CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

(Arnold A. Lazarus)

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
cientfico es necesario contar con registros, dado que stos permiten abordar los problemas en
forma ms completa. Llenando este formulario de la forma ms detallada y precisa que pueda,
contribuir a facilitar su propio programa teraputico. Se le pide que conteste estas preguntas de
rutina por su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtencin de estos
datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la informacin sobre su vida, dado
que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente
confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta podr ver su informe sin su autorizacin.

Fecha:.

1. DATOS GENERALES

Nombre:
.
Direccin:

Telfono:

Edad: . Ocupacin: ..
Con quin vive en este momento? (enumere las
personas)..........................................................

2. DATOS CLNICOS
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duracin de sus problemas principales:

b) Haga una breve resea sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su origen hasta
el presente).

c) En la siguiente escala evale la gravedad de su/s problema/s.

Levemente Moderadamente Muy Sumamente Totalmente

perturbador grave grave grave incapacitante

d) A quin consult previamente acerca de su/s problema/s actual/es?

3. DATOS PERSONALES
a) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

b) Condicin de la madre durante el embarazo (en la medida en que lo sepa)

c) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

Terror nocturno Enuresis Sonambulismo

Chuparse el dedo Comerse las uas Tartamudeo
Temores Infancia feliz Infancia desdichada
Otros:
d) Estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades.

e) Estado de salud durante su adolescencia. Enumere las enfermedades.

f) Estatura Peso

g) Ha sufrido intervenciones quirrgicas? (enumrelas y especifique la edad)

h) Cundo se someti por ltima vez a una revisin mdica?

i) Ha tenido accidentes?

j) Enumere sus cinco temores principales

1.
2.
3.
4.
5.

k) Subraye cualquiera de los siguientes tems que sea aplicable en su caso:

Dolores de cabeza Mareos Desmayos

Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito
Problemas digestivos Fatiga Insomnio
Pesadillas Tom sedantes Conmociones
Tensin Pnico Drogas
Depresin Ideas de suicidio Timidez
Incapaz de relajarme Problemas sexuales Incapaz de tomar
decisiones
No me gusta los fines de Excesiva ambicin Malas condiciones en el
semana hogar
ni las vacaciones
No puedo entablar amistades Sentimiento de inferioridad Incapaz de divertirme
Problemas financieros Problemas de memoria Dificultades de
concentracin
Otros:
l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso.

Inservible Intil Un don nadie La vida es hueca Inadecuado

Estpido Incompetente Ingenuo no hago nada bien Culpable
Malvado Moralmente Pensamientos Lleno de odio Hostil
incorrecto horribles
Ansioso Agitado Cobarde No asertivo Agresivo
Feo Deforme Poco atractivo Con tendencia Incomprendido
al pnico
Repulsivo Deprimido Solo No querido Conflictuado
Aburrido Confundido Desasosegado Inseguro Atractivo
Arrepentido Valioso Comprensivo inteligente
seguro Considerado Otros:

m) Intereses, hobbies y actividades actuales:

n) En qu ocupa su tiempo libre?

o) Cul fue el ltimo ao que complet?

p) Aptitudes estudiantiles: puntos fuertes y dbiles:

q) Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon?

r) Le resulta fcil establecer amistades? Las conserva?

4. DATOS LABORALES
a) Qu tipo de trabajo desempea ahora?

b) Qu tipo de trabajo desempe en el pasado?

c) Est satisfecho con su trabajo actual? (en caso negativo exprese los motivos)

d) Cunto gana? Cunto gasta para vivir?

e) Ambiciones
 Pasadas:

Presentes:

5. INFORMACIN SEXUAL
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, hubo instruccin sexual o discusiones
sobre el tema en su casa?)

b) Cundo y cmo adquiri sus primeros conocimientos sobre el sexo?

c) Cundo tom conciencia de sus propios impulsos sexuales?

d) Alguna vez sinti angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o

masturbacin En caso positivo por favor especifique.

e) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior.

f) Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo, por favor especifique)

g) Suministre informacin sobre cualquier reaccin heterosexual (u homosexual) significativa que

haya experimentado.

6. MENSTRUACIN
A qu edad tuvo su primer periodo?
Estaba informada o fue un shock para Ud.?
Es regular? Duracin? Tiene dolores? Fecha del ltimo
periodo.
La menstruacin afecta su estado de nimo?

7. MATRIMONIO
 Cunto tiempo hace que est casado?

Durante cunto tiempo conoci a su actual cnyuge antes de comprometerse?

Edad de su esposo/a
Ocupacin de su esposo/a
Personalidad de su esposo/a (en sus propias palabras)

Cules son las circunstancias, actividades, opiniones y valores que tienen en comn?

