Seri I

PANDUAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Jl. Soekarno Hatta No. 6 Bandar Lampung
Website : http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id,
E-mail addak@poltekkes-tjk.ac.id
 SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah menghasilkan tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten di bidangnya. Guna mencapai hal tersebut Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dalam melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi senantiasa
berpedoman dengan peraturan perundangan yang berlaku serta secara terus menerus
melaksanakan dengan konsisten sistem penjaminan mutu perguruan tinggi baik internal
maupun eksternal. Sistem penjaminan mutu tersebut, dilaksanakan tidak hanya di bidang
akademik, penelitian dan pengabdian pada masyarakat, namun juga diterapkan dalam
seleksi penerimaan mahasiswa baru, melalui pola seleksi yang baik, bermutu, transparan
dan akuntabel, dengan tujuan untuk memperoleh raw input mahasiswa baru yang
berprestasi secara akademik.

Pola seleksi penerimaan mahasiswa baru yang dikembangkan oleh Poltekkes

Tanjungkarang meliputi seleksi bagi siswa berprestasi dan seleksi nasional yang
dikembangkan oleh Pusdiklat Nakes Badan PPSDM Kesehatan. Setiap Tahun
Akademik Politeknik Kesehatan Tanjungkarang membuka pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) untuk Jenjang Diploma III dan Jenjang
Sarjana Terapan (D IV) melalui jalur seleksi Penelurusan Minat dan Prestasi (PMDP)
bagi calon lulusan SMA/MA/SMK yang memiliki prestasi akademik terbaik dan minat
yang tinggi untuk menempuh Pendidikan Tenaga Kesehatan.

SELEKSI JALUR PMDP

Jalur Seleksi Penelusuran Minat dan Prestasi adalah jalur seleksi bagi calon mahasiswa
baru berdasarkan seleksi prestasi akademik dan minat yang tinggi untuk mengikuti
pendidikan kesehatan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang.
Seleksi ini dilaksanakan melalui 3 (tiga) tahapan yaitu:
Tahap 1 : Seleksi Administrasi
Seleksi administrasi adalah seleksi kelengkapan berkas persyaratan
administrasi pendaftaran yang telah dikirim oleh peserta pada saat
mendaftar. Berkas persyaratan yang dikirim harus lengkap dan sesuai
dengan yang dipersyaratkan serta harus dapat dibaca oleh panitia untuk
selanjutnya dilakukan verifikasi. Peserta yang dinyatakan Memenuhi
Syarat pada seleksi tahap 1 dapat mengikuti seleksi tahap 2.

Tahap 2 : Seleksi Nilai dan Prestasi

Seleksi nilai dan prestasi dilaksanakan oleh panitia dengan menginput
daftar nilai dan prestasi yang telah dikirimkan kepada panitia untuk
kemudian dilakukan pembobotan dan skoring. Peserta yang memenuhi
kriteria Nilai dan Prestasi diurutkan berdasarkan skor akhir tertinggi sampai
dengan skor akhir terendah. Peserta yang dinyatakan LULUS adalah
peserta yang memiliki skor akhir tertinggi sesuai kuota yang telah
ditetapkan. Peserta yang telah lulus seleksi tahap 2 dapat melanjutkan ke
seleksi tahap 3.

Tahap 3 : Seleksi / Uji Kesehatan

Seleksi/ Uji Kesehatan dilaksanakan pada tanggal yang telah ditetapkan
dengan lokasi yang disesuaikan. Seleksi/ Uji Kesehatan hanya diikuti oleh
peserta yang telah lulus seleksi Tahap 2 dan telah melakukan registrasi
kepada panitia Sipenmaru. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap 3
adalah peserta yang memenuhi kriteria uji kesehatan yang ditetapkan.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2

 Peserta yang diterima sebagai calon mahasiswa baru adalah mereka yang
lulus seleksi tahap 1, seleksi 2 dan seleksi tahap 3 serta telah mekakukan
registrasi / pembayaran biaya kuliah pada bank yang ditunjuk.

