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del dolor
Mercedes Torres
Victoria Compa
Diseo del libro, de la cubierta y de la coleccin: Editorial UOC
ISBN: 84-9788-536-8
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo general y la cubierta, puede ser copiada,
reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningn medio, sea ste elctrico,
qumico, mecnico, ptico, grabacin, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorizacin escrita
de los titulares del copyright.
Editorial UOC 3 ndice
ndice
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Introduccin ........................................................................................... 5
Captulo I - Qu es el dolor..................................................................... 7
1. Signicado del dolor........................................................................ 7
2. Formas y taxonoma del dolor ...................................................... 10
3. Los sndromes frecuentes del dolor............................................... 12
4. Teoras del dolor ............................................................................ 18
Introduccin
Mercedes Torres
Victoria Compa
Editorial UOC 7 Captulo I - Que es el dolor
Captulo I
Qu es el dolor
son en parte debidas a los distintos signicados que las diversas culturas
otorgan al dolor.
Francis J. Keefe (1982) estableci tres formas o fases del dolor: el dolor
agudo, el dolor precrnico y el dolor crnico. El dolor agudo se caracteriza por
tener un tiempo limitado de actividad y por estar relacionado directamente
con alguna alteracin de tipo tisular, as pues, los golpes, quemaduras, cortes,
dolor dental, etc. son ejemplos de este tipo de dolor. El dolor precrnico es
una forma intermedia entre el dolor agudo y el crnico, hay autores como
Brannon L.(2001) que la consideran una fase crtica ya que si no se resuelve
convenientemente, puede convertirse en crnico. Finalmente, el dolor
crnico es el que tiene una permanencia constante y suele autoperpetuarse,
o sea, genera en el individuo un tipo de comportamientos mediante los que
espera encontrar alivio su sufrimiento lo que puede generar un sentimiento
de mayor dolor. Generalmente, en este tipo de dolor no hay constancia de
padecimiento tisular.
Clasicacin Criterio
3.1. La cefalea
Todo este engranaje est concebido para resistir durante aos. De hecho,
la propia articulacin tiene sus mecanismos de recomposicin cuando se
trata de un desgaste natural, pero existen circunstancias como el sobrepeso,
Editorial UOC 16 La experiencia del dolor
3.3. Lumbalgia
3.4. La Fibromialgia
Captulo II
Los receptores del dolor son terminales nerviosas libres de tipo mecnico,
termal y qumico que se encuentran en la piel y en supercies internas, tales
como el periosteum y las articulaciones.
Las bras A conducen los estmulos con rapidez, existen dos tipos de bras
A, unas ms grandes denominadas A-beta, que se encuentran recubiertas de
una capa de mielina, lo cual favorece la transmisin del impulso nervioso,
estas bras conducen a velocidades entre 12 y 30 m./seg.; las bras A-delta
son ms pequeas y conducen el impulso doloroso a una velocidad unas cien
veces menor que las anteriores. A ambas se las considera responsables del dolor
agudo y localizado. Las bras C estn desprovistas de mielina y requieren
una estimulacin mayor que las bras A. Las bras C son responsables del
dolor difuso y lento. Estas bras tienen una mayor presencia en el organismo
que las bras A, de manera que el 60% de las neuronas sensoriales aferentes
son bras de tipo C (Melzack y Wall, 1982). Una neurona aferente es la que
conduce el impulso nervioso desde cualquier punto de nuestro organismo
hasta el cerebro, toda la sensorialidad y el dolor como sensacin es conducido
por este tipo de neuronas hasta el cerebro. Funcionalmente las neuronas
aferentes (sensoriales) se complementan con las neuronas eferentes (motoras)
que llevan el impulso nervioso desde determinadas zonas cerebrales a todo
el resto de nuestro organismo y que son responsables de la motricidad. Un