En qu terrenos hay incompatibilidad?

Cmo se lleva con su familia poltica? (incluyendo cuados y cuadas)

Cuntos hijos tienen? Por favor enumere sexo y edad de sus hijos.

Alguno de sus hijos presenta problemas especiales?

Hay algn hecho importante que deba informar en relacin con abortos espontneos o
provocados?

Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:

8. DATOS FAMILIARES

a) Padre:
Vive?
En caso negativo qu edad tena usted cuando muri?
Causa de la muerte:

Si vive qu edad tiene su padre ahora?

Ocupacin: Estado de salud:
 Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted

o Pasada

o Presente

b) Madre:
Vive?
En caso negativo qu edad tena usted cuando muri?
Causa de la muerte:

Si vive qu edad tiene su padre ahora?

Ocupacin: Estado de salud:

Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted

o Pasada

o Presente

c) Hermanos
Cantidad de hermanos: Edades:
Cantidad de hermanas: Edades:

Relacin con sus hermanos

o Pasada

o Presente

d) De qu forma lo corregan sus padres cuando era pequeo?

e) D una impresin sobre la atmsfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se cri.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres e hijos).
f) Hubo algn caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aqu?

g) Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado an:

h) Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso

i) Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia

j) Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado

k) Alguna vez perdi el control de s mismo (por ejemplo una rabieta o gritos o agresividad). En
caso afirmativo, por favor detalle.

l) Por favor agregue cualquier informacin no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a
su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja adicional si es necesario)

m) Poda confiar en sus padres?

Si tiene padrastro o madrastra, informe qu edad tena usted cuando se cas con su madre o
padre:

Describa en pocas palabras su formacin religiosa.

Si no fue criado por sus padres, quin lo tuvo a su cargo y entre qu edades?

Alguien (parientes, padres, amistades) interfiri alguna vez en su matrimonio, ocupacin, etc.?

Quines son las personas ms importantes en su vida?

Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algn otro problema que pueda
considerarse un trastorno mental? Detalle.

Autodescripcin:
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy

Soy

Soy

Soy

Me siento

Me siento

Me siento

Me siento

Pienso
..

 Pienso
..

Pienso
..

Pienso
..

Quisiera
...

Quisiera
...

Quisiera
...

Quisiera
...

Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de s mismo, con una sola palabra,
segn lo describira.
a) Usted mismo
b) Su cnyuge (si est casado)
c) Su mejor amigo
d) Alguien que no lo quiere

DESCRIPCIN DE SU PERSONALIDAD (ejemplo)

Se caracteriz por ser una nia activa, alegre, impulsiva, nerviosa con tendencia a la
irresponsabilidad. Refiere que cuando era nia tena problemas para llevarse bien con sus padres
y sus hermanos, as como con sus compaeros de clase, presentando miedo a ser abandonada
por sus padres y a que se burlen de ella. Su rendimiento escolar era regular reportando algunos
problemas en su comportamiento.

Describe a su madre como estricta, sobreprotectora, impulsiva, perfeccionista y a su padre como

indiferente, despreocupado, comprensivo con tendencia a consumir bebidas alcohlicas. Refiere
que sus padres discutan por problemas econmicos y al momento de disciplinar a los hijos.
Peleaban frecuentemente entre hermanos, refiere haber favoritismos con su hermano menor y
tener una relacin conflictiva con sul segundo hermano.

Se describe como afectuosa, extrovertida, activa, descuidada, amistosa, rebelde y de fcil

influencia por los amigos. En el rea interpersonal rpidamente entabla conversacin con gente
nueva tendiendo a llevarse bien con las personas de su entorno.

Cuando tiene recuerdos de su infancia tiende a deprimirse acompaado de pensamientos tales

como porque ser as, quisiera estar tranquila, pero no s porque me pongo triste, mis padres
nunca me quisieron, me siento vaca, experimentando sentimientos de frustracin, rabia, culpa,
inconformidad consigo misma y soledad presentando cambios en sus estado de humor,
impulsividad con tendencia a presentar malestares estomacales.

La comunicacin que tiene con sus padres por lo general termina en discusiones, teniendo una
relacin distante con ellos, con sus hermanos la relacin ha mejorado manifestando una
comunicacin fluida y de inters, habiendo acercamiento afectivo en cada uno de ellos.

Se considera de clase media; la principal fuente de ingresos es del padre. Califica su estado de
salud como regular, recibe medicacin (Omeprazol) por presentar dolores estomacales, en
ocasiones sociales consume bebidas alcohlicas.

Ha estudiado Diseo Grfico, actualmente labora en una Empresa de Publicidad, no refiere haber
tenido problemas con sus jefes y compaeros de trabajo.