USMF Nicolae Testemitanu

CATEDRA PSIHIATRIE, NARCOLOGIE i PSIHOLOGIE MEDICAL

GESTIONAREA
DEPENDENTELOR
FARMACOLOGICE
Ghid pentru studeni,
rezideni i specialiti psihiatri-narcologi

Anatol Nacu
Igor Nastas
Jana Chihai
Lilia Fiodorova
Ina Tcaci
Larisa Boronin
 USMF NICOLAE TESTEMIANU
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical

Anatol NACU, Igor NASTAS, Jana CHIHAI,

Lilia FIODOROVA, Ina TCACI, Larisa BORONIN

GESTIONAREA
DEPENDENTELOR
FARMACOLOGICE

Ghid pentru studeni, rezideni i specialiti psihiatri-narcologi

Chiinu, 2016
 Lucrarea de fa a fost elaborat de ctre un grup de specialiti de la Catedra de Psihia-
trie, Narcologie i Psihologie Medical a USMF Nicolae Testemianu, de la Dispensarul
CUPRINS
Narcologic Republican i biroul UNODC. Aceast lucrare este realizat n conformitate
cu ghidurile internaionale, inclusiv programul TreatNet elaborat de UNODC. Documen- LIST DE ACRONIME9
tul a fost revzut de ctre birourile locale i regionale ale UNODC, oficiul Moldova al INTRODUCERE10
OMS i Fundaia Soros-Moldova, program Sntate Public. Scopul lucrrii11
Elaborarea acestui document a fost posibil datorit susinerii din partea Ageniei Na-
Epidemiologie12
iunilor Unite pentru Combaterea Drogurilor i Criminalitii (UNODC) n Moldova. Fi-
nanarea din partea UNODC a fost realizat n cadrul Proiectului UNODC Prevenirea Bibliografie recomandat13
HIV/SIDA, tratament, suport i ngrijire pentru utilizatorii de droguri injectabile i per-
soanele n detenie.
Partea I. BAZELE DEPENDENEI14
Autori: 1.1. Noiunea de substan psihoactiv (SP)14
Anatol NACU doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef Catedra Psihiatrie, 1.2. Clasificarea substanelor psihoactive16
Narcologie i Psihologie Medical; 1.2.1. Clasificarea substanelor psihoactive n funcie de tipul de
Igor NASTAS doctor n medicin, confereniar universitar; aciune16
Jana CHIHAI doctor n medicin, confereniar universitar; 1.2.2. Criteriile de diagnosticare a dependenei conform Clasificrii
Lilia FIODOROVA medic narcolog Dispensarul Republican de Narcologie; Internaionale a Tulburrilor Mentale i de Comportament, ediia X [2]17
Ina TCACI MpHil, coordonator naional HIV/SIDA al UNODC n Moldova; 1.2.3. Criteriile de diagnosticare a dependenei conform Manualului de
Diagnostic i Statistic a Asociaiei Americane a Psihiatrilor (DSM-V)
Larisa BORONIN - doctor n medicin, confereniar universitar.
[9]17
1.3. Teste de screening n dependene18
Refereni:
1.4 Aspecte etice i legislative n dependene19
Mircea REVENCO doctor habilitat n medicin, profesor universitar;
1.5 Managementul supradozrii. Primul ajutor n cazul supradozrii de
Ghenadie CRUU doctor n medicin, confereniar universitar; droguri20
Sergii RUDYI ofier HIV/SIDA i Dependene de droguri, UNODC Ucraina; 1.6 Asistena psihosocial21
Angela CIOBANU coordonator Sntate Public, Biroul OMS n Republica Moldova; Bibliografie recomandat:22
Vitalie SLOBOZIAN coordonator program Reducerea Riscurilor, Fundaia Soros-Mol-
dova.
Partea II. TIPURI DE DEPENDENE24
2.1. Substane psihoactive cu aciune inhibitorie24
2.1.1.Alcoolul24
Aspecte epidemiologice24
Aspecte farmacologice25
Tablou clinic26
Supradozarea27
Componentele sindromului de sevraj etilic27
Particulariti la femei i copii28
Tipuri de intervenii n caz de dependen:30
2.1.2.Benzodiazepine32
Aspecte epidemiologice32
Aspecte farmacologice32
Aprobat de Consiliul Metodic Central USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 1 din 15.10.2015).
Tablou clinic34 Intervenii59
Supradozare34 2.2.1. Amfetamina i metamfetamina59
Sindromul de sevraj benzodiazepinic34 Aspecte epidemiologice59
Tipuri de intervenii35 Aspecte farmacologice60
Principii de gestionare a cazului cu adicie benzodiazepinic35 Tablou clinic60
Riscul pentru ft36 Intoxicare acut i supradozarea60
2.1.3.Barbiturice36 Simptome de sevraj60
Aspecte epidemiologice36 Intervenii n starea de sevraj61
Aspecte farmacologice36 Riscul pentru femei i pentru ft61
Tablou clinic36 2.2.2.Cocaina61
Simptome de intoxicare i supradozare37 Aspecte farmacologice61
Simptome de sevraj37 Tablou clinic62
Tipuri de intervenie38 Intoxicare acut i supradozarea62
2.1.4.Canabinoizi38 Starea de sevraj63
Aspecte epidemiologic38 Tipuri de intervenii63
Aspecte farmacologice38 Bibliografie recomandat63
Tablou clinic39 2.3. Substane psihoactive cu aciune halucinogen (halucinogenele)64
Simptome de sevraj39 Aspecte epidemiologice64
Sindromul de sevraj40
2.3.1. Dietilamida acidului lisergic65
Tipuri de intervenii40
Simptome de intoxicare acut65
2.1.5.Opiacee41 Supradozare65
Aspecte epidemiologice41 Sindrom de sevraj65
Proprieti farmacologice41 Tipuri de intervenii65
Tablou clinic44
2.3.2. Psilobicina i mescalina66
Simptome de sevraj45
Simptome de intoxicare66
Tipuri de intervenii45
A. Terapia farmacologic a dependenei de opiacee (tratament 2.3.3.Fenciclidina66
farmacologic). Metadona46 Simptome de intoxicare66
B. Tratamentul farmacologic cu Buprenorfin50 Sindrom de sevraj66
C. Tratamentul cu Naltrexon50 Tipuri de Intervenii66
Particulariti la femei i copii: Probleme legate de adicie i tratament52 2.3.4.Ketamina66
2.1.6. Substane volatile52 Efecte clinice66
Aspecte farmacologice i proprieti53 Sindrom de sevraj66
Tablou clinic53 2.3.5.Colinoblocantele67
Supradozare53 Simptome de intoxicare acut67
Simptomele strii de sevraj53 Efectele adverse67
Intervenii53 2.3.6.Antihistaminice67
Particulariti la femei i copii54
2.3.7.Antiparkinsoniene68
Bibliografie recomandat:54 Starea de sevraj68
2.2. Substane psihoactive cu aciune stimulant (psihostimulantele)57 Tipuri de intervenii68
Aspecte epidemiologice57 Bibliografie recomandat:68
Aspecte farmacologice58 2.4. Etnobotanice (droguri sintetice)69
Tablou clinic58 Aspecte epidemiologice69
Supradozare58 Tablou clinic70
Sindrom de sevraj cauzat de psihostimulante59
 2.4.1Mefedrona71
1.4.2 Canabinoizi sintetici71
Efectele adverse72
Simptome de sevraj72
LIST DE ACRONIME
Tipuri de intervenii72
Dezintoxicarea72
Consilierea psihologic72 SPA Substane psihoactive;
Grupuri de sprijin (de suport)73 SNC Sistemul nervos central;
Bibliografie recomandat73
CIM-10 Clasificarea Internaional a Maladiilor 10;
DSM-V Manualul de Diagnostic i Statistic a Asociaiei Americane de Psihiatrie;
Partea III. DIVERSE GRUPURI POPULAIONALE
GESTIONAREA COMORBIDITILOR74 ONU Organizaia Naiunilor Unite;
3.1. Pacieni cu HIV/SIDA74 OMS Organizaia Mondial a Sntii;
3.2. Pacieni cu hepatitele virale VHC/VHB74 FACT Tratament comunitar asertiv i flexibil (Flexible Assertive Community
3.3. Pacieni cu tuberculoz pulmonar74 Treatment);
3.4. Categorii de tulburri psihice asociate cu consumul de SPA74 STBC Servicii de tratament bazate pe comunitate;
Tratamentul integrat al abuzului de SPA i al tulburrilor afective75
Depresia75 UNODC Agenia Naiunilor Unite pentru Combaterea Drogurilor i
Tulburrile bipolare i tulburrile asociate cu abuzul de SPA75 Criminalitii;
Schizofrenia i tulburrile asociate cu abuzul de substane psihoactive75 LAAM Levoalphaacetylmethadol.
Bibliografie recomandat75

Partea IV. NGRIJIRILE N DEPENDENE77

4.1. Tipuri de ngrijiri utilizate n dependene77
4.2. Servicii de Tratament Bazate pe Comunitate (STBC)79
4.3. Nivele de ngrijiri specializate ale pacienilor cu dependene80
Bibliografie recomandat83
Referine bibliografice generale83

ANEXE87
Anexa I. Test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 87
Anexa II. Test ASSIST89
Anexa III. Test CAGE97
Anexa IV. Test DAST - 1098
Anexa V. Scala CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol Scale)99
Anexa VI. TESTE DE EVALUARE FINAL101
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Din numrul total de consumatori, 629 sunt HIV pozitivi. Studiul desfurat n
2012 n rndul tinerilor de 15-24 de ani de pe malul drept al rului Nistru a artat
INTRODUCERE c cea mai nalt valoare a prevalenei consumului pe perioada vieii a fost nre-
gistrat pentru marijuan i hai (3,5%), iar 14,0% dintre respondeni au n cercul
lor de cunoscui persoane care consum marijuan i hai. Ca pondere, urmeaz
Consumul ilicit de droguri continu s afecteze sntatea populaiei la nivel glo- utilizatorii de ecstasy cu 1,2% din eantion care au ncercat cel puin o dat n via
bal, producnd pagube enorme att prin necesitatea unor ngrijiri medicale repetate, i 5,9% cunosc consumatori de ecstasy n cercul lor social. Pe locul trei se plaseaz
ct i prin prisma meninerii unui nivel nalt al criminalitii n rndul consumato- opiumul 3,8% din eantion au cunoscui consumatori de opium i 0,5% au ncer-
rilor de droguri. Amploarea fenomenului la nivel global este urmrit de Agenia cat vreodat aceast substan. Prevalena pentru celelalte tipuri de droguri ilicite
Naiunilor Unite pentru Combaterea Drogurilor i Criminalitii (UNODC). Conform a nregistrat valori mult mai mici. O aciune important n Republica Moldova a
raportului acestei instituii pe anul 2015, n 2013 existau circa 246 milioane de con- fost aprobarea n anul 2010 a Strategiei naionale antidrog pentru anii 2011-2018 i
sumatori de droguri ilicite sau fiecare a douzecea persoan n lume ntre vrstele elaborarea n anul 2014 a noului Plan naional de aciuni antidrog pentru anii 2014-
de 15 i 64 de ani. Datele statistice arat c din 2008 (203 milioane consumatori) 2016. n scopul promovrii politicii statului n domeniul circulaiei substanelor
se constat creterea anual a utilizatorilor de droguri. Potrivit Raportului European narcotice i psihotrope i a precursorilor, activeaz Comisia Naional Antidrog,
privind Drogurile (2015), n 2014 s-au depistat peste 100 de substane noi psihoacti- organ interdepartamental, instituit de Guvern.
ve, fapt care implic eforturi considerabile de gestionare a asistenei medicale i de
ajustare a cadrului legislativ. Cheltuielile pentru asistena medical i psihosocial
a persoanelor cu dependene de substane psihoactive sunt mult inferioare cheltuie-
lilor judiciare i penitenciare. Asistena medical contribuie la scderea victimelor Scopul lucrrii
abuzului de substane psihoactive, iar beneficiul economic este de circa 3 la 1. Dac
se iau n calcul cheltuielile legate de consecinele legale, sntate, activiti sociale,
a. Creterea gradului de cunoatere a problemei legate de consumul substane-
raportul ntre beneficiul economic i investiii este de 13 la 1. n Republica Moldova
lor psihoactive n cadrul studiilor universitare i postuniversitare (studeni,
n 2014 erau nregistrai oficial 10 423 de persoane consumatoare de droguri, dintre
rezideni i medici specialiti).
care 9872 de brbai i 611 femei. Conform Studiului Biocomportamental 2013, n
RM este estimat un numr de 30 000 de consumatori de droguri.
b. Cunoaterea factorilor neurobiologici, etiopatogenetici i sociali n apariia
dependenelor de droguri.
Prevalena HIV, HVC, HVB, TP, % c. Cunoaterea principiilor de tratament n dependena de droguri. Aplicarea
90 tratamentului cu agoniti opiaceici n Republica Moldova.
77,9

80
70,2

70 d. Formarea abilitilor practice n asistena medical a persoanelor dependente

65,4

de droguri.
61,4

60
50
43,7

Metodologia: Ghidul a fost elaborat n baza surselor bibliografice actualizate, a

41,8
39,8

38,5

35,6

40
programului UNODC TREATNET, ce reprezint standarde de calitate n tratamen-
30 tul i asistena dependenelor de substane, Raportului Mondial pe Droguri 2015,
23,9
20,8

20 Raportului European privind Drogurile 2015, Raportului Observatorului Naional

16,4

14,2

12,1
10,3

12,4

asupra Drogurilor 2015, Protocolului clinic naional Tratamentul farmacologic cu

8,1

8,2
8,5

7,7
6,6

10
metadona n dependena de opiacee 2015 i n baza recomandrilor internaionale
4,1
4,2

2,7

0,7
0,5

1,3

0 bazate pe dovezi tiinifice. Instruirea include prelegeri, seminare i activiti prac-

2009 2012 2009 2012 2009 2012 2012
Chiinu Bli
tice pentru medici rezideni, psihiatri i narcologi. La finele cursului se vor susine
Tiraspol Rbnia
teste pentru evaluarea cunotinelor.
Prevalena HIV Prevalena HVC Prevalena HVB Anticorpi TP

10 11
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

EPIDEMIOLOGIE
Bibliografie recomandat:
n regiunea Europei de Est, consumul de stimulatoare, opiacee, canabioizi i alcool
continu s predomine. Potrivit Raportului UNODC 2015, cocaina rmne drogul prin- 1. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United
cipal care provoac ngrijorare n America Latin i Caraibe, iar consumul de opiacee Nations publication, Sales No. E.15.XI.6).
continu s fie forma cea mai problematic de consum de droguri la nivel global. Acest
lucru poate fi explicat prin relaia dintre consumul de opiacee i consumul de droguri 2. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2014 (United
injectabile, HIV, SIDA i decesele prin supradoz, precum i prin faptul c utilizarea opi- Nations publication, Sales No. E.14.XI.7).
aceelor reprezint cauza majoritii internrilor pentru tratament mpotriva consumului 3. Raportul european privind drogurile 2015. Tendine i evoluii. Disponibil: http://
de droguri n Asia i Europa. www.emcdda.europa.eu/edr2015
n pofida variaiilor naionale i regionale ale tendinelor consumului de droguri, da- 4. http: //www.unodc.org/treatnet
tele limitate disponibile arat c utilizarea opiaceelor (heroin i opiu) rmne stabil la 5. Consumul i traficul ilicit de droguri n Republica Moldova n anul 2014. Raport
nivel global. n special ca urmare a tendinelor din America de pe ambele continente i anual. Observatorul Naional pentru Droguri. Chiinu, 2015.
din Europa, consumul de cocain a sczut n ansamblu, n timp ce consumul de canabis
i utilizarea nonmedical a opiaceelor farmaceutice au continuat s creasc. Termenul 6. Vacarciuc, O., Costin, T., Scutelniciuc, O., Pleca, V., Condrat, I., Slobozian, V.,
stimulatoare de timpul amfetaminelor (ATS) este folosit pentru a desemna att amfetami- Zorila, V., Ciobanu, A. Consumul i traficul ilicit de droguri n Republica Moldova
nele, ct i drogurile din grupul ecstasy. Tendinele de consum ATS variaz de la o regiune n anul 2010. Raport anual. Observatorul Naional pentru Droguri. Chiinu.
la alta, iar unele subregiuni, aa ca Asia de Sud-Est, au raportat o cretere a consumului 7. UNODC. . , 2015.
de metamfetamin.
Numeroase bariere sociale i structurale continu n mod vizibil s mpiedice accesul
femeilor la tratament mpotriva consumului de droguri: la nivel global, doar unul din
cinci consumatori de droguri supui tratamentului este o femeie, dei unul din trei consu-
matori de droguri este femeie. Multe dovezi au artat c factorii sociali i biologici ce in
de iniierea consumului de substane, consumul continuu de substane i apariia proble-
melor asociate acestuia variaz considerabil ntre brbai i femei. Printre brbai exist
o probabilitate de trei ori mai mare de consum de canabis, cocain i amfetamine dect
printre femei, iar femeile au mai multe anse dect brbaii de a face abuz de opiacee i
tranchilizante n baz de prescripie medical. Dat fiind faptul c probabilitatea ca iniie-
rea abuzului de tranchilizante i opiacee n baz de prescripie s duc la consum regulat
sau curent este relativ mare n comparaie cu alte droguri, acesta rmne un domeniu de
preocupare special pentru femei. Datele disponibile cu privire la prevalena HIV n rn-
dul persoanelor care injecteaz droguri arat c, n multe ri, femeile care i injecteaz
droguri sunt mai vulnerabile la infectarea cu HIV dect omologii lor de sex masculin i c
prevalena HIV este mai nalt n rndul femeilor care i injecteaz droguri dect printre
omologii lor de sex masculin.

12 13
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Partea I. BAZELE DEPENDENEI
1.1. NOIUNEA DE SUBSTAN PSIHOACTIV SP
Substana psihoactiv este o substan natural sau artificial care, fiind consumat,
afecteaz procesele mintale i comportamentul. Adeseori poate produce triri plcute
pentru consumator, iar la folosirea sistematic poate duce la sindromul de dependen.
Abuz de substan utilizare excesiv intenionat, sporadic sau persistent a sub-
stanei psihoactive, nsoit de efecte fizice sau psihologice nocive. n abuzul de substan
motivaia poate determina oprirea utilizrii. Factorii genetici influeneaz tranziia de la
abuz de substane la adicie, dar nu i nceperea utilizrii.
Noiunea de dependen (adicie) utilizat n ICD-X (Clasificarea Internaiona-
l a Tulburrilor Mentale i de Comportament, ediia X) [2], care este folosit pentru
nozologii ca narcomanie, toxicomanie, lcoolism, reprezint un grup de fenomene
fiziologice, comportamentale i cognitive n care utilizarea unei substane sau a unei
clase de substane devine prioritar pentru consumator fa de alte comportamente ce
erau anterior mult mai valoroase pentru acest individ. Caracteristica esenial este dorina
(adeseori irezistibil) de a consuma aceast substan psihoactiv (drog) care poate s
nu mai fie prescris medical.
Componentele de baz ale dependenei:
a) Dorina compulsiv de a consuma substana psihoactiv.
b) Apariia sindromului de sevraj dup ncetarea consumului substanei psihoactive
sau consum n doze mai mici dect cea precedent. Timpul de apariie a sevrajului
se datoreaz n mare parte timpului de njumtire (semivia) a substanei.
c) Creterea toleranei pentru substana consumat, dar adeseori i pentru alte sub-
stane psihoactive.
d) Continuarea consumului, indiferent de apariia unor consecine sociale, familiale
sau somatice.
n conformitate cu definiia OMS, dependena este o afeciune cronic care include
recderi, deseori asociat altor condiii fizice i mentale (OMS, 2004).
Noiunea de toleran n consumul de substane psihoactive (SP) cantitatea de SP
necesar pentru obinerea efectului avut (senzaiei de plcere). Are tendina de a crete n
timp odat cu avansarea dependenei.
Noiunea de sevraj: stare care apare la ntreruperea absolut sau relativ a consu-
mului unei substane psihoactive, dup un consum repetat i prelungit i, ca regul, n
doze mari (crescute) a substanei psihoactive. Este unul dintre indicatorii sindromului
de dependen. Durata este n funcie de perioada de njumtire (semivia) a fiecrei mecanismul plcerii (reward system), iar anumite zone cerebrale (A9 i A10) sunt cele
substane.
Timpul de njumtire (semivia) a substanei acea unitate de timp n care
concentraia substanei n mediul investigat (plasma) scade de dou ori.
14
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Dezintoxicarea este o intervenie pe termen scurt, o etap n tratamentul farmacologic
al dependenei. Scopul este de ndeprtare a substanei din organism, inclusiv n cazurile
de supradozare, i eliminarea simptomelor adiacente supradozrii.
Supradozarea este introducerea n organism a unei cantiti de substan mai mare
dect doza habitual sau care produce efecte adverse caracteristice intoxicrii.
Tratamentul cu agoniti (farmacoterapia) presupune un tratament medical prin care
substana psihoactiv administrat ilegal este nlocuit cu o substan cu proprieti si-
milare, administrat legal, n scopul meninerii consumatorului de droguri n starea de
echilibru psihosocial i nlturrii riscurilor asociate consumului ilicit.
Cauzele consumului de substane psihoactive (predominante):
pentru a obine senzaia de plcere;
cu scop analgetic;
cu scop experimental;
sub influena anturajului.
Mecanisme patobiologice n adicii
n afar de factorii sociali (stare economic precar, traumatism psihic, familii dezor-
ganizate, influena grupului, educaie i consum ca norm social etc.), pot fi prezeni
factori de risc genetici i neurobiologici n apariia consumului de substane psihoactive.
A fost constatat implicarea genetic n procesul de metabolizare a alcoolului i de trans-
misie interneuronal [3]. Deseori, se atest consumul de droguri la persoane cu maladii
mentale neasistate medicamentos sau la persoanele care sufer de dureri acute. Unele stu-
dii arat c femeile consumatoare de droguri, peste 70% necontrolate, de antidepresante
i opiacee au o istorie de violen. Se presupune existena relaiei dintre apariia depen-
denei i sistemul de recompens (reward system). De asemenea, se presupune implicarea
altor sisteme neuronale, inclusiv serotoninic, opiaceic, GABAergic, glutamic, n apariia
dependenei [4]. Asemenea trsturi ca anxietatea i impulsivitatea sunt considerate de
unii autori ca factori de risc fenotipici pentru apariia dependenei de cocain i amfeta-
min [6]. S-a constatat c la populaia japonez variaiile genetice a genei transportatoare
de dopamin (DAT), a receptorilor dopaminici, opiaceici, a receptorilor 1A serotoninici,
2A adenozinici pot fi factori de vulnerabilitate pentru dependena de metamfetamin sau
starea psihotic [7].
Un rol important n formarea sindromului de dependen este atribuit dopaminei, care
pare s fie neuromediatorul de baz n mecanismul de obinere a plcerii, iar cile me-
zolimbice, precum i cortexul prefrontal fiind implicate n mecanismul patologic de c-
utare a drogului n cazurile de dependen [5]. Dopamina, prin intermediul proieciilor
sale neuronale n diferite zone cerebrale, influeneaz motricitatea, facultile volitive,
afective (depresia dopaminic), influeneaz prin intermediul zonei tuberoinfundibula-
re procesele metabolice, este implicat n apariia strilor psihotice, dar particip i la
formarea mecanismului de plcere, a dependenei, agresivitii i anxietii. Anumite
zone cerebrale, printre care nucleus accumbens, sunt considerate a fi implicate activ n
mai bogate n proiecii dopaminice. S-a stabilit c administrarea unui drog se asociaz cu
o cretere bazal a nivelului dopaminic i cu simptomele adiacente senzaiei de plcere.
Utilizarea continu (cronic) a drogului (a substanei psihoactive) produce o diminuare a
15
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

nivelului dopaminic i se manifest clinic prin reducerea senzaiilor avute, fapt care de-
termin necesitatea utilizrii unor doze crescute de substane psihoactive i apariia strii
de toleran crescut. Necesitatea de administrare a drogului se include astfel n circuitul
patobiologic al transmisiei dopaminice n creier. Deficitul unui stimulent extern, i anume
a substanei psihoactive genereaz apariia sindromului de sevraj. Diferite substane au
proprietatea de a crete nivelul dopaminic. Unele studii au sesizat, spre exemplu, cre-
terea bazal a dopaminei la 150 % la administrarea hranei, circa 200 % din activitatea
sexual, la fel de la etanol, ntre 200 i 250% de la nicotin, aproximativ 350% de la co-
cain i circa 1250% de la metamfetamin. Datele se refer la nucleus accumbens, unde
s-a constatat cea mai mare cretere (48,49).
1.2. CLASIFICAREA SUBSTANELOR PSIHOACTIVE
Exist mai multe clasificri n funcie de aciunea asupra anumitor ci de neurotrans-
misie, de origine a drogurilor (vegetal, sintetic, semisintetic), puterea de aciune (dro-
guri tari hard drugs i droguri slabe soft drugs), aspectul juridic, tipul de aciune.
Fiecare clasificare este utilizat n funcie de scopul propus. Sub aspect de diagnostic
sunt utilizate Clasificarea Internaional a Maladiilor CIM-10 [2], Clasificarea Asociaiei
Americane de Psihiatrie, DSM-V [9], iar sub aspect clinic clasificarea n funcie tipul de
aciune al substanei psihoactive (programul TREATNET, UNODC) [43].
1.2.2. CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A DEPENDENEI
CONFORM CLASIFICRII INTERNAIONALE A TULBURRI
LOR MENTALE I DE COMPORTAMENT, EDIIA X [2]
Diagnosticarea strii de dependen necesit minimum trei dintre urmtoarele caracte-
ristici specifice persoanelor pe parcursul celui din urm an:
a) dorina compulsiv de a folosi substana;
b) dificulti de control al comportamentului legat de consumul de substan;
c) starea psihologic de sevraj cnd se reduce sau se nceteaz consumul de substan
cu tendina de a lua aceeai sau alt substan pentru nlturarea simptomelor;
d) creterea toleranei, astfel nct pentru meninerea efectelor sunt necesare doze
crescute;
e) neglijare progresiv a plcerilor i a intereselor din cauza consumului de substan
psihoactiv, creterea timpului necesar pentru obinerea sau administrarea sub-
stanei sau revenirea de pe urma efectelor acesteia;
f) utilizarea n continuare a substanei n pofida consecinelor nocive ca alterarea
ficatului, stri depresive, alterri cognitive sau alte consecine [9].

1.2.1. CLASIFICAREA SUBSTANELOR PSIHOACTIVE 1.2.3. CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A DEPENDENEI

N FUNCIE DE TIPUL DE ACIUNE: CONFORM MANUALULUI DE DIAGNOSTIC I STATISTIC
a) Cu aciune inhibitorie (depresoare): alcool, benzodiazepine, opiacee, substane A ASOCIAIEI AMERICANE A PSIHIATRILOR DSMV 9:
volatile, barbiturice, canabinoide (doze mici).
a) Prezint simptome clinice evidente de tulburare psihic.
b) Cu aciune stimulant (stimulente): amfetamina, metamfetamina, cocaina, nicoti-
na, khatul, cafeina, MDMA (Metilendioximetamfetamina), ecstasy. b) Exist dovezi n baza datelor anamnestice, examenului fizic sau/i examenului de
c) Halucinogenele (substane care au proprietatea de a provoca tulburri de percep- laborator care ndeplinesc urmtoarele dou criterii:
ie): LSD, dimetiltriptamina, mescalina, fenciclidina, ketamina, canabinoide (doze Tulburarea a aprut n timpul sau pe parcursul unei luni de consum al substanei
mari), ciupercile halucinogene, MDMA etc. [8] sau
Tabelul 1. Clasificarea substanelor psihoactive n timpul strii de sevraj.
c) Substana/medicamentul administrat/ poate declana tulburri psihice.
Cu aciune inhibitorie Cu aciune stimulant
Halucinogene d) Tulburarea nu poate fi explicat n afara consumului de substan. Dovada unei
(depresoare) (stimulente)
tulburri psihice neinduse de substan trebuie s ntruneasc urmtoarele criterii:
Alcool Amfetamina LSD, Dimetiltriptamina (DMT ) Tulburarea psihic a precedat (cel puin o lun) starea de intoxicare sau sfritul
Benzodiazepine Metamfetamina Mescalina strii de sevraj sau aciunea unui medicament.
Tulburarea psihic s-a manifestat pe o durat semnificativ de timp (minimum o
Opiacee Cocaina Feniciclidina (PCP) lun) dup administrare sau dup starea de sevraj sau de intoxicare cu substana
Solveni Nicotina Ketamina medical. Sunt expuse din acest criteriu tulburrile de cogniie, halucinaiile ca-
uzate de substane i care continu dup starea de intoxicare sau dup sindromul
Barbiturice Khatul Canabinoizi (doze mari) de sevraj.
Canabinoizi (doze mici) Cafeina Ciupercile halucinogene Tulburarea nu apare exclusiv n strile de delirium.
Metilendioximetam- Metilendioximetamfetamina Tulburarea cauzeaz clinic suferin evident, tulburri sociale, profesionale sau
fetamina (MDMA) (MDMA) de alt natur.

