HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA

II.-ANANMESIS

ANAMNESIS DIRECTA

1.- FILIACION

NOMBRE: Margarita Ramos Quispe

EDAD: 36 aos
SEXO: Femenino
NATURAL:
PROCEDENCIA:
RELIGION: Catolica
OCUPACION: castellano
GRADO DE INSTRUCCION: Casada
ESTADO CIVIL: ama de casa
IDIOMA:Primaria
RAZA: Emergencia
DOMICILO:
DNI:
PERSONA RESPONSABLE:
TELEFONO
FORMA DE INGRESO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE IHISTORIA CLINICA:
HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: JUBITHZA LISSET ESQUIVIAS SOTOMAYOR

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 semanas y dos dias

FORM DE INICIO: insidioso
CURSO: progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS

Hemoptisis
Nauseas
Vomitos
Hiporexia
Disnea

4.- RELATO CRONOLOGICO DE LAA ENFERMEDAD

Paciente ingreso al servicio de emergencia el dia 25/07/2017 por su hijo y hermana

refiriendo que tiene un tiempo de enfermedade de 4 semanas caracterizado por tos con
expectoracin de color blanco con restos de sangre de regular cantidad, acompaado de
disnea , nauseas y vomitos ,lo que impide a la paciente desenvolverse normalmente en sus
actividades cotidianas ya que se exacerba cuando esta en movimiento, refiere que su apetito
asi como el sueo se encuentran disminuidos, se decide la hospitalizacin de la paciente para
el mejor manejo .

5.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

APEETITO: Disminuido
SED. CONSERVADO
DEPOSICIONES:
ORINA:
SOMNIA:
SUDOR:

5.- ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto:
Enfermedades congnitas:
Vacunas desarrollo psicomotriz: ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mdicos:
Quirrgicos:
Hospitalizacin anteriores:
Alergias:
Traumatismo:
Transfusiones:
Traumatismos:
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarquia:
Rgimen catamenial:
FUR:
Fecha de ltimo parto:
Frmula obsttrica:
Menopausia: HABITOS NOCIVOS:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Coca: FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos: EPIDEMIOLGICOS:
Viaje a zonas endmicas:
Crianza de animales:
Contacto con tosedores:
Promiscuidad sexual: CONDICION SOCIOECONOMICA:
Casa con material de construccin:
Nmero de habitaciones:
Servicios:
 Ingreso econmico mensual: PERCEPCION GENERAL:
GINECOLOGICOS
MENARQUIA: 13 AOS
REGIMEN CATAMENIAL: MENSUAL
FECHA DE ULTIMA REGLA: 26/07/2017
PERIDODO INTERGENESICO: 7 AOS
ANTICONCEPTIVOS: NO
PAPANICOLAOU: SI NEGATIVO
MENOPAUSIA: NO

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Persona Responsable: Denilson Gomez HIJO

PADRE: FALLECIO
MADRE: FALLECIO
CONYUGUE: VIVO SANO
HERMANOS : VIVO SANO
HIJOS: VIVOS SALKS

8.- CONDICION SOCIECONOMICA:

NUMERO DE PERSONAS EN CASA:6

NUMERO DE HABITACIONES: 4
TIPO DE VIVIENDA: ADOBE, PROPIA.
SERVICIOS BASICOS: AGUA LUZ DESAGUE

9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIVOS:

VIAJE A ZONAS ENDEMICAS NIEGA.CONTACTO CON TOSEDORES CRONICOS:

DESCOCONCE.
CRIANZA DE ANIMALES: PERRO GATO

EXAMEN FISICO GENERAL

SGNOS VITALES

PULSO: PA: T: PESO

FR: SAO2

1. PERCEPCION GENERAL: Paciente en regular estado general, responde a las preguntas ,

depierta, presenta tejido celular subcutneo conservado.
2. PIEL Y ANEXOS: Tibia, palida, turgencia y elasticidad disminuida. Llenado capilar menor
a dos segundos. Cabello oscuro , adecuada implantacin , cantida y consistencia adecuada.
3. CABEZA: Normocefalo.
4. OJOS: Cejas de regular volumen, pestaas conservadas, parpados con movimiento
espontaneo al cierre palpebral, globo ocular con movimiento conservado en todas las
direcciones ; pupilar fotoreactivas isocoricas de 3mm, escleras blancas , conjuntivas sucias.
5. OIDOS:
6. NARIZ:normorrinea, huesos nasales integros fosas nasales permeables.
7. BOCA: Mucosas orales secas , rosadas, labios secos,encas rosadas de lengua central fija
movible , piezas dentarias en mal estado de conservacin , reflejo nauseoso ausente.
8. GARGANTA: orofaringe no congestiva, no eritematosa .
9. CUELLO: Cilindrico, simtrico, con movimientos conservados , no adenopatas en regin
cervical, supra e infra clavicular.
10. TORAX Y PULMONES:
A LA INSPECCION: Torax simtrico, inspiracin y espiracin estable, sincronizada .
A LA PALPACION: no doloroso ampexacion y elasticidad conservada.
A LA AUSCULTACION : Murmullo vesicular pasa bien en bases de ambos campos
pulmonares, se auscultaron roncantes difusos en ambos campos pulmonares ,
crepitos bibasales a predominio de base pulmonar derecha .
A LA PERCUSION: sonoro.