EFECTOS DE LA MODULACION DE PERFILES DE CONDUCTIVIDAD Y
ULTRAFILTRACION EN LA VARIACION DEL VOLUMEN PLASMATICO Y LA
MORBILIDAD INTRADIALISIS. V. Cerrillo, C. Aicart, I. Agramunt, B. Baldayo, M. Beltrn, R.M. Carreras, O. Gil, J. Oria, J. Muoz, P. Ramos, R. Gozalbo, J. Carratala, A. Andreu, M D. Peris. Hospital General de Castelln.
Pster
INTRODUCCION
E l t r a t a m i e n to d e l os p a ci en tes con insuficiencia r enal en hem odi l i s i s
frecuentemente se acompaa de complicaciones como: hipotensiones, calambres, cefaleas, arritmias, etc.(l) Todas estas complicaciones se engloban en el denominado "Sndrome de inestabilidad vascular e intolerancia a la dilisis "(2). Este sndrome se ha visto agudizado en los ltimos tiempos con el acceso a los tratamientos de hemodilisis de pacientes de alto riesgo (ancianos, diabticos, patologa vascular, etc) y el acortamiento del tiempo de dilisis. Aunque la patofisiologa de estos eventos mrbidos intradilisis es compleja y multifactorial, la hipovolemia parece que ejerce un papel fundamental en su gnesis. La magnitud de la depleccin del volumen intravascular depende del balance entre la retirada de lquido por ultrafiltracin (UF) y el ndice de rellenado vascular. En los ltimos aos se han propuesto varias estrategias para prevenir el sndrome de inestabilidad vascular, entre ellas destacan la monitorizacin continua del volumen plasmtico durante la sesin de hemodilisis y la modulacin de perfiles de conductividad y ultrafiltracin. (3) El objetivo de este estudio es comparar los cambios de volumen plasmtico y la tolerancia de dilisis durante una dilisis estandard (conductividad y uf constante) y una dilisis con modulacin de perfiles logartmicos descendentes de conductividad y ultrafiltracin. MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron 27 pacientes (15 hombres y 12 mujeres) a los que se le realizaron
54 estudios. Cada estudio consisti en 2 sesiones de hemodilisis realizadas en 2 semanas consecutivas y das similares. La edad media de los pacientes fue 6 6 ' 8 813'73 aos y el peso seco de 60'6614'47. El flujo sanguneo fue de 3 7 045'92 ml/min y el flujo del lquido dializante fue de 666'61 2 8 ' 6 m l / m i n , l a duracin de la sesin fue de 195'134'84 minutos. El filtro empleado fue de hemofn 2 m2 en 22 casos y cuprofn de 1'95 m2 en 5 casos. El esquema de dilisis fue similar en ambas sesiones pero en una de ellas se mantuvo la conductividad (14 mSm) y la uf constante: tipo standard (tipo S). En otra se realiz un perfil logartmico descendente en la conductividad (15'90 al inicio, 14'39 mitad y 13'90 f in a l ) y e n l a u f (1 '74 l /h al i ni ci o y 0' 1 l/h final) ( tipo P) . La mquina utilizada fue la Integra (Hospal) que dispone de un biosensor con hemoglobinmetro de absorcin ptica que permite la monitorizacin continua no invasiva de la concentracin de Hb; a travs de este parmetro se dispone de la medicin continua del porcentaje de variacin del volumen plasmtico ( BV) mediante la frmula siguiente:
BV (%) =(Hbo/Hbt- I )x 100
Hbo = Hemoglobina de inicio Hbt = Hemoglobina en el tiempo
Se monitoriz la TAS, TAD, TAM, antes y cada 30', urea y Na se determinaron al
inicio, mitad y final de la sesin, despus de enlentecer QB a 50 ml/min. El KT/V se calcul mediante el ln (co/cf) co = concentracin urea inicio cf= concentracin urea final
ANALISIS ESTADISTICOS
Los valores se expresan como la media desviacin tpica. La comparacin entre
variables cuantitativas se realiz mediante la T-Student para datos apareados y la asociacin entre variables cualitativas mediante el test chi-cuadrado. Se consider significativo una p<0'05. RESULTADOS
La Hb al comienzo de la sesin fue de 10'412'20 en el tipo S, de 10'572'09 en el
tipo P (NS), la Hb del final de la sesin fue de 12'302'84 en la sesin tipo S y de 1 2 ' 3 62'83 en el tipo P (ns) (figura 1). En ambos tipos de sesiones se aprecia un incremento significativo entre los valores pre y post dilisis (P<0'001) en tipo S y P. El porcentaje de variacin del volumen plasmtico fue de - 9'735'91% en tipo S y de - 7'285'55% en el tipo P (P< 0'05) (fig.2). No hubo diferencias significativas en el peso predilisis, postdilisis, prdida de peso, uf; tampoco se aprecian diferencias significativas en la TAS, TAD, TAM predilisis entre los dos tipos de dilisis. No obstante se aprecia una TAS, TAD, TAM postdilisis menor en las sesiones tipo S, que en las sesiones tipo P. (tabla I y II). En las dilisis tipo S aparecieron un mayor porcentaje de calambres, vmitos y nauseas, por otra parte en las dilisis tipo P, el porcentaje de aparicin de sed fue superior, aunque estas diferencias no resultaron significativas. (fig.3) El porcentaje de sesiones en las que aparecieron al menos un episodio de hipotensin fue del 50% en las del tipo S y un 18'51% en las del tipo P (p<0'05). (fig. 4) No se apreciaron diferencias significativas en el Na srico del comienzo de la hemodilisis entre ambos tipos de sesin. El Na srico en mitad de la sesin fue de 136'862'39 en la tipo S y de 138'582'46 en el tipo P (p<0'001). El Na final fue tambin inferior en la hemodilisis tipo S con respecto a la del tipo P, 1 3 6 ' 1 52 ' 2 5 v s 13 72'1 (p<0'01) (fig. 5 ). El KT/V conseguido en la hemodilisis tipo S fue inferior a la del tipo P, 1'260 ' 2 5 v s 1 ' 3 30'29 (p<0'05) (fig.6)
DISCUSION
La depleccin del volumen intravascular como consecuencia de la retirada de
lquido durante la sesin, condiciona la aparicin de una sintomatologa variada durante la sesin de hemodilisis. En nuestra experiencia, el modelaje de un perfil logartmico descendente de la conductividad y de la uf, mejora la tolerancia durante la sesin. La TA sistlica, diastlica y media permanecen en cifras superiores al finalizar la sesin: sto se debe a un mejor rellenado del rbol vascular al incrementar la osmolaridad en el momento de mayor tasa de ultrafiltracin. Este hecho queda constatado al observar un menor descenso en el volumen plasmtico al finalizar la hemodilisis. Por todo ello, creemos que este tipo de hemodilisis ocasiona un menor porcentaje de hipotensiones. Tambin se aprecia un menor porcentaje de complicaciones tales como nauseas, vmitos y calambres durante la hemodilisis con perfiles, no obstante, sta puede ocasionar en los pacientes una mayor sensacin de sed (4-5). Los niveles de Na obtenidos en la mitad y al final de la hemodilisis con perfiles son superiores a aquellos sin perfiles no obstante el Na post se mantiene en cifras normales al finalizar la sesin, por ello no es previsible que se incremente la sensacin de sed en el perodo inter-dilisis. En este estudio se ha puesto de manifiesto una mayor eficacia depurativa con la hemodilisis con perfiles (1'330'29 vs 1'260'25) P<0'05, este fenmeno podra explicarse por dos factores: por una parte, un mayor arrastre osmtico de solutos (urea, creatinina) desde el espacio intracelular al extracelular y, en segundo lugar, por una menor frecuencia de hipotensiones que asegurara una mayor perfusin tisular sin crear terceros espacios.
CONCLUSIONES
Las sesiones de hemodilisis realizadas con una modulacin de perfiles
logartmicos descendentes de conductividad y uf, son mejor toleradas, con valores de volumen plasmtico ms conservados, tensin arterial post- hemodilisis ms normalizada, menos frecuencia de eventos mrbidos intradilisis y mayor eficacia de dilisis. Creemos que el ajuste del volumen plasmtico crtico individualizado en cada paciente, puede evitar an ms la presencia de esta sintomatologa.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento al Dr. J. Hernndez Jaras (Jefe de Servicio de Nefrologa)
por su aportacin inestimable para la realizacin de este trabajo. BIBLIOGRAFIA
1. Bregman H, Daurgirdas J.T, Ing T.S., Complicaciones de la Hemodilisis.
En Daurgirdas J.T., lng T.S (ed) Manual de dilisis (2de) Masson-Little, Brown S.A. Barcelona 1996.
2. Bonomini V, Coli L. Scolari M.P. Profilling Dilisis: a new approach to dialysis
intolerance. Nephron 75: 1-6: 1997.
3. Leunissen KML. Kooman J P. Van Kuijk N, Van de Sande F,.Preventing
H e m o dyn a mi c i nsta b i l i ty i n patients at r isk for intr a- dialytic hypotens i on. Nephrol DiaL transplant 11 (sup 2) 11-15 1996.
4. Barranco A, Garca M, Gallardo A, et al, Monitorizacin del volumen plasmtico
a travs del Hematocrito. Comunicacin presentada al XX congreso de la SEDEN 1995. (Ed. Hospal).
5. Garca Perez M, Barranco Roca A, Barranco Lpez E, et al, Variaciones en el
volumen plasmtico inducido por los cambios de sdio durante la Hemodilisis. Comunicacin presentada al XXI congreso de la SEDEN. 1996. (Ed. Hospal).