Imagen del tero por RM; patologa benigna y

malformaciones.

Poster no.: S-1239

Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: M. Boada Ordis, J. C. Vilanova Busquets, M. Villaln, A. Perez de
Tudela, J. Barcel Obregn; Girona/ES
Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, RM
DOI: 10.1594/seram2014/S-1239

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Objetivo docente

1. Ilustrar la anatoma normal uterina por RM y cambios fisiolgicos.

2. Describir e ilustrar los hallazgos por RM de la adenomiosis y los miomas
uterinos para su correcto diagnstico y valorar los posibles errores
diagnsticos.
3. Mostrar las diferentes malformaciones uterinas por RM y datos claves para
su correcta clasificacin.

Revisin del tema

INTRODUCCIN

La patologa benigna uterina y las malformaciones uterinas pueden detectarse

inicialmente en los controles rutinarios ecogrficos de las pacientes en edad frtil, en los
estudios de clnica ginecolgica inespecfica como metrorragia y dismenorrea, y tambin
los estudios de infertilidad. En la mayora de los casos requerirn un estudio RM ya
sea para su confirmacin diagnstica, valoracin del pronstico de fertilidad, enfoque
teraputico o planificacin quirrgica.

REVISIN ANATMICA

Anatmicamente el tero se divide en: cuerpo y crvix, separados por el istmo.

Histolgicamente en la pared del cuerpo uterino se distinguen tres capas: la serosa, el
miometrio y el endometrio.

En los estudios RM, el tero aparece de seal homognea e isointensa a la musculatura

en las secuencias potenciadas en T1. Mientras que en las secuencias potenciadas en
T2, diferenciamos tres zonas en el cuerpo uterino de las mujeres premenopusicas:

Una zona central hiperintensa, que se corresponde al endometrio.

Una zona intermedia, hipointensa llamada lnea de unin sta corresponde a la parte
interna del miometrio, formada por msculo liso ms compacto y menor contenido de
agua. El grosor normal de la lnea de unin vara de 2 a 8 mm.

Finalmente una zona externa, que corresponde a la parte externa del miometrio y
muestra una seal intermedia (fig. 1) .

ESTUDIO RM DEL TERO

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CUNDO?

Es mejor realizar el estudio de resonancia magntica evitando la fase menstrual, para

evitar el posible engrosamiento fisiolgico de la lnea de unin que se produce durante
la menstruacin, en especial en aquellos casos que se pretende descartar adenomiosis.

CMO?

T2: La secuencias potenciadas en T2 son prnceps para la valoracin de la pared uterina

normal para diferenciar la lnea de unin y valorar posible adenomiosis; para la valoracin
de masas uterinas; y para la valoracin de la cavidad endometrial y poder as clasificar
las malformaciones uterinas.

T1 y T1 con SUPRESIN DE LA GRASA: Es til para evaluar el componente

hemorrgico, que aparece hiperintenso en las secuencias T1 con supresin de la grasa.
Tambin es til para descartar posible endometriosis.

CONTRASTE: El contraste ser til en el estudio con patologa benigna uterina, en los
caso que se sospeche o se asocie carcinoma endometrial. Tambin se utiliza para el
control post-embolizacin de miomas uterinos.

PLANOS: Sn imprescindibles los cortes transversales perpendiculares al miometrio o

cortes sagitales para valorar el grosor de la lnea de unin en el estudio de adenomiosis.
El plano coronal oblicuo sobre el tero debe incluirse para valorar el contorno uterino y la
morfologa de la cavidad endometrial, para clasificar las malformaciones uterinas ( fig. 2).

CAMBIOS FISIOLGICOS

Hay que tener en cuenta cambios fisiolgicos que se pueden producir y que pueden
alterar la anatoma normal del tero por RM, debemos conocerlos para evitar falsos
positivos.

Engrosamiento fisiolgico de la lnea de unin: Segn la fase del ciclo menstrual,

se presentan unos cambios en la lnea de unin, que afectan a su grosor. Durante la
primera fase del ciclo menstrual , la fase proliferativa, aumenta el grosor de la lnea de
unin de forma fisiolgica, pudiendo ser superior a los 12 mm y valorarse como falso
positivo para adenomiosis ( fig. 3).

Contracciones uterinas : Las contracciones uterinas pueden producirse tambin de

forma fisiolgica, y son transitorias. Si se produce durante un estudi RM, pueden
manifestarse como masas miometriales hipointensas en T2 y simular leiomiomas o
adenomiomas. Debido a que las contracciones uterinas son transitorias, si demostramos
su desaparicin en las imgenes posteriores, podemos descartar otras causas de masas
uterinas y establecer el diagnstico de las contracciones (Fig. 4).

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ADENOMIOSIS

La adenomiosis es una enfermedad benigna del tero caracterizada por la presencia de

tejido endometrial ectpico en el miometrio. Es una patologa relativamente frecuente,
presente en el 25% de las histerectomas. Por lo general, la adenomiosis afecta a las
mujeres premenopusicas multparas. Los sntomas ms frecuentes son metrorragia,
dismenorrea y dispareunia, pero puede ser asintomtica hasta en un 35% de los casos.
El diagnstico clnico de la adenomiosis es difcil debido a la presentacin clnica
inespecfica y a la frecuente coexistencia de otras enfermedades plvicas. La resonancia
magntica es una tcnica eficaz para el diagnstico, que permite diferenciarla de otras
patologas uterinas y ayuda a planificar el tratamiento.

Existen dos tipos de adenomiosis:

Difusa : Consiste en un engrosamiento difuso de la lnea de unin. El criterio diagnstico

es una engrosamiento > 12mm. ( Fig. 5). El grosor normal se considera < 8 mm. Si la
lnea de unin es de grosor entre 8 y 12 mm debe repetirse el estudio evitando la fase
menstrual.

Pueden asociarse pequeos focos de tejido endometrial heterotpico o dilatacin

qustica de las glndulas endometriales , estras lineales que sugieren endometrio dentro
de miometrioy pequeos focos hemorrgicos (Fig. 6), los cuales aaden especificidad
para el diagnstico de adenomiosis.

Adenomiosis focal o adenomioma: Se presenta como una masa miometrial de

mrgenes mal definidos , generalmente ovoidea no encapsulada y que puede hallarse
en continuidad de la zona de unin o no ( fig. 7) . Por su seal hipointensa en T2 el
principal diagnstico diferencial es el leiomioma.

Entre el 60-80% de las pacientes con adenomiosis tiene enfermedad plvica adicional ,
la ms frecuente el leiomioma (fig. 8 ) . Tambin pueden coexistir la adenomiosis y
endometriosis. La endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial ectpico,
fuera del propio tero, la localizacin ms frecuente es el ovario ( fig. 9)

LEIOMIOMA

El leiomioma es el tumor ginecolgico ms comn, afecta a un 20-30% de las mujeres en

edad frtil. La mayora de los pacientes son asintomticas, y cuando se acompaan de
clnica, suele ser la metrorragia. Son tumores benignos compuestos fundamentalmente
por clulas musculares lisas separadas por cantidades variables de tejido conectivo
fibroso. Aunque no tienen una verdadera cpsula, estn bien circunscritos y rodeados
por una pseudocpsula.

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La manifestacin tpica por RM es una masa de origen miometrial bien delimitada,
hipointensa en T1 y en T2. Un 4% de los leiomiomas pueden presentar calcificacin, en
TC o RX suele apreciarse un patrn de calcificacin densa y amorfa, pero la sensibilidad
de la RM para la calcificacin es baja.

Segn su localizacin se clasifican en submucosos, intramurales o subserosos ( fig 10.)

- Submucosos: Son los menos frecuentes pero los ms sintomticos y pueden ser causa
de infertilidad. Se proyectan hacia la cavidad endometrial y en algunos casos pueden
protruir hacia el canal cervical o la vagina. La seal hipointensa de los miomas y su origen
miometrial permite diferenciarlos de los plipos, hiperplasia o carcinoma endometrial. En
caso de sospecha se realiza biopsia para confirmar el diagnstico.

- Intramurales: Son los ms frecuentes, y los que plantean el diagnstico diferencial con
el adenomioma. Pueden distinguirse por los mrgenes: los leiomiomas tienen mrgenes
bien definidos, mientras que la interfase entre la adenomiosis focal y el miometrio
es irregular. Adems los leiomiomas puede presentar un anillo hiperintenso, debido
a la dilatacin de los vasos linfticos, venas dilatadas y edema(fig. 11 ) Tambin los
leiomiomas, a igual tamao condicionan mayor efecto de masa o distorsin del miometrio
que los adenomiomas.

- Subserosos: Suelen ser asintomticos, aunque los pediculados si se torsionan pueden

sufrir infarto y causar dolor. En algunos casos puede extenderse entre las capas
del ligamento ancho, simulando una masa ovrica y deber hacerse el diagnstico
diferencial con el fibroma ovrico.

Los leiomiomas tambin pueden presentar degeneracin debido a un crecimiento mayor

y ms rpido que el de su aporte sanguneo.

