1

COMPLETRI SUBIECTE 75-101

75. Pericardul fibros i cel seros definiie, situaie, raporturi,

structura microscopic, vascularizaie, inervaie.

Definiie, situaie
Pericardul este membran cu structur complex, fibro-seros, care nvelete cordul
i vasele mari de la baza lui i este situat n etajul inferior al mediastinului, respectiv n
mediastinul mijlociu, ale crui limite, anterioar i posterioar, le i constituie.
Scheletotopic, corespunde vertebrele cardiace Giacomini T5-T8.
Pericardul este alctuit din dou componente:
extern, fibroas, numit pericard fibros
intern, cu structur de tunic seroas pericardul seros, format din dou foie:
parietal, care cptuete pericardul fibros
visceral, care constituie tunica extern, seroas a cordului - epicardul

Pericardul fibros
Are form de trunchi de piramid patrulater (sac pericardic), cu:
baza mare, inferior, fixat pe diafragm
baza mic, superior, la nivelul vaselor mari de la baza cordului
patru fee, dou laterale, una anterioar i una posterioar

Mijloacele de fixare ale pericardului fibros (ligamentele pericardului fig. 1)

Ligamentele pericardului formeaz un sistem tridimensional de conexiuni ce
ancoreaz pericardul de structurile nvecinate, permindu-i s-i exercite rolurile
mecanice (sunt clasificate n ligg. anterioare, posterioare, laterale, superioare i inferioare).
Principalele ligamente ale pericardului sunt:
ligg.sternopericardice
o superior sau manubriopericardic, care leag baza mic a pericardului de
manubriul sternal i formeaz limita inferioar a lojei timice
o inferior sau xifopericardic, care leag baza mare a pericardului de procesul
xifoid
ligg.frenopericardice (Teutleben), care unesc baza pericardului de centrul frenic al
diafragmei (foliola anterioar):
o lig.frenopericardic anterior
o ligg.frenopericardice laterale, stng i drept.
Superior se continu cu adventicea vaselor mari de la baza cordului.
ligg.vertebropericardice (Beraud), condensri sagitale ale esutului conjunctiv
mediastinal (continu n mediastin lamele sagitale ale lamei prevertebrale ale fasciei
cervicale)
ligg.accesorii (ligg.visceropericardice):
o lig.traheo-bronho-pericardic
o lig.tiroaorto-pericardic, care ancoreaza pericardul de adventicea aortei,
continundu-se superior cu lama pretraheal a fasciei cervicale (este considerat
un rest al mezocardului dorsal)
o lig.esofagopericardic (Treitz), condensare sagital a esutului conjunctiv
mediastinal.
 2

Fig. 1. Ligamentele pericardului fibros a. pericardul fibros b. pericardul seros

parietal c. pericardul seros visceral d. Cavitatea pericardic
1. lig. sterno-pericardic superior 2. lig. vertebro-pericardic 3. esutul conjunctiv al
mezocardului 4. Sinusul oblic al pericardului (Haller) 5. spaiul ocupat de elementele
pediculului pulmonar 6. lig. freno-pericardic lateral 7. lig. sterno-pericardic inferior
8. vena brahiocefalic stg

Fig. 2. Raporturile posterioare ale pericardului fibros

 3

a. Recesul oblic al pericardului b. esofagul toracic c i c nervii vagi d i d nervii

laringei recureni e. vena azygos f. ganglioni limfatici mediastinali (subpericardici)
Raporturi
Superior, cu:
crosa aortei
n.laringeu recurent stng
bifurcaia traheei
gg.limfatici intertraheobronici
Inferior, cu foliola anterioar a centrului tendinos al diafragmei i, prin intermediul su,
cu viscere abdominale subdiafragmatice, respectiv cu lobul stng al ficatului i cu fornixul
gastric.
Anterior, cu:
sternul
cartilajele costale
spaiile intercondrale
muchii intercostali
muchii transveri ai toracelui
vasele toracice interne
recesurile pleurale costomediastinale anterioare
marginile anterioare ale plmnilor
ligg.sternopericardice, superior i inferior
nodulii limfatici mediastinali anteriori
Posterior, cu elementele din mediastinul posterior (fig. 2):
esofagul
nervii vagi
lig.esofagopericardic
ligg.vertebropericardice
recesurile pleurale mediastinale (preesofagiene i retroesofagiene)
lig.interpleural posterior Morosow
aorta descendent toracic
canalul toracic
vena azygos i venele hemiazygos
lanurile simpatice toracale
Lateral, cu:
nn.frenici cel drept coboar pe pericard mai spre posterior, ajungnd lateral
de VCI, iar cel stng mai anterior, ajungnd la diafragm lateral de vrful
cordului
vasele pericardofrenice
pleurele parietale mediastinale
feele mediastinale ale plmnilor.

Linia de fixare a pericardului fibros pe adventicea vaselor mari

de la baza cordului
Superior, pericardul fibros se fixeaz pe originea vaselor mari de la baza cordului,
continundu-se cu adventicea lor i cu poriunea caudal a lamei pretraheeale a fasciei
cervicale.
Linia de fixare pe vasele pediculului arterial trece (fig. 3):
anterior:
 4

n stnga, imediat sub bifurcaia trunchiului arterei pulmonare, medial

de ligamentul Botallo
n dreapta, pe aorta ascendent, sub emergena trunchiului brahio-
cefalic, formnd la acest nivel recesul aortic
posterior, deasupra sinusului transvers i se ataeaza de faa inferioar a
arcului aortei. Aceast poriune fibroas se folosete pentru descoperirea pe
cale transpericardica a ramurii drepte a arterei pulmonare.

La nivelul aortei i al arterei pulmonare, foia visceral a

pericardului seros urc 1-3 cm pe originea arterelor, continundu-se cu foita
parietal care cptuete pericardul fibros, formnd linia de reflexie a
pericardului seros. Extensia pericardului visceral pe arterele de la baza
cordului formeaz o prelungire tubular numit mezocard arterial, care
nvelete originea aortei i a trunchiului pulmonar.

Fig. 3. Linia de fixare a pericardului fibros i reflexia pericardului seros parietal

Vedere anterioar, dup ablaia cordului 1. VCS 2. Sinusul transvers al pericardului
3. Venele pulmonare drepte 4. VCI 5. Sinusul oblic al pericardului 6. Venele
pulmonare stngi 7. Trunchiul pulmonar 8. aorta ascendent

Linia de fixare pe vasele pediculului venos (fig. 3)

La nivelul venei cave superioare, fixarea pericardului fibros pe adventicea venei
determin mprirea sa n poriune extrapericardic i poriune intrapericardic. Linia de
fixare este oblic, dinspre inferior dreapta spre superior stnga, att anterior, ct i
posterior.

La nivelul venei cave superioare, de pe faa sa anterioar i de pe flancul

su stng, pericardul seros al pediculului venos se reflect pe faa inferioar a
arterei pulmonare drepte, pe trunchiul pulmonar i pe aort, continundu-se cu
pericardul seros al pediculului arterial.
n poriunea extrapericardic, postero-lateral, crosa venei azygos se deschide n vena
cav superioar.
 5

La nivelul venei cave inferioare, fixarea pericardului fibros pe adventicea venei

determin mprirea sa n poriune extrapericardic i poriune intrapericardic.
Linia de fixare este oblic, dinspre anterior i inferior pre posterior i superior,
astfel nct cea mai mare parte din faa posterioar a poriunii intratoracice a venei cave
inferioare este extrapericardic. La acest nivel, adventicea venei este ntrit de:
- travee conjunctive ce provin din centrul tendinos al diafragmei:
- fibre verticale, care ancoreaz VCI la hiatusul venei cave inferioare
- fibre transversale, care trec dintr-o foliol n alta, anterior i posterior de VCI
- travee conjunctive ce provin din ligamentul pericardofrenic
La nivelul venelor pulmonare, pericardul fibros se continu cu adventicea venelor
pulmonare, ntrind-o n traiectul lor extrapericardic.

La nivelul pediculului venos foia visceral a pericardului seros urc 1-3

cm pe vene, continundu-se cu foita parietal care cptuete pericardul fibros,
formnd mezocardul venos. Linia de reflexie a pericardului seros la nivelul
pediculului venos are aproximativ forma literei T rsturnate (fig. 4).

Mezocardul venos delimiteaz la dreapta, superior i la stnga sinusul

oblic al pericardului (de fapt, recesul).

ntre mezocardul arterial i cel venos se delimiteaz sinusul transvers al

pericardului.

Fig.. 4. Liniile de reflexie ale mezocardului venos () i a celui arterial()

1. recesul pulmonar stg 2. sinusul oblic al pericardului 3. recesul pulmonar drept
inferior 4. recesul pulmonar drept superior 5. sinusul transvers al pericardului 6. VCI
7. vena pulmonar dreapt inferioar 8. vena pulmonar dreapt superioar 9. VCS
10. trunchiul pulmonar 11. aorta ascendent 12 vena pulmonar stng superioar
13. vena pulmonar stng inferioar

Structur
Pericardul fibros are o structur conjunctiv, foarte bogat n fibre de colagen i cu mai
puine fibre elastice, ceea ce-i confer o funcie de mecanostructur rezistent la presiune i
traciune.
Fibrele stratului extern au dispoziie predominant longitudinal i sunt fixate:
superior, de adventicea vaselor mari
inferior, de centrul tendinos al diafragmei
Fibrele din stratul superficial se continu cu ligamentele pericardice.
 6

Fibrele din stratul intern au orientare aproximativ circular. La fixarea pe vasele

mari, fibrele interne au dispoziie circulara
Pericardul fibros este mai gros n dreptul atriilor i a vaselor mari de la baza inimii
(rol de protecie fa de creterea presiunii intracardiace).

Vascularizaia pericardului fibros

Arterele care irig pericardul au originea n artera toracic intern, care d ramuri
pericardice mici i artera pericardo-frenic. Alte surse arteriale ale pericardului sunt
reprezentate de ramuri din arterele bronice, esofagiene, timice, frenic superioar i frenic
inferioar.
Venele pericardului dreneaz sngele n venele toracic interna, frenic superioar,
azygos, brahiocefalice i vena cav superioar.
Limfa de la nivelul pericardului este derenat spre nodulii limfatici traheobronici,
mediastinali inferiori, frenici i cei ai venei cave superioare, de unde ajunge, n final, n
canalul toracic i ductul limfatic drept.

Inervaia pericardului fibros

Inervaia pericardului fibros (i a foiei parietale a pericardului seros) este somatic,
asigurat de fibrele aferente din structura nervului frenic ceea ce explic iradierea
(raportarea) durerii pericardice n teritoriul dermatomerelor C3-C5.
Fibrele simpatice postganglionare vasomotorii privin din ganglionul stelat pe calea
ansei freno-stelare.

Funciile pericardului fibros

Datorit structurii sale fibroase, funciile pericardului sunt de natur mecanic:
funcie de aprare fa de traumatisme, formnd n acelai timp o barier
mpotriva propagrii proceselor patologice din vecintate
funcie de fixare, realizat prin intermediul structurilor conjunctive organizate
(ligamentele pericardului) care, n funcie de liniile de for, radiaz de pe
suprafaa pericardului fibros spre pereii mediastinului, asigurnd poziionarea
optim a cordului i limitndu-i deplasarea fa de pereii mediastinului,
permind, n acelai timp, micarea liber a cordului n sacul pericardic, n
cursul revoluiei cardiace.
funcie hemodinamic:
optimizeaz i distribuie forele din cursul efortului respirator
realizeaz o anvelop cardiac relativ elastic, meninnd o presiune
transmural scazut
favorizeaza eficienta functiei miocardului, prin:
distribuirea forelor hidrostatice
meninerea interdependenei ventriculare, cu cuplarea presiunii
diastolice ventriculare
accentuarea ntoarcerii venoase n sistola ventricular
facilitarea umplerii atriale n sistola ventricular
prevenirea dilatrii acute a cavitilor cordului n creterea
presiunii intracardiace
 7

Pericardul seros

Embriologia este cheia nelegerii (logica) n anatomie!

Cavitatea pericardic se formeaz prin septarea celomul intraembrionar.

Din mezodermul ce limiteaz aceast cavitate se va diferenia pericardul seros.
Dispoziia complex a pericardului seros este rezultatul dezvoltrii sale, n paralel
i n strns legtur cu cea a cordului i a pediculilor vasculari ai cordului
n cursul sptmnii 4, prin alungirea i ncovoierea tubului cardiac, se formeaz ansa
cardiac. Cudura tubului cardiac se realizeaz la nivelul ventriculului primitiv, astfel nct
vrful ansei e format de regiunea ventricular. Atriul urc, trecnd posterior i lateral de
ventriculul primitiv.
Consecine:
- situai iniial la capetele opuse ale tubului cardiac (pediculul arterial superior, iar
cel venos inferior), cei doi pediculi se apropie, astfel nct, n poziie definitiv,
pediculul arterial, nvelit de propriul su manon de pericard seros, este situat
anterior, iar pediculul venos, nvelit de propriul su manon de pericard seros
- datorit cudrii, cavitatea ventriculului primitiv schieaz deja mparirea n
compartiment de admisie i compartiment de ejecie a sangelui.
- datorit cudrii tubului cardiac i ascensionrii atriului, se vor forma:
- sinusul transvers al pericardului - tunel seros format ntre cele dou teci
seroase se nvelesc pediculii vasculari de la baza cordului (anterior-arterial,
posterior-venos) i feele anterioare ale atriilor (corona cordis).
- sinusul oblic al pericardului, tunel seros format ntre faa posterioar a
atriului stng i pediculii venoi drept i stng, unii prin mezocardul venos.

Structura pericardului seros

Pericardul seros este alctuit din:
- foi parietal, care cptuete pericardul fibros
- foi visceral (epicardul), care nvelete cordul, constituind tunica sa extern i
poriunea intrapericardic a vaselor mari de la baza cordului, formnd mezocardul
arterial i cel venos.
Histologic, pericardul prezint dou straturi:
- strat seros
- stratul subseros.

Stratul seros este reprezentat de un epiteliu pavimentos unistratificat, situat pe o

membran bazal. Provine din epiteliul celomic i este, histologic, un mezoteliu, epiteliu
derivat din mezoderm.
Celulele mezoteliale conin numeroase vezicule aglomerate n vecintatea
membranei bazale, ceea ce atest capacitatea lor de filtrare. Restul citoplasmei este srac n
organite, ceea ce denot o activitate metabolic destul de sczut.
Celulele mezoteliale sunt legate prin complexe joncionale i alctuiesc un strat
continuu, care permite trecerea macrofagelor.
Mezoteliul pericardic, asemntor endoteliului vascular, realizeaz o membran de
dializ, prin care pot trece fluide i molecule mai mici.
 8

Dializa reprezint procedeul utilizat pentru separarea substanelor ce trebuie s

traverseze o membran: substanele cristaloide i apa traverseaz cu uurin membranele,
iar substanele coloidale greu sau deloc.
Datorit acestei proprieti, n condiiile creterii presiunii n sistemul vascular
(insuficien cardiac) sau scderii presiunii oncotice (insuficien hepatic), se produc
acumulri lichidiene transudat - n cavitile seroase.

