CENTRO HOLSTICO

HISTORIA CLNICA/ FICHA DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

*Conforme lo establecido en la NORMA Oficial Mexicana NOM-SSA3-2012 del Expediente Clnico

e-mail: ______________________________________________________ Fecha ____________________________

Twitter____________________________________ __________________________________________

Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____________ Edad __________ Sexo __________ Ocupacin ______________________
Lugar de nacimiento ____________ Hijos __________ Estado civil __________Grupo sanguneo _______________
Domicilio ________________________________________________ Colonia/Fracc. __________________________
Municipio/Estado _________________________________________________________ Cp.- ___________________
Tel. casa _____________ Tel. oficina _____________ Celular 1 __________________ 2 _____________________
Labora actualmente? _________ Puesto/compaa/ocupacin ___________________________________________
Nombre de su mdico personal/familiar _______________________________________________________________
Estatura ______Peso actual ______Fumador ______ Nr. de cigarros al da ____Alcoholismo___________________
Fum anteriormente, durante cunto tiempo? _________________________________________________________

IMPORTANTE: LA MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARIA, NO SUSTITUYE UN DIAGNSTICO MDICO, TRABAJAMOS

EN CONJUNTO PARA RESTABLECER EL EQUILIBRIO DEL ORGANISMO. NO CONTAMOS CON EL EQUIPO NECESARIO PARA
REALIZAR ESTUDIOS QUMICOS, ULTRASONIDO, BIORESONANCIA, RAYOS X, ETC.
Esta informacin ser tratada confidencialmente. Es importante completar con informacin real para poder hacer un diagnstico
correcto. Agradecemos su confianza y comprensin.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: (Enfermedades padecidas por familiares anteriormente)

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (Enfermedades padecidas en el pasado, infancia, adolescencia,
como Anginas, Hepatitis, Gota, Alergias, Asma, Hongos, Infecciones, etc.) Cronologa
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CIRUGAS ANTIGUAS Y RECIENTES / VACUNAS RECIENTES-fecha
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MOTIVO DE LA CONSULTA
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DESCRIPCIN DE LOS SNTOMAS O DEL PADECIMIENTO ACTUAL
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POSIBLE CAUSA
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TRATAMIENTO ACTUAL (fisioterapia, alopata, homeopata, magnetismo, flores de Bach, medicamentos)
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 CENTRO HOLSTICO
Medicina energtica-naturista/terapeuta
Alfredo M. Terrazas 470

Col. Tequisquiapan
C.P.- 78250
San Luis Potos, S.L.P.
Tel. 1389313
Carta de consentimiento

Por medio de la presente estoy enterado (a) de que voy hacer tratado (a) con acupuntura, medicina
tradicional china (plantas medicinales, masaje, moxibustin, dieta), y/o terapias y tratamientos
alternativos, con el objeto de recuperar o mantener mi salud.

San Luis Potos, Mxico a los ____ das del mes ______________de __________
Nombre del paciente
Domicilio particular en
Colonia Ciudad..
Estado .. CP Tel.
Si es menor de edad..
Nombre del tutor.
Parentesco
DireccinTel

AUTORIZO a los profesionales responsables de mi atencin mdica, integrantes del Centro Holstico a
realizar todas aquellas prcticas de acupuntura y medicina tradicional china, para establecer el
diagnstico de mi afeccin y llevar a cabo el tratamiento indicado segn la medicina tradicional china,
naturismo o tratamientos alternativos/ complementarios que aqu se realizan.

IMPORTANTE: Entiendo y comprendo que, se puede esperar una reaccin del cuerpo u organismo. A esta respuesta
normal y natural se le llama crisis curativa y no siempre es agradable (puede ser fiebre, diarrea, salpullido, etc.) pero es
lo que buscamos con el tratamiento y aunque no est habituado, comprendo que al verlo de ese modo es una seal de
que hubo una reaccin y es algo POSITIVO. Es importante NO inhibir esta respuesta con medicamentos alpatas para la
fiebre, antidiarricos, antigripales, etc. pues interrumpo totalmente el tratamiento. En caso de duda puedo comunicarme
a Centro Holstico para aclararla.

*Es obligacin de todo paciente informarnos acerca de todo tipo de operaciones, cirugas, marcapasos, problemas de
alcoholismo o drogas, HIV, Hepatitis o cualquier enfermedad que se padezca actualmente o se haya padecido para poder
adecuar el tratamiento correctamente y evitar riesgos innecesarios o efectos secundarios no deseados.
*Autorizo bajo mi propia voluntad y sin ninguna presin por parte del terapeuta, de algn familiar o persona ajena, que se
me lleve a cabo el procedimiento teraputico recomendado en este Centro Holstico, el (los) cual(es) pueden, individual o
de manera conjunta, formar parte de mi tratamiento alpata, esperando como beneficio la mejora de la sintomatologa
patolgica de la que padezco.
*Nuestros tratamientos y terapias no producen efectos negativos ni daan la salud.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del tutor
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Dejo constancia que he explicado la naturaleza del padecimiento, propsito, beneficios, riesgos, y alternativas del procedimiento, estudio
propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta y he respondido completamente todas aquellas que me fueron formuladas. El
(la) paciente (tutor) ha manifestado comprende totalmente lo que le he informado y contestado al respecto.
Nombre y firma del tcnico/terapeuta
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