Preedintelui organizaiei internaionale

de aprare a drepturilor omului

Amnesty International Moldova
De la
___________________________________________
Domiciliat() / Reedina:

Cotizaie ____ lei, achitat la data de ___ ______ ___

Cerere
Rog s fiu primit() n calitate de membru n organizaia internaional de aprare a drepturilor omului
Amnesty International Moldova. mi asum responsabilitatea de a respecta principiile de activitate ale
organizaiei (n particular Statutul Amnesty International i al Amnesty International Moldova) i de
asemenea s achit cu regularitate (o dat n an) cotizaia de membru.

Numele de familie Prenumele

Semntura Data __ / _ _ _ / 2016
.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Informaii suplimentare
(informaia de mai jos este strict confidenial)

Data naterii (zi, lun, an) Gen: M o F

Activitatea de baz la
o elev / student o avocat o profesor o pensionar o alta ____________
momentul actual
Domeniul de activitate,
Instituia

Informaie de contact
Telefon la domiciliu : Telefon la serviciu:
Telefon mobil : Alt telefon / fax :
Email(uri):
Adresa (pentru
expedierea materialelor):

Preferine n campaniile Amnesty

Interes Sporit Mediu Mic
Campania
Stop Tortura
mpotriva Discriminrii
Libertatea de exprimare
Alte

Am aflat despre Amnesty International de la / din __________________________________________________

Doresc s fiu inclus() n lista electronic de expediere a noutilor AIM o DA o NU
n cadrul AIM mi-ar plcea s / a putea s: _______________________________________________________
N.B. Cotizaia de membru se achita conform urmtoarelor categorii de vrst: pn la 20 ani - 24 lei/an, ntre 21 i 30 ani - 120 lei
anual i persoanele peste 30 ani - 150 lei/an. Cotizaiile pot fi achitate la oficiul Amnesty International Moldova si la filialele
Moldindconbank.