Exist diferene structurale i funcionale ntre celulele mezoteliului parietal

i visceral. Astfel:
celulele mezoteliului parietal prezint microvili la polul apical (creterea suprafeei de
schimb), ele deinnd rolul principal n filtrarea i reabsorbia lichidului pericardic (procese
similare cu cele descrise la pleur)
celulele mezoteliului visceral

n inflamaii, celulele mezoteliale se pot transforma n fibroblaste. Fuzionarea

zonelor cu mezoteliu modificat determin apariia aderenelor. Depunerea calciului la nivelul
acestor aderene determin apariia unei pericardite constictive panzer heart

Strat subseros este reprezentat de esut conjunctiv lax.

Stratul subseros visceral provine din mezenchimul splanhnopleural i este n
contact direct cu tunica muscular, de care este legat prin tracturi conjunctive, decolarea
sa fiind dificil. ntre miocard i epicard, n stratul subseros n special pe traiectul vaselor,
se gsete esut adipos grsime de depozit, n cantiti variabile.
Datorit originii embriologice, pericardul visceral are vascularizaie i inervaie
vegetativ, unitare cu cea a cordului.
Inervaia vegetativ parasimpatic a epicardului (n majoritate vagal) constituie un
risc n cazul punciilor pericardice, deoarece poate determina reacii vegetative vagale,
care duc la bradicardie sau chiar stop cardio-respirator (furtuna vegetativ vagal).
De aceea, pe lng anestezie local, aceste intervenii necesit administrarea de
vagolitice i sedative.
Stratul subseros parietal provine din mezenchimul somatopleural, ca i
pericardul fibros. Datorit originii embriologice, pericardul seros parietal are
vascularizaie i inervaie somatic, unitar cu cea a pericardului fibros.

Pericardul seros
- dublu sac seros, alctuit dintr-o foi visceral i una parietal :
o cea visceral ader la suprafaa inimii ; se numete i epicard
o cea parietal ader la faa profund a pericardului fibros
- ntre foiele seroase se formeaz un spaiu virtual cavitatea pericardic plin
cu lichid pericardic*. Cavitatea pericardic poate deveni real prin acumularea
de lichide patologice.
- cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul unor linii de reflexie, ce se
realizeaz n jurul pediculilor vasculari ai cordului
- prin reflexia foielor pericardului seros se formeaz:
o sinusuri - tunele seroase situate ntre pediculii vascular
o invaginri n deget de mnu ale pericardului seros ntre elementele
pediculilor vasculari ai cordului, numite recesurile pericardului seros
*Cavitatea pericardic conine o cantitate mic de lichid (15-40 ml), rspndit uniform
prin procesul de capilaritate.
 9

Lichidul pericardic este un transudat (coninut proteic similar plasmei) ce se formeaz

printr-un proces de filtrare din capilarele aflate n stratul subseros, proces mediat de celulele
mezoteliale ale tunicii seroase, ce formeaz o membran de dializ. Lichidul pericardic este
format i absorbit n permanen (turn-over), zilnic formndu-se aproximativ 800 ml.
Funcia lichidului pericardic este de a asigura alunecarea celor dou foie pericardice
n timpul revoluiei cardiace

76. Sinusurile pericardice Nivelul de inserie al pericardului pe

marile vase

Sinusurile pericardice
Sinusurile pericardului se formeaz datorit modificrilor de poziie suferite de tubul
cardiac n cursul dezvoltarii cordului
Datorit cudrii tubului cardiac (formarea ansei cardiace) i ascensionrii atriului
primitiv, se vor forma:
- sinusul transvers al pericardului, la nivelul pediculului vascular de la baza cordului
(ntre componenta arterial i cea venoas)
- sinusul oblic al pericardului, ntre atriu, pediculul venos i pericardul parietal.

1. Sinusul transvers al pericardului-Sinusul Theile

Este un tunel seros format ntre cele dou teci seroase se nvelesc pediculii vasculari
de la baza cordului (anterior-arterial, posterior-venos) i feele anterioare ale atriilor.
Prezint:
- dou orificii:
o
orificiul drept, delimitat:
la stnga (i anterior), de flancul drept al aortei ascendente
la dreapta (i posterior), de flancul drept al venei cave superioare
inferior, de auriculul drept i atriul drept.
o
orificul stng, delimitat:
anterior, de flancul stng al arterei pulmonare
superior, de originea arterei pulmonare stngi
inferior, de auriculul stng i atriul stng
posterior, de vena pulmonar superioar stng i plica Marshall,
formaiune pericardic ce se ntinde ntre ramura stng a arterei
pulmonare i vena pulmonar stng superioar. Are form
triunghiular, prezentnd:
o margine aderent la artera pulmonar stng
o margine aderent la vena pulmonar stng superioar
o margine liber, ce poate conine o venul
un vrf, ce corespunde atriului stng
dou fee:
o
dreapt, ce privete orificiul stng al sinusului transvers
o
stng, ce corespunde recesului pulmonar stng.
- trei perei:
 10

o
anterior, reprezentat de pediculul arterial, respectiv de feele posterioare ale
aortei ascendente i trunchiului pulmonar, nvelite de teaca seroas arterial
o
posterior, reprezentat de feele anterioare ale atriilor (2/3 corespund atriului
stng). Peretele posterior aparine coroanei cardiace.
o
superior, reprezentat de ramura dreapt a trunchiului pulmonar.
Inferior se afl unghiul diedru dintre atrii i pediculul arterial.
Sinusul transvers se evideniaz prin introducerea indexului stng prin orificiul drept al
sinusului i ridicarea arterelor mari de la baza cordului.

Sinusul transvers se continu, la dreapta, cu recesul interaortico-cav, dispus antero-posterior i delimitat:

o
anterior, de orificiul drept al sinusului transvers
o
posterior, de pericardul seros parietal i pericardul fibros, n spatele cruia trece artera
pulmonar dreapt
o
inferior, de atriul drept
o
superior, de de pericardul seros parietal i pericardul fibros.
Cele dou sinusuri formeaz mpreun un spaiu secundar de forma literei L, a crei latur mic o
constituie recesul interaortic-cav

2. Sinusul oblic al pericardului-Sinusul Haller

(de fapt e un reces!)
Este cel mai voluminos dintre sinusurile pericardului.
Este un tunel seros format ntre faa posterioar a atriului stng i pediculii venoi
drept i stng, unii prin mezoul inimii sau mezocard.
Pentru evideniere, mna stng ridic vrful cordului, iar indexul i mediusul minii
drepte se insinueaz (cu faa palmar superior), la stnga venei cave inferioare, ntre faa
diafragmatic a cordului i pericardul seros parietal disfragmatic, pn cnd degetele ntlnesc
repliul pericardic dintre venele pulmonare superioare.
Sinusul oblic al pericardului este delimitat:
- anterior, de faa posterioar a atriului stng, corespunztoare poriunii venoase a
atriului stng
- posterior, de pericardul seros parietal i pericardul fibros, prin intermediul crora atriul
stng are raporturi:
o
superior, cu bifurcaia traheei
o
posterior, cu esofagul (raport ce explic devierea i compresia esofagului n
dilatarea atrial stng din stenoza mitral)
- superior, de mezocard, repliu pericardic format de reflexia pericardului visceral pe
pediculul venos, dispus ntre venele pulmonare superioare, stng i dreapt
- la stnga, de repliul pericardic dintre venele pulmonare stngi
- la dreapta, de repliul dintre venele pulmonare drepte i vena cav inferioar (unii
autori consider c VCI nu particip la delimitarea sinusului, dar ea este coninut n
aceeai plic de reflexie cu venele pulmonare drepte).

II. Recesurile pericardice

1. Foseta retrocav Allison

Este situat posterior de VCS i este delimitat:

- anterior, de VCS
- inferior, de vena pulmonar dreapt superioar
 11

- superior, de artera pulmonar dreapt.

2. Recesul interpulmonar inferior drept, situat ntre venele pulmonare drepte

3. Recesul dintre vena pulmonar dreapt inferioar i VCI

4. Recesul pulmonar superior stng, situat ntre vena pulmonar stng superioar i
artera pulmonar stng

4. Recesul interpulmonar inferior stng, situat ntre venele pulmonare stngi

recesurile pericardului seros

- ntre bifurcaia trunchiului pulmonar i aort recesul
la nivelul
a.pulmonare
pediculului arterial
- postero-lateral de originea trunchiului brahiocefalic recesul
al inimii
aortic
la nivelul - recesul pulmonar stng ntre a.pulmonar stng i
pediculului venos v.pulmonar stng superioar
stng al inimii - recesul interpulmonar stng ntre vv.pulmonare stngi
- foseta retrocav Allison ntre V.C.S., v.pulmonar dreapt
la nivelul
superioar i a.pulmonar dreapt
pediculului venos
- recesul interpulmonar drept ntre vv.pulmonare drepte
drept al inimii
- recesul dintre v.pulmonar dreapt inferioar i V.C.I.
SINUSUL OBLIC AL PERICARDULUI (fundul de sac al lui
HALLER)
Delimitare: 1/ anterior faa posterioar a atriului stng, acoperit de
ntre pediculii
epicard; 2/ posterior pericardul parietal i cel fibros, esofagul; 3/ la
venoi stng i
stnga vv.pulmonare stngi; 4/ la dreapta vv.pulmonare drepte
drept ai inimii
(unii autori consider i V.C.I. dar alii nu o agreeaz n limita
sinusului oblic); 5/ superior mezocardul
Comunic inferior cu cavitatea pericardic.
 12

77. Proiecia pericardului. Durerea pericardic. Baza anatomic a

tamponadei cardiace Repere anatomice pentru punia pericardic

Se refer la proiecia pericardului fibros pe peretele sternocostal (proiecia peri-

cardului seros visceral coincide cu proiecia cordului!).
Proiecia pericardului fibros ocup o regiune, de form trapezoidal, definit de patru
puncte, unite ntre ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
- superior i la stnga, articulaia sternocondral l stng
- superior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal II drept
- inferior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal VI-VII drept
- inferior i la stnga, un punct situat in spaiul V ic, pe linia medio- clavicular
stng (la 8-10 cm. de linia mediosternal).

Zona de proiecie a pericardului fibros este intersectat de proiecia recesurilor

pleurale costomediastinale.
ntre proieciile celor dou recesuri, se formeaz dou trigoane:
- trigonul timic, situat superior, cu vrful n jos. n aceast zon se efectueaz punciile
sternale pentru recoltarea de maduv hematogen, n scopul studierii celularitaii i
pentru stabilirea diagnosticului n boli hematologice. Se prefer aceast regiune
datorit abordului facil: sternul este subcutanat i trigonul corespunde manubriului
sternal, mai gros. n interveniile brutale, prin spargerea tbliei osoase posterioare a
manubriului, se pot leza vasele din planul venos al mediastinului superior sau chiar
traheea.
- trigonul pericardic, situat infperior, cu vrful n sus, la nivelul cruia, pericardul (i
prin intermediul su, cordul ) intr n raport direct cu peretele sternocostal. La acest
nivel se efectueaz puncia pericardului n scop diagnostic sau pentru evacuarea
lichidului din sacul pericardic. Acumularea unei cantiti mari, n timp scurt, duce la
stnjenirea activitii cardiace deoarece pericardul se destinde foarte lent. n
tamponada cardiac, puncia evacuatoare se practic de urgena.

Implicaii clinice

Puncia pericardic (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastric

(metoda Marfan), sau pe cale toracic.

Toracic, puncia se poate efectua la dreapta sau la stnga sternului:

 13

- la dreapta, puncia se efectueaz n sp. V sau VI ic. (punctul Roth), razant la

marginea sternului. Metoda evit vasele toracice interne, care trec mai lateral, dar
poate intercepta sacul pleural, ducnd la rezultate false i/sau nsmnarea pleurei cu
lichide patologice.
- la stnga, puncia se poate efectua n:
- sp. IV sau V ic., razant la marginea sternului, pentru a evita vasele toracice
interne
- n sp. V ic., la 6 cm de stern (punctul Dieulafoy)
- n sp. VI ic., la 8 cm de stern (punctul Rendu). Ultimele dou metode risc
interceptarea pleurei.

Epigastric, puncia se efectueaz n epigastru, sub vrful apendicelui xifoid, pe linia

median, perpendicular pe planul peretelui abdominal.
Dupa ce se depete tegumentul, pentru a evita interceptarea peritoneului i a lobului
stng al ficatului, acul este dirijat n sus, razant la faa posterioar a sternului, strbate
diafragmul i baza pericardului.
n cursul interveniei, pacientul este asezat n decubit dorsal, cu toracele ridicat la 45 de
grade.
Oricare ar fi metoda, n cursul puncionrii, acul este legat printr-un conductor la
aparatul E.K.G., ce semnalizeaza atingerea cordului i permite evitarea puncionrii sale (doar
puncionarea vaselor coronare este periculoas, din cauza grosimii acului de puncie )

Durerea pericardic intens, ascuit, n mijlocul pieptului, se intensific

la inspir profund i se modific cu poziia.
Suprafata viscerala a pericardului este in mod obisnuit insensibila la durere, ca si suprafata parietala,
exceptand portiunea inferioara, care are un numar relativ mic de fibre nociceptive care ajung in nervii
frenici.
Durerea asociata cu pericardita se crede a fi produsa de inflamatia pleurei parietale adiacente. Aceste
obsertii explica de ce pericardita neinfectioasa (de ex., cea asociata cu uremia si cu infarctul miocardic) si
tamponada cardiaca cu inflamatie relativ blanda sunt de obicei nedureroase sau insotite doar de o durere usoara,
pe cata vreme pericardita infectioasa, fiind aproape intotdeauna mai intensa si intinzan-du-se catre pleura
din vecinatate, este de obicei insotita de durere.
Pericardita poate produce durere in cateva localizari.
Deoarece partea centrala a diafragmei primeste terminatii nervoase senzoriale din nervul frenic, durerea
aparuta din pericardul parietal inferior si pilierul central al diafragmei este simtita in mod caracteristic in
umar, marginea trapezului si gat. Implicarea portiunii laterale a pleurei diafragmatice, care primeste
fibre din nervii intercostali, de la al saselea la al noulea, determina durere nu doar in partea anterioara a
toracelui, ci si in partea superioara a abdomenului sau a regiunii corespunzatoare a spatelui, uneori
simuland durerea din colecistita acuta sau pancreatita.
Durerea pericardica are de obicei o componenta pleuritica; de exemplu, este proportionala cu
miscarile respiratorii si agrata de tuse si/sau inspiratie adanca, datorita iritatiei pleurale. in anumite cazuri este
pricinuita de inghitire, deoarece esofagul este situat chiar in spatele regiunii posterioare a inimii, si este adesea
intensificata de o schimbare a pozitiei corpului, devenind mai ascutita si localizandu-se in partea stanga in
pozitia culcat si reducandu-se cand pacientul sta in sezut, aplecandu-se inainte (rugciune
mahomedana).
La anumiti pacienti, totusi, durerea pericardica poate fi descrisa ca un disconfort retrosternal persistent,
ce poate mima durerea infarctului miocardic acut.
Mecanismul acestei dureri retrosternale persistente nu este sigur, dar se poate datora inflamatiei marcate a
suprafetei parietale interioare a pericardului, relativ insensibile, sau iritatiei fibrelor nervoase cardiace aferente,
aflate in straturile periadventiciale ale arterelor coronare superficiale. Ocazional, durerea pleuritica si cea
persistenta pot fi prezente in mod simultan.
 14

Tamponada cardiac
Prezena revrsatului pericardic n cantitate mare produce compresiunea organelor
nvecinate: a plmnilor, a bronhiilor (dispnee i tuse seac), a nervului laringeu recurent
stng (disfonie), a esofagului (disfagie) etc. Cnd revrsatul pericardic este deosebit de
abundent, se poate dezvolta sindromul de tamponad a inimii.
Tamponada cardiac poate fi definit ca o deteriorare a umplerii diastolice i a
contraciei cordului, produs de creterea rapid i continu a presiunii intrapericardice.
Dac lichidul se acumuleaz rapid, chiar i cantiti mici (200-300 ml) de revrsat
pericardic pot determina tamponad cardiac.
Dac revrsatul se acumuleaz lent, pericardul se destinde treptat, iar sindromul de
tamponad lichidian nu se instaleaz dect cnd cantitatea de exsudat depeste 1000 ml.
n tamponad, ca o consecin a creterii presiunii intrapericardice, crete i presiunea diastolic
ventricular, atrial i venoas.
Debitul cardiac i presiunea arterial se menin iniial normale, datorit tahicardiei compensatorii i
vasoconstriciei periferice. Ulterior, aceste mecanisme compensatorii sunt depite, debitul cardiac, volumul i
presiunea arterial scad, putndu-se instala starea de oc.
n cazurile n care tamponada cardiac se instaleaz lent, apar predominant semnele stazei venoase:
turgescena venelor jugulare, hepatomegalia, ascita, cianoza etc.

