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EL MANEJO DE LOS ESTADOS INTERSEXUALES

Bernardo Useche, Ph.D.

Publicado en: La sexualidad: de la niñez a la vejez. Memorias del XI Seminario

Colombiano de Sexología. Noviembre 2, 3, 4, y 5 de 2000. pp. 1-14. San Juan de

Pasto, Colombia: Impresos la Castellana.

Hermafroditismo, una palabra acuñada a partir de Hermes y Afrodita, 2 de los

dioses de la sexualidad en la mitología griega, ha sido el término históricamente más

utilizado para referirse a los estados intersexuales. Las crónicas de todos los tiempos dan

cuenta de la existencia de personas con un sexo indefinido. En su Historia del Hombre,

publicada en 1789, el abate español Lorenzo Hervás y Panduro los describe con mucha

propiedad: “...sucede frecuentemente, que está confuso el sexo del infante por causa de

algunas excrecencias carnosas, u otras señales accidentales que más comúnmente se

suelen encontrar en las mujeres...” y ante la ambigüedad de los genitales del recién

nacido, propone una conducta, que como veremos más adelante, tiene hoy radicales

defensores: “...Si el sexo del infante no está claro, convendrá vestirle con hábitos talares

hasta que aparezcan señales claras de un sexo determinado.” (Salamanca, Nogales, 1998)

Actualmente se calcula que en el mundo, 1 de cada 2000 bebés, nace con

genitales ambiguos, aunque la proporción varía muchísimo de acuerdo con el estado

intersexual específico al que esté asociada la ambigüedad y con la región o país. Así por


Texto del trabajo presentado en el XI Seminario Colombiano de Sexología. Memorias XI Seminario
Colombiano de Sexología: La sexualidad de la ninez a la vejez.Noviembre 2,3,4, y 5 de 2000. San Juan de
Pasto, Colombia. Impresos La Castellana. Paginas 1-14.

Senior Research Associate. University of Texas, Houston. School of Public Health.
buseche@uthouston.edu

1
ejemplo, para el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (fetos de sexo

genético masculino – XY - cuyos genitales se feminizan como consecuencia de una

mutación en un gen localizado en el cromosoma X) se considera que ocurre 1 caso en

20.000 recién nacidos, mientras que para las hipospadias, localizaciones y

modificaciones del meato urinario en sitios atípicos en el pene, la proporción puede ser

de 1 en 300. Los casos atendidos en los últimos 20 años por los cirujanos pediatras del

Hospital Infantil y de la Universidad de Caldas, en Manizales, han sido diagnosticados en

su mayoría como Hiperplasias adrenales congénitas, en las cuales, la hipersecreción de

andrógenos adrenales durante la vida intrauterina provoca en mujeres genéticas – XX -, la

masculinización de los genitales externos femeninos, mientras que los ovarios, las

trompas y el útero se diferencian sin contratiempos de manera típica.

El manejo médico y psicosocial de estos casos se realizó durante la 2ª mitad del

siglo XX, a partir del modelo desarrollado por John Money (1995) y la escuela de

endocrinología pediátrica de la Universidad de John Hopkins. Este modelo, al que

también se le conoce como la política del “género óptimo”, vino a reemplazar el criterio

tradicional de asignar el género en el momento del nacimiento simplemente de acuerdo

con el sexo de los genitales externos, y en los casos de ambigüedad, con base en el sexo

biológico que juzgaran como predominante quienes atendieran el parto. En este sentido,

el enfoque de John Money, contribuyó a superar la visión de que el sexo es algo dado e

inmodificable, concepto que prevalecía en occidente desde los tiempos de Aristóteles y

que se había reforzado con el avance de la biología durante la época del renacimiento.

2
El modelo del “género óptimo”, tal como lo explica Meyer-Bahhlburg (1998),

incluye los siguientes parámetros: 1. Lograr el máximo del potencial reproductivo cuando

esto es posible, 2. Buscar una adecuada función sexual, 3. Reducir al mínimo los

procedimientos médicos, 4. Alcanzar una apariencia física general apropiada con el

género, 5. Obtener una identidad de género estable y 6. Alcanzar el bienestar psicosocial

de la persona. Al nacer un bebé con genitales ambiguos, los médicos deben tomar las

decisiones concernientes a una posible reasignación de sexo de acuerdo con el pronóstico

en cada una de estas áreas.

En la práctica médica, la teoría de la neutralidad de la identidad de género al

nacer, se tradujo en una serie de orientaciones en las que se aceptaba que si los estados

intersexuales se diagnosticaban en el momento del nacimiento, el criterio principal para

la asignación del sexo debía ser, excepto en los casos de origen adrenal, la apariencia de

los genitales externos y la facilidad para su reconstrucción quirúrgica. Se hacía énfasis en

la enorme dificultad para reconstruir un pene y en la facilidad para remover los testículos,

si es que estaban presentes, y para crear quirúrgicamente una vulva a partir de la

modificación de los genitales externos masculinos. Estos procedimientos se podían

realizar durante la infancia, mientras que en la pubertad se debían administrar estrógenos

para complementar la reasignación al sexo femenino.

Este razonamiento se sustentaba en la conclusión inicial a que llegaron Money y

los Hampson (Hampson & Ferrier, 1968) de que la identidad psicosexual masculina o

femenina se encuentra relacionada directamente con el sexo de crianza y únicamente de

3
manera indirecta, con las hormonas, los cromosomas y el aparato genital. Igualmente,

Money y sus colegas desarrollaron la idea de la existencia de un “período crítico” para el

establecimiento de la identidad de género, lo que les permitió afirmar que si la

reasignación del sexo se realiza antes de cumplir los 2 años de vida, el niño(a) logra

identificarse sin mayores problemas con su nuevo sexo, así éste sea diferente al sexo

cromosómico y a otros caracteres del sexo biológico. Sin embargo, una condición era

imprescindible para el éxito de este proceso: que no hubiera ambigüedades en el proceso

de socialización y crianza sobre el sexo al que pertenecía el(la) niño(a); por lo tanto, a los

padres se les insistía en que debían esforzarse por percibir y educar a sus hijos teniendo

en mente únicamente el sexo que médicamente se les había asignado.

Si el estado intersexual se diagnosticaba algún tiempo después del nacimiento, el

criterio principal debía ser el grado de consolidación de la identidad de género, la cual se

consideraba, tal como se mencionó anteriormente, establecida alrededor de los 2 años de

edad. De todas maneras, la recomendación era la de realizar las correcciones quirúrgicas

tan pronto fuera posible. Ante la preocupación de algunos cirujanos por las consecuencias

que podrían tener en la vida erótica de sus pacientes procedimientos como la amputación

de un falo alargado para convertirlo en clítoris, John Hampson y sus colegas aseguraban

que, en su experiencia, mujeres sometidas a clitoridectomía mantenían la capacidad de

alcanzar el orgasmo y que los trabajos de Masters y Johnson indicaban que la zona

erógena no se limitaba al clítoris sino que se extendía por el monte de venus y el perineo.

4
DIAMOND VS MONEY

Este modelo de la escuela de John Hopkins se ha visto cuestionado seriamente en

los últimos años, tanto por el resultado observado en personas a quienes se les reasignó el

sexo de acuerdo a esos parámetros, lo cual parece darle la razón a los investigadores que

desde hace muchos años vienen insistiendo en que no se pueden desconocer el substrato

biológico de la identidad de género (Diamond, 1997), como por numerosas personas con

estados intersexuales que fueron sometidas a los procedimientos médicos y a la asistencia

psicosocial propuesta por el modelo y que consideran que esa intervención nunca se

ajustó a su identidad de género real y además arruinó o afectó seriamente su vida erótica

(Kessler, 1998).

Un caso en particular, curiosamente no el caso de un niño que hubiera nacido con

genitales ambiguos, desató la controversia en la comunidad científica internacional

(Diamond & Sigmundson, 1997a; Colapinto, 2.000): un niño conocido en la literatura

como John/Joan pero identificado hoy como David Reimer, uno de 2 gemelos idénticos

canadienses, perdió el pene, a los 8 meses de edad como resultado de las graves

quemaduras recibidas accidentalmente con el electrocauterizador utilizado cuando le

practicaban la circuncisión. Los padres, sin superar la pena por lo sucedido, se enteraron

por un programa de televisión del trabajo de John Money en la Universidad de John

Hopkins en Baltimore y decidieron consultarlo. Money les planteó como solución la

reasignación de sexo y la consecuente crianza en el rol femenino. El éxito de la

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reasignación dependía, según el equipo de John Hopkins, en que los padres aceptaran sin

ambivalencias a su hija y no le transmitieran dudas al respecto de su identidad de

género 1 . A los 17 meses de edad operaron al niño para removerle los testículos y

reconstruir con la piel del escroto una vulva. El equipo de John Hopkins realizó el

seguimiento del caso hasta cuando, la ahora niña, alcanzó la pubertad. En sucesivas

publicaciones John Money reportó un completo éxito. El caso tuvo especial importancia

puesto que por primera vez se podían estudiar 2 gemelos idénticos con un sexo de

asignación y de crianza diferente, lo cual asemejaba una situación experimental en la que

se podía probar el efecto del aprendizaje social sobre el desarrollo de la identidad sexual.

Sin embargo, cuando años después Milton Diamond 2 contactó al paciente, se

encontró con que éste vivía como hombre y estaba casado con una mujer. Su historia era

distinta a la conocida en los textos de medicina: a la edad de 14 años y sin conocer su

propia historia todavía, David, su verdadero nombre actual, había rechazado a lo largo de

su infancia y prepubertad, el rol y la identidad femenina asignados por el equipo de John

Hopkins Luego de que David, siendo adolescente, se rebeló a continuar viviendo como

mujer, su padre decidió contarle la verdad sobre su sexo biológico al nacer y sobre la

reasignación al sexo femenino de que había sido objeto, luego del procedimiento

quirúrgico en el que perdiera su pene. David encontró entonces sentido a la batalla que

1
Por identidad de género se entiende la percepción que toda persona tiene de ser hombre o mujer o de estar
ubicada psicológicamente en cualquier punto del continuo entre esos 2 extremos. Es importante anotar,
como se explica en el artículo sobre la Incongruencia de Género que se publica también en este volumen,
que la identidad no siempre coincide con el sexo biológico (bien sea el de los cromosomas, los genitales
internos o los genitales externos) o con el rol sociosexual o rol de género que se refiere a la apariencia, las
actitudes y el comportamientos que una sociedad particular espera de hombres y mujeres.
2
Diamond, profesor de la Universidad de Hawai, había publicado cuando aún era un estudiante de
postgrado (Diamond, 1965), un artículo, en el que contrario a lo sostenido por Money, planteaba que la
acción de los andrógenos sobre el cerebro fetal predetermina la diferenciación de la identidad y del rol de
género.

6
había librado durante años con su identidad sexual y con el tiempo, se hizo practicar una

mastectomía para corregir las mamas que había desarrollado por acción de los estrógenos

proporcionados por la terapia hormonal que había hecho parte de su tratamiento, a la vez

que empezó a recibir testosterona para reemplazar la que hubieran producido sus

testículos de no haber sido removidos.

En particular, Diamond criticó el que nunca se hubiera cuestionado seriamente la

teoría de la neutralidad de la identidad de género al nacer, dado que ya desde la década de

1960 con los primeros estudios de personas transexuales se hizo evidente que la identidad

de género no varía con la percepción que tenga la persona de sus genitales externos (para

Money, el proceso de establecimiento de la identidad de género parte del reconocimiento

consciente o inconsciente que hace el niño(a) de sus órganos sexuales); ni se modifica

con la socialización recibida de acuerdo con la presencia o ausencia de pene (como

también lo postulaba Money).

Como corolario de la crítica que formularon a los 2 postulados fundamentales del

modelo de John Hopkins: La neutralidad psicosexual al nacimiento y la consideración de

que el desarrollo de la identidad de género depende de la apariencia de los genitales,

Diamond y Sigmundson, (1997b) hicieron una nueva propuesta de manejo de los estados

intersexuales de la cual se pueden destacar las siguientes recomendaciones 3 :

3
La lista es incompleta y las recomendaciones que aquí se presentan han sido traducidas en versión libre
por el autor del presente artículo y adaptadas a nuestro contexto para mayor claridad. Igualmente, a lo largo
de este artículo, el lector encontrará algunas citas textuales que han sido traducidas de los originales en
inglés.

7
x Se debe hacer énfasis en que el nacer con genitales ambiguos, aunque poco

común, es biológicamente posible. De esta manera se facilita el que los padres y

los mismos niños acepten y comprendan que aunque atípicos, los estados

intersexuales son normales.

x Todo hospital debe preocuparse por establecer un protocolo de manejo de los

casos de intersexualidad. Dado que muchos casos pasan desapercibidos en la

evaluación inicial del recién nacido sería conveniente insistir en que todos los

neonatos reciban una inspección genital muy completa.

x En todos los casos en que se presenten genitales ambiguos tanto la historia como

el examen físico deben ser lo más completos posibles. Se debe evaluar

cuidadosamente las gónadas y los genitales externos e internos y realizarse los

estudios genéticos y endocrinológicos correspondientes. Es necesario tomarse

todo el tiempo que se requiera para hacer el mejor diagnóstico posible, aunque

teniendo en cuenta que es conveniente tomar cuanto antes una decisión.

x Debe explicarse a los padres inmediatamente y de manera honesta y completa las

razones para la demora en definir el sexo del recién nacido. Igualmente, insistirse

en que el niño(a) tendrá un desarrollo adecuado y podrá llevar una vida

productiva y feliz.

x En lo posible los padres deben recibir educación sobre la intersexualidad y

consejería y asistencia psicológica.

x La confidencialidad del niño(a) y de la familia debe ser respetada y debe evitarse

que la condición del bebé sea anunciada como una curiosidad en el hospital: Los

padres deben entender que no se trata de nada de lo que tengan que sentirse

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avergonzados.

x En los casos más comunes como son las hipospadias y la hiperplasia adrenal

congénita el diagnóstico debe precisarse con claridad y rapidez. En otras

situaciones cuando se conoce el diagnóstico médico del estado intersexual, el sexo

del bebé debe declararse con base en la evolución más probable de la identidad de

género lo que favorecerá la aceptación y adaptación del niño(a) a su sexo de

asignación ya que con algún grado de certeza coincidirá con su identidad sexual.

x La opinión de los padres sobre el sexo del neonato es secundaria.

x La asignación del sexo debe tener en cuenta no sólo el tamaño y la funcionalidad

del falo, sino que debe basarse en la naturaleza del diagnóstico, lo cual está de

acuerdo con la idea de que el sistema nervioso involucrado en la sexualidad del

adulto ha sido influenciado por eventos endocrinos y genéticos que

probablemente se manifestarán durante o posteriormente a la pubertad. En la

mayoría de los casos, como ocurre en el Síndrome de Insensibilidad a los

Andrógenos, el sexo de asignación corresponderá a la apariencia de los genitales,

pero en otros, la asignación será contraria a la apariencia genital como se presenta

en la deficiencia de 5 alfa reductasa 4 . De nuevo,el criterio debe ser el de

preocuparse por acertar como se desarrollará la identidad de género y como

preferirá vivir la persona después de la pubertad y cuando sea sexualmente activa.

4
La deficiencia de esta enzima, o también de 17 beta reductasa, hace que no se produzca suficiente
dihidrotestosterona durante el desarrollo de los fetos masculinos que la presentan y que, en consecuencia,
los genitales externos no se diferencien completamente. Por lo tanto, estos niños con sexo cromosómico
XY, nacen sin que sus testículos desciendan y con un clítoris alargado, pero con la particularidad que al
llegar a la pubertad, bajo la influencia de la testosterona, el clítoris crece hasta convertirse en un pene, en
ocasiones con hipospadias severas, y los testículos descienden. Este tipo de estados intersexuales,
conocidos en la República Dominicana como “guevedoces” (aparecen las “guevas” a los 12 años) fueron
objeto de agudas controversias científicas a raíz de los estudios de Julliane Imperato-Mcginley y sus
colaboradores.

9
x Se debe asignar el sexo masculino y criar como niños a: Personas XY con

Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos (grados 1-3). Personas XX con

Hiperplasia Adrenal Congénita que presenten labios extensamente fusionados y

un clítoris similar a un pene. Personas XY con hipospadias. Personas con

síndrome de Klinefelter. Personas con deficiencia de 5 alfa o 17 beta reductasa.

