Tcnicas bsicas de enfermera

Unidad 5

lceras por presin

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NDICE
1. Conceptos y aspectos generales
2. Factores de predisposicin
3. Proceso de formacin y estadios de
evolucin
4. Plan de actuacin de enfermera

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1. Conceptos y aspectos generales

Las lceras por presin son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se
manifiestan como zonas localizadas de necrosis isqumica; se dan en tejidos que
cubren prominencias seas o en zonas de apoyo prolongado (sobre el colchn,
sobre una silla). Pueden afectar a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo
y tejidos ms profundos.

La incidencia de lceras por presin es un indicador muy vinculado a la calidad de los

cuidados de enfermera, porque no se trata de una enfermedad, sino de un accidente
asistencial que pone de manifiesto el fallo o fracaso del equipo que cuida al paciente.
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2. Factores de predisposicin

2.1. Factores extrnsecos

Los factores extrnsecos son aquellas

circunstancias que actan sobre el
organismo del paciente desde el exterior y
que pueden provocar la aparicin de las
lceras por presin si actan de forma
mantenida.
Ejemplo de una lcera de tercer grado,
producida por presin en la cadera en
posicin de decbito
lateral.

Los factores extrnsecos ms determinantes son:

- Presin - Friccin - Humedad - Tiempo

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2. Factores de predisposicin

2.2. Factores intrnsecos

Los factores intrnsecos son aquellos factores que no pueden ser

evitados fcilmente y que son caractersticos o propios del paciente,
derivados o secundarios de la enfermedad que presenta.

Algunos de ellos son:

Prdida de la funcin sensitiva y motora en parlisis

debidas a lesiones cerebrales o medulares.
Disminucin de la percepcin.
Riesgo de destruccin de la integridad de la piel.
Sobrepeso y delgadez.
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2. Factores de predisposicin

2.3. Combinacin de factores

Edad avanzada.
Permanencia en cama o en
silla de ruedas durante
largos periodos de tiempo.

Todos estos factores influyen en:

La resistencia de la piel.
La cohesin celular en la
epidermis.
La renovacin epidrmica. Esquema de la etiologa de las lceras por presin.
Factores que intervienen en su aparicin.
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2. Factores de predisposicin
2.4. Localizaciones ms frecuentes
Tienen relacin con la posicin que se mantiene durante ms tiempo (en la
cama, en la silla de ruedas, etc).

Localizaciones de las lceras por presin. Decbito supino, prono, lateral y paciente en sedestacin.
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3. Proceso de formacin y estadios de evolucin

La presin, la friccin o
roce, la humedad y el
tiempo en que se
mantiene la misma
posicin pueden
determinar la aparicin
de una lcera por
presin, que ser ms
susceptible de aparecer
si adems concurren
otros de los factores ya
expuestos.

Esquema del proceso de formacin de la lcera por presin.

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3. Proceso de formacin y estadios de evolucin

En la siguiente tabla se recogen los cuatro estadios de evolucin, los principales
signos y la lesin con que se corresponden.

Caractersticas de las lceras por presin segn los estadios de evolucin.

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4. Plan de actuacin de enfermera

Es el anlisis y evaluacin del riesgo o facilidad de un

4.1. Valoracin del riesgo paciente de padecer esta lesin.

Se han elaborado
diferentes escalas con el
objetivo de facilitar al
equipo de enfermera el
uso de un instrumento
til y sencillo que permita
detectar de forma precoz
el riesgo de padecer
lceras por presin,
para, de esta forma,
planificar los adecuados
cuidados de enfermera.
Una de las escalas ms
empleadas hoy da es la
de Doreen Norton.

Hoja de valoracin del riesgo de lceras segn la escala de Norton.

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VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN:

Riesgo muy alto .......................... 12 o menos

Riesgo evidente .......................... 13-14

Riesgo mnimo/sin riesgo ........... >14
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4. Plan de actuacin de enfermera

4.1. Valoracin del riesgo
Existen otras escalas que se emplean en la valoracin de estas lesiones, como la de
Braden, Arnell, Nova 5, etc.

Escala de Braden.

Reevaluacin del riesgo de upp.

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4. Plan de actuacin de enfermera

4.2. Procedimientos preventivos

Los requisitos sealados por GNEAUPP para el tratamiento de pacientes

con lceras por presin son:

Considerar al paciente como un ser integral.

Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin.
Conseguir la mxima implicacin del paciente y de la familia en
la planificacin y ejecucin de los cuidados.
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a
los profesionales a las actividades de investigacin.
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4. Plan de actuacin de enfermera
4.2. Procedimientos preventivos
A. Eliminacin o disminucin de la presin y del
tiempo
A. Cambios posturales 2-3 horas (registro)
B. Dispositivos eliminacin presin: camas,
colchones, almohadas o protectores.
B. Eliminacin de la friccin:
Esquema sobre los aspectos que se deben tener en cuenta
en los cambios posturales.
a. No arrastrar, procurar levantar.
b. No arrugas ni partculas.
C. Eliminacin de la humedad y mantenimiento de la piel:
a. Valoracin frecuente.
b. Evitar efecto maceracin: higiene y secado correctos.
c. Masaje y cremas protectoras.

d. Evitar hules y utilizar dispositivos para la incontinencia.

D. Vigilancia del estado nutriciona:
a. administra dieta prescrita (hiperproteica) y adecuado aporte de lquidos.
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4. Plan de actuacin de enfermera

4.3. Procedimientos curativos

Para valorar la evolucin de las lceras se utiliza el ndice de gravedad

cada 14 das:

Los objetivos generales del tratamiento son:

Estimular la curacin de la herida formada.

Acelerar el proceso de reparacin.
Desbridar el tejido necrosado.
Prevenir infecciones.
Evitar la aparicin de otras nuevas.

DEBEMOS MANTENER LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DESCRITAS

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TRATAMIENTO APOSITOS
MANTENER AMBIENTE HUMEDO Y T ADECUADA.
SON BIOCOMPATIBLES.
PROTEGEN DE AGRASIONES EXTERNAS.
ABSORVEN LOS EXUDADOS.
TIENEN UNA PERMEABILIDAD SELECTIVA (AL O2 Y AL VAPOR DE H2O).
RESPETA LA PIEL PERIULCERAL.
PRESENTAN BUENA ADAPTACION POR EL PX Y LOS PROFESIONALES.

SEGN ESTADIO:
I: CREMA HIDRATANTE + AG HIPEROXIGENADOS + APSITO EXTRAFINO O HIDROCELULAR
II: HIDROGEL Y/O COLAGENASA + APSITO HIDROCOLIODE O HIDROCELULAR
III: 1. TEJIDO NECROTICO O ESCAFELOS: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO, AUTOLITICO
(HIDROGEL) Y/O ENZIMATICO (COLAGENASA) + APOSITO HIDROCELULAR O
HIDROCOLOIDE.
IV: 2. EXUDADO ABUNDANTE: HIDROGEL Y/O COLAGENSA + APOSITO HIDROFIBRA +
APOSITO HIDROCOLIODE O HIDROCELULAR.
CULTIVO POSITIVO: ANTIBIOTICO + APOSITOS Y TRATAMIENTO TIPO IV

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