Sunteți pe pagina 1din 91

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Facultatea de Medicin

LUCRARE DE LICEN

Managementul chirurgical al traumatismelor


abdominale

Coordonator tiinific
Prof. Univ. Dr. Grigorean Valentin-Titus

ndrumtor tiinific
Asist. Univ. Dr. Stoian Alexandru-Rare

Absolvent
Munteanu Diana-Ionela

Bucureti, 2017
Cuprins
Introducere

PARTEA GENERAL

Capitolul I. Anatomia cavitii abdominale...pag. 7

1.1 Peritoneul...pag. 8

1.2 Splina.pag. 8

1.3 Ficatulpag. 9

1.4 Pancreasul....pag. 11

1.5 Stomacul..pag. 12

1.6 Duodenul.pag. 14

1.7 Jejunul i ileonul..pag. 15

1.8 Intestinul gros..pag. 17

Capitolul II. Epidemiologia traumatismelor abdominalepag. 21

Capitolul III. Clasificarea traumatismelor abdominale..pag. 23

Capitolul IV. Diagnosticul traumatismelor abdominale..pag. 29

4.1 Diagnosticul clinic...pag. 29

4.2 Diagnosticul paraclinicpag. 30

Capitolul V. Tratamentul chirurgical...pag. 34

5.1 Tratamentul chirurgical al traumatismelor splenicepag. 34

5.2 Tratamentul chirurgical al traumatismelor hepatice....pag. 35

5.3 Tratamentul chirurgical al traumatismelor pancreatice...pag. 37

5.4 Tratamentul chirurgical al traumatismelor duodenale.pag. 39


5.5 Tratamentul chirurgical al traumatismelor intestinului subire...pag. 40

5.6 Tratamentul chirurgical al traumatismelor colonului.pag. 40

5.7 Tratamentul chirurgical al traumatismelor rectale...pag. 41

PARTEA SPECIAL

Capitolul VI. Motivaia studiuluipag. 44

Capitolul VII. Materiale i metode.pag. 45

Capitolul VIII. Rezultate....pag. 46

Capitolul IX. Discuii..........pag. 77

Concluzii...pag. 82

Bibliografie..pag. 84
ALT= alanin-amino-transferaz

AST= aspartat-amino-transferaz

CT= tomografie computerizat

FAST= Focused Assessment with Sonography in Trauma

Hb= hemoglobin

SNC= sistem nervos central

TCC= traumatism cranio-cerebral

WBC= leucocite

4
Introducere

Lucrarea de fa cuprinde o parte general n care am prezentat noiuni teoretice legate


de anatomia cavitii abdominale, epidemiologie, clasificare, diagnostic, management
chirurgical al traumatismelor abdominale i o parte special n care am expus rezultatele unui
studiu retrospectiv realizat n secia de Chirurgie General a Spitalului Clinic de Urgen
Bagdasar-Arseni.

A treia cea mai incriminat regiune a corpului n cadrul traumatismelor este


abdomenul, iar n 25% din cazuri, leziunile la acest nivel necesit explorare chirurgical (1).
Dei metodele imagistice au evoluat scurtnd timpul de diagnostic i managementul
chirurgical s-a perfecionat, traumatismele nc reprezint principala cauz de mortalitate n
primele 4 decade de via la nivel global (2).

Traumatismele abdominale se mpart n traumatisme abdominale nchise, cnd peretele


abdominal este integru i n traumatisme abdominale deschise, atunci cnd exist o soluie de
continuitate la nivel abdominal.

Severitatea traumatismelor abdominale este indicat de prezena ocului hemoragic


prin lezarea unui organ parenchimatos, a unui pedicul vascular sau a unui vas mare i de
prezena sindromului de iritaie peritoneal, dat de lichidul de la nivelul tubului digestiv n
urma afectrii integritii peretelui acestuia.

Scopul lucrrii a fost identificarea tipului de tratament chirurgical ideal pentru fiecare
organ abdominal n funcie de severitatea leziunilor.

5
PARTEA GENERAL

6
Capitolul I. Anatomia cavitii abdominale

Cavitatea abdominal e limitat superior de bolta diafragmatic i se continu inferior


cu cavitatea pelvin. Aceasta are form ovoidal cu axul mare orientat vertical (3).
Cavitatea abdominal este mprit de peritoneu ntr-un spaiu intraperitoneal i un
spaiu extraperitoneal. Spaiul extraperitoneal este mprit la rndul su n: spaiul pre-
peritoneal, retroperitoneal i pelvi-peritoneal (4). Cavitatea peritoneal abdominal este
format din cavitatea abdominal mare i bursa omental, situat posterior de stomac (5).
Cavitatea abdominal mare este mprit de mezocolonul transvers n dou etaje: un
etaj supramezocolic (ce conine ficatul, cile biliare, stomacul, splina) i un etaj
inframezocolic (ce conine cecul, colonul, jejunul, ileonul). Cavitatea peritoneal pelvin
conine rectul i o parte din organele genitale i urinare (4).
Etajul inframezocolic este delimitat anterior de omentul mare, posterior de peritoneul
parietal al peretelui abdominal posterior, superior se afl colonul i mezocolonul tranvers, iar
inferior se afl colonul sigmoid cu mezoul su (5).
Etajul inframezocolic e mprit n patru spaii. ntre peritoneul parietal i colonul
ascendent se afl antul parieto-colic drept, iar ntre peritoneul parietal i colonul descendent
se afl anul parieto-colic stng. anul parieto-colic drept este mai mare dect cel stng i
comunic cu recesul subhepatic, recesul subfrenic drept i cu bursa omental, iar inferior
comunic cu fosa iliac dreapt i cu cavitatea peritoneal pelvin. Prin aceste comunicri
coleciile lichidiene se pot deplasa i pot produce erori de diagnostic. (3, 5)
ntre colonul ascendent/descendent i rdcina mezenterului se delimiteaz dou spaii:
spaiul mezenterico-colic drept i spaiul mezenterico-colic stng. Spaiul mezenterico-colic
drept este delimitat medial de mezenter, la dreapta de colonul ascendent i are forma unui
triunghi cu un vrf n unghiul ileo-cecal. Spaiul parieto-colic stng e delimitat la stnga de
colonul descendent, medial de mezenter, inferior se continu cu pelvisul i are aspect
triunghiular cu un vrf n flexura colic stng (3).
La brbat, n cavitatea abdominal pelvin, peritoneul formeaz ntre rect i vezica
urinar fundul de sac vezico-urinar, iar la femeie peritoneul formeaz fundurile de sac recto-
uterin i utero-vezical (4).

7
1.1 Peritoneul

Peritoneul este o membran seroas, cu aspect neted, lucios i este format din dou
foie: una parietal i una visceral. ntre cele dou foie se delimiteaz o cavitate virtual,
numit cavitatea peritoneal, n care n mod fiziologic se afl aproximativ 75-100 ml lichid ce
este produs i resorbit permanent (6).
Peritoneul parietal cptuete pereii cavitii abdominale. El este mai gros i poate fi
separat chirurgical. Vascularizaia i inervaia acestuia este comun cu a peretelui abdominal,
iritaia sa dnd o durere localizat.
Peritoneul visceral acoper anumite organe din cavitatea abdominal, mpreuna cu
pediculul lor vascular i are vascularizaie comun cu acestea, iritaia sa dnd o durere
imprecis delimitat. Acesta este aderent la organele pe care le adposteste i formeaz tunica
lor seroas, neputnd fi separat chirurgical (4).

1.2 Splina

Splina este un organ parenchimatos, intraperitoneal, situat n etajul supramezocolic, cu


proiecie la nivelul hipocondrului stng. Aceasta prezint o fa diafragmatic i o fa
visceral (3). Parenchimul su este friabil i se poate rupe cu uurin n cadrul
traumatismelor abdominale (7).
Faa diafragmatic este convex i este orientat lateral i spre exterior. Aceasta are
raport cu diafragmul, iar prin intermediul lui cu recesul pleural costodiafragmatic stng, cu
baza plmnului stng i arcul costal stng (3, 4).
Faa visceral este concav, ndreptat medial i spre inferior. Aceasta are raport cu
marea curbur a stomacului, faa anterioar a rinichiului stng i cu flexura colic stng a
colonului. n mijlocul feei viscerale e situat hilul splinei (3, 4).
Peritoneul visceral ce acoper splina se reflect la nivelul mai multor organe formnd
ligamente. Ligamentul gastro-lienal leag splina de marea curbur gastric i conine in
grosimea sa vasele gastrice scurte i gastro-epiploice. Ligamentul reno-lienal leag splina de
faa anterioar a rinichiului stng i conine vasele lienale i coada pancreasului (6, 7).
Ligamentul frenocolic stng leag flexura colic stng de diafragm i are rol n fixarea
splinei. Ligamentul freno-lienal este inconstant i leag splina de difragm (7).
Vascularizaia splinei este asigurat de artera lienal, ce deriv din trunchiul celiac (6).

8
Fig. 1 Anatomia splinei (modificat dup 8)

1.3 Ficatul

Ficatul este cea mai mare gland a corpului uman, cu rol n secreia bilei i rol
metabolic. Acesta ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o mic parte a
hipocondrului stng. Proiecia la nivelul abdomenului este: superior la nivelul coastei drepte
V, inferior la nivelul vertebrei T12, lateral planul tangent la peretele toracic, medial planul
sagital care trece la 5-6 cm la stnga liniei mediane. (3, 4, 6).
Dimensiunile aproximative ale ficatului sunt: 22-37 cm n sens transversal, 5-11 cm
vertical (la nivelul lobului drept), 15-27 cm n sens antero-posterior (7).
Ficatul are culoare brun-rocat, este friabil, puin elastic, se rupe i se zdrobete uor.
Are form asimetric de ovoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat spre dreapta,

9
faa convex superior, faa plan orientat inferior i are o extremitate stng mai puin
voluminoas (7).
Ficatul prezint dou fee, una diafragmatic (superioar) i una visceral (inferioar),
ce sunt delimitate n partea anterioar de o margine bine trasat, ns posterior nu exist o
linie clar de demarcaie, o fa continundu-se cu cealalt (3).
Acesta este un organ imobil, fiind fixat de presa abdominal, suportul elastic al
organelor din jur, vena cav inferioar, venele hepatice, de formaiuni perioneale (ligamentul
falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic) i de tracturi fibroase
ce l leag de diafragm n partea posterioar (7).
Ficatul este mprit de ligamentul falciform, pe faa diafragmatic n doi lobi: lobul
stng i lobul drept (mai mare) (3, 5).
Faa visceral este mprit de 3 anuri n forma literei H. anul sagital stng
conine anterior ligamentul rotund al ficatului, iar posterior ligamentul venos a lui Arantius.
anul sagital drept prezint anterior fosa vezicii biliare i posterior anul venei cave. ntre
cele dou anuri sagitale se afl hilul hepatic, la nivelul cruia se afl pe un plan posterior
vena port, anterior i la stnga de aceasta se gsete artera hepatic, iar pe un plan mai
anterior i la dreapta se afl ductul hepatic (3, 4). Cele 3 anuri mpart faa visceral a
ficatului n 3 zone: zona marginal dreapt, zona marginal stng i o zon mijlocie. Zona
marginal dreapt prezint raporturi cu flexura colic dreapt, posterior cu treimea superioar
a rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt, vezica biliar (la nivelul fosei vezicii biliare)
i cu flexura duodenal superioar. Zona marginal stng prezint raporturi cu faa
anterioar a stomacului, cu esofagul (n partea posterioar, la stnga fisurii ligamentului
venos). Zona mijlocie este mprit n doi lobi: ptrat (anterior de hil) i caudat (posterior de
hil) (3, 7, 9).
Faa diafragmatic are form convex, se afl sub cupola diafragmatic, iar anterior are
raport cu peretele abdominal (9).
Lobul drept prezint raport cu arcul costal drept (cartilajele costale VIII, IX, X) fr
interpunerea pleurei. Deoarece recesul costodiafragmatic nu coboar la acest nivel, se poate
rezeca arcul costal fr a fi necesar deschiderea cavitii pleurale, realiznd astfel o cale de
acces mai larg pentru abordarea ficatului. Lobul stng prezint raporturi foarte reduse cu
peretele toracic la nivelul cartilajelor costale VII i VIII (5, 7).
Comform lui Couinaud, ficatul e mprit n funcie de dispoziia pediculilor portali n 8
segmente, cte 4 pentru fiecare lob (5).

10
Peritoneul visceral formeaz o tunic seroas ce acoper ficatul, excepie fcnd partea
posterioar a feei diafragmatice cuprins ntre foiele ligamentului coronar, ce poart numele
de aria nuda. Sub peritoneu se afl o membran subire, inextensibil, fibroas, ce poart
numele de capsula Glisson, de pe suprafaa creia pleac tracturi conjunctive ce se pierd n
parenchim (3, 7).
Ficatul are vascularizaie dubl: nutritiv i funcional. Vacularizaia nutritiv e
asigurat de artera hepatic proprie, ram al arterei hepatice comune cu origine n trunchiul
celiac. Drenajul venos e asigurat de venele hepatice ce se vars n vena cav inferioar.
Vascularizaia funcional e asigurat de vena porta (9).

Fig. II Anatomia ficatului (modificat dup 7)

1.4 Pancreasul

Pancreasul este o gland mixt: endocrin i exocrin. Are o lungime de aproximativ


17 cm i este format din: cap, corp i coad. Se proiecteaz la nivelul abdomenului, n
epigastru i n hipocondrul stng, iar posterior corespunde vertebrelor L1-L3 (3).
Capul pancreasului prezint dou fee: una anterioar i una posterioar. El este
ncadrat de duoden i este intersectat anterior de rdcina mezocolonului transvers. Faa
anterioar prezint raport cu partea piloric a stomacului i cu ansele intestinale. Partea
posterioar are raport cu vena port, canalul coledoc, cu arcada vascular pancreatico-

11
duodenal, iar prin fascia Treitz are raport cu marginea medial a rinichiului drept, cu hilul
renal drept, cu vena cav inferioar i cu vasele genitale drepte. (4, 5, 9).
Corpul pancreasului are form de prism triunghiular i are 3 fee: o fa anterioar, o
fa inferioar i o fa posterioar. Faa anterioar are raport prin intermediul bursei
omentale cu faa posterioar a stomacului. Faa inferioar are raport cu ansele intestinale i cu
unghiul duodeno-jejunal, iar faa posterioar are raport cu artera i cu vena splenic. Prin
fascia de coalescen Treitz, faa posterioar are raport cu aorta, cu originea arterei
mezenterice superioare, cu stlpul diafragmatic stng i cu pedicului renal stng. (3, 4, 5, 6)
Coada, singura poriune intraperitoneal (n ligamentul renolienal) a pancreasului,
prezint raport anterior cu vasele splenice, iar aceasta ajunge pn la 1-3 cm de hilul splinei
(3).
Capul pancresului, mpreun cu a doua i a treia poriune a duodenului au
vascularizaie comun, asigurat de arcada pancreatic anterioar i de arcada pancreatic
posterioar. Corpul i coada prezint vascularizaie individual asigurat de ramuri ale arterei
lienale: artera pancreatic dorsal, artera pancreatic mare i de artera cozii pancreasului (3,
9).

1.5 Stomacul

Stomacul este poriunea cea mai voluminoas a tubului digestiv. Limita dintre esofag i
acesta este reprezentat de orificiul cardia, iar trecerea spre duoden se face prin orificiul
piloric. Se proiecteaz la nivelul abdomenului n epigastru i n hipocondrul stng (3, 6, 9).
n stare de umplere moderat, stomacul are aproximativ 25 cm lungime, 12 cm lime,
iar distana dintre cei doi perei de aproximativ 8 cm. Dimensiunile aproximative ale
stomacului gol sunt 18 cm lungime, 7 cm lime, iar pereii sunt lipii (9).
mpreun cu ficatul i splina, stomacul se situeaz n etajul supramezocolic (4).
Acesta prezint 2 margini, 2 perei, 2 orificii (5).
Marginea dreapt (curbura mic) este reprezentat de o poriunea concav, format de
un segment vertical i de un segment mai scurt, orientat transversal, spre dreapta. ntre aceste
dou segmente se formeaz incizura unghiular. (4, 7).
Marginea stng (curbura mare) este mai lung, pornete de la marginea stng a
esofagului, unde formeaz incizura cardial (unghiul lui His). Curburile separ peretele
anterior de peretele posterior (3, 7).

12
Stomacul este situat n loja gastric, delimitat superior, posterior i lateral stnga de
diafragm, anterior se afl diafragmul i peretele abdominal, inferior se gsete colonul
transvers, iar medial comunic cu loja hepatic. La nivelul abdomenului, loja gastric se
proiecteaz: superior-planul orizontal ce trece prin coasta 5 stng; inferior-planul orizontal
prin ombilic; medial-planul mediosagital; lateral-planul sagital tangent la peretele stng al
toracelui (9).
Poriunea superioar a feei anterioare e acoperit de diafragm, de coastele V, VI, VII,
VIII, IX stngi, iar medial prezint raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului (9)
Poriunea inferioar a feei abdominale are raport medial cu faa visceral a ficatului,
anterior cu peretele anterior abdominal, iar marginea stng are raport cu arcul costal stng
(9).
Peretele posterior al stomacului formeaz peretele anterior al bursei omentale. n partea
mijlocie a peretelui posterior exist raport cu corpul pancreasului, cu artera splenic (care
merge pe marginea superioar a pancreasului), cu polul superior al rinichiului stng i glanda
suprarenal stng, iar superior i la stnga prezint raport cu faa visceral a splinei (3, 5, 7).
Inferior, stomacul are raport cu mezocolonul transvers.
Curbura mare vine n raport n cea mai mare parte cu colonul transvers, de care e legat
prin ligamentul gastrocolic ce conine vasele gastro-omentale. n partea superioar a curburii
mari se inser ligamentul gastro-splenic care conine vasele scurte ale stomacului i artera
gastro-omental stng (9).
Curbura mic se situeaz mai profund i este mai greu de abordat. Pe suprafaa sa se
inser omentul mic, care se ntinde pn la ficat, n dedublarea cruia se gsesc vasele
gastrice stngi i drepte. Curbura mic prezint raport cu lobul caudat al ficatului, iar prin
peritoneul posterior al vestibulului bursei omentale prezint raport cu aorta, vena cav
inferioar, trunchiul celiac i plexul solar (9).
Fundul stomacului prezint raport cu cupola diafragmatic, anterior cu faa intern a
coastelor stngi, lateral are raport cu splina, iar posterior ader la stlpul stng al diafragmului
(5).
Cardia se proiecteaz posterior la nivelul vertebrei T11-T12 i anterior la nivelul
cartilajului articulaiei coastei VII stngi cu sternul. Pilorul se proiecteaz pe linia median
sau uor la dreapta ei, n funcie de starea de umplere a stomacului (3).
Stomacul este vascularizat de ramuri ale trunchiului celiac. Trunchiul celiac se mparte
n: artera gastric stng, artera splenic i artera hepatic comun. Vascularizaia curburii
mici e realizat de o arcad format din artera gastric stng i artera gastric dreapt, ram al
13
arterei hepatice comune. Artera gastric stng vascularieaz i zona cardiei. Artera splenic
are traiect pe peretele posterior al stomacului, iar din ea pornesc artere gastrice scurte, ce
vascularizeaz fundul stomacului i artera gastro-epiploic stng. Artera gastro-epiploic
stng, mpreun cu artera gastro-epiploic dreapt (ram terminal al arterei gastro-duodenale
ce deriv din artera hepatic comun), vascularizeaz curbura mare a stomacului. Irigaia
stomacului e att de bogat nct se poate seciona orice pedicul vascular fr a produce
suferine mari esutului. Sngele venos este colectat de venele omonime, de unde ajunge n
vena port (4, 5, 7, 9).

1.6 Duodenul

Prima poriune a intestinului subire e reprezentat de duoden, poriune ce e fixat de


peretele abdominal posterior prin fascia de coalescen duodenopancreatic Treitz (4).
Duodenul se proiecteaz la nivelul epigastrului i n zona ombilical, cu limitele superior:
planul orizontal ce trece prin extremitatea anterioar a coastelor VIII, inferior: planul
orizontal ce trece prin ombilic, stnga: planul sagital ce trece la dou laturi de degete de linia
median, dreapta: planul sagital ce trece la 3-4 laturi de degete de linia median.
Duodenul are form de potcoav, cu concavitatea orientat n sus i spre stnga, iar
nuntrul acesteia se afl capul pancreasului. Limita proximal este reprezentat de orificiul
piloric, iar limita distal de flexura duodenojejunal (5).
Duodenul prezint 3 flexuri. Originea acestuia este n dreptul vertebrei L1, are traiect
uor superior, posterior i spre dreapta, pn la nivelul colului vezicii biliare, de unde cotete,
formnd flexura duodenal superioar. Coboar apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat
pe vertebrele L2, L3, pn la nivelul extremitii inferioare a rinichiului drept, unde se
recurbeaz, formnd flexura duodenal inferioar. De aici se ndreapt transversal peste
coloana vertebral, n dreptul vertebrei L4, dup care si schimb direcia, urcnd pe flancul
stng al vertebrei L2, sub mezocolonul transvers, unde formeaz un unghi ascuit reprezentat
de flexura duodeno-jejunal. Prin intermediul acestor curburi, att extremitatea proximal, ct
si cea distal se afl n vecintatea vertebrelor L1-L2 (3, 6, 9).
Este mprit n 4 poriuni: poriunea superioar (ntre anul duodeno-piloric, pn la
nivelul vezicii biliare), poriunea descendent (pn la nivelul extremitii inferioare a
rinichiului drept), poriunea orizontal (pn la nivelul flancului stng al coloanei vertebrale)
i poriunea ascendent (urc pe flancul stng al L2) (3, 6).

14
Poriunea superioar are raporturi: anterior i superior cu lobul ptrat al ficatului i cu
vezica biliar; faa anterioar privete cavitatea peritoneal mare; posterior are raport cu
ductul coledoc, vena port, artera gastroduodenal; inferior se afl capul pancreasului (3, 5,
9).
n poriunea descendent: anterior este ncruciat la jumtate de inseria mezocolonului
transvers, fiind mprit ntr-o poriune supramezocolic i o poriune inframezocolic.
Poriunea supramezocolic are raport cu faa visceral a ficatului, vezica biliar i cu
extremitatea dreapt a colonului transvers, iar n poriunea submezocolic are raport cu ansele
jejunale. Posterior, poriunea descendent are raport prin intermediul fasciei
retroduodenopacreatice Treitz cu faa anterioar a rinichiului drept, cu pediculul renal i cu
vena cav inferioar. Medial se afl capul pancreasului, iar la acest nivel al duodenului
ptrund ductele excretorii ale pancreasului i ale ficatului. Lateral, supramezocolic se afl
ficatul, iar inframezocolic se afl colonul ascendent (3, 5, 9).
Poriunea orizontal este ncruciat anterior de inseria mezenterului i de vasele
mezenterice superioare. Posterior, prin fascia Treitz prezint raport cu aorta, vena cav
inferioar i coloana vertebral. Superior se afl capul pancreasului, iar inferior anse
intestinale (3, 5, 9).
Poriunea ascendent se afl sub mezocolonul transvers, anterior prin bursa omental
are raport cu peretele posterior al stomacului, n partea stng are raport cu rinichiul stng,
posterior cu vasele renale i cu vasele testiculare/ovariene, iar la dreapta prezint raport cu
artera aort, procesul uncinat i cu rdcina mezenterului (3).
Flexura duodenojejunal are raport anterior cu faa inferioar a corpului pancreasului,
la stnga, prin fascia Treitz cu rinichiul, iar la dreapta are raport cu stlpul diafragmatic stng,
i cu vertebra L2 (3).
Duodenul este vascularizat de ramuri ale arterei gastroduodenale ce are originea in
trunchiul celiac i de ramuri ale arterei mezenterice superioare (9).

1.7 Jejunul i ileonul

Se ntind ntre flexura duodeno-jejunal i valva ileo-cecal, avnd o lungime de


aproximativ 5 m, cu limita ntre ele imprecis delimitat i descriu 14-16 curburi, formnd
ansele intestinale (5).

15
Se proiecteaz la nivelul suprafeei abdominale: superior la 4 degete deasupra
ombilicului i inferior se ntind pn la marginea superioar a simfizei pubiene, prezentnd
un risc mare de a fi interesate n cazul unui traumatism abdominal datorit suprafeei mare pe
care o ocup n hipogastru, periombilical, flancuri i fose iliace. Jejunul i ileonul sunt fixate
la peretele posterior al cavitii abdominale prin intermediul mezenterului i prezint dou
margini: o margine liber i o margine aderent la mezenter (4, 9). Deoarece jejunul i ileonul
sunt acoperite pe toat lungima lor de peritoneu, poart numele i de intestin mezenterial
(3, 9).
Primele anse intestinale se suprapun n sens orizontal pn la nivelul vertebrei L5, apoi
ele se aranjeaz n plan vertical, ultima ans fiind din nou orizontal. Ele au mobilitate mare,
uurnd explorarea etajului submezocolic i a pelvisului deoarece pot fi manipulate uor (4,
5, 9).
Ansele intestinale prezint raport anterior cu peretele abdominal anterior, omentul
mare, mezocolonul transvers, colonul transvers; posterior cu peretele abdominal posterior,
coloana vertebral lombar, muchiul ptrat lombar i muschiul ilio-psoas, rinichi, uretere. n
cazul unei contuzii abdominale exist riscul ca una sau mai multe anse s fie prinse ntre
corpul contondent i coloan, iar acestea s explodeze din cauza presiunii luminale crescute.
(3, 5, 9).
Posterior, n spaiul mezenterico-colic drept, prezint raport cu segmentul
submezocolic, cu flexura inferior i cu poriunea orizontal a duodenului i cu capul
pancreasului, iar prin peritoneul parietal cu vasele colice, vasele genitale i ureterul drept. n
spaiul mezenterico-colic stng prezint posterior raport cu poriunea ascendent a
duodenului, flexura splenic a colonului i cu aorta, iar prin peritoneul parietal cu vasele
mezenterice inferioare, vasele colice stngi, vasele genitale stngi i cu ureterul stng (9).
Superior, ansele intestinale prezint raport cu mezocolonul transvers, lateral cu
poriunea ascendent/descendent a colonului, iar inferior cu vezica urinar, rectul i uterul
(la femeie) (3).
Inferior, ansele intestinale prezint raport cu viscerele pelvine, colonul sigmoid i
mezosigmoidul i cu muschiul iliac (3, 5).
Vascularizaia anselor intestinale e asigurat de artera mezenteric superioar ce se
gsete ntre foiele mezenterului, la nivelul cruia descrie o curbur cu convexitatea spre
stnga. Aceasta irig tot intestinul subire i partea dreapt a intestinului gros (cec, colon
ascendent i 2/3 transvers). Din marginea convex a arterei mezenterice pornesc aproximativ
12-18 artere jejunale i ileale, fiecare ram bifurcndu-se n dou, dnd natere unui ram
16
ascendent i unuia descedent, ce se anastomozeaz cu ramurile vecine, formnd arcadele
vasculare. Ultima parte a ileonului are o vascularizaie mai srac, realizat printr-o singur
arcad format prin anastomoza ultimei artere ileale i ramul recurent ileal al arterei ileo-
colice (aria avascular Treves) (3, 9).

1.8 Intestinul gros

Intestinul gros continu intestinul subire, de care e desprit prin valva ileo-cecal i se
deschide la exterior prin orificiul anal. Are o lungime aproximativ de 1.5 m i diametru n
poriunea proximal de 7 cm, ajungnd la 3-3.5 cm spre poriunea terminal. El se mparte in
cec (la care este ataat apendicele vermiform), colon (ascendent, transvers, descendent,
sigmoid) i rect (3, 6, 9).
O alt mprire a intestinul gros, important n practica colectomiilor pentru cancer, se
poate face pe baza teritoriilor vasculare sangvine i limfatice, n dou zone: colon drept i
colon stng, ce sunt desprite de linia de inserie a mezenterului. Partea dreapt este format
din cec, colon ascendent, dou treimi ale colonului transvers (pn la linia de inserie a
mezenterului) i este irigat de artera mezenteric superioar. Partea stng este format de
restul intestinului gros, pn la jonciunea sigmoidorectal i este irigat de artera
mezenteric inferioar (3, 9).

Cecul

Cecul este situat n fosa iliac dreapt, sub orizontala care trece prin deschiderea
ileonului n intestinal gros, ns exist cazuri n care acesta poate ocupa poziii nalte,
lombare, prerenal sau subhepatice (mai frecvent la copii), sau poate ocupa o poziie joas sau
pelvin, ajungnd uneori pn n fundul de sac Douglas (mai frecvent la btrni) (3, 5, 9).
Anterior prezint raport cu peretele abdominal anterior sau cu anse intestinale. Posterior
prezint raport cu muchiul iliopsoas, acoperit de fascia iliac, nervul cutanat femural lateral,
nervul femural, iar pe marginea medial a psoasului se gsesc vasele iliace externe. Lateral
are raport cu muchiul iliac i cu creasta iliac, medial are raport cu ansele ileale, iar superior
e continuat de colonul ascendent (3, 4, 5, 9).

17
Colonul

Colonul se ntinde de la nivelul cecului pn la nivelul rectului, n dreptul vertebrei S3.


El este aezat n forma unei rame cu 3 laturi ce ncadreaz ansele intestinale. Prima parte a
colonului este ascendent. Sub ficat i schimb direcia i cotete spre stnga formnd
flexura colic dreapt, de unde ncepe poriunea transversal. La nivelul splinei el descrie o
alt curbur denumit flexura colic stng, cotete apoi inferior spre fosa iliac stng
formnd colonul descendent. Ultima poriune este reprezentat de colonul sigmoid, care
descrie un arc de cerc ce strbate fosa iliac stng, ajungnd n bazin la nivelul vertebrei S3,
unde se continu cu rectul (3, 9). Colonul ascendent i colonul descendent sunt fixate de
peretele posterior al cavitii abdominale prin fascia de coalescen Treitz, iar colonul
transvers i colonul sigmoid sunt segmente mobile ce au mezou (3).
Colonul ascendent ocup partea superioar a fosei iliace drepte i flancul drept.
Extremitatea sa inferioar e situat mai superficial, iar extremitatea superioar mai profund.
Posterior are raport prin intermediul fasciei de coalescen retrocolic Toldt cu muchiul
iliac, muchiul ptrat lombar, nervii iliohipogastric, ilioinghinal i faa anterioar a rinichiului
drept. Fascia de coalescen permite decolarea i mobilizarea colonului. Anterior, medial i
lateral, prezint raport cu ansele intestinale, iar anterior i lateral cu peretele abdominal. (3,
5, 7, 9).
Flexura colic dreapt se proiecteaz abdominal n hipocondrul drept. Posterior are
raport cu portiunea descendent a duodenului i faa anterioar a rinichiului drept, anterior cu
faa visceral a ficatului, fundul vezicii biliare i cartilajul coastei X (7).
Colonul transvers are direcie uor ascendent spre partea stng, ajungnd de la
nivelul coastei 10 pe partea dreapt, la nivelul coastei 8 pe partea stng (9). Acesta se
proiecteaz abdominal la nivelul hipocondrului drept, epigastrului i hipocondrului stng. Are
o lungime de aproximativ 50cm (4). Colonul transvers este situat n interiorul unui mezou,
cptnd un grad mare de mobilitate. Lungimea i gradul mare de mobilitate determin
variaii mari de form i de poziie ale acestuia. n funcie de starea de umplere i de variaii
individuale, colonul transvers se poate gsi n orice parte a cavitii abdominale. El are raport
anterior cu peretele abdominal anterior; posterior cu faa anterioar a rinichiului drept,
duodenul, faa anterioar a pancreasului, faa anterioar a rinichiului stng; superior prezint
raport cu faa visceral a lobului drept hepatic, curbura mare a stomacului, faa colic a
splinei; inferior cu ansele intestinale (3, 9).

18
Colonul descendent se ntinde de la flexura colic stng pn la nivelul fosei iliace
stngi, proiectndu-se la nivelul flancului stng. Prezint raport anterior cu peretele
abdominal anterior, posterior se gsete muchiul ptrat lombar, nervii subcostal,
iliohipogastric, ilioinghinal; lateral se afl peretele lateral abdominal; medial prezint raport
cu ansele jejunale, duodenul, vena mezenteric inferioar, aorta, ureterul, vase genitale stngi
(9).
Colonul sigmoid este un organ intraperitoneal, are o lungime de aproximativ 40 cm. Se
ntinde de la nivelul crestei iliace stngi pn la nivelul vertebrei S3 i se continu cu rectul.
Se proiecteaz la nivelul fosei iliace stngi i la nivelul hipogastrului. Prezint raport anterior
cu peretele abdominal anterior i cu ansele ileale. Posterior se ntlnete muchiul psoas,
vasele iliace comune i externe, nervul femural, nervul genitofemural, vasele genitale stngi
i ureterul stng. Lateral are raport cu muchiul iliac, jumtatea lateral a ligamentului
inghinal, vasele iliace externe stngi, nervul obturator, ovarul sau ductul deferent. Medial se
afl ansele intestinale ileale, iar inferior vezica urinar i uterul la femeie (7, 9).

Rectul

Rectul este ultima poriune a tubului digestiv ce prelungete colonul sigmoid, pornete
din dreptul vertebrei S3 i se deschide prin orificiul anal. Acesta este alctuit din dou pri:
ampula rectala i canalul anal (4).
Ampula rectal se ntinde de la nivelul jonciunii recto-sgimoidiene pn la nivelul
diafragmei pelvine. Aceasta este o poiune mai dilatat, cu rol n depozitarea materiilor fecale
(3, 7). Faa anterioar a ampulei rectale este acoperit de peritoneu parietal, ce se rsfrnge
apoi pe vezica urinar la brbat sau pe fornixul vaginei i uter la femeie, formnd fundul de
sac recto-vezical la brbat, respectiv fundul de sac recto-uterin la femeie (7).
Ampula rectal are dou pri: una peritoneal i una extraperitoneal (sau
subperitoneal) (3, 4).
Partea peritoneal prezint raport: posterior i superior cu ansele intestinale i colonul
sigmoid; anterior cu fundul de sac rectovezical sau rectouterin, prin intermediul cruia
prezint raport la brbat cu faa posterioar a vezicii urinare i veziculele seminale, respectiv
la femeie cu fundul de sac posterior vaginal i cu faa posterioar a uterului. Prin tueu rectal
se poate palpa anterior fundul de sac rectovezical la nivelul cruia acumularea patologic a
lichidului urmat de palpare produce dureri violente (9).

19
Poriunea extraperitoneal a ampulei rectale este situat in spaiul pelvi-subperitoneal,
delimitat superior de peritoneul parietal i inferior de diafragma pelvin (3). Partea
extraperitoneal a ampulei rectale prezint raport anterior la brbat cu prostata veziculele
seminale, canalele deferente i cu vezica urinar, iar la femeie cu faa posterioar a vaginului.
Posterior se afl spaial retro-rectal ce conine vasele sacrate medii, glomusul coccigian,
lanurile simpatico paravertebrale sacrate i nodulii limfatici sacrai, i faa anterioar a
sacrului. Lateral se afl muchiul ridictor anal, aripioarele rectului i lamele sacro-recto-
genito-pubiene (4, 7).
Canalul anal este mult mai scurt, reprezint poriunea perineal a rectului, strbate
diafragma pelvin i are rol n evacuarea materiilor fecale i n contenie (3, 7). Acesta are
raport lateral cu fosa ischiorectal, posterior cu vrful coccisului i anterior cu vrful
prostatei, uretra membranoas, glandele bulbo-uretrale Cowper, bulbul corpului spongios sau
partea inferioar a feei posterioare a vaginului la femeie (5, 7).

20
Capitolul II. Epidemiologia traumatismelor abdominale

Traumatismele reprezint prima cauz de mortalitate la persoanele aflate n primele 4


decade de via (2).
Comform Canadian Institute for Health Information, n Canada ntre anii 2008-2009,
71% dintre victimele traumatismelor au fost brbai, iar cauzele principale au fost
reprezentate de accidente rutiere 41%, cderi de la nlime 38%, iar njunghierile i
leziunile rezultate n urma armelor de foc au nsumat 4% (10).
Aproximativ 1 din 5 pacieni ce se prezint la camera de gard n urma unui
traumatism este spitalizat, majoritatea fiind brbai de vrsta tnr (11). Ca localizare: 86%
dintre pacieni prezent leziuni ale organelor interne, 79% leziuni musculo-scheletale, iar
39% leziuni superficiale (12).
Trauma abdominal este prezent la 7-10% din toi pacienii traumatizai, iar
traumatismele severe se asociaz cu leziuni ortopedice, toracice sau ale sistemului nervos
central (12, 13, 14). 79 % din traumatismele abdominale sunt traumatisme nchise, n care
ficatul (36%) i splina (32%) sunt organele parenchimatoase cel mai des implicate (15).
Traumatismele abdominale nchise sunt mai des ntlnite n zonele rurale, iar in zonele
urbane predomin traumastismele deschise (1).
Accidentele n trafic sunt pe locul 8 n topul cauzelor de mortalitate i dizabilitate n
lume, reprezentnd o mare problem de sntate public, iar n rile cu venituri reduse
acestea ocup locul 7 (16). Un studiu n judetul Timi a relevat c mortalitatea accidentelor
rutiere din care rezult traumatisme abdominale izolate este relativ mic: 1.73%. Cele mai
frecvent implicate organe abdominale n urma accidentelor de circulaie sunt ficatul i
intestinul subire (17), producnd n cele mai multe cazuri traumatisme nchise (18). La nivel
global, consumul n exces de buturi alcoolice reprezint un mare factor de risc n cazul
accidentelor rutiere (19).
Cderile de la nlime sunt mai frecvente la brbai (20) cu un vrf al incidenei n
intervalul de vrst 26-54 ani (21). Mortalitatea este influenat de zona corpului cu care
pacientul se lovete, de nlinea de la care cade, de materialul pe care acesta aterizeaz, de
severitatea leziunilor i de comorbiditi asociate (21, 22, 23, 24). Goren et al. a efectuat un
studiu n care a constatat c mortalitatea cea mai mare survine n urma traumatismelor
cerebrale (91%), alte zone afectate fiind toracele (n 37% din cazuri) i abdomenul (37%)

21
(25). Cderile de la nltime se asociaz frecvent cu fracturi costale (22) ce pot leza ficatul i
splina (26).

22
Capitolul III. Clasificarea traumatismelor abdominale

n urma interaciunii agentului vulnerant cu peretele abdominal, traumatismele sunt de


dou tipuri (27):
- traumatisme nchise (contuzii): cnd exist leziuni tisulare i/sau viscerale, nsa nu exist o
soluie de continuitate la nivelul tegumentului;
- traumatisme deschise (plgi): cnd leziunile tisulare i/sau viscerale se nsoesc de o soluie
de continuitate la nivelul tegumentului.

Contuziile se produc prin (28):


- mecanism direct: n urma interaciunii segmentului corpului cu un corp dur; se produce o
compresie pe un plan dur, de obicei plan osos sau sol;
- lovire direct sprijinit (strivire): prindere ntre dou planuri dure dintre care cel puin unul
este n micare;
- micare difereniat a unor structuri anatomice produs de decelerare brusc;
- mai rar: alte surse de energie cinematic: jet de lichid sub presiune mare, suflu explozie.

n funcie de adncime, plgile se mpart n (28, 29):


- plgi nepenetrante: -simple, ce intereseaz doar peretele abdominal;
-cu leziuni ale viscerelor retroperitoneale sau parial retroperitoneale;
- plgi penetrante: - ce intereseaz peritonelui, se submpart n:
- simple, fr leziuni viscerale intraperitoneale;
- cu leziuni viscerale (plgi penetrante perforante).

n funcie de modalitatea de producere, plgile se mpart n (28, 29, 30):


- plgi nepate: orificiul tegumentar este mic, iar severitatea leziunilor depinde de traiect i
adncime, cele profunde la nivelul abdomenului avnd un risc mai mare de a interesa un
viscer;
- plgi tiate: au margini nete;
- plgi contuze: au margini neregulate i se produc prin zdrobirea esuturile de un agent
traumatic dur;
- plgi mucate: sunt plgi complexe produse prin mecanisme distincte: nepare, zdrobire,
dilacerare;

23
- plgi prin arme de foc: la nivelul orificiului de intrare leziunile sunt minime, ns din cauza
undei de oc produse de viteza proiectilului, leziunile n interiorul cavitii abdominale sunt
de obicei importante (31).

Clasificarea plgilor n funcie de timpul scurs de la traumatism (28, 30):


- recente: mai puin de 6 ore de la accident;
- vechi: peste 6 ore de la accident.

Clasificare plgilor n funcie de gradul contaminrii (28, 29)


- curate: pe tegumente dezinfectate i fr a ptrunde n tractul digestiv;
- contaminare minim: din tractul digestiv, respirator, genito-urinar;
- contaminate: contaminare important a plgii;
- infectate: dac exist o infecie preexistent.

n momentul de fa, cea mai utilizat clasificare a leziunilor organelor abdominale


folosit n clinic este elaborat de American Association for the Surgery of Trauma
(A.A.S.T.), clasificare ce a fost revizuit ultima oar in 1994 i are originea n clasificarea
propus de Moore. Aceasta se bazeaz pe descrierea anatomic a leziunilor prezente ajutnd
medicul n evaluarea gravitii leziunilor, instituirii tratamentului i n evaluarea
prognosticului (29, 32).

Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii


I Hematom Subcapsular, <10% din suprafa
Laceraie Ruptur capsular, <1cm n adncimea parenchimului
II Hematom Subcapsular, 10-15% din suprafa
Intraparenchimatos, <5cm diametru
Laceraie Ruptur capsular, 1-3cm n adncimea parenchimului, ce nu intereseaz
un vas trabecular
III Hematom Subcapsular, >50% din suprafa sau expansiv
Hematom rupt subcapsular sau intraparenchimatos
Hematom intraparenchimatos 5 cm sau expansiv
Laceraie Laceraie >3cm n adncimea parenchimului sau ce intereseaz un vas
trabecular

24
IV Laceraie Laceraie ce intereseaz un vas segmentar sau hilar ce produce
devascularizaie major (>25% din splin)
V Laceraie Splin complet distrus
Vascular Leziune vascular hilar cu devascularizaie a splinei
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel I. Scala leziunilor splinei (1994 rezivuit). (32)

Grad Tipul de leziune Descrierea leziunii


I Hematom Subcapsular, <10% din suprafa
Laceraie Ruptur capsular, <1 cm din adncimea parenchimului
II Hematom Subcapsular, 10-50% din suprafa
Intraparenchimatos <10cm diametru
Laceraie Ruptur capsular, adncime 1-3cm n parenchim, <10cm lungime
III Hematom Subcapsular, >50% din suprafa sau intraparenchimatos > 10cm sau
expansiv;
Laceraie >3cm n adncimea parenchimului
IV Laceraie Distrugere parenchim 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente
Couinaud
V Laceraie Distrugere parenchim >75% sau mai mult de 3 segmente Couinaud
dintr-un singur lob
Vascular Leziune venoas juxtahepatic ex: vena cav retrohepatic, venele
suprahepatice
VI Vascular Avulsie hepatic
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel II. Scala leziunilor hepatice (1994 revizuit). (32)

25
Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii
I Hematom Contuzie minor fr lezarea ductului
Laceraie Laceraie superficial fr lezarea ductului
II Hematom Contuzie major fr lezarea ductului i fr pierdere de esut
Laceraie Laceraie major fr lezarea ductului i fr pierdere de esut
III Laceraie Seciune distal sau leziune parenchimatoas cu lezarea ductului
IV Laceraie Seciune proximal sau leziune parenchimatoas ce intereseaz ampula
V Laceraie Zdrobire masiv a capului pancreasului
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel III. Scala leziunilor pancreatice (1994 revizuit) (32).

Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii


I Contuzie/hematom Contuzie sau hematom
II Laceraie <2 cm la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene sau a
pilorului
<5 cm n 1/3 proximal a stomacului
<10 cm n 2/3 distal a stomacului
III Laceraie >2 cm la nivelul jonciunii gastro-esofagiene sau a
pilorului
>5 cm n 1/3 proximal a stomacului
>10 cm n 2/3 distal a stomacului
IV Pierdere de esut/vascular Pierdere de esut sau devascularizaie a < 2/3 din stomac
V Pierdere de esut/vascular Pierdere de esut sau devascularizaie a > 2/3 din stomac
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel IV. Scala leziunilor stomacului (1994 revizuit). (32)

26
Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii
I Hematom Hematom al unei singure poriuni a duodenului
Laceraie Plag incomplet
II Hematom Hematom ce implic mai mult de o poriune a duodenului
Laceraie Laceraie <50% din circumferint
III Laceraie Laceraie ce intereseaz 50-75% din circumferina D2

Laceraie ce intereseaz 50-100% din circumferina D1, D3, D4


IV Laceraie Laceraie >75% din circumferina D2

Laceraie ce intereseaz ampula sau partea distal a ductului biliar


comun

V Laceraie Ruptur masiv a complexului duodeno-pancreatic


Vascular Devascularizare a duodenului
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel V. Scala leziunilor duodenului (1994 revizuit). (32)

Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii


I Hematom Contuzie sau hematom, fr devascularizare
Laceraie Plag incomplet, fr perforaie
II Laceraie Laceraie <50% din circumferin
III Laceraie Laceraie 50% din circumferin fr secionare
IV Laceraie Secionarea intestinului
V Lacerie Secionarea intestinului cu pierdere de esut
Vascular Devascularizare a segmentului
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel VI. Scala leziunilor intestinului subire (1994 revizuit). (32)

27
Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii
I Hematom Contuzie sau hematom, fr devascularizare
Laceraie Plag incomplet, fr perforaie
II Laceraie Laceraie <50% din circumferin
III Laceraie Laceraie 50% din circumferin fr secionare complet
IV Laceraie Secionarea colonului
V Laceraie Secionarea colonului cu pierdere de esut
Vascular Devascularizare a segmentului
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel VII. Scala leziunilor colonului (1994 revizuit). (32)

Grad Tipul leziunii Descrierea leziunii


I Hematom Contuzie sau hematom fr devascularizare
Laceraie Laceraie ce intereseaz parial grosimea peretelui
II Laceraie Laceraie <50% din circumferin
III Laceraie Laceraie 50% din circumferin
IV Laceraie Laceraie n toat grosimea peretelui, cu extensie n perineu
V Vasular Devascularizarea segmentului
Se avanseaz cte un grad pentru leziuni multiple, pn la gradul III.

Tabel VIII. Scala leziunilor rectului (1994 revizuit). (32)

28
Capitolul IV. Diagnosticul traumatismelor abdominale

4.1 Diagnostic clinic

Anamneza
Diagnosticul traumatismelor nchise poate fi dificil de stabilit, de aceea se dorete s se
afle ct mai multe informaii privind modalitatea de producere a traumatismului din
anamnez, de la familie, martori sau personal al ambulanei (33).

Examen fizic
Examenul fizic reprezint o parte important a consultului chirurgical avnd ca scop
identificarea pacienilor ce necesit tratament chirurgical (34). Acesta este nespecific n
stabilirea diagnosticului, iar consumul de medicamente i alcool, alturi traumatismele
cerebrale i ale coloanei vertebrale l ngreuneaz, mascnd anumite simptome (35).
Respiraia ampl a pacientului sugereaz iritaie a diafragmului sau o leziune n
poriunea superioar a abdomenului. Durerea umrului stng n inspir este numit semnul
Kehr i este datorat iritaiei diafragmului stng, de obicei cauzat de sngele provenit n
urma unui traumatism splenic (34).
La nivel tegumentar se pot observa diferite tipuri de leziuni: eritem, echimoze sau
abraziuni ce indic locul traumatismului (34). Semnul Cullen (echimoza periombilicala) i
semnul Gray-Turner (echimoza la nivelul flancurilor) sugereaz o hemoragie intraperitoneal,
respectiv retroperitoneal (36). La victimele accidentelor de main se pot observa mrci
traumatice cauzate de centura de siguran, ce poate produce leziuni la nivelul ficatului,
duodenului, pancreasului sau fracturi costale ce pot leza diferite organe. Centurile de
siguran plasate la nivelul abdomenului pot produce leziuni ale intestinului i mezenterului
(33).
Prin palpare se caut semne date de prezena sngelui intraperitoneal sau
retroperitoneal, hematoame viscerale, scurgere de coninut intestinal, scurgere de urin
intraperitoneal sau retroperitoneal, ischemie a tractului gastro-intestinal, semne de pancreatit
i fracturi costale. Semnele ce trebuie s atrag atenia medicului sunt distensia abdominal,
sensibilitatea local sau generalizat, aprarea muscular local sau generalizat, durere la
decompresiune brusc i percuia dureroas. Semnele de iritaie peritoneal reprezint o
indicaie de laparotomie (37).

29
La un pacient traumatizat se efectueaz obligatoriu tueul rectal, pentru a examina
prostata n cazul unei leziuni a uretrei i pentru a evalua tonusul sfincterului anal, hipotonia
acestuia indicnd o leziune a mduvei spinrii. Prezena sngelui n cadrul tueului rectal
poate sugera o leziune la nivelul rectului ns este un semn nespecific. Odat cu tueul rectal
se inspecteaz i perineul (36, 37).
Medicul trebuie s suspicioneze o hemoragie intern n cazul unor semne nespecifice de
hipovolemie: tahicardie, paloare, transpiraii profuze, sete, hipotensiune. Pacienii tineri si
sntoi pot compensa pierderea unei cantiti mai mare de snge i s prezinte mai puine
semne clinice dei au hipoperfuzie periferic (35).

Parametru Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV


Pierdere sanguin (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
Pierdere sanguin (%) <15 15-30 30-40 >40
Puls <100 >100 >120 >140
Tensiune arterial normal hipotensiune ortostatic hipotensiune hipotensiune sever
Simptome SNC normal anxios confuz obnubilat

Tabel IX. Clasificarea hemoragiei (35).

4.2 Diagnostic paraclinic

Analize sangvine

Comform ghidului Advanced Trauma Life Support (ATLS), tuturor pacienilor


traumatizai li se recolteaz snge pentru a efectua hemoleucograma, se determin grupul
sangvin i Rh-ului, necesare n cazul decompensrii rapide a pacientului (38). De obicei
acetia prezint leucocitoz cauzat de stres, leziuni ale viscerelor abdominale sau de fracturi.
n interpretarea hemoleucogramei trebuie avut n vedere o eventual hemoconcentraie,
imunodepresie sau o infecie asociat ce produc modificri asupra valorilor parametrilor
hemogramei (29, 39).
Glicemia este de obicei ridicat la pacienii cu traumatisme, dar este util in efectuarea
diagnosticului diferential dintre un traumatism cerebral i hipoglicemie la un pacient confuz
(29, 39).

30
Valorile lipazei serice pot fi folositoare n diagnosticul leziunilor pancreatice, avnd o
specificitate de 85,3% i o sensibilitate de 76,5%. O valoare normal a acesteia sugereaz
lipsa unei leziuni pancreatice, ns o valoare crescut sau la limita superioar a normalului nu
poate confirma leziunea (40).
Nivelul transaminazelor este de ajutor n diagnosticul traumatismelor hepatice. Un
nivel ALT i AST de peste dou ori normalul n urma unei contuzii abdominale, este asociat
cu un traumatism hepatic. Este putin probabil ca un pacient cu nivel normal al ALT, AST sau
LDH s prezinte leziuni hepatice. Desigur, trebuie avut n vedere dac pacientul are alte boli
asociate ce pot crete nivelul transaminazelor (41).
La pacientii cunoscui cu probleme renale, se determin nivelul ureei, creatininei i a
electroliilor (29, 39).
Este indicat efectuarea unui sumar de urin pentru a depista hematuria, iar la femeile
de vrst fertil se dozeaz nivelul beta-HCG ului pentru depistarea unei eventuale sarcini
(29, 38, 39).
Monotorizarea se face folosindu-se EKG-ul, pulsoximetrul, capnografia, msurarea
diurezei, msurarea temperaturii, cateterul venos central, cateterul arterial, cateterul Swan-
Ganz.
Aflarea alcoolemiei sau teste toxicologice pot fi de ajutor n cazul efecturii anesteziei,
prezenei condiiilor asociate sau din considerente medico-legale (29, 39).

Radiografia

Radiografie simpl de torace poate diagnostica uor fracturile costale. Deoarece exist
mai multe date ce arat o mai mare inciden a traumatismelor splinei i ficatului la pacienii
cu fracturi costale, acetia trebuie evaluai suplimentar pentru a exclude prezena
traumatismului unui organ abdominal (42, 43). O radiografie efectuat in ortostatism poate
decela aer sub diafragm.

Ecografia

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) este metoda imagistic de


elecie folosit pentru diagnostic la pacienii instabili hemodinamic (44). Un avantaj
important al FAST este faptul c se poate executa ntr-un timp scurt de la sosirea pacientului,
este ieftin, poate fi fcut n timp ce ali membri ai echipei efectueaz diferite manevre
terapeutice sau cu scop diagnostic i poate confirma rapid hemoperitoneul sau leziuni ale

31
organelor abdominale (45, 46). Ecografia abdominal poate diagnostica lichidul liber
intraperitoneal peste 250 ml n spaiul Morrison, n hipocondrul stng i n pelvis, ns nu
identific vasul de unde provine sngerarea i nu ofer ndeajuns de multe detalii pentru a
clasifica leziunile organelor parenchimatoase (47, 48). Limitele FAST sunt reprezentate de
lipsa de cooperare a pacientului i examenul dificil la pacienii cu obezitate excesiv,
abdomen destins de gaze sau vezic urinar goal (49). O alt limit a FAST este aceea c
diagnosticul leziunilor retroperitoneale este mai dificil de efectuat (50).

CTul

CT ul este folosit la pacienii stabili sau moderat instabili, atunci cnd ecografia
sugereaz leziuni la nivel abdominal i nu este necesar laparotomia de urgen sau atunci
cnd dei nu se gsesc ecografic leziuni, acestea sunt suspectate n urma examenului fizic
(51). n comparaie cu ultrasonografia, CTul este de foarte mare ajutor n diagnosticul
leziunilor organelor parenchimatoase i este mai puin invaziv ca lavajul peritoneal. Acesta
are o specificitate foarte mare, iar n absena leziunilor nu este necesar laparotomia (52).

Puncia abdominal i lavajul peritoneal

Puncia abdominal i lavajul peritoneal reprezint o metod rapid de diagnostic, uor


de efectuat, ns invaziv. n trecut erau considerate gold standard n diagnosticul
traumatismelor abdominale (54). Acestea pot oferi informaii despre leziuni ale organelor
cavitare sau parenchimatoase, penetrarea peritoneului sau leziuni ale diafragmului (54, 55).
Procedura este reprezentat de introducerea unui cateter n cavitatea peritoneal. Initial se
aspira snge sau lichid, ulterior se infuzeaz lichid i se face lavaj. Lavajul peritoneal este o
metod foarte sensibil pentru a diagnostica contuziile abdominale, ns nespecific, iar odat
cu dezvoltarea imagisticii, rolul su a fost preluat de CT i de ecografie (56).

Laparoscopia

Dei ecografia i CTul ofer informaii preioase, exist totui incertitudini n privina
diagnosticului leziunilor diafragmului, tractului gastro-intestinal i ale pancreasului. Avnd in
vedere c laparoscopia ofer un diagnostic mai precis al penetrrii peritoneului i este la fel
de concludent ca i chirurgia deschis n ce privete explorarea cavitii abdominale,

32
avantajul principal al acesteia este reducerea efecturii laparotomiilor inutile, reducnd
perioada spitalizrii i costurile suferite de spital. Riscul major al efecturii laparoscopiei n
traumatologie este posibila ntrziere a tratamentului definitiv (57). Laparoscopia nu folosete
pacienilor ce sunt instabili hemodinamic sau care au leziuni viscerale evidente (58)
Societatea European de Traum indic laparoscopia n cazul pacienilor cu semne
abdominale incerte, pacienilor n com, celor cu fracturi de bazin, n cazul prezenei unui
episod izolat de hipotensiune, n cazul unei plgi penetrante toraco-abdominale dar cu
constante vitale stabile i n cazul pacienilor ce necesit alte procedure chirurgicale (29).

Laparotomia

Laparotomia este indicat pacienilor instabili hemodinamic, ce prezint hipotensiune


n ciuda reechilibrrii hidro-electrolitice, pacienilor cu semne certe de peritonit sau n
diagnosticul imagistic ecografic sau CT de leziune major a unui organ abdominal, diafragm,
ruptur intraperitoneal de vezic urinar sau pneumoperitoneu (29).

Angiografia

Cu ajutorul angiografiei se pot detecta uor leziunile vasculare. Embolizarea


angiografic ofer o hemostaz n zone greu accesibile chirurgical, previne nevoia
reinterveniei chirurgicale n caz de resngerare i este de ajutor n tratamentul nonchirurgical
al organelor parenchimatoase abdominale. Principiile folosirii n siguran a angiografiei i a
tratamentului nonchirurgical includ: absena leziunilor viscerale cavitare sau a altor organe ce
necesit tratament chirurgical i lipsa semnelor de iritaie peritoneal la examenul obiectiv
(59). Angiografia a fost folosit cu succes pentru embolizarea anumitor leziuni hepatice,
splenice, renale i pelvine (60, 61).

33
Capitolul V. Tratamentul chirurgical

5.1 Tratamentul chirurgical al traumatismelor splenice

Tratamentul de elecie n traumatismele splinei la pacienii instabili hemodinamic este


cel chirurgical cu efectuarea splenectomiei, n cazuri rare putnd fi folosit tratament ce
conserv esut splenic: splenorafie, rezecie parial (34, 62).
Intervenia chirurgical se face sub anestezie general, n poziie de supinaie, iar
pacientul este drapat astfel nct incizia s poat fi prelungit n caz de nevoie (63). Se
folosete incizia median pentru a permite explorarea cavitii abdominale i identificarea
leziunilor asociate. Se scoate sngele ce se gseste intraperitoneal, se plaseaz mee
absorbabile n hipocondrul stng pentru a reduce sngerarea, apoi se exploreaz rapid restul
cavitii abdominale pentru a identifica alte leziuni asociate ce necesit tratament imediat. n
traumatismele nchise, cu diagnostic CT de leziune izolat a splinei, restul cavitii
abdominale poate fi explorat dup efectuarea curei chirurgicale a splinei. Cu ajutorul unui
retractor se va ridica arcul costal stng, apoi se nltur meele. Chirurgul tracioneaz splina
medial, cu o uoar micare de rotaie, apoi plaseaz subdiafragmatic i posterior de splin, 3-
4 mee pentru a permite o vizualizare mai bun a acesteia. Mobilizarea trebuie efectuat cu
blndee pentru a nu agrava hemoragia i leziunile splinei prin traciunea capsulei. Dac
exist o hemoragie important, chirurgul poate presa manual pediculul vascular. n funcie de
aspectul intraoperator al leziunilor, chirurgul decide apoi tipul de tratament (33, 64).
Dac se ntlnesc leziuni masive la nivelul splinei sau/i separarea hilului, se indic
splenectomia (65). Se ncepe prin disecia ligamentelor splinei: ligamentele spleno-colic,
spleno-renal, spleno-frenic i gastro-splenic (64). Ligamentul gastro-splenic conine vasele
scurte gastrice, ce trebuie ligaturate la distan ct mai mare de stomac pentru a preveni
necroza peretelui acestuia (33). Ligaturarea arterei i venei splenice se face individual pentru
a preveni formarea unei fistule arterio-venoase i la o distant ct mai aproape de splin, n
hil, pentru a evita lezarea pancreasului (33, 64). Dup nlturarea splinei se realizeaz
hemostaza atent a locului restant. Zonele ce sngereaza cel mai frecvent dupa splenectomie
sunt n jurul cozii pancreasului i locul de inserie al vaselor gastrice scurte la nivelul marii
curburi gastrice (64).
Laceraiile minore superficiale pot fi suturate in X sau cu sutur n U orizontal,
folosind fire absorbabile monofilament (64, 65). Hemostaza n cazul acesta se poate realiza si
cu substane hemostatice sau prin electrocoagulare, termocoagulare, coagulare cu argon i

34
laser coagulare. (33, 65)
n cazul laceraiilor mai adnci, cu sngerare mare, se ncearc efectuarea hemostazei
prin compresie local sau compresie la nivelul hilului. Laceraiile se sutureaz cu sutur in X,
ns trebuie atent urmrit resngerarea, deoarece exist riscul formrii unui hematom
intrasplenic sau a unui fals anevrism. Tuturor pacienilor ce au avut leziuni de grad mare ce
au fost suturate, se recomand efectuarea unui CT cu substan de contrast la cteva zile
postoperator pentru a pune in evident un eventual hematom intraparenchimatos, necroze sau
false anevrisme (64).
n cazul leziunilor radiale multiple, cu leziuni ale capsulei, a cror rafie este
consumatoare de timp sau imposibil, se poate ncerca folosirea meelor resorbabile. Mea
din vicril este de forma unui scule care este suturat cu fire resorbabile la nivelul splinei i
ader strns la aceasta, peste i sub care se pot aplica substane hemostatice. Este important
ca mrimea meei s fie mai mic dect a splinei pentru a nu acoperi hilul acesteia i a nu
incomoda circulaia la nivelul hilului (64, 65, 66).
Splenectomia partial se poate utiliza n cazul lezrii unui singur pol splenic, la
pacienii stabili hemodinamic (39, 67). Se ligatureaz vasele splenice ce vascularizeaz
esutul ce urmeaz s fie ndeprtat, apoi se incizeaz cu bisturiul sau cauterul prin esut
sntos i se nltur zonele lezate. Marginile sunt apoi acoperite cu substane hemostatice
(64, 65).

5.2 Tratamentul chirurgical al traumatismelor hepatice

Intervenia chirurgical se face sub anestezie general, n poziie de supinaie, folosind


incizia median cu posibilitatea de extindere subcostal dreapt i se pregtete instrumentar
necesar efecturii unei sternotomii n cazul n care este nevoie (33, 63).
Dup efectuarea inciziei se scoate sngele gsit n cavitatea peritoneal i se plaseaz
rapid mee n jurul ficatului pentru a controla hemoragia i a oferi timp medicului anestezist
s efectueze transfuzii sangvine (68). Se inspecteaz rapid cavitatea abdominal i dac nu
exist leziuni asociate care pun imediat n pericol viaa pacientului, se ncepe managementul
chirurgical al ficatului. Se ridic arcul costal drept cu un retractor pentru a permite
vizualizarea i mobilizarea lobului hepatic drept, care este abordat apoi prin disecia
ligamentului coronar drept i triunghiular drept, apoi este rotat medial i adus n cmpul
chirurgical. Mobilizarea lobului hepatic stng se face prin disecia ligamentului triunghiular

35
stng i coronar stng. Dac este necesar expunerea zonei de jonciune a venelor hepatice cu
vena cav retrohepatic sau a atriului drept, incizia median se poate prelungi i se poate
efectua sternotomie median (33).
Dac la un pacient normotensiv leziunile s-au oprit din sngerat, este suficient
splarea cavitii peritoneale cu soluie salin i nchiderea peretelui abdominal (39).
n cazul laceraiilor superficiale se aplic local ageni hemostatici: trombina lichid sau
preparate de colagen precum Tachocomb, Surgicel, Tissu-col n asociere cu procedee de
electrocoagulare bipolar i coagulare cu argon sau se poate efectua hepatorafie cu fire
resorbabile 0 sau 2/0 (29, 33). De fiecare dat trebuie apreciat adncimea laceraiilor, pentru
a nu sutura esutul hepatic doar n suprafa deoarece n profunzimea parenchimului se pot
dezvolta hematoame disecante, abcese i se pot produce sngerri (69).
n managementul leziunilor hepatice fr distrugeri mari ale parenchimului i cu
sngerri profunde, se poate folosi angioembolizarea hepatic ca unic tratament sau ca
tratament adjuvant tratamentului chirurgical, ns din cauza folosirii substanei de contrast
aceast metod este asociat cu diferite complicaii: sepsis, pneumonie, ARDS, insuficien
renal i se asociaz cu o perioad mai lung a spitalizrii n secia de terapie intensiv (70).
n cazul n care hemoragia hepatic nu se oprete, se poate folosi manevra Prigle, adic
clamparea pediculului hepatic. Dac hemoragia nu se oprete, nseamn c aceasta provine de
la nivelul venelor hepatice sau a venei cave retropancreatice (71), iar dac sngerarea se
oprete, aceasta provine de la nivelul ramurilor arteriale hepatice sau din vena port (33).
Dup oprirea hemoragiei se pot realiza procedeele chirurgicale necesare (29).
n laceraiile radiare, se poate folosi mesajul hepatic, adic mpachetarea ficatului ntr-o
me din material sintetic ce efectueaz hemostaz prin compresie (71).
n leziunile extinse, cu dilacerri ale parenchimului, se debrideaz digital sau
instrumental esuturile devitalizate efectund o hepatectomie atipic, cu salvare a ct mai
mult esut viabil (29, 69).
n 1983, Stone et al a propus teoria interveniei chirurgicale de tip Damage Control
(72). Aceasta reprezint o alternativ a tratamentului chirurgical primar i presupune
intervenii chirurgicale scurte, repetate, cu scopul de a limita hemoragia i contaminarea
cavitii abdominale a pacientului (73). n prezent, acest tip de intervenie este indicat
pacienilor cu hipotermie, acidoz i coagulopatie dezvoltate n urma sngerarilor masive
urmate de transfuzii sanguine i pacienilor ce necesit intervenii complexe cu un timp
operator prelungit. Decizia transformrii interveniei chirurgicale n una de tip Damage
Control trebuie luat in primele 5 minute de la inceperea operaiei, n funcie de gravitatea
36
leziunilor gsite intraoperator i de existenta hipotermiei, acidozei, coagulopatiei (74). Dup
efectuarea laparotomiei, se realizeaz hemostaza leziunilor i controlul contaminrii cu lichid
de la nivelul tubului digestiv, apoi se nchide provizoriu cavitatea abdominal. Pacientul este
transferat n unitatea de terapie intensiv, ca apoi, n momentul stabilizrii acestuia s se
reintervin chirurgical (33, 74, 75).
n interveniile de tip damage control, pentru hemostaza hepatic poate fi folosit
packingul hepatic. Packsurile sunt folosite pentru a restabili anatomia ficatului prin compresie
i nu trebuie aplicate direct pe leziune. Se folosete numrul minim de packs uri ce reuete
s controleze hemoragia. Aceast metod nu este folositoare pentru lobul stng deoarece
cavitatea abdominal fiind deschis, nu se formeaz suficient presiune pentru a produce
compresia necesar opririi hemoragiei. Packsurile se scot de preferat n maxim 24-72 h, cu
atenie pentru a nu precipita apariia altor sngerri. Dac nu se oprete sngerarea, se poate
ncerca packing pentru a doua oar sau se poate folosi alt metod. Dac packingul se face
prea strns, se poate complica prin compresia venei cave inferioare, reducnd ntoarcerea
venoas i scznd astfel umplerea ventriculului drept. Alt complicaie este dat de ridicarea
diafragmului, ce duce la creterea presiunii intratoracice cu scderea volumului curent
respirator (33).

5.3 Tratamentul chirurgical al traumatismelor pancreatice

Pentru abordarea pancreasului se folosete incizia median ce ofer o fereastr larg


interveniei chirurgicale (76).
Pentru vizualizarea regiunii cefalice se folosete manevra Kocher, ce reprezint
disecia peritoneului ataat pe partea lateral a duodenului. Prin traciunea duodenului i a
capului pancreasului spre medial, pot fi inspectate peretele posterior al pancreasului, peretele
posterior al duodenului, rinichiul drept, vena port i vena cav inferioar (33, 64). Pentru a
vizualiza leziunile de la nivelul corpului pancreasului se disec ligamentul gastro-colic i se
ptrunde retroperitoneal pentru a efectua o inspecie circumferenial. Leziunile la nivelul
cozii se vizualizeaz dup ridicarea splinei (33).
Tipul interveniei chirurgicale este decis dup vizualizarea pancreasului, n funcie de
existena sau nu a unei leziuni ductale (64). Indic lezarea ductului pancreatic: scurgere de
lichid pancreatic clar, secionarea complet a glandei, laceraie ce intereseaz jumtatea din
grosimea glandei, leziuni majore ale parenchimului (33, 76).

37
Pentru leziunile de grad I si II ce nu intereseaz ductul pancreatic este suficient
drenajul peripancreatic multiplu cu tuburi multiperforate din polietilen, infiltraii cu xilin si
rafia leziunilor (29, 33, 34).
n cazul laceraiilor importante sau a transeciilor la nivelul gtului, corpului sau cozii
pancreasului, asociate cu leziuni ductale se prefer pancreatectomia distal cu splenectomie
(77, 78). Pentru a expune coada pancreasului este necesar disecia ligamentului gastro-colic
pn la nivelul fundului gastric, urmat de mobilizarea splinei, secionarea ligamentelor
acesteia i secionarea aderenelor pancreasului. Vasele scurte gastrice, artera lienal i vena
lienal se ligatureaz cu fire separate. Se rezec esutul pancreatic cu bisturiul sau folosind
diatermia i se sutureaz ductul pancreatic i bontul restant. Exist i varianta secionrii cu
un stapler ns acesta poate strivi parenchimul (63).
n leziunile de gradul IV se indic pancreatectomia distala subtotal cu drenaj larg
pericefalic, pancreatico-jejunostomie distal pe ans n Y, pancreatico-jejunostomia
terminolateral i drenaj multiplu nchis perilezional (29).
Dac pacientul este instabil hemodinamic, are leziuni asociate ce i pun viaa n pericol,
prezint acidoz, hipotermie i coagulopatie, intervenia la nivelul pancreasului este amnat
pentru un timp secundar, tip damage control, n care se fac intervenii chirurgicale etapizate
(29, 64).

5.4 Tratamentul chirurgical al traumatismelor gastrice

n funcie de ntinderea leziunii stomacului, terapia chirurgical este foarte variata (34).
n timpul laparotomiei, stomacul trebuie evaluat cu atenie. Pentru vizualizarea
peretelui posterior e necesar secionarea ligamentului gastro-colic, iar pentru vizualizarea
jonciunii gastro-esofagiene se poate exciza apendicele xifoid (34).
n prezena unui hematom, fr iritaie peritoneal sau hemoragie, este suficient
punerea n repaus a stomacului prin inseria unei sonde nazo-gastrice i administrarea de
antispastice, antisecretorii i antialgice (34, 39, 79). Sonda nazo-gastric trebuie meninut
pn la reluarea peristalticii gastrice, iar starea pacientul trebuie monotorizat clinic (34, 39).
Laceraiile mici se sutureaz (28), ns pentru leziunile mari, delabrante cu afectarea
vascularizaiei, se poate executa rezecie gastric de intindere variabil, cu anastomoz
gastro-duodenal sau gastro-jejunal (34, 39).

38
La finalul interveniei se face toaleta atent cu ser fiziologic a cavitii peritoneale
pentru a spla lichidul gastric iritant ce s-a scurs din interiorul stomacului (34).

5.5 Tratamentul chirurgical al traumatismelor duodenale

Tratamentul traumatismelor duodenale depinde de poriunea interesat, gradul leziunii


i de traumatismele asociate (39).
Diagnosticul de certitudine al leziunilor duodenale este pus intraoperator n cadrul
laparotomiei (79). Pentru a vizualiza peretele posterior al duodenului se folosete manevra
Kocher prin care se decoleaz peritoneul de pe partea lateral a acestuia. Edemul sever,
crepitaii sau lichid biliar periduodenal sunt sugestive pentru leziunea duodenal. Dac la
prima inspecie nu se observ nimic sugestiv ns exist o suspiciune de leziune a duodenului,
se poate instila albastru de metilen pe sonda nazogastric. Dac esuturile din jur se pteaz
nseamn c exist o leziune a intestinului (33).
Dac la nivelul duodenului se gsete doar un hematom de dimensiuni mici ce nu
sngereaz, este de ajuns introducerea unei sonde nazo-gastrice pentru a pune duodenul n
repaus (34, 79). Hematoamele mari intramurale care se dezvolt submucos sau subseros, pot
fi deschise i evacuate prin incizia seroasei fr a leza mucoasa, dup care se sutureaz
peretele intestinal. Exist controverse n ce privete aceast intervenie deoarece crete riscul
de perforaie (80, 81).
Leziunile mici, ce intereseaz mai puin de 50% din circumferin pot fi suturate n
monostrat per primam cu fire separate neresorbabile (39, 34, 81, 82). Dac leziunile
intereseaz peste 50% din circumferina duodenului iar rafia per primam nu este posibil fr
a pune duodenul n tensiune, defectul peretelui poate fi reparat folosind un patch format din
seroasa unei anse jejunale sau se poate efectua duodeno-jejunoanastomoza pe o ans exclus
n Y (a la Roux) (22, 79).
n cazul leziunilor asociate cu traumatisme cefalice pancreatice se efectueaz
pancreato-duodenectomia (34).
Leziunile ce intereseaz ampula Vater necesit reimplantarea papilei sau a cilor biliare
n duoden sau jejun (79).
La pacienii instabili hemodinamic cu alte leziuni asociate, hipotermie, acidoza si
coagulopatie se utilizeaz procedee de tip damage control, n care principalul scop este

39
minimalizarea hemoragiei i a contaminrii abdominale. n acest moment se evit procedeele
consumatoare de timp de tipul enteroanastomozelor i se prefer rafia leziunilor mici sau
secionarea intestinului n cazul leziunilor mai intinse folosind staplere, urmnd ca n
interveniile urmtoare, dup stabilizarea pacientului, leziunile s fie abordate corespunztor
cu refacerea integritii tractului gastro-intestinal (33).

