GuidefinesBCR Eugen 2007

Ghiduri de
practic medical
Boala Cronic de Rinichi
Societatea Romn de Nefrologie
Ghiduri de practic medical
Bola Cronic de Rinichi
Editura ARTPRINT
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Prof Dr Adrian Covic, Prof Dr Gabriel Mircescu,
Prof Dr Gheorghe Gluhovschi, Conf Dr Adalbert Schiller
Bucureti: ARTPRINT, 2007
ISBN XXX-XXXX-XX-X
I. Adrian Covic
II. Gabriel Mircescu
III. Gheorghe Gluhovschi
IV. Adalbert Schiller
XXX.XX
Tipar realizat de ARTPRINT

Str. Sulina nr. 26, Bucureti
Tel/Fax 021 336 36 33
Membrii Grupului de lucru pentru redactarea ghidului
Prof Dr Gabriel Mircescu
Prof Dr Adrian Covic
Prof Dr Gheorghe Gluhovschi
Dr Cristina Cpu
Dr Paul Gusbeth Tatomir
Conf Dr Adalbert Schiller
Dr Cristian Serafinceanu
Prof Dr Eugen Moa
Dr Costel Spnu
Dr Constantin Verzan
Membrii Grupului de experi ai ghidului

Prof Dr Gheorghe Gluhovschi
Prof Dr Mirela Gherman Cprioar
Prof Dr Alexandru Cioclteu
Membrii Comitetului Director al Societii Romne de Nefrologie

Adrian Covic
Gabriel Mircescu
Ovidiu Golea
Mirela Gherman Cprioar
Adalbert Schiller
Eugen Moa
Liliana Grnea
Constantin Verzan
Maria Covic
Paul Gusbeth Tatomir
Cristian Serafinceanu
Dan Vlduiu
Gheorghe Gluhovschi
Aurel Bizo
Ioan Paiu
Dimitrie Capa
Cornel Rusan
Costel Spnu
CUPRINS
INTRODUCERE I
SINTEZ 1
RECOMANDRI 15
I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI 16
Definiia Bolii cronice de rinichi 16
Rata filtrrii glomerulare 17
Examenul sumar de urin 24
Leziuni ale rinichiului la investigaii imagistice renale 31
Diagnosticul bolii renale primare 33
Trimiterea pacienilor cu Boal cronic de rinichi
ctre nefrolog 37
II. MONITORIZAREA I TRATAMENTUL N BOALA CRONIC
DE RINICHI 41
Stadiile Bolii cronice de rinichi 41
Planul de ngrijire n Boala cronic de rinichi 41
Msuri igienico-dietetice generale n Boala cronic de rinichi 48
Dieta hipoproteic 49
Controlul hipertensiunii arteriale 53
Controlul proteinuriei 64
Controlul nefropatiei diabetice 67
Controlul riscului cardio-vascular 71
Controlul anemiei renale 75
Controlul tulburrilor metabolismului mineral 79
Controlul acidozei metabolice 83
Administrarea medicamentelor n Boala cronic de rinichi 85
Imunizarea n Boala cronic de rinichi 86
III. PREGTIREA PENTRU TRATAMENTUL SUBSTITUTIV
RENAL 89
Pregtirea pentru tratamentul substitutiv renal 89
Definirea gradelor utilizate n ghidurile de practic
medical
[Grad A]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza primar a cel puin

unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numr de subieci
suficient de mare i un end-point clinic relevant) c indicaia
diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient.
[Grad B]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza secundar a unor

studii prospective, randomizate, controlate, cu numr de subieci
suficient de mare, sau analiza primar a unor studii caz-control de
nalt calitate sau studii randomizate cu un numr mai mic de
pacieni) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv
eficient.
[Grad C]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau

modele experimentale de boli renale) c indicaia diagnostic sau
terapeutic este util, respectiv eficient.
INTRODUCERE
Elaborarea de ghiduri i de msuri de evaluare pentru ngrijirea
pacienilor cu Boal Cronic de Rinichi (BCR) este impus de
recunoaterea pe plan mondial a importanei detectrii BCR, n scopul
interveniei terapeutice ct mai precoce. BCR a fost recunoscut ca o
problem de sntate public n numeroase ri dezvoltate, iar
recunoaterea ei timpurie faciliteaz implementarea unor msuri
generale i terapeutice cu scopul de a reduce ritmul de degradare a
ratei filtrrii glomerular (RFG). Prin aceasta, se poate micora att
numrul bolnavilor care necesit terapie de substituie a funciei
excretorii renale (TSFR), ct i riscul deja crescut de Boal cardio-
vascular (BCV) asociat BCR. n plus, pot fi prevenite sau tratate
adecvat i alte manifestri patologice asociate frecvent cu BCR.
Ghidurile prezente se refer la aduli (>18 ani) de toate
vrstele. Ele sunt concepute n special pentru orientarea medicilor de
familie i a medicilor nefrologi n privina aspectelor cheie de
abordare a pacienilor cu BCR. Totui, ghidurile sunt utile i pentru
medicii cu alte specialiti cardiologie, medicin intern, urologie,
ginecologie etc. implicai n ngrijirea bolnavilor aflai n unul sau
II Ghiduri de practic medical
altul dintre stadiile BCR. Din acest punct de vedere, este de anticipat
c diferite societi profesionale medicale vor elabora ghiduri care
vor atinge probleme conexe BCR. De aceea, coordonarea ntre
diferitele ghiduri este deosebit de important.
Un obiectiv fundamental al ghidurilor este acela de a
ncuraja clinicianul de orice specialitate s solicite consultul unui
nefrolog pentru ngrijirea unui pacient cu BCR, indiferent de stadiu.
Deci, recomandrile nu trebuie interpretate ca o limitare a libertii
medicilor sau a pacienilor de a solicita consultaii specializate, n
orice moment, indiferent de starea clinic.
Recomandrile ghidurilor sunt orientate n mod special ctre
abordarea i ngrijirea pacienilor cu BCR. Autorii recunosc c exist
numeroase alte situaii n care trimiterea la nefrolog este obligatorie:
insuficiena renal acut (IRA), sindromul nefrotic, anomaliile hidro-
electrolitice i acido-bazice inexplicabile, hipertensiunea arterial
refractar, chiar fr alte semne ale bolii de rinichi. n aceste situaii,
ghidurile prezente au o aplicabilitate mai redus. De asemenea,
problemele ridicate de bolnavii tratai prin mijloace de substituie a
funciilor renale dializ sau transplant care vor face obiectul unor
ghiduri distincte, sunt numai incidental atinse.
Dei recomandrile se bazeaz pe date tiinifice, nu
ntotdeauna valorile de grani exist sau pot fi precis definite. De
aceea, rspunderea dificil de ncadrare revine ntotdeauna medicului
practician, care trebuie s integreze toate informaiile disponibile n
interesul pacientului.
Recomandrile sunt nsoite de msuri de evaluare a
aplicrii, utile pentru aprecierea implementrii ghidului.
Referine
Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults
with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005. 5: 635-
42.
Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a
European perspective. Kidney Int Suppl 2005 Dec; (99):S30-S38.
Boala cronic de rinichi 1
Ghiduri de
practic medical
SINTEZ
2 Ghiduri de practic medical
I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI

Recomandarea 1.1. Definiia Bolii cronice de rinichi
Boala cronic de rinichi este definit de:
(1) reducerea ratei filtrrii glomerular (RFG) sub 60mL/min/
1.73m2, cu durat de minim 3 luni
sau
(2) afectarea renal cu o durat mai mare de 3 luni.
Afectarea renal poate fi diagnosticat n absena cunoaterii etiolo-
giei i const n anomalii structurale sau funcionale ale rinichiului
reflectate prin:
- anomalii ale examenelor de urin: proteinurie, albuminurie,
hematurie, leucociturie;
- anomalii ale analizelor din snge: retenie azotat, diselectro-
litemie, acidoz metabolic;
- anomalii ale investigaiilor imagistice renale;
- leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renal.
[Grad B]
Recomandarea 1.2. Rata filtrrii glomerulare
a) Funcia renal trebuie evaluat folosind rata estimat a
filtrrii glomerulare calculat plecnd de la creatinina seric
prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4).
[Grad B]
b) Creatinina seric trebuie determinat printr-o metod care s
permit extrapolarea rezultatelor la cele obinute prin metoda
folosit n studiul Modification of Diet in Renal Disease sau
la cea cromatografic.
[Grad B]
c) La fiecare msurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie
s determine i s nscrie n buletinul de analiz i rata filtrrii
glomerulare estimat (eRFG) prin formula MDRD 4, iar
rezultatul trebuie nregistrat n documentele medicale ale
bolnavului.
[Grad B]
d) Evaluarea ratei filtrrii glomerulare trebuie fcut la
examenul iniial, cu ocazia fiecrei internri i ulterior cel
puin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR
(vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmat.
[Grad C]
e) O valoare a eRFG<60mL/min/1.73m2 la un pacient fr BCR
cunoscut impune reevaluare i excluderea insuficienei
renale acute (acute kidney injury - injurie acut a rinichiului).
[Grad B]
Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urin
a) Examenul sumar de urin (cu bandelet reactiv) trebuie
efectuat la examenul iniial, cu ocazia fiecrei internri i
ulterior cel puin anual la persoanele cu risc crescut de a
dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmat.
[Grad C]
b) Atunci cnd examenul cu bandelet reactiv este anormal,
sunt necesare explorri suplimentare.
[Grad C]
c) La pacienii cu proteinurie 1+ persistent la cel puin dou
determinri n interval de dou sptmni la examenul cu
bandelet reactiv, proteinuria trebuie evaluat suplimentar
prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/
creatininurie n prima urin de diminea.
[Grad C]
d) La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete
albumin-specifice sau trebuie determinat raportul albuminu-
rie/creatininurie chiar dac testul cu bandeleta reactiv
obinuit este negativ.
[Grad B]
e) Pacienii cu hematurie la examenul iniial cu bandelet
reactiv necesit determinarea eRFG i a proteinuriei.
[Grad C]
f) Pacienii cu leucociturie la examenul iniial cu bandelet
reactiv necesit evaluare suplimentar.
[Grad C]
g) Pacienii cu anomalii confirmate ale examenul iniial cu
bandelet reactiv necesit examen al sedimentului urinar.
[Grad C]
Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaii
imagistice renale
Pacienii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaii
imagistice renale au Boal cronic de rinichi, indiferent de nivelul
eRFG.
[Grad C]
Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare
Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie investigai pentru
precizarea bolii renale primare.
[Grad C]
Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienilor cu Boal cronic
de rinichi ctre nefrolog
Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie ndrumai ctre serviciile
de nefrologie pentru:
a) Confirmarea diagnosticului de Boal cronic de rinichi;
b) Precizarea bolii renale primare;
c) Stabilirea planului de ngrijire;
d) Evaluare periodic.
n acest scop, nefrologii ar trebui s negocieze cu medicii de alte
specialiti medicin de familie, cardiologie, diabetologie, urologie
.a. protocoale comune1 de ngrijire a pacienior cu Boal cronic
de rinichi, incluznd criteriile de trimitere.
[Grad C]
1
Protocoalele sunt nelegeri scrise, cu caracter normativ, ntre seciile nefrolo-
gice i seciile de alt specialitate, recunoscute de Ministerul Sntii Publice
i de Casa Naional de Asigurri de Sntate
II. MONITORIZAREA I TRATAMENTUL N

BOALA CRONIC DE RINICHI
Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi
Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite n funcie de valorile
eRFG i trebuie menionate n documentele medicale ale pacienilor
(Tabelul IX).
[Grad B]
Recomandarea 2.2. Planul de ngrijire n Boala cronic de
rinichi
a) Toi pacienii aduli cu Boal cronic de rinichi, indiferent de
stadiu sau vrst, trebuie s fie inclui ntr-un Program de
monitorizare i tratament, cu distribuie raional a sarcinilor
ntre nivelurile de asisten medical primar, secundar i
teriar.
[Grad C]
b) Pentru fiecare pacient trebuie ntocmit un Plan de ngrijire,
care include obiectivele, parametrii i frecvena monitoriz-
rii, ca i msurile terapeutice.
[Grad C]
c) Planul de ngrijire include elemente generale i elemente
specifice: (i) stadiului Bolii cronice de rinichi, (ii) bolii
renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de
rinichi, (iv) riscului cardio-vascular i este particularizat n
funcie de situaia clinic a fiecrui pacient.
[Grad C]
Recomandarea 2.3. Msuri igienico-dietetice generale n
Boala cronic de rinichi
Planul de ngrijire al tuturor pacienilor aduli cu Boal cronic de
rinichi, indiferent de stadiu sau de vrst, trebuie s includ referiri la
msurile igieno-dietetice generale:
a) ntreruperea fumatului.
[Grad B]
b) ncurajarea exerciiilor fizice aerobe.
[Grad C]
c) Reducerea masei corporale.
[Grad B]
d) Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi (<2.5 g sare
de buctrie/zi) n caz de HTA i situaii cu retenie hidro-
salin.
[Grad B]
e) Reducerea aportului de etanol 3 uniti/zi (brbai), respectiv
2 uniti/zi (femei)1.
[Grad C]
Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteic
a) Pentru adulii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 1-4, este
recomandat o diet cu 0.751.0g proteine/kg/zi.
[Grad B]
b) Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine /kg/zi)
poate fi luat n discuie la pacieni n stadiul 5, nedializai,
n scopul controlului tulburrilor metabolice i, posibil, al
ncetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi.
[Grad B]
c) Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi
utile n amnarea iniierii tratamentului substitutiv renal, la
bolnavi selecionai n stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi.
[Grad B]
Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniiat la toi bolnavii,
indiferent de stadiul BCR,
cnd PA >140/90mmHg.
[Grad A]
Valorile int sunt 130/80mmHg.
[Grad A]
a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau
blocanii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie s fac
parte din schema antihipertensiv a pacienilor cu BCR i
1
1 unitate conine 8 grame de alcool etilic
proteinurie >1000mg/g creatinin urinar, cu excepia cazuri-
lor n care exist o contraindicaie clar a acestora;
[Grad A]
b) Iniierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau cu blocani ai receptorilor angiotensinei la
pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie efectuat de
medicul specialist nefrolog:
cnd eRFG 59mL/min/1.73m2
[Grad C]
sau
atunci cnd sunt necesare asocieri de inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei cu blocani ai
receptorilor angiotensinei.
[Grad C]
c) Indicaiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri
de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu
blocani ai receptorilor angiotensinei la pacieni cu Boal
cronic de rinichi nu sunt definite.
[Grad C]
d) Diureticele trebuie s fac parte din schema de tratament a
pacienilor cu BCR, cu excepia cazurilor n care exist o
contraindicaie clar a acestora.
[Grad A]
Alegerea diureticului se face n funcie de eRFG i de starea
volumului extracelular:
1. Diureticele tiazidice sunt eficiente n monoterapie cnd
eRFG 30mL/min/1.73m2.
2. Diureticele de ans sunt recomandate:
- Oridecteori este nevoie de reducerea rapid i
important a volumului extracelular;
- Cnd eRFG<30mL/min/1.73m2, situaie n care sunt
necesare doze mai mari de diuretic de ans.
3. Combinaia diuretice de ans + diuretice tiazidice este
recomandat atunci cnd volumul extracelular este mare,
evident la examenul clinic, indiferent de nivelul eRFG.
4. Dei diureticele antialdosteronice au efect antiproteinuric
mai pronunat, nu se administreaz:
- cnd eRFG30mL/min/1.73m2;
- n asociere cu IECA/BRA cnd eRFG 59mL/min/
1.73m2, fr recomandarea medicului specialist
nefrolog;
- la pacieni cu risc adiional de hiperpotasemie
(diabetici, nefropatii interstiiale), fr recomandarea
medicului specialist nefrolog.
5. Pentru a crete sigurana n utilizare, monitorizarea
tratamentului cu diuretice include:
- msurarea presiunii arteriale;
- determinarea eRFG;
- msurarea potasiului seric.
e) Pentru controlul bun al presiunii arteriale, n Boala cronic
de rinichi sunt necesare asocieri de antihipertensive din mai
multe clase, adugate progresiv (Figura 2).
[Grad B]
Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei
Proteinuria trebuie redus n Boala cronic de rinichi pn la valori
<500mg/g creatinin urinar, indiferent de stadiul BCR,
[Grad A]
n interval de 6 luni,
[Grad B]
prin:
a) control adecvat al presiunii arteriale;
[Grad A]
b) administrare de inhibitori ai enzimei de conversie a angioten-
sinei i/sau
blocani ai receptorilor angiotensinei;
[Grad A]
c) diet hiposodat i hipoproteic, renunare la fumat i redu-
cerea masei corporale;
[Grad B]
d) administrare de antialdosteronice, cu excepia cazurilor n
care exist o contraindicaie clar a acestora (vezi
Recomandarea 2.5.).
[Grad B]
Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice
a) Pentru controlul proteinuriei, pacienii cu diabet zaharat
(DZ) trebuie tratai cu IECA sau BRA, titrate pn la doza
maxim tolerat, cu excepia situaiilor n care aceste clase
de medicamente sunt clar contraindicate:
- pentru prevenirea microalbuminuriei (MA), dac au
HTA, dar nu i microalbuminurie,
[Grad B]
- pentru prevenirea macroalbuminuriei, dac au micro-
albuminurie, indiferent de valorile presiunii arteriale.
[Grad A]
b) Pentru controlul presiunii arteriale, tratamentul antihiper-
tensiv trebuie condus conform Recomandrii 2.5. Schema
antihipertensiv va include obligatoriu IECA sau BRA i
diuretic.
[Grad A]
c) La pacienii cu diabet zaharat i BCR trebuie obinut contro-
lul bun al glicemiei, definit printr-o valoare a hemoglobinei
glicozilate (HbA1c) <7.5%.
[Grad B]
d) La pacienii cu diabet zaharat i BCR, LDLcolesterolul
trebuie meninut sub 100mg/dL.
[Grad B]
Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular
a) Riscul cardio-vascular trebuie evaluat anual la pacienii cu
Boal cronic de rinichi - incluznd msurarea LDLcoleste-
rolului, a indicelui de mas corporal i PA, cu aprecierea
sedentarismului, fumatului i a consumului de buturi alcoo-
lice,
[Grad C]
iar cei cu risc mare vor fi tratai conform ghidurilor de bun
practic ale Societilor de Cardiologie.
[Grad C]
b) Inhibitorii de HMG CoA-reductaz pot ntrzia progresia
Bolii cronice de rinichi i reduc riscul cardio-vascular.
Inhibitorii de HMG CoA-reductaz vor fi utilizai la toi
pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 1-5 fr
dializ care au indicaie pentru statine conform
ghidurilor internaionale, n absena unor contraindicaii
specifice.
[Grad C]
Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale
a) Tratamentul anemiei poate ameliora rata de progresie,
prognosticul cardio-vascular i calitatea vieii n Boala
cronic de rinichi.
[Grad B]
b) Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie investigai
pentru a stabili cauza anemiei, atunci cnd Hb11g/dL.
[Grad B]
c) Dac Hb11g/dL i nu se gsete o cauz a anemiei, iniierea
tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei este
recomandat numai dup corectarea deficitului de fier
(ferinin seric 100ng/mL; TSAT>20%).
[Grad B]
d) Este de preferat administrarea agenilor stimulatori ai
eritropoiezei pe cale subcutanat n stadiile 3-5, la bolnavi
non-dializai.
[Grad B]
e) Valoarea individual int a hemoglobinei este de 11g/dL,
astfel nct 85% dintre bolnavii aflai n observaia unui
serviciu s ating valori 10,5g/dL.
[Grad B]
f) Nu este indicat ca, sub tratament, valorile hemoglobinei s
depeasc 12g/dL, iar niveluri peste 13g/dL sunt contra-
indicate.
[Grad B]
g) Tratamentul anemiei renale trebuie condus de nefrologi.
[Grad B]
Recomandarea 2.10. Controlul tulburrilor metabolismului
mineral
a) Tratamentul tulburrilor metabolismului mineral poate ame-
liora afectarea scheletului osos, rata de progresie, prog-
nosticul cardio-vascular i calitatea vieii n Boala cronic de
rinichi.
[Grad C]
b) La pacienii cu BCR nainte de iniierea dializei trebuie
monitorizate i meninute n valorile int:
PTH intact 40-70pg/mL (4.4-7.7pmol/L) BCR Stadiul 3
70-110pg/mL (7.7-12.1pmol/L) BCR Stadiul 4-5
25(OH)D >30ng/mL (75nmol/L) BCR Stadiul 3-5
Fosfat seric 2.7-4.6mg/dL (0.87-1.49mmol/L) BCR Stadiul 3-5
Calcemie n limitele normale ale laboratorului BCR Stadiul 3-5
Produs fosfo-calcic 55mg2/dL2 BCR Stadiul 3-5
Bicarbonat seric 22mEq/L BCR Stadiul 3-5
[Grad B]
c) Interveniile terapeutice indicate sunt:
Corectarea carenei de vitamin D, cnd 25(OH)D
<30ng/mL, n funcie de severitatea deficitului cu derivai
naturali ai vitaminei D;
[Grad B]
Corectarea hiperfosfatemiei, dac exist, prin restricie
dietetic de fosfai i administrare de carbonat sau acetat
de calciu 3-6g/zi, n timpul meselor;
Corectarea acidozei metabolice;
Dac iPTH continu s fie mare, poate fi administrat
calcitriol 0.125-0.25g/zi sau doze echivalente de alfa-
calcidol per os, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei
i a iPTH.
[Grad B]
d) Tratamentul trebuie condus de medicul specialist nefrolog.
[Grad B]
Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice
Acidoza metabolic apare de obicei n BCR stadiul 5, este un factor
de progresie a degradrii funciei renale, favorizeaz malnutriia,
osteodistrofia renal i are consecine negative cardio-vasculare.
[Grad B,C]
a) Acidoza metabolic trebuie corectat la toi pacienii cu BCR
predializai, atunci cnd bicarbonatul seric scade sub
17mEq/L, cu excepia situaiilor n care exist contraindica-
ii.
[Grad C]
b) Tratamentul trebuie s aib ca int un bicarbonat seric
22mEq/L.
[Grad C]
c) Corectarea acidozei se realizeaz, de preferin, cu bicarbonat
de sodiu, administrat pe cale oral.
[Grad C]
d) Doza de bicarbonat de sodiu recomandat este de 0.5-1mmol
(40-80mg)/kg corp pe zi, administrat n una-dou prize.
[Grad C]
e) Din cauza coninutului n sodiu, cantitatea de bicarbonat de
sodiu necesar pentru combaterea acidozei poate conduce
cteodat la suprancrcare cu sodiu, exacerbnd HTA i
insuficiena cardiac.
[Grad C]
f) Bicarbonatul de sodiu este de preferat citratului de sodiu,
atunci cnd pacientul se afl sub tratament cu chelatori de
fosfat pe baz de aluminiu.
[Grad C]
Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor n
Administrarea medicamentelor trebuie fcut dup evaluarea atent a
raportului risc/beneficiu:
a) cu adaptarea dozei;
b) considernd interaciunile posibile;
c) evitnd medicamentele cu efect nefrotoxic potenial.
[Grad C]
Recomandarea 2.13. Imunizarea n Boala cronic de rinichi
La pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 4-5 trebuie:
a) Monitorizate infeciile cu virusuri transmisibile prin snge
(virusurile hepatitei B, C i HIV);
b) Realizat imunizarea mpotriva: virusului gripal, virusului
hepatitei B i pneumococului.
[Grad C]
III. PREGTIREA PENTRU TRATAMENTUL
SUBSTITUTIV RENAL
Recomandarea 3.1. Pregtirea pentru tratamentul
substitutiv renal
Pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiul 5 trebuie s fie
urmrii n serviciile de nefrologie care au faciliti de dializ i
relaii funcionale cu centrele de transplant cu cel puin 6 luni nainte
de data anticipat a iniierii tratamentului substitutiv renal, pentru:
[Grad B]
a) Evaluare i tratament al manifestrilor insuficienei renale
(anemie, dezechilibre fosfo-calcice, hidro-electrolitice sau
acido-bazice, patologie cardio-vascular).
b) Evaluare i consiliere n vederea alegerii metodei de
tratament substitutiv renal.
c) Realizarea cii de abord pentru dializ: fistula arterio-
venoas cu 3 luni i inseria cateterului peritoneal cu 14 zile
nainte de data anticipat a iniierii dializei.
d) Evaluarea n vederea transplantului renal i nscrierea pe liste
de ateptare cu cel puin 6 luni nainte de data anticipat a
necesitii de iniiere a tratamentului substitutiv renal.
e) Iniierea tratamentului substitutiv renal.
Ghiduri de
practic medical pentru
RECOMANDRI
I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE

RINICHI
Recomandarea 1.1. Definiia Bolii cronice de rinichi
Boala cronic de rinichi este definit de:
(1) reducerea ratei filtrrii glomerular (RFG) sub 60mL/min/
1.73m2, cu durat de minim 3 luni
sau
(2) afectarea renal cu o durat mai mare de 3 luni.
Afectarea renal poate fi diagnosticat n absena cunoaterii etiolo-
giei i const n anomalii structurale sau funcionale ale rinichiului
reflectate prin:
- anomalii ale examenelor de urin: proteinurie, albuminurie,
hematurie, leucociturie;
- anomalii ale analizelor din snge: retenie azotat, diselectro-
litemie, acidoz metabolic;
- anomalii ale investigaiilor imagistice renale;
- leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renal.
[Grad B]
Comentarii
Boala cronic de rinichi este mai degrab un concept epidemiologic
dect unul clinic. Acest concept a fost creat, ntre altele, pentru a
unifica nomenclatura i pentru a permite comunicarea ntre nefrologi
i medicii cu diferite specialiti. La baza lui st riscul crescut de a
necesita tratament substitutiv al funciilor renale (sau de deces) al
bolnavilor cu afectare renal persistent (>3 luni) evideniabil prin
diverse investigaii paraclinice sau prin reducerea filtrrii glomerula-
re sub 60mL/min/1.73m2 cu o durat mai mare de 3 luni, indiferent
de natura bolii renale primare.
Prin definiie, BCR reunete bolnavii cu diferite nefropatii,
avnd sau nu insuficien renal (Figura 1). n ambele situaii,
evaluarea nefrologic este necesar, fie pentru diagnosticul bolii
renale primare, fie pentru evaluarea precis a deficitului funcional
renal. Cu alte cuvinte, dup diagnosticul Bolii cronice de rinichi este
obligatoriu de precizat att boala renal primar, ct i gradul
deficitului funcional renal. Deci, n nici un caz diagnosticul de Boal
cronic de rinichi nu exclude necesitatea diagnosticului de afectare
renal, care trebuie stabilit de nefrolog.
Figura 1. Conceptul de Boal cronic de rinichi
n acest sens, conceptul de Boal cronic de rinichi poate fi

privit ca o modalitate de triaj, bazat pe elemente de diagnostic
simple i reproductibile, general aplicabile ntr-un sistem de sntate.
Referine
Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults
with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005. 5: 635-
42.
Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a
European perspective. Kidney Int 2005; [Suppl] (99):S30-S38.
Recomandarea 1.2. Rata filtrrii glomerulare
a) Funcia renal trebuie evaluat folosind rata estimat a
filtrrii glomerulare calculat plecnd de la creatinina seric
prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4).
[Grad B]
b) Creatinina seric trebuie determinat printr-o metod care s
permit extrapolarea rezultatelor la cele obinute prin metoda
folosit n studiul Modification of Diet in Renal Disease sau
la cea cromatografic.
[Grad B]
c) La fiecare msurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie
s determine i s nscrie n buletinul de analiz i rata
filtrrii glomerulare estimat (eRFG) prin formula MDRD 4,
iar rezultatul trebuie nregistrat n documentele medicale ale
bolnavului.
[Grad B]
Msuri de evaluare a implementrii
Procentul persoanelor cu risc crescut de BCR care au
consemnate n documentele medicale (foaie de observaie,
dosar de urmrire ambulatorie) valoarea estimat a RFG i
valorile creatininei serice (CreaS).
Procentul pacienilor cu BCR care au consemnate n
documentele medicale (foaie de observaie, dosar de
urmrire ambulatorie) valoarea estimat a RFG i valorile
CreaS.
Comentarii
Rata filtrrii glomerulare este cel mai bun parametru de evaluare a
funciei renale.
Metodele de determinare direct a ratei filtrrii glomerulare
clearance-ul creatininei endogene (n 100 minute sau n 24 ore),
clearance-ul inulinei sau clearance-urile izotopice sunt fie
imprecise, fie incomode pentru bolnav sau dificil de aplicat n
practica medical uzual.
Deoarece relaia dintre rata filtrrii glomerulare i creatinina
seric (CreaS) nu este liniar, creatinina seric nu este un indicator bun
al funciei renale. Astfel, n stadii iniiale, CreaS crete semnificativ
numai n cazul unei reduceri substaniale a funciei renale: creterea
concentraiei serice a creatininei de la 1 la 2mg/dL, poate corespunde
unei scderi a RFG de la 120 la 40mL/min. Mai mult, creatininemia
este influenat nu numai de filtrarea glomerular, ci i de vrst, sex,
volumul masei musculare, tipul dietei i de gradul excreiei ei tubulare
(care crete proporional cu progresia insuficienei renale i poate fi
modificat de unele medicamente).
De aceea, au fost introduse metode indirecte, de estimare a
ratei filtrrii glomerulare, plecnd de la concentraia creatininei n ser
(Tabelul I).
Formula Cockcroft-Gault a fost prima utilizat i este cel
mai des folosit pentru estimarea clearance-ului creatininei (Clcreat).
Este uor de calculat la patul bolnavului. Are dou dezavantaje
majore: este relativ puin precis (n general supraestimeaz RFG) i
necesit cunoaterea masei corporale a pacientului, informaie
frecvent inaccesibil laboratorului.
Tabelul I. Metode de estimare prin calcul a ratei filtrrii glomerulare
Ecuaia cu 4 variabile MDRD (MDRD4)
RFG (mL/min/1.73 m2) = 186(1 x [creatinina seric mol/L/88.4] 1.154
x vrsta (ani) -0.203
x 0.742 (pentru sexul feminin) i
x 1.210 (pentru afro-americani)
1)
175 atunci cnd sunt folosite metode de determinare care permit
extrapolarea la determinrile creatininei prin spectroscopie de mas cu
diluie izotopic
n cazul n care laboratorul nu poate raporta n acest fel rezultatele, se poate
folosi
Formula Cockroft-Gault
Clcreat (mL/min/1.73 m2) = [140 vrsta (ani) x greutatea (kg) / 72 x
creatinina seric (mg/dL)] x 0.85 (pentru sexul feminin) i,
Alternativ, se pot folosi calculatoare on-line pentru aceste ecuaii:
MDRD: http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm
Cockroft-Gault: http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
Ecuaiile MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) au

un grad mai mare de precizie, deoarece au fost obinute utiliznd
datele unei cohorte mari de subieci investigai dup un protocol
strict. Dintre aceste ecuaii, cea mai utilizat este MDRD4, care ia n
calcul patru variabile (creatinina seric, vrsta, sexul i apartenena
etnic). Este recomandat de US Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI), European Best Practice Guidelines (EBPG) i
de Kidney Disease Improving Outcome (KDIGO). Are dou deza-
vantaje majore: nu poate fi calculat la patul bolnavului i necesit
corecia creatininei determinate de fiecare laborator, pentru a
corespunde valorilor obinute prin metoda de determinare utilizat n
studiul MDRD (metoda Beckman CX3). Mai mult, nu exist un
standard internaional acceptat pentru determinarea creatininei, att
determinarea colorimetric (Jaff), ct i cea enzimatic avnd varia-
biliti importante, intra- sau interlaboratoare. De aceea, este reco-
mandat ca laboratoarele s utilizeze numai metode ale cror rezultate
pot fi extrapolate la cele obinute prin metoda utilizat n studiul
MDRD sau prin cromatografie i s specifice metoda de determinare
pe buletinul de analiz.
d) Evaluarea ratei filtrrii glomerulare trebuie fcut la
examenul iniial, cu ocazia fiecrei internri i ulterior cel
puin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR
(vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmat.
[Grad C]
Procentul persoanelor aflate n eviden cu eRFG
determinat.
Procentul persoanelor cu risc crescut pentru BCR i eRFG
determinat anual.
Comentarii
Determinarea eRFG la bolnavi fr risc de Boal cronic de rinichi n
populaia general, cu scop de screening, are o utilitate discutabil,
numrul persoanelor depistate fiind prea mic pentru a justifica costul
investigrii. Cu toate acestea, eRFG trebuie determinat atunci cnd
pacienii sunt luai n eviden, deoarece se obine o valoare de
referin, n funcie de care pot fi interpretate valorile ulterioare.
Epidemiologia Bolii cronice de rinichi este n curs de
evaluare. Totui, o serie de factori de risc sunt conturai, fr ca lista
din Tabelul II s fie definitiv. La persoanele care se afl ntr-una
dintre aceste categorii, eRFG trebuie determinat cel puin odat pe
an, pentru ca intervenia terapeutic s fie ct mai precoce.
Tabelul II. Factori de risc pentru Boala cronic de rinichi
1) Pot crete susceptibilitatea rinichiului
Vrsta >65 ani
Istoric:
- familial (rude gradul I) de nefropatii, insuficien renal,
dializ sau transplant renal;
- de greutate mic la natere (<2.5kg);
- de reducere a masei rinichilor (nefrectomie, rinichi unic)
- de insuficien renal acut n antecedente
Nivel socio-economic sczut
Expunere la solveni organici, benzin i derivai, siliciu, plumb
2) Pot iniia leziuni ale rinichiului
Afeciuni:
- Diabet zaharat
- Sindrom dismetabolic
- Hipertensiune arterial
- Boal aterosclerotic (coronarian, cerebral sau
periferic)
- Boli sistemice care pot afecta rinichiul (LED, vasculite,
poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoietic, mielom
multiplu)
- Infecii sistemice (VHB, VHC, HIV)
- Infecii urinare complicate
- Litiaz reno-urinar de infecie, consecutiv obstruciei
sau metabolic activ (>1 episod pe an)
- Obstrucii ale tractului urinar (obstrucie cunoscut sau
suspectat a colului vezical, inclusiv prin adenom al
prostatei, vezic neurologic, derivaii ale tractului urinar)
Situaii care necesit tratamente de lung durat cu
medicamente potenial nefrotoxice:
- inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA),
blocani ai receptorilor angiotensinei (BRA);
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
- carbonat de litiu;
- mesalazin i alte derivai 5-aminosalicilici
- inhibitori de calcineurin (ciclosporin, tacrolimus)
- antineoplazice (cis-platin, metotrexat)
3) Pot accelera declinul funcional renal la pacieni cu BCR
confirmat*
Hipertensiune arterial
Proteinurie >1000mg/g creatinin urinar
Control incorect al glicemiei**
Dislipidemie
Obezitate
Fumat
* Frecvena evalurii eRFG depinde de stadiul BCR i poate fi mai mare
dect o dat pe an
** La bolnavii diabetici.
De asemenea, eRFG va fi determinat cu frecvena impus de

stadiu, cel puin anual (vezi Tabelul XI), la pacienii cu BCR
confirmat.
e) O valoare a eRFG<60mL/min/1.73m2 la un pacient fr

BCR cunoscut impune reevaluare i excluderea
insuficienei renale acute (acute kidney injury - injurie acut
a rinichiului).
[Grad B]
Comentarii
Deoarece definiia Bolii cronice de rinichi presupune valori ale
eRFG mai mici de 60mL/min/1.75m2 cu o durat mai mare de 3 luni,
atunci cnd exist valori mici ale eRFG n absena unui diagnostic
anterior de BCR este necesar reevaluarea pacientului.
n condiiile n care insuficiena renal acut [injurie acut a
rinichiului (IAR) acute kidney injury (AKI)] presupune intervenie
de urgen, pn la proba contrarie, orice pacient cu depistare recent
a unei disfuncii renale trebuie considerat a avea IAR. n general,
IAR se caracterizeaz prin alterarea rapid a funciei renale, n
ore/zile, instalat ntr-un context clinic sugestiv. Criteriile Acute
Kidney Injury Network pentru diagnosticul IAR sunt: o reducere
abrupt (48 ore) a funciei renale definit printr-o cretere a nivelului
creatininei serice cu mai mult de 0.3mg/dL SAU o cretere pro-
centual a creatininei serice cu mai mult de 50% (1.5 ori) fa de
valorile anterioare SAU o reducere a debitului urinar (oligurie docu-
mentat de sub 0.5mL/min pentru mai mult de 6 ore). Aceste criterii
trebuie aplicate n contextul clinic i dup reechilibrare hidric,
atunci cnd este cazul.
Reevaluarea include:
1) Revizuirea tuturor determinrilor anterioare ale creatini-
nei serice dac acestea exist pentru estimarea RFG
i aprecierea ratei deteriorrii. Reducerea acceptat a
eRFG este de 1mL/min pe an dup vrsta de 50 de ani.
Degradarea mai accelerat impune trimitere la nefrolog
pentru cercetarea cauzelor.
2) Evaluare clinic pentru:
a. Excluderea unei afeciuni care determin insufici-
en renal acut (injurie acut renal), de exemplu:
septicemie, insuficien cardiac, hipovolemie, ob-
strucie a cii urinare (vezic urinar palpabil) etc.;
b. Revizuirea schemei terapeutice, n mod special a
medicamentelor nou introduse cunoscute a determi-
na scderea eRFG prin:
i. Modificri hemodinamice glomerulare (anti-
hipertensive mai ales inhibitori ai sistemului
renin-angiotensin-aldosteron sau antiinfla-
matoare nesteroidiene);
ii. Reducerea volemiei (de exemplu, diuretice de
ans);
iii. Nefrit interstiial acut alergic (de exemplu,
peniciline, cefalosporine, chinolone, mesalazi-
n, diuretice, antiinflamatoare nesteroidiene,
inhibitori ai pompei de protoni).
3) Efectuarea unui examen de urin:
a. hematuria i proteinuria sugereaz glomerulonefrita,
potenial acut sau rapid progresiv;
b. leucocituria i proteinuria sugereaz nefrita inter-
stiial, de asemenea potenial acut.
4) Se repet msurarea creatininei serice cel puin odat i
cel mai trziu dup 5 zile, pentru excluderea progresiei
rapide.
5) Se verific criteriile pentru trimitere la serviciul de ne-
frologie (vezi Tabelul VII) i, n cazul n care trimiterea
nu este indicat, se recomand includerea pacientului
ntr-un program de Boal cronic de rinichi.
Referine
Froissart M., Rossert J, Jacquot C, et al. Predictive performance of the
modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for
estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16 (3): 763-73.
Manjunath G., Sarnak MJ, Levey AS. Prediction equations to estimate
glomerular filtration rate: an update. Curr Opin Nephrol Hypertension 2001;
10(6): 785 92.
Poggio ED, Nef PC, Wang X, et al. Performance of the Cockcroft-Gault and
modification of diet in renal disease equations in estimating GFR in ill
hospitalized patients. Am J Kidney Dis 2005;46(2): 242-52.
Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate
glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney
disease. Ann Int Med 2004; 141(12): 929-37.
Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, et al. The importance of
standardization of creatinine in the implementation of guidelines and
recommendations for CKD: implications for CKD management
programmes. Nephrol Dial Transplant; 2006, 21(1) :77-83.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;
130:461470.
Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start
dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17[Suppl 7]:715.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39: S1266.
Mehta RL et al: Acute Kidney Injury Network (AKIN): report on initiative
to improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care 11:R31 (2007).
Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urin
a) Examenul sumar de urin (cu bandelet reactiv) trebuie
efectuat la examenul iniial, cu ocazia fiecrei internri i
ulterior cel puin anual la persoanele cu risc crescut de a
dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmat.
b) Atunci cnd examenul cu bandelet reactiv este anormal,
sunt necesare explorri suplimentare.
[Grad C]
Procentul pacienilor n eviden care au examen de urin
efectuat.
Procentul pacienilor cu risc crescut de BCR care au
examen de urin efectuat anual.
Comentarii
Examenul sumar de urin are un rol central n diagnosticul Bolii
cronice de rinichi, deoarece definiia BCR presupune i afectare
renal cu o durat mai mare de 3 luni, care const n anomalii
structurale i funcionale ale rinichiului reflectate i prin modificri
ale urinii. De aceea, examenul sumar de urin trebuie inclus ntre
investigaiile obligatorii.
Investigaia trebuie efectuat din prima urin matinal proas-
pt emis, folosind bandelete reactive. Atunci cnd exist anomalii
(proteinurie, hematurie, leucociturie), este necesar aprofundare prin
examene complementare.
c) La pacienii cu proteinurie 1+ persistent la cel puin
dou determinri n interval de dou sptmni la examenul
cu bandelet reactiv, proteinuria trebuie evaluat suplimen-
tar prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/
creatininurie n prima urin de diminea.
[Grad C]
d) La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete albu-
min-specifice sau trebuie determinat raportul albuminurie/
creatininurie chiar dac testul cu bandeleta reactiv obinuit
este negativ.
[Grad B]
Procentul pacienilor cu proteinurie 1+ la examenul cu
bandelet reactiv, la care a fost determinat raportul protei-
nurie (albumininurie)/creatininurie.
Comentarii
Testul cu bandelet reactiv este cea mai adecvat metod de
screening al proteinuriei la pacientul cu risc de BCR sau cu BCR
confirmat (Tabelul II). La pacienii cu proteinurie pozitiv (1+) la
examenul sumar de urin, trebuie cercetat mai nti persistena
proteinuriei, prin repetarea de cel puin dou ori a testului cu
bandelet reactiv n interval de dou sptmni n prima urin emis
dimineaa (pentru excluderea proteinuriei ortostatice).
La pacienii cu proteinurie persistent, excreia proteinelor
urinare este n mod tradiional msurat n colecia de urin din 24 de ore.
Dac este realizat cu acuratee, determinarea cantitativ a proteinuriei
este cea mai precis modalitate de a msura proteinuria. Totui, utilitatea
clinic a colectrii de urin n 24 ore este limitat de inconvenientul adus
pacientului, de acurateea frecvent discutabil a colectrii integrale a pro-
belor i de dificultatea n procesarea probelor. Numeroase studii au artat
o bun corelaie ntre proteinuria determinat n urina colectat n 24 ore
i raportul proteinurie/creatininurie determinat n urina de diminea.
Raportul proteinurie/creatininurie se exprim n mg/g sau n g/g, situaie
n care valoarea obinut este aproximativ aceeai cu cea a proteinuriei
din colecia n 24 ore, exprimat n grame/24 ore.
La bolnavii de diabet zaharat, albuminuria este un indicator
patognomonic precoce de Boal cronic de rinichi, precednd reducerea
eRFG. Deoarece albuminuria, dei crescut, poate fi sub limita de
sensibilitate a bandeletelor reactive uzuale, n monitorizarea bolnavilor
cu diabet zaharat este indicat fie utilizarea de bandelete albumin-speci-
fice, fie determinarea direct a raportului albumin/creatinin urinare
printr-o metod suficient de sensibil pentru a detecta niveluri ale albu-
minuriei mai mici de 20mg/dL. n plus, identificarea microalbuminuriei
persistente att la bolnavi diabetici ct i non-diabetici este un indicator
prognostic de risc crescut al complicaiilor cardio-vasculare. De aceea,
chiar n absena confirmrii diagnosticului de Boal cronic de rinichi,
aceti pacieni trebuie atent monitorizai.
Definiiile albuminuriei i proteinuriei n funcie de metoda
de determinare sunt prezentate n Tabelul III.
Tabelul III. Criteriile de diagnostic ale albuminuriei i proteinuriei
Microalbuminurie Albuminurie Proteinurie
Urin din 24 ore 30-300mg/zi >300mg/zi 150-300mg/zi
Bandelet reactiv >3mg/dL >20mg/dL >30mg/dL
(bandelet albumin-specific)
Eantion de urin*
-M >17 mg/g >250mg/g >250mg/g
(1.9g/mmol) (28g/mmol) (28g/mmol)
-F > 25 mg/g > 355mg/g >355 mg/g
(2.8g/mmol) (40g/mmol) (40g/mmol)
Nivelurile specifice celor dou sexe provin din studiul Warram et al (1996) i au
fost adoptate de ghidurile K/DOQI. American Diabetes Association definete
microalbuminuria ca raport albumin/creatinin >30mg/g i albuminuria ca raport
albumin/creatinin >300mg/g fr niveluri specifice sexelor (Bakker 1999).
* Valorile sunt exprimate n mg albumin(proteine)/g (nmol) creatinin urinar
La prima identificare a unei proteinurii persistente (1+ la
examenul cu bandelet indicatoare), atitudinea depinde de valoarea
proteinuriei, de prezena hematuriei i de valorile eRFG:
a) dac raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de
200mg/g, se trimite la nefrolog de rutin, indiferent de
valoarea eRFG;
b) dac raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de
1000mg/g i este asociat hematurie microscopic
(sindrom nefritic), se trimite la nefrolog de urgen,
indiferent de eRFG;
c) dac raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de
3000mg/g i este asociat hipoalbuminemie (sindrom
nefrotic), se trimite la nefrolog de urgen, indiferent de
eRFG;
d) se verific i celelalte criterii pentru trimitere (vezi
Tabelul VII) i, n cazul n care trimiterea nu este
indicat, se recomand includerea pacientului ntr-un
Program de Boal cronic de rinichi.
Au fost demonstrate corelaii inverse strnse ntre proteinuria
determinat din urina recoltat n 24 ore sau proteinuria determinat
din eantion spontan emis i viteza de progresie a BCR. De aceea,
proteinuria trebuie monitorizat n BCR, iar reducerea sub 500mg/g
este una dintre intele terapiei.
Concordana rezultatelor obinute pentru proteinurie prin
cele dou moduri nu este la fel de bun n cazul n care proteinuria
este de rang nefrotic sau n acela n care masa muscular a pacientu-
lui se afl la extreme, situaii n care este preferat determinarea pro-
teinuriei din 24 ore. De asemenea, excreia urinar de albumin i
proteine variaz larg n timpul zilei, dezavantaj care poate fi contra-
carat prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/creatini-
nurie exclusiv din prima urin de diminea.
Referine
Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost benefit analysis and
prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine
ration. Clin Nephrol 2001; 55(6): 436-47.
Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Timed urine collections are not needed
to measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis
2006;47(1):1-7.
Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, et al. Use of single voided urine
samples to estimate quantitative proteinuria. New Engl J Med
1983;309(25):1543-6.
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Proteinuria as a modifiable risk
factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int
2001;60(3):1131-40.
Morales JV, Weber R, Wagner MB, et al. Is morning urinary
protein/creatinine ration a reliable estimator of 24 hour proteinuria in
patients with glomerulonephritis and different levels of renal function? J
Nephrol 2004; 17(5):666-72.
Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, et al. The urine protein to creatinine
ratio as a predictor of 24-hour urine protein excration in type 1 diabetic
patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidney
Dis 1995;26(6):904-9.
Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, et al. Cross sectional longitudinal study
of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein
excretion rate, glomerular filtration, and end stage renal failure in chronic
renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998;316(7130):504-9.
Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, et al. Quantitation of
proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine
samples. Arch Intern Med 1987;147(5):943-4.
Shidham G, Herbert LA. Timed urine collections are not needed to
measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis
2006;47(1):8-14.
e) Pacienii cu hematurie la examenul iniial cu bandelet

reactiv necesit determinarea eRFG i a proteinuriei.
[Grad C]
Comentarii
Metoda curent de diagnostic a hematuriei este bandeleta reactiv,
procentul de rezultate fals negative fiind similar cu cel al metodei
microscopice.
Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobin cores-
punde prezenei a 5-21 hematii/mcL sau 1-4 hematii/cmp1. Valoarea
de referin a normalului pentru hematurie la examenul microscopic
al sedimentului urinar este de 0-3 hematii/cmp1 la brbai i 0-12
hematii/cmp1 la femei, ceea ce corespunde la 3-20 hematii/mcL.
Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobin se suprapune
acestor valori de referin, astfel c rezultatul cuprins ntre urme i
1
cmp microscopic cu mrire nalt
1+ poate fi ntlnit la pn la 3% dintre subiecii normali. De aceea,
hematuria este considerat patologic atunci cnd la bandeleta
reactiv se obin rezultate 1+.
Deoarece metoda bandeletei reactive are o sensibilitate de
91-100% i o specificitate de 65-99% (nu poate distinge ntre
eritrocite, hemoglobin i mioglobin), la pacienii cu suspiciune de
BCR este recomandat corelarea sa cu examenul sedimentului urinar.
Metoda etalon de evaluare a hematuriei este examenul
microscopic n contrast de faz, care permite i aprecierea integritii
hematiilor, iar acesta este practicat n serviciile specializate.
Utilitatea investigrii hematuriei prin examen de urin n
populaia neselecionat este redus, deoarece ansele de a depista
astfel bolnavii cu nefropatii sunt prea mici n raport cu costurile.
Indicaiile de investigare a hematuriei cu bandeleta reactiv sunt
confirmarea unei hematurii macroscopice sau suspiciunea de
hematurie microscopic.
Hematuria macroscopic necesit evaluare de urgen. Dup
excluderea rapid a obstruciei prin explorri imagistice este indicat
trimitere de urgen ctre nefrolog, mai ales dac eRFG este
anormal sau se deterioreaz.
Hematuria microscopic trebuie cutat activ n caz de
reducere recent a eRFG (respectiv a unei creteri recente a
concentraiei serice a creatininei), de depistare recent a unei
proteinurii sau de suspiciune de boal multisistemic cu afectare
renal.
Atunci cnd la un examen ocazional se depisteaz hematurie
microscopic la testul cu bandelet reactiv, trebuie mai nti excluse
contaminarea (sngerare pe cale genital menstruaie), infeciile
(care pot fi responsabile de rezultate fals pozitive) i traumatismele.
n al doilea timp, este recomandat determinarea eRFG i a proteinu-
riei. Bolnavii cu hematurie microscopic i eRFG<60mL/min/1.73m2
trebuie trimii de rutin serviciilor de nefrologie, iar n cazul celor cu
valori normale ale eRFG:
a) dac nu exist proteinurie la testul bandeletei reactive, este
indicat excluderea unei cauze urologice (mai ales la vrste
peste 50 de ani) i, n absena acesteia, se abordeaz ca BCR
stadiul 1 sau 2;
b) dac raportul urinar proteine/creatinin >200mg/g, se refer
de rutin la nefrolog i se ncadreaz n consecin, cel mai
probabil ca BCR stadiile 1 sau 2.
Un caz particular este cel al bolnavilor cu nefropatie diabeti-
c constituit care dezvolt microhematurie. Deoarece ansele lor de
a avea afeciuni nefrologice non-diabetice sunt mari, este indicat
trimiterea lor imediat ctre nefrolog.
Referine
Tomson C, Porter T.: Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in
adults: which investigations for which patients? A review of the evidence.
BJU Int 90:18598,2002.
Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS.
Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract
disorders.: I. Hematuria and proteinuria. JAMA 262:12149;1989.
Laitner S. Renal Disease. Population screening for bladder cancer and
glomerulonephritis. A review of the evidence with policy recommenda-
tions, October 2002.
rms.nelh.nhs.uk/screening/viewResource.asp?categoryID=1340&dg=107&u
ri=http%3A//libraries.nelh.nhs.uk/common/resources/%3Fid%3D60473.
McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic
hematuria in adults. Am Fam Physician 73(10):1748-54,2006.
http://www.clinlabnavigator.com/Tests/Urinalysis.html
Froom P, Etzion R, Barak M. What Is an Abnormal Test Strip Urinary
Erythrocyte Concentration? Clin Chem 50(3):673-675,2004.
f) Pacienii cu leucociturie la examenul iniial cu bandelet

reactiv necesit evaluare suplimentar.
[Grad C]
Comentarii
Leucocituria poate fi un indiciu de infecie urinar. Deoarece infecia
urinar poate interfera semnificativ cu testele cu bandelet reactiv,
este recomandat ca examenul bacteriologic al urinii s precead
evaluarea cu bandelet indicatoare a hematuriei sau proteinuriei.
Rezultatele pozitive sunt raportate semicantitativ ca: urme,
1+, 2+, sau 3+. Sensibilitatea pentru bandeletele Multistix este de 5-
15 leucocite/cmp1, iar a bandeletelor cu reactivi Chemstrip de 20
leucocite/mcL urin.
1
cmp microscopic cu mrire nalt
Atitudinea la depistarea leucocituriei depinde de existena
proteinuriei. Leucocituria este semn de BCR, dac este persistent
nsoit de proteinurie cu un raport proteine/creatinin urinare
>200mg/g. Situaia impune trimitere de rutin la nefrolog pentru
evaluare. Dimpotriv, leucocituria chiar persistent, n absena
proteinuriei (raport proteine/creatinin urinare <200mg/g) sugereaz
leziuni ale tractului urinar, sau originea n tractul genital, mai ales la
femei.
Referine
*** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl
1]:S1-S246;2002.
g) Pacienii cu anomalii confirmate ale examenul iniial cu

bandelet reactiv necesit examen al sedimentului urinar.
[Grad C]
Comentarii
Examenul microscopic al sedimentului urinar este o metod diagnos-
tic extrem de util n nefrologie. n afar de aspectul hematiilor,
poate identifica cilindri i alte elemente patologice nedetectate cu
metoda bandeletelor reactive: celule epiteliale tubulare, cristale, lipi-
de sau microorganisme.
Referine
1]:S1-S246;2002.
Fogazzi GB, Fenili D. Urinalysis and microscopy. n Oxford Textbook of
Clinical Nephrology, sub red. Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP,
Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG. vol 1, ed a II-a, Oxford University Press,
Oxford, 1998:21-38.
Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaii

imagistice renale
Pacienii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaii ima-
gistice renale au Boal cronic de rinichi, indiferent de nivelul eRFG.
[Grad C]
Comentarii
Leziunile rinichiului implic riscul potenial de degradare n timp a
funciei renale, chiar dac la depistare eRFG este mai mare sau egal
cu 90mL/min/1.73m2. De aceea, orice pacient cu vreunele dintre
anomaliile prezentate n Tabelul IV, trebuie trimis pentru evaluare
nefrologic sau urologic, dup caz, i inclus n programul de Boal
cronic de rinichi, indiferent de valoarea eRFG.
Tabelul IV. Leziuni ale rinichiului la investigaii imagistice renale
Metoda imagistic/ Patologie renal asociat
Elementul
Ultrasonografie
Aspect general Nefrocalcinoz, litiaz, hidronefroz sau
tumori
Ecogenitate crescut Boli (micro)chistice sau nefropatii medicale
Rinichi mici1 hiperecogeni n general, indic nefropatii cronice
Rinichi mari1 n general, indic boli asociate cu sindrom
nefrotic, boli infiltrative (amiloidoz) sau
tumori
Inegalitate2 i cicatrici ale rinichilor Sugereaz boli vasculare renale, boli
urologice sau tubulo-interstiiale datorate
calculilor sau infeciei
Examen Doppler Poate fi util n investigarea trombozei
venoase i n stenoza arterial
Urografia intravenoas Asimetria morfologic sau funcional
a rinichilor, prezena hidronefrozei,
a calculilor obstructivi, tumori, cicatrice
sau a tubilor colectori dilatai n rinichiul
spongios medular
Tomografia computerizat Obstrucii, tumori, chisturi, calculi.
Cea helicoidal cu substan de
contrast - stenoz de arter renal
Rezonana magnetic nuclear Tumori, tromboze venoase, chisturi etc.
Utilizarea angiografiei cu gadolinium
poate fi util atunci cnd funcia renal
este redus.
Scintigrafia renal Asimetrii de form sau de funcie
ale rinichilor
Dovezi funcionale ale stenozei
arterei renale, cicatrice sau pielonefrit
1
Diametrul longitudinal normal al rinichiului, determinat echografic este de
111cm i depinde de vrsta i dimensiunea corporal a pacientului
2
Diferen a diametrului longitudinal mai mare de 1.5cm
Referine
1]:S1-S246;2002.
Kiw-Yong Kang, Young Joon Lee, Soon Chul Park, Chul Woo Yang,
Yong-Soo Kim, In Sung Moon, Yong Bok Koh, Byung Kee Bang, and
Bum Soon Choi: A comparative study of methods of estimating kidney
length in kidney transplantation donors. Nephrol Dial Transplant 22:
2322-2327;2007.
Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare
Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie investigai pentru preci-
zarea bolii renale primare.
[Grad C]
Procentul pacienilor cu Boal cronic de rinichi care au
diagnosticul bolii renale primare precizat.
Comentarii
Conceptul de Boal cronic de rinichi creaz cadrul general pentru
ngrijirea integrat, de ctre medici cu diferite specialiti, a pacieni-
lor cu nefropatii, nc din stadii incipiente. Riscul unei astfel de
abordri este acela de a trece cu vederea, n practica de zi cu zi, boala
renal primar. Adesea, boala renal primar poate beneficia de m-
suri terapeutice specifice, care pot reduce suplimentar progresia spre
stadiile avansate, iar msurile terapeutice adresate Bolii cronice de
rinichi necesit, uneori, modulare n funcie de boala renal primar.
Este de ateptat ca frecvena recunoaterii pacienilor cu Boal croni-
c de rinichi aflai n stadii iniiale, n care intervenia specific
adresat nefropatiei cauzale poate fi eficient, s creasc odat cu in-
troducerea conceptului de BCR. De aceea, este recomandat ca diag-
nosticul nefropatiei cauzale s fie precizat la ci mai muli dintre
pacienii cu BCR.
Diagnosticul bolii renale primare trebuie stabilit, de regul,
n serviciile de nefrologie.
Dei exist numeroase boli renale, simptomatologia lor poate
fi sistematizat plecnd de la indicatorii de afectare renal discutai
n Recomandrile 1.1-1.4 i de la unele manifestri clinice simple
n cteva tipuri de prezentare clinic (Tabelul V).
Tabelul V. Tipuri de prezentare clinic a bolilor rinichiului
Tipul de prezentare eRFG Proteinurie Sediment Explorri Alte
clinic (mL/min/1.73m2) (mg/g creatinin urinar) urinar imagistice manifestri
HTA de variabil de obicei variabil Asimetrie Variabile
cauz renal <1000 (srac) morfo-funcional
renal
Insuficien renal 15-59 variabil variabil variabile Complicaii ale
reducerii RFG
Insuficien renal <15 sau variabil variabil variabile Uremie
decompensat dializ
Sindrom nefritic variabil de obicei Hematurie, variabile Edeme
>1000 Cilindri hematici HTA
Sindrom nefrotic variabil >3000 Hematurie variabile Edeme, HTA
Cilindri hematici Hipoalbuminemie
Corpi grsoi Hiperlipemie
Sindroame tubulare de obicei de obicei de obicei de obicei Dezechilibre
normal <1000 normal normale hidro-electrolitice, acido-bazice,
glicozurie, aminoacidurie
Simptome ale tractului variabil de obicei Leucociturie de obicei De obicei, datorate infeciei
urinar asociate bolilor <1000 Cilindri anormale sau obstruciei, litiazice
renale leucocitari sau nu, ale tractului urinar
Anomalii asimptomatice 90 <3000 Hematurie variabile Fr simptome
ale examenului de urin Cilindri hematici
Leucociturie
Cilindri leucocitari
Anomalii radiologice 90 de obicei de obicei Hidronefroz, dilataii Fr simptome
reno-urinare normal normal caliceale sau ale tubilor
colectori, chisturi,
asimetrie morfologic
sau funcional renal
Hipertensiunea arterial este frecvent asociat bolilor
rinichiului nsoind leziunile parenchimului renal sau insuficiena
renal (reno-parenchimatoas) sau precednd instalarea leziunilor
parenchimului renal, respectiv IR, ca o consecin a leziunilor arte-
relor renale (reno-vascular). eRFG este variabil, ca i proteinuria,
dar sunt ntlnite modificri ale examenului de urin n primul caz
sau modificri imagistice renale ntr-al doilea.
Insuficiena renal, acut sau cronic, poate nsoi oricare
nefropatie. Adaug tabloului clinic al bolii renale manifestri depen-
dente de gradul de reducere a filtratului glomerular.
Sindromul nefritic asociaz de obicei oligurie, edeme, HTA
i hematurie cu cilindri hematici, proteinurie <3000mg/g creatinin
urinar i reducerea variabil a eRFG.
Sindromul nefrotic are ca elemente caracteristice edemul,
proteinuria mai mare de 3000mg/g creatinin urinar i hipo-
albuminemia. Poate sau nu s fie nsoit de HTA sau de insuficien
renal.
Sindroamele tubulare rezult din disfuncia nefrocitar,
reflectat prin dezechilibre hidrice (diabet insipid nefrogen), electrolitice
(hiper/-hipopotasemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie), acido-bazice (aci-
doz tubular), ale glucozei (glicozurie renal) sau ale aminoacizilor
(aminoacidurie). Mai rar primitive, acestea nsoesc bolile renale tubulo-
interstiiale. De obicei, HTA lipsete, iar eRFG nu este sczut.
Simptomelele tractului urinar sugereaz afectare renal
tubulo-interstiial, rezultnd din infecie i obstrucie, litiazic sau nu.
Anomaliile asimptomatice ale examenului de urin sunt
definite ca proteinurie <3000mg/g creatinin urinar, hematurie aso-
ciat sau nu cu cilindrurie (sugernd boli glomerulare), leucociturie
i cilindrurie (sugernd boli tubulo-interstiiale). Filtratul glomerular
poate sau nu s fie modificat. Prin definiie bolnavii sunt asimpto-
matici.
Anomaliile radiologice reno-urinare asimptomatice sunt
definite ca modificri morfologice ale rinichiului sau cilor urinare,
descoperite la explorarea imagistic a unor bolnavi fr simptome i
fr modificri ale eRFG sau ale examenului de urin.
Utilizarea tipului de prezentare clinic n orientarea diag-
nosticului spre grupele de boli renale frecvent ntlnite n practic
este schiat n Tabelul VI.
Tabelul VI. Relaia dintre tipul de prezentare clinic i
principalele grupe de boli renale
Grupa de boli renale Tipul de prezentare clinic
Nefropatia diabetic Anomalii ale examenului de urin (proteinurie)
asimptomatice
Sindrom nefrotic
HTA
IR
Glomerulonefrite
Proliferative Sindrom nefritic
Anomalii ale examenului de urin (proteinurie,
hematurie, cilindrurie) asimptomatice
HTA
IRC
Non-inflamatorii Sindrom nefrotic
Anomalii asimptomatice ale examenului de urin
(proteinurie)
HTA
IRC
Nefropatii tubulo-interstiiale
Inflamatorii Simptome ale tractului urinar
Sindroame tubulare
leucociturie, cilindrurie) asimptomatice
Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice
HTA
IRC
Non-inflamatorii Sindroame tubulare
Anomalii asimptomatice ale examenului de urin
(proteinurie, leucociturie, cilindrurie)
HTA
IRC
Boli renale chistice
Simptome ale tractului urinar
hematurie, leucociturie, cilindrurie) asimptomatice
Anomalii imagistice reno-urinare
asimptomatice
HTA
IRC
Boli vasculare ale rinichiului
Vase mari HTA
IR
Vase medii HTA
Anomalii ale examenului de urin (proteinurie)
asimptomatice
IR
Vase mici Sindrom nefritic
Manifestri multisistemice
HTA
hematurie, cilindrurie) asimptomatice
Referine
1]:S1-S246;2002.
Levey AS, Perrone RD, Madaio MP: Laboratory assessment of renal
disease: Clearance, urinalysis and renal biopsy, in Brenner BM, Rector FR
(eds): The Kidney. Philadelphia, PA, W.B. Saunders, pp 919-968, 1991.
Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienilor cu Boal cronic

de rinichi ctre nefrolog
Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie ndrumai ctre
serviciile de nefrologie pentru:
a) Confirmarea diagnosticului de Boal cronic de rinichi;
b) Precizarea bolii renale primare;
c) Stabilirea planului de ngrijire;
d) Evaluare periodic.
n acest scop, nefrologii ar trebui s negocieze cu medicii de alte
specialiti medicin de familie, cardiologie, diabetologie, urologie
.a. protocoale comune1 de ngrijire a pacienior cu Boal
cronic de rinichi, incluznd criteriile de trimitere.
[Grad C]
Procentul seciilor/compartimentelor/cabinetelor de nefrolo-
gie care au semnat protocoale de ngrijire a pacienilor cu
Boal cronic de rinichi comune cu alte specialiti.
1
Protocoale sunt nelegeri scrise, cu caracter normativ, ntre seciile nefrologice i
seciile de alt specialitate, recunoscute de Ministerul Sntii Publice i de Casa
Naional de Asigurri de Sntate
Comentarii
Este de ateptat c introducerea conceptului de Boal cronic de
rinichi va determina creterea numrului bolnavilor depistai n stadii
incipiente i, n consecin, a adresabilitii ctre serviciile de
nefrologie.
Se poate anticipa c cele aproximativ 70 de servicii speciali-
zate n nefrologie din Romnia vor avea mari dificulti n a face fa
numai afluxului celor aproape 65000 de pacieni estimai a avea BCR
n stadiul 3.
Pe de alt parte, numeroase studii atest ameliorarea net a
evoluiei pacienilor cu BCR indiferent de stadiu care au beneficiat de
urmrire specializat n nefrologie, n ceea ce privete controlul unor
co-morbiditi hipertensiune arterial, anemie, tulburri ale meta-
bolismului fosfo-calcic etc. al ritmului de progresie a BCR sau al su-
pravieuirii (inclusiv dup iniierea tratamentului substitutiv renal).
n consecin, este crucial ca fiecare serviciu nefrologic s
comunice cu alte servicii medicale n vederea stabilirii unor criterii
de trimitere, n cadrul impus de Ghidurile de bun practic.
n Tabelul VII sunt prezentate criterii cadru pentru trimite-
rea bolnavilor ctre serviciile de nefrologie, ierarhizate n funcie de
nivelul de urgen a trimiterii. Aceast ierarhizare este impus de ca-
pacitatea actual redus a serviciilor de nefrologie din Romnia i
urmrete evitarea situaiilor n care bolnavii nu au acces, n condiii
de siguran, la servicii specializate. De aceea, criteriile amintite nu
trebuie interpretate ca o limitare a libertii medicilor sau a pacien-
ilor de a solicita consultaii specializate, n orice moment, indiferent
de starea clinic.
Situaiile care impun trimitere imediat sunt acelea n care
ntrzierea iniierii tratamentului (inclusiv prin dializ) poate deter-
mina evoluie grav sau deces.
Trimiterea de urgen indic posibilitatea agravrii situaiei
clinice n lipsa unui tratament prompt.
Trimiterea de rutin se adreseaz situaiilor n care consultu-
rile pot fi planificate.
Informaiile necesare la trimiterea ctre serviciile de nefrolo-
gie sunt prezentate n Tabelul VIII.
Tabelul VII. Criterii cadru pentru trimitere la serviciul de
Nefrologie
Probleme nefrologice, indiferent de eRFG
Trimitere imediat pentru:
Cretere a concentraiei creatininei serice cu 0.3mg/dL sau cretere
procentual a creatininei serice cu mai mult de 50% (1.5 ori) fa
de valorile anterioare sau o reducere a debitului urinar (oligurie
documentat de sub 0.5mL/min pentru mai mult de 6 ore)
HTA malign
Tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic (hiperkaliemie
>7.0mEq/L, hipokaliemie <2.5 mEq/L, hipercalcemie >11mg/dL)
Tulburri ale echilibrului acido-bazic (acidoz metabolic sever,
bicarbonat standard <15mEq/L)
Trimitere de urgen pentru bolnavii cu eRFG stabil i:
Proteinurie >3000mg/g creatinin urinar i hipoalbuminemie,
edeme (sindrom nefrotic)
Proteinurie >1000mg/g creatinin urinar asociat cu hematurie
microscopic (sindrom nefritic)
Trimitere de rutin pentru bolnavii cu eRFG stabil i:
Proteinurie 1+ la testul bandeletei reactive (>200mg/g creatinin
urinar) asociat sau nu cu hematurie microscopic
Hematurie macroscopic cu evaluare urologic negativ
n raport de eRFG eRFG (mL/min/1.73m2)
Trimitere imediat <15mL/min/1.73m2, indiferent dac sunt
prezente manifestri ale uremiei sau nu
Trimitere de urgen 15-29mL/min/1.73m2, dac BCR nu este
cunoscut sau eRFG nu este stabil i
trimitere de rutin n restul cazurilor
Trimitere de rutin 30-59mL/min/1.73m2
dac se constat:
Scdere progresiv a eRFG sau cretere progresiv a concentraiei
creatininei serice
Prezena hematuriei microscopice
Proteinurie >200mg/g creatinin urinar
Anemie inexplicabil (Hb<11g/dL), acidoz, kaliemie, calcemie
sau fosfatemie anormale
Suspiciune de boal sistemic, de ex. LES
PA necontrolabil (150/90mmHg la 3 ageni antihipertensivi)
Trimiterea nu este necesar 60-89mL/min/1.73m2
dac nu exist vreuna din situaiile de mai sus (vezi Probleme nefrologice)
Orice trimitere trebuie nsoit de informaiile din Tabelul VIII.
Tabelul VIII. Informaii minimale obligatorii pentru trimitere*
1. Anamnez medical general
2. Simptomatologie reno-urinar
3. Medicaie
4. Examen fizic (elemente relevante pozitive - PA, diurez etc.)
5. Testul bandeletei reactive pentru hematurie i proteinurie
6. Raportul proteinurie/creatininurie, n caz de existen a proteinuriei
7. Hemograma
8. Valorile serice: creatinin, sodiu, potasiu, albumine, calciu, fosfat,
colesterol, glicemie
9. Hb A1c (n diabetul zaharat)
10. Toate rezultatele anterioare ale creatininemiei
11. Ecografie abdominal, dac este disponibil
* n cazul pacienilor inclui n programe de monitorizare i tratament ale Bolii
Cronice de Rinichi se adaug parametrii de monitorizare, corespunztor stadiului
Referine
van Biesen W, Vanholder R, Veys N et al. The importance of standardi-
zation of creatinine in the implementation of guidelines and recom-
mendations for CKD: implications for CKD management programmes.
Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1) :77-83.
Burden RP and Tomson C. Identification, management and referral of
adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin. Med
2005;5:635-42.
Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of
Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General
Practitioners. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for
identification, management and referral. London: Royal College of
Physicians, 2006.
II. MONITORIZAREA I TRATAMENTUL N

BOALA CRONIC DE RINICHI
Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi
Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite n funcie de valorile
eRFG i trebuie menionate n documentele medicale ale pacienilor
(Tabelul IX).
[Grad B]
Recomandarea 2.2. Planul de ngrijire n Boala cronic de

rinichi
a) Toi pacienii aduli cu Boal cronic de rinichi, indiferent de
stadiu sau vrst, trebuie s fie inclui ntr-un Program de
monitorizare i tratament, cu distribuie raional a
sarcinilor ntre nivelurile de asisten medical primar,
secundar i teriar.
[Grad C]
b) Pentru fiecare pacient trebuie ntocmit un Plan de ngrijire,
care include obiectivele, parametrii i frecvena monitorizrii,
ca i msurile terapeutice.
[Grad C]
c) Planul de ngrijire include elemente generale i elemente
specifice: (i) stadiului Bolii cronice de rinichi, (ii) bolii
renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de
rinichi, (iv) riscului cardio-vascular i este particularizat n
funcie de situaia clinic a fiecrui pacient.
[Grad C]
Msuri de evaluare a implementrii:

Procentul pacienilor care au consemnat n documentele me-
dicale (foaie de observaie, dosar de urmrire ambulatorie)
stadiul Bolii cronice de rinichi.
Procentul pacienilor din stadiile 1-5 care au Plan de ngrijire
corect ntocmit.
Procentul pacienilor din stadiile 1-5 care au Plan de ngrijire
corect efectuat.
Comentarii
Stadiile Bolii cronice de rinichi au fost definite de grupul de experi ai
United States National Kidney Foundation plecnd de la studii
populaionale care au stratificat riscul complicaiilor insuficienei
renale, al co-morbiditilor cardio-vasculare, al iniierii tratamentului
substitutiv renal sau al decesului, n funcie de valoarea eRFG
(Tabelul IX). Valorile de cut-off pentru eRFG au fost alese pentru a
crete specificitatea, cu riscul asumat al reducerii sensibilitii. Cu alte
cuvinte, un numr de cazuri de BCR pot scpa ncadrrii corecte. De
aceea, sarcina dificil de a ncadra pacienii cu valori de grani ale
eRFG, revine practicienilor responsabili de ngrijirea lor direct. n
aceste situaii, raionamentul clinic trebuie s integreze toate informa-
iile disponibile, n folosul bolnavului.
Toate msurile de ngrijire a pacienilor cu Boal cronic de
rinichi sunt dictate de stadiu. De aceea, evaluarea precis a stadiului i
nscrierea sa n documentele medicale ale bolnavilor sunt deosebit de
importante.
n Tabelul IX sunt prezentate stadiile BCR i cadrul general
al planului de monitorizare i tratament pentru fiecare stadiu, iar n
Tabelul XI, parametrii de monitorizare.
Tabelul IX. Stadiile Bolii cronice de rinichi. Cadrul de monitorizare i tratament
Stadiul Definiie eRFG Frecvena minim Responsabilitate1 Obiective2 ale
BCR (mL/min/1.73 m2) a examinrii Planului de ngrijire
1 Afectarea rinichiului 90 12 luni Medic de Medicin de familie Depistare activ a BCR prin
cu funcie renal i alte dovezi ale screening al bolnavilor la risc
3
normal afectrii renale cronice Medici de alte specialiti Identificarea i combaterea factorilor
de risc (BCR, cardio-vascular)
Medici nefrologi Tratamentul bolii primare
(renale+extrarenale)
2 Afectarea rinichiului 60-89 12 luni Medic Medicin de familie Msuri generale
cu alterare uoar (CreaS <1.5mg/dL) Medici de alte specialiti ncetinirea progresiei
a funciei renale i alte dovezi ale Medici nefrologi Reducerea riscului cardio-vascular
afectrii renale cronice3
3 Afectarea rinichiului 30-59 34-6 luni Medic Medicin de familie Tratamentul anemiei
cu alterare moderat (CreaS 1.5-4mg/dL) (12 luni cnd Medici de alte specialiti Tratamentul dezechilibrelor
a funciei renale eRFG stabil5) fosfo-calcice
Medici nefrologi
4 Afectarea rinichiului 15-29 2 luni Medic Medicin de familie Pregtire pentru tratament
cu alterare sever (CreaS 4-6mg/dL) (6 luni cnd Medici de alte specialiti de substituie a funciilor renale
a funciei renale eRFG stabil5) Medic nefrolog Tratamentul tulburrilor HE6 i AB7
5 Decompensare renal <15 1 lun Medic Medicin de familie Tratament de substituie
sau pacient dializat Medic nefrolog a funciilor renale
1
Responsabilitatea revine specialitii subliniate
2
n fiecare stadiu, se aplic i msurile recomandate n stadiile anterioare
3
Dovezi ale afectrii renale cronice pot fi: proteinurie (microalbuminurie) persistent; hematurie persistent (dup excluderea altor cauze, de ex.
bolile urologice); anomalii structurale ale rinichilor demonstrate imagistic (de ex. boal renal polichistic, nefropatie de reflux etc.), alte boli ale
rinchiului demonstrate prin biopsie renal
4
3 luni, atunci cnd sunt necesare monitorizare i tratament pentru anemie sau dezechilibre fosfo-calcice
5
eRFG stabil = modificare de <2mL/min/1.73 m2 la un interval de minim 6 luni
6
Hidroelectrolitice
7
Acido-bazice
Stadiul 1 presupune valori normale ale eRFG (90mL/min/
1.73m2), diagnosticul fiind susinut de semnele afectrii renale (vezi
Seciunea I). n primul rnd, trebuie identificai bolnavii aflai n acest
stadiu, prin cercetarea eRFG i a examenului de urin, la persoanele cu
factorii de risc prezentai n Tabelul II (vezi Seciunea I). Monitori-
zarea nefrologic este cel puin anual, investigaiile minime fiind eRFG
i examenul de urin. Interveniile terapeutice se adreseaz factorilor de
risc. Rolul principal n depistarea factorilor de risc, monitorizarea i
combaterea lor l au medicii de familie, care integreaz informaiile
venite de la medicii cu alte specializri implicai n ngrijirea bolnavului.
n funcie de contextul clinic i de boala renal primar, intervenia spe-
cialistului nefrolog, poate fi sau nu necesar.
Tabelul X. Manifestri/consecine ale Bolii cronice de rinichi, n
funcie de stadiu
Stadiul eRFG Manifestri/consecine ale BCR
BCR (mL/min/1.73m2)
1 90 Manifestri specifice bolii renale primare
HTA (mai frecvent comparativ cu pacienii fr BCR)
2 60-89 Manifestri specifice bolii renale primare
HTA (frecvent)
3 30-59 HTA (de regul, 50-60%)
Scderea absorbiei calciului
Reducerea excreiei fosfatului
Creterea PTH, reducerea nivelului 25(OH)D i/sau
1,25(OH) 2D
Alterarea metabolismului lipoproteinelor
Reducerea spontan a aportului proteic
Anemie renal
Hipertrofie ventricular stng
4 15-29 Manifestri din stadiul precedent, dar mai pronunate, plus:
- Acidoz metabolic
- Hiperkaliemie
- Malnutriie
- Scderea libidoului
5 <15 Manifestri din stadiul precedent, dar cu severitate
(sau dializ) sporit, plus:
- Retenie hidro-salin determinnd aparent
insuficien cardiac
- Anorexie
- Vrsturi
- Prurit
Stadiul 2 este diagnosticat atunci cnd indicatorilor de

afectare renal li se asociaz reducerea uoar a eRFG (60-89mL/min/
1.73m2). Monitorizarea nefrologic este anual, include cel puin
eRFG i examenul de urin i este condus, de regul, de ctre medi-
cii de familie. Intervenia se adreseaz n principal ncetinirii pro-
gresiei Bolii cronice de rinichi i reducerii riscului cardio-vascular.
Deoarece muli dintre bolnavii cu nefropatii constituite (de exemplu,
nefropatii glomerulare, nefropatii diabetice, nefropatii vasculare)
care beneficiaz de monitorizare i intervenii terapeutice specifice se
afl n acest stadiu, rolul medicilor nefrologi sau cu alte specializri
(diabetologie, cardiologie .a) crete.
Stadiul 3 este caracterizat de reducerea moderat a funciilor
renale (eRFG 30-59mL/min/ 1.73m2). Din punct de vedere clinic, ncep
s apar manifestri ale deficitului funciilor renale i devine necesar
creterea frecvenei (la 3-6 luni) i extinderea investigaiilor de monitori-
zare i a interveniei terapeutice n aceast zon (anemie, dezechilibre
fosfo-calcice) (Tabelul IX, Tabelul X). Responsabilitatea monitorizrii
i interveniei se mparte ntre medicului de familie i specialistul
nefrolog.
n stadiul 4, funcia renal este sever alterat (eRFG 15-29mL/
min/1.73m2), iar manifestrile clinice determinate de aceasta sunt mai
pronunate. Frecvena monitorizrii crete (2 luni), include suplimentar
investigarea electroliilor i a echilibrului acido-bazic. Interveniile tera-
peutice se adreseaz acestor tulburri, dar locul principal revine preg-
tirii pentru tratamentul substitutiv renal. De aceea, responsabilitatea
revine medicului specialist nefrolog.
Stadiul 5 corespunde decompensrii renale (eRFG <15mL/
min/1.73m2). Deoarece alegerea momentului iniierii tratamentului
substitutiv este important, monitorizarea se face lunar i este
condus de medicul nefrolog. Bolnavii aflai n tratament de substi-
tuie a funciilor renale au acelai regim, cu meniunea c parametrii
de monitorizare sunt mai extini, n funcie de metoda de tratament
substitutiv.
Tabelul XI. Parametri de monitorizare n Boala cronic de
rinichi, n funcie de stadiu
Parametru Stadiul
1 2 3 4 5
Presiunea arterial + + + + +
Indicele de mas corporal (IMC) + + + + +
SGA* 1 1 1
+ 1
+1
Hemograma + + + + +
Albumina seric + + + + +
Glicemie + + + + +
Hb A1c (n diabetul zaharat) + + + + +
Colesterol seric total + + + + +
LDL-colesterol seric + + + + +
Trigliceride serice + + + + +
Na (snge urin) 1 1 1 + +
K (snge urin) 1 1 1
+ +
Calcemie 1 1 + + +
Fosfatemie 1 1 + + +
Echilibrul acido-bazic 1 1 1 + +
Creatinina seric + + + + +
eRFG + + + + +2
Uree seric + + + + +
Acid uric seric + + + + +
Saturarea transferinei 3 3 3 3 3
Feritin seric 3 3 3 3 3
Proteina C reactiv + + + + +
Fosfataza alcalin 1 1 + + +
TGP 1 1 1 + +
TGO 1 1 1
+ +
Examen de urin + + + + +
Proteine urinare + + + + +
Uree urinar + + + + +
Creatinin urinar + + + + +
Parathormon intact seric 1 1 + + +
25(OH)D, 1,25(OH)2D 1 1 + + +
continuare la pag. 47
Parametru Stadiul
1 2 3 4 5
Ag HBs i Ac anti-VHB 1 1 1 1 +
Ac anti-VHC 1 1 1 1 +
Ac anti-HIV 1 1 1 1 +
Ac anti-CMV 1 1 1 1 +
Exsudat nazal 1 1 1 1 +
Ag histocompatibilitate - - - - +
EKG + + + + +
Ecografie cardiac + + + + +
Ecografie abdominal + + + + +
Rx torace + + + + +
*
Scor global de apreciere subiectiv a strii de nutriie (vezi Ghiduri de practic medical
Malnutriia n Boala cronic de rinichi)
1
n funcie de natura bolii renale primare, de situaia clinic i de tratament pot fi necesare i
n alte stadii ale BCR
2
La bolnavii dializai Kt/V total
3
Sunt necesare n caz de anemie (Hb<11g/dL), tratat sau nu
Referine
Kidney Disease Quality Outcomes Initiative: Clinical practice guidelines
for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1- S266.
Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification
of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089-100.
Li PK, Weening JJ, Dirks J, et al. A report with consensus statements of
the International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on
Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29,2004.
Kidney Int (Suppl) 2005;94(7):S2 S7.
*** Societatea Romn de Nefrologie. Ghiduri de practic medical.
Malnutriia n Boala cronic de rinichi. Editura Curtea Veche. Bucureti,
2007.
Recomandarea 2.3. Msuri igienico-dietetice generale n

Planul de ngrijire al tuturor pacienilor aduli cu Boal cronic de
rinichi, indiferent de stadiu sau de vrst, trebuie s includ referiri la
msurile igieno-dietetice generale:
1. ntreruperea fumatului
[Grad B]
2. ncurajarea exerciiilor fizice aerobe
[Grad C]
3. Reducerea masei corporale
[Grad B]
4. Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi
5. (<2.5 g sare de buctrie/zi) n caz de HTA i situaii cu
retenie hidro-salin
[Grad B]
6. Reducerea aportului de etanol 3 uniti/zi (brbai), respectiv
2 uniti/zi (femei)1
[Grad C]
Procentul pacienilor din stadiile 1-5 care au incluse n
Planul de ngrijire msurile igieno-dietetice generale.
Comentarii
Fumatul este un factor de risc, nu numai pentru bolile cardio-vasculare,
dar i pentru Boala cronic de rinichi, iar un studiu recent a sugerat c
ntreruperea fumatului poate reduce progresia BCR.
Efortul fizic contribuie la controlul masei corporale, la men-
inerea masei musculare (chiar la bolnavi dializai) i poate reduce
proteinuria.
Reducerea masei corporale amelioreaz controlul presiunii
arteriale, inclusiv la pacieni cu BCR i particip la reducerea riscului
cardio-vascular.
Reducerea aportului de sodiu este un element important n
controlul presiunii arteriale, crete eficiena antihipertensiv a inhibi-
torilor enzimei de conversie i scade proteinuria.
1
1 unitate conine 8 grame de alcool etilic
Consumul de etanol n cantitate mare favorizeaz creterea
PA i crete riscul cardio-vascular, dar nu pare a fi un factor de risc
pentru BCR la brbaii aparent sntoi.
Referine
Pinto-Sietsma SJ, Mulder J, Janssen WM, Hillege HL et al. Smoking is
related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons.
Ann Intern Med;133:58591;2000.
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Stopping smoking slows accelerated
progression of renal failure in primary renal disease. J Nephrol;15:2704;2002.
Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J et al. The effects of weight loss
on renal function in patientswith severe obesity. J Am Soc Nephrol;14:1480
6;2003.
Morales E, Valero MA, Leon M, Hernandez E, Praga M. Beneficial effects
of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies.
Am J Kidney Dis;41:31927;2003.
Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight
reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Hypertension;42:87884;2003.
Pechter U, Maaroos J, Mesikepp S, Veraksits A, Ots M. Regular low-intensity
aquatic exercise improves cardio-respiratory functional capacity and reduces
proteinuria in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant; 18:624
5;2003.
Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Janssen WM et al. Sodium intake
affects urinary albumin excretion especially in overweight subjects. J Intern
Med;256:32430;2004.
Weir MR, Fink JC. Salt intake and progression of chronic kidney disease: an
overlooked modifiable exposure? A commentary. Am J Kidney Dis;45:176
88;2005.
Perneger TV, Whelton PK, Puddey IB, Klag MJ. Risk of end-stage renal
disease associated with alcohol consumption. Am J Epidemiol;150:1275
81;1999.
Schaeffner ES, Kurth T, de Jong PE, Glynn RJ et al. Alcohol consumption
and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. Arch Intern
Med;165:104853;2005.
Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteic

a) Pentru adulii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 1-4, este
recomandat o diet cu 0.751.0g proteine/kg/zi.
[Grad B]
b) Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine/kg/zi)
poate fi luat n discuie la pacieni n stadiul 5, nedializai,
n scopul controlului tulburrilor metabolice i, posibil, al
ncetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi.
[Grad B]
c) Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi
utile n amnarea iniierii tratamentului substitutiv renal, la
bolnavi selecionai n stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi.
[Grad B]
Procentul pacienilor cu Boal cronic de rinichi n stadiile
1-4 cu diet cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi.
Comentarii
A fost documentat asocierea dintre consumul crescut de proteine de
origine animal i declinul funcional renal la bolnavi cu BCR con-
stituit, dar nu i la indivizi sntoi, fapt care argumenteaz c dieta
hiperproteic (1.5g/kg/zi) este un factor de accelerare a progresiei i
nu de iniiere n BCR. Dovezi n acest sens au fost furnizate de date
obinute dintr-un studiu prospectiv nerandomizat cu durat de 11 ani
(Nurses Health Study), care a artat o modificare de 0.25mL/min/
1.73m2 per 10g excedentare de proteine ingerate la persoanele cu RFG
iniial >80mL/min/1.73m2 (n = 1135) i o modificare de -1.69mL/min
/1.73m2per 10g proteine la persoanele cu RFG iniial ntre 55-79mL/
min/1.73m2 (n = 489).
O diet hipoproteic (0.6g/kg/zi) ar avea efecte potenial
favorabile prin:
corectarea simptomelor sindromului uremic (retenie
azotat, acidoz, anomalii ale metabolismului fosfo-
calcic, rezisten periferic la insulin) i a HTA;
ncetinirea ratei de declin a funciei renale.
Susinerea efectului asupra progresiei BCR provine din studii
multicentrice, randomizate i din meta-analize, dei au fost raportate i
rezultate care neag eficacitatea. Controversele pot fi explicate prin
durate diferite de urmrire, includerea unor pacieni cu stadii diferite
de afectare funcional renal, variabilitatea obiectivelor urmrite i a
metodelor utilizate pentru evaluarea funciei renale, neglijarea rolului
complianei pacienilor la dieta hipoproteic, neglijarea interveniei
unor factori concomiteni.
Datorit complianei incomplete la diet, recomandarea in-
gestiei de 0.6g proteine/kg greutate corporal ideal pe zi rezult, de
obicei, ntr-un aport efectiv de 0.7-0.8g/kg/zi. Msurarea excreiei de
uree i de creatinin n urina din 24 ore este recomandat pentru mo-
nitorizarea periodic a complianei. Acest nivel al restriciei de pro-
teine pare suficient pentru a determina ncetinirea vitezei de progre-
sie a bolii renale i de scdere a proteinuriei n nefropatiile diabetice
i non-diabetice.
Dei analiza iniial a datelor din studiul MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) referitoare la 585 subieci cu
RFG 25-55mL/min/1.73m2 (MDRD - studiul A), nu a constatat o
reducere semnificativ a declinului filtrrii glomerulare dup dieta
hipoproteic (diferena ntre ratele de declin anual al RFG 0.8mL/
min), o analiz secundar a rezultatelor studiului B al MDRD (255
pacieni cu RFG 13-24mL/min/1.73m2) a artat c reducerea aportu-
lui proteic cu 0.2g/kg/zi a fost urmat de scderea cu 29% a declinu-
lui filtratului glomerular (declinul anual al RFG a fost cu 1.15mL/
min mai redus) i cu 51% a riscului relativ de includere n dializ sau
deces.
Rezultatele unor meta-analize au ntrit convingerea utilitii
dietei hipoproteice. Astfel, Pedrini a constatat o reducere cu 33% a
riscului de deces sau de pierdere a rinichiului la bolnavii non-diabe-
tici i cu 44% la cei cu diabet zaharat. Revizuirea a 13 studii clinice
incluznd 1817 bolnavi cu BCR non-diabetic i 102 bolnavi cu
nefropatie diabetic a concluzionat c dieta hipoproteic ntrzie de-
clinul funcional renal n ambele situaii, dei beneficiul a fost relativ
redus (0.53mL/min/an). O estimare ulterioar a rezultatelor raportate
n studiul MDRD a nregistrat ntrzierea iniierii TSFR cu cel mult
un an ca urmare a aderenei la dieta hipoproteic timp de 9 ani. Dieta
hipoproteic poate fi ncercat numai la pacienii relativ tineri, cu
speran mare de via, fr riscuri majore de malnutriie sau malnu-
triie evident clinic, deoarece scderea spontan a aportului de pro-
teine este o caracteristic a reducerii moderat-severe a eRFG, care
echivaleaz cu dieta hipoproteic.
Reducerea mai drastic a aportului de proteine, cu circa 50%
fa de necesarul minim estimat de 0.6g/kg/zi (diet sever hipo-
proteic), este posibil numai dac este asociat cu suplimentare de
analogi fr azot ai aminoacizilor eseniali (cetoanalogi). Efectele
favorabile ale acestei abordri terapeutice au fost susinute de studii
necontrolate. De exemplu, Zakar a raportat la 107 bolnavi pre-dia-
lizai cu RFG medie la iniierea studiului de 16.7mL/min/1.73m2, o
scdere medie a filtratului glomerular de numai 1.9mL/min/an, ceea
ce reprezint aproximativ o cincime din rata de declin observat de
ali autori n absena dietei hipoproteice. Din pcate, acest studiu nu a
avut lot de control. Un alt studiu, la bolnavi diabetici tratai cu IECA,
a demonstrat reducerea cu numai 4% a filtratului glomerular n
prezena dietei sever hipoproteice comparativ cu 16% n cazul celor
cu diet hipoproteic uzual. Mai recent, ntr-un studiu cu lot de
control, dieta hipoproteic sever suplimentat cu cetoanalogi ai
acizilor aminai a permis meninerea stabil a eRFG i a parametrilor
nutriionali timp de 6 luni, cu ameliorarea acidozei i a tulburrilor
metabolismului mineral.
Recomandarea dietei hipoproteice timp ndelungat, n special
a celei sever hipoproteice, a ridicat problema riscului de agravare a
malnutriiei protein-calorice, ceea ce ar contribui la creterea
morbiditii i mortalitii bolnavilor cu BCR att nainte, ct i dup
iniierea dializei. Cu toate acestea, rezultatele studiilor clinice nu par
s susin presupusele efecte nocive. Astfel, Aparicio i col nu au
observat apariia malnutriiei sau creterea riscului de deces dup
iniierea tratamentului substitutiv renal la bolnavi tratai anterior cu
diete hipoproteice.
Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi ai
aminoacizilor eseniali pot fi utile pentru ntrzierea iniierii trata-
mentului substitutiv renal, la bolnavi selecionai.
Referine
Martin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR.: Dietary protein intake and
renal function. Nutrition & Metabolism;2:25;2005.
Knight EL, Stampler MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC.: The
impact of protein intake on renal function decline in women with normal
renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med;138:460-
467;2003.
Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson-Wofford SE, Nahman
NS Jr, Rovin BH.: Renoprotection: One or many therapies? Kidney
Int;59:1211-1226;2001.
Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG,
Klahr S.: Dietary protein restriction and the progression of chronic renal
disease: what have all of the results of the MDRD study shown?
Modification of Diet in Renal Disease Study group. Am J Kidney
Dis;10:2426-2439;1999.
Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al.: The effect of dietary protein
restriction on the progression of diabetic and non-diabetic renal diseases: a
meta analysis. Ann Intern Med; 124: 62732; 1996.
Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ et al. A meta-analysis of the effects of
dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J
Kidney Dis 1998; 31: 95461.
Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction
and blood pressure control on the progression of chronic renal disease. N
Engl J Med 1994; 330: 877-84.
Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P.: Clinical benefits of slowing the
progression of renal failure. Kidney Int;68(suppl 99):S152-S156;2005.
Zakar G, for the Study group. The effect of a keto acid supplement on the
course of chronic renal failure and nutritional parameters in predialysis
patiens and patients on regular dialysis therapy: The Hungarian Ketosteril
Cohort Study. Wien Klin Wochenschr;113(17-18):688-694; 2001.
Aparicio M, Chauveau P, de Precigout V, Bouchet J-L, Lasseur C, Combe
C.: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with
chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am
Soc Nephrol;11:708-716;2000.
Mircescu G., Grnea L., Stancu S.H., Cpu C.: Effects of a
supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Ren Nutr.
17(3):179-88; 2007
Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW. Trends towards a beneficial effect of
low protein diet during additional follow-up in the MDRD Study
[abstract]. J Am Soc Nephrol;5: 336A;1994.
Parving HH. Renoprotection in diabetes: genetic and non-genetic risk
factors and treatment. Diabetologia;41: 74559;1998.
Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale

Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniiat la toi bolnavii,
indiferent de stadiul BCR,
cnd PA >140/90mmHg.
[Grad A]
Valorile int sunt 130/80mmHg.
[Grad A]
Proporia pacienilor cu BCR aflai n eviden pentru cel
puin 6 luni, a cror ultim PA consemnat este n valorile
int.
Comentarii
Tratamentul adecvat al HTA la pacientul cu BCR are un beneficiu
dublu: reducerea ratei de progresie a BCR i reducerea riscului cardio-
vascular. Dei reducerea PA realizeaz n mod evident protecie renal
i cardiovascular, nivelul optim al PA este controversat.
Dou studii mari, prospective i randomizate (MDRD i
AASK), care au investigat efectul scderii PA asupra progresiei BCR,
nu au dat rspunsuri clare. Cu toate acestea, analizele post-hoc ale
datelor MDRD au artat, totui, c nivelul iniial al proteinuriei (>1g/
24 ore) este determinant pentru efectul PA asupra ratei de progresie a
BCR. Astfel, atingerea unei inte a PA de 125/75mmHg (fa de
140/90mmHg) are un avantaj nefroprotector net. n plus, analizele se-
cundare au scos n eviden legturi semnificative ntre scderea RFG
i PA obinut, determinnd autorii s ridice inta PA la 130/80mmHg
pentru pacienii cu proteinurie <1g/zi i s o menin la <125/75mmHg
pentru cei care au proteinurie >1g/zi. Studiul MDRD a demonstrat o
reducere a riscului relativ de a atinge stadiul 5 al BCR cu 32%, iar a
riscului de deces de orice cauz combinat cu atingerea stadiului 5 BCR
cu 23% la pacienii randomizai pentru atingerea unor valori presionale
joase.
n mod similar, o meta-analiz a datelor a 1860 pacieni non-
diabetici raporteaz cel mai sczut risc de progresie a BCR pentru
valori ale PA sistolice de 110-129mmHg, ns riscul de progresie a
BCR crescut la cei cu PA sistolic<110 mmHg. Pentru valori presio-
nale foarte mici, mrirea riscului renal a fost confirmat i la pacien-
ii diabetici (analiza secundar a datelor studiului IDNT). Reducerea
valorilor presionale a fost asociat, n BCR prin nefropatie diabetic
cu o cretere a supravieuirii renale i generale, ns mortalitatea ge-
neral a crescut la subiecii cu PA sistolic <120mmHg.
Exist consens n cadrul organizaiilor profesionale de nefro-
logie, hipertensiune i diabet, n a recomanda valori int pentru pre-
siunea arterial <130/80mmHg la toi pacienii cu BCR, indiferent de
stadiu.
Dei sunt date care sprijin alegerea unui inte <125/75mmHg
la pacienii cu proteinurie >1g/zi, exist preocuparea c, la anumii
pacieni, atingerea acestei inte ar avea un efect prognostic nefavorabil.
Referine
Jafar TH, Schmid CH, Stark PC, et al. The rate of progression of renal
disease may not be slower in women compared with men: a patient-level
meta-analysis. Nephrol Dial Transplantation 2003;18(10):2047-53.
Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and
blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification
of Diet in Renal Disease Study Group. N Eng J Med 1994;330(13):877- 84.
Li PK, Weening JJ, Dirk J, et al. A report with consensus statements of the
International Society of Nophrology 2004 Consensus Workshop on
Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004.
Kidney Int 2005; (Suppl)94(7):S2-S7.
Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control,
proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet
in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995;123(10):754-62.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. Independent and additive
impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on
renal outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical
implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037.
Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. The effect of a lower target blood
pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the
modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005;142(5):
342-51.
a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau

blocanii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie s fac
parte din schema antihipertensiv a pacienilor cu BCR i
proteinurie >1000mg/g creatinin urinar, cu excepia cazuri-
lor n care exist o contraindicaie clar a acestora;
[Grad A]
Proporia pacienilor cu BCR i proteinurie>1000mg/g
creatinin urinar, fr contraindicaii pentru IECA sau
BRA, care au cel puin unul dintre aceste medicamente n
ultima schem terapeutic stabilit de nefrolog.
Comentarii
Numeroase studii clinice prospective, randomizate, la pacieni cu
BCR, au demonstrat c tratamentul cu IECA sau BRA realizeaz
nefroprotecie, concomitent cu reducerea eficient a PA.
n mod particular, tratamentul cu IECA a redus rata de pro-
gresie a BCR la pacienii cu DZ tip 1, dar i la pacienii cu nefropatii
non-diabetice cu proteinurie >1g/zi. n plus, un studiu randomizat
recent a artat c tratamentul cu IECA poate asigura o protecie renal
crescut (scderea cu 43% a riscului combinat de dublare a creatininei
serice, necesitate de tratament substitutiv renal sau de deces) la pacien-
ii cu BCR non-diabetic avansat (CreaS 3-5mg/dL). O meta-analiza
recent a analizat 11 studii randomizate i controlate care compar
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu alte antihiperten-
sive la pacieni cu BCR (predominant non-diabetic). Meta-analiz a
evideniat reducerea cu 31% a riscului relativ de atingere a stadiului
5 al BCR la cei tratai cu IECA, efect independent de reducerea PA.
n acelai timp, efectul nefroprotector al IECA a fost proporional cu
nivelul iniial al proteinuriei, beneficiul renal fiind absent la cei a
cror proteinurie iniial era sub 0.5g/24ore. Deci, conform datelor
actuale, vor beneficia de tratament cu inhibitori ai sistemului renin-
angiotensin-aldosteron (SRAA) pacienii cu proteinurie >1g/zi.
ns, nu este exclus ca unii dintre pacienii cu proteinurie <1g/24 ore
s profite de pe urma efectului nefroprotector al IECA.
Tratamentul cu BRA are, de asemenea, efect nefroprotector
scderea cu 16-23% a riscului combinat de dublare a creatininei
serice, necesitate de tratament substitutiv renal i deces cel puin la
pacienii cu DZ tip 2 i nefropatie diabetic clinic manifest.
Dou studii prospective randomizate i controlate au raportat
reduceri importante ale morbiditii i mortalitii cardio-vasculare po-
sibil consecutive tratamentului cu IECA la pacienii cu risc ridicat de
evenimente cardio-vasculare majore. n schimb, analiza datelor unui
studiu efectuat la pacienii cu cardiopatie ischemic stabil nu a
evideniat un efect cardio-protector al IECA. ns, o analiz secundar
a studiului PEACE a evideniat un risc crescut de deces la pacienii cu
RFG iniial <60mL/min/1.73m2 i o reducere important a mortalitii
generale la subgrupul tratat cu IECA. Aceste studii nu au inclus paci-
eni cu BCR avansat, deoarece aceasta a constituit un criteriu de ex-
cludere, astfel nct nu exist dovezi certe ale reducerii riscului cardio-
vascular cu IECA n stadiile avansate ale Bolii cronice de rinichi.
Avnd n vedere c bolile cardio-vasculare reprezint cea mai impor-
tant cauz de deces n Boala cronic de rinchi, pare ns rezonabil
recomandarea tratamentului cu IECA/BRA att pentru reducerea
riscului cardio-vascular, ct i pentru reducerea progresiei BCR.
Referine
Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-
enzyme inhibition in stable coronary artery disease. New Engl J Med
2004;351(20):2058-68.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal
and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropathy. New Engl J Med 2001;345(12):861-9.
Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-
blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet
2003;362(9386):782-8.
Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. Randomised
placebo - controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular
filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic
nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63.
Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for
advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354(2):131-140.
Jafar TH, Schmid CH, Landa M, et al. Angiotensin-converting enzyme
inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of
patient-level data. Ann Int Med 2001;135(2):73-87.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effecl of angiotensin-
converting-enzyme inhibition on diabetic naphropathy. N Engl J Med
1993;329:1456-1462.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy
due to type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345(12):851-60.
Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of
ACE-inhibition in non-diabetic nophropathies with non-nephrotic
proteinuria. Lancet 1999;354(9176):359-04.
Solomon SD, Rice MM, Jablonski KA, et al. Renal function and
effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in
patients with chronic stable coronary disease in the prevention of events
with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation 2006; 114;26-31.
The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-
enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients.
N Engl J Med 2000,342:145-153.
Wright JT, Jr., Bakris G, Groons T, et al. Effect of blood pressure
lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive
kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288(19):2421-31.
b) Iniierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a

angiotensinei sau cu blocani ai receptorilor angiotensinei la
pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie efectuat de
medicul specialist nefrolog:
cnd eRFG 59mL/min/1.73m2

[Grad C]
sau
atunci cnd sunt necesare asocieri de inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei cu blocani ai receptorilor
angiotensinei.
[Grad C]
Procentul pacienilor cu BCR stadiul 3 tratai cu IECA
i/sau BRA, cu schem terapeutic stabilit de medicul
nefrolog.
Comentarii
Inhibitorii sistemului renin-angiotensin-aldosteron au avantaje
indiscutabile n tratamentul Bolii cronice de rinichi. Totui, utilizarea
lor este limitat n acest context de reinerea practicienilor de a le
prescrie din cauza potenialelor efecte adverse, n principal scderea
acut a RFG i hiperpotasemia, ambele mai frecvente atunci cnd
eRFG scade sub 60mL/min/1.73m2.
Analiza secundar a studiului RENAAL - care a inclus bol-
navi cu nefropatie diabetic, unii cu eRFG <30mL/min/1.73m2 - deci
cu risc major de efecte adverse, a relevat c proporiile hiperka-
liemiei i a creterii acute a creatininei serice au fost similare n lotul
bolnavilor tratai cu sartani, cu cele nregistrate n lotul bolnavilor
tratai cu medicaie antihipertensiv convenional (1.7 i 1.5% fa
de 1.1 i 0.5%). De asemenea, n studiul IDNT, dei riscul hiperkali-
emiei a fost mai mare n cazul sartanilor fa de alte antihipertensive
(1.9% pentru irbesartan, fa de 0.5% pentru amlodipin), nu au
existat accidente imputabile blocanilor BRA. Rezultate similare au
fost nregistrate i pentru IECA, n studiul REIN.
Mai mult, chiar supravieuirea bolnavilor cu stenoze de
arter renal este ameliorat de inhibitorii sistemului RAA i, este
posibil, ca printre bolnavii inclui n studiile mari care au demonstrat
reno- sau cardio-protecia s existe muli cu stenoze asimptomatice
de arter renal.
Pe de alt parte, efectul de nefroprotecie al IECA/BRA este
demonstrabil i atunci cnd eRFG <30mL/min/1.73m2, iar beneficiul
terapeutic este cel puin la fel de important n ciuda valorilor reduse ale
filtrrii glomerulare. n plus, au fost stabilite corelaii ntre ansele de
rspuns la tratament i reducerea iniial a eRFG.
De aceea, pare rezonabil ca iniierea tratamentului s fie
efectuat de medicul nefrolog, atunci cnd, fie eRFG <60mL/min/
1.73m2, fie cnd sunt prescrise asocieri de IECA cu BRA.
Msurile indicate pentru minimalizarea riscurilor sunt:
1) Pruden n administrarea IECA/BRA sau asocierii lor,
la bolnavii cu nefropatii interrstiiale, nefropatii diabetice
i BCR avansat sau predispui depleiei volemice.
2) Iniierea tratamentului cu doza minim recomandat.
3) Determinarea creatininemiei serice i a kaliemiei:
nainte de iniierea tratamentului;
La 3, 7 i 14 zile de la iniiere;
Dup fiecare cretere ulterioar de doz.
4) Dac eRFG scade cu mai mult de 30% sunt indicate:
ntreruperea tratamentului;
Investigare pentru stenoz de arter renal.
5) Dac potasemia crete >6mEq/L:
Se ntrerup alte medicamente cunoscute a determina
hiperkaliemie (antiinflamatoare non-steroidiene, beta-
blocante, antialdosteronice spironolacton, eplere-
non);
Se evalueaz dieta;
n caz de persisten a hiperkaliemiei, se ntrerup
IECA/BRA.
Referine
The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril
on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in
proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet, 1997;349:1857-1863
Ruggenenti P, Perna A, Benini R, Bertani T, Zoccali C, Maggiore Q,
Salvadori M, Remuzzi G. In chronic nephropathies prolonged ACE
inhibition can induce remission: dynamics of time-dependent changes in
GFR. J Am Soc Nephrol;10(5):997-1006;1999.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving
HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study
Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-
869;2001.
Remuzzi G., Ruggenenti P, Perna A et al: Continuum of Renoprotection with
Losartan at All Stages of Type 2 Diabetic Nephropathy: A Post Hoc Analysis
of the RENAAL Trial Results. J Am Soc Nephrol 15: 31173125, 2004.
Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for
advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354(2):131-140.
Losito A, Gaburri M, Errico R, Parente B, Cao PG. Survival of patients
with renovascular disease and ACE inhibition. Clin Nephrol;52:339
43;1999.
Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated
elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern
Med;160:68593;2000.
Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. A short-term antihypertensive
treatment-induced fall in glomerular filtration rate predicts long-term
stability of renal function. Kidney In;51:7937;1997.
Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension.
N Engl J Med;347:125661; 2002.
Palmer BF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin
receptor blockers: what to do if the serum creatinine and/or serum
potassium concentration rises. Nephrol Dial Transplant;18:19735; 2003.
c) Indicaiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocani
ai receptorilor angiotensinei la pacieni cu Boal cronic de
rinichi nu sunt definite.
[Grad C]
Comentarii
O serie de date experimentale i clinice au sugerat obinerea unor be-
neficii suplimentare prin blocarea concomitent a enzimei de conver-
sie i a receptorilor angiotensinei, fapt care are susinere fiziologic
deoarece angiotensina II este generat din angiotensina I i pe alte
ci enzimatice (chimaz, proteaze serice), care pot fi responsabile de
pn la 40% din cantitatea de angiotensin II, mai ales n situaii pa-
tologice, iar BRA sunt mai eficiente datorit inhibrii directe a
receptorilor tisulari. Acest avantaj este reflectat mai degrab, de re-
ducerea suplimentar a proteinuriei dect de controlul mai bun al
presiunii arteriale.
Nu exist nc studii care s permit evaluarea precis a benefi-
ciilor asocierii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu
blocani ai receptorilor angiotensinei la pacieni cu Boal cronic de
rinichi. Rezultatele studiului COOPERATE susin c o combinaie
IECA + ARB reduce semnficativ riscul de a atinge un end-point combi-
nat (dublare creatininemie sau iniiere dializ) fa de IECA n mono-
terapie, la pacieni cu BCR non-diabetici, dar numai pe baza acestor date
nu se pot face recomandri ferme.
La bolnavi diabetici, studiile demonstreaz c blocada dubl
determin hipotensiune arterial la 5% dintre pacieni, hiperkaliemie
la 3% i creterea creatininei serice la 8%.
Referine
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T.:
Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-
converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a
randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9352): 117-24.
Jacobsen P, Andersen S, Rossing K et al.: Dual blockade of the renin-
angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition
in diabetic nephropathy. Kidney Int; 63:187480;2003.
d) Diureticele trebuie s fac parte din schema de

tratament a pacienilor cu BCR, cu excepia cazurilor
n care exist o contraindicaie clar a acestora.
[Grad A]
Alegerea diureticului se face n funcie de eRFG i de starea
volumului extracelular:
1. Diureticele tiazidice sunt eficiente n monoterapie
cnd eRFG30mL/min/1.73m2.
2. Diureticele de ans sunt recomandate:
- Oridecteori este nevoie de reducerea rapid i
important a volumului extracelular;
- Cnd eRFG<30mL/min/1.73m2, situaie n care
sunt necesare doze mai mari de diuretic de ans.
3. Combinaia diuretice de ans + diuretice tiazidice
este recomandat atunci cnd volumul extracelular
este mare, evident la examenul clinic, indiferent de
nivelul eRFG.
4. Dei diureticele antialdosteronice au efect antipro-
teinuric mai pronunat, nu se administreaz:
- cnd eRFG30mL/min/1.73m2;
- n asociere cu IECA/BRA cnd eRFG 59mL/