In cazul tamponadei cardiace:

hipotensiune arterial
jugulare crescute de volum (turgescente)
tahicardie
dispnee
transpiraii
puls mic sau absent-tardus et parvus
 15

78. Configuraia extern a cordului Aplicaii clinice

Forma cordului este de piramid triunghiular, cu baza orientat posterior i vrful
.anterior, inferior i la stnga
Axul mare (longitudinal) al inimii are o tripl nclinare n spaiu: orientat n jos, nainte
.i la stnga, formnd cu orizontala un unghi de cca 40 (ax oblic)
Oblicitatea axului inimii variaz n funcie de forma toracelui: la un torace alungit
.prezint un ax vertical; la un torace scurt i lat prezint un ax transversal
.n raport cu linia mediosternal 1/3 din inim este dispus la dreapta i 2/3 la stnga

Sediu i mijloace de fixare. Inima este situat n etajul cardiac al mediastinului

mijlociu, nvelit de pericard, i vine n raport anterior cu corpul sternului i cartilajele
.costale, iar posterior cu elementele mediastinului posterior
Poziia oblic a cordului este meninut de un sistem complex de mijloace de fixare,
.reprezentate de pericard i vasele mari care vin sau pleac de la cord
Aorta, prin ramurile ei, solidarizeaz cordul de regiunea cervical, venele pulmonare l
.solidarizeaz cu pulmonii, iar vena cav inferioar fixeaz cordul la diafragm
Dispunerea venelor pulmonare n plan transversal i a venelor cave n plan vertical, d
."natere "crucii venoase
Cu toate aceste mijloace de fixare, inima se mic liber n interiorul cavitii pericardice,
att n timpul contraciilor ei, ct i n cursul micrilor respiratorii sau al schimbrilor de
poziie ale corpului. n cazuri patologice sau n interveniile chirurgicale cu abord
.intrapericardic, inima poate fi scoas din cavitatea peri-cardic - hernierea cordului
Acumulrile de lichid n torace (hidrotorax) sau de aer (pneumotorax) pot duce la
deplasarea cordului mpreun cu pericardul, odat cu deplasarea ntregului mediastin spre
.partea contralateral

Dimensiuni. Comparat adesea ca mrime cu pumnul drept al subiectului respectiv,

.dimensiunile cordului variaz n funcie de: sex, vrst sau condiii patologice
n medie cntrete 280-320 g. Are o lungime (de la orificiul aortei
pn la vrf) de circa 10 cm. Diametrul transversal la nivelul anului
.atrioventricular este de aproximativ 11 cm

Configuraie extern
Avnd o form globuloas, pentru uurarea descrierii se compar
:cordul cu o piramid triunghiular, creia i putem descrie
;fa anterioar, sternocostal, convex -
;fa inferioar, diafragmatic, plan -
;fa stng, pulmonar, rotunjit -
;baz -
;un vrf -
 16

.margine dreapt, ascuit -

Faa anterioar sternocostal este orientat anterosuperior i vine n raport prin

intermediul pericardului cu: corpul sternului, muchiul transvers toracic, cartilajele costale 3-
6 de partea stng, recesurile pleurale costomediastinale, marginile anterioare pulmonare i
vasele toracice interne. Datorit raporturilor de vecintate ale cordului cu pulmonii, n timpul
inspirului aerul ptrunde rapid n parenchimul pulmonar nvecinat, dnd natere unor sufluri -
.sufluri extracardiace
Faa sternocostal este format din atrii (n 1/3 superioar) i de ventriculi (n 2/3
inferioare). anul coronar (atrioventricular) marcheaz limita dintre segmentul atrial i cel
.ventricular (fig. G. 11)

Fig.. G. 11. Faa sternocostal a inimii

Segmentul atrial: este situat superior i la dreapta ventriculilor. Din el sunt vizibile
cele dou auricule i puin din atriul drept, restul segmentului fiind acoperit de pediculul
.arterial, format din aorta ascendent (la dreapta) i trunchiul pulmonar (la stnga)
Acest pedicul mparte anul coronar n dou segmente: stng, n care se afl artera
circumflex a inimii i vena mare a inimii i drept, prin care trec artera coronar dreapt i
.vena mic a inimii
 17

Auriculul drept este prelungirea laterala a atriului drept, de form triunghiular, a crei
.baz privete posterior
El este situat pe versantul drept al aortei ascendente, acoperind parial partea dreapt a
.anului coronar i poate ajunge, prin vrful su, pn pe trunchiul pulmonar
Auriculul stng este prelungirea lateral, mai mic, a atriului stng, cu o form de
"creast de coco". El este situat pe versantul stng al trunchiului pulmonar, delimitnd
inferior partea stng a anului coronar i poate ajunge superior pn la artera pulmonar
.stng
Feele anterioare ale atriilor, mpreun cu auriculele drept i stng, formeaz un an
.-"corona cordis" n care ptrund elementele pediculului arterial al cordului
Segmentul ventricular - este orientat inferior i la stnga. 2/3 din segmentul ventricular
sunt formate de ventriculul drept, care se prelungete superior cu o poriune mai ngust i
.proeminent numit con arterial sau infundibul i 1/3 de ventriculul stng
Linia de demarcaie ventri-cular este dat de anul interventricular anterior, n care se
.gsesc artera interventricular anterioar i vena mare a inimii

Faa inferioar sau diafragmatic este aproape plan, fiind format de

ventriculi. Ea se sprijin pe centrul frenic al diafragmei, venind n raport prin intermediul
.acestuia cu fornixul gastric i faa superioar a ficatului
Datorit rapoturilor transdiafragmatice cu fornixul stomacului, n cazul distensiei
gastrice (aerogastrie) poate s apar "sindromul gastrocardiac transdiafragmatic" descris de
.Vasquez i caracterizat prin tulburri de ritm cardiac
Faa diafragmatic este separat de baza inimii prin anul coronar, n care se afl
sinusul coronar, ramura circuflex a coronarei stngi cu vena mare a inimii (la stnga
.sinusului), artera coronar dreapt cu vena mic a inimii (la dreapta sinusului) (fig. G.12)

Vedere post oblica

Fig.. G. 12. Faa diafragmatic a inimii

Aceast fa este divizat de anul interventricular posterior n dou pri inegale -

dreapt i stng, care corespund ventriculilor - ventriculul drept formeaz 1/4 din suprafa,
 18

iar ventriculul stng formeaz 3/4. Prin anul interventricular posterior trec artera
.interventricular posterioar i vena medie a inimii

Faa pulmonar este convex i orientat n sus, napoi i la stnga, separnd faa
sternocostal de cea diafragmatic. Ea vine n raport prin intermediul pericardului cu pleura
."mediastinal i faa mediastinal a plmnului stng, pe care las "impresiunea cardiac
.ntre pericard i pleur trec nervul frenic stng cu vasele pericardofrenice

:Prezint dou segmente, separate ntre ele de anul coronar

un segment atrial - reprezentat de o mic poriune a atriului stng i de -
auriculul stng, care se aplic lsnd o amprent pe poriunea infundibular a
;trunchiului pulmonar
un segment ventricular - corespunde ventriculului stng, fiind mai lat superior, -
.n dreptul anului atrioventricular, i mai ngust nspre vrful cordului

Baza cordului are o form aproximativ patrulater. Este situat posterior, superior i
.la dreapta, corespunznd vertebrelor T5-T9
Ea este format de atrii (n special cel stng) i se dispune sub bifurcaia trunchiului
.pulmonar, avnd ca limit inferioar poriunea posterioar a anului coronar
Prin intermediul pericardului vine n raport cu esofagul (atriul stng) i pleura
mediastinal dreapt (atriul drept). ntre pericard i pleur, la acest nivel, trec nervul frenic
.drept cu vasele pericardofrenice
La nivelul bazei cordului se afl anul interatrial. La dreapta lui se observ poriunea
neted, sinusal, a atriului drept. Ea ine de la orificiul venei cave superioare la cel al venei
.cave inferioare i se ntinde anterior pn la anul terminal
La stnga anului interatrial se afl faa posterioar a atriului stng, care se etaleaz
.transversal, prezentnd cele patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare
Poriunea intervenoas a peretelui atrial stng formeaz peretele anterior al sinusului
.oblic Haller, prin intermediul cruia atriul stng vine n raport cu esofagul (fig. G. 13)
n clinic, examenul radiologic al tranzitului baritat evideniaz deviaiile esofagului din
.hipertrofiile atriului stng

Vrful cordului corespunde ventriculului stng i este orientat inferior, anterior i la

stnga. Vine n raport cu faa mediastinal a plmnului stng i cu recesul costomediastinal
.stng
La nivelul peretelui toracic se proiectcaz n spaiul intercostal V stng, la circa 8 cm de
linia mediosternal. Proiecia lui pe torace difer n funcie dc vrst (la copii mai ridicat, la
.btrni mai cobort), sex i stri patologice

:Marginea dreapt prezint dou poriuni

poriunea vertical- aparine atriului drept i se ntinde de la orificiul venei cave
superioare la cel al venei cave inferioare. Fiind rotunjit, nu este o margine propriu-zis, ci
.corespunde profilului convex al atriului drept, fiind vizibil radiologic
poriunea orizontal (numit i marginea inferioar a inimii) este format n
ntregime de ventriculul drept i se ntinde de la orificiul venei cave inferioarc pn la vrful
cordului. Ea desparte faa sternocostal de cea diafragmatic i este intersectat de anul
.interventricular anterior, care fomeaz astfel incizura vrfului inimii (incizura apicis cordis)
La nivelul cordului se mai descriu (neomologate de N.I.) o margine cardiac superioar
.i o margine stng
 19

Marginea cardiac superioar este alctuit n principal de atriul stng, anterior de care
se afl aorta ascendent i trunchiul pulmonar. La nivelul extremitii drepte a acestei margini
.se situeaz vena cav superioar
Marginea stng separ faa sternocostal de faa pulmonar i este format n principal
de ventriculul stng, dar i de o mic poriune din atriul stng. Aceast margine este convex
.i coboar oblic de la nivelul atriului stng pn la apexul cordului

anurile cordului
Suprafaa cordului este brzdat de dou anuri ce corespund separaiei interioare a
.inimii (configuraiei interne)
:anul atrioventricular sau coronar .1
Este situat n plan perpendicular pe axul mare al cordului i traverseaz cele trei fee:
sternocostal, pulmonar i diafragmatic. El separ cordul n dou poriuni: ventricular i
.atrial
Dispoziia aproximativ circular a anului atrioventricular este ntrerupt la nivelul
feei sternocostale de emergena aortei i trunchiului pulmonar. Astfel, anului coronar i se
descriu un segment drept ce conine artera coronar dreapt i vena mic a inimii i un
.segment stng prin care trec artera circumflex i vena mare a inimii
Pe faa diafragmatic, unde anul este continuu, n afar de vasele amintite se afl i
.sinusul coronar (n segmentul stng al anului)
:anul interventricular .2
Este perpendicular pe anul atrioventricular, fiind orientat n lungul axului mare al
cordului. El traverseaz dou fee ale cordului, ce mpart anul interventricular n dou
poriuni: la nivelul feei sternocostale - anul interventricular anterior i la nivelul feei
.diafragmatice -anul interventricular posterior
Cele dou poriuni se continu una cu cealalt, ncrucind marginea dreapt a
.cordului n vecintatea vrfului inimii, unde formeaz incizura apicis cordis
Prin anuri trec arterele omonime, nsoite de vena mare a inimii (n anul
.interventricular anterior), respectiv vena medie a inimii (n anul interventricular posterior)
La nivelul feei diafragmatice a cordului se ntlnesc trei anuri: interventricular
posterior, atrioventricular i interatrial, ele formnd un "punct de ncruciare", numit crux
.cordis

Aplicaii clinice
Aspectul radiologic al cordului repere ale conturului imaginii
radiologice a cordului i semnificaia modificrilor conturului cardiac
Dei este un organ cavitar, datorit sngelui ce umple cavitile cordului, aspectul
su radiologic este de opacitate (opacitatea cardiac), ce aparine opacitii
mediastinale.
Imaginea radiologic a cordului i a vaselor mari, n imaginea posteroanterioar,
este aceea a unei opaciti de form aproximativ triunghiular (trapezoidal!), cu baza pe
diafragm i vrful n sus.
Marginile opacitii cardiovasculare sunt reprezentate de (fig. 1 ai b):
marginea dreapta a cordului este constituita din doua arcuri, separate de o
depresiune (punctul D):
 20

arcul superior drept, rectiliniu sau uor convex spre dreapta, ce corespunde
limitei drepte a pediculului vascular (VCS)
arcul inferior drept, convex spre dreapta, ce corespunde limitei drepte a
atriului drept
marginea stnga a cordului, reprezentata de trei arcuri:
arcul superior sau butonul aortic, convex spre stnga, ce corespunde limitei
stngi a crosei aortei
arcul mijlociu sau golful cardiac, concav, ce corespunde:
n cele 2/3 superioare - limitei stngi a trunchiului pulmonar
n 1/3 inferioar limitei stngi a auriculului stng
arcul inferior, convex spre stnga, reprezentat de limita stng a ventriculului
stng i care este separat de arcul mijlociu prin punctul S.

a. b
Fig. 1. a i b. Imaginea radiologic a cordului

ntre arcurile inferioare i diafragm se delimiteaz dou unghiuri, n mod normal

ascuite (fig. 1 a):
sinusul cardifrenic drept
sinusul cardifrenic stng.