5.6 Tratamentul chirurgical al traumatismelor intestinului subire

Avnd n vedere dimensiunile i localizarea intestinului subire, acesta este frecvent


lezat n cadrul traumatismelor penetrante. Din aceast cauz, el trebuie explorat cu atenie n
traumatismele penetrante (39).
Primul pas n tratamentul traumatismelor intestinului subire este identificarea tuturor
leziunilor ale acestuia. Trebuie oprit orice surs de sngerare pentru a putea inspecta cu
atenie toat lungimea sa (34, 39). Dup ce laceraiile au fost identificate, intestinul trebuie
clampat folosind pense de coprostaz sau se sutureaz temporar n monostrat pentru a
nltura riscul scurgerii coninutului n cavitatea peritoneal. Intestinul subire trebuie derulat
ncepnd cu flexura duodeno-jejunal, inspectnd toate feele acestuia, lund n considerare
faptul c pot exista plgi de ieire (34).
Managementul chirurgical este diferit n funcie de starea pacientului. La pacienul
instabil hemodinamic, prioritate principal este oprirea hemoragiei. Laceraiile mici pot fi
suturate rapid, ns n cazul leziunile intinse se pot folosi staplere pentru a seciona zonele
lezate, apoi se reintervine ntr-un timp secundar. Se evit efectuarea enterostomiilor la
pacientul instabil hemodinamic (33).

5.6 Tratamentul chirurgical al traumatismelor colonului

Tratamentul chirurgical al traumatismelor colonului depinde de gravitatea acestora i


de gradul contaminrii cavitii peritoneale cu lichid scurs din tubul digestiv. n urma cu 3
decenii se prefera efectuarea colostomei, ns n prezent se apeleaz din ce n ce mai rar la
aceast metod, fiind folosit mai frecvent n cadrul leziunilor de rzboi (83, 84).
Contraindicaia principal a nchiderii per primam este reprezentat de contaminarea
fecal important (85).

40
Primul pas n explorarea colonului este reprezentat de oprirea hemoragiei i lavajul
cavitii peritoneale cu ser fiziologic pentru a putea inspecta mai uor cadrul colic. Existena
crepitaiilor gazoase sau a infiltratelor hemoragice face necesar decolarea colo-parietal a
poriunilor fixe ale colonului. Explorarea colonului ncepe cu cecul i se termin cu intestinul
subire (39). Prezena aerului i a hematomului retroperitoneal pot sugera o leziune a
colonului (86, 87).
Pentru laceraiile ce intereseaz mai puin de 50% din circumferina peretelui colonic se
poate folosi reparaia primar prin colorafie, cu sutur continu sau fire separate. Laceraiile
ce intereseaz mai mult de 50% din circumferina peretelui sau teritoriile ce prezint
devascularizaie necesit rezecie segmentar a esuturilor distruse, urmat de anastomoz
(87).
Pentru plgile mari la nivelul colonului transvers i ale colonului stng se poate apela
la exteriorizarea zonei lezate, dup efecturarea rafiei, pe baghet (33, 88).
Pentru leziunile ntinse se pot efectua rezecii cu colostom de protecie a colorafiilor
sau chiar colostom cu abandonarea captului distal (88).

5.7 Tratamentul chirurgical al traumatismelor rectale


Tratamentul chirurgical al traumatismelor rectale difer n funcie de localizarea
leziunilor (39).
n cazul n care exist o leziune a segmentului intraperitoneal fr contaminare fecal a
cavitii peritoneale, se poate realiza sutur n dou straturi per primam sau rezecie
segmentar cu anastomoz per primam dac exist esut devitalizat, dup care se efectueaz
drenaj i dilataie anal (39, 89). Leziunile rectului intraperitoneal pot fi tratate la fel ca
leziunile colonice (90).
Din cauza faptului c rectul extraperitoneal este greu de mobilizat, iar rezeciile i
anastomozele la nivelul su sunt greu de efectuat, se prefer realizarea unei colostome cu sau
fr drenaj presacral, dup repararea peretelui intestinal, indiferent de mrimea leziunii (90).
Leziunile situate n treimea distal a rectului pot fi abordate transanal cu efectuarea
rafiei per primam, realizarea unei derivaii anale de protecie i a drenajului presacral (90)
n cazul leziunilor ntinse la nivelul rectului intraperitoneal i extraperitoneal, se
efectueaz rezecia rectului proximal cu deschiderea captului sigmoidian la peretele
abdominal i abandonarea bontului distal (39).

41
n cazul leziunilor rectale asociate cu leziuni ale vezicii urinare se ndeprteaz
esutului necrozat, se efectueaz reparaie primar i derivaie anal (91). Deoarece s-a
constatat o inciden crescut a fistulelor recto-vezicale i recto-uretrale n cazul leziunilor
rectale asociate cu leziuni ale vezicii urinare, este necesar plasarea ntre rect i vezica
urinar a unei poriuni a marelui epiploon pentru a reduce riscul de formare a unei fistule (90,
92, 93).

42
PARTEA SPECIAL

43
Capitolul VI. Motivaia studiului

Traumatismele abdominale sunt un diagnostic frecvent, iar prezena leziunilor


extraabdominale influeneaz negativ prognosticul (94). Luarea deciziilor poate pune
dificulti echipei chirurgicale, iar acest studiu are ca scop identificarea tratamentului
chirurgical optim pentru traumatismele abdominale.

Obiectivele studiului sunt:

-identificarea grupurilor la risc;

-identificarea celor mai frecvente cauze ale traumatismelor abdominale;

-identificarea celor mai frecvente organe abdominale implicate n traumatismele abdominale;

-identificarea celor mai frecvente leziuni asociate traumatismelor abdominale;

-corelarea examenelor paraclinice la internare cu tipul traumatismului abdominal;

-identificarea tratamentului chirurgical potrivit n funcie de tipul leziunilor abdominale i de


gravitatea acestora;

-identificarea mortalitii generale i leziunile asociate la pacienii decedai.

44
Capitolul VII. Materiale i metode

Acesta este un studiu retrospectiv, realizat pe un lot de 174 pacieni internai pe o


perioad de 6 ani (perioada 01.01.2011-31.12.2016) n secia de Chirurgie General a
Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni cu diagnosticul de traumatism abdominal.

Criterii de includere:
-pacieni care au prezentat leziuni la nivelul splinei, ficatului, stomacului, duodenului,
mezenterului, intestinului mezenterial, cecului, colonului sau a rectului, ce au beneficiat de
intervenie chirurgical.

Criterii de excludere:
-pacieni care au prezentat doar leziuni ale peretelui abdominal;
-pacieni care au beneficiat doar de tratament conservator.

Datele pacienilor au fost colectate din fiele de observaie, protocolul operator i din
baza de date electronic, folosind programul Hipocrate. Datele colectate sunt vrsta, sexul,
tipul accidentului n urma cruia a survenit traumatismul abdominal, mecanismul lezional
(traumatism nchis/traumatism deschis), organul afectat, leziunile asociate (leziune a
retroperitoneului, fracturi costale, hemopneumotorax, fracturi ale membrelor, fracturi de
bazin, leziuni ale diafragmului, traumatism cranio-cerebral), tratamentul chirurgical, durata
spitalizrii i analizele sanguine la internare (AST, ALT, leucocite, neutrofile, hemoglobin)
i starea pacientului la externare.

Pentru analiza datelor, ntocmirea tabelelor, graficelor i a analizei statistice am folosit


programele Microsoft Excel, Microsoft Word i SPSS.

45
Capitolul VII. Rezultate

Distribuia pe sexe a traumatismelor abdominale

Din totalul de 174 pacieni ce au necesitat intervenie chirurgical n urma unui


traumatism abdominal cu lezarea splinei, ficatului, stomacului, duodenului, mezenterului,
intestinului subire, cecului, colonului sau a rectului, 129 au fost brbai (74,13%) i 45 au
fost femei (25,87%). Numrul pacienilor de sex masculin a fost mult mai mare dect a celor
de sex feminin, cu un raport B:F=2,87.

Distribuia pe sexe a traumatismelor


abdominale
200
180
160
140
120
100
80 174
60 129
40
20 45
0
Total Brbai Femei

Fig.3 Distribuia pe sexe a pacienilor ce au beneficiat de tratament chirurgical

Distribuia pe grupe de vrst a traumatismelor abdominale

Vrsta medie a lotului studiat este de 43,9 ani, cu o minim de 8 ani i o maxim de 85
ani.

Grupele de vrst cele mai expuse au fost 30-39 ani, 20-29 ani, 50-59 ani, 40-49 ani, n
care s-au nregistrat 39, 34, 30 i respectiv 28 cazuri. Cele mai multe cazuri au fost
nregistrate n grupul 30-39 ani nsumnd 22,43% din cazuri.

Cea mai puin afectat grup de vrst a fost grupa sub 20 de ani, doar 6 pacieni
(3,44%) prezentnd o leziune a unui organ abdominal ce a necesitat intervenie chirurgical.

46
Grupe de vrst Numr pacieni Procent pacieni
Sub 20 ani 6 3,44%
20-29 ani 34 19,54%
30-39 ani 39 22,43%
40-49 ani 28 16,09%
50-59 ani 30 17,24%
60-69 ani 24 13,79%
Peste 70 ani 13 7,47%
Total pacieni 174 100%

Tabel X. Distribuia pacienilor pe grupe de vrst

Distribuia pacienilor pe grupe de


vrst
45
40 39
35 34
30 30
28
25 24
20 Distribuia pacienilor pe
15 grupe de vrst
13
10
5 6
0
Sub 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-70 Peste
ani ani ani ani ani ani 70 ani

Fig.4 Distribuia pacienilor pe grupe de vrst

Distribuia pacienilor pe grupe de vrst i sex

n urma analizei distribuiei pe grupe de vrst i sex a pacienilor, cele mai multe
cazuri s-au nregistrat la pacienii de sex masculin cu vrste cuprinse ntre 20-29 ani, cu 29

47
cazuri i la cei cu vrste ntre 30-39 ani, cu 29 cazuri, iar cele mai puine la brbaii i femeile
sub 20 de ani, fiecare grup fiind format din 3 pacieni.

n cazul lotului de 129 brbai, cele mai multe cazuri de traumatisme abdominale s-au
constatat la grupa de vrst 30-39 ani (22,49%). Cea mai sczut inciden n lotul de brbai
s-a constatat la grupa de vrst sub 20 de ani (2,32%), urmat de grupa de vrst peste 70 ani
cu 9 pacieni ce reprezint 6,97% din lotul pacienilor de sex masculin.

n cazul lotului de femei, cea mai ridicat inciden s-a nregistrat n grupele de vrst
30-39 ani i 50-59 ani, fiecare cuprinznd cte 10 paciente (22,22%), iar cea mai mic
inciden a fost la femeile sub 20 de ani, cu 3 paciente (6,66%), urmat de grupa peste 70 ani,
cu 4 paciente (8,89%).

Grupe de Brbai Procent brbai Femei Procent femei


vrst
Sub 20 ani 3 2,32% 3 6,66%
20-29 ani 28 21,71% 6 13,34%
30-39 ani 29 22,49% 10 22,22%
40-49 ani 21 16,27% 7 15,56%
50-59 ani 20 15,51% 10 22,22%
60-69 ani 19 14,73% 5 11,11%
Peste 70 ani 9 6,97% 4 8,89%
Total pacieni 129 100% 45 100%

Tabel XI. Distribuia pacienilor pe grupe de vrst i sex

48
Distribuia pacienilor pe grupe de
vrst i sex
35
30
25
20
15 Brbai

10 Femei
5
0
Sub 20 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani Peste 70
ani ani

Fig.5 Distribuia pacienilor pe grupe de vrst i sex

Cauzele traumatismelor abdominale

n acest studiu, principala cauz a traumatismelor abdominale sunt accidentele auto, cu


un total de 60 pacieni (34,4%). Dintre acetia, 29 au fost ocupani auto (16,6%), 21 pietoni
(12%), iar 10 au fost oferi (5,74%). A doua cea mai frecvent cauz este reprezentat de
cderile de la nlime cu 31 pacieni (17,81%), urmate de leziunile produse de arme albe cu
25 pacieni (14,36%), leziunile produse prin agresiuni fizice cu 22 pacieni (12,64%), 11
pacieni n urma accidentelor produse de vehicule cu 2 roi (6,32%), 9 pacieni cu leziuni n
urma autonjunghierilor (5,17%), 7 cderi de la acelai nivel (4,02%), 4 traumatisme
abdominale prin strivire (2,29%), 3 cazuri de traumatisme abdominale produse de cal, 1
accident feroviar i un accident sportiv.

Cauzele traumatismelor abdominale


Accidente auto
13% 6% Cderi nlime
14%
5%
Arm alb
18% 14% 5% Agresiune
Vehicul 2 roi
4%
35% Autonjunghieri
Altele

Fig.6 Cauzele traumatismelor abdominale

49
Mecanismul lezional

Din totalul de 174 de traumatisme incluse n studiu, 140 (80,45%) au fost nchise, iar
34 (19,55%) deschise, cu un raport de 4,11.

Mecanism lezional

Traumatisme deschise 34

Traumatisme nchise 140

Total 174

0 50 100 150 200

Fig.7 Mecanismul lezional al traumatismelor abdominale

n acest lot au fost ntlnite 120 laceraii splenice, 45 laceraii hepatice, 15 laceraii
pancreatice, 5 laceraii gastrice, 6 laceraii duodenale, 42 laceraii ale intestinului subire i
ale mezenterului, 17 laceraii colonice i 2 laceraii rectale.

Leziuni abdominale
Laceraii splenice 120

Laceraii hepatice 45

Laceraii pancreatice 15

Laceraii gastrice 5

Laceraii duodenale 6

Laceraii intestin subire i mezenter 42

Laceraii colonice 17

Laceraii rectale 2

Fig.8 Leziuni abdominale ce au necesitat tratament chirurgical

50
Leziuni asociate traumatismelor abdominale

Avnd n vedere c majoritatea traumatismelor au survenit n urma accidentelor auto


sau a cderilor de la nlime, unde sunt incriminate mai multe mecanisme lezionale
(mecanism direct, strivire, decelerare), traumatismelor abdominale li s-au asociat 63 (36,2%)
cazuri de leziuni retroperitoneale, 63 (36,2%) cazuri fracturi costale, 48 cazuri (27,58%)
TCC, 29 (16,66%) cazuri de hemopneumotorax, 19 (10,91%) fracturi de bazin i 9 (5,17%)
leziuni ale diafragmului.

Leziuni asociate
63 63
48

29
21 19
9

Fig.9 Leziuni asociate traumatismelor abdominale

51
Leziuni splenice

Din totalul de 174 pacieni, 120 au prezentat leziuni ale splinei ce au necesitat
splenectomie, fiind organul cel mai des interesat (n 68,96% de cazuri din totalul
traumatismelor abdominale).
Distribuia pe sexe se pstreaz, din 120 leziuni ale splinei, 93 (77,5%) fiind ntlnite la
pacienii de sex masculin, iar 27 (22,5%) la pacienii de sex feminin, cu un raport B:F=3,44.

Distribuia pe sexe a leziunilor


splenice

150
Femei; 27
100
Brbai; 93
50

0
1

Fig.10 Distribuia pe sexe a leziunilor splenice

Grupa de vrst n care s-au nregistrat cele mai multe leziuni splenice este 30-39 ani ,
cu 27 pacieni (22,5% din totalul pacienilor cu leziuni splenice), urmat de grupa de vrst
20-29 ani cu 23 pacieni (19,16% din totalul pacienilor cu leziuni splenice).

Grupa de vrst n care s-au nregistrat cele mai puine traumatisme splenice este cea
sub 20 ani, cu 5 pacieni (4,16% din totalul pacienilor cu leziuni splenice), urmat de grupa
peste 70 ani n care se afl 9 pacieni (7,5% din totalul pacienilor cu leziuni splenice).

52
Distribuia pacienilor cu leziuni
splenice pe grupe de vrst
Distribuia pacienilor pe grupe de vrst

27
23
20 20
16

9
5

Sub 20 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani Peste 70
ani

Fig.11 Distribuia pacienilor cu leziuni splenice pe grupe de vrst

Din cei 93 pacieni de sex masculin ce au prezentat leziuni splenice, cele mai multe
leziuni s-au nregistrat n grupa de vrst 30-39 ani cu un total de 21 pacieni ce reprezint
22,57% din pacienii cu leziuni splenice de sex masculin, iar pe locul 2 se afl grupa de vrst
20-29 ani, cu 20 pacieni ce reprezint 21,5% din brbaii cu leziuni splenice.
n cazul femeilor cu leziuni splenice, cea mai afectat a fost grupa 50-59 ani, unde s-au
nregistrat 8 cazuri (29,62% din pacienii de sex feminin cu leziuni splenice), iar cele mai
puin afectate au fost grupele sub 20 ani i 40-49 ani cu doar cte 2 paciente n fiecare grup.

Grupe de vrst Brbai Procent brbai Femei Procent femei


Sub 20 ani 3 3,22% 2 7,4%
20-29 ani 20 21,5% 3 11,11%
30-39 ani 21 22,57% 6 22,22%
40-49 ani 18 19,35% 2 7,4%
50-59 ani 12 12,9% 8 29,62%
60-69 ani 14 15,1% 2 7,4%
Peste 70 ani 5 5,36% 4 14,81%
Total 93 100% 27 100%

Tabel XII. Distribuia pacienilor cu leziuni splenice pe grupe de vrst i sex

53
25

Numr pacieni cu leziuni splenice


20

15

10 Brbai
Femei
5

0
Sub 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Peste
ani ani ani ani ani ani 70 ani
Grupe de vrst

Fig.12 Distribuia pacienilor cu leziuni splenice pe grupe de vrst i sex

Majoritatea contuziilor ce au implicat leziuni ale splinei au fost produse prin accidente
auto, mai precis 41%, urmate de cderi de la nlime 17%, agresiune fizic 17%. Plgile ce
au implicat leziuni splenice au fost produse de arme albe (7% din leziunile splenice).

Cauze leziuni splenice

4%
7%
Accidente auto
7%
Cdere nlime

7% 41% Agresiune
Arm alb
Vehicul 2 roi
17%
Altele
Cdere acelai nivel
17%

Fig.13 Cauzele leziunilor splenice

Din cele 120 leziuni splenice, 112 au fost produse n urma contuziilor (93,33% din
totalul leziunilor splenice), iar 8 sunt rezultatul unor traumatisme penetrante (6,67% din
totalul leziunilor splenice).

54
Mecanismul lezional al leziunilor splenice

Traumatisme deschise 8

Traumatisme nchise 112

Total leziuni splenice 120

0 20 40 60 80 100 120 140

Fig.14 Mecanismul lezional al leziuni splenice

Din cauza raportului apropiat, celor 120 de leziuni splenice li s-au asociat 56 de cazuri
de contuzii ale pancreasului n peste 90% la nivelul cozii (46,66% din totalul leziunilor
splenice), 39 contuzii gastrice ce au afectat n special marea curbur (32,5%) i 40 cazuri de
contuzii la nivelul colonului (33,33%). 10% din traumatismele splenice s-au asociat cu
laceraii ale cozii pancreasului.
Aproape jumtate din traumatismele splinei, mai exact 43% s-au asociat cu fracturi
costale (52 cazuri), iar 21% au fost complicate cu hemopneumotorax (25 cazuri).
Leziunilor splenice li s-au mai asociat 24 cazuri de leziuni hepatice, 3 cazuri de leziuni
duodenale, 14 leziuni ale mezenterului, 6 cazuri de laceraii ale intestinului subire i 6 cazuri
de laceraii ale colonului.

60 56
52
50
39 40
40
30 24 25
20 14
12
10 6 6
1 3
0

Fig.15 Leziuni asociate traumatismelor splenice

55
Leziuni hepatice

45 din cei 174 pacieni cu traumatisme abdominale inclui n studiu au prezentat


leziuni hepatice ce au necesitat intervenie chirurgical (25,86%). Dintre acetia 28 au fost
brbai (62,22% din pacienii ce au prezentat leziuni hepatice) i 17 femei (37,78% din
pacienii care au prezentat leziuni hepatice), cu un raport B:F=1,6.

Distribuia pe sexe a pacienilor cu


leziuni hepatice
Brbai Femei

17
28

Fig.16 Distribuia pe sexe a leziunilor hepatice

n urma analizrii rezultatelor, relev faptul c cea mai afectat grup de vrst este 30-
39 ani, n care se afl 24,45% din traumatismele hepatice (11 cazuri), urmat de grupa de
vrst 50-59 ani cu 20% din traumatismele hepatice (9 cazuri). Cea mai puin afectat grup
de vrst este cea sub 20 de ani, n care s-a nregistrat un singur caz.

Distribuia pacienilor cu leziuni hepatice pe


grupe de vrst
12
10
8
6
4
2
0
Sub 20 Peste 70
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
ani ani
Distribuia pacienilor pe
1 8 11 6 9 7 3
grupe de vrst

Fig.17 Distribuia pacienilor cu leziuni hepatice pe grupe de de vrst

56
Grupe de Brbai Procent brbai Femei Procent femei
vrst
Sub 20 ani 1 3,57% 0 0%
20-29 ani 4 14,29% 4 23,53%
30-39 ani 7 25% 4 23,53%
40-49 ani 2 7,14% 4 23,53%
50-59 ani 6 21,43% 3 17,65%
60-69 ani 6 21,43% 1 5,88%
Peste 70 ani 2 7,14% 1 5,88%
Total 28 100% 17 100%
Tabel XIII. Distribuia pacienilor cu leziuni hepatice pe grupe de vrst i sex

Cele mai multe traumatisme hepatice n cazul pacienilor de sex masculin a fost
constatate la pacienii cu vrste cuprinse ntre 30 i 39 ani, cu 7 cazuri (25% din leziunile
hepatice la pacieni de sex masculin), iar riscul cel mai mic n grupa sub 20 de ani, unde s-a
nregistrat un singur caz. Cele mai multe traumatisme hepatice n cazul pacienilor de sex
feminin au fost constatate n grupele de vrst 20-29 ani i 30-39 ani, n fiecare grup
gsindu-se cte 4 paciente.

DISTRIBUIA PACIENILOR CU
LEZIUNI HEPATICE PE GRUPE DE
VRST I SEX
Barbai Femei

4
3
4 1

7 4
6 6 1
4
0
1 2 2
SUB 20 20-29 ANI 30-39 ANI 40-49 ANI 50-59 ANI 60-69 ANI PESTE 70
ANI ANI

Fig.18 Disribuia pacienilor cu leziuni hepatice pe grupe de vrst i sex

57
Majoritatea leziunilor hepatice au fost produse n urma accidentelor auto (12 ocupani
auto, 8 pietoni i 5 oferi), urmate de cderi de la nlime (8 cazuri), agresiuni fizice (4
cazuri) i accidente ce au inclus vehicole pe dou roi (4 cazuri).

Cauze leziuni hepatice

18% 9%
Accidente auto
9% 4% Cdere nlime
Agresiune
8%
Vehicul 2 roi
4% Arm alb
56% Altele

Fig.19 Cauzele leziunilor hepatice

Avnd n vedere c principalele etiologii ale traumatismelor hepatice sunt accidentele


auto (ofer, ocupant auto, pieton), cderile de la nlime, agresiunile fizice i accidente ce au
inclus vehicule cu dou roi, majoritatea traumatismelor au fost nchise (93,3%): 42 cazuri
versus doar 3 traumatisme deschise (16,7%).

Mecanismul lezional al leziunilor hepatice

Traumatisme deschise 3

Traumatisme nchise 42

Total leziuni hepatice 45

Fig.20 Mecanismul lezional al leziunilor hepatice

58
Mai mult de jumtate din traumatismele hepatice (51%) s-au asociat cu leziuni
splenice. S-au nregistrat 23 cazuri (51%) de fracturi costale, din care 10 cazuri au asociat
hemopneumotorax. Pacienii cu leziuni hepatice au asociat 10 contuzii ale colonului (22%), 8
contuzii gastrice (18%), 6 contuzii pancreatice (13%), 5 laceraii ale intestinului subire, 4
leziuni ale mezenterului, 3 laceraii ale pancreasului, 2 laceraii duodenale i o laceraie a
colonului.

Hemopneumotorax 10
Fracturi costale 23
Laceraii colon 1
Contuzii colon 10
Laceraii intestin subire 5
Leziuni mezenter 4
Leziuni duodenale 2
Contuzii gastrice 8
Laceraii pancreatice 3
Contuzii pancreatice 6
Leziuni splenice 24

0 5 10 15 20 25 30

Fig.21 Leziuni asociate leziunilor hepatice

Leziuni pancreatice

42,5 % din pacienii (74 pacieni) cu traumatisme abdominale au prezentat leziuni ale
pancreasului. Din cele 74 cazuri, 59 au fost contuzii (80%) i 15 au fost laceraii (20%).

Din totalul de 74 pacieni cu leziuni ale pancreasului, numai 6 nu au asociat leziuni


splenice. La cei 6 pacieni cu leziuni pancreatice cefalice, s-au asociat: 3 laceraii duodenale,

59
2 laceraii hepatice, 2 laceraii ale mezenterului, 2 laceraii ale intestinului mezenterial i un
caz de laceraie a colonului.

Din 59 contuzii ale pancreasului, 56 (95%) s-au asociat cu leziuni ale splinei, iar 38
(64%) s-au asociat cu leziuni combinate ale splinei i contuzie mare curbur gastric.

Din cele 15 laceraii pancreatice, 12 au fost asociate leziunilor splenice (80% din
laceraiile pancreatice).

Leziuni pancreatice
Brbai Femei

59

12
3

Contuzii Laceraii

Fig.22 Distribuia leziunilor pancreatice

Majoritatea laceraiilor pancreatice au fost relevate la brbai, cu 80% din cazuri,


versus 20% din cazuri la femei.

Leziuni gastrice

Din cei 174 pacieni cu traumatisme abdominale, 45 au prezentat leziuni gastrice


(25,8%): 40 contuzii i 5 laceraii pe faa anterioar a stomacului.

60
39 din cele 40 contuzii gastrice au fost asociate leziunilor splenice i doar o singur
contuzie a micii curburi a fost asociat leziunilor hepatice la un ciclist.

45
40
40
35
30
25
20
15
10
5
5
0
Contuzii Laceraii

Fig.23 Mecanismul lezional al leziunilor gastrice

Din cei 5 pacieni cu laceraii gastrice, 4 au fost de sex masculin i o pacient de sex
feminin.

5
1
4

2 4

0
1

Brbai Femei

Fig.24 Distribuia pe sexe a laceraiilor gastrice

Laceraiile feei anterioare a stomacului au fost produse prin 3 cazuri de njunghiere cu


arme albe i 2 autonjunghieri.

61
Leziuni duodenale

Proporia traumatismelor duodenale este mic n acest studiu: 5% (doar 9 cazuri). ntre
aceastea au existat 3 contuzii i 6 laceraii.
Laceraiilor duodenale a fost de dou ori mai ntlnite la brbai (66,6% din totalul
laceraiilor duodenale) dect la femei (33,3% din totalul laceraiilor duodenale).

4 cazuri din laceraiile duodenale s-au produs n urma accidentelor auto (un ofer i 3
ocupani auto), o cdere de la nlime i un caz de njunghiere.

Etiologia laceraiilor duodenale


Accidente auto Arm alb Cdere nlime

1 1

Accidente auto Arm alb Cdere nlime

Fig.25 Etiologia laceraiilor duodenale

Leziunile intestinului subire i ale mezenterului

n cadrul leziunilor la nivelul intestinului subire i ale mezenterului s-a relevat o


predominan a sexului masculin, cu un procent de 85,71% (42 cazuri). La persoanele de sex
feminim s-au nregistrat 7 cazuri (14,29%), cu un raport B:F=6.

62
Distribuia pe sexe a leziunilor intestinului subire
50

40

30
49
20 42

10
7
0
Total Brbai Femei

Fig.26 Distribuia pe sexe a leziunilor intestinului subire i ale mezenterului

Pe primele 2 locuri n etiologia leziunilor intestinului subire i ale mezenterului se afl


accidentele auto (37%) i leziunile produse de armele albe (23%). Autonjunghierile sunt
responsabile de 14% din cazuri, aceste organe fiind cel mai frecvent afectate n cadrul lor.

Cauze leziuni intestin subire


Autonjunghiere
14% Cdere
nlime
12% Vehicul 2 roi
2%
Strivire
6%
Arm alb Altele
23%
14%

Accidente auto
37% Agresiune
fizic
6%

Fig.27 Etiologia leziunilor intestinului subire i ale mezenterului

Distribuia pe grupe de vrst a leziunilor intestinului subire i ale mezenterului este


aproape egal la pacienii tineri, cu cte 10 cazuri n grupele 20-29 ani i 30-39 ani, cte 9
pacieni n grupele 40-49 ani i 50-59 ani, iar frecvena scade progresiv odat cu naintarea n
vrst, n gupa de vrst 60-69 ani aflndu-se 7 pacieni, iar peste 70 ani au fost 4 pacieni.

63
Distribuia pacienilor cu leziuni
ale intestinului subire pe grupe
de vrst
12
10 10 10
9 9
8
7 Distribuia pacienilor
6
cu leziuni ale
4 4 intestinului subire pe
2 grupe de vrst
0 0
Sub 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Peste
ani ani ani ani ani ani 70 ani

Fig.28 Distribuia pacienilor cu leziuni ale intestinului subire grupe de vrst

Din 49 pacieni cu leziuni ale mezenterului i ale intestinului subire: 13 au avut numai
laceraii ale intestinul subire, 15 doar laceraii ale mezenterului, 7 au prezentat doar hematom
mezenterial i 14 pacieni au prezentat combinaii ale acestor tipuri de leziuni.

Leziuni intestin subire


49

13 15 14
7

Total leziuni Laceraie Laceraie Hematom Leziuni asociate


intestin subire intestin mezenter mezenter intestin i
mezenter

Fig.29 Leziuni ale intestinului mezenteral i ale mezenterului

Leziuni colonice

n acest studiu, 61 pacieni au prezentat leziuni ale colonului: 44 contuzii (72,13%) i


17 laceraii (27,87%).

64
91% din contuziile colonului (40 cazuri) au fost asociate cu leziuni splenice, iar 86%
(38 cazuri) au fost asociate cu leziuni splenice i contuzii ale cozii pancreasului.

50 44
40

30

20 17

10

0
Contuzii Laceratii
Total leziuni colonice

Fig.30 Mecanismul lezional al leziunilor colonice

La fel ca n restul leziunilor abdominale, distribuia pe sexe se pstreaz, 70% din


laceraiile colonice ntlnindu-se la brbai si 30% la femei.

Distribuia pe sexe a laceraiilor colonice


Brbai Femei

12

Brbai Femei

Fig.31 Distribuia pe sexe a laceraiilor colonice

n studiul actual, doar 2 persoane au prezentat laceraii ale rectului.

65
Examen paraclinic la internare

La internare 68 pacieni au avut valori normale ale hemoglobinei, 28 pacieni au


prezentat anemie sever i 78 pacieni au prezentat anemie moderat.

Valoarea hemoglobinei la internare


Hb12 mg/dl 9 mg/dlHb<12 mg/dl Hb<9 mg/dl

16%

39%

45%

Fig.32 Valoarea hemoglobinei la internare

La internare, majoritatea pacienilor cu traumatisme abdominale au prezentat leucitoz


cuprins ntre 10 000/mm i 18 000/mm: 105 pacieni (60%). 37 pacieni (21%) au
prezentat leucocitoz peste 18 000/mm, iar 32 pacieni (19%) au avut valori normale alea
leucocitelor. Din cei 137 pacieni cu leucocitoz, 88 au prezentat neutrofilie peste 70%.

Valoarea leucocitelor la internare


WBC<10 000/mm 10 000/mmWBC<18 000/mm WBC18 000/mm

21% 19%

60%

Fig.33 Valoarea leucocitelor la internare

66
Leziunile abdominale ntlnite la cei 37 pacieni ce au prezentat leucocitoz peste
18 000/mm au fost reprezentate de: 23 leziuni splenice (19% din leziunile splenice), 11
laceraii ale ficatului (25% din laceraiile hepatice), 8 contuzii ale pancreasului, 2 laceraii
pancreatice (13% din laceraiile pancreatice), 12 contuzii gastrice, 3 laceraii duodenale (50%
din laceraiile duodenale), laceraii ale intestinului subire i ale mezenterului (29%), 8
contuzii ale colonului i 2 laceraii ale colonului (12% din laceraiile colonului).

25 23

20

15 13
12
11
10 8 8

5 3
2 2

Fig.34 Leziuni abdominale ale pacienilor cu leucocitoz peste 18 000/mm

Tuturor pacienilor li s-au dozat transaminazele hepatice. 153 pacieni (88%) au avut
valori peste 40 UI/L ale AST, din care 61 (35% din totalul traumatismelor abdominale) au
avut valori peste 100 UI/L. Din pacienii cu ALT mrit, 124 (71%) au prezentat valori peste
60UI/L, din care 56 (32% din totalul traumatismelor abdominale) au prezentat valori peste
100UI/L.

67
200
174
180
160 153

140 124
120
100
80 61 56
60
40
20
0
Totalul pacienilor AST ALT
Peste 40 (AST)/60 (ALT)UI/L Peste 100UI/L

Fig.35 Distribuie pacieni cu valori crescute ale AST i ale ALT la internare

La pacienii cu valori ale AST i ALS peste 100UI/L s-au asociat 41 cazuri laceraii
hepatice (91%), 40 cazuri laceraii splenice (33%), 21 cazuri contuzii pancreatice (36%), 12
leziuni mezenteriale (41%), 11 contuzii gastrice (28%), 9 laceraii ale intestinului subire
(33%), 9 contuzii colonice (20%), 7 cazuri de laceraii ale pancreasului (47%).

Laceraie colon 4

Contuzie colon 9

Laceraie intestin subire 9

Leziune mezenter 12

Laceraie duoden 2

Laceraie stomac 1

Contuzie stomac 11

Laceraie pancreas 7

Contuzie pancreas 21

Laceraie ficat 41

Laceraie splin 40

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fig.36 Leziuni abdominale ntlnite la pacienii cu valori ale AST i/sau ALT100 UI/L

68
Numrul zilelor de spitalizare

Numrul zilelor de spitalizare a fost cuprins ntre 1 zi i 42 zile (la un pieton cu


leziune a splinei, ficatului i TCC). 96 pacieni (55%) au necesitat de pn n 10 zile de
spitalizare, 54 pacieni (31%) au necesitat internare ntre 10 i 20 zile, iar restul de 24 pacieni
au fost internai peste 20 de zile.

Zile spitalizare

14%

Sub 10 zile
ntre 10 i 20 zile

31% 55% Peste 20 zile

Fig.37 Distribuia pacienilor pe intervale n funcie de numrul de zile de spitalizare

69
Management chirurgical

La cei 120 pacienii cu traumatisme splenice s-a efectuat splenectomie. 5 dintre acestea
au fost asociate cu pancreatectomie distal, iar n alte 7 cazuri, s-a utilizat hemostaza electric
i rafia pancreatic.

Intervenii chirurgicale la nivelul splinei


120
108

5 7

Total splenectomii Splenectomie Splenectomie Splenectomie


asociat cu asociat cu rafie
pancreatectomie coad pancreas
distal i/sau hemostaz
electric

Fig.38 Intervenii chirurgicale la nivelul splinei

Pentru a efectua hemostaza la nivel hepatic, la 8 pacieni s-a efectuat hepatorafie cu fire
n U, 6 hemoragii au fost oprite cu ajutorul hemostazei electrice, la 5 pacieni a fost
suficient aplicarea agenilor hemostatici ( burete hemostatic TachoComb, burete hemostatic
Gelaspon, agent hemostatic Arista, BioGlue), la 2 pacieni s-a efectuat doar meaj i la 4
pacieni cu leziuni gradul V s-a efectuat rezecie hepatica atipic.

La restul 22 pacieni cu leziuni hepatice au fost necesare diferite combinaii ale acestor
tratamente.

70
Hepatorafie 8

Hemostaz electric 6

Ageni hemostatici 3

Meaj 2

Rezecie atipic 4

Combinaii ale acestora 22

0 5 10 15 20 25

Fig.39 Intervenii chirurgicale la nivelul ficatului

La nivel pancreatic au existat dou cazuri de laceraii ale regiunii cefalice asociate cu
leziuni ale duodenului, ce au fost manageriate prin rafie combinat cu hemostaz electric.

n acest studiu au existat 12 pacieni ce au prezentat leziuni ale cozii pancreasului


asociate cu traumatisme splenice. Dintre acetia, n 7 cazuri s-a reuit efectuarea hemostazei
electrice i cu fire la nivelul cozii pancreasului iar n 5 cazuri, cu leziuni delabrante ale
acesteia, s-a efectuat pancreatectomie distal.

Intervenii chirurgicale la nivelul


pancreasului
Hemostaz cu fire i/sau electric Pancreatectomie distal
7

Leziuni pancreatice asociate cu Leziuni pancreatice asociate cu


leziuni duodenale leziuni splenice

Fig.40 Intervenii chirurgicale la nivelul pancreasului

71
Cele 5 laceraii gastrice au fost suturate per primam.

n cazul celor 6 pacieni cu laceraii duodenale, la 5 dintre acetia s-a efectuat


duodenorafie per primam n monostrat. La un pacient cu traumatism major al duodenului n
urma cderii de la nlime, asociat cu leziuni ale capului pancreasului, s-a efectuat
duodenectomie cu anastomoz gastro-jejunal, iar la nivelul pancreasului s-a efectuat
hemostaz electric i hemostaz cu fire.

Intervenii chirurgicale la nivelul


duodenului
5

Duodenorafie Enterectomie cu anastomoz gastro-


jejunal

Fig.41 Intervenii chirurgicale la nivelul duodenului

11 pacieni ce au prezentat doar leziuni ale intestinului subire au beneficiat de


enterorafie, iar la 15 pacieni doar leziuni ale mezenterului, s-a efectuat rafia mezenterului. 6
pacieni au vut leziuni ale intestinului subire asociate cu leziuni ale mezenterului, la care s-a
efectuat enterorafie i rafia mezenterului. 9 pacieni (18,3% din totalul pacienilor cu leziuni
la nivelul intestinului subire) au prezentat leziuni extinse ale intestinul subire i s-a apelat la
enterectomie segmentar cu anastomoz latero-lateral n 5 cazuri, respectiv termino-
terminal n 4 cazuri. A existat un singur caz n care s-a efectuat ileostom la un pacient ce a
suferit o colectomie segmentar dreapt n urma unui accident rutier (ocupant auto).

72
Intervenii chirurgicale la nivelul intestinului subire
15

11

6
5
4

Enterorafie Rafie mezenter Enterorafie i Enterectomie cu Enterectomie cu Ileostom


rafie mezenter anastomoz anastomoz
latero-lateral termino-terminal

Fig.42 Intervenii chirurgicale la nivelul intestinului subire

Din cei 17 pacieni cu leziuni la nivelul colonului, 12 au prezentat laceraii simple


(70,5%), fr contaminare important a cavitii peritoneale, ce au fost tratate prin colorafie.
La 3 pacieni s-a efectuat colostom pentru a pune colonul n repaus dupa ce s-a efectuat
colorafie n aval.

La 2 pacieni s-a efectuat colectomie segmentar, la unul dintre acetia n urma unui
traumatism prin strivire, asociat cu fractur de bazin, hematom al vezicii urinare i leziuni
importante ale colonului descendent i sigmoid, iar la al doilea, n urma unui accident auto
(ocupant auto), cu leziuni multiple ale colonului ascendent, la care s-a decis efectuarea unei
ileostome.

Doar 2 pacieni s-au prezentat la spital cu laceraii rectale, ce au fost manageriate prin
sutur n dou straturi per primam.

73
Intervenii chirurgicale intestin gros
12

3
2
1 1

Colorafie Colostom Colectomie Colectomie Rafie rect


segmentar cu segmentar cu
colostom ileostom

Fig.43 Intervenii chirurgicale la nivelul intestinului gros

Deoarece o parte dintre pacieni au suferit politraumatisme, au fost necesare 32


intervenii neurochirurgicale i 27 intervenii ortopedice. n cadrul interveniei chirurgicale
primare, s-au efectuat 9 rafii ale diafragmului, 6 nefrorafii i 3 nefrectomii.

32
27

9
6
3

Fig.44 Intervenii chirurgicale asociate

74
Externare
Din cei 174 pacieni, 144 au fost externai vindecai sau cu stare ameliorat (82,76%) i
30 pacieni au decedat (17,24%).

Externare
Vindecat/Ameliorat Decedat

144

30

Vindecat/Ameliorat Decedat

Fig.45 Tipul externrii

Din cei 30 pacieni decedai, doar 5 (16,6%) au prezentat doar traumatism abdominal
izolat, restul de 25 fiind victimele unor politraumatisme.

Tipul traumatismului la pacienii decedai


30

25

20

15

10

0
Traumatism abdominal izolat Politraumatism

Fig.46 Tipul traumatismului la pacienii decedai

75
n cadrul leziunilor asociate la pacienii decedai s-au numrat 14 cazuri de fracturi
costale, 14 cazuri de leziuni retroperitoneale (rinichi i hematom retroperitoneal), 11 TCC, 9
cazuri hemopneumotorax, 5 pacieni cu fracturi ale bazinului i 3 pacieni cu leziuni ale
vaselor iliace.

Leziune vase iliace 3

Fractur bazin 5

Hemopneumotorax 9

TCC 11

Leziune retroperitoneu 14

Fracturi coaste 14

Total decese 30

0 5 10 15 20 25 30

Fig.47 Leziuni asociate la pacienii decedai

76
Discuii

Numrul pacienilor ce a prezentat traumatisme abdominale cu interesarea splinei,


ficatului, pancreasului, stomacului, duodenului, intestinului subire sau a colonului, a fost
semnificativ mai mare n cazul pacienilor de sex masculin, cu un raport B:F=2,87. Brbaii
sunt mai expui traumatismelor dect femeile, n acelai timp ocupnd mai frecvent locuri de
munc n construcii, conduc mai frecvent vehicule auto, vehicule pe dou roi i sunt mai
frecvent implicai n altercaii fizice.

Cea mai afectate grup de vrst n acest studiu este 30-39 ani cu 22,43% din pacieni,
urmat de grupa de vrst 20-29 ani cu 19,54% din pacieni. n acelai timp, aceste grupe de
vrst sunt i cele mai active. n cazul brbailor, cele mai multe traumatisme abdominale s-
au nregistrat la pacienii ntre 30-39 ani, iar n cazul femeilor, la grupele de vrst 30-39 ani
i 50-59 ani.

Cauza principal a traumatismelor abdominale n acest studiu este reprezentat de


accidentele rutiere (35%), cu o predominan a ocupanilor auto (16,6%) fa de pietoni
(12%) i de oferi (5,7%). n urma acestora au rezultat contuzii abdominale, ce se pot asocia
cu alte tipuri de leziuni ce agraveaz starea pacientului. n accidentele rutiere sunt implicate
mai multe tipuri de mecanisme ce duc la producerea leziunilor: mecanism direct, decelerare,
strivire, n funcie de tipul de vehicul, viteza vehiculului, locul ocupat n main, purtarea sau
nu a centurii de siguran. A doua cauz a traumatismelor abdominale n acest studiu este
reprezentat de precipitrile de la nlime (18%).

Majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de traumatisme nchise:


80,45%, fa de 20% traumatisme deschise. Acest fapt este dat de etiologia traumatismelor:
23% accidente auto, 18% cderi de la nlime, 12% pietoni lovii de autovehicole, 12,64%
agresiuni fizice, 4,02% cderi de la acelai nivel, 2,29% traumatisme prin strivire versus
14,36% leziuni produse de arme albe i 9% autonjunghieri.

Avnd n vedere c majoritatea traumatismelor au survenit n urma accidentelor auto


sau a cderilor de la nlime, unde sunt incriminate mai multe mecanisme lezionale
(mecanism direct, strivire, decelerare) 36,2% din pacieni au asociat leziuni retroperitoneale,
36,2% au asociat fracturi costale, 27,58% au asociat TCC, 16,66% au asociat
hemopneumotorax, 10,91% fracturi de bazin i 5,17% leziuni ale diafragmului.

77
Organul cel mai expus traumatismelor abdominale este splina, aceasta fiind lezat n
68,96% din cazuri, 93,33% din acestea fiind traumatisme nchise. Distibuia pe sexe se
pstreaz, cu un raport B:F=3,44, iar grupa de vrst cea mai afectat este tot 30-39 ani, cu
22,5% din pacienii cu leziuni splenice. Etiologia principal este reprezentat de accidentele
auto (41%), urmate de cderile de la nlime (17%) i de agresiunile fizice (17%).

43% din leziunile splenice s-au asociat cu fracturi costale, acestea fiind o dovad a
energiei mare a traumatismului survenit, iar 21% din cazuri au fost asociate cu
hemopneumotorax ce a necesitat evacuare. Avnd n vedere raportul apropiat dintre coada
pancreasului i hilul splenic, 56,66% din traumatismele splenice s-au asociat cu leziuni
pancreatice, 46,66% dintre acestea au constat n contuzii, marea majoritate la nivelul cozii,
iar 10% au fost laceraii la nivelul cozii pancreasului, ce au necesitat tratament chirurgical.
De asemenea, 32,5% din pacienii cu leziuni splenice au prezentat contuzii a marii curburi
gastrice i 33,3% au prezentat contuzii colonice, n special la nivelul unghiului splenic.

Din pacienii cu traumatisme abdominale, 25,86% au prezentat leziuni hepatice ce au


necesitat tratament chirurgical, regsite n principal la brbai, cu un raport B:F=1,6. Grupa
de vrst cea mai afectat rmne 30-39 ani, cu 24,45% din pacienii cu leziuni hepatice, iar
etiologia principal, ca n cazul traumatismelor splenice, rmne reprezentat de accidentele
auto (56%), cderile de la nlime (18%). Au rezultat 93,3% traumatisme nchise.

Peste jumtate din traumatismele hepatice s-au asociat cu fracturi costale (51%),
acestea indicnd traumatisme cu energie mare, iar 22,22% se asociaz cu hemopneumotorax
ce trebuie evacuat. 51% din leziunile hepatice s-au asociat cu leziuni splenice, 22% au asociat
contuzii ale colonului i 18% contuzii gastrice.

S-a relevat c 42,5% din pacieni au prezentat leziuni pancreatice, iar 80% dintre
acestea au fost contuzii i 20% laceraii. Datorit poziiei sale profunde n cavitatea
abdominal, leziunile pancreasului au nsoit alte leziuni ale organelor abdominale, marea
majoritate (92%) asociindu-se cu traumatismele splenice: 95% din contuzii i 80% din
laceraii. Contuziile pancreatice s-au asociat n 64% din cazuri cu traumatism splenic si
contuzie a marii curburi gastrice. Leziunile cefalice pancreatice au fost asociate leziunilor
organelor cu care au raport apropiat: laceraii duodenale, laceraii hepatice, laceraii ale
mezenterului, laceraii ale intestinului subire i un caz de laceraie a colonului.

78
Leziunile gastrice s-au ntlnit la 25,8% din pacieni. Asemenea leziunilor pancreatice,
leziunile gastrice au fost n principal contuzii: 89% din cazuri, dintre care 97,5% au fost ale
curburii mari ce au fost asociate cu traumatisme splenice. Contuziile curburii mici au fost
foarte rare, relevndu-se un singur caz asociat unui traumatism hepatic.

Toate laceraiile gastrice (11% din totalul leziunilor gastrice) au interesat faa gastric
anterioar i au fost rezultatul unor traumatisme deschise n care s-au folosit armele albe:
60% njunghieri i 40% autonjunghieri.

Traumatismele duodenale au fost rar ntlnite n acest studiu: doar n 5% din cazuri:
33,33% contuzii i 66,67% laceraii. Contuziile duodenale nu au necesitat tratament
chirurgical. Laceraiile duodenale au fost ntlnite n principal la brbai si au survenit n 66%
din cazuri n urma accidentelor auto, o cdere de la nltime, o njunghiere.

Leziunile intestinului subire au fost ntlnite la 28% din pacieni, de 6 ori mai
frecvente la pacienii de sex masculin. Distribuia pe grupe de vrst a fost aproape egal la
pacienii sub 60 ani: cte 20,4% din pacieni se ncadreaz n grupele de vrst 20-29 ani, 30-
39 ani, iar cte 18,3% se ncadreaz n grupele de vrst 40-49 i 50-59 ani. Etiologia
principal este reprezentat de accidentele rutiere (37%), urmat de agresiunile cu arm alb
(23%) i autonjunghieri (14%). Din cauza faptului c intestinul subire ocup o suprafa
mare: periombilical, hipogastru, flancuri i fose iliace, exist o mai mare ans ca acesta s
fie afectat n cazul unui traumatism abdominal deschis n urma unei agresiuni cu arm alb.
Leziunile au variat de la leziuni enterale izolate (26,5%) , leziuni mezenteriale izolate
(30,6%), hematom mezenterial (14,3%) i combinaii ale acestor leziuni (28,6%), unice sau
multiple.

n acest studiu, 35% dintre pacieni au prezentat leziuni ale colonului: 72,13% contuzii
i 27,87% laceraii. Majoritatea contuziilor colonice (91%) au fost asociate traumatismelor
splenice, iar 86% au fost asociate traumatismelor splenice i contuziilor cozii pancreasului.

Din examenul paraclinic, a reieit c 39% din pacieni au avut valori normale ale
hemoglobinei (peste 12 mg/dl), 45% valori ntre 9-12 mg/dl i 16% au prezentat valori sub 9
mg/dl.

Marea majoritate a pacienilor a prezentat la internare leucocitoz cu neutrofilie: 60%


din pacieni au prezentat valori ale leucitelor ntre 10 000 i 18 000/mm, dintre care 70% au
prezentat neutrofilie. Cei mai muli pacieni cu valori ale leucocitelor peste 18 000/mm s-au

79
nregistrat la pacienii cu laceraii duodenale (50% din pacienii cu laceraii duodenale),
laceraii ale intestinului subire i alea mezenterului (29% din pacienii cu laceraii ale
intestinului subire i ale mezenterului), aceast reacie find dat cel mai probabil de lichidul
scurs din tubul digestiv.

Transaminazele hepatice au fost dozate la toti pacienii internai, 88% au prezentat


valori crescute ale AST, iar 71% ale ALT. Este de menionat ca 91% din pacienii cu laceraii
hepatice i 47% din pacienii cu laceraii ale pancreasului au prezentat valori ale
transaminazelor peste 100 UI/L, majoritatea fiind de cteva zeci de ori mai mari.

Perioada de spitalizare a variat n funcie de tipul de leziuni, gravitatea acestora,


asocierea cu leziuni ale mai multor organe, prezena TCC, tipul interveniei chirurgicale. 12
din cei 174 pacieni au decedat n primele 24 ore. Cea mai lung perioad de spitalizare a fost
de 42 zile la un pacienti cu traumatism hepatic, traumatism splenic i TCC. 55% din pacieni
au fost internai mai puin de 10 zile, 31% au fost internai ntre 10 i 20 zile, iar 14% au fost
internai peste 20 zile.

n Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, ntre 01.01.2011-31.12.2016 s-au


prezentat 120 de pacieni cu traumatisme splenice, la care s-a efectut splenectomie. Dintre
acestea 5 au fost asociate cu pancreatectomie distal, iar n alte 7 cazuri, esutul pancreatic
lezat de la nivelul cozii a putut fi salvat, utilizndu-se hemostaza electric i rafia pancreatic.

n cazul traumatismelor hepatice, n cele mai multe cazuri (49%) s-au folosit mai multe
metode de hemostaz: hepatorafie, hemostaz electric, ageni hemostatici. La 13,3% din
pacieni s-a efectuat hepatorafie cu fire n U, la 11,1% s-au folosit ageni hemostatici de
tipul burete hemostatic TachoComb, burete hemostatic Gelaspon, agent hemostatic Arista,
BioGlue. La 8,9% din pacieni a fost necesar efectuarea hepatectomiei atipice, ntruct
existau zone devitalizate ale esutului hepatic.

Din cauza localizrii profunde a acestuia, leziunile pancreasului nu au fost izolate: 20%
din laceraiile pancreatice s-au asociat cu laceraii duodenale (la nivel cefalic) i 80% s-au
asociat cu leziuni splenice (la nivelul cozii). Hemostaza pancreasului a fost efectuat cu
ajutorul rafiei i prin electreocoagulare, iar n 33% din leziunile pancreatice a fost necesar
efectuarea pancreatectomiei distale, deoarece nu era posibil refacerea integritii
pancreasului.

n cazul celor 5 laceraii ale feei anterioare gastrice s-a folosit rafia per primam.

80
n cazul laceraiilor duodenale, integritatea peretelui a fost refcut prin duodeno-rafie
per primam n monostrat, la un singur pacient cu leziuni importante ale duodenului, asociate
cu leziuni ale pancretice s-a decis efectuarea duodenectomiei cu anastomoz gastro-jejunal,
iar la nivelul pancreasului s-a efectuat hemostaz electric i hemostaz cu fire.

Laceraiile intestinului subire si ale mezenterului au fost suturate. La 18,3% din


pacienii cu leziuni majore sau multiple ale intestinului subire s-a decis efectuarea
enterectomiei segmentare cu refacerea continuitii intestinale prin anastomoz latero-lateral
sau termino-terminal.

La pacienii cu laceraii ale colonului fr contaminare fecal important (70,5% din


cazuri) s-a efectuat colorafie per primam n dublu strat. Din cauza contaminrii cavitii
peritoneale cu materii fecale i a riscului crescut de peritonit, s-a decis ca la 18% pacieni s
se efectueze colostom pentru a pune colonul n repaus dup ce s-a efectuat colorafie n aval.
Au existat dou cazuri cu leziuni delabrante ale colonului n care s-a efectuat colectomie
segmentar cu efectuarea unui ileostome i a unei colostome.

Cele mai rare leziuni abdominale au fost la nivelul rectului: 1,1% din cazuri, ce au fost
tratate prin sutur n dou straturi.

Din cauza faptului ca o mare parte din pacieni au suferit politraumatisme, au fost
necesare i intervenii chirurgicale ale altor regiuni. 18,3% din pacieni au suferit intervenii
neurochirurgicale, 15,5% din pacieni au suferit intervenii ortopedice, la5,1% din pacieni
s-a efectuat rafia diafragmului i la 5,1% s-au efectuat intervenii chirurgicale la nivel renal
(3,4% nefrorafii i 1,7% nefrectomii).

Rata supravieuirii a fost de 82,76%, un procent optimist, avnd n vedere c numai 5


pacieni din cei 30 decedai au prezentat traumatism abdominal izolat, restul asociind leziuni
ale altor zone: fracturi costale, leziuni retroperitoneale, TCC, hemopneumotorax, fracturi ale
bazinului, leziuni ale vaselor iliace.

81
Concluzii

1. Cei mai predispui la traumatisme abdominale sunt brbaii tineri n intervalul de vrst
20-39 ani.

2. Cele mai frevente cauze ale traumatismelor abdominale sunt accidentele rutiere, urmate de
precipitrile de la nlime.

3. Traumatismele abdominale nchise sunt de 4 ori mai frecvente dect traumatismele


abdominale deschise.