El tipo de degeneracin ms frecuente es la degeneracin hialina (fig. 12).

Un 4% presentan degeneracin qustica (fig.13), que consistente en formacin de

espacios qusticos como secuela del edema. La degeneracin mixoide se presenta
como masas rellenas de material gelatinoso.

Esta degeneracin tambin puede presentarse en los leiomiosarcomas y otros tumores

malignos.

En algunos casos puede producirse un infarto masivo de un leiomioma por la obstruccin

de las venas de drenaje en la periferia de la lesin y condicionar degeneracin roja.

Tambin existe la degeneracin grasa, habitualmente sobre un mioma que presenta

degeneracin hialina. No debe confundirse con LIPOLEIOMIOMA. El lipoleiomioma (fig
14) representa una metamorfosis grasa del mioma, aunque algunos tumores no tienen

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componente muscular liso. Su prevalencia es del 0.8%, tpicamente se produce en
la perimenopausa. En RM se presenta como una masa habitualmente de localizacin
subserosa, y muestra una intensidad de seal similar a la grasa en todas las secuencias.

Existen diferentes opciones de tratamiento de los miomas. En el tratamiento con

ultrasonido focalizado de alta intensidad ( HIFU), la RM tiene un papel clave para realizar
el tratamiento guiado por RM as como para el seguimiento. Tambin ser til la RM en
el control postembolizacin de los miomas.

MALFORMACIONES UTERINAS

La prevalencia de malformaciones uterinas vara entre el 3 y el 10% segn la

bibliografa. Esta discrepancias pueden deberse a las diferentes tcnicas utilizadas en el
diagnstico, as como en las diferentes sistemas de clasificacin utilizados para definir
las malformaciones. Entre las mujeres con antecedentes de abortos de repeticin la
prevalencia pueden aumentar hasta el 30%.

La histerosalpingografa suele realizarse en las fases inciales del estudio de infertildad.

sta aporta informacin sobre el canal endocervical, endometrial y permeabilidad
tubrica, sin embargo la caracterizacin de malformaciones uterinas es difcil y se
pueden superponer hallazgos, no pudiendo diferenciar entre tero bicorne y septado.
En cuanto a la ecografa ha demostrado una precisin diagnstica del 90-92% en el
diagnstico de las malformaciones uterinas, frente al 100% de la RM.

Las malformaciones uterinas pueden ser secundarias a trastornos del desarrollo, de no

fusin de los conductos de Mller y de no degeneracin. Estos transtornos se dividen
en distintos tipos segn caractersticas clnicas, pronsticos y tratamientos similares.
La clasificacin ms ampliamente aceptada, es la clasificacin de Buttram y Gibbons
modificada en 1988 por la Sociedad Americana de Fertilidad, actualmente la Medicina
Reproductiva ( fig. 15).

Debido a que las opciones de tratamiento varan considerablemente , es fundamental

una caracterizacin precisa preoperatoria. La RM permite la valoracin del contorno
externo y la presencia de cavidades endometriales no comunicantes informacin clave
para la clasificacin de las malformaciones. Tambin permite valorar la existencia de
tabiques muscular y fibroso en el canal de endometrio.

En los transtornos del desarrollo de los conductos de Mller se incluyen las hipoplasias
y agenesias segmentarias ( clase I) y los teros unicorne ( clase II).

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Agenesias / hipoplasias: La RM demuestra la absencia de tero, crvix o vagina. La
forma ms frecuente es el sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser, que incluye
agenesia o hipoplasia vaginal, ovarios y trompas de Falopio intactas y malformacin
uterina, de tracto urinario y esqueleto.

Unicorne: Se produce por la falta de desarrollo de uno de los conductos de Mller.

Puede ser completa, con un solo cuerno uterino (fig 16) o puede existir un desarrollo
incompleto, existiendo un cuerno rudimentario que puede contener o no endometrio ( fig.
17). Esta cavidad endometrial puede tener comunicacin con la cavidad principal o estar
aislada (fig 18). Es importante la deteccin de estas cavidades endometriales, ya que en
ocasiones se resecan quirrgicamente para evitar complicaciones.

Los defectos de no fusin de los conductos de Mller pueden dar a lugar a tero didelfo
( clase III) y a tero bicorne ( clase IV). En los defectos de fusin existe una indentacin
del contorno.

El tero didelfo se presenta en RM como dos teros y cuellos normalmente divergentes

(fig. 19)A pesar que el septo vaginal puede asociarse a cualquier malformacin uterina,
se asocia ms frecuentemente al tero didelfo. En ocasiones el septo puede ser
obstructivo y condicionar hematocolpos ( fig. 20).

