Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

Buscar el equilibrio fsico, psicolgico y social del paciente.

Educar al paciente y familia en relacin a la prevencin de snto-
mas, tratamientos, dietas, higiene y cambios posturales, con miras
a evitar las crisis.
Tabla 2. Sntomas y signos clnicos al diagnstico de SCM
Principales tareas del trabajador social (4)

l Interaccin entre el enfermo terminal y la familia.

l Explicar a la unidad de tratamiento (paciente-familia) lo que sig-
nifican las prdidas.
l Explicar la importancia de las relaciones familiares y la red so-
cial.
l Ayudar a interpretar la realidad social y sus reacciones emocio-
nales.
l Ayudar a manejar el duelo en la familia.
1. Ensear estrategias prcticas de cuidado al enfermo:
a. Taller de entrenamiento en cuidados instrumentales y afectivos.
b. En cada consulta ir enseado destrezas prcticas de manera progre-
siva.
c. Dar pautas simples de autocuidado (reservar un momento del da
para el descanso, tomar un da a la semana para actividades de ocio,
cuidar de su propia salud y alimentacin, etc.).
2. Ponerlo en contacto con servicios de apoyo social, voluntarios u otros
cuidadores experimentados.

3. Indagar la percepcin del paciente acerca del cuidador, sus necesidades

y los cuidados que l mismo recibe.

4. Informar de manera oportuna y clara acerca de la situacin

del paciente:
a. Su diagnstico.
b. Su pronstico.
c. El objetivo del tratamiento y los beneficios que trae.
d. Las necesidades de cuidado en casa.

5. Indagar acerca de su propia salud fsica y emocional, sus actividades

sociales, etc.
a. Si se detectan factores de vulnerabilidad o sntomas del sndrome del
cuidador, hacrselo notar.
b. Ofrecerle apoyo de profesionales en salud mental.
Capacidad de escucha.
Entender la historia personal del paciente.
Capacidad para demostrar sentimientos de amistad en poco tiempo.
Ser flexible y abierto.
Corts y amable.
Capacidad de aceptar el rechazo sin sentirse ofendido.
Prudente y discreto.
Capacidad de trabajo en equipo.
Condiciones de apoyo espiritual para los cuidadores
Comprometerse a compartir espiritualmente con el enfermo.
Escucha activa.
Ser consciente de su propia espiritualidad, sea religiosa o no.
No imponer sus propios valores espirituales al enfermo.
Aceptar que alguien poco religioso llegue a ser ms religioso en un
momento de crisis.
Alentar la demostracin de la espiritualidad de los pacientes,
incluso si esta manifestacin difiere o se opone a la suya.
Aceptar la ambivalencia de ciertos deseos del enfermo.
Ser uno mismo apoyado por un equipo.
Saber pasar el relevo.
Hacer un trabajo de duelo si fuese necesario.
No fundar la relacin con el enfermo buscando una gratificacin,
pero desear entablar una relacin de persona a persona centrado en
el otro.
OBJETIVOS
1. Evaluacin de la medicacin actual e interrupcin de los frmacos no
esenciales.
2. Medicacin subcutnea a demanda escrita para las siguientes indicacio-
nes segn protocolos:
Dolor: analgesia.
Agitacin: sedantes.
Secreciones respiratorias: anticolinrgicos.
Nuseas y vmitos: antiemticos.
Disnea: ansiolticos/relajantes musculares.
3. Interrumpir las intervenciones inadecuadas
Toma de decisiones para interrumpir las intervenciones de
enfermera inadecuadas.
4. Evaluacin de la comprensin de la situacin
5. Evaluacin de las necesidades religiosas/espirituales.
6. Identificar cmo se debe informar a los familiares, u otras personas,
sobre la muerte inminente del paciente.
7. El mdico de atencin primaria conoce la situacin del paciente.
8. El plan de asistencia se explica y se comenta con: paciente-familia-
equipo.
9. La familia y equipo expresan que comprenden el plan asistencial.
La respuesta a la prdida es singular, personal y determinada por facto-
res psicolgicos, condiciones de la muerte, factores culturales, sociales
y adaptativos.
El tiempo de resolucin completo estimado del duelo, luego de la pr-
dida de un ser querido, puede oscilar entre uno y tres aos.
El curso del duelo normal puede verse afectado por componentes
como el modo en que se produjo la muerte, factores personales pro-
pios del doliente, aspectos relevantes de la relacin con el fallecido y
el apoyo social actual.
El duelo complicado viene acompaado de alta morbimortalidad,
cronicidad considerable y sntomas de intensidad excesiva que provo-
can deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la activi-
dad del doliente.
Entre las intervenciones que facilitan el proceso en atencin primaria
estn: proveer acompaamiento continuo, facilitar la escucha activa e
informacin adecuada, involucrar a la familia en los cuidados y mos-
trar siempre disponibilidad.
Realizar referencia a un especialista en duelo cuando se observen sn-
tomas intensos y crnicos, cuando se presencien varios factores de
riesgo y el doliente pida ayuda para la resolucin de su proceso.
Constancia Flexibilidad Calor humano
Madurez Tolerancia Servicio
Sensibilidad Discrecin Respeto al paciente, fami-
lia y su entorno social
 Facilitar la estancia en el hospital: cmoda y placentera.
Favorecer el descanso fsico y emocional del cuidador principal.
Brindar el calor humano que necesita el enfermo, cuando se siente en un
ambiente fro e impersonal como el hospital.
Prevenir los posibles problemas emocionales derivados de la enferme-
dad.
Actuar de puente entre el enfermo y el equipo interdisciplinario de Cui-
dados Paliativos.
Prevenir situaciones personales y sociales crticas y deterioro fsico y
psquico, provocado por la soledad y el aislamiento.
Retrasar, en lo posible, el ingreso a hospitales o centros de salud.
Favorecer y lograr el descanso fsico y emocional del cuidador
principal, dndole tiempo libre al conseguir que el enfermo est
atendido y acompaado.
Mediar entre la comunidad y la familia.
Crear y aumentar las redes sociales y voluntarios.
Actuar con naturalidad.
Es necesario tomarse el tiempo para la familiarizacin y relacin interper-
sonal recprocas.
No se debe olvidar que el enfermo tiene mucho que ensear.
No mostrar antipata por el cuerpo del enfermo.
No hablar con otros acerca del enfermo cuando este est presente.
Estar presto y atento a lo que el enfermo desee decirle sobre quin es y qu
est viviendo y sintiendo.
Los servicios del voluntariado proporcionan:

Compaa en el hogar y apoyo moral.

Acompaamiento en hospitales.

Apoyo a la familia para su descanso fsico y emocional.

Acompaamiento en el mdico.

Acompaamiento en el duelo

Prevenir la aparicin de problemas emocionales.

Dar a conocer los servicios sociales y psicolgicos existentes

en su comunidad.
Ayuda en la realizacin de gestiones.
PUNTUACIN CRITERIOS DEFINICIN
100 Normal sin sntomas ni eviden- Capaz de llevar a cabo
cia de enfermedad. una actividad normal
y trabajar; no requiere
90 Capaz de llevar a cabo una ac- cuidados especiales.
tividad normal; sntomas leves.
80 Actividad normal con esfuerzo;
algunos sntomas.
70 Capaz de cuidar de s mismo; Incapaz de trabajar;
incapaz de realizar actividades capaz de vivir en casa
normales. y de atender la mayora
de las necesidades per-
60 Requiere ayuda ocasional; ca- sonales; necesita diver-
paz de satisfacer la mayora de sos grados de ayuda.
sus necesidades.
50 Requiere una ayuda conside-
rable y asistencia mdica fre-
cuente.

40 Discapacitado: requiere cuida- Incapaz de cuidar de s

dos y ayuda especial. mismo; requiere cuida-
dos en una institucin
30 Gravemente discapacitado: u hospital; la enferme-
hospitalizado, pero el falleci- dad puede tener una
miento no es inminente. progresin rpida. GRADO ESTADO FUNCIONAL
20 Muy enfermo; requiere cuida-
dos de soporte activo. 0 Totalmente activo: capaz de realizar todas las actividades
previas a la enfermedad sin ninguna restriccin.
10 Moribundo: rpida progresin
de los procesos mortales. 1 Restricciones para la actividad fsicamente agotadora, pero
puede deambular y es capaz de realizar un trabajo ligero o
0 Muerto. sedentario.
2 Capaz de deambular y autocuidarse pero incapaz de llevar a
cabo cualquier tipo de trabajo, incorporado ms del 50% de
las horas de vigilia. ACTIVIDAD
3 Capaz de realizar slo un autocuidado limitado. Postrado en
cama o en silla ms del 50% de las horas de vigilia. Bao
4 Totalmente discapacitado: no puede realizar ningn autocui-
dado. Totalmente postrado en cama o en silla.
5 Muerto.
VALORACIN
5: independiente para entrar y salir del bao o ducha;
capaz de lavarse sin ayuda.
0: dependencia para el uso del bao o ducha.
10: independiente para ponerse toda la ropa.

Vestido 5: necesita alguna ayuda, pero al menos puede ponerse

la mitad de la ropa.
0: necesita ayuda para ponerse ms de la mitad de sus
prendas.
5: independiente para lavarse la cara y los dientes.
Aseo
0: necesita ayuda.

10: independiente para entrar y salir del bao, desvestirse,

vestirse y limpiarse.

Retrete 5: necesita mnima ayuda para algunas actividades en la

utilizacin del retrete.

0: precisa gran ayuda para todas las actividades ligadas a

la utilizacin del retrete.

10: independiente para subir y bajar escaleras.

Escaleras 5: necesita ayuda para subir y bajar escalaras.
0: incapaz de subir y bajar escalaras.
 15: puede levantarse de la cama y sentarse sin ayuda. 10: continente.
10: necesita supervisin o mnima ayuda para desplazarse 5: incontinente ocasional (una vez por semana o me-
Defecacin
de la cama al silln. nos).
5: necesita la ayuda de dos personas para trasladarse de 0: incontinente.
Transferencia
la cama al silln, pero puede permanecer sentado sin ayu-
da de dispositivos especiales.
0: necesita ayuda de dos personas o gra para desplazar-
se de la cama al silln. No puede permanecer sentado.
15: independiente para caminar. Puede utilizar la ayuda
de un bastn o andador.

Deambulacin 10: necesita supervisin o la ayuda de una persona para

caminar.
5: independiente en silla de ruedas.

0: necesita ms ayuda que la descrita para caminar.

10: independiente para alimentarse, incluyendo capaci-

dad para untar mantequilla y pelar fruta.
Alimentacin
5: necesita ayuda en algunas actividades para alimen-
tarse.
0: necesita ayuda para alimentarse.

10: capaz de manejar bolsa o catter de orina sin ayuda

5: incontinente ocasional (una vez al da o menos) o pre-
Miccin cisa ayuda para el manejo del catter y/o bolsa de orina.
0: incontinente.
 40 Pasa la Incapaz de reali- P r e c i s a Normal o Normal,
m a y o r zar cualquier tipo a y u d a reducida somno-
parte del de trabajo. Enfer- para casi liento o
% Deambu- Actividad o evi- A u t o c u i - Ingesta Nivel de tiempo en medad extensa. todas las sndrome
lacin dencia de enfer- dado concien- cama activida- confusio-
medad cia des nal

100 Completa Actividad normal Completa Normal Normal 30 Encamado Incapaz de reali- Totalmen- Reducida Normal,
sin evidencia de zar cualquier tipo te depen- somno-
enfermedad. de trabajo. Enfer- diente liento o
medad extensa. sndrome
90 Completa Actividad nor- Completa Normal Normal confusio-
mal. Alguna evi- nal
dencia de enfer-
medad. 20 Encamado Incapaz de reali- Totalmen- C a p a z N o r m a l
zar cualquier tipo te depen- solo de o somno-
80 Completa Actividad normal Completa Normal o Normal de trabajo. Enfer- diente beber a liento o
con esfuerzo. Al- reducida medad extensa. sorbos sndrome
guna evidencia confusio-
de enfermedad. nal
70 Reducida Incapaz de rea- Completa Normal o Normal 10 Encamado Incapaz de reali- Totalmen- Solo cui- S o m n o -
lizar actividad reducida zar cualquier tipo te depen- dados de liento o
laboral normal. de trabajo. Enfer- diente boca coma
Alguna evidencia medad extensa.
de enfermedad.
0 xitus
60 Reducida Incapaz de reali- P r e c i s a Normal o Normal o
zar tareas del ho- asistencia reducida sndrome
gar. Enfermedad ocasional confusio-
significativa. nal
50 V i d a Incapaz de rea- P r e c i s a Normal o Normal o
principal- lizar cualquier c o n s i d e - reducida sndrome
mente de tipo de trabajo. rable asis- confusio-
cama/si- Enfermedad ex- tencia nal
lln tensa.
No dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor dolor posible

No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor
cansancio cansancio posible

No nuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peores
nuseas posibles

No depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor depresin

posible

No ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor ansiedad

posible

No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor somnolencia
somnolencia posible

Mejor apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor apetito

posible

Mejor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor sensacin de

sensacin de bienestar posible
bienestar
No disnea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor disnea
posible

Otros 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
problemas
Por favor, en las cuatro preguntas de abajo, complete marcando una res-
puesta para cada nmero.
Entrevista con el paciente

Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas carac- S No

tersticas?
1 Quemazn
2 Sensacin de fro doloroso

3 Descargas elctricas

Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele alguno S No

de estos sntomas?
4 Hormigueo

5 Pinchazos

6 Entumecimiento

7 Escozor
Pregunta 3: Se evidencia en la exploracin algunos de S No
estos signos en la zona dolorosa?
8 Hipoestesia al tacto
9 Hipoestesia al pinchazo

Pregunta 4: El dolor se provoca o intensifica por? S No

10 El roce
Orientacin:
Dgame el da de la semana: ............... Fecha: Mes: ..........5
Estacin: Ao: ..........5
Dgame el nombre del hospital: Planta: Ciudad: ..........
Provincia: Pas:

Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana ..........3

Concentracin y clculo:
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando? ..........5
Deletrear la palabra MUNDO al revs

Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ..........3

Lenguaje y construccin:
Mostrar un bolgrafo Qu es esto? Repetirlo con el reloj ..........2
Repita esta frase: en un trigal haba cinco perros ..........1
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo ..........3
Lea esto y haga lo que dice ..........1

CIERRE LOS OJOS

Escriba una frase que tenga sentido ..........1

Copie este dibujo ..........1

Puntuacin total ..........30

Punto de corte 23/24
 Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente
necesita?
Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene
suficiente tiempo para Ud.?
Estado fsico Estado Actividad Movilidad Incontinen- Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su
general mental cia
familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
4-Bueno 4-Alerta 4-Ambulante 4-Total 4-Ninguna
Siente vergenza por la conducta de su familiar?
3-Mediano 3-Aptico 3-Disminui- 3 - C a m i n a 3-Ocasional
da con ayuda Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar?
2-Regular 2-Confuso 2-Muy limi- 2-Sentado 2-Urinaria o Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la rela-
tada fecal cin que usted tiene con otros miembros de su familia?
1-Muy malo 1-Estuporoso 1-Inmvil 1-Encamado 1-Urinaria y Tiene miedo por el futuro de su familiar?
o comatoso fecal
Piensa que su familiar depende de Ud.?
Se siente tenso cuando est cerca de su familiar?
Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de
su familiar?
Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a
tener que cuidar de su familiar?
Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por
tener que cuidar de su familiar?
Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a
tener que cuidar de su familiar?
Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que
le puede cuidar?
Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gas-
tos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos?
Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms
tiempo?
Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz
la enfermedad de su familiar?
Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
Piensa que debera hacer ms por su familiar?
Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?
Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de
cuidar a su familiar?
TOTAL
Evaluacin Anamnesis Caractersticas Escalas de autoevaluacin
Modo de inicio y evolucin. Anteceden- Tiempo de evolucin, frecuencia, inten- Escala numrica visual anloga
tes patolgicos. Caractersticas clnicas sidad, duracin: Localizacin. Irradia- (EVA) Escala verbal simple Escala
del dolor. Tratamientos anteriores y ac- cin. Tipo de dolor. Factores desenca- de caras: en pacientes que no cola-
tuales. Comorbilidades. Impacto en su denantes, agravantes y atenuantes. Dficit boran y en nios.
entorno biopsicosocial. funcional. Repercusin en las actividades
de la vida diaria. Sntomas asociados.
Consideraciones El dolor es lo que el paciente dice que le duele. Antes de tratar, valorar al paciente.
generales Informar al paciente y su familia la causa de los sntomas.
Individualizar el tratamiento.
Establecer una estrategia teraputica multimodal e interdisciplinaria.
Considerar riesgo/beneficio para el paciente en toda indicacin diagnstica y teraputica.

Frmacos analg- Primer escaln: dolor leve (EVA 1 a 3).
sicos (segn la es-
calera analgsica -Paracetamol hasta 4 gr/da VO, IV. Pacien-
de la OMS) te anciano hasta 3 gr/da.
-Metamizol 500 a 2000 mg 3-4 veces al
da. VI, SC, IM.
-Ibuprofeno 400-800 mg 3-4 veces al da
(VO).
-Ketoprofeno 50-75 mg 3-4 veces al da
(VO, VI).
-Ketorolaco 10 mg 3-4 veces al da (VO).
-Diclofenaco 50 mg 3-4 o 75 mg 2 veces
al da (VO)
-Celecoxib 100-200 mg 2 veces al da
(VO).
Segundo escaln: dolor moderado
Tercer escaln: dolor severo
(EVA 4-6) (EVA 7-10)
-Iniciar con
-Codena 30 mg/6h VO. Dosis mx. 360 Morfina 5 mg VO/4h.
mg/da. -Titulacin IV 0,1 mg/kg/4h, si pa-
-Tramadol 50-100 mg/6-8h. VO,IV,SC. ciente 60 aos o con comorbilida-
Dosis mx. 400 mg/da. des 0,05 mg/kg/6h.
-Evaluar combinaciones con AINES. -Dosis rescate 10% de la dosis total
Tienen efecto techo (dosis mxima). diaria.
-Oxicodona : 5mg VO cada 4 ho-
ras, dosificacin individualizada.
Paciente virgen de opioide: iniciar
con opioides de liberacin inmedia-
ta 5 mg/4h vo. A las 72horas pasa a
medicamentos de liberacin prolon-
gada comp. 10, 20, 40 mg VO.
 -Relacin Oxicodona/ morfina oral
(1:2)
-Fentanilo parches transdrmicos
25-50 mcg/72hrs. - Dolor irrupti-
vo: Fentanilo oral transmucoso 200
a1600 g/ dosis: Mximo 4 dosis da
Los opioides fuertes, no tienen te-
cho; la dosis mxima es cuando se
obtiene la analgesia o hay efectos
secundarios.
Cuarto escaln: tcnicas invasivas (bloqueos nerviosos perifricos o centrales).
Deben ser aplicadas por mdicos especialistas en el rea.

Frmacos coadyuvantes AINES: en dolor seo, infiltracin de tejidos blandos y en la cpsula heptica.
Corticoides: aumento de la presin intracraneal y distensin visceral; compresin nerviosa, me-
dular e infiltracin tejidos blandos. En vmitos post quimioterapia o radioterapia. Dexametasona
8-16 mg/dosis.
Antidepresivos tricclicos: dolor neuroptico con componente disestsico. Amitriptilina 10 a 25
mg/da. Aumento semanal, si es necesario, hasta 150 mg/noche, VO.
Anticonvulsivantes: dolor neuroptico lancinante.
- Carbamazepina 100 mg/noche VO. 200-400 mg/8h. aumento semanal.
- Clonazepam 0,5 mg/noche VO, IM, IV.
- Gabapentina 300 mg/da, VO cada 6, 8 ,12 horas. Dosis mxima 3600 mg/da
- Pregabalina : inicio 75-150 mg/da, mantenimiento hasta 600 mg da (dosificacin VO, cada 12
horas).
Bifosfonatos: dolor por metstasis seas, principamente con patrn osteoltico. cido zoledrnico
4 mg/cada 4 semanas IV.
Antiespasmdicos: (n-butilbromuro de hioscina) en dolor tipo clico 20-180 mg/da VO, VI, VSC,
IM.

108
Cundo derivar a otro nivel de atencin?
Si el paciente se presenta inestable en ms de dos evaluaciones de control.
Si precisa cambio de opioide por mal control del dolor y no se puede asegurar seguimiento
domiciliario.
Si aparece toxicidad inducida por opioides.
Si el dolor est acompaado de deterioro funcional importante y de aparicin brusca.
Si el dolor se acompaa de delirio o agitacin psicomotriz.
Si existe mal apoyo familiar.
Si se sospecha la necesidad de utilizar tcnicas invasivas para controlar el dolor.
Puntos clave

Para el diagnstico puede ser suficiente la radiologa simple

frente y perfil, de ser necesario TAC o RMN.

Sospecha de riesgo de fractura (especialmente en huesos

de sostn), derivarlo al traumatlogo para valorar fijacin.

Si hay sospecha de invasin al canal raqudeo o si el dolor no

calma con medidas farmacolgicas habituales y persiste en alta
intensidad, realizar RMN columna, segn el nivel, y referirlo a
radioterapia.

Los AINES constituyen un pilar bsico, acompaados de los

opioides segn la Escalera Analgsica de la OMS.

Uso de coadyuvantes como esteroides y bifosfonatos.

Evaluacin por oncologa para posible uso de hormonoterapia.

 Tipo Dosis Recomenda- Efectos 2
cin
A m i t r i p t i - Antidepresi- 25 mg- 75 Dosis nica Sedacin,
lina vo tricclico. mg/d al acostarse boca seca,
Mx.: 150 visin borro-
mg. sa, constipa-
cin, reten-
cin urinaria
e hipoten-
sin.
Imipramina Antidepresi- 10-25 mg/d. Dosis nica Menos efec-
vo tricclico. al acostarse. tos anticoli-
nrgicos.
G a b a p e n - Gabapenti- 1800 mg/d Dividir las Mareos,
tina noide. Mx.: 3600 dosis c/ 8. somnolencia
mg/da. Cada 12 h. y ganancia
en formula- de peso.
cin prolon-
gada.
Pregabalina Gabapenti- 75-150 mg/d Inicio de do- Edema pe-
noide. Mx.: 600 sis al acostar- rifrico y
mg/da. se. Comenzar ganancia de
con 75 mg e peso.
incrementar
a los 3 das.
Duloxetina Inhibidores 60-120 mg/ Iniciar con Nuseas,
de la recap- d. 30 mg y ti- somnolencia,
tacin de se- tular a los boca seca
rotonina-no- 7 das para y constipa-
radrenalina. evitar efectos cin; contra-
adversos. indicada en
insuficiencia
heptica e
HTA.
Venlafaxina Inhibidores 75 a 150 La formu- Trastornos
de la recap- mg/d. lacin de gastrointesti-
tacin de se- liberacin nales
rotonina-no- prolongada HTA.
radrenalina. es mejor to-
lerada.
L i d o c a n a Anestsico. Parches lo- Altamente re- No tiene ab-
local cales en el comendada sorcin sist-
rea. Mx.: 4 para neural- mica.
parches/da gia herptica
y pacientes
con alodinia.
Tiempo aproximado para alcanzar el 3-5 minutos
pico de dolor
Tiempo de duracin 15-30 minutos

Media 4-6 veces/da

 Va de administracin Tiempo que tarda en Tiempo de accin
actuar
Oral 30 min 4 horas

Intravenosa 5 min 1-2 horas

Subcutnea 10-15 min 3-4 horas

Transmucosa 5-15 min 1-2 horas

Tpica - -

124 Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin

Osteoartritis Evaluacin y tratamiento
no farmacolgico
Mano -Evaluar la capacidad para
realizar AVD y facilitar tc-
nicas de proteccin articular
(movimientos y dispositivos
de ayuda); interconsultar al
especialista de ser necesa-
rio.-Instruir en el uso de me-
didas trmicas analgsicas.
Rodilla -Programa de ejercicios in-
dividualizado, progresivo y
asesorado por un especia-
lista
-Sin capacidad aerbica:
iniciar con acuticos hasta
lograr capacidad y pasar a
terrestres
- Con capacidad aerbica:
pueden iniciar con terrestres
- Obesidad: reduccin de
peso
-Vendaje rotuliano: adecua-
damente realizado y educar
al paciente para su coloca-
cin
Cadera -Realizar ejercicios cardio-
vasculares individualizados
y/o acuticos
-Perder peso
Tratamiento Atencin especializada No utilizar
farmacolgico
Atencin primaria. -Parches de capsaicina
Utilizar una o ms de las
siguientes alternativas:
-AINEs tpicos u orales
-En >75 aos se prefiere
el uso de AINEs tpicos.
-Segn la evolucin, pue-
de utilizarse tramadol.
Inicio de tratamiento por - Intervenciones psicosocia- -Capsaicina tpica
una de las siguientes op- les -Condroitn sulfato
ciones: - Uso de agentes trmicos -Glucosamina
-Acetaminofn en au- en combinacin con tera- -No hay recomendacin a favor o en contra
sencia de hepatopata o pia manual supervisada sobre hyalunoratos intraarticulares, opiodes o
ajustando la dosis a no -Tai chi duloxetina
ms de 1 gr/da - Caminatas al estar capaci-
-AINEs tpicos tado
-AINEs orales (plantillas segn la lesin
-Tramadol de base)
-Acupuntura: si es severa y
no se puede llevar a cabo
la ciruga
-Estimulacin
elctrica transcutnea
-Esteroides intraarticulares
Acetaminofn: en au- -Programas de automanejo -Terapia manual sola -Tai chi
sencia de hepatopata o -Terapia manual y ejercicios -Ejercicios de balance y estiramiento
ajustando la dosis a no supervisados - Condroitn sulfato - Glucosamina
ms de 1 gr/ da -Intervenciones psicosocia- - No hay recomendacin a favor o en contra
-AINES orales les sobre hyalunoratos intraarticulares, opiodes o
-Tramadol -Uso de agentes trmicos duloxetina
PATOLOGA SNTOMAS TRATAMIENTO
Osteoartritis Dolor que mejora con el Paracetamol cuando el dolor
reposo y empeora con el es leve; tramadol/paracetamol
movimiento. Presencia cuando es moderado.
de ndulos en IFDS y Frmacos: condroprotectores
IFPs. Craquido articular. como diacereina y glucosa-
mina

Artritis Dolor que mejora con el Referir al especialista.

reumatoidea movimiento, aumento de
volumen (sinovitis) en in-
terfalngicas proximales
y metacarpofalngicas.
Rigidez mayor a 30 mi-
nutos.
Fibromialgia Dolor y rigidez disemi- Tratamiento con un enfoque
nada, PS local, fatiga y multidisciplinario. Pronstico
trastorno de sueo. hacia la cronicidad.
Sndrome Dolor localizado en los La aplicacin de mtodos lo-
miofascial msculos, PG referido cales como: infiltraciones y
sin sntomas de fatiga, terapia fsica.
depresin o trastorno del
sueo.

Lumbalgia Dolor lumbar inflama- Considerar evaluacin por

torio que mejora con el especialistas, ya que el mis-
movimiento y empeora mo puede ser ocasionado por
con el reposo al presen- causas reumatolgicas, infec-
tar sntomas sistmicos. ciosas o cncer.
Reduccin de RT cabeza y cuello, ciruga, infiltracin tumoral, alte-
la secrecin raciones de inervacin y enfermedades sistmicas.
Afectacin de la Infecciones (micticas, vricas y bacterianas), QT y
mucosa oral RT.
Deshidratacin Falta de aporte, prdidas (diarrea, vmitos, poliuria),
respiracin bucal y oxigenoterapia.
Emocional Ansiedad y depresin.
Farmacolgico Anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos,
antihipertensivos, antiparkinsonianos y analgsicos,
incluyendo opioides.
ATG R 5HT3 Dosis ATG R DOPA Dosis
Ondasetrn 4-24 mg/d, 8 Metoclopramida 10 mg c/6-8h.
mg VIV
Granisetrn 1-2 mg /d, 8 Haloperidol 1-2 1-5 mg/6-8h.
mg VIV
Tropisetrn 5 mg /d Levopromazina 25-100 mg /d
Palonosetrn 0.25 mg/d Clorpromazina 25-50 mg/8h.
Anticolinrgicos ATG R NK1
Brom B-Escopo- 30- 160 mg /d Aprepitant 30- 160 mg /d
lamina
Procinticos Corticoesteroides
Metoclopramida 10 mg c/6-8 h. Dexametasona 2- 4-12-20 mg /d
Dimenhidrinato 50 mg c/4-6h. Metilprednisolona 40-80-125 mg /d
Mebeverina 200 mg c/12h. Benzodiacepinas
Domperidona 10 mg c/4-8h. Alprazolam 0.5-1-2 mg/d
Levosulpride 25 mg c/8h. Lorazepam 0.5-1-3 mg/d
Tegaserod 6 mg c/12h.
Factores orgnicos
Medicamentos Anticidos, anticonvulsivantes, antiemticos (5-HT3),
antihipertensivos, antiparkinsonianos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antitusivos, antidiarreicos a dosis altas,
quimioterapia (alcaloides de vinca), diurticos (causan
deshidratacin), hierro va oral, opioides y neurolpticos.
Alteraciones Deshidratacin, hipercalcemia, hipopotasemia, uremia,
metablicas hipotiroidismo y diabetes.
Alteraciones Tumor cerebral, lesin de mdula espinal, infiltracin ner-
neurolgicas viosa sacra, falla autonmica (esclerosis mltiple, enfer-
medad de neurona motora o diabetes).
Anormalidades Tumor plvico, fibrosis post-radiacin, dolor ano-rectal
estructurales (hemorroides, fisura anal, infecciones perianales), dolor
relacionado a cncer no controlado.
Factores funcionales
Dieta Disminucin de apetito y bajo consumo de fibra o lqui-
dos.
Ambiente Falta de privacidad o confort para evacuar.
Otros factores Edad avanzada, inactividad, disminucin de movilidad,
reposo continuo en cama, depresin y/o sedacin.
Criterios generales Criterios especficos
Tipo I Grumos separados y duros.
Presencia en al menos tres de Esfuerzo para defecar.
los ltimos seis meses de vida. Tipo II Con forma de embutido, pero grumoso.
Por lo menos una de cada cua- Materias fecales grumosas o duras.
tro defecaciones cumple con Tipo III Con forma de embutido, pero con grietas en la superficie.
criterios especficos.
Tipo IV Con forma de embutido o serpiente, lisas y suaves.
Criterios insuficientes para sn- Sensacin de evacuacin incompleta.
drome de intestino irritable. Tipo V Pequeos acmulos blandos, como gotas, de bordes bien
definidos.
No hay deposiciones, o deposi- Sensacin de bloqueo u obstruccin
ciones rara vez disminuidas de anorrectal. Tipo VI Trozos algodonosos con bordes desflecados, materia fecal
consistencia. pastosa.
El individuo recurre a maniobras manua- Tipo VII Evacuaciones totalmente lquidas.
les o digitales para facilitar la defecacin.
 CAQUEXIA/ANOREXIA
Frmaco Dosis
Metoclopramida 10 mg vo sc iv c/4-6h.
Dexametasona 4 mg vo sc iv c/8h.
Prednisona 5 mg vo c/8h.
Acetato de Megestrol 40 mg a 800 mg vo/da
Omega 3 (EPA) 2 gr a 4 gr vo/da
DROGA DOSIS
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Enoxaparina 40 mg SC c/24h.
Deltaparina 5.000 U SC c/24h.
HEPARINA NO FRACCIONADA
HNF 5.000 U SC c/8h.
Propiedad Alginatos Poliuretanos Hidrocoloides Hidrofibras Hidrogeles
hidroflicos
Absorbente +++ ++ + +++ +
Antibacterial - - + - -
Desbridante ++ ++ +++ +++ +++
Hemosttico ++ - - - -
172 Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin
Tratar la causa

Hioscina+dipirona 10-20 mg/8horas

Antiespasmdicos urolgicos Tolterodina

2 mg/12horas
Oxibutinina 5 mg/8horas

Naproxeno 500 mg/12h

Ibuprofeno 400-600 mg/6h

 Medicacin Dosificacin Va de Efectos adversos Comentarios
administracin
Haloperidol 0,5-2,5 mg cada 8 a VO. IM.IV.SC Extrapiramidalismo, sobre todo Es el frmaco Gold Standard en el trata-
12 h. Dependiendo con altas dosis. Monitorizar el in- miento del delirium.
de la edad tervalo QT del ECG. En caso de agitacin, puede agregarse loraze-
Dosis de rescate: pam (05- 1 mg cada 2 a 4 h.).
1,5-2,5 mg cada 20
a 30 min. (mx. 3
dosis)
Clorpromazina 12,5-50 mg Cada 4 VO.IM IV. Rectal Produce ms sedacin y efectos Puede preferirse en casos de agitacin debi-
a 6 h. No se usa VSC. anticolinrgicos comparados con do a su efecto sedante.
el haloperidol.
Se debe monitorear la presin ar-
terial por su efecto hipotensor.
Olanzapina 2,5-10 mg cada 12 VO. IM La sedacin es la principal limi- En gerontes con demencia pre-existente y
a 24 h. tante en corto tiempo. delirium hipoactivo la respuesta es pobre.
Risperidona 0,25-1 mg cada 12 VO Extrapiramidalismo con dosis su- Hipotensin ortosttica.
a 24 h. periores a 6 mg/da, hipotensin
ortosttica.
Quetiapina 12,5-100 mg cada VO Sedacin, hipotensin ortostti- Los efectos sedantes pueden ser tiles en pa-
12 a 24 h. ca. cientes con trastornos del ciclo del sueo.
Ziprasidone 10-40 mg cada 12 VO. IM Monitorizar el intervalo QT del Por la prolongacin del intervalo QT es el fr-
a 24 h. ECG maco menos preferido.
Aripiprazole 5-30 mg cada 24 h. VO. IM Produce acatisia, debe monitori- Poca evidencia sobre su uso.
zarse al paciente.
Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin 185
 Droga Presenta- Dosis Indicaciones
cin recomendada
Agonistas de los receptores benzodiazepnicos
No benzodiazepinas
Ciclopirrolonas
Eszopiclona Tabletas de 2-3 mg Hs, Se utiliza principal-
1, 2 , 3 mg. mente para conciliar
1 mg ancia- el sueo y el mante-
nos. nimiento. Es de ac-
Mx. 2 mg y cin intermedia.
1 mg en in-
suficiencia
heptica.
Imidazopiridona
Zolpidem Tabletas 5, 10 mg Hs mx.: 10 Se utiliza principal-
10 mg. mg En ancianos y mente en el insom-
dao heptico: 5 mg nio para conciliar el
Hs. sueo.
Es de accin corta a
intermedia.
Z o l p i d e m T a b l e t a s 12.5 mg Hs. Se utiliza principal-
(liberacin 6.25, 12.5 6.25 mg Hs en an- mente para conci-
controlada) mg. cianos y alteraciones liar el sueo y el
hepticas. mantenimiento del
insomnio; liberacin
controlada y no se
debe partir, triturar o
masticar.
Pirazopopirimidinas
Zalepln Cpsulas 5, 10 mg Hs mx. 20 Usar principalmente
10 mg. mg. para induccin del
sueo. Es de accin
corta.
Benzodiazepinas
Estazolam Tabletas 1, 2 1-2 mg h. De accin corta a
mg. 0.5 mg en ancianos intermedia.
Temazepam Cpsulas 7.5, 15-30 mg h. De accin corta a
15, 30 mg. intermedia .
Trianzolam Tabletas 0.25 mg h. Mx.: 0,5 De corta accin.
0.125, 0.25 mg.
mg.
Flurazepam Cpsulas 15, 15-30 mg h. De larga accin.
30 mg. Riesgo de accin re-
sidual.
Agonistas de los receptores de melatonina
Ramelteon Tabletas 8 8 mg Hs. En la induccin
mg. del sueo. De cor-
ta accin. No tiene
restriccin para uso
prolongado.
 Frmaco Dosis (mg/da) Frmaco Dosis
(mg/da)
ATC (de aminas terciarias) ISRS

Amitriptilina 100-300 Fluoxetina 20-40

Clomipramina 100-300 Paroxetina 20-50

Doxepina 100-300 Citalopram 20-60

Imipramina 100-300 Sertralina 50-150

Trimipramina 100-300 Fluvoxamina 50-300

Lofepramina 140-210 IMAO

Dosulepina 75-150 Moclobemida 300-600

ATC (de aminas secundarias) Tranilcipromina 20-60

Amoxapina 100-600 AHC

Amineptina 100-200 Etoperidona 50-150

Nortriptilina 50-200 Maprotilina 100-225

Desipramina 100-200 Mianserina 30-90

Protriptilina 15-40 Mirtazapina 15-45

Inhibidores de la recaptacin Pirlindol 100-300

de noradrenalina
Reboxetina 8-12 otros

Inhibidores de la recaptacin Nefazodona 200-600

de noradrenalina y serotonina
Venlafaxina 75-375 Trazodona 150-600

Inhibidores de la recaptacin Agomelatina 25-50

de norepinefrina y serotonina

Duloxetina 30-60
M E D I C A - EFECTOS ADVERSOS (**) Mianserina 0 4+ 0 1+ 1+ 0 0
MENTO
ISRS
S I S T E M A C A R D I O - OTROS
NERVIOSO VASCULAR Citalopram 0 0 2+ 0 0 2+ 2
Fluoxetina 0 0 2+ 0 0 3+ 0 2+
Paroxetina 0 0 2+ 0 0 3+ 0 2+
Sertralina 0 0 2+ 0 0 3+ 0 2+
IMAOs
Moclobemida 0 0 2+ 2+ 0 0 0
ATC
Aminas T r a n i l c i p r o - 2+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ 1+
terciarias mina
Amitriptilina 4+ 4+ 0 4+ 3+ 0 4+ 2+ Otros
Clomipramina 3+ 3+ 0 4+ 3+ 3+ 2+ Nefazodona 1+ 3+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+
Doxepina 3+ 4+ 0 2+ 2+ 0 3+ 2+ Trazodona 0 4+ 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+
Imipramina 3+ 3+ 1+ 4+ 3+ 1+ 3+ 2+ Venlafaxina 1+ 1+ 0 1+ 1+ 1+ 1+
Lofepramina 2+ 2+ 1+ 2+ 1+ 0 0 Viloxacina 2+ 2+ 3+
Trimipramina 1+ 4+ 0 2+ 2+ 0 3+ 2+
Aminas 2ias
Amineptina 2+ 0 3+
Amoxapina 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 0 1+ 1+
Nortriptilina 1+ 1+ 0 2+ 2+ 0 1+ 2+
AHC
Maprotilina 2+ 4+ 0 0 1+ 0 2+ 1+
Generales Astenia, anorexia, polidipsia, deshidratacin, prdida
de peso y aumento del umbral del dolor.

Neuromusculares Debilidad muscular, hiporeflexia, cefalea, convulsio-

nes y alerta.

Cardiovasculares Alargamiento PR y QRS, acortamiento QT, bradiarrit-

mias, bloqueo AV y asistolia.

Gastrointestinales Nuseas, vmitos, estreimiento, leo paraltico y gas-

troparecia.
 Valores Patologa Alteracin Tratamiento
Na 1.- Corregir las causas.
2.- Restriccin de la ingesta de agua.
Hiponatremia <125 mEq/L 3.- 1.000 cc de solucin fisiolgico/24 h.
4.- Si no existe mejora en 24 h. referir al especialista.
136-145 mEq/L
1.- Correccin de la causa.
Hipernatremia >145 mEq/L 2.- Agua libre de Na a libre demanda.
3.- 3.500 cc de solucin dextrosal al 0.45% a un ritmo de 80 cc/h.
4.- Si no existe mejora de 12-24 h. referir al especialista.
K 1.- Corregir las causas reversibles.
2.- Hipocalemia de leve a moderada KCl de 60-80 mEq/da.
Hipocalemia grave de 10 a 20 mEq/h IV.
Hipopotasemia <3.5 mEq/L 3.- Hidratacin: 1.500 cc de solucin salina hasta la correccin.
4- Si no existe mejora en 24 h. referir al especialista.
Nota: No instalar tratamiento si el pronstico vital es menor a 7 das.
3.5-5.3 mEq/L 1.- Corregir las causas reversibles.
Gluconato de calcio a 10% IV en 3 minutos.
50 cc de solucin glucosada al 50% ms 10 U de insulina cristalina a pasar en 10 a 30 minu-
tos.
Hiperpotasemia >5.5 mEq/L Bicarbonato de Na: 45 mEq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos.
Resinas de intercambio inico kayexalate: 10 g VO 2.3 veces da o 50 g en enema de reten-
cin.
Nota: No instalar tratamiento si el pronstico vital es menor a 7 das.
Mg 1.- Grave: <1 mg/100 ml: 100-200 mg de sulfato de Mg disuelto en 200 cc solucin fisiolgica,
pasar en 10 a 20 minutos. Luego infusin de 12 mg/kg en 24h.
Hipomagnesemia <1.5 mEq/L 2.- Compuestos anticidos que contengan Mg.
3.- Si no existe mejora en 24h. referir al especialista.
1.5-2.5 mEq/L
1.- 500-1.000 cc de solucin fisiolgica para 24h.
Hipermagnesemia >2.5 mEq/L 2.- Furosemida 0.5-1 mg/Kp.
3.- 10 mEq de gluconato de calcio al 10%, pasar lento.
4.- Referir al nefrlogo.
Glucosa 1.- Suspensin de hipoglicemiantes orales y de insulina de accin prolongada, mantener la de
accin rpida si lo requiere.
2.- Solucin glucosada al 10% 500-1.000 ml hasta recuperacin de la vigilia, para administra-
Hipoglucemia <55 mg/dl cin de glucosa oral.
3.- Si persiste sintomatologa, referir al especialista.
Nota: No corregir la hipoglucemia (< 45mg/dl si est en el contexto de morir)
90-100 mg/dl
1.- Compensar el origen de la hiperglucemia.
2.- Hidratacin 2.500 ml suero fisiolgico ms 10 mEq KCL en cada frasco.
3.- Insulina cristalina 10 U/h. hasta llegar al control deseado.
Hiperglucemia >200 mg/dl 4.- Si no hay mejora, referir al especialista.
Nota: En pacientes con patologas oncolgicas, se recomienda mantenerla entre 150-200
mg/dl.
Ca 1.- Correccin de la causa.
2.-Hipocalcemia leve a moderada: calcio oral 2 gr/da.
8.5 -10.5 mg/dl Hipocalcemia <8.5mg/ 3.- Hipocalcemia grave: 10 ml de gluconato de calcio IV en bolo, seguido de infusin de 1-2
mg/kg/h.
100ml 4.- Vitamina D.
Tratamiento farmacolgi- Agentes anticolinestersicos: donepezilo, rivastigmina, galantamina y agente glutaminrgico. Memantina es un antagonista de
co especfico los receptores NMDA (11).
Tratamiento sintomtico
Trastornos conductuales Se pueden presentar bruscamente fugas, comportamiento repetitivo, conducta sexual inapropiada, tristeza, alucinaciones, la-
y psicolgicos bilidad afectiva, irritabilidad y/o agresividad. La depresin mayor, junto con la demencia, puede ser una manifestacin precoz
del Alzheimer. Algunos autores piensan que se puede retrasar la progresin de la enfermedad utilizando un doble tratamiento
a base de antidepresivos, como fluoxetina y donepezilo; antipsicticos de nueva generacin, tipo risperidona (posee efecto
ansioltico y no sedante) u olanzapina: que mejoran significativamente estos sntomas sin tantos efectos secundarios. La carba-
mezepina y otros anticonvulsivantes pueden ser tambin efectivos en la agitacin y demencia (12, 13).
Dolor El dolor puede ser subvalorado, tratado inadecuadamente y expresarse con angustia, agitacin y cambios de conducta. Su
evaluacin es difcil en demencias graves. Para el tratamiento deben seguirse las recomendaciones de la Escalera Analgsica
de la OMS (6).
Inmovilidad Con el avance de la enfermedad, la inmovilidad va siendo mayor, puede necesitar silla de ruedas o encamamiento perma-
nente. Dadas estas circunstancias, las lceras por decbito suelen ser un problema frecuente e importante. Las sbanas deben
mantenerse secas, limpias y sin restos de comida. Se debe lavar la piel del paciente frecuentemente, secarla cuidadosamente y
aplicarle lociones hidratantes. Es importante hacer cambio postural cada dos horas y mantener los pies ligeramente elevados
con la ayuda de almohadas o cojines. Debido a trastornos en la respuesta inmunolgica y la inmovilidad, las personas con
demencia avanzada son vulnerables a infecciones intercurrentes y neumona, siendo esta una causa comn de la muerte. En
pacientes con demencia severa y fiebre, requiere evaluacin clnica. Los analgsicos simples, antipirticos y la crioterapia
pueden ser suficientes. Los antibiticos se constituyen como una medida paliativa en las fases terminales de la demencia, pero
su uso est sujeto a evaluacin individual (12, 14).
Incontinencia urinaria Es agotadora para el cuidador. Se debe descartar una infeccin. En un principio, la incontinencia urinaria puede tratar de
controlarse estableciendo un patrn del horario, posterior a la ingesta de lquidos y alimentos. Es relativamente fcil para el
cuidador anticiparse a los episodios de incontinencia, llevando el paciente al bao antes de que ocurra. Estn indicados
frmacos anticolinrgicos (oxibutina) o antidepresivos tricclicos y condn o bolsa de recoleccin masculina (6).
Estreimiento Son factores desencadenantes y frecuentes: ausencia del nivel de conciencia para defecar, uso de medicamentos que enlen-
tecen el trnsito intestinal, poca ingesta de alimentos e inmovilidad. Un signo que orienta a pensar sobre estreimiento es la
tendencia a inclinarse hacia un lado; es por ello que se impone la profilaxis de este sntoma, indicando abundante agua y uso
de laxantes (6).
Nutricin Se debe mantener la va oral el mayor tiempo posible. La utilizacin de sonda est indicada si la disfagia se considera transito-
ria. Los pacientes que presenten disfagia se deben colocar en posicin de fowley (semi-sentado) y se deben utilizar espesantes
dietticos como gelificante, cuando la disfagia es a lquidos. La gastrectoma percutnea puede estar indicada en aquellos
casos que los pacientes se retiren repetidamente la sonda nasogstrica o presenten reflujo (6, 13,15).

Trastornos conductuales Reducir al mnimo las distracciones y ruidos del entorno. Usar frases cortas que el paciente pueda fcilmente entender y
y psicolgicos recordar.
Limitar las opciones en la vida diaria.
Ofrecer alguna diversin, cuando el paciente comience a mostrar una conducta alterada.
Hablar con el paciente y tocarlo puede ser efectivo en muchos casos.
Mostrarse lo ms natural posible, pues el paciente es muy sensible a las emociones y a la fiscalizacion del cuidador.
Mostrar fotos familiares y recordar acontecimientos del pasado.
Limpieza y cuidado Muchos pacientes se resisten a baarse o ducharse, lo que a veces puede ser solucionado transitoriamente si la pareja se
personal ducha con l o el cuidador lo acompaa. Es importante mantener el sentido del humor.
Conduccin Es muy importante evitar que el paciente conduzca o maneje maquinaria peligrosa, tan pronto como se le diagnostica el
Alzheimer.
Actividad motora Las cerraduras y pomos deben estar por fuera de la puerta, de manera que el cuidador pueda abrirla pero no el enfermo. Es
importante un programa diario de ejercicio que produzca algo de cansancio fsico. Incluso un estudio ha demostrado que
caminar 30 minutos al da mejora tambin la comunicacin. Es esencial que el paciente permanezca identificado para la
eventualidad de un extravo.
Sexualidad En muchos casos se da una desinhibicin sexual. El deterioro fsico, ms la incapacidad de reconocer a la pareja, pueden
hacer que esta experimente repulsin o rechazo a tener relaciones. En otros casos, el paciente pierde inters por el sexo y
eso provoca frustracin en la pareja. Puede tener comportamientos inapropiados como la masturbacin o exhibicionismo.
Tratamiento especfico: Levodopa, apomorfina, pramipexol, inhibidores de la MAO-B, anticolinrgicos, antivirales (amantadina). Quirrgico. Esti-
mulacin Cerebral Profunda (ECP) (4).
Tratamiento sintomtico (5, 6, 7, 8):
Hipotensin ortosttica Puede estar presente hasta en un 50% de los casos. Se caracteriza por intolerancia al ortostatismo con sncopes y presnco-
pes. Se evidencia en: casos crnicos, dolor de cuello, hombros y fatiga al estar en pie. Disminuir los hipotensores y evitarlos
durante 18 horas; considerar, reducir o cambiar la medicacin antiparkinsoniana. Si existe tratamiento de la anemia, se
debe aumentar la ingesta de sal (8-10 gr/24 h.) y fluidos (agua: 2-2,5 l/24 h.). Evitar la cafena por la noche, realizar comidas
frecuentes y pequeas, evitar el alcohol, posicin de fowler, ejercicio moderado aerbico (en especial el que aumente el
tono en miembros inferiores como caminar y ejercicios en piscina) y utilizacin de medias compresivas.
Hipotensin posprandial Es la presencia de hipotensin sintomtica hasta dos horas tras la ingesta. Modificaciones dietticas: comidas menos copio-
sas y ms frecuentes, disminuir la cantidad de hidratos de carbono simples.
Discinesias Reducir medicacin antiparkinsoniana. La amantadina (hasta 100 mg/8 h.) posee efecto antidiscintico transitorio. La dis-
tona dolorosa del pie puede requerir infiltracin con toxina botulnica.
Disfagia Por denervacin catecolaminrgica de los msculos farngeos. Se afectan todas las fases de la deglucin. Tratamiento:
Evitar alimentos grandes y duros.
Disminuir la cantidad y aumentar el nmero de comidas diarias.
Alimentos que se puedan masticar fcilmente, de consistencia blanda y hmeda.
Realizar fisioterapia para mejorar disfagia.
Cambiar la temperatura de los alimentos.
Si hay signos de desnutricin (prdida de masa corporal, prdida de peso y aumento de los tiempos de ingesta) plantearse
la posibilidad de gastrostomia.
Disartria La disartria hipocintica suele ser una causa importante de alteracin de la calidad de vida y, a menudo, es refractaria a
los frmacos dopaminrgicos. No se descarta reconsiderar optimizar el tratamiento dopaminrgico. Remitir a terapia del
lenguaje.
Trastornos de la marcha Presente en ms del 75% de los pacientes. Son causa de cadas y de retraimiento social, con una importante repercusin
en la calidad de vida. Optimizar la terapia dopaminrgica. Fisioterapia y programas de prevencin de cadas: reeduca-
cin de la marcha, actividad aerbica, ejercicios de reequilibracin, rehabilitacin con seales auditivas y visuales en las
congelaciones.
Demencia Suspender frmacos (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos y benzodiacepina); pueden usarse inhibidores de la coli-
nesterasa: rivastigmina, donepezilo, galantamina.
Hiperhidrosis Considerar infeccin crnica, tirotoxicosis o postmenopausia. Se debe optimizar la terapia dopaminrgica y el uso de be-
tabloqueantes. En formas focales, est indicada la toxina botulnica en axilas o en palmas de las manos.
Estreimiento Est presente en la mayora de pacientes, probablemente por la confluencia de distintos factores: disminucin de la mo-
tilidad colnica, enlentecimiento del trnsito, efecto de determinados frmacos con accin anticolinrgica y, en algunos
casos, disfuncin anorrectal. El esfuerzo defecatorio suele ser excesivo, con dolor y sensacin de evacuacin incompleta.
La incontinencia fecal es infrecuente y, cuando aparece, suele relacionarse con un fenmeno de rebosamiento por impac-
tacin fecal.
Recomendaciones: ver captulo de Estreimiento.
Sialorrea Se debe a la disfuncin de la motilidad orofarngea con reduccin de la frecuencia de deglucin de la saliva.
Atropina sublingual en gotas.
Bromuro de butilescopolamina.
Otros frmacos con efecto anticolinrgico: antihistamnicos, toxina botulnica (la infiltracin de esta en glndulas sa-
livares produce una disminucin eficaz de la secrecin, consiguiendo un adecuado control de la excesiva salivacin y
logrando beneficio de al menos dos meses).
Finalmente, si todo lo anterior falla, puede intentarse la radioterapia de las glndulas salivares a dosis bajas de 7-8 cGy,
con escasos efectos secundarios (7).
Disfuncin vesical Por hiperreflexia del detrusor; relacionada con la desinhibicin del centro pontomesenceflico de la miccin. La nicturia
es el sntoma ms comn y precoz, seguido del aumento de la frecuencia y urgencia miccional durante el da. La incon-
tinencia urinaria es menos frecuente. En hiperreflexia del detrusor se usa anticolinrgicos como la oxibutinina (inicio 5
mg/24 h., incrementos semanales hasta un mximo de 30 mg/24 h.). Se debe administrar con precaucin, ya que atraviesa
la barrera hematoenceflica con riesgo de sndrome confusional.
Disfuncin sexual En los varones suele haber insatisfaccin sexual y eyaculacin precoz. La disfuncin erctil mejora con inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafilo). Las mujeres pueden presentar anorgasmia o hipoorgasmia, bajo deseo sexual y disminucin
de la lubricacin vaginal.
Insomnio Es el trastorno ms frecuente, predominando el insomnio de mantenimiento. Se recomienda higiene del sueo y retirar
frmacos con accin estimulante. Usar agentes dopaminrgicos LP antes de dormir o en el primer microdespertar, mejora
adems la acinesia nocturna. Se recomienda el uso de la melatonina (5-50 mg) y antidepresivos con accin sedante: mir-
tazapina, trazodona, amitriptilina o imipramina (8).
Trastorno de conducta La parasomnia consiste en la ausencia de la atona muscular caracterstica de la fase REM, lo que permite que los pacientes
del sueo Rem (TCSREM) tengan actividad motora y vocal mientras suean. Puede, en ocasiones, causar lesiones al paciente o a otras personas.
Retirar frmacos que puedan desencadenar o aumentar su gravedad como antidepresivos tricclicos, ISRS o betabloquean-
tes. Est indicado el uso de clonazepam, en dosis de 0,5-4 mg por la noche o melatonina, 3-12 mg por la noche. Se debe
adecuar el ambiente, retirando objetos con los que se pueda golpear, y usar almohadas acolchadas.
Sndrome de piernas Se caracteriza por la necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente al final de la tarde o durante la noche. Aun-
inquietas (SPI) que la propia EP justifica la presencia de SPI, otras posibles causas son: ferropenia (con o sin anemia), uremia, hipomagne-
semia, dficit de vitaminas A y B, polineuropatas (especialmente en relacin con diabetes o insuficiencia renal), sin olvidar
un posible origen familiar o gentico. Hay que considerar tambin frmacos o sustancias que pueden agravar el SPI:
- Antidepresivos (especialmente tricclicos a dosis altas).
- Bloqueantes de receptores dopaminrgicos.
- Antiemticos (excepto domperidona).
- Antagonistas del calcio (nifedipino).
- Antihistamnicos.
- Fenitona.
- Interfern alfa.
- Excesivo consumo de cafena, t o alcohol.
Tratamiento
- Higiene del sueo.
- Ejercicio moderado al final de la tarde.
- Evitar el consumo de excitantes.
- Baos fros o calientes antes de acostarse.
- Tcnicas de relajacin.
- Masajes.

Frmacos: agonistas dopaminrgicos no ergticos.

- Levodopa.
- Clonazepam a dosis bajas; la mejora suele ser discreta y, a dosis altas, puede inducir sedacin.
- Antiepilpticos: carbamazepina, gabapentina o pregabalina (6).
Comunicacin El paciente requiere la completa atencin. Si tiene difi-
cultades en el habla, hay que darle el tiempo necesario
para que empiece a hablar sin interrumpir su concen-
tracin. Ubquese frente a l, anime al paciente a pro-
nunciar frase por frase y palabra por palabra y repita
despus. Es til decirle que exagere la pronunciacin de
las palabras; dar al paciente seales afirmativas, como
hacer que s con la cabeza, indicando que se entiende
lo que est diciendo. Animar al enfermo a utilizar frases
cortas, a veces de tipo telegrfico. Incitar a que le hable
en voz alta y que se imagine que conversa desde otra
habitacin.
Casa Debe estar organizada de manera que no existan posi-
bles peligros, como por ejemplo: suelos pulidos, alfom-
bras no fijadas, cables elctricos que cuelguen o des-
orden general. Los muebles han de situarse de manera
que el paciente no pueda tropezar. Las escaleras con
pasamano. Es conveniente tener, en lugar de un silln
que puede resultar difcil levantarse, una silla estable
con respaldo alto. Un asiento giratorio de oficina con
ruedas, puede ayudar para rotar o desplazarse.
Dormitorio La cama debe tener una altura adecuada. Si es dema-
siado alta, se pueden cortar las patas, o, aadir un su-
plemento si es demasiado baja. Para arroparse utilizar
sbanas y edredondes ligeros de poco peso. Utilizar ma-
teriales reusables para emuntorios en la noche.
Cocina No debe haber ningn obstculo. Los utensilios no de-
ben ser de vidrio y deben estar en sitios fcilmente acce-
sibles. La estantera debe estar a la mano. Para preparar
la comida hay que estar en buenas condiciones.
Tratamiento Esteroides: hormona adrenocorticotrpica (ACTH), prednisona y dexametasona.
especfico Interfern: beta, mitoxantrona y alfa.
Terapias experimentales: ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina, interleuquina 4 (IL-4), retinoides, anticuerpos monoclonales, inter-
cambio de plasma o plasmafresis, transplante de la mdula sea, inmunoterapia y factor transformador del crecimiento (TGF).
Fatiga y ataxia Educar sobre el sntoma, ya que el aumento de la temperatura corporal, estrs, infecciones y trabajo excesivo agravan la patologa. El
uso de tcnicas de conservacin de energa, relajacin, ejercicios con perodos de descanso en casa o en un servicio de rehabilitacin;
uso de ortesis, disminucin de la temperatura ambiental y sustitucin de comidas o bebidas calientes por fras, disminuyen la sensa-
cin de fatiga y debilidad. Se recomienda el uso de la amantadina 100 mg/da (frmaco de primera lnea) y antidepresivos. El temblor
incapacitante lo padecen hasta el 80% de los pacientes en algn momento de su enfermedad. Se cuentan con diversos tratamientos,
desde la farmacoterapia hasta la neurociruga estereotxica para la rehabilitacin neurolgica.
Dolor Se presenta de muchas formas: neuralgia de trigmino, signo de Lhermitte (irritacin menngea) o disestesias, neuritis ptica, espasmo
y distensin vesical, parlisis cubitales y peroneales, cefalea frecuente, fracturas con compresin vertebral o lceras de presin sacras.
El tratamiento se basa en las recomendaciones de la Escalera Analgsica de la OMS. La prostaglandina E anloga (misoprostol) es til
en la neuralgia del trigmino. Dolor neurognico de vejiga se controla con oxibutinina, vigilando la presencia de retencin o infeccin
urinaria. El incremento de la espasticidad puede requerir bomba intratecal con baclofeno o al uso de fenol en la mdula espinal, los
msculos o los nervios de los brazos o piernas (3).
Disfuncin La hiperreflexia del detrusor ocasiona urgencia miccional e incontinencia; los anticolinrgicos (oxibutinina) disminuyen la frecuencia
vesical y la incontinencia. Se debe evitar la cafena. Asimismo, los casos severos se tratan con denervacin selectiva. La incontinencia se
puede tratar con restriccin de lquidos nocturnos y el uso de antidepresivos tricclicos. La hiporeflexia del detrusor ocasiona retencin
urinaria y vejiga neurognica. Se impone la cateterizacin intermitente.
Estreimiento Entre sus causas estn el descenso de la motilidad colnica, el uso de frmacos anticolinrgicos y la disfuncin anorrectal. El esfuerzo
defecatorio suele ser excesivo, con dolor y sensacin de evacuacin incompleta. La incontinencia fecal es infrecuente y, cuando apa-
rece, suele relacionarse con un fenmeno de rebosamiento por impactacin fecal.
Aumento de la ingesta diaria de fibra y lquidos al menos ocho vasos de agua al da y cinco o seis piezas de fruta diarias (menos
cambur).
Ejercicio fsico.
Como norma general, evitar el uso prolongado de laxantes.
Suplementos de fibra como psyllium o metilcelulosa. Domperidona 10 mg/8 h.
Reblandecedor de heces como docusato sdico.
Enemas acuosos ocasionales.
Laxantes osmticos: lactulosa.
En la disfuncin anorrectal: toxina botulnica en el msculo puborrectal.
Espasticidad Es un desorden motor caracterizado por un incremento de los reflejos tnicos. Afecta principalmente las extremidades inferiores; se
presenta como rigidez continua o espasmos de predominio nocturno. El baclofn va oral o por bomba intratecal, en casos severos, es
el frmaco de primera lnea. Los efectos de la tizanidina, el diazepam y el clonazepam son beneficiosos, pero temporales. La fisiotera-
pia incluye amplitud de movimiento, ejercicios de contraccin activa y pasiva, ejercicios aerbicos tales como natacin y tcnicas
de relajacin como el yoga.
Sntomas Incluyen la prdida visual, disminucin de la percepcin de colores, manchas ciegas, visin borrosa, nistagmos, dolor al mover el
neuro-oftlmicos ojo y diplopa (si se cubre un ojo, la visin se normaliza). Se han utilizado esquemas breves de esteroides. Se recomienda entrenar en
mtodos para ubicarse en el entorno. El uso de computadoras, para tareas prcticas y ayudas visuales, puede mejorar las capacidades
pticas.
Disfuncin La disfuncin sexual, por los impedimentos neurolgicos, causa descenso de la libido, disfuncin orgsmica y dificultad erctil. Indi-
sexual rectamente puede resultar como producto de los sntomas fsicos, psicolgicos o sociales.
Disfagia Suelen afectarse todas las fases de la deglucin. Se recomienda:
Evitar alimentos que puedan provocar atragantamiento con obstruccin de la via area.
Fragmentar las comidas.
Dieta con alimentos triturados pero no lquidos.
Utilizar alimentos blandos.
Alimentos temperatura ambiente, fresca no caliente.
Fisioterapia para el tratamiento de la disfagia a fin de mejorar la coordinacion en la masticacin, deglucin y succin.
Cuando se detectan signos de inicio de desnutricin (prdida de masa corporal, de peso y aumento de los tiempos de ingesta), puede
proponerse de forma precoz la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) (3).
Disartria La disartria puede ser flcida, espstica, atxica, hipercinesia e hipocintica. La ms comn es la atxica. La disfona, a consecuencia
de la espasticidad de las cuerdas vocales, se debe remitir a terapia del lenguaje (tcnica de Lee Silverman). Son tiles determinados
dispositivos que permitan la comunicacin (ver disartria en captulo Enfermedad de Parkinson).
Aspectos Se afecta la concentracin, atencin, memoria reciente, pensamiento abstracto, resolucin de problemas y la velocidad de procesa-
cognitivos miento de la informacin. Los frmacos utilizados son inhibidores de la colinesterasa que han sido aprobados en el deterioro cognitivo
del Alzheimer.
Aspectos La ansiedad es la respuesta ms frecuente ante lo impredecible de la enfermedad. La depresin y el suicidio se presentan como un
psiquitricos problema asociado importante.
Temperatura Procurar estar a la sombra. No pasar las horas de mximo Alcohol El licor puede aumentar la fatiga, producir debilidad o
calor en el exterior, sino en lugares cerrados y preferible- incrementar los trastornos de equilibrio, coordinacin y
mente con aire acondicionado. Baarse en agua fra, re- el habla. Hay que ser especialmente cuidadoso si se est
frescarse con paos hmedos el cuello y las axilas; tomar tomando algn tratamiento.
bebidas fras y chupar trocitos de hielo o helado. Tratar la
fiebre en cuanto aparezca. Consejos Utilizar prendas cmodas. Uso de cremalleras gruesas o
para vestirse de cierre mgico, en lugar de botones, le facilitar abro-
Cansancio Se recomineda evitar jornadas laborales prolongadas, charse la ropa. Es aconsejable utilizar ropa grande y hol-
combinndolo con descanso y siestas, cortas pero repeti- gada. Los vestidos sin cintura y los zapatos o sandalias sin
das, a fin de mejorar la fatiga. Tener horario regular para cordones. Es ms fcil empezar a vestirse por el lado ms
dormir discapacitado (4).
Pies fros Una queja frecuente es la sensacin de pies fros debido a
la pdida de masa muscular y alteraciones neuropticas.
Se recomienda el uso de medias gruesas y dobles si es
necesario. Evitar el agua fra.
Estrs No hay evidencia cientfica que permita decir que el es-
trs empeora la enfermedad. Sin embargo se recomienda
evitarlo y aprender a manejarlo con tcnicas de terapia
cognitivo-conductual.
Dieta No hay una dieta especialmente recomendada para los pa-
cientes con EM. Hay que procurar llevar una alimentacin
nutritiva y equilibrada, en la que predomine la ingesta de
grasas de origen vegetal o de pescado sobre el consumo
de grasas de origen animal. Se debe evitar el exceso de
peso comiendo sano, realizando actividades fsicas regu-
lares y reforzando el calcio durante los tratamientos con
corticoides y en la menopausia.
Ejercicio Se debe hacer ejercicio aerbico, por corto tiempo y en
fsico horarios donde no exista exposicicin al sol. Se recomien-
da nadar y caminar.
Signos y sntomas Prdida de destreza (lentitud al ejecutar movimien-
de motoneurona tos), de fuerza muscular (debilidad), espasticidad
superior (tensin muscular al estiramiento), hiperreflexia y re-
flejos patolgicos (babinski); parlisis pseudobulbar
(risa y llanto espontneo e inmotivado); afectacin
bulbar con disfagia; y disartria.
Signos y sntomas Prdida de fuerza muscular (debilidad) y de masa
de motoneurona muscular (atrofia), hipotona, hipo o arreflexia, fasci-
inferior culaciones y calambres.
Sntomas Trastornos psicolgicos, del sueo, estreimiento,
indirectos sialorrea, secreciones mucosas espesas, sntomas de
hipoventilacin crnica y dolor.
Tratamiento especfico: riluzol, agente antiglutaminrgico (2)

TRATAMIENTO SINTOMTICO

Espasticidad Uso de dispositivos especficos como ortesis (para tobillo o pie cado), frulas, andaderas o sillas de rueda. Educar al paciente y familia
en relacion a la seguridad al pararse, caminar y trasladarse de un lugar a otro. Realizar un programa de ejercicios para mantener la ca-
pacidad de los movimientos de las extremidades: a medida que se debilitan unos msculos y otros se vuelven rgidos; puede mejorar el
estado de nimo del paciente. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar de forma lenta y progresiva para evitar el empeoramiento de
otros sntomas como la disfagia o la funcin ventilatoria. Baclofeno (dosis iniciales de 15 mg/da), TID y tizanidina (dosis de 6-24 mg/da).
Memantina 10-60 mg/da (3).
Disartria La disartria es de tipo mixta: afecta la comunicacin de manera importante y crea gran frustracin para los pacientes, amigos y familiares.
Se debe remitir a terapia del lenguaje (tcnica de Lee Silverman). Los dispositivos alternos de comunicacin electrnica o productos digi-
tales mviles son muy tiles (4).
Disnea Es el sntoma ms grave en ELA, ya que produce mucha ansiedad. La oxigenoterapia debe plantearse segn la situacin de cada paciente
y su entorno. Respetar la autonoma del paciente y reconocer que puede aceptar o no medidas de soporte respiratorio, aunque hay que
evitarle sufrimiento. Se puede indicar oxgeno suplementario, ventilacin continua de presin positiva (CPAP) y/o BiPAP segn lo requiera.
El uso de opioides (morfina) consigue alivio hasta en un 80% de los casos. Las dosis medias iniciales diarias son de 15-30 mg. Si ya se
estaba recibiendo morfina, debera incrementarse la dosis. La depresin respiratoria no es una contraindicacin para el uso de la morfina,
si se inicia con dosis bajas y su aumento es paulatino. De ser leve la disnea, ansiolticos como el lorazepam (0,5-2 mg sublingual) estn
indicados; pero si es grave, se puede aadir midazolam (5-10 mg SC) para el control nocturno (5, 6, 7).
Dficit Mantener el estado nutricional es muy importante. La disfagia tiene como consecuencia la desnutricin y deshidratacin y, por falta de
nutricional seguridad, existe riesgo de aspiracin, infeccin respiratoria, neumona y asfixia. Cuando el paciente no tiene reflejo tusgeno, puede sufrir
y disfagia una disfagia silente y mayor riesgo de infeccin respiratoria. Por otra parte, la dificultad para toser y aclarar la garganta eficazmente, de
forma voluntaria, limita las posibilidades de despejar los residuos de la faringe. Se debe estar atento ante atragantamiento (practicar la
maniobra de Heimlich). Es sugerido:
Evitar alimentos que puedan provocar atragantamiento.
Fragmentar las comidas.
Cambiar la consistencia de los alimentos: dieta triturada y utilizacin de espesantes.
Utilizar alimentos de fcil masticacin y movilizacin con la lengua.
Cambiar la temperatura de los alimentos.
Utilizar tcnicas para mejorar la masticacin y la deglucin.
Cuando se detectan signos de desnutricin, puede proponerse de forma precoz la gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) sin que
ello suponga el abandono total de la ingesta por va oral. No existe un criterio definitivo sobre cul debe ser el momento en el que se
plantee la realizacin de la gastrostoma (7).
Sialorrea Ocurre por el dficit de cierre de los labios, pobre control postural de la cabeza y prdida de la capacidad autonmica de deglucin; as
como por el cierre defectuoso del velo farngeo, alteraciones del sistema vegetativo y estomatitis o infecciones fngicas, que retrasan o
dificultan los cuidados rehabilitadores. Usar aspirador porttil. Suele utilizarse amitriptilina a dosis de 25-50 mg dos a tres veces al da,
atropina sublingual en gotas, bromuro de butilescopolamina y antihistamnicos. La infiltracin de toxina botulnica en las glndulas sali-
vares produce una disminucin eficaz de la secrecin con beneficio de al menos dos meses. Finalmente, si todo lo anterior falla, puede
intentarse la radioterapia de las glndulas salivares a dosis bajas de 7-8 cGy, con escasos efectos secundarios. No es una tcnica que se
utilice con frecuencia, precisamente por sus hipotticos efectos secundarios locales (7).
Estreimiento La enfermedad no afecta a la inervacin intestinal. El esfnter anal, la inmovilidad y el tratamiento farmacolgico de otros sntomas pue-
den causar estreimiento. Deben indicarse medidas dietticas, aumentar la ingesta de lquido, alimentacin rica en residuos y frutas. En
fases evolucionadas se aadir tratamiento farmacolgico con laxantes estimulantes del peristaltismo (sensidos o bisacodilo), osmticos
(lactulosa o lactitol) o de accin local (supositorios de glicerina y enemas) (7).
Dolor Por inmovilizacin, atrofia o deformidades articulares, se debe iniciar fisioterapia, AINES y opioides (especialmente la morfina). Seguir las
recomendaciones generales del empleo de la morfina en Cuidados Paliativos.
Para el dolor neuroptico es til emplear gabapentinoides (gabapentina o pregabalina), corticoides, benzodiacepinas y antidepresivos.
El calambre aparece antes de dormir, es molesto y puede ser aliviado mediante fisioterapia (estiramientos y movimientos pasivos de las
articulaciones) y masajes, manteniendo el msculo afectado caliente y estirndolo hasta que el dolor se alivie. Se pueden utilizar: magne-
sio 5 mmol OD, Vit E 400 IE BID, sulfato de quinina 200 mg BID, diazepam, fenitona 100 mg OD, verapamilo, magnesio, gabapentina
o carbamacepina 200 mg BID. Inicialmente los pacientes deben ser tratados con analgsicos menores o antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), sin olvidar la utilidad de relajantes musculares y antiespsticos.
Alteraciones Disnea, calambres y dificultad para cambiar de postura durante el sueo son las principales causas. Estos factores hacen que los enfermos
del sueo se despierten frecuentemente, presenten cefalea al despertar y cansancio o somnolencia durante el da. Est indicado el uso de amitriptili-
na, hipnticos (zolpidem) o benzodiacepinas (lorazepam). El uso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Ventilation) asegura una
adecuada ventilacin alveolar y permite utilizar la dosis y el frmaco adecuado, sin temer a los efectos secundarios respiratorios (8).
Depresin Auto-limitada en algunos casos:
Valoracin y tratamiento con psiclogos integrados en el equipo multidisciplinar, y familiarizados con enfermedades de mal pronstico
vital.
Abordaje farmacolgico: antidepresivos, ansiolticos y/o hipnticos. Acortan la duracin y la severidad de la depresin: la amitriptilina,
ISRS
Labilidad Se pueden encontrar signos pseudobulbares como llanto fcil, risas o el bostezo patolgico. Clsicamente se ha utilizado amitriptilina a
emocional dosis de 10-150 mg/da. Levodopa 500-600 mg/da o carbonato de litio 400-800 mg/da.
FRAGILIDAD Y CUIDADOS PALIATIVOS Fernando Quintero
 Severidad de la neumona
Con o sin factores de riesgo/con
o sin morbilidad
Con factores de riesgo
o comorbilidad
Con factores de riesgo
y comorbilidad
Sospecha de
Pseudomonas Aeruginosa
Tratamiento emprico de eleccin Tratamiento emprico Alternativa en alrgicos a la penicilina
combinado
Monoterapia oral: Terapia oral combinada Doxiciclina, Claritromicina, Azitromicina
Macrlidos: Azitromicina, lactmicos: Ampicilina/sulbac-
Claritromicina tam
Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Amoxicilina/clavulnico
Moxifloxacino Cefuroxime + macrlidos
Tratamiento combinado Tratamiento EV Levofloxacina o moxifloxacino
Amoxicilina/clavulnico (VO) o ceftriaxo- lactmicos:
ne IV (2 gr da) + claritromicina (VO ampicilina/sulbactam
BID) Cefotaxima +
Macrlidos: claritromicina
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacino
Amoxicilina/clavulnico (EV) o ceftriaxo- Cefalosporina de tercera o cuarta Sospecha de anaerobios: clindamicina o
ne IV (2 gr da) + claritromicina (EV BID) generacin + fluoroquinolonas metronidazol
lactmicos/cefepime, Piperacilina/ lactmicos + aminoglucsidos Cefalosporina tercera o cuarta + aminoglu-
tazobactan + ciprofloxacina + fluoroquinolonas csidos + fluoroquinolonas
 Antimicrobiano Dosis Observaciones

Norfloxacina 400 mg c/12 h. 3 das Igual eficacia que los 7 das de tratamiento

Ciprofloxacina 500 mg c/12 h. 3 das Eficacia igual a 7 das de tratamiento

Levofloxacino 500 mg/da 3 das Eficacia igual a 7 das

Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h. 3 das Eficacia igual a 7 das

Cefixima 400 mg/da 5 das Menor eficacia que quinolonas

Ceftibuten 400 mg/da 5 das Menor eficacia que quinolonas

Ampicilina-sulbactam 375 mg c/8 h. 5 das Mayor riesgo de fracaso teraputico con pautas ms cortas

Amoxicilina-clavulnico 500 mg c/8 h. 5 das Mayor riesgo de fracaso teraputico con pautas ms cortas
CAMBIO DE PESO PRDIDA DE PESO PRDIDA DE PESO PRDIDA DE PESO
NO SIGNIFICATIVA: POTENCIALMENTE SIGNIFICATIVA SEVERA
< AL 5% O - DE 5%-10% EN 1 MES > AL 10%

CAMBIO DE ALIMENTACIN ORAL REDUCCIN MODERADA DE REDUCCIN SEVERA DE LA

ALIMENTACIN NORMAL LA INGESTA- INGESTA
DIETA LQUIDA SOLAMENTE AYUNO O SOLO
SUPLEMENTOS LQUIDOS
SNTOMAS SIN SNTOMAS SNTOMAS PERSISTENTES SNTOMAS PERSISTENTES
GASTROINTESTINALES Y GRAVES
CAPACIDAD FUNCIONAL SIN LIMITACIONES RESTRINGIDAS POR FATIGA Y DEBILIDAD EN CAMA
ENFERMEDAD Y SIN PRDIDA DE GRASA SIGNOS DE PRDIDA NO GENRALIZADOS PRDIDA GRANDE DE
REQUERIMIENTO SUBCUTNEA Y GRASA GRASA Y DE MASA
MUSCULAR MUSCULAR
CLASIFICACIN DEL (A) BIEN NUTRIDO (B)MODERADAMENTE DESNUTRIDO (C) SEVERAMENTE
ESTADO NUTRICIONAL DESNUTRIDO
ANOREXIA Presentar los alimentos con agradable presentacin y volmenes pequeos.
No hay alimentos prohibidos, incluir los de mayor aceptacin por el paciente, evitando los lquidos antes de las comidas slidas con mayor densidad
energtica.
Propiciar compaa agradable y placentera.
Ofrecer suplementos nutricionales de alta densidad calrica entre las comidas o mdulos nutricionales para mejorar aporte nutritivo.
NASEAS Evitar el estmulo de la sensacin nauseosa, prefiriendo alimentos secos, fros y evitando las grasas.
Y VMITOS Evitar la distensin gstrica, ofreciendo comidas pequeas y frecuentes, evitando los lquidos calientes, estimulando el comer despacio y masticando muy bien.
DIARREA Se debe evitar la motilidad intestinal y propiciar la absorcin de nutrientes, restaurando el balance hidroelectroltico.
Suprimir el aporte de fibra insoluble (salvado de trigo, espinacas, acelgas y ciruelas pasas) e incluir fibra soluble (manzana, pltano, zanahoria, etc.).
Restringir alimentos con lactosa (leche y quesos frescos).
Ofrecer alimentos secos bajos en grasa.
Evitar las carnes rojas, preferir el pollo o el pescado fresco y bien cocido.
ESTREIMIEN- A fin de estimular la motilidad y aumentar el volumen para facilitar la expulsin de las heces, es recomendable asegurar la ingesta adecuada de lquidos.
TO Aumentar progresivamente la cantidad de frutas y cereales integrales. Sin embargo se deben evitar los alimentos con alto contenido de fibra, si el estrei-
miento es muy severo, o se presentar deshidratacin u obstruccin intestinal.
LCERAS Evitar el dolor y aliviar la sequedad de la boca.
EN LA BOCA Imprescindible la adecuada higiene de la boca antes y despus de cada ingesta de alimentos.
(mucositis Consumir alimentos blandos en forma de pur, conjuntamente con una adecuada cantidad de lquidos.
y xerostoma) Evitar alimentos secos que se peguen al paladar (pan, frutos secos), especies fuertes (pimienta, comino) y sabores cidos (limn, vinagre).
Antes de comer enjugarse con agua fra o hielo picado para producir efecto anestsico.
Utilizar salsas, natillas y gelatinas para conseguir la consistencia tolerada por el paciente.
DISFAGIA Facilitar la deglucin modificando la consistencia de los alimentos.
Si la disfagia es completa preferir la alimentacin enteral por sonda.
Si es severa, ofrecer alimentos blandos de consistencia espesa.
Si es media, ofrecer alimentos de consistencia tipo miel o natilla.
Si es menor, ofrecer alimentos tipo nctar o yogurt.
OBSTRUCCIN Si no est contraindicada la ingesta oral de alimentos, aconsejar al paciente comer pequeas cantidades pasadas por licuadora o en pur, que tengan bajo
INTESTINAL contenido en fibra o en residuo.
FLATULENCIA Evitar alimentos que produzcan gases: bebidas carbonatadas, lcteos, cerveza, vegetales como brcolis, coliflor, cebolla, leguminosas, etc.
Aconsejar al paciente que se relaje antes, durante y despus de comer y que mastique muy bien los alimentos.
Ofrecer lquidos entre las comidas.
ELECCIN Ajustarse dentro de lo posible a los gustos del paciente
DEL MEN Permitirle que participe en la eleccin de los alimentos. Ofrecer variedad.
SABOR Identificar el sabor ms aceptado por el paciente (dulce, salado, amargo o cido)
Utilizar especies y condimentos (organo, romero, albahaca, menta, tomillo, laurel, hinojo) para modificar el sabor.
OLOR Evitar que aromas fuertes de las comidas sean captados por el enfermo.
Evitar que el paciente est presente en la preparacin de los alimentos.
PREPARACIN Las carnes rojas pueden resultar ms apetitosas si se sazonan antes de cocinarlas. Se puede ofrecer pescado, aves o queso, con-
siderando la aceptacin del paciente.
Garantizar originalidad y diversidad en las preparaciones de los alimentos.
Utilizar la consistencia y viscosidad adecuada a la capacidad del paciente.
VALOR NUTRITIVO Es ms importante lograr que el paciente disfrute las comidas que el cumplimiento de recomendaciones nutricionales.
Se sugiere favorecer el consumo de alimentos ricos en energa y de poco volumen.
PRESENTACIN La comida debe presentarse de forma atrayente, con variedad de colores y texturas.
Secuencia de platos. Los platos deben ofrecerse uno a uno, procurando no poner muchos en una sola comida.
Se sugiere evitar los lquidos durante las comidas y, cuando se utilicen, elegir los ricos en energa.
TEMPERATURA La comida debe servirse a la temperatura que corresponde a cada plato. Los platos fros tienen buena aceptacin.
Cuando hay lesiones en la cavidad oral o el esfago, los alimentos blandos y lquidos a temperatura moderada o ambiental dis-
minuyen la disfagia.
CARACTERSTICA Se recomienda servir porciones pequeas en platos pequeos.
DE LA RACIN Considerar dietas trituradas, modificadas en texturas y enriquecidas.
FRECUENCIA Y A las horas habituales, las comidas pequeas y frecuentes resultan ms fciles de ingerir que las voluminosas.
VOLUMEN Las pequeas cantidades se toleran mejor para disminuir la sensacin de plenitud gstrica.
MOMENTO DEL DA Los pacientes manifiestan una disminucin de la disposicin a ingerir alimentos al avanzar el da, por lo que se debe hacer nfasis
en el consumo en el horario de la maana (al levantarse), con flexibilidad en el horario durante el resto del da.
El paciente puede comer a la hora que le apetezca sin horarios estrictos.
ENTORNO Si es posible, las comidas deben realizarse en el entorno familiar adecuado y favorable.
El apetito suele mejorar cuando se come acompaado.
 MEDIDAS FSICAS
POSICIN Al paciente generalmente le resultar ms fcil comer sentado. De no ser posible, se le debe ayudar a mantener una posicin lo
ms parecida a esta.
AYUDAS FSICAS Algunos pacientes pueden necesitar utensilios especiales para evitar que los alimentos se derramen.
EMPLEO DE FRMA- El uso de probiticos, los suplementos nutricionales, los inmunomoduladores (arginina, glutamina, nucletidos y omega 3) y las
CO NUTRIENTES vitaminas y minerales deben ser objeto de evaluacin por el especialista en nutricin.
Tabla1. Va subcutnea (3, 10)

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Disfagia severa u odinofagia. Mala adaptacin del paciente, claudica-

cin familiar o situacin familiar no ade-
Sndrome de obstruccin
intestinal. cuada al tratamiento domiciliario.

Fstulas entero-traqueales o Anasarca, edema severo.

entero-cutneas.
Imposibilidad de control Alteraciones de la coagulacin o trombo-
de sntomas por va oral. citopenia.
Alteracin del nivel de con- Hipoperfusin perifrica, shock.
ciencia (sedacin, confusin).
Agona. Alteraciones locales: radiodermitis o zo- 1 2 3 4 5
Nuseas y vmitos incoercibles nas donde se est aplicando radioterapia, Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina Metoclopramida
y persistentes. infiltracin tumoral o prdida de continui- Tramadol Midazolam Haloperidol Hioscina Metoclopramida
Deficiencia en el control de dad; zonas sometidas a ciruga radical,
sntomas. infecciones a repeticin en el punto de
Debilidad extrema. insercin.
 Presentacin Intervalo Dosis

Acetaminofn Tabletas, gotas, Cada 4 h. 2 gotas/kg/va oral

(paracetamol) jarabe, suposito- 10-15 mg/kg/dosis
rios.
Diclofenac C o m p r i m i d o s , Cada 8-12 h. 0,5-1 mg/kg/va oral
gotas, suspen- 1 mg/kg/dosis/EV
sin, suposito-
rios.
Ibuprofeno Comprimidos, Cada 8 h. 6-10 mg/kg/VO
ampollas,
jarabe.
Naproxeno Comprimidos. Cada 12 h. 5 mg/kg/dosis/VO
Dipirona C o m p r i m i d o s , Cada 6 h. 7-10 mg/kg/VO-EV
jarabe, gotas,
ampollas, supo-
sitorios.
DISMINUCIN DE INGESTA ALIMENTARIA
PROBLEMAS SOCIALES
INACTIVIDAD
NEUROPATA O MIOPATA
LESIONES MEDULARES O RADICULARES
OCLUSIN INTESTINAL
METABLICA
FISURA ANAL
MIEDO A LA DEFECACIN
FARMACOLGICAS
-Deficiencia de alimentos que contengan fibras no absorbibles.
-Los nios pueden sentirse avergonzados o nerviosos si tienen que defecar en la cama o en baos no pro-
pios.
-Nios con enfermedades neurodegenerativas o genticas o con debilidad pueden encontrarse confinados
a la silla o al lecho (Ej. distrofia muscular, amiotrofia espinal y caquexia).
-Desrdenes neurodegenerativos progresivos afectan los nervios y msculos que intervienen en la defeca-
cin (Ej. distrofia miotnica).
-Desrdenes originados en patologa oncolgica o traumatismo.
-Desrdenes originados en patologa oncolgica.
-Deshidratacin por escasa ingesta de lquidos o prdidas excesivas. Ej. fibrosis qustica (causa de leo me-
conial), hipercalcemia o hipocalemia (en pacientes oncolgicos).
-Produce dolor agudo durante la defecacin y espasmo anal, requiriendo un importante esfuerzo para la
defecacin.
-Los nios que han tenido defecaciones dolorosas tienden a retener las heces para evitar el dolor.
-Opioides, drogas antimuscarnicas, antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, neurolpticos fenotiacni-
cos, vincristina, anticidos con aluminio, diurticos que producen deshidratacin e hipocalemia, etc.
 DROGA VA DE ADMI- DOSIS DIARIA TOTAL N DOSIS COMIENZO OBSERVACIONES
NISTRACIN Y EDAD LMITE DIARIAS DE ACCIN
PSYLLIUM Oral 1- 2 medidas 1a2 2-4 das Uso limitado por requerir mucho lqui-
(METAMUCIL NR) do.
VASELINA Oral o rectal 3-5 ml/kg 2 1-3 das Uso limitado (*)
LACTULOSA (LACTULON NR) Oral 1 ml/kg hasta 60 ml 1a3 36-48 h. Gusto dulce. Distensin abdominal.
SENNA (MEDILAXAN NR) Oral 0.75 mg/kg hasta 30 mg 1a2 8-12 h. Asociacin. Clicos abdominales.
BISACODILO (DULCOLAX NR, Oral o rectal 5-10 mg 1 de VO: 10-12 h. VR: Clicos abdominales.
COMPR.) (NIGALAX NR, SUPOS.) noche 20-60 min.
PICOSULFATO DE SODIO Oral 2.5-5 mg 1de 8-12 h. Clicos abdominales.
(DULCOLAX NR, GOTAS) (> 2 aos) noche
DOCUSATO (NIGALAX NR, Oral 5 mg/kg hasta 200 mg (> 1a3 24-48 h. Asociado con senna o bisacodilo.
COMPR.) 6 meses)
HIDRXIDO DE MAGNESIO Oral 1.8-3.6 g 1 1-6 h. Limitado uso por potente efecto pur-
gante
GLICERINA Rectal 1-4 g 1 Humedecer antes de la aplicacin.
POLIETILENGLICOL 3350 Oral 1-1.5gr kg/da durante 3- 1 Mezclado en jugos. Reemplaza ene-
4 das (des-impactacin). mas. Uso recomendado en mayores de
Dosis de mantenimiento dos aos.
: 0.26-0.8gr/kg/da
ENEMA DE CITRATO Rectal 1 ampolla (> 3 aos) 1 15-30 min Riesgo de alteracin electroltica.
(MICRONEMA NR)
ENEMA DE FOSFATO Rectal 1/3 a 1 ampolla (> 3 1 15-30 min Riesgo de alteracin electroltica.
(ENEMOL NR) aos)
Patologas
Enfermedad pulmonar crnica.
Cardiopatas.
Cncer: linfoma, leucemia,
tumores de SNC, otros tumores que Derrame pleural, neumona o neu-
involucran la va area.
Fibrosis qustica.
Enfermedades neuromusculares.
Condiciones predisponentes
Anemia.
Trax restrictivo.
Obstruccin de la va area.
motrax.
Ascitis y/u organomegalias.
Dolor.
Ansiedad.
Secreciones.
Congestin pulmonar.
Fatiga de msculos respiratorios.
Medicamento Oral/intranasal Dosis Dosis rectal
endovenosa

Midazolam 0,5 mg/kg (mx. 0,15 -0,2mg/kg 0 , 1 5 - 0 , 3 m g / k g /

10 mg) /dosis dosis

Diazepam En todas las eda- 0,3 mg/kg a 2 2-5 aos: 0,5 mg/
des: mg/min (mx. 5 kg/dosis
0,5 mg/kg/dosis mg por dosis 5 6-11 aos: 0,3mg/
Mx.: 10 mg aos; 10 mg en kg/dosis
5 aos). >12 2 mg/kg/do-
sis (mx. 20 mg
por dosis)
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg 0,1 mg/kg (mx. 4
(mx. 4 mg por mg por dosis)
dosis)
AFECTACIN CARACTERSTICAS
Grado EPIDERMIS Alteracin observable en la piel
1 NTEGRA ntegra, relacionada con la pre-
sin, que se manifiesta por un eri-
tema cutneo que no palidece al
presionar. Color rojo rosado.
Grado EPIDERMIS Prdida parcial del grosor de la
2 Y piel que afecta a la epidermis,
DERMIS dermis o ambas. lcera super-
ficial que tiene aspecto de abra-
sin, ampolla o crter superficial.
Grado TEJIDO Proceso necrtico.
3 CELULAR Puede haber exudado seroso-san-
SUBCUT- guinolento.
NEO Pueden aparecer tunelizaciones y
cavernas.
Grado MSCULO Prdida total del grosor de la piel
4 ARTICULA- con destruccin extensa, necrosis
CIONES del tejido o lesin en msculo,
hueso o estructuras de sostn.
 BOLVAR Hospital Dr. Ruiz y Dr. Juan Gmez
Pez 0414-8686514
BOLVAR Hospital Dr. Ruiz y Dr. Alberto Cabello
Pez 0424-9107427
CARABOBO Policlnico La Via Dra. Mercedes Escorihuela
CARABOBO Hospital Univ. Dr. ngel Dr. John Tovar
Larralde 0416-4404537
Dra. Mariela Hidalgo
ENTIDADES ESTABLECIMIENTO Mdico/ telfono 0416-6116448
FEDERALES DE SALUD 0414-3296068

ANZOTEGUI Complejo hospitalario Dra. Ma. Anglica Dr. Tulio Gonzlez

universitario Dr. Luis Rodrguez 0426-5144141
Razetti 0414-8177772 Dra. Nuris Suarez
Ma. Alejandra Granados 0414-1243319
0414-2910538 Dra. Reina Arteaga
ARAGUA Hospital Central de Dra. Belkis Vzquez DISTRITO Instituto Oncolgico 0416-6075873
Maracay 0416-8489496 CAPITAL Dr. Luis Razetti Dra. Ismariel Espn
BARINAS Hospital Dr. Luis Razetti Dra. Yosemith Urdaneta 0412-2442272

BOLVAR Clnica Chilimex Dra. Norma Gonzlez de Dra. Kimberly Infante

Pto. Ordaz Mejas 0424-3179422
0414-8502200 Dra. Middy lvarez
BOLVAR Hospital IVSS Docente Dr. Daniel Matheus 0414-1735776
y Asistencial Dr. Ral 0416-6864789 Dra. Patricia Bonilla
Leoni 0416-6309657
 Hospital Univ. Caracas Dra. Mara Beln Garca GURICO Hospital Dra. Ellen Bustamante
Dr. Renurez Balza 0414-9149031
Hospital Univ. Caracas Dra. Sara Crdenas
0416-8385395 Dra. Erlinar Urbaneja
0424-3184406
Serv Hosp. Onc. De Los Dra. Claudia Morn
S. Social 0424-6193702 LARA Hospital Antonio Mara Dra. Yolanda Sarabia
Pineda 0424-5013483
Hospital Risquez Dra. Quiomar Aguilar
0416-4177313 MIRANDA Clnica La Floresta Dra. Sonia Lovera
0414-4882381
Hospital Jos Gregorio Dra. Marbelis Osorio
Hernndez Magallanes 0414-1871228 MIRANDA Centro Docente La Dra. Carolina Kamel
Trinidad
Hospital Hemato-onco- Dr. Fabio Fuenmayor Dra. Ariadna Rodrguez
lgico 0414-1308949
Clnica Idet Altamira Dr. Fernando Quintero MONAGAS Hospital Dr. Manuel N. Dra. Gladys Aponte
DISTRITO
0416-9179445 Tovar 0414-7651126
CAPITAL
0291-3152565
Clnica La Arboleda Dr. Carlos Guzmn
0414-3004274 NUEVA Clnica Popular Nueva Dra. Ralyma Mrquez
ESPARTA Esparta 0416-4061845
Clnica vila Dra. Eloymar Rivero 0414-1501511
04126221426
PORTUGUE- Hospital Dr. Miguel Jess Chirinos
Centro Med. Qx. San Dra. Eloymar Rivero SA Ora
Ignacio 0212-2666055
SUCRE Clnica Pta. del Este Dr. Edmundo Figuera
CEPAD Dra. ngela Montaez Cumana 0414-8991150
0424-1346264
0416-6281157 TCHIRA Hosp. Oncolgico de Yoli Hernndez
0412-2251652 San Cristbal 0424-7020473
Hospital Militar Carlos Dra. Claudia Morn ZULIA Hosp. Pedro Garca Dr. Alfredo Chirinos
Arvelo 0424-6193702 Clara 0416-7624672
0426-5113462
ZULIA Hospital Coromoto Dra. Yamilet Prez
FALCN Hospital Dr. Alfredo Dra. Osiris Urbano 0426-5608708
Van Grieken 0416-7688019 0414-3296068
ZULIA Hospital Urquinaona Dra. Gilda Gmez Hospital Jos Marbelis Mdico 7:00 AM-1:00 PM
0414-6196556 Gregorio Osorio
Hospice Julio Chevalier 0261-7565033 Hernndez
(Magallanes) Mara Ins Mdico 7:00 AM-1:00 PM
ZULIA Centro de Rehabilitacin Dra. Marnie Lozada Fernndez
Rehabilita 0424-6129324
Grisel Herrera Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Yelitza Castro Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Hospital Mara Virginia Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Ricardo Baquero Mndez
Gonzlez
Alfonzo Lpez Jazmn Garca Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
AMBULATORIOS NOMBRES Y CARGO HORARIO Porras (El Limn)
Mara Merce- Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
APELLIDOS des Blanco

INP Janet Sojo Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Lisbeth Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Gonzlez
Marsella Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
San Juan Mara Crisanta Reyes Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Garca Vianney
Yajaira Tadino Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Carmen Ugas Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Keysi Ochoa Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Gisela Angulo Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
ITS/Sida Mirna Ron Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Higiene escolar Corina Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Hernndez Propatria Zulay Barrios Enfermera 7:00 AM-1:00 PM

Gonzlez Mayira Nieto Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM Marlene Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Chvez
Cabrera
Isaas Medina Mara Sulbaran Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Menca de Leoni Nora Rojas Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Angarita
Luis Hurtado Adriana Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Sede dto. Rosario Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Higuera Caldern sanitario n 2 Gutirrez
Ral Leoni Rosalba Hortua Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Maribel Reyes Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
 Alicia Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Andrs Eloy Laurisdalit Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Machado Blanco Garca
Marsella Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM Leonardo Ruiz Yelitza lvarez Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Morillo Pineda
Niuska Mdico 1:00 PM-7:00 PM
Tania Promocin 7:00 AM-1:00 PM Urdaneta
Sede dto. Rodrguez social
Ivn Mora Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
sanitario n 2
Aura Olivares Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Elizabeth Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Marisol Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Jimnez
Mndez Yuleima Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Salazar
Carmen Villalta Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
23 de Enero Yaine Useche Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Ivn Duran Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Leida Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Irak Suarez Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Rodrguez
Ada Martnez Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Sergio Rodrguez Carmen Enfermera 1:00 PM-7:00 PM
Yesenia Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Quintero
Perdomo
Nuris Ramos Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Amb. Norte Ins Pieiro Medico 7:00 AM-1:00 PM
Carlos Irala Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Sede Distrito 3 Vilma Martnez Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Cecilio Ruso Ral Garca Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Carapita Carolina Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Mary Flor Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM Yannarella
Rondn
Leopoldo Yolanda Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Juan Manuel Yesenia Nieto Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Aguerrevere Rodrguez
Lyon Eutimio Rivas Rafael Campos Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Vista Hermosa Yolanda Garca Enfermera 7:00 AM-1:00 PM El Valle Luis Snchez Mdico 7:00 AM-1:00 PM
El Valle Jonny Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Victorino Mara Eugenia Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Rodrguez Ross Santaella Medina
El Valle Ana Romelia Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM Hospital Coche Marlene Reyes Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Ramrez
Hospital Coche Marta Sanabria Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Distrito 4. Valle Anai Istriz Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
San Andrs Miranllela Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
El Valle Bernarda Enfermera 7:00 AM-1:00 PM Castellanos
Borges
Distrito Sanitario Mirta Snchez Mdico 7:00 AM-1:00 PM
El Valle Carmen Gon- Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM 4
zlez
H.O.P.M. Miryose Ruiz Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Amb. Ravell Devi Torrealba Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Pea Distrito 4 Nlida Conti Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4 Eglis Uzctegui Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM H.U.C. Orangel Zabala Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Daz
Distrito 4 Amb. Either Herrera Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Distrito 4 Raquel Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
H.U.C. Amb. Esther Braca- Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Figueroa
monte
Amb. H.U.C Trina Vegas Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Distrito 4. El Gladis Rizzo Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Valle Cochecito Yaremis Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Palacios
Distrito 4. Amb Jess Mara Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Carneiro Ambulatorio Mara Beleiro Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Ruiz Pineda
Ravell Jos Pereira Mdico 7:00 AM-1:00 PM
Ambulatorio Carmen Mdico 7:00 AM-1:00 PM
H.O.P.M Leibis Serna Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM Antonio Jos Rodrguez
Castillo
Jardines Lissa Gmez Enfermera 7:00 AM-1:00 PM
Ambulatorio Mabel Trabajo social 7:00 AM-1:00 PM
Distrito Sanitario 4 Mara Di Bilio Mdico 7:00 AM-1:00 PM Ruiz Pineda Gonzlez