16 17
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

1.3. TESTE DE SCREENING N DEPENDENE Identificarea probleme- -n diverse servicii

Reprezint o component important de evaluare n special n cadrul populaional -Aduli i
lor de utilizare i depen- -AUDIT C- n
pentru evidenierea factorilor de risc sau de prezen a dependenei fa de anumite sub- adolesceni
AUDIT den de alcool. Poate fi AMP (3 ntrebri)
stane psihoactive. -Validate n 10
(WHO) utilizat i ca pre-scree- Interviu autoa-
Test CAGE un test din 4 ntrebri pentru constatarea riscului dependenei de alcool diverse culturi
ning. dministrat sau
la persoanele peste 16 ani. i limbi
computerizat
Test AUDIT sensibil pentru diferite grupuri de populaie, inclusiv femei i adoles-
ceni. Conine 10 ntrebri referitoare la riscul consumului, dar i la prezena dependenei Identificarea probleme- Diverse servicii
de alcool. lor de utilizare a drogu- Self-administered
DAST-10 Aduli 10 rilor pe parcursul ulti- interview
Test DAST-10 preconizat pentru evaluarea riscului de dependen n consumul de
medicamente. Conine 10 ntrebri. Este utilizat la aduli. mului an.
Test CRAFT evalueaz riscul dependenei de alcool i alte substane psihoactive.
Conine 6 ntrebri. Utilizat n cazul adolescenilor. Identificarea abuzului de Diverse servicii
Test ASSIST conine 8 ntrebri. Este elaborat de OMS i preconizat pentru stabili- alcool i droguri, com- Interviu
CRAFFT Adolesceni 6 portamente de risc i
rea riscului i dependenei de alcool, nicotin i droguri (inclusiv injectabile). Acest test
este implementat i n cadrul penitenciarelor din RM. consecine ale utilizrii.
CIWA-AR ( Alcohol withdrawal assessment scale) scala utilizat pentru evaluarea
sevrajului n dependena de alcool.
1.4 ASPECTE ETICE I LEGISLATIVE N DEPENDENE
Tabelul 2. Screening-ul n dependene Aspectele legislative i etice sunt foarte importante. E necesar s ne conducem de un
ghid etic care este: un set de standarde profesionale, un set de principii ce ghideaz com-
Nr.
Serviciul unde portamentul profesional, deseori toate cele sus-numite sunt relatate la contextul cultural i
n-
Test Populaia-int Evaluarea se aplic opinia pacientului, i, nu n ultimul rnd, e necesar a respecta cadrul legislativ.
tre-
Tipul Contextul legal este determinat de legi, a cror implementare, sub aspect etic, nseam-
bri
n o nclcare constant. Deseori exist penaliti civile i criminale pentru implementa-
AMP (Asistena rea corect a ordonanelor.
-Aduli Utilizarea ocazional,
Medical Primar) Atunci cnd intenionm s intervenim cu tratament, e necesar s avem ghiduri clinice
ASSIST -Validate n riscul ori dependena de
8 Interviu i coduri naionale, legi i regulamente care vizeaz tratamentul dat.
(WHO) diverse culturi droguri (inclusiv drogu-
Nu n ultimul rnd, e necesar s meninem o relaie cu clientul permanent, evitnd o
i limbi rile injectabile)
relaie dual, sexual i personal cu clientul.
- Beia ocazional AMP Confidenialitatea este asigurat de drepturile pacientului i limitrile de confideniali-
- ntrebri despre ne- Interviu autoadmi- tate trebuie explicate de la nceputul tratamentului. Orice relaie cu clientul trebuie s fie
Aduli i tineri cesitatea de reducere, nistrat privat i confidenial. Informaia despre client nu trebuie comunicat n afara echipei
CAGE 4
mai >16 semne de dependen i de tratament, ea poate fi divulgat doar cu acceptul pacientului sau al tutorelui acestuia. E
probleme legate de ea. necesar a menine confidenialitatea att timp ct daunele i riscurile nu sunt n detrimen-
tul pacientului sau al celorlali.
- Constatarea riscului AMP, organizaiile Persoanele ce se trateaz cu metadon sunt protejate de legea cu privire la drepturile
dependenei de alcool la de femei i responsabilitile pacientului i legea privind protecia datelor cu caracter personal.
femei n perioada gravi- Interviu autoa- Nu se va comunica despre faptul c dumneavoastr urmai un tratament cu metadon, cu
ditii; dministrat sau excepia urmtoarelor situaii:
Femei nsrci- computerizat La solicitarea ntemeiat a organului de urmrire penal, instanei de judecat n leg-
TWEAK 5 - ntrebri despre frec-
nate tur cu desfurarea urmririi penale sau a procesului n conformitate cu prevederile
vena butului i cantita-
tea tolerat, dependena legislaiei;
de alcool & problemele La solicitarea avocatului parlamentar i a membrilor Consiliului consultativ, creat de
legate de aceasta. Centrul pentru Drepturile Omului n scopul asigurrii proteciei tuturor persoanelor

18 19
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
mpotriva torturii i altor pedepse sau tratamente crude, inumane sau degradante;
Cu permisiunea dumneavoastr scris pentru divulgarea de informaii n anumite cir-
cumstane, de exemplu pentru transmiterea istoriei dumneavoastra unui alt medic sau
implicarea echipei multidisciplinare pentru susinerea sntii mintale.
n tratamentul adiciilor, profesionistul ntotdeauna trebuie s fie respectuos, subliniind
responsabilitatea pacientului pentru procesul propriu de recuperare, s ajute la direciona-
rea corect n recuperare i s ncurajeze luarea deciziilor de tratament medicamentos i/
sau psihosocial i/sau psihoterapeutic.
1.5 MANAGEMENTUL SUPRADOZRII.
PRIMUL AJUTOR N CAZUL SUPRADOZRII DE DROGURI
Supradozarea este una din cele mai periculoase situaii n viaa unui consumator de droguri
(CDI). Drogul influeneaz creierul, care controleaz activitatea altor organe inima, sistemul
respirator etc. Fiecare SPA (Substana psihoactiva) se deosebete printr-un anumit efect pentru
care este consumat. Concomitent, fiecare SPA (Substana psihoactiva) posed i efect toxic,
care provoac modificri ale strii psihoemoionale i are efect toxic. Efectele toxice sunt di-
ferite i depind nu numai de tipul drogului, dar i de persoana i starea n care este administrat.
De aceea, doza care n anumite momente era considerat de ctre CDI optimal ntr-o anumit
zi, poate fi toxic ntr-o alt zi, devenind prea mare i provocnd supradozarea.
Astfel, o cantitate prea mare de drog ajunge n creier i n alte organe, provocnd supra-
dozarea, care este periculoas pentru via i poate duce la deces n cazul de neacordare a
primului ajutor.
Supradozarea poate fi letal sau nonletal, n cea din urm supradozarea rmne a fi la fel
de periculoas din cauza ncetrii respiratorii, care poate avea consecine, provocnd comor-
biditi adiionale.
Specificul supradozrii cu opiacee (heroina, shirka, ali derivai de opiacee) asupra sistemu-
lui nervos central se rezum prin ncetinirea respiraiei i a ritmului cardiac, scderea tensiunii
arteriale i a temperaturii corpului. Ca urmare, deficitul de oxigen n creier provoac pierderea
cunotinei, com sau deces. Creierul poate deceda peste 10 minute dup ncetarea respiraiei.
Cauzele posibile ale supradozelor:
Amestecarea drogurilor injectarea de cocktailuri din diverse substane psihoactive
(ntr-o sering) sau consumul concomitent a mai multe substane (opioide, barbiturate,
alcool etc.), cea mai frecvent cauz a supradozei. Drogurile interacioneaz ntre ele i
se amplific efectul toxic.
Tolerana sau sporirea deprinderii de drog una din proprietile drogurilor este creterea
obinuinei fa de preparat, iar pentru atingerea euforiei (plcerii) este nevoie a majora
doza iniial. Creterea continu a cantitii de drog sporete dependena SPA i, foarte
frecvent, duce la supradozare.
Dac n consumul de drog survine o pauz (tratament, abinere, detoxicare, detenie),
organismul treptat se dezobinuiete, de aceea consumul dozei precedente poate pro-
voca supradozare. Deseori, supradozri se nregistreaz la deinuii recent eliberai din
detenie.
Administrarea drogului introducerea dozei urmtoare anterior finalizrii aciunii dozei
precedente duce la cumularea treptat n organism i supradozare.
20
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Gradul de puritate a drogului aciunea drogului depinde de gradul lui de puritate, adic
de cantitatea amestecurilor coninute. n cazul cumprrii unui drog de o calitate ne-
cunoscut sau de la un alt dealer, selectarea dozei SPA devine dificil, deoarece este
imposibil a aprecia la ochi care este cantitatea de substan activ i care este amestecul
de substan.
Modificri n starea sntii boala sau scderea n greutate pot modifica capacitatea
organismului de a tolera drogul.
Decesul din cauza supradozei poate surveni pe parcursul a 1-3 ore dup injectare n caz
de neacordare la timp a primului ajutor.
Supradozarea deregleaz activitatea celor mai importante organe interne: creierul, fica-
tul, inima, plmnii i rinichii. n caz de supradozare poate surveni stop cardiac i respirator,
pierderea cunotinei. Fiecare din aceste complicaii poate duce la deces sau va afecta pe
viitor funcionalitatea organelor vitale.
n supradozare, pe lng asistena medicamentoas, se aplic tehnici de prim ajutor n
caz de oprire a respiraie sau a insuficienei cardiace. Oxigenarea, eliberarea cilor respira-
torii, masajul cardiac pot fi foarte eficiente. n continuare, sunt descrise tehnici de resuscita-
re, inclusiv administrarea medicamentoas n situaia de supradozare pentru fiecare preparat
n parte.
1.6 ASISTENA PSIHOSOCIAL
Conform OMS, dependena este o stare sever de sntate, care poate fi descris ca o
dereglare complex a funciilor fiziologice, cognitive i de comportament. Fiind o maladie
cronic, aceasta se caracterizeaz prin alternarea perioadelor de recidivri i remisii. n ul-
timii ani, modelul bio-psihosocial a recunoscut dependena de droguri ca fiind o problem
cu multiple faete, ce necesit expertiza mai multor discipline, iar abordarea tiinific mul-
tidisciplinar poate fi aplicat att pentru cercetarea, prevenirea, ct i pentru tratamentul
dependenei. Studiile clinice demonstreaz c eficiena tratamentului medicamentos la con-
sumatorii de substane psihoactive crete de 10 de ori dac, pe lng preparatul de metado-
n, se face i o terapie psihosocial.
Ghidul OMS pe asistena dependenelor, Tratamentul Farmacologic Psihosocial Asis-
tat [18] se refer la combinaia de msuri farmacologice i psihosociale specifice utilizate
att pentru reducerea consumului de opiacee ilicite i a efectelor nocive ale acestuia, pre-
cum i pentru mbuntirea calitatii vieii. n timp ce msurile psihosociale sunt variate,
doar cteva medicamente specifice sunt utilizate pentru tratamentul dependenei de opiacee.
Fr asisten psihosocial, asistena medicamentoas poate fi asemnat cu detoxifierea
sau asistena sindromului de sevraj.
Asistena psihologic este mprit n dou subtipuri de terapie ce domin literatura de
specialitate:
TCC (terapia cognitiv-comportamental) vizeaz, n primul rnd, modificarea comporta-
mentului i ctigul condiionat.
Intervenii situaionale. Recompense sau pedepse pentru anumite tipuri de comporta-
ment cu utilizarea unei abordri structurate, transparente, care mbuntete comporta-
mentul (teste urin, metadon la domiciliu).
21
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Terapie cognitiv i de comportament (nelegerea istoriei de consum, lucrul cu sis-
temul de recompense, managementul strilor de depresie, anxietate) este important
de nceput n primele 3-6 luni de intervenie.
Terapie motivaional i de reabilitare (5 stadii ale procesului schimbrii, intenia de a
iniia tratamentul este insuficient).
Terapie relaional i de familie (2 sau mai muli suporteri devin parte a terapiei
i particip la procesul de motivare i prevenire a recderilor), recderile pot fi dese la
nceputul tratamentului.
12 pai NA (Narcomani Anonimi) cu accent pe integritatea spiritual, n special util
n cazul pacienilor care au devenit social izolai.
Descrierea mai detaliat cu privire la interveniile psihosociale n tratamentul depen-
denelor de substane psihoactive este inclus n capitolul IV al prezentei lucrri.
Bibliografie recomandat:
1. Arana, G., Rosenbaum, J. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 4th ed., 2001.
2. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry. 10th Edition, 2007.
3. Miller, W.R., Hester, R. K. Treatment for Alcohol Problems: Toward An Informed
Eclecticism. In: Hester, R.K., Miller, W.R. Eds., Handbook of Alcoholism Treatment
Approaches: Effective Alternatives, Second Edition, New York: Pergamon Press,
1995.
4. Robinson, Terry E. and Berridge, Kent C. The incentive sensitization theory of
addiction: some current issues. Phil. Trans. R. Soc. 363, 2008, 3137-3146.
5. Greenfield, Shelly F. and Hennessy, Grace. Assessment of the Patient, edited by
Galanter, Marc and Kleber, Herbert D. In: Textbook of Substance Abuse Treatment,
Fourth Edition, 2008, Chapter 5, p.55-78.
6. U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health,
NIAAA, Alcohol Alert, Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems,
April 2005, Number 65.
7. Gache P, Michaud P, Landry U, Accietto C, Arfaoui S, Wenger O, Daeppen JB.
8. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screening tool for
excessive drinking in primary care: reliability and validity of a French version.
Alcohol Clin Exp Res. 2005, Nov; 29(11):2001-7.
9. Adv Psychosom Med. 30:22-60. doi: 10.1159/000324065. Epub 2011 Apr 19.
Addiction and brain reward and antireward pathways. Gardner EL1, 2011.
10. Pol J Pharmacol. 2001 Jul-Aug;53(4):303-17. Drug addiction. Part II. Neurobiology
of addiction. Vetulani J.
11. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning
System EMCDDA, Lisbon, March 2015. http://www.emcdda.europa.eu/
22
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
publications/2015/new-psychoactive-substances
12. http: //www.unodc.org/treatnet
13. Sullivan, J.T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C.A. and Sellers, E.M.
Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal
Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). In: British Journal of Addiction,
84:1353-1357, 1989.
14. The ICD-10 classification of Mental and Behavioural Disorders; World Health
Organisation, Geneva, 1992
15. Prelipceanu, Dan. Ghid clinic de tratament substitutive al dependenei de opiacee.
Bucureti: ed. Asociaiei Psihiatrice Romne, 2010.
16. DSM-5, Substance-Related and Addictive Disorders, (2013). American
Psychiatric Association, Retrieved from http://dsm.psychiatryonline.org/book.
aspx?bookid=556
17. Subata, E. .a. Protocol Clinic pentru medicii-Psihiatri din Lituania: Tratamentul
Farmacologic cu Metadon al Dependenei de Opiacee, Asociaia Psihiatric
Lituanian, 2010.
18. WHO, 2010, Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological
Treatment of Opioid Dependence, World Health Organisation Press, http://www.
who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf
19. WHO/UNODC/UNAIDS, 2004 Substitution maintenance therapy in the
management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Position paper,
WHO. Geneva. Accessed on 8th December 2008: www.who.int/substance abuse/
publications/treatment/en/index.html
20. Preliceanu, D., Cicu, G. Ghidul clinic de tratament substitutiv al dependenei de
opiacee. Bucureti: Editura Asociatiei Psihiatrice Romania, 2010.
23
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Partea II. Tipuri de dependene
2.1. SUBSTANE PSIHOACTIVE CU ACIUNE INHIBITORIE
2.1.1. Alcoolul
Alcoolul este n prezent cel mai des utilizat substan psihoactiv pe glob. El influen-
eaz ntregul organism, inclusiv sistemul nervos central i periferic, sistemul endocrin,
orientarea n spaiu, termoreglarea, respiraia, apetitul, funcia cardiac i sexual. Msu-
rile cu caracter profilactic n vederea neadmiterii consumului de alcool sunt considerate
cele mai eficiente n combaterea dependenei. Deoarece oamenii ntrebuineaz alcool
din motive diferite i sub o mare varietate de situaii, eforturile de prevenire trebuie s
abordeze o serie de situaii de ordin cultural, social sau biologic. Costurile asociate con-
sumului nociv de alcool se ridic de la 1 la 3 la sut din produsul intern brut n rile
dezvoltate. Pentru stabilirea pragului minim de consum care nu trebuie depit pentru a
nu crea probleme de morbididate sau dependen de alcool, a fost aprobat noiunea de
volum mediu zilnic (ADV) de alcool.
Aspecte epidemiologice
Conform unor rapoarte de metaanaliz din 2006 a 34 de studii prospective refe-
ritoare la toate cauzele de mortalitate, se sugereaz c riscul de mortalitate a nceput
s creasc semnificativ de la nonbutori la un ADV de aproximativ 38 g de etanol
(sau circa 2,7 buturi standard) [12]. Potrivit studiului efectuat n Moldova, malul
drept al Nistrului, asupra 4065 de respondeni KAP 2010 (faza I) cu vrsta cuprins
ntre 15-64 de ani, prevalena consumului de alcool pe durata celui din urm an n
eantion este de 76,7% (la brbai 83,1%, iar la femei 71,0%) [47]. La dezagre-
gare dup vrst i sex, cea mai mare valoare este nregistrat n rndul brbailor de
25-29 de ani (88,6%) i al femeilor de 30-34 de ani (77,1%), iar cea mai mic valoare
este nregistrat n rndul brbailor de 50-64 de ani (78,2%) i al femeilor de 15-19
ani (63,8%) [46]. Un alt studiu KAP1 efectuat pe un eantion de 1502 respondeni din
mediul rural i urban, pe teritoriul Republicii Moldova, n perioada februarie-martie
2015 (faza III), la un an de la lansarea campaniei naionale de informare privind
reducerea consumului de alcool n rndul populaiei din Republica Moldova Cu
mintea Treaz, pot fi observate mai multe schimbri, fa de cercetarea realizat n
anul 2014 (faza II). n prezent, 88% dintre respondeni au consumat buturi alcoolice,
adic aproximativ aceeai cot fa de 2014 (89%). Totodat, preferinele de buturi
alcoolice se menin aceleai ca i n 2014, vinul i berea rmnnd n top. Anali-
znd consumul din ultimele 3 luni, se poate observa c a crescut cota celor care au
consumat mai mult ca de obicei n ultimele 3 luni cu 11 p.p. (de la 33% pn la 44%
n 2014). Pe termen lung (pe parcursul ultimului an), la fel se observ o scdere a
frecvenei de consum al buturilor alcoolice, majoritatea (51%) consumnd alcool o
dat pe lun sau mai rar. n acelai timp, se observ oscdere a cotei persoanelor care
pe parcursul celui din urm an nu au consumat niciodat 5 sau mai multe porii la o
ocazie (de la 64% la 59%).
1. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/2015magenta_consulting._anti-alcool._final._ro_0.pdf
24
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
n conformitate cu Rezoluia Parlamentului European din 5 septembrie 2007 pri-
vind strategia Uniunii Europene de sprijinire a statelor membre n vederea reducerii
efectelor nocive ale consumului de alcool (2007/2005INI), se stipuleaz c Parla-
mentul European:
Salut abordarea comisiei din comunicarea privind consumul periculos i nociv de
alcool i consecinele sale nocive asupra sntii;
Invit, totodat, comisia s formuleze pentru statele membre obiective generale ambi-
ioase, n scopul reducerii consumului periculos i nociv de alcool;
Solicit statelor membre s acorde o atenie special grupurilor sociale vulnerabile,
cum ar fi copiii, tinerii i femeile nsrcinate, i s abordeze problemele legate de
consumul periculos i nociv de alcool n rndul tinerilor, al muncitorilor i al condu-
ctorilor auto prin intermediul unor campanii de informare i de ridicare a gradului de
contientizare, precum i, acolo unde este cazul, printr-o revizuire a conformitii cu
legislaia naional existent;
Admite concepia conform creia consumul de alcool poate fi considerat parte a patri-
moniului cultural i a stilului de via european;
Recunoate faptul c un consum sczut de alcool, adic de 10 grame pe zi, conform
planului european de aciune privind consumul de alcool 2000-2005 al OMS, ajut, n
anumite condiii, la prevenirea bolilor cardiovasculare i a ischemiei la unele persoane
de vrst medie;
Recunoate c, dei consumatorii moderai constituie majoritatea consumatorilor de
alcool, consumul periculos i nociv de alcool reprezint un model comportamental
semnificativ [13].
Un al document important ce stipuleaz aciunile n domeniul reducerii consumului
de alcool este Programul naional de reducere a consumului de alcool 2012-20162 i
Programul OMS-ului European pe care Moldova, ca ar membr, l-a aprobat3.
Aspecte farmacologice
Metabolizare
Ficatul este principalul organ rspunztor de metabolizarea alcoolului. Aici se pre-
lucreaz 90% din alcoolul absorbit din stomac i intestin, iar celelalte 10% rmase se
elimin, ca atare, prin rinichi i, n mai mic msur, prin plmni. Capacitatea de me-
tabolizare n ficat a alcoolului este constant n timp. Ficatul reuete s prelucreze circa
0,15 mg/l ntr-o or. n medicina legal, aceste date privind viteza degradrii alcoolului
sunt de mare importan, pentru c prin ele se poate stabili, de exemplu, alcoolemia unui
conductor auto la mai mult timp de la producerea unui accident rutier. Echipamentul
enzimatic de metabolizare a alcoolului este compus din cteva enzime hepatice:
Alcool dehidrogenaza. Este principala enzim n metabolizarea alcoolului cu localiza-
re predominant n ficat i stomac. Produsul final este aldehida acetic.
Citocrom P450 2E1 (CTP2E1). Localizat la nivel de ficat. Aceast cale este activat n
consumul excesiv de alcool, asociindu-se cu stresul oxidativ i formarea radicalilor liberi.
2.
http://lex.justice.md/md/343538/
http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/publications/2012/european-action-plan-to-reduce-the-harmful-use-of-alcohol-20122021
3.
25
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Catalaza. Se consider implicarea acestei enzime n metabolismul alcoolului la nive- - encefalopatia Gayet-Wernicke;
lul creierului. Acetaldehida produs ar avea proprietatea de interaciune cu anumii - encefalopatia acut larvat;
neurotransmitori i formarea unui produs numit tetrahidroquinolina, care ar putea fi - encefalopatia cu evoluie fulminant.
implicat n apariia dependenei de alcool.
4. cronice

Aldehid dehidrogenaza este prezent la brbai n cantiti mai mari dect la femei.
- psihoza Korsakov;
Astfel se explic efectele mult mai puternice ale aceleiai cantiti de alcool la femei.
- pseudoparalizia etilic.
Studiile au artat c anumite populaii asiatice posed fie o concentraie sczut a alde-
hid dehidrogenazei, fie o form inactiv a acestei enzime, aceasta fiind poate explica-
Alte forme de encefalopatii etilice:
ia faptului c la aceste popoare numrul persoanelor consumatoare cronice de etanol
- encefalopatia cu simptome de caren de tiamin (beri-beri, polineuropatia
este mult redus fa de media pe glob. Cantiti mici de alcool sunt eliminate prin in-
periferic);
teraciunea cu acizi grai pentru a forma compui numii esteri etilici ai acizilor grai.
- encefalopatia cu simptome de pelagra;
Tablou clinic - encefalopatia cu simptome de nevrit retrobulbar (ambliopie etilic);
- encefalopatia hepatic;
Noiunea de alcoolism tulburare psihic cronic cauzat de intoxicaia cronic - atrofia cerebelar etilic;
cu alcool, care are drept consecin instalarea sindromului de dependen, manifestri - encefalopatia Marchiafava-Bignami;
patologice psihice, fizice i neurologice. La anumite etape se dezvolt tulburri psihotice, - mielinoza pontin (necroza pontin);
la etape avansate tulburri specifice de personalitate i starea de demen. - scleroza laminar Morel.
Consecinele consumului cronic de alcool
Supradozarea
Neurologice: ataxie, tremor, dizartrie, anizoreflexie, convulsii, nistagmus, simptome Consumul habitual de alcool se asociaz cu afectarea temporar a tuturor facultile
piramidale. mentale, a comportamentului i a contiinei. Efectul euforic iniial este produs, probabil,
Somatice: hepatoz, ciroza hepatic, cardiomiopatie, tulburri gastrointestinale, de eliminarea intrasinaptic a noradrenalinei i dopaminei, dar i a implicrii receptorilor
acutizarea bolilor somatice existente. opiaceici. Alcoolul crete efectul inhibitor GABA-ergic care se asociaz cu apariia ulte-
Psihice: rioar a strii de inhibiie. Intoxicaia cu alcool se manifest prin urmtoarele simptome:
1. Cognitive, dintre care demena este forma extrem a acestor tulburri. Sindromul - euforie;
Korsakov este un complex psihopatologic constatat cu preponderen n cazurile de - tulburri de vorbire;
alcoolism cronic sau n demena alcoolic i manifestat clinic n special cu dezorientare - ataxie;
temporo-spaial, amnezie de fixare i confabulaii (pseudoreminescene). - excitaie psihomotorie;
- tulburri de comportament;
2. Psihozele etilice (alcoolice). Clasificare dup durat: - hiperemie tegumentar;
psihozele acute dureaz pn la o lun; - grea, vom;
psihoze prolongate dureaz pn 6 luni; - tulburare de contiin;
psihoze cronice dureaz mai mult de 6 luni. n cazuri severe, din cauza intoxicaiilor cu alcool se poate ajunge la:
- com;
Dup tabloul clinic, strile psihotice se clasific astfel: - deces.
- starea de delirium;
- starea oneiroid;
- starea de amen;
Intervenii n caz de supradozare cu alcool
- starea crepuscular (beia patologic); n supradozajul de alcool, nainte de intervenii medicamentoase, se aplic inter-
- halucinoza etilic; venii de prim ajutor. n cazul alcoolului, acesta fcnd parte din grupul depresoare-
- delirul etilic (paranoia etilic); lor, se produce o supresie a sistemului respirator, de aceea este indicat eliberarea ii
- sindromul paranoid etilic. asigurarea cu ventilare a cilor respiratorii, pentru a spori oxigenarea. De asemenea,
hidratarea este foarte important n cazul consumului excesiv de alcool. Medicamen-
3. Encefalopatii etilice, care se divizeaz n: tos, se administreaz analeptice n vederea reglrii tensiunii arteriale, nootrope n
a) acute vederea stimulrii sistemului SNC i vitaminele grupei B.

26 27
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Componentele sindromului de sevraj etilic Aspartatamino- - reflect funcia hepatic n general -nu este specific doar
Apare peste 6-24 de ore dup ultimul consum de alcool. transferaza (AST) consumului de alcool
Simptome somatice: i Alaninamino-
Tahicardie, creterea tensiunii arteriale, hipertermie, sete, agravarea bolilor somatice. transferaza (ALT)
Neurologice: Transferina defici- - sensibilitate circa 60-70% i specifi- - rezultate fals pozitive po-
Tremor, cefalee, crize convulsive. tar n carbohidrat citate de pn la 90% sibile, inclusiv ciroza bilia-
Psihopatologice: (CDT) - se detecteaz la coninutul de alcool r, hepatita cronic activ,
Anxietate, agitaie psihomotorie, insomnie, vise terifiante, dorina impulsiv de a con- zilnic consumat de peste 60 g/zi mi- carcinom hepato-celular,
suma alcool. nim 7 zile consecutiv sarcina, deficit carbohidrat
- se stabilizeaz la reducerea consu- genetic
Particulariti la femei i copii mului peste 2-4 sptmni
Influena alcoolului asupra organismului feminin este diferit fa de cea exercitat
asupra organismului masculin. Cauzele care fac organismul feminin mai expus perico- Volumul eritrocitar - cretere n consumul cronic de alcool - mai puin sensibil ca
lului formrii dependenei fa de cel masculin n cazul expunerii la aceeai doz de mediu (MCV) GGT, cretere n consum
alcool sunt greutatea corporal medie mai mic, volumul plasmatic mai mic, creterea de medicamente, ex. va-
procentual a esutului adipos, activitate enzimatic redus a alcool dehidrogenazei i lproai, azathioprine, de-
metabolismul mai lent al alcoolului. ficit B12, Hipotiroidism,
fumtori
Influena alcoolului asupra ftului se manifest prin sindromul alcoolismului fetal
(FAS) sau fetopatia etilic (FASD). Datele statistice relev incidena sindromului alcoo- Ali marcheri ai afeciunii hepatice: trombocitopenie, cretere a bilirubinei plasmatice,
lismului fetal n limitele a 1-3 cazuri la 1000 de nou-nscui [14]. Se constat urmtoarele hipoalbuminemie.
simptome:
1. Legate de afectarea sistemului nervos central al ftului: retard mental, la nou-nscui Femei: Sensibilitatea la efectele alcoolului i ale altor droguri. La un nivel similar
agitaie, tremurturi fine, tulburri de ritm somn-veghe, dificulti de supt. Ulterior, de consum de substane psihoactive, efectul asupra femeilor va fi mai puternic, n compa-
tulburri de comportament cu auto- sau heteroagresivitate. raie cu efectul asupra brbailor, femeile ajung mai uor n starea de ebrietate narcotic.
2. Deficiene de cretere, mai ales n primii doi ani de via. Unele din cauze care explic acest fenomen sunt masa corporal sczut i nivelul ridicat
3. Malformaii faciale: de estrogen care ncetinete metabolismul i producerea enzimelor la nivelul hepatic. Dar
hipertelorism (ndeprtarea exagerat a globilor oculari); acestea nu sunt unicele justificri.
deprimarea rdcinii nasului, nas scurt, orificii nazale mici; Tratamentul destinat femeilor. Interveniile destinate femeilor sunt mai eficiente n
anul de la nas la buza superioar lung; realizarea scopurilor tratamentului i au rate mai nalte ale abstinenei pe parcursul tra-
buza superioar subire; tamentului, n comparaie cu femeile care beneficiaz de programe tradiionale de tra-
frunte bombat; tament, destinate ambelor genuri. Exist o probabilitate mai mare ca femeile s solicite
micrognatism (dezvoltarea insuficient a unui maxilar, de obicei a mandibulei); asisten n cadrul programelor destinate exclusiv femeilor n cazul cnd au copii la ntre-
anomalii ale pavilioanelor auriculare; inere sau dac au o orientare homosexual.
trunchi mic. Profilaxia recidivelor la femei:
Marcheri de laborator n consumul de alcool - Femeile dependente de alcool consum alcool la domiciliu sau n singurtate mai
Criterii nespecifice con- frecvent dect brbaii (exist o mai mare probabilitate de dependen a brbailor
Test Criterii specifice consumului de consumul de alcool n mediul social).
sumului
- Femeile menioneaz de obicei c, nainte de a ncepe consumul de alcool, au
Gama-glutamil - - indicator nespecific al alterrii func- - sensibilitate nespecific avut sentimente de neajutorare i oc n legtur cu evenimentele vieii, pe care le
transferaza (gluta- iei ficatului (poate crete n consumul nfrunt mai greu dect brbaii.
miltranspeptidaza) - sensibilitate circa 20-50% n consu- de medicamente, alte afec- - Exist o mai mare probabilitate ca femeile s triasc mpreun cu un brbat cu
(GGT) mul zilnic de 40 g alcool sau mai mult iuni hepatice, diabet, obe- dependen de alcool (dect invers).
- crete naintea ALT i AST zitate) Mame. Femeile nsrcinate i femeile care au copii la ntreinere sunt de obicei su-
- perioada de semivia 14-26 de zile puse unui tratament mai ndelungat dect alte femei. Consumul riscant sau dependena

28 29
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
de substane psihoactive pot avea o influen negativ asupra funciilor reproductive ale
femeii, cauznd aa stri ca: dereglri hipotalamo-hipofizo-suprarenale (alcool i heroi-
n), dereglri ale ciclului menstrual, ovulaiei, menopauz precoce (alcool), amenoree
(heroin, amfetamine, cocain), risc sporit de boli sexual-transmisibile (care influeneaz
asupra fertilitii) [13].
Factori care indic consumul riscant de alcool i alte droguri:
- consum riscant n istoricul familiei;
- mod dezordonat de via;
- traume multiple, internare n seciile de urgen;
- partener care face abuz de substane psihoactive i/sau le consum n mod riscant;
- lipsa ngrijirilor prenatale, ratarea consultaiilor medicului, nerespectarea
regimului de tratament;
- intoxicaie sau somnolen n timpul consumului;
- solicitarea opioidelor sau benzodiazepinelor, solicitarea testelor pentru infecii
sexual-transmisibile, HIV, hepatita B i C;
- probleme de sntate mintal;
- natere prematur, moarte fetal sau desprindere placentar n trecut;
- naterea copiilor cu sindromul alcoolismului fetal sau cu sindrom de abstinen
neonatal.
Riscul pentru ft: alcool
n primele cteva sptmni dup concepere, embrionul este supus celor mai mari ris-
curi. Consumul unei cantiti mari de alcool (> 42 doze standard pe sptmn) n timpul
sarcinii este asociat cu moartea fetal. n timpul sarcinii este preferabil abstinena. Dei
nu exist dovezi privind faptul c consumul 1 doz standard pe sptmn este dun- diminurii efectului glutamatului. Nu este aprobat de FDA (Food and Drug Administra-
tor ftului, nc n-a fost stabilit o limit de siguran. Sindromul alcoolismului fetal se
ntlnete la 1/1000 nscui vii.
Tipuri de intervenii n caz de dependen:
- Screening i intervenii personalizate;
- Intervenie farmacologic ;
- Intervenii de scurt durat i strategii de reducere a riscului;
- Profilaxia recderilor;
- Intervenii tip outreach.
Tratament farmacologic standard:
Acamprosate;
Naltrexone;
Disulfiram.
Primele dou medicamente se asociaz uor cu alte tipuri de tratament de ntrei-
nere sau terapie n grup. Se administreaz dup starea de sevraj i este eficace cnd
pacientul este orientat spre ntreruperea consumului de alcool. Tratamentul poate fi
administrat i n cazul relurii consumului de alcool. Gradul de eficacitate n aseme-
30
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
nea cazuri nu este determinat. Naltrexone sau vivitrol (oral i implant), fiind pe larg
utilizat n Federaia Rus, este un antagonist neselectiv al receptorilor opioizi indicat
n cazul prevenirii recderilor dup un sindrom de abstinen pronunat. Dispozitivul
este implantat subcutanat i elibereaz o doz constant de Naltrexon pe parcursul
perioadei de 2 luni. Din pricina blocajului receptoral, inclusiv a endorfinelor, consu-
matorul de alcool nu va avea starea de euforie dup utilizarea alcoolului. Doza inii-
al va fi de 25 mg, ulterior 50 mg/zi. Pacienilor pn la 18 ani doza le va fi stabilit
individual. Forma injectabil retard (Vivitrol) este de 380 mg lunar. Doza standard
este de 50 mg/zi. Necesit precauie la creterea enzimelor hepatice.
Acamprosate s-a dovedit a fi eficace datorit mecanismului presupus de agonist efect
GABA, reduce efectul excitator al glutamatului i are un efect neuroprotectiv. Este indi-
cat pentru pacieni cu risc de recdere i nu manifest interaciuni medicamentoase, fiind
asociat cu alcoolul, benzodiazepine sau disulfiram [14]. Doza standard: 2 tablete a cte
333 mg 3 ori/zi. Se elimin pe cale renal. Nu prezint reacii adverse evidente n cazul
administrrii alcoolului.
Disulfiram este un inhibitor al aldehid dehidrogenazei acetice stopnd metabolismul
alcoolului la etapa aldehidei acetice i cauznd prin aceasta reacii toxice puternice n
cazul administrrii paralele cu alcoolul. Nu este medicament de prima elecie i se admi-
nistreaz n cazul ineficacitii terapiilor anterioare. Reacia toxic (nroirea feei, grea,
vom, transpiraii, palpitaii) este utilizat pentru a motiva pacientul. Doza standard: 200
mg/zi. Necesit precauie din cauza riscului cardiotoxic, hepatotoxic, de inducere a strii
psihotice.
Topiramate reprezint un alt medicament considerat eficient comparativ cu placebo
n studiile efectuate. Mecanismul presupus este de cretere a neurotransmisiei GABA i
tion) oficial pentru tratamentul dependenei de alcool [3, 26].
Grupurile de ajutor reciproc
Reprezint o opiune pentru pacienii motivai s abandoneze consumul de alcool.
Membrii grupului sunt pacieni la diferite etape de remisie. Grupurile sunt constituite
benevol, sunt la autofinanare i se axeaz pe parcurgerea a 12 etape, care reprezint nite
principii de care se vor ghida toi membrii grupului. Acest tip de terapie este pe larg rs-
pndit n Statele Unite ale Americii i n Europa, demonstrnd eficacitate nalt.
Intervenii de reinserie psihosocial
Pacientul va fi asistat de ctre psiholog i asistentul social n vederea optimizrii tra-
tamentului. Sunt utilizate o multitudine de metode psihoterapeutice, ]n special cele com-
portamentale i cognitiv-comportamentale, ns de multe ori abordarea psihoterapeutic
este complex. Tipul de psihoterapie va fi ajustat individual, se va practica cu fiecare n
parte sau n grup n funcie de fiecare caz n parte. Organizarea interveniei se va face prin
metodologia managementului de caz. Asistena social se va axa pe domenii ca asigura-
rea nevoilor de baz (hran, adpost), ngrijirea minorilor, accesarea fondurilor sociale,
gsirea sau meninerea unui serviciu, accesarea unor cursuri de formare profesional,
reintegrarea n sistemul colar n cazul minorilor, meninerea contactului cu angajatorul
i soluionarea unor posibile conflicte la locul de munc.
31
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

2.1.2. BENZODIAZEPINE tic (VLPO) care conine GABA neuroni, iar benzodiazepinele augmenteaz aciunea
GABA n acest nucleu. Hiperactivitatea amigdalei este asociat cu anxietate, atacuri de
panic, tremor, transpiraii, tahicardie, hiperexcitare, comaruri nocturne. Benzodiazepi-
Aspecte epidemiologice nele inhib hiperactivitatea amigdalei i prin aceasta cauzeaz efectul anxiolitic i regla-
Benzodiazepinele sunt printre cel mai frecvent prescrise substane. Circa 4% din re- tor al sistemului vegetativ.
etele scrise de medici generaliti sunt destinate pentru procurarea de benzodiazepine.
Clasificarea benzodiazepinelor n funcie de timpul de aciune:
Persoanele care beneficiaz cu preponderen de prescrierea benzodiazepinelor sunt
vrstnicii, persoanele de sex feminin, pacienii care solicit cu regularitate asisten me- - aciune de scurt durat (2-8 ore) midazolam, triazolam;
dical pentru tulburri somatoforme. Odat cu vrsta crete consumul de benzodiazepine - aciune de durat medie (10-20 ore) temazepam, lorazepam, alprazolam, oxa-
pe noapte. Totodat, s-a stabilit creterea declinului cognitiv la vrstnici care consum zepam, nitrazepam, estazolam;
regulat benzodiazepine [24]. Conform rezultatelor KAP 2010 efectuat n Republica Mol- - aciune de lung durat (1-3 zile) chlordiazepoxide, diazepam, flurazepam, clo-
dova la persoanele cu vrsta ntre 15-64 ani, prevalena consumului de sedative i tran- nazepam, clorazepate.
chilizante pe durata ultimului an este de 3,6%, fiind mai mare n rndul femeilor (5,0%) Doze echivalente benzodiazepine [15, 16, 17,18]
comparativ cu brbaii (2,1%). Mai puin de jumtate dintre respondeni au administrat
sedative sau tranchilizante o dat pe lun sau mai rar (41,8%). Mai mult de jumtate Timp de stabi-
dintre utilizatori, au procurat tranchilizante i sedative (63,1%) n farmacie n baza reetei Doza lire a concen- Timp de nju-
Substana activ
medicului, circa o treime (33,4%) le-au procurat fr reeta medicului, circa 1,5% au echivalent, traiei maxima- mtire (semi-
(denumire comercial)
refuzat s rspund, iar 0,5% au relatat alte surse de aprovizionare [15]. mg le plasmatice, via), ore
Indicaii medicale pentru benzodiazepine: ore
- Efect anxiolitic anxietate cronic, fobii, atacuri de panic; Alprazolam (Xanax) 0.5 1-2 12
- Efect sedativ i analgetic tulburri de somn i anestetic (premedicaie);
- Efect anticonvulsiv crize comiiale; Bromazepam (Lexotan) 3 1-4 20
- Efect miorelaxant spasticitate;
- Starea de abstinen n etilism. Chlordiazepoxide (Librium) 25 1-4 100
Utilizarea repetat a benzodiazepinelor poate genera sindromul de dependen. Potri-
vit recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), timpul maxim recomandat Clonazepam (Klonopin) 0.25 1-4 34
pentru consumul continuu de benzodiazepine este de 4 sptmni. Majoritatea benzodia-
zepinelor sunt consumate sub form de tablete. n strile de sevraj cauzat de alte droguri, Clorazepate (Tranxene) 10 0.5-2 100
sunt preferate sub form injectabil. Particularitile benzodiazepinelor sunt n funcie de
mai muli parametri, i anume timpul de njumtire (semivia), proprietile lipofile
Diazepam (Valium) 5 1-2 100
i afinitatea pentru anumii receptori. Creterea timpului de njumtire (semivia)
contribuie la creterea proprietilor cumulative, proprietile lipofile uureaz trecerea
barierei hematoencefalice i ptrunderea n sistemul nervos central. Totodat, datorit Flurazepam (Dalmane) 15 0.5-1 100
proprietilor lipofile, are loc distribuirea medicamentului n esutul adipos i scderea
duratei de aciune. Lorazepam (Ativan) 1 1-4 15

Aspecte farmacologice Nitrazepam (Mogadon) 2.5 0.5-2 30

Metabolismul are loc cu preponderen la nivel hepatic prin stabilirea compuilor cu
Oxazepam (Serax) 15 1-4 8
acidul glucuronic, iar eliminarea se realizeaz pe cale renal.
Mecanisme de aciune acioneaz cu preponderen la nivel de receptor GABA-er-
gic (acidul gamaaminobutiric este un neurotransmitor cu aciune inhibitorie). La nivel Quazepam (Doral) 10 1.5 25-41
de receptor GABA tipul A exist receptorii alfa 1, responsabili de inducerea somnului, i
receptorii alfa 2 i alfa 3, implicai n reducerea anxietii. Cu ct mai mare este afinitatea Temazepam (Restoril) 10 2-3 11
pentru receptorii GABA tipul A, cu att mai pronunat este starea de sevraj. Mecanis-
mul de inducere a somnului se efectueaz prin intermediul nucleului ventrolateral preop- Triazolam (Halcion) 0.25 1-2 2

32 33
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Tablou clinic: Factori care influeneaz negativ ntreruperea medicamentului:

- doza zilnic anterioar crescut;
Supradozare - timpul de semivia scurt;
Intoxicare acut cu benzodiazepine - perioada lung anterioar de administrare a benzodiazepinelor;
Uoar: somnolen, ataxie, slbiciune. - ntreruperea rapid a medicamentului.
Moderat pn la sever: vertigo, vorbire neclar, nistagmus, ptoz parial, letargie,
hipotensiune arterial, depresie respiratorie, com. La nivel de pacient:
COMA 1: receptiv la stimuli dureroi, dar nu verbali sau stimuli tactili, fr perturbri - diagnosticul de tulburare de panic;
ale respiraiei. - gradul crescut de anxietate sau depresie pn la ntreruperea medicamentului;
COMA 2: incontient, nu rspunde la stimuli dureroi, fr perturbarea respiraiei. - tulburare de personalitate;
Dependena benzodiazepinic: - abuzul concomitent de alcool sau droguri.
Circa 40% dintre persoanele care au administrat pe termen lung benzodiazepine n
doze terapeutice vor experimenta simptome de sevraj dac se ntrerupe brusc con- Tipuri de intervenii
sumul. Simptomele apar n termen de 2 zile tipul rapid sau pn la 7 zile tipul
prolongat. Principii de gestionare a cazului cu adicie benzodiazepinic:
- n caz de suspecii a supradozrii cu benzodiazepine se va administra flumazenil.
Sindromul de sevraj benzodiazepinic: - Obinerea informaiei concrete asupra tipului, dozei i frecvenei medicamentului
Nu pune n pericol viaa i este, de obicei, de durat.
utilizat.
Simptomele iniiale/problemele vor aprea la ntreruperea consumului de benzo-
- Calcularea dozei echivalente de diazepam. Scderea dozei se va face treptat n
diazepine.
6-8 sptmni sau mai mult (pn la 3-4 luni).
Convulsiile sunt rare (dac nu se administrau doze mari sau nu s-a ntrerupt brusc
- Scderea dozei se va face n cantiti calculate sptmnal (de obicei, 10-20%
+ consum alcool).
iniial, dac doza este de 15 mg sau mai puin).
Managementul supradozrii de benzodeazepine - Monitorizarea perioadei de postreducere a dozei, n medie 3-4 luni.
- Reducerea se va face n concordan cu prezena simptomelor. Dac simptomele
n cazuri foarte rare supradozajul de benzodeazepine este mortal. De obicei, suprado- au reaprut, doza poate fi lsat fr schimbri 1-2 sptmni sau crescut uor,
zajul survine la amestecul benzodeazepinelor cu alcoolul. n acest caz se aplic aceleai ulterior fiind continuat scderea.
proceduri de intervenii de prim ajutor: oxigenarea, eliberarea i asigurarea cu ventilare a - Asistena psihologic este necesar paralel cu cea medicamentoas.
cilor respiratorii, dar i managementul circulaiei. n literatura de specialitate ca antidot
este menionat Flumazenilul (Romazicon). Gestionarea sindromului de dependen n condiii de ambulatoriu:
- Dorina pacientului, responsabilitatea asumat i suport social suficient;
Trei aspecte legate de ntreruperea benzodiazepinelor: - Doza administrat echivalent de diazepam este mai mic de 50 mg;
Anxietatea i simptomele asociate: - Nu exist istoric de complicaii a strii de sevraj;
- anxietate, atacuri de panic, hiperventilaie, tremor; - Pacientul poate vizita medicul (echipa) sptmnal.
- insomnie, spasme musculare, anorexie, pierdere n greutate;
- tulburri de vedere, transpiraii; Gestionarea sindromului de dependen n condiii de staionar:
- disforie. - Pacientul administreaz doza echivalent de diazepam mai mare de 50 mg pe un
termen mai mare de 14 zile;
Tulburri de percepie: - Are un istoric de consum sau dependen de alcool sau alte substane psihoactive;
- sensibilitate crescut la stimuli; - Are alte probleme medicale sau tulburri psihice;
- senzaii atipice; - Are un istoric de convulsii n timpul sevrajului;
- depersonalizare/derealizare. - Nu are un suport social definit;
- Are un istoric de noncomplian sau nu este suficient motivat.
Afeciuni grave: Alte substane cu efect anxiolitic:
- convulsii (epileptiforme); - Agoniti pariali alfa 2 sau 3 de receptori GABA-A au efect anxiolitic, fr a
- agravarea psihozei. provoca sedare sau dependen.

34 35
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

- Inhibitorii transportatorului GABA (GAT) s-a demonstrat c posed efect anxi- Odat cu creterea toleranei, exist riscul supradozrii letale din cauza limitei mici
olitic (cum ar fi tiagabin). ntre doza administrat i doza letal. Riscul crete i dup readministrarea substan-
- Este posibil c receptorii GABA-B pot avea un rol n anxietate i chiar modulatori ei peste o perioad scurt de 2-3 sptmni, cnd substana nu a fost administrat.
ai acestor receptori sunt poteniali ageni terapeutici (singurii ageni GABA-B pe
care i folosim astzi sunt baclofen i oxibat de sodiu xyrem). Simptome de intoxicare i supradozare
Buspirona este un anxiolitic din clasa azapironelor cu eficacitate n tulburarea de anxi- Psihice:
etate generalizat (doza uzual 15-60 mg/zi). Este agonist parial al receptorilor 5-HT1A . - euforie;
- hiperactivitate;
Riscul pentru ft - derealizare;
Consumul n timpul sarcinii poate cauza malformaii congenitale ale feei (despicturi - tulburri cantitative de contiin (obnubilare, sopor, com);
labiale i palatine), ale tractului urinar sau patologii neurologice, sindrom de abstinen
Fizice:
neonatal. Dozele mari consumate nainte de natere pot provoca depresie respiratorie,
sedare, hipotensiune (sindromul copilului moale), hipertermie, probleme de alimentare. - dizartrie; - ataxie;
- hipotensiune; - micri necoordonate;
- hipotermie; - transpiraii;
2.1.3. BARBITURICE - sialoree; - spasm bronic;
- hiperemie sclere; - insuficien cardiovascular;
Aspecte epidemiologice - somnolen; - vertij;
- nistagmus; - greuri;
La acest grup de substane se refer derivaii acidului barbituric i care au un
- diplopie; - vom.
mecanism asemntor de aciune. n funcie de timpul de njumtire (semivia),
acetia se clasific n trei grupuri: Simptome de sevraj
a) cu aciune de scurt durat: tiopental, hexobarbital; Administrarea de amobarbital continu timp de 3 luni, n doza de 0,5 g provoac de-
b) cu aciune de durat medie: amobarbital, barbamil; pendena fizic i apariia sevrajului. Acestea apar n funcie de substana consumat, dar,
c) cu aciune de lung durat: fenobarbital, barbital. n medie, peste 24 de ore dup ultima administrare, cu simptome maxime peste 3-4 zile.
Mai frecvent sunt folosite nociv substanele din grupul al doilea. Utilizarea este pe Psihice:
cale oral sau injectabil. Medicamentele sunt utilizate iniial cu prescripie medical - indispoziie;
pentru insomnie, iar ulterior, fiind format dependena, se utilizeaz sub form de - anxietate;
consum nociv. Exist peste 2500 de substane din acest grup, preponderent depre- - iritabilitate;
sante, des utilizate de consumatorii de opiacee n paralel cu drogul opiaceu de baz. - insomnie;
- stri depresive cu ideaie i tentative autolitice;
Aspecte farmacologice - stri psihotice tip delirium sau halucinoza verbal (adeseori ziua 3-8 dup nceta-
Substana consumat oral este absorbit n intestinul subire. Metabolizarea este rea consumului);
hepatic, fcndu-se legtura cu proteinele plasmatice. Circa 25% din substan se
Fizice:
elimin neschimbat pe cale renal. Mecanismul de aciune este legat de blocarea ace-
- hipotensiune, preponderent la consumatorii de doze crescute;
tilcolinei i stimularea sintezei acidului gamaaminobutiric (GABA). Clinic se mani-
- algii, artralgii;
fest prin efectul sedativ, somnifer, anticonvulsiv, anxiolitic, miorelaxant i amnestic.
- tremor palpebral, degete, limbii, mioclonii membre inferioare;
Induce enzimele hepatice, fapt care influeneaz interaciunea cu alte medicamente
- convulsii tip Grand Mal la consumatori de doze mari barbiturice de scurt
(scade concentraia plasmatic a altor medicamente metabolizate de acelai sistem de
durat; ca regul, ziua a 3-5-a a sevrajului.
citocromi P450). Poteneaz efectele substanelor analgetice, dar i inhib respiraia.
Durata strilor de sevraj este de 3-5 sptmni. Ulterior se menin stri disforice,
Tablou clinic insomnia, apetit sczut. Consumul cronic de barbiturice cauzeaz schimbri de
Tolerana crete repede, iar administrarea n timpul zilei a unei substane barbituri- personalitate de tip sindrom psihoorganic cerebral cu tulburri de comportament i
ce care era anterior indicat pentru insomnie este un simptom al apariiei dependenei. demen barbituric.

36 37
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Tipuri de intervenie
Terapia farmacologic:
- Detoxifiere pentru reducerea dependenei. Se va aplica n condiii de staionar.
- Descreterea gradual a dozei. Aceasta va preveni apariia sau va diminua severita-
tea simptomelor de sevraj.
- Terapia anxiolitic pentru diminuarea anxietii n timpul descreterii dozei sau sevrajului.
Asistena psihoterapeutic:
- Terapie cognitiv-comportamental. Se axeaz pe schimbarea modului de abordare a
situaiei i ca o modalitate de mbuntire a comportamentului
- Terapia interpersonal (IPT) se concentreaz asupra relaiilor interpersonale i ro-
lurilor sociale prin abordarea problemelor nerezolvate, a litigiilor i a deficienelor
de relaie.
- Programe de susinere programe de sprijin ce presupun programe similare de tip
Alcoolicii Anonimi (AA) sau Narcomani Anonimi, care includ sistemul de 12 pai,
dar pot include, de asemenea, grupuri religioase de sprijin, terapie de grup, terapia
de familie etc.
Managementul supradozelor barbiturice
Barbituricele n intoxicare acut definesc o simptomatic asemntoare cu benzo-
deazepine, ns mult mai des pot provoca consecine letale. Deseori acestea sunt con-
sumate n paralel cu opiaceele, cauznd supradozare sever. Nalaxona, poate fi folosit
dac exist un consum paralel de barbiturice i opiacee. Este contraindicat ntrerupe-
rea brusc a consumului de barbiturice, care poate avea consecine grave. Ieirea din
consum se face treptat.
2.1.4. CANABINOIZI
Aspecte epidemiologice
Este cea mai consumat substan psihoactiv. Poate fi consumat mpreun cu alte
substane. Este utilizat pe scar larg, dar producerea este concentrat n Africa de Nord,
Orientul Apropiat i Asia. n lume exist tendina de scdere a consumului de canabis, n
timp ce n Statele Unite ale Americii se constat o tendin de cretere a consumului [1].
n Republica Moldova n anul 2014 existau la eviden 6272 de consumatori de canabis
i 722 de cazuri noi nregistrate.
Aspecte farmacologice
Componenta de baz este substana delta-9-tetra-hydro-cannabinol. Efectul se manifest
n funcie de concentraia substanei, fiind mai rapid n timpul fumatului dect prin admi-
nistrare oral. Tetra-hydro-cannabinolul este una dintre cele circa 60 de substane care se
conin n planta Cannabis sativa i care produc efectele psihice. Metabolitul neactiv 11-car-
boxi-tetra-hydro-cannabinol n plasm confirm consumul recent. Exist 2 tipuri de recep-
tori canabinoizi: CB1 i CB2. Tipul CB1 se gsete n cortex, hipocamp, nucleii bazali,
amigdal, dar i n esuturi periferice (testicule). Receptorii CB2 au legtur cu sistemul
imunitar. Majoritatea efectelor canabisului sunt legate de aciunea asupra receptorilor CB1.
38
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Mod de administrare:
- Flori/frunze/semine uscate cunoscute sub denumirea de marijuana (iarb), de
asemenea, sub form presat cu denumirea de hai. Coninutul de tetra-hydro-
cannabinol este de circa 1% - 24 %.
- Rain uscat secretat de glandele situate la nivelul frunzelor, dar mai ales al
mugurilor de cnep (Canabis).
- Ulei extras cu ajutorul unui dizolvant (ulei de hashish) cu coninut de tetra-
hydro-cannabinol 15-30 %.
Canabisul se administreaz prin fumat sau prin consum intern. n cazul fumatului,
concentraia maxim apare n 10-30 de minute cu o durat de 2-4 ore. Dup adminis-
trarea oral, concentraia maxim n snge apare peste 2-3 ore cu o durat de aciune
de circa 8 ore.
Tablou clinic
Simptomele intoxicrii acute cu canabis:
- anestezie;
- euforie, tulburri de concentrare, relaxare, dezinhibiie psihomotorie, stare de
confuzie;
- apetit crescut, sete;
- hipersensibilitate la excitani vizuali, auditivi, olfactivi;
- scderea presiunii intraoculare;
- greuri, cefalee;
- supradozarea cu canabis nu are efect letal.
NIDA (National Institute of Drug Abuse USA) consider c la marijuana este la
fel de dificil a renuna ca i n cazul nicotinei, i persoanele nu realizeaz ntotdeau-
na c dezvolt o dependen fizic i psihologic care ar trebui abordate specializat.
n cazul n care o persoan dintr-o dat nceteaz s ia marijuana, aceasta este
susceptibil de a experimenta o serie de simptome, inclusiv un nivel de anxietate
crescut, tulburri de somn, sentimente de agitaie.
Administrarea unor doze crescute poate influena facultile amnestice, capacita-
tea de nvare, facultile mentale, fundalul afectiv, sistemul respirator i cardiac,
sinestezii, depersonalizare, halucinaii, stri de panic i agitaie.
Tetra-hydro-cannabinolul poate provoca recderile din schizofrenie prin in-
fluena asupra receptorilor dopaminici. Consumatorii cronici de canabis prezint
simptome de tip apato-abulic (amotivational syndrome), asemnndu-se cu anumite
simptome din schizofrenie.
Simptome de sevraj
n conformitate cu testele psihologice realizate de NIDA, s-a demonstrat c persoanele
care au renunat la fumat marijuana manifest semne crescute de agresivitate i furie.
Exist, de asemenea, dovezi care s sugereze c mai multe simptome grave de sevraj la
marijuana includ sentimente de paranoia intens i depresie sever. CESAR (The Uni-
versity of Marylands Center for Substance Abuse Research) afirm c persoanele care
sufer de simptome de sevraj la marijuana sunt mai predispuse la gnduri de sinucidere
39
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
dect persoanele obinuite. Cei care nceteaz utilizarea marijuanei fr suport profesio-
nal ntmpin mai multe dificulti dect cei ce aleg un tratamentul tradiional al depen-
denei de marijuana.
De rnd cu cele menionate mai sus, persoanele pot manifesta n diferite grade:
- anxietate, iritabilitate, agitaie; - algii abdominale;
- fuga idearum; - scderi n greutate;
- distimii; - hipertermie;
- derealizare; - greuri i sialoree;
- diplopie; - somnolene, vise n culori.
Sindromul de sevraj
Tratamentul strilor de sevraj
Nu exist medicamente selective pentru tratamentul strilor de sevraj. Efectul far-
macoterapeutic poate fi obinut n condiii de ambulatoriu, dar n unele cazuri se va
apela la asistena n condiii de staionar. Un factor important este obinerea compli-
anei pacientului i abordarea n echip. Tratamentul va fi unul simptomatic. Eva-
luarea a 14 studii efectuate asupra 958 de pacieni cu dependen de canabis, dintre
care 80% au fost brbai, a stabilit c exist dovezi incomplete pentru toate terapiile
farmacologice i multe rezultate s-au bazat pe eantioane mici, fapt care le scade
validitatea. Analizele cantitative indic faptul c antidepresivele ISRS, antidepresi-
vele cu aciune mixt, antidepresivele atipice (bupropion), anxioliticele (buspirona)
i inhibitorii recaptrii norepinefrinei (atomoxetina) sunt, probabil, de mic valoare
n tratamentul dependenei de canabis. Preparatele care conin tetra-hydro-canabinol
(THC) au o valoare potenial, dar, avnd n vedere dovezile limitate, aceast cerere
a preparatelor de THC ar trebui s fie luat n considerare sub aspect experimental
[31].
Tipuri de intervenii
Interveniile psihosociale constituie o component important n asistena paci-
entului cu dependen. i o cantitate minim de edine cognitiv-comportamentale
contribuie la mbuntirea statutului psihic al pacientului [30]. Studiile arat c 6-9
edine au un rezultat mai bun comparativ cu alte forme de psihoterapie de scurt du-
rat. Recderile vor fi evitate prin tratamentul de ntreinere, monitorizare continu,
asisten psihosocial, grupuri de suport de la egal la egal.
Managementul supradozelor de canabioizi
Supradozarea acut de canabioizi se poate manifesta prin hiperagitaie i n cazuri
grave pierderea de cunotin. Tehnicile de relaxare vor fi aplicate pentru a reduce
agitaia i atacurile de panic n cazul supradozelor. Se vor administra medicamente
precum neuroleptice i tranchilizante. Supradozri letale de canabioizi nu au fost n-
registrate, ns coma poate aprea dac sunt consumate i alte substane n paralel cu
canabioizi (alcool i sedative).
40
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
2.1.5. OPIACEE
Aspecte epidemiologice
Datele statistice constat c 16 milioane de oameni cu vrsta cuprins ntre 15 i 64 de ani
consum repetat opiacee, dintre care consumatorii de heroin constituie 71%. Acest grup de
substane are cea mai mare prevalen din bolile constatate la consumatorii de droguri, dar
i cea mai mare rat a deceselor. Utilizatorii pot migra de la consumul drogurilor sub form
de medicamente spre heroin sau invers, n funcie de accesibilitatea i preul drogului [1].
n Republica Moldova n 2014 existau la eviden 3402 persoane care consumau opiacee
sub form injectabil. n 2015 au fost luate la eviden 141 de cazuri noi. n ceea ce privete
consumatorii de droguri injectabile, numrul lor din municipiul Chiinu este estimat la
circa 6 000, din municipiul Bli circa 3 100 i din municipiul Tiraspol 2 500. Mrimea
populaiei de consumatori de droguri injectabile a fost estimat n cadrul IBBS la 19 400 de
persoane pe malul drept al rului Nistru, 10 800 de persoane pe malul stng al rului Nistru.
Numrul consumatorilor de opiacee este estimat la 15 500 persoane pe malul drept al rului
Nistru si la 5700 de persoane pe malul stng al Nistrului [22].
Proprieti farmacologice
Opiaceele constituie un grup eterogen de substane naturale i sintetice nrudite cu morfi-
na (heroin, morfin, promedol, omnopon, dionin, codein, fentanil, fenadon, metadon, pen-
tazocin, acetat de opium - shirca i ali derivai de opium). Sursa natural este macul de gr-
din (papaver somniferum). Opiumul este componentul de baz al macului opiaceic. Dup
perioada de nflorire, planta formeaz o capsul rotund care, fiind incizat, secret un latex
alb, lptos. Prin uscare, acesta se coloreaz spre maroniu i se ntrete, dobndind o consis-
ten asemntoare cauciucului. Dup prelucrare, opiul brut poate fi mncat, but, injectat
sau fumat. Opiumul conine aproximativ 40 de substane active diferite, numite alcaloizi.
Alcaloidul principal este morfina. Heroina (diacetilmorfina) se extrage prin transformarea
morfinei obinute din opiumul brut, adugndu-se diferite substane chimice ntr-un proces
chimic care conine mai multe etape. Opiumul conine aproximativ 1-5% morfin, 1-2%
codein i 75-80% de ali compui farmacologici. Macul opiaceic este cultivat n Orientul
Apropiat, Asia, China, Afganistan, dar i n America de Sud i cea de Nord [22]. Dintre con-
sumatorii de heroin circa 1:4 sau 1:3 devin dependeni. Dependena apare dup mai multe
luni de consum regulat. Dependena de heroin este o problem cronic recidivant. Rec-
derile sunt frecvente, iar anturajul trebuie s fie gata n permanen pentru a ncepe din nou
procesul de asisten. Substanele care au o structur similar morfinei poart denumirea de
opiai [34]. nelegem prin noiunea de opiacee substanele care includ totalitatea alcaloizi-
lor papaver somniferum i derivaii acestuia, iar opioizii constituie derivaii sintetici i semi-
sintetici. Dup absorbie, substanele opiacee se depoziteaz n majoritatea organelor, inclu-
siv n creier. Heroina are un grad mai mare de solubilitate lipidic i se regsete n cantiti
mai mari dect produsul natural morfina. Aciunea de baz a opiaceilor se rsfrnge asupra
receptorilor opiaceici care sunt de trei tipuri: , i . Aceti receptori sunt plasai n
sistemul nervos central, periferic, dar i n aparatul digestiv. Metabolismul opiaceelor este
hepatic. Creterea toleranei este rapid, fiind cauzat de micorarea numrului receptorilor
i a sensibilitii [21]. Se consider c activarea receptorilor m din sistemul mezolimbic ar
implica creterea eliberrii dopaminei care particip la formarea dependenei.
41
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Putem presupune prezena dependenei de opiacee4 atunci droguri administrate, modul de administrare, tolerana, strile de sevraj, contextul n
cnd: care se administreaz drogurile, repercusiunile asupra familiei, statutului social, de-
scrierea strii de intoxicare, supradozri, tratamente administrate anterior), examenul
1. Tolerana este determinat de: somatic, inclusiv date anamnestice, tratamente administrate la moment, examenul
- necesitatea de cretere marcant a dozei de substan pentru a atinge nivelul de psihiatric i antecedentele psihiatrice, antecedente penale, comportamentul sexual,
intoxicaie (efectul); inclusiv protejarea relaiilor sexuale prin utilizarea prezervativului, motivarea pa-
- diminuarea marcant a efectului, dac se continu consumul aceleiai cantiti cientului pentru abandonarea consumului de droguri. Colectarea anamnezei privind
de substan; produse/substane stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora, tratamen-
2. Sevrajul este relevat de urmtoarele situaii: tul narcologic, precum i examenul fizic.
- apariia sindromului caracteristic de sevraj la ntreruperea consumului; Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informaie5:
- substana respectiv (sau alta nrudit) este consumat pentru a ameliora sau a
ndeprta sindromul de sevraj; - lista substanelor ntrebuinate, inclusiv alcoolul i combinaii de substane
3. Substana este adesea consumat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai psihoactive;
de lung durat dect individul a intenionat iniial; - vrsta pacientului n momentul nceperii consumului;
4. Exist o dorin persistent de consum sau de eecuri la intenia de a ntrerupe - modalitatea de consum al produselor/substanelor stupefiante sau al medica-
acest consum; mentelor cu efecte similare acestora;
5. O mare perioad de timp este consacrat necesitii de a obine substana;
6. Activitile de importan social, ocupaionale sau recreaionale sunt reduse sau - caracteristica consumului pe parcursul vieii (n ultima perioad i n momen-
anulate din cauza consumului de substan; tul examinrii);
7. Consumul de substan este continuat n pofida faptului c pacientul este conti- - schimbarea efectului substanelor psihoactive n decursul timpului;
ent de problemele de sntate. - anamneza toleranei, supradozei i a sindromului de sevraj;
- perioadele de abstinen i tentativele de stopare a consumului de produse/
Clasificarea opiaceelor substane stupefiante sau al medicamentelor cu efecte similare acestora;
Dup mecanismul de aciune: - complicaiile legate de consumul produselor/substanelor stupefiante sau al
I. Agoniti ai receptorilor opiaceici (totali i pariali): medicamentelor cu efecte similare acestora (hepatite, abscese, HIV/SIDA in-
Papaverine, morfine, codeine, heroine, hydromorphone, oxycodone, levoalphaace- fecie);
tylmethadol (LAAM), metadol, fentanyl, meperidine, hydrocodone, metadone, pen-
tazocine, pethidine, propoxyphene. Tratamentul cu agoniti ai receptorilor opiaceici - probleme curente, inclusiv gradul de dependen;
contribuie la activizarea n continuare a receptorilor i nlturarea simptomelor de - caracterul i rezultatele tratamentelor precedente ale dependenei.
sevraj. Investigaiile obligatorii: Efectuarea testelor de determinare a produselor/substan-
II. Agoniti pariali/antagoniti sunt agoniti pentru un tip de receptori i antago- elor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora n lichidele biolo-
niti pentru alii: Buprenorphine. gice ale organismului (urin, saliv, snge). Consultaia psihologic.
III. Antagoniti ai receptorilor opiaceici: naloxone. Aceste substane blocheaz Investigaiile recomandate: Efectuarea testelor de determinare a produselor/sub-
receptorii opiaceici i, respectiv, efectul drogului administrat devine nul. stanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora n lichidele
Dup provenien, opiaceele pot fi: biologice ale organismului (urin, saliv, snge) poate avea loc pe parcursul trata-
de provenien vegetal (morphine, codeine, thebaine); mentului la indicaia medicului.
de provenien semisintetic (heroine, hydromorphone); nainte de nceputul tratamentului, dup o discuie cu pacientul cu privire la peri-
de provenien sintetic (tramadol, buprenorphine, fentanyl, promedol). oada ndelungat a tratamentului, poate fi efectuat testul de urin pentru depistarea
opiaceelor, testele HIV/SIDA, sifilis, hepatite virale, radiografia toracelui. Prezena
Diagnosticul (a se vedea Protocolol Clinic Naional pe Tratamentul Farmacolo- de benzodiazepine crete riscul complicaiilor n timpul farmacoterapiei. Unele me-
gic cu metadon 2014) dicamente pot genera rezultate pozitive false de prezen a drogului (L-DOPA pentru
Va include criteriile CIM-10, comorbiditile somatice i psihice. Datele anam- amfetamine, ambroxol pentru LSD, trimipramina pentru opiacee, neuroleptice din
nestice vor avea urmtoarea structur: date biografice, istoricul dependenei (debut, grupul tioxantene pentru fenciclidin).
4.
Caseta 8. Criteriile de diagnostic n dependena de opiacee. Protocol clinic naional PCN 225: Tratamentul farmacologic cu metadon al de-
pendenei de opiacee 5.Caseta 5. Evaluarea consumului produselor/substanelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora i a dependenei . Protocol clinic
naional PCN 225: Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee. dependenei . Protocol clinic naional PCN 225: Tratamen-
tul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee.