Personas XY con micropenes.

x Se debe asignar el sexo femenino y criar como una niña: Personas XY con

síndrome de insensibilidad a los andrógenos (grados 4-7). Personas XX con

hiperplasia adrenal congénita que presenten un clítoris hipertrofiado. Personas XX

o XY con disgenesia gonadal y personas con síndrome de Turner.

x En casos de disgenesia gonadal mixta y de hermafroditismo verdadero, la

asignación al sexo masculino o femenino dependerá del tamaño del falo y de la

extensión de la fusión de los labios-escroto.

x Cuando un diagnóstico claro no es posible porque la apariencia de los genitales no

lo permite y porque es muy difícil predecir cual será la identidad sexual de la

persona en el futuro, se debe ser consciente de que la decisión sobre el sexo de

asignación puede ser cambiada posteriormente por la persona al crecer.

Sin embargo, el acuerdo no es unánime entre los especialistas y el debate sobre la

influencia de los factores biológicos y psicosociales sobre la dinámica de la identidad de

género continúa. Meyer- Bahlburg (1998), otro importante investigador en ésta área,

considera que hay una tendencia a sobreestimar las bases empíricas reales en que

fundamentan sus teorías entre los biólogos que estudian la identidad de género, y que por

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lo tanto, cuando se habla de una predisposición biológica, esta afirmación no logra

concretarse en un modelo que explique satisfactoriamente la diferenciación sexual del

cerebro y del comportamiento de género. En particular, sostiene el mismo autor, cuando

se habla del papel de las hormonas prenatales y postnatales, se encuentran serias

dificultades pues con la información existente nadie puede concluir que las hormonas

sean las principales responsables del comportamiento. De igual manera, es muy probable

que en el ser humano, el efecto organizacional de las hormonas no se limite al período

prenatal sino que se extienda hasta la pubertad por lo que, se puede afirmar, que en la

dinámica de la identidad de género influyen factores no hormonales. Más aún, si se tiene

en cuenta que la experiencia afecta también la estructura cerebral, las predisposiciones

para comportamientos específicos podrían ser originadas en ciertas circunstancias por

eventos psicosociales. Meyer-Bahlburg hace notar que el mismo modelo que propone

Diamond de la “teoría de la interacción sesgada” puede equipararse en varios aspectos

con el esquema desarrollado por Money de interacción de variables somáticas,

hormonales ambientales y conductales que moldean el desarrollo psicosexual.

En defensa del trabajo de John Money y de sus colaboradores, Meyer-Bahlburg

sostiene que en un mundo que diferencia profundamente entre hombres y mujeres, se

hace necesario mantener los criterios del modelo del Género óptimo para la asignación

del sexo al nacimiento, aunque dichos criterios se deben perfeccionar de acuerdo con los

resultados que continuamente aporta la investigación. Meyer-Bahlburg acepta que se

requiere introducir cambios en el modelo para que:

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x Padres y familiares participen del proceso de toma de decisiones y se les garantice

consejería apropiada.

x Haya equipos encargados del seguimiento de la intervención médica y

psicosocial.

x Se brinde a las personas con estados intersexuales los servicios convenientes,

especialmente a quienes presenten conflictos de género en la adolescencia o en el

comienzo de la vida adulta, independientemente que lo que quieran es cambiar de

género o ubicarse en lo que se ha denominado un “tercer sexo” o “tercer género” 5 .

El mismo autor considera que se deben eliminar las cirugías de los genitales

externos que no tengan el consentimiento de los niños en el caso de hipospadias y

clitorimegalias moderadas, pero sostiene la importancia, subrayada por la escuela de John

Hopkins, de continuar practicando las cirugías de los genitales externos que se consideran

necesarias a edades tempranas para evitar problemas posteriores en el desarrollo

psicológico, en la misma identidad de género y hasta en la vida sexual de las personas. En

esta categoría se ubicarían las cirugías para corregir hipospadias que dificultan orinar

estando de pie e incluso pueden limitar las probabilidades de inseminación, la corrección

de clítoris muy largos en infantes a quienes se les ha asignado el sexo femenino y los

procedimientos quirúrgicos para reconstruir la vagina o para darle más profundidad y así

facilitar el coito

5
El antropólogo Gilbert Herdt (1994) y otros autores han planteado la existencia de un tercer sexo o tercer
género, con base en los estudios de diferentes culturas en las que se acepta socialmente y en ocasiones se
les otorga un status especial a hombres o mujeres en cuanto a su sexo biológico pero que se identifican y
adoptan roles del sexo opuesto. Algunos ejemplos serían los Hijras en la India, los Berdaches entre varios
pueblos nativos de Norteamérica, los fakaleiti de la polinesia y las mujeres que se transvisten y actúan en
roles masculinos en algunas regiones de los Balcanes.

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Slijper (2.000) y sus colegas holandeses, quienes tienen una importante

experiencia clínica con estados intersexuales, no comparten la idea de que los niño(a)s

con genitales ambiguos sean criados indistintamente como de uno u otro sexo mientras se

postergan las cirugías hasta cuando ello(a)s puedan decidir por si mismos el género de su

identidad. Consideran que esta práctica puede ser lesiva, toda vez que obstaculiza el

desarrollo de una clara identidad de género, facilita la estigmatización de los niños y les

crea un gran resentimiento hacia los médicos, psicólogos y hacia los mismos padres. Por

esta razón, estos especialistas sostienen que son los padres, luego de valorar la opinión de

los profesionales de la salud que atiendan su caso, quienes deben tomar la

responsabilidad de la decisión.

De otra parte, para este grupo de clínicos, criar a los niños sin ambigüedad es muy

difícil para los padres si no se ha corregido la ambigüedad de sus genitales. En su

experiencia, han encontrado casos en que niñas con clítoris alargados presentan

erecciones y sensaciones eróticas intensas que disfrutan y de las que se sienten orgullosas

y también niñas en la misma condición que sienten dolor por las continuas irritaciones,

que se sienten muy mal por lo que les ocurre. En ésta última situación: “Posponer la

reducción del clítoris en una niña que está sufriendo física y psicológicamente... es

contribuir a hacerle la vida miserable”, es su criterio. Señalan igualmente, que de la

misma manera que hay personas nacidas con genitales ambiguos que celebran el haber

escapado de las cirugías hay muchas otras que expresan su gratitud por haber sido

operadas a edad temprana y haber tenido la oportunidad de crecer teniendo claramente

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definidos sus genitales. De ahí la importancia del aporte de John Money al insistir a

padres, médicos y psicólogos de la necesidad de reasignación quirúrgica tan temprana

como sea posible.

En una revisión exahustiva de la literatura existente sobre la evolución de la

identidad de género en los diferentes tipos de estados intersexuales y en particular de

aquellos en que se presentan dudas sobre el sexo de asignación, Kenneth Zucker (2000)

hace énfasis en que los pocos estudios realizados hasta ahora no permiten llegar a una

conclusión definitiva sobre el papel determinante que puedan jugar los factores

biológicos o los ambientales en el éxito de la consolidación de la identidad de género

reasignada a niños con genitales ambiguos. De especial interés en esta revisión es un

caso, similar al de John-Joan, de amputación del pene de un niño durante una

circuncisión y tratado también en John Hopkins pero cuya asignación al sexo femenino

no presentó problemas como se pudo demostrar en seguimientos que le fueron realizados

a esta persona cuando tenía 16 y 26 años de edad. Las posibles explicaciones de este

resultado positivo serían el hecho que la reasignación se hizo a una edad mucho más

temprana (entre los 2 y los 7 meses de edad, mientras en el caso de John-Joan la decisión

de cambio de sexo se tomó a los 17 meses y la cirugía para extirpar los testículos y crear

la vagina a los 21 meses de edad) y que los padres, especialmente la madre tuvieron

menos ambivalencia en la crianza de su hija.

Es innegable que el conocimiento sobre lo que debe ser un manejo adecuado de

los estados intersexuales se ha visto beneficiado con la actual controversia y que a pesar

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de las limitaciones y del escaso número de investigaciones, hoy se ha avanzado en la

comprensión de lo que significan los principales tipos de estas variaciones del sexo

biológico en la vida de las personas que las presentan y se cuenta con muchos más

elementos de juicio que permiten a los médicos, psicólogos y demás profesionales de la

salud contribuir al bienestar de quienes nacen con genitales ambiguos. Sin embargo, la

ciencia no ha podido dilucidar todavía los principios básicos que expliquen la dinámica

de la identidad de género y el estudio de este aspecto de la diferenciación psicosexual se

estrella muchas veces con las concepciones ideológicas que han hecho un dogma de la

dicotomía hombre – mujer y masculino – femenino.

En realidad, los estados intersexuales son el resultado de variaciones del proceso

de la diferenciación somatosexual que ocurre durante el período prenatal. Los estados

intersexuales se manifiestan, a su vez, en variaciones del sexo genotípico (es decir:

cromosómico o genético) y del sexo fenotípico (cerebral, gonadal, hormonal, genital

interno, genital externo y morfológico externo). En otras palabras, el sexo biológico no

corresponde a categorías discretas hombre – mujer, sino a un continuo en el que aún los

más machos y las más hembras poseen características de sus opuestos. 6 Al fin y al cabo

los 2 sexos comparten un cromosoma X, andrógenos y estrógenos y demás características

que no son exclusivas de los hombres o de las mujeres 7 .

6
Anne Fausto-sterling (1993) ha definido 5 sexos al adicionar las 3 categorías en que médicamente se han
agrupado los estados intersexuales: Hermafroditismo verdadero (“herms” en la clasificación propuesta por
esta genetista de Brown University), pseudo-hermafroditismo masculino (“merms”) y pseudo-
hermafroditismo femenino (“ferms).
7
La variabilidad no se observa únicamente en el sexo biológico. También en el sexo psicológico y en el
sexo social, es decir en la identidad de género y en el rol sociosexual, se encuentra un continuo de lo
masculino y lo femenino. De manera similar y como lo demostrara Alfred Kinsey, la orientación sexual u
orientación erótica tampoco se limita a las categorías heterosexualidad y homosexualidad.

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Curiosamente, en el transcurso del debate en torno del peso de los factores

biológicos y sociales en el desarrollo de la identidad de género, se han producido

involuntarias alianzas que parecían imposibles hace unos pocos años. Los constructivistas

sociales partidarios de la noción de un “tercer género”, cuyo enfoque se puede calificar

de abiológico, pues para los más radicales, lo único que cuenta es el significado de la

identidad genérica en un contexto cultural específico, se han encontrado ubicados del

mismo lado con quienes defienden la predisposición biológica de la identidad de género,

en razón de la coincidencia de ambos grupos en la crítica a un obligado encasillamiento

de las personas en la dicotomía hombre o mujer y en su rechazo, por razones opuestas,

de la teoría de John Money. Los constructivistas critican los planteamientos de John

Money por considerar que exaltan el dimorfismo biológico de los 2 sexos y quienes

apoyan la predeterminación biológica los critican porque señalan que el enfoque de la

Universidad de John Hopkins, exalta equivocadamente el poder de la crianza y de la

socialización.

Una evaluación completa de la contribución de John Money, cuya obra es

enciclopédica, no se ha realizado todavía. A su trabajo se debe en buena parte el que hoy

se acepten las nociones de identidad y rol de género y el que en sexología se hayan

abierto las puertas para explorar alternativas y concebir de una manera más realista el

antiguo dilema nature – nurture, para hacer referencia sólo al tema que nos ocupa.

Desde el punto de vista teórico, conserva validez el postulado general enunciado

por Helí Alzate (1987) al evaluar el desarrollo de la controversia sobre la diferenciación

16
del sexo psicológico y del rol sociosexual humanos: “Lo más razonable es que tanto la

hipótesis de Money como la de Diamond tienen su parte de verdad”. La primera porque:

“...la tesis de la primacía de los factores ambientales posnatales sobre las hormonas

prenatales y posnatales concuerda con la tendencia evolutiva general, según la cual el

control endocrino de ciertos fenómenos animales-que es máximo en los niveles más bajos

de la escala biológica- va siendo menor a medida que la corteza cerebral se desarrolla.” Y

la segunda, porque: “...las hormonas masculinas fetales o neonatales,..., en ciertas

circunstancias, podrían desempeñar un papel predominante”.

ASPECTOS LEGALES DEL MANEJO DE LOS ESTADOS INTERSEXUALES

EN COLOMBIA

Hasta el presente, el manejo médico de los estados intersexuales en Colombia, en

general, se ha realizado siguiendo la teoría de John Money descrita anteriormente y según

la cual el desarrollo y establecimiento de la identidad sexual o sexo psicológico se

establece en el niño(a) determinado por la impronta social que implica el sexo de

asignación y la crianza. En un caso similar al de John/Joan, fue con este criterio clínico,

que el cirujano pediatra del Hospital San Vicente de Paul de Medellín, Bernardo Ochoa

asignó al sexo femenino, con consentimiento de los padres, a un niño que en ese

momento tenía 6 meses de edad y quien había sufrido una emasculación traumática de

sus genitales (pérdida total de los testículos, del escroto y del pene). La causa de esta

severa lesión de los genitales masculinos del bebé no está clara, pues como lo consignó el

Doctor Ochoa (1995), esto ocurrió “por acción de alguien animal o racional”.

17
Cuando la niña tenía 6 años de edad y luego de que la evaluación psiquiátrica

confirmó que ella no presentaba problemas con su sexo de asignación femenino,

(podríamos decir que hasta ese momento la evaluación confirmaba que Juan se había

transformado en Juana), los médicos procedieron a la remodelación quirúrgica de los

genitales. El seguimiento médico realizado hasta 1990 cuando la niña tenía 9 años y dejó

de asistir a la consulta indicaron que no había dificultades con la identidad sexual. No

obstante, 5 años después, ésta persona ahora adolescente, presentó un recurso jurídico

(acción de tutela) para solicitar la reconstrucción de sus genitales masculinos ( y así

ajustarlos nuevamente a su identidad de Juan), situación que fue objeto de amplio

despliegue en los medios de comunicación.

En una evaluación posterior de la evolución de 7 casos de niños con amputación

del pene o con emasculación, incluido el caso anterior, vistos en el mismo hospital de

Medellín entre 1960 y 1995, el Dr. Ochoa (1998) concluyó que la reasignación al sexo

femenino, en casos de esta naturaleza, es innecesaria pues si logra hacerse la

reconstrucción del pene empleando los tejidos de cuerpo cavernoso remanente, es posible

recuperar su función urinaria y en la mayoría de los casos también la capacidad erectiva y

la erogenicidad de la piel. Llama la atención en este estudio que a los padres de los 5

niños que fueron atendidos cuando aún no tenían 1 año de edad, se les propuso la

reasignación al sexo femenino y que, en él único caso en que esta fue aceptada, el fracaso

se hizo evidente cuando esta “niña” solicitó siendo adolescente la reconstrucción de sus

genitales masculinos.

18
Aunque en principio, estos casos colombianos también apuntan a demostrar que

habría una predeterminación biológica de la identidad de género, en aras de la objetividad

científica hay que aceptar que no se cuenta con elementos suficientes para descartar otras

posible explicaciones. Además de lo tardío de la cirugía de reconstrucción de los

genitales ( a los 6 años y medio), en el caso de Juan-Juana-Juan, existe el factor del

severo trauma emocional que seguramente experimentó el niño al perder sus genitales, ya

no de manera accidental, sino por la brutalidad de un ataque proveniente de un animal o

de un humano. Se sabe que, luego de la reasignación inicial de sexo y durante casi 5 años

(septiembre de 1981 a julio de 1986) la niña permaneció en un albergue de monjas de una

pequeña población donde se le observaron: “comportamientos de varón en la postura para

la micción y en algunos juegos”, pero no se tiene información confiable sobre la actitud

hacia su identidad y rol de género de las personas a su alrededor durante ese tiempo.

La niña fue entregada a un hogar sustituto en la ciudad de Medellín en 1986 con

el objeto de facilitar la cirugía de corrección de los genitales en el hospital en que había

sido atendida 6 años atrás; luego de la operación se le inició tratamiento psiquiátrico y

psicológico en el curso del cual “pudo observarse que tenía una identificación

masculina”. Está igualmente documentado, el hecho de que al llegar a la adolescencia,

sintió atracción erótica hacia las mujeres, experiencia que probablemente contribuyó a

afirmar su identidad masculina al sentirse en ese momento en que vivía en un rol

femenino, como alguién interesado sexualmente en personas del mismo sexo. En el

análisis de casos similares de ablación del pene, Kenneth Zucker candidatiza a este

19
proceso de “homofia internalizada” como responsable, al menos parcial, del fracaso de la

reasignación al sexo femenino. Finalmente, fue entregado de nuevo a sus padres, ya otra

vez en su identidad y rol masculinos

El artículo 16 de la Constitución Política de Colombia de 1991 estableció el

derecho al “libre desarrollo de la personalidad” el cual sirvió de fundamento para que la

Corte Constitucional al hacer el estudio jurídico del primer caso del Doctor Ochoa

descrito anteriormente, resolviera mediante la Sentencia T-477 de 1995, que los padres

no pueden dar consentimiento, en nombre de sus hijos, para que les sean practicados

procedimientos quirúrgicos que decidan su identidad sexual. El argumento es simple: el

derecho al desarrollo de la libre personalidad implica el derecho de cada persona a definir

su propia identidad de género. El joven cuya identidad masculina se consolidó no

obstante haber sido criado como mujer luego de la primera reasignación de sexo (Juan-

Juana-Juan), ganó así, desde el punto de vista legal, el derecho a buscar la nueva

reconstrucción de sus órganos sexuales.

Dos nuevos casos llevados a la Corte Constitucional, en los cuales los padres

solicitaban autorización para que los médicos practicaran las cirugías de los genitales

ambiguos de sus hijos, motivaron un estudio muy serio por parte de los magistrados de

todo el debate al que se ha hecho referencia en este artículo, el cual incluyó una extensa

documentación y la consulta a autoridades académicas y científicas de dentro y fuera del

país y a los representantes de la organización que en Norteamérica agrupa a las personas

que nacieron con estados intersexuales ( ISNA por sus iniciales en inglés). La decisión de

20
la Corte, en sus sentencias de respuesta a los 2 casos mencionados, establece que en niños

mayores de 5 años los padres no pueden dar el consentimiento por considerar que el(la)

niño(a) han desarrollado tanto su identidad de género como la autonomía suficiente para

que se le respete su voluntad al respecto. En niños menores de 5 años la Corte requiere de

un tipo de consentimiento específico “informado, persistente y calificado” por parte de

los padres para que los cirujanos puedan operar a los niños con estados intersexuales. La

Corte señala que en materia tan compleja deja abierta la posibilidad de modificar su

posición de acuerdo con el desarrollo del conocimiento y la actitud social sobre este

punto.

Las sentencias de la Corte están llamadas a tener una gran repercusión y así lo

entienden todos los especialistas e investigadores. Zucker resume muy bien este

pensamiento cuando afirma: “...en mayo y agosto de 1999, la Corte Constitucional de

Colombia en Suramérica profirió un fallo potencialmente trascendental sobre lo que

constituye el consentimiento informado para las intervenciones quirúrgicas de niño(a)s

con condiciones físicas intersexuales”.

EROTISMO Y ESTADOS INTERSEXUALES

El testimonio de las personas con estados intersexuales permite asegurar que no

obstante la particularidad de sus genitales y de las variaciones genéticas y hormonales

que determinaron su diferenciación somatosexual y pudieron contribuir al curso de su

desarrollo psicosexual, su función erótica permanece con las mismas necesidades de

21
satisfacción presentes en cualquier ser humano. (Natalie Angier, 2000) con base en la

experiencia de un grupo de mujeres con insensibilidad a los andrógenos, critica a los

investigadores que las describen como mujeres frígidas y desinteresadas en el placer

sexual y afirma: “Lleguen o no a encontrar la manera de alargar su vagina lo suficiente

para tener un coito, su naturaleza erótica permanece intacta. ellas tienen fantasías

sexuales. Ellas son orgásmicas. Ellas desean cuando hay alguien que valga la pena

desear.” (p. 38. énfasis agregado)

En la información que proporciona ISNA a los padres de niño(a)s con estados

intersexuales se lee: “Un pene con hipospadias tiene toda la capacidad sensorial que se

necesita para que la persona perciba placer y orgasmo y orgasmo. Las cirugías plásticas

de los genitales lesionan la capacidad sensorial y erótica”...“En lugar de un pene capaz de

exquisitas sensaciones placenteras, muchos hombres que han sido sometidos a cirugías

para corregir las hipospadias reportan que tiene poca o ninguna sensación e incluso que el

tejido cicatrizado les causa dolor cuando tienen una erección”.

La voz de las personas con genitales ambiguos apenas empieza a ser escuchada.

Y yo me atrevería a decir, que en Colombia nunca ha sido escuchada. En el criterio

médico que ha prevalecido, las cirugías se orientan desde el punto de vista sexual a

garantizar la posibilidad de coito vaginal, muy seguramente en el marco de la concepción

de que la función principal de la sexualidad es la reproducción; no en vano, este es el

primer punto de la política del “género óptimo”. Y aunque la función reproductora no sea

posible, la idea de que la penetración vaginal es la actividad sexual por excelencia

22
persiste. Esto explicaría el interés médico por transformar un pene demasiado pequeño

para la penetración en un clítoris y en darle profundidad a una vagina demasiado corta.

Este enfoque, además de no tener en cuenta los efectos negativos que puedan provocar

estos procedimientos quirúrgicos en la recepción sensorial de los genitales a los estímulos

sexuales, desconoce la orientación erótica que pueda desarrollar la persona. ¿De que

serviría una vagina alargada en una mujer que únicamente desea sexualmente a otras

mujeres?

Otro aspecto interesante, pero que no se ha investigado, es el de la erotización de

los genitales ambiguos tanto por parte de las personas que los poseen como de sus

parejas. Esta podría ser una razón poderosa para reclamar un status particular de

intersexualismo diferente al de pertenecer obligatoriamente a uno de los 2 sexos. Ese

proceso de erotización probablemente se inicia desde edades muy tempranas como lo

testimonia Heidi Walcutt quien recuerda que cuando le fue corregido quirúrgicamente su

alargado clítoris a la edad de 5 años, ella lo percibía como un pene bien desarrollado y

perfectamente funcional.

Las complejas relaciones entre identidad de género y erotismo apenas empiezan a

ser esbozadas. Los intentos de teorizar al respecto todavía requieren de la recolección y

análisis de información básica. Blanchard ha propuesto una nueva parafilia que se

observaría en ciertos grupos de personas transexuales hombre-mujer, la cual denominó

autoginefilia, caracterizada por la excitación sexual que les provocan a estos hombres

genéticos las imágenes mentales de sus propios cuerpos transformados en cuerpos de

23
mujer y las fantasías en las que se comportan en roles femeninos tales como tejer o

amamantar a un bebé. Aunque la investigación reciente sobre la dinámica de la identidad

de género en mujeres no genéticas tiende a mostrar que este tipo de experiencias no son

parafilias, sino parte del proceso continuo de desarrollo de la identidad de género que se

presenta en la personas con incongruencia entre su sexo psicológico y su sexo biológico,

la teoría de Blanchard tiene la ventaja de atreverse a formular una relación directa entre

la identidad genérica y la función erótica.

Si se coloca en primer plano la función placentera de la sexualidad, el problema

principal con las cirugías de los genitales y procedimientos médicos practicados a las

personas con estados intersexuales radica en que comúnmente afectan la erogenicidad de

las áreas comprometidas. Por ejemplo, si se recorta un micropene que, a pesar de sus

dimensiones, presenta gran sensibilidad a la estimulación sexual y que eventualmente

puede ser funcional en un coito, para convertirlo en un clítoris reconstruido en

concordancia con una asignación al sexo femenino y a un patrón estético convencional,

seguramente se está reduciendo la capacidad estimulatoria y excitatoria de este órgano

con las consecuentes limitaciones en el ejercicio de la función erótica en general.

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REFERENCIAS

Alzate, H. (1987). Sexualidad Humana. 2a Edición. Bogotá: Temis.

Angier, N. (2000). Woman: An intimate geography, New York: Anchor Books.

Colapinto, J. (2000). As nature made him: The boy who was raised as a girl. New York:
Harper Collins.

CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA. (1995). Sentencia T-477/95 (Internet.


HYPERLINK "http://www.isna.org/colombia/t-477-95.html"

CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA. (1999). Sentencia SU-337/99. (Internet.


HYPERLINK "http://www.isna.org/colombia/case1.html"

CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA. (1999). Sentencia T-551/99. (Internet.


HYPERLINK "http://www.isna.org/colombia/case2.htlm"

Diamond, M. (1965). A critical evaluation of the ontogeny of human sexual behavior.


Quarterly review of biology, 40: 141-175.

Diamond, M. (1997). Sexual identity and sexual orientation in children with traumatized
or ambiguous genitalia. The Journal of sex research, 34, 199-211.

Diamond, M., & Sigmundson, H.K.(1997a). Management of intersexuality: Guidelines


for dealing with persons with ambiguous genitalia. Archives of pediatrics and
adolescent medicine, 151, 1046-1050.

Diamond, M., & Sigmundson, H.K. (1997b). Sex reassigment at birth: Long term review
and clinical implications. Archives of pediatrics and adolescent medicine, 151,
298-304.

25
Fausto-sterling, A. (1993, March/April). The five sexes: Why male and female are not
enough. The Sciences, 33, 20-25.

Hampson, J.L. & Ferrier, P. (1968). Intersexuality. Medical aspects of human sexuality.
March 1968: 45-51.

Herdt, G.(Ed.). (1994). Third sex, third gender: Beyond sexual dimorphism in culture and
history. New York: Zone Books.

INTERSEX SOCIETY OF NORTH AMERICA. (1999, October 25). Colombia High


Court restricts intersex genital mutilation. (Internet. HYPERLINK
"http://www.isna.org"

Kessler, S.J. (1998). Lessons from the intersexed. New Brunswick, NJ: Rurgers
University Press.

Meyer-Bahhlburg, H. F. L. (1998). Gender asignment in intersexuality. Journal of


psychology & human sexuality, 10(2), 1-21.

Money, J. (1988). Gay, straight, and in between: The sexology of erotic orientation. New
York: Oxford University Press.

Money, J. (1995). Gender maps: Social Constructionism, Feminism, and Sexosophical


history. New York: Continuum.

Ochoa, B. (1998) Trauma of the external genitalia in children: amputation of the penis
and emasculation. Journal of Urology. 160:1116-1119

Ochoa, B. (1995) Definición y asignación del sexo. Ante la deformidad o la mutilación.


Lecturas Dominicales, El Tiempo. 9 de abril de 1995).

26
Salamanca, A., Nogales, F. (1998). Hermafroditismo verdadero. En: Botella Llusiá, J.
Fernández de Molina, A. (Eds.). La evolución de los estados intersexuales.
Madrid: Díaz de Santos.

Slijper, F. Et al. (2000). Response to Milton Diamond and Cheryl Chase. Archives of
sexual behavior, Vol. 29, No 1, 2000.

Zucker, K.J.(2000) Intersexuality and gender identity differentiation. En Rosen, R.C.


(Ed.). Annual review of Sex Research. Vol 10, 1999:1-69. SSSS. Mason City,
IA:Stoyles Graphic Services.

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