PERSYARATAN CALON MAHASISWA

1. PERSYARATAN PMDP
a. Lulusan SMU/SMA/MA atau Sederajat
b. Lulusan SMK (Sesuai SK Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang Tahun 2017
tentang penetapan jenis SMK sesuai Program Studi Pilihan)
c. Tinggi Badan :
1) Jurusan Keperawatan, Kebidanan, Gizi
Pria: Min 155 cm; Wanita: Min 150 cm
2) Jurusan Kesehatan Lingkungan, Analis
Pria: Min 150 cm; Wanita: Min 148 cm
3) Jurusan Keperawatan Gigi, Teknik Gigi dan Farmasi
Pria : Min 148 cm; Wanita : 148 cm
d. Tidak buta warna, tidak hamil dan/atau tidak mempunyai cacat fisik yang dapat
mengganggu kinerja profesi
e. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.125.000,- dibayarkan ke Bank Syariah
Mandiri (BSM) rekening nomor : 7031687114 a.n RPL.017 Dana Kelolaan BLU
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang.
f. Pas foto Berwarna ukuran 4x6 cm
g. Kartu Keluarga Asli / Kartu Penduduk Asli Peserta Sipenmaru

2. Pesyaratan Khusus
a. Pada saat mendaftar, peserta adalah siswa kelas XII SMA/MA dan SMK yang
sesuai dengan kebutuhan program studi sesuai dengan Tahun Akademik
diselenggarakannya Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang
b. Sekolah asal berakreditasi minimal B.
c. Sekolah dan Peserta Harus Berdomisili di Propinsi Lampung
d. Satu Siswa Hanya dapat memilih 1 (satu) Jurusan/Program studi.
e. Nilai Rapor dari semester I sampai V minimal 7 (Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-
100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta yang menggunakan skala nilai
0,00 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas konversinya ke dalam skala
nilai 1-10 atau 10-100), format terlampir.
f. Untuk Siswa Akselerasi : Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai III minimal 7
(Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta
yang menggunakan skala nilai 0,00 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas
konversinya ke dalam skala nilai 1-10 atau 10-100 ke dalam lima semester), yang
telah dilegalisir disetiap lembarnya (format terlampir).
g. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah (Bukan Surat Keterangan)
h. Surat Pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak lulus dari satuan
pendidikan (SMA/MA/SMK) di atas materai Rp 6000,00.
i. Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Validasi Pengukuran
Tinggi badan di atas materai Rp 6000,00
j. Diutamakan memiliki prestasi di bidang akademik
k. Foto kopi KTP Orang Tua.
l. Surat pernyataan bersedia di black list dari kepala sekolah bermaterai 6000 (format
terlampir)

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 3

m. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai 6000 (format terlampir)

DAFTAR PENDIDIKAN YANG DAPAT MENDAFTAR

NO JURUSAN PENDIDIKAN YANG DAPAT DITERIMA

1 Kebidanan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Bidang Kesehatan
2 Keperawatan 1. SMU Semua Jurusan
( DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Bidang Keperawatan
3 Kesehatan Lingkungan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Teknik Bangunan
4. SMK Teknik Plumbing dan Sanitasi
5. SMK Teknik Pendingin dan Tata Usaha
6. SMK Teknik Kimia/Industri
7. SMK Kesehatan
8. SMK Geologi Pertambangan
9. SMK Instrumentalia Industri
4 Analis Kesehatan 1. SMU Semua Jurusan
(DIII dan SARJANA TERAPAN) 2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
4. SMK Teknik Industri
5 Keperawatan Gigi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
6 Gizi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang
4. SMK Pariwisata Program Keahlian Tata
Boga
7 Farmasi 1. SMU Jurusan IPA
2. MA Jurusan IPA
3. SMK Teknik Kimia Industri
4. SMK Teknik Kimia
5. SMK Teknik Kimia Analisis
6. SMK Analis Kesehatan/Farmasi
7. SMK Farmasi Industri
8 Teknik Gigi 1. SMU Semua Jurusan
2. MA Semua Jurusan
3. SMK Kesehatan Semua Bidang

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 4

 JADWAL PELAKSANAAN

NO RINCIAN KEGIATAN TANGGAL

1 Seleksi Tahap 1 : Seleksi Administrasi

a. Pembelian Token 6 - 14 Maret 2017
b. Pendaftaran Online 6 - 15 Maret 2017
c. Pengiriman Berkas 7 - 17 Maret 2017
d. Verifikasi offline 20 - 22 Maret 2017
e. Pengumuman Seleksi tahap 1 24 - 27 Maret 2017

2 Seleksi Tahap 2 : Seleksi Nilai dan Prestasi

a. Seleksi Nilai 29 Maret 5 April 2017
b. Pengumuman Seleksi tahap 2 6 - 7 April 2017

3 Seleksi Tahap 3 : Uji Kesehatan

a. Registrasi 11 - 17 April 2017
b. Pelaksanaan 17 - 19 April 2017
c. Pengumuman seleksi tahap 3 25 April 2017

4 Registrasi Calon Mahasiswa Baru 25 - 28 April 2017

5 Awal Tahun Akademik 2017/2018 7 Agustus 2017

 MEKANISME PENDAFTARAN
a. Setiap pendaftar seleksi penerimaan mahasiswa baru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 (satu) jenjang pendidikan, yaitu
Jenjang pendidikan Diploma 3 atau Sarjana Terapan (D4) saja.
b. Peserta hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi, baik pada jenjang
pendidikan Diploma 3 maupun Sarjana Terapan (D4).
c. Calon Pendaftar login ke alamat url http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id untuk mendapatkan
informasi Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru .
d. Pendaftar Membeli TOKEN (USER dan PASSWORD) di Bank Syariah Mandiri dengan
menunjukkan e-Mail Aktif dan Nomor Handphone Aktif dengan membayar biaya
pendaftaran sebesar Rp. 125.000,00
e. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 6 15 Maret 2017 melalui alamat
url http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id.
f. Login Pendaftaran dengan menggunakan USER dan PASSWORD melalui alamat url:
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id
g. Peserta mengisi form yang telah disediakan secara lengkap dan di print out.
h. Peserta Mengirimkan berkas/persyaratan dengan susunan berkas sebagai berikut:
1) Print Out Formulir Pendaftaran
2) Asli Surat pengantar dari kepala sekolah (Format terlampir)
3) Foto kopi Akreditasi Sekolah yang dilegalisir
4) Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai V minimal 7 (Skala 1-10) dan/atau
70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi peserta yang menggunakan
skala nilai 0,00 4,00, diwajibkan menyampaikan pula berkas konversinya ke
dalam skala nilai 1-10 atau 10-100), yang telah dilegalisir disetiap lembarnya
(format terlampir).
5) Untuk Siswa Akselerasi : Foto Kopi Nilai Rapor dari semester I sampai III minimal
7 (Skala 1-10) dan/atau 70 (Skala 10-100) pada semua mata pelajaran (Bagi
peserta yang menggunakan skala nilai 0,00 4,00, diwajibkan menyampaikan
pula berkas konversinya ke dalam skala nilai 1-10 atau 10-100 ke dalam lima
semester), yang telah dilegalisir disetiap lembarnya (format terlampir).
6) Asli Surat Pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak lulus dari satuan
pendidikan (SMA/MA/SMK) di atas materai Rp 6000,00 dan ditandatangai (format
terlampir)
7) Asli Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Validasi
Pengukuran Tinggi badan di atas materai Rp 6000,00 dan ditandatangani (format
terlampir)
8) Foto Kopi Piagam Penghargaan / Sertifikat prestasi di bidang akademik minimal
tingkat Kecamatan
9) Foto kopi KTP Orang Tua.
10) Surat pernyataan bersedia di black list dari kepala sekolah bermaterai 6000
(format terlampir)
11) Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai 6000 (format terlampir)

i. Berkas dikirimkan dalam Map dan Amplop dengan ketentuan sebagai berikut:
NO JURUSAN WARANA STOFMAP
1 Jurusan Kebidanan Biru
2 Jurusan Keperawatan Biru
3 Jurusan Analis Kesehatan Merah
4 Jurusan Farmasi Merah
5 Jurusan Keperawatan Gigi Hijau
6 Jurusan Teknik Gigi Hijau
7 Jurusan Kesehatan Lingkungan Kuning
 8 Jurusan Gizi Kuning
Kemudian stofmap tersebut dimasukkan ke dalam amplop berwarna coklat dan
dikirimkan melalui pos paling lambat tanggal 17 Maret 2017 (cap pos). Kirim ke:

Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang

d/a Direktorat Poltekkes Tanjungkarang
Jl. Soekarno-Hatta No. 6 Bandar Lampung. 35145

Pada pojok kanan atas map di tulis PMDP

Pada bagian depan map ditulis NAMA PESERTA, ASAL SEKOLAH
dan PROGRAM STUDI/JURUSAN YANG DIPILIH

Panitia hanya menerima berkas melalui pos.

Untuk pengiriman berkas pendaftaran dilakukan secara kolektif melalui sekolah,
berkas pendaftaran disusun dalam stofmap masing-masing siswa dan bukti setoran
biaya pendaftaran juga atas nama masing-masing siswa.

j. Berkas yang telah dikirim akan diverifikasi oleh panitia. Peserta yang tidak
mengirimkan salah satu berkas dan/ atau berkas yang dikirimkan tidak sesuai dengan
persyaratan yang diminta, langsung dinyatakan TIDAK MEMENUHI SYARAT untuk
melanjutkan ke seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi).
k. Panitia akan melanjutkan ke Seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi) bagi
Pendaftar yang dinyatakan memenuhi syarat pada seleksi tahap 1.
l. Peserta yang dinyatakan LULUS pada seleksi tahap 2 login kembali ke laman
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id dengan menggunakan USER dan PASSWORD
masing-masing peserta untuk mencetak tagihan registrasi/pembayaran untuk seleksi
tahap 3.
m. Peserta ke BSM untuk melakukan pembayaran dengan menunjukkan hasil cetak
tagihan registrasi / pembayaran untuk seleksi tahap 3.
n. Peserta yang telah melakukan pembayaran Seleksi tahap 3 (Uji Kesehatan),
melakukan pendaftaran Uji Kesehatan Kepada Panitia Sipenmaru di Direktorat
Poltekkes Tanjungkarang untuk kemudian dibuatkan pengantar untuk mengikuti
Seleksi tahap 3 dengan menyerahkan kwitansi pembayaran Seleksi tahap 3.
o. Peserta mengikuti Seleksi Tahap 3 pada waktu dan tempat yang telah ditentukan
dengan menyerahkan surat pengantar kepada Tim Seleksi tahap 3.
p. Peserta yang memenuhi kriteria seleksi tahap 3 oleh panitia akan dinyatakan LULUS.
q. Peserta yang dinyatakan lulus pada seleksi tahap 3, login kembali ke laman
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id dengan menggunakan USER dan PASSWORD
masing-masing peserta, kemudian mencetak tagihan registrasi/pembayaran biaya
kuliah.
r. Peserta melakukan pembayaran biaya kuliah ke BSM dengan menunjukkan hasil
cetak tagihan registrasi / pembayaran biaya kuliah.
s. Peserta yang telah melakukan registrasi/pembayaran biaya kuliah datang ke Unit
Informasi dan Teknologi (IT) untuk mendapatkan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) dan
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sementara dengan menunjukkan :
a) Kartu keluarga Asli
b) Kartu Tanda Penduduk Asli
c) Akte Kelahiran Asli
d) Ijazah SMP Asli
Dan mengumpulkan satu rangkap Foto Kopi dokumen tersebut diatas
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 7
Keterangan:
*)
1. Kesalahan pengisian data adalah tanggung jawab masing-masing peserta.
2. Token hanya dapat digunakan lebih untuk satu kali pendaftaran. Jika Token telah digunakan,
dan peserta ingin mengubah pilihan Program Studi, maka peserta harus membeli Token
kembali di Bank Syariah Mandiri (BSM).
3. Token tidak boleh hilang selama peserta mengikuti proses pendaftaran Sipenmaru di
Poltekkes Tanjungkarang. Token dan Password yang hilang atau rusak, adalah tanggung
jawab masing-masing peserta dan Tidak dapat diganti atau dipulihkan kembali.

SELEKSI TAHAP 1 (SELEKSI ADMINISTRASI)

DAN NOMINASI SELEKSI ADMINISTRASI

1. Seleksi administrasi dilakukan dengan mengecek kelengkapan dan kesesuaian berkas

yang dikirim oleh peserta.
2. Panitia melakukan verifikasi dengan mengecek kelengkapan dan kesesuaian berkas
yang dikirimkan dengan membandingkan dengan persyaratan yang diminta serta
berkas harus dapat dibaca oleh panitia.
3. Peserta yang Berkasnya lengkap, sesuai dan dapat dibaca oleh panitia dinyatakan
Memenuhi Syarat pada seleksi tahap 1 dan dapat mengikuti seleksi tahap 2.

SELEKSI TAHAP 2 (SELEKSI NILAI DAN PRESTASI)

DAN NOMINASI SELEKSI NILAI DAN PRESTASI

1. Seleksi tahap 2 (Seleksi Nilai dan Prestasi) dilakukan dengan menginput daftar nilai
dan prestasi yang telah dikirimkan kepada panitia untuk kemudian dilakukan
pembobotan dan skoring.
2. Seleksi nilai terdiri atas Mata Pelajaran sebagai berikut :

No Jurusan IPA Jurusan IPS

1 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris Bahasa Inggris
3 Matematika Matematika
4 Fisika Sosiologi
5 Kimia Ekonomi
6 Biologi Geografi

3. Peserta yang memenuhi kriteria Nilai dan Prestasi diurutkan berdasarkan skor akhir
tertinggi sampai dengan skor akhir terendah.
4. Peserta yang dinyatakan LULUS adalah peserta yang memiliki skor akhir tertinggi
sesuai kuota yang telah ditetapkan.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 8

 SELEKSI TAHAP III : UJI KESEHATAN DAN NOMINASI UJI KESEHATAN

1. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi Tahap 2 (Uji Tulis), dapat mengikuti Seleksi
tahap 3 (uji kesehatan) yang meliputi pemeriksaan kesehatan PMDP , tinggi badan,
berat badan, buta warna, tes kehamilan bagi yang perempuan.
2. Peserta dapat dinyatakan LULUS, adalah peserta yang mendapat rekomendasi sehat
dan memenuhi persyaratan dari tim Seleksi tahap 3 (Uji Kesehatan)

REGISTRASI

1. Registrasi bagi peserta yang lulus seleksi dan diterima sebagai mahasiswa baru,
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
2. Persyaratan registrasi calon mahasiswa baru dapat dilihat saat pengumuman kelulusan
Uji Kesehatan. Peserta yang tidak melakukan registrasi sampai batas waktu yang
ditentukan akan dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI.

KETENTUAN TAMBAHAN

1. Berkas pendaftaran peserta seleksi PMDP menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta
kembali.
2. Semua biaya yang telah dibayarkan ke Politeknik Kesehatan Tanjungkarang tidak dapat
ditarik kembali. Oleh karena itu sebelum melakukan pembayaran calon mahasiswa
harus berkonsultasi terlebih dahulu dengan orang tua/wali.
3. Bagi peserta yang tidak melakukan registrasi setelah dinyatakan lulus seleksi maka tidak
diperkenankan untuk mendaftar pada jalur pendaftaran lainnya dan Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang berhak menggugurkan jika ada peserta yang dinyatakan
lulus seleksi dan telah mendaftar kembali pada jalur lainnya.
4. Bagi peserta yang mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi maka Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang berhak untuk tidak menerima pendaftar seleksi siswa yang
berasal dari SMA/MA/SMK tersebut pada sipenmaru jalur seleksi PMDP selama 2
tahun berikutnya berturut-turut.
5. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang Jalur PMDP adalah final dan tidak dapat diganggu gugat.