ejemplo claro de esta funcin complementaria podemos tenerlo cuando nos
Editorial UOC 25 Captulo II - Fisiologa del dolor
Una vez ingresan las tres vas en el cerebro se rene toda la informacin
en el tlamo y, desde esta estructura cerebral, las bras se dirigen a la corteza
somatosensorial, en la circunvolucin postrolndica del crtex. En la corteza
somatosensorial primaria hay una representacin de todas las zonas cutneas
y los grupos musculares de nuestro organismo, este nivel de representacin no
Editorial UOC 26 La experiencia del dolor
El tlamo es una estructura cerebral por la cual pasan todas las bras
nerviosos sensoriales, es un centro de recogida y elaboracin de toda la
informacin sensorial y es paso obligado de todos los nervios sensoriales
antes de llegar a las zonas corticales somatosensoriales. Las lesiones en los
ncleos talmicos parafascicular e intralaminar suprimen el dolor. En cambio
la destruccin del ncleo dorsomedial y anterior del tlamo dejan intacta la
percepcin del dolor pero suprimen la percepcin cutnea. Estos ncleos
estn muy unidos al sistema lmbico que, a su vez, est estrechamente
unido al comportamiento emocional del individuo y, de hecho, cuando
se investiga en personas que han sufrido una lobotoma prefrontal que
implica la supresin de esta regin, se observa una reduccin de los efectos
emocionales del dolor.
Las neuronas de esta zona estn conectadas con las neuronas de una
estructura cerebral denominada ncleo del rafe mayor que, a su vez, conecta
Editorial UOC 28 La experiencia del dolor
3. El dolor visceral
Captulo III
una mejora mayor. Para ello, es necesario emplear mediciones del dolor que
nos ayuden a determinar el nivel de mejora que se ha logrado.
1. Evaluacin siolgica
2. Evaluacin conductual
Nombre:________________________________ Fecha:____________
Tipo de actividad:
- Tumbado, recostado (T)
- Sentado (S)
- Andando, de pie (A)
Medicacin:
- Indicar cantidad y tipo de medicacin
0-1
1-2
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23-24
Editorial UOC 37 Captulo III - La medida del dolor
3. Evaluacin cognitiva
frente y de espaldas y pedirle que seale en ese dibujo las zonas del cuerpo
donde tenga dolor. Esta forma de valorar la localizacin del dolor resulta ms
adecuada que las preguntas directas acerca del dolor en una determinada
rea, ya que la respuesta es menos dependiente de la percepcin del rea
corporal que tenga la persona y no se limita a un rea concreta. Por otro
lado, resulta muy fcil de codicar. Se coloca justo encima una transparencia
con el mismo dibujo dividido en regiones corporales denidas y se puntan
aquellas reas que la persona haya marcado.
Una alternativa a estas escalas verbales, pueden ser las escalas que
utilizan expresiones faciales, para que la persona seleccione la expresin
que mejor representa su situacin con respecto al dolor. Igual que en
el caso anterior, se asignara un nmero en funcin de la posicin
que ocupa la expresin, es decir, en funcin de su intensidad. Esta
alternativa puede ser aconsejable en nios o en personas que algn
tipo de problema de comprensin verbal. Por ejemplo:
- . /
(0) (1) (2)
dolor, desde ningn dolor hasta el peor dolor posible. Los pacientes
eligen el nmero que mejor represente la intensidad de su dolor.
Las EVA son escalas de razn, lo que supone una ventaja a nivel
estadstico a la hora de realizar comparaciones entre diferentes
momentos del tratamiento o entre diferentes sujetos. Sin embargo,
tambin cuentan con algunas limitaciones. En primer lugar, la
correccin implica algo ms de tiempo, ya que es necesario medir con
regla la distancia hasta el punto indicado en la lnea. No obstante,
se han diseado algunos mtodos para solucionar esta limitacin,
por ejemplo, presentando en el anverso de la hoja la misma lnea
pero con los milmetros marcados, de forma que slo sea necesario
girar la hoja para ver en qu milmetro exacto se encuentra la marca.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que algunas personas tienen
dicultades en la comprensin de las instrucciones, especialmente los
nios y ancianos.
