ANEXO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

FECHA:. / / HISTORIA CLINICA N

DATOS ADICIONALES DEL EXAMEN CLINICO
Tipo psicolgico : Receptivo ( ) Pasivo ( ) Histrico ( ) Exigente ( )
Apertura Bucal : Aumentada ( ) Normal ( ) Disminuida ( )
Desviacin de la lnea media : No ( ) Si ( ) Derecho ( ) Izquierdo ( )
Tamao de los labios : Largo ( ) Mediano ( ) Pequeo ( )
Tamao de la lengua : Grande ( ) Mediano ( ) Pequeo ( )
Incidencia de caries : Baja ( ) Medio ( ) Alta ( )
Forma de arcada : Triangular ( ) Ovoide ( ) Cuadrada ( ) Combinada ( )
Reborde Alveolar Residual : Prominente ( ) Mediano ( ) Reabsorbido ( )
Relacin Oclusal : Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
Planos Oclusales : Normal ( ) Alterada ( )
Historia Protsica : Si ( ) No ( ) Experiencia ( ) Experiencia ( )
Buena Mala
Condicin de Higiene Bucal : Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

DATOS ADICIONALES DEL INFORME RADIOGRAFICO

De los pilares Movilidad Si ( ) No ( )

Vitalidad Si ( ) No ( )
Integridad Restaurada ( ) No Restaurada ( ) Abrasin ( )
Del espacio desdentado Corto ( ) Largo ( )

DATOS ADICIONALES

DIAGNOSTICO

PRONOSTICO

 ODONTOGRAMA PARA EL DISEO DE LA PROTESIS

Costo aproximado: S/.

Alumno Asignado .Ao de Estudio
..

PLAN DE TRATAMIENTO:
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

VB.. (Firma)
Profesor de Clnica
Dr. (a)
CONTROL Y EVOLUCION

ALUMNO CICLO DE VII

ESTUDIOS
FECHA TRATAMIENTO DOCENTE FIRMA EVALUACIN

OBSERVACIONES:

........................................................................................

VB.(Firma)
Profesor de Clnica
Dr. (a).............