VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL CNCER CRVICO UTERINO

SOLICITUD DE CITOLOGA CERVICAL

Folio l
l. Identificacin de la unidad
Unidad Mdica Delegacin Jurisdiccin

11. Identificacin de la solicitante Fecha 1 1 1 1 1 1 1 1 1

da mes ao

Nm. afiliacin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 Consultorio Turno IMI2]No DHO

Nombre Edad 1 1 !aos
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Lugar de residencia
Calle y nmero Colonia o Localidad
1 1 1 1 1 1 Telfono
Municipio o Delegacin Poltica Entidad Federativa C .P.
En caso de necesidad puede tambin localizarse a travs de
Nombre Domicilio
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Calle y nmero Colonia o Localidad

1 1 1 1 1 1 Telfono
Municipio o Delegacin Poltica Entidad Federativa C .P.

111. Deteccin de cncer del crvix IV. Condiciones gineco-obsttricas a la deteccin

(1) Primera vez en la vida (1) Puerperio postparto o postaborto (5) Embarazo actual
(2) Un ao o menos (2) DIU in situ (6) Post menopausia
(3) 2 aos (3) Tratamiento hormonal (7) Histerectoma
(4) 3 o ms aos (4) Otro tratamiento ginecolgico
Fecha de ltimo Papanicolaou Fecha de ltima menstruacin
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dia mes ao dla mes ao
V. Actualmente presenta VI. A la exploracin se observa VII. Derivada con el mdico familiar
(1) Flujo (1) Cuello sano (1) S
(2) Prurito o ardor vulvar (2) Cuello anormal con lesin (2) No
(3) Sangrado anormal (3) No se observa cuello (3) Otro:
(4) Ninguno
V III. Utensilio con el que tom la muestra (1)Esptula de Ayre (2)Citobrush (3)Pipeta (4 )Abatelenguas (5)0tro
IX. Tom la muestra citolgica X. Matrcula
RESULTADO DE LA CITOLOGIA CERVICAL
X I. Laboratorio: XII. Nmero citolgico
XIII. Fecha de recepcin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 XIV. Fecha de interpretacin 1 al 1 1 1 1 1 1 1
dla mes ao me ao
XV. Calidad del espcimen (1) Satisfactorio '
(2) Insatisfactorio
XVI. Diaanstico citolaico para lesin (1) Positivo (2)Negativo
XVII. Hallazgos adicionales
Organismos: Cambios reactivos: Otros:
(1) Trichomonas vagina/is (4) Inflamacin (1) Atrofia (4) Reparacin Presencia de clulas
(5) Hongos endometriales en mayores
(2) Bacterias (2) Radiacin (5) Efecto del DIU de 40 aos
(3) Imagen del virus del herpes (6) Otro (3) Inflamacin (6) Otro
(1) S (2) No
(7) Ninguno []El l+++I (7) Ninguno
XVIII. Anormalidades epiteliales presentes: (1) S (2) No
XIX. Anomalas en (1) ASC-US (2) ASC-H (3) Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (displasia leve y/o VPH)
clulas escamosas: (5) Carcinoma in situ
(4) Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (displasia moderada y grave)
XX. Carcinoma epidermoide invasor: (1) S (2) No
XXI. .Anomalas del epitelio glandular: (1)Clulas glandulares atpicas (AGC) (2) Adenocarcinoma
XXII. Repetir estudio por: (1) Celularidad escamosa (2) Muestra mal (3) Muestra mal (4) Exudado inflamatorio (5) Sangrado
insuficiente fijada teida abundante
(6) Laminilla rota o extraviada (?}Muestra contaminada con- (8)0tra:
XXIII. Nombre del Citotecnlogo XXIV. Matrcula
XXV. La muestra fue revisada por Patlogo: (1) S (2)No XXVI. Firma del Patlogo
XXV II . Nombre del Patlogo XXVIII. Matrcula XXIX. Cd. Prof.
Especialidad
2200-54-001-A001-01
 INSTRUCCIONES DE LLENADO

