REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Consulado General en Toronto | 365 Bloor Street East - Suite 1904 | Toronto, Ontario. Canad M4W 3L4

PLANILLA DE SOLICITUD / REQUEST FORM

SERVICIO SOLICITADO / SERVICE REQUESTED

Fe de Vida/Affidavit ( ) Licencia de Conducir/Drivers Licence ( ) Legalizacin/Legalization ( ) Otro/Other ( )
DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CDULA DE IDENTIDAD | PERSONAL INFORMATION AS SHOWN ON ID

Apellidos/Surnames Nombres/Names
Fecha de Nacimiento / Date of Birth Da/Day __________ Mes/Month _________ Ao/Year ___________
Lugar de Nacimiento Ciudad/City Pas/Country
Nacionalidad Venezolana Originaria ( ) Adquirida ( ) Fecha: __________ Gaceta N ____________
Only for Venezuelan Citizens
Cdula de Identidad Estado Civil | Marital status Edad/Age Grado Acadmico/Profesin Ocupacin/Occupation
Venezuelan ID Education Level/Profession

DIRECCIN Y TELFONO / CONTACT INFORMATION

Direccin en Canad / Residential Address in Canada Telfono/Telephone _____________________
E-mail ________________________________

Direccin en Venezuela / Residential Address in Venezuela

Telfono/Telephone _______________________

DATOS DEL PASAPORTE / PASSPORT INFORMATION

Nmero de Pasaporte | Passport No. Lugar y Fecha de Expedicin | Place and Date of Issue Fecha de Vencimiento | Expiry Date

ESTATUS MIGRATORIO EN CANAD / IMMIGRATION STATUS IN CANADA

Estatus Migratorio
Immigration Status
# de Registro o Corporacin
Registration or Corporation #
Fecha de vencimiento del estatus migratorio Residencia Permanente/ Permanent Residency
Immigration status expiry date S/Yes ( ) | No ( )
En Trmite / In process ( )
PERSONA JURDICA / LEGAL ENTITY
Nombre de Empresa | Company Name Email
Telfono/Phone

Direccin/Address
EN CASO DE EMERGENCIAS NOTIFICAR A / IN CASE OF EMERGENCY CONTACT
Nombres y Apellidos / Name and Surnames
Direccin EN CANAD / Address IN CANADA
Telfono/Phone:
Declaro que son ciertos los datos contenidos en el presente
registro. / I declare that all the information given is truthful. Firma/Signature: __________________________