42 43
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Tablou clinic
Supradozarea cu opiacee
Supradozarea poate avea loc cnd consumatorul administreaz drogul episodic i nu
i cunoate doza suportat, cnd se reia consumul dup o pauz, coadministrarea altor docrin la femei scade concentraia hormonului foliculostimulant i luteinizant,
substane cu efect sedativ ca benzodiazepine, neuroleptice, antidepresive triciclice, alco-
ol, unele anticonvulsive.
Se consider c din cauza supradozrii pe glob decedeaz anual circa 70 000 100
000 de persoane. Se constat o deficien progresiv de oxigenare a esuturilor, inclu-
siv a creierului, fapt care produce starea de incontien a pacientului. Decesul poate
surveni peste cteva minute sau ore i se asociaz cu o descretere a ritmului cardiac
i a tensiunii arteriale. Totodat, datele documentului UNODC dedicat supradozrii
cu opiacee (2013) raporteaz c persoanele HIV-pozitive au un risc de supradozare
cu 74% crescut fa de cele HIV-negative, cauza estimat fiind consumul injectabil
[22, 23]. Supradozarea nonletal poate contribui n mod semnificativ la morbiditate,
inclusiv hipoxie cerebral, edem pulmonar, pneumonie i aritmii cardiace, ceea ce
poate duce la spitalizri prelungite i leziuni cerebrale. Efectul cumulativ n cazul ad-
ministrrii comune cu alte substane se produce n cazul administrrii substanelor cu
aciune GABA-inhibitorie cum sunt benzodiazepinele i alcoolul. Depresia respiratorie
este simptomul constatat frecvent n consumul acestor substane. Simptomele de baz
ale supradozrii (mioza, tulburarea de contiin i depresia respiratorie) sunt criteriile
pentru care trebuie nceput terapia de resuscitare. Antidotul utilizat n supradozare de
opiacee este Naloxona, disponibil inclusiv n instituiile penitenciare. De asemenea,
naloxona este utilizat n cadrul programelor de reducere a riscurilor i programelor
schimbului de seringi n comunitate. Medicamentul are afinitate crescut pentru re-
ceptorii , fiind un antagonist al acestora. Este utilizat pentru cazurile de supradozare
cu opiacee (heroina, morfina). Efectul bazat este de a preveni inhibiia respiratorie i
a sistemului nervos central. Este administrat iniial intravenos, acioneaz aproape
momentan i are o durat de aciune de circa 30-90 de minute (timp de semivia 1-1,5
ore), fiind necesar repetarea administrrii. Indicele-limit de supresie a respiraiei
este 10 expiraii pe minut [38]. Msurile urgente n cazul supradozrii cu opiacee includ
alimentarea cu oxigen, naloxone 0,4-0,8 mg intravenos/intramuscular (doza va putea
fi repetat peste 2 minute, n lipsa efectului, pn la o doz maxim de 10 mg). Dup
administrarea de naloxone, este posibil apariia strii de sevraj opiaceic, hipertensiune
arterial, rar aritmie sau edem pulmonar. Totodat, naloxone este actualmente unicul
medicament administrat n supradozarea cu opiacee. Rezultatele au indicat scderea
deceselor. Instruirea consumatorilor n vederea cunoaterii simptomelor i a tehnicii de
prim ajutor face parte din asistena complet a dependenei de opiacee.
Alte simptome de intoxicare cu opiacee:
Fundalul afectiv: euforie, calmul.
Contiina i coordonarea: sunt intacte la doze mici.
Sistemul vegetativ: prag sczut la concentraiile de CO2, inhib sistemul respirator,
hipotensiune.
Prin stimularea hemoreceptorilor trunchiului cerebral, provoac greuri i vom.
Mioz (stimulare parasimpatic).
44
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Retenie urinar.
Tranzit gastrointestinal sczut, constipaii. Se constat intestin balonat, iar investiga-
iile nu atest patologie organic. Scderea dozelor contribuie la ameliorarea situaiei.
n cazul utilizrii ndelungate se depisteaz urmtoarele dereglri: la sistem en-
crete prolactina i, n consecin, apar dereglri de ciclu menstrual, scderea libidoului,
galactoree; la brbai scderea nivelului de testosteron i hormonului adrenocorticotrop.
Dependena de opiacee
Consumatorul de opiacee prezint simptome clinice care pot sugera consumul drogu-
lui: labilitate afectiv, iritabilitate, scderea performanelor colare, universitare sau la
serviciu, schimbarea cercului de comunicare, hiponutriie, dissomnii, inversarea ritmului
somnveghe, depistarea drogului n urin. Examenul fizic constat aspect fizic general
epuizat, tegumente uscate, hepatit, ciroz hepatic, HIV, endocardit, pneumonie, nefri-
t, flebit, polinevrit. Pn la urm, pacienii devin api de munc doar cnd administrea-
z drogul, iar interesele sunt limitate doar la procurarea drogului. Nu este specific starea
de demen sau sindromul amnestic.
Simptome de sevraj
Debutul sevrajului este n funcie de gradul de biodisponibilitate al substanei, timpul
de njumtire (semivia), modul de administrare, modul de metabolizare i, conco-
mitent, afeciunile hepatice sau renale ale consumatorului. Totodat, diferite substane
au timp de njumtire diferit. n cazul heroinei, sevrajul apare n 6-12 ore dup ultimul
consum i are o durat de 5-7 zile, iar n cazul metadonei, sevrajul apare peste 2-3 zile
i dureaz pn la 3 sptmni. Tabloul clinic uneori este asemntor unei stri gripa-
le. Cazurile letale sunt rare. O stare distimic sau depresiv poate agrava sevrajul [22].
Simptomele generale sunt urmtoarele: anorexie, greuri, algii abdominale, n articulaii,
musculare, mioclonii, insomnie, agitaie, cscat, sialoree, midriaz, transpiraii abunden-
te, rinoree, strnut, tremor, piloerecie, diaree, vom.
Tipuri de intervenii
Tratamentul dependenei opiaceice
Procesul de asisten a pacientului cu dependen de opiacee poate fi divizat n cteva
etape: diagnosticare a dependenei, tratamentul strii de sevraj, reabilitare i postreabi-
litare. Metadona se folosete, de asemenea, n oncologie i cardiologie pentru manage-
mentul durerilor acute.
Etapa de diagnosticare o gam de proceduri de screening, examinri clinice i la-
borator n care, n afara stabilirii dependenei, se va elabora un program de procedee
terapeutice. Cu pacientul se va ncheia un contract de asisten cu specificarea responsa-
bilitilor i a drepturilor.
Etapa de tratament a strii de sevraj presupune msurile farmacoterapeutice i psi-
hoterapeutice aplicate n momentul lipsirii drogului. Include tratamentul strii de sevraj.
Etapa de reabilitare include asistena psihoterapeutic i social.
Etapa de postreabilitare se axeaz pe asistena ambulatorie, inclusiv psihoterapie,
grupuri de asisten de la egal la egal.
45
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Indicaii pentru desfurarea perioadei de sevraj n condiii de staionar: va fi motivat de ctre medic s rmn n tratament o perioad ct mai ndelungat pentru
- Lips de suport din partea aparintorilor;
- Dependena de dou i mai multe droguri;
- Ineficacitatea tratamentului ambulator;
- Acces uor la drog n condiii de ambulatoriu;
- Istoric de dependen de alcool;
- Vom, probleme de alimentare;
- Agresivitate sau comportament autolitic;
- Comorbiditi psihice;
- Comorbiditi somatice severe.
Medicamente utilizate n tratamentul de ntreinere a dependenei de opiacee: me-
thadone (metadona), buprenorphine (buprenorfin), buprenorphin+naloxon, naltrexo-
n, LAAM, morfin cu aciune ntrziat, naltrexon cu aciune ntrziat i dyacethyl- nistrat menine concentraia plasmatic stabil i este detectat peste 30 de minute dup
morphin (heroin). Cel mai bine studiat remediu este metadona.
Rezultate obinute n urma interveniei programelor de tratament cu substane psi-
hoactive (farmacoterapia):
- Scderea consumului de droguri;
- Ameliorarea strii sntii, relaiilor sociale i familiale, inclusiv scderea concentraiei.
riscului de transmisie a hepatitelor, HIV/SIDA, ca urmare a scderii consumului
i a utilizrii seringilor;
- Scderea criminalitii;
- Majorarea aderenei pentru alte tipuri de tratamente HIV (ARV) DOTS,
Hepatitele virale;
- Scderea ratei mortalitii.
n conformitate cu declaraia comun OMS/UNODC/UNAIDS, farmacoterapia
pacienilor cu dependen de opiacee este o metod eficace, sigur i economic mo- detenie preventiv sau n penitenciare.
tivat.
A. Terapia farmacologic a dependenei de opiacee
(tratament farmacologic). Metadona
Actualmente farmacoterapia este una dintre cele mai cost eficiente metode de trata-
ment al persoanelor dependente de opiacee. Pe lng efectul terapeutic, are un rol impor-
tant n profilaxia infectrii cu hepatite i HIV/SIDA. Farmacoterapia presupune consumul
oral (soluie lichid de 1%), deci dispare consumul intravenos, ceea ce duce la schimbarea
de comportament i pericolele asociate cu aceasta. Farmacoterapia administrat la femei
regleaz sistemul reproductiv i permite regularea ciclului menstrual, dar i planificarea
sarcinii. ntotdeauna scopul farmacoterapiei este de a se ajunge la o doz minim de me-
dicament cu anularea ei ulterioar. ns uneori tratamentul cu metadon, morfin, heroin
poate dura o via. Nu se recomand tratamente de scurt durat, dezintoxicare, pacientul
46
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
a evita recderile. n prezent, rile dezvoltate aplic n majoritatea cazurilor n cadrul far-
macoterapiei tratamentul cu agoniti ai receptorilor opioizi. Mai multe medicamente pot
fi utilizate pentru farmacoterapie, situaia variaz de la ar la ar. Metadona este utilizat
ca antialgic i n asistena pacienilor cu maladii oncologice, ngrijirea paliativ sau alte
situaii cu sindromul durerii cronice. Medicamentul se absoarbe uor, iar pentru meni-
nerea concentraiei plasmatice este suficient administrarea o dat n zi. Fcnd legtura
cu receptorii opioizi, consumul ulterior de heroin nu provoac starea de euforie, iar
pacientul nu necesit administrarea drogului dac doza de medicament este corect ajus-
tat. Metadona, la rndul su, este lipsit de efectul euforizant. Implementarea n mas a
farmacoterapiei s-a produs n anii 80-90 dup declanarea epidemiei de HIV/SIDA.
Metadona este considerat standardul de aur n tratamentul dependenei de opiacee.
Metoda de administrare este oral sub form de tablete sau soluie. Este agonist de
receptori, cu aciune inhibitorie asupra sistemului nervos central. Doza zilnic admi-
administrare. Concentraia maxim se constat dup 4 ore de la administrare i timpul de
njumtire de circa 15-22 de ore cu variaii semnificative. Respectiv, anihileaz simp-
tomele de sevraj pentru o perioad de 24-36 de ore. n timpul sarcinii metabolizarea
metadonei crete. Metabolizarea are loc cu participarea enzimelor CYP3A4 (de baz),
dar i CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19. Respectiv, substanele care se metabo-
lizeaz de aceste enzime vor interaciona cu metadona prin creterea sau descreterea
Etapele tratamentului farmacologic cu metadon
1. Etapa de inducie se refer la perioada de iniiere a tratamentului care va fi sub
supraveghere medical pn se va ajunge la doza optim. Prima doz de metadon (20-
30 mg) poate fi administrat nu mai devreme de 6-8 ore de la administrarea drogurilor.
Timp de 3 ore pacientul va fi monitorizat, iar doza va fi crescut cte 5-10 mg la fiecare
1-3 zile, cu o cretere sptmnal maxim de 20 mg. Protocolul clinic naional prevede
aceste etape, dar i aspecte specifice cu privire la administrarea metadonei n locurile de
Criteriul de doz optim n primele 2 sptmni este starea pacientului n perioada
de dup 3-6 ore dup administrare. Dac vor fi prezente simptome de sevraj, doza se va
mri cu nc 5-10 mg. Vor fi excluse oricare alte droguri, inclusiv alcoolul, existnd riscul
supradozrii. Interveniile psihosociale sunt extrem de importante pe tot parcursul trata-
mentului. Astfel, suportul psihosocial pregtete pacientul pentru tratament ndelungat,
previne consumul adiional de substane, lucreaz la aderen i ofer asisten la nche-
ierea tratamentului. Medicii vor lua legtura cu organizaiile neguvernamentale responsa-
bile de oferirea acestui tip de suport.
Durata acestei faze este de 7-14 zile. Administrarea metadonei se va face iniial dimi-
neaa pentru a prentmpina n timpul zilei posibile simptome de supradozare i, n primul
rnd, inhibiia respiratorie. n calitate de criteriu al dozei optime vor fi lipsa simptomelor
de sevraj, lipsa dorinei de a consuma alte droguri, lipsa strii euforice n cazul consumu-
lui ocazional al altor droguri.
2. Etapa de stabilizare. Scopul acestui stadiu este sistarea dorinei de a consuma ori-
47
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
care alt drog. Durata este n limitele a 2-6 sptmni. Doza optim va fi gsit n limitele
a 60-120 mg, dei nu exist limite de mg prevzute n literatura de specialitate. Aceasta se
va aplica n cazurile terapiilor adiacente, de exemplu cu antiretrovirale, sau tuberculoase
i care modific metabolismul metadonei i, implicit, doza necesar. n penitenciare, de
obicei, dozele administrate pot fi mai mari, au fost nregistrai i pacieni cu peste 280 mg.
3. Etapa de ntreinere presupune obinerea unei stabiliti fizice i psihice a pacientu-
lui. n medie, perioada dureaz ntre 1 3 ani, dar, desigur, nu exist limite exacte. Sunt
pacieni care se vor afla n tratament pe parcursul ntregii viei. n acest stadiu corectarea
dozei, la fel, este posibil din motive somatice (maladii infecioase, ciroz hepatic),
medicamentoase sau psihice (tulburare de stres posttraumatic).
4. ncetarea tratamentului poate fi involuntar i voluntar. Doza se va scdea cu
5-10 mg/zi sptmnal, iar pacientului i se vor propune metode alternative de terapie,
ca centre de reabilitare, grupuri de asisten reciproc etc. ncetarea voluntar se va
produce n cazul stabilitii psihice a pacientului, lipsa de recderi n situaii stresante,
lipsa consumului de droguri n paralel cu terapia cu metadon, stabilitate social, acor-
dul pacientului. n cazul dozei mai mari de 80 mg, aceasta se va reduce cu 10 mg pe
sptmn, iar pn la 80 mg cu 5 mg pe sptmn. ncetarea prematur a terapiei tratament i particip activ n cadrul programelor de resocializare pot s beneficieze de
se asociaz frecvent cu recderi i anse mari de supradozare [23].
n cazul pacienilor care se afl n tratament cu metadon pot fi identificate cteva
cauze de consum suplimentar de alte substane. Este important a selecta corect pacieni
pentru program, acest tip de tratament nu se potrivete tuturor. De asemenea, poate
influena lipsa de aderen, insuficiena motivaiei de a renuna la consum definitiv
de droguri. n cazuri de codependen, polidrog, necesit consumul suplimentar.
Totodat, un factor l constituie i patologiile psihice neasistate la acest tip de pacieni.
Dar i doza insuficient de metadon duce la consum suplimentar de substane ilicite.
Va fi analizat minuios fiecare caz individual, iar excluderea sau ncetarea involuntar
va fi propus numai n cazuri de vnzare a preparatului, violen i alte comportamente
antisociale grave.
Dependena, fiind o maladie cronic, se caracterizeaz prin alternarea perioadelor
de recidivri i remisii. Astfel, tratamentul dependenei necesit o abordare complex
i de durat. Iat de ce revenirea la consumul de droguri dup reabilitare sau dup
tratament nu trebuie calificat ca un eec, iar readmiterea pacienilor n tratament este
admisibil.
Indicaii pentru farmacoterapia cu metadon:
Diagnosticul stabilit de dependen opiaceic;
Acordul informat al pacientului;
Vrsta de 18 ani mplinit.
Au prioritate n beneficierea de farmacoterapie urmtoarele persoane:
- femei nsrcinate;
- pacieni cu maladii cronice: HIV/SIDA, hepatitele B i C, tuberculoz;
- pacienii cu eec anterior de abinere de la consumul de droguri;
- pacieni cu comorbiditi somatice i psihice (tulburare bipolar, depresie
recurent, tulburare de personalitate emoional-instabil).
48
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Deficiene ale tratamentului cu metadon:
- sentimentul de disconfort la nceputul tratamentului;
- durata lung de anulare a tratamentului (luni);
- stare de sevraj prelungit;
- este posibil supradozarea, inclusiv n cazurile de consum paralel de substane
psihoactive;
- necesitatea de prezentare zilnic la locul de repartizare a metadonei (este
posibil eliberarea medicamentului la domiciliu pentru pacieni permaneni);
- sunt posibile tentative de comercializare a medicamentului.
Doza insuficient se manifest cu urmtoarele simptome: semne gripale, eliminri
nazale, strnut, colici abdominale, diaree, tremor, spasme musculare, cscat, sialoree,
transpiraii, iritabilitate, anxietate, depresie, artralgii.
Supradozarea are urmtoarele simptome: somnolen, greuri, vom, respiraie su-
perficial, mioz, hipotermie, hipotensiune arterial, tahicardie, cefalee.
Pacienii aflai n tratament cu metadon disciplinai, care nu ncalc regimul de
eliberarea metadonei la domiciliu. Pentru aceasta trebuie s fie ndeplinite urmtoarele
criterii (mai multe vedei n Protocolul clinic naional Tratamentul farmacologic cu
metadon):
- urmeaz cursul de farmacoterapie minimum 4 luni;
- nu administreaz droguri concomitent cu metadona (confirmat prin testele de
urin);
- doza administrat este optim, fapt confirmat prin stabilitatea i compliana
pacientului;
- are condiii minime de pstrare a medicamentului la domiciliu;
- lipsa unor delicte constatate n aceast perioad.
Contraindicaii pentru farmacoterapia cu metadon:
- Reacie alergic la metadon;
- Maladii care se asociaz cu dificulti respiratorii: astm bronic, sindromul
de apnee n timpul somnului, distrofii musculare n progresie, insuficien
respiratorie;
- Prelungirea intervalului Q-T;
- Dereglri de tranzit intestinal, constipaii; se vor recomanda alimente bogate
n fibre.
- Medicamente care au interaciuni periculoase cu metadona (http://www.drugs.
com/drug-interactions/methadone-index.html?filter=3&generic_only=).
Terapia cu metadon n condiii de penitenciar
Interconexiunea dintre serviciul medical ambulatoriu i cel din penitenciar este o
condiie important pentru continuitatea tratamentului. Pacienii care au ajuns n pe-
nitenciar trebuie s fie inclui n lista beneficiarilor de tratament cu metadon, ce va fi
administrat de personalul instruit din instituie. Persoanele care continu tratamentul
49
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
n perioada deteniei nu ar avea riscul de a consuma droguri ilegale, de a se infecta cu
alte maladii, inclusiv hepatite, HIV/SIDA, pe cale injectabil. Continuarea tratamen-
tului va exclude riscul supradozrilor dup eliberarea din penitenciar i a decesului.
De asemenea, statistic scade riscul recidivismului criminal. Pacienii consumatori an-
terior de heroin, care sunt n programul de farmacoterapie au o rat mult mai sczut
de consum de droguri ilegale aflndu-se n condiii de penitenciar. Deinuii care sunt
infectai cu virusul HIV/SIDA, pe lng farmacoterapie, au posibilitatea de tratament
cu antiretroviral n perioada deteniei i scderea riscului de progresie a bolii. La aceti
pacieni crete aderena pentru tratamentul ARV, deoarece sunt contieni i nu se con-
frunt cu sindromul de abstinen.
B. Tratamentul farmacologic cu Buprenorfin
Este agonist sau/i agonist parial de receptori . Administrarea poate contribui la apariia
sevrajului la prima administrare. Efectul este mai slab comparativ cu agonitii totali. Are leg-
turi puternice cu receptorii cuplai. Este antagonist de receptori - i . n tratamentul depen-
denei de opiacee se utilizeaz uneori compusul dintre buprenorphine + naloxone n proporie
4:1 (Suboxone). Timpul de njumtire (semivia) este n medie de 37 de ore. Comparativ cu
metadona, are urmtoarele avantaje: starea de sevraj este mai uoar, comod n administrare
(3 ori pe sptmn), cuplare puternic cu receptorii, mai comod n reducerea dozelor, mai
sigur. Este medicamentul preferat pentru farmacoterapie n timpul sarcinii i mai rar dect me-
tadona provoac sindromul de abstinen neonatal. Doza zilnic administrat este ntre 8 i 32
mg sublingual. La capitolul dezavantaje, menionm c este mai dificil a gestiona n inhibiia
respiratorie i costul ridicat comparativ cu metadona. Efectele supradozrii sunt asemntoare
pentru opiacee cu simptome de sedare, hipotensiune, mioz, depresie respiratorie.
C. Tratamentul cu Naltrexon
Este un blocant al receptorilor i prentmpin efectele euforice dup consumul
de opiacee. Nu are efect psihoactiv, nu apare sevrajul dup ncetarea tratamentului. Se
utilizeaz n tratamentul dependenei de opiacee i alcool. Condiiile sunt optime cnd
exist motivarea pacientului, suportul social i familial. Deoarece poate genera starea de
sevraj, se va administra peste 7 zile dup administrarea heroinei i peste 10 zile dup
administrarea metadonei. Tratamentul cu naltrexone este nceput cnd pacientul nu pre-
zint semne de dependen. Indicaia de baz pentru naltrexone este profilaxia recderilor.
Detoxifierea pn la nceputul terapiei cu naltrexon
La etapa de detoxifiere se vor administra agoniti 2A receptori: Lofexidine sau Clo-
nidine. Ambele reduc majoritatea simptomelor de sevraj, inclusiv senzaia de plcere
dup administrarea de opiacee. Simptome ca insomnia, mialgii, artralgii, cefaleea ne-
cesit intervenii suplimentare. Ambele medicamente se utilizeaz ca antihipertensive
i exist riscul hipotensiunii. n pofida acestui fapt, lofexidine este totui preferenial.
Cifrele minime de tensiune la general ar fi n limitele 90/60 mm col Hg. Doza iniial
de clonidine este 0,1 mg per os. Doza de 0,2 mg va fi administrat n cazurile de sevraj
sever sau greutatea pacientului peste 90 kg. Metoda de administrare poate fi sublingua-
l. Ulterior se administreaz doza respectiv la 4-6 ore n funcie de necesitate. Metoda
de detoxifiere se va aplica n condiii de staionar pentru prevenirea hipotensiunii. Doza
de clonidine nu va depi 1,2 g n primele 24 de ore i 2,0 g n urmtoarele zile. Doza
50
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
va fi sczut treptat timp de cteva zile dup dispariia simptomelor de sevraj pentru
a nu provoca criza de hipertensiune. Alte opiuni presupun asociat cu clonidine s se
utilizeze tramadol 400 mg/zi i diazepam 30-60 mg/zi per os. Atunci cnd sunt con-
traindicaii pentru clonidine, se va putea utiliza un antidepresiv triciclic. n cazurile de
diaree se va administra metoclopramide sau domperidone. Mialgia ar putea fi tratat cu
nesteroidiene (ibuprofen, ortofen) i miorelaxante (baclofen). Insomnia rebel poate fi
tratat cu oxibutirat de sodium 1-2 g per os. Durata medie este de 5-7 zile, dup care se
va micora doza i se va nceta administrarea peste 10-15 zile. Nu sunt indicate hemodi-
aliza sau diureza forat. Administrarea intravenoas a soluiilor de glucoz sau poliionice
se va face doar n cazul vomei cu deshidratare. Detoxifierea va fi doar prima etap n
procesul de durat al tratamentului pacientului cu dependen opiaceic.
Administrarea naltrexonei pentru prevenirea recderilor n consumul de opiacee
Doza iniial va fi de 25 mg, apoi 25 mg peste o or. Doza sptmnal va fi de 350 mg
care va fi administrat n conformitate cu una din schemele de mai jos:
a) 50 mg pe zi;
b) 50 mg pe zi n timpul sptmnii i 100 mg smbta;
c) 100 mg peste o zi;
d) 100 mg luni, miercuri i 150 mg vineri;
e) 150 mg o dat la 3 zile.
Efecte adverse posibile:
- simptome de sevraj (inhibiie, algii);
- simptome depresive, iritabilitate; inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei
acioneaz pozitiv asupra depresiei cauzate de naltrexone;
- anxietate, agitaie;
- insomnie;
- erupii cutanate;
- apetit sczut;
- vertij.
Dac pacientul reia consumul opiaceelor dup administrarea de naltrexon, este po-
sibil supradozarea din cauza scderii toleranei. Asocierea terapiei familiale sau cog-
nitiv-comportamentale este indicat. Naltrexona poate fi utilizat sub form de implant
pentru perioade de 30-60 de zile. Tratamentul cu naltrexone este mai scurt dect cu ago-
niti totali sau pariali (methadone, buprenorphine). Totui, tratamentul cu agoniti este
mult mai utilizat i preferat dect cel cu naltrexone.
Consumul concomitent de substane psihoactive
Consumul concomitent de substane este frecvent constatat la pacienii care urmeaz
farmacoterapia cu metadon. Cel mai des, pe lng metadon, sunt consumate n paralel
alcoolul i benzodiazepinele. Cauzele acestui consum sunt ca regul doza insuficient a
preparatului sau polidependena de diferite substane, necesitatea obinerii strii eufori-
ce, tratamentul voluntar al insomniei, anxietii, strilor depresive, strilor de stres, de-
pendena de benzodiazepine, alcool. Din aceste considerente, testele regulate de urin i
depistarea la timp a altor comorbiditi constituie o necesitate n cadrul farmacoterapiei.
51
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Particulariti la femei i copii: Probleme legate de adicie i Aspecte farmacologice i proprieti:

