Proyecto / Instalacin:

Ubicacin:
Especialidad del trabajo:
Personal participante
N Nombres y Apellidos Fir
1
2
3
4
5
6

Identificacin de peligros potenciales antes de iniciar la actividad.

N Al inspeccionar el rea de trabajo SI NO
01 Se realizo orden y limpieza en el frente de trabajo
02 Presencia de elementos punzantes y filosos

Con qu me
N Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad
(P
 Trabajos crticos que requieren permisos especiales
Se realizarn algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos
SI NO
respectivos?
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos de Izaje.
Trabajos en espacios confinados
Trabajos con energas (elctrica, hidrulica, otros)
Trabajos con explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad

EPPs requeridos para la actividad (Marcar con X)

EPP BSICO ( casco, barbiquejo, lente, uniforme, Arns y lnea de anclaje
botines c/punta de acero). Careta facial
Protector auditivo Micromax.
Respirador Otros:
Guantes Otros:
NOTA: Realice el anlisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evit
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA Firma
 FORMATO
ANLISIS SEGURO DE TRABAJ

AV. SAN LUIS 3045 SAN BORJA

Datos Generales
Fecha:
Hora de inicio:
Actividad a realizar:

Firma N Nombres y Apellidos

7
8
9
10
11
12

Medidas de
 FORMATO
ANLISIS SEGURO DE TRABAJ

AV. SAN LUIS 3045 SAN BORJA

Anlisis Seguro de Trabajo ( AST)

u me puedo Lesionar? Qu me puede pasar?

(Peligro) (Riesgo)
 FORMATO
ANLISIS SEGURO DE TRABAJ

AV. SAN LUIS 3045 SAN BORJA

Aspectos Am

Descripcin

Generacin de Residuos Peligrosos / No Peligrosos

Emisiones de Gases de Combustin/Material Particulado/Vapores.
Generacin de Efluentes Domsticos y/o Industriales
Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidrocarburos, etc.)
 FORMATO
ANLISIS SEGURO DE TRABAJ

AV. SAN LUIS 3045 SAN BORJA

Generacin de Ruido
Potencial Derrame Productos Qumicos/Hidrocarburo/Efluentes, etc.

Otro: ..

Equ

ra evitar las lesiones durante la actividad. Asegrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la a

Autorizaciones
 FORMATO
ANLISIS SEGURO DE TRABAJ

AV. SAN LUIS 3045 SAN BORJA

ING . RESIDENTE Firma
AJO

Personal participante
Firma

as de Control
AJO

Qu debo hacer para evitar la lesin?

(Medidas de Control)
AJO

s Ambientales

SI NO Medidas de Control
AJO

Equipos y Herramientas a utilizar

e la actividad. Si alguna condicin cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal
AJO

VB SUP. SSMA Firma

 LA V

Proyecto / Instalacin:
Ubicacin:
Especialidad del trabajo:
Personal participan
N Nombres y Apellidos
1
2
3
4
5
6
7
8

Identificacin de peligros potenciales antes de inicia

N Al inspeccionar el rea de trabajo
01 Se identifico desnivel en el rea de trabajo
02 Los accesos se encuentran libre de obstaculos
03 Se eliminan elementos Punzo cortantes y filosos.
04 Se mantiene Orden y limpieza en el rea
05 Los Andamios se encuentran armados correctamente
06 Se cuenta con una linea de vida en trabajos de altura
07 Se cuenta con barandas rijidas en trabajos de altura
08 Se cuenta con 2 tablones en los trabajos de encofrado
09 Los andamios se encuentran arriostrados a otra estructura
10 Las herramientas se encuentran en buenas condiciones
11 Cuenta con un extintor en trabajos de caliente
12

N Describa la secuencia de pasos para realizar la activida

 Trabajos crticos que requieren per
Se realizarn algunos de estos trabajos y cuenta con los p
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos de Izaje.
Trabajos en espacios confinados
Trabajos con energas (elctrica, hidrulica, otros)
Trabajos con explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la a

EPPs requeridos para la actividad

EPP BSICO ( casco, barbiquejo, lente, uniforme,
botines c/punta de acero).
Protector auditivo
Respirador
Guantes
NOTA: Realice el anlisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podem

Nombre Supervisor del Frente

 ANLISIS
LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CON

Personal participante
idos Firma

ciales antes de iniciar la actividad.

de trabajo SI NO N/A N
jo 01
aculos 02
y filosos. 03
a 04
orrectamente 05
ajos de altura 06
os de altura 07
de encofrado 08
s a otra estructura 09
nas condiciones 10
liente

Con qu me puedo Lesionar?

s para realizar la actividad
(Peligro)
os que requieren permisos especiales
os y cuenta con los permisos respectivos? SI

s)

s NO puede iniciar la actividad

idos para la actividad (Marcar con X)

Arns y lnea de anclaje
Careta facial
Micromax.
Otros:
Otros:
uir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la

Frente Firma Nombre In

 FORMATO

ANLISIS SEGURO DE TRABAJO

ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLE

Datos Generales
Fecha:
Hora de inicio:
Actividad a realizar:

a N Nombres y Apell
9
10
9
10
11
12
13
14

Al realizar la actividad
Hay presencia de Cargas suspendidas en la zona
Hay presencia de trabajos superpuestos
Hay Compaeros cometiendo actos inseguros
Hay presencia de Maquinarias en movimiento
 Hay presencia de zanjas y excavaciones expuestas
Hay presencia de elementos punzo cortantes en materiales
Hay presencia de polvo en el rea de trabajo
Hay presencia de Radiacin solar en el rea de trabajo
Hay presencia de Ruido en el rea de trabajo

Anlisis Seguro de Trabajo ( AST)

puedo Lesionar? Qu me puede pasar?
eligro) (Riesgo)
 NO Descripcin
Generacin de Residuos Peligrosos / No Peligrosos
Emisiones de Gases de Combustin/Material Particulado/V
Generacin de Efluentes Domsticos y/o Industriales
Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidroc
Generacin de Ruido
Potencial Derrame Productos Qumicos/Hidrocarburo/Eflue

Otro:

evitar las lesiones durante la actividad. Asegrese que el personal sabe como evitar las lesio
Autorizaciones

Nombre Ing Produccin /especialista

EPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Personal participante
ombres y Apellidos

SI NO N/A
iales

Qu debo hacer para evitar la

(Medidas de Control)
 Aspectos Ambientales
cripcin SI NO
Peligrosos
rial Particulado/Vapores.
ndustriales
gregados, Hidrocarburos, etc.)

drocarburo/Efluentes, etc.

..

Equipos y Herramientas a utilizar

omo evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condicin cambia revis

Firma Nombre del Jefe de SSMA / Superviso

 Cdigo: FOR.GSSMA.2956.001
Versin del documento: 01
Fecha de aprobacin: 16.09.14
Elaborado por: Jefe de SSMA
A"

Firma

Qu debo hacer?
o hacer para evitar la lesin?
Medidas de Control)
 Medidas de Control

izar

a condicin cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal

e SSMA / Supervisor de SSMA Firma