Variaii anatomice
La indivizii longilini (fig. 2), cordul are axul longitudinal aproape vertical (cord
verticalizat), vrful cordului este apropiat de linia median, arcurile inferioare, stng i drept,
sunt aproape simetrice, iar limita ntre arcurile marginii stngi este tears.
 21

Fig. 2. Cord verticalizat Fig. 3. Cord orizontalizat

La indivizii brevilini sau obezi, cordul este culcat pe diafragm, etalndu-se n sens
transversal spre stnga, astfel nct axul longiudinal al cordului este orizontalizat (cord
orizontalizat fig. 3).
Variaii n cursul respiraiei

Fig. 4

Variaii patologice
Modificarea aspectului marginii drepte
Bombarea arcului superior drept apare n dilatarea VCS, eventual n dilatarea aortei
ascendente (insuficien aortic apare i dilatarea butonului aortic!)
Bombarea arcului inferior drept apare n dilatarea atrial dreapt
Modificarea aspectului marginii stngi
Bombarea arcului superior stg apare n dilatarea aortei
Dispariia golfului cardiac apare n dilatarea atrial stg (auricul stg!) sau a trunchiului
pulmonar
Rotunjirea arcului inferior stng cu pulsatii ample la acest nivel apare n hipertrofia
ventricular stg
Alungirea arcului inferior stng cu marirea diametrului transversal apare n dilatarea
ventricular stg
 22

Poze!

Modificarea aspectului recesurilor costofrenice

Sinusul costofrenic drept are aspect de unghi drept n dilataia venei cave
inferioare (vezi poziia VCI - fig 1. b).
Ambele sinusuri costofrenice au aspect de unghi obtuz n revrsatele
pericardice (fig. 6).

Fig. 6

Aspectul ecografic al cordului Incidena pentru cele patru caviti

permite evidenierea:
- caracteristicilor morfologice i funcionale ale pereilor (atriali i ventriculari), a
septurilor (interatrial, atri-ventricular i interventricular) i a aparatului valvular al cordului
- aspectelor patologice:
- hipertrofii ale pereilor
- dilatri ale cavitilor cordului
- tulburri de dinamic ale musculaturii ventriculare
- tulburri de dinamic ale aparatului valvular
- defecte septale
- prezena de tumori sau trombi

Fig. 7. Ecografie cardiac - Incidena pentru cele patru caviti

STL: cuspida septal a valvei tricuspide. AML: cuspida anterioar a valvei bicuspide
 23

79. Raporturile cordului Aplicaii clinice

Aplicaii clinice

Variaiile de poziie i orientare ale cordului n funcie de tipul

constituional i de poziie

Axul lung al cordului are direcie oblic, dispre dreapta - posterior, superior, spre
stnga anterior i inferior, fcnd cu orizontala un unghi de aproximativ 40 0, la
toracele normostenic.
Poziia cordului i oblicitatea axului su lung variaz n funcie de:
tipul constituional (vezi i sub 78 fig. 2, 3):
la indivizii longilini, cordul are axul longitudinal aproape vertical, vrful
cordului (i, n consecin, ocul apexian) fiind situat mai aproape de linia
median (cord verticalizat sau cord n picatur).
la indivizii brevilini (tipul constitutional picnic), cordul este culcat pe
diafragm, etalndu-se n sens transversal spre stnga, astfel nct axul longiudinal
al cordului este orizontalizat (cord orizontalizat). Aceast situaie se ntilnete i
la nou nscui, la copii mici i la obezi.
momentul respirator (vezi la aspect radiologic sub 78):
n inspirul profund axul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai
anteroposterior. Spunem c axul este n sageat .
n expirul profund axul cordului se orienteaza spre stinga si posterior. Spunem
ca este un ax orientat transversal.

Spunem c vrful cordului este mobil cu respiraia.

 24

poziie:
n ortostatism, axa lung a cordului se verticalizeaz, ocul apexian ajungnd n
spaiul VI ic stg, medial de linia medioclavicular
n decubit dorsal, axa se orizontalizeaz, ocul apexian fiind localizat n spaiul
V ic stg, pe linia medioclavicular
n clinostatismul lateral stng (decubit lateral stg), vrful cordului (i
consecutiv ocul apexian) se deplaseaz spre linia axilar anterioar stg.

Spunem c vrful cordului este mobil cu poziia corpului.

Practic, n ciuda mijloacelor de fixare (pericardul fibros, cu ligamentele
pericardice i vasele mari, ce-l leag de structurile nvecinate, cordul, nvelit n
pericardul seros visceral, se mic liber n cursul revoluiei cardiace, n cursul micrilor
respiratorii i n cursul schimbrilor de poziie ale corpului.

Palparea ocului apexian

In timpul contraciilor vrful cordului atinge peretele toracic. Aceast micare, ce poate
fi depistat palpatoriu, se numete oc apexian.
Dup palparea cu palma, se stabilete localizarea precis, cu vrful indexului. n
dilatarea VS, ocul apexian este deplasat spre linia axilar anterioar.

Puncia cardiac de urgen

Se efectueaz n spatiul IV ic. stg, razant la marginea sternului, n scop terapeutic:
- n stopul cardiac - injectare in cavitatea ventriculului stang de adrenalina 1
- n ocul anafilactic injectarea n VS de hemisuccinat de hidrocortizon
 25

80. Atriul drept

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)
Compartimentarea cordului

Funcia de pomp aspiro-respingtoare a cordului este asigurat de compartimentarea

sa interioar. Cordul este mprit n patru caviti:
- dou atrii (drept i stng), compartimente receptoare
- dou ventricule (drept i stng), compartimente propulsoare.
Cele dou atrii sunt complet separate ntre ele prin septul interatria*l, iar cele dou
ventricule sunt separate complet prin septul interventricular***.
Datorit condiiilor hemodinamice, compartimentele drepte ale cordului sunt mai mari.
De aceea, pe o scurt poriune, atriul drept este n raport cu ventriculul stng, fiind separate
de aa numitul sept atrioventricular**.
Persistena de orificii la nivelul pereilor septali duce la apariia unor maladii cardiace
congenitale a cror manifestri i severitate variaz n funcie de sediul orificiului persistent,
dimensiunile sale i direcia fluxului sangvin prin orificiu.
Fiecare atriu comunic cu ventriculul de aceeai parte printr-un orificiu
atrioventricular, prevzut cu o valv atrioventricular, ce asigur fluxul unidirecional,
dinspre atriu spre ventricul.
Atriul drept primete sngele venos al marii circulaii, prin cele dou vene cave. Din
atriul drept sngele venos trece n ventriculul drept de unde este propulsat n mica circulaie,
intrnd n artera pulmonar.
Atriul stng primete snge arterial din mica circulaie, prin cele patru vene pulmonare.
Din atriul stng, sngele arterial trece n ventriculul stng, de unde este propulsat n marea
circulaie, intrnd n artera aort.
Funcional, cavitile drepte alctuiesc cordul drept sau cordul venos iar cavitile
stngi, cordul stng sau cordul arterial.
 26

Modificrile arhitecturii (stenoze sau insuficiene valvulare atrioventriculare) sau

dinamicii valvelor, n general dobndite, altereaz funcia de pomp a inimii, manifestrile
depinznd de orificiul atrioventricular afectat, tipul i gradul afectrii.

*Septul interatrial
Separ atriul drept, situat anterior i la dreapta, de atriul stng, situat posterior i la
stnga. Este orientat oblic spre anterior, inferior i la dreapta, faa sa dreapt privind uor
spre superior.
**Septul atrioventricular
Este un sept membranos ce asigur continuitatea ntre septul interatrial i poriunea
membranoas a septului interventricular, separnd atriul drept de vestibulul aortic al
ventriculului stng.
Limita superioar a septului atrioventricular este reprezentat de limbul fosei ovale.
Limita inferioar a septului atrioventricular este reprezentat de segmentul stng al
inelului valvei tricuspide, corespunztor locului de inserie al cuspidei septale.
***Septul interventricular
Are form triunghiular, ntinzndu-se ntre:
- faa sternocostal, unde corespunde anului interventricular anterior
- faa diafragmatic, unde corespunde anului interventricular posterior.
Prezint:
- fa stng, ce aparine peretelui anteroseptal al ventriculului stng
- fa dreapt, ce privete spre anterior i constituie peretele posterior al ventriculului
stng.
Structural, prezint dou poriuni, cu origine embriologic diferit:
- poriunea membranoas, de form ovalar, provine din septul aortic
- poriunea muscular, mai mare i de form triunghiular, provine din septul
interventricular.

Four-chamber tomographic slice through the aortic root (Ao) and aortic valve (arrows)
showing the small membranous (MS) and large muscular (*) portion of the ventricular
septum. The membranous septum is divided into atrioventricular (AV) and interventricular
(IV) components by the septal tricuspid leaflet (white arrowhead). Black arrowhead points to
 27

the expected location of the AV (His) bundle. LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right
ventricle.

Caracterele generale ale atriilor

- sunt cavitile receptoare ale cordului:
o
atriul drept primete sngele venos:
al marii circulaii, prin cele dou vene cave
al cordului, prin sinusul coronar
o
atriul stng primete snge arterial, prin cele patru vene pulmonare, aparinnd
micii circulaii.
- datorit axului cordului (oblic dinspre superior, posterior i la dreapta, spre inferior,
anterior i la stnga), atriile sunt situate la baza cordului, posterior de ventriculi.
Atriul drept este situat anterior fa de cel stng.
- au form ovoidal:
o
atriul drept are form de ovoid cu axul mare vertical, dispus ntre cele dou
vene cave
o
atriul stng are form de ovoid cu axul mare transversal, dispus ntre vrsarea
venelor pulmonare drepte i stngi.
Didactic, atriile sunt comparate cu nite cuburi, crora li se descriu 6 perei.

Orientarea pereilor corespunde poziiei in vivo a cordului i, respectiv,

cavitilor cordului. Totui, avnd n vedere c forma atriilor este
globuloas, raportarea elementelor descriptive la perei este oarecum
forat!
- prezint cte o prelungire, auricul sau urechiu.
- au mai multe orificii dect ventriculii:
o
atriul drept are 5 orificii principale:
orificiul VCS
orificiul VCI
orificiul sinusului coronar
orificiul atrioventricular drept
orificiul auriculului drept
Mai exist o serie de orificii mici, foramine, prin care se deschid direct n
atriul drept venele anterioare (vena mic) i foraminule, prin care se deschid
direct n atriul drept venele minime ale cordului.
o
atriul stng are 6 orificii:
4 orificii de vrsare ale venelor pulmonare
orificiul atrioventricular stng
orificiul auriculului stng.
- au volumul mai mic dect ventriculii:
o
volumul atriului drept este de 40-50 cm3
o
volumul atriului stng este de 35-40 cm3
- au perei mai subiri dect ventriculii
- musculatura atriilor proemin n cavitile celor dou atrii, n special n auricule,
formnd coloane musculare

n funcie de gradul de aderare la perete, coloanele musculare sunt:

- de ordinul II, care se fixeaz pe perete prin ambele extremiti
 28

- de ordinul III (cele mai multe), care ader pe toat ntinderea de perete,
formnd proeminene longitudinale.
La nivelul atriilor coloanele musculare poart numele de muchi pectinai
(comparai cu dinii unui pieptene).
Muchii pectinai provin embriologic din atriul primitiv i de aceea lipsesc la
nivelul poriunilor de perete atrial cu alt origine embriologic, respectiv:
- la nivelul poriunii sinusale a atriului drept, situat ntre orificiile de
vrsare ale venelor cave, ce provine din cornul drept al sinusului venos,
ce e nglobat n atriul drept
- la nivelul zonei dintre orificiile de vrsare ale venelor pulmonare n
atriul stng, care se formeaz prin nglobarea venei pulmonare primitive
n atriul stng. n funcie de gradul de nglobare al venei pulmonare
primitive, numrul orificiilor de vrsare al venelor pulmonare poate
varia.

Caracterele generale ale ventriculilor

- sunt cavitile propulsoare ale cordului:
o
ventriculul drept trimite sngele venos n artera pulmonar, ce aparine micii
circulaii
o
ventriculul stng propulseaz sngele arterial n aort, ce aparine marii
circulaii.
- datorit axului cordului, ventriculii sunt situai anterior de atrii
- ventriculul drept este situat anterior fa de cel stng, infundibulul pulmonar
situndu-se anterior de conul aortic
- formeaz cea mai mare parte din feele cordului
- au form de piramid triunghiular
- la interior sunt compartimentate, prezentnd:
o
compartiment de admisie, n care ptrunde sngele primit de la atrii,situat
posterior i inferior
o
compartiment de ejecie, prin care sngele este propulsat n arterele mari de
la baza cordului, situat anterior.
Compartimentele de ejecie ale celor dou ventricule au axul mare orientat
invers:
la ventriculul drept, spre superior i stnga
la ventriculul stng, spre superior i dreapta
Compartimentarea ventriculelor se datoreaz cudrii tubului cardiac, cu
formarea ansei cardiace la nivelul regiunii ventriculare.
Direcia axelor compartimentelor de ejecie ale ventriculilor se
datoreaz modului n care se formeaz vasele mari de la baza cordului
(vezi dezvoltarea cordului)
- fiecare din cei doi ventriculi prezint 2 orificii:
o
orificiul atrioventricular, prin care comunic cu atriul respectiv
o
orificiu arterial (pulmonar, respectiv aortic) prin care propulseaz sngele n
artera respectiv.
Datorit compartimentrii ventriculelor, se mai descrie i o delimitare ntre
compartimentul de admisie i cel de ejecie.
- au volumul mai mare dect al atriilor:
o
volumul ventriculului drept este de 60-70 cm3
o
volumul ventriculului stng este de 50-60 cm3
 29

- au perei mai groi dect ai atriilor. Peretele ventriculului stng este mai gros dect a
celui drept, fiind necesar o for muscular mai mare pentru a propulsa sngele n
aort, unde presiunea este mai mare dect n artera pulmonar.
- musculatura ventriculilor proemin n cavitile lor, formnd coloane musculare:
o
de ordinul I, muchii papilari, caracteristici ventriculilor. Acetia au
form conic, se fixeaz pe perete printr-o singur extremitate, iar la
extremitatea liber se continu cu cordaje tendinoase, ce se inser pe cuspidele
valvelor atrioventriculare (pe marginea liber, pe faa lor parietal i chiar pe
marginea aderent la inelul valvular)
o
de ordinul II, care se fixeaz pe perete prin ambele extremiti
o
de ordinul III, care ader pe toat ntinderea de perete, formnd proeminene
longitudinale.
Ventriculul drept este mai redus n plan transversal,compensnd prin dezvoltarea n plan
vertical, n timp ce la ventriculul stg situaia este inversat.

ATRIUL DREPT COMPLETARE PENTRU PERETELE SEPTAL!

Peretele posterior (septal) este de fapt peretele posterolateral al atriului drept (atriul
fiind situat anterior i la dreapta fa de atriul sting).
Este reprezentat de faa dreapt a septului interatrial.
Este concav, prezentnd postero-inferior o depresiune ce poart numele de fos oval,
ce provine din obturarea orificiului interatrial Bothallo, din viaa fetal.
Suprafaa fosei ovale este mai subire dect restul septului interatrial i este n mod cert
un rest al septului prim interatrial. Uneori (la 25-30% din indivizi), mai frecvent n partea
superioar a fosei exist o mic comunicare interatrial, sub forma unui canal oblic, cu
lungime de de 3-9mm i suprafa de 0,2-1,8 cm 2, n grosimea septului. Aspectul oblic al
orificiului face ca presiunea intraatrial s-l ina nchis, astfel nct prezena sa nu are
semificaie hemodinamic.
Atenie la scufundri! n condiii hiperbarice (scufundri), n condiii incorecte de
decompresiune, n snge se pot produce bule de gaz ce duc la embolii gazoase venoase.
n mod paradoxal, ca persoane aparent sntoase pot apare embolii paradoxale,
arteriale, pentru care singura explicaie posibil este existena acestei mici comunicri
interatriale, fr semnificaie hemodinamic n condiii presionale normale, dar care
devine patent n condiii hiperbare!
 30

81. Atriul stng

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)
 31

82. Ventriculul drept

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)
 32

1. Superior vena cava

2. Crista terminalis
3. Fossa ovalis
4. Inferior vena cava opening
5. Carotid sinus opening
6. Right atrium
7. Right coronary artery & coronary sulcus
8. Anterior cusp of tricuspid valve
9. Chordae tendineae
10. Anterior papillary muscle
11. Myocardium
12. Pulmonary trunk
13. Ascending aorta
14. Pulmonic valve
15. Conus arteriosus (interventricular septum)
16. Septal papillary muscles
17. Septomarginal or moderator band
18. Heart apex

83. Ventriculul stng

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

84. Aparatul valvular mitral

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)
 33

cord sectionat 4

85. Aparatul valvular tricuspid

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)
 34

Cord sectionat transversal, vzut dinspre atrii

cord sectionat, cu aparatul valvular vzut dinspre ventriculi

 35

valva tricuspida

86. Aparatul valvular aortic. Rdcina aortei

 36

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

CS19
The semilunar valves do not have an annulus in the traditional sense. Rather, three
rings can be identified anatomically: (1) at the sinotubular junction; (2) at the
musculoarterial junction; and (3) at the base of the sinuses within the ventricle.

CS20
The hemodynamic ventriculoarterial junction of the semilunar valves extends
from the sinotubular junction across the anatomic ventriculoarterial junction to the
basal ring and back in each leaflet This creates a portion of ventricle as part of the great
artery in each sinus, and a triangle of artery as part of the ventricle between each leaflet.
 37

Valve sigm
 38

Figure 4
This is a close up of the aortic root, having sectioned the left ventricle along its own
long axis. Note the length of the root between the basal attachments of the valvar leaflets and
the sinutubular junction. Note also the thin areas of aortic wall which separate the left
ventricular cavity from the pericardial space just below the level of the sinutubular junction.

Figure 5
The aortic root has been opened through a longitudinal incision across the area of
aortic-mitral valvar continuity, and spread open to show the semilunar attachments of the
valvar leaflets. Note the interleaflet triangles extending to the sinutubular junction, and the
crescents of myocardium at the base of the two coronary aortic sinuses.

Figure 7

A diagrammatic representation of the aortic root shows its considerable length. The
leaflets are attached within the cylinder of the root in the form of a coronet.
 39

Figure 3
(a) View of the four heart valves from superior and (b) schematic drawing of the
relationship to the right and left ventricle (S, summit of the left ventricle (L.V.), R.C.A., right
coronary artery; T.V., tricuspid valve; L.A., left atrium; R.A., right atrium; R.V., right
ventricle (adapted from McAlpine 1975, p. 6).
 40

View of the mitral valve (M.V.) and aortic root after removal of the atria. Note the large
intervalvular trigone (I.V.T). R.P.O., right posterior oblique; T.V., tricuspid valve; R.A., right
atrium; L.A., left atrium; J, junction between the atrioventricular valves. (adapted from
McAlpine 1975, p. 13).

Figure 1

Diagrammatical representation of the aortic root: (a) sinotubular junction; (b) basal ring
(surgical annulus); (c) the sinuses of Valsalva.
 41

A) Diagram of aortic root anatomy showing coronet shape and location of various
annular planes and coronary ostia relative to leaflet attachments. (B) Imaging planes and
leaflet attachments from (A) shown superimposed on postmortem specimen.

A-M = aorto-mitral; VA = ventriculo-arterial.

 42

87. Orificiul mitroaortic i continutatea mitro-aortic

definiie, situaie, alctuire.
Implicaii funcionale i clinice
(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

Continuitatea mitro-aortic locul n care cortina aortic* fuzioneaz cu

peretele atriului stng. n grosimea acestei fuziuni se ntlnesc coarnele celor dou
trigoane fibroase (sgeata roie). Continuitatea mitroaortic confer inserie cuspidei
anterioare a valvei mitrale, corespunznd treimii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale.
Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.
La acest nivel endoteliul vascular se continu cu endocardul.

*Cortina aortic sau septul intervalvar este reprezentat de spaiul membranos

subcomisural triungiular dintre sinusul coronarian stng i cel necoronarian (sgeata
albastr)
 43

FIGURE 2-5 This view of the left ventricular outflow tract, seen from the front in
anatomic orientation, shows the limited extent of the fibrous skeleton of the heart

88. Aparatul valvular pulmonar

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

89. Scheletul fibros al cordului componente i funcie

 44

(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

Scheletul fibros al inimii

 45

90. Centrul tendinos (trigonul fibros drept) - definiie,

situaie, raporturi, funcie
(VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

91. Noiuni generale de arhitectonic a miocardului

Miocardul de lucru formeaz masa miocardului contractil i prezint miocite de tip
adult. Acestea sunt un tip particular de fibre musculare, asemntoare structural i funcional
.att fibrelor musculare scheletice, ct i celor netede
Din punct de vedere structural prezint miofibrile striate ca fibra muscular scheletic i
.un singur nucleu, situat central, ca cea neted
Din punct de vedere funcional dezvolt contracii puternice i rapide, ca fibrele
.musculare scheletice, dar are o activitate ritmic i involuntar ca cele netede
Fibrele miocardice adulte prezint: miofibrile cu striaii transversale (datorit alternanei
.discurilor transparente i opace), numeroase mitocondrii i un reticul endoplasmic dezvoltat
ntre ele se afl discuri intercalare (strii scalariformc Eberth), care reprezint un
complex joncional specific miocardului, permind cuplarea funcional a miocitelor. Astfel
depolarizarea se propag rapid n toat rnasa muscular, permind miocardului s
.funcioneze ca un sinciiu
Miocardul atrial este mai subire dect cel ventricular, de care este separat complet
prin inelele atrioventriculare ale scheletului fibros al inimii. n alctuirea sa intr fibre
.musculare superficiale i profunde
Fibrele superficiale, comune celor dou atrii, sunt mai vizibile pe faa antcrioar a
atriilor, n timp ce la baza lor formeaz un strat incomplet. Ele alctuiesc un fascicol
transversal i unul vertical, "n earf". Multe fibre superficiale se termin n septul
.interatrial
Fibrele profunde, proprii fiecrui atriu, pot fi ansiforme i circulare. Cele ansiforme
traverseaz anteroposterior fiecare atriu, inserndu-se cu ambele capete pe inelul
atrioventricular corespunztor, n timp ce fibrele circulare nconjoar auriculul, fosa oval i
.orificiile venoase (cave i pulmonare)
La nivelul atriului drept, fibrele profunde sunt grupate n fascicule ce formeaz creasta
terminal, limbul fosei ovale, muchii pectinai, fasciculul Wenckebach (situat subepicardic,
.ntre orificiile venei cave)
.La nivelul atriului stng nu exist fascicule individualizate
Miocardul ventricular este mai gros de aproximativ trei ori la ventriculul stng,
.comparativ cu cel drept. El este format de fibre superficiale i profunde
Fibrele superficiale sunt comune celor doi ventriculi i au un traiect spiralat. Ele
pornesc de la baza ventriculilor, unde se inser pe scheletul fibros al inimii. mai exact pe
inelele atrioventriculare i tendonul infundibular. De aici se ndreapt spre vrful cordului,
unde se ncrucieaz i formeaz vrtejul inimii (vortex cordis). Apoi ptrund n profunzime
.i se rentorc spre baz, intrnd n alctuirea muchilor papilari
Fibrele profunde formeaz cea mai mare parte a miocardului ventricular. Ele sunt de
:dou feluri
;proprii fiecrui ventricul;au dispoziie circular, avnd rol propulsor -
comune celor doi ventriculi, avnd forma literei "S"; ele pornesc din muchii -
papilari ai unui ventricul, se curbeaz spre anterior, strbat septul interventricular
i se termin n muchii papilari ai celuilalt ventricul. Datorit acestui traiect
rsucit, aceste fibre sunt situate mai superficial n ventriculul de origine i devin
.profunde n cellalt ventricul
 46

92. Proiecia cordului. Ariile de matitate cardiac. Focare de

auscultaie. Conturul radiologic al cordului (VEZI PENTRU SUBIECTE CORD I
SUB.78)

Proiecia cordului pe coloana vertebral

Raportate la coloana vertebral, cordul i vasele mari corespund vertebrelor T.IV-
T.VIII (vertebrele cardiace Giacomini):
- T IV, vertebra supracardiac, corespunde vaselor mari
- T V, vertebra infundibular, corespunde conului pulmonarei
- T VI, vertebra atrial, corespunde atriilor
- T VII, vertebra ventricular, corespunde tuturor cavitailor
- T VIII, vertebra apexian, corespunde vrfului cordului

Proiecia cordului

Proiecia cordului pe peretele sternocostal

Cordul se proiecteaza n interiorul ariei de proiecie a pericardului fibros, ntr-o zon
trapezoidal, definit de patru puncte, unite ntre ele prin linii curbe, cu convexitatea spre
exterior:
- superior i la stnga, un punct situat n spaiul 2 ic., la 2 cm. lateral de stern
- superior i la dreapta, un punct situat pe marginea superioar a cartilajului III
costal drept, la 2 cm. de stern
- inferior i la dreapta, punctul situat n dreptul articulatiei condrosternale VI
dreapt, la 2 cm de stern
- inferior i la stnga, punctul situat n sp.V ic. stng, pe linia medioclavicular.

Datorit proieciilor recesurilor costomediastinale, ocupate de marginea anterioar a

pulmuonilor n inspir profund:
- zona suprapus proieciilor recesurilor este aria matitaii cardiace relative
- zona corespunztoare trigonului pericardic este aria matitaii cardiace absolute.
 47

De fapt, att la cord ct i la pericard, limita inferioar nu se poate stabili datorit

vecinatii cu ficatul, matitate cardiohepatic.
n mod normal, la baza cordului, la nivelul spatiului II ic, pediculul vascular msoar
6-8 cm.
Mrirea matitii spre dreapta semnific dilatarea V.C.S. i/sau derularea aortei, iar
mrirea spre stnga, dilatarea arterei pulmonare.

PROIECIA ORIFICIILOR CORDULUI (VEZI PENTRU SUBIECTE CORD)

Focarele de auscultaie ale orificiilor cordului

Auscultatoriu, activitatea cardiac se manifest sub forma unei succesiuni de zgomote,

ce poart numele de revoluie cardiac stetacustic.
n principal, prin auscultaie se deceleaz dou zgomote, redate onomatopeic prin
TUUUM-TA.
Zgomotele cardiace reprezint vibraiile produse de accelerarea sau decelerarea brusc a
coloanei sangvine, ce duc la apariia curenilor turbionari.
Variaiile vitezei fluxului sangvin se datoreaz deschiderii sau inchiderii valvelor, n
funcie de starea de contracie a miocardului ventricular.
Zgomotele cardiace nu ocup tot intervalul sistolei, respectiv diastolei ventriculare, ci
sunt separate prin intervale libere:
- pauza sistolic, situat ntre zgomotul I i zgomotul II
- pauza diastolic, mai lunga, situat ntre zgomotul II i zgomotul I.
Tulburrile mecanicii valvulare, datorate stenozrii sau insuficienei de nchidere a
aparatului valvular, produc cureni sangvini turbionari manifestai prin apariia zgomotelor
patologice, suflurile.
 48

Directia fluxului sangvin este determinant pentru propagarea vibraiilor spre focarul de
auscultaie, iar mecanica valvular determin componenta valvular a zgomotului.

Zgomotul I (sistolic) este grav, prelung i puternic. Apare n cursul sistolei ventri-
culare.
Componenta principal a zgomotului sistolic o constituie vibraiile determinate de
decelerarea brusc a coloanei sangvine n momentul nchiderii valvei atrioventriculare (com-
ponenta valvular), urmat de accelerarea brusc, produs de deschiderea valvulelor sigmoide
(componenta sangvin). Caracterele zgomotului I se studiaz n focarele de auscultaie ale
valvelor tricuspid, respectiv bicuspid.

Zgomotul II (diastolic ) este de tonalitate mai nalt, scurt, lovit i apare la nceputul
diastolei ventriculare.
Componenta principal o constituie vibraiile, produse de curenii turbionari deter-minai
de decelerarea brusc a coloanei sangvine, datorat nchiderii valvelor sigmoide.
Caracterele zgomotului diastolic se studiaz n focarele de auscultaie ale valvelor
pulmonar i aortic.
Focarele de auscultaie reprezint zonele n care zgomotele respective se percep cu
maximum de intensitate i nu corespund proieciilor anatomice ale orificiilor valvulare.
Acest fapt se datoreaz condiiilor anatomo-fiziologice:
- exist o suprapunere a orificiilor valvulare (cele stngi fiind mai profunde), ceea ce
face ca, n zonele de proiecie, analizarea caracterelor zgomotelor cardiace sa fie
dificil iar interpretarea eventualelor sufluri, de-a dreptul problematic
- proieciile orificiilor aortic i pulmonar se suprapun proieciilor marginilor
anterioare a pulmonilor (n inspir), ceea ce face ca zgomotele cardiace s fie
estompate. De fapt, pentru o mai bun auscultaie, dup reperarea focarului (care
poate fi situat diferit, n condiii patologice), i se cere pacientului s pstreze cteva
momente de apnee, pentru ca murmurul vezicular s nu mascheze eventualele zgomote
patologice.
- vibraiile se propag, prin esuturi, n direcia curentului sangvin

Focarele de auscultaie pentru orificiile valulare se afl n spaiile intercostale:

- II, parasternal dr., pentru orificiul aortic. La acest nivel se ascult zg II produs de
nchiderea valvulelor sigmoide aortice. Suflurile determinate de patologia valvei
aortice se ascult n acest focar
- II, parasternal stg., pentru orificiul pulmonar. La acest nivel se ascult zg. II,
produs de nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i suflurile datorate alterarilor
patologice ale valvei pulmonare.
- V i.c. dr., pe linia sternal sau chiar pe stern, pentru orificiul atrioventricular dr.
Aici se ascult zg. I,. produs de nchiderea valvei tricuspide i suflurile datorate
modificrilor ei patologice.
- V i.c.stg., pe linia medioclavicular, pentru orificiul atrioventricular stg. Aici se
ascult zg. I, produs de nchiderea valvei bicuspide i suflurile datorate insuficienei
sau stenozei valvei mitrale.