Dimensin Subgrupos
Afectiva - tensin
- signos vegetativos
- miedo
- castigo
Evaluativa - intensidad
reas Escalas
Captulo IV
El dolor es, sin duda alguna, una de las vivencias ms desagradables que
puede experimentar cualquier ser vivo, por lo que tambin es uno de los
motivos ms frecuentes por los que una persona busca ayuda. En nuestro
contexto cultural, la ayuda que busca es generalmente de carcter mdico,
aunque, como ya hemos comentado, esto no ha sido siempre as. Por ejemplo,
en las sociedades primitivas se consideraba al dolor como un castigo divino
relacionado con la retirada de la proteccin de los dioses particulares, con la
infraccin de un tab, con la posesin de un espritu maligno, etc. Por tanto,
cuando apareca el dolor, buscaban ayuda en el chamn, que actuaba como
sacerdote, hechicero y vidente. Para los estoicos, el dolor era una de las cuatro
pasiones bsicas: dolor (ante un mal presente), temor (ante un mal futuro),
placer (ante un bien presente) y deseo sensual (ante un bien futuro). Sabio era
aqul que viva ajeno a estas pasiones y la nica forma de lograr este objetivo,
y por tanto de evitar el dolor, era el uso de la razn y la lgica. Desde otra
perspectiva, en el contexto clsico judeo-cristiano, se mantuvo la concepcin
de castigo divino que una la idea de pecado y dolor, pero asimismo tambin
coexiste la idea del dolor como prueba. En este contexto, el auxilio ante
la aparicin del dolor provendr de una gura religiosa que prescriba la
oracin y el arrepentimiento y que ayude a sobrellevar la prueba.
Los masajes son otra forma de tratar ciertos dolores, la tensin muscular,
la dispersin de lquidos, etc. Consiste en la manipulacin directa de los
tejidos blandos de forma que la inamacin se reduce. Los masajes se
alternan frecuentemente con actividades de tipo termal, como las duchas
a presin o las mscaras de barro que se aplican sobre la piel o los baos en
piscinas con aguas termales.
Estos son slo unos ejemplos de las terapias que alivian el dolor. Debido
a su ecacia y a sus prcticamente nulas consecuencias secundarias, cada vez
ms personas recurren a este tipo de terapias.
1.3. La ciruga
2.1. Psicoeducacin
2.4. Relajacin
2.5. Hipnosis
del dolor est cambiando, que est disminuyendo o que el rea afectada se est
volviendo insensible. Por ejemplo, se le puede proponer que baje el volumen
del dolor. Una segunda forma de analgesia hipntica se logra planteando
una sustitucin de la sensacin dolorosa por otra sensacin diferente, menos
dolorosa y ms fcil de tolerar. Por ejemplo, a una persona que sintiera un
dolor punzante se le podra sugerir que este dolor est empezando a cambiar
y que empieza a notarlo como una vibracin. Un tercer mtodo consiste en
sugerir que el dolor se desplaza a otra parte del cuerpo de forma que interera
menos en la vida de la persona o, incluso, sugerirle que el dolor se desplaza
a un lugar fuera del cuerpo. A la hora de elegir la zona a la que se desplazar
el dolor es necesario tener en cuenta su menor vulnerabilidad psicolgica y,
en la situacin ideal, es la propia persona la que elige qu zona le resultara
menos vulnerable. Por ltimo, en algunas ocasiones, es posible provocar una
disociacin de la conciencia. Este ltimo mtodo slo es aconsejable cuando
no es necesario que la persona tenga un nivel funcional elevado o cuando
las condiciones de la enfermedad lo mantienen prcticamente inmvil, por
ejemplo, en los ltimos momentos de una enfermedad terminal. La disociacin
de la conciencia se logra enseando al paciente a verse a s mismo de forma
vvida en otro lugar, otra poca u otro estado.