tratament - Proprieti lipofile i absorbie rapid n timpul inhalrii;
Farmacoterapia la femei i n timpul sarcinii - Intoxicarea acut apare peste 3-5 minute (10-15 inhalri);
Farmacoterapia administrat la femei permite normalizarea ciclului menstrual i - Concentraie plasmatic maxim peste 15-30 de minute;
planificarea sarcinii. Femeile care se afl n farmacoterapie vor fi ncurajate s conti- - Timpul de semivia variaz de la ore la zile n funcie de substan;
nue tratamentul n timpul sarcinii. Doza de metadon ar putea fi ajustat n timpul tri- - Metabolizare hepatic i renal;
mestrului II i III de sarcin, dar i dup natere. Unii copii nscui ar putea prezenta - Se acumuleaz n organe cu coninut mare de lipide (ficat, creier);
simptome de sevraj. Drogurile administrate n timpul sarcinii pot provoca dependena - Trece bariera hematoencefalic.
la nou-nscut. Ca exemplu: - Substanele volatile sunt atractive datorit accesibilitii i preului, iar starea de
a. Canabisul genereaz cumularea tetra-hydro-cannabinolului n creierul intoxicare este de scurt durat.
nou-nscutului.
b. Opiaceele pot provoca avort spontan, greutate mic a nou-nscutului, cu toate
Tablou clinic
acestea nu se recomand oprirea brusc a administrrii opiaceelor, n special Simptome de consum recent:
n primul i ultimul trimestru al sarcinii. Metadona nu este toxic pentru ft, - ochi hiperemiai;
de aceea se recomand continuarea tratamentului pe perioada sarcinii. Mama - strnut i tuse (asemntor infeciei respiratorii);
poate continua tratamentul cu metadon i n perioada alptrii. - miros de substan consumat;
c. Psihostimulentele pot provoca starea de hipertensiune la mam, hemoragii in- - aspect exterior care confirm consumul (pete de adezivi, dizolvani);
trauterine. - simptome de intoxicare (tulburri de comportament, vorbire, contiin, transpira-
d. Benzodiazepinele pot cauza defecte intrauterine, ale cilor urinare, patologii ii abundente, eliminri nazale).
neurologice sau sindromul de abstinen neonatal.
Supradozare
Sindromul de abstinen neonatal Simptome de intoxicare acut:
Se manifest prin excitaie a sistemului nervos central (insomnie, tremor, hiper- - tulburri de vorbire;
activitate, convulsii, iritabilitate), dispepsii intestinale, cretere sczut n greutate, - micri necoordonate;
respiraie deficitar, cscat, strnut, erupii cutanate, hiperpirexie, sialoree, fotosen- - dezorientare;
sibilitate. Simptomele apar n primele 72 de ore dup natere. n cazurile grave se - tremor;
admite administrarea oral a soluiei de morfin. Evaluarea i tratamentul se va face - cefalee;
cu ajutorul scalei Finnegan. - ideaie delirant;
- tulburri ale percepiei vizuale;
Alptarea - ataxie, stupoare, convulsii, com.
n cazul dozei de metadon pn la 80 mg/zi, mama va fi stimulat s alpteze n n cazul consumului cronic tolerana crete repede. Sindromul de dependen este mai
continuare (dac nu este HIV sau HVC, HVB pozitiv). Orice cretere peste 10 mg va puin specific comparativ cu alte substane psihoactive. Starea de sevraj se poate instala
necesita evaluarea copilului pentru semne de intoxicare. Nu se recomand alptarea n cazul consumului cronic i ncetrii spontane a consumului.
dac mama continu s consume ilegal alte substane psihoactive.
Tratamentul cu agoniti (tratamentul de substituie) ntotdeauna va fi doar o parte Simptomele strii de sevraj:
component a asistenei complexe n asociere cu psihoterapia, asistena social, grupu- - pot aprea peste 24-48 de ore dup ultimul consum;
rile de reabilitare i tratarea comorbiditilor. Acest tip de tratament contribuie la men- - insomnie;
inerea pacientului n cadrul familial, social i creterea indicelui de calitate a vieii. - tremor;
- greuri;
2.1.6. SUBSTANE VOLATILE - transpiraii abundente;
- simptome iluzorii.
Sunt compui chimici care au proprietatea de a se evapora n contact cu aerul. Inhala-
rea acestor substane produce efecte psihice. Aceste substane pot fi sub form de dizol-
vani, spray-uri, gaze sau nitrii.
Intervenii
Tratamentul farmacoterapeutic este simptomatic. Intervenia nonfarmacologic este orientat
spre motivarea pacientului, asistena psihoterapeutic, intervenia la nivel familial i social.

52 53
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Particulariti la femei i copii
- Reducerea coninutului de oxigen n creierul ftului. Efectele pot fi similare cu
sindromul alcoolismului fetal.
- Dereglri ale sistemului urinar.
- Pierderea n greutate.
- Deteriorarea celulelor reproductive, fapt care reduce probabilitatea conceperii i
sarcinii n viitor.
- Rezultat letal posibil pentru mam i copil n caz de consum n doze mari.
Bibliografie recomandat:
1. Paronis, Carol A. Principles of Drug Action: Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics. Chapter 1, In: Cohen, L.M., Collins, F.L., Jr., Yound, A.M.,
McChargue, D.E., Leffingwell, T.R., & Cook, K.L., Eds. Pharmacology and
Treatment of Substance Abuse, New York, Routledge, 2009.
2. Koob, George F. Neurobiology of Addiction. Chapter 5. In: Cohen, L.M., Collins,
F.L., Jr., Yound, A.M., McChargue, D.E., Leffingwell, T.R., & Cook, K.L.,
Eds. Pharmacology and Treatment of Substance Abuse, New York, Routledge,
2009.
3. el-Guebaly, Nady. Cross-Cultural Aspects of Addiction, edited by Galanter,
Marc and Kleber, Herbert D. In: Textbook of Substance Abuse Treatment, Fourth
Edition, Chapter 4, 2008, p.45-52.
4. Alcoholics Anonymous, 4th Edition, Chapters 1-7 (p.1-103). Nace, Edgar P. The
History of Alcoholics Anonymous and the Experiences of Patients. In: M. Galanter
and H.D. Kleber, Eds., Textbook of Substance Abuse Treatment, Fourth Edition,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2008, Chapter 35, p.499-509.
5. Moos, Rudolf H. and Timko, Christine. Outcome Research on 12-Step and Other
Self-Help Programs. In: M. Galanter and H.D. Kleber, Eds. Textbook of Substance
Abuse Treatment, Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2008, Chapter 36, p. 511-521.
6. Workgroup on Substance Abuse Self-Help Organizations, Self-help organizations
for alcohol and drug problems: Towards evidence-based practice and policy,
February 2003.
7. Kelly, John F., Stout, Robert L., Magill, Molly, Tonigan, J. Scott, and Pagano,
Maria E. Spirituality in Recovery: A Lagged Mediational Analysis of Alcoholics
Anonymous. Principal Theoretical Mechanism of Behavior Change. Alcohol clin
Exp Res, vol. 35, no 3, 2011, p.1-10.
8. Substance Abuse Treatment ADVISORY News for the Treatment Field, The
Role of Biomarkers in the Treatment of Alcohol Use Disorders, U.S. Department
of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Sept. 2006, vol. 5, issue 4.
54
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
9. Wolff, K., Farrell, M., Marsden, J., Monteiro, MG., Ali, R., Welch, S., & Strang,
J. A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and
clinical usefulness. In: Addictions, 1999, 94(9), p.1279-1298.
10. Wurst, F.M. et al. (2005) Emerging Biomarkers: new Directions and Clinical
Applications. In: Alcohol Clin Exp Res, vol. 29, no 3, 2005, p.465-473.
11. Victoria Police. 2002. Custodial Drug Guide: Medical Management of People
in Custody with Alcohol and Drug Problems. Mornington, Victoria, Australia:
Custodial Medicine Unit, Victoria Police.
12. AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) 2002, 2001 National Drug
Strategy Household Survey: First Results, Drug Statistics Series No. 9, AIHW cat.
no. PHE 35. AIHW, Canberra, http://www.aihw.gov.au
13. Di Castelnuovo, A.; Costanzo, S.; Bagnardi, V.; et al. Alcohol dosing and total
mortality in men and women: An updated meta-analysis of 34 prospective
studies. In: Archives of Internal Medicine 166:24372445, 2006. PMID: 17159008.
14. Saivin, S; Hulot, T; Chabac, S; Potgieter, A; Durbin, P; Houin, G. Clinical
Pharmacokinetics of Acamprosate. In: Clinical Pharmacokinetics, Nov
1998, 35 (5), p.331-345.
15. C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE.
Available at http://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.
16. Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at: http://www.mental-health-
today.com/rx/benzo.htm.
17. Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available at: http://globalrph.com/
benzodiazepine_calc.htm.
18. Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available at: http://www.
bluelight.org/vb/threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-Dose-
Chart
19. Copeland, J., Swift, W., Howard, J., Roffman, R., Stephens, R. & Berghuis, J.
A Randomised Controlled Trial of Brief Interventions for Cannabis Problems
Among Young Offenders. In: Drug and Alcohol Dependence, 2001, vol. 63(s1),
.32.
20. Marshall K1, Gowing L, Ali R, Le Foll B. Cochrane Database Syst Rev . 2014
;12: CD008940. doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub2. Epub 2014 Dec 17.
Pharmacotherapies for cannabis dependence.
21. Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G.
Opioids. In: Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) Management of Alcohol and
Drug Problems, Oxford University Press, South Melbourne, 2002, p. 7999.
22. Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality. Discussion paper
WHO/UNODC 2013. United Nations, 2013.
23. Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee. Protocol clinic
55
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

naional. PCN-225. Chiinu, 2015. 2.2. SUBSTANE PSIHOACTIVE CU ACIUNE STIMULANT

24. Paterniti S1, Dufouil C, Alprovitch A. Long-term benzodiazepine use and PSIHOSTIMULANTELE
cognitive decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin Psihostimulantele reprezint un grup de substane sintetice i de origine vegetal ce
Psychopharmacol. 2002 Jun; 22(3):285-93. provoac o cretere a energiei i a activitii prin stimularea sistemului nervos central
25. Ministerul Sntii, Protocol clinic naional PCN 225: Tratamentul farmacologic (amfetamina, metamfetamina, cocaina, nicotina, khat-ul, cafeina, MDMA (Metilendioxi-
cu metadon al dependenei de opiacee. Chiinu, 2015. metamfetamina), ecstasy). Se utilizeaz n medicin pentru tratamentul pe termen scurt
al obezitii, narcolepsiei i al hiperactivitii cu deficit de atenie la copii. Metoda de ad-
26. Nastas, I., Boronin, L., Nacu, A., Revenco, M. Aspecte clinice, psihologice i de ministrare: intravenos, intranazal, oral, prin fumat. Exist stimulatoare de tip amfetaminic
tratament n dependena de alcool. ndrumar metodic. Chiinu: F.E.P. Tipografia (amfetamina, dexamfetamina, metilfenidat cocain i derivaii si, metildioximetamfeta-
Central, 2015. mina (MDMA).
27. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Second Edition. Edited
by Henry R. Kranzler, M.D., Domenic A. Ciraulo, M.D., and Leah R. Zindel, Aspecte epidemiologice
R.Ph., M.A.L.S.. 2014. Se constat creterea consumului derivailor de amfetamin, n special a metamfetami-
nei, pe piaa Americii de Nord i cea european. Dei Mexic, Statele Unite ale Americii,
28. Prelipceanu, D. Psihiatrie Clinic. Bucureti: Editura Medical, 2013. ISBN 978- China, Thailanda i Iran (Republica Islamic) continu s raporteze cele mai mari cantiti
973-39-0719-0. de metamfetamin confiscate la nivel mondial, exist dovezi c traficul de metamfetamin
29. George Arana, Jerrold Rosenbaum. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 4th este din ce n ce mai mare la nivel mondial [4]. n Republica Moldova n 2014 existau
ed., 2001. 216 persoane la eviden ca i consumatori de amfetamine i 21 de cazuri noi nregistrate
(conform datelor IBBS) .
30. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. IX Ed. Williams and
Wilkins, 2003.
Principalul drog injectat n ultima lun, %
31. The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment,
Fifth Edition. Edited by Marc Galanter, M.D., Herbert D. Kleber, M.D.,
and Kathleen T. Brady, M.D., Ph.D. 2015. Drogul utilizat 2009 2012
Chiinu Metamfetamine 15,3 49,1
32. .., .. . : -X, 2000.
Heroin 8,9 25,7
Extract de opiu 69,2 20,4

Bli Heroin 4,3 28,4

Extract de opiu 92,2 68,4

Tiraspol Amfetamine - 16,2

Crocodil (desomorn) - 25,3
Extract de opiu 87,6 37,0

Rbnia Extract de opiu - 69,8

Heroin - 30,2

Potrivit studiului KAP, n anul 2012 n rndul tinerilor de 15-24 de ani, prevalena con-
sumului amfetaminelor pe durata vieii a fost de 0,1%, iar al consumului de ecstasy de
1,2%.

56 57
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Aspecte farmacologice Administrarea metamfetaminei n timpul sarcinii are drept consecin hipoponderabi-
Amfetaminele activizeaz sistemul nervos central i sistemul simpatic prin creterea litatea ftului i tulburri comportamentale.
neurotransmitorilor cu aciune dezinhibant sau prin mecanismul de inhibiie a recap- Administrarea metamfetaminei n timpul sarcinii are ca rezultat hipoponderabilitatea
trii acestora. Neurotransmitorii implicai sunt dopamina, noradrenalina i serotonina. ftului i tulburri comportamentale.

Tablou clinic Supradozare

EFECTE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Supradozarea cu stimulatoare poate fi suspectat pornind de la examinarea locului con-
sumului, semnele clinice prezente la persoan sau din spusele altor persoane.
Euforie, creterea activitii fizice i psihice, creterea performanelor cognitive, inhi-
biia apetitului, reducerea somnului. - Panic; - Tegumentele umede;
Efecte asupra sistemului simpatic - Fric de moarte; - Cefalee puternic cu dureri pul-
Creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hipertermie [3]. - Hiperactivitate; satile;
Administrarea injectabil are cel mai puternic i cel mai rapid efect, dar i riscuri de - Excitaie motorie (persoana este - Senzaia de presiune, dureri n
supradozare. agitat, nu-i gsete locul); regiunea cutiei toracice;
Fumatul are aciune la fel de puternic, iar inhalarea intranazal are efect mai slab, dar - Creterea tensiunii arteriale (pn - Spum din cavitatea bucal;
mai de durat. Administrarea oral are cea mai prelungit aciune, dar, n acelai timp, i la ictus n caz de supradozare cu - Grea, vom.
cea mai slab. cocain);
- Amplificarea btilor cordului;
Supradozare
EFECTELE ACUTE ALE PSIHOSTIMULANTELOR Sindrom de sevraj cauzat de psihostimulante
- Depresie; - Deficit energetic;
A. Fizice: B. Psihice: - Hipoprosexie; - Iritabilitate;
- tahicardie; - efect energizant; - Somnolen/insomnie; - Cefalee;
- midriaz; - senzaie de claritate ideatorie; - Tulburri mnestice; - Accidente cerebrale;
- hipertermie; - creterea performanei intelectuale; - Anxietate; - Insuficien renal;
- tahipnoe; - creterea libidoului; - Libidou sczut; - Stop cardiac.
- aritmii; - comunicabilitate crescut;
- spasm vascular de diametru mic; - creterea dispoziiei. Intervenii
- inapeten; Acordarea primului ajutor n caz de supradozare cu stimulatoare. Se aplic procedeele
- insomnie. generale de acordare a primului ajutor. Se va crea un mediu sigur pentru prevenirea automutil-
rilor, sau accidentrilor cauzate de hiperagitaie. Administrarea preparatelor neuroleptice, tran-
Efecte ale consumului cronic de psihostimulante chilizante i sedative. Supraveghere i suport psihologic. O descriere mai detaliat cu privire la
A. Fizice: acordarea primului ajutor se gsete mai jos.
B. Psihice:
- hipoponderabilitate/anorexie; - anxietate marcat;
- deprivare de somn; - stare de confuzie;
2.2.1. AMFETAMINA I METAMFETAMINA
- maladii respiratorii; - tendina de izolare;
- maladii cardiovasculare; - tulburri mnestice;
Aspecte epidemiologice
- cefalee; - hipoprosexie; Psihostimulantele tip amfetaminic (ATS) i alte substane noi continu s domine piaa de
- carie dentar; - agresivitate; droguri, conform World drug Report 2015. Metamfetamina domin prin numrul de capturi
- convulsii. - reacii distimice/depresive; efectuate n Asia de Est i Sud-Est. Concomitent, s-a stabilit numrul consumatorilor de metam-
- halucinaii; fetamin n America de Nord i Europa [1]. Conform raportului, n 2013 metamfetamina nu a
- tulburri de panic; reprezentat cea mai mare parte de capturi de psihostimulante tip amfetaminic n asemenea ri
- formarea rapid a sindromului de din Europa ca Cehia, Slovacia, rile Baltice, Cipru, Grecia, Portugalia, Belarus i Republica
dependen; Moldova.
- reacii psihotice.

58 59
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

Aspecte farmacologice Simptome de sevraj

Amfetamina poate fi sub form de soluie bazic sau sruri cu administrare oral, - Confuzie; - Hipomnezie;
intramuscular, intravenoas sau intranazal. Metamfetamina, la fel, poate fi injectat, - Agresivitate; - Anxietate;
inhalat, fumat sau administrat oral. Efectul psihostimulant este datorat creterii in- - Panic; - Scdere libido;
trasinaptice a dopaminei i noradrenalinei i, ntr-o msur mai mic, a serotoninei. n - Excitaie motorie; - Anergie;
medicin sunt utilizate pentru tratamentul narcolepsiei i al deficitului de atenie cu hi- - Convulsii; - Cefalee;
peractivitate. Metildioximetamfetamina, substan cu aciune stimulant i halucinogen, - Hipoprosexie; - Com;
este cunoscut sub denumirea ecstasy. Consumul mare de amfetamine i metamfetamine - Hiper/hiposomnie; - Deces.
se explic, de asemenea, prin costurile joase i simplitatea producerii preparatului n
condiii casnice cu substane procurate din orice magazin. Intervenii n starea de sevraj:
Tablou clinic - Asistena se va efectua ntr-un mediu confortabil pentru pacient;
- Benzodiazepine (efectul somnifer i anxiolitic);
Sindromul de dependen psihic se instaleaz peste 3-5 administrri intravenoase sau - Antipsihotice n stri psihotice;
2-3 sptmni de administrare oral mai mult sau mai puin regulat. Doza uzual oral - Antidepresive n depresii. Unele studii arat eficacitatea bupropionei (Wellbutrin,
este de 5-20 mg pentru ambele substane, dar tolerana crete rapid i poate ajunge la 1 Zyban) [51, 52].
g pentru amfetamin i circa 0,8 g pentru metamfetamin. Sevrajul poate aprea peste 9
ore dup consum i poate dura de la 1 la 10 sptmni. Metabolismul este hepatic, circa Acordarea primului ajutor n caz de supradozare cu stimulatoare: Se aplic procede-
30-40%, restul eliminndu-se pe cale renal. Perioada de njumtire (semivia) este de ele generale de acordare a primului ajutor. Se va crea un mediu sigur pentru prevenirea
12-36 de ore n cazul amfetaminei i circa 8-17 ore n cazul metamfetaminei. Variaia este automutilrilor sau accidentrilor cauzate de hiperagitaie. Administrarea preparatelor ne-
cauzat de tipul de izomer i PH-ul urinei (1, 2). n cazul PH-lui bazic de urin (mai mare uroleptice, tranchilizante i sedative. Supraveghere i suport psihologic.
de 6,6) timp de 24 de ore se elimin circa 40-45% din substan, iar n PH cu preponde-
ren acid (mai mic de 6,6) eliminarea ajunge la circa 78%. Riscul pentru femei i pentru ft
Psihostimulantele sporesc riscul de hipertensiune arterial la mam, desprindere pla-
Efecte psihice ale consumului:
centar i hemoragie. Efectele pot varia considerabil n funcie de perioada de gestaie n
- euforie; care are loc consumul, frecven, cantitate i consumul simultan de substane psihoactive.
- hiperactivitate;
- hiperprosexie; 2.2.2. COCAINA
- lipsa senzaiei de oboseal.
Aspecte farmacologice
Este un alcaloid care se obine din frunzele arbustului de coca (Eritroxylon coca)
Efecte fizice: Cocaina se utilizeaz sub diverse forme:
Frunze de coca, care sunt mestecate sau fierte sub form de ceai.
- aritmii; - frisoane;
Basuca cocaina past (baza) cu o puritate de 35%, rspndit n America de
- midriaz; - transpiraii; Sud, poate fi fumat ca atare sau n amestec cu tutun sau marijuana.
- dilatarea bronhiilor; - apetit sczut. Cocaina hidrocloric, care se mai numete cocaina de strad, cu o concentraie
- greuri; - diaree; de aproximativ 25-35%, uneori puritatea putnd atinge 100%. Aceast substan
poate fi injectat sau prizat i este solubil n ap.
- vom; Cocaina baz liber (Crack), care este obinut prin extracie cu solveni i are o
puritate de 100%. Este insolubil n ap i se consum fumat. Uneori este folosit
Intoxicare acut i supradozarea: amestecul de crack cu heroina (amestec numit speedball) care provoac sevraj
- insomnie; - convulsii; pronunat.
- tulburare de panic; - agitaie psihomotorie; La nivel mondial se constat o descretere a zonelor de producere i, probabil, a con-
- disforie; - stare psihotic (halucinaii, delir) sumului. Este produs aproape exclusiv n Bolivia, Columbia i Peru [3]. n Europa sunt
- tremor;

60 61
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

disponibile dou forme de cocain, cea mai uzual fiind pudra de cocain (cocaina hidro- Acordarea primului ajutor n situaia de supradozare cu cocain este aceeai ca n
clorid). Mai puin disponibil este cocaina crack [2]. n 2010, conform studiului KAP cazul altor stimulatoare.Se aplic procedeele generale de acordare a primului ajutor. Se
din 2010, n Republica Moldova, prevalena consumului de cocain pe durata vieii este va crea un mediu sigur pentru prevenirea automutilrilor sau accidentrilor cauzate de
de 0,1% [46]. hiperagitaie. Administrarea preparatelor neuroleptice, tranchilizante i sedative. Supra-
Are aciune stimulant i anestezic. Stimuleaz sistemul nervos simpatic prin bloca- veghere i suport psihologic.
rea recaptrii dopaminei, noradrenalinei i serotoninei.
Starea de sevraj
Metabolism
Este maxim peste 2-4 zile dup ntreruperea consumului i are urmtoarele simptome:
- Aciune rapid (2-8 minute);
- disforie (dar nu depresie) cu durata de pn la 10 sptmni;
- Concentraie plasmatic maxim peste 5-30 de minute;
- fatigabilitate;
- Aciune de scurt durat: timp de njumtire (semivia 15-30 de minute dup
- insomnie/somnolen;
administrare intravenoas i 30-60 de minute dup inhalare);
- agitaie psihomotorie;
- Metabolizare hepatic;
- apetit crescut;
- Metabolii neactivi se constat n snge i urin peste 24-36 de ore dup consum,
iar n firele de pr sptmni-luni de zile dup consum. - vise colorate cu coninut neplcut.

Tablou clinic Tipuri de intervenii

Efectele consumului acut i cronic sunt asemntoare celor provocate de metamfeta- - Terapii propuse ca i n cazul amfetaminei se refer la naltrexone (50 mg/zi) [7]
min. Deoarece timpul de njumtire (semivia) este mai scurt dect la metamfetamin, sau dexamfetamina [6]. Nu exist date concludente pentru terapia cu agoniti do-
are neurotoxicitate mai mic, mai rar se constat strile psihotice, iar strile de sevraj sunt paminici sau antidepresive.
mai scurte. - Benzodiazepine pe termen de scurt durat pentru reducerea anxietii, agitaiei,
Intoxicare acut i supradozarea ameliorarea somnului.
Efecte fiziologice: - Terapie cognitiv-comportamental.
- tahicardie; - Asisten social, psihologic, alte metode psihoterapeutice.
- creterea frecvenei respiraiei;
- vasoconstricie;
- creterea tensiunii arteriale; Bibliografie recomandat:
- hipertermie;
- transpiraii; 1. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. 2013 Aug;33(4):155-60. [Genetic vul-
nerability of methamphetamine dependence].[Article in Japanese] Moriya Y, Ka-
- midriaz; sahara Y, Sora I.) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25069251
- apetit sczut;
2. Jayaram-Lindstrm N et al (2008). Naltrexone for the treatment of amphetami-
- creterea performanei fizice; ne dependence: a randomized, placebo-controlled trial. In: American Journal of
- hemoragie cerebral. Psychiatry, 165:1442-8.
Efecte psihice: 3. OMalley, Stephanie S. & Kosten, Thomas R., (2006). Pharmacotherapy of Ad-
- euforie; dictive Disorders, edited by Miller, William R. and Carroll, Kathleen M. In Re-
- creterea performanei intelectuale; thinking Substance Abuse (pp 240-256), Chapter 15, New York: The Guilford
Press.
- durata somnului redus;
- halucinaii; 4. Manuel, J. K., Hagedorn, H. J., Finney J. W. (in press). Implementing Eviden-
ce-based Psychosocial Treatment in Specialty Substance Use Disorder Care. Psyc-
- idei delirante paranoid. hology of Addictive Behaviors.