93. Aorta ascendent i crosa aortei

 49

94. Canalul arterial formare, evoluie, persisten. Raporturile

ligamentului arterial Implicaii clinice
 50

Definiie
Ductul sau canalul arterial Botallo este o conexiune vascular ntre artera pulmonar i
arcul aortic, care permite ca cea mai mare parte a sngelui din ventriculul drept s unteze
plmnii fetali nefuncionali, condensai i plini de lichid. n cursul vieii fetale, acest unt are
rolul de a proteja ventriculul drept de rezistena crescut din circulaia pulmonar fetal, care
ar putea duce la insuficiena ventricular dreapt, dac ductul arterial ar fi nchis.

Formare

Fig. 1. Formarea ductului arterial Botallo

Trunchiul pulmonar, format prin septarea trunchiului arterial, fuzioneaz cu poriunea

medial a arcurilor aortice 6. Segmentul lateral al arcului aortic 6 din dreapta involueaz, n
timp ce, cel din stnga persist sub forma ductului arterial, ce realizeaz comunicarea cu cel
de al patrulea arc aortic stng, din care se formeaz crosa aortei.
Ductul arterial are o structur particular, diferit de cea a arterelor mari, ceea ce joac
un rol important n evoluia acestuia vezi tabel

STRUCTUR AORTA I TR. CANALUL

PULMONAR ARTERIAL
TUNICA MEDIE bogat n fibre elastice bogat n fibre musculare
netede
INTIMA subire groas i bogat ntr-o
substan mucoid
STRAT fr vase bogat n vase parietale
SUBENDOTELIAL

Rol
Canalul arterial este prezent din a 6-a sptmn de gestaie i are rol de
scurtcircuitare pasiv a circulaiei pulmonare.
 51

.Circulaia fetal este diferit de circulaia adult normal

Spre deosebire de adult, unde cei doi ventriculi acioneaz n serie, astfel nct cele
dou circulaii (sistemic i pulmonar) sunt separate, la ft circulaia sistemic este
asigurat de ctre ambii ventriculi n paralel, prin unturile fetale (ductul venos Arantius,
.foramen ovale, canalul arterial) care asigur amestecul sngelui
Sngele ajuns prin cele dou vene cave n atriul drept nu se va amesteca complet, cea
mai mare parte, venit prin vena cav inferioar, prin forament ovale va trece n atriul
stng, ventricolul stng i aorta ascendent.
Sngele din vena cav superioar se va duce din atriul drept n ventricolul drept.
n atriul stng mai ajunge i sngele din venele pulmonare nefuncionale, dar aceast
cantitate de snge nu este important pentru raportul de gaze.

Fig. 2. Circulaia fetal

Circulaia fetal se caracterizeaz prin asigurarea preferenial cu snge bogat

oxigenat a unor organe vitale (creier, cord, ficat, membrele superioare) prin aorta ascendent
i arcul acestea (fig. 3).

Fig. 3

Pe de alt parte, prin scurtcircuitarea pulmonilor este asigurat gradul de hipoxie

necesar dezvoltrii normale a pulmonului (studiile recente au demonstrat c n culturile
 52

celulare, ramificarea arborelui bronic este dependent de existena unei hipoxii similare celei
fetale).

Circulaia postnatal
Dup naterea copilului i realizarea primului inspir, rezistena pulmonar scade i se
produce o serie de modificri:
sistarea circulaiei ombilicale odat cu ligaturarea i secionarea cordonului
ombilical
eliminarea sau extragerea placentei
scderea rezistenei vasculare pulmonare i creterea semnificativ a debitului
vascular pulmonar
creterea rezistenei vasculare periferice i scderea debitului sanguin de la periferie
nchiderea canalului venos (Aranius), a ductului arterial (prin scderea produciei
de prostaglandine vasodilatatoare), a foramen ovale
maturaia vascularizaiei pulmonare i scderea presiunii arteriale pulmonare la
nivelul patului vascular

Evoluie
Atunci cnd copilul respir pentru prima oar la natere, plmnii se destind i
rezistena vascular pulmonar scade, ian Pa O2 ncepe s creasc.
Dup natere, din plmni se elibereaz bradikinin o substan care produce
vasoconstricia ductului arterial.
La nchiderea canalului arterial particip i scderea concentraiei de prostaglandine
vasodilatatoare (PG E2 i PG I2) din sngele matern.
Oxigenul este cel mai important factor care controleaz constricia i nchiderea
canalului arterial, mai ales cnd pO2 ajunge la aproximativ 50 mmHg, prin inhibarea
produciei de prostaglandine E2 la nou-nscut.
Astfel fluxul sangvin prin acest duct scade mult, pn la nchiderea total, n primele
zile de via.
Canalul devine funcional complet nchis la 24-36 de ore dup natere, la aproximativ
82% din nou-nscui, dar rmne anatomic permeabil pentru mai multe luni dup
natere. Ocluzia anatomic se realizeaz prin disrupia intimei, hemoragie local,
proliferare fibroblastic i fibrozare, cu dispariia lumenului canalului.
La nou-nscuii prematuri i la cei cu hipoxie/asfixie la natere, canalul arterial poate
rmne deschis pentru mai mult timp.
Dup nchidere, canalul arterial se transform ntr-o formaiune fibroas ligamentul
aterial care va lega arcul aortic de artera pulmonar stng.

Raporturi
Ligamentul arterial are traiect aproape orizontal, ntinzndu-se ntre originea arterei
pulmonare stngi i arcul aortic, imediat distal de originea arterei subclaviculare stngi i are
urmtoarele raporturi:
anterior, cu componenta superficial a plexului cardiac
posterior i la dreapta, cu componenta profund a plexului cardiac
nervul laringeu recurent stng, ce face o bucl n jurul lui.
 53

Fig. 4

Persistena canalului arterial

Persistena ductului arterial (ductul arterial patent) este o malformaie cardio-

vascular comun, constnd din meninerea comunicrii, normale n timpul vieii fetale,
ntre artera pulmonar i aort i care are semnificaia funcional a unui unt stnga-
dreapta (fig. 5).

Fig. 5. Schema persistenei canalului arterial (74)

Apare izolat sau n cadrul unor sindroame (ex. sindromul Down), ca o consecin a
altor anomalii. Este cea mai frecvent anomalie vascular n sindromul rubeolic.
Reprezint 12 15% din cardiopatiile congenitale izolate i pn la 25% din
cardiopatiile asociate cu alte malformaii.
 54

Apare cu o frecven de 6 la 10 000 de nateri, fiind de 3 ori mai frecvent la fete

dect la baiei i este mai frecvent n zonele cu altitudine crescut
Probabilitatea persistenei ductului arterial crete n cazul prematurilor (frecven de
45% la prematurii cu greutatea la natere < 1750 g frecven de 80% la prematurii cu
greutatea la natere < 1200 g).
Mecanismele embriogenetice, care pstreaz deschis ductul arterial nu sunt cunoscute
n totalitate, dar lipsa de contracie a peretelui muscular ductal, ca rspuns la stimulii sngelui
oxigenat al primei respiraii poate fi pus n legtur cu un defect histogenetic al acestui
perete.
Anomalia este condiionat polifactorial, autozomal dominant sau prin factori materni
(fenilcetonurie, lupus eritematos, contraceptive orale).

Consecinele fiziopatologice depind de dimensiunile canalului arterial. Cele cu

lumen mic, rareori dau simptome, ct vreme cele cu lumen mare determin un unt
stnga dreapta semnificativ, cu hipertensiune pulmonar i rezisten pulmonar
crescut (sindrom Eisenmenger).
Persistena sa duce la un unt de tip stnga-dreapta, o parte din sngele oxigenat din
aort ntorcndu-se la plmni.
Datorit presiunii mari din vasele pulmonare, musculatura ventriculului stng se
hipertrofiaz.
Presiunea ridicat din ventriculul stng i persistena ductului arterial duce la
trecerea sngelui din aort n trunchiul pulmonar.
Presiunea parial a oxigenului care se ntoarce la plmni este crescut, deoarece
sngele aortic este oxigenat iar sngele din trunchiul pulmonarei este neoxigenat.
Datori gradientului de presiune scazut al oxigenului la nivelul plmnilor, perfuzia
la acest nivel scade , ducnd la scderea saturaiei n oxigen.
O alt consecin fiziologic a persistenei ductului arterial este volumul mare de
snge din circulaia pulmonar i cantitatea mai mic de snge sistemic (cre duce la
scderea fraciei de ejecie).
Volumul mare de snge din patul vascular pulmonar duce la apariia edemului, lucru
care poate spla surfactantul.
Adesea defectul nu duce la apariia simptomelor. Cnd acestea apar, sunt
reprezentate de cianoz (instalat de la natere sau dup cteva sptmni) i murmur
cardiac.

Pentru obliterarea ductului, tratamentul este medicamentos, constnd n administrarea

de inhibitori ai sintezei de prostaglandine (indometacin) i restricie de fluide.
Indometacinul este cel mai eficient dac este administrat n primele 10 zile dup
natere, totodat fiind mai efecient atunci cnd este administrat unui prematur.
n 80% din cazuri ductul se nchide dup cteva doze, dac nu, se va aciona
chirurgical (recent se poate face i prin intervenie percutan, la nivelul arterei femurale).

n anumite situaii patologice ductul arterial trebuie meninut deschis (prin

administrarea de prostaglandine PGE1) pentru a asigura condiii de supravieuire pn
la rezolvarea chirurgical a anomaliilor respective Astfel:
n transpoziia vaselor mari, atrezia sau coarctaia aortic preductal i
ntrerupera arcului aortic, este singura cale prin care sngele oxigenat
poate ajunge n teritoriul circulaiei sistemice (artera aort)
 55

n atrezia de arter pulmonar, atrezia tricuspidian i hipoplazia VD este

singura cale prin care sngele poate ajunge (din circulaia sistemic!) n
teritoriul pulmonar, asigurnd astfel i ventilaia pulmonar

Coarctaia aortei este o anomalie, n care lumenul aortei apare ngustat proximal sau
distal de ductul arterial (fig. 6).
Apare cu o frecven de aproximativ 4 cazuri la 10 000 de nateri.
n forma proximal (preductal) , constricia este superioar ductului arterial, care
rmne permeabil.
n forma postductal, constricia este situat inferior ductului arterial, care se
nchide. n acest caz, nc din viaa intrauterin se stabilete o circulaie colateral de
suplinire, prin arterele subclavicular stng, toracic intern, intercostale i epigastric
inferioar.

Fig. 6
 56

95. Aorta descendent toracic

96. Vena cav superioar

 57

97. Sistemul venelor azygos

 58

98. Canalul toracic i ductul limfatic drept

99. Ganglionii limfatici parietali i viscerali n torace

Nodulii limfatici viscerali toracali i colectoarel limfatice

 59

100. Grania toraco-abdominal topografie, descriere,

comunicri ntre regiuni, regim limfatic

Limita dintre torace i abdomen este reprezentat:

- la suprafa, de linia de contur care trece prin:
o procesul spinos al vertebrei T12
o marginea inferioar a coastei XII
o extremitatea anterioar a coastei XI
o rebordul costal, pn la baza procesului xifoidian, de unde continu simetric,
pe partea opus
- n profunzime, de muchiul diafragm, care se proiecteaz pe peretele anterior al
toracelui sub forma unei linii curbe, cu dou cupole, concave spre inferior. n
expiraie:
o cupola diafragmatic dreapt ajunge la nivelul spaiului IV intercostal drept,
pe linia medioclavicular
o cupola diafragmatic stng ajunge la nivelul cartilajului coastei a V-a stngi,
pe linia medioclavicular
Diafragma este un sept musculo-conjunctiv dispus transversal, cu convexitatea spre
torace, ce separ cavitatea toracic de cea abdominal, permind comunicarea ntre cele
dou caviti prin intermediul hiatusurilor sale, prin care trec esofagul i formaiunile
vasculo-nervoase.

Datorit dispoziiei diafragmei:

viscerele parenchimatoase din etajul supramezocolic (ficat, splin), sunt
protejate mpotriva traumatismelor de ctre grilajul costal
proiecia viscerelor din etajul supramezocolic se face pe peretele toracic

Traumatismele din zona inferioar a toracelui pot afecta:

doar viscere toracice (ex. leziuni pulmonare n fracturi costale deschise)
doar viscere abdominale (ex. ruptur de ficat sau de splin)
att viscere toracice ct i viscere abdominale (ex. o plag penetrant
poate afecta att ficatul ct i baza pulmonului drept)

Pentru comunicri vezi hiatusurile diafragmei i herniile diafragmatice, la

Mediastin!

Pentru regim limfatic

La nivelul diafragmei se gsete o vast reea limfatic ce stabilete conexiuni ntre
limfaticele toracelui i cele abdominale (n special cu limfaticele ficatului), explicnd
posibilitatea metastazrii transdiafragmatice a tumorilor maligne.
Limfaticele diafragmatice dreneaz limfa spre nodulii limfatici parietali:
- toracali: frenici, sternali i intercostali
- abdominali: nodulii limfatici lateroaortici.