La valoracin de la situacin.
4. Estrategias cognitivas
5. Estrategias emocionales
Tcnicas de distraccin del dolor. Pueden ser mltiples y cada persona tiene
que encontrar aqullas que sean ms adecuadas para su situacin concreta.
Vamos a citar varios ejemplos:
Tener una actitud positiva hacia las situaciones placenteras. Cada uno de
nosotros tiene una serie de actividades que nos gusta especialmente llevar
a cabo. Por ejemplo, salir con los amigos, mirar un paisaje, disfrutar de una
buena comida, tomar un buen vino Las personas que sufren dolor deben
esforzarse en realizar este tipo de comportamientos, aunque no les satisfagan
de la misma manera. Es una forma de no romper con su estilo de vida.
Ejercicio fsico diario. Todas las personas debemos realizar un ejercicio fsico
diario moderado, puede ser sencillamente caminar, nadar, hacer una tabla de
gimnasia, montar en bicicleta esttica. Ejercicios factibles de llevar a cabo, que no
exijan un gran esfuerzo fsico y que los realicemos de una manera moderada.
Captulo V
Sedestacin prolongada.
identicar estos factores puede ofrecer una gua para disear la intervencin
ms adecuada. Parece que los factores psicolgicos y sociales son ms
relevantes con respecto a la aparicin de dolor crnico o recurrente que los
propios parmetros fsicos, como la magnitud de la lesin.
Captulo VI
1. Caso a. M.
recuerda dolor en los pies. Recuerda pocas en las que ha tenido mucho
dolor durante toda su vida. En su primer embarazo este dolor se generaliza,
ya no son pocas de dolor, es un dolor constante. Cmo suele pasar en los
casos de bromialgia, despus de muchos aos, muchas pruebas y mucha
incertidumbre le dieron el diagnstico.
- Cansancio: 9,2
- Rigidez: 8
Podemos ver que los tems en los que A.M. punta ms son los que hacen
referencia al cansancio, ms incluso que el dolor. Tambin destaca el grado
en el que los sntomas de la bromialgia le intereren en el desempeo de su
trabajo, con un grado de afectacin que equivaldra al 75%
Esta escala fue diseada para valorar los sntomas ansiosos y depresivos
en contextos hospitalarios, sin que los sntomas fsicos interriera en esta
valoracin. A.M. obtuvo una puntuacin de 5 para la depresin, lo que
estara dentro del rango de la normalidad, y una puntuacin de 14 para
la ansiedad, que segn los baremos indica la presencia de ansiedad a nivel
clnico. Si observamos las puntuaciones del FIQ, comprobamos que el tem
de ansiedad tambin punta relativamente alto y por encima del tem de
depresin. As pues, podramos decir que A.M. presenta una sintomatologa
de carcter ansioso y no tanto depresivo.
otras personas del entorno estn muy alejadas del ideal puede suceder que la
persona espere que los otros cambien para ella encontrarse mejor. Es decir,
el tratamiento se podra convertir en una bsqueda del cambio en los otros
y sera necesario centrarlo en la bsqueda del cambio en s misma, en los
aspectos que la pudieran ayudar a sentirse mejor.
Por otro lado, tambin puede llamar la atencin que A.M. habla ms de las
bromilgicas en general que de ella misma. Habla de nosotras. Este aspecto
puede tener una parte positiva de identicacin, de sentimiento de pertenencia,
etc. que es muy importante en una enfermedad como la bromialgia, en la
que las personas que la padecen suelen sentirse incomprendidas, bichos
raros, etc., pero tambin hay que tenerlo en cuenta para evitar en la medida
de lo posible la identicacin con el rol de enfermo.
UN DOLOR DE RISA
Mi dolor me hace rer. Es tmido, introvertido y me inspira un sentimiento
tan ntimo y subjetivo...