62 63
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
5. McKay, J.R. (2011). Measurement Based Care. VA IOP Training Connecticut,
March 28th, 2011.
6. Grabowski J et al (2001). Dextroamphetamine for cocaine-dependence treatment:
a double-blind randomized clinical trial. In: Journal of Clinical Psychopharmaco-
logy, 21:522-6.
7. Shearer, J. et al (2003). Pilot randomized double blind placebo-controlled study of
dexamphetamine for cocaine dependence. In: Addiction, 98:113741.
8. Schmitz, J.M. et al (2001). Naltrexone and relapse prevention treatment for coca-
ine-dependent patients. In: Addictive Behaviors, 26:16780.
9. Hersh D, van Kirk JR, Kranzler HR (1998). Naltrexone treatment of comorbid
alcohol and cocaine use disorders. In: Psychopharmacology (Berlin), 139: 4452.
10. Soares, B1., Lima Reisser, A.A., Farrell, M., Silva de Lima M. Cochrane Database
Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD003352. doi: 10.1002/14651858.CD003352. pub2.
WITHDRAWN: Dopamine agonists for cocaine dependence.
11. Lima, M.S1., Reisser, A.A., Soares, B.G., Farrell, M. Antidepressants for cocaine
dependence. WITHDRAWN: Antidepressants for cocaine dependence. [Cochrane
Database Syst Rev. 2010]
12. Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetami-
ne-induced subjective effects and cue-induced craving. In: Neuropsychophar-
macology 31:1537-1544, 2006.
13. Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine de-
pendence. In: Neuropsychopharmacology, 33: 11621170.
2.3. SUBSTANE PSIHOACTIVE CU ACIUNE HALUCINO
GEN HALUCINOGENELE
n acest grup de substane se includ acelea care provoac n cantiti mici haluci-
naii i alte simptome psihopatologice asociate.
Aspecte epidemiologice
Substanele au un istoric de peste 2000 de ani de cnd sunt cunoscute. Erau folosite
de indienii americani n timpul ritualurilor magice. Sunt cunoscute peste 100 de substane
halucinogene de origine natural i sintetic. Cu scop de consum, n calitate de drog sunt
utilizate mult mai puine, dintre care fac parte: psilocibina (extras n 1958 dintr-un soi
de ciuperci mexicane), mescalina (extras dintr-o specie de cactui), substana sintetic
dietilamida acidului lisergic (LSD), fenciclidina, ketamina (utilizat i ca anestezic), la
fel unele medicamente cu efect colinoblocant.
Proprieti. Toate substanele halucinogene au efecte simpatomimetice pronunate
manifestate prin tahicardie, tremor, hipertensiune arterial, transpiraii, tulburri de vede-
re, midriaz. Mecanismul de aciune este legat de influena catecolaminic.
Clasificare. Majoritatea substanelor halucinogene se refer la psihodelice (substan-
64
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
e care provoac tulburri de gndire i contiin asemntoare cu transa sau strile
de vis. Sub aspect farmacologic, sunt agoniti (5-HT2A receptori), substane disociati-
ve (din acest grup fac parte mai multe tipuri de substane ca antagoniti MMDA, ago-
niti k- - i receptori opiaceici, fenciclidina, ketamina etc.), colinoblocantele (atropina,
trihexyphenidyl etc.).
2.3.1. DIETILAMIDA ACIDULUI LISERGIC
Este un drog psihodelic semisintetic, sintetizat din acidul lisergic, derivat din cornul
de secar, o ciuperc a grnelor, ce de obicei se regsete pe secar. Se rspndete sub
form de praf, soluie, capsule sau pastile. Se administreaz oral, de obicei. Uneori se
amestec cu tutunul i se fumeaz, dar poate fi i injectat. Aciunea se manifest dup
consumul a 20-35 mg.
Simptome de intoxicare acut
Apar peste o or dup consum i dureaz n medie 8-12 ore. Substana provoac dere-
glri de percepie, gndire i tulburri afective. Halucinaiile sunt preponderent vizuale,
dar i auditive, tactile. Starea afectiv se manifest prin alternana strii euforice cu anxi-
etate i atacuri de panic.
Se constat exacerbarea senzaiilor i a percepiilor, simptome de depersonalizare i
derealizare. Pacienii invoc senzaia de percepere a funcionrii organelor interne, dar
i hipermnezii. Comportamentul deriv din doza administrat: creterea dozei se aso-
ciaz cu comportament agresiv sau autoagresiv. Starea psihotic este de aspect haluci-
nator-delirant cu o durat de cteva zile. Coninutul tririi depinde i de starea afectiv
trit anterior consumului, dar i de mediul ambiant, care influeneaz, la fel, senzaiile
psihopatologice.
Supradozare
Supradozarea apare rar i nu prezint pericol pentru via. Totui, consumatorii pot
manifesta depresie sever sau schizofrenie. n intoxicaie sever halucinaii, panic,
psihoz.
Sindrom de sevraj
Se dezvolt pe parcursul primelor zile. Simptome tipice: depresie, adeseori cu idea-
ie autolitic. Durata de la o zi pn la o sptmn. Uneori se constat recidiva psiho-
tic fr consumul repetat al substanei halucinogene (flashback) cu o durat de cteva
minute sau ore.
Tolerana crete rapid la consumul cronic. Spre deosebire de cocain sau metamfe-
tamin, nu creeaz dependen psihic.
Tipuri de intervenii
Nu exist medicaie farmacologic specific. Se vor administra simptomatic benzo-
diazepine, antipsihotice sau antidepresive. Sub aspect de asisten psihologic, pacien-
ii adeseori rspund la intervenia verbal de anihilare a strii de anxietate sau panic.
65
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
2.3.2. PSILOBICINA I MESCALINA
Simptome de intoxicare:
Psilobicina aciunea de la o doz de 4-8 mg apare peste 15 minute. Aciunea
maxim apare peste 90 de minute, dar dureaz pn la 5-6 ore. Mescalina provoac
halucinaii de la o doz de 200-500 mg cu o durat de 1-2 ore. Intoxicarea cu aceste
dou substane se manifest cu halucinaii caleidoscopice, derealizare i depersonaliza-
re. Pacienii memoreaz, ca regul, simptomele avute.
2.3.3. FENCICLIDINA
Iniial era folosit n anestezie i de medicii veterinari, dar din cauza agitaiei, a
dezorientrii i a strilor de delirium dup intervenii, nu mai este utilizat. Din 1967,
n Statele Unite ale Americii este utilizat n calitate de drog de strad (angel dust,
crystall, peace, super grass, super weed, rocket fuel etc.). Se poate fuma sau se admi-
nistreaz intravenos. Fiind o substan lipofil, se menine mult timp n organism, doza
njumtit fiind constatat peste trei zile dup administrare. Mecanismul este unul
simpatomimetic i colinergic.
Simptome de intoxicare
Dozele pn la 5 mg sunt considerate mici, iar aciunea apare peste 5 minute i du-
reaz 30 de minute. Simptomele sunt urmtoarele: euforie, relaxare, anxietate pn la
starea de agitaie, disartrie, ataxie, rigiditate muscular, confuzie, salivaie excesiv i
febr. Doza de 5-10 mg provoac stare de confuzie, halucinaii, iar doza peste 10 mg
poate provoca stri de catalepsie. Dozele peste 25-50 mg pot provoca convulsii sau
stri comatoase, hipertermie, creterea tensiunii arteriale, micri stereotipe, halucinaii
vizuale i auditive. Strile psihotice apar de la doze moderate cu sindrom paranoid sau
maniacal cu tahifrenie, labilitate afectiv, rs sau plns spontan i comportament dezor-
donat. Se constat amnezia episodului psihotic. Simptomele psihotice dureaz de la 24
de ore pn la o lun. Sunt posibile stri de flashback, dar mai atenuate.
Sindrom de sevraj
Tolerana crete lent dup consumul cronic. Dependena este una psihic. ncetarea
brusc a consumului se asociaz cu starea de disconfort, somnolen, fatigabilitate,
indispoziie, parestezii, tremor, mioclonii. Consumul cronic de fenciclidin se asociaz
cu un sindrom psihoorganic cerebral, care poate ceda mult dac pacientul nceteaz
consumul. Recidivele sunt frecvente.
Tipuri de Intervenii
Farmacologic, n strile de urgen se administreaz simptomatic benzodiazepine
sau antipsihotice.
2.3.4. KETAMINA
n anii optzeci a devenit pe larg utilizat n Statele Unite ale Americii i n Europa.
Este folosit n medicin n calitate de anestetic (asemntor cu PCP) i veterinrie n
66
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
calitate de tranchilizant, de aceea are denumirea de Horse Drug i deseori este furat
din magazinele veterinare. Are efect rapid i de scurt durat, crend dependen foar-
te rapid. Se consum intramuscular, prin inhalare, oral i intravenos. Administrarea a
2-3 ml intramuscular provoac efect peste 10 minute i dureaz circa 3 ore. Ketamina,
gammabutiratul i ecstazy intr n categoria Club Drugs.
Efecte clinice
Ketamina blocheaz unii receptori opioizi din creier n SNC, ceea ce duce la senzaia
de detaare emoional.
Stare euforic, depersonalizare, derealizare, tulburare de schem corporal, haluci-
naii vizuale fantastice. Starea de intoxicare maxim este asemntoare strii oneiroide.
La etapa de revenire se poate constata agitaie psihomotorie, tahicardie, gur uscat,
dificultatea n respiraie, grea, vom, spasm muscular, paralizie temporar.
Sindrom de sevraj
Fatigabilitate, indispoziie, iritabilitate. Dependena psihic apare rapid, la fel ca i
creterea rapid a sindromului de toleran. Recidivele sunt frecvente. Se admite forma-
rea dependenei fizice. Utilizarea ndelungat provoac probleme la nivelul sistemului
urinar, retenie urinar, amnezie.
2.3.5. COLINOBLOCANTELE
La acest grup de substane se refer substanele atropinice (mselaria, astmatol, di-
medrol antihistaminc cu efect sedativ i hipnotic, trihexyphenidyl). Aciunea de baz
este psihotomimetic i halucinogen. Datura este o specie anual, cu aspect cornos,
care poate atinge o nlime de 0,51,2 m. Frunzele i seminele acestei plante conin
alcaloizi ca atropine i scopolamine. Se consum oral.
Simptome de intoxicare acut
Consumul a 10-15 semine de datur se manifest prin vertij, relaxare muscular, hi-
pomanie, uneori grea, vom, algii abdominale, tahicardie. Durata de aciune pn la
cteva ore. Consumul mai mult de 15-25 de semine se manifest prin stri psihotice tip
delirium. Fizic, se constat hiperemie facial, cianoz a buzelor, hipertermie, tahicardie.
Durata strii psihotice pn la 24 de ore. Zilele urmtoare seara se pot repeta stri abor-
tive de tip delirium.
Efectele adverse
Gur uscat, creterea ritmului cardiac, retenie urinar, ataxie.
2.3.6. ANTIHISTAMINICE
Se consum preferenial mpreun cu alcoolul, pentru obinerea strii euforice, sau
mpreun cu opiaceele, pentru creterea efectului. Uneori este folosit de beneficiarii trata-
mentului cu metadon cnd doza este insuficient. Supradozarea se manifest prin tulbu-
rri de contiin, agitaie psihomotorie, stri psihotice delirant-halucinatorii.
67
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
2.3.7. ANTIPARKINSONIENE
Reprezentant al acestui grup de substane este trihexyphenidylul (cyclodol, rompar-
kin). Consumul a 2-3 tablete (4-6 mg) provoac starea de euforie. Consumul este de
obicei episodic, adeseori cu alte substane. Tabloul clinic al intoxicrii conine patru eta-
pe: etapa euforic, de confuzie mental, etapa halucinatorie i de recuperare. Etapele
sunt n funcie de doza administrat. Starea euforic apare peste 20-30 de minute dup
administrarea medicamentului. Se manifest cu senzaia de greutate corporal, parestezii
plcute, stare euforic, receptivitate crescut la stimuli externi, hipoprosexie, hiperactivi-
tate. Peste 30-40 de minute, n cazul c doza este suficient, urmeaz etapa de confuzie
mental. Se constat somnolen, dar nu somn, pacienii prezentnd n continuare sen-
zaii corporale plcute, depersonalizare, derealizare, receptivitate ntrziat la adresri,
bradifrenie. Starea dureaz 2-3 ore, dup care evolueaz spre halucinaii sau spre recupe-
rare. Etapa halucinatorie apare dup consumul de doze mari i se manifest cu halucinaii
caleidoscopice vizuale. Pacienii compar adeseori halucinaiile avute cu desene animate.
Sunt specifice halucinaiile negative ca simptomul igrii disprute: pacientul vede igara
n mini, dar ea dispare ndat ce el ncearc s-o apropie de cavitatea bucal. Aceti pa-
cieni delimiteaz totui halucinaiile avute de realitate. Aspectul clinic este asemntor
intoxicrii cu alcool, dar fr mirosul specific. Midriaza este tipic. Halucinaiile sunt
relatate apoi de pacieni. Starea psihotic este una de delirium tremens.
Starea de sevraj
Consumul a 5-8 tablete de trihexyphenidyl mai mult de 10-15 ori timp de o lun sau
o lun i jumtate provoac la pacient labilitate afectiv, iritabilitate n perioada absenei
medicamentului, fapt care indic formarea dependenei. Se constat fenomenul de cre-
tere a toleranei. Sevrajul apare n mediu peste 1-1,5 ani de la consumul medicamentului
n doze crescute. Apare peste o zi dup ncetarea consumului. Simptome: indispoziie,
fatigabilitate, mialgii, tremor, mioclonii, hipertonus muscular.
Tipuri de intervenii
n supradozare se vor administra colinomimetice. Starea de sevraj se va trata simpto-
matic. Asistena psihosocial este indicat ca i altor grupuri de pacieni cu dependen.
Bibliografie recomandat:
1. Kessler, Ronald C., et al, (2001). Patterns and Predictors of Treatment Seeking After
Onset of a Substance Use Disorder. In: Arch Gen Psychiatry, Vol. 58, Nov, 1065-
1071.
2. Kahan, M. & Marsh, D. 2000, Intoxication, Overdose and Withdrawal. In: Brand,
B. (ed.), Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for
Addiction and Mental Health, Toronto.
3. David A. Williams, William O. Foye, Thomas L. Lemke. Foyes principles of me-
dicinal chemistry. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. . 453.
1114 . ISBN 0683307371
68
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
4. Norman S. Miller, MD, FASAM, & Steven S. Kipnis, MD, FACP (2006). Detoxifica-
tion and Substance Abuse Treatment, TIP 45 (Chpt. 3, pp23-45 & Chpt. 4, pp 47-104),
Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and
Mental Health Administration, Center for Substance Abuse Treatment.
5. Koob, George F., (2009). Neurobiology of Addiction. Chapter 5. In: Cohen, L.M.,
Collins, F.L., Jr., Yound, A.M., McChargue, D.E., Leffingwell, T.R., & Cook, K.L.,
Eds. Pharmacology and Treatment of Substance Abuse, New York, Routledge
f. Revenco M., Prigoda T., Oprea V. Narcomania i adolescenii: realitile zilei de
astzi. ndrumar pentru adolesceni, pedagogi i prini. Chiinu: Centrul Editori-
al-Poligrafic Medicina, 2005.
2.4. ETNOBOTANICE DROGURI SINTETICE
Aspecte epidemiologice
Etnobotanicele (spice-uri sau condimente) sunt droguri psihoactive ilegale, constnd din
amestecuri de ierburi uscate i diverse pri din plante (frunze, tulpini, rdcini etc.). Aceste
produse au fost popularizate pentru prima dat n Europa la mijlocul anilor 2000, fiind vn-
dute ca amestecuri de plante de fumat, tmie sau odorizante. Dup ce au devenit cunoscu-
te, spice-urile au intrat rapid pe piaa consumatorilor de droguri, de exemplu n rndul tineri-
lor, acetia folosindu-le din ce n ce mai frecvent la petreceri din cauza accesibilitii ca pre,
fiind foarte ieftine n comparaie cu alte SPA. Un sondaj efectuat de Flash Eurobarometru n
2014 asupra 13 000 de respondeni ntre 15-24 de ani n statele membre UE a constatat c
8% au folosit o substan psihoactiv nou cel puin o dat, iar 3% au folosit-o pe parcursul
ultimului an. La distribuitori se gsesc sub diferite forme: Silver, Gold, Diamond, Tropical
Synergi, Arctic Synergy. Cele mai ridicate niveluri de utilizare n 2015 au fost n Irlanda
(9%), Spania, Frana (ambele 8%) i Slovenia (7%) [45]. Etnobotanicele (drogurile sinte-
tice) reprezint o nou categorie de droguri psihoactive, create n urma experimentelor i a
cercetrilor realizate asupra compoziiei i a efectelor drogurilor psihoactive deja existente.
Etnobotanicele conin, n funcie de productor, diferite amestecuri de ierburi. Exemplu: co-
riandru, coad de leu, floare de lotus albastr, Maconha Brava, cunoscut i sub denumirea
de marijuana fals i multe altele. Pe lng aceste plante, amestecurile conin compui
chimici, cum ar fi: ageni chimici canabiomimetici, adic compui ce mimeaz efectele ca-
nabisului (ex: CP-47, 497 canabiciclohexan). Alte exemple de compui chimici ce imit
efectul halucinogen al canabisului: JWH-018, JWH-073 sau HU-210 (sunt tot ageni cana-
biomimetici). n afar de aceti compui, eseniali obinerii efectului halucinogen, mai pot
conine i diferii aditivi aromatizani, cu scopul de a da produsului o arom specific; ex.:
vanilie, miere sau esen de trandafir.
Din categoria drogurilor sintetice fac parte mefedrona (drog stimulant), spice (K-2 sau
marijuana sintetic), foxy methoxy (drog halucinogen). Drogurile sintetice sunt comerciali-
zate sub denumiri legale, cum ar fi amestecuri de plante uscate, beioare parfumate, sruri
de baie, ngrminte pentru plante, soluii de curat bijuterii. Plantele halucinogene induc
efecte fiziologice i mentale care cuprind n special perturbri ale comportamentului, ale
69
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
funciilor cognitive i ale percepiei, care se pot tulbura pn la instalarea halucinaiilor,
adic pn la modificarea realitii. n componena lor se pot gsi urme de amfetamine,
methamfetamine, mefedrona, cocaina, heroina, canabinoizi sintetici. Prafurile rezultate se
fumeaz, se ingereaz, se prizeaz, se injecteaz i poart diferite nume, precum Magic,
Pure, Puff, Strong, Class, Insomnia, Jamaica, Special Cox, Special etc.
Proporia acestor substane difer de la plic la plic, de aceea unii consumatori risc s
consume substane impure, amestecuri nocive sau risc s consume n supradoze. De re-
gul, se prizeaz (se trage pe nas) sau se fumeaz n pipe speciale sau sub form de igar.
Consumul de prafuri din plicuri etnobotanice poate dezvolta dependena fizic i psihic
nc de la primul consum, mai ales n cazul substanelor care conin metamfetamine.
Tipuri de etnobotanice
Cele trei categorii principale n care se mpart aceste droguri sunt:
- canabis sintetic;
- droguri sintetice cu aciune stimulant (vndute de obicei ca sruri de baie, cu
efecte asemntoare cocainei, metamfetaminei i ecstasy-ului);
- droguri sintetice halucinogene (cu aceleai efecte ca LSD i ecstasy).
Tablou clinic
n funcie de drogul consumat, pot fi resimite stri de euforie, lipsa oboselii, apetit
sczut, relaxare puternic, amnezie, detaare. Printre efectele secundare se numr depen-
dena fizic i psihic, halucinaiile, atacurile de panic, stri paranoice, comportamentul
agresiv. Pot aprea efecte fizice cum ar fi: greurile, modificarea tensiunii arteriale, con-
vulsii, dificulti de vorbire, tulburare de contiin, com sau deces.
Semne ale abuzului de etnobotanice
Semnele abuzului de droguri sintetice sunt asemntoare cu cele ale dependenei de
alcool sau de droguri de strad, n funcie de tipul de aciune:
- schimbri de comportament ca izolarea de familie, furt de bani din familie;
- hiper- sau hiponutriie;
- schimbri de aspect exterior i igien;
- stri confuzionale;
- probleme legate de somn: insomnii, anxietate, comaruri;
- scderea performanei la coal sau la serviciu;
- deteriorarea relaiilor sociale, lipsa de interes fa de prietenii i activitile de
altdat.
Efecte imediate dup consumul de etnobotanice:
dilatarea pupilelor; agitaie, tremur, nelinite;
energie crescut; ideaie obsesiv-compulsiv;
stri de ameeal; vorbire rapid, dar blbit;
pierderea poftei de mncare; creterea libidoului;
insomnii, tulburri de somn; iritabilitate, panic.
70
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Efecte cronice dup o perioad ndelungat de consum de etnobotanice:
dependen psihic; halucinaii;
dependen fizic; delir, ideaie bizar, incoeren;
pierdere n greutate; risc crescut de atacuri cerebrale;
stricarea, cderea dinilor; leziuni cerebrale;
episoade psihotice; probleme medicale severe.
2.4.1 MEFEDRONA
Mefedrona (n englez: mephedrone) este un stimulent sintetic din clasa amfetamine-
lor. Acesta substan este comercializat ca ngrmnt de plante sau sare de baie. Efec-
tele consumului de mefedron seamn cu cele avute n timpul consumului de cocain,
amfetamin sau ecstasy. Efecte secundare ale mefedronei: n urma prizrii pe nas, poate
provoca sngerri i arsuri n zona nazal, halucinaii auditive i vizuale, probleme de
concentrare i orientare a ateniei, pupile dilatate, scrnirea dinilor (bruxism), probleme
de circulaie de snge, erupii cutanate, anxietate, paranoia, convulsii, rsul spontan fr
cauz i fr obiect, sentimentul de a fi urmrit, de a suspecta pe toat lumea, anxietate,
tulburri de somn, tulburri de comportament cu episoade psihotice.
Semne ale consumului pe termen lung i ale intoxicaiei cu mefedron:
- dificulti de respiraie, ochii roii, pupile dilatate;
- schimbri ale temperaturii corpului, probleme ale termoreglrii corpului;
- creterea pulsului, palpitaii, dureri de cap;
- pierderea apetitului alimentar;
- transpiraii abundente;
- rcirea extremitilor corpului i paloarea lor (albstrirea vrfurilor degetelor);
- anxietate, depresie, paranoia, agresivitate;
- curgerea nasului (atunci cnd consumatorul obinuiete sa prizeze pe nas);
- pe termen lung poate crea impoten.
1.4.2. CANABINOIZI SINTETICI
Acetia se gsesc mai ales n produsele Spice, K2 i imit aciunea THC-ului, substan-
a activ din planta de marijuana. Produsele de tip Spice conin canabinoizi sintetici
care sunt de fapt substane chimice experimentale n cercetare. Aceste substane expe-
rimentale nu sunt destinate consumului uman, pentru c nu exist nc suficiente date
despre efectele lor, despre reaciile adverse, consecinele pe termen lung determinate de
consumul lor, potenialul lor de a crea dependena. n urma consumului acestor substane,
utilizatorul resimte efecte similare consumului de marijuana, ns aceste efecte pot fi de
trei-patru ori mai puternice ca intensitate.
71
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Efectele adverse
Lipsa de informaii referitoare la compoziia chimic, proveniena ingredientelor i a
substanelor, posibil periculoase, utilizate pentru fabricarea drogurilor etnobotanice pro-
voac dificulti la evaluarea riscurilor pentru sntate i a nivelului de toxicitate. Unele
droguri sunt combinate cu alcool i alte droguri ilegale, ceea ce determin efecte se-
cundare i mai periculoase. Consumul de etnobotanice reduce inhibiiile i ncurajeaz
comportamentul riscant, crescnd astfel ansele ca adolescenii s conduc sub influena
drogurilor, s fac sex neprotejat sau s fie implicai n accidente. Majoritatea drogurilor
sintetice nu pot fi depistate n urin sau alte analize medicale, ceea ce face ca nivelul de
intoxicare s nu poat fi stabilit.
Simptome de sevraj
Printre simptomele de sevraj identificate se constat insomnia, anxietatea, tremurtu-
rile, transpiraia, strile depresive, agitaia, creterea tensiunii arteriale.
Tipuri de intervenii
Publicaiile medicale i tiinifice ofer puine informaii referitoare la tratamentul
indicat persoanelor care sunt dependente de droguri sintetice. Nu exist un tratament
standard, deoarece medicii nu au date referitoare la compoziia etnobotanicelor, motiv
pentru care se ncepe cu tratarea simptomelor. n funcie de severitatea dependenei i de
manifestrile asociate acesteia, persoana dependent poate ncepe tratamentul urmnd
una dintre etapele de tratament descrise mai jos. Se recomand ca pentru nceput s se
apeleze la cteva edine de consiliere psihologic.
n situaiile de dependende etnobotanice startul tratamentului poate s nsemne par-
curgerea unor etape: dezalcoolizarea, consilierea psihologic, recuperarea psihologic i
comportamental ntr-o clinic sau ntr-un centru staionar, participarea la grupuri de su-
port pentru neconsumatori/abstineni.
Dezintoxicarea
n cazul consumului de droguri i a altor substane, dezintoxicarea implic, de regul,
spitalizarea i reprezint un set de intervenii medicale (n special administrarea de medi-
camente) cu scopul de a controla efectele intoxicaiei acute i de a diminua simptomele
de sevraj. Se acioneaz pentru eliminarea din organism a substanei fa de care pacientul
este dependent i pentru ameliorarea strilor neplcute de ordin fizic i psihic ce sunt cau-
zate uneori de abuzul de substan sau alteori de sevraj. Pe lng dezintoxicare, pacienii
particip la terapii n grup, asisten psihologic i social, sunt inclui n programe de
reabilitare.
Consilierea psihologic
Consilierea psihologic este o form de intervenie psihologic ce se adreseaz per-
soanelor sntoase aflate n circumstane de impas cu privire la rezolvarea unor situaii de
criz de natur personal, familial, social sau profesional. Consilierul l ajut pe client
s gestioneze o situaie de criz i l asist n gsirea unei soluii la problema cu care se
confrunt.
72
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Grupuri de sprijin (de suport)
Un grup de suport/sprijin pentru dependeni n recuperare este un cadru care ofer
membrilor acestuia posibilitatea de a se menine neconsumatori sau abstineni. n cadrul
edinelor de grup, membrii grupului pot mprti experiene similare de via, din pe-
rioada consumului sau cea de dup oprirea lui, i pot oferi ascultare, nelegere, se pot
ncuraja i motiva reciproc pentru a menine un stil de via sntos, fr episoade de
consum/dependen. Un grup de suport nu este un grup de terapie. Grupul de suport se
axeaz n principal pe sprijinul i ajutorul reciproc. Cele mai cunoscute grupuri de suport
pentru dependeni sunt cele ale Alcoolicilor Anonimi, Juctorilor de noroc Anonimi etc.
Bibliografie recomandat:
1. Mills B, Yepes A, Nugent K. Synthetic Cannabinoids. Am J Med Sci. 2015
Jul;350(1):59-62. doi: 10.1097/MAJ.0000000000000466.
2. Castaneto MS, Gorelick DA, Desrosiers NA, Hartman RL, Pirard S, Huestis
MA. Synthetic cannabinoids: epidemiology, pharmacodynamics, and clinical
implications. Drug Alcohol Depend. 2014 Nov 1;144:12-41. doi: 0.1016/j.
drugalcdep.2014.08.005. Epub 2014 Aug 18.
3. Ulrich S. Zimmermann, PD Dr. med., Patricia R. Winkelmann, Max Pilhatsch, Josef
A Nees, Dr. med., Rainer Spanagel, Prof. Dr. rer. nat., and Katja Schulz, Dr. rer.
nat. Withdrawal Phenomena and Dependence Syndrome After the Consumption
of Spice Gold. Dtsch Arztebl Int. 2009 Jul; 106(27): 464467. Published online
2009 Jul 3. doi: 10.3238/arztebl.2009.0464
4. Auwrter V, Dresen S, Weinmann W, Mller M, Ptz M, Ferreiros N. Spice and
other herbal blends: Harmless incense or cannabinoid designer drugs? J Mass Spe
ctrom.2009;44(5):832837. [PubMed]
5. Seely KA, Lapoint J, Moran JH, Fattore L. Spice drugs are more than harmless herbal
blends: a review of the pharmacology and toxicology of synthetic cannabinoids.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012 Dec 3;39(2):234-43. doi:
10.1016/j.pnpbp.2012.04.017. Epub 2012 Apr 26.
6. Gurdal F, Asirdizer M, Aker RG, Korkut S, Gocer Y, Kucukibrahimoglu EE, Ince
CH. Review of detection frequency and type of synthetic cannabinoids in herbal
compounds analyzed by Istanbul Narcotic Department of the Council of Forensic
Medicine, Turkey. J Forensic Leg Med. 2013 Aug;20(6):667-72. doi: 10.1016/j.
jflm.2013.03.041. Epub 2013 Apr 28.
7. Fantegrossi WE, Moran JH, Radominska-Pandya A, Prather PL. Distinct
pharmacology and metabolism of K2 synthetic cannabinoids compared to (9)-
THC: mechanism underlying greater toxicity? Life Sci. 2014 Feb 27;97(1):45-54.
doi: 10.1016/j.lfs.2013.09.017. Epub 2013 Sep 29.
8. www.drugabuse.gov
9. www.interventionsupport.com
10. www.axisresidentialtreatment.com www.altamirarecovery.com
73
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Partea III. DIVERSE GRUPURI POPULAIONALE.
GESTIONAREA COMORBIDITILOR
3.1. PACIENI CU HIV/SIDA
Pacienii aflai n tratament cu metadon, dup stabilizarea dozei, vor putea ncepe
terapia antiretroviral. Tratamentul cu metadon ar trebui fcut n colaborare cu speci-
alitii HIV, TB i medicii infecioniti pentru a se evita posibilele riscuri de interaciune
farmacologic.
Apariia fenomenelor demeniale n HIV/SIDA face dificil administrarea terapiei de
substituie, avnd n vedere necesitatea supravegherii. Cel mai frecvent fenomen ntlnit a
fost apariia unui uor sindrom de sevraj care a necesitat, n funcie de clasa medicamen-
tului, o cretere cu 1525% a dozelor de metadon. Dintre medicamentele antiretrovirale,
Abacavirul (ABC) i Stavudina (d4T) sunt mai frecvent citate.
3.2. PACIENI CU HEPATITELE VIRALE VHC/VHB
Se recomand screeningul la hepatitele B i C, dar i terapie antiviral a hepatitelor,
n ri unde acest tratament este pe larg disponibil. Cei cu rezultat negativ vor fi vacci-
nai pentru hepatita B. Studiile arat c terapia cu Interferon i Ribavirin poate induce
simptome ce pot fi confundate cu sevrajul i, n consecin, pot duce la creterea dozei
de metadon i supradozare. De aceea majoritatea autorilor recomand iniierea terapiei
specifice pentru hepatita C sau B doar la pacienii cu doze sub 4050 mg metadon/zi sau
trecerea lor pe buprenorfin-naloxon naintea iniierii terapiei cu Interferon [6].
3.3. PACIENI CU TUBERCULOZ PULMONAR
La iniierea tratamentului pacienii vor fi testai la tuberculoza pulmonar. Se vor pre-
lungi ambele terapii n cazul prezenei tuberculozei, cu monitorizarea clinic i evaluarea
interaciunilor. Se va ajusta doza de metadon odat cu iniierea tratamentului la TB, de
regul, doza va fi mrit. Se recomand consultarea Protocoalelor Clinice de specialitate,
la Metadin i TB.
3.4. CATEGORII DE TULBURRI PSIHICE ASOCIATE CU
CONSUMUL DE SPA
Tulburri psihice:
- depresie;
- tulburare de personalitate antisocial;
- tulburare de personalitate borderline;
- tulburare bipolar;
- tulburare schizoafectiv;
- schizofrenie;
- tulburare de stres posttraumatic;
- sociofobie.
74
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Tulburri asociate cu adicia:
- abuz/dependen de alcool;
- cocain/amfetamine;
- opioide;
- substane volatile;
- marijuana;
- consum combinat de substane psihoactive;
- preparate eliberate n baz de prescripie medical.
Tratamentul integrat al abuzului de SPA i al tulburrilor
afective
Depresia
Utilizarea antidepresivelor triciclice i a inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei
produce efecte bune la pacienii cu depresie care consum substane psihoactive. Pot fi
aplicate i la pacienii care fac abuz de substane psihoactive, n caz de contradicii mi-
nimale.
A fost demonstrat efectivitatea utilizrii acestora la pacienii crora le este adminis-
trat metadona, la femeile cu alcoolism i depresie.
Tulburrile bipolare i tulburrile asociate cu abuzul de SPA
Preparatele pentru tratarea tulburrilor bipolare sunt deseori necesare pentru stabi-
lizarea pacienilor n vederea asigurrii eficienei tratamentului abuzului de substane
psihoactive. Simptomele tulburrilor asociate cu consumul de cocain/metamfetamin
deseori simuleaz tulburrile bipolare, medicamentele pentru tratarea acestora nu i-au
confirmat eficiena i aceste tulburri nu se supun tratamentului cu mijloacele aplicate n
tratamentul tulburrilor bipolare.
Schizofrenia i tulburrile asociate cu abuzul de substane psihoactive
Diagnosticul diferenial al psihozei cu metamfetamin poate fi dificil de realizat. Dese-
ori este necesar tratament medicamentos.
Bibliografie recomandat:
1. Prelipceanu Dan, Ghid clinic de tratament substitutive al dependenei de opiacee,
Bucureti, ed. Asociaiei Psihiatrice Romne, 2010.
2. Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality. Discussion paper
WHO/UNODC 2013. United Nations, 2013.
3. Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee.Protocol clinic
naional. PCN-225. Chiinu,2015.
4. Briggs C., Pepperell J.L., Women, girls, and addiction. celebrating the feminine
in counseling treatment and recovery, Routledge, New York, 2009
75
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
5. World Health Organization(WHO),(2009). Women and health: Todays evidence
tomorrows agenda. Geneva, Switzerland:WHO Press.
6. Comorbidity of mental disorders and substance use: A brief guide for the primary
care clinician. Monograph Series No. 71.Australia,2008. ISBN: 1-74186-772-X.
7. Kavanagh, D. J., McGrath J., Saunders J. B., Dore G., Clark D. (2002) Substance
misuse in patients with schizophrenia: epidemiology and management. Drugs, 62,
743-55
8. Degenhardt, L., Hall W., Lynskey M. (2003) Exploring the association between
cannabis use and depression. Addiction, 98, 1493-504. 5. Harder, V. S., Morral A.
R., Arkes J. (2006) Marijuana use and depression among adults: Testing for causal
associations. Addiction, 101, 1463-72. 6. Patton, G. C., Coffey C., Carlin J. B.,
Degenhardt L., Lynskey M., Hall W. (2002) Cannabis use and mental health in
young people: cohort study. British Medical Journal, 325, 1195-8.
9. Ragg, M., Ahmed T. (2007) Smoking and Mental Health: A review of the literature.
76
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Partea IV. NGRIJIRILE N DEPENDENE
4.1. TIPURI DE NGRIJIRI UTILIZATE N DEPENDENE
Asistena medical primar (AMP). Asistena integrat n medicina primar este
o bun oportunitate, deoarece este prestat la locul de trai, exact acolo unde clientul
triete i muncete. Localizarea acestora le ofer medicilor de familie posibilitatea
de a stabili o relaie strns cu clienii i de a nelege necesitile zilnice ale acestora.
Serviciile comunitare pot colabora i conlucra cu serviciul de asisten primar pen-
tru persoanele drog-dependente prin diferite modaliti.
Serviciile specializate. Pentru a mbunti o reea de tratament i pentru a satisfa-
ce nevoile de sntate i cele sociale ale clienilor, planificatorii de programe trebuie
s includ mai multe servicii specializate, cum ar fi urmtoarele:
- Serviciile de urgen medicale i de sntate mintal pot sprijini serviciile
comunitare prin oferirea locurilor pentru cazare, precum i serviciilor de labo-
rator care nu pot fi disponibile n cadrul serviciilor sau reelelor comunitare;
- Programele HIV/SIDA pot presta servicii integrate pentru clienii lor prin
intermediul clinicilor;
- Parteneriate cu serviciile comunitare de outreach;
- Reabilitare fizic i/sau asisten la domiciliu pentru acei clieni care nu pot
prsi casa din motive de sntate;
- Programe de asisten i sntate la locul de munc pe care le pot dezvolta
serviciile comunitare;
- Programele care promoveaz locuine la preuri accesibile i/sau venitul i
ocuparea n cmpul muncii;
- Instruiri pentru abiliti sociale i vocaionale/profesionale i oportuniti de
angajare.
Centrele de zi pentru consumatorii de droguri propun programe psihoterapeutice
sau consultative pe baza elaborrii unui plan. De regul, programul este conceput
pentru o persoan concret, lund n consideraie necesitile ei i are un aspect de
abordare individualizat. Activitatea acestor centre are la baz evaluarea iniial com-
plex i regulat a problemelor existente, caracteristicilor personale, suportului psi-
hosocial existent, factorilor stresani, realizat de personal competent, special preg-
tit. Pe baza acestei evaluri sunt elaborate mai multe obiective n asistena persoanei,
iar progresul este urmrit de-a lungul procesului de ngrijire. O parte component a
acestui tip de asisten o constituie relaiile cu alte servicii n domeniu i referirea
beneficiarilor pentru accesarea lor.
Comunitile terapeutice. Exist dou tipuri de programe de reabilitare n cadrul
comunitilor terapeutice: de scurt durat i de lung durat. Programele de scurt
durat, de regul, includ n calitate de etap iniial dezintoxicarea i dureaz de la 30
pn la 90 de zile. Programele de durat mai lung n cadrul comunitilor terapeutice
prevd perioada de meninere a abstinenei sub supraveghere medical i dureaz de
la 6 la 12 luni. Mai populare sunt programele de lung durat ale comunitilor tera-
peutice. Serviciile de reabilitare dispun de un ir de caracteristici care includ: traiul
77
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
n comun, consilierea individual i de grup pentru prevenirea recderilor, abordarea
individualizat a asistenei, dezvoltarea abilitilor sociale, instruirea i pregtirea
profesional, servicii de asigurare cu loc de trai.
Lucrtorii outreach au aprut n 1981 n Olanda i au mai multe calificative:
lucrtori stradali, lucrtori de acoperire, mentori, mentori-colegi, educatori de la egal
la egal etc. Activitatea lucrtorilor outreach const n stabilirea i meninerea contac-
tului cu utilizatorii de droguri n locurile care le convin acestora. Lucrtorul outreach
lucreaz concomitent la cteva nivele: cu clientul, cu comunitatea n care se afl
persoana respectiv, cu societatea n general (serviciile sociale, reprezentanii autori-
tilor). Serviciul outreach implic identificarea i stabilirea unei relaii cu persoanele
utilizatoare de substane n mediul lor natural (acas, n strad, parcuri, instituii
religioase etc.), pentru a le implica n orice tip de intervenie n vederea reducerii
prejudiciilor legate de consumul de substane i promovrii abstinenei.
Ar putea fi util de avut lucrtori outreach care au o experien personal de consum
de droguri, ns acest lucru nu este obligatoriu. Un aspect important al implicrii
clienilor este de a elabora o politic a uilor deschise i de a facilita accesul la
servicii. Flexibilitatea, accesibilitatea i sigurana trebuie s fie principii directoare.
Echipele outreach trebuie s includ persoane din comunitile cu care intenio-
neaz s lucreze serviciile de tratament. Lucrtorii de la egal la egal pot fi un exemplu
viu, care arat c este posibil de a fi o parte productiv a societii.
Intervenii psihoterapeutice: Dac n consiliere se lucreaz n special asupra eve-
nimentelor i proceselor externe, psihoterapia i propune s influeneze procesele
intrapsihice care menin consumul de drog sau interfereaz cu tratamentul. Exist
numeroase studii care au dovedit eficiena interveniilor psihoterapeutice asociate
tratamentului substitutiv. Dintre acestea, mai bine documentate sunt interveniile de
tip cognitiv-comportamental i cele de tip interviu motivaional.
Implicarea utilizatorilor i elaborarea planurilor individuale de tratament
sau ngrijiri
Se recomand ca echipele Serviciului de Tratament Bazat pe Comunitate s ela-
boreze planuri individuale de tratament, deoarece fiecare client este unic. La elabora-
rea unui plan de tratament, personalul trebuie s respecte pe deplin viziunile sociale,
culturale, spirituale ale pacientului i s in cont de reelele de suport. Planurile de
ngrijiri trebuie ntotdeauna s evalueze i s identifice punctele forte ale persoanei
i domeniile problematice. Acestea pot fi utilizate la selectarea serviciilor de care
au nevoie persoanele, inclusiv la referirea ctre serviciile prestate de alte agenii
din comunitate. Un plan de ngrijiri trebuie s includ clientul ca partener. Aceas-
ta nseamn c clientul particip pe deplin la stabilirea scopurilor tratamentului (de
exemplu, reducerea nivelului de consum/abstinen), cadrului de timp i abordrilor
fa de tratament. Un plan de ngrijiri poate include diverse intervenii, de la edine
de instruire la consilierea pentru promovarea autonomiei.
Satisfacerea necesitilor clienilor poate fi efectuat prin realizarea aciunilor re-
petate de outreach, screening, managementul cazului, evaluri n profunzime, elabo-
rarea planurilor mai ample de tratament i prestarea tratamentelor sau interveniilor
corespunztoare.
78
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
4.2. SERVICII DE TRATAMENT BAZATE PE COMUNITATE
STBC
Asistena unui pacient cu dependen presupune o component important care ine
de societatea/comunitatea i familia pacientului. n programele de reducere a riscurilor i
reabilitare pentru pacienii cu dependene sunt utilizate metode de abordare multidiscipli-
nar i managementul de caz. Aceste servicii vor fi implementate neaprat i vor cuprinde
n coninutul lor diverse activiti, inclusiv terapii de grup, programul 12 pai, terapii
individuale. Terapia cognitiv-comportamental va fi una din terapiile care i-a demonstrat
eficacitatea. Una dintre tipurile de asisten eficace, utilizat n ri ca Olanda, Statele
Unite ale Americii, este terapia FACT (Flexible Assertive Community Treatment), me-
tod care presupune asistena permanent a pacientului prin intermediul echipei care cu-
prinde psihiatru (sau specialist n dependene), asistent social, nurs, psiholog, manager
de caz, lucrtor de la egal la egal. Echipa discut fiecare caz n parte n timpul edinei, iar
pacientului i se ofer acele servicii de care el are nevoie la moment: asisten psihologic,
rezolvarea problemelor sociale, inclusiv locuina protejat, aranjarea la serviciu, discuia
cu vecinii, poliia la necesitate, administrarea medicamentului la timp cu acordul pacien-
tului. Spre deosebire de alte tipuri de tratament existente (inclusiv Assertive Community
Treatment, utilizat mai mult n Statele Unite), serviciile orientate activ spre pacient (no-
iunea Flexible din titlu presupune aceasta) au un randament mai mare, inclusiv fa de
serviciile n cadrul Centrelor Comunitare de Sntate Mental, care presupune aceeai
asisten, dar mai mult n cadrul Centrului dect n afara lui.
Pacienii/clienii trebuie informai foarte clar despre gama de opiuni de tratament dis-
ponibile, e necesar s fie explicate integral i clar riscurile i beneficiile pe care le pot
avea. Programul ar trebui s fie convenit cu pacientul i renegociat pe tot parcursul tra-
tamentului. Discuiile echipei n vederea schimbrii planurilor de tratament ar trebui s
aib loc n mod regulat. Unul din punctele forte ale serviciului de tratament bazate pe
comunitate este faptul c aceste servicii pot fi prestate oriunde i oricnd este nevoie, de
exemplu chiar i la domiciliul persoanei. Serviciile pot fi ncadrate n sistemul de sntate
public, dar, de asemenea, i organizaiile neguvernamentale (ONG-uri), care joac un rol
important n prestarea acestora, uneori fiind chiar unicele n comunitate.
Posibilii parteneri n comunitate pot fi:
- organizaii de protecie a drepturilor omului;
- lideri comunitari i religioi;
- uniti de comer;
- servicii medicale, precum clinicile i spitalele;
- organizaii i lideri de tineret;
- servicii sociale;
- media.
- Serviciile bazate pe comunitate au urmtoarea destinaie:
- A ajuta clienilor s-i dezvolte abilitile de gestionare a propriei viei n comu-
nitate;
- A rspunde la diversitatea necesitilor clienilor;
79
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