El tero bicorne se caracteriza por la presencia de un septo muscular y fibroso que

separa los dos cuernos, la presencia de una indentacin del contorno en el plano coronal
mayor de 1 cm, lo diferencia del tero septado.

Los defectos de no degeneracin, condicionaran la existencia de un septo, tero

septado ( clase V) o una pequea indentacin, tero arcuado (clase VI).

El tero septado es la malformacin uterina ms frecuente y tiene una elevada

asociacin con infertilidad. A diferencia del tero bicorne, el contorno del tero es
convexo o muestra una concavidad inferior a 1 cm. Adems el septo que separa los dos
cuernos uterinos suele ser inferior a 4 cm. ( fig. 21, 22) La diferenciacin correcta del
tero bicorne y septado es importante porque en caso de ciruga, el abordage quirrgico
del tero bicorne es transabdominal, mientras que el tero septado se puede tratar por
histeroscopia.

El tero arcuado se define cuando existe una mnima indentacin del contorno de la
cavidad endometrial en el fundus uterino (fig. 22)Esta malformacin no representa un
riesgo sobre la fertilidad.

Finalmente, la clase VII de la clasificacin, corresponde a las malformaciones

secundarias a DES.

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Images for this section:

Fig. 1: Revisin de la anatoma normal del tero por RM. Sagital T2: Se diferencia la
lnea de unin de grosor dentro de la normalidad, < 8 mm.

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Fig. 2: Sagital T2 sobre el tero, se indican los planos oblicuos transversal y
coronal sobre el tero. El plano coronal oblicuo es especialmente til para valorar las
malformaciones uterinas.

Fig. 3: Sagital T2 del tero en mujer sana de 30 aos. a) y b)fase secretora, ntese el
aumento del grosor de la lnea de unin c) fase proliferativa en la misma paciente, la
lnea de unin se delimita mejor y ha recuperado su grosor normal.

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Fig. 4: Paciente sana de 30 aos. Sagital T2: Contraccin uterina que simula una masa
miometrial hipointensa en T2 (flecha roja) que desaparece en la imagen posterior.

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Fig. 5: Paciente con adenomiosis difusa. Sagital T2: Grosor de la lnea de unin ( lneas
rosas)> 12 mm, criterio diagnstico de adenomiosis.

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Fig. 6: Paciente con adenomiosis focal. Imgenes ampliadas para la visualizacin
de focos de tejido endometrial ectpico y dilataciones qusticas de las glndulas
endometriales ( flechas violetas), estriaciones de endometrio dentro del miometrio
( flechas amarillas) y focos hemorrgicos ( flechas azules) que presentan hiperseal en
T2 y en T1 (imgenes inferiores izquierda y derecha respectivamente).

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Fig. 7: Adenomiosis focal: Adenomioma en contiguidad con la lnea de unin (flechas
azules). Adenoimioma en la paret posterior del tero (flecha amarilla) separado de la
lnea de unin (flecha rosa).

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Fig. 8: Paciente con adenomiosis focal ( flechas amarillas) y algn leimioma
uterino(flecha rosa).

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Fig. 9: Paciente adenomiosis, asociada a endometriosis (flechas rosas)y miomas
uterinos ( flechas azules).

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Fig. 10: Paciente con tero polimiomatoso. Segn su localizacin; intramurales
( flechas rosas, subserosos ( flechas azules), submucoso (flecha naranja) y submucoso
pediculado intracavitario( flecha amarilla).

Fig. 11: T2 axial y T2 con supresin de la grasa: Mioma con anillo hiperintenso ( flechas
azules) debido a edema i vasos limfticos dilatados.

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Fig. 12: T2 Sagital: Paciente con tero polimiomatoso, el de mayor tamao muestra
seal heterognea con reas hiperintensas en T2 y reas hipointensas, en relacin a
degeneracin hialina (flechas azules).

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Fig. 13: Axial T2 y Axial T1: Mioma con reas de seal lquido, hiperintensas en
T2 e hipointensas en T1 (flechas rosas), que traducen reas qusticas en relacin a
degneracin qustica.

Fig. 14: Lipoleiomioma: Tumoracin uterina intramural hiperintensa en T2 ( flecha rosa)

y en T1 ( flecha amarilla), hipointensa en T2 con saturacin de la grasa ( flecha azul).

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Fig. 15: Clasificacin de las malformaciones de los conductos de Muller de Buttram y
Gibbons modificada en 1988 por la Sociedad Americana de Fertilidad.

