Anexa nr.

1
Anexa nr. 1 la Normele metodologice
UNITATEA AGENIA NAIONAL
ADMINISTRATIV PENTRU
TERITORIAL........................................................... PLI I INSPECIE SOCIAL

CERERE DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

pentru acordarea unor drepturi de asisten social
Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii
momentele speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte
mult atenie formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos.
Cu sperana c situaia dvs. personal se va schimba n bine ct mai curnd, v mulumim pentru nelegere!

Cap.1. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit
sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la Cap. 2.

A. Subsemnatul(a):
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact: Strada

Nr. Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Localitatea
Jude
Telefon Mobil

Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei?

Nu Da, n localitatea ara.

n nume propriu n calitate de reprezentant al familiei mele n numele persoanei ndreptite

V rog s aprobai acordarea:

Ajutorului social Alocaiei pt. susinerea familiei Ajutorului pentru nclzire

Pentru
Cap.2. Date despre persoana ndreptit
 Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
CN - Certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden
CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

Domiciliul/Date de contact:
Strada
Nr. Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Localitatea
Jude
Telefon Mobil

cstorit() necstorit() uniune consensual

Starea civil?
vduv() divorat() desprit() n fapt

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
Da, din alte ri Ajutor Social
Drepturi n curs
Da,din Romnia Alocaia pentru Susinerea Familiei
Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)

Energie termic Gaze naturale Energie electric Lemne, crbuni

Cap.3. Date despre familia persoanei ndreptite format din ....... persoane majore (inclusiv persoana
ndreptit) i ........ copii:
a) Date despre partenerul/partenera persoanei ndreptite:
 Numele
Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

b) Date despre copiii persoanei ndreptite:

Numele
1. Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Relaia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil n plasament familial

persoana ndreptit? copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

precolar elev cls. I -VIII coala nr..

Situaia colar?
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung
 Numele
2. Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Relaia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil n plasament familial

persoana ndreptit? copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

precolar elev cls. I -VIII coala nr..

Situaia colar?
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

Numele
3. Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Relaia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil n plasament familial

persoana ndreptit? copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

precolar elev cls. I -VIII coala nr..

Situaia colar?
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

Numele
4. Prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Relaia de rudenie cu copil natural copil adoptat copil n plasament familial

persoana ndreptit? copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

precolar elev cls. I -VIII coala nr..

Situaia colar?
fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei ndreptite:

 Numele
1. Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Numele
2. Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

 Numele
3. Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Numele
4. Prenumele

Cod numeric personal

Cetenia? UE
i anume (ara)
Romn Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

Eliberat de La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Situaia colar? fr studii generale medii superioare

salariat pensionar omer student

Situaia profesional? independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu
n perioada anilor ara ..
Da
n perioada anilor ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

 Cap. 4. n continuare se vor completa date privind locuina familiei/persoanei singure ndreptit:

Familia/persoana singur ndreptit locuiete:

singur mpreun cu alt persoan singur sau familie
Model locuin: Regimul juridic al locuinei
Cas cu curte Proprietate personal
Cas fr curte 1 camer n nchiriere public/privat
Apartament la bloc 2 camere Altele ............................................
Locuin social 3 camere Modul de dobndire al locuinei
Locuin de serviciu 4 camere Cumprare
Locuin de necesitate > 4 camere Motenire
Instituionalizat/nu are locuin Altele ............................................
Tipul locuinei
construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte materiale
TIP A rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic

construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic i/sau
TIP B chimic

Dac are ncheiat poli de asigurare a locuinei?

