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I.-ECTOSCOPIA
II.-ANANMESIS
DIRECTA ( ) INDIRECTA(X)
1.- FILIACION
NOMBRE : Constantino Fernandez Baez
EDAD : 76 aos
SEXO : Masculino
NATURAL : Mollobamba
PROCEDENCIA :
RELIGION : Catolica
OCUPACION : Agricultor
GRADO DE INSTRUCCION : Analfabeto
ESTADO CIVIL : Casado
IDIOMA : Castellano y Quechua.
RAZA : Mestiza
DOMICILO : Urb Crsito Salvador S/N
PERSONA RESPONSIBLE : Rosa Fernandez Mayo.
TELEFONO : 973544175
FORMA DE INGRESO : Emergencia.
FECHA DE INGRESO : 15/07/17
FECHA DE HISTORIA CLINICA : 18/08/2017
HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: JUBITHZA LISSET ESQUIVIAS SOTOMAYOR
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 dias
FORM DE INICIO : insidioso
CURSO : progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS
Perdida de conciencia
Dolor de pecho ,espalda, cintura
Sensacion de alza termica
Disnea.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO : Disminuido
SED : Aumentada
DEPOSICIONES : dos veces al dia.
ORINA : 8 veces al dia / 4 a 5 veces por la noche.
SOMNIA : Conservada.
SUDOR : Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto : Eutocico en casa.
Enfermedades congnitas : Niega
Vacunas : Completa
Desarrollo psicomotriz : Adecuado para la edad.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mdicos : HTA diagnosticada hace tres semanas , no recibe
tratamiento solo cuando le presenta cefalea,cuyo nombre del medicamento no
recuerda.
Quirrgicos : Niega
Hospitalizacin anteriores : Niega
Alergias : Niega
Traumatismo :Accidente de bala hace 25 aos aprox.
Transfusiones : Desconoce
HABITOS NOCIVOS:
Alcohol :Consumo diaria hace 20 aos aprox.
Tabaco : Consumo diario hace 20 aos aprox.
Drogas : Niega.
Coca : Regularmente
FAMILIARES:
Padre: fallecido desconoce causa
Madre:F allecido desconoce causa
Hijos : 3 aparentemente sanos, 2 hijos fallecidos no refiere causa.
Conyugue: 67aos aparentemente sana.
EPIDEMIOLGICOS:
Viaje a zonas endmicas: vivio en la selva desde los 14 aos hasta hace 25 aos.
Crianza de animales: Cuyes y Conejos.
Contacto con tosedores: Niega.
Promiscuidad sexual: No
CONDICION SOCIOECONOMICA:
Casa con material de construccin: Adobe
Nmero de habitaciones: 3
Servicios: agua, luz,desague.
III:-EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
P.A: 126/80 FC: FR: 20X SO2: 82% T:36,2
SOMATOMETRIA:
Peso: 70 Kg Talla: 1.58 IMC:.
PERCEPCION GENERAL:
Postura o Actitud: Debiitado.
Estado general:
Estado de nutricion:
Estado de hidratacion:
Estado de conciencia:
Fascies:
Constitucion:
8. Garganta:
Orofaringe: uvul central movil; Paladar blando conservado,
paladar duro conservado, no congestive ni eritematoso.
Tiroides : 1 mm superficie irregularde consistencia blanda.
9. Cuello: Cilindrico, simtrico, con movimientos conservados no dolorosos, no
adenopatas en regin cervicale infraclavicular pero si se encontro un nodulo en la
region supraclavicular que a la palpacion no es doloroso.
10. Torax:
Inspeccion:
Estatica: simetrico, forma tonel,
Palpacion :
Percusion:
Auscultacion :
11. Cardiovascular:
Inspeccion:
Palpacion :
Percusion:
Auscultacion :
12. Abdomen:
Inspeccion:
Auscultacion :
Palpacion :
Percusion:
13. Columna y Extremidades:
Columna vertebral:
Extremidades:
Superiores:
Inferiores:
14. Linfaticos:
15. Anorectal:
16. Geniturinario.
17. Neurologico: