As anastomoses (do grego anastmosis, ao de abrir, abertura) so procedimentos

utilizados para se estabelecer uma comunicao artificial entre rgos ou estruturas tubulares
que fazem parte do sistema digestrio. Assim, podem ser feitas praticamente em qualquer
ponto desse sistema, desde a parte mais proximal do esfago at a poro mais distal do reto,
incluindo-se tambm as vias biliares intra e extra-hepticas, e o pncreas.

Em geral, essas comunicaes so realizadas para reconstruir o trnsito de alimentos, secrees

biliopancreticas e material fecal no sistema digestrio aps a resseco de uma parte doente
dessas estruturas e rgos ou para desviar esse trnsito e manter o fluxo, quando se trata de
uma manobra apenas paliativa. Alguns casos exigem anastomose para a drenagem de colees
lquidas, em um rgo ou bloqueadas por vrias estruturas adjacentes.

Alm de nominadas pelos rgos que as compem (por exemplo gastrojejunostomia,

coledocoduodenostomia), as anastomoses tambm podem ser classificadas como:

1. Trmino-terminais, quando os eixos longitudinais das estruturas ficam alinhados;

2. Trmino-lateriais, quando os eixos formam um ngulo reto;
3. Ltero-laterias, quando os eixos ficam paralelos.
4. Oralis totalis, quando abrange todo o dimetro do rgo;
5. Oralis partialis, quando abrange uma parte do dimetro do rgo.

De acordo com a preferncia do cirurgio, possvel faz-las em plano nico ou em dois planos
ou dupla camada.

Essa diversidade de procedimentos implica no somente variadas tcnicas de confeco de

anastomoses, mas tambm manobras tticas para impedir complicaes locais, tais como
deiscncia e fistulao. Tambm necessrio levar em considerao as peculiaridades
anatmicas das estruturas e a preferncia individual do cirurgio pelo fio e pelo tipo de sutura
utilizado.

Deiscncia da anastomose ou da linha de grampeamento

o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados;

Esta complicao pode ser definida como inadequada cicatrizao do tecido para permitir a
sada de material gastrointestinal atravs da linha de grampos ou sutura. Ele permanece como
uma das causas mais comuns de morte aps RYGB; a mortalidade associada pode ser de at
37.5-50%, representando a segunda causa de morte, que em conjunto com embolia
pulmonar, representam mais de 50% das causas de morte em pacientes submetidos cirurgia
baritrica.
A incidncia desta complicao varia de 0 a 5,6% em grandes sries e no diferiram
significativamente entre RYGB laparoscpica e laparotmica.
H cinco potenciais locais de vazamento aps RYGB (procedimento baritrico - bypass gstrico
em Y-de-Roux): gastrojejunostomia, linha de grampeamento da bolsa gstrica, linha de
grampeamento na ala em Roux, jejunojejunostomia e linha gstrica de grampos
remanescente. A frequncia destas localizaes mostrada na Tabela 1.
Diferentes fatores de risco para o desenvolvimento de vazamento foram estudados e
demonstrou-se que os pacientes com maior risco so principalmente aqueles mais velhos,
super-obesos, homens, e aqueles com mltiplas comorbidades e operaes baritricas
prvias ou revisionais.
 Por outro lado, a tcnica operatria tambm pode estar relacionada com a preveno de
vazamento: disparo apropriado de tipo e tamanho de grampos, reforo da linha de
grampeamento com material biolgico, o uso do selante de fibrina, teste de vazamento no
intra-operatrio, anastomose sob tenso, e cuidado com isquemia na RYGB laparoscpica.
Embora a maioria das fstulas ocorra cinco a sete dias aps a operao e esto relacionada
isquemia, 95% das que ocorrem dentro de dois dias da operao, provavelmente, resultam
de erro tcnico. No que diz respeito descarga de grampos, um possvel erro pode ocorrer
quando eles no envolvem ou no fecham completamente quando o grampeador
endoscpico acionado. Isso pode ocorrer quando selecionado cartucho de grampos de
tamanho errado. Como resultado, eles parecem estarem disparados e colocados
adequadamente, mas alguns ou todos os grampos podem tornar-se desalojados promovendo
deiscncia.

Em geral, a complicao mais temida a deiscncia decorre do erro ou negligncia tcnicas e

tambm de condies inerentes do paciente, tais como desnutrio, m vascularizao
locorregional, infeco ou obstruo a jusante da anastomose. Por isso, so mais frequentes nos
indivduos com doenas crnicas ou consumptivas e naqueles com afeces infecciosas. A
utilizao do fio apropriado tambm influencia a ocorrncia destas complicaes. Por outro
lado, preciso muito cuidado e ateno para que as comunicaes entre as estruturas no sejam
estreitas nem fiquem acotoveladas, o que pode determinar obstruo do trnsito.

ESFAFO

O esfago um tubo fibro-msculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estmago.

Localiza-se posteriormente traqueia comeando imediatamente posterior margem
inferior da cartilagem cricide no plano mediano (na altura de C6). Atravessa o diafragma pelo
hiato esofgico e termina na parte superior do estmago (na altura da T11). Mede cerca de
25 centmetros de comprimento.
Consiste em msculo estriado (voluntrio) em seu tero superior, msculo liso (involuntrio)
em seu tero inferior e uma mistura de msculo estriado e liso no tero intermdio.

O tubo muscular contrtil que vai da faringe crdia gstrica tem mucosa grossa, flexvel e
resistente, submucosa frouxa e duas camadas musculares: uma interna, circular, e outra
externa, longitudinal, muito mais forte. A camada muscular longitudinal proximal, acima do
cajado artico, contm fibras estriadas e adequada para a sutura cirrgica. J a camada
muscular abaixo da aorta apresenta cada vez mais fibras lisas e, embora mais forte, tem pior
qualidade cirrgica, o que se torna cada vez mais ntido no tero distal do rgo.

Do ponto de vista da tcnica operatria, a parede do esfago oferece condies precrias

sutura cirrgica pela ausncia de serosa, pela muscular pouco resistente e pela vascularizao
deficiente. Assim, as anastomoses entre o esfago e outros rgos so feitas em dois planos e
com pontos separados, sendo empregados fios de absoro em curto espao de tempo
categute cromado 3 0 no rpimeito plano, dando-se extema ateno aproximao das
mucosas, e um fio no absorvvel ou de absoro em mdio ou longo prazo 3 0 no segundo
plano. Este segundo plano costuma ser feito com pontos em U que passam pelas camadas
musculares.

Em geral, as anastomoses com o esfago cervical e torcico so trmico-laterias, ainda que seja
possvel realizar anastomoses ltero-laterias e at mesmo trmico-terminais. Aquelas com o
esfago distal so trmino-laternais, habitualmente com uma manobra para recobri-las de
modo a prevenir deiscncias importunas e suas consequncias.

Os rgos utilizados para a reconstruo do trnsito e salivar, aps a resseco do esfago por
qualquer motivo, so o estmago, o jejuno e o clon. As anastomoses so feitas, geralmente,
na poro cervical, fugindo-se do mediastino, embora seja possvel realiza-las no tero mdio.
Para isso, pode-se construir um tnel retroesternal ou deixar estes rgos acamados no leito
esofagiano. Essas anatomoses so geralmente denominadas de esofagoplastias, incluindo
esofagocardioplastia, esofadojejunoplastia e esofagocoloplastia.

Devido precariedade dessas anastomoses, pode-se deixar um dreno-sentinela na sua

proximidade, e , na regio cervical, pode-se deixar a inciso de acesso averta para identificar
prontamente uma eventual deiscncia, permitir a livre drenagem de material deglutido e evitar
a infeco em espao fechado.