Nu Da, la societatea ......................................................................................
Nr. poli .................................................... Valabil de la ........................ La .............................
Dac polia acoper riscurile obligatorii (cutremur, alunecri de teren, inundaii)
Nu Da
Familia/persoana singur ndreptit se nclzete cu:
ENERGIE TERMIC Denumire furnizor
Codul titularului de contract
GAZE NATURALE Denumire furnizor
Codul client
COMBUSTIBILI SOLIZI I LICHIZI (lemne, crbuni, combustibili petrolieri)
ENERGIE ELECTRIC Denumire furnizor

Codul client

Cap. 5. n acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile i bunurile familiei/persoanei singure
ndreptite n luna.............................
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1 contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod
independent, n condiiile legii

Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din adeverin eliberat de
2
prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii Administraia financiar

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate

intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre,
3
mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi
de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
adeverina eliberat de
6 Salariul asistentului maternal
angajator
7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
 Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei
SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat adeverin eliberat de
8
s desfoare o activitate independent Adm. financiar
mandat potal /extras
9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare
de cont/ decizie
Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de
10
demnitate public, stabilite potrivit legii
Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii
11
alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial
Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,
12 sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit
legii
Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net,
cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi
13
comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice
locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome
Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat
14
conform prevederilor legii societilor comerciale
Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau
de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii
15 adeverin eliberat de
privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de
Adm. financiar
proprietari
Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale
16
constituite prin subscripie public
Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a
17 acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i
ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori
Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit
18
legii
Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n
19
declaraia de asigurri sociale
Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti
nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal
20 stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i
detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul
serviciului, pentru salariaii din instituiile publice
Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net
21 cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului
constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor

Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza

22 unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum adeverin eliberat de
i actualizarea acestora cu indicele de inflaie Adm. financiar
Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe
23 perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual
de munc
Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate
24
salariilor n vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei
bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, adeverin eliberat de
25
uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din Adm. financiar
activiti independente
VENITURI DIN INVESTIII
26 Dividende
adeverin eliberat de
27 Venituri impozabile din dobnzi
Adm. financiar
28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare
Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, adeverin eliberat de
29
pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare Adm. financiar
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
 Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei
PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limit de vrst
32 Pensia anticipat
mandat potal /extras de
33 Pensia anticipat parial
cont/ decizie
34 Pensia de invaliditate
35 Pensia de urma
PENSII AGRICULTORI
mandat potal /extras de
36 Pensie agricultor cont/ decizie
PENSII MILITARE
37 Pensie de serviciu
38 Pensia de invaliditate mandat potal /extras de
39 Pensia de urma cont/ decizie
40 Pensia I.O.V.R.
INDEMNIZAII
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.
mandat potal /extras de
urmaii acestora
cont/ decizie
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I
42
invaliditate/nevztori handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc adeverin angajator
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a
44
artitilor interprei sau executani
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
45 Indemnizaia pentru maternitate adeverin angajator
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3
46
ani mandat potal /extras de
47 Stimulent lunar/de inserie cont/ decizie
48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
49
considerente politice
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive mandat potal /extras de
50
politice sau etnice cont/ decizie
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
51
vduvelor de rzboi
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul
52 militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada
1950 - 1961
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii,
53 membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca mandat potal /extras de
persoane juridice de utilitate public cont/ decizie
54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap
55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
57 Renta viager pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i
58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri
adeverin eliberat de
i/sau n sistem irigat
Administraia financiar
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor
59
decorative i ciupercilor
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele
60
asemenea
Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup
adeverin eliberat de
recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate
Administraia financiar
61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru
colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,
pentru utilizare ca atare
(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
(**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin?
Bunuri imobile
Cldiri sau spaii locative, altele dect locuina de domiciliu i anexele gospodreti
Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent i alte terenuri intravilane care depesc 1.000 mp
n zona urban i 2.000 mp n zona rural
Bunuri mobile, aflate n stare de funcionare
Autoturism i/sau motociclet cu o vechime mai mic de 10 ani
Dou sau mai multe autoturisme i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze
alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi
Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat
Utilaje de prelucrare agricol: pres de ulei, moar de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric
Terenuri, animale i psri din gospodrie
1 Gru comun (ha)
2 Gru dur (ha)
3 Secar (ha)
4 Orz (ha)
5 Orzoaic (ha)
6 Ovz (ha)
7 Amestecuri de cereale de var (ha)
8 Porumb boabe (ha)
9 Orez (ha)
10 Alte cereale (ha)
11 Mazre, fasole de cmp i lupin dulce (ha)
12 Linte, nut si mazariche (ha)
13 Alte culturi proteice (ha)
14 Cartofi (ha)
15 Sfecl de zahr - fara seminceri (ha)
16 Rapi (ha)
17 Floarea soarelui (ha)
18 Soia (ha)
19 In pentru ulei (ha)
20 Altele (ricin, mac, mutar, s.a) (ha)
21 Hamei (fara seminceri) (ha)
22 Tutun (ha)
23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)
24 In pentru fibra (ha)
25 Cnepa (ha)
26 Alte culturi industriale(inclusiv in,cnepa pt. fibr) (ha)
27 Legume proaspete, pepeni, cpuni n cmp (ha)
28 Legume proaspete, pepeni,cpuni n grdin (ha)
29 Legume proaspete, pepeni,cpuni n sistem protejat (ha)
30 Ciuperci (100 m2 )
31 Flori, plante ornamentale cult. n aer liber (ha)
32 Flori, plante ornamentale cult. n sist. protejat
33 Semine de iarb (graminee i legumin.furaj) (ha)
34 Alte semine (pt hortic,cult arabile fr cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)
35 Culturi furajere rdcinoase (sfecl furajer, napi, morcovi furajeri) (ha)
36 Porumb furajer pentru siloz (ha)
37 Alte cereale pentru siloz (ha)
38 Alte plante furajere (ha)
39 Terenuri productive i necultivate (ha)
40 Alte culturi arabile neincluse (ha)
41 Pajiti i puni permanente (ha)
42 Puni srace, de obicei nefertilizate i necultivate (ha)
43 Livezi de mr, pr (ha)
Terenuri, animale i psri din gospodrie
44 Livezi de prun, piersic, cais, cire (ha)
45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)
46 Livezi de coacz, smochin, zmeur (ha)
47 Struguri pentru mas (ha)
48 Struguri pentru vin de calitate (ha)
49 Struguri pentru vin de mas (ha)
50 Pepiniere fr silvicultur (ha)
51 Alte culturi permanente(rchit, salcie) (ha)
52 Cabaline (buc.)
53 Vitei pt ingrasat
54 Viei sub un an (buc.)
55 Turai de la 1 la 2 ani (buc.)
56 Viele de la 1 la 2 ani (buc.)
57 Turai de 2 ani i mai mult (buc.)
58 Juninci de reproducie (buc.)
59 Viele pt ngrat (buc.)
60 Vaci de lapte (buc.)
61 Vaci de lapte la reform (buc.)
62 Alte vaci (buc.)
63 Stupi (buc.)
64 Iepuri, femele pt. prsil (buc.)
65 Caprine, femele pt. prsil (buc.)
66 Alte caprine (buc.)
67 Oi mame (buc.)
68 Alte ovine (buc.)
69 Purcei (buc.)
70 Scroafe pt reproducie (buc.)
71 Porci pt ngrat (buc.)
72 Alte porcine (buc.)
73 Pui de carne (buc.)
74 Gini outoare (buc.)
75 Alte psri (buc.)

Cap. 6. Modalitatea de plat al ajutoarelor (cu excepia ajutoarelor pentru nclzirea locuinei cu energie
termic, gaze naturale i energie electric)
Mandat potal
n cont bancar Nume titular cont .......................................................................................
Numr cont bancar ....................................................................................
Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie rspundere i sub sanciunile Codului penal c datele i informaiile prezentate
sunt complete i corespund realitii i m oblig s aduc la cunotina autoritilor, n scris i n termenul
prevzut de lege, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea sau
suspendarea drepturilor.
Data..
Numele solicitantului........................

Semntura..
Se ataeaz urmtoarele documente:
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24. ...................
25. .......................................................................................................................................................................
26.
27.
28.
29.
30. ...................