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Fig. 16: Paciente con tero unicorne con un nico cuerno uterino (flecha rosa) (clase IId).

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Fig. 17: Paciente con tero unicorne, con un cuerno desarrollado (flecha rosa) y con un
cuerno rudimentario sin evidencia de cavidad endometrial (flecha azul)(clase IIc).

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Fig. 18: Paciente con tero unicorne con un cuerno uterino desarrollado (flecha rosa)
y un cuerno rudimentario con cavidad endometrial pero sin comunicacin (flecha azul)
( clase IIb)

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Fig. 19: Paciente con tero didelfo. Existen dos cavidades uterinas divergentes ( flechas
amarillas)y dos cuellos uterinos (flechas rosas) (clase III)

Fig. 20: fig H. Paciente con tero didelfo, apreciando dos cuernos uterinos divergentes
( flechas azules), con ocupacin por sangre del cuerso izquierdo y hematocolpos (flechas
amarillas)y hematosalpinx ( flecha rosa) secundario a septo vaginal transverso.

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Fig. 21: Paciente con tero septado con presencia de septo completo. Ntese el
contorno externo convexo, como diferencia del tero bicorne, en el que se apreciaria
una identacin.

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Fig. 22: Paciente con tero septado completo( flecha azul) asociado a septo vaginal
longitudinal, con dos cavidades vaginales (flechas rosas).

Fig. 23: Paciente con tero arcuado, se identifica una pequea indentacin en la cavidad
endometrial ( flecha amarilla)y el contorno externo del fundus convexo (flecha rosa)
(clase VI).

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Conclusiones

La resonancia magntica es una tcnica eficaz para el diagnstico de la

adenomiosis, que permite diferenciarla de otras patologas uterinas y ayuda
a planificar el tratamiento.
La RM es eficaz en la deteccin de leiomiomas y determinar la localizacin,
nmero y grado de degeneracin de los leiomiomas, as como valorar el
resultado de la embolizacin.
La RM es actualmente la tcnica de imagen de eleccin para la evaluacin
de las malformaciones uterinas, ya que proporciona una evaluacin precisa
del contorno externo, tabiques muscular y fibroso, canal de endometrio y la
presencia de cavidades endometriales no comunicantes, informacin clave
su clasificacin, pronstico de fertilidad y planificacin de tratamiento.

Bibliografa

1
- Troiano RN, McCarthy SM. Mllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues .
Radiology 2004; 233:19-34.

- Takeuchi M, Matsuzaki K, Uehara H, Yoshida S, Nishitani H, Shimazu H. Pathologies of

the uterine endometrial cavity: usual and unusual manifestations and pitfalls on magnetic
resonance imaging. Eur Radiol (2005) 15: 2244-2255.

- Brown, MA. MR imaging of Benign Uterine Disease. Magn Reson Imaging Clin N Am
14 (2007) 439-453.

- Chandler TM, Machan LS, Cooperberg PL, Harris AC, Chang SD. Mllerian duct
anomalies: from diagnosis to intervention. The British Journal of Radiology, 82 (2009),
1034-1042.

- Robbins JB, Preston J, Guite KM, Hanson ME, Chow LC, Kliewer MA, Sadowski EA.
MRI of Pregnancy-Related Issues: Mllerian Duct Anomalies. AJR 2012; 198: 302-310.

- Tamai K, Togashi K, Ito T, Morisawa N, Fujiwara T, Koyama T. MR imaging

findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls.
Radiographics. 2005 Jan-Feb;25(1):21-40.

Pgina 26 de 27
- Byun JY, Kim SE, Choi BG, Ko GY, Jung SE, Choi KH. Diffuse and focal adenomyosis:
MR imaging findings. Radiographics. 1999 Oct;19 Spec No:S161-70.

- Outwater EK, Siegelman ES, Van Deerlin V. Adenomyosis: current concepts and
imaging considerations. AJR Am J Roentgenol. 1998 Feb;170(2):437-41.

- Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka RC, Zeman
RK, Simon JA. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal
sonography. Radiology. 1994 Mar;190(3):803-6.

- Szklaruk J, Tamm EP, Choi H, et al. MR imaging of common and uncommon large
pelvic masses. Radiographics 2003; 23: 403-424.

- Ueda H, Togashi K, Konishi I, et al. Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR

imaging findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics 1999; 19: S131-
S145.

- Murase E, Siegelman E, Outwater EK, et al. Uterine leiomyomas: Histopathologic

features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics 1999;
19: 1179-1197.

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