Nadie lo entiende, nadie lo ve ni lo localiza. Cuando lo buscas se esconde.
Cuando menos lo esperas aparece y cuando piensas que su aparicin es
inevitable te da plantn. Pero siempre se acuerda de ti. Qu detalle!
Un dolor as (a m, una bromilgica con sentido del humor), aunque
siendo a veces insoportable, me hace rer.
El peor dolor, el que me hace sufrir, es aqul que me produce no ser
comprendida ni creda. La mirada de aquellos facultativos que te hacen
sentir una histrica farsante. La de aquellos ignorantes involuntarios que
creen saber ms qu uno mismo.
Me duele tanto que mi entorno, mi colectividad... no quiera rerse conmigo
de mi dolor, y que S SE RA DE M Y DE L!
MARA DOLORES
Mi marido ha ledo mis pensamientos. Trataban del dolor. Y va y me
suelta que da la sensacin de que me encuentro sola en el mundo. Da la
impresin de que se siente culpable de esa soledad. O de que no cuento
con l para superarla. Sigue sin entenderme. Creo que me quiere mucho
pero nunca o casi nunca me ha entendido. Quizs sea culpa ma pues
nunca he abierto demasiado esa puerta que hubiera permitido entrar y
conocerme mejor. Pero por otro lado, tambin tengo derecho a exigir un
poco de insistencia por parte de l para irrumpir en mi mundo y no dar todo
mascado como siempre.
Adems, tal y como le he dicho, mi dolor es mo y no s cmo hacerle
entender hasta qu punto puede ser insoportable o molesto. Si me quejo
mucho no va a poder quitrmelo y adems temo que se canse de orme. Si
Editorial UOC 93 Captulo VI - La experiencia del dolor: casos reales
es que me canso hasta yo! Tampoco me gusta que sufra vindome encogida
y con las tpicas bolsas en los ojos de falta de descanso, dolor y agotamiento.
Me escondo y busco esa soledad voluntariamente para recuperarme. Como
hacen a veces esos animalitos cuando se hacen dao. Se esconden, lamen
sus heridas y cuando estn mejor vuelven a su lucha vital.
Esta es la otra cara de mi dolor. Debe de haberme bajado el nivel de la
maldita serotonina, porque antes me rea de mi dolor y ahora l se re de
m y estoy con el bajn. Aunque s que est a mi lado y seguiremos el viaje
juntos, mi maleta nunca contendr lo mismo que la suya. Entre otras cosas
las maldita bromialgia. Que adems contina jorobando cada vez ms
a medida que pasan los aos. Todo este rollo es dolor. Dolor de espalda,
dolor de pies, dolor de muecas, dolor de prpados, dolor de corazn... y
encima empiezo a llorar. Y espera que me ponga de pie. Me ro yo del tipo
que tena King Kong. Solucin: voy a comer algo de chocolate que me hace
falta y luego me voy a comprar para no perder la costumbre.
Pero cmo nos van a creer que sufrimos de dolor crnico, entre otras
cosas? Qu ingenua soy!
Hoy no estoy de humor. Slo lloro de rabia y dolor. Hace doce horas
slo estaba cansada pero de rer, de llevar ms de doce horas despierta,
de preparar picoteos, comida o cualquier otra cosa: pasaba un da en el
campo. Ahora estoy hastiada. Mi rostro est hmedo y mocoso. Es un
gran esfuerzo escribir. Escuece, quema, insiste. Nunca pens que escribira
esto: me doy pena. Cmo siendo como soy puedo llegar a encontrarme
as? Y lo peor es que esto es para siempre. Me cuesta escribir porque el
dolor me causa debilidad e incluso temblores en las manos. La cintura se
rompe. Los prpados pesan y la vista se aoja. Las piernas se duermen
mientras estn quietas. Luego dolern. Me voy con disimulo a mi cama.