INFORMASI TAMBAHAN

No Jurusan/Prodi Profesi/Lahan Kerja

1. Keperawatan Perawat, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 9

 peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
2. Kesehatan Sanitarian, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
Lingkungan negeri/swasta, perusahaan/pabrik, hotel/restoran, institusi
pendidikan, lembaga pengembangan peneliti kesehatan,
LSM bidang kesehatan
3. Keperawatan Gigi Perawat gigi, bekerja di klinik, puskesmas, rumahru sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan
peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
4. Analis Kesehatan/ Tenaga Analis kesehatan, bekerja di Laboran rumah
Teknologi sakit/Puskesman/Klinik Pemerintah maupun swasta, Institusi
Laboratorium Medik Pedidikan, Lembaga Pengembangan, Penelitian Kesehatan,
LSM bidang kesehatan, Perusahaan Farmasi dan Makanan
5. Gizi Ahli Gizi, bekerja di Rumah Sakit, Puskesman/ Klinik negri
maupun swasta, Katering/Jasa Boga, Institusi Pendidikan,
Lembagaga Pengembangan, Penelitian, LSM bidang
kesehatan, Perusahaan Farmasi dan Makanan
6. Kebidanan Bidan, bekerja di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik negri
maupun suasta, Institusi Pendidikan, Lembaga
Pengembangan, Penelitian Kesehatan, LSM bidang
Kesehatan, Bidan Praktek Mandiri (BPM)
7. Farmasi Tenaga Farmasi, bekerja di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
negri maupun suasta, Institusi Pendidikan, Lembaga
Pengembangan, Penelitian Kesehatan, LSM bidang
Kesehatan, Apotik negri maupun suasta
8. Teknik Gigi Tekniker Gigi, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga pengembangan
peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan

PENUTUP

1. Informasi Program Seleksi Jalur Penelusuran Minat Dan Prestasi asi (PMDP) kami
harapkan bermanfaat ba agi para siswa SMA/MA kelas XII, Seko olah, Orang tua,
siswa dan masyarakat yan ng membutuhkan.
2. Informasi terkait Jalur PMDP telah tersedia dan dapat diaksess melalui website:
http://pmb.poltekkes-tjk.ac.id
tjk.ac.id Hal-hal yang belum jelas dapat diliha
at melalui website
tersebut atau melalui teleppon: 0721-783852 dan E-mail addak@poltekkes-tjk.ac.id
addak@poltekkes
3. Panitia Sipenmaru tidakk melayani peserta atau perwakilan seko olah yang datang
langsung ke Sekretariat Panitia
P Seleksi dengan alasan apapun.

Bandar Lampung, 13 Pebruari 2017

Ketua Panitia Sipenmaru

Sarip Usman, SKM, M.Kes

NIP. 19590404 198403 1 002

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 11

Lampiran 1 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

KOP SEKOLAH

SURAT PENGANTAR KEPALA SEKOLAH

Nomor : .......................................... ...., .......................... 20...

Lampiran : .........................................
Hal : Pengantar Pendaftaran Sipenmaru
Poltekkes Tanjungkarang jalur PMDP

Kepada Yth.
Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang
TA. 2017/2018
Di
Tempat

Sesuai Pengumuman Sipenmaru Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang Tahun akademik ...................., dengan ini kami sampaikan bahwa siswa di bawah ini:

Nama : ...............................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................
Jurusan : IPA / IPS*)/..
Alamat Rumah : Jl. ........................................ Gg. ....................................... No. ....
RT / RW ........ /....... Kec. ..............................................................
Kab. / Kota ...................................................................................
No. HP : ...............................................

Adalah benar Siswa kelas XII di SMA/MA/SMK......................................... dan berminat untuk

melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang melalui Jalur PMDP.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

................................................
NIP.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 12

Lampiran 2 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

KOP SEKOLAH

SURAT PERYATAAN BERSEDIA DI BLACK LIST

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Instansi : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................

Dengan ini meyatakan bahwa sekolah kami bersedia di Black List selama 2 (dua) tahun berturut-
turut, apabila siswa kami diterima sebagai mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
pada jalur PMDP, namun tidak melakukan registrasi sebagai mahasiswa baru dan/ atau berstatus
sebagai mahasiswa Non Aktif dalam proses Belajar Mengajar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai 6000

................................................
NIP.

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 13

Lampiran 3 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINYATAKAN GUGUR

APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
ASAL SEKOLAH : .......................................................................................
KELAS/JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .......................................................................................

Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................20...

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 6.000,00

......................................... .........................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 14

Lampiran 4 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL VALIDASI PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK : .......................................................................................
JURUSAN : IPA/IPS/ SMK .................................................................
Lainnya..........................................................................*)
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. Pilihan 1 ....................................................................
2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi
badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap ketputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..............................., ................................ 20...

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 15

Lampiran 5 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK SISWA : .......................................................................................
JURUSAN : IPA/IPS/ SMK ...............................................................
Lainnya.........................................................................*)
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. Pilihan 1 ....................................................................
2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba

dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya. Dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan
oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau
terlibat narkoba.

..............................., ................................ 20...

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 16

Lampiran 6 Panduan Sipenmaru Jalur PMDP

FORMAT KONVERSI NILAI

Nama : .......................................................
NIS : .......................................................
Asal Sekolah : .......................................................

TABEL NILAI KONVERSI NILAI RAPOR SEMESTER I s.d V

Nilai
No Mata Pelajaran Semester Konversi
Rapor
1 Bahasa Indonesia I (Satu) 3,12 78

2 Bahasa Inggris II (Dua) 3,84 96

3 Agama III (Tiga) 2,98 74

4 ........................

5 ........................

6 ........................

7 ........................

8 ........................

9 ........................

10 dst. S.d semester v (Lima)

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 17

 CONTOH DAFTAR KONVERSI NILAI RAPOR YANG DIGUNAKAN
PADA SMA/SMK/MA ..........................................
TA. 2016/2017

Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi

25 1,00 46 67 89
26 1,04 47 68 90
27 48 69 91
28 49 70 92
29 50 71 93
30 51 72 94
31 52 73 95
32 53 74 96
33 54 75 97
34 55 76 98
35 56 77 99 3,96
36 57 78 100 4,00
37 58 79
38 59 80
39 60 81
40 61 82
41 62 83
42 63 84
43 64 85
44 65 86
45 66 87

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 18

 CONTOH DAFTAR KONVERSI NILAI RAPOR YANG DIGUNAKAN
PADA SMA/SMK/MA ..........................................
TA. 2016/2017

Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi Nilai Konversi

25 1,00 46 1,84 67 2,68 89 3,56
26 1,04 47 1,88 68 2,72 90 3,60
27 1,08 48 1,92 69 2,76 91 3,64
28 1,12 49 1,96 70 2,80 92 3,68
29 1,16 50 2,00 71 2,84 93 3,72
30 1,20 51 2,04 72 2,88 94 3,76
31 1,24 52 2,08 73 2,92 95 3,80
32 1,28 53 2,12 74 2,96 96 3,84
33 1,32 54 2,16 75 3,00 97 3,88
34 1,36 55 2,20 76 3,04 98 3,92
35 1,40 56 2,24 77 3,08 99 3,96
36 1,44 57 2,28 78 3,12 100 4,00
37 1,48 58 2,32 79 3,16
38 1,52 59 2,36 80 3,20
39 1,56 60 2,40 81 3,24
40 1,60 61 2,44 82 3,28
41 1,64 62 2,48 83 3,32
42 1,68 63 2,52 84 3,36
43 1,72 64 2,56 85 3,40
44 1,76 65 2,60 86 3,44
45 1,80 66 2,64 87 3,48

................................., ............................. 20...

Kepala Sekolah,

...................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 19