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Informacin del usuario
Documento de identidad Edad Sexo
BRENDA PATRICIA GOMEZ ROSSO CC 39 X
Nombre(s) Apellidos Tipo1 Nmero Aos F M
Direccin Nmero telefnico Ciudad
Medicamento o Procedimiento Insumo equivalente en el POS (para efecto de recobro ante el FOSYGA)
Concentracin del Forma farmacutica o
Principio activo del medicamento o Procedimiento medicamento o Insumo Descripcin Dosis por da Das del tratamiento
Apreciado usuario, esta solicitud debe ser radicada en la EPS junto con los siguientes documentos soporte:
1. Fotocopia de la formula mdica completamente diligenciada, con firma y sello del mdico tratante, legible.
2. Fotocopia de la Historia Clnica completa y actualizada.
EL COMIT TCNICO CIENTFICO NO PODR ADELANTAR EL ESTUDIO DEL CASO SIN EL SUMINISTRO COMPLETO DE LA
INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ANTERIORMENTE INDICADA.
1 Escriba las iniciales segn corresponda CC: Cdula de ciudadana. CE: Cdula de extranjera. PA: Pasaporte. RC: Registro Civil de Nacimiento TI: Tarjeta de identidad.
2 CUPS: Clasificacin nica de procedimientos en salud. CUM: Clasificacin nica de medicamentos.