Antes pasar por el cajn de mis pastillas. Algo tomar. Me da igual qu,
pero que alivie un poco. Luego con disimulo me ir a mi cama e intentar
engaar al pensamiento que slo siente dolor. Adis.
Con estos cuatro textos podemos ver cuatro momentos muy diferentes en
la vivencia del problema de dolor. Con ellos podemos ver la riqueza de matices
que hay en una experiencia tan compleja como el dolor crnico. Adems,
tener esta comprensin nos ayuda a encontrar los recursos de la propia
persona, en su propio contexto, en sus propias palabras, lo que, en ltima
instancia, facilitar la aceptacin y la implicacin con el tratamiento.
Qu dene a una artista como Frida Kahlo? Si las obras muestran, aunque
someramente, las vivencias de su creador, debemos considerar que en la artista
mejicana lo que ms destaca en su obra, aparte de su frescura y originalidad,
es su plasmacin del dolor. Frida Kahlo vivi y cre un complejo universo
personal enmarcado en su propio sufrimiento, debido a las circunstancias que
le tocaron vivir. Superando con una gran fuerza vital todos los obstculos con
que se encontr: una familia conictiva, un grave accidente, un matrimonio
tormentoso... emergi como una gura poderosa en el panorama cultural
de principios del siglo XX. El propio sufrimiento se integra en Frida como
una parte importante de su vida, pero es su forma de entenderlo, plasmarlo e
integrarlo en sus cuadros, escritos y pensamientos que le permiten dotar a su
obra de una expresividad emocional que puede resultar inabarcable, incluso
Editorial UOC 95 Captulo VI - La experiencia del dolor: casos reales
En marzo de 1933, llegan a Nueva York, para que Diego pinte un mural
en el Rockefeller Center, pero el contrato se rescinde el 9 de mayo porque
Rivera ha incluido el busto de Lenin en la obra. Das ms tarde, la General
Motors cancelar su encargo para la obra que se debera realizar para la
Feria Mundial de Chicago. Frida pinta Autorretrato con collar; Autorretrato
muy feo y Mi vestido cuelga all.
Otras obras que realiza el mismo ao son Detrs de las cortinas (autorretrato
dedicado a Leon Trotsky); Autorretrato con cama; Mi enfermera y yo; Recuerdo;
Yo y mi mueca; Memoria; Fulang-Cheng y yo (se trata de un cuadro donde
aparece Miguel N. Lira, su amigo de la infancia, apodado as).
Recuerdo haber tenido seis aos cuando viv intensamente, la amistad imaginaria
con una nia... de mi misma edad, ms o menos. En la vidriera, del que entonces
era mi cuarto, y que daba a la calle Allende, sobre uno de los primeros cristales de
Editorial UOC 101 Captulo VI - La experiencia del dolor: casos reales
la ventana, echaba vaho. Y con un dedo dibujaba una puerta... Por esa puerta,
sala en la imaginacin, con una gran alegra y urgencia, atravesaba todo el llano
que se miraba hasta llegar a una lechera que se llamaba Pinzon... Por la O de
Pinzon entraba y bajaba intempestivamente al interior de la tierra, donde mi amiga
imaginaria me esperaba siempre, no recuerdo su imagen ni su color, pero si s que era
alegre. Se rea mucho sin sonidos. Era gil y bailaba como si tuviera peso ninguno. Yo
le segua todos sus movimientos y le contaba mientras ella bailaba, mis problemas
secretos, cules?no recuerdo, pero ella saba por mi voz, todas mis cosas...
Eplogo
Con sus cuadros pide, quizs ayuda. Pero de una manera subconsciente,
ya que la impresin que de ellos se deriva es que no se senta comprendida.
No entenda el sentido de tanto dolor. Se muestra al mundo tal y como es,
como en una autodiseccion. Su entrecejo sera una suerte de barrera para
defenderse del dao exterior, de la visin de los dems.
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