FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Acadmico Profesional de Estomatologa

Clnica Docente Estomatologa

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

CLNICA ESTOMATOLOGA DEL ADULTO

INFORMACIN GENERAL

Historia Clnica N ______________

Nombres del Paciente : _________________________________________________

Nombre del Alumno : _________________________________________________

Cdigo del Alumno : _______________________________ Grupo: __________

Direccin del Alumno : ____________________________ Telfono: _____________

Semestre Acadmico : ____________________________Fecha: ________________

_______________________
Firma del Alumno
 AUTORIZACIN DE ATENCIN

Por el presente documento yo, ____________________________________________

Identificado con DNI N _____________ y domiciliado en: ______________________
Del distrito de _____________________ con N telefnico ____________________
Acepto ser paciente de la Cnica Docente Estomatolgica, de la Escuela Profesional
Estomatolgica de la UAP y he sido informado del diagnstico, pronstico y plan de
tratamiento, as como de los procedimientos estomatolgicos que se van a practicar
en mi cavidad bucal.

Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atenido por un

estudiante de estomatologa en plena formacin profesional y bajo la supervisin de
un docente responsable del rea clnica.

La Escuela Profesional de Estomatologa NO se hace responsable de ningn

tratamiento estomatolgico o secuela realizada fuera de la Clnica Docente
Estomatolgica, antes, durante o despus de su tratamiento en sta clnica.

Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento,

y en seal de conformidad, lo suscribo.

________________________
Firma del Paciente

DNI N __________________

En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos sern del
padre, apoderado o tutor, en representacin del nio o adolecente.
Paciente menor: _________________ Edad: ___________ Sexo: __________
 DATOS DE FILIACIN

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Edad: Sexo:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Provincia/Departamento:

Direccin: Distrito: Telfono:

Sin instruccin Primaria Secundaria Tcnico Superior

Grado de Instruccin:

Documento de Identidad: Soltero Casado Viudo Divorciado

Estado Civil:

Profesin: Ocupacin:

Centro Laboral: Telfono:

En caso de emergencia comunicarse con:

OBSERVACIONES: _______________________________________________________

Ayacucho, ______ de _________________ del ______

 ESTADO DE SALUD ACTUAL

GRUPO SANGUNEO: ______ PRESIN ARTERIAL: Sistlica ______, Diastlica ______

PULSO: _________ FRECUENCIA RESPIRATORIA: ___________ Temperatura: _______

ES ALRGICO?: Si ___ No ___ SUSTANCIA: ___________________________________

_______________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCIN AL INGRESAR: ____________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HISTORIA MDICA:

1) ANTECEDENTES FAMILIARES: ____________________________________________

____________________________________________________________________
2) ANTECEDENTES PERSONALES: ___________________________________________
____________________________________________________________________
3) ENFERMEDAD DE CONSIDERACIN QUE PADECE ACTUALMENTE:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

PROBLEMA SISTMICO DE CONSIDERACIN:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

HISTORIA ODONTOLGICA:

I. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, EXPERIENCIAS: __________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
II. LTIMA VISITA AL DENTISTA: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

FECHA: ________________ NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________

 EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

I. EXAMEN EXTRAORAL:
1. Facies : _______________________________________________________
________________________________________________________________
2. Cuello : _______________________________________________________
________________________________________________________________
3. ATM : _______________________________________________________
________________________________________________________________

II. EXAMEN INTRAORAL:

1. Higiene Bucal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2. Mucosa: _________________________________________________________

- Mucosa de labios: ______________________________________________

- Carrillos: ______________________________________________________
- Surcos Vestibulares: ____________________________________________
- Mucosa del piso de la boca: ______________________________________

3. Lengua : ______________________________________________

4. Glndulas Salivales : ______________________________________________

5. Frenillos : ______________________________________________

6. Paladar duro : ______________________________________________

7. Paladar blando : ______________________________________________

8. Orofaringe : ______________________________________________

9. Rebordes Alveolares : ______________________________________________

10. Gngiva : ______________________________________________

III. EXAMEN ODONTOLGICO

1. DATOS DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNSTICO: _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
 ODONTOGRAMA

IV. EXMENES AUXILIARES

a. Examen Radiogrfico : ________________________________________
b. Exmenes de laboratorio : ________________________________________
c. Otros: ___________________________________________________________
V. INTERCONSULTA:
____________________________________________________________________
 DIAGNSTICO

PRESUNTIVO:

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

EXMENES AUXILIARES

1. LABORATORIO CLNICO: _____________________________________________

_____________________________________________________________
2. RADIOGRFICO: ________________________________________________
_____________________________________________________________

DEFINITIVO:

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

PRONSTICO

_______________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO (EN ORDEN DE PRIORIDAD)

1. ________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________

_______________ _______________________
ALUMNO DOCENTE
SELLO Y FIRMA
 ALTA

CONDICIONES DEL TRATAMIENTO INDICADO: ________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

TRABAJO NO REALIZADO: _________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

RESUMEN: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HORA DE ALTA: ________________ FECHA: ____________________

____________________ _______________________
OPERADOR DOCENTE
SELLO Y FIRMA

_______________________________
ADMINISTRADOR DE LA CLNICA
 EVOLUCIN CLNICA Y TRATAMIENTO

N
FECHA TURNO ACTIVIDAD RECIBO OPERADOR SE
 REGISTRO Y CONTROL DE OPERACIONES

Paciente: ______________________________ Operador: _________________ H.C. N _________

N FECHA TRATAMIENTO EFECTUADO COSTO S/ OBSERVACIONES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
TOTAL S/
Nota: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,
cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacin del paciente quien otorga su visto
bueno. Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econmica que esta carrera por lo que con mi consentimiento se
proceder a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econmica de
S/. _________

FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO