Sunteți pe pagina 1din 1218

Secia Anestezie-Terapie Intensiv

str. Gh. Marinescu nr. 1, 540103, Tg.Mure; tel:0365882622, fax: 0365882620


email:departamentati@gmail.com, https://sites.google.com/site/sectati/

OPIS

1. PROCEDURA OPERATIONALA DE ELABORARE AJUSTARE I ACTUALIZARE A


GHIDURILOR I PROTOCOALELOR
2. GHIDURI SI PROTOCOALE DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE SECTIA ATI Spitalul Clinic
Judetean Mures

i. Diagnosticul si managementul tulburarilor de coagulare in trauma


ii. Administrarea anesteziei in afara blocului operator
iii. Algoritm al utilizarii FAST in managementul traumei abdominale nepenetrante
iv. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile fungice la pacientul critic
v. Reactii alergice in cursul anesteziei: diagnostic si tratament
vi. ANALGEZIA SI ANESTEZIA IN OBSTETRICA
vii. Anestezia in chirurgia de o zi
viii. Anestezia in urgenta
ix. Anestezia la copii pentru proceduri in afara salii de operatie
x. Anestezia la pacientul cu sepsis sever sau soc septic
xi. Anestezia pe un singur plaman
xii. Anestezie loco-regionala
xiii. Antibioprofilaxia infectiilor chirurgicale
xiv. Batranul si anestezia
xv. Bronhospasmul
xvi. Ghiduri de management al caii aeriene dificile
xvii. Criterii de evaluare a potentialilor donatori de organe
xviii. Derivatele de sange in TI
xix. Desaturarea intraanestezica
xx. Evaluarea pacientului febril in TI
xxi. Evaluarea si managementul preoperator
xxii. Ghid de evaluare si tratament al hemoragiilor digestive superioare in urgenta
xxiii. Ghid tratament antiplachetar
xxiv. Ghiduri de management al crizei severe de astm bronsic
xxv. Ghiduri de management al pacientilor cu traumatism cranio-cerebral grav
xxvi. Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie
xxvii. Ghiduri de proflaxie a bolii trombo-embolice la pacientul critic
xxviii. Ghiduri practice pentru transfuzia de sange

1/3
xxix. Copntrolul glicemiei in perioada perioperatorie
xxx. Indentificarea pacientului chirurgical cu risc inalt
xxxi. Impactul anesteziei asupra vezicii urinare
xxxii. Insuficienta cardiaca acuta in terapia intensiva
xxxiii. Impactul hipoxiei in chirurgia toracica
xxxiv. Intubatia fibro-optica
xxxv. Ischemia miocardica perioperatorie
xxxvi. Laringospasmul
xxxvii. Managementul al insuficientei cardiace acute
xxxviii. Managementul anesteziei loco-regionale la varstnici
xxxix. Managementul perioperator al bolnavului consumator cronic de opioide si al
dependentelor
xl. Managementul perioperator al bolnavului cu hemofilie
xli. Managementul perioperator al pacientilor cu disfuctie respiratorie
xlii. Managementul peritonitelor la pacientii critici
xliii. Managementul traumei la gravida
xliv. Metode de epurare extrarenala in terapia intensiva
xlv. Monitorizarea anestezica
xlvi. Monitorizarea perioperatorie
xlvii. Noile ghiduri de management al pneumoniilor
xlviii. Chirurgia non-obstetricala in timpul sarcinii
xlix. Evaluarea preoperatorie a pacientului cu insuficienta cardiaca
l. Pneumotoraxul
li. Ghiduri de supraveghere postanestezica
lii. Cefaleea postrahianestezica
liii. Blocul neuromuscular rezidual
liv. Prevenirea infectiilor cvc
lv. Profilaxia hemoragiei digestive superioare si ulcerului de stres la pacientul critic si
chirurgical
lvi. Protocoale de inductie anestezica
lvii. Protocoale in managementul arsurilor severe
lviii. Protocol de Resuscitare
lix. Protocol de monitorizare si tratament in traumatismele craniocerebrale grave
lx. Recomandari privind anestezia la pacientul cu stomac plin
lxi. Recomandari privind managementul greturilor si varsaturilor postoperatorii
(PONV)
lxii. Recomandari de abordare a hipertermiei maligne
lxiii. Recomandari de buna practica in anestezia regionala
lxiv. Recomandari de buna practica medicala privind anestezia obstetricala si analgezia
la nastere ale societatii romane de anestezie terapie intensiva
lxv. Recomandari in diagnosticul si mentinerea donorului aflat in moarte cerebrala
lxvi. Recomandari in diagnosticul si tratamentul hipertensiunii intraabdominale si
sindromul de compartiment abdominal
lxvii. Recomandari pentru managementul anestezic al pacientilor suferinzi de Sindromul
Apneei Obstructiv
lxviii. Recomandari pentru nutritia clinica la pacientul critic
lxix. Recomandari pentru sedare si analgezie la pacientul critic

2/3
lxx. Recomandarile privind supravegherea postanestezica
lxxi. Sindromul hepato-renal recomandari de diagnostic si tratament
lxxii. Strategii terapeutice in ARDS
lxxiii. Suportul vasoactiv in socul septic

3/3
Procedura operationala de elaborare, ajustare si
actualizare a ghidurilor si protocoalelor
1. Scop: procedura se refer la modul de elaborare, verificare,
ajustare si actualizare a ghidurilor si protocoalelor terapeutice
specifice in sectia ATI a SCJM
2. Domeniul de aplicare: prevederile prezentei proceduri se aplica de
catre toti medicii specialisti ATI angajati.
3. Documente de referinta:

3.1. ORDIN nr. 1529 din 23.12.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practic
medical pentru specialitatea anestezie i terapie intensive
3.2. Cursul Naional de Ghiduri i Protocoale n ATI i Medicina de Urgen,
organizat de Societatea Romana de Anestezie Terapie Intensiv
manifestare anuala

4. RESPONSABILITATI

4.1. Preedintele Grupului de lucru: Urmrete aplicarea prevederilor


prezentei proceduri

4.2. Managerul : aproba procedura operational

4.3. Medicul curant specialist/primar ATI aplica prevederile


prezentei proceduri

5. Descrierea procedurii

5.1. Medicul sef de sectie elaboreaza/adopta anual ghidurile si protocoalele


terapeutice prezentate la Cursul Naional de Ghiduri i Protocoale n ATI i Medicina de
Urgen, organizat de Societatea Romana de Anestezie Terapie Intensiv.

5.2. Medicul sef de sectie propune si culege propuneri de ajustare, revizuire si


actualizare a ghidurilor si protocoalelor terapeutice ATI de la medicii specialisti ATI ai
sectiei in scris, intr-un registru de protocoale si ghiduri, in afara celor prezentate la
Cursul Naional de Ghiduri i Protocoale n ATI i Medicina de Urgen

5.3.Revizia ghidurilor si protocoalelor terapeutice ATI se realizeaza de catre medicul


sef de sectie de principiu anual si de oricate ori este necesar daca acesta considera
necesar si practica anestezica curenta o impune

1/3
5.4. Toti medicii specialisti ai sectiei ATI vor lua obligatoriu in considerare obligatoriu
in functie de situatia clinica, prevederile acestor protocoale.

5.5 Editia/revizia se difuzeaza pe site-ul oficial al sectiei ATI


https://sites.google.com/site/sectati/ la rubrica ghiduri si protocoale si se considera
luata la cunostinta de catre toti medicii specialisti ATI din sectie la data si ora afisarii
pe site de catre seful sectiei.

6. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea i aprobarea ediiei:


Elemente
privind Nume i prenume Funcia Data Semntura
responsabilii
1.1 Elaborat Dr.Lucian Baila Medic ef de secie 5.12.2014
1.2 Verificat Dr. Grbovan Ovidiu Director medical 17.12.2014
1.3 Aprobat Dr. Ovidiu Butuc Manager 20.12.2014

7. Lista cuprinznd persoanele la care se difuzeaz ediia/revizia

Scopul Secia Funcia Nume i prenume


difuzrii
aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR.Sanda Ionita

aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR.Mircea Stoian

aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR. Giju Diana

aplicare ATI MEDIC PRIMAR Dr. .Florean Lacrima

aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR.Corina Golovei

aplicare ATI MEDIC PRIMAR Dr. Szabo Klara

aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR.Moldovan Rodica

aplicare ATI MEDIC PRIMAR DR. Valentin Dobru

aplicare ATI MEDIC SPECIALIST DR.Bodea Valentin

aplicare ATI MEDIC SPECIALIST DR.Bogdan Sandu

evidenta ATI MEDIC PRIMAR-SEF


SECTIE
evidenta SCJ Director medical Dr. Grbovan Ovidiu
MURES
arhivare

2/3
Ghiduri si protocoale terapeutice pe sectia
ATI a Spitalului Clinic Judeean Mure
EDIIA 1

3/3
Actualitati in diagnosticul si managementul
tulburarilor de coagulare in trauma
176 Ioana Grintescu

Introducere
Trauma multipla trebuie considerata o afectiune sistemica, care induce un
raspuns inflamator generalizat, cu participarea a numeroase cascade de me-
diatori. Echilibrul fluido-coagulant este major afectat, cu consecinte directe
asupra mortalitatii. Putem intalni intreaga paleta a modificarilor acestui sis-
tem, de la hemoragie pana la tromboza profunda.
In primele 48 de ore de la accident, principala cauza de deces este he-
moragia masiva, cu o pondere de 40%, iar in cazul pacientilor ce necesita
interventie chirurgicala imediata, 80% din decese se datoreaza sangerarii
difuze (1,2).
Tulburarile de hemostaza pot fi modificate si in sensul cresterii riscului
de trombogeneza. In absenta unor masuri active de profilaxie, tromboza
venoasa profunda apare la peste jumatate din pacientii cu trauma multi-
pla. Desi manifestarile clinice de tromboza de obicei lipsesc, iar diagnosti-
cul clinic este ignorat, totusi aceasta a fost evidentiata in peste 80 % din
examenele anatomo-patologice. Complicatia cea mai severa este embolia
pulmonara masiva care apare in 1,5-5% din cazuri si reprezinta a treia cauza
de deces, in perioada tardiva postraumatica (2). In etiologia trombozei sunt
implicati toti cei trei factori majori: staza sangelui, leziunea endoteliala si
hipercoagulabilitatea. In plus se adauga la pacientii politraumatizati si alti
factori de risc precum: leziunea medulara, fracturile de bazin, de oase lungi,
transfuziile repetate, varsta inaintata, imobilizarea si spitalizarea prelungita
(3,13).
 Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Clinica ATI, Spitalul Clinic de
Urgenta Bucuresti; e-mail: ioana.grintescu@rospen.ro

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Parametrii clasici folositi in evaluarea hemostazei sunt: timpii de coagu-
lare (PT, APTT, INR), numarul de trombocite (PLT), pH-ul, hemoglobina (Hb),
hematocritul (Htc), fibrinogenul (Fbg), prezenta D-dimerilor, dozarea anti-
trombinei III, proteinei C si S.
Timpul de protrombina evalueaza calea extrinseca a coagularii si fibrino-
genul.
In testul APTT este folosit un activator de contact pentru a stimula pro-
ductia de factor XIIa prin asigurarea unei suprafete pentru functia kininoge-
nului cu greutate moleculara mica, kalikreina si factor XIIa. Aceasta activare
de contact este declansata la 37C pentru o durata specifica de timp. Calciul
este adaugat apoi pentru a declansa in continuare reactiile si este masurat
timpul de formare al cheagului. Sunt necesare fosfolipide pentru a forma 177
complexe care activeaza factorul X si protrombina.
Timpii de coagulare prelungiti pot fi observati in urmatoarele situatii: de-
ficiente de factor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, fibrinogen, boli hepatice, deficienta
de vitamina K, prezenta de heparina, lupus anticoagulant sau alti inhibitori.
Antitrombina (AT) este anticoagulantul major si este esentiala pentru
heparinoterapia eficienta. Prin inhibarea proteazelor coagularii, in special
trombina, F Xa, F IXa, AT previne coagularea necontrolata. Deficienta de
antitrombina este asociata cu un risc crescut de boli tromboembolice.
Testul de antitrombina este folosit pentru a exclude sau a diagnostica
deficienta ereditara la pacientii cu o tendinta spre tromboembolism, CID,
sindrom nefrotic, boli hepatice, in tratamentul cu heparina sau concentrat
de antitrombina.
Proteina C este o proteina dependenta de vitamina K, care este prezenta
in plasma ca zimogen. Proteina C este activata in vitro de trombina in pre-
zenta de trombomodulina. Proteina C poate fi activata in vitro de o fractie
proteica derivata din veninul sarpelui Agkistrodon contortrix. Deficienta de
proteina C este asociata cu tromboze venoase recurente, in special la adultii
de varsta tanara. Deficientele dobandite de proteina C apar in tulburarile
functiei hepatice, in tratamentul anticoagulant oral si coagulare intravas-
culara diseminata.
Determinarea proteinei S se face printr-un test imunologic automat im-
bunatattit pe baza de latex pentru determinarea cantitativa a proteinei S
totale din plasma umana citratata. Proteina S este un cofactor dependent
de vitamina K al proteinei C activate, implicat in efectele anticoagulante si
profibrinolitic ale acesteia.
Deficienta de proteina S poate fi ereditara sau dobandita. Deficienta doban-
dita poate fi observata in sarcina, in cursul tratamentului cu anticoagulante
orale, la folosirea de anticonceptionale orale, in bolile hepatice, la nou-nascuti

Timisoara 2008
si in alte conditii clinice. Deficienta de proteina S a fost asociata cu un risc
crescut de a dezvolta tromboembolism venos, mai ales la persoanele tinere.
Pentru determinarea rezistentei la proteina C activata (PCA) poate realiza
testul APCR V . Aceasta rezistenta este produsa in 95% din cazuri de mutatia
factorului V:Q506 (factor V Leiden). Prin acest test se poate exclude cea mai
frecventa cauza congenitala de hipercoagulabilitate.

Tulburarile de hemostaza in trauma multipla


Echilibrul fluido - coagulant este un ansamblu de fenomene fiziologice
ce include pe de o parte hemostaza, care asigura prevenirea si oprirea san-
gerarilor, iar pe de alta parte fibrinoliza, care limiteaza trombozarea vasului
178 lezat. Exista in permanenta un echilibru dinamic intre mecanismele hemo-
statice pe de o parte si mecanismele anticoagulante fiziologice, sistemul
fibrinolitic pe de alta parte.
Faza post-traumatica precoce se caracterizeaza prin risc de sangerare ma-
siva. Aceasta se poate datora in primul rand leziunilor vaselor mari, la care
sanctiunea terapeutica este interventia chirurgicala precoce. In al doilea
rand, sangerarea poate fi difuza, necontrolabila chirurgical - coagulopa-
tia posttraumatica. De cele mai multe ori, in practica, hemoragia masiva
se datoreaza unei combinatii intre sangerarea chirurgicala si coagulopatie,
aceasta asociere complicand diagnosticul si tratamentul, influentand in mod
nefavorabil prognosticul acestor pacienti.
Coagulopatia apare imediat dupa injurie la o proportie importanta din
pacienti (25-35%). Cu cat severitatea leziunilor este mai mare, cu atat riscul
de dezvoltare al coagulopatiei creste. Practic, coagulopatia reprezinta un
factor de risc independent de predictie a mortalitatii (4).
La pacientul traumatic, dezvoltarea coagulopatiei este multifactoriala.
Mecanismul acesteia este complex si include:
coagulopatia de consum
hipotermia
acidoza
hiperfibrinoliza
modificarile reologice ale sangelui anemia acuta si coagulopatia de
dilutie - cu o componenta iatrogena importanta, avand in vedere, mai
ales, complicatiile legate de transfuzia masiva de sange si derivate (5).
In trauma se vorbeste de asa-zisul triunghi al mortii, reprezentat de coa-
gulopatie, hipotermie si acidoza, cele trei conditii patologice potentandu-se
reciproc si crescand foarte mult riscul de deces prin sangerare.
Fiecare situatie mentionata are prin ea insasi impact direct asupra hemo-
stazei, identificarea concomitenta a acestor circumstante agravante, creste

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


exponential riscul de hemoragie si deces. O atentie deosebita, din punctul
de vedere al riscului dezvoltarii coagulopatiei, trebuie acordata pacientilor
cu anumite pattern-uri lezionale. Pacientii cu traumatism cranio-cerebral
sever, injurie pulmonara sau hepatica severa au risc crescut de aparitie rapi-
da a tulburarii de coagulare, datorita eliberarii crescute de tromboplastina
tisulara din tesutul lezat in circulatia sistemica (6-8).
Avand in vedere fiziopatologia complexa a tulburarilor de hemostaza in
trauma multipla, rezumate mai sus, cu riscul evolutiei rapide si imprezivibile
de la tablou protrombotic la sangerare si invers, tratamentul acestor paci-
entti nu este inca standardizat si nu exista o atitudine unanim acceptata.
Fiecare masura terapeutica in parte, adaptata unui anumit moment, poa-
te deveni ulterior nociva sau poate induce complicatii. De exemplu terapia 179
profilactica, antitrombotica poate precipita o sangerare acuta sau invers,
tratamentul hemostatic poate induce o complicatie trombotica.

Trombelastografia su trombelastometria
Aprecierea statusului coagulant este adesea dificila prin utilizarea testelor
clasice de coagulare timpul de protrombina, timpul de tromboplastina
partial activata, INR etc., deoarece acestea surprind procesul de coagulare
doar intr-o faza statica, fara a reusi diagnosticul exact al verigii lipsa din
lantul hemostazei si cum in trauma multipla exista o alterare dinamica a
functiei coagularii, aceste teste au valoare practica tot mai redusa, in cir-
cumstantele unei hemoragii masive.
Trombelastografia (TEG) a fost descrisa pentru prima oara de Hartert in
1948 si este o metoda de monitorizare globala a coagularii, care traduce gra-
fic intregul proces al formarii cheagului si continua si dupa formarea acestuia
cu evaluarea lizei si retractiei cheagului. TEG consta practic in masurarea
proprietatilor vasco-elastice ale sangelui, care coaguleaza intr-un mediu ce
incearca sa reproduca fluxul sanguin venos. Aceste modificari ale vascozitatii
datorate formarii cheagului sunt traduse grafic sub forma trombelastogramei
si dau informatii asupra cineticii formarii cheagului, stabilitatii si fermitatii
lui. Studierea cineticii furnizeaza informatii despre trombocite si factorii de
coagulare, iar soliditatea si stabilitatea cheagului ilustreaza eficienta proce-
sului de hemostaza. Intrucat masoara fermitatea si elasticitatea cheagului,
trombelastografia este sensibila la toate interactiunile componentelor plas-
matice si celulare ale coagularii si fibrinolizei. TEG masoara in vitro timpul
pana la initierea formarii cheagului, dezvoltarea sa ulterioara, soliditatea si
retractia acestuia. TEG furnizeaza astfel informatii pretioase despre procesul
de fibrinoliza. Prin adaugarea unei enzime, heparinaza, care degradeaza he-
parina - este estimata functia reala, de fond, a coagularii.

Timisoara 2008
TEG este o metoda eficienta, rezultatele fiind practic instantanee, ce poate
urmari procesul coagularii in dinamica ceea ce permite abordarea terape-
utica rapida si corecta din punct de vedere etiologic: se poate diagnostica
astfel care din componentele procesului de hemostaza este deficitar: trom-
bocitele, factori de coagulare sau fibrinoliza.
Exista la ora actuala doua marci inregistrate de trombelastografe: TEG,
comercializat de Hemoscope Corporation, USA si ROTEM, sau trombelasto-
metru rotational, comercializat de Pentapharm GmbH, Germania, metoda
folosita si in clinica noastra.
Tehnologiile TEG si ROTEM sunt comparabile si au rezultate similare, dar
nomenclatura si valorile de referinta difera. Repetabilitatea masuratorilor cu
180 ambele aparate s-a demonstrat a fi acceptabila, daca sunt facute conform
manualului de utilizare.
TEG masoara proprietatile fizice ale cheagului prin utilizarea unei cupe
cilindrice in care este introdus sangele si care oscileaza cu un unghi de 445.
Fiecare ciclu rotational dureaza 10 secunde. In proba de sange este introdus
un piston suspendat printr-un fir de torsiune. Pe masura ce se formeza si se
intareste cheagul, rotatia cupei se transmite pistonului din ce in ce mai greu.
Pe masura ce cheagul se lizeaza in procesul de fibrinoliza, aceasta rotatie se
transmite pistonului mai usor, invers decat in procesul de formare a chea-
gului. Miscarile de rotatie transmise pistonului sunt convertite in semnale
electrice de catre un transductor si sunt figurate grafic.

Trombelastografia rotationala (ROTEM)


ROTEM inlatura unele neajunsuri ale TEG, in special susceptibilitatea la so-
curile mecanice. Transmisia semnalului de la piston se face cu ajutorul unui
detector optic, nu cu un fir metalic si miscarile sunt initiate de catre piston,
nu de catre cupa. Miscarea acestuia este tradusa grafic cu ajutorul compu-
terului, care converteste amplitudinea rotationala, realizand imaginea TEG.
Fermitatea cheagului de 0 mm reprezinta rotatia neobstruata a pistonului,
in timp ce fermitatea de 100 mm reprezinta blocarea totala a miscarii pis-
tonului (vezi figura nr.1).
Prin aceasta metoda sunt masurate si reprezentate grafic:
timpul initial pana la formarea initiala a fibrinei
cinetica formarii fibrinei si dezvoltarii cheagului
fermitatea si stabilitatea cheagului
procesul de fibrinoliza
Studiile care au comparat tehnicile vasco-elastice cu testele de coagulare
de rutina (de ex. ACT) au aratat tendinte similare, desi exista o corelatie
mai fidela intre ROTEM si numarul/functia trombocitelor si valoarea fibri-

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I MANAGEMENTUL TULBURRILOR DE
COAGULARE N TRAUM

nogenului. Autor:
Spre Conf.
deosebire de TEG, ROTEM este mai putin sensibil la vibratii
Dr. Ioana Grinescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
si se poate Clinica
transporta usor la patul bolnavului. TEG/ROTEM permit punerea
ATI, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
diagnosticului de hiperfibrinoliza la pacientii cu sangerare. Avantajul major
Adres de coresponden: ioana.grintescu@rospen.ro
al ROTEM este ca permite diagnosticul diferential intre mecanismele fiziopa-
tologice ce stau la baza coagulopatiei asociate traumei. Validarea ROTEM a
fost facuta recent pe un model de coagulare sistemica activata (9).

181

Fig. 1. Tehnica ROTEM (10)


Fig. 1. Tehnica ROTEM (10)
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Formarea cheagului este reprezentata grafic (cu ajutorul computerului)
sub forma clasica de tigara caracterizata prin 5 parametri (vezi figura nr.2):
1. R = CT (clotting time) - perioada de la inceperea testului pana la forma-
rea fibrinei (furnizeaza informatii despre functia factorilor de coagulare
sau heparinizare)
2. k = CFT (clot formation time) - perioada de la inceperea formarii chea-
gului pana la atingerea unei amplitudini de 20 mm (reprezinta dinamica
formarii cheagului ce furnizeaza informatii despre functia de polimeri-
zare a fibrinei, functia trombocitelor, factorul XII, heparinizare)
3. unghiul - unghiul orizontalei cu tangenta la corpul TEG (reprezinta
rapiditatea formarii si interactiunii filamentelor
1 de fibrina)
4. MA = FMC amplitudinea maxima - reprezinta fermitatea maxima a
cheagului si e dependenta de numarul si functia trombocitelor si de
interactiunea lor cu filamentele de fibrina
5. MA60 = CLI 60 (clot lysis index at 60 minutes after CT) reprezinta rata
reducerii amplitudinii dupa 60 de minute si furnizeaza informatii despre
stabilitatea cheagului si indexul de liza a cheagului dupa 60 de minute

Timisoara 2008
182 Fig.Aspectul
Fig. 2. 2. Aspectul normal al
normal al ROTEM
ROTEM (10)(10)

Interpretarea rezultatelor:
RTab.
(CT)1.prelungit
Testele ROTEM
cu peste 100% - risc de sangerare
NUMEk (CFT )Principiu
30-160 sec: valoare normala (test dependenta) Informaiile furnizate
k (CFT) > 1,5 x normal: hemostaza buna, dar cu reducerea rezervei coa-
EXTEM Activare extrinsec blnd, sensibilitate laScreening general: funcie plachetar, factori
gulante
k (CFT) heparinizare
> 2 x normal: moderat/redus
risc de sangerare de coagulare, anticoagulani (INTEM -
k (CFT) Activare
INTEM intre 2 si intrinsec
2,5 x normal: risc crescut
blnd, de sangerare
sensibilitate heparinizare), fibrinoliz
k (CFT) ridicat
> 2,5 x la
normal: practic fara hemostaza
heparinizare
AM (FMC)
HEPTEM 50-72 mm:
Neutralizare valoare normala
a heparinei Evaluare a sistemului coagulrii fr
AM (FMC) > 72 mm: status
Metoda INTEM modificat
hipercoagulant influena heparinei (comparaie cu INTEM)
AM (FMC) 46-49 mm: hemostaza buna, dar cu reducerea rezervei coagu-
APTEM Inhibare a fibrinolizei Confirmare a hiperfibrinolizei
lante
AM (FMC) 45-40
Metoda mm: risc
EXTEM de sangerare
modificat Evalueaz in vitro dac aprotinina
AM (FMC) 39-30 mm: risc crescut de sangerarecorecteaz coagulopatia
AM (FMC)
FIBTEM < 30plachetar
Inhibare mm: practic fara hemostaza Evaluare specific a calitii fibrinei
Exista mai multe
Metoda EXTEM teste care se fac cu ajutorul ROTEM:
modificat Difereniere ntre funcia plachetar i
a. EXTEM este un test de baza, care utilizeaza factor tisular recombinat
(asemanator cu timpul de protrombina) pentru formarea fibrinei
activarea procesului de
coagulare si generarea rapida a cheagului; ofera informatii despre acti-
varea initiala si dinamica formarii cheagului (EXTEM CT) si prin aceasta
detecteaza deficite de factori de coagulare sau prezenta unor antico-
agulanti (la o valoare de peste 80 secunde este necesara administrarea
de plasma proaspata congelata - PPC sau concentrat de protrombina);
fermitatea maxima a cheagului (EXTEM MCF) ofera informatii despre
fermitatea si stabilitatea maxima a cheagului dependenta de numarul
de plachete si de valoarea fibrinogenului.
b. FIBTEM este un test de prima linie la pacientul cu trauma, simultan cu

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

2
EXTEM; este un EXTEM la care se adauga un inhibitor plachetar (cito-
calazina D) si masoara contributia fibrinogenului la fermitatea cheagu-
lui (FIBTEM MCF); o valoare scazuta indica necesitatea administrarii de
concentrat de fibrinogen, iar o valoare normala, in prezenta unui EXTEM
MCF scazut indica necesitatea administrarii de concentrat plachetar.
c. APTEM este un EXTEM la care se adauga aprotinina si permite evaluarea
cantitativa a fibrinolizei si estimarea eficacitatii terapeutice a agentilor
antifibrinolitici. Orice amelioare a timpilor de formare a chegului in AP-
TEM comparativ cu EXTEM indica un grad de hiperfibrinoliza.
d. INTEM foloseste un activator de contact (asemanator aPTT) si investi-
gheaza in ansamblu statusul coagularii;
e. HEPTEM este un INTEM la care se adauga heparinaza si evalueaza pre- 183
zenta unor anticoagulanti; folosirea simultana a INTEM si HEPTEM per-
mite monitorizarea eficientei heparinoterapiei.
INTEM si HEPTEM sunt teste de a doua linie la pacientul traumatizat, spre
deosebire de EXTEM si FIBTEM, care sunt de prima linie.
In tabel nr. 1sunt sumarizate testele ROTEM:

Tab. 1. Testele ROTEM

NUME Principiu Informatiile furnizate

Activare extrinseca blanda, sensibilita-


EXTEM Screening general: functie plachetara,
te la heparinizare moderata/redusa
factori de coagulare, anticoagulanti
Activare intrinseca blanda, sensibilita- (INTEM - heparinizare), fibrinoliza
INTEM
te ridicata la heparinizare

Evaluare a sistemului coagularii fara


Neutralizare a heparinei
HEPTEM influenta heparinei (comparatie cu IN-
Metoda INTEM modificata
TEM)

Confirmare a hiperfibrinolizei
Inhibare a fibrinolizei
APTEM Evalueaza in vitro daca aprotinina co-
Metoda EXTEM modificata
recteaza coagulopatia
Evaluare specifica a calitatii fibrinei
Inhibare plachetara
FIBTEM Diferentiere intre functia plachetara si
Metoda EXTEM modificata
formarea fibrinei

La ora actuala tehnicile vasco-elastice se folosesc cu precadere in chirurgia


cardiaca si hepatica majora, dar s-au dovedit utile si in alte situatii clinice:
la pacientii cu hemoragie masiva, la cei cu status hipo- sau hipercoagulant
(cum sunt cei cu trauma multipla), ca si in monitorizarea tratamentului cu

Timisoara 2008
agenti anti- sau procoagulanti. Avantajul acestor tehnici este ca masoara
in timp record, la patul bolnavului sau in sala de operatie, intregul pro-
ces de coagulare, incepand cu formarea fibrinei si continuand cu retractia
cheagului si liza acestuia. Masuratorile se fac la temperatura corpului (intre
22 si 42C) si nu necesita prezenta specialistului in medicina de laborator
(11,12).
Parametrii masurati de catre aparatul existent in dotarea clinicii noastre
sunt: unghiul (cu valori normale 63-83), CT clotting time (timpul de
sangerare, cu valori normale 35-80 sec), CFT clotting formation time (tim-
pul pana la obtinerea unui cheag cu diametrul maxim de 20 mm, cu valori
normale 30 160 sec), MCF maximum clot firmness (diametrul maxim al
184 cheagului, cu valori normale 50-72 mm).
Interpretarea rezultatelor se face astfel:
- riscul de sangerare datorita coagulopatiei apare daca CT sau CFT sunt
mai mari decat de doua ori valoarea normala, sau daca MCF este redusa
< 45 mm;
- hemostaza buna, dar cu o scadere a rezervei de factori de coagulare
apare daca 2 x normal > CFT > 1,5 x normal, sau daca 49 mm > MCF >
45 mm
- statusul hipercoagulant este definit de o valoare a MCF > 72 mm, sau un
unghi > 83
In Figura nr. 3 sunt ilustrate cateva dintre aspectele tipice ale TEG in di-
ferite circumstante patologice, ce pot ajuta orientarea rapida in practica
clinica.

Fig. 3. Aspecte tipice ale ROTEM n diferite circumstane patologice (9)


Fig. 3. Aspecte tipice ale ROTEM in diferite circumstante patologice (9)

Tab. 2. Scor de cuantificare al coagulopatiei posttraumatice


Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte


PLT (/l) > 80,000 50,000-80,000 < 50,000
PT (sec) < 1,5 N 1,5-2 N >2N
APTT (sec) < 1,5 N 1,5 2 N >2N
INR < 1,5 1,5 2 >2
CT (sec) <1,5 N 1,5 2 N >2N
Evaluarea coagulopatiei posttraumatice
Pe baza parametrilor clasici ce caracterizeaza coagularea si a celor furni-
zati de ROTEM se poate stabili un scor de cuantificare a coagulopatiei post-
traumatice, ce a inceput sa fie utilizat in clinica noastra vezi Tab. 2.

Tab. 2. Scor de cuantificare al coagulopatiei posttraumatice

Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte


PLT (/l) > 80,000 50,000-80,000 < 50,000
PT (sec) < 1,5 N 1,5-2 N >2N
APTT (sec) < 1,5 N 1,5 2 N >2N 185

INR < 1,5 1,5 - 2 >2


CT (sec) <1,5 N 1,5 2 N >2N
CFT (sec) < 1,5 N 1,5 2 N >2N
MCF (mm) > 49 mm 45-49 mm < 45 mm

Severitatea coagulopatiei se stabileste astfel:


risc de sangerare: 8-14 puncte
coagulopatie: 15 puncte
coagulopatie severa: > 18 puncte

Tratamentul coagulopatiei posttraumatice


Principiile de tratament in hemoragia acuta din trauma trebuie sa aiba in
vedere coexistenta celor doua entitati distincte: sangerarea chirurgicala si
coagulopatia. Ca principiu general, interventia hemostatica trebuie secon-
data de stabilizarea hemodinamica. Inlocuirea volumului sanguin pierdut si
corectarea volumului sanguin circulant efectiv se face cu cristaloizi si coloizi
in raport de 2/1, existand recomandarea utilizarii HAES 130/0,4 (Voluven),
demonstrat fiind faptul ca impactul sau pe coagulare este minim. (14,15,16).
Repletia volemica trebuie facuta concomitent cu incalzirea pacientului (15).
Scopul final al resuscitarii va fi imbunatatirea microcirculatiei, cu ameliora-
rea acidozei lactice si a deficitului de baze.
Corectarea anemiei se face la un hematocrit < 21-24% cu masa eritroci-
tara. Pacientii fara afectiuni cardiopulmonare preexistente pot tolera o he-
moglobina de 67 g/dL in conditiile mentinerii euvolemiei. Managementul
transfuzional al pacientului traumatizat trebuie sa mentina o hemoblobina
mai mare de 6 g/dl la pacientii anterior sanatosi si mai mare de 8-10 g/dl

Timisoara 2008
la cei cu afectiuni cardiovasculare preexistente. Cu exceptia unor patologii
specifice preexistente (afectiuni hepatice cu deficit de factori de coagulare,
tratament cu anticoagulante orale, trombocitopenii, hemofilii, boala von Wil-
lebrand etc.) celelalte componente sanguine se administreaza doar in trans-
fuziile masive, dupa administrarea a 6-10 unitati de masa eritrocitara (MER).
In hemoragiile masive in care administrarea rapida a 2000 ml cristaloizi nu
reuseste restabilirea functiilor vitale, se administreaza de urgenta sange 0
pozitiv pentru barbati si 0 negativ pentru femei si se comanda simultan sange
serotipat, incercand limitarea cat mai mult posibil a administrarii sangelui 0
universal. La pacientii cu hemoragie activa trebuie mentinuta o trombocite-
mie de > 100.000 pe mm3 si un timp de protrombina (PT) < 16 secunde. Un
186 nivel al fibrinogenului de < 100mg/dl impune administrarea de crioprecipitat.
Mult mai importanta insa si adesea trecuta cu vederea este disfunctia pla-
chetara indusa de hipotermie. Aceasta nu poate fi obiectivata paraclinic, fiind
reversibila la incalzire (probele de laborator se lucreaza la 37C) si contribuie
inca in foarte mare masura la cresterea morbiditatii si mortalitatii pacientului
politraumatizat prin inducerea unor sangerari difuze, la nivelul tesuturilor
traumatizate, a locurilor de punctie si a campului chirurgical. Incalzirea paci-
entului prin administrarea tuturor lichidelor perfuzabile la 37C si utilizarea
paturilor cu aer cald este extrem de importanta in combaterea hipotermiei.
Un element important este tratamentul cu substituenti ai factorilor de
coagulare.
Corectarea deficitului de factori ai coagularii se face cu:
PPC 10-15 ml/kgc, daca aPTT si PT se prelungesc de 1,5 x normal
Masa trombocitara 1-2 U/ 10kgc la trombocite < 50,000/mm3
Crioprecipitat 1-2 U/ 10 kgc, la fibrinogen < 1g/l
Fibrinogen la scaderea nivelului plasmatic < 1g/l
Terapia hemostatica este cea mai controversata treapta terapeutica in
contextul traumei multiple, in care exista sangerare masiva pe un teren
protrombotic. S-au recomandat pentru efectele antifibrinolitice aprotinina
(Trasylol, Gordox), analogi de lizina (EACA, acid tranexanic), dar efectul aces-
tei medicatii este deocamdata controversat si nejustificat (18).
In ultimii ani se discuta despre efectele desmopresinei asupra factorului
von Willebrand - FvW (creste expresia lui pe suprafata celulei). Din acest
motiv ea a fost introdusa si utilizata in unele protocoalele terapeutice pen-
tru trauma multipla.
Referindu-ne la noua generatie de agenti hemostatici, trebuie sa ne oprim
asupra factorului VII activat si recombinat (Novoseven), care a facut obiec-
tul a numeroase studii si este inca mult discutata oportunitatea introducerii
sale in tratamentul coagulopatiei posttraumatice.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Recent a fost publicat un ghid de utilizare a Novoseven-ului in cazul
sangerarii necontrolabile, ca ultima solutie terapeutica pentru pacientii cu
sanse reale, dupa esecul tratamentului conventional. Acest ghid se bazeaza
pe studiile si recomandarile Grupului Israelian pentru sangerarea masiva din
trauma multipla, condus de Martinovitz (17). Astfel, indicatiile de utilizare
a medicamentul sunt:
la pacientii la care nu este posibila hemostaza chirurgicala;
sangerarea continua in panza si dupa interventie (fractura de bazin,
leziune intraperitoneala, leziuni ale extremitatilor);
la pacienti care asociaza coagulopatie confirmata de testele de labora-
tor si care necesita cantitati mari de masa eritrocitara ( > 8U MER).
Se va incepe tratamentul conventional, care este obligatoriu (tratament 187
de substitutie de factori, corectarea acidozei si hipotermiei), dupa care se
administreaza 90 g/kgc Novoseven. In conditiile in care sangerarea con-
tinua la 2 ore, se poate repeta o a doua doza, tot de 90 g/kgc dupa care
este obligatoriu controlul chirurgical. Exceptie fac cei la care sangerarea
prin trauma apare pe fondul unei patologii anterioare, pentru care se ad-
ministreaza terapie anticoagulanta. Nu se administreaza niciodata la cei cu
acidoza metabolica severa, inainte de corectarea acesteia, la cei cu hipofi-
brinogenemie (< 100 mg/dl), cu trombocitopenie ( < 30.000/mm3) sau la cei
care au necesitat resuscitare cardio-respiratorie.
Pe baza scorului de coagulopatie prezentat mai sus, precum si pe baza
recomandarilor din literatura, am elaborat un algoritm de diagnostic si tra-
tament menit sa identifice tintit tulburarea de hemostaza si sa o corecteze
diferentiat si specific, evitand astfel administrarea nejudicioasa sau abuziva
de produsi de substitutie sanguina.
Astfel, pentru un scor de coagulopatie 15 si (cel putin una dintre urma-
toarele):
trombocite < 80,000/ mm3 se administreaza concentrat trombocitar
(1U creste numarul plachetelor cu aproximativ 10,000/ mm3) ;
TEG MCF < 45 mm, FIBTEM normal se administreaza crioprecipitat
(fibrinogen);
TEG MCF < 45 mm, FIBTEM < 45 mm se administreaza concentrat
trombocitar;
PT, APTT, INR, CT, CFT > 2 x normal (oricare dintre acestia) se admi-
nistreaza PPC;
trombocite > 50,000/ mm3, FIBTEM 45-49 mm, sangerare difuza mani-
festa clinic se administreaza 90 g/kg rFVIIa (Novoseven), urmata
de inca una sau doua doze de 90 g/kg, administrate la 1 si respectiv 3
ore de la prima doza (maxim 3 doze) .

Timisoara 2008
Discutii
Patologia traumatica este responsabila pentru varful de mortalitate la
grupa de varsta 1-45 de ani. Mortalitatea datorata traumei depaseste mor-
talitatea produsa prin boli cardiovasculare si cancer la un loc, la acest grup
de varsta. Incidenta accidentelor rutiere este intr-o crestere dramatica in
Romania, cel mai frecvent implicati fiind pacientii tineri. Imbunatatirea sis-
temelor de interventie prespital si progresul mijloacelor de terapie intensiva
a dus la supravietuirea si admiterea in sectiile de terapie intensiva a unor
pacienti cu scoruri traumatice extrem de ridicate, facand din salvarea aces-
tora adevarate pietre de incercare pentru echipele medicale din centrele
de trauma. Principala cauza de deces a acestor pacienti traumatizati ramane
188 in continuare hemoragia.
Se stie ca administrarea de sange si preparate de sange este grevata de
o semnificativa mortalitate si morbiditate, fapt ce a coborat semnificativ
pragul transfuzional la valori ale hemoglobinei sub 7g/dl pentru pacientii
fara afectiuni cardiovasculare si pulmonare preexistente. Dintre preparatele
de sange cel mai des utilizate si cu o semnificativa morbiditate este plasma
proapata congelata, preparatul de sange care este de altfel cel mai frecvent
administrat nejustificat la pacientii cu hemoragie importanta. Nu trebuie
uitat ca in hemoragie trebuie administrate in principal eritrocite (masa eri-
trocitara) pentru capacitatea acestora de transport a oxigenului, iar celelalte
componente ale sangelui (plasma, crioprecipitatul, concentratul de factori
ai coagulare si masa plachetara) pentru refacerea statusului coagulant te-
rapie de substitutie.
O alternativa foarte valoroasa a terapiei transfuzionale este autotransfu-
zia, prin folosirea unor dispozitive de recuperare a sangelui autolog. Utiliza-
rea acestora reduce mult din morbiditatea asociata transfuziilor masive prin
evitarea riscurilor infectioase, dar si a imunosupresiei si afectarii pulmonare
induse de acestea. Eritrocitele salvate si autotransfuzate au de regula o du-
rata mai mare de viata contribuind astfel si la scaderea necesarului transfu-
zional in perioada ulterioara de management a pacientului politraumatizat.

Concluzii
Hemostaza este un proces extrem de complex ce implica interactiunea
dintre peretele vascular, celulele sanguine, proteine de adeziune, elemente
reostatice, factori de coagulare si inhibitorii acestora, enzime fibrinolitice si
inhibitori ai fibrinolizei, agenti medicamentosi.
Alterarile complexe ale echilibrului fluido-coagulant la pacientul politrau-
matizant necesita o evaluare care poate fi uneori extrem de dificila, avand
in vedere implicarea tuturor etapelor acestui sistem, la randul lui deosebit

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


de complex. La bolnavul politraumatizat pot fi intalnite alterari ale tuturor
etapelor echilibrului fluido-coagulant, de la etapa vasculara si pana la faza
reologica. Aceste alterari constituie pe de o parte posibile explicatii fiziopa-
tologice ale manifestarilor trombo-hemoragice, iar pe de alta parte influen-
teaza metodele de explorare paraclinica.
Tulburarile de coagulare reprezinta unul din mecanismele sangera-
rii in trauma, sunt foarte complexe si dificil de monitorizat. Alaturi de
acidoza metabolica si de hipotermie, tulburarile coagularii constitu-
ie triada clasica letala, a carei prezenta duce la o evolutie nefavorabila.
Manifestarile trombotice sunt de asemenea frecvent intalnite si complica
evolutia politraumatizatilor. In absenta unor masuri active de profilaxie,
tromboza venoasa profunda apare la peste jumatate din pacientii cu trau- 189
ma multipla. Existenta unei trombofilii congenitale se poate adauga acestor
conditii predispozante la tromboza, ducand la o evolutie nefavorabila. Eva-
luarea acestui status pretrombotic este destul de greu de realizat in conditi-
ile dereglarilor complexe ale coagularii si fibrinolizei, dar este foarte util de
stiut daca exista o conditie predispozanta la tromboza anterioara traumei.
In timp ce testele de coagulare clasice furnizeaza informatii doar despre
factorii de coagulare si eventual se pot folosi pentru monitorizarea trata-
mentului anticoagulant, TEG reflecta procesul de coagulare in dinamica, iar
prin utilizarea acestor reactivi se poate identifica si trata cauza in mod spe-
cific.
Testele efectuate de ROTEM reprezinta la ora actuala cea mai buna meto-
da de monitorizare a hemostazei la pacientul cu hemoragie masiva. Avan-
tajul major al ROTEM este ca permite diagnosticul diferential intre mecanis-
mele fiziopatologice ce stau la baza coagulopatiei asociate traumei. ROTEM
este un predictor precoce al necesitatii trasnfuziei de sange si derivate la
pacientii cu trauma nepenetranta si un indicator al necesitatii reexplorarii
chirurgicale de urgenta, atunci cand nu este identificata nicio tulburare de
coagulare.
Costurile directe ale testelor de coagulare de rutina si ale testelor ROTEM
sunt comparabile, in plus acestea din urma pot scurta timpul de operatie,
reduce numarul de reinterventii chirurgicale, optimiza transfuzia de sange si
derivate, prin toate acestea se reduc considerabil costurile indirecte legate
de managementul terapeutic al pacientului traumatic cu hemoragie severa.

Timisoara 2008
BIBLIOGRAFIE

1. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB. Lethal
injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998; 186:528-33.
2. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths:
a reassessment. J Trauma 1995; 38:185-93.
3. Srensen JV, Rahr HB, Jensen HP, Borris LC, Lassen MR, Ejstrud P. Markers of coagulation and fibrinoly-
sis after fractures of the lower extremities. Thrombosis Research 1992; 65:479-86.
4. MacLeod JBA. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J of Trauma 2003; 55:39-44.
5. Brohi K. Acute traumatic coagulopathy. J of Trauma 2003; 54:1127-30.
6. Srensen JV. Levels of fibrinolytis activators and inhibitors in plasma after severe trauma. Blood Coagu-
lation and Fibrinolysis 1994; 5:43-9.
7. Srensen JV, Jensen HP, Rahr HB, Borris LC, Lassen MR, Fedders O, Haase JP, Knudsen F. Haemostatic
activation in patients with head injury with and without simultaneous multiple trauma. Scandinavian
Journal of Clinical and Laboratory Investigation 1993; 53:659-65.
8. Borris LC, Srensen JV, Jensen HP, Rahr HB, Lassen MR, Fedders O, Haase JP, Knudsen F. Fibrinogen and
190 fibrin derivatives in traumatized patients: Relation to injury severity and posttraumatic pulmonary
dysfunction. Haemostasis 1993; 23(2):91-7.
9. Wenker OC, Wojciechowski Z, Sheinbaum R, Zisman E. Thrombelastography. The Internet Journal of
Anesthesiology 2000; 1: 3.
10. Narani KK. Trombelastrography in the perioperative period. Indian Journal Anaest 2005; 49(2):85-95.
11. Petroianu GA, Liu J, Maleck WH, Mattinger C, Bergler WF. The effect of in vitro hemodilution with
gelatin, dextran, hydroxyethyl starch, or Ringers solution on Thrombelastograph. Anesth Analg 2000;
90:795-800.
12. Aucar JA, Norman P, Whitten E, Granchi TS, Liscum KR, Wall MJ, Mattox KL: Intraoperative detection of
traumatic coagulopathy using the activated coagulation time. Shock 2003; 19:404-7.
13. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB. Lethal
injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998; 186:528-33.
14. Ekseth K, Abildgaard L, Vegfors M, Berg-Johnsen J, Engdahl O. The in vitro effects of crystalloids and
colloids on coagulation. Anaesthesia 2002; 57:1102-8.
15. Jamnicki M, Zollinger A, Seifert B, Popovic D, Pasch T, Spahn DR. Compromised blood coagulation: an in
vitro comparison of hydroxyethyl starch 130/0.4 and hydroxyethyl starch 200/0.5 using thrombelasto-
graphy. Anesth Analg 1998; 87:989-93.
16. Entholzner EK, Mielke LL, Calatzis AN, Feyh J, Hipp R, Hargasser SR. Coagulation effects of a recently
developed hydroxyethyl starch (HES 130/0.4) compared to hydroxyethyl starches with higher molecular
weight. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:1116-21.
17. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR. Recommendations on the use of recombi-
nant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a European perspective. Crit
Care 2006; 10(4):R120.
18. Gentilello LM, Pierson DJ. Trauma critical care. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 604-7.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Administrarea anesteziei
in afara blocului operator
Radu Tabacaru 517

Administrarea in siguranta a unei anestezii necesita personal specializat, o


locatie corespunzatoare si echipament adecvat.
Scopul principal al administrarii anesteziei este siguranta pacientului si
acest lucru trebuie asigurat la absolut aceleasi standarde ca si in blocul
operator. In afara acestui scop principal, anestezia trebuie sa mai asigure
comfortul psihic al pacientului, sa controleze anxietatea, sa scada trauma
psihologica si sa cresca sansa de amnezie. Alt deziderat important este con-
trolul miscarilor pentru a facilita executarea procedurii medicale in conditii
de siguranta, precum si o revenire cat mai rapida la starea de baza pentru a
permite externarea cat mai rapida, sau transferul pe sectia de origine. Unele
proceduri au cerinte speciale cum ar fi RMN sau neuroradiologie.
Particularitatile anesteziei in afara blocului operator privesc mai multe
aspecte si anume:
- Pacientul
- Locatia
- Procedura
- Personalul

Principalele locatii in afara blocului operator unde este necesara admi-


nistrarea ansteziei sunt:
- Radiologie (CT, RMN, angiografie, radiologie interventionala, neurora-
diologie)
- Endoscopie ( endoscopie, ERCP, colonoscopie, biopsie hepatica, TIPS)
- Cardiologie (cateterism cardiac, cardioversie, ecografie transesofagiena)
 Bucuresti

Timisoara 2009
- Psihiatrie (electrosocuri)
Principalele grupe de pacienti care necesita anestezie in afara blocului
operator sunt:
- Copii
- Pacienti cu tulburari de dezvoltare neurologica
- Pacientii necooperanti si/sau anxiosi
- Pacienti claustrofobici
- Batrini, pacienti confuzi
- Pacienti supusi unei proceduri dureroase

Pacientul
518 De multe ori pacientii sunt internati pentru o durata scurta . Nu vor pu-
tea fi acceptati pacientii neinternati deoarece este nevoie de documentarea
tuturor manvrelor si procedurilor efectuate. Pacientul trebuie supus unei
evaluari atente, mai ales in ceea ce priveste cauzele pentru care este supus
procedurii, precum si patologia asociata. O atentia speciala trebuie acorda-
ta medicatiei cronice si corectitudinii pastrarii postului preanestezic. Foarte
importanta este evaluarea cailor aeriene, datorita faptului ca o intubatie
dificila poate pune anestezistul intr-o situatie foarte delicata, mai ales daca
este nevoie de un ajutor mai specializat.
Pacientii planificati pentru o anestezie in afara blocului operator trebuie
sa primesca instructiuni clare legate de medicatia cronica, si perioada de
post preanestezic.
Nu trebuie uitat niciodata consimtamantul informat!

Locatia
Inaintea inceperii fiecarei proceduri, respectiv anestezii, este necesar sa ne
asiguram ca exista toate echipamentele necesare si ca acestea functioneaza
corect. Echipamentul necesar unei anestezii in afara blocului operator este
acelasi cu cel necesar in blocul operator, iar medicul anestezist si personalul
auxiliar trebuie sa fie familiarizat cu functionarea lui.
Echipamentul de anestezie va fi supus aceluasi regim de control si service
ca si echipamentul din blocul operator.
Se va controla functionarea sursei de oxigen si a aspiratiei, ambele tre-
buind sa fie suficiente tipului si lungimea procedurii propuse. Ideal ar fi sa
existe o a doua sursa de oxigen de rezerva. Este obligatorie prezenta unui
balon autogonflabil la care poate fi atasat o sursa de oxigen, separata de cea
a aparatului de anestezie.
Echipamentele de administrare a oxigenului, de protezare respiratorie si
de ventilatie trebuie sa fie corespunzatoare varstei pacientului.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


Foarte importanta este prezenta unui numar suficient de prize electrice,
necesare alimentarii intregii aparaturi. Este recomandabil sa existe o sursa
suplimentara de curent pentru a asigura functionarea aparaturii in cazul
unei pene de curent.
Iluminarea este foarte importanta mai ales pentru procedurile care au loc
in semiintuneric cum ar fi cele de radiologie interventionala sau endoscopie.
Urmarirea pacientului, a monitoarelor si a aparatului de anestezie este de
prima importanta.
Este obligatorie existenta unui sistem telefonic care sa permita comuni-
carea bidirectionala cu colegii din blocul operator si solicitarea acestora in
cazul unor situatii de urgenta.
519
Procedura
Pozitionarea pacientului poate uneori sa stanjeneasca excursia diafrag-
mului. Decubitul ventral nu permite resuscitarea, astfel ca trebuie sa existe
posibilitatea repozitionarii rapide.
Spatiul disponibil trebuie sa asigure accesul rapid la pacient, aparat de
anestezie si monitor.
Durata procedurii este uneori greu de apreciat, iar procedura se poate
uneori termina abrupt. Din acest motiv este recomandata folosirea substan-
telor cu actiune scurta si foarte scurta.
In cazul in care anestezistul este solicitat dupa inceperea procedurii, cu
exceptia situatiilor de urgenta, procedura va fi amanata , pentru a fi reluata
ulterior in conditii de siguranta.
La sfarsitul procedurii pacientul va trebui trezit deplin ori in locatia unde
a avut loc procedura ori intr-un salon de trezire al blocului operator. Trebuie
avut in vedere ca unii pacienti pot avea nevoie de ventilatie mecanica pen-
tru o perioada de timp, astfel incat trebuie asigurat transportul catre sala de
trezire. Pentru cazurile speciale nu trebuie uitat o eventuala programare
pentru o sedere in terapie intensiva.

Personalul
Anestezia nu poate fi administrata decat de medicul anestezist. Acesta are
nevoie, pentru derularea in conditii de siguranta a actului anestezic, de aju-
torul unui asistent de anestezie. Pentru transportul pacientului este nevoie
de personal separat, dedicat acestui scop.

In scopul indeplinirii acestor deziderate se propun urmatorele:

Timisoara 2009
Recomandari privind administrarea anesteziei in afara blocului operator
Acest recomandari se aplica tuturor procedurilor anestezice care au loc in
afara blocului operator si care sunt conduse de catre un medic anestezist.
Sunt recomandari minimale ce pot fi depasite in orice moment de catre
judecata clinica a medicului anestezist implicat.
Recomandarile incurajeaza ingrijiri de calitate dar nu pot garanta o anu-
me evolutie a unui anume pacient.
Reflecta modul actual de intelegere si sunt supuse revizuirii periodice.

1. Pacientul
1.1. Inaintea fiecarei anestezii este necesara evaluarea clinica completa,
520 cu accent asupra:
1.1.1. Gradului ASA
1.1.2. Comorbiditati
1.1.3. Medicatie asociata
1.1.4. Post preanestezic
1.1.5. Cai respiratorii
1.2. Instructiuni preanestezice date pacientului cu privire la:
1.2.1. Post preanestezic
1.2.2. Medicatie
1.3. Obtinerea consimtamantului informat
1.4. Pacientul va fi internat iar anestezia se va consemna in foaia de ob-
servatie
1.4.1. Pe durata efectuarii anesteziei
1.4.2. Pana la trezirea completa
1.5. In cazul solicitarilor de urgenta pentru proceduri deja incepute
1.5.1. Se stabilizeaza pacientul
1.5.2. Se anuleaza procedura
1.5.3. Se va relua anestezia/procedura dupa satisfacerea tuturor criteri-
ilor de siguranta pentru pacient
2. Locatie
2.1. In fiecare locatie in care se administreaza anestezie trebuie sa existe
o sursa de oxigen
2.1.1. Adecvata lungimii procedurii
2.1.2. Se recomanda existenta unei surse de oxigen de rezerva
2.2. In fiecare locatie in care se administreaza anestezie trebuie sa existe
aspiratie
2.2.1. Cu aceeasi capacitate/ caracteristici ca in sala de operatie
2.3. Aparat de anestezie -indicat acolo unde se intentioneaza administra-
rea de anestezice inhalatorii

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


2.3.1. Aparatul de anestezie trebuie sa fie:
2.3.1.1. In conformitate cu reglementarile in vigoare
2.3.1.2. Echivalent cu cele din blocul operator
2.3.1.3. Controlat, curatat periodic
2.3.1.4. Service documentat, similar aparatelor din blocul operator
2.4. Mijloace de ventilatie separate de masina de anestezie balon auto-
gonflabil
2.4.1. Capacitatea de a asigura ventilatie cu presiune pozitiva
2.4.2. Capacitatea de a ventila cu oxigen suplimentar
2.4.3. Sursa de oxigen trebuie sa fie diferita de cea a aparatului de an-
estezie
2.5. Echipament necesar protezarii cailor aeriene 521
2.5.1. Corespunzator varstei pacientului
2.5.2. Se recomanda a fi rapid disponibila o trusa de intubatie dificila
2.6. Echipament de monitorizare
2.6.1. Sa asigure monitorizarea de baza conform recomandarilor ASA
2.6.2. Daca se folosesc anestezice inhalatorii este recomandata folosirea
unui analizor de gaze
2.7. Echipament necesar resuscitarii cardiopulmonare
2.7.1. Defibrilator
2.8. Prize electrice suficiente pentru
2.8.1. Aparatura de anestezie
2.8.2. Monitorizare
2.8.3. Iluminare
2.8.4. Aparatura necesara desfasurarii procedurii medicale
2.9. Surse de lumina necesare iluminarii corespunzatoare
2.9.1. Pacient
2.9.2. Aparat anestezie
2.9.3. Monitor
2.10. Protectia personalului
2.10.1. Iradiere, poduse biologice, anestezice (evacuare)
2.10.2. Deseuri medicale
2.11. Sistem de comunicare (telefon) pentru situatii de urgenta
2.12. Camera trezire
2.12.1. Echipata identic cu cea care serveste blocul operator
2.12.2. Sau transport medical la salonul de trezire al blocului operator
3. Medicatie
3.1. Necesara bunei desfasurari a anesteziei
3.2. Necesara resuscitarii cardiopulmonare
3.3. Stocurile vor fi refacute la intervale regulate

Timisoara 2009
4. Personal
4.1. Anestezia este administrata de catre un medic anestezist
4.2. Este necesara prezenta unui asistent de anestezie care sa asiste
medicul anestezist
4.3. Personal dedicat transportarii pacientului

BIBLIOGRAFIE:

1. ASA STATEMENT ON NONOPERATING ROOM ANESTHETIZING LOCATIONS. Committee of Origin: Stan-


dards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003 and
amended on October 22, 2008)
2. ASA - GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA. Committee of Origin: Ambulatory Surgical Care
(Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last affirmed on October 21, 2009)
522 3. ASA - STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING. Committee of Origin: Standards and Practice
Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on
October 25, 2005)
4. ASA - CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION: DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF
SEDATION/ANALGESIA. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration
(Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and amended on October 21, 2009)
5. RCoA - Anaesthesia in remote sites. The Royal College of Anaesthetists UK 2008
6. AAP AAPD Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation
for Diagnostic and Therapeutic Procedures, Adopted 2006 - American Academy of Pediatrics and
American Academy of Pediatric Dentistry
7. AAGBI - PROVISION OF ANAESTHETIC SERVICES IN MAGNETIC RESONANCE UNITS, Published by The
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, May 2002
8. ANZCA - RECOMMENDATIONS ON MINIMUM FACILITIES FOR SAFE ADMINISTRATION OF ANAESTHESIA IN
OPERATING SUITES AND OTHER ANAESTHETISING LOCATIONS, Australian and New Zeeland College of
Anasthetists, interim review T1 (2008)
9. SFAR - Recommandation concernant l`anesthesie du patient ambulatoire, 1994 Societe Francaise
d`Anesthesie et de Reanimation
10. Lakshmia Jayaraman, Nitin Sethi, Jayashree Sood. Anaesthesia Outside the Operating Theatre Update in
Anesthesia. The Journal of the World Federation of Societies of Anaesthesiologists 2009; 25 (1): 37-41.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


a new era in the third Millenium for extra-coprporeal blood purification! Int J Artific Organs 2006;
29:649-59.
19. Honore PM, Joannes-Boyau O, Gressens B. Blood and plasma treatments: the rationale of high-volume
hemofiltration. Contrib Nephrol 2007; 156:387-95.
20. Honore PM, Joannes-Boyau O, Gressens B. Blood and plasma treatments: high volume hemofiltration- a
global view. Contrib Nephrol 2007; 156:387-95.
21. Garcia Fernandez N, Lavilla FJ, Rocha E, et al. Haemostatic changes in systemic inflammatory response
syndrome during continuous renal replacement therapy. J Nephrol 2000; 18:282-9.
22. Bordoni V, Balgon I, Brendolan A, et al. Caspase 3 and 8 activation and cytokine removal with a novel
cellulose tracetate super-permeable membrane in vitro sepsisi model. Int J Artif Organs 2003; 26:897-
905.
23. www.clinicaltrialsgow/ct/show/NCT0024 1228. The IVOIRE study.

95

Timisoara 2008
Algoritm al utilizarii FAST in managementul
traumei abdominale nepenetrante
96 Poenaru Doina, Cosa Andreea

Introducere
Evaluarea rapida, eficienta si sigura a pacientului cu trauma abdominala
nepenetranta a fost si ramane o problema delicata si dificila in departamen-
tul de urgenta.
Examenul clinic, singur, de cele mai multe ori este neconcludent, existand
unii pacienti care nu prezinta semne clinice de trauma abdominala (cum ar
fi durerea sau hipotensiunea etc.) si altii, cum ar fi cei cu trauma craniana
sau cei sedati medicamentos,care nu pot furniza relatii anamnestice con-
cludente.
In aceste conditii, lavajul peritoneal diagnostic (DPL) a fost utilizat ca
principala metoda de diagnostic, incepand cu 1965. Acesta este o tehnica
relativ rapida, cu o senzitivitate de 87 99% (1) si specificitate de 97 98%
(1), dar este invaziva, avand o rata a complicatiilor intre 1 10% (1,2), fiind
contraindicata la gravide si pacientii cu multiple interventii chirurgicale, iar
eficacitatea sa in detectarea leziunilor retroperitoneale si diafragmatice este
redusa.
Ulterior a fost utilizata computer tomografia (CT) abdominala care este o
tehnica neinvaziva cu o senzitivitate de pana la 97%1 si specificitate de 98
99% (1), permitand localizarea si evaluarea leziunilor, dar, datorita faptu-
lui ca necesita transportul pacientului la serviciul de radiologie si datorita
duratei de executie, este contraindicata la pacientii instabili hemodinamic si
respirator, precum si la cei necooperanti.
In anii 1980 au fost descrise primele rezultate privind utilitatea efectuarii
ecografiei pentru diagnosticul rapid in urgenta, care au dus la dezvoltarea
 U.P.U. S.M.U.R.D. Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


tehnicii FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma). In timp, aceasta
metoda a devenit una dintre cele mai utilizate in evaluarea pacientilor cu
traumatism abdominal, reprezentand un punct de reper esential in algorit-
mul managementului acestora.

Tehnica de efectuare a FAST


Scopul examinarii FAST este identificarea colectiilor libere din cavitatea
peritoneala si torace. Este efectuata si interpretata de medicul de urgenta,
radiolog, chirurg sau anestezist in departamentul de urgenta. Examinarea
FAST este destinata unei evaluari rapide, utilizand 4 pozitionari ale trans-
ducerului.
97
1. Pozitionarea pentru vizualizarea subxifoidiana (vezi figura 1.):
vizualizeaza: cordul patru camere;
pericardul.
transducerul se plaseaza subxifoidian, in plan sagital angulat, spre uma-
rul stang, cu punctul de reper orientat spre dreapta;
ficatul serveste ca fereastra acustica;

Fig. 1. Pozitionarea pentru vizualizarea subxifoidiana

2. Pozitionarea pentru vizualizarea spatiului hepatorenal (Morisson) (vezi


figura 2.):
vizualizeaza lichidul liber intraperitoneal si colectiile pleurale drepte;
este primul loc unde se poate evidentia fluidul intraperitoneal care se
2
afla intre ficat si rinichi;
ATENTIE: este importanta vizualizarea polului renal inferior deoarece este
primul loc unde se aduna colectiile lichidiene intraabdominale;
transducerul este plasat in plan oblic/frontal pe linia medioaxilara, la
nivelul coastelor 8-11 si mai cranial pentru evaluarea colectiilor pleu-
rale;
ficatul serveste ca fereastra acustica.

Timisoara 2008
3

Fig. 2. Pozitionarea pentru vizualizarea spatiului hepatorenal (Morisson)

3. Pozitionarea pentru vizualizarea spatiului perisplenic (vezi figura 3.):


98 vizualizeaza lichidele libere intraperitoneale si colectiile pleurale
stangi;
transducerul se plaseaza in plan frontal3 oblic pe linia axilara posterioara,
la nivelul coastelor 8-11;
2

lichidul se evidentiaza intre splina si rinichiul stang;


ATENTIE: lichidul liber se acumuleaza initial in spatiul subfrenic (la polul
superior al splinei);

Fig. 3. Pozitionarea pentru vizualizarea spatiului perisplenic

4. Pozitionarea pentru vizualizarea pelvisului (vezi figura 4.):


vizualizeaza lichidele libere pelviene;
transducerul se plaseaza:
a) transversal, cu punctul de reper orientat spre dreapta la 2 cm deasu-
pra simfizei pubiene;
b) sagital, cu punctul de reper orientat cranial;
lichidul liber se acumuleaza in: 4
a) spatiul rectovezical la barbati;
b) spatiul Douglas la femei (uterovezical).
se utilizeaza vezica urinara ca fereastra acustica.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


3

Fig. 4. Pozitionarea pentru vizualizarea pelvisului

Indicatii ale FAST


Examinarea FAST se distinge ca modalitate de evaluare a prezentei lichi- 99
delor in cavitatea abdominala, prin urmatoarele caracteristici:
Rapiditate
Noninvazivitate;
Specificitate crescuta
Senzitivitate crescuta
Cost scazut

Indicatiile generale ale FAST sunt:


Trauma abdominala nepenetranta
Pacientul instabil hemodinamic
Suspiciune de leziuni ale organelor interne abdominale (bazate pe
anamneza si examen clinic)
Politraumatisme (3)
Antecedente personale patologice (coagulopatii, tratamente anticoagu-
lante cronice, afectiuni ce afecteaza craza sanguina)
Intoxicatii
Traumatisme la gravide (FAST este sigur, rapid, evalueaza mama si fa-
tul).

Algoritm de utilizare a FAST


In urma multiplelor studii efectuate in centrele de trauma, precum si a
experientei clinice s-a ajuns la structurarea unor algoritmi care orienteaza
conduita terapeutica tinand cont de stabilitatea hemodinamica a pacientu-
lui si rezultatul examinarii ecografice (ALGORITM vezi figura 5.).

Timisoara 2008
100
Fig. 5. Algoritm de utilizare a FAST
Fig. 5. Algoritm de utilizare a FAST

TAN

FAST

NEGATIV POZITIV NECONCLUDENT

SH IH -dureri abdominale SH IH SH IH
-usoara hipoTA
-hematurie

observatie -alte cauze de


sangerare -alte cauze de
clinica
-alte cauze de sangerare
soc -alte cauze de
CT Laparatomie CT soc
CT
ia in
considerare
repetarea -repetare FAST Laparatomie
-DPL -repetare FAST
FAST, CT
-DPL

TAN-trauma abdominala nepenetranta SH-stabil hemodinamic DPL-Lavaj diagnostic peritoneal


FAST-Focused Assesment Sonography for Trauma IH-instabil hemodinamic CT-Computer tomografie

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Observatii:
Instabilitatea hemodinamica cu FAST pozitiv are recomandare obligato-
rie de laparotomie abdominala;
Socul hemoragic cu FAST negativ necesita cautarea altor surse de hemo-
ragie si necesita repetarea FAST in dinamica;
Hemotoraxul necesita toracotomie;
Hemoragia pelvina necesita embolizare angiografica;
Hemoragia retroperitoneala este frecvent nedetectabila fiind o cauza a
rezultatului FAST negativ;
Socul nonhemoragic este o posibilitate si trebuie cautate cauze alterna-
tive. Exemplu: socul spinal.
Tamponada cardiaca este detectabila prin FAST; 101
Pneumotoraxul sufocant trebuie exclus;
Contuzia miocardica trebuie exclusa;
Examinarea FAST poate sa apara neconcludenta (de exemplu, la pacientii
obezi, in prezenta emfizemului subcutanat, aerocoliei marcate etc., fe-
reastra ecografica dificila etc.) caz in care se recomanda efectuarea CT
abdominal sau DPL.
S-a incercat aprecierea cantitatii de lichid in cavitatea abdominala prin
FAST si corelarea ei cu necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta. In
1994 a fost alcatuit un scor pentru cuantificarea fluidelor intraabdomina-
le de catre Departamentul de Radiologie, Duke University Medical Center.
Aceste studii au aratat ca, cuantificarea cantitatii de lichide in perioada de
debut a dus la o mai buna selectare a pacientilor pentru laparotomie.
Ulterior, Huang et al. a descris un nou scor in care criteriile de calcul iau
in considerare grosimea lamei de lichid de 2 mm sau mai mult (vezi tabel
1). Pacientii cu 3 localizari sau un scor 3 puncte necesita interventie chi-
rurgicala.

Tab.1. Scor ultrasonografic de evaluare a hemoperitoneului (Huang, et al.)(9,10)


LOCALIZAREA LICHIDULUI GROSIMEA LAMEI DE LICHID PUNCTE
Spatiul Morisson semnificativ (> 2 mm) 2
minim ( 2 mm) 1
Spatiul Douglas semnificativ (> 2 mm) 2
minim ( 2 mm) 1
Perisplenic + 1
Paracolic + 1
Anse plutind in lichid + 2

Timisoara 2008
Studiile efectuate (4) au sugerat ca exista cazuri in care initial FAST este
negativ dar mai tarziu devine pozitiv, subliniind astfel necesitatea explora-
rilor FAST repetate, motiv pentru care se recomanda examinari FAST seriate
la interval de 1 2 ore in primele 6 ore postraumatic si la 12 ore in urma-
toarele 48 de ore. Se recomanda tinerea sub observatie a pacientului in
Departamentul de Urgenta 12 ore. La externare, pacientul si familia vor fi
instruiti sa revina in caz de agravare (2).

Limite ale FAST


Desi FAST realizeaza un diagnostic rapid si eficient al hemoperitoneului in
trauma abdominala nepenetranta, exista si limitari sau erori ce pot sa apara
102 si care trebuie evitate:
1. Fiind o manevra operator dependenta, tine de experienta celui care o
executa.
Exemplu: Atentie la examinarea polului inferior al rinichiului;
Confundarea grasimii perirenale cu lichid perirenal.
2. FAST nu poate preciza natura lichidului: nu face diferenta intre hemo-
peritoneu si lichide libere peritoneale de alta cauza care nu au legatura cu
trauma (ciroza hepatica, pancreatita, ascita paraneoplazica etc.).
3. FAST nu poate evidentia sediul leziunii primare, respectiv organul afec-
tat, motiv pentru care este necesar DPL sau CT sau laparotomie.
4. FAST da informatii limitate despre leziunile organelor retroperitoneale.
Exemplu: leziuni ale pediculului renal, hematom al vezicii urinare, hema-
tomul duodenal etc.
5. Leziunile externe concomitente ale pacientului (ex: arsuri, escoriatii ex-
tinse etc.) pot limita abordarea ecografica a pacientului, la fel si aparatele
gipsate sau alte imobilizari.

Concluzie
FAST este o metoda de examinare foarte buna ca eficienta, rapiditate,
accesibilitate, siguranta si cost, in trauma abdominala nepenetranta, care
a redus mult numarul DPL-urilor si al CT abdominopelvine efectuate in ur-
genta, fiind astfel un foarte bun instrument de screening pentru trauma
abdominala in Departamentul de Urgenta.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


BIBLIOGRAFIE

1. Feinstein AJ, McKenney MJ, Cohn SM. Evaluating and ultrasound algorithm for patients with blunt
abdominal trauma. 2004 RTO-MP-HFM-109.
2. Lingawi SS. Focused abdominal sonography in trauma. GHK Coll Radiol 2001; 4:222-5.
3. Mills TJ. Abdominal trauma: the black box, ACEP Scientific Assembly 2007, Seattle, Washington.
4. Pathan A. Role of ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma. JLUMHS January-April 2005.
5. Boulanger BR, McLellan BA, Brennemann FDL, et al. Emergent abdominal sonography as a screening test
in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J Trauma 1996; 40:867-74.
6. Liu M, Lee CH, PEng FK. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic
scanning and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J Trauma 1993; 35:267-70.
7. McKenny MG, Martin L, Lentz K, et al. 1000 consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma. J
Trauma 1996; 40:607-12.
8. Kshitsh M, Sushma Vashisht, Sanjay Thakur, Srivastava ND. Comparative evaluation of ultrasonography
and CT in patients with abdominal trauma: A prospective study. Indian Journal of Radiology and
Imaging 2000; 10 (4).
9. Huang MS, Liu M, Wu JK, et al. Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscita- 103
tion: a simple scoring system. J Trauma 1994; 36:17377.
10. Dondelinger RF, Allen GM. Imaging and intervention in abdominal trauma, Springer Medical, 2003.
11. McKenney KL, McKenney MG, Nunez DB, et al. Interpreting the trauma ultrasound: observations in 62
positive cases. Emerg Radiol 1996; 3:113-7.
12. Lingawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US in patients with trauma. Radiology 2000; 217(2):426-9.
13. McKenney KL. Role of US in the diagnosis of intraabdominal catastrophies. Radiographics 1999;
19:1332-39.
14. McKenney M, Lentz K, Nunez D, et al. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assess-
ment of blunt trauma. J Trauma 1994; 37:439-41.
15. Richards JR, Knopf NA, Wang L, et al. Blunt abdominal trauma in children: evaluation with emergency
US. Radiology 2002; 222: 749-54.
16. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the
primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39:492-500.
17. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal
injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg 1998; 228:557-67.
18. Wherret LJ, Boulanger BR, McLellan BA, et al. Hypotension after blunt abdominal trauma: the role of
emergent abdominal sonography in surgical triage. J Trauma 1996; 41:815-20.
19. Badea R, Dudea SM, Suteu T, Golea A, Levy PD. Ecografie in urgente medico-chirurgicale: Fast: Ecografie
de urgenta: curs pentru medicii de medicina de urgenta, Alpha MDN 2006.
20. Tintinalli JE. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 6th ed 2004.
21. Henderson EO. Vademecum Emergency Medicine Landes Bioscience 2006.
22. Ashar T, Ladner H. Trauma: The FAST Approach. An Introduction to Bedside Trauma Ultrasound. Israeli
Journal of Emergency Medicine 2006;1(6).
23. McGahan JP, Goldberg BB. Diagnostic Ultrasound: Volume One, Informa Health Care, 2007.

Timisoara 2008
Allergic reactions during anesthesia:
diagnosis and treatment
38 Filiep M. Soetens
Marcel P. Vercauteren

The term anaphylaxis is composed by a na, meaning not or contrary


to and phylaxis, meaning protection. Thus repeated exposure to a toxin
may cause harm instead of prophylaxis or immunization.
An anaphylactic reaction or anaphylaxis is an immediate type hyper-
sensitivity reaction to a substance or drug, causing acute life-threatening
symptoms in two or more organ systems. Immunoglobulin IgE antibodies are
involved. The reaction is independent of the pharmacological actions and
the dose of the substance or drug. An anaphylactoid reaction is clinically
indistinguishable from an anaphylactic reaction, but is not mediated by IgE
antibodies. As a consequence a definite diagnosis can only be made after
investigation (7,17,18,23,25,30,34,38). Before investigation of a reaction the
term suspected anaphylactic reaction should be used (36-38). However, in
the literature there is a lot of confusion about the terminology (28) while
during last years it has been suggested to abandon the term anaphylactoid.
During anesthesia many different drugs are used in rapid succession: not
only anesthetics, but also antibiotics, fluids, nonsteroidal anti-inflammatory
drugs and other compounds (e.g. disinfectants, latex etc.). Most of them
are given intravenously and in bolus, bypassing the bodys primary immune
filters and presenting high concentrations of antigen directly to the mast
cells and basophils. So it is difficult to say which drug caused the suspected
reaction or that the reaction was the result from the additive side effects of
several drugs injected simultaneously (40).
 Sint-Elisabeth Hospital, Turnhout, Belgium
 Antwerp University Hospital, Belgium

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Pathophysiology
In a classical anaphylactic reaction previous contact with the drug is nec-
essary. Anesthetics are haptens with low molecular weight being too small
to stimulate immune responses themselves. Haptens are not antigenic un-
less conjugated to carrier molecules, mostly proteins. At least 2 antigenic
determinants per molecule are necessary to evoke an immune response. On
first exposure to an antigen, B-lymphocytes produce IgE antibodies which
bind to high affinity receptors on the surface of mast cells and the basophils.
Mast cells are located in the pericapillary tissues of various organs. Basophils
are the circulating counterparts of the mast cells. On second exposure, the
multivalent antigen causes bridging of two adjacent IgE antibodies causing 39
degranulation of the mast cells and the basophils (17,23,30,34).
The concentration of cAMP will decrease while the intracellular concen-
tration of Ca++ will increase due to increased permeability of the cell mem-
brane for Ca++ and mobilization from intracellular Ca++ stores. This causes
degranulation of preformed mediators and activation of phopholipase A2,
which liberates arachidonic acid from the cell membrane synthesizing new
mediators.
Mediators can be divided in three groups, depending on the time they
are liberated after stimulation of the mast cell and the basophil. There is an
immediate release of the granule content: the most important preformed
mediators are histamine, tryptase, heparin, eosinophil and neutrophil che-
motactic factors. Within minutes newly synthesized inflammatory media-
tors from the cell membrane are liberated: leukotrienes via lipoxygenase
pathway (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandins via cyclo-oxygenase pathway
(PGD2) and platelet activating factor. Finally, for several hours cytokines are
produced and liberated (7,17,18,23,28,30,34).
The effects of these mediators are: decreased myocardial contractility,
increased heart rate, coronary and pulmonary vasoconstriction, peripheral
vasodilatation, increased hepatic venous resistance with pooling of blood
in the splanchnic system, increased permeability (with up to 40% loss of
intravascular fluid), smooth muscle contraction in the bronchi and the gas-
tro-intestinal tract, increased mucus production, stimulation of sensory
nerve endings and attraction of other inflammatory cells. In addition, these
mediators and inflammatory cells activate the coagulation, the complement
and the kinin-kallikrein pathway (7,14,17,18,23,28,30,34).
In an anaphylactoid reaction IgE antibodies are not involved. Previous
contact with the drug is not required. The mechanism of mast cell and ba-
sophil degranulation is either non-immunologic histamine release or acti-

Timisoara 2007
vation of the classical or alternate pathway of complement with the pro-
duction of anaphylatoxins (C3a, C4a and C5a) (7,17,18,23,28,30,34). Besides
releasing mediators from mast cells and basophils, anaphylatoxins increase
vascular permeability, contract smooth muscle and attract, aggregate and
activate leukocytes and platelets (23). Non-immunologic or direct histamine
release will primarily affect the mast cells; the most important mediator is
histamine, which is liberated in a dose dependent fashion (23). The clinical
effects are usually mild (33). However, some individuals (called super-re-
sponders) release more histamine than normal in response to some drugs
or have an exaggerated hemodynamic response to histamine (7). Moreover,
mast cells of different organs react differently on different drugs (27). Most
40 drugs release histamine from the mast cell of the skin, which is harmless.
However, some drugs, like atracurium and propofol, also release histamine
from the lung mast cell. Only atracurium releases histamine from the mast
cell of the heart. In addition vecuronium inhibits N-methyltransferase, the
enzyme that breaks down histamine (13). Combination of drugs can amplify
the degranulation of the mast cell or intensify the effects of the degranula-
tion and lead to an anaphylactoid reaction in a susceptible patient (7,25).

Epidemiology
The incidence of an anaphylactic reaction during anesthesia is between
1:3.500 and 1:20.000 (17,18). Adults, and more likely females, between 40
and 49 years are the most affected age group (31). There is a geographical
variation in the incidence; it is lower in the USA and South Africa and higher
in France and New Zealand (7). However, it is difficult to calculate the ex-
act incidence due to inaccuracies in recognizing and reporting anaphylactic
reactions and differences in the definition and investigation of an anaphy-
lactic reaction. Also, one can only get a rough estimation of the amount of
drugs sold or number of anesthetics done. Mortality of a suspected anaphy-
lactic reaction is between 3 - 5% (17,18,30).
In France there is an allergy network (Groupe dEtudes des Ractions
Anaphylactodes Peranesthsiques, GERAP), coordinated by Laxenaire et
al. (22,31). In 1999 and 2000 they investigated nearly 800 patients (31).
Sixty-six percent of the reactions were anaphylactic and 34% of the reac-
tions were anaphylactoid. Having a closer look at the anaphylactic reactions,
60% were caused by neuromuscular blocking drugs (NMBDs), followed by
latex and antibiotics (both 15%). The incidence of anaphylactic reactions
to NMBDs is 1 in 6.500, which is by far the highest of all the anesthetics
(17). More than 50% of these reactions occur after the first exposure, which

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


seems contradictory to the mechanism of an anaphylactic reaction. There
is a strong female predominance; a female: male ratio ranging from 2:1 to
8:1. Cross-reactivity between NMBDs occurs at about 70% (17,18,30). The
antigenic determinant is probably the quaternary ammonium ion, which is
the structure that binds the acetylcholine receptor (1). Quaternary ammo-
nium compounds are abundantly present in drugs, cosmetics and household
products. Individuals, especially females, could get sensitized to NMBDs by
contact to cosmetics and household products and develop an anaphylactic
reaction on first exposure to NMBDs. Most NMBDs have 2 quaternary am-
monium ions and as a consequence two antigens. Therefore one NMBD can
bridge two IgE antibodies and cause mast cell and basophil degranulation.
Although small molecules as used in anesthesia require a protein carrier 41
to become antigenic, NMBDs are an exception. This explains why NMBDs
have the highest incidence of all anesthetic drugs. Among the NMBDs, suc-
cinylcholine has the highest incidence, probably because the chain between
the two quaternary ammonium ions is very flexible, contrary to the other
NMBDs who have a more rigid backbone between the 2 quaternary ammo-
nium ions. The distance between the two quaternary ammonium ions is crit-
ical (17,18,30). There is a lot of controversy about the increased incidence
of rocuronium in some countries (France and Norway) when compared with
other NMBDs (16,22,31,35).
NMBDs can also cause anaphylactoid reactions. Benzylisoquinolinium
NMBDs (e.g. atracurium, mivacurium and to a much lesser extent cisatra-
curium) may induce non-immunologic histamine release more often than
aminosteroid NMBDs (e.g. pancuronium, vecuronium and rocuronium).
Latex causes IgE mediated reactions. Symptoms occur 30-60 min after
the start of the procedure rather than at induction and there is no relation
with any drug administration (15). Health care workers and patients with
atopy, asthma, spina bifida, spinal cord injury, allergy to tropical fruits or
multiple prior surgical procedures are at risk for an anaphylactic reaction to
latex (17,18,30). Due to latex-free equipment the incidence is progressively
decreasing. Patients at risk should be operated first time in the morning.
The incidence of reactions upon thiopental is about 1 in 30.000. In con-
trast with NMBDs, there is mostly a previous exposure. Thiopental can also
cause anaphylactoid reactions by complement-activation. Propofol may
cause anaphylactic and anaphylactoid reactions. Etomidate, ketamine and
midazolam cause no or extremely rare reactions (17,30).
Anaphylactic reactions to opioids are extremely rare. However, non-im-
munologic histamine release is rather frequent, especially with codeine,
morphine and meperidine. The mast cells of the skin, more than in other

Timisoara 2007
organs, are extremely sensitive to opioids and therefore cause harmless re-
actions (17, 30).
Reactions to local anaesthetics are rare. Of the 205 patients referred to
an allergy clinic for a suspected anaphylactic reaction to local anesthetics,
only 4 had an anaphylactic reaction and 4 had delayed allergic reactions
(9). Most of the alleged allergic reactions were caused by toxicity and/or
adrenaline, vasovagal reactions or reactions to preservatives (e.g. [methyl]-
paraben, meta-bisulphites) (30).

Symptoms and Diagnosis


In more than 90% of the cases (latex is an exception) symptoms start within
42
5-10 min after induction of anesthesia (23). Although anaphylactic and
anaphylactoid reactions are clinically indistinguishable, the symptoms and
signs of anaphylactic reactions tend to be more severe (30). The involved
target organs are the skin, the respiratory, the cardiovascular and the gas-
trointestinal system (Table 1). The full range of clinical manifestations does
not occur in every patient (17,18,23,30).

The incidence of cardiac arrest is about 10%. Cutaneous symptoms may


be recognized in 70% of the cases. This also means that they were absent
in 30%, possibly because the patients were anesthetized and under drapes.
This is in contrast with anaphylaxis in the non-anesthesia setting where the
incidence of cutaneous symptoms is higher. Bronchospasm is almost inevi-
table in patients with pre-existing asthma and may be the worst feature in
20% of the cases. For obvious reasons gastrointestinal features are uncom-
mon during anesthesia. The most common initial feature during anesthesia
is absence of pulse, oxygen desaturation, difficulty to ventilate the lungs
and flushing.
Factors that increase the severity of the reaction are a history of asthma,
use of -adrenergic blocking drugs and neuraxial anaesthesia. All of these
states are associated with a reduced efficiency of the endogenous catechol-
amine response. In the study of Jacobsen on an anesthesia simulator, mak-
ing a correct diagnosis during the first 10 min of anaphylaxis seems to be
difficult (19).

Treatment
The goals of the management of anaphylaxis are: interrupting contact with
the responsible drug, modulating the effects of the released mediators and
preventing more mediator production and release (17,18,23,25,30). Table 2
summarizes the management of a suspected anaphylactic reaction.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Timisoara 2007
Table 1. Clinical manifestations of a suspected anaphylactic reaction

Organ system Symptom Sign Specific sign during anesthesia


Goose-Flesh
Rash, Erythema, Flushing
Urticaria
Cutaneous Itching Periorbital and Perioral Oedema
Lump in the Throat Stridor (Laryngeal Oedema) Difficult to Ventilate
Hoarseness Wheezing (Bronchospasm) Peak Airway Pressure
Dysphonia Pulmonary Oedema SaO2
Respiratory Dyspnoea Cyanosis EtCO2
Angina Tachycardia
Light-headedness Hypotension - Cardiac Arrest EtCO2
Cardiovascular Faintness Dysrhythmias Haematocrit
Nausea Vomiting
Gastrointestinal Abdominal Pain Diarrhea
43
Table 2. The management of a suspected anaphylactic reaction

Initial Therapy:
1. Stop administration of the antigen and minimize inhaled anesthetics
2. Call for help; stop surgery
3. Endotracheal intubation and 100% O2.
4. Volume expansion leg elevation.
5. Adrenaline: 5 100 g IV; closed chest cardiac compressions

Secondary Therapy:
1. Histamine 1 receptor antagonists: promethazine 50 mg IM
2. Histamine 2 receptor antagonists: ranitidine 50 mg IV
44 3. Catecholamine infusions
4. Nebulization of bronchodilators
5. Corticosteroids: hydrocortisone 5 mg/kg IV
6. Others: tranexaminic acid, glucagon, aminophyllin etc.

The initial therapy consists of discontinuing the administration of the sus-


pected antigen to prevent further activation of the mast cells and basophils
and to minimize the concentration of inhaled anesthetics, because they pro-
duce cardiovascular depression (23). Endotracheal intubation should be per-
formed immediately if the airway appears to be at risk (e.g. stridor, oedema
of the face or upper airway) (23). To compensate for the intravascular fluid
loss, volume expansion is provided with colloids (allergy risk) or crystalloids.
Leg elevation will increase the circulating volume with more than half a
litre (17).
The cornerstone of successful therapy is adrenaline (17,18,23,25,29,30).
Adrenaline counteracts some of the effects of mediator release: stimulation
of the 1-adrenergic receptors constricts the capacitance and resistance
blood vessels, stimulation of the 1-adrenergic receptors increases myo-
cardial contractility and stimulation of the 2-adrenergic receptors dilates
the smooth muscles of the bronchi, decreases hepatic venous resistance (and
as a consequence increases venous return) and increases cAMP in the mast
cells and basophils thus causing dephophorylation of myosin. An increase in
cAMP decreases mediator release from mast cells and basophils. Because of
its -adrenergic effects adrenaline is more useful than the pure -adrenergic
agonists (e.g. noradrenaline). CaCl2 is contraindicated because it increases
intracellular Ca++ which promotes mediator release. The dose of adrenaline
depends on the severity of the symptoms. For less severe reactions, adrena-
line can be given intramuscularly in the lateral thigh in a dose of 10 g/kg

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


(29). Intravenously, it is important to dilute and titrate adrenaline to avoid
possible side-effects, like arrhythmias, hypertension and myocardial ischemia
and infarction (29). If the patient is hypotensive, boluses of 5 to 10 g of
adrenaline are given every 1 to 2 min. In the case of cardiovascular collapse,
boluses of 100 g are administered every minute together with closed chest
cardiac compressions (25). A higher dose of adrenaline is needed during an-
esthesia in comparison to the non-anesthesia setting, because both general
and regional anesthesia impairs the sympathetic response. Patients taking
-adrenergic blocking drugs are more resistant to the effects of adrenaline
and show unopposed -adrenergic effects. Glucagon can be given 1-5 mg IV
when available (25). Glucagon increases intracellular cAMP independent of
the -adrenergic receptors. In contrast, patients taking antidepressants (tri- 45
cyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors) and cocaine are more
sensitive to the effects of adrenaline (29). Mortality of anaphylaxis increases
if administration of adrenaline is delayed or used inappropriately in patients
with asthma or cardiovascular disease and in the elderly (29).
After the initial therapy some other drugs, although less important, can be
given, like histamine 1 receptor antagonists (promethazine IM). Histamine
antagonists compete with histamine at the receptor sites (17,18,23,25,30).
The use of histamine-2 receptor antagonists is controversial. Stimulation of
the histamine-2 receptor has some beneficial effects: coronary vasodilation,
stimulation of the myocardial contractility, bronchodilatation and a nega-
tive feedback on histamine release (25,28). The usefulness of corticosteroids
in treating acute reactions is controversial, as they require 12-24 h to work.
They inhibit phospholipase A2, thus decreasing the mediators formed out
of arachidonic acid (25). Other therapies are inhaled bronchodilators for
persistent bronchospasm and catecholamines in infusion for persistent hy-
potension (25). Facial or scleral oedema and absence of an air leak after de-
flation of the cuff of the endotracheal tube suggest residual airway oedema
(25). Extubation should be delayed in these cases.
Investigation of a suspected anaphylactic reaction
The goals of the investigation of a suspected anaphylactic reaction are
(7,17,18,30):
1. Determine the nature of the reaction: is it an anaphylactic or an ana-
phylactoid reaction?
2. If the reaction is anaphylactic, identify the responsible drug.
3. If the responsible drug is a NMBD, determine if there is cross-reactivity
between the NMBDs with the intention to find a safe NMBD for future
anesthesia.

Timisoara 2007
4. Investigation can be important for medico-legal reasons.
Investigation starts with a detailed clinical history, including the previous
anesthetic history, previous allergies, the drugs used before and during the
suspected anaphylactic reaction, severity of the symptoms and the timing
of the drug administration in relation to the symptoms. Further investiga-
tion consists of intra- and postoperative tests. The intraoperative tests try to
determine if the reaction is immune mediated. The postoperative tests try to
identify the responsible (culprit) drug (30).
Investigation: intraoperative testing
During the suspected anaphylactic reaction several mediators can be deter-
46 mined: histamine and mast cell tryptase (MCT) in serum and N-methylhista-
mine, a breakdown product of histamine, in urine.
Histamine is released from activated mast cells and basophils but under-
goes rapid metabolism. As a consequence half-life is only a few minutes.
The concentration of histamine peaks at 10 min and normalizes quickly.
Therefore sampling needs to be done within 10 min after the onset of the
reaction, at a time resuscitation of the patient is a priority (7,20,30).
MCT is a neutral protease and is only released from activated mast cells but
not from basophils. The concentration of tryptase is 300-700 times higher in
mast cells than in basophils. The half-life of MCT is 90-120 min. The concen-
tration of MCT reaches its peak at 60 min and remains elevated for several
hours. Sampling can be done after the initial resuscitation (7,20,30). It is
recommended to take 3 samples: one immediately after the initial resusci-
tation, another 1 h after the start of the reaction at the (most important)
moment the MCT concentration normally peaks and the last sample 24 h
after the reaction to get a baseline value (38). Another advantage of MCT
in comparison with histamine is that the sample is stable, easier to handle
and not affected by hemolysis. It can even be taken postmortem (10,20).
MCT is absent in normal serum and in serum obtained during septic shock
and myocardial infarction (20). In a study of Fisher et al. IgE antibodies were
found in 125 of the 130 patients with a raised MCT while IgE antibodies
were found in seven of the 137 patients with a normal MCT level (10). Thus,
an increased MCT concentration favors an anaphylactic reaction. A normal
MCT concentration does not exclude an anaphylactic reaction and further
investigation is necessary, certainly if there is a strong clinical suspicion
of anaphylaxis although MCT may also be liberated with non-immunologic
histamine release (39).
N-methylhistamine is a metabolite of histamine, which is excreted in the
urine. The concentration of N-methylhistamine in urine remains elevated

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


longer than the concentration of histamine in serum. Nevertheless, sensitiv-
ity of this assay is very low and determination is no longer recommended
(30).
Investigation: postoperative testing skin tests
The injection of allergen in the skin causes bridging of 2 IgE antibodies and
mast cell activation, which produces the typical wheal (oedema from in-
creased capillary permeability) and flare (cutaneous vasodilatation) reaction.
Most patients complain of itching (7,23,32). Skin tests need to be done 4-6
weeks after the suspected anaphylactic reaction. Before 4 weeks the intra-
cellular stocks of histamine and other mediators are still lower than normal.
As a consequence, the probability of a false negative result is greater. For 47
the same reason drugs that could modify the response of the skin have to
be avoided (e.g. anti-histamines, angiotensin-converting enzyme inhibitors,
nonsteroidal anti-inflammatory drugs, neuroleptics, vasoconstrictor etc.)
(5). A positive control with histamine or codeine is done to test if the skin of
the patient is able to react with a weal and flare reaction. A negative control
with saline is done to exclude dermatographism (5). Skin tests are very valu-
able when investigating reactions to NMBDs, hypnotics and antibiotics, but
have a limited value in reactions to colloids and contrast media (7).
In the intradermal skin test 0.01-0.02 ml of the diluted drug is injected
in the dermis on the volar surface of the forearm with a 26-gauge needle
to raise a weal of 1 - 2 mm (5,7). Some investigators inject more (0.05 ml)
(32). The dilutions vary between 1:100 and 1:100,000 and are determined
in healthy volunteers (5,7). In the skin prick test the undiluted drug is intro-
duced in the epidermis by pricking the patients skin through a drop of the
drug to be tested. To avoid false positive results some drugs (e.g. atracurium,
mivacurium and morphine) are diluted 10 times (30). An intradermal skin
test is considered positive when the wheal has a diameter of 8 mm or more,
surrounded by a flare (5,7,32). A skin prick test is considered positive when
the weal has a diameter of 3 mm or more, surrounded by a flare (7,32). In
both tests, the weal should arise within 10 min after injection and persist
for more than 30 min. Both sensitivity and specificity are high: above 95%
(32). False positive results are caused by non-immunologic histamine releas-
ing drugs (e.g. atracurium) or by direct dilatation of the small blood vessels
of the skin (e.g. rocuronium) (24). The incidence of adverse reactions is less
than 0.3%. Thus, resuscitation facilities have to be available (5).
The intradermal skin test is said to be easier to perform for the infrequent
user and has a proven reliability with time (the intradermal skin test stays
positive for years) (6). The skin prick test is easier in preparation and thus

Timisoara 2007
cheaper, causes less trauma and pain to the skin and can be used in children
(32). If both tests are done, there is a more than 90% agreement between
them facilitating to find the culprit drug (8,32).
It has been known for several years that the dilution of drugs for intra-
dermal skin testing is critical in order to avoid false positive results (2,5,24).
This probably also holds true for skin prick tests. Recently, Dhonneur et al
found that in healthy volunteers skin prick tests to undiluted rocuronium
and vecuronium resulted in 50% and 40% positive skin reactions, respec-
tively (3). This could explain the differences in the incidence of anaphylactic
reactions between centers and countries. International guidelines defining
threshold concentrations for intradermal and skin prick testing are needed
48 (3,26). Larger dilutions are recommended for atracurium, mivacurium and
rocuronium.
Not only the drugs used during the suspected anaphylactic reaction
should be tested, but also all other available anesthetics, especially NMBDs
(5,7). The incidence of cross-reactivity between NMBDs is high. If a person
has a positive skin test to one NMBD, the probability to react to another
NMBD is 66% and to more than one other NMBD is 40%. The most frequent
combinations are vecuronium with pancuronium and succinylcholine with
aminosteroid NMBDs (7,11).
In patients with a history of anaphylactic reaction to a NMBD presenting
for anesthesia, pre-treatment with antihistamines and steroids is not useful
and could even be dangerous, because it can mask the early signs of the
anaphylactic reaction (30). A NMBD that tested negative during skin testing
should be used, although this is no absolute guarantee for prevention of an
anaphylactic reaction (11,36,37).
Investigation: postoperative testing other tests
Specific IgE antibodies
A radioallergosorbent test (RAST) determines antigen specific IgE anti-
bodies in serum. This assay measures the circulating IgE antibodies in the
assumption that it reflects the IgE antibodies bound to mast cells and ba-
sophils. The antigen is bound to a solid support and incubated with the
patients serum. The serum is then washed away and radio-labeled anti-IgE
antibodies are added. The amount of radioactivity is counted: high radioac-
tivity means that the patient has specific IgE antibodies to the antigen (7).
The concentration of specific IgE antibodies is the same during the reaction
as after 4 - 6 weeks (21). So, if we need a fast result this test can be per-
formed. Performing both skin testing and RAST for specific IgE antibodies,
increases the incidence of finding the responsible drug with 5%. However,

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


RASTs for determination of specific IgE antibodies are only readily available
for a limited number of drugs or substances (e.g. succinylcholine, latex). In
addition, although the specificity is high, the sensitivity is low. Thus there
are a lot of false negatives (23). Morphine has a single substituted ammo-
nium group, which avidly binds to IgE antibodies specific to NMBDs. The
morphine RAST was a more sensitive and specific test for the detection of
IgE antibodies to NMBDs than specific NMBD RASTs (12).
Basophil activation test
When basophils are activated with a specific antigen, the membrane of the
intracellular granules fuses with the cell membrane. The membrane of these
intracellular granules is different from the membrane of the cell (e.g. CD63). 49
This difference in composition can be measured by flow cytometric analysis.
This test has several advantages: it is a simple test, gives a quick result, has a
high specificity and it is positive in both IgE and non-IgE mediated reactions.
The test has also several disadvantages: the sensitivity is only 66% and it can
only be performed after 4 - 6 weeks in specialized centers (4).
The challenge test
Because of the risk of life-threatening reactions, challenge tests are not
done except for local anesthetics. First, the local anesthetic is injected intra-
dermally in increasing concentrations. If the intradermal skin test is nega-
tive with the undiluted concentration, the local anesthetic is injected sub-
cutaneously (18, 30).
After the investigation we should inform the manufacturer and write a
letter to the patient and the general practitioner (patients with an ana-
phylactic reaction as well as the ones with an anaphylactoid reaction). This
letter should explain the event, describe the results of the tests performed
and give recommendations about future anesthesia. To this letter the in-
formation of a future anesthesia should be added. The patient should be
encouraged to wear a medic alert bracelet (7, 30).

Conclusions
Allergic reactions during anesthesia are rare, but potentially life-threatening
allergic events. The worst manifestations are cardiovascular collapse, bron-
chospasm and laryngeal oedema. Anaphylactic and anaphylactoid reactions
are clinically indistinguishable. The most incriminated agents are neuromus-
cular blocking drugs and latex. Treatment consists of instant interruption
of contact with possible antigens, 100% oxygen, intubation, adrenaline and
volume expansion. Cross-reactivity between neuromuscular blocking drugs
occurs frequently. Further investigation is mandatory to find the responsible

Timisoara 2007
drug and to make future anesthesia safe. Diagnosis is made with intraopera-
tive tests (serum histamine and mast cell tryptase) and postoperative tests
(skin tests and RASTs for specific IgE antibodies).

References
1 Baldo B, Fisher M. Substituted ammonium ions as allergenic determinants in drug allergy. Nature 1983;
306: 262-4.
2 Berg C, Heier T, Wilhelmsen V, et al. Rocuronium and cisatracurium-positive skin tests in non-allergic
volunteers: determination of drug concentration thresholds using a dilution titration technique. Acta
Anaesthesiol Scand 2003; 47: 576-82.
3 Dhonneur G, Combes X, Chassard D, et al. Skin sensitivity to rocuronium and vecuronium: a randomized
controlled prick-testing study in healthy volunteers. Anesth Analg 2004; 98:986-9.
4 Ebo D, Hagendorens M, Bridts C, et al. Allergic reactions occurring during anaesthesia: diagnostic ap-
proach. Acta Clinica Belgica 2004; 59: 34-43.
50 5 Fisher M. Intradermal testing after anaphylactoid reaction to anaesthetic drugs: practical aspects of
performance and interpretation. Anaesth Intensive Care 1984; 12: 115-20.
6 Fisher M, Baldo B. Persistence of allergy to anaesthetic drugs. Anaesth Intensive Care 1992; 20 143-6.
7 Fisher M. Baldo B. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J
Anaesth 1994; 11: 263-84
8 Fisher M, Baldo B. Intradermal compared with prick testing in the diagnosis of anaesthetic allergy. Br J
Anaesth 1997; 79: 59-63.
9 Fisher M, Bowey C. Alleged allergy to local anaesthetics. Anaesth. Intensive Care 1997; 25: 611-4.
10 Fisher M, Baldo B. Mast cell tryptase in anaesthetic anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80,
26-9.
11 Fisher M, Merefield D, Baldo B. Failure to prevent an anaphylactic reaction to a second neuromuscular
blocking drug during anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 770-3.
12 Fisher M, Baldo B. Immunoassays in the diagnosis of anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: the
value of morphine for the detection of IgE antibodies in allergic subjects. Anaesth Intensive Care 2000;
28: 167-70.
13 Futo J, Kupferberg J, Moss J, et al. Vecuronium inhibits histamine N-methyltransferase. Anesthesiology
1988; 69:92-6.
14 Gelman S, Mushlin P. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic
hemodynamics. Anesthesiology 2004; 100: 434-9.
15 Gerber A, Jrg W, Zbinden S, et al. Severe intraoperative anaphylaxis to surgical gloves: latex allergy, an
unfamiliar condition. Anesthesiology 1989; 71: 800-2.
16 Guttormsen A. Allergic reactions during anaesthesia increased attention to the problem in Denmark
and Norway. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:1189-90.
17 Hepner D, Castells M. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2004; 97: 1381-95.
18 Holzman R, Hirshman C. Anaphylactic reactions and anesthesia. In: Longnecker D., Tinker J., Morgan E.
eds, Principles and practice of anesthesiology. 2nd edn., Saint-Louis, Mosby, 1998, p. 2385-405.
19 Jacobsen J, Lindekaer A, Ostergaard H, et al. Management of anaphylactic shock evaluated using a full-
scale anaesthesia simulator. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 315-9.
20 Laroche D, Vergnaud M, Sillard B, et al. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs.
Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology 1991; 75: 945-9.
21 Laroche D, Lefranois C, Grard J, et al. Early diagnosis of anaphylactic reactions to neuromuscular
blocking drugs. Br J Anaesth 1992; 69: 611-4.
22 Laxenaire M, Mertes P. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. Br J
Anaesth 2001; 87: 549-58.
23 Levy J. The allergic response. In: Barash P., Cullen B., Stoelting R., eds, Clinical anesthesia. 2nd ed..,
Philadelphia, J.B. Lippencott Company, 1992, p.1431-45.
24 Levy J, Gottge M, Szlam F, et al. Weal and flare responses to intradermal rocuronium and cisatracurium
in humans. Br J Anaesth 2000; 85:844-9.
25 Levy J. Anaphylaxis: What is monitored to make a diagnosis? How is therapy monitored? Anesthesiol
Clin North America 2001; 19: 705-15.
26 Levy J. Anaphylactic reactions to neuromuscular blocking drugs: are we making the correct diagnosis?
Anesth Analg 2004; 98: 881-2.
27 Marone G, Stellato C, Mastronardi P, et al. Mechanisms of activation of human mast cells and basophils

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


by general anesthetic drugs. Ann Fr Anest Ranim 1993; 12: 116-25.
28 McKinnon R, Wildsmith J. Histaminoid reactions in anaesthesia. Br J Anaesth 1995; 74: 217-28.
29 McLean-Tooke A, Bethune C, Fay A, et al. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the
evidence? BMJ 2003; 327: 1332-5.
30 Mertes P, Laxenaire M. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesth 2002; 19: 240-62.
31 Mertes P, Laxenaire M, Alla F, et al. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anes-
thesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99, 536-45.
32 Moneret-Vautrin D, Kanny G. Anaphylaxis to muscle relaxants: rational for skin tests. Allerg Immunol
2002; 34: 233-40.
33 Naguib M, Samarkandi A, Bakhamees H, et al. Histamine-release haemodynamic changes produced by
rocuronium, vecuronium, mivacurium, atracurium and tubocurarine. Br J Anaesth 1995; 75: 588-92.
34 Roitt I, Delves P. Essential immunology, tenth edn., Blackwell Science, 2001.
35 Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth 2001; 86: 678-82.
36 Soetens F, Smolders F, Meeuwis H, et al. Intradermal skin testing in the investigation of suspected
anaphylactic reactions during anaesthesia a retrospective survey. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 59-63.
37 Thacker M, Davis F. Subsequent general anaesthesia in patients with a history of previous anaphylac-
toid / anaphylactic reaction to muscle relaxant. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 190-3. 51
38 The association of anaesthetists of Great Britain and Ireland, Suspected anaphylactic reactions associ-
ated with anaesthesia. www.aagbi.org, august 2003.
39 Veien M, Szlam F, Holden J, et al. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase release
from human cutaneous mast cells. Anesthesiology 2000; 92: 1074-81.
40 Watkins J. Adverse reaction to neuromuscular blockers: frequency, investigation and epidemiology.
Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38 S 102: 6-10.

Timisoara 2007
ANALGEZIA SI ANESTEZIA IN OBSTETRICA.
ANALGEZIA IN TRAVALIU
Indicatii:
- dorinta mamei
- posibilitatea operatiei cezariene
- boli materne (conditii particulare in care stimularea simpatica poate
cauza deteriorare materna sau fetala): boli cardio-vasculare, respira-
torii, neurologice
- boli obstetricale (pre-eclampsia)
- conditii in care AG este contraindicata
Contraindicatii:
- refuzul matern
- alergii la substantele anestezice
- infectii locala
- hipovolemie necorectata
- coagulopatie (trombocite < 80.000, INR>1,4)
Contraindicatii relative:
- hemoragie masive previzionata
- infectii sistemice netratate
- boli cardiace specifice
- chirurgie spinala in antecedente
ANALGEZIA EPIDURALA IN TRAVALIU
- Anamneza, examen obiectiv, consimtamantul informat
- Disponibilitatea echipamentelor necesare pentru monitorizare si
mentinerea functiilor vitale
- Pregatirea medicatiei vasopresoare (Atropina, Efedrina), uterotone
(Oxyton, Ergometrina)
- Acces IV (16-18 G)
- Pozitionare in decubit lateral stang sau sezut
- Monitorizare: TA, SpO2, FC (in afara contractiilor)
- Monitorizare BCF (bataile cordului fetal)
- Efectuarea dupa tehnica standard cu plasarea cateterului in spatiul
epidural maxim 4-5 cm
Obstetrica

- Administrare:
o 10-15 ml Bupivacaina 0,125%,
o Levobupivacaina 0,1-0,125% sau
o Ropivacaina 0,125-0,2%
+
o 50-100 mcg/ Fentanyl sau
o 5-10mcg Sufentanyl
- Monitorizare TA la 5 min pentru 20 min dupa fiecare bolus aneste-
zic
- Analgezia-3 modalitati:
o bolus repetat 5-10ml Bupivacaina 0,125% sau Levobupivacaina
0,125% sau Ropivacaina 0,125 - 0,2% + Fentanyl 50-100 mcg sau
Sufentanyl 5-10 mcg
o continuu cu ritm de 5-12 ml/h Bupivacaina sau Levobupivacaina
0,0625 - 0,125% sau Ropivacaina 0,125-0,2% + Fentanyl 2 mcg/ml
sau Sufentanyl 0,3-0,5 mcg/ml
o PCEA (analgezie epidurala controlata de pacienta): bolusuri de 5
ml substanta anestezica cu pauza de 15 minute.
ANESTEZIA EPIDURALA PENTRU OPERATIA CEZARIANA
- Anamneza, examen obiectiv, consimtamant informat
- Pofilaxia anitiacida:
o Ranitidina 150mg p.o. cu 6h inainte
251
o Ranitidina 50mg i.v.
o Metoclopramid 10mg i.v.
- Monitorizare materna: TA, SpO2, ECG
- Monitorizare fetala: CTG/Doppler
- Acces i.v. 16 G
- Administrarea a 10-15 ml/kg corp solutii cristaloide
- Efectuarea anesteziei dupa tehnica standard cu insertia cateterului
la nivel L2/3 sau L3/4
- Substante administrate:
o 15-20ml Lidocaina 2% sau
o 20-25ml Bupivacaina 0,5% sau
o 20-30ml Levobupivacaina 0,5% sau
o 15-20ml mixaj 50/50 Bupivacaina 0,5%+Lidocaina 2%
o 15-25ml Ropivacaina 0,5% sau
o 15-25ml Ropivacaina 0,75%
+
o Fentanyl 50-100 mcg sau
o Sufentanyl 20-50 mcg
- Pozitionare in semidecubit lateral stang
- Administrare O2 pe masca faciala la SpO2<96%
- corectia hTA cu:
o augmentarea semidecubitului lateral stang (20 grade)
o fluide iv
o efedrina 5-10mg
- Dupa delivrenta placentei 5 ui Syntocinon bolus iv, apoi 30-50 ui/
500ml cristaloid pev lent
- Recomandari postoperatorii:
o Analgezie iv/im/po Paracetamol 1g/6h
o Diclofenac 100mg/8h 4 doze apoi 50mg/8h
o Tramadol 50-100mg/8h
o Codeina 30-60mg
- Pe cateterul peridural:
o Morfina 2,5 mg - ofera analgezie pe o durata de 6-24h
o Mialgin 10-50mg
o Fentanyl 50-100mcg
Obstetrica

- Profilaxia trombozei venoase profunde cu:


o Enoxaparin (100 U/mg) 40 mg/24h
o Dalteparin 5000 U/24h
o Tinzaparin 4500 U/zi
o la paciente cu greutate <50kg sau >90kg:
Enoxaparin 20mg/24h sau 40mg/12h
Dalteparin 2500U/24h sau 5000U/12h
Tinzaparin 3500U/24h sau 4500U/12h
cu inceperea administrarii la minim 4 ore dupa efectuarea an-
esteziei neuraxiale.
PUNCTIA DURALA ACCIDENTALA
Management imediat:
- plasarea cateterului epidural in spatiul subarahnoidian si adminis-
trarea a 1ml Bupivacaina 0,25%+Fentanyl 5-25 mcg, eventual conti-
nuarea anesteziei pe aceasta cale
sau
- insertia cateterului epidural intr-un spatiu supraiacent + administra-
rea analgeziei pe cale epidurala
Management ulterior: aparitia cefaleei la 24-48h post punctie durala, cu o
durata de 7-10 zile in lipsa tratamentului.
1. Blood patch epidural
- cea mai eficace metoda de cupare a cefaleei
252
- de regula se efectueaza la 48 de ore dupa incident
- se efectueaza la nivelul spatiului intervertebral unde a fost punc-
tionata dura, sau un spatiu mai jos (migrarea sangelui injectat se
face in sens cefalad)
- tehnica:
obtinerea consimtamantului
pacienta afebrila si leucocite in limite normale
masuri speciale de asepsie
2 operatori (unul repereaza spatiul peridural, al doilea recoltea-
za sange prin manevra sterila)
reperarea spatiului epidural dupa tehnica standard urmata de
recoltarea a 20 ml sange venos
injectarea lenta a 20 ml sange autolog, sau pana la o senzatie
de presiune sau durere intense la nivel lombar
repaus 2h, in decubit dorsal
2. Tratament conservator
- Analgezice:
Paracetamol 1 g/6h
Diclofenac 50 mg/8h
Tramadol 50-100 mg/8h
Codeina 30/60 mg
- Aport hidric adecvat
- Cafeina 300-500mg po sau iv (controversata, poate cauza fibrila-
tie atriala sau convulsii)
ANESTEZIA SPINALA PENTRU OPERATIA CEZARIANA
- Anestezia de electie pentru operatia cezariana (instalare rapida, bloc
profund, analgezie de lunga durata la administrare de opioizi)
- Anamneza, examen obiectiv, consimtamant informat
- Profilaxia anitiacida:
o Ranitidina 150mg p.o. cu 6h inainte
o Ranitidina 50mg i.v.
o Metoclopramid 10mg i.v.
- Acces iv 16 G
- 10-15 ml/kg corp solutie cristaloida
- Efectuarea dupa tehnica standard, la nivel L3/4
Obstetrica

- Substanta administrata: 2,5ml bupivacaina 0,5% hiperbara +15mcg


Fentanyl sau 100mcg Morfina
- Pozitionare in semidecubit lateral stang
- Administrare O2 pe masca faciala la SpO2<96%
- Corectia hTA:
o augmentarea semidecubitului lateral stang (20 grade)
o fluide iv
o efedrina 5-10mg
- Dupa delivrenta placentei - 5ui Syntocinon bolus iv, apoi 30-50 ui/
500ml cristaloid pev lent
- Recomandari postoperatorii:
o analgezie:
iv/im/po Paracetamol 1g/6h
Diclofenac 100mg/8h 4 doze apoi 50mh/8h
Tramadol 50-100mg/8h
Codeina 30-60mg
o profilaxia trombembozei venoase profunde cu
Enoxaparin (100U/mg) 40mg/24h
Dalteparin 5000U/24h
Tinzaparin 4500U/zi
la pacienti cu greutate <50kg sau >90kg:
Enoxaparin 20mg/24h sau 40mg/12h
253
Dalteparin 2500U/24h sau 5000U/12h
Tinzaparin 3500U/24h sau 4500U/12h
ANESTEZIA COMBINATA SPINALA-EPIDURALA PENTRU OPERATIA
CEZARIANA
Avantaje:
- debut rapid
- calitate buna a analgeziei
- posibilitatea readministrarii in cazul prelungirii interventiei
- analgezie epidurala postoperatorie
- anamneza, examen obiectiv, consimtamant informat
- profilaxia anitiacida:
o Ranitidina 150mg p.o. cu 6h inainte
o Ranitidina 50mg i.v.
o Metoclopramid 10mg i.v.
- acces iv 16 G
- 10-15 ml/kg corp solutie cristaloida
- efectuare dupa tehnicile standard (ac prin ac sau doua ace)
- doze si substante: 2,5 ml bupivacaina 0,5 % hiperbara+15 mcg Fen-
tanyl sau 100 mcg Morfina
- pozitionare in semidecubit lateral stang
- administrare O2 pe masca faciala la SpO2<96%
- corectia hTA cu:
o augmentarea semidecubitului lateral stang
o fluide iv
o efedrina 5-10 mg
- dupa delivrenta placentei 5 ui Syntocinon bolus iv, apoi 30-
50ui/500 ml cristaloid pev lent
- recomandari postoperatorii:
o analgezie:
iv/im/po Paracetamol 1g/6h
Diclofenac 100mg/8h 4 doze apoi 50 mh/8h
Tramadol 50-100mg/8h
Codeina 30-60mg
o pe cateterul peridural:
Morfina 2,5 mg - ofera analgezie pe o durata de 6-24h
Obstetrica

Mialgin 10-50mg
Fentanyl 50-100mcg
o profilaxia trombembozei venoase profunde cu
Enoxaparin (100U/mg) 40mg/24h
Dalteparin 5000U/24h
Tinzaparin 4500U/zi
la pacienti cu greutate <50kg sau >90kg:
Enoxaparin 20mg/24h sau 40mg/12h
Dalteparin 2500U/24h sau 5000U/12h
Tinzaparin 3500U/24h sau 4500U/12h
ANESTEZIA GENERALA PENTRU OPERATIA CEZARIANA
Indicatii:
- dorinta mamei
- urgenta
- contraindicatii ale anesteziei regionale
- esecul anesteziei regionale
- planificarea chirurgiei aditionale in acelasi timp cu operatia cezaria-
na
- Anamneza, examen obiectiv, consimtamant informat
- Profilaxia anitiacida:
o Ranitidina 150mg p.o. cu 6h inainte
o Ranitidina 50mg i.v.
254
o Metoclopramid 10mg i.v.
- Monitorizare: TA, SpO2, ECG, FR, ETCO2
- Echipament necesar: masti faciale de dimensiuni diverse, dispoziti-
ve orofaringeale, nazofaringeale, laringoscop cu lame de mai multe
dimensiuni, laringoscop cu maner scurt, laringoscop McCoy, sonde
de intubatie 6,5 8 mm, masti laringiene, dispozitive de intubatie
dificila
- Pozitionarea pacientei in semidecubit lateral stang
- Preoxigenare 3-5 min sau 4-8 respiratii ample cu O2 15 ml/min
- Inductie cu secventa rapida:
o Thiopental 3-7 mg/kg corp sau
o Propofol 2,5 mg/kg corp sau
o Ketalar 1 mg/kg sau
o Etomidat 0,3 mg/kg
+
o Suxametoniu 1-1,5 mg/kg sau
o Rocuronium 0,6-0,8 mg/kg
- Efectuarea presiunii pe cricoid
- IOT
- Ventilatia O2/N2O 50%-50% + Isofluran sau Sevofluran > 0,75 MAC
- La delivrenta placentei: 5ui Syntocinon bolus iv apoi 30-50 ui/500ml
cristaloid pev lent
o antibioprofilaxie conform protocoalelor
o administrare de opioid (10-15 mg Morfina sau 0,1 - 0,2 mg Fen-
tanyl)
o agentul inhalator 0,5 MAC, O2/N2O 30/70%
- Extubare cu pacienta treaza
- Recomandari postoperatorii:
o analgezie:
iv/im/po Paracetamol 1g/6h
Diclofenac 100mg/8h 4 doze apoi 50 mg/8h
Tramadol 50-100mg/8h
Codeina 30-60mg
o profilaxia trombozei venoase profunde cu
Enoxaparin (100U/mg) 40mg/24h
Obstetrica

Dalteparin 5000U/24h
Tinzaparin 4500U/zi
la pacienti cu greutate <50kg sau >90kg:
Enoxaparin 20mg/24h sau 40mg/12h
Dalteparin 2500U/24h sau 5000U/12h
Tinzaparin 3500U/24h sau 4500U/12h
PRE-ECLAMPSIA
Definitie:
- HTA:
o TAS > 140 mmHg
o TAD > 90 mmHg
o doua masuratori la 6h
- Proteinurie > 300 mg/24h
Pre-eclampsia severa - criterii:
- TAS>160 sau TAD > 110 mmHg
- Proteinurie > 5 g/24h
- Tulburari vizuale, cefalee
- Epigastralgii sau durere in loja hepatica
- EPA / cianoza
- Oligurie < 500 ml/24h
- Eclampsia (convulsii)
- Sindrom HELLP:
255
o hemoliza
o transaminaze crescute
o tombocitopenie
Monitorizare:
- clinic:
o TA la 15-30min
o Diureza
o SpO2
o Edeme
o cefalee, tulburari vizuale
o durere epigastrica sau in loja hepatica
- paraclinic:
o hemoleucograma completa
o probe hepatice
o probe renale
o ionograma sanguina si urinara
o coagulograma
o ecografie hepatica, CT, RMN
Monitorizare fetala:
- BCF
- ecografie fetala
- Doppler
Management:
1. Preeclampsia usoara/moderata:
o medicatie orala:
Metyldopa (250 mg x 3/zi, max 3g/zi)
Nifedipina (10 mg x 2/zi maxim 60mg/zi)
Labetalol (200 mg cu repetarea dozei la 1-2 ore pana normali-
zarea TA apoi 200 mg x 3/zi maxim 300 mg x 4/zi)
2. preeclampsia severa:
o acces iv permanent
o monitorizarea
TA la 15 min sau invaziv continuu
SpO2, FR
o cateterizare urinara-bilant hidric
Obstetrica

o probe biologice la 24h


o controlul TA
oral:
Labetalol
Nifedipina
Metyldopa
Iv (la TAS > 180, TAD > 110, TAM>125):
Labetalol 50mg lent, apoi 60mg/h pev continuu, cu dublarea
ritmului la 15 minute pana la obtinerea controlului TA sau atin-
gerea maximului de 480mg/h
Hidralazina 5-10mg in 20 min, maxim 4 doze, apoi 50 mg/50ml
1-5ml/h
o bilantul hidric - restrictie hidrica la 1ml/kg/h sau 80ml/h, menti-
nerea diurezei la >0,5ml/kg/h
o controlul convulsiilor:
MgSO4 bolus iv 4g in 10min apoi 1g/h continuu, pana la 24 ore
dupa ultima convulsie
recurenta: alt bolus 2g si cresterea ritmului la 1,5-2g/h)
benzodiazepine sau fenitoin (nu sunt de prima intentie):
Diazepam 5 - 10 mg iv lent cu repetare la 15 min maxim 30 mg; Fe-
nitoin 20 mg/kg corp iv lent apoi bolusuri de 5 mg/kg corp pana la
maximum 30 mg/kg corp, Thiopental 5 mg/kg corp iv lent
256
o provocarea nasterii:
sarcina < 34 saptamani - corticosteroizi pentru maturare pul-
monara:
Dexametazona 6mg im la 12 ore, 4 doze
Betametazona 12mg im la 24 ore, 2 doze.
Anestezia-particularitati:
- profilaxia antiacida
- monitorizare fetala continua
- acces iv larg (14G)
- recoltare grup si Rh sangvin
- evitarea supraincarcarii volemice (se prefera solutiile coloidale)
- raspuns exagerat la vasopresoare
- se prefera anestezia peridurala (variatii TA mai usoare) cu exclude-
rea coagulopatiei (probe de coagulare nu mai vechi de 6 h, numar
Trombocite > 70000)
- anestezia generala (risc matern sau fetal, probe de coagulare anor-
male, convulsii, hemoragie severa, refuzul/esecul anesteziei regio-
nale):
o evaluarea cailor respiratorii:
prezenta stridorului, raguselii - 0,2 mg/kg Dexametazona iv
pre-intubatie
sonda IOT de calibru mai mic (6,5-7)
o preoxigenare
- administrare de opioid pentru cuparea raspunsului hemodinamic la
laringoscopie si intubatie, cu informarea obligatorie a neonatologu-
lui
- Thiopental 3-5mg/kg, Suxametonium 1-1,5 mg/kg (absenta fascicu-
latiilor musculare la gravida cu tratament cu MgSO4)
- mentinerea anesteziei cu dozele si substantele uzuale
- controlul TA intraanestezic se face cu:
o anestezicul volatil si/sau Labetalol 5-10mg iv la 10 minute sau
o Hidralazina 5mg iv cu repetare pana la maxim 20mg
- extubare cu pacienta treaza
HEMORAGII MASIVE OBSTETRICALE
Definitie:
Obstetrica

- pierdere unica a 1000-1500 ml


- sangerare continua 150 ml/min
- necesar transfuzional 4 unitati masa eritrocitara
Cauze:
- prenatal:
o dezlipire de placenta
o placenta praevia/accreta
o ruptura uterina
- postnatal:
o atonia uterina
o retentia placentara
o inversia uterina
o traumatismul tractului genital
Management:
1. Resuscitare initiala si stabilizare:
- O2 pe masca faciala: 15 l/min
- IOT in caz de abolire a reflexelor laringeale sau pierderea starii de
cunostinta si VM
- antenatal:
o evitarea compresiei aorto-cave
o plasarea in semidecubit lateral stang
- dublu abord venos 14G
257
- prelevare esantion sangvin si determinare grup si Rh
- hemoleucograma, coagulograma
- monitorizare bazala: pulsoximetrie, ECG, TA; eventual monitoriza-
re hemodinamica complexa
- resuscitare volemica cu coloizi, cristaloizi sau sange O(-) pana la
obtinerea sangelui izogrup izoRh (la pierderi de 2-3l)
- insertie linie arteriala la pierderi > 2000 ml
- insertie linie venoasa centrala: ofera informatii despre volemie,
permite administrarea de medicatie vasoactiva
- insertie cateter vezical - obligatoriu la pierderi > 1500 ml
2. Stabilirea cauzei:
- examinare clinica
- evaluarea statusului coagularii (CID, coagulopatia dilutionala)
3. Terapia definitiva:
- chirurgicala
- medicatia uterotona:
o Oxytocin 5UI bolus iv apoi 40 UI/ 4h infuzie continua
o Ergometrina 0,5 mg iv sau im
o Prostaglandine:
Carboprost 250 micrograme
Misoprostol 600-1000 micrograme
- tratamentul coagulopatiei cu sange si produse de sange (masa
eritrocitara, masa trombocitara, plasma proaspata congelata, cri-
oprecipitat)
- factor VII recombinat (Novoseven)
- masa eritrocitara O(-) in urgenta majora, pana la efectuarea com-
patibilitatii, apoi in functie de grup, RH, pana la obtinerea Hb =
8g/dl (nu este necesara supratransfuzia)
- masa trombocitara: se incepe cu o doza terapeutica de 4 unitati,
pentru fiecare 4 unitati de masa eritrocitara transfuzata, pana la
obtinerea Tr>50.000
- plasma proaspata congelata si crioprecipitat:
o 4unitati PPC la fiecare 4 unitati MER
o se urmareste mentinerea APTT si PT < 1,5 x normal
o doza de PPC = 15-20 ml/kg corp (4-6 unitati)
Obstetrica

- se urmareste mentinerea fibrinogenului >1g/l prin administrarea


de crioprecipitat 5unitati
- factorul VII recombinat (NOVOSEVEN) castiga tot mai mult teren
in hemoragii obstetricale; doza 90mcg/kg corp iv in 5-10 minute,
cu repetare la 2-3 ore; ineficient la pacientul acidotic, trombocito-
penic la care nu s-au administrat suficienti produsi de coagulare
si necesita un nivel de fibrinogen > 1 g/l ianinte de administrare
PLACENTA PRAEVIA
4 grade
I placenta inserata la niv segmentului uterin inferior, dar nu ajunge la
orificiul cervical intern
II placenta ajunge la orificiul cervical intern dar nu-l acopera
III placenta acopera excentric orificiul cervical intern
IV placenta ocupa central orificiul cervical intern
Initial:
- sangerare vaginala - ecografie cu confirmarea diagnosticului
- sangerare masiva:
acces venos dublu 14G
administrare de fluide iv
recoltare esantion sangvin pentru efectuare hemoleucograma
determinarea grupului si Rh sanguin
probe de compatibilitate sanguina la 2-6 unitati sange.
258
Nasterea pe cale naturala: in caz de praevia minora (placenta inserata la >
2cm de orificiul cervical intern):
- analgezia epidurala - de preferat
- monitorizare fetala continua
Operatia cezariana electiva:
- anestezia spinala sau combinata spinala/epidurala are avantajul ex-
tensiei blocului regional in cazul prelungirii interventiei
- AG daca exista risc de hemoragie necontrolabila
- 2 aborduri venoase periferice largi 14G
- monitorizare TA continua in caz de placenta praevia majora
- efectuarea compatibilitatii sanguine
- dispozitive de transfuzare rapida
Operatia cezariana de urgenta:
- in cazul
- sangerarilor necontrolabile
- instabilitate cardio-vasculara
- coagulopatie
- suferinta fetala
PLACENTA ACCRETA
3 tipuri:
- accreta vera (placenta creste dinspre endometru spre miometru)
- increta (placenta creste in grosimea miometrului)
- percreta (placenta depaseste grosimea miometrului patrunzand in
seroasa uterina sau structurile invecinate)
Operatia cezariana - singura posibilitate de nastere.
Hemoragia poate fi catastrofala.
Anestezia: AG
- abord intravenos dublu 14G
- profilaxia antiacida
- sange >6 unitati
- dispozitive de transfuzare rapida
- monitorizare TA invaziva
- histerectomie
EMBOLIA AMNIOTICA
Clinic:
Obstetrica

- dispnee
- convulsii
- colaps cardio-vascular
- coagulopatie cu hemoragie masiva.
Diagnostic - prin excludere + simptome clinice
Management:
- nespecific
- suportiv:
A-airway
B-breathing
C-circulation
- resuscitare cardiorespiratorie daca este cazul
- provocarea nasterii
- tratarea insuficientei cardiace
- tratarea hemoragiei si a tulburarilor de coagulare
- transfer in sectia TI
RETENTIA PLACENTARA
- Acces iv larg 14-16 G
- Evaluarea ratei/cantitatii hemoragiei si a stabilitatii cardio-vasculare
- Anestezie regionala daca pierderea sangvina < 1000 ml (spinala mo-
nodoza sau peridurala pe cateter preexistent)
- Anestezie generala daca sunt semne de hipovolemie marcata
259
- Profilaxia antiacida
- IOT cu secventa rapida
- Dupa delivrare: Oxitocin 5ui bolus urmat de perfuzia continua 30-50
ui/500ml solutie cristaloida
Obstetrica

260
MEDICATIA ADMINISTRATA
IN TIMPUL SARCINII SI ALAPTARII
Agentia Americana pentru Controlul Alimentelor si Medicamentelor (FDA)
clasifica medicamentele in functie de siguranta administrarii lor in timpul
sarcinii in cinci categorii:
- categoria A studii controlate pe subiectii umani care nu au demon-
strat existenta vreunui risc pentru fat cele mai sigure medicamente
- categoria B studii pe animale care demonstreaza posibilitatea
existentei unui anumit grad de risc fetal
- categoria C nu exista studii pe animale si subiecti umani care sa
demonstreze efectele negative ale acestora
- categoria D exista dovezi clare ca sunt riscante in sarcina, pentru
efectele negative fetale (se vor folosi numai in situatii vitale sau afec-
tiuni severe, in care beneficiile depasesc riscurile administrarii)
- categoria X risc fetal dovedit, care nu justifica administrarea indife-
rent de beneficii
Medicamentele administrate in sarcina actioneaza asupra produsului de
conceptie prin multiple mecanisme:
- direct asupra embrionului, rezultand un efect toxic, teratogenic
- vasoconstrictie la nivelul placentei, alterand schimburile de oxigen
si substante nutritive mama-fat
- produc hipertonie uterina cu anoxie fetala consecutiva
- altereaza dinamica biochimica a mamei, afectand indirect fatul.
Severitatea afectarii fatului depinde de varsta acestuia, potenta medica-
mentului si doza administrata.
Administrarea medicamentelor in faza embrionara sau zigotica (inaintea
zilei 20 postconceptie) fie omoara embrionul, fie nu il afecteaza deloc.
Perioada organogenezei (3-8 saptamani postconceptie) este critica pen-
tru teratogeneza. Administrarea medicamentelor in aceasta perioada se
poate solda cu: avort, malformatii neletale, defecte metabolice sau functi-
onale care se vor manifesta ulterior in viata.
Dupa incheierea organogenezei (trim. 2,3) medicamentele par a nu mai
afecta teratogenic dar pot afecta cresterea si functionalitatea organelor
Obstetrica

fetale.
Factorii care influenteaza trecerea medicamentelor in laptele matern sunt:
- factori materni (metabolismul, doza si durata terapiei, rata adminis-
trarii)
- factori infantili (varsta, absorbtia medicamentelor, metabolismul,
timpul alaptarii)
- factorii medicamentosi (solubilitatea lipidica, legarea de proteine,
biodisponibilitatea).
Antibiotice
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
lactamine + + + + Toxicitate nula
(Penicilina, permeabilitate placentara
Ampicilina, 25-75%
Ampicilina + Pot determina sensibilizare
sulbactam, intrauterina
Amoxicinila, Clasa FDA B
Amoxicilina +
Acid clavulanic,
Carbenicilina
- Piperacilina +
Tazobactam)

261
Carbapeneme: (+) (+) (+) (+)
Meropenem Clasa FDA B
Ertapenem
Imipenem/Ci- Clasa FDA C
lastatin
Glicopeptide: - - - -
Vancomicina Clasa FDA C
Teicoplanina Nu exista studii
Oxazolidinone - - - -
- Linezolid Clasa FDA C
Lincosamida: + + + -- Clasa FDA B
Clindamicina
Polipeptide + + + + Toxicitate nula
(Colistin) Permeabilitate placentara
25-75%
Clasa FDA B
Macrolide + + + + Toxicitate nula
(Eritromicina, Permeabilitate placentara
Lincomicina, 10-25%
Claritromicina) Eritromicina este indicata in
tratamentul antisifilitic al fe-
meii gravide, in caz de alergie
la penicilina
Clasa FDA B, exceptie Clari-
tromicina - Clasa FDA C
Cefalosporine (+) + + + Clasa FDA B
(Cefazolin-gen.
I, Cefuro-
xim-gen II,
Ceftazidim,
Ceftriaxona,
Cefotaxim - gen.
III, Cefepime
- gen. IV)
Obstetrica

Nitrofurani - - + - - Nu se Nitrofurantoinul nu se ad-


(Nitrofurantoin, adminis- ministreaza in primele 3 luni si
Furazolidon) treza in in ultima perioada de sarcina,
primele alaptare (poate determina
4 sapta- anemie hemolitica la nou
mani nascut)
Furazolidonul nu prezinta
toxicitate in sarcina
Aminoglicozide - - - - - - + Se administreaza numai cu
(Streptomicina, indicatie stricta si pe durata
Kanamicina, scurta
Gentamicina, Ototoxicitate fetala posibila
Neomicina, Traverseaza placenta in
Amikacina) proportie de 25-75%
Clasa FDA D
Chinolone - - (+) (+) - - De evitat in primul si al
(Ciprofloxacina, treilea trimestru de sarcina
Norfloxacina, Clasa FDA C
Ofloxacina,
Levofloxacina,
Moxifloxacina)

262
Rifampicina - - - - - - + Unii autori considera posi-
bila administrarea ei in cazuri
selectionate si pe termen
scurt
Necesita suplimentare de vi-
tamina B6 si K1 la nou nascut
daca administrarea la mama
este continua pana la nastere
Metronidazol - - - - - - Doza Clasa FDA B
unica
Cloramfenicolul (-) (-) (-) (+) Administrata in doze mari,
poate determina la nou
nascut sindromul de copil
cenusiu, datorita colapsului
circulator indus prin deficitul
de metabolizare al acestuia
Clasa FDA C
Sulfamide - - (-) - - Nu se Posibil icter hemolitic, icter
Trimetoprim adminis- nuclear la nou nascut, daca se
treaza in administreaza perinatal
primele Exceptie sulfasalazina pre-
4 sapta- zinta risc minim fetal
mani Clasa FDA C
Tetracicline - - - - - - + Retard al cresterii osoase
(Doxiciclina) Hipoplazie si coloratie
galbena sau bruna a dentitiei
de lapte
Toxiciclina traverseaza 100%
placenta
Clasa FDA D

Antifungice
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Obstetrica

Nistatin (+) (+) (+) + Clasa FDA C


Clotrimazol (+) + + + Administrarea pe cale va-
(local) ginala este contra indicata in
caz de membrane rupte
Clasa FDA C (utilizare
sistemica)
Clasa FDA B (utilizare
topica)

Ketoconazol -- (-) (-) + Nu se administreaza in


primul trimestru de sarcina pe
cale sistemica
Clasa FDA C
Fluconazol - - - - Clasa FDA C
Voriconazol - - - - Clasa FDA D
Caspofungin - - - - Clasa FDA C

263
Antiepileptice
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Acid valproic (val- (-) (-) (-) + Scade eficacitatea contra-
porat de sodiu) ceptivelor estroprogestative
(cu exceptia valporatului de
Barbiturice (feno- -- (+) (+) +
sodiu)
barbital)
Sfat preconceptional
Fenitoina (+) (+) (+) + util datorita riscului de
malformatii fetale (buza
Carbamazepina -- -- -- (+) de iepure, cardiopatii in
Benzodiazepina (-) (-) -- diazepam cazul fenobarbitalului si
(diazepam, clona- IV de fenitoinei; spina bifida in
zepam) electie cazul valporatului de sodiu;
in status malformatii cranio faciale
epilecti- hipoplazie unighiara si facia-
cus la, retard mental)
Se va efectua ecografie
fetala optim intre a 18 si
20 saptamana de sarcina
pentru depistarea acestor
malformatii
Absenta manifestarilor
convulsive cativa ani inain-
tea sarcinii poate constitui o
indicatie de sevraj
administrarea valporatului
justifica amniocenteza la 16
18 saptamani si dozarea
fetoproteinei si a acetil-
colinesterazei in lichidul
amniotic. Pentru prevenirea
complicatiilor hemoragice
la nou nascut se vor asocia
vitamina k1 vitamina D si
acid folic
Clasa FDA D
Obstetrica

Medicamente utilizate in gastroenterologie


Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Antagonistii -- -- -- -- Risc de feminizare a fatului
receptorilor H2 de sex masculin
(ranitidina) Clasa FDA B
Inhibitor de pom- + + + + Fara risc teratogen
pa Na/K Clasa FDA B
Omeprazol, Lanso-
prazol, Pantopra-
zol, Esomeprazol
Antiacide (Su- -- (+) (+) + Clasa FDA B
cralfat)
Laxative (+) (+) (+) (+)
Antidiareice (+) (+) (+) (+)

264
Antiemetice
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Ondansetron, + + + + Clasa FDA B
Granisetron,
Metroclopramid (+) (+) (+) (+) Clasa FDA B
Proclorperazina -- (+) (+) -- Clasa FDA C

Antihipertensivele
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13- natal
39
metildopa -- + + + Inofensiva pentru fat si nou
nascut in administrarea pe
termen lung
Clasa FDA B
Clonidina -- + + + La gravida poate determina
somnolenta uscaciunea gurii
Nu se intrerupe brusc admi-
nistrarea datorita fenomenului
de rebound
Contraindicatie antecedente
de depresie nervoasa
Clasa FDA C
Dihidralazina (+) + + + Frecvent utilizate in sarcina
administrata indelung per os,
determina tahicardie si cefalee
de aceea se administreaza in
asociere cu betablocante
Administrarea IM sau IV
poate determina scaderea
tensiunii arteriale cu scaderea
debitului sanguin uterin si
Obstetrica

asfixie fetala
blocantele (+) + + (+) Clasa FDA C
blocantele Folosit in tratamentul pree-
Labetalol clampsiei
Blocanti de canale Clasa FDA C
de calciu
(Nifedipina, -- (+) (+) --
Verapamil) -- (+) (+) +
Diuretice -- (-) (-) (+) Scad volumul plasmatic
matern si pot compromite
oxigenarea si aportul de sub-
stante nutritive la fat
Pot cauza hiponatremie,
hipopotasemie, trombocitope-
mie la nou nascut
Clasa FDA D
Inhibitori ECA -- -- -- (+) Risc de moarte fetala
Clasa FDA D
Diazoxid -- -- -- -- Administrat in criza hiper-
tensiva parenteral determina
suferinta fetala acuta
265
Cardiotonicele
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13- natal
39
Digoxin/digitoxin + + + + Indicat in IC materna, TSV
fetala
De preferat digoxinul
Digitoxina prezinta risc de
acumulare fetala
Clasa FDA A

Anticorpii specifici antidigoxina Fab in sarcina sunt benefici mamei dar au


risc embriofetal iar in alaptare nu prezinta riscuri!

Antiaritmicele
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13- natal
39
Chinidina (+) (+) (+) (+) Indicata in FiA, FA, ESA
Clasa FDA C
Disopiramida (+) (+) (+) (+) FiA, FA, TPSV, ESA, ESV
Lidocaina (-) (-) -- + Clasa FDA B
Procainamida (-) (-) (-) (-) Poate induce un sindrom
lupus-like si aparitia de anti-
corpi antinucleari in 50 70%
din cazuri
Propafenona -- (-) (-) (-) Clasa FDA C
Flecainida -- (-) (-) (-) Efect embriotoxic la doze
mari
Difenil - hidan- -- (-) (-) (-) Poate induce hipotiroidism la
toina nou nascut si persistenta fantei
palatine
Obstetrica

Amiodarona -- -- -- -- Poate induce mixedem con-


genital si depozite corneene
de iod
blocante - (+) + + (+) Creste frecventa contractii-
blocante (labe- lor uterine, retard de crestere
talol) intrauterina.
Complicatii neonatale: bradi-
cardie, hipotensiune arteriala
pana la colaps, anoxie, apnee,
bronhospasm, hipoglicemie,
hipobilirubinemie
Se intrerup cu 12 - 24 ore
inainte de nastere
Nu de administreaza in
perioada de lactatie: sotalol,
atenolol, acebutalol
Clasa FDA C
Blocanti de canale -- (+) (+) + Clasa FDA C
de calciu (vera-
pamil)

266
Antitusive si fluidifiante ale secretiei bronhice
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Bronhexim -- (+) (+) + NU exista studii
Codeina -- (-) (-) (+) Administrata la sfarsitul
sarcinii, poate determina
aparitia unui sindrom de
sevraj la nou nascut
Acetilcesteina (+) (+) (+) (+) Clasa FDA B
Paxeladin (Oxela- Nu exista studii
dinum)

Medicatia antiastmatica
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Glucocorticoizi -- (-) (-) (-) Prednisonul si predniso-
lonul traverseaza mai putin
placenta fata de betameta-
zona si dexametazona
Risc teratogen moderat
In tratamentul de lunga
durata induc hiperglicemie
materna care poate necesita
uneori insulinoterapie
Datorita depresiei imuni-
tare produse de corticoizi
pot surveni infectii diverse:
toxoplasmoza, listerioza,
infectii cu citomegalovirus
Daca dozele administrate
sunt mai mari de 1mg/kg
corp, se va supraveghea
nou nascutul in primele zile
(glicemia, electrolitii)
Obstetrica

In momentul nasterii este


necesara o crestere a dozelor
Dexametazona (+) (+) (+) - Asigura maturarea pulmo-
nara fetala
Teofilina (+) (+) (+) +
Betasimpatico- (+) + (+) + Clasa FDA B
mimetice (beta2): Efecte tocolitice
salbutamolul,
terbutalina
Cromoglicat -- (+) (+) (+) Toxicitate probabila
disodic
Ketotifen -- (-) (-) (-) Toxicitate probabila

In timpul sarcinii medicatia antiasmatica este necesara in doze reduse da-


torita efectului bronhodilatator al progesteronului!

267
Antitiroidienele de sinteza
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Propiltiouracil (-) (-) (-) + Hipertiroidismul matern
se trateaza obligatoriu si in
sarcina
Tiroxina + + + +
Toate preparatele tra-
verseaza placenta si trec
Metimazol -- (-) -- (+) in laptele matern, putand
determina hipotiroidism
fetal
Iod radioactiv -- -- -- -- La nastere se dozeaza
hormonii tiroidieni si TSH-ul
in sangele din cordonul
ombilical
Clasa FDA D

Anticoagulantele
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Heparina sodica (+) + + + Nu traverseaza placenta
Utilizarea prelungita in
sarcina poate induce osteo-
poroza materna si tromboci-
topenie
Clasa FDA C
Heparina fracti- + + + + Clasa FDA B
onata
Cumarinice (anti- -- (-) -- -- Traverseaza bariera placen-
vitamina K) tara si are un efect prelungit
Daca sunt administrate in
primele saptamani de sarcina
riscul de avort este estimat
intre 30 si 50%
Risc teratogen
Obstetrica

S-au descris cazuri de


condrodistrofie, hipopla-
zie nazala, atrofie optica,
anomalii cerebrale (sindrom
Conradi- Hunermann)
Risc de moarte fetala
sindrom hemoragic la nou
nascut, hemoragie materna
severa in timpul nasterii
Clasa FDA X

Medicatie antidiabetica
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Antidiabetice -- -- -- -- Administrate cronic gra-
orale videi diabetice pot induce
hipoglicemie severa la nou
nascut
Clasa FDA C
Insulina + + + + Sarcina impune trecerea de
la medicatia orala la insulino-
terapie
268
Analgetice antiinflamatoare nesteroidiene
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Acetaminofen (+) (+) (+) + Traverseaza placenta
In doze terapeutice este
sigur, la doze mari
- anemie severa (posibil
hemolitica),
- afectare renala atat la mama
cat si la nou nascut
Acid acetilsalicilic (+) (+) -- (+) Clasa FDA C
Administrata perinatal de-
termina tulburari hemoragice
la mama si nou nascut
Se administreaza doze mini-
me pentru a preveni toxemia
in sarcina
Prin efect antiprostaglandi-
nic prelungeste perioada de
gestatie
Poate determina inchiderea
partiala a canalului arterial
fetal, hiperplazia arterei
pulmonare, manifestala clinic
prin detresa respiratorie la
nou nascut secundara persin-
tentei circulatie fetale la nou
nascut
Indometacin (+) - - - Clasa FDA B trim. I
Clasa FDA X trim II,III
Ibuprofen -- (+) -- + Clasa FDA B in primele II
trim.
Clasa FDA D trim. III
Ketoprofen Clasa FDA B
Fenilbutazona -- (-) -- (+) Nu exista studii
Obstetrica

Dexketoprofen -- -- -- -- Nu exista studii


Metamizol (algo- -- (-) -- -- Nu exista studii
calmin)

Opioide
Medicament Sapt. Sapt. Peri- Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
Morfina - - - - Clasa FDA C
Depresie respiratorie mai
mare decat petidina
Petidina -- (+) (-) (+) Clasa FDA B
Norpetidina - efecte neona-
tale daca nasterea are loc intre
1-2 ore de la administrare
Fentanil - - (-) - Clasa FDA C
Durata scurta, utilizat in
PCA, doze mari in perfuzie duc
la acumulare
Sufentanil - - (-) - Clasa FDA C

269
Remifentanil - - - (-) Clasa FDA C
Nalbufina - - - - Clasa FDA C
Agonist/Antagonist, greata,
voma redusa
Pentazocina -- (+) (+) (+) Clasa FDA C

Legenda tabel:
- - contraindicat (la nevoie se intrerupe alaptarea)
- se prescrie in situatii exceptionale
(-) se prescrie in doza minima
(+) se prescrie in caz de indicatie stricta
+ recomandat a fi administrat

Vaccinuri permise in sarcina:


1. Vaccinul antitetanic
2. Vaccinul antigripal
3. Vaccinul antipoliomielitic
4. Vaccinul antiholeric
5. Vaccinul contra hepatitei B.
Obstetrica

270
Ficatul gras acut de sarcina
(Lipidoza hepatica de sarcina)
Ficatul gras acut de sarcin (AFLP) este o complicatie obstetricala rara, de-
scrisa pentru prima data de Sheehan in 1940 ca atrofia galbena acuta a
ficatului, fiind considerata o consecinta a expunerii la cloroform. Aceasta
se caracterizeaz prin steatoz microveziculara hepatica cauzata de dis-
functii mitocondriale n procesul de oxidare a acizilor grasi care duc la o
acumulare a acestora n hepatocite. Infiltrarea acizilor grai cauzeaza insu-
ficien hepatic acut. Cel mai frecvent apare in trimestrul III de sarcina
sau imediat dupa nastere. Daca nu este diagnosticata si tratata prompt,
AFLP poate duce la morbiditate ridicata matern i neonatal i morta-
litate.

Fiziopatologia
Fiziopatologia exact a AFLP este necunoscuta. Cauza acestei distrofii adi-
poase hepatice este definita ca un deficit al enzimei LCHAD (Long-Chain
3-Hydroxyacyl-coenzyme A Dehydrogenase), cu aparitia unor tulburari
ale metabolismului acizilor grasi. LCHAD este o enzima mitocondriala
implicata in beta-oxidarea acizilor grasi cu lant lung. Deficitul de LCHAD
duce la acumularea de acizi grasi cu lant lung si mediu; cand aceasta se in-
tampla la fat, acestia reintra in circulatia materna prin transfer placentar si
depasesc capacitatea de beta-oxidare a enzimelor materne. Acumularea
de acizi grasi duce la infiltrarea grasa a ficatului si in consecinta la insufici-
enta hepatica acuta.
Boala are o trasmitere autozomal recesiva, expresia sa fiind mostenirea
mutatiei genetice de la doi parinti heterozigoti, purtatori ai mutatiei.
Majoritatea cazurilor sunt asociate cu preeclampsie.
Au fost raportate si cazuri de ficat gras acut de sarcina in legatura cu ad-
ministrarea de tetraciclina.

Epidemiologie
Apare cu o frecventa de 1:7000-11000, mai frecvent la nulipare decat la
multipare, in cazul sarcinilor multiple si in cazul fetilor de sex masculin.
Obstetrica

Patologie
Diagnosticul histopatologic presupune evidentierea steatozei microvezi-
culare cu inflamatie si necroza minime. Caracteristic acestei steatoze este
absenta afectarii zonei 1 a acinului hepatic, care este localizata cel mai
aproape de ramul arterei hepatice. La coloratie tricroma uzuala celulele
sunt balonizate iar citoplasma hepatocitelor are un aspect spumos/vacu-
olar datorita prezentei de grasimi.
Afectari hepatice cu aspect histopatologic similar pot fi intalnite in sindro-
mul Reye, hepatita medicamentoasa cu substante toxice mitocondriale
(antiretrovirale utilizate in tratamentul HIV), si o boala rara numita boala
greturilor Jamaicane (cauzata de consumul de fruct Ackee necopt).

Tabloul clinic
Tabloul clinic este nespecific, de obicei se manifesta in trimestrul III de
sarcina, dar poate apare oricand in a 2-a jumatate a sarcinii sau in lehuzia
imediata:
indispozitie
grea i vrsturi (70%), acest lucru se poate prezenta pentru prima
dat n al treilea trimestru
dureri epigastrice (50-80%)
icterul: hiperbilirubinemia care rezult n icter este rar ntlnit la pa-
271
cienii cu preeclampsie sever. Cnd icterul este prezent n timpul
sarcinii, AFLP ar trebui s fie considerata ca diagnostic diferenial
hemoragie digestiva superioara, alte sangerari datorate tulburarilor
de coagulare si hipofibrinogenemiei
insuficien renal acut
infecii
pancreatita acuta
hipoglicemie severa
insuficien hepatic fulminant cu encefalopatie hepatic
hipertensiune arterial
confuzie i alterarea statusului mental
diabet insipid (rar)

Paraclinic
transaminaze (AST i ALT) crescute (de ordinul sutelor pana la 1000
U/l).
hipoglicemie severa
hiperamonemie
leucocitoza
nivelurile bilirubinei sunt ridicate (predominant hiperbilirubinemie
conjugata) cu un nivel mai mare de 5-15 mg/dL. Acest lucru poate
duce la icter, care este rar intalnit la pacientii cu alte forme de leziuni
hepatice din timpul sarcinii, inclusiv preeclampsie.
cresterea fosfatazei alcaline (crescuta de obicei in sarcina de 3-4 ori
prin productie placentara).
unii pacieni pot dezvolta pancreatita, care poate duce la creterea
amilazei, lipazei, i glicemiei din snge.
creatinina si urea din snge pot fi crescute
tulburari de coagulare: trombocitopenie, scaderea fibrinogenului,
scaderea nivelului antitrombinei, cresterea INR, prelungirea timpu-
lui de protrombina, coagulare intravasculara diseminata (CID).

Echo abdominal:
depozite lipidice la nivelul ficatului
STEATOZA MICROVEZICULARA SEMNUL CARDINAL AL BOLII
Obstetrica

rar: ruptura sau necroza hepatica.


Se poate efectua CT/ RMN.
Dei standardul pentru diagnosticul de AFLP este biopsia hepatic, acest
lucru este rar in practica clinica din cauza riscului de hemoragie. n plus,
AFLP poate fi uor difereniata de hepatita virala sau toxica prin obinerea
de serologie virala si masurarea nivelurilor de droguri din ser.

Tratament
Gravidele cu suspiciune sau diagnostic de ficat gras acut de sarcina se
interneaza. In formele severe (encefalopatie, icter sever, activitate pro-
trombinica sub 40%) se recomanda internarea in TI si ingrijirea de catre o
echipa multidisciplinara: gastroenterolog, obstetrician si neonatolog.

Internare in TI:
- terapia initiala este de substitutie: de suport volemic iv, glucoza (gli-
cemia ar trebui s fie atent monitorizata pn la revenirea funciei
hepatice i pana pacienta tolereaz un regim alimentar obinuit),
produse de sange (PPC, crioprecipitat pentru tulburarile de coagu-
lare)
- monitorizarea functiilor vitale ale mamei (parametrii Astrup, TA,
SpO2, diureza), monitorizare paraclinica riguroasa (testele de coagu-
lare au o importanta deosebita!)
272
- monitorizarea fetala cu cardiotocograful
- extragerea fatului dupa stabilizare materna, de obicei prin ceza-
riana - este singurul tratament pentru ficatul gras de sarcina!!!
Atentie la medicatia anestezica, unii agenti sunt hepatotoxici.
- pentru formele de boala care apar in perioada postpartum, plasma-
fereza este eficienta.
- funcia renal poate fi, de asemenea, afectat de mai muli factori,
inclusiv hemoragia materna, ceea ce poate duce la necroza tubu-
lara acuta si sindrom hepatorenal. Volumul de lichide ar trebui s
fie monitorizate cu atenie, deoarece pacientele pot dezvolta edem
pulmonar.

Diagnosticul diferential
1. Preeclampsia/eclampsia
2. Sindromul HELLP
3. Hepatite virale
4. Hepatita toxica

Prognostic:
- rata mortalitatii, mare in trecut, a scazut la 18 % si este determinata
de complicatii, CID , infectii.
- mortalitatea fetala a scazut semnificativ la 23 %.

Obstetrica

273
Obstetrica

274
Anestezia n chirurgia de o zi
Claudiu Zdrehu
283

Un pacient care este programat pentru chirurgie de o zi este acela care


se interneaz pentru investigaii sau intervenie chirurgical i care nu va
rmne peste noapte n spital. Pentru investigaii sau intervenii chirurgicale
pacientul poate avea nevoie de anestezie general, anestezie regional sau
local, analgo-sedare sau combinaii ale acestora.
n ultimele decade, a aprut o extindere rapid a interveniilor n chirurgia
de o zi. Astfel, numrul pacienilor care pleac acas n aceeai zi a crescut
de la mai puin de 10% la aproximativ 70% n Statele Unite i aproximativ
65% n Marea Britanie. Interveniile selectate pentru chirurgia de o zi sunt
acelea care dureaz mai puin de 60 de minute i care nu au risc major
hemoragic sau care nu produc durere postoperatorie excesiv (Tabelul 1).
Intervenii tot mai complexe sunt efectuate n chirurgia de o zi, inclusiv
colecistectomia laparoscopic i amigdalectomia.

Tabel 1. Intervenii pentru chirurgia de o zi

Ginecologie
Chiuretaj uterin
Diagnostic laparoscopic
Colposcopie, histeroscopie
Chirurgie plastic
Boala Dupuytren
Decompresii de nervi
Leziuni tegumentare
Oftalmologie
Strabism
Cataract
Examinare n anestezie general
Intervenii pe canal lacrimal

Congres SRATI 2010


ORL
Adenoidectomii, amigdalectomii
Miringotomie
Extrageri de corpi strini
Polipectomii
Rezecii submucoase
Urologie
Cistoscopie
Circumcizie
Vasectomie
Rezectii transuretrale de tumori vezicale
Ortopedie
284 Artroscopii
Extragere de material
Chirurgie general
Noduli mamari
Hernii
Cura varicelor
Endoscopie digestiv
Colecistectomie laparoscopic
Hemoroidectomie
Fisuri anale
Chirurgie pediatric
Circumcizii
Orhidopexii
Extracii dentare

Pentru a avea un pacient care poate pleca acas dup o intervenie chi
rurgical, n condiii de confort i de lips a durerii, este nevoie de o selecie
riguroas, de un anestezist i chirurg cu experien. Studii la scar larg au
demonstrat c chirurgia de o zi reprezint o practic sigur, eficient, cu un
raport cost/beneficiu excelent. Avantajele includ scderea riscului de infecii
nozocomiale, a trombozei venoase profunde, adaptarea mai rapid la viaa
social i resurse spitaliceti minime.

Selectarea pacienilor
Selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi are importan major, n
special pentru a putea utiliza ct mai bine resursele disponibile la nivel de
spital. Selectarea pacienilor trebuie s ia n considerare dou aspecte prin
cipale: n primul rnd starea de sntate i apoi condiiile sociale ale pacien
ilor. n mod normal pacienii selectai sunt cu ASA I i II sau cel mult ASA III,
dar cu boala asociat ntr-un stadiu compensat. Studii recente au artat c

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


pacienii cu un indice de mas corporal (IMC) mai mare de 35 kg/m2 nu au
inciden mai mare a internrilor neplanificate sau a complicaiilor posto
peratorii. Chang i colaboratorii ntr-un studiu prospectiv din 1999 cu peste
17 000 de pacieni, a gsit c obezitatea este unul dintre cei 5 factori de
risc pentru apariia de evenimente nedorite n chirurgia de o zi. Obezitatea,
fumatul i astmul bronic au constituit factori predispozani pentru apariia
unor complicaii respiratorii postoperatorii, n timp ce hipertensiunea arteri
al a predispus la apariia de complicaii cardio-vasculare, iar boala de reflux
la apariia complicaiilor legate de intubaie. Fia pentru vizita preanestezic
cuprinde un set de ntrebri i informaii care asigur o evaluare exact a
pacientului (Tabelul 2).
285
Tabel 2. Model fi preanestezic

- Vrsta
- Data interveniei
- Medicaia
o Medicaia curent, ultima doz
o Medicaie n antecedente (steroizi, chimioterapie)
- Alergii
- Antecedente ale consumului de tutun, alcool, droguri
- Antecedentele anestezice (inclusiv problemele aprute)
- Antecentele chirurgicale sau internrile anterioare
- Antecedentele heredo-colaterale, existena unor probleme anestezice
- Situaia social
- Naterea i dezvoltarea postnatal (pediatrie)
- Antecedentele obstetricale, ultima menstruaie
- Boli asociate diagnosticate: evaluare, tratament, gradul de compensare
- Examenul obiectiv general
- Tolerana la efort
- Antecedente sau afeciuni ale cilor aeriene: intubaie dificil, afeciuni cronice ale cilor
aeriene, artroz temporo-mandibular, stridor, dantura
- Preferinele sau ateptrile pacientului privind anestezia

Pacienii vrstnici prezint mai frecvent co-morbiditi i se evalueaz n


funcie de acestea. n special pacienii vrstnici se evalueaz din punctul de
vedere al condiiilor lor sociale pentru a se evita pe ct posibil internarea de
lung durat i apariia fenomenelor de confuzie postoperatorie. Nu exist
o limit superioar n ceea ce privete vrsta pentru chirurgia de o zi, dac
afeciunile asociate sunt stabilizate i exist condiii adecvate de ngrijire la
domiciliu. Pacientul vrstnic este recomandat s locuiasc la o distan de

Congres SRATI 2010


spital de cel mult o or de mers cu maina, iar n noaptea urmtoare i pen
tru primele 24 de ore dup intervenia chirurgical s beneficieze de escorta
unui adult. n tabelul 3 sunt prezentate cteva din recomandrile pentru
selectarea pacienilor n vederea anesteziei n chirurgia de o zi.

Tabel 3. Recomandri de selectare a pacienilor pentru chirurgia de o zi

Pacieni acceptai
Pacieni ASA I, II i compensai ASA III
Vrsta: >52 sptmni postconceptual
Greutatea: IMC 35 acceptabil
286 IMC>35 consult anestezic
Pacient n general sntos (poate urca dou etaje pe scri)

Pacieni exclui
Boli cardiovasculare
- IMA, AVC n ultimele 6 luni
- hipertensiune arterial: TAD > 110 mmHg
- angin pectoral instabil
- aritmii
- insuficien cardiac
- toleran sczut la efort
- boal valvular simptomatic
Boli respiratorii
- infecii acute respiratorii
- astma cu tratament cu beta2 agoniti sau cortizon
- ARDS la natere care a necesitat suport ventilator
- diaplazie bronho-pulmonar
- pacieni mai mici de 1 an cu antecedente familiare de moarte subit infantil
Boli metabolice
- alcoolism, morfinomani
- diabet insulino-dependent
- insuficien renal
- boal hepatic
- risc de hipertermie malign
- obezitate morbid
Boli hematologice
- siclemia
- coagulopatii
Boli neurologice
- scleroza multipl
- epilepsia cu mai mult de 3 crize pe an
Boli osteo-musculare

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


- artroz sever a articulaiei temporo-mandibulare sau coloanei cervicale
- spondilit anchilopoetic
- miopatii, distrofii musculare, miastenia gravis
- anatomie particular a cilor aeriene care predispune la intubaie dificil
Medicaie cronic
- steroizi
- inhibitori MAO
- anticoagulante
- antiaritmice
- insulin

Selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi se face ambulator, cu


287
anamnez amnunit, cu msurarea tensiunii arteriale, a pulsului, examen
de urin i alte investigaii paraclinice ca ECG, hemoleucograma, teste pen
tru siclemie (unde este cazul). Aceste investigaii efectuate n ambulator
scurteaz timpul de edere al pacienilor n spital. Este nevoie s se comple
teze i un chestionar standardizat care s cuprind problemele de sntate
i anestezie (Tabelul 4). Consultul preanestezic ambulator cuprinde i in
formarea i educarea pacienilor n vederea anesteziei, reducndu-se astfel
incidena contramandrilor interveniilor sau efectuarea unor investigaii
complementare n ziua interveniei chirurgicale. Copii programai pentru
chirurgia de o zi trebuie s fie sntoi sau n mod normal ASA I i II. Sugarii
nscui prematur care nu au mplinit 52 de sptmni postconceptuale, nu
sunt admii pentru chirurgia de o zi, avnd n vedere riscul de apnee posto
peratorie, i n mod special sugarii care au avut nevoie de suport ventilator
n antecedente. Prinii trebuie s fie capabili s ndeplineasc indicaiile
preoperatorii ale copilului i s poat ngriji copilul postoperator. Este nevoie
ca printele s fie de acord cu tratamentul n sistem de zi i s fie disponibil
pentru a nsoi copilul n ziua interveniei. Se iau n considerare condiiile de
la domiciliul copilului i cele legate de transport. Dup anestezie general,
utilizarea mijloacelor de transport n comun nu este indicat.

Tabel 4. Model de chestionar preanestezic

- Ce fel de intervenie chirurgical urmeaz s avei ?


- V simii bolnav ?
- Avei o boal diagnosticat (hipertensiune arterial, diabet) ?
- Ai simit c v este greu s respirai la urcarea pe scri a unui etaj ?
- Tuii ?
- Avei wheezing ?
- Ai avut vreodat bronit, pneumonie sau atacuri astmatice ?

Congres SRATI 2010


- Avei simptome de apnee de somn sau sforii ?
- Purtai protez dentar, ochelari sau lentile de contact ?
- Ai avut dureri precordiale la urcatul scrilor sau n timpul unei alte forme de efort ?
- Vi se umfl picioarele sau gleznele ?
- Cam ce efort fizic depunei n mod normal ?
- Ai smit c respirai greu la activiti normale ?
- Avei probleme cu tensiunea arterial ?
- Avei afeciuni neurologice, convulsii, cefalee sever sau pierderi de memorie ?
- Ai avut icter sau probleme hepatice ?
- Avei reflux esofagian, hernie hiatal sau gastrit ?
- Ai avut probleme renale ?
- Avei probleme cu tiroida sau glandele suprarenale ?
288 - Sngerai uor sau avei probleme cu coagularea sngelui ?
- Ai avut transfuzii n antecedente, acceptai transfuzia dac este necesar ?
- Consumai tutun sau alcool ?
- Folosii alte medicamente sau substane chimice n afara celor prescrise ?
- Ai luat medicaie n ultimele 3 luni ?
- Ai avut intervenii chirurgicale ?
- tii s avei alergii ?
- Ai avut dumneavoastr sau rude apropiate probleme la anestezie ?
- Ai putea fi nsrcinat ?

Dup selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi, acestora li se explic


n detaliu datele legate de managementul de rutin, care se impune n cazul
afeciunii sale i este nevoie s semneze fia de informare i consimmnt.
Orice investigaie radiologic sau morfopatologic este indicat s fie pro
gramat i s se efectueze nainte de internerea pacientului.
Pacientului i se nmneaz instruciuni scrise, avnd n detaliu data i
ora pentru internare, instruciuni legate de postul preanestezic, legate de
medicaia utilizat de pacient (de exemplu medicaia antihipertensiv se
administreaz aa cum a fost prescris, cu 2 ore nainte de intervenie, dar
antidiabeticele orale nu se administreaz n dimineaa interveniei chirurgi
cale). Instruciunile trebuie scrise clar i ntr-un limbaj adecvat, iar pacientul
este sftuit s nu mnnce nimic dup miezul nopii nainte de dimineaa
internrii. Indicaia de a nu mnca dup miezul nopii se refer la alimentele
solide, lichidele clare se admit cu trei ore nainte de intervenia chirurgical.
S-a studiat efectul administrrii a 150 ml de lichid clar cu 2 ore nainte
de anestezia general pentru operaia cezarian i s-a constatat c aceast
cantitate de lichid but nainte de intervenie nu crete incidena regur
gitrii sau a vomei, iar setea preoperatorie a avut o inciden mai mic.
Pacienii fumtori sunt sftuii s nu mai fumeze cu 4-6 sptmni nainte

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


de intervenia chirurgical. De asemenea pacienii sunt rugai s aduc cu ei
medicaia pe care o folosesc n mod obinuit.

Organizarea unei secii de chirurgie de o zi
Modele de secii
Exist trei modele de secii de chirurgie de o zi:
- secie n cadrul spitalului, dar cu personal, paturi i bloc operator pro
prii;
- secie cu paturi separate, dar care utilizeaz blocul operator comun;
- spital separat de zi.
Este indicat ca secia cu paturi s fie situat foarte aproape de blocul
operator, pentru a reduce timpul de transfer la pat, mai ales atunci cnd 289
interveniile sunt scurte. Un alt avantaj ar fi acela c prinii pot acompania
copilul n sala de anestezie dac se dorete acest lucru. Este de preferat ca
secia de chirurgie de o zi s fie situat lng o parcare la care este uor de
ajuns, pentru a preveni ntrzierile nedorite.

Anestezia
Anestezia general, local sau regional se pot administra pacienilor n
chirurgia de o zi, fiind eficiente i sigure. Alegerea tehnicii anestezice se
face n funcie de necesitile chirurgicale, considerentele anestezice, starea
pacientului i preferinele sale.

Premedicaia
Majoritatea anestezitilor nu indic premedicaie de rutin, aceasta nefi
ind de obicei necesar. Dac se dorete se pot administra ca i premedicaie
benzodiazepine, antiemetice, antiacide, analgetice.

Benzodiazepinele
Se consider c premedicaia sedativ poate prelungi timpul de trezire
i ntrzie externarea pacienilor. Totui ntr-un studiu dublu-orb unde s-a
folosit temazepam n premedicaie, anxioliza a fost eficient la grupul de
pacieni care a primit 10 sau 20 mg temazepam. Nu a existat nici o diferen
ntre timpii de trezire i toi pacienii au putut fi externai la 3 ore de la
anestezia general. Administrarea oral de midazolam s-a constatat c pre
lungete recuperarea imediat i de durat, n comparaie cu temazepamul.

Antiemeticele
La pacienii care au risc de greuri i vrsturi postoperatorii (PONV), anti
emeticele trebuie administrate preoperator oral sau perioperator pe cale in

Congres SRATI 2010


travenoas sau intrarectal. Pacienii care prezint risc de greuri i vrsturi
postoperatorii sunt aceia care prezint dou sau mai multe din urmtoarele:
sex femenin, antecedente de ru de micare sau PONV, nefumtor i utiliza
rea de opioide postoperator.

Antiacidele
Dac pacientul are boal de reflux se administreaz antagoniti H2 n pre
medicaie la pacienii programai pentru chirurgia de o zi.

Analgeticele
Se pot administra antiinflamatorii nonsteroidiene sau paracetamol oral
290 preoperator dac pacienii refuz administrarea intrarectal perioperatorie.
Se pot utiliza oral i inhibitorii de COX2, avnd efecte secundare mai reduse.
Aplicarea percutan cu 20 minute nainte de puncia venoas de ametocai
n (tetracain) reduce durerea, fiind util mai ales la copii i adulii cu fobie
la ace.

Anestezia general
Alegerea anestezicelor pentru inducie i meninere depinde de parti
cularitile pacientului i de preferinele anestezistului. Toate anestezicele
folosite n inducie trebuie s asigure o inducie lin, o trezire rapid fr
fenomene reziduale i s permit o mobilizare independent precoce a bol
navului.
Propofolul este utilizat cel mai frecvent azi ca i principal agent de in
ducie n anestezia pentru chirurgia de o zi. Unul dintre principalele sale
avantaje este uurina i rapiditatea cu care pacientul se trezete. Dup pro
pofol, pacienii au o trezire lucid i cu inciden sczut a greurilor i
vrsturilor postoperatorii. Anestezicele inhalatorii utilizate pentru inducie
sunt halotanul i sevofluranul, dei halotanul este foarte puin utilizat azi.
Sevofluranul are avantajul c nu este iritant pentru cile aeriene, asigur o
inducie rapid la copii i aduli, cu efecte adverse cardiovasculare minime
i trezire rapid. Totui sevofluranul determin mai multe greuri i vrsturi
postoperatorii dect propofolul.
Pentru meninerea anesteziei, ambele anestezice volatile, sevofluranul i
desfluranul, sunt considerate ideale pentru anestezia n chirurgia de o zi, cu
un profil de recuperare postanestezic favorabil. Totui ambele volatile au
fost asociate cu delir datorat trezirii rapide, frecvent mai ales la copii. Mai
mult dect att este faptul c desfluranul este mai puin adecvat pentru res
piraia sponatan, fiind mai iritant pentru cile aeriene dect sevofluranul
sau izofluranul. Asocierea protoxidului de azot pentru meninerea anesteziei

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


s-a artat c crete ricul greurilor i vrsturilor postoperatorii, totui utili
zarea sa are avantajul c scade cantitatea de volatil utilizat i reduce riscul
de trezire intraanestezic. Administrarea de propofol n sistem TCI cu sau
fr asocierea unui opioid cu aciune scurt ca i remifentanilul sunt tehnici
care au un risc minim al greurilor i vrsturilor postoperatorii, asigur o
trezire rapid i recuperare scurt, dar trebuie pus n balan raportul cost
beneficiu.
O cale aerian liber este dezideratul unei anestezii sigure. Masca laringi
an este utilizat pe scar larg, evitndu-se intubaia traheal i extubarea,
ceea ce permit o mai rapid rulare a cazurilor. Se utilizeaz masca laringi
an de unii anesteziti i la cazurile n care, n mod tradiional, se impunea
intubaia traheal, cum sunt amigdalectomia sau interveniile abdominale 291
laparoscopice. Masca laringian ProSeal asigur o mai bun etaneizare de
ct masca laringian clasic i permite aspirarea coninutului gastric dac
este necesar. Pacienii cu risc de regurgitare au indicaie n continuare de
intubaie traheal n inducie rapid, dar aceasta nu contraindic intrveni
ile chirurgicale n sistem de zi.
Alegerea relaxantului muscular depinde de durata interveniei chirurgi
cale. Succinilcolina determin dureri musculare, mai ales la pacienii care
se mobilizeaz i nu este ideal pentru interveniile chirurgicale de o zi. Din
tre relaxantele musculare non depolarizante disponibile n acest moment
atracurium i vecuronium au o durat de aciune relativ scurt dac sunt
utilizate n doz adecvat i pot fi rapid antagonizante dup 15 30 minute.
Mivacurium are o durat de aciune i mai scurt fiind degradat rapid prin
hidroliz de colinesteraza plasmatic, dar trebuie luat n considerare c, la
fel ca la utilizarea succinilcolinei, un numr mic de pacieni pot prezenta
paralizie muscular prelungit datorat unui deficit de colinesteraz plas
matic. Rocuroniul are un rol important pentru c debutul aciunii sale este
rapid, asigurnd condiiile de intubaie n 60 90 secunde la o doz de 0.6
mg/kg i o durat de actiune de 35 45 minute. Cisatracuriunul, izomerul S
al atracuriumului, are o durat uor mai lung dect al atracuriumului dar
are avantajul c nu produce eliberare de histamin.