Dei are aparena unui sept, datorit vastelor anastomoze ale

reelelor limfatice i venoase din structura sa, diafragma constituie numai
un obstacol relativ n calea metastzrii septice sau tumorale.
 60

101. Grania cervico-toracal topografie, descriere, comunicri

ntre regiuni, regim limfatic

Limita dintre gt i torace:

- superficial, este reprezentat de dou linii convenionale simetrice, ce:
o pornesc de la incizura jugular a manubriului sternal
o se continu de-a lungul:
articulaiei sternoclaviculare
marginii anterioare a claviculei
articulaiei acromioclaviculare
o se ntlnesc la nivelul procesului spinos al vertebrei C7.
- profund, este reprezentat de planul aperturii toracice superioare, delimitat de dou
linii convenionale simetrice, ce:
o pornesc de la incizura jugular a manubriului sternal
o se continu de-a lungul:
articulaiei condrosternale I
marginii mediale a coastei I
articulaiei costovertebrale I
o se ntlnesc la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei C7.
nclinaia, spre anterior i inferior, a planului aperturii toracice superioare variaz
n funcie de vrst i sex. Astfel:
la copil, planul aperturii este aproape orizontal, incizura jugular proiectndu-se pe
corpul vertebrei C7
la brbat, planul aperturii este uor nclinat, incizura jugular proiectndu-se pe
corpul vertebrei T1
la femeie, planul aperturii este mult nclinat, incizura jugular proiectndu-se pe
corpul vertebrei T2, ca o adaptare la respiraia de tip toracal superior, impus de
modificrile determinate de o eventual gestaie

Comunicri

Regiunea mijlocie a aperturii toracice superioare reprezint limita

dintre regiunea cervical i mediastinul superior i constituie, practic, o zon de tranzit pentru
trahee, esofag, mm infrahioidieni i prevertebrali (cu fasciilee lor, provenite din lamele fasciei
cervicale) i elementele vasculo-nervoase spre i dinspre mediastinul superior.

Aceast comunicare larg permite propagarea (migrarea) unor procese

patologice. Ex:
abcesul retrofaringian poate fuza prin spaiul retroesofagian n mediastin,
complicndu-se cu o mediastinit
gua din hipotiroidie se poate angaja prin apertur (gu mediastinal),
determinnd compresia traheei i a esofagului
Pe de alt parte, afeciuni ale cordului sunt evideniate, chiar la simpla inspecie, prin
rsunetul pe care l au pe venele jugulare (turgecena jugularelor ce apare n insuficiena
cardiac dreapt, de diverse cauze, sau n compresia extrinsec sau intrinsec a venei cave
superioare).
 61

Regiunile laterale ale aperturii toracice superioare sunt separate de

regiunile pleuropulmonare prin membranele suprapleurale. Totui apexul pulmonar
depete cu 2-4 cm planul aperturii toracice superioare, permind auscultaia vrfului
pulmonului la nivelul fosei supraclaviculare mari.

Regim limfatic
Datorit conexiunilor dintre limfaticele cervicale i cele mediastinale i a acestora
cu cele abdominale, exist posibilitatea metastazrii septice sau tumorale. De exemplu
adenopatia metastatic supraclavicular stng din cancerul gastric, semn Virchow- Troisier
 62

102. Artera coronar dreapt origine, traiect, raporturi ramuri.

Dominana dreapt
Vezi Pentru subiecte cord!!!!
103. Artera coronar stng origine, traiect, raporturi ramuri.
Dominana stng

104. Venele i limfaticele cordului

Fig. G. 19. Artera interventricular posterioar

Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila

Fig. G. 15. Artera coronar stng origine i ramuri (interventr. ant i

circumflex)
Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila
 63

Fig. G. 16. Artera interventricular anterioar (i punte miocardic)

Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila

Fig. G. 17. Artera circumflex

Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila
 64

Fig. G. 18. Artera coronar dreapt

Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila

Fig. G. 19. Artera interventricular posterioar (din coronara dreapt)

Pies din colecia Catedrei de Anatomie UMF Carol Davila
 65

105. Plexul cardiac i inervaia cordului Implicaii clinice

Substratul anatomic al durerii cardiace

Activitatea contractil a inimii este corelat, prin intermediul sistemului nervos vegetativ,
cu necesitile organismului.
Inervaia visceromotorie a cordului este asigurat de:
fibre simpatice preganglionare din centrul cardioaccelerator (T2-T5) al nucleului -
intermediolateral medular. Aceste fibre fac sinaps att n cei 3 ganglioni
simpatici cervicali, ct i n ganglionii toracali 3-4. Din ganglioni pornesc fibre
simpatice postganglionare, care ajung la inim prin nervii cardiaci simpatici
;cervicali (superior, mijlociu i inferior), respectiv toracali
fibre parasimpatice preganglionare, care clasic provin din nucleul dorsal al -
vagului. Astzi se tie c majoritatea lor i au originea ntr-o populaie neuronal
situat la nivelul nucleului ambiguu. Aceste fibre ajung la inim prin ramurile
cardiace ale nervilor vagi i fac sinaps n ganglionii intramurali. Majoritatea
ramurilor cardiace se desprind din nervul X la nivel cervical superior i inferior
(cele inferioare i au originea chiar la baza gtului). Din nervii laringei
.recureni pornesc, de asemenea, ramuri cardiace
Inervaia viscerosenzitiv a cordului este asigurat de fibrele aferente ce merg prin
ramurile cardiace vagale i nervii cardiaci simpatici, cu excepia celui superior, ce conine
.numai fibre eferente
 66

n angina pectoral se pare c sunt implicate terminaiile aferente subendocardice i

!!!subepicardice, localizate att la nivel atrial, ct i ventricular. Vezi Pentru subiecte cord
Fibrele simpatice postganglionare, mpreun cu cele parasimpatice preganglionare i
.viscerosenzitive, alctuiesc la baza inimii un plex nervos
Acesta este divizat ntr-o parte superficial (anterioar) i una profund (posterioar),
iar la nivelul su se observ i ganglioni nervoi, cel mai cunoscut fiind descris de Wrisberg
.(localizat n plexul superficial)
Plexul cardiac superficial este situat inferior de arcul aortic i anterior de artera
pulmonar dreapt. Este format de nervul cardiac simpatic cervical superior stng i ramurile
.cardiace ale nervului vag stng
Plexul cardiac profund este situat ntre arcul aortic (anterior) i bifurcaia traheei
(posterior), deasupra ramificrii trunchiului pulmonar. La alctuirea sa particip majoritatea
.fibrelor nervoase, excepie fcnd cele care intr n plexul superficial
Plexul cardiac superficial mpreun cu o parte din fibrele celui profund acompaniaz
artera coronar stng, n timp ce restul fibrelor plexului profund se dispun n jurul arterei
.coronare drepte
Ajunse n peretele cardiac, fibrele vegetative alctuiesc trei plexuri nervoase
subendocardic, miocardic i subepicardic, ce conin microganglioni ataai cii parasimpatice.
.Acetia sunt situai numai la nivelul atriilor i septului interatrial, n general subepicardic
De la nivelul celor trei plexuri nervoase pornesc fibre ce se distribuie structurilor
cardiace. De remarcat faptul c fibrele colinergice sunt mai numeroase n miocardul atrial, n
.timp ce axonii adrenergici n cel ventricular
Simpaticul este cardioaccelerator i vasodilatator coronarian, stimularea parasimpatic
.avnd efecte inverse
 67

Pentru Durerea cardiaca

-receptorii pentru durere(terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru si

numerosi in endocard dar mai ales in epicard. Deasemenea sunt prezenti in peretele arterial si
periarterial.
-durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In
principiu dezvoltarea corpului este segmentara.Un segment numit metamer este compus dintr-
un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer), un neuromer (nervii
ce deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea muschilor derivati) si un dermatomer (un
segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineinteles ca in cursul dezvoltarii
se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a originii metamerice. Insa de principiu toate
segmentele derivate dintr-un metamer au acelasi numar si anume numarul nervului spinal
corespunzator.
In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile
cunoscute. In realitate este vorba de o durere raportata sau referita in dermatomerul cu
acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.
Marginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea
anterolaterala a gitului din dermatomerul C2, iar aria precardiaca si regiune scapulara din
dermatomerele T1-T4.
Precizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee ascendente: o
parte sunt reticulospinotalamice iar alta parte se alatura fibrelor specifice spinotalamice ce
conduc si impulsurile cutanate.
In acest context explicatiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :
- fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 10/1
a fibrelor periferice fata de o fibra spinotalamica).
- iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in
fibrele cutanate spinotalamice alaturate .
- procesul de facilitare medulara : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav
scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini, si sensibilitatea somatica ajunsa la
acesti neuroni sensibilizati, chiar sub pragul dureros, este transmisa la centrii superiori si
interpretata gresit ca durere periferica
- procesul de facilitare corticala : proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala
permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false.

Durerea viscerala de origine cardiaca are o semnificatie biologica importanta.

Poate fi insotita de reflexe somatice si vegetative, precum si de modificarea importanta a
afectivitatii. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiaca.

Reamintim ca activitatea cordului este sub influenta reflexelor regulatoare glomice

sinusale (exista si alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot
modifica indirect functia cordului).
In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cuplaje directe intre
fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi
motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase amielinice
apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor
(Grays anatomy, ed.37, pg. 558).
 68

DUREREA CARDIAC

Bazele fiziopatologice
Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar reprezint 4% din
debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia miocardului este de 8 ori mai bogat pe
unitate de esut dect n restul organismului, cu excepia scoarei cerebrale.
Extracia O2 din snge, pentru miocard ca i pentru muchiul scheletic n activitate, este
de 71% din cantitatea de oxigen din sngele arterial fa de numai 22% ct este extracia
pentru restul esuturilor.
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice ale ventriculului
stng, urmate de zona septului interventricular.
De aici rezult importana deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea
lumenului la 50% genereaz tulburri metabolice iar la 35%-20% determin apariia durerii
anginoase n repaus i n timpul nopii.

Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn ca patogenie cu cea din

claudicaia intermitent.
n angina pectoral, durerea apare n cursul anoxiei din cursul efortului muscular, dar
dispare repede n repaus.
Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i intensitatea hipoxiei
miocardice.
Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflect asupra metabolsimul cardiac
(anaerobioz). Acidoza + PPS (pain producing substances) = metabolii patologici
(catecolamine, histamin, bradikinin, TxA2, ROS, citokine) reprezint stimulul chimic al
durerii anginoase.
Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei miocardice, parcurg reelele
simpatice i ajung n cea mai mare parte, prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C8
D4.
Proiecia durerii viscerale n dermatoamele inervate din aceleai segmente medulare ca
i organul dureros, face ca durerea coronarian s fie resimit mai frecvent n jumtatea
superioar stng toracic dect n cea dreapt i de-a lungul marginei interne (cubitale) a
antebraului.
Acidoza i PPS stimuleaz algoreceptorii miocardici (sunt situai perivascular
subepicardic la nivelul plexului coronarian).
Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prin ramurile comunicante albe la
rdcinile spinale posterioare ale segmentelor C8 + (D1 D4) ajungnd:
- la coarnele posterioare ale mduvei, unde genereaz reflexe viscero-senzitive
exprimate prin iradierea durerii n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermataomele
HEAD) conform teorii durerii reflectate a lui Mackenzie
- Iradierea transmis n coarnele anterioare produce reflexul viscero-motor senzaia de
constricie cardiac
- Iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic (transpiraia, tulburri
vasomotorii)
-Prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus i sistemul limbic, iar de
aici la cortex percepia psihic a durerii, starea de angoasa
Intensitatea durerii depinde de gradul sensibilitii la durere a individului.
 69

106. esutul nodal localizare, distribuie, raporturi. Aplicaii clinice

Pentru desfurarea normal a activitii de pomp a inimii este necesar asigurarea
unei secvene ordonate de activare a miocardului atrial i a celui ventricular.
Generarea i conducerea impulsurilor de activare a miocardului contractil este realizat
de esutul nodal, sistemul electric de conducere al cordului
Referitor la bazele anatomo-fiziologice ale activitii cardiace, au existat dou
mari teorii:
- teoria miogen, emis de Haller n 1775, conform creia activitatea cardiac se
datora exclusiv muchiului cardiac
- teoria neurogen, aprut odat cu descoperirea ramurilor nervoase cardiace (iniial
a celor vagale i apoi a celor simpatice). Teoria neurogen susinea c activitatea
contractil cardiac s-ar datora inervaiei.
Treptat, odat cu descoperirea faptului c, denervat, cordul i menine
activitatea, a fost studiat histologic miocardul i s-au evideniat componentele
esutului nodal, n sens invers ierarhiei functionale. Astfel:
- n 1843, Purkinje (Jan Evangelista von Purkye), studiind endocardul, a descris, la
nivelul miocardului ventricular, celule embrionare dispuse ntr-o reea
subendocardic, ce a primit numele de reea Purkinje. Rolul funcional al reelei
Purkinje nu era cunoscut.
- n 1893, His (Wilhelm His junior) a descris n lucrarea sa, Activitatea inimii
embrionare i nsemnatatea sa pentru teoria micrilor cardiace la om, fasciculul
atrioventricular i legtura sa cu reeaua Purkinje
- n 1906, Ludwig Aschoff i Sunao Tawara au descris nodulul atrioventricular.
- n 1907, Arthur Keith i William Martin Flack au descris nodulul sinoatrial cu
proprietatea sa de a genera stimuli contractili ce se propag spre miocardul de lucru,
consfinind astfel teoria miogen a activitii cardiace.
Mult mai trziu (ntre1963 i 1971), au fost descrise, anatomic i histologic, cile
internodale, ci prefereniale de conducere intraatrial, preconizate de fiziologi i
reprezentate de:
- fasciculul internodal anterior (Bachmann)
- fasciculul internodal mijlociu (Wenckebach)
- fasciculul intrnodal posterior (Thorel)

Structura macro i microscopic a esutului nodal

esutul nodal este alctuit din celule miocardice de tip embrionar, caracterizate
prin:
- dimensiuni mai mici dect ale celulelor miocardului contractil
- sarcoplasm mai abundent, bogat n glicogen
- un numr mai mic de mitocondrii
- miofibrile puine
- lipsa striaiilor transversale Eberth
- particulariti ale jonciunilor intercelulare
- particulariti electrofiziologice.

esutul nodal este organizat erarhic n urmatoarele structuri: nodulul sinoatrial

(N.S.A.), tracturile internodale, nodulul atrioventricular (N.A.V.), fasciculul His, cu
ramurile sale (stng i dreapt) i reeaua Purkinje
 70

1. Nodul sinoatrial (N.S.A.)

Nodul sinoatrial este pacemaker-ul fiziologic ce controleaz activitatea cardiac.

Este situat la nivelul marginii antero-laterale a jonciunii dintre vena cav superioar i
atriul drept, subepicardic (fig. G. 4).
Are forma unei virgule, prezentnd cap, corp i coad, ce coboar la dreapta crestei
terminale, cu dimensiuni de 15/ 3/ 2 mm i care nconjoar, ca un manon artera nodului
sinusal.
Artera nodului sinusal provine n 60% din cazuri din artera coronar dreapt i n
40% din cazuri din artera coronar stng.
Indiferent de origine, artera N.S.A. are calibru mare i i pierde fibrele longitudinale,
pstrnd doar fibrele circulare ale tunicii medii. N.S.A. este considerat a fi adventicea
enorm a arterei nodului sino -atrial.
La nivelul arterei exist un servo-mecanism de stabilizare a automatismului N.S.A..
Pulsaiile aortei determin variaii ale presiunii ce se propag pe vase (de exemplu arterele
coronare), constituind un mecanism de reglare feed-back a activitii N.S.A..
n plus, activitatea N.S.A. este influenat:
- nervos (fiind situat n strns vecinatate cu celulele ganglionare parasimpatice din
microganglionii atriali)
- umoral (celulele N.S.A. au mare sensibilitate la catecolamine).
N.S.A. este alcatuit dintr-o strom conjunctiv (esut conjunctiv dens) n care se afl :
- celule P ( palid colorate)
- celule T ( de tranziie spre miocardul de lucru)
- celule Purkinje.

Celulele P sunt numeroase n N.S.A., dar exist i n celelalte componente ale

esutului nodal. n condiii normale celulele P constituie sursa impulsurilor, deoarece au cea
mai mare rat de depolarizare.
Au legturi intercelulare slabe, primitive i sunt cele mai mici celule cardiace.
Celulele P se leag doar de alte celule P sau de celule T, niciodat de celulele
miocardului adult. Legturile celulelor P sunt simple, cu puini desmozomi, n contrast cu
discurile intercalare complexe ale miocardului adult sau ale celulelor Purkinje.
Caracterul legturilor ntre celulele P i ntre celulele P i T explic conducerea lent,
de la nivelul N.S.A..
Celulele T se gsesc din abunden n N.S.A. la mamifere, au mrime, structur i
organizare celular intermediar ntre celulele P i celulele miocardului contractil.
Asigur legturile ntre celulele P i celulele miocardului contractil, servind la
distribuirea impulsului generat de celulele P.
Totodat, celulele T mpiedic accesul impulsurilor atriale ectopice, premature, spre
celulele P (bloc de intrare).
Celulele T se continu direct cu tracturile internodale, la nivelul crora predomin
celulele Purkinje.

2. Tracturile internodale (fig. G. 4, fig G. 5. b)

a. Tractul internodal anterior Bachmann

Pornete de la nivelul extremitii anterioare a nodului sinusal, ocolete marginea
anterioar a V.C.S. i coboar n partea anterioar a septului interatrial.
 71

n partea superioar, din el se desprinde fasciculul interatrial, ce ajunge la atriul

stng pe calea benzii interatriale (fibre miocardice ce trec posterior de aort).
Aceast dispoziie explic activarea uor intrziat a atriului stng manifestat prin
unda P bifid.
Ramura descendent a tractului internodal se recurbeaz spre posterior ajungnd, pe
calea limbului fosei ovale, la marginea superioar a nodului atrioventricular.
b. Tractul internodal mijlociu Wenckebach
Pornete din partea superioar a nodului sinusal, ocolete marginea posterioar a
V.C.S., ncrucieaz tuberculul intercav i intr n septul interatrial, inferior de fosa oval,
ajungnd la marginea superioar a nodului atrioventricular.

c. Tractul internodal posterior Thorel

Pornete din coada nodului sinusal, trece posterior de V.C.S., apoi la dreapta crestei
terminale, ajunge la nivelul valvelor Eustachio (valva V.C.I.) i Thebesius (valva sinusului
coronar) i apoi, pe calea tendonului Todaro, ajunge la septul interatrial, terminndu-se pe
marginea posterioar a nodului atrioventricular.

Dei la origine sunt separate, n apropierea nodului atrioventricular, tracturile

internodale sunt bogat interconectate.
La acest nivel se pot desprinde fibre ce trec direct n fasciculul His, ocolind nodul
atrioventricular. Aceste fibre alctuiesc by-pass-ul James, care poate fi cauza unui sindrom de
preexcitaie ventricular.
n mod normal, miocardul atrial este complet separat de cel ventricular prin planul
ventil, alcatuit din inelele orificiilor atrioventriculare, inelele orificiilor aortei i trunchiului
pulmonar i cele doua trigoane fibroase.
Singura legtur normal o constituie fasciculul His.
n condiii patologice, nafara fibrelor de esut nodal ce alcatuiesc by-pass-ul James,
pot exista i fascicule de miocard adult, fasciculele Palladino-Kent, ce fac legtura ntre
miocardul atrial i cel ventricular, trecnd n profunzimea anturilor coronare.
Existena lor poate determina, de asemenea, apariia sindromului de preexcitaie
ventricular.

3. Nodul atrioventricular (N.A.V.)

Este situat n atriul drept, subendocardic, deasupra originii cuspidei mediale a valvei
tricuspide, n aria trigonului Koch, delimitat de:
- orificiul sinusului coronar
- tendonul Todaro
- inelul valvei tricuspide
Are form discoidal i prezint dou fee i o circumferin.
Feele sunt dreapt, convex i stng, concav.
Concavitatea se datoreaz inelului valvei bicuspide (fig. G. 5. a). Datorit condiiilor
hemodinamice fetale, compartimentele drepte ale cordului sunt mai mari. n plus, ntlnirea
septului interventricular cu septul intermediar este deviat spre dreapta din cauza micrii de
torsiune a pereilor tubului cardiac. Astfel , pe o scurt poriune, atriul drept este n raport cu
ventriculul stng (fiind separate de aa numitul sept atrioventricular), inelul valvei bicuspide
determinnd forma concav a feei stngi a nodului atrioventricular.
Circumferina nodului atrioventricular prezint, superior i posterior, creasta N.A.V.,
format de terminaiile tracturilor internodale la acest nivel (fig. G. 5. b).
Din punct de vedere citoarhitectonic, nodul atrioventricular prezint trei etaje:
 72

- etaj superior, atrionodal, cu celulele dispuse n palisad

- etaj mijlociu, nodal, cu celulele dispuse neregulat. La acest nivel se realizeaz
ntrzierea conducerii impulsului spre ventriculi, fenomen fiziologic ce permite
umplerea ventricular
- etaj inferior, nodohisian, cu celulele dispuse n palisad.
De la nivelul etajului nodohisian pot pleca benzi de esut nodal, fascicule
nodoventriculare Mahaim, care ajung direct la miocardul contractil ventricular.
 73

Existena acestor fascicule nodo-ventriculare poate determina, de asemenea, apariia

sindromului de preexcitaie ventricular.
Vascularizaia nodului atrioventricular este asigurat de artera N.A.V. ce provine n 85%
din cazuri din artera coronar dreapt i n 15% din cazuri din artera coronar stng (din
artera circumflex). Artera N.A.V. se mparte n:
- ramura superioar, pentru N.A.V
- ramura inferioar, pentru fasciculul His.
Ca i N.S.A., N.A.V. prezint o bogat inervaie vegetativ. La acest nivel a fost
descris zona reflexogen retronodal, situat ntre orificiul sinusului coronar i N.A.V.. n
regiunea retronodal se gasesc celule ganglionare vagale (microganglioni atriali) i celule
interoceptoare a cror stimulare declaneaz reflexe vagale (hipotensiune prin bradicardie i
scdeea debitului cardiac, grea, vom).

4. Fasciculul His

Pornete din partea antero-inferioar a nodului atrioventricular, este situat sub

endocardul atriului drept pn la trigonul fibros drept, pe care l strbate ajungnd n poriunea
membranoas a septului interventricular. La nivelul poriunii musculare a septului
interventricular, se mparte n cele dou ramuri, stng i dreapt.
 74

Fasciculul His are o lungime de 15 mm. i constituie singura legtur normal ntre atrii
i ventricule. n stuctura fasciculului His i a ramurilor sale, predomin celulele Purkinje.
Fasciculul His este compartimentat, de travee de esut conjunctiv, n fascicule
longitudinale (fig. G. 5 b).
n leziuni ale fascicului His (cel mai frecvent, de cauz vascular), apar perturbri de
conducere atrio-ventricular manifestate prin blocuri atrio-ventriculare totale sau intermitente
(de gradul I sau II, de tip Wenckebach, sau de gradul III, cu perioade Luciani).

Ramura dreapt ncepe de la nivelul crestei septului muscular, ca o continuare

inferioar a fasciculului atrioventricular. Coboar pe faa dreapt a septului interventricular,
n structura trabeculei septomarginale (descris de Leonardo da Vinci), cu care ajunge la baza
muchiului papilar anterior, unde ncepe s se ramifice, distribuindu-se n tot ventriculul drept.
Din punct de vedere stuctural, ramura dreapt nu respect compartimentarea
fasciculului His, ci prezint o serie de conexiuni transversale, ce o fac mai sensibil la
hipoxie. De aceea, blocul de ramur dreapt (inclusiv cel congenital) este mai frecvent.

Ramura stang are aspectul unei benzi late, ce cade ca o cascad, pe faa stng a
septului interventricular.
Ramura stng se distribuie astfel nct septul i regiunile muchilor papilari anterior i
posterior sunt activate precoce.
Structural, este compartimentat n fascicule longitudinale, ca i fasciculul His.
Datorit structurii, prezint conducere disociat longitudinal, ceea ce face ca blocul de
ramur stng s fie mai rar.
Dei reprezint o simplificare anatomic, conceptele de ramur anterioar, respectiv
ramur posterioar a ramurii stngi, sunt utile pentru interpretarea patologiei. Ramura
anterioar ajunge la muchiul papilar anterior, iar ramura posterioar ajunge la muchiul
papilar posterior.
De regul, blocul de ramur stng este de fapt un bloc de sumaie: hemibloc anterior
stng cu hemibloc posterior stng.
Hemiblocurile pot fi i izolate.
Vascularizaia fasciculului His i a ramurilor sale este asigurat de artera N.A.V.,
arterele septale anterioare i artera diagonal a ventriculului stng, din artera interventricular
anterioar, de ramuri din artera circumflex i ramuri din artera interventricular
posterioarar.

5. Reeaua Purkinje

Are aspectul unei reele danteleate, dispus sub endocardul ambilor ventriculi.
La om, ptrunde numai n treimea intern a miocardului ventricular.
Este alctuit din celule cu dimensiuni ntre 15-100 microni, cu nucleu rotund central, i
foarte puine miofibrile.
Celulele Purkinje prezint la suprafa un nveli glicoproteic cu un exces de sarcini
negative, ce au rol n legarea Ca++ i n schimburile acestuia.
Discurile lor intercalare sunt bine dezvoltate, complexe, cu slab rezisten la scurgerea
curentului i difuziunea K, ceea ce face ca reeaua Purkinje s fie o cale preferenial de
conducere.
 75

107. Lanul simpatic paravertebral toracal i nervii

splanhnici
Partea toracal a trunchiului simpatic
Lanul simpatic paravertebral toracal este format din 10-12 ganglioni simpatici
paravertebrali, cu dispoziie segmentar (metameric) i unii prin ramuri interganglionare.
Frecvent, primul ganglion simpatic paravertebral toracal (ocazional, chiar i cel de al
doilea) este unit cu ganglionul simpatic cervical inferior, cu care formeaz ganglionul stelat.
Fiecare nerv spinal toracal are anexat un ganglion simpatic paravertebral, care
primete fibre simpatice preganglionare din nervul spinal corespunzator, prin ramura
comunicant alb i trimite fibre simpatice postganglionare la nervul respectiv, prin ramura
comunicant cenuie.
Se ntinde ntre apertura toracic superioar, de la nivelul creia continu lanul
simpatic paravertebral cervical i locul de ptrundere n cavitatea abdominal (hiatusul dintre
pilierul diafragmatic i ligamentul arcuat medial), nivel la care se continu cu lanul simpatic
paravertebral lombar.
Are traiect vertical, descendent, fiind situat n dreptul articulaiilor costo-vertebrale sau
n dreptul capului coastelor.
Raporturi
- posterior, cu
o vasele intercostale posterioare
o articulaiile costo-vertebrale
- anterior, cu:
o pleura parietal costal
o plmnul ipsilateral
- lateral, cu spaiul intercostal corespunztor
- medial:
o n dreapta, cu:
trunchiul comun al arterelor intercostale posterioare drepte 1 i 2 (din
trunchiul costo-cervical)
vena azygos
o n stnga, cu:
trunchiul comun al arterelor intercostale posterioare drepte 1 i 2 (din
trunchiul costo-cervical)
aorta descendent toracic
canalul toracic.

Ramurile ganglionilor simpatici paravertebrali toracali

ramuri vasculare, reprezentate de fibre simpatice postganglionare. Aceste fibre au

traiect recurent, formnd plexuri nervoase n jurul arterelor intercostale i se
continu cu plexul simpatic periaortic.
ramuri somatice, reprezentate de ramurile comunicante cenuii, ce conin
fibrele simpatice postganglionare ce se distribuie la efectori (fibrele musculare
netede din tunica medie a arterelor, fibrele musculare netede anexate foliculilor
piloi i glandele din tegument) pe calea ramurilor nervilor intercostali
ramuri viscerale toracale, reprezentate de:
 76

nervii cardiaci toracici, reprezentai de fibre eferente postganglionare din

ganglionii simpatici paravertebrali toracali 2-4 i fibre aferente viscerale, ce iau
parte la formarea plexului cardiac (plexul cardiac constituie plexul prevertebral
din care pornesc fibrele nervoase destinate viscerelor toracice!)
ramuri pulmonare, reprezentate de fibre eferente din ganglionii toracali 2-4, ce
particip la formarea plexului cardiac, din care se desprind sub forma plexurilor
secundare cele dou plexuri pulmonare. Fibre postganglionare
asemnatoare se distribuie i la viscerele mediastinale: trahee, esofag,
ductul toracic, etc.
ramuri viscerale abdominale, reprezentate de:
nervul splanchnic toracic mare - conine fibre eferente simpatice
preganglionare, ce traverseaza ganglionii toracali 5-9, precum i fibre aferente
vegetative. Coboar medial de lanul simpatic i lateral de coloana vertebral.
Traverseaz diafragma mpreun cu vena azygos sau vena hemiazygos, de
obicei printre stlpul medial i stlpul intermediar al diafragmei. Fibrele
nervului se termin (fac sinaps cu neuronul ganglionar) n ganglionii plexului
celiac (ganglionul semilunar, ganglionul mezenteric superior, ganglionul
aortico-renal) precum i n medulosuprarenal. Fibrele postganglionare se
ndreapt spre viscerele din cavitatea abdominal, ca plexuri secundare, n jurul
ramurilor trunchiului celiac.
nervul splanchnic toracic mic - conine fibre eferente simpatice
preganglionare, ce traverseaza ganglionii toracali 10-11 i fibre aferente
vegetative, care se termin n ganglionii plexului celiac (ganglionul semilunar,
ganglionul mezenteric superior, ganglionul aortico-renal)
nervul splanchnic toracic inferior sau renal Walter - nerv inconstant, ce
traverseaz ganglionul toracal 12, ducnd fibre simpatice preganglionare la
ganglionul aorticorenal al plexului celiac.

4
1

Fig. 1. Lanul simpatic paravertebral toracal

1. lanul simpatic paravertebral toracal 2. ramurile comunicante, alb i cenuie
3. nerv intercostal 4. nervul splanhnic mare drept
 77

Fig. 2 1. esofag 2. VCI 3. n frenic drept 4. nn splanhnici drepi 5. m transvers

abdominal 6. m ptrat lombar 7. m psoas mare 8. n frenic stg 9. trunchiurile vagale
10. aorta descendent abdominal 11. nn splanhnici stg. 12. n subcostal 13. lanul simpatic
paravertebral lombar

Fig. 3