- A asigura cele mai bune rezultate posibile n problema utilizrii drogurilor i a

drog-dependenei; Nivelul I. Ambulatoriu
- Evaluare i gestionare de caz;
Descrierea serviciilor Grupul-int
- Suport psihosocial, precum consilierea, interviul motivaional i terapia cogni- - Outreach. - Persoane afectate de consumul de droguri i/sau de-
tiv-comportamental; - Vizite ocazionale. penden care nu sunt n contact cu tratamentul aplicat.
- Consilierea personal i pentru modul de via (individual, de grup); - edere limitat. - Pacienii/clienii care beneficiaz de intervenii de re-
- Tratament farmacologic profesional asistat (de exemplu, managementul abstinen- - Frecvena: sptmnal sau ducere a consecinelor dependenei de droguri asupra
ei, tratamentul farmacologic al dependenei de opiacee, tratamentul tulburrilor o dat la dou zile, zilnic sntii i a consecinelor sociale.
colaterale); pentru muli clieni. - Pacienii/clienii diagnosticai cu grade de severitate
- Exemplu: consultare de care pot fi gestionate cu resursele disponibile sau care
- Intervenia de reducere a riscurilor, aa ca programul schimb de seringi; ambulatoriu, inclusiv n- au beneficiat de tratament la un nivel mai intensiv i
- Apartamente protejate; grijiri psihosociale i trata- starea lor s-a mbuntit ntr-o msur care le permi-
- Programe comunitare structurate furnizate prin programe de tratament de zi sau ment farmacologic, servicii te s beneficieze de acest nivel de tratament, inclusiv
de sear; sociale suplimentare. pacienii/clienii cu diagnostice duble sau tulburri
- Legturi cu serviciile protejate de management i recuperare; mintale uoare (sau mai severe, ns stabile).
- Coordonarea serviciilor nespecializate pentru a satisface nevoile clienilor.
Nivelul II. ngrijiri intensive de ambulatoriu/spitalizare parial
Beneficiile STBC
Evidentele demonstreaz c atunci cnd clienii le utilizeaz, are loc o diminuare a Descrierea serviciilor Grup-int
internrilor de urgen i a numrului de zile n staionar. - Tratament ntr-un context ne- reziden- Pacieni/clieni diagnosticai cu grade de
- Este mai puin invaziv ca alte tratamente (rezidenial, spitalicesc, terapie intensiv ial, de exemplu servicii de asisten severitate care pot fi gestionate n cadrul
etc.). primar. unui program ambulatoriu. Se potrivete
- Este mai uor accesibil tratamentul. - edere de cteva ore, dimineaa, du- cel mai bine pentru persoanele care nece-
- Este mai mic absena de la viaa familial, social. p-amiaz sau ambele. Frecvena: zil- sit ngrijiri de nalt intensitate, care pot
nic. fi prestate zilnic, pe parcursul vizitelor de
- Este concentrat asupra integrrii sociale din start. - Exemplu: clinic de zi/centru pentru cteva ore. Acest nivel poate implica com-
- Este atractiv pentru pacieni. vizite ocazionale. ponentele care exist n mod normal n pro-
- Este mai flexibil dect alte modaliti de tratament. gramele rezideniale, mai structurate.
- Este ncurajat independena pacientului n mediul natural.
- Este accesibil pentru pacieni, familii i comunitate. Nivelul IV. Spitalul
- Contribuie la educarea comunitii i reducerea stigmei.
- Se concentreaz asupra abilitrii comunitare. Descrierea serviciilor Grup-int
- Tratament spitalicesc. Accent pe ngri- - Persoane, n special cele cu o form se-
jirile medicale generale i specializate. ver a tulburrii sau cele dintr-un grup de
4.3. NIVELE DE NGRIJIRI SPECIALIZATE ALE PACIENILOR - Include ngrijiri prestate tipic n con- risc de nivel nalt, care necesit detoxifiere
CU DEPENDENE text rezidenial, aa ca ngrijiri me- asistat de medicamente.
- Necesiti ce deriv din tulburri legate
dicale, psihiatrice, psihosociale pro-
n tratamentul dependenelor de lung durat rata eficacitii depinde mult de servi- de consumul de substane cu complicaii
fesioniste, detoxifiere, monitorizarea medicale i de sntate mintal moderate
ciul ambulator, iar spitalizarea este indicat doar n foarte puine cazuri de dependene, tratamentului medicamentos, evaluare, i severe.
de obicei legat de supradozare. Nivelele de intervenie sunt descrise n Protocolul clinic tratament, reabilitare, abordri bazate - Tulburri medicale i mintale subacute ce
naional (PCN 225) Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opi- pe familie etc. sub supravegherea speci- necesit toate dintre resursele disponibile
acee6, ns pentru facilitarea studierii le readucem n text. alitilor acreditai n sntate. ntr-un spital general sau specializat.
6.http://old.ms.gov.md/_files/15033-Protocol%2520clinic%2520national%2520OPIACEE%2520%252019.09.2014%25281%2529.pdf

80 81
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Situaii de urgen / Intervenia de criz
1. Instituii de tratament iniial
2. Gestionarea sevrajului i
detoxifiere
3. Reabilitare
4. Mijloace de trai durabile
5. Implicarea familiei
6. Asisten juridic
7. Prevenirea consumului de
droguri
9. Promovarea sntii
10. Altele
ngrijirile sunt prestate utilizatorilor la faza acut,
nainte de internare pentru tratament.
Gestionarea sevrajului i a intoxicaiei acute prin
intermediul asistenei profesioniste (toxicologice)
de consultan; ca regul, pentru perioade de mai
puin de o lun.
Programul intermediar are scopul de a preveni re-
cidivele.
Reintegrare social, precum i msuri de suport
pentru succesul pacientului/clientului pe piaa lo-
curilor de munc, suport social i locuin.
La cererea pacientului/clientului, familia sa va fi
implicat n terapie.
Servicii prestate pentru a rspunde necesitilor pa-
cienilor/clienilor cu dependen de droguri, care
au comis o crim legat de istoria lor de consum
de droguri.
Consiliere, suport psihologic, informare i terapii
de familie.
Activiti menite s ncurajeze pacienii/clienii de
a integra stilul sntos de via.
Vor fi specificate alte servicii prestate.
82
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
Bibliografie recomandat:
1. UNODC, TREATNET: Quality Standards for Drug Dependence Treatment and
Care Services. New York, 2012.
2. UNODC, Departamentul de institutii penitenciare. Manual de procedur n im-
plementarea Programului de Schimb de Seringi, distribuirea prezervativelor i a
dezinfectanilor n sistemul penitenciar din Republica Moldova. Chiinu, 2015.
3. Miller, William R. (2006). Motivational Factors in Addictive Behaviors, edited
by Miller, William R. and Carroll, Kathleen M. In: Rethinking Substance Abuse ,
Chapter 9, New York: The Guilford Press, p134-150.Lundahl, Brad & Burke,
Brian L. (2009). The Effectiveness and Applicability of Motivational Inter-
viewing: A Practice-Friendly Review of Four Meta-Analyses. In: Journal of
Clinical Psychology: in Session, Vol 65(11), 1232-1245.
4. Tooley&Moyers (2012). Motivational Interviewing in Practice, edited by Wal-
ters and Rotgers. In: Treating Substance Abuse Theory and Technique, Third
Edition, Chapter 2, New York: The Guilford Press, p.28-47.
5. Carroll, Kathleen M. and Rounsaville, Bruce J. (2006). Behavioral Therapies: The
Glass Would Be Half Full If Only We Had a Glass, edited by Miller, William R. and
Carroll, Kathleen M. In Rethinking Substance Abuse, Chapter 14, New York: The
Guilford Press, p.223-239.
6. Litt, Mark D., Kadden, Ronald M., and Stephens, Robert S. (2005). Coping and
Self-Efficacy in Marijuana Treatment: Results From the Marijuana Treatment
Project. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 73, No. 6,
1015-1025.
REFERINE BIBLIOGRAFICE GENERALE
1. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United Nations pu-
blication, Sales No. E.15.XI.6).; http://www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_Re-
port_2015.pdf.
2. ICD-10, Clasificarea Tulburrilor Mentale i de Comportament, ediia 10., ed. ALL, Bucureti,
1998. 420 p.
3. http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh312/111-118.pdf.
4. Adv Psychosom Med. 2011;30:22-60. doi: 10.1159/000324065. Epub 2011 Apr 19. Addiction
and brain reward and antireward pathways.Gardner EL1.
5. Pol J Pharmacol. 2001 Jul-Aug;53(4):303-17. Drug addiction. Part II. Neurobiology of addic-
tion. Vetulani J1.
6. Karen D. et all. Cognitive Dysfunction and Anxious-Impulsive Personality Traits Are Endophe-
notypes for Drug Dependence; Am J Psychiatry. 2012; vol. 169, Issue 9, September 2012, p.
926-936.
7. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. 2013 Aug;33(4):155-60. [Genetic vulnerability of
methamphetamine dependence].[Article in Japanese] Moriya Y, Kasahara Y, Sora I. Available
83
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25069251.
8. Victoria Police. 2002. Custodial Drug Guide: Medical Management of People in Custody with
Alcohol and Drug Problems. Mornington, Victoria, Australia: Custodial Medicine Unit, Victo-
ria Police.
9. Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Health Disorders DSM-V; American Psychiatric
Association, 2013, 5th ed.
10. The ICD-10 classification of Mental and Behavioural Disorders; World Health Organisation,
Geneva, 1992.
11. AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) 2002, 2001 National Drug Strategy Hou-
sehold Survey: First Results, Drug Statistics Series No. 9, AIHW cat. no. PHE 35. AIHW,
Canberra. Available at: http://www.aihw.gov.au.
12. Di Castelnuovo, A.; Costanzo, S.; Bagnardi, V.; et al. Alcohol dosing and total mortality in men
and women: An updated meta-analysis of 34 prospective studies. Archives of Internal Medici-
ne 166:24372445, 2006.
13. Rsolution du Parlement europen du 5 septembre 2007 sur une stratgie de lUnion euro-
penne pour aider les tats membres rduire les dommages lis lalcool (2007/2005(INI)).
Disponible:http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=TA&language=FR&referen-
ce=P6-TA-2007-377.
14. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Services. Substance Abuse
and Mental Health Services Administration (1993). Improving Treatment for Drug-Exposed
Infants. Tip 5. DHHS Publication No. (SMA) 93-2011.).
15. WHO Brief Intervention Study Group, 1996.
16. Saivin, S., Hulot, T., Chabac, S., Potgieter, A., Durbin, P., Houin, G. (Nov 1998). Clinical
Pharmacokinetics of Acamprosate. Clinical Pharmacokinetics 35 (5): 331-345.
17. C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE. Available ath-
ttp://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.
18. Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at: http://www.mental-health-today.com/rx/ben-
zo.htm.
19. Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available at: http://globalrph.com/benzodiazepine_
calc.htm.
20. Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available at http://www.bluelight.org/vb/
threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-Dose-Chart.
21. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2014 (United Nations publica-
tion, Sales No. E.14.XI.7).
22. Latt, N., White, J., McLean, S., Lenton, S., Young, R. & Saunders, J. 2002, Central Nervous
System Stimulants, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol
and Drug Problems, ch. 8, Oxford University Press, South Melbourne, p. 124140.
23. Jayaram-Lindstrm N et al (2008). Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a
randomized, placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 165:1442-8.
24. Grabowski J et al (2001). Dextroamphetamine for cocaine-dependence treatment: a dou-
ble-blind randomized clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology,21:522-6.
25. Shearer J et al (2003). Pilot randomized double blind placebo-controlled study of dexampheta-
mine for cocaine dependence. Addiction, 98:113741.
26. Schmitz JM et al (2001). Naltrexone and relapse prevention treatment for cocaine-dependent
patients. Addictive Behaviors, 26:16780.
84
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE
27. Hersh D, van Kirk JR, Kranzler HR (1998). Naltrexone treatment of comorbid alcohol and
cocaine use disorders. Psychopharmacology (Berlin), 139: 4452.
28. Soares B1, Lima Reisser AA, Farrell M, Silva de Lima M. Cochrane Database Syst Rev. 2010
Feb 17;(2):CD003352. doi: 10.1002/14651858.CD003352. pub2. WITHDRAWN: Dopamine
agonists for cocaine dependence.
29. Lima MS1, Reisser AA, Soares BG, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence.
WITHDRAWN: Antidepressants for cocaine dependence. [Cochrane Database Syst Rev. 2010]
30. Copeland, J., Swift, W., Howard, J., Roffman, R., Stephens, R. & Berghuis, J. 2001, A Rando-
mised Controlled Trial of Brief Interventions for Cannabis Problems Among Young Offenders,
Drug and Alcohol Dependence, vol. 63(s1), .32.
31. Marshall K1, Gowing L, Ali R, Le Foll B. Cochrane Database Syst Rev . 2014 ;12: CD008940.
doi: 10.1002/14651858.CD008940.pub2. Epub 2014 Dec 17. Pharmacotherapies for canna-
bis dependence.
32. Kahan, M. & Marsh, D. 2000, Intoxication, Overdose and Withdrawal in Brand, B. (ed.),
Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for Addiction and Mental
Health, Toronto.
33. Medicine in Quotations Online www.acponline.org/cgi-bin/medquotes.
34. David A. Williams, William O. Foye, Thomas L. Lemke. Foyes principles of medicinal
chemistry. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. . 453. 1114 p. ISBN
0683307371.
35. Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G. 2002, Opioids,
in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems,
Oxford University Press, South Melbourne, p. 7999.
36. Crespigny, C., Talmet, J, Modystack, K., Cusack, L. & Watkinson, J. 2003, Alcohol, Tobacco
and Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives: Clinical Guidelines, Flinders University
and Drug and Alcohol Services Council (DASC), Adelaide.
37. Prelipceanu Dan, Ghid clinic de tratament substitutive al dependenei de opiacee, Bucureti, ed.
Asociaiei Psihiatrice Romne, 2010.
38. Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality. Discussion paper WHO/UNODC
2013. United Nations, 2013.
39. Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee.Protocol clinic naional.
PCN-225. Chiinu, 2015.
40. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=297514. n Monitorul
Oficial, nr. 186-188, art. nr : 1278.
41. Kunze, H., Becker, T., Priebe, S. (2004) Reform of psychiatric services in Germany: hospital
staffing directive and commissioning of community care. Psychiatric Bulletin, 28:218-221.
42. Raportul european privind drogurile 2015. Tendine i evoluii. http://www.emcdda.europa.eu/
edr2015.
43. http: //www.unodc.org/treatnet.
44. Paterniti S1, Dufouil C, Alprovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline
in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin Psychopharmacol. 2002 Jun;
22(3):285-93.
45. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System EM-
CDDA, Lisbon, March 2015. http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-psychoac-
tive-substances.
85
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

46. Consumul i traficul illicit de droguri n Republica Moldova n anul 2014, raport anual. Obser-
vatorul Naional pentru Droguri. Chiinu, 2015. ANEXE
47. Vacarciuc Olga, Tatiana Costin, Otilia Scutelniciuc, Valeriu Pleca, Igor Condrat, Vitalie Slobo-
zian, Veronica Zorila, Ana Ciobanu. Consumul i traficul ilicit de droguri n Republica Moldova ANEXA I. TEST AUDIT ALCOHOL USE DI
n anul 2011, raport anual. Observatorul Naional pentru Droguri Chiinu, 2012. SORDERS IDENTIFICATION TEST
48. Vacarciuc Olga, Tatiana Costin, Otilia Scutelniciuc, Valeriu Pleca, Igor Condrat, Vitalie Slobo- Conine 10 ntrebri care pot constata consumul riscant i dependena;
zian, Veronica Zorila, Ana Ciobanu. Consumul i traficul ilicit de droguri n Republica Moldova Preconizat pentru evaluarea adulilor tineri, precum i a celor minori;
n anul 2010, Raport anual Chiinu. Valid pentru diferite grupuri de populaie, inclusiv femei i minoriti etnice;
49. Di Chiara G. Drug addiction as dopamine-dependent associative learning disorder. European Este un test de autoevaluare;
Journal of Pharmacology 375 (1999) 1330. Validitate demonstrat n diferite grupuri culturale;
50. Di Chiara G, Imperato A. Drugs abused by humans preferentially increase synaptic dopamine Se face referin la perioada de un an de zile;
concentrations in the mesolimbic system of freely moving rats. Proc Natl Acad Sci USA 85: Punctajul pentru fiecare ntrebare este indicat n paranteze;
5274-5278.
Pentru a rspunde corect la unele dintre aceste ntrebri, trebuie s tii definiia ter-
51. Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetamine-induced menului de butur. Pentru acest test o doz este:
subjective effects and cue-induced craving. Neuropsychopharmacology 31:1537-1544, 2006.
o cutie de bere (aproximativ 330 ml de 5% alcool), sau
52. Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine dependence.Neu- un pahar de vin (aproximativ 140 ml de 12% alcool), sau
ropsychopharmacology 33: 11621170. un pahar mic de lichior (aproximativ 40 ml 40% de alcool). n testul AUDIT doza
53. Alcohol and Other Drugs: A Handbook for Health Professionals. Australian Government. standard de alcool se echivaleaz cu 10 grame alcool pur [15].
Department of Health and Ageing. National Centre for Education and Training on Addiction
(NCETA) Consortium. (2004). Coninut:
54. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping Patients Who Drink Too Much: 1. Ct de frecvent consumai buturi alcoolice?
A Clinicians Guide, Updated 2005 Edition. Bethesda, MD: NIAAA, updated 2005. Available (0) Niciodat [Treci la ntrebarea 9-10];
at:pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/clinicians_guide.htm (1) Lunar sau mai puin;
55. Kranzler, H. R., Van Kirk J. (2001) Efficacy of naltrexone and acamprosate for alcoholism tre- (2) De la 2 la 4 ori pe lun;
atment: a meta-analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 25, 1335-41. (3) De la 2 la 3 ori pe sptmn;
56. Protocolul Clinc National: Tratamentul farmacologic cu metadon, 2014, PCC 255, (4) 4 sau mai multe ori pe sptmn.
http://old.ms.gov.md/_files/15033-Protocol%2520clinic%2520national%2520OPIA- 2. Care este cantitatea medie (doza) de alcool consumat?
CEE%2520%252019.09.2014%25281%2529.pdf.
(0) 1 sau 2;
(1) 3 sau 4;
(2) 5 sau 6;
(3) 7, 8 sau 9;
(4) 10 sau mai mult.
3. Ct de frecvent consumai ase sau mai multe doze n ziua de consum (oca-
zional)?
(0) Niciodat;
(1) Mai puin dect lunar;
(2) Lunar;
(3) Sptmnal;
(4) Zilnic sau aproape zilnic.
Treci la ntrebrile 9 i 10 n cazul n care scorul total pentru ntrebrile 2 i 3 = 0.
4. Pe parcursul anului trecut, ct de frecvent ai constatat incapacitatea de a
stopa consumul de alcool n ziua consumului?
(0) Niciodat;

86 87
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

(1) Mai puin dect lunar; Interpretare:

(2) Lunar; Un punctaj de 8-10 puncte va sugera un consum nociv (de risc) de alcool. n funcie
(3) Sptmnal; de greutatea medie corporal, particularitile de metabolism, particulariti culturale, va
(4) Zilnic sau aproape zilnic. fi influenat media rezultant. La fel, n cazul persoanelor peste 65 de ani, rezultatul va
5. Pe parcursul anului trecut, ct de frecvent nu ai ndeplinit fapte ateptate deveni valid ncepnd cu 7 puncte. Experiena avut sugereaz c scorurile ntre 8 i 15
de cei din jur din cauza consumului de alcool? sunt cele mai adecvate pentru sfaturi simple, concentrate pe reducerea de consum de
(0) Niciodat; alcool. Scorurile ntre 16 i 19 sugereaz o scurt consiliere i monitorizare continu.
(1) Mai puin dect lunar; Scoruri de 20 sau mai mult n mod clar justific evaluarea diagnosticului mai departe
(2) Lunar; pentru dependena de alcool [15].
(3) Sptmnal;
(4) Zilnic sau aproape zilnic.
6. Ct de des pe parcursul anului trecut ai consumat alcool dimineaa pentru
a v restabili dup consumul masiv (exagerat) precedent de alcool? ANEXA II. TEST ASSIST
(0) Niciodat;
(1) Mai puin dect lunar;
(2) Lunar; Medic ara Clinica
(3) Sptmnal;
(4) Zilnic sau aproape zilnic.
Pacient Data
7. Pe parcursul anului trecut, ct de frecvent ai avut sentimentul de vinovie
sau remucri dup consumul precedent de alcool?
(0) Niciodat; Introducere (A se citi pacientului)
(1) Mai puin dect lunar; V mulumim pentru acordul de participare la interviul despre alcool, produse din
(2) Lunar; tutun i alte substane psihoactive. O s V adresez cteva ntrebri referitoare la con-
(3) Sptmnal; sumul acestor substane pe parcursul vieii i n ultimele trei luni. Aceste substane pot
(4) Zilnic sau aproape zilnic. fi consumate prin inhalare (fumat), administrare oral, injectare (artai foaia cu lista
substanelor psihoactive).
8. Pe parcursul anului trecut, ct de frecvent ai uitat evenimentele din seara Unele substane pot fi prescrise de medic (de exemplu, amfetamine, sedative sau sub-
precedent din cauza consumului de alcool? stane analgezice). n acest interviu nu vom examina medicamentele prescrise de ctre
(0) Niciodat; medicul Dvs. Totui, suntei rugat s comunicai dac ai utilizat aceste medicamente n
(1) Mai puin dect lunar; afara indicaiilor medicului, mai frecvent sau n doze mai mare dect cele prescrise. De-
(2) Lunar; oarece vei fi rugat s ne comunicai informaia despre alte substane consumate ilegal,
(3) Sptmnal; investigatorul V garanteaz confidenialitatea informaiei.
(4) Zilnic sau aproape zilnic. Adnotare: nainte de adresarea ntrebrilor, pacientului i se va transmite
9. Ai fost dumneavoastr sau alte persoane rnite din cauza alcoolului consu- foaia cu rspunsuri ASSIST
mat de dumneavoastr?
(0) Nu;
(2) Da, dar nu n ultimul an; ntrebarea 1
(4) Da, n ultimul an. (dac pacientul rspunde repetat la unele ntrebri, verificai coincidena cu rspunsul
anterior. Trebuie constatat cauza discrepanelor din aceast ntrebare)
10. S-a ntmplat ca cineva din rude, apropiai, medicul dumneavoastr sau un
alt lucrtor medical s-i manifeste grija legat de consumul de alcool sau Care din substanele enumerate le-ai consumat vreodat pe
vi s-a propus s ncetai consumul? parcursul vieii ? Nu Da
(0) Nu; (doar utilizare nonmedical)
(2) Da, dar nu n ultimul an;
(4) Da, n ultimul an. a. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 3

88 89
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

b. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 3 t. Altele (oferii explicaii) 0 2 3 4 6

c. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 3 n cazul rspunsului niciodat la toate punctele din ntrebarea 2, trecei la ntrebarea
d. Codein (crack etc.) 0 3
ntrebarea 3
e. Derivai (produse) amfetaminice (speed, tablete pentru slbi-
0 3
re, ecstasy etc.) Ct de frecvent ai avut dorina imperioa-

O dat sau

Zilnic sau
Niciodat

Sptm-

aproape
dou ori

Lunar

zilnic
f. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, adezivi, benzin, s sau necesitatea de a consuma substana

nal
0 3 (prima substan, a doua substan) pe par-
dizolvani etc.)
cursul ultimelor trei luni?
g. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, Rohypnol etc.) 0 3
a. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 3 4 5 6
h. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina etc.) 0 3
b. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 3 4 5 6
i. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 3
c. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 3 4 5 6
j. Altele (oferii explicaii) 0 3
d. Codein (crack etc.) 0 3 4 5 6
Monitorizai dac toate rspunsurile sunt negative. Concretizai dac rspunsul este
nu i pentru perioada colar. e. Derivai (produse) amfetaminice (speed,
0 3 4 5 6
n cazul rspunsului negativ la toate punctele, terminai interviul. tablete pentru slbire, ecstasy etc.)
Dac este un rspuns pozitiv la un oarecare punct din prima ntrebare, adresai ntreba- f. Substane care se inhaleaz (gaz vesel,
rea a 2-a referitor la substanele consumate cndva. 0 3 4 5 6
adezivi, benzin, dizolvani etc)
g. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax,
ntrebarea 2 0 3 4 5 6
Rohypnol etc.)
Pe parcursul ultimelor trei luni, ct de h. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketami-

Zilnic sau
Sptm-
O dat sau
Niciodat

aproape
0 3 4 5 6
dou ori

Lunar

zilnic
frecvent ai consumat substanele enu- na etc.)
merate de Dvs. (prima substan, a doua nal
i. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 3 4 5 6
substan)?
j. Altele (oferii explicaii) 0 3 4 5 6
k. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 2 3 4 6
l. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 2 3 4 6 ntrebarea 4
m. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 2 3 4 6 Ct de frecvent consumul de substan (prima

Sptmnal

Zilnic sau
O dat sau
Niciodat

aproape
substan, a doua substan) a avut drept con-

dou ori
Lunar
n. Codein (crack etc.) 0 2 3 4 6

zilnic
secin probleme de sntate, conflict cu legea,
o. Derivai (produse) amfetaminice (speed, ta- probleme sociale sau financiare pe parcursul ul-
0 2 3 4 6
blete pentru slbire, ecstasy etc.) timelor trei luni de zile?
p. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, a. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 4 5 6 7
0 2 3 4 6
adezivi, benzin, dizolvani etc)
b. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 4 5 6 7
q. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, 0 2 3 4 6 c. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 4 5 6 7
Rohypnol etc.)
r. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketami- d. Codein (crack etc.) 0 4 5 6 7
0 2 3 4 6
na etc.) e. Derivai (produse) amfetaminice (speed, tablete 0 4 5 6 7
s. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 2 3 4 6 pentru slbire, ecstasy etc.)

90 91
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

f. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, adezivi, k. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 6 3
0 4 5 6 7
benzin, dizolvani etc)
g. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, l. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 6 3
0 4 5 6 7
Rohypnol etc.) m. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 6 3
h. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina etc.) 0 4 5 6 7
n. Codein (crack etc.) 0 6 3
i. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 4 5 6 7
o. Derivai (produse) amfetaminice
j. Altele (oferii explicaii) 0 4 5 6 7 0 6 3
(speed, tablete pentru slbire, ecstasy etc.)
p. Substane care se inhaleaz
ntrebarea 5 0 6 3
(gaz vesel, adezivi, benzin, dizolvani etc)

Sptmnal
q. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax,

O dat sau
Ct de frecvent nu ai ndeplinit ceea ce se atepta de

Niciodat

aproape
Zilnic sa
0 6 3

dou ori
Lunar
Rohypnol etc.)

zilnic
obicei de la Dvs. din cauza consumului (prima sub-
stan, a doua substan) pe parcursul ultimelor trei r. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina, etc.) 0 6 3
luni?
s. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 6 3
a. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 5 6 7 8
t. Altele (oferii explicaii) 0 6 3
b. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 5 6 7 8
c. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 5 6 7 8 ntrebarea 7
d. Codein (crack etc.) 0 5 6 7 8

Da, pe parcur-
sul ultimelor 3
Nu, niciodat
e. Derivai (produse) amfetaminice (speed, tablete pen- Ai ntreprins vreodat tentative nereuite de a controla,
0 5 6 7 8

n ultimele
Da, dar nu
tru slbire, ecstasy etc.) diminua sau nceta consumul (prima substan, a doua
f. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, adezivi, ben- substan etc.)?

3 luni
0 5 6 7 8

luni
zin, dizolvani etc)
g. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, Rohypnol
0 5 6 7 8 a. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.) 0 6 3
etc.)
h. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina etc.) 0 5 6 7 8 b. Buturi alcoolice (bere, vin etc.) 0 6 3
i. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 5 6 7 8 c. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.) 0 6 3
j. Altele (oferii explicaii) 0 5 6 7 8 d. Codein (crack etc.) 0 6 3

Adresai ntrebrile 6 i 7 referitor la toate substanele consumate vreodat (adic cele enume- e. Derivai (produse) amfetaminice (speed, tablete
0 6 3
rate n ntrebarea 1). pentru slbire, ecstasy etc.)
f. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, adezivi,
ntrebarea 6 0 6 3
benzin, dizolvani etc)
parcursul
niciodat

ultimelor

i-a exprimat un prieten, rud sau altcineva g. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, Rohypnol etc.) 0 6 3
ultimele
Da, dar
Da, pe

ngrijorarea n legtur cu consumul de ctre

3 luni

3 luni
nu n
Nu,

Dvs. a primei substane, substanei a doua etc.) ? h. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina etc.) 0 6 3

92 93
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

f. Solveni
i. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.) 0 6 3 0-3 4-26 27+
(substane volatile)
j. Altele (oferii explicaii) 0 6 3 g. Sedative 0-3 4-26 27+

ntrebarea 8 h. Halucinogene 0-3 4-26 27+

i. Opiacee 0-3 4-26 27+

Nu, nicio-

ultimele 3
ultimele

Da, dar
j. Alte substane

Da, n
0-3 4-26 27+

3 luni

nu n
psihoactive

dat

luni
ADNOTARE: * Evaluarea n continuare i tratamentul mai intensiv poate fi oferit de
Ai consumat vreodat substane psihoactive pe cale specialistul n sntate din medicina primar sau, dup posibilitate, de ctre specialistul
injectabil? 0 2 1 n adicii.
(Doar consum nonmedical)
B. OMS - assist v3.0 cardul de rspunsuri pentru pacieni
IMPORTANT Cardul de rspunsuri-substane
Pacienii care au consumat substane psihoactive injectabile n ultimele trei luni
vor fi ntrebai despre modelul acestui consum pentru evaluarea riscului i a inter- k. Produse de tutungerie (igri, tutun etc.)
veniei care va urma. l. Buturi alcoolice (bere, vin etc.)
CUM SE VA CALCULA SCORUL PROBLEMELOR LEGATE DE CONSUMUL m. Canabis (marijuana, iarb, hashish etc.)
DE SUBSTANE PSIHOACTIVE
Pentru fiecare substan (marcat de la a. la j.) se adun punctele obinute din rspun- n. Codein (crack etc.)
surile 2-7 inclusiv. Nu includei rezultatele obinute de la ntrebrile 1 sau 8. De exemplu,
scorul pentru marijuana va fi calculat n felul urmtor: ntrebarea 2c+3c+4c+5c+6c+7c. o. Derivai (produse) amfetaminice (speed, tablete pentru slbire, ecstasy etc.)
Observai c ntrebarea 5a pentru tutun nu se codific i va fi calculat dup formula: p. Substane care se inhaleaz (gaz vesel, adezivi, benzin, dizolvani etc)
ntrebarea 2a+3a+4a+6a+7a
q. Sedative sau somnifere (Valium, Serepax, Rohypnol etc.)
Tipurile de intervenii se calculeaz dup punctajul obinut pen-
tru fiecare substan r. Halucinogene (LCD, fenciclidina, ketamina etc.)
s. Opiacee (heroin, morfin, codein etc.)
Tratament
Scriei scorul Intervenii de t. Altele (oferii explicaii)
Fr mai
pentru fiecare scurt durat
intervenii intensiv*
substan _____________________________________________________________
Cardul de rspunsuri (ntrebri ASSIST 2-5)
a. Produse de tutungerie 0-3 4-26 27+ Niciodat: nu a consumat n ultimele 3 luni
O dat sau de dou ori: 1 sau 2 n ultimele 3 luni
b. Buturi alcoolice 0-10 11-26 27+
Lunar: de la 1 la 3 pe durata unei luni
c. Canabis 0-3 4-26 27+ Sptmnal: de la 1 la 4 pe durata unei sptmni
Zilnic sau aproape zilnic: de la 5 la 7 ori pe durata unei sptmni
d. Codein 0-3 4-26 27+ Cardul de rspunsuri (ntrebri ASSIST 6-8)
Nu, niciodat
e. Amfetamine 0-3 4-26 27+ Da, dar nu n ultimele 3 luni
Da, n ultimele 3 luni
94 95
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

C. Test de depistare a problemelor legate de consumul de alcool, 0-3 Mic

tutun i droguri (OMS ASSIST V3.0) j. Altele substane psihoactive 4-26 Moderat
CARD DE ESTIMARE a raportului bilateral (feedback) pentru 27+ nalt
pacieni
Care este semnificaia scorului Dvs.?
Nume: ___________________ Data testrii: ___________________________
V expunei unui risc minim pentru sntate i problemelor legate de
Scor pentru problemele legate de o anumit substan Mic: consumul de substane psihoactive.

Substana psihoactiv Scor Evaluarea riscului V expunei riscului pentru sntate i apariiei problemelor legate de
Moderat:
consumul de substane psihoactive.
0-3 Mic
a. Produse de tutungerie 4-26 Moderat V expunei riscului nalt de apariie a problemelor de sntate, lega-
27+ nalt nalt: le, sociale, financiare, interpersonale i suntei probabil dependent de
substane psihoactive.
0-10 Mic
b. Buturi alcoolice 11-26 Moderat
27+ nalt

0-3 Mic ANEXA III. TEST CAGE

c. Canabis 4-26 Moderat
27+ nalt Nume ______________________________________________________________

0-3 Mic Data ______________________________________________________________

d. Codein 4-26 Moderat Scor ______________________________________________________________
27+ nalt

e. Amfetamine 0-3 Mic

4-26 Moderat DA NU
27+ nalt

f. Solveni (substane volatile) 0-3 Mic Ai simit vreodat necesitatea reducerii consumului de
4-26 Moderat 1 1 -
alcool?
27+ nalt

0-3 Mic Ai fost vreodat deranjat de critici pentru consumul de

2 1 -
g. Sedative 4-26 Moderat alcool?
27+ nalt

0-3 Mic V-ai simit vreodat ru sau vinovat din cauza consumu-
3 1 -
h. Halucinogene 4-26 Moderat lui de alcool?
27+ nalt
Ai nceput vreodat ziua cu consumul de alcool dis-de-di-
0-3 Mic 4 minea cu scopul de linitire sau depire a strii de ru 1 -
i. Opiacee 4-26 Moderat dup consumul precedent
27+ nalt

96 97
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

ANEXA IV. TEST DAST 10 ANEXA V. SCALA CIWAAR CLINICAL INSTITUTE WITHDRAWAL
Nume ______________________________________________________________ ASSESSMENT FOR ALCOHOL SCALE
Data ______________________________________________________________ Scala revizuit de evaluare a sevrajului la alcool (CIWA-Ar)
Scor ______________________________________________________________ Pacient:________________ Data: ________ Ora: _______(sistem orar de 24 ore,
miezul nopii = 00:00)
Pulsul sau ritmul cardiac, calculat pe minut: ________Tensiunea arterial:_________
Ai utilizat vreodat droguri fr necesitate medical?
1 Have you used drugs other than those required for medical re- DA NU
asons?
GREA I VOM TULBURRI TACTILE
Folosii mai mult dect un drog concomitent? ntrebai: V doare stomacul? Ai ntrebai: Avei senzaii de mncrime,
2 DA NU vomitat? Observaii. nepturi, fierbinte, amoreli sau simii
Do you abuse more than one drug at a time?
0 absena greurilor i a vomei furnicturi pe sau sub piele? Observaii.
Suntei n stare oricnd s oprii utilizarea de droguri atunci cnd 1 greuri uoare, fr vom 0 absente
3 dorii? DA NU 2 1 mncrime, nepturi, fierbinte sau
Are you always able to stop using drugs when you want to? amoreli foarte uoare
3
4 grea intermitent cu rgieli uscate 2 mncrime, nepturi, fierbinte sau
Ai avut vreodat goluri n amintiri sau amintiri involuntare n
5 amoreli uoare
urma utilizrii drogurilor?
4 DA NU 3 mncrime, nepturi, fierbinte sau
Have you had blackouts or flashbacks as a result of drug 6
use? amoreli moderate
7 greuri constante, rgieli uscate frec-
vente i vom 4 halucinaii moderat severe
V-ai simiit vreodat ru sau vinovat din cauza consumului de 5 halucinaii severe
5 droguri? DA NU
6 halucinaii extrem de severe
Do you ever feel bad or guilty because of your use of drugs?
7 halucinaii continue
S-au plns vreodat prinii Dvs. sau soul/soia referitor la im-
plicarea Dvs. cu drogurile?
6 DA NU TREMOR Braele ntinse i degetele TULBURRI AUDITIVE
Does your spouse or a parent ever complain about your involve-
ment with drugs? deprtate. Observaii. ntrebai: Suntei mai contient de
0 absena tremorului sunetele din jur? Sunt acestea stridente?
V-ai neglijat familia n legtur cu utilizarea drogurilor? 1 nu este vizibil, ns poate fi simit V nspimnt? Auzii ceva care v
7 DA NU
Have you neglected your family because of your use of drugs? cnd se pune vrful degetelor pe vrful deranjeaz? Auzii lucruri care tii c nu
degetelor sunt n preajm? Observaii.
Suntei implicat n activiti ilegale pentru a obine droguri? 2 0 absente
8 DA NU
Have you engaged in illegal activities in order to obtain drugs? 3 1 foarte uoar striden sau abilitate de a
4 moderat, cnd braele pacientului sunt nspimnta
Ai trit vreodat simptome de sevraj (simit ru) atunci cnd ai ntinse 2 uoar striden sau abilitate de a
stopat consumul de droguri? 5 nspimnta
9 DA NU
Have you ever experienced withdrawal symptoms (felt sick) 3 moderat striden sau abilitate de a
6
when you stopped taking drugs? nspimnta
7 sever, chiar dac braele nu sunt ntinse
4 halucinaii moderat severe
Ai avut probleme medicale (pierderea memoriei, hepatit etc.)
ca rezultat al utilizrii drogurilor? 5 halucinaii severe
10 DA NU 6 halucinaii extrem de severe
Have you had medical problems as a result of your drug use
(e.g., memory loss, hepatitis)? 7 halucinaii continue

98 99
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

TRANSPIRAII PAROXISTICE TULBURRI DE VEDERE Scor total CIWA-Ar ______

Observaii. ntrebai: Vi se pare c lumina este prea
0 fr transpiraie vizibil sclipitoare? Este culoarea sa diferit? Iniialele evaluatorului ______
1 transpiraie abia perceptibil, palme V provoac aceasta dureri de ochi? Scor maximal posibil 67
umede Vedei ceva ce V deranjeaz? Vedei
2 lucruri care tii c nu sunt n preajm? Scala CIWA-Ar nu este protejat de drepturile de autor i poate fi liber reprodus.
3 Observaii. Aceast evaluare n vederea monitorizrii simptomelor de sevraj poate fi administrat
0 absente n aproximativ cinci minute. Scorul maximal este de 67 (vezi instrumentul). Pacienii
4 transpiraii abundente vizibile pe frunte
1 sensibilitate foarte uoar care totalizeaz mai puin de 10 puncte de obicei n-au nevoie de medicamente supli-
5
2 sensibilitate uoar mentare pentru sevraj.
6
7 transpiraii abundente 3 sensibilitate moderat Sullivan, J.T.; Sykora, K.; Schneiderman, J.; Naranjo, C.A.; and Sellers, E.M. Assess-
4 halucinaii moderat severe ment of alcohol withdrawal: The revised Clinical
5 halucinaii severe Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal of Ad-
6 halucinaii extrem de severe diction 84:1353-1357.
7 halucinaii continue
ANXIETATE DURERI DE CAP, SENZAIE DE
CAP GREU
ANEXA VI. TESTE DE EVALUARE FINAL
ntrebai: V simii nervos?
Observaii. ntrebai: V simii capul altfel? V
1. Reprezint un grup de fenomene fiziologice, comportamentale i cognitive n care
0 absena anxietii, se simte n largul simii de parc ai avea o band n
utilizarea unei substane sau a unei clase de substane devine prioritar pentru consu-
su jurul capului? Nu evaluai vertijele sau
mator fa de alte comportamente care erau anterior mult mai valoroase pentru acest
1 uor anxios ameelile. Totodat, evaluai severitatea.
individ. Caracteristica esenial este dorina (adeseori irezistibil) de a consuma aceast
2 0 absente substan psihoactiv (drog) care poate s nu mai fie prescris medical. Aceast defi-
3 1 foarte uoare niie se refer la:
4 moderat de anxios sau supravegheat, 2 uoare
astfel nct anxietatea este presupus 3 moderate a) abuz substan psihoactiv;
5 4 moderat severe b) consum substan psihoactiv;
6 5 severe c) intoxicare acut cu substan psihoactiv;
7 echivalent strilor de panic acut, care 6 foarte severe d) dependen de substan psihoactiv.
pot fi vzute n stri de delirium sever 7 extrem de severe
sau la reacii schizofrenice acute 2. Care din urmtoarele criterii nu reprezint noiunea de dependen?
AGITAIE ORIENTAREA I DEFICIENA
Observaii. SENZORIAL a) Dorina compulsiv de a folosi substana;
0 activitate normal ntrebai: Ce zi este? Unde v aflai? b) Prezena unei boli somatice cauzate de consumul drogului;
1 activitate ntructva mai mult dect Cine sunt eu? c) Neglijare progresiv a plcerilor i intereselor din cauza consumului de substan
normal 0 orientat i poate face adunare n serie psihoactiv, creterea timpului necesar pentru obinerea sau administrarea sub-
2 1 nu poate face adunare n serie sau este stanei sau revenirea de pe urma efectelor acesteia;
3 nesigur referitor la dat d) Creterea toleranei.
4 moderat agitat i nelinitit 2 dezorientat referitor la dat cu cel mult
5 2 zile calendaristice
3. Metadona este:
6 3 dezorientat referitor la dat cu mai
7 se mic nainte i napoi aproape mult de dou zile calendaristice a) antagonist al receptorilor opioizi;
pe toat durata interviului sau se agit 4 dezorientat referitor la loc sau persoan b) agonist/antagonist al receptorilor opioizi;
ncontinuu c) agonist al receptorilor dopaminici;

100 101
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

d) agonist al receptorilor opioizi.

10. Care grup de substane se are n vedere prin: Utilizarea medical este pentru
4. Care din simptomele enumerate nu sunt specifice sevrajului n alcoolism? tratamentul pe termen scurt al obezitii, narcolepsiei i hiperactivitii cu deficit
de atenie la copii?
a) Tahicardie, creterea tensiunii arteriale;
a) Substane volatile;
b) Crize convulsive;
b) Opiacee;
c) Euforie, hipersomnie;
c) Psihostimulante;
d) Anxietate, agitaie.
d) Benzodiazepine.
5. n alcoolism, dup ncetarea brusc a consumului de alcool, starea de sevraj
11. Cocaina face parte din grupul:
apare peste:
a) benzodiazepinelor;
a) 1-2 ore;
b) substanelor volatile;
b) 6-24 ore;
c) psihostimulantelor;
c) 3-5 ore;
d) opiaceelor.
d) 7 zile.
12. Care din simptomele enumerate nu sunt specifice strii de sevraj n depen-
6. Care dintre strile psihotice nu sunt tipice pentru cele alcoolice? dena de cocain?
a) Starea de amen; a) Disforie;
b) Starea de delirium; b) Depresie;
c) Halucinaii olfactive; c) Agitaie psihomotorie;
d) Halucinaii vizuale. d) Apetit crescut.

7. Acamprosate este: 13.Tratamentul sevrajului n dependena de substane volatile este cu:

a) agonist receptori GABA; a) inhibitori de recaptare a serotoninei;
b) agonist receptori dopaminici; b) inhibitori de recaptare a noradrenalinei;
c) antagonist receptori serotoninici; c) antidepresive triciclice;
d) agonist parial receptori opioizi. d) este simptomatic.

8. Care dintre efecte nu sunt specifice benzodiazepinelor ? 14. Tetra-hydro-cannabinol este substana prezent n:
a) Anxiolitic; a) marijuana;
b) Anticonvulsiv; b) alcool;
c) Vasoconstrictor; c) substane volatile;
d) Miorelaxant. d) psihostimulante.

9. Timpul maxim recomandat de OMS pentru consumul continuu de benzodiaze- 15. Consumatorii cronici ai crei substane prezint sindromul apato-abulic ase-
pine pentru a preveni dependena este: mntor cu schizofrenia?
a) o sptmn; a) Opiacee;
b) dou sptmni; b) Benzodiazepine;
c) trei sptmni; c) Coca;
d) patru sptmni.
102 103
GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE GESTIONAREA DEPENDENELOR FARMACOLOGICE

d) Canabis. d) agonist de receptori serotoninici.

16. Agoniti ai receptorilor opioizi sunt substane care: 22. Buprenorfina este utilizat pentru:
a) activizeaz receptorii opioizi i nltur simptomele de sevraj; a) tratamentul intoxicaiei cu opiacee;
b) activizeaz receptorii opioizi i agraveaz simptomele de sevraj; b) farmacoterapie n dependena de opiacee;
c) inhib receptorii opioizi i nltur simptomele de sevraj; a) tratamentul intoxicaiei cu substane volatile;
d) inhib receptorii opioizi i agraveaz simptomele de sevraj. b) tratamentul sevrajului benzodiazepinic.

17. Care din simptome nu sunt tipice intoxicrii cu opiacee? 23. Naltrexone este utilizat pentru:
a) Analgezie; a) profilaxia recderilor n dependena de opiacee;
b) Mioz; b) intoxicare cu substane volatile;
c) Midriaz; c) tratamentul intoxicrii cu canabis;
d) Constipaii. d) prevenirea sevrajului n dependena de benzodiazepine.

18. Care dintre opiuni nu corespunde rezultatelor tratamentului cu metadon a 24. Excludei varianta incorect:
persoanelor dependente de opiacee? a) Lofexidine i clonidine sunt utilizate pentru tratamentul sevrajului opiaceic.
a) Scderea numrului de droguri ilegale consumate; b) Ambele provoac hipotensiune.
b) Scderea criminalitii; c) Doza iniial de clonidine n sevrajul opiaceic este de 0,1 mg per os.
c) Scderea ratei mortalitii; d) Naltrexona nu se administreaz n dependena de alcool.
d) Scderea dozei de metadon administrat.
25. Excludei varianta incorect:
19. Pentru farmacoterapie prioritate au (excludei varianta incorect): a) Naloxona se administreaz n supradozarea cu psihostimulante.
a) femei nsrcinate; b) Naloxona se administreaz n supradozarea cu opiacee.
b) pacieni cu maladii cronice: HIV/SIDA, hepatitele B i C, tuberculoza; c) Dup administrarea de naloxon este posibil apariia strii de sevraj.
c) pacienii care consum opiacee peste 2 ani; d) Naloxona este un agonist al receptorilor opioizi.
d) pacienii noncompliani i care nu doresc terapia cu agoniti.
26. Excludei varianta incorect:
20.Subliniai care criteriu face parte din criteriile de contraindicaii pentru tra- a) Femeile aflate n farmacoterapie cu metadon vor fi ncurajate s continue trata-
tamentul cu metadona: mentul.
a) Nu administreaz droguri concomitent cu metadona (confirmat prin testele de urin). b) Tuberculoza i HIV/SIDA este o contraindicaie pentru continuarea tratamentului
de substituie cu metadona.
b) Face farmacoterapie minimum 4 luni.
c) Sindromul de abstinen neonatal apare n primele 72 de ore dup natere.
c) Pacientul are maladii asociate cu depresia respiratorie.
d) Cafeina administrat n timpul sarcinii ar putea avea legtur cu aritmiile ftului
d) Are condiii minime de pstrare a medicamentului la domiciliu. sau greutatea mic la natere.
21. Buprenorfina este: 27. Pn la care doz de metadon administrat de mam se admite alptarea?
a) antagonist de receptori opioizi; Alegei varianta corect:
b) agonist/antagonist de receptori opioizi; a) 50 mg/zi;
c) agonist de receptori dopaminici;

104 105
 b) 60 mg/zi;
c) 70 mg/zi;
d) 80 mg/zi.

28. Excludei varianta incorect. Simptome ale consumului de etnobotanice sunt:

a) schimbri de comportament ca izolarea de familie, furt de bani din familie;
b) hiper- sau hiponutriie;
c) scderea performantei la coal sau la serviciu;
d) starea crepuscular.

29. Acest personal are mai multe calificative: lucrtori stradali, lucrtori de acoperi-
re, mentori, mentori-colegi, educatori de la egal la egal etc. Activitatea lor const n
stabilirea i meninerea contactului cu utilizatorii de droguri n locurile care le convin
acestora. Ei lucreaz concomitent la cteva nivele: cu clientul, cu comunitatea n care
se afl persoana respectiv, cu societatea n general (serviciile sociale, reprezentanii
autoritilor). Aceast definiie se refer la:
a) medicul de familie;
b) asistenta medical din serviciul de medicin primar;
c) lucrtorii outreach;
d) pacientul care se afl n farmacoterapie.

30. Alegei rspunsul corect. Morfina este un drog:

a) de provenien sintetic;
b) de provenien vegetal;
c) de provenien semisintetic;
d) de provenien mixt.