Anestezia regional
Anestezia subarahnoidian a fost utilizat n anestezia pentru chirurgia de
o zi, dar efectele secundare cum sunt: cefaleea postpuncie dural i blocul
motor rezidual pot ntrzia externarea pacienilor. Utilizarea unor ace foar
te subiri spinale, a redus incidena cefaleei postpuncie dural la sub 1%
la pacieni cu vrste peste 40 de ani. Anestezicele locale cu aciune scurt
pot s creasc frecvena utilizrii anesteziei subarahnoidiene n chirurgia

Congres SRATI 2010


de o zi. Prilocaina, mepivacaina i petidina au fost utilizate pentru acest
tip de anestezie inclusiv n Statele Unite. Noul preparat de 2cloroprocain
pare s asigure durat anestezic i timp de externare acceptabile, cu un
potenial redus de apariie a sindromului neurologic tranzitor. Doza mic
de bupivacain ( 3 ml 0,17%) a fost utilizat cu succes pentru intervenii ca
artroscopia de genunchi cu timp de externare de 190 minute. Adugarea de
10 g fentanyl crete durata blocului senzorial fr s afecteze timpul de
externare.
Blocurile anestezice locale sunt o alegere excelent pentru pacieni n
chirurgia de o zi datorit unei incidene sczute a greurilor i vrsturilor
postoperatorii i pentru c asigur o bun analgezie postoperatorie. Cura
292 herniei inghinale se poate efectua cu bloc de nerv ilio-inghinal i infiltra
ie local. Pentru interveniile la nivelul minii i antebraului, blocul de
plex brahial prin abord axilar sau medio-humeral este de preferat abordului
supraclavicular, minimaliznd riscul de producere al pneumotoracelui, care
poate s se manifeste clinic dup externarea pacientului. Anestezia regiona
l intravenoas este o alt alternativ pentru interveniile pe mn.
Anestezia caudal este utilizat pentru a reduce durerea la pacienii pe
diatrici la care se efectueaz circumcizie, herniorafie, hipospadias sau orhi
dopexie, utiliznd 0,25% bupivacain, aceasta asigurnd o analgezie post
operatorie excelent. Chiar dac blocul caudal este realizat pentru scopuri
analgetice se impune atenie deosebit la apariia blocului motor. Nu exist
nici un avantaj n a utiliza concentraii mai mari de 0,25% bupivacain. Blo
cul penian i anestezia topic cu crem cu anestezic local sunt de asemenea
eficiente pentru a asigura o analgezie adecvat pentru circumcizie.
Anestezicele locale administrate intraarticular sunt utile dup artroscopia
de genunchi sau umr. Blocul de nerv femural pare s ofere o analgezie
superioar pacienilor dup intervenia de sutur a ligamentului ncuciat
anterior i combinat cu blocul de nerv sciatic reduce rata reinternrilor n
chirurgia complex a genunchiului. Tehnica anestezic regional cu cateter,
cum este anestezia continu de plex brahial prin abord interscalenic, utili
znd o pompa de infuzie, permite ca analgezia postoperatorie s poat fi
continuat la domiciliu.

ngrijirea postoperatorie
Recuperarea dup anestezie este un parametru foarte important n anes
tezia pentru chirugia de o zi. Aria de trezire trebuie dotat cu acelai tip de
echipament de monitorizare i faciliti de resuscitare ca i n cazul oricrei
camere de trezire pentru pacienii internai. Responsabilitatea pentru evalu
area pacientului n ceea ce privete ndeplinirea condiiilor pentru externare

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


este a anestezistului implicat. Cu toate acestea chiar i o asistent cu expe
rien poate fi util n detectarea problemelor poteniale ale unui pacient
n chirurgia de o zi.
Controlul analgeziei postoperatorii trebuie nceput pre sau intraoperator
prin suplimentarea anesteziei intravenoase sau inhalatorii cu combinaia de
antiinflamatorii nonsteriodiene, paracetamol (n special la copii), analgetice
opiode cu aciune scurt i blocuri loco-regionale intraoperatorii. n acest
fel, asigurnd o analgezie adecvat, trezirea pacientului este mai conforta
bil i timpul de externare este mai scurt. Cele mai frecvent utilizate opioi
de pentru analgezia intraoperatorie sunt fentanylul i alfentanilul, acestea
avnd o durat scurt de aciune i altfel se pot utiliza n chirurgia de o
zi. Asigurarea unei analgezii post-operatorii adecvate este responsabilitatea 293
anestezistului. Utilizarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene, diclofenac i
ketorolac, este util pentru asigurarea analgeziei postoperatorii n chirurgia
de o zi. Inhibitorii COX2 n administrarea intravenoas sau oral, au efecte
secundare gastrointestinale mai limitate dect antiinflamatoarele nonstero
idiene i efecte antiplachetare minime. Paracetamolul administrat intrave
nos asigur o bun analgezie, fr efecte secundare. Analgezia multimodal
reduce substanial consumul de analgetice opioide postoperator.
Factorii care contribuie la apariia greurilor i vrsturilor postoperato
rii includ: antecedente de greuri i vrsturi postoperatorii, sexul (femeile
sunt mai susceptibile), utilizarea de analgetice opiode cu aciune lung cum
sunt morfina, alegerea tehnicii anestezice, tipul de intervenie chirurgical,
durerea, micrile sau schimbarea de poziie brute, rul de micare, hipo
tensiunea, obezitatea, ziua ciclului menstrual i nivelurile ridicate de es
trogen. Relaia dintre durere i frecvena apariiei greurilor i vrsturilor
postoperatorii este pe deplin demonstrat. Exist totui controverse n ceea
ce privete utilizarea analgeticelor opioide pentru analgezia n chirurgia de
o zi pentru c acestea pot crete incidena greurilor i vrsturilor posto
peratorii.
Sunt mai multe studii care au artat c o anestezie n care s-au utilizat
analgetice opioide i protoxid de azot are o inciden mai mare a greurilor
i vrsturilor postoperatorii n comparaie cu o anestezie inhalatorie cu
anestezice volatile. n contrast, exist studii care au demonstrat c o tehni
c anestezic la care s-a suplimentat analgeticul opioid a avut ca rezultat
timpi de externare mai mici. Greurile i vrsturile postoperatorii pot fi
tratate prin administrarea pe cale intravenoas de anatagoniti de 5-HT,
dexametazon sau ciclizin i proclorpromazin intramuscular. De asemenea
importante pentru prevenirea greurilor i vrsturilor postoperatorii sunt
analgezia i hidratarea adecvate.

Congres SRATI 2010


n general, externarea pacientului nu se face pn cnd acesta este ca
pabil s ad nesprijinit, s mearg n linie dreapt i s stea drept fr a se
balansa. n mod obinuit pacienii trebuie s fie capabili s mnnce i s
bea lichide, aceasta demonstrnd i absena greurilor. O persoan respon
sabil trebuie s fie prezent pentru a escorta pacientul acas i amndorura
trebuie s li se dea instruciuni verbale i scrise la externare, iar pacientului o
cantitate suficient de analgetice orale pentru 3 zile. Pacientul trebuie sf
tuit s se abin de la activiti ca ofatul, utilizarea unor maini sau aparate
i consumul de alcool timp de 24 de ore. Urmrirea la domiciliu se face de
ctre medicul generalist i prin intermediul telefonului (Tabelul 5).
294 Tabel 5. Criterii de externare

- Funcii vitale stabile pentru cel puin 1 or


- Orientat temporo-spaial
- Control adecvat al durerii
- Greuri, vrsturi i ameeli minime
- Hidratare adecvat oral
- Drenajul plgii minim, pierderi sanguine mici
- Miciuni posibile
- nsoitor prezent i responsabil
- Externarea autorizat de un membru desemnat al personalului medical
- Instruciuni verbale i scrise pentru pacient pacient
- Medicaie analgetic pentru 3 zile

Bibliografie

1. Pregler J, Kapur P. The development of ambulatory anesthesia and future challenges. Anesthesiology
Clinic of North America 2003; 21: 207-228.
2. Jarrett PEM. Day case surgery. Eur J of Anaesthesiology 2001; 18: 32-35.
3. White P. Ambulatory anesthesia advances into new millennium. Anesthesia and Analgesia 2000; 90:
1234-1235.
4. Langton JA, Gale TCE. Day-case anaesthesia. n: Textbook of Anaesthesia. AR Aitkenhead, G Smith, D
Rowbotham (ed), Churchill-Livingstone, Philadelphia 2007, p. 533-539.
5. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in daz-case
surgery. Br J of Anaesthesia 1999; 83: 262-270.
6. Lichtor JL. Anesthesia for ambulatory surgery. n: Barash PG, Cullen FB, Stoelting RK (ed), Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia 2006, p. 1229-1245.
7. White PF, Freire AR. Ambulatory Outpatient Anesthesia. n: Millers Anesthesia Sixth Ed. RD Miller (ed),
Churchill-Livingstone, Philadelphia 2005, p. 2589-2636.
8. Wu CL, Barenholt SM, Pronovost PJ. SNVSstematis review and analysis of postdischarge SNVSmptoms
after outpatient surgery. Anesthesiology 2002; 96: 994-1003.
9. Chauvin M. State of the art pain treatment following ambulatory surgery. Eur J of Anaesthesiology
2003; 20: 3-6.
10. Jarrett PEM, Staniszewski A. Day surgery development and practice. International Association for
Ambulatory (IAAS) 2006; 21-34.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


11. De Lathouewer C, Poullier JP. How much ambulatory surgery in the world in 1996-1997 and trends?
Ambulatory Surgery 2000; 8: 191-210.
12. McGrath, et al. Survey of 5703 patients.Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51: 886-891.
13. Twersky RS, et al. Hemodynamics and emergency profile of remifentanil versus fentanyl prospectively
compared in a large population of surgical patients. J of Clinical Anesthesia 2001; 13: 407-416.
14. Raeder J. Techniques in Regional Anaesthesia and Pain Management 2000; 4:10-12.
15. Luis EC, Gallo T, Gonzales NJ, Rivera MF, Peng PW. Effectiveness of combined haloperidol and dexame
thasone versus dexamethasone only for postoperative nausea and vomiting in high-risk day surgery
patients: a randomized blinded trial. Eu J of Anaesthesiology 2010; 27: 192-195.

295

Congres SRATI 2010


296

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Anestezia n urgen
Ioana Grinescu
297

Introducere
Anestezia n urgen trebuie s fie privit din anumite puncte de vedere ca
fiind diametral opus de anestezia electiv pacientul este de cele mai mul
te ori instabil, cu diagnostic chirurgical incert, cu posibile complicaii res
piratorii, cardio-vasculare sau metabolice, cu patologie de fond insuficient
cunoscut, respectiv controlat. Prototipul este anestezia n traum cea
mai frecvent anestezie n urgen, ns n capitolul de fa accentul va
cdea pe evaluarea preoperatorie, msurile pregtitoare i alegerea tehnicii
anestezice.
Principalul obiectiv n situaii de urgen trebuie s fie sigurana paci
entului rezolvarea problemei chirurgicale cu minimul de riscuri. Trebuie
menionat c n acest context, chiar dac intervenia chirurgical este mi
nor, anestezia generala este ntotdeauna major.
Esenial va fi meninerea homeostaziei, mai puin importante alegerea
schemei anestezice, prevenia greurilor i vrsturilor postoperatorii, con
fortul postoperator etc.

Evaluarea preanestezic
Evaluarea preanestezic are o importan major, cu acordarea unei atenii
speciale funciilor vitale: funcia respiratorie, modificrile hemodinamice.
n urgen pacientul poate avea multiple disfuncii, iar actul anestezico-
chirurgical n urgen presupune prezena tuturor factorilor agravani ai
acestei situaii: stomac plin, examen preanestezic sumar, comprimat de criza
de timp impus de gradul de urgen sau lipsa de dialog cu un pacient aflat
n com, ceea ce explic srcia de date legate de patologia preexistent

Congres SRATI 2010


i medicaia cronic aferent. Trebuie s se fac un scurt istoric medical al
pacientului, prin culegerea de informaii de la pacient, familia acestuia sau
echipajul ambulanei. Se poate utiliza formula mnemotehnic AMPLE:
A (allergies) alergii medicamentoase
M (medications) medicaie de fond
P (past medical history) istoric medical, boli cronice
L (last meal) ultima mas
E (event leading to injury and invironment) - circumstanele accidentului
Elementele obligatorii ale examenului clinic sunt: starea de constiena,
eventualele deficite neurologice, evaluarea aspectului tegumentelor (paloa
re, icter, cianoz etc.), auscultaie pulmonar, zgomote cardiace, tensiunea
298 arterial, pulsul periferic (rata, ritmicitate, amploare), capitalul venos, eva
luarea cilor aeriene cu evidenierea elementelor ce orienteaz spre intu
baie dificil.
Evaluarea rapid a nivelului contienei se face pe scala AVPU: A - alert
- pacient vigil; V - voice - rspunde la stimul verbal, P - pain - rspunde
la durere, U = unresponsive - fr rspuns.
Evaluarea paraclinic minim include: hemoleucogram complet, iono
grama, glicemia, ureea, creatinina, teste de coagulare, testele funcionale
hepatice, electrocardiografia, radiografia pulmonar, sumarul de urin.

Evaluarea statusului volemic


Evaluarea pierderilor de snge se face n primul rnd pe baza examinrii
clinice, mai puin se pot folosi datele de istoric, anamnez. n tabelul nr. 1
sunt enumerate principalele elemente clinice ce ne pot orienta n aprecierea
severitii unei hemoragii.
Rspunsului pacientului la proba de ncrcare cu fluide (1000 ml soluie
de repleie volemic) poate duce la urmtoarele trei scenarii:
1. Revenirea la normal a funciilor vitale ale pacientului pacientul a
pierdut mai puin de 20% din volumul sangvin circulant i nu sngerea
z activ n momentul examinrii
2. Revenirea iniiala a parametrilor vitali, dar de scurt durat, cu deteri
orare ulterioar pacientul sngereaz activ i a pierdut mai mult de
20% din volumul sangvin circulant. Aceti pacieni necesit transfuzie
de snge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei
3. Funciile vitale ale pacientului nu se mbuntesc deloc dup admi
nistrarea de fluide. Exist dou ipoteze: prima ocul nu este datorat
hipovolemiei (oc cardiogen, oc obstructiv extracardiac) i a doua -
pacientul pierde snge cu un debit mai mare dect cel al perfuziilor
administrate. Confirmarea prezenei hipovolemiei sugereaz o pierdere

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


de snge de peste 40% din volumul sangvin circulant
Indicaia de abord venos central este pus atunci cnd abordul periferic
este limitat sau imposibil de efectuat (eecuri repetate din partea perso
nalului medical experimentat). Se prefer canularea venoas utilizandu-se
tehnica Seldinger de montare a cateterului.

Tabelul nr. 1. Evaluarea pierderilor de snge


Hipovolemie 1 - minim 2 - uoar 3 - moderat 4 - sever
%volum sanguin 10 20 30 > 40%
pierdut
Volum pierdut (ml) 500 1000 1500 >2000 299
Frecven cardiac normal 100-200/min 120-140/min >140
Tensiune arterial normal Hipotensiune Sistolica<100 Sistolica<80
ortostatic mmHg mmHg
Diurez normal 20-30ml/kgc/h 10-20ml/kgc/h 0
Status mental normal normal agitaie alterat
Circulaia peri- normal Tegumente reci, Tegumente reci, Tegumente reci,
feric palide palide, timp de umede, cianoz
umplere capila periferic
r prelungit

Stomacul plin msurile pregtitoare preintubaie


Vrstura este un proces activ care apare n perioadele de anestezie su
perficial, cel mai mare risc fiind la inducie, respectiv la trezire. Prezena
lichidului de vrstur deasupra corzilor vocale va determina laringospasm
reflex, pentru a preveni aspirarea n cile aeriene, cu risc de apnee i hipo
xemie uneori sever. Practic laringospasmul este n acest caz un mecanism
protector.
Regurgitarea este un proces pasiv, adesea silenios clinic, poate aprea n
orice moment al anesteziei i poate avea consecine uneori severe aspiraie
pulmonar pn la sindromul de detres respiratorie acut. Cel mai frecvent
apare n caz de anestezie profund sau dup instalarea efectului musculo
relaxantelor, astfel c mecanismele reflexe laringiene nu sunt operaionale.
Practic regurgitarea depinde de dou elemente: tonusul sfincterului esofa
gian inferior i rata de golire gastric.
n tabelul nr. 2 sunt enumerate principalele situaii n care exist risc cres
cut de vrstur/regurgitare.

Congres SRATI 2010


Tabel nr. 2. Situaii clinice cu risc de stomac plin
Peristaltic anormal sau absent
Peritonite
Ileus postoperator
Ileus de cauz metabolic: hipopotasemie, uremie, cetoacidoz metabolic
Ileus medicamentos: anticolinergice
Cauze obstructive
Ocluzie mecanic (obstrucia intestinului subire sau colonului)
Stenoza piloric
Carcinomul gastric
Golirea gastric ntrziat
300
oc
Febr, durere, anxietate
Sarcin avansat
Sedare profund (opioide)
Aport recent de alimente (lichide sau solide)
Alte cauze
Hernie hiatal
Stricturi esofagiene (benigne sau maligne)
Deformri ale faringelui

Sfincterul esofagian inferior (SEI) este mai degrab o realitate fiziologic


dect anatomic. Este practic o zon cu lungime de 2-5 cm situat deasupra
cardiei n care presiunea este crescut n repaus, prevenind regurgitarea i
sczut atunci cnd este activat peristaltica esofagian, pentru a permite
trecerea bolusului alimentar n stomac. SEI este principala barier ce previne
regurgitarea coninutului gastric n esofag, dar trebuie inut cont de faptul
c majoritatea drogurilor anestezice afecteaz funcia acestuia n special
tonusul de repaus. Refluxul nu este legat de pierderea tonusului SEI n sine,
ci de scderea diferenei dintre presiunea la nivelul acestuia i presiune in
tragastric adic modificarea barierei de presiune. Drogurile care cresc
bariera de presiune scad astfel riscul de reflux. Cteva exemple ar fi: an
ticolinesterazicele, -agonistii colinergici, ciclizina. Succinilcolina merit o
discuie special. Mult timp s-a crezut c succinilcolina, crescnd presiunea
intragastric poate duce la creterea riscului de reflux; de fapt chiar dac
crete presiunea intragastric, crete i tonusul SEI, crescnd n ansamblu
presiunea de barier.
Thiopentalul, anticolinergicele, opioidele, antidepresivele triciclice, etano
lul scad tonusul SEI i implicit cresc riscul de reflux.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


n mod fiziologic undele peristaltice ale stomacului pornesc de la nivelul
cardiei spre pilor, cu o frecven de aproximativ 3/minut, redus ns n ca
zul ingestiei recente de alimente. Rata de evacuare a stomacului este direct
proporional cu volumul acestuia, aproximativ 1-3% din coninutul gastric
ajungnd n duoden pe parcursul unui minut - relaia matematic fiind una
exponenial. Exist numeroase situaii n care rata de golire gastric este
redus: masa bogat n lipide, aciditatea intraduodenal, hipertonicitatea
intraduodenal (vezi i tabelul nr. 1). n absena acestor factori este rezona
bil s considerm c stomacul este gol la 6 ore dup ingestia de solide i la 2
ore dup ingestia de lichide clare, dac peristaltica nu este afectat.
n cazul anesteziei n urgen vrstura/regurgitarea la inducie reprezint
riscuri reale. Astfel toi pacienii trebuie considerai ca avnd stomac plin, 301
prin combinarea mai multor elemente vezi tabelul nr. 1 durere, anxie
tate, oc, administrarea de analgetice opioide, uneori ingestie recent de
alimente. n unele situaii vrstura poate s apar i la 24 ore de la ultima
mas, mai ales dac trauma a survenit la interval scurt de timp; practic nu ne
putem baza n condiii de urgen pe regula celor 6 ore de post alimentar.
Consecinele aspiraiei coninutului gastric n plmn rezult din com
binarea a trei mecanisme: pneumonita chimic, datorit aciditii gastrice,
obstrucia cilor aeriene i atelectazie prin particule de diferite dimensiuni
i contaminarea bacterian. Aspiraia unui lichid cu pH<2.5 se asociaz cu
arsuri chimice ale bronhiilor i bronhiolelor, leziuni ale mucoasei alveolare
ducnd la atelectazie, edem pulmonar, bronhospasm, scderea complianei
pulmonare. Leziunile pulmonare sunt cu att mai extensive cu ct cantitatea
aspirat este mai mare i pH-ul lichidului aspirat este mai mic.
Pentru a reduce riscul de aspiraie pulmonar la inducie se pot lua urm
toarele msuri pregtitoare:
Inseria unei sonde naso-gastrice cnd este posibil, cu aspirarea
coninutului stomacal
Manevra are eficien discutabil, mai ales atunci cnd coninutul gastric
este solid. Este ns foarte important n ocluzii, mai ales de cauz mecanic.
Manevra Sellick (presiunea pe cricoid) este eficient chiar dac sonda este
pstrat pe loc la inducie.
Administrarea de substane care cresc pH-ul intragastric
Se pot administra antiacide pe cale oral imediat nainte de inducie cel
mai folosit este citratul de sodiu, doza de 30 ml oral. Optim este adminis
trarea cu 30 minute nainte de inducie. Riscul este de cretere a volumului
gastric. Sunt contraindicate antiacidele particulate (trisilicatul de magne
ziu), deoarece n eventualitatea unei aspiraii pulmonare riscul de atelecta
zie este foarte mare.

Congres SRATI 2010


Administrarea de antisecretorii antagoniti de receptori H2
Antagoniti de receptori H2 scad volumul intragastric i cresc pH-ul con
inutului gastric, reducnd riscurile unei leziuni chimice n cazul n care as
piraia se produce. Se poate administra ranitidin sau famotidin intravenos,
nainte de inducie.
Metoclopramidul se poate utiliza, deasemenea n administrare intrave
noas, pentru efectul de accelerare al golirii gastrice
Dac aspiraia coninutului gastric totui se produce, prima manevr este
securizarea cilor aeriene prin intubaie oro-traheal, aspiraia imediat i
susinut endotraheal, pentru eliminarea a ct mai mult din coninutul
aspirat i prevenirea atelectaziilor, bronhoscopie de urgen n cazul ob
302 struciei bronhiilor proximale, ventilaie mecanic cu PEEP crescut n caz de
hipoxemie. Se iniiaz administrarea de antibiotice cu spectru larg, datorit
riscului de contaminare bacterian. Este inutil i chiar contraindicat ad
ministrarea de corticosteroizi.

Alegerea tehnicii anestezice


De cele mai multe ori n cazul unei anestezii de urgen se opteaz pentru
anestezia general cu intubaie oro-traheal, mai ales dac pacientul este n
oc, cu hipovolemie sever, politraumatizat etc.
Anestezia loco-regional poate fi folosit n urgen, n funcie de tipul
interveniei chirugicale i de indicaiile/contraindicaiile tehnicilor propriu-
zise. Anestezia spinal i epidural sunt contraindicate la pacienii hipo
volemici, hipotensivi, cu tulburri de coagulare etc. Selectarea pacienilor
se face n funcie de starea clinic i acordul acestora, durata interveniei
chirurgicale, posibilele complicatii perioperatorii i de gradul de durere post
operatorie anticipat pentru fiecare intervenie chirurgical.
Exist o fals impresie c anestezia spinal/epidural sunt mai sigure
la pacienii gravi, instabili, fiind mai puin invazive. Adevrul este c este
tehnici sunt potenial mult mai periculoase la pacientul cu trauma mode
rat/sever sau cu urgene intra-abdominale/ortopedice, comparativ cu
anestezia general, care presupune din start asigurarea cilor aeriene, deci
implicit a funciei respiratorii i are un impact mult mai previzibil asupra
funciei cardio-vasculare.

1. Evaluarea riscului de intubaie potenial dificil


Incidena raportat n statistici a intubaiei dificile este de 1 la 65 de
cazuri, fiind una din cauzele importante de morbiditate i mortalitate in
traanestezic.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Principalele cauze de intubaie dificil sunt enumerate n tabelul nr. 3.

Tabelul nr. 3. Cauze de intubaie dificil


Cauze legate de anestezist
Evaluare preoperatorie inadecvat/superficial
Pregtirea inadecvat a echipamentului necesar pentru intubaie
Lipsa de experien, mai ales n condiii de urgen
Lipsa de tehnic/manualitate
Cauze legate de echipament
Absena echipamentului adecvat
Funcionarea defectuoas a acestuia
303
Cauze legate de pacient
Congenitale
o sd. Down, sd. Pierre-Robin, sd. Marfan etc.
o achondroplazia
o encefalocel
Dobndite
o Reducerea mobilitii articulaiei temporo-mandibulare: trismus (abcese, infecii,
fractur, tetanos), fibroz (post radioterapie, post infecie, posttraumatic), artrit reumatoi
d, spondilit anchilopoietic, tumori
o Reducerea mobilitii coloanei cervicale: artrit reumatoid, osteoartrit, spondi
lit anchilopoietic, fracturi cervicale, spondiloz cervical
o Afectarea cilor aeriene: edem (abces, infecie, traum, angioedem, arsuri), com
presiune, cicatrici (radioterapie, arsuri, infecii), tumori, polipi, corpi strini, paralizie de nerv
laringeu recurent, de nervi cranieni
Diverse: obezitate, sarcin, acromegalie

Caracteristicele anatomice ale pacientului asociate cu laringoscopie difici


l sunt enumerate n tabelul nr. 4.
Tabelul nr. 4. Caracteristici anatomice asociate cu intubaia dificil
Gt scurt, musculos
Incisivi protuzai
Palat dur lung, arcuit
Mandibul proeminent
Mandibul cu mobilitate redus
Protuzia anterioar a mandibulei
Mandibul lrgit posterior (reducerea mobilitii articulaiei temporo-mandibulare)
Distan atlanto-occipital redus (reduce mobilitatea gtului)

Congres SRATI 2010


aeriene.

Tabelul nr. 5. Evaluarea preanestez


Evaluarea preoperatorie a cilor aeriene este esenial
Aspectul general pentru a identifica
al gatului, feei, maxi
cazurile de intubaie potenial dificil vezi tabelul 2 i 3. n aceast situaie
trebuie s gsim o tehnic alternativ. Mobilitatea articulaiei temporo-mand
n tabelul nr. 5 sunt enumerate elementele obligatorii pentru evaluarea
preanestezic a cilor aeriene. Extensia gtului i mobilitatea
Examinarea dinilor i orofaringelui
Tabelul nr. 5. Evaluarea preanestezic a cilor aeriene
Examinarea prilor moi ale gtului
Aspectul general al gatului, feei, maxilarului i mandibulei
Mobilitatea articulaiei temporo-mandibulare Radiografie recent de torace, eventua
Extensia gtului i mobilitatea
304
Antecedentele anestezice
Examinarea dinilor i orofaringelui
Examinarea prilor moi ale gtului
Au
fost propuse o serie de teste
Radiografie recent de torace, eventual de coloan cervical
Antecedentele anestezice
cunoscut i mai folosit este testul Ma
obinut prin deschiderea maximal a
sugereaz
Au fost propuse o serie de teste clinice adiionaleopentru
laringoscopie dificil dac
a prezice intu
baia dificil. Cel mai cunoscut i mai folosit este testul Mallampati care e
bazeaz pe clasificarea aspectului faringian obinut prin deschiderea maxi
Figura
mal a gurii i protruzia limbii vezi figura nr. 1. acest test sugereaz
nr. 1. Practic
o laringoscopie dificil dac peretele posterior faringian Mallampati
Clasificarea nu se vizualizeaz.
modificat

Figura nr. 1.
Clasificarea Mallampati modificat

Clasa 1 sunt vizibili pilierii faringieni, palatul


moale, uvula n ntregime (A)
Clasa 2 sunt vizibile doar palatul moale i
uvula (B)
Clasa 3 este vizibil doar palatul moale (C)
Clasa 4 nu este vizibil palatul moale (D)

Clasa 1 sunt vizibili pilierii faringieni,


Clasificarea Mallampati se coreleaz cu aspectul vizualizat la laringosco
palatul moale, uvula n ntregime (A)
pie direct vezi figura nr. 2.
Clasa 2 sunt vizibile doar palatul moale i
uvula (B)
Clasa 3 este vizibil doar palatul moale (C)
Subiecte
Clasa 4 nuieste
lectori pentrupalatul
vizibil cursurile EDA (D)
moale
Figura nr. 2.
lampati Gradele obinute prin laringoscopie direct
Figura nr. 2. Gradele obinute prin laringoscopie direct

305
ili pilierii Grad 1 corzi vocale vizibile
faringieni, Grad 1 corzi vocale vizibile
n ntregime Grad
(A) 2 sunt vizibile doar cartilajele aritenoide i partea posterioar a corzilor vocale
Grad 2doar
Grad 3 este vizibil sunt vizibile doar cartilajele aritenoide i partea posterioar a
epiglota
doar palatulGrad
moale i corzilor
4 epiglota nu estevocale
vizibil
Gradul 3 i 4 seGrad
asociaz
3 de obicei
este cu intubaie
vizibil dificil. La pacientul la care epiglota nu este
doar epiglota
oar palatul moale
vizibil(C)
la laringoscopie se asociaz de obicei i ali factori anatomici predictivi vezi tabelul
Grad 4 epiglota nu este vizibil
nr. 3.
il palatul moale (D)
Gradul 3 i 4 se asociaz de obicei cu intubaie dificil. La pacientul la
care epiglota
Testul Mallampati are nu este vizibil
valoare la laringoscopie
predictiv se asociaz
crescut dac de obicei
se asociaz cu io ali
factori anatomici
distan tiro-mentonier sub 6.5 cm. predictivi vezi tabelul nr. 3.
n figura nr.3 este prezentat algoritmul propus de American Society of
Anesthesiologists, adaptat pentru situaii de urgen.

2. Secvena rapid de inducie


Este cel mai frecvent folosit n anestezia de urgen, la pacientul cu sto
mac plin. Dac la examenul preanestezic se preconizeaz o intubaie difi
cil, anestezistul trebuie s fie pregtit pentru alte modaliti de asigurare
a cilor aeriene: intubaia cu anestezie local, intubaia vigil, fibroscopie,
anestezie regional etc.

Pregtirea materialelor necesare


Pacientul trebuie aezat pe masa de operaie, preferabil prevzut cu o
pies de cap mobil, pentru a se ajusta rapid nclinaia. Pregtirea materiale
lor necesare laringoscop, sonde de intubaie, sonde de aspiraie, aspirator,
stilet, sering pentru umflarea balonaului, stetoscop, mnui, cmp de pro
tecie etc. i asigurarea ajutorului sunt eseniale. Poziia capului poate fi n
Trendelenburg, pentru a preveni aspiraia, dar poate fi i antiTrendelenburg,
pentru a preveni regurgitaia n funcie de preferina i experiena indi

Congres SRATI 2010


Testul Mallampati are valoare predictiv crescut dac se asociaz cu o distan tiro
mentonier sub 6.5 cm.
n figura nr.3 este prezentat algoritmul propus de American Society of Anesthesiologists
adaptat pentru situaii de urgen.
Figura nr. 3. Algoritm de intubaie dificil n situaii de urgen
Figura nr. 3. Algoritm de intubaie dificil n situaii de urgen

306

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


examenul preanestezic se preconizeaz o intubaie dificil, anestezistul trebuie s fie preg
alte modaliti de asigurare a cilor aeriene: intubaia cu anestezie local, intuba
fibroscopie, anestezie regional etc.
Pregtirea materialelor necesare, asigurarea ajutorului sunt eseniale. Pacientul treb
pe masa
vidual de operaie, Ideal
a anestezistului. preferabil
ar fi caprevzut cu oalepies
cele trei axe capuluide scapfiemobil,
aliniatepentru a se aj
nclinaia. Pregtirea materialelor necesare laringoscop,
(sniffing position gtul flectat la nivelul umerilor, capul n extensie sonde de intubaie,
fa sonde de
aspirator, stilet, sering pentru umflarea balonaului, stetoscop, mnui, cmp de pro
de gt). Medicul anestezist trebuie s aib cel puin un asistent calificat,
asigurarea ajutorului sunt eseniale. Poziia capului poate fi n Trendelenburg, pentru
ideal dou ajutoare. Nu se ncepe manevra nainte de verificarea aparatului
aspiraia, dar poate fi i antiTrendelenburg, pentru a preveni regurgitaia n funcie de pr
de experiena
anestezie, aindividual
aspiratorului. Pacientul trebuie
a anestezistului. Idealmonitorizat
ar fi ca cele monitorizare
trei axe ale capului s f
EKG, presiune arterial, saturaie n sngele arterial
(sniffing position gtul flectat la nivelul umerilor, capulperiferic, trebuien s aib fa de gt)
extensie
un anestezist
abord venos sigur, preoxigenat (minim 5 minute). Unul dintre ajutoare
trebuie s aib cel puin un asistent calificat, ideal dou ajutoare. Nu se ncep
st nainte
pe dreapta pentru a efectua
de verificarea aparatuluimanevra Sellick acompresie
de anestezie, aspiratorului.continu pe trebuie mon
Pacientul
cartilajul cricoid-EKG,
monitorizare vezi presiune
figura nr.arterial,
3. Este important
saturaie ncasngele
asistentul s identifice
arterial periferic, trebuie s aib
corect
venoscartilajul cricoid, deoarece
sigur, preoxigenat (minimpresiunea
5 minute).pe cartilajul
Unul dintretiroid distorsionea
ajutoare st pe dreapta pentru
z anatomia laringelui
manevra Sellick i face manevra
compresie continude intubaie foarte
pe cartilajul dificil.
cricoid- veziCompre
figura nr. 3. Este im
sia asistentul
se efectueaz continuu,
s identifice cu trei
corect degete,
cartilajul cu o presiune
cricoid, deoarecede aproximativ
presiunea 20
pe cartilajul 307
tiroid dist
anatomia laringelui i face manevra de intubaie foarte
cmH2O, din momentul n care se ncepe injectarea substanelor anestezice dificil. Compresia se efectueaz
cu trei
i pn cnddegete, cu o presiune
ne asigurm de aproximativ
c intubaia 20 cmH
oro-traheal 2O, din momentul n care se ncepe
a reuit (balonaul de la
substanelor anestezice i pn cnd ne asigurm c intubaia oro-traheal a reuit (balon
sond este umflat). Se comprim astfel gura esofagului de coloana cervical,
sond este umflat). Se comprim astfel gura esofagului de coloana cervical, fcnd impo
fcnd imposibil, cel puin teoretic, aspiraia pulmonar, n eventualitatea
puin teoretic, aspiraia pulmonar, n eventualitatea unei regurgitri. Manevra n
unei regurgitri.
ocogen, de aceea Manevraunii nanesteziti
sine este prefer
ocogen, de aceea
aplicarea unii ce
ei dup anesteziti
pacientul i-a pierdut c
prefer aplicarea ei dup ce pacientul i-a pierdut
Dac manevra ngreuneaz intubaia, se renun la aceasta. contiena. Dac manevra
ngreuneaz intubaia, se renun la aceasta.
Figura nr. 4. Manevra Sellick
Figura nr. 4. Manevra Sellick

Substanele anestezice
Substanele se administreaz
anestezice n bolus n
se administreaz rapid. n secvena
bolus rapid. n clasic
secvena clasic se f
se folosete o doz dede
doz de thiopental thiopental
4 mg/kgcde sau4 mai
mg/kgc
puinsau maipacientul
dac puin dac
estepacientul
hipovolemic, urmat im
estedoza
hipovolemic, urmat imediat
de succinilcolina de o doza
1.5 mg/kgc. de succinilcolina
Pacientul 1.5 mg/kgc.
nu se ventileaz pe masca, aceasta se a
Pacientul nu figur
etan pe se ventileaz pe masca,
i se face aceasta
tentativa se aplicimediat
de intubaie ns etan
ce pe figur i temporo-mand
articulaia
se face tentativa
relaxeaz. Apoide intubaie
pacientul imediat
este ventilatceuor
articulaia
manual,temporo-mandibular
pn se conecteaz la aparatul de an
evitarea creterii presiunii intratoracice.
Unul
Congres SRATI dintre
2010 dezavantajele majore ale secvenei rapide de inducie este ins
hemodinamic fie hipotensiune, dac se administreaz o doz prea mare de thio
hipertensiune, tahicardie, tulburri de ritm, n cazul unor doze prea mici. Doza de 4 m
se relaxeaz. Apoi pacientul este ventilat uor manual, pn se conecteaz la
aparatul de anestezie, cu evitarea creterii presiunii intratoracice.
Unul dintre dezavantajele majore ale secvenei rapide de inducie este in
stabilitatea hemodinamic fie hipotensiune, dac se administreaz o doz
prea mare de thiopental, fie hipertensiune, tahicardie, tulburri de ritm, n
cazul unor doze prea mici. Doza de 4 mg/kgc este adecvat la tineri, fr
patologie asociat, la vrstnici, hipovolemici, hipotensivi, ocai etc. doza
reducndu-se la jumtate. O alternativ la aceti pacieni ar fi utilizarea
etomidatului, substan anestezic cu o remarcabil stabilitate hemodina
mic, n doz de 0.1-0.3 mg/kgc. Dezavantajele sunt legate de fenomenele
excitatorii (la 40% din pacieni apar micri involuntare moderate/severe)
308 i de supresia persistent a secreiei de cortizol la nivelul suprarenalei, fiind
contraindicat n insuficiena corticosuprarenalian.
Succinilcolina are o serie de efecte adverse redutabile: crete presiunea in
tracerebral, important n traumele craniene severe, crete presiunea intra
ocular, fiind contraindicat n traumele oculare, crete presiunea intragas
tric. Poate determina hiperpotasemie, secundar fasciculaiilor musculare,
cu eliberarea de potasiu din celul i posibile aritmii severe, pn la asisto
l, poate induce hipertermie malign, mai ales n combinaie cu halotanul,
crete tonusul vagal, cu bradicardie consecutiv, n doze mari sau repetate
poate induce bloc nondepolarizant (fenomenul de bloc dual).
O alternativ la succinilcolin n secvena rapid de inducie ar putea fi
rocuroniu musculorelaxant nondepolarizant, cu structur steroidian, cu
durat medie de aciune, dar cu debut rapid. In cazul n care se folosete
n doza de 1-1.2 mg/kgc, asigur condiii excelente de intubaie n circa 60
secunde. Avantajul major al rocuroniului este c poate fi reversat rapid i
complet de sugammadex (ciclodextrina), n doz de 16 mg/kgc n cazul unui
bloc intens. Dac intubaia eueaz dup administrarea de succinilcolin, de
obicei dureaz cam 9 minute minim pn cnd pacientul i reia respiraiile
spontane, perioad foarte lung dac acesta nu poate fi ventilat, cu risc de
sechele neurologice permanente. n cazul combinaiei rocuroniu-sugamma
dex reversarea complet a relaxrii neuromusculare i reluarea respiraiilor
spontane eficiente se face n mai puin de 5 minute, diferen care este
semnificativ n practic.
Tehnica de anestezie general cu intubaie oro-traheal are prioritate,
chiar dac exist mai multe opiuni (TIVA opioid, curar, hipnotic, pivot
volatil izofluran, desfluran, sevofluran, VIMA sevofluran in pediatrie).
Anestezia combinat (general + locoregional) este de preferat, deoarece
analgezia iniiat prin cateter (peridural, axilar) poate folosi ca metod de
analgezie n perioada postoperatorie. Anestezia balansat are cele mai multe

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


avantaje, asigurnd practic toate dezideratele necesare: hipnoz, analgezie,
relaxare neuromuscular. Terapia volemic va fi ghidat n funcie de pie
deri: pierderi prin hemoragie, pierderi prin evaporare, n spaiul 3. Se vor
folosi att soluii cristaloide, ct i colide, snge i derivate, n cazul n care
pierderea sanguin depete 15% din volumul circulant efectiv.
Pacientul poate fi detubat la sfritul interveniei, dar exist situaii cnd
se impune continuarea suportului ventilator n perioada postoperatorie
vezi tabelul nr. 4.