min/1.73m2, fr recomandarea medicului spe-
cialist nefrolog;
- la pacieni cu risc adiional de hiperpotasemie
(diabetici, nefropatii interstiiale), fr recoman-
darea medicului specialist nefrolog.
5. Pentru a crete sigurana n utilizare, monitorizarea
tratamentului cu diuretice include:
- msurarea presiunii arteriale;
- determinarea eRFG;
- msurarea potasiului seric.
Procentul pacienilor cu BCR i hipertensiune arterial
tratai cu diuretice din totalul celor hipertensivi.
Comentarii
Retenia de sodiu este o caracteristic a Bolii cronice de rinichi i condu-
ce la creterea volumului extracelular. Dei adesea inaparent clinic,
hipervolemia este frecvent, aa cum demonstreaz studii recente efec-
tuate cu ajutorul bioimpedanei, chiar din stadiul 2 al BCR. Mai mult,
dei hipertensiunea arterial poate lipsi, consecinele cardio-vasculare
precoce remodelarea cardiac (cu hipertrofie ventricular stng) i
vasculare (reducerea complianei arteriale) sunt prezente.
Administrarea de diuretice poate reduce volemia anulnd
aceste efecte. n plus, ele poteneaz efectul antihipertensiv i anti-
proteinuric al inhibitorilor SRAA.
Antialdosteronicele au efecte anti-proteinurice i antifibro-
zante, utile att n limitarea progresiei Bolii cronice de rinichi, ct i
n reducerea riscului cardio-vascular. Beneficiile lor sunt limitate
ns de riscul hiperpotasemiei, care devine periculoas atunci cnd
eRFG scade sub 30mL/min/1.73m2, situaie n care sunt contraindi-
cate. Riscul hiperpotasemiei este, de asemenea, crescut de asocierea
cu ali antagoniti ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron. De
aceea, tratamentul cu antialdosteronice trebuie iniiat de medicii
specialiti nefrologi.
Principalele efecte adverse ale diureticelor n BCR decurg
din efectul lor farmacodinamic: hipovolemia i diselectrolitemia. Cel
mai adesea, hipovolemia se manifest prin scderea PA i reducerea
eRFG, iar diselectrolitemia, prin variaii ale potasiului seric. Pentru a
minimaliza riscurile, este recomandat schema de monitorizare
prezentat n Tabelul XII.
Tabelul XII. Monitorizarea tratamentului diuretic n Boala
cronic de rinichi
PAS >120mmHg <120mmHg
eRFG >60 <60
% scdere eRFG <15 >15
Valori
Nivelul bazal al potasiului seric >4.5 <4.5
bazale
pentru tiazide/diuretice de ans mEq/L mEq/L
Nivelul bazal la potasiului <4 >4
pentru antialdosteronice mEq/L mEq/L
Interval Dup iniiere sau dup 4-12 <4
de creterea dozei sptmni sptmni
monitorizare Dup stabilizarea PA 6-12 luni 1-6 luni
Referine
Sarafidis PA, Bakris G: Antihypertensive Theraphy in the Presence of
Proteinuria. Am J Kidney Dis 49:12-26, 2006.
Bakris G, Williams M et al: Preserving Renal Function in Adults With
Hypertension and Diabetes: A Consensus Approach. Am J Kidney Dis
36:646-661,2000.
Bellizzi V, Scalfi L, Terracciano V et al: Early Changes in Bioelecrical
Estimates of Body Composition in Chronic Kidney Disease. J Am Soc
Nephrol 17:1481-1487, 2006.
Essig M, Escoubet B, de Zuttere D et al: Cardiovascular remodelling and
exatracellular fluid excess in Early stages of Chronic Kidney Disease. Nephrol
Dial Transplant Advance Access Publication doi: 10.1093/ndt/gfm542.
Levy A, Andreoli A et al: K/DOQI Clinical Practice Guidelines on
Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease:
Am J Kidney Dis 43:(Suppl 1), 206-222,2004.
e) Pentru controlul bun al presiunii arteriale, n Boala cronic

de rinichi sunt necesare asocieri de antihipertensive din mai
multe clase, adugate progresiv (Figura 2).
[Grad B]
Din discuia anterioar, rezult c inhibitorii sistemului renin-
angiotensin-aldosteron i diureticele sunt antihipertensive de prim
indicaie n Boala cronic de rinichi. Tratamentul este condus n
funcie de valorile eRFG i de nscrierea n valorile int. Asocierile de
antihipertensive sugerate de datele existente n prezent sunt prezentate
n Figura 2.
Figura 2. Asocieri de antihipertensive recomandate n Boala cronic de

rinichi
* Pot fi utilizai BRA, cnd exist efecte secundare ale IECA sau la bolnavi cu
diabet zaharat tip 2 cu nefropatie diabetic
Referine
Bakris G, Williams M et al: Preserving Renal Function in Adults With
Hypertension and Diabetes: A Consensus Approach. Am J Kidney Dis 36:646-
661, 2000.
Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei

Proteinuria trebuie redus n Boala cronic de rinichi pn la valori
<500mg/g creatinin urinar, indiferent de stadiul BCR,
[Grad A]
n interval de 6 luni,
Grad B]
prin:
a) control adecvat al presiunii arteriale;
[Grad A]
b) administrare de inhibitori ai enzimei de conversie a angioten-
sinei i/sau blocani ai receptorilor angiotensinei;
[Grad A]
c) diet hiposodat i hipoproteic, renunare la fumat i redu-
cerea masei corporale;
[Grad B]
d) administrare de antialdosteronice, cu excepia cazurilor n
care exist o contraindicaie clar a acestora (vezi
Recomandarea 2.5.).
[Grad B]

Procentul pacienilor cu BCR aflai n eviden de cel puin
6 luni, a cror ultim proteinurie consemnat este n valorile
int.
Comentarii
Exist numeroase date experimentale i clinice care susin influena nega-
tiv a proteinuriei asupra ratei de progresie a Bolii cronice de rinichi.
Progresia nefropatiilor cronice proteinurice este cu att mai
rapid cu ct proteinuria este mai mare: rata de declin a RFG este 3-
4mL/min/an dac proteinuria este sub 1g/zi, ns crete la 7-14mL/
min/an la bolnavii cu proteinurie >3g/zi. Rezultate similare au fost
raportate de Ruggenenti i col (274 bolnavi non-diabetici urmrii 3
ani): proteinuria la iniierea studiului a fost cel mai bun factor predic-
tiv al progresiei BCR. De asemenea, declinul eRFG a aprut la puini
dintre bolnavii cu proteinurie sub 2.5g/zi, dar a fost marcat (>10mL/
min/1.73m2 pe an) la cei cu proteinurie nefrotic (peste 4.3g/zi). Ris-
cul progresiei la stadiul terminal a depit 30% pe an pentru bolnavii
cu proteinurie >4g/g creatinin urinar, iar timpul probabil pn la
iniierea dializei la acetia a fost sub 1 an.
Evaluarea factorilor de risc pentru dublarea creatininemiei sau
atingerea stadiului ce necesit tratament de substituie a funciilor renale
(TSFR) la 1513 bolnavi cu diabet zaharat tip II i nefropatie secundar
n cadrul studiului RENAAL a demonstrat c proteinuria, evaluat prin
raportul albumin/creatinin urinar, este cel mai puternic factor predic-
tiv independent al progresiei bolii renale (raport de risc 6.2). Proteinuria
a fost redus cu 29% dup 3 luni de tratament cu losartan, reducere care
s-a meninut pe tot parcursul studiului, ntre 35-39%. Mai mult, redu-
cerea proteinuriei a fost asociat cu scderea semnificativ a riscului de
producere a evenimentelor renale i cardio-vasculare, mai ales cu nece-
sitatea iniierii dializei (dup ajustarea proteinuriei la valorile de pe n-
treaga durat a studiului, riscul estimat al iniierii dializei a sczut de la
28.6% la 14.1%), ceea ce susine ideea c reducerea proteinuriei este
parial responsabil de efectul renoprotector al terapiei cu losartan. Pro-
centul de reducere a proteinuriei este un bun factor predictiv al riscului
de iniiere a tratamentului substitutiv renal: pentru fiecare scdere cu
50% a proteinuriei n primele 6 luni de tratament cu losartan, a fost evi-
deniat reducerea cu 36% a riscului de a atinge end-point-ul renal com-
binat (dublarea creatininei serice, TSFR sau deces) i cu 45% de a
ajunge la TSFR.
O analiz secundar a studiului MDRD a gsit o reducere a
declinului RFG cu 1mL/min/an pentru fiecare gram de reducere a
proteinuriei la 4 luni dup intervenia terapeutic cu antihipertensive
i diet hipoproteic.
Deci, principalele mijloace terapeutice capabile s reduc
proteinuria sunt medicaia antihipertensiv condus astfel nct presi-
unea arterial sistolic s fie sub 125mmHg la bolnavii cu proteinurie
peste 3g/zi i medicamentele care antagonizeaz sistemul renin-
angiotensin-aldosteron. Aciunea anti-proteinuric a inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei este potenat de dieta hipopro-
teic, restricia dietetic de sare i de terapia diuretic. Tratamentul
hipolipemiant cu statine, ntreruperea fumatului i scderea ponde-
ral la obezi par a avea efect anti-proteinuric suplimentar.
Studii observaionale pe loturi mici de bolnavi au subliniat
efecte favorabile ale terapiei cu spironolacton sau eplerenon (anta-
gonist selectiv al receptorilor pentru aldosteron) asupra proteinuriei
la pacieni cu BCR, mai ales la bolnavi diabetici cu microalbumi-
nurie. Riscul hiperkaliemiei impune precauii n administrare (vezi
Recomandarea 2.5).
Nu numai reducerea proteinuriei este important, ci i interva-
lul de timp n care se obine. Persistena ndelungat a proteinuriei la
valori mari este asociat cu un risc mai mare de degradare a funciei
renale. De aceea, intervalul de 6 luni pentru reducerea prin intervenii
terapeutice a proteinuriei pare rezonabil.
Referine
NS Jr, Rovin BH. Renoprotection: One or many therapies? Kidney
Int;59:1211-1226;2001.
The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril
on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in
proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet;349:1857-1863; 1997.
Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies.
New Engl J Med;339(20):1448-1456;1998.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH,
Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investi-
gators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-869;2001.
Praga M. Therapeutic measures in proteinuric nephropathy. Kidney
Int;68(suppl 99):S137-S141;2005.
Schjoedt K.J., Rossing K., Rangnholm J.T., Boomsma F., Rossing P.,
Tarnow L., Parving H-H. Beneficial impact of spironolactone in diabetic
nephropathy. Kidney Int;68:2829-2836;2005.
Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice

a) Pentru controlul proteinuriei, pacienii cu diabet zaharat
(DZ) trebuie tratai cu IECA sau BRA, titrate pn la doza
maxim tolerat, cu excepia situaiilor n care aceste clase
de medicamente sunt clar contraindicate:
- pentru prevenirea microalbuminuriei (MA), dac au HTA,
dar nu i microalbuminurie,
[Grad B]
- pentru prevenirea macroalbuminuriei, dac au micro-
albuminurie, indiferent de valorile presiunii arteriale.
[Grad A]
b) Pentru controlul presiunii arteriale, tratamentul antihiper-
tensiv trebuie condus conform Recomandrii 2.5. Schema
antihipertensiv va include obligatoriu IECA sau BRA i
diuretic.
[Grad A]

Procentul pacienilor cu DZ i MA (fr contraindicaii
specificate pentru IECA sau BRA) care au avut inclus IECA
sau BRA n ultima schem terapeutic.
Proporia pacienilor cu DZ i MA tratai cu IECA sau BRA
n doz maxim tolerat la ultimul control medical.
Comentarii
Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a prevenit apariia
microalbuminuriei la pacieni cu diabet zaharat tip 2 i hipertensiune
arterial normoalbuminurici, spre deosebire de calcium blocani, ntr-
un studiu randomizat controlat (BENEDICT). De aceea, IECA au
indicaie att n prima linie a tratamentului antihipertensiv, ct i n
prevenirea instalrii proteinuriei.
Stadiul incipient al afectrii renale la pacienii cu diabet zaha-
rat este diagnosticat prin microalbuminurie. Microalbuminuria iden-
tific pacienii cu risc crescut de nefropatie diabetic clinic manifest
(proteinuric) i insuficien renal consecutiv. Exist numeroase
studii care arat c, la pacienii diabetici cu microalbuminurie, trata-
mentul cu IECA sau BRA reduce progresia BCR sau ntrzie evoluia
de la microalbuminurie la nefropatie diabetic manifest, diminund i
riscul cardio-vascular.
La pacienii cu DZ tip 1, o meta-analiz care a inclus 12 studii
cu 689 pacieni relev c administrarea IECA a redus cu 62% riscul de
evoluie spre nefropatie diabetic clinic manifest.
n cazul pacienilor cu DZ tip 2, efectul tratamentului cu
IECA este mai puin concludent, dar eficiena BRA este demonstrat
de studii convingtoare (IRMA, RENAAL, IDNT).
De asemenea, trebuie luate n considerare rezultatele studiului
HOPE, care a artat c tratamentul cu IECA se asociaz cu o reducere
de 25% a riscului de apariie a infarctului miocardic, a accidentelor
vasculare cerebrale, precum i a mortalitii prin boal cardio-vascular,
mpreun cu o reducere de 24% a incidenei nefropatiei diabetice clinic
manifeste la pacienii cu DZ tip 2 cu normo/microalbuminurie.
Referine
Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction of
urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with
incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine. J Hum Hypertens
1996;10(3):185-92.
Ahmad J, Siddiqui MA, Ahmad H. Effective postponement of diabetic
nephropathy with enalapril in normotensive type 2 diabetic patients with
microalbuminuria. Diabetes Care 1997:20(10): 1576-81.
Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et at. The effect of
irbesartan on the development of diabetic nophrapathy in patients with
type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345(12):870-8.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH,
Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators.
Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2
diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-869;2001.
Sano T, Kawamura T, Matsumae H, et al. Effects of long-term enalapril
treatment on persistent micro-albuminuria in well-controlled hypertensive
and normotonsive NIDDM patients. Diabetes Care 1994;17(5):420-4.
The A. C. E. Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all
patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive
angiotensin-converting enzyme inhibitors? A meta-analysis of individual
patient data. Ann Int Med 2001;134(5):370-9.
The HOPE Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355(9200):253-9.
Trevisan R, Tiengo A. Effect of low-dose ramipril on microalbuminuria in
normotensive or mild hypertensive non insulin-dependent diabetic patients.
North-East Italy Microalbuminuria Study Group. Am J Hypertension
1995;8(9):876-83.
UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril
in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type
2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998;317(7160):713-20.
Viberti G, Wheeldon NM. Microalburninuria reduction with valsartan in
patients with type 2 diabetes mellitus: a blood-pressure independent effect.
Circulation 2002;106(6): 672-8.
Ruggenenti P, Fassi A, Parvanova Ilieva A, et al for the Bergamo
Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators.
Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:
1941-1951.
c) La pacienii cu diabet zaharat i BCR trebuie obinut

controlul bun al glicemiei, definit printr-o valoare a
hemoglobinei glicozilate (HbA1c) <7.5%.
[Grad B]
Procentul pacienilor cu nefropatie diabetic, urmrii clinic
cel puin 6 luni, a cror ultim valoare a HbA1c a fost <7.5%.
Comentarii
Studiile DCCT i UKPDS au adus dovezi clare, conform crora
controlul adecvat al glicemiei previne dezvoltarea microalbuminuriei
i a altor complicaii microvasculare la pacieni cu diabet zaharat tip 1
sau 2. Prin contrast, datele privind efectul nefroprotector al controlului
glicemic strict la pacienii cu MA sunt mai puin concludente. La
pacienii cu DZ tip 1, doar 2 din 5 studii, toate de mic amploare, au
evideniat o reducere a progresiei nefropatiei spre stadiul proteinuric la
pacienii cu un control glicemic foarte strict, fa de unul obinuit.
Totui, faptul c se nregistreaz ameliorri nete ale leziunilor diabetice
glomerulare la pacienii cu DZ tip 1 cu normo/microalbuminurie dup
transplant pancreatic sugereaz c, ntr-adevr, un control riguros al
glicemiei are beneficii nefroprotectoare.
n studiul UKPDS, controlul glicemic strict a fost asociat cu o
ntrziere n dezvoltarea proteinuriei i cu ncetinirea ratei de cretere a
creatininei serice, n cazul pacienilor cu DZ tip 2 i microalbuminurie.
Pn n prezent nu exist date concludente privind efectul
controlului glicemic asupra nefropatiei diabetice clinic manifeste.
Totui, pacienii n toate stadiile de nefropatie diabetic au un risc
crescut de a dezvolta alte complicaii microvasculare. n consecin,
controlul riguros al glicemiei ar trebui instituit i pentru reducerea
acestui risc.
Referine
Bangstad HJ, Osterby R, Dahl-Jorgensen K, et al. Improvement of blood
glucose control in IDDM patients retards the progression of morphological
changes in early diabetic nephropathy. Diabetologia 1994;37(5):483-90.
Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Deckert T. Effect of two years of strict
metabolic control on progression of incipient nephropathy in insulin-
dependent diabetes. Lancet 1986;2(8519):1300-4.
Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, et al. Reversal of lesions of diabetic ne-
phropathy after pancreas transplantation. New Engl J Med 1998; 339(2):69-75.
Microalbuminuria Collaborative Study Group. Intensive therapy and
progression to clinical albuminuria in patients with insulin dependent
diabetes mellitus and microalbuminuria. BMJ 1995;311(7011):973-7.
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified
insulin treatment on the development of microvascular complications of
diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(5):304-9.
The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Effect
of intensive therapy on the development and progression of diabetic
nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int
1995; 47(6): 1703-20.
The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. The
efect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-tem complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl Med 1993;329(14):977-86.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-53.
d) La pacienii cu diabet zaharat i BCR, LDL-colesterolul

trebuie meninut sub 100mg/dL.
[Grad B]
Procentul pacienilor cu nefropatie diabetic, urmrii clinic
cel puin 6 luni, a cror ultim valoare a LDL-colesterol a
fost <100mg/dL.
Comentarii
n studiul Steno2 a fost examinat prospectiv (8 ani) efectul intervenii-
lor intensive ntre care i tratamentul hipolipemiant cu statine de
reducere a riscului cardio-vascular i a celui de progresie a Bolii
cronice de rinichi, la pacienii cu DZ tip 2 i microalbuminurie. Redu-
cerile colesterolului total sub 175mg/dL i ale LDL-colesterolului sub
100mg/dL au fost predictori puternici ai evoluiei favorabile, renale i
cardio-vasculare.
Referine
Gde P., Vedel P, Larsen N, Jensen GVS, Parving H.H., Pedersen O.:
Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with
Type 2 Diabetes. N Engl J Med;348;5;2003.
Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular

a) Riscul cardio-vascular trebuie evaluat anual la pacienii cu
Boal cronic de rinichi incluznd msurarea LDL-coleste-
rolului, a indicelui de mas corporal i PA, cu aprecierea se-
dentarismului, fumatului i a consumului de buturi alcoolice,
[Grad C]
iar cei cu risc mare vor fi tratai conform ghidurilor de bun
practic ale Societilor de Cardiologie.
[Grad C]
b) Inhibitorii de HMG CoA-reductaz pot ntrzia progresia
Bolii cronice de rinichi i reduc riscul cardio-vascular.
Inhibitorii de HMG CoA-reductaz vor fi utilizai la toi
pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 1-5 fr
dializ care au indicaie pentru statine conform ghidu-
rilor internaionale, n absena unor contraindicaii spe-
cifice.
[Grad C]