4. Leziunile extraabdominale asociate cel mai frecvent traumatismele abdominale sunt


leziunile retroperitoneale, fracturile costale, TCC, hemopneumotoraxul, fracturile bazinului i
leziunile diafragmului.

5. Cel mai afectat organ abdominal n traumatismele abdominale este splina, urmat
traumatismele hepatice, traumatisme ce se asociaz frecvent cu fracturi costale.

6. Traumatismele splenice se asociaz frecvent cu leziuni ale cozii pancreasului, contuzii ale
marii curburi gastrice i contuzii ale colonului.

7. Majoritatea pacienilor cu traumatisme abdominale prezint leucocitoz ntre 10 000 i 18


000/ mm, cu neutrofilie. Valori peste 18 000/mm se ntlnesc cel mai frecvent la pacienii
cu laceraii ale duodenului i ale intestinului subire.

8. Transaminazele hepatice sunt crescute n peste 90% din traumatismele hepatice,


nregistrndu-se valori de cteva zeci de ori mai mari.

9. n cazul traumatismelor splenice, tratamentul de elecie este reprezentat de splenectomie,


ce se poate nsoi de pancreatectomie distal dac se asociaz leziuni ale cozii pancreasului ce
nu permit salvarea esutului pancreatic.

10. Tratamentul chirurgical optim pentru laceraiile hepatice este reprezentat de hepato-rafia,
agenii hemostatici, electrocoagularea, meajul hepatic, iar n cazul leziunilor de grad V,
hepatectomia atipic. De cele mai mult ori nu se folosete un singur tip de tratament, ci
asocieri ale acestora.

82
11. Tratamentul chirurgical preferat pentru laceraiile pancreatice a fost pancreato-rafia
combinat cu hemostaz electric. n cazurile asociate cu traumatism splenic n care nu se
poate restabili anatomia cozii pancreasului, odat cu splenectomia, se poate efectua
pancreatectomie distal.

12. Laceraiile gastrice pot fi suturate per primam dac nu exist o lips mare de substan la
nivelul peretelui.

13. Dac n cazul laceraiilor nu exist lips mare de substan la nivelul peretelui duodenal,
integritatea sa poate fi refcut prin duodeno-rafie per primam n monostrat.

14. Tratamentul de elecie al laceraiilor intestinului subire dac nu exist lips mare de
substan la nivelul peretelui intestinal este rafia per primam. Dac exist lips mare de
substan la nivelul peretelui, compromiterea vascularizaiei sau leziuni multiple, se prefer
efectuarea enterectomiei cu anastomoz latero-lateral sau termino-terminal.

15. Tratamentul de elecie n cazul laceraiilor colonului fr contaminare important a


cavitii peritoneale cu materii fecale este reprezentat de rafia per primam n dublu strat. Dac
exist contaminare fecal important, se prefer efectuarea colostomei. n cazul
traumatismelor severe ale colonului, se efectueaz colectomie segmentar i colostom.

16. Mortalitatea e mai mare n cazul pacienilor care asociaz leziuni extraabdominale.

83
Bibliografie
(1) Hemmila MR, Wahl WL. Management of the Injured Patient. In: Doherty GM,
editor. Current Surgical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill Medical; 2008. pp. 2278.

(2) Way LW, Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 11th ed. New York:
McGraw-Hill, 2003:230

(3) Anatomia Omului Viscere, Tubul Digestiv Abdominal i Glandele Anexe, Splina, Prof.
Dr. Viorel Ranga, 1994, p 5-6, 48-53, 64-67, 72-73, 84-85, 94-97, 110-111, 124-132, 157-
162, 170-172.

(4) Anatomie. Aparatul digestiv Lucrri Practice. Sub redacia G. Lupu. Editura Universitar
Carol Davila. 2010. p 8-17, 40-49, 59-73, 86, 106-109, 116-117, 126, 131, 144-150.

(5) Aparatul digestiv subdiafragmatic i splina sub redacia Florin Mihail Filipoiu, ediia a
doua, Editura Universitar Carol Davila Bucureti 2010, p 27-30, 40-48, 52-60, 63-69, 75-
76, 83-89, 96-97, 107-115, 139-143.

(6) Drake, Vogl, Mitchell, Grays Anatomy pentru studeni a doua ediie, 2010, p 292, 298-
325.

(7) Anatomia funcional a aparatului digestive subdiafragmatic, sub redacia Prof. Univ. Dr.
Cezar Th. Niculescu, Editura Tehnoplast Company SRL, Bucureti, 2010, p 113-117, 121-
122, 164-165, 169-171, 181-185, 194-207, 243-245.

(8) Atlas anatomia omului, ediia a 4-a, Frank H. Netter, Editura Medical Callisto, p 287,
299.

(9) Anatomia Omului, Volumul II. Splanhnologia, Ediia a X-a, Victor Papilian, editura All,
2001, p 63, 68-72, 77-78, 80-89, 94-97, 100-102, 106-114, 120-125, 127-134, 136-138

(10) Canadian Institute for Health Information: National Trauma Registry 2011 Report:
Hospitalizations for Major Injury in Canada, 20082009 Data. Ottawa: 2011. VII.
[https://secure.cihi.ca/free_products/NTR_CDS_2008_2009_Annual_Report.pdf]

(11) Lanitis, S., et al. "Epidemiology and management of trauma patients in a Greek
multispecialty hospital in the absence of a dedicated trauma center." European Journal of
Trauma and Emergency Surgery 39.4 (2013): 369-374.

(12) Costa, Gianluca, et al. "The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma."
Ann Ital Chir 81 (2010): 95-102.

84
(13) Fabian TC, Croce MA, Minard G, Bee TK, Cagiannos C, Miller PR, Stewart RM,
Magnotti LJ, Patton JH Jr. Current issues in trauma. Curr Probl Surg 2002;39:1160-244.
(14) Karamercan A, Yilmaz TU, karamercan MAAytac B. Blunt abdominal trauma:
Evaluation of diagnostic options and surgical outcomes. Turkish Journal o trauma &
Emergency Surgery 2008; 205-10.

(15) Smith, Jason, et al. "Abdominal trauma: a disease in evolution." ANZ journal of surgery
75.9 (2005): 790-794.

(16) Mathers, Colin D., and Dejan Loncar. "Projections of global mortality and burden of
disease from 2002 to 2030." Plos med 3.11 (2006): e442.

(17) Enache, Alexandra, et al. "The analysis of lethal traffic accidents and risk factors." Legal
Medicine 11 (2009): S327-S330.

(18) Hemmila MR, Wahl WL. Management of the injured patient. In: Doherty GM,
editor. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th ed. New York, NY: Lange Medical
Books/McGraw Hill Companies, Inc; 2006. pp. 20744.

(19) Beck, Kenneth H., et al. "Effects of ignition interlock license restrictions on drivers with
multiple alcohol offenses: a randomized trial in Maryland." American Journal of Public
Health 89.11 (1999): 1696-1700.

(20) Osifo, Osarumwense David, Pius Iribhogbe, and Hestia Idiodi-Thomas. "Falls from
heights: Epidemiology and pattern of injury at the accident and emergency centre of the
University of Benin Teaching Hospital." Injury 41.5 (2010): 544-547.

(21) er, Mustafa, et al. "Factors affecting mortality caused by falls from height." Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 19.6 (2013): 529-535

(22) McSwain NE, Shaftan GW. Blunt trauma after vertical deceleration. Postgrad Surg
1990;2:140-5.

(23) Mathis RD, Levine SH, Phifer S. An analysis of accidental free falls from a height: the
spring break syndrome. J Trauma 1993;34:123-6

(24) Chalmers DJ, Marshall SW, Langley JD, Evans MJ, Brunton CR, Kelly AM, et al.
Height and surfacing as risk factors for injury in falls from playground equipment: a case-
control study. Inj Prev 1996;2:98-104.

85
(25) Goren S, Subasi M, Trasci Y, Gurkan F. Fatal falls from heights in and around
Diyarbakir, Turkey. Forensic Sci Int 2003;137:37-40

(26) Rostas, Jack W., et al. "Rib fractures and their association with solid organ injury: higher
rib fractures have greater significance for solid organ injury screening." The American
Journal of Surgery 213.4 (2017): 791-797.

(27) Chirurgie vol. I, sub redacia Priscu Al., Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992,
p.179-204

(28) Tratat de Chirurgie sub redacia Irinel Popescu, vol VIII, partea IA, Editura Academiei
Romne, p 669-713, p 684

(29) Manual de Chirurgie pentru studeni vol 1 sub redacia Eugen Brtucu, Editura
Universitar Carol Davila Bucureti 2009, p 39-50, 68-69, 89-91.

(30) Patologie Chirurgical sub redacia Traian Ptracu, Editura Tehnoplast Bucureti-2011,
p 65-66

(31) M.J. McAlvanah, G.W. Shaftan, Selective conservatism in penetrating abdominal


wounds: A continuing reappraisal, J Trauma, 18 (1978), pp. 206-212

(32) http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx

(33) Manual of Definitive Surgical Trauma Care, second edition, Kenneth D. Boffard, 2007,
p 94-98, 101-132

(34) Tratat Chirurgie de Urgen, sub redacia Prof. Univ. Dr. Vladimir Fluture, Editura de
Vest Timioara, 2008, p 151, 170-171, 529-530, 531, 828-830, 857-860.

(35) Charkes Brunicardi F., et al, Schwartzs Principles of surgery Ninth edition. P 98-99,
135-138

(36) James G. Adams et al, Emergency medicine, Clinical Essentials second edition. P 695-
703

(37) Clunie, Gordon JA, Joe Janwar Tjandra and David MA Fracis, eds Textbook of Surgery,
Blackwell Science, 1997, 449-450.

(38) Baker, Qassim, and Munther Aldoori. Clinical Surgery: A Practical Guide. CRC Press,
2009, p194

86
(39) Tratat de Patologie Chirurgicala sub redactia: Nicolae Angelescu, Editura Medicala
Bucuresti, 2003, p 615-652, p 2093-2115
(40) Mitra, B., et al. "Serum lipase for assessment of pancreatic trauma." European Journal
of Trauma and Emergency Surgery 40.3 (2014): 309-313.

(41) Tan, Ker-Kan, et al. "Hepatic enzymes have a role in the diagnosis of hepatic injury after
blunt abdominal trauma." Injury 40.9 (2009): 978-983.

(42) Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr, et al. Three or more rib fractures as an indicator for
transfer to a Level I trauma center: a population based study. J Trauma. 1990;30:68994.

(43) AL-Hassani A, Ablulrahman H, Afifi I, et al. Rib fracture patterns predict thoracic
chest wall and abdominal solid organ injury. Am Surg. 2010;76:88891.

(44) American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources dor Optimal Care of
the Injured Patients

(45) The Utility of Focused Abdominal Ultrasound in Blunt Abdominal Trauma: A


Reappraisal: Helling TS, Wilson J, Augustosky k. Am J Surg 2007; 194: 728-33

(46) Komezos, Ioannis, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible
screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study. European
radiology 20.1 (2010): 234-238

(47) Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al: Quantitative sensitivity of ultrasound in
detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 39:375, 1995

(48) Ochsner MG, Knudson MM, Pachter HL, et al: Significance of minimal or no
intraperitoneal fluid visible on CT scan associated with blunt liver and splenic injuries. A
multicenter analysis. J Trauma 49:505, 2000.

(49) Komezos, Ioannis, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible
screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study. European
radiology 20.1 (2010): 234-238

(50) Chen, Chin-Ming, and Hao-Chin Liaw. Ultrasonography in hemodynamically unstable


abdominal trauma patiens. Journal of Medical Ultrasound 11.2 (2003): 66-70

87
(51) Marco, Giuseppetti Gian, et al. Screening US and CT for blunt abdominal trauma: a
retrospective study. European journal of radiology 56.1 (2005): 97-101

(52) Salimi, Javad, et al. Diagnostic accuracy of CT scan in abdominal blunt trauma.
Chinese Journal of Traumatology (English Edition) 12.2 (2009): 67-70.

(53) ROOT HD, HAUSER CW, MCKINLEY CR, et al. DIAGNOSTIC PERITONEAL
LAVAGE.Surgery 1965; 57:633.
(54) Gonzalez RP, Ickler J, Gachassin P. Complementary roles of diagnostic peritoneal
lavage and computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma
2001; 51:1128.
(55) Sriussadaporn S, Pak-art R, Pattaratiwanon M, et al. Clinical uses of diagnostic
peritoneal lavage in stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. Eur J Surg
2002; 168:490.
(56) Pryor JP, Reilly PM, Dabrowski GP, et al. Nonoperative management of
abdominal gunshot wounds. Ann Emerg Med 2004; 43:344.

(57) Uranues, Selman, et al. "Laparoscopy in penetrating abdominal trauma." World journal
of surgery 39.6 (2015): 1381-1388.

(58) OMalley, Eimer, et al. "Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a


systematic review." World Journal of surgery 37.1 (2013): 113-122.

(59) Ochsner MG: Factors of failure for nonoperative management of blunt


liver and splenic injuries. World J Surg. 2001, 25: 1393-1396

(60) Velmahos GC, Demetriades D, Chahwan S, et al.: Angiographic embolisation for Arrest
of Bleeding after Penetrating Trauma to the Abdomen. Am J Surg. 1999, 178: 367-373.
10.1016/S0002-9610(99)00212-3.
(61) Wallis, Adam, Michael D. Kelly, and Lyn Jones. "Angiography and embolisation for
solid abdominal organ injury in adults-a current perspective." World Journal of Emergency
Surgery 5.1 (2010): 18.

(62) Banani SA. Management of blunt trauma to the spleen. IJMS 2010;35:169-89.

(63) Volker Schumpelick, Atlas of General Surgery, Thieme, 2006, p 236-238, p 254-260.

88
(64) Fischers Mastery of Surgery Sixth Edition, Vol 2, Fischer et all, 2012, p 1480-1485, p
1851-1857

(65) Uranus, Selman, and Yusuf A. Kilic. Injuries to the Spleen. European Journal of
Trauma and Emergency Surgery 34.4 (2008): 355-361.

(66) Urans, Selman, et al. "Hemostatic methods for the management of spleen and liver
injuries." World journal of surgery 20.8 (1996): 1107-1112.

(67) Moore FA, Moore EE, Moore GE, Millikan JS. Risk of splenic salvage after trauma.
Analysis of 200 adults. Am J Surg 1984;148:800-5.

(68) Fischers Mastery of Surgery Sixth Edition, Vol 1, Fischer et all, 2012, p 1246-1249

(69) Letoublon, C., et al. "Management of blunt hepatic trauma." Journal of visceral
surgery 153.4 (2016): 33-43.

(70) Sivrikoz, Emre, et al. Angiointervention: an independent predictor of survival in high-


grade blunt liver injuries. The American Journal of Surgery 209.4 (2015): 742-746

(71) Yu, Wu-Yong, Qu-Jin Li, and Jian-Ping Gong. Treatment strategy for hepatic trauma.
Chinese Journal of Traumatology 19.3 (2016): 168-171.

(72)Stone HH, Strom PR, Mullins Rj. Management of the major coagulopathy with onset
during laparotomy. Ann Surg. 1983; 197:532-535.

(73) Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg
Clin N Am 1997; 77:761-777.

(74) Karim Brohi- Damage Control Surgery, trauma.org 5:6 June 2000;

(75) Brongel, Leszek, et al. Damage Control. Polish Journal of Surgery 81.11 (2009): 569-
575.

(76) Olah A, Issekutz A, Haulik L, Makay R. Pancreatic transection from blunt abdominal
trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management. Dig Surg 2003;20:408-14.

(77) Patton JH, Fabian Jr TC. Complex pancreatic injuries. Surg Clin North Am
1996;76:78395.

89
(78) Patton Jr JH, Lyden SP, Croce MA, et al. Pancreatic trauma: a simplified management
guideline. J Trauma 1997;43:2349.

(79) Patologia chirurgical sub redacia Ioan Nicolae Mate, Editura Universitar Carol
Davila Bucureti-2003, p 207, p 217

(80) Degiannis, E., and K. Boffard. Duodenal injuries. British journal of surgery87.11
(2000): 1473-1479.

(81) CHEN, Guo-qing, and Y. A. N. G. Hua. Management of duodenal trauma. Chinese


Journal of Traumatology (English Edition) 14.1 (2011): 61-64.

(82) Asensio, Juan A., et al. "Pancreatic and duodenal injuries. Complex and
lethal." Scandinavian journal of surgery 91.1 (2002): 81-86.

(83) Tzovaras, George, and Constantine Hatzitheofilou. "New trends in the management of
colonic trauma." Injury 36.9 (2005): 1011-1015.

(84) Stone, H. Harlan, and Timothy C. Fabian. "Management of perforating colon trauma:
randomization between primary closure and exteriorization." Annals of surgery 190.4 (1979):
430.

(85) Carrillo, Eddy H., et al. "Blunt traumatic injuries to the colon and rectum." Journal of
the American College of Surgeons 183.6 (1996): 548-552.

(86) Gonzalez, R. P., and B. Turk. "Surgical options in colorectal injuries." Scandinavian
journal of surgery 91.1 (2002): 87-91.

(87) Govender, M., and T. E. Madiba. "Current management of large bowel injuries and
factors influencing outcome." Injury 41.1 (2010): 58-63.

(88) Manual de chirurgie general vol. 2, Radu Serban Palade. Editura medic, p 407

(89) Merlino, James I., and Harry L. Reynolds. "Management of rectal injuries." Seminars in
Colon and Rectal Surgery. Vol. 15. No. 2. WB Saunders, 2004.

(90) Wu, Karen, et al. "Trauma to the pelvis: injuries to the rectum and genitourinary
organs." Current Trauma Reports 1.1 (2015): 8-15.

90
(91) Karim Brohi, trauma.org 8:7, July 2003
http://www.trauma.org/archive/abdo/COLONrectal.html

(92) Franko ER, Ivatury RR, Schwalb DM. Combined penetrating rectal and genitourinary
injuries: a challenge in management. J Trauma. 1993;34(3):34753.

(93) Pereira BM, Reis LO, Calderan TR, de Campos CC, Fraga GP. Penetrating bladder
trauma: a high risk factor for associated rectal injury. Adv Urol. 2014;2014:386280.

(94) Arumugam, Suresh, et al. "Frequency, causes and pattern of abdominal trauma: a 4-year
descriptive analysis." Journal of emergencies, trauma, and shock 8.4 (2015): 193.

91