Usar bolgrafo y letra de molde legible. Deben contestarse todos los espacios . Marcar con una cruz o lnea sobre la
opcin (es) correcta (s) . Anotar las fechas con nmeros arbigos (da, mes y ao) .
No. DATO ANOTAR
Folio: Nmero que se asigna en el mdulo de deteccin para el control de la muestra .
l. Identificacin de la unidad: Anote la Unidad Mdica y Delegacin en la que se tom la muestra . Anotar el nmero de la Jurisdiccin
de la SSA a la que notifica la unidad en la que se tom la muestra .
11. Identificacin de la solicitante: Datos de la mujer que solicita la deteccin ; en derechohabientes anotar el nmero de afiliacin completo ,
nmero de consultorio y cruzadMlpara turno matutino y[Sl]para turno vespertino . En no derechohabientes
anotar CURP o RFC en el lugar de nmero de afiliacin y cruzar la opcin de No DH. En edad, registre la edad
en aos cumplidos. si lo ignora, registre la edad aproximada .
En caso de necesidad puede localizarse: Es muy importante llenar con precisin el domicilio , telfono y dems datos que permitan
localizar a la mujer a travs de otra persona .
111. Deteccin de cncer del crvix: Cruce la opcin de acuerdo a la respuesta de la solicitante . Llene la fecha de ltimo Papanicolaou
con nmeros arbigos .
IV. Condic iones gineco-obsttricas a la deteccin: Marque las opciones en las que se obtenga una respuesta afirmativa . Llene la
fecha de ltima menstruacin con nmeros arbigos .
V. Actualmente presenta: Bajo interrogatorio , marque las opciones en las que se obtenga una respuesta afirmativa .
VI. A la exploracin se observa: Como resultado de la exploracin ginecolgica con espejo vaginal previa a la toma de muestra ,marque:
(1) Cuello sano: No se visualiza patologa o alteraciones macroscpicas en el crvix .
(2) Cuello anormal con lesin: Se visualizan alteraciones como ulceracin, erosin o tumoracin .
(3) No se observa cuello: No se visualiza .
VII. Derivada con el mdico familiar: Marque Si, cuando es derivada con su mdico fam iliar para diagnstico y tratamiento especifico , por
enfermedad crvic o vaginal.
VIII. . Utens ilio con el que tom la muestra: Marque el o los utensilios con los que tom la muestra citolgica .
IX . Tom la muestra citolgica: Nombre de la persona que tom la muestra .
X. Matricula: Matricula de la persona que tom la muestra .
XI. Laboratorio: Unidad hospitalaria en la que se ubica el laboratorio de citologa .
XII. Nmero Citolgico: Nmero que se asigna en el laboratorio para control interno.
XIII. Fecha de recepcin: Fecha en la que el laboratorio recibe la muestra citolgica .
XIV. . Fecha de interpretacin: Fecha en la que el citotecnlogo interpreta la muestra citolgica .
XV. Calidad del espcimen: Marque la opcin correcta . Note que la opcin (X) insatisfactorio invalida la opcin del diagnstico citolgico
(1) Satisfactorio : Espcimen que muestra un nmero aproximado de clulas escamosas de 8,000 a 12,000 con
o sin 1O clulas endocervicales o con metaplasia escamosa . individuales o en acmulos .
(2) Insatisfactorio: Espcimen que no rene los elementos mencionados en el rubro anterior o bien que muestra
.contaminantes como sangre , elementos inflamatorios que obscurecen ms del 75% de las
clulas escamosas ; muestra insuficiente , laminilla rota que no se puede reconstruir, y muestras
cuyos datos no concuerdan con los del formato .
XV I. Diagnstico citolgico para lesin: Se define como diagnstico citolgico para lesin ya sea positivo o negativo aquellos frotis
donde se detecte la presencia o ausencia de clulas de una lesin intraepitelial (displasia) o
un carcinoma . Marque la opcin correcta , slo una es vlida . Positivo o Negativo .
XVII. Hallazgos adiciona les: Un espcimen negativo para lesin puede mostrar microorganismos , cambios reactivos o bien clulas endornetriales
en mujeres mayores de 40 aos . Marcar todas las opciones que correspondan. Asegrese de marcar ninguno .
si no tiene hallazgos adicionales .
XVIII. .Anorma lidades epiteliales presentes: Marque la opcin correcta , slo una opcin es vlida (1)Si o
(2)No X IX. Anomal as en clulas escamosas: Marcar la categora correspondiente :
(1) ASC-US Clulas escamosas atpicas de significado incierto .
(2) ASC-H Clulas escamosas atpicas en las que no se puede descartar una lesin de alto grado
(3) Lesin intraepitelia l escamosa de bajo grado (displasia leve y/o VPH): Comprende cambios celulares
asociados a infeccin por el VPH (coilocitosis), displasia leve o neoplasia intraepitelial de bajo grado (NIC 1 )
(4) Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (displasia moderada y grave) : Corresponde a la displasia
moderada y grave , o neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC 11 y NIC 111)
(5)Carcinoma in situ.
XX. Carcinoma epider moide invasor: Cuando el espcimen muestra una neoplasia invasora con diferenciacin escamosa . Marcar la opcin
que corresponda (1)S o (2)No.
XXI. A nomalas del epitelio glandular:Pueden ser de dos tipos , marcar la categora correspondiente
(1) Clulas glandulares atpicas (AGC): Clulas con atipia probablemente reactiva o con morfologa sugerente
(2) Adenocarc inoma. de adenocarcinoma .
XX II. Repetir estudio por: Marque la opcin (es) por la que deba repetirse el estudio .
XXIII. Nombre del citotecnlogo:Citotecnlogo que interpret la citologa , inicie por apellido paterno , materno y nombre completo
XXIV. Matrcula: Matrcula del citotecnlogo que interpret la citologa .
XXV. La muestra fue revisada por el patlogo: Marque (1)S cuando el patlogo revis la muestra y est de acuerdo ctn el diagnstic o
citolgico reportado .
XXVI. Firma del patlogo: Firma, cuando revis la citologa y se responsabiliza del diagnstico citolgico reportado .
XXVII. Nombre del patlogo:Inicie por apellido paterno, materno y nombre completo .
XXVIII. .Matrcula: Matrcula del patlogo que interpret la citologa
XXIX. Cd. Prof. Especialidad (Cdula Profesiona l de Especialidad):Anotar en nmeros arbigos el nmero de cdula de especialidad
del patlogo.
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