Procentul pacienilor cu BCR la care exist consemnat n
documentaia medical evaluarea riscului cardio-vascular n
cursul ultimului an.
Comentarii
Exist dovezi din analiza secundar a unor studii epidemiologice care
subliniaz asocierea dislipidemiei cu iniierea i accelerarea progresiei
BCR. Analiza a 12728 de bolnavi cu creatininemie normal (11323)
sau uor crescut (sub 2mg/dL la brbai i, respectiv, 1.8mg/dL la
femei) extrai dintre cei inclui n studiul ARIC (Atherosclerosis Risk
in Communities) a evideniat o rat a incidenei de 5.1/1 000 persoane-
ani a creterii creatininei serice cu 0.4mg/dL pe parcursul perioadei de
urmrire de 2.9 ani.
Hipertrigliceridemia i HDL-colesterolul sczut au fost factori
de risc independeni pentru declinul funcional renal: nivelul trigliceri-
delor 156mg/dL a fost asociat cu un risc relativ de cretere a creatini-
nemiei de 1.65 i unul de 1.45 pentru reducerea cu 25% a RFG, fa de
cel ntlnit atunci cnd concentraia trigliceridelor serice era sub
78mg/dL.
Alte studii observaionale, retrospective sau prospective, cu
numr relativ mic de pacieni au artat o relaie ntre creterea triglice-
ridelor serice, hipercolesterolemie, raport crescut LDL/HDL-coleste-
rol, pe de o parte i dezvoltarea nefropatiei diabetice sau non-diabetice
pe de alt parte, dei au existat i raportri contrare.
n studiul MDRD, a fost demonstrat c HDL-colesterolul
sczut este un factor de risc independent pentru progresia BCR.
Exist i alte studii care reflect o asociere ntre hiperlipemie i pro-
gresia BCR, dar nu poate fi concluzionat definitiv, deoarece rezulta-
tele privind fraciunea implicat au fost heterogene i, totodat, au
fost nregistrate i studii care neag aceast asociere.
Pornind de la bazele epidemiologice a fost presupus un re-
zultat favorabil al terapiei hipolipemiante asupra progresiei BCR i
au fost ntreprinse o serie de cercetri n acest sens, dar i n acest caz
rezultatele nu sunt definitive. Totui, majoritatea datelor susin un
efect renoprotector al statinelor. Un studiu clinic prospectiv, rando-
mizat, controlat pe 56 bolnavi cu BCR i hipercolesterolemie deja
tratai cu IECA sau BRA a demonstrat reducerea proteinuriei i stabi-
lizarea clearance-ului creatininei la bolnavii care au primit suplimen-
tar atorvastatin timp de un an, n comparaie cu cei care au luat
numai IECA/BRA, la care filtratul glomerular a sczut.
Tonelli i col au concluzionat, ntr-o analiz secundar a unui
sublot de 690 bolnavi inclui n studiul CARE (Cholesterol and
Recurrent Events) c tratamentul cu pravastatin poate ncetini decli-
nul funcional renal cu 2.5mL/min/an la cei care au RFG<40mL/
min/1.73m2, mai ales dac au i proteinurie.
Meta-analiza a 13 studii cu numr redus de bolnavi (ntre 15
i 118 per studiu), urmrii ntre 3 i 26 luni sub tratament hipolipe-
miant, n special cu statine, a concluzionat c reducerea lipidelor
plasmatice poate ncetini degradarea RFG cu aproximativ 1.9mL/
min/an (0.156mL/min/lun) i ar putea reduce proteinuria.
Pn n prezent, nu exist date care s susin efectul reno-
protector al terapiei hipolipemiante cu fibrai.
BCR este asociat cu un risc nalt de morbiditate cardio-vas-
cular, iar cele mai frecvente cauze de deces la pacienii cu BCR sunt
cele cardio-vasculare. Cu toate c interveniile specifice de reducere
a riscului cardio-vascular au fost relativ puin studiate n Boala croni-
c de rinichi, pare rezonabil a le asigura i acestor pacieni beneficiile
unor tratamente verificate n populaia general.
Un studiu prospectiv a examinat efectul interveniilor
intensive de reducere a riscului CV la pacienii cu DZ tip 2 i micro-
albuminurie. Interveniile au constat n reducerea important a PA,
administrarea de IECA, aspirin i tratament agresiv al dislipidemiei,
cu un control sever al glicemiei, regim igieno-dietetic, sistarea fuma-
tului i recomandarea exerciiilor fizice. Pacienii randomizai pentru
tratamentul intensiv au prezentat o reducere semnificativ cu 30% a
evenimentelor cardio-vasculare, n comparaie cu pacienii tratai
convenional, pe parcursul unui interval de urmrire de aproximativ 8
ani.
Pacienii cu boal macrovascular trebuie s primeasc trata-
ment pentru hiperlipidemie, conform ghidurilor n vigoare. Pacienii
cu diabet zaharat i BCR, dar fr boal macrovascular demonstra-
t, trebuie s primeasc tratament hipolipemiant n conformitate cu
ghidurile actuale.
La bolnavi dializai, cu diabet zaharat tip 2, populaie cu nalt
risc cardio-vascular, administrarea de statine ntr-un studiu randomizat
nu a modificat semnificativ mortalitatea cardio-vascular. De aceea,
administrarea de statine nu pare a fi indicat de rutin la bolnavii he-
modializai. Totui, analiza relaiei dintre administrarea de statine i
evenimentele cardio-vasculare n studiul DOPPS, a relevat reducerea
mortalitii generale cu 33%, a celei de cauz non-cardiac cu 44% i a
celei de cauz cardiac cu 23%, la bolnavii tratai cu statine.
Referine
Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al.: Multifactorial intervention and cardio-
vascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med;384
(5):383-93;2003.
Muntner P, Coresh J, Smith JC, Eckfeldt J, Klag MJ.: Plasma lipids and
risk of developing renal dysfunction: The Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Kidney Int;58:293-301;2000.
Cases A, Coll E.: Dyslipidemia and the progression of renal disease in
chronic renal failure patients. Kidney Int;68(suppl 99):S87-S93;2005.
Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM.: A controlled, prospective
study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of
kidney disease. Am J Kidney Dis;41(3):565-570;2003.
Tonelli M, Moye L Sacks FM, Cole T, Curhan GC.: Effect of pravastatin
on loss of renal function in people with moderate chronic renal insuf-
ficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol;14:1605-1613;
2003.
Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL.: Effect of lipid reduction on the
progression of renal disease: A meta-analysis. Kidney Int;59:260-269;
2001.
Wanner C, Krane V, Mrz W, et al, for the German Diabetes and Dialysis
Study Group.: Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med; 353:238-248;2005.
Mason NA; Bailie GR; Satayathum S; Bragg-Gresham JL; Akiba T;
Akizawa T; Combe C; Rayner HC; Saito A; Gillespie BW; Young EW:
HMG-coenzyme a reductase inhibitor use is associated with mortality
reduction in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis.; 45(1):119-26;2005
Ravid M, Brosh D, Ravid-Safran D et al.: Main risk factors for nephropathy in
type 2 diabetes mellitus are plasma cholesterol levels, mean blood pressure,
and hyperglycemia. Arch Intern Med; 158: 9981004; 1998.
Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR.: Hypercholesterolemia - a
determinant of renal function loss and deaths in IDDM patients with
nephropathy. Kidney Int Suppl; 45: S125S131;1994.
Yang WQ, Song NG, Ying SS et al.: Serum lipid concentrations correlate
with the progression of chronic renal failure. Clin Lab Sc; 12:1048;1999.
Oda H, Keane WF.: Lipids in progression of renal disease. Kidney Int
Suppl; 62: S36S38;1997.
Lam KS, Cheng IK, Janus ED et al.: Cholesterol-lowering therapy may
retard the progression of diabetic nephropathy. Diabetologia; 38: 604
609;1995.
Smulders YM, van Eeden AE, Stehouwer CD et al. Can reduction in
hypertriglyceridaemia slow progression of microalbuminuria in patients
with non-insulin-dependent diabetes mellitus? Eur J Clin Invest; 27: 997
99;1997.
Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in
clinical practice. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia
Association, British Hypertension Society, endorsed by the British
Diabetic Association. Heart; 80(Suppl 2):S129;1998.
Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale

a) Tratamentul anemiei poate ameliora rata de progresie, prog-
nosticul cardio-vascular i calitatea vieii n Boala cronic de
rinichi.
[Grad B]
b) Pacienii cu Boal cronic de rinichi trebuie investigai
pentru a stabili cauza anemiei, atunci cnd Hb11g/dL.
[Grad B]
c) Dac Hb11g/dL i nu se gsete o cauz a anemiei, iniierea
tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei este
recomandat numai dup corectarea deficitului de fier
(ferinin seric 100ng/mL; TSAT>20%).
[Grad B]
d) Este de preferat administrarea agenilor stimulatori ai eritro-
poiezei pe cale subcutanat n stadiile 3-5, la bolnavi non-
dializai.
[Grad B]
e) Valoarea individual int a hemoglobinei este de 11g/dL,
astfel nct 85% dintre bolnavii aflai n observaia unui
serviciu s ating valori 10.5g/dL.
[Grad B]
f) Nu este indicat ca, sub tratament, valorile hemoglobinei s
depeasc 12g/dL, iar niveluri peste 13g/dL sunt contra-
indicate.
[Grad B]
g) Tratamentul anemiei renale este condus de nefrologi.
[Grad B]
Procentul pacienilor cu BCR aflai cu hemoglobina la
valorile int dintre cei aflai n eviden.
Prevalena anemiei renale depinde de stadiul BCR: 1% n
stadiul 1, crete la 9% n stadiul 4 i la 33% n stadiul 5. Este mai
mare al bolnavii cu diabet zaharat (22% fa 8% la persoane cu BCR
stadiul 3 non-diabetice).
Teoretic, corectarea anemiei ar trebui s influeneze favorabil
att progresia Bolii cronice de rinichi, ct i afectarea cardio-vascular.
Sunt unele indicii c nivelul hemoglobinei este un factor de
risc independent al progresiei BCR. Astfel, observaia c un grad re-
lativ modest de anemie afecteaz progresia BCR la bolnavi cu DZ tip
2 i nefropatie diabetic manifest (riscul de dublare a creatininemiei
sau iniiere a dializei a fost de 60% la cei cu Hb<11.2g/dL, fa de
20%, n cazul celor cu Hb >13.8g/dL) a fost unul dintre primele ar-
gumente clinice n acest sens. Un alt studiu canadian a examinat in-
fluena concentraiei serice a hemoglobinei asupra progresiei BCR
ctre TSFR. A fost observat c riscul relativ de iniiere a tratamentu-
lui substitutiv renal este maxim pentru valorile cele mai mici ale Hb,
la orice nivel al RFG iniiale.
Pe de alt parte, anemia este, alturi de vrst i HTA, un
predictor independent al hipertrofiei ventriculare stngi. Creterea
presiunii arteriale cu 5mmHg este asociat cu un risc de 1.11, n timp
ce reducerea concentraie hemoglobinei cu 0.5g/dL, cu unul de 1.32.
ns, nu exist studii care s demonstreze regresia hipertrofiei ventri-
culare stngi prin corectarea hemoglobinei pn la valori normale.
Corectarea anemiei prin ageni stimulatori ai eritropoiezei ar
putea, teoretic, ntrzia progresia BCR nu numai datorit corectrii
anemiei cu reducerea hipoxiei, ci i aciunilor non-hematologice ale
eritropoietinei: reducerea stresului oxidativ (protecia celulelor tubu-
lare, endoteliale i scderea produciei matricei extracelulare), efect
anti-apoptotic (protecia celulelor tubulare i endoteliale), efecte pro-
angiogene (protecia reelei de capilare interstiiale). Exist date
clinice care susin aceast ipotez.
ntr-un studiu prospectiv, dublarea creatininei serice a fost
atins n intervalul de urmrire de 9 luni la 84% din 31 bolnavi cu in-
suficien renal cronic i anemie netratai cu eritropoietin, compa-
rativ cu 52% dintre cei 42 de bolnavi anemici cu IRC tratai cu
eritropoietin i 60% dintre bolnavii cu IRC non-anemici (n=35). Un
studiu controlat cu durat de urmrire de aproape 2 ani, pe 88 bol-
navi non-diabetici cu creatininemie ntre 2-6mg/dL, randomizai fie
pentru a primi tratament precoce cu eritropoietin 50UI/kg/spt-
mn (la Hb ntre 9-11.6mg/dL) sau a ncepe acest tratament numai
cnd hemoglobina a sczut sub 9g/dL, a demonstrat reducerea cu
58% a riscului relativ de a atinge end-point-ul cumulat al supravieui-
rii renale (dublarea creatininemiei sau iniierea dializei) la bolnavii
tratai precoce. Aceasta susine efectul favorabil al corectrii anemiei
cu ageni stimulatori ai eritropoiezei asupra ncetinirii progresiei
BCR i a ntrzierii momentului n care este necesar TSFR. n plus,
atrage atenia asupra necesitii de a ncepe combaterea anemiei
asociate BCR ct mai precoce.
Totui, pn n prezent lipsesc dovezile clinice irefutabile ale
beneficiului corectrii anemiei asupra ncetinirii progresiei BCR, ceea ce
face ca recomandrile terapeutice s nu fie ferme. De altfel, nici valorile
int nu sunt sprijinite de dovezi ferme. Dou studii randomizate mari
publicate recent au fost adresate acestor probleme. The Correction of
Hemoglobin Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) a demonstrat
riscuri crescute pentru end-point-ul primar combinat analizat (deces,
infarct miocardic, spitalizare pentru insuficien cardiac) la pacienii cu
BCR non-dializai alocai unei inte de 13.5g Hb/dL, fa de cele ale
bolnavilor la care inta era de 11.5g Hb/dL. Mai mult, nici creterea
calitii vieii nu a fost superioar la bolnavii cu valori int mai mari.
The Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with
Epoetin Beta (CREATE) a investigat riscul de a atinge un end-point
primar combinat de evenimente cardio-vasculare i o serie de end-point-
uri secundare, ntre care necesitatea de a iniia dializa, la bolnavi n
stadiile 3 i 4 ale BCR, tratai cu epoetin beta pentru a atinge dou nive-
luri int ale hemoglobinei: normale (13-15g/dL) i reduse (10.5-
11.5g/ dL). Nu numai c frecvena evenimentelor cardio-vasculare nu a
fost redus n grupul cu valori mai mari ale hemoglobinei, ci iniierea
dializei a fost mai frecvent necesar n acelai grup. De aceea, o int in-
dividual de 11gHb/dL i o limit superioar de 12g/dL, par rezonabile.
Indiscutabil, anemia renal are o patogenie multifactorial,
deficitul de eritropoietin avnd un rol important, alturi de ali factori,
dintre care sunt de menionat inflamaia i deficitul de fier. Sunt studii
care arat c aproape o treime dintre bolnavii cu BCR n stadiile 4-5
non-dializai pot atinge hemoglobina int numai prin tratament paren-
teral cu fier, fr ca funcia renal rezidual s fie negativ influenat,
iar la bolnavii cu echilibru optim al fierului dozele de ageni sti-
mulatori ai eritropoiezei sunt mai mici cu 10-15%. De aceea, trata-
mentul cu ageni stimulatori ai eritropoiezei trebuie precedat de opti-
mizarea metabolismului fierului.
O serie de date arat c dozele de ageni stimulatori ai eritro-
poiezei sunt mai mici cu 10-20%, atunci cnd administrarea se face pe
cale subcutant. Calea subcutanat permite i mrirea intervalului de
administrare la 14 zile, n condiii de siguran terapeutic.
Deoarece cei mai muli dintre pacienii care necesit tratament
al anemiei renale se afl n stadiile 4 i 5 ale BCR i din cauza implica-
iilor medicale menionate, tratamentul anemiei renale trebuie condus
de nefrologi.
Referine
Astor BC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J.: Association of
kidney function with anemia: theThird National Health and Nutrition
Examination Survey (19881994). Arch Intern Med; 162:14018;2002.
El-Achkar TM, Ohmit SE, McCullough PA, Crook ED et al.: Higher
prevalence of anemia with diabetes mellitus in moderate kidney insufficiency:
The Kidney Early Evaluation Program. Kidney Int;67:14838;2005.
Levin A, Thompson CR, Ethier J, Carlisle EJ et al.,: Left ventricular mass
index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am
J Kidney Dis;34:12534;1999.
Shahinfar S, Dickson TZ, Ahmed T, Zhang Z, Ramjit D, Smith RD,
Brenner BM.: Losartan in patients with type 2 diabetes and proteinuria:
Observations from the RENAAL study. Kidney Int; 62(suppl 82):S64-
S67; 2002.
Levin A.: The relationship of haemoglobin level and survival: direct or
indirect effects? Nephrol Dial Transplant, 17[Suppl5]:8-13; 2002.
Kuriyama S, Tomonari H, Yoshida H, Hashimoto T, Kawaguchi Y, Sakai
O.: Reversal of anemia by erythropoietin therapy retards the progression
of chronic renal failure, especially in nondiabetic patients. Nephron;
77(2):176-185 (Abstract);1997.
Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JPA, Siamopoulos KC.: Treating
anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: A
randomized controlled trial. Kidney Int;66:753-760;2004.
Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators.: Correction of
anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med;
355:20852098; 2006.
Silverberg DS, Iaina A, Peer G et al.: Intravenous iron supplementation for
the treatment of the anaemia of moderate to severe chronic renal failure
patients not receiving dialysis. Am J Kidney Dis;27: 234237;1996.
Mircescu G, Grneata L, Capusa C, and Ursea N.: Intravenous iron
supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal
failure patients. Nephro. Dial Transplant.;21:120 124;2006.
Fishbane S, Grei GL, Maesaka JK et al.: Reduction in recombinant human
erythropoietin dosage by the use of chronic intravenous iron
supplementation. Am J Kidney Dis;26: 4146;1995.
Macdougall IC, Tucker B, Thompson J et al. A randomized controlled
study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin.
Kidney Int;50:16941699;1996.
Mircescu G, Grneat L, Cioclteu A, Golea O, Gherman-Cprioar M,
Capsa D, Mota E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A, Blut S, Constantinovici
N, Covic AC.: Once-every-2-weeks and once-weekly epoetin beta
regimens: equivalency in hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3):
445-55; 2006.
Societatea Romn de Nefrologie. Ghiduri de bun practic medical
Anemia Renal. Editura Infomedica; Bucureti, 2005.
Recomandarea 2.10. Controlul tulburrilor metabolismului

mineral
a) Tratamentul tulburrilor metabolismului mineral poate ame-
liora afectarea scheletului osos, rata de progresie, prognosticul
cardio-vascular i calitatea vieii n Boala cronic de rinichi.
[Grad C]
b) La pacienii cu BCR nainte de iniierea dializei trebuie
monitorizate i meninute n valorile int:
PTH intact 40-70pg/mL (4.4-7.7pmol/L) BCR Stadiul 3
70-110pg/mL (7.7-12.1pmol/L) BCR Stadiul 4-5
25(OH)D >30ng/mL (75nmol/L) BCR Stadiul 3-5
Fosfat seric 2.7-4.6mg/dL (0.87-1.49mmol/L) BCR Stadiul 3-5
Calcemie n limitele normale ale laboratorului BCR Stadiul 3-5
Produs fosfo-calcic 55mg2/dL2 BCR Stadiul 3-5
Bicarbonat seric 22mEq/L BCR Stadiul 3-5
[Grad B]
c) Interveniile terapeutice indicate sunt:
Corectarea carenei de vitamin D, cnd 25(OH)D
<30ng/mL, n funcie de severitatea deficitului cu
derivai naturali ai vitaminei D;
[Grad B]
Corectarea hiperfosfatemiei, dac exist, prin restricie
dietetic de fosfai i administrare de carbonat sau acetat
de calciu 3-6g/zi, n timpul meselor;
Corectarea acidozei metabolice;
Dac iPTH continu s fie mare, poate fi administrat
calcitriol 0.125-0.25g/zi sau doze echivalente de alfa-
calcidol per os, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei
i a iPTH.
[Grad B]
d) Tratamentul trebuie condus de medicul specialist nefrolog.
[Grad B]

Procentul bolnavilor cu PTH, 25(OH)D, fosfatemie, calcemie,
produs fosfo-calcic n valorile int, din totalul celor n
eviden.
Comentarii
Tulburrile metabolismelor calciului, fosforului, parathormonului i
ale vitaminei D au consecine nu numai asupra scheletului osos, ci i
asupra bolii cardio-vasculare sau progresiei bolii cronice de rinichi.
Prima manifestare a acestor tulburri este creterea parat-
hormonului (PTH) seric, care apare la scderea eRFG sub 60mL/
min/1.73m2, nainte de creterea fosfatemiei. Creterea PTH rezult
dintr-o combinaie de hipocalcemie, hiperfosfatemie i deficit de vi-
tamin D activ. n etapele iniiale, hiperparatiroidismul este rezul-
tatul secreiei crescute de ctre fiecare celul paratiroidian, pentru
ca ulterior s apar hiperplazia glandelor. De aceea, dozarea PTH
este necesar din stadiile 3-4 ale BCR, mai ales c strategiile terapeu-
tice se bazeaz pe nivelul PTH. ns nu exist dovezi c un control
bun al hiperparatirodismului n stadii incipiente ale BCR influeneaz
prognosticul.
Teoretic, hiperfosfatemia poate favoriza progresia BCR prin
depunerile intrarenale de calciu i fosfor, prin modificri hemodina-
mice glomerulare, prin modificarea concentraiei intracelulare de
calciu i fosfor sau prin inducerea hiperparatiroidismului. n studiile
clinice la om, posibila relaie dintre hiperfosfatemie i progresia bolii
renale a fost ilustrat iniial n studiul AASK (African American of
Kidney Study), apoi n studiul IDNT (Diabetic Nephropathy Trial),
ns n aceste studii nu poate fi exclus intervenia altor factori. Dou
studii recente confirm nu numai rolul hiperfosfatemiei, dar i pe cel
al creterii produsului fosfo-calcic n progresia bolii renale. Primul
studiu a demonstrat c fosfatemia >3.3mg/dL i produsul fosfo-calcic
>30mg2/dL2 cresc cu 29% riscul de progresie a bolii renale, la 985
pacieni cu BCR n stadiile 1-5. ntr-un alt studiu, efectuat la bolnavi n
stadiile 4-5 ale BCR, pentru fiecare cretere a fosfatului cu 1mg/dL,
declinul funciei renale a sporit cu 0.154mL/min/lun.
Tulburrile metabolismului mineral reprezint factori de risc
cardio-vascular demonstrai la populaia dializat, probabil prin favori-
zarea calcificrilor vasculare. Recent, studii efectuate n populaia ge-
neral non-renal i la pacieni predializai au evideniat aceeai crete-
re a riscului de mortalitate cardio-vascular, pentru valori ale fosfate-
miei >3.5mg/dL.
Ca urmare, fosfatemia este parametru de monitorizare n
stadiile 3-5 ale BCR, iar valorile int ar trebui s fie sub 4-6 mg/dL.
Controlul terapeutic al hiperfosfatemiei se realizeaz prin li-
mitarea aportului i administrarea de chelatori ai fosfailor. Chelatorii
uzuali ai fosfailor sunt sruri de calciu. Ei trebuie administrai cu
pruden monitoriznd calcemia, deoarece la bolnavii dializai utili-
zarea lor a fost asociat cu hipercalcemie, boal osoas adinamic i
risc crescut de calcificri vasculare. Pentru sevelamer, chelator de
fosfat non-calcic non-aluminic, nu sunt suficiente date la bolnavi
non-dializai. Chelatorii pe baz de aluminiu sunt contraindicai, din
cauza riscului intoxicaiei cu aluminiu. De aceea, prescrierea trata-
mentului cu chelatori de fosfai trebuie atent cntrit i revine spe-
cialistului nefrolog.
Deficitul de vitamin D activ este un alt determinant al hi-
perparatiroidismului secundar BCR. Deficitul deriv nu numai din
reducerea suprafeei funcionale renale, cu micorarea consecutiv a
cantitii de form activ (1,25 dihidroxicalciferol), ci i din carena
de vitamin D, care, dei datele sunt discordante, pare mai prevalent
dect se credea, mai ales la populaia vrstnic cu BCR. Corectarea
carenei cu derivai naturali ai vitaminei D amelioreaz i riscul de
fracturi i poate contribui la reducerea PTH. De aceea, determinarea
nivelurilor 25(OH)D la pacieni n stadiul 3-4, cel puin o dat, pare
justificat. Pe de alt parte, tratamentul cu derivai ai vitaminei D poate
crete produsul fosfo-calcic, dac este administrat nainte de corectarea
hiperfosfatemiei i n absena carenei. De aceea, calcemia, fosfatemia
i produsul fosfo-calcic trebuie monitorizate i meninute n valorile
int atunci cnd se administreaz derivai ai vitaminei D.
Exist studii epidemiologice n populaia general care de-
monstreaz relaii inverse ntre nivelul 25(OH) vitaminei D i ansele
de supravieuire, iar la bolnavii dializai, mortalitatea este mai mic
la cei tratai cu derivai activi ai vitaminei D. Toate acestea sugereaz
c vitamina D are i efecte pleiotrope. Mai mult, dintre anomaliile
metabolismului fosfo-calcic asociate BCR, cele mai convingtoare
sugestii privind posibila influen negativ asupra degradrii funcio-
nale renale se refer la deficitul vitaminei D active.
Datele disponibile sunt, de asemenea, numai din experimente
pe modele animale de boli renale inflamatorii i non-inflamatorii. n
toate cazurile, ns, dozele non-hipercalcemice ale vitaminei D au
atenuat progresia leziunilor renale prin aciuni asupra ultrastructurii i
numrului podocitelor, a numrului celulelor mezangiale, a deschiderii
capilarelor glomerulare i prin efecte imunomodulatoare i anti-
fibrogenetice. Pn la confirmarea acestor supoziii n studii clinice
controlate, nu pot fi fcute recomandri de utilizare a tratamentului cu
derivai ai vitaminei D n scopul reducerii progresiei Bolii cronice de
rinichi.
Nu exist suficiente date pentru a recomanda calcimimetice
n stadii incipiente ale BCR.
Referine
De Boer IH, Gorodetskaya I, Young B, Hsu CY, Chertow GM.: The
severity of secondary hyperparathyroidism in chronic renal insufficiency is
GFR-dependent, race-dependent, and associated with cardiovascular
disease. J Am Soc Nephrol 13:27629;2002.
Ritz E, Gross M-L, Dikow R.: Role of calcium-phosphorus disorders in
the progression of renal failure. Kidney Int 68(suppl 99):S66-S70;2005.
Ritz E, Kuster S, Schmidt-Gayk H, Stein G et al.: Low-dose calcitriol
prevents the rise in 1,84-iPTH without affecting serum calcium and
phosphate in patients with moderate renal failure (prospective placebo-
controlled multicentre trial). Nephrol Dial Transplant 10:222834;1995.
NS Jr, Rovin BH.: Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int,
2001;59:1211-1226.
Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P.: Clinical benefits of slowing the
progrssion of renal failure. Kidney Int;68(suppl 99):S152-S156;2005.
*** Societatea Romn de Nefrologie. Ghiduri de bun practic medical.
Hiperparatiroidismul secundar Bolii cronice de rinichi. Editura Infomedica,
Bucureti, 2005.
Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M., Gao Z.H., Curhan G. For the Cholesterol
and Recurrent Events (CARE) Trial Investigators.: Relation between
Serum Phosphate Level and Cardio-vascular Event Rate in People with
Coronary Disease. Circulation 112: 2627-2633, 2005.
Kestenbaum B, Sampson Joshua N., Rudser Kyle D., Patterson D.J.,
Seliger S.L., Young B., Sherrard D.S. and Andress D.L.: Serum Phosphate
Levels and Mortality Risk among People with Chronic Kidney Disease. J
Am Soc Nephrol 16: 520-528,2005.
Schwarz S., Trivedi B.K., Kalantar-Zadeh K., and Kovesdy C.P.:
Association of Disorders in Mineral Metabolism with Progression of
Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 1: 825831, 2006.
Voormolen N, Noordzij M., Grootendorst D.C, Beetz Y., Sijpkens Y. W.,
van Manen J. G.,. Boeschoten E. W., Huisman R. M., Krediet R. T., Dekker
F. W., and PREPARE study group. High plasma phosphate as a risk factor
for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients. Nephrol
Dial Transplant, Advance Access, published on May 21, 2007.
Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice

Acidoza metabolic apare de obicei n BCR stadiul 5, este un factor
de progresie a degradrii funciei renale, favorizeaz malnutriia,
osteodistrofia renal i are consecine negative cardio-vasculare.
[Grad B, C]
a) Acidoza metabolic trebuie corectat la toi pacientii cu BCR
predializai, atunci cnd bicarbonatul seric scade sub
17mEq/L, cu excepia situaiilor n care exist contraindi-
caii.
[Grad C]
b) Tratamentul trebuie s aib ca int un bicarbonat seric
>22mEq/L.
[Grad C]
c) Corectarea acidozei se realizeaz, de preferin, cu bicarbo-
nat de sodiu, administrat pe cale oral.
[Grad C]
d) Doza de bicarbonat de sodiu recomandat este de 0.5-1mmol
(40-80mg)/kg corp pe zi, administrat n una-dou prize.
[Grad C]
e) Din cauza coninutului n sodiu, cantitatea de bicarbonat de
sodiu necesar pentru combaterea acidozei poate conduce
cteodat la suprancrcare cu sodiu, exacerbnd HTA i
insuficiena cardiac.
[Grad C]
f) Bicarbonatul de sodiu este de preferat citratului de sodiu,
atunci cnd pacientul se afl sub tratament cu chelatori de
fosfat pe baz de aluminiu.
[Grad C]
Procentul bolnavilor tratai cu bicarbonat de sodiu din
totalul celor cu BCR i acidoz metabolic.
Comentarii
Acidoza metabolic este, de obicei, o caracteristic a pacienilor aflai
n stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi. Dac apare n stadii mai preco-
ce, trebuie cutate alte cauze (anumite boli renale primare, de exemplu
nefropatii tubulo-interstiiale). Este n principal determinat de scde-
rea excreiei renale de acizi, dar poate fi influenat de diet (aportul
mare de proteine, inadecvat nivelului RFG, determin hiperproducie
endogen de acizi) i de terapia diuretic, care prin hipopotasemie
poate ameliora acidoza.
Acidoza metabolic sever are efect inotrop negativ, produce
vasodilataie i favorizeaz hiperkaliemia. n situaii extreme, poate
fi cauz de deces.
n studii experimentale i clinice, acidoza metabolic cronic
este factor de progresie a Bolii cronice de rinichi, prin activarea com-
plementului la nivelul tubului proximal. Stimuleaz catabolismul
proteic, scade sinteza de proteine i induce rezisten la hormoni ana-
bolizani, determinnd malnutriie.
Acidoza intervine i n patogenia osteodistrofiei renale. Pe
de o parte, favorizeaz pierderea de mas osoas, prin activarea reab-
sorbiei i scderea sintezei osoase, iar pe de alt parte, reduce sensi-
bilitatea glandei paratiroide la calciu, contribuind la apariia hiper-
paratiroidismului secundar.
Studiile la bolnavii dializai au demonstrat creterea riscului
de deces la valori, nainte de dializ, ale bicarbonatului <22mEq/L.
Deoarece consecinele acute i cronice ale acidozei sunt similare i la
bolnavii nedializai, este rezonabil s considerm aceleai limite
pentru corecie, dei nu exist studii n acest sens. Astfel, terapia
agresiv a acidozei trebuie s fie obligatoriu implementat la orice
bolnav cu Boal cronic de rinichi. Insuficiena cardiac i HTA nu
reprezint contraindicaii absolute ale terapiei cu bicarbonat, doza
administrat fiind relativ mic, mai ales n condiiile unei terapii
diuretice bine conduse. Este de subliniat c prin corectarea acidozei,
efectul diureticelor crete.
Referine
Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD: Metabolic Acidosis
and Malnutrition Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal
Failure. Seminars In Dialysis, 17(6):455-465;2004.
Krieger NS, Bushinsky DA, Frick KK: Cellular Mechanism of Bone
Resorbtion induced by Metabolic Acidosis Seminars In Dialysis 16(6):
463-466;2003.
Cheuk-Chun Szeto and Kai-Ming Chow: Metabolic Acidosis and Malnutrition
in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis;17(5): 371-375;2004.
David Voss D: Acidosis in Predialysis Patients. Nephrology,10 (5):S193-
S194;2005.
Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor n

Administrarea medicamentelor trebuie fcut dup evaluarea atent a
raportului risc/beneficiu:
a) cu adaptarea dozei;
b) considernd interaciunile posibile;
c) evitnd medicamentele cu efect nefrotoxic potenial.
[Grad C]
Frecvena reaciilor adverse medicamentoase raportate.
Comentarii
Deficitul funcional renal modific att parametrii farmacocinetici
absorbia, biodisponibilitatea, distribuia, eliminarea medicamentelor
i/sau a metaboliilor lor ct i pe cei farmacodinamici (interaciunea
dintre forma activ a medicamentului i structura int). Multe dintre
medicamente se elimin, ca atare sau sub form de metabolii activi,
pe cale renal i sunt retenionate n stadiile avansate ale Bolii cronice
de rinichi. n plus, leziunile renale cresc susceptibilitatea rinichiului la
efecte nedorite ale medicamentelor.
Majoritatea pacienilor cu BCR sunt tratai cu mai mult de
patru preparate medicamentoase diferite, iar reaciile adverse ale
medicamentelor sunt de 4-5 ori mai frecvente n stadiile avansate ale
Bolii cronice de rinichi.
n consecin, administrarea medicamentelor se face numai
dup evaluarea raportului risc/beneficiu, selecionnd medicamentele
a cror farmacocinetic este cel mai puin influenat de insuficiena
renal i adaptnd doza n cazul celorlalte. Dac sunt administrate
simultan medicamente din mai multe clase, se vor avea n vedere i
posibilele interaciuni. Medicamentele nefrotoxice vor fi evitate.
Dei exist numeroase surse de informare referitoare la administrarea
medicamentelor, erorile de prescriere sunt nc numeroase.
Referine
Long CL, Raebel MA, Price DW, Magid DJ. Compliance with dosing
guidelines in patients with chronic kidney disease. Ann Pharmacother;38:
8538;2004.
Pillans PI, Landsberg PG, Fleming AM, Fanning M, Sturtevant JM:
Evaluation of dosage adjustment in patients with renal impairment. Intern
Med J;33:103; 2003.
Recomandarea 2.13. Imunizarea n Boala cronic de rinichi

La pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiile 4-5 trebuie:
a) Monitorizate infeciile cu virusuri transmisibile prin
snge (virusurile hepatitei B, C i HIV);
b) Realizat imunizarea mpotriva: virusului gripal, virusului
hepatitei B i pneumococului.
[Grad C]
Metode de evaluare a implementrii
Procentul pacienilor cu BCR stadiile 4-5 monitorizai
pentru infecii cu virusuri transmisibile prin snge.
Procentul pacienilor cu BCR stadiile 4-5 imunizai.
Procentul pacienilor care nu au hepatit B i care au fost
vaccinai nainte de prima edin de dializ.
Normele americane i britanice recomand imunizarea de rutin n

Boala cronic de rinichi cu vaccin anti-gripal, anti-pneumococ i
anti-hepatit B. n condiiile rii noastre, imunizarea mpotriva hepa-
titei B are indicaie major nainte de iniierea tratamentului substitu-
tiv renal, avnd n vedere prevalena mare a infeciei la bolnavii
dializai.
Pacienii hemodializai prezint un risc mic, dar semnifica-
tiv, de infecie cu virusul hepatitei B i cu alte boli transmisibile prin
intermediul sngelui. Epidemii severe de hepatit B n unitile de
hemodializ au influenat considerabil morbiditatea i mortalitatea,
nu numai la pacienii susceptibili, dar i la personalul medical. Pe de
alt parte, infecia cu virusul hepatitei B scade ansele de supra-
vieuire i limiteaz succesul transplantului renal.
Vaccinarea anti-hepatit B poate realiza o protecie eficient
mpotriva infeciei. Studii clinice au dovedit c pacienii n program
de hemodializ au rspunsuri net inferioare la vaccinare mpotriva
hepatitei B, n comparaie cu pacienii non-renali. n vederea obine-
rii un nivel protector de anticorpi, este indicat administrarea vacci-
nului nainte de iniierea dializei, mai ales c pacienii care nu
rspund complet necesit o perioad mai mare de timp pentru a
dezvolta titruri protectoare de anticorpi la re-vaccinare. Deoarece pa-
cienii iniial dializai peritoneal trebuie privii ca poteniali candidai
la hemodializ, pregtirea lor trebuie s fie asemntoare.
Pacienii ar trebui, de asemenea, s fie inclui ntr-un pro-
gram de screening pentru hepatita C i infecia cu HIV, nainte de
iniierea dializei, n vederea tratamentului adecvat i pentru imple-
mentarea procedurilor de izolare n unitile de dializ.
Indicaia imunizrii trebuie s in seama de boala renal
primar, cntrind avantajele fa de riscul activrii nefropatiilor cu
mecanism imunologic.
Referine
Department of Health. Immunisation against infectious disease 1996 the
Green Book. Chapter 25 (revised 2004): Pneumococcal Disease. London:
DH, 2004. www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/32/40/04123240.pdf
Department of Health. Immunisation against infectious disease 1996 the
Green Book. Chapter 18: Hepatitis B. London: DH, 1996.
http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/30/12/04073012.pdf.
III. PREGTIREA PENTRU TRATAMENTUL

SUBSTITUTIV RENAL
Recomandarea 3.1. Pregtirea pentru tratamentul
substitutiv renal
Pacienii cu Boal cronic de rinichi n stadiul 5 trebuie s fie urmrii
n serviciile de nefrologie care au faciliti de dializ i relaii funcio-
nale cu centrele de transplant cu cel puin 6 luni nainte de data
anticipat a iniierii tratamentului substitutiv renal, pentru:
[Grad B]
a) Evaluare i tratament al manifestrilor insuficienei renale
(anemie, dezechilibre fosfo-calcice, hidro-electrolitice sau
acido-bazice, patologie cardio-vascular).
b) Evaluare i consiliere n vederea alegerii metodei de
tratament substitutiv renal.
c) Realizarea cii de abord pentru dializ: fistula arterio-
venoas cu 3 luni i inseria cateterului peritoneal cu 14
zile nainte de data anticipat a iniierii dializei.
d) Evaluarea n vederea transplantului renal i nscrierea pe liste
de ateptare cu cel puin 6 luni nainte de data anticipat a
necesitii de iniiere a tratamentului substitutiv renal.
e) Iniierea tratamentului substitutiv renal.

Procentul pacienilor cu BCR n stadiul 5 care au fost
evaluai cu cel puin 6 luni nainte de iniierea tratamentului
substitutiv renal.
Procentul pacienilor cu BCR n stadiul 5 care au primit
consiliere referitoare la metodele de tratament substitutiv
renal cu cel puin 3 luni nainte de iniierea acestora.
Procentul pacienilor care ncep hemodializa cu fistul
arterio-venoas nativ funcional.
Procentul pacienilor dializai peritoneal care au necesitat
hemodializ temporar nainte de iniierea DP.
Procentul pacienilor la care dializa este planificat i la care
exist documentaia adecvat referitoare la eligibiltatea
pentru transplant renal cu 6 luni naintea iniierii dializei.
Procentul pacienilor considerai transplantabili care au fost
plasai pe lista de ateptare pentru transplant anterior
iniierii dializei.
Comentarii
n majoritatea studiilor, trimiterea trzie a pacienilor spre serviciile
specializate n nefrologie sau iniierea n condiii de urgen a trata-
mentului prin dializ sunt asociate cu riscuri crescute de mortalitate
i morbiditate, precoce i pe termen lung.
Pregtirile pentru iniierea tratamentului substitutiv renal ne-
cesit intervenii complexe pentru a rezolva multiple aspecte medica-
le i psiho-sociale ale bolnavilor. Pacienii necesit consiliere adec-
vat n vederea alegerii ntre metodele de tratament substitutiv renal
i pentru a face fa impactului psiho-social pe care l presupune tra-
tamentul substitutiv renal.
n acelai timp, dac bolnavii sunt luai n eviden din timp,
este posibil abordarea integrat a tratamentului substitutiv renal
(dializ peritoneal hemodializ transplant renal), astfel nct
avantajele fiecrei metode de tratament substitutiv s fie valorificate
n favoarea pacientului, cu utilizarea eficient a resurselor sistemului.
Pe de alt parte, evaluarea i tratamentul manifestrilor ure-
miei, al patologiei cardio-vasculare sunt prioritare la pacientul cu
BCR n stadiul 5, impactul lor prognostic pe termen lung fiind im-
portant.
Momentul oportun al realizrii abordului pentru dializ este
esenial n vederea minimalizrii riscului i a stresului asociate cu
debutul dializei.
Fistula arterio-venoas (FAV) nativ este forma optim de
abord vascular pentru pacienii care necesit hemodializ. Prezena
unei FAV maturate n momentul n care se iniiaz dializa reduce ris-
curile de morbiditate, inclusiv de cauz infecioas, necesarul de spi-
talizare, conserv capitalul vascular al bolnavului i i reduce stresul.
Maturarea unei fistule arterio-venoase este un proces de durat. De
aceea, este recomandat efectuarea fistulei cu cel puin 3 luni nainte
de data anticipat a iniierii hemodializei.
Similar, plasarea unui cateter peritoneal n momentul oportun
permite instruirea adecvat a pacientului pentru efectuarea schimbu-
rilor dializei peritoneale i evit necesitatea hemodializei temporare.
De aceea, inseria cateterului peritoneal trebuie realizat cu cel puin 2
sptmni nainte de data anticipat a iniierii dializei peritoneale.
Transplantul renal (TR) mbuntete semnificativ supravie-
uirea bolnavilor care au indicaii pentru aceast metod de tratament
substitutiv renal. De aceea, aprecierea oportunitii i pregtirea
pentru transplantul renal ar trebui realizate anterior iniierii dializei.
Cu cteva luni nainte de iniierea tratamentului substitutiv
renal, trebuie evaluate indicaiile i riscurile transplantului renal
(inclusiv cele cardio-vasculare) i se ofer consiliere pacientului,
lundu-se n consideraie i posibila existen a unui donator n via.
Pacienii ar trebui nscrii pe lista de ateptare pentru transplant
renal, cu cel puin 6 luni naintea primei edine de dializ.
La modul ideal, pacientul cu BCR n stadiul 4 ar trebui
evaluat i pregtit pentru un posibil transplant preemptiv, realizat
naintea iniierii dializei, sau pentru un transplant efectuat la ct mai
scurt timp dup iniierea dializei. La pacienii cu donator viu nrudit
foarte determinat, se va prefera aceasta donare, n detrimentul grefei
de la cadavru.
Referine
Caskey FJ, Wordsworth S, Ben T, et al. Early referral and planned
initiation of dialysis: what impact on quality of life? Nephrol Dial
Transplantation 2003;18(7):1330-8.
Department of Health. National Service Framework for Renal Services,
Part 1: Dialysis and Transplantation. 2004.
Kessler M, Frimat L, Panescu V, et al. Impact of nephrology referral on
early and midterm outcomes in ESRD: EPidemiologie de I'lnsuffisance
REnale chronique terminale en Lorraine (EPIREL): results of a 2-year,
prospective, community- based study. Am J Kidney Dis 2003;42(3):474-85.
Khan SS, Xue JL, Kazmi WH, et al. Does predialysis nephrology care
influence patient survival after initiation of dialysis? Kidney Int 2005;
67(3): 1038-46.
Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on
mortality risk among new ESRD patients in the United States. AmJ Kidney
Dis 2003;41(2):310-8.
Winkelmayer WC, Owen WF, Jr., Levin R, et al. A propensity analysis of
late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc
Nephrol 2003;14(2):486-92.
European Best Practice Guidelines. Renal Transplantation. Nephrol Dial
Transplant; 15 [suppl7]:39-51;2

GuidefinesBCR Eugen 2007

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GuidefinesBCR Eugen 2007

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghiduri de

Tipar realizat de ARTPRINT

Membrii Grupului de experi ai ghidului

Membrii Comitetului Director al Societii Romne de Nefrologie

Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza primar a cel puin

Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza secundar a unor

Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau

I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI

II. MONITORIZAREA I TRATAMENTUL N

I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE

Figura 1. Conceptul de Boal cronic de rinichi

n acest sens, conceptul de Boal cronic de rinichi poate fi

Ecuaiile MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) au

De asemenea, eRFG va fi determinat cu frecvena impus de

e) O valoare a eRFG<60mL/min/1.73m2 la un pacient fr

e) Pacienii cu hematurie la examenul iniial cu bandelet

f) Pacienii cu leucociturie la examenul iniial cu bandelet

g) Pacienii cu anomalii confirmate ale examenul iniial cu

Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaii

Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienilor cu Boal cronic

II. MONITORIZAREA I TRATAMENTUL N

Recomandarea 2.2. Planul de ngrijire n Boala cronic de

Msuri de evaluare a implementrii:

Stadiul 2 este diagnosticat atunci cnd indicatorilor de

Recomandarea 2.3. Msuri igienico-dietetice generale n

Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteic

Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale

a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau

b) Iniierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a

cnd eRFG 59mL/min/1.73m2

c) Indicaiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de

d) Diureticele trebuie s fac parte din schema de

- n asociere cu IECA/BRA cnd eRFG 59mL/

e) Pentru controlul bun al presiunii arteriale, n Boala cronic

Figura 2. Asocieri de antihipertensive recomandate n Boala cronic de

Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei

Msuri de evaluare a implementrii

Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice

Msuri de evaluare a implementrii:

c) La pacienii cu diabet zaharat i BCR trebuie obinut

d) La pacienii cu diabet zaharat i BCR, LDL-colesterolul

Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular

Msuri de evaluare a implementrii

Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale

Recomandarea 2.10. Controlul tulburrilor metabolismului

Msuri de evaluare a implementrii

Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice

Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor n

Recomandarea 2.13. Imunizarea n Boala cronic de rinichi

Normele americane i britanice recomand imunizarea de rutin n

III. PREGTIREA PENTRU TRATAMENTUL

Msuri de evaluare a implementrii:

S-ar putea să vă placă și