Tabelul nr. 4. Indicaii de continuare a suportului ventilator postoperator


oc/hipoperfuzie periferic persistente
309
Sepsis sever
Ischemie miocardic sever
Obezitate extrem
Suspiciunea de aspiraie pulmonar
Patologie pulmonar preexistent, n stadii avansate

Bibliografie

1. Morgan A, Mikhail MS.,Clinical Anesthesiology, McGraw-Hill Companies, 2002.


2. Aitkenhead AR. Textbook of Anaesthesia, Churchill, 2006
3. Miller R. Anaesthesia, 7th ed, Mosby, 2009.
4. Yentis SM. Anaesthesia and Intensive Care A to Z, 3rd edition, Elsevier Science, 2003.
5. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, Lippincott, 2000.
6. Pollard BJ. Handbook of Clinical Anaesthesia, Churchill, 2004.
7. Fragen Kehl F, Wilke HJ. Anaesthesia in Multiple Choice. Springer, 2004.
8. Lee, et al. Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster
than recovery from succinylcholine. Poster presented at Annual Meeting of the ASA, October 2007, San
Francisco, California.

Congres SRATI 2010


310

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Anestezia la copii pentru proceduri in afara salii
de operatie
346 Radu Tabacaru


In ultima vreme se asista la o crestere a numarului de solicitari pentru
anestezii in afara blocului operator. Aceasta deoarece s-au dezvoltat tot
mai multe proceduri de diagnostic sau tratament, proceduri ce necesita un
echipament ce nu poate fi transportat in sala de operatie, dar pentru care
pacientul necesita sedare sau anestezie.
Acest lucru este cu atat mai evident atunci cand pacientii sunt copii.
Locatiile unde se desfasoara aceste proceduri pot fi situate departe de
blocul operator, astfel incat medicul anestezist este nevoit sa lucreze intr-un
mediu diferit de cel cu care este obisnuit , si eventual fara sa aiba sprijinul
unui personal auxiliar antrenat sa lucreze cu pacientii anesteziati, si cu tot
echipamentul de monitorizare.
De multe ori exista tentatia de a considera ca acesti pacienti nu necesita o
anestezie foarte elaborata, sau ca nu necesita o monitorizare precum cea
din blocul operator. Frecvent sunt desemnati medici rezidenti pentru condu-
cerea acestor anestezii, medici care nu au intotdeauna experienta necesara
ingrijirii unor pacienti adesea fragili prin patologia sau varsta lor.
Ca urmare acesti pacienti sunt supravegheati de medici cu experienta re-
dusa, in locatii indepartate, fara a avea la dispozitie toate conditiile unei
monitorizari complete, si fara a avea sprijinul unui personal cu experienta
in anestezie.
Rezulta deci ca acesti pacienti sunt expusi unui risc crescut legat de eveni-
mente adverse (incidente sau accidente) legate de actul anestezic.
Cel mai important lucru care trebuie retinut legat de anestezia in afara
blocului operator este ca aceasta nu este cu nimic mai putin importanta sau
 Spitalul pentru copii Maria S. Curie- Bucuresti; radu_tabacaru@zappmobile.ro

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


diferita fata de cea din blocul operator si ca urmare nu trebuie facut rabat
de la nimic in ceea ce priveste complexitatea anesteziei, aparatura necesara,
complexitatea monitorizarii, disponibilitatea medicatiei, a personalului ex-
perimentat in gestionarea pacientilor anesteziati. Mai mult, proceduri care
la adulti se pot face doar cu o sedare minima, la copii necesita o sedare mai
profunda sau chiar anestezie generala.
Nu trebuie uitate nici urmarirea si monitorizarea in perioada de trezire,
care trebuie sa se faca exact ca si pentru celelalte anestezii, adica intr-o
locatie special adaptata acestui lucru si cu personal instruit si experimentat
in ingrijirea pacientilor anesteziati.
Medicul anestezist trebuie sa gaseasca un echilibru intre cele trei como-
nente ale unei anestezii in afara blocului operator si anume pacient, proce- 347
dura si mediul.

Pacientul
Un factor foarte important este varsta pacientului. Nou nascutul sau su-
garul cu stare generala buna poate sa nu necesite sedare pentru o investiga-
tie imagistica, in timp ce un copil prescolar are nevoie de sedare si eventual
prezenta unui parinte. Copiii scolari si adolescentii permeabili la argumente,
pot suporta bine o investigatie imagistica fara sedare, sau cu o sedare usoa-
ra. In functie de starea biologica generala si de afectiunile asociate poate fi
nevoie de grade diferite de asistenta anestezica. Pacientii cu afectare neu-
rologica, encefalopatie infantila, sau pacientii cu malformatii cardiace pot
necesita anestezie generala si protezarea cailor respiratorii pentru a asigura
o siguranta deplina.

Tab. 1. Pacienti ce pot necesita sedare sau anestezie generala (1)


Encefalopatie infantila
Tulburari de dezvoltare neurologica
Convulsii epilepsie
Neuropatie, miopatie
Durere
Trauma acuta
Instabilitate cardiovasculara, respiratorie, neurologica
Comorbiditati importante

Timisoara 2008
Procedura
Medicul anestezist trebuie sa cunoasca bine procedura ce urmeaza a fi
efectuata, durata acesteia, pozitia pacientului, cat de dureroasa este proce-
dura, si complicatii ce pot aparea. In functie de acesti factori se stabileste un
plan anestezic si de monitorizare, impreuna cu echipa ce efectueaza proce-
dura, cat si pasii ce trebuiesc facuti in cazul aparitiei unor complicatii.

Tab. 2. Principalele proceduri ce necesita sedare sau anestezie (1)


CT
RMN
Radiologie
348 Radiologie interventionala
Neuroradiologie
Iradiere
Radioterapie
Radiochirurgie
Endoscopie
ERCP
Gastroenterologie Colonoscopie
Biopsie hepatica
TIPS
Cateterism cardiac
Cardiologie Cardioversie
Ecografie transesofagiana
Psihiatrie
Electrosocuri

Mediul
Inaintea inceperii fiecarei proceduri, respectiv anestezii, este necesar sa ne
asiguram ca exista toate echipamentele necesare si ca acestea functioneaza
corect. Echipamentul necesar unei anestezii in afara blocului operator este
acelasi cu cel necesar in blocul operator, iar medicul anestezist si personalul
auxiliar trebuie sa fie familiarizat cu functionarea lui. Trebuie controlata
prezenta si disponibilitatea rapida a echipamentelor si medicamentelor ne-
cesare in caz de resuscitare cardiopulmonara sau reactii anafilactice. In situ-
atia in care in locatia unde are loc procedura se gaseste echipament aneste-
zic si de monitorizare separat, acesta va necesita acelasi regim de intretinere
si service ca si echipamentul din cadrul blocului operator. In cazul in care se

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


foloseste echipamentul local, precum si in cazul in care se aduce echipament
din afara locatiei, aceste trebuie controlat pentru componente lipsa sau ne-
functionale (ex. calce sodata). Trebuie sa existe o lista cu echipamentul si
medicatia necesara fiecarei proceduri, lista ce trebuie controlata si stocurile
refacute astfel incat sa nu existe situatii de urgenta in care se alearga dintr-
un loc in altul pentru a aduce cele necesare in situatii de urgenta.
Este preferabil sa se stabileasca bine locul unde sunt dispuse echipamen-
tele de anestezie si monitorizare precum si spatiul rezervat personalului me-
dical. O atentie deosebita trebuie avuta in ceea ce priveste comunicarea
intre echipele medicale si modul de actiune in caz de urgenta.

Tab. 3. Cele trei elemente ale anesteziei in afara blocului operator (1) 349
Echipamentul anestezic
Monitoare
Aspiratie
Echipament de resuscitare
Personal
Mediul
Echipament tehnic
Pericol de iradiere
Camp magnetic
Temperatura ambientala
Echipament de incalzire
Diagnostica sau terapeutica
Durata
Nivelul de discomfort / durere
Procedura Pozitionarea pacientului
Cerinte speciale (monitorizare speciala)
Potentiale complicatii
Suport chirurgical
Capacitatea de toleranta pt anestezie / sedare
Grad ASA si patologie asociata
Pacient Cai respiratorii
Alergie la substante contrast
Cerinte monitorizare simpla / avansata

Timisoara 2008
Organizarea serviciului de administrare a anesteziei in afara blocului ope-
rator trebuie sa tina seama de standardele de practica anestezica general
acceptate ca standarde de baza (ASA - Standards for Basic Anesthetic Mo-
nitoring), precum si de ghiduri ce privesc administrarea anesteziei in afara
salii de operatie (ASA - Statement on nonoperating room anesthetizing lo-
cations).

Standardul ASA pentru monitorizarea anestezica de baza (2)


Standard I
Personalul calificat pentru administrarea anesteziei trebuie sa fie prezent
350 pe tot parcursul anesteziei generale, anesteziei regionale sau a sedarii.

Standard II
Oxigenarea, ventilatia, circulatia si temperatura pacientului trebuie evalu-
ate continuu pe parcursul intregii anestezii.

Oxigenarea
Gazul inspirator: monitorizarea FiO2 pentru orice anestezie generala
administrata cu ajutorul unui aparat de anestezie.
Oxigenarea sangelui: utilizarea pulsoximetriei si evaluarea culorii pa-
cientului.
Ventilatia
Monitorizare clinica calitativa precum si cantitativa prin capnometrie/
capnografie pentru orice pacient supus unei anestezii generale.
Este recomandata si monitorizarea cantitativa a volumului expirator
Pentru pacientii ventilati mecanic este necesara prezenta alarmei de
deconectare.
Circulatia
Ritmul cardiac si presiunea arteriala se vor monitoriza la un interval de
cel putin cinci minute la orice pacient anesteziat.
Orice pacient anesteziat va avea circulatia monitorizata prin una din
urmatoarele metode: palpare puls, auscultatie, ultrasonograma, unda
puls intraarteriala, pletismografie, pulsoximetrie.

Temperatura
Orice pacient anesteziat va avea temperatura monitorizata atunci cand
se anticipeaza, intentioneaza sau suspecteaza modificari clinic semnifi-
cative ale temperaturii centrale.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Ghidul ASA pentru anestezia in afara blocului operator (3)

1. Oxigen
a. Sursa sigura
b. Butelie de rezerva
2. Aspiratie
a. Sigura si eficienta
3. Sistem de evacuare a gazelor anestezice (atunci cand acestea sunt folo-
site)
4. Echipament anestezic
a. Balon autogonflabil pentru ventilatie manuala 351
b. Droguri anestezice adecvate
c. Aparat de anestezie echivalent celor din blocul operator si mentinut
in aceleasi conditii tehnice
d. Echipament de monitorizare care sa permita aderarea la standardul
de monitorizare de baza
5. Prize electrice suficiente pentru aparatul de anestezie si monitoare pre-
cum si pentru alta aparatura
6. Iluminare adecvata
a. Lampi de rezerva cu baterii
7. Spatiu suficient pentru:
a. Personal si echipament
b. Acces usor la pacient, aparatul de anestezie si monitoare
8. Echipament de resuscitare disponibil imediat
a. Defibrilator
b. Medicatie de urgenta
c. Echipament de resuscitate cardiopulmonara
9. Personal instruit corespunzator pentru a sprijinii echipa anestezica
10. Facilitati de urmarire postanestezica
a. Personal adecvat pentru urmarire postanestezica
b. Echipament corespunzator pentru transportul in unitatea de urmarire
postanestezica

Gradele de sedare
Gradul de sedare necesar variaza pentru fiecare pacient si pentru fiecare
procedura in parte. Nu exista o delimitare stricta intre diferite grade de se-
dare, lucru de care trebuie tinut cont mai ales in cazul pacientilor fragili sau
in cazul procedurilor care necesita sedare profunda, sau anestezie, si unde se
poate trece cu usurinta dintr-un grad de sedare in altul.

Timisoara 2008
Pentru sedarea minima sau moderata nu este nevoie de prezenta unui me-
dic anestezist, insa acesta trebuie sa fie prezent acolo unde se anticipeaza,
sau exista riscul trecerii in grade de sedare profunda sau anestezie. In aceste
situatii doar medicul anestezist este cel cababil sa gestioneze situatia, prin
controlul functiilor vitale si reversarea gradului de sedare catre unul super-
ficial; sau acolo unde este cazul aprofundarea controlata, usor reversibila, in
conditii de siguranta, a gradului de sedare

Tab. 4. ASA - Definirea anesteziei generale si a nivelelor de sedare / analgezie (4)


Anestezie
Sedare minima Sedare moderata Sedare profunda
generala
352
Intentionat la Intentionat la Fara raspuns,
Normal la
Raspuns stimul verbal sau stimulare repetata chiar cu stimulare
stimuli verbali
tactili sau dureroasa dureroasa
Nu necesita Poate necesita Necesita
Cale aeriana Neafectata
interventie interventie interventie
Ventilatie Poate fi Frecvent
Neafectata Adecvata
spontana neadecvata inadecvata
De obicei
Cardiovascular Neafectat Mentinut Poate fi afectata
mentinuta

Principalele medicamente folosite la copii pentru anestezia in afara


blocului operator
Cloralhidrat 25 - 50 mg/kg, max 100 mg/kg IR, PO 30 min inainte de pro-
cedura
Tiopental 30 mg/kg IR
Midazolam 0,3mk/kg i.nazal, 0,15-0,2 mg/kg IV-IM, 0,5 mg/kg PO
Ketamina 1-2 mg/kg IV, 4-6 mg/kg im, 4-6 mg/kg intra nazal, 6-10 mg/kg
IR, PO
Propofol 0,5 1 - 1,5 mg/kg IV bolus, 1-3 mg/kg/ora infuzie
Fentanyl 1-2 mcg/kg IV
Sevofluran 6% inductie,1-2 % mentinere

Anestezia pentru principalele proceduri din afara blocului


operator
Anestezia pentru CT
Copii mai mici de trei luni in general nu au nevoie de sedare pentru exa-
menul CT, peste aceasta varsta fiind recomandat sa fie sedati sau anesteziati.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Este intotdeauna nevoie de un abord venos periferic. Acolo unde accesul
venos este foarte dificil cu pacientul treaz se poate administra ketamina
intranazal (6 mg/kg), per os (10 mg/kg), sau tiopental intrarectal (20-30
mg/kg), sau cloralhidrat (30-50 mg/kg), apoi se monteaza un cateter venos
periferic. Se titreaza sedarea in functie de efectul dorit, drogul cel mai utili-
zat fiind midazolamul (0,3-0,5 mg/kg IV). Acesta se poate asocia cu ketamina
(0,51-1,5 mg/kg) si doze mici de atropina (0,3 mg/kg) pentru a preveni
hipersalivatia. Midazolamul se poate asocia la fel de bine si cu propofol in
doze mici (0,51 mg/kg) titrat in funtie de efect.
Acolo unde situatia o impune, calea aeriana se protezeaza cu masca larin-
giana sau prin intubatie.
Perioada postului preanestezic trebuie respectata cu strictete (6 ore pen- 353
tru alimente inclusiv lapte si 3 ore pentru lichide).
Pulsoximetria este monitorizarea minima pentru un astfel de examen.
Capnografia printr-o canula nasala poate fi folosita ca martor al respiratiei.
Trebuie avuta in vedere temperatura de multe ori scazuta din aceste loca-
tii, fapt de care trebuie tinut cont mai ales daca pacientul este mic.
Datorita radiatiilor cel mai adesea medicul anestezist nu sta langa pacient,
insa trebuie sa il poata vedea direct.

Anestezia pentru RMN


Campul magnetic prezent permanent face ca obiectele ferometalice sa
fie interzise in apropierea aparatului (butelii de oxigen, baterii, laringoscop,
stetoscop, monitoare, aparat normal de anestezie etc.).
Trebuie mentionat ca nici alte obiecte nu trebuie introduse in incinta apa-
ratului: ceas, telefon mobil, carti de credit etc.
Spatiul ingust si lung in care se gaseste pacientul face ca accesul aneste-
zistului catre pacient si vizualizarea acestuia sa fie dificila. Din cauza zgo-
motul produs de aparat, sunetele respiratorii si zgomotele cardiace nu pot
fi auzite, pentru monitorizarea respiratiei folosindu-se observatia directa,
iar pentru monitorizarea circulatiei unda pletismografica. Exista echipament
compatibil special conceput pentru examenul RMN (aparat de anestezie,
monitoare).
Temperatura redusa este un factor ce trebuie luat in considerare, mai ales
ca examenul RMN poate dura de ordinul zecilor de minute.
Datorita faptului ca nu s-au evidentiat efecte adverse ale examenului
RMN pentru personalul medical (5) este recomandat ca medicul anestezist
sa ramana in incinta si sa urmareasca starea pacientului indeaproape. Tre-
buie stabilita o cale directa de comunicare cu echipa radiologica, pentru o
reactie rapida si eficienta in caz de urgenta.

Timisoara 2008
Pentru resuscitare pacientul trebuie scos de urgenta din scaner, deoarece
laringoscopul , butelia de oxigen , defibrilatorul contin elemente ferometa-
lice.
Ca si in in cazul examenului CT accesul venos periferic este indispensabil,
deosebirea o face numai accesul mult mai dificil catre pacient. Un prelun-
gitor atasat canulei venose poate aduce portul de injectare mult mai la in-
demana.
In marea majoritate a cazurilor pediatrice, datorita faptului ca trebu-
ie mentinuta o imobilitate cat mai buna se recurge la anestezie generala.
Aceasta creste confortul pacientului si creste eficienta examenului prin re-
ducerea artefactelor de miscare. Este recomandat ca tehnica aleasa sa in-
354 cluda protezarea cailor aeriente (masca laringiana sau intubatie traheala).
Anestezia generala poate fi indusa in afara incintei, sau acolo unde exista
echipament compatibil se poate face inductia in incinta.
In functie de fiecare caz se poate folosi o premedicatie cu midazolam
asociat eventual cu ketamina si mentinerea cu propofol sau un anestezic
halogenat.
Trezirea din anestezie trebuie facuta sub supraveghere medicala.

Anestezia pentru endoscopie digestiva


Cu exceptia pacientilor adolescenti care pot tolera acesta investigatie cu o
sedare usoara cu benzodiazepine administrate oral (midazolam 0,5mg/kg) si
xilina spray in orofaringe, marea majoritate a copiilor necesita anestezie ge-
nerala. In acest scop se poate folosi o premedicatie cu midazolam (intranasal
sau per os) si inductie cu propofol sau sevofluran in cazul in care nu avem
o cale venoasa. Dupa intubatie mentinerea se poate face cu doze mici de
propofol (0,5 1 mg/kg) sau sevolfuran 1,5 2% in respiratie spontana sau
asistata. In general nu este nevoie de opioide, manevra nefiind dureroasa,
utilizarea lor putand duce la cresterea semnificativa a incidentei varsaturi-
lor, ceea ce impiedica ambularea precoce. Inainte de trezire se recomanda
golirea stomacului de aerul folosit la insuflatie, si extubarea atunci cand
reflexele protectoare de deglutitie si tuse sunt prezente si eficiente.

Anestezia pentru proceduri minim invazive (punctii-biopsii, drenaje,


cateterisme)
Ca si la anestezia pentru endoscopie este nevoie in marea majoritate a
cazurilor de anestezie generala, insa nu neaparat cu intubatie traheala, de
multe ori fiind suficienta masca faciala sau masca laringiana. Acolo unde si-
tuatia o cere (ex: pacienti fragili, nou nascuti, malformatii cardiace), este re-
comandata intubatia traheala pentru o protectie mai buna a cailor aeriene.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Premedicatia cu midazolam intranazal sau per os si inductia inhalatorie
cu sevofluran sunt foarte eficiente acolo unde nu exista abord venos. Pro-
pofolul este o optiune pentru inductie si sau mentinere. Administrarea de
opioide in doza mica 1-2 mcg/kg trebuie luata in considerare dat fiind faptul
ca manevrele pot fi dureroase. Extubarea se face dupa reluarea reflexlor de
deglutitie si tuse.

Concluzii
Anestezia la copil pentru procedurile care au loc in afara blocului ope-
rator trebuie sa aiba aceleasi criterii de practica ca si anesteziile din cadrul
blocului operator.
Criteriile se refera la vizita preanestezica, perioada de post, premedicatia, 355
anestezia si procedura in sine, si apoi perioada de trezire din anestezie.

Bibliografie

1. Souter KJ. Anesthesia provided at alternate sites. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (editors) Clinical
Anesthesia, 5th Edition, 2006, p.1331-44.
2. American Society of Anesthesiologists (ASA): Standards for basic anesthetic monitoring. ASA Directory of
Members, p 462. Park Ridge, IL, ASA, 2003
3. American Society of Anesthesiologists (ASA): Guidelines for nonoperating room anesthetizing locations.
In ASA Directory of Members, p 476. Park Ridge, IL, ASA, 2003
4. American Society of Anesthesiologists (ASA): Definition of general anesthesia and levels of sedation/an-
algesia. In ASA Directory of Members. Park Ridge, IL, ASA, 1999
5. Schenck JF. Safety of strong, static magnetic fields. J Magn Reson Imaging 2000; 12:2.

Timisoara 2008
ANESTEZIA LA PACIEN}II CU SEPSIS SEVER /{OC
SEPTIC

Florea Purcaru, Pantelie Nicolcescu, L. Chiutu, Irinel {o[ea,


M. Novac, V.N. C\lina

Sepsisul reprezint SIRS generat de un proces unuia sau mai multor organe, nu este altceva dect
infecios. asocierea unor parametri deviai clinic i biologic
Sepsisul sever este un sepsis cu disfuncii ntlnii n circumstane diferite.
organice i semne de hipoperfuzie i hipotensiune. Marshal a caracterizat disfuncia unui organ n
ocul septic deriv din sepsisul sever i se trei moduri:
manifest prin hipotensiune arterial ce persist dup 1. Prin analiza gradului de anormalitate a unui
o umplere volemic corect. singur parametru funcional.
Sepsisul sever reprezint o stare foarte grav, 2. Prin existena unei combinaii de variabile ce
cu o mortalitate n jur de 40%. descriu o situaie anormal.
Chirurgia reprezint o agresiune pentru organism, 3. Prin necesitatea interveniei terapeutice ce
chiar pentru bolnavii compensai. Agresiunea devine permite meninerea unei funcii (ex.hemodializa).
major la bolnavii cu sepsis sever i disfuncii organice.
Citokinele sunt mediatorii constant crescui n sepsisul APRECIEREA DISFUNCIEI
sever. Actul operator poate exacerba, de asemenea, ORGANICE (DUP TRAN)
titrul citokinelor crescute per i post operator
(G.Delogu i colab.). 1.Disfuncia cardio-vascular:
Anestezia nu reprezint o simpl adormirei - presiune arterial medie < 50 mmHg
trezire la sfritul operaiei. Trebuie meninut - aport volemic vascular i droguri vasoactive
homeostazia pe timpul actului operator i postoperator, pentru a menine tensiunea arterial sistemic>100
aceasta fiind o problem extrem de dificil i complex mmHg
la bolnavii cu sepsis sever, cnd deja exist grade - frecvena cardiac < 50 bti/minut
diferite de disfuncii organice cu impact asupra - tahicardie ventricular
homeostaziei mediului intern. 2.Disfuncia respiratorie:
Evaluarea foarte exact a bolnavului, aplicarea - frecvena respiratorie < 5 sau > 40 respiraii/
celor mai corecte procedee de reechilibrare pre, intra minut
i postoperatorie, alegerea momentului operator optim, - ventilaie mecanic pe o perioad medie de trei
precum i a tehnicilor i substanelor anestezice zile sau cu FI O 2 > 0,4 sau PEEP > 5cm H2O
adecvate, reprezint deziderate majore. 3.Disfuncia renal (bolnavi fr insuficien
renal cronic n antecedente)
Evaluarea bolnavului -creatinina > 280mol /l (3,5 mg%)
Trebuiesc evaluate: tipul disfunciei, gradul de - epuraie extrarenal
severitate al disfunciei i numrul de organe afectate. 4.Disfuncia neurologic
Un sindrom de disfuncie sau de insuficien a - scor Glasgow < 6 (n absena sedrii)
5.Disfuncia hematologic
- hematocrit < 20%
- leucocitoz sau leucopenie
Spitalul Clinic de Urgen]\ - plachete < 50.000
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Craiova - CID

116 Timi[oara, 2005


6.Disfuncia hepatic 2. Aparatul circulator include:
- icter clinic sau bilirubinemie total > 51 M mol/ - disfuncia miocardului
l (3mg%) - circulaia sistemic i n mod special,
- SGPT > 2 x normal microcirculaia
- encefalopatie hepatic Disfuncia miocardului
7.Disfuncia gastro-intestinal Apare precoce n ocul septic i se manifest cu
- ulcer acut hemoragic (necesit > 2 uniti de capacitate de contracie sczut i evacuare sczut
snge/24 ore) a ventricolului. Miocardul este deprimat prin
- pancreatite hemoragice, colecistite acute, mecanisme multiple:
enterocolite necrozante, perforaii digestive. - aciunea direct a endotoxinei asupra mio-
n funcie de gravitatea disfunciei, pacienii au cardului
fost clasificai n mai multe stadii: - scderea rspunsului miocardic la cotecolamine
- stadiu de predisfuncie - alterarea proteinelor responsabile de cuplarea
- stadiu de disfuncie compensat prin mijloace excitaie-contracie
terapeutice - hipoperfuzie coronarian
- stadiu de decompensare n afara resurselor - modificri intramiocardice (edem intrafibrilar
terapeutice i inter mitocondrial)
- scderea capacitii de extracie a O2 de ctre
EVALUAREA DISFUNCIEI UNOR celulele miocardului
ORGANE CU IMPACT MAJOR N - creterea nevoilor de O2 la nivelul miocar-
dului
ACTUL ANESTEZIC: PLMNII I SIS- - creterea presiunii intrapulmonare
TEMUL CARDIOVASCULAR - eliberarea de factori depresori miocardici
- diminuarea volumului circulant efectiv
1. Pulmonul dup Murray include 3 forme de
Tulburri la nivelul microcirculaiei
disfuncie:
- modificarea diametrului vaselor prin factori
- forme foarte severe
vasoconstrictori i vasodilatatori
- forme medii
- lezarea peretelui vascular (mediatori, endotoxine
- forme moderate
etc.)
Aceast clasificare a fost evaluat prin Injury
- modificri reologice i perturbri de coagulare
score inndu-se seama de: semne radiologice,
la nivelul microcirculaiei ce produc edem i
hipoxie, nivelul PEEP, compliana toraco-pulmonar.
hiperpermeabilitate, precum i tromboze micro-
Scorul Murray este redat n tabelul urmtor:
vasculare cu tulburri de oxigenare la nivelul
Tabel 1 diverselor organe:
Rx.toracic A
- pulmon
Lipsa condensrii 0 - ficat
Condensare alveolar limitat la un cadran 1 - rinichi
Condensare alveolar limitat la 2 cadrane 2 - musculatura scheletic
Condensare alveolar limitat la 3 cadrane 3 - circulaia mezenterico portal
Condensare alveolar limitat la 4 cadrane 4
Hipoxemie B Reechilibrarea preoperatorie va fi complex i
PaO 2/FiO 2 > 300 0 individualizat.
PaO 2/FiO 2 = 250-299 1 Se va aplica protocolul terapeutic al sepsisului
PaO 2/FiO 2 = 175-249 2 sever din 2003:
PaO 2/FiO 2 = 100-174 3
PaO 2/FiO 2 < 100 4
1. Resuscitarea iniial
Nivelul PEEP C 2. Diagnosticul
PEEP < 5 0 3. Antibioterapia
PEEP = 6-8 1 4. Controlul sursei de infecie
PEEP = 9-11 2 5. Terapia hidroelectrolitic
PEEP =12-14 3
PEEP >15 4 6. Vasopresoarele
Compliana toraco-pulmonar D 7. Terapia inotropic
Compliana >80 0 8. Steroizii
Compliana = 60-79 1 9. Proteina c uman activat recombinat (CRP)
Compliana = 40-59 2
Compliana = 20-39 3
10. Administrarea produilor de snge
Compliana <19 4 11. Ventilaia mecanic n ARDS

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 117


12. Sedare, analgezie i blocada neuromuscular concentraia plasmatic a midazolamului i clearance-
13. Controlul glicemiei ul scade cu 54% ceea ce pe plan clinic se traduce
14. Hemodializa prin prelungirea aciunii.
15. Administrarea de bicarbonat Macrolidele reduc clearance-ul afentanylului,
16. Profilaxia trombozei venoase profunde cu impact asupra depresiei respiratorii.
17. Profilaxia ulcerului de stress Rifampicina de asemenea modific metabolismul
Protocolul va fi aplicat n funcie de particu- benzodiazepinelor diminund concentraia cu 96% prin
laritile clinice ale cazului. aciune asupra cytocromului CYP3A4. Efectul
afentanylului poate fi i el redus.
EVALUAREA INTERACIUNILOR Antifungicele azole au interaciuni cu benzodia-
DINTRE MEDICAMENTELE zepinele prin aciune pe citocromul CYP3A4, alternd
APLICATE N SEPSISUL SEVER I clearance-ul midazolamului i prelugind concentraia.
Scad clereance-ul afentanylului cu prelungirea
ACTUL ANESTEZIC
aciunii de respiraie.
Este recomandabil ca pe lng evaluarea Catecolaminele: va fi evitat halotanul.
diverselor disfuncii, s evaluam o serie de tratamente
preoperatorii legate de sepsis. IMPACTUL TULBURRILOR
Antibioticele: FIZIOPATOLOGICE DIN SEPSISUL
- numeroi ageni antimicrobieni au aciune nefro SEVER ASUPRA UNOR SUBSTANE
i sau neurotoxic sau pot prelungi blocul neuro mus- ANESTEZICE
cular;
- aminoglicozidele, tetraciclinele pot induce Elementele care decid aciunea drogului la
recurarizare prin reducerea cantitii de acetilcolin. bolnavii critici in de :
- polimixinele blocheaz canalele ionice ale - volumele compartimentale
receptorilor acetilcolinici; - aderena la proteine
- lincomicina i clindamicina deprim contrac- - metabolizarea
tilitatea muscular prin blocarea canalelor ionice . - eliminarea
Singurele antibiotice lipsite de aciune sunt grupa La pacienii gravi, cu disfuncii multiorganice,
penicilinelor i cefalosporinelor. dozele standard ale unor droguri pot fi toxice prin:
Cimetidina reduce debitul sanguin hepatic i - volum plasmatic sczut
inhib degradarea enzimatic a drogurilor, prelungete - aderena plasmatic la proteine diminuat
metabolizarea hepatic i durata de aciune, n spe- - lichidul extracelular crescut
cial pentru propofol, opiacee, lidocaina. - eliminarea drogului sczut datorit hipo-
Cimetidina i vasopresina pot induce bradicardie perfuziei i suferinei esutului renal i hepatic
cu bloc atrio-ventricular. Uneori necesit pacemaker. - drogurile anestezice i sedative au caracteris-
Cele dou droguri combinate au aciune inotrop tici farmacologice multicompartimentale, avnd ca
negativ i aritmogen. rezultat acumularea drogului i aciune prelungit.
Digitalicele: Rata de extracie (ER) hepatic a drogurilor este
- toxicitatea lor este crescut de hipopotasemie ilustrat n tabelul nr. 2 (Prielipp i colab.).
Argumente pentru a fi evitate:
- kaliemia poate varia preoperator n funcie de Tabelul 2
volemie, EAB i tratamente adjuvante
ER hepatic ER hepatic ER hepatic
- aritmiile preoperatorii dup digitalice pot fi foarte sczut intermediar mare
greu difereniate de aritmiile de alte cauze (ER<0,3) (ER 0,3-0,7) (ER>0,7)
- tulburrile de ritm pot fi diverse: bigeminism, Clordiazepoxide Alfentanyl Fentanyl
Diazepam Clorpromazina Flumazenil
trigeminism , tahicardie joncional, blocuri de diverse
Lorazepam Difenhidramina Ketamina
tipuri, tahicardie ventricular. Metadona Droperidol Morfina
Agenii anestezici sunt de obicei protectori, n Pentobarbital Etomidat Nalmefene
special propofolul i midazolamul. Haloperidol Naloxon
Hidromorfona Propofol
Exist interaciune ntre macrolide i midazolam. Petidina(meperidina) Sufentanyl
Administrarea de eritromicina i midazolam crete Midazolam

118 Timi[oara, 2005


PRINCIPALELE PROPRIETI ALE - rata de extracie mic
ANESTEZICELOR SOLUBILE RAPOR- - produc depresie circulatorie i respiratorie(scade
TATE LA BOLNAVII CU SEPSIS SEVER T.A., scade returul venos, se produce tahicardie)
Nu se indic n ocul septic
Benzodiazepine Opioide
Midazolamul: - depresie respiratorie
- scade TA n medie cu 25% - impact minim asupra contraciei miocardului
- crete frecvena cardiac cu 25% - sufer metabolizare hepatic (cu excepia
- scade rezistena vascular sistemic Remifentanilului)
- la doze reduse 0,2mg/kg, impact hemodinamic - metaboliii au clearance-ul renal scazut
minim - rata mare de extracie hepatic cu excepia
Sedative hipnotice hidromorfinei, metadonei, petidinei, alfentanylului
Propofolul: Morfina
- anestezic general i sedativ - ocul septic i insuficiena renal scad
- nu influeeaz PIC i fluxul cerebral clearance-ul morfinei i metaboliilor activi
- ader foarte bine la proteine - este histamino-eliberatoare i produce
- farmacodinamica i rata de eliminare nu sunt vasodilataie arterial i venoas n funcie de doz
influenate de insuficiena hepato-renal dect n mic Petidina
msur - dependent de clearance-ul renal
- produce depresie respiratorie pn la apnee - metabolitul principal induce convulsii
- scade TA n special la hipovolemici, prin: - eliminarea este sczut de inhibitorii enzimei CYP
- efect inotrop negativ - extracie hepatic
- vasodilataie arterial i venoas Fentaylul
- efectul hipotensor este crescut de opiacee - metabolitul fentanylului nu este influenat de
Nu se recomand n ocul septic disfuncia renal
Ketamina: - clearance-ul depinde de fluxul sanguin hepatic
- rezervat pacienilor cu hipotensiune sever i scade n ocul septic
- crete PIC - aderena la proteine 90%
- metabolizat hepatic: T 1/2 2-3 ore Afentanylul
- aderena la proteine sczut - proprietile nu sunt influenate de insuficiena
- diminu cantitatea de lactat renal
-clearace-ul nu se modific la pacienii gravi - timp de injumtire prelungit la pacienii cu
-nu diminu rezistena arterial sistemic disfuncie hepatic
Anestezic preferat n ocul septic. - efectul clinic trebuie monitorizat
Etomidatul: Sufentanylul
- inducie cu aciune scurt - rata de extracie hepatic mare(80%)
- timp de njumtire scurt - clearance-ul influenat de infuficiena hepatic
- rata de extracie hepatic intermediar Remifentanylul
- efect minim asupra aparatului cardiovascular - proprieti farmacologice similare cu afenta-
- poate scdea TA cu 5-10%, cu diminuarea uoar nylul, dar mai puternic de 30 ori
a debitului cardiac i a rezistenei vasculare sistemice - proprietile farmacocinetice i farmaco-dinami-
- stabilitatea hemodinamic se explic prin aciune ce nu sunt influenate de disfuncia renal i hepatic
minim simpatic i pe baroceptori - metabolitul primar i activ (G I-90291) se
Aceste aciuni l recomand la bolnavii septici cu excret nemodificat prin urin, se poate cumula n
disfuncie hemodinamic. insuficiena renal, dar fr efecte clinice manifeste
Totui, exist rezerve generate de impactul Metadona
asupra suprarenalei, deoarece inhib funcia - insuficiena hepatic nu-i modific proprietile
suprarenalei i sinteza de steroizi, care poate dura 4- - eliminare crescut n faza hiperdinamic a
6 ore dup inducie, din cauza acestei aciuni existnd sepsisului
rezerve n indicaia sa n sepsisul sever. - cleareance-ul urinar dependent de pH-ul urinar
Barbiturice n concluzie, morfinicele n caz de hipovolemie
- aciune direct asupra miocardului i vaselor accentueaz hipotensiunea prin diminuarea hiperac-
- strile hiperdinamice(sepsisul) se coreleaz cu tivitii simpatice centrale.
clearance-ul crescut Nu deprim contracia miocardic

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 119


Antipsihotice Vecuroniu i tubocurarina sunt amplificate de
Droperidolul acidoz .
- rata de extracie hepatic intermediar Pancuroniu, metocurina sunt antagonizate de
- impact asupra cordului acidoz.
- crete intervalul QT i produce aritmii Galamina are aciune redus n acidoza
ventriculare respiratorie i crescut n alcaloza respiratorie.
Ageni de inversare 5. Impactul antibioticelor
Naloxona Aminoglicozidele, tetraciclinele, polimixinele,
- n ocul septic i sepsisul sever eliminarea clindamicina, lincomicina prelungesc aciunea blocului
scade la zero, avnd ca rezultat efect prelungit. muscular.
Nalmefena B.Impactul miorelaxantelor asupra diver-
- aciune mai lung, poate inversa efectele selor disfuncii din sepsisul sever
fentanylului pentru 8 ore. a. Impactul cardio-vascular are loc prin:
Flumazenilul - eliberare de histamin
- clearance sczut n ocul septic, fiind depen- - blocare noradrenergic
dent de fluxul hepatic - aciune ganglioplegic i vasolitic
Miorelaxantele Succinilcolina elibereaz histamin, crete
A. Impactul perturbrilor fiziopatologice din potasemia, stimuleaz receptorii muscarinici
sepsisul sever i ocul septic asupra farmaco- ganglionari i nicotinici postganglionari cu consecine
cineticii i farmacodinamiei miorelaxantelor se cardio-vasculare: tahicardie, hipertensiune, aritmii.
produce prin mai multe mecanisme: Injectrile repetate produc bradicardie.
1. Modificrile hemodinamice Atracurium, mivacurium, metocurina elibereaz
2. Disfuncia renal histamin i produc: tahicardie, hipotensiune.
3. Disfuncia hepatic Pancuroniu i galamina produc tahicardie prin
4. Dezechilibrele acido-bazice blocarea receptorilor muscarinici cardiaci.
5. Impactul antibioterapiei Pancuroniu poate produce vasoconstricie
1. Modificri hemodinamice i volemice pulmonar.
produc perturbri n distribuia miorelaxantului n di- Rocuroniu aciune simpatomimetic.
verse compartimente ale organismului. Vecuroniu, pipecuronium, doxacurium i rocuroniu
2. Disfuncia renal nu au impact cardio-vascular.
- impact direct n eliminarea unor miorelaxante b. Impact asupra funciei pulmonare
sau produilor metabolici rezultai - eliberarea de histamin produce vasoconstricie
- impact indirect prin modificarea homeostaziei i bronhospasm;
mediului intern (dezechilibre hidrice, electrolitice, acido- - acioneaz pe receptorii muscarinici
bazice)
- curare cu eliminare predominent renal: ANESTEZICE INHALATORII
galamina(95%); alcuroniu(80-90%); pancuroniu(60-
80%); 1. Anestezicele halogenate
- curare cu eliminare renal redus: rocuroniu a. Aciunea asupra pulmonului:
(20-30%); Vecuroniu(20-30%); Atracurium(10%) - atenueaz rspunsul vasoconstrictor pulmonar
- curare cu eliminare renal nul: succinilcolina hipoxic
i mivacurium sunt hidrolizate 100%. Succinilcolina - deprim funcia mucociliar
crete K+ i acidoza metabolic - concentraia alveolar minim de isofluran este
3. Disfuncia hepatic: sczut la animalul septic
Ficatul are rol n metabolizarea relaxantelor - sevofluranul: MAC 2,4% la grupul de control i
steroide. 1,35% la grupul septic
Pancuroniu, vecuroniu i rocuroniu ii prelungesc - desfluranul: MAC 9,2% la grupul de control i
aciunea prin scderea colinesterazei hepatice. 6,7% la grupul septic
4. Dezechilibrele acido-bazice i hidro-ionice Explicaia este dat de modificrile de debit
din sepsisul sever. Acioneaz prin: regional i encefalopatia septic.
- alterarea legrii de proteine a relaxantelor b. Aciunea asupra aparatului cardio-vascular:
- eliberarea de acetilcolin Scad presiunea arterial medie prin:
Acidoza antagonizeaz efectele succinilcolinei, - scderea debitului cardiac
iar alcaloza le poteneaz. - scderea rezistenei vasculare sistemice

120 Timi[oara, 2005


Debitul cardiac este prezervat sub desfluran i Nu exist agent anestezic ideal!
sevofluran. - toate anestezicele volatile diminu TA i deprim
Depresia cardio-vascular este mai pronunat funcia miocardului. Concentraiile anestezice vor fi
la cei indui prin ageni intravenoi .Este mai puin sczute
pronunat la izofluran, sevofluran i desfluran - etomidatul n inducie are impact minim pe
comparativ cu halotanul. Perfuzia visceral este aparatul cardio-vascular, dar inhib secreia
perturbat n raport cu doza. corticosuprarenalei.
Metabolizarea halogenatelor: - benzodiazepinele trebuiesc utilizate cu pruden,
Sunt metabolizate pe cale oxidativ prin: deoarece scad TA
- deshalogenare sau dezalchilare - morfinicele au impact hemodinamic minim dar
- halotanul sufer reacie de reducere singure nu sunt eficiente.
c. Aciunea asupra aparatului excretor: - asocierea cu benzodiazepinele sau N2O poate
modific funcia renal i diminu diureza prin: avea impact negativ asupra aparatului cardio-vascular.
- diminuarea fluxul sanguin renal
- diminuarea filtraiei glomerulare Inducia
- diminuarea excreiei electroliilor Pune probleme deosebite. Va fi efectuat dup
Aceste aciuni se datoreaz aciunii asupra apara- redresarea circulaiei.
tului cardio-vascular i sistemului simpatico-endocrin. Dozele vor fi reduse, deoarece exist un grad de
Aciunea asupra ficatului produce disfuncii hipotermie, de acidoz, o scadere a albuminelor,
uoare pn la necroze. disfuncii hepatice i renale. Ketamina este anestezicul
Anestezicele halogenate persist postoperator la ideal la bolnavii cu oc septic n doze: 0,5-1,5 mg/kg
septici prin: corp, iar dintre curare, Rocuroniul.
- suferina renal Meninerea
- suferina cardiovascular i pulmonar Dac starea hemodinamic este precar, se
- dezechilibre hidro-ionice recomand doze sczute de morfinomimetice asociate
- toxicitate hepatic cu curare (vecuroniu, piperacuroniu, rocuroniu - im-
pact minim cardio-vascular)
2. Protoxidul de azot Halotanul i N2O produc depresie hemodinamic
- efectul depresor miocardic direct este i nu se recomand. Dac exist o stare hemodinamic
compensat prin aciunea simpatomimetic; echilibrat pot fi administrate izofluran, sevofluran etc..
- aciunea depresorie miocardic este crescut Dac exist stare hemodinamic precar se poate
n caz de asociere de doze mari de morfinice; menine anestezia cu ketamin.
- aciunea asupra sistemului hematopoetic are loc Suportul respirator reprezint o prioritate intra
prin impact asupra atomului de cobalt i interac- i postoperatorie. Trebuie s inem seama de
ioneaz cu vitamina B12, blocnd numeroase ci particularitile disfunciei pulmonare.
metabolice. A.R.D.S.-ul reprezint o alterare acut sever
Nu se recomand la pacienii cu MODS prin a structurii i funciei pulmonare caracterizat prin:
infecii severe. hipoxie sever prin:
- complian pulmonar redus
DEZIDERATE PRACTICE - capacitate functional rezidual redus
- creterea permeabilitii endoteliale i alveolare
ANESTEZICE
- alterarea raportului ventilaie/perfuzie
Trebuiesc respectate o serie de deziderate: - edem i creterea n greutate a pulmonului de 2
1. Asigurarea unui transport maxim de oxigen 1/2 ori
prin evitarea pe ct posibil a deprimrii cardio- - atelectazii i zone colapsate.
vasculare deja existente Strategiile terapeutice peroperatorii: pe lng cele
2. Evitarea agenilor anestezici cu impact depre- farmacologice, ce constau n droguri ce mbuntesc
sor asupra aparatului cardio-vascular oxigenarea, se impun i strategii mecanice, ce includ
3. Asigurarea unei bune reechilibrrii hemo- ventilaia artificial cu anumii parametri.
dinamice preoperator Pentru a deschide zonele atelectatice i colapsate
4. Asigurarea unei ventilaii mecanice care s trebuie crescut presiunea transmembranar. Au fost
reduc acidoza i s corecteze hipoxia folosite cteva abordri nici unul nefiind perfect:
5. Corectarea anemiei pentru a crete transportul - aplicarea de presiune continu pozitiv de 35-
de O 2. 40 cm.H2O

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 121


- volume curente foarte crescute intermitent Datele farmacocinetice i farmacodinamice ale
- PEEP crescut intermitent substanelor anestezice sunt modificate la bolnavii cu
- oftat prelungit sepsis sever i oc septic.
Pot s survin leziuni prin barotraum i volu- Substanele i tehnicile anestezice vor fi adaptate
traum. la particularitile pacienilor.
Barotrauma a fost atribuit: Asigurarea unui aport adecvat de oxigen se va
- presiunii medii din cile aeriene face printr-o bun echilibrare cardio-respiratorie pre,
- presiunii maxime intra- i postoperatorie.
- PEEP ului
Barotrauma i volutrauma sunt dou aspecte ale BIBLIOGRAFIE
aceluiai fenomen - creterea anormal a presiunii
trasmembranare care este fora de distensie a plmnului. 1. Allaouchiche B, Benatir F, Danton N. Anesthesie du patient en
shoc septique 2003, p. 14.
Ventilaia, pe lng efectele mecanice (baro- 2. Baillard C, Cohen Y, Toumelin P, et al. Remfentanil-midazolam
trauma i volutrauma), poate produce i biotraum, versus sufentanil-midazolam pour la sedation prolongee en
consecin a rspunsului inflamator. reanimation. Ann Fr dAn et Reanim 2005; 24:480-5.
3. Beaujouan L, Czernichow S, Pourriat JL, et al. Prevalence et
Volumul curent de 6 ml/kg corp, comparativ cu
facteurs de risque de laddiction aux substances psychoactives
volumul curent de 12ml/kg corp este la fel de eficace, en milieu anesthesique:resultats de lanquette national. Ann
dar cu impact mai mic asupra pulmonului. La volume Fr dAn et Reanim 2005; 24:471-6.
curente > 12ml/kg corp, mortalitatea crete. 4. Booij HDJ. Relaxantele musculare, n: Anestezie clinic, sub
redacia I.Acalovschi, 2001, Cluj napoca, Editura Clusium.
Ventilaia cu volume mari nu trebuie s fie 5. Delogu G, Antonucci A, Signore M, et al. Plasma levels of Il-10
recomandat. Volumele optime: 6-10 ml/kg corp. and nitric oxide under two different anaesthesia regimens.
PEEP-ul imbuntete oxigenarea prin: EJA 2005; 6(22):462-8.
6. Marshal JC. Multiple organ disfunction syndrome (MODS), n:
- reduce cantitatea de esut pulmonar care Sibbald WJ (editor) Clinical trials for the treatement of sepsis,
colapseaz i decolapseaz n timpul ventilaiei, Ed. Medicala Universitar Craiova, 2000.
reducnd atelect trauma i bio - trauma. 7. McCollam JS, ONeil MG, Norcross ED, et al. Continous infusions
of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of
- menine deschise regiunile anterior colapsate critically ill surgery trauma patient. Crit Care Med
la sfritul expirului, reducnd cantitatea de 1999;27:2454-8.
esut pulmonar neventilat sau prost ventilat, dar 8. Muray JF, Mathay MA, Luce JM, et al. Pulmonary perspectives.
An expanded definition of the adult respiratory distress
perfuzat. syndrome, Ed. Medicala Universitara Craiova 2000.
Nivelul optim este acel nivel al PEEP-ului care 9. Pelosi P, DOnfrio D, Apostolou G. Strategies to improve gas
la sfritul expirului colapseaz o cantitate minim de exchange in acute respiratory distress syndrome.
Euroanaesthesia Portugal-Lisbon 2004, p.39.
esut pulmonar, produce o supradistensie minim i 10. Prielipp RC, Coursin DB,Wood KE, Murray MG. Complications
interfereaz minim cu hemodinamica. associated with sedative and neuromuscular blocking drugs n
Nivelul optim al PEEP-ului a fost definit ca PEEP- critically ill patients. Crit Care Med 1995;11:983-1003.
11. Purcaru F, Georgescu I, Ciurea P. Sepsis, oc septic, MODS, Ed.
ul ce permite cea mai crescut PaO2 i saturaie n Medicala Universitar Craiova 2000.
O2 la cel mai mic FiO2. Nivele: 5-8-10-12 cm H2O. 12. Ranieri VM, Suter PM,Tortorella C. Effect of mechanical
Suportul circulator va fi asigurat pe toat ventilation on inflamatory mediators in patient with acute
respiratory distress syndrome. JAMA 1999; 282;54-61.
perioada pre, intra i post-operatorie cu soluii 13. Schalck W, Dirk E. What should the anaesthesist know about
volemice, medicaie inotrop i vasomotorie. ischemia-reperfusion injury. Euroanaesthesia Portugal-Lisbon
Monitorizarea este obligatorie. June 2004, p.19.
14. Shelly MP, Sultan MA, Bodenham A, et al. Midazolam infusions
n critically ill patients. EJA 1991;8:21-7.
CONCLUZII 15. Tran I, et al. Definitions des defaillances viscerales. Crit Care
Med. 1990.
16. Vallet B, Martin C. Sepsis severe chez le patient chirurgical :
Anestezia se va efectua doar n condiii de urgen proteine C activee et survivre au sepsis. Ann Fr dAn et Reanim
cu toate precauiile necesare. 2005; 24:339-45.

122 Timi[oara, 2005


Anestezia pe un singur plaman.
Recomandari
Radu Stoica, Dan Corneci**, Genoveva Cadar*, 135
Iolanda Ion*, Augustin Tudose**

Definitie
Anestezia pe un singur plaman ASP (one-lung anesthesia) este o me-
toda consacrata, utilizata aproape in toate interventiile intratoracice care
necesita ventilatiea separata a celor doi plamani.

Indicatii
Indicatiile anesteziei pe un singur plaman (ASP) sunt absolute si relative
(1,2) (Tabel 1).
ASP este utilizata in aproape toate rezectiile pulmonare, fiindca asigura
o expunere chirurgicala adecvata. Prin colabarea plamanului operat, ne-
ventilat, se previne contuzia si hemoragia intraparenchimatoasa excesiva
din cursul manipularilor chirurgicale. Se previne, de asemenea, potentiala
contaminare a plamanului contralateral, ventilat, frecvent aflat in pozitie
decliva. Daca un pacient este supus unui transplant unipulmonar este reco-
mandat sa se utilizeze ventilatia separata, cu 2 ventilatoare diferite, astfel
incat plamanul normal, transplantat sa nu fie supus presiunilor mari ale pla-
manului bolnav (3, 4).

 Sectia ATI, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucuresti


** Clinica ATI, Spitalul Militar Central, Bucuresti

Timisoara 2009
Tabel 1. Indicatiile anesteziei pe un singur plaman (ASP)
Indicatii absolute Contaminarea plamanului ventilat (hemopti-
zii, supuratii, chiste hidatice)
Controlul distributiei ventilatiei (fistula
bronhopleurala, deschiderea chirurgicala a
unei bronsii majore, chist sau bula giganta
unilaterala, rupturi de arbore traheobronsic,
hipoxemia amenintatoare de viata datorata
unei afectiuni pulmonare unilaterale)
Lavajul pulmonar total
Indicatii puternic recomandate Rezectii pulmonare, mai ales lobectomiile
136 superioare
Toracoscopiile
Tulburari de ventilatie/perfuzie
Protectia unui plaman unic functional
Transplantul pulmonar
Chirurgia arterei pulmonare (ruptura, embo-
lectomie)
Anevrismul aortei toracice
Indicatii relative Chirurgia pleurei
Biopsiile pulmonare, mediastinale, etc.
Chirurgia esofagului
Chirurgia coloanei toracice
Post by-pass cardiopulmonar dupa extrage-
rea de embol ocluziv total unilateral
Hipoxemia severa datorata unei afectiuni
pulmonare unilaterale

Tehnica separarii pulmonare


Tehnica de referinta in chirurgia toracica este intubatia cu sonda cu lu-
men dublu (SLD) (5,6) (Fig 1). Numarul sondei este ales, in general, in functie
de talia pacientului (Tabel 2) (6).

Tabel 2. Selectarea SLD


Brbati Femei Copii > 30 kg Copii < 30 kg
39/41 F 35/37, rar 39 F 28 F 26 F

Tehnica propriu-zisa (6): in general se intubeaza plamanul decliv, ins unii


autori prefera intubatia bronsica stang indiferent de plamanul operat, mai
ales atunci cand nu este posibila verificarea bronhoscopica a pozitiei SLD.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


Etapele intubatiei selective presupun:
verificarea integritatii balonaselor si a tuturor conectoarelor necesare
lubrefierea sondei
inductia farmacologica: la fel ca in cazul oricarei anestezii generale
combinate, de obicei inductie intravenoas cu un hipnotic, un relaxant
neuromuscular opioid.
spray pe corzile vocale cu lidocaina 4%
intubatia sub laringoscopie directa
umflarea balonasului traheal si verificarea intubatiei cailor aeriene (mis-
cari toracice, auscultatie, capnografie)
umflarea balonasului bronsic si verificarea pozitionarii corecte a sondei
cu dublu lumen (Fig. 2): 137
- cu bronhoscop, metoda recomandata. Pentru intubatia bronsiei pri-
mitive drepte fibrobronhoscopia este ferm recomandata (7).
- fra bronhoscop. Intubatia si pozitionarea SLD in bronsia primitiva
stanga se poate realiza frecvent fara bronhoscop. (Fig 2)
Dup intoarcerea pacientului in decubit lateral se verifica din nou pozi-
tia sondei (sunt posibile deplasri ale acesteia).
Exista erori de pozitionare posibile care necesita corectare si care pot fi
evidentiate clinic sau, preferabil, endoscopic:
Tabel 3. Erori de pozitionare ale SLD (5)
Eroare x Ventilatia
umflarea balonasului lumenului
bronsic si verificarea bronsic
pozitionarii Ventilatia
corecte a sondei cu dublu lumenului
lumen (Fig. 2):
traheal
- cu bronhoscop, metoda recomandata. Pentru intubatia bronsiei primitive
drepte fibrobronhoscopia este ferm recomandata (7).
Sonda este introdus prea Murmur
- fra bronhoscop. Intubatia sivezicular unilateral
pozitionarea SLD Silentium,
in bronsia primitiva stanga se presiuni mari
poate realiza frecvent fara bronhoscop. (Fig 2)
distal x Dup intoarcerea pacientului in decubit lateral se verifica din nou pozitia
sondei (sunt posibile deplasri ale acesteia).
Sonda nu este introdus Murmurposibile
Exista erori de pozitionare vezicular bilateral
care necesita corectare si Silentium,
care pot fi presiuni mari
evidentiate clinic sau, preferabil endoscopic. (Tabel 3) (5):
destul
Tabel 3. Erori de pozitionare ale SLD

Sonda este introdus


Eroare in cea- Murmur vezicular
Ventilatia lumenului prezent
bronsic pe Ventilatia
Silentium
lumenuluisau murmur vezi-
traheal
Sonda este introdus prea distal Murmur vezicular unilateral Silentium, presiuni mari
lalta bronhie principala
Sonda nu este introdus destul parteaMurmur
opus, uneori
vezicular bilateral presiuniSilentium,
cular pe
presiuni partea
mari
Sonda este introdus in cealalta bronhie Murmur vezicular prezent pe partea Silentium sau murmur vezicular pe
opus
principala
mari opus, uneori presiuni mari partea opus

Figura 1 Pozitionarea sondelor cu lumen dublu (SLD) de stanga si dreapta

Figura 1 Pozitionarea sondelor cu lumen dublu (SLD) de stanga si dreapta

Timisoara 2009
Figura 2 Treptele de verificare recomandate ale pozitiei SLD
Verificarea
poziiei SDL

Cu bronhoscopul
Fara bronhoscop
pediatric (3,5)

Miscarile
hemitoracelui Intubatia selectiva a
138 bronsiei primitive
stangi

Ausculatia Lumen traheal: carena si


balonasul albastru imediat
sub carena

Presiunile in caile
aeriene
Lumen bronsic: bronsia
primitiva stanga deasupra


bifurcatiei

Radiografie toracica Intubaia selectiva a


( n special la copii) broniei primitive
drepte

Lumen traheal: carena i


balonaul albastru imediat
sub carena

Bronsia intermediara

Orificiul LSD

Figura 2 Treptele de verificare recomandate ale pozitiei SLD


In cazuri selectionate exista si alte alternative recomandate ale ventilatiei unipulmonare:

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


4
In cazuri selectionate exista si alte alternative recomandate ale ventilatiei
unipulmonare: - Blocantii bronsici (BB) (8,9) sub ghidaj bronhoscopic. C
- Blocantii bronsici (BB) (8,9)
tip Arndt (10)sub(Fig
ghidaj
2)bronhoscopic.
sau Cohen Cei maiAlte
(11). moderni
alternative sun
sunt BB tip Arndt (10) (Fig 2) sau Cohen (11). Alte alternative sunt sonda
Fogarty (12) sau Swan-Gantz introdus prin conector Arnd
Univent, sonda Fogarty (12) sau Swan-Gantz introdus prin conector
BBsonda
Arndt sau chiar sunt recomandati
Foley. BB sunt in special inincazul
recomandati specialintubatiei
in cazul dificile sa
intubatiei dificile sau la pacientul pediatric.
Fig. 2. Blocant bronsic tip Arndt

139

Fig. 2. Blocant bronsic tip Arndt


- Intubatie selectiv cu sonda obisnuita a unei bronhii
bronhoscopic
- Intubatie selectiv (in caz ade
cu sonda obisnuita urgenta,
unei nerecomandata
bronhii principale sub ghi- de rutina).
daj bronhoscopic (in caz de urgenta, nerecomandata de rutina).
In cazultraheostomizati
In cazul pacientilor pacientilor traheostomizati se de
se pot folosi canule pottraheostoma
folosi canule de trahe
sau sonde cu dublu lumen obisnuite(13).
cu lumen dublu sau sonde cu dublu lumen obisnuite(13).

Recomandari farmacologice ale anesteziei generale


4. Recomandari farmacologice ale anesteziei generale
Obiectivele anesteziei generale din cursul ASP sunt similare cu cele din
cursul chirurgiei generale. Exista totusi doua particularitati. Prima legata
Obiectivele
de efectul farmacologic anestezieigazoase,
asupra schimburilor generale din cursul
in special hipoxemiaASP sunt sim
chirurgiei
ce poate insoti ventilatia generale.
unipulmonaraExista
si a douatotusi
legata dedoua particularitati.
recuperarea din Prim
farmacologic asupra schimburilor gazoase, in special hipoxemia c
anestezia generala.
Hipoxemiaunipulmonara
din cursul ASP si a generata
este doua legata de recuperarea
de suntul transpulmonardin anestezia genera
rezultat
din colabarea plamanului neventilat si este compensata partial de
Hipoxemia din cursul ASP este generata de suntul tran vaso-
constrictia pulmonara hipoxica (VPH). Studiile referitoare la tehnicile ane-
colabarea plamanului neventilat si este compensata partial de vas
stezice inhalatorii comparativ cu cele intravenoase sunt contradictorii(14).
hipoxica (VPH). Studiile
Daca studiile anterioare demonstrau referitoarevolatile
ca anestezicele la tehnicile
inhib anestezice
vaso- inhala
constrictia intravenoase sunt contradictorii(14).
hipoxica, iar anestezicele intravenoase nu inhib Daca studiile
acest mecanismanterioare dem
(15, 16, 17)volatile inhib invasoconstrictia
analiza publicata Cochrane Database hipoxica, iar Reviews,
of Systematic anestezicele intrav
mecanism
Issue 2, 2009 (15,9 16,
care a inrolat studii17) analizacuprinzand
controlate publicata291 in deCochrane
pacien- Database
Issue 2, 2009 care a inrolat 9 studii controlate cuprinzand 291 de
ca NU sunt evidente reiesite din trialurile randomizate controlat
Timisoara 2009
diferente semnificative in prognosticul pacientilor cu anestez
inhalatorie in ventilatia pe un singur plaman(18). Inhibitia VP
volatile nu pare a fi semnificativa clinic.
ti concluzioneaza ca NU sunt evidente reiesite din trialurile randomizate
controlate privind existenta unor diferente semnificative in prognosticul
pacientilor cu anestezie intravenoas versus inhalatorie in ventilatia pe un
singur plaman (18). Inhibitia VPH de catre anestezicele volatile nu pare a fi
semnificativa clinic.
Opioidele sunt recomandate in tehnicile anestezice balansate neinfluen-
tand VPH.
Tehnicile combinate, inhalatorii si intravenoase permit recuperarea din
anestezie, care este recomandata sa se realizeze la sfarsitul interventiilor
toracice.
In tabelul 4 sunt reprezentate efectele asupra VPH ale substantelor anes-
140 tezice cel mai frecvent folosite.

Tabel 4. Efecte ale medicatiei anestezice asupra VPH


Medicatie Efecte
Hipnotice Nu influenteaza Vasoconstrictia Pulmonara
Hipoxica - VPH
- tiopental - eliberare histamina, depresie cardiaca,
tahicardie
- propofol - bradicardie, hipotensiune
- etomidat - efecte cardio-vasculare neglijabile, de
electie la pacientii cu risc major
- ketamina - scade iritabilitate cailor respiratorii
- util la pacientii hipovolemici
- tahicardie, HTA, crete cererea de O2 a
miocardului si poate produce ischemie
coronariana
Relaxante musculare Nu influenteaza VPH
- pancuronium - nu elibereaza histamina, tahicardie
- vecuronium - nu elibereaza histamina, fra efecte car-
dio-vasculare
- atracurium - elibereaza histamina la doze mari
- pipecuronium - nu elibereaza histamina, durata lung de
actiune
Narcotice Nu influenteaza VPH
- fentanyl - fra efecte hemodinamice majore, nu
elibereaza histamina
- morfina - elibereaza histamina
- sufentanyl - fra efecte hemodinamice majore, nu
elibereaza histamina

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


Tehnicile loco-regionale asociate ventilatiei pe un singur plaman
Tehnicile de anestezie loco-regionala, cea epidurala si blocul-paraverte-
bral se utilizeaza in combinatie cu ASP.
Anestezia peridurala toracica este metoda cea mai folosita (18,19).
Se recomanda:
- inserarea cateterului peridural inaintea inductiei anesteziei (decubit la-
teral sau, de preferat, pozitia sezanda)
- tehnica de preferat pentru reperarea spatiului peridural este hanging
drop - nivel-toracic inalt T3-T8 este recomandat a fi confirmat stimu-
larea nervului sau prin imagine fluoroscopica
- pentru anticoagulare intraoperatorie se foloseste heparina nefractiona-
ta la 1 ora dupa inserarea atraumatica a cateterului peridural. 141
Medicatia si dozele recomandate sunt prezentate in tabelul 5. Asocierea
cu clonidina 1/kg prelungeste durata blocului.
Tabel 5 Substantele anestezice utilizate in anestezia peridurala
SUBSTANTA CONCENTRATIE
Bupivacaina 0,25-0,5%
Ropivacaina 0,5-1%
Levobupivacaina 0,25-0,5%
Fentanyl 10/ml
Sufentanyl 0,5/ml
Alfentanyl 40/ml
Hidromorfon 0,01mg/ml
Morfina 0,5mg/ml

La sfarsitul interventiei chirurgicale se adapteaza dozele pentru analgezie


postoperatorie fie prin infuzie continua, prin PCEA sau prin administrare
intermitenta.
Avantajele asocierii ASP cu anestezia-analgezia peridurala sunt (19, 20, 21):
- consum miocardic de O2 scazut
- scade presiunea telediastolica
- scade presiunea in artera pulmonara
- recuperare postanestezica mai rapida
- evolutie favorabila postoperatorie (mobilizare precoce, efect benefic pe
mecanica respiratiei)
- scade numarul accidentelor tromboembolice si gastro-intestinale post-
operatorii

Timisoara 2009
Asocierea anesteziei peridurale toracice la anestezia generala, in ventilatia
pe un singur plaman, s-a considerat ca este un element generator de hipo-
xemie, probabil prin deprimarea debitului cardiac (19, 22, 23). Monitorizarea
hemodinamica este obligatorie.
In conditiile mentinerii stabilitatii cardio-vasculare anestezia-analgezia
peridurala toracica este recomandata in asociere cu anestezia generala din
cursul ASP.
Blocul paravertebral toracic reprezinta singura metoda care poate com-
petitiona cu anestezia peridurala. Actioneaza la nivelul ramurilor dorsale si
ventrale ale nervilor spinali. Impresia investigatorilor este ca analgezia mul-
timodala care cuprinde si asocierea blocului paravertebral poate fi o alter-
142 nativa la anestezia peridurala si este recomandata in special in procedurile
toracoscopice (24).
Avantaje tehnice sunt: simplitatea si siguranta tehnicii, siguranta la pacientii
sedati si ventilati mecanic, vizualizarea directa a cateterului (intraoperator).
Avantajele clinice :
- o singura injectare cuprinde mai multe metamere
- stabilitate hemodinamica
- reducerea necesarului de opioide
- complicatii reduse (cea mai frecventa pneumotoraxul).
La sfarsitul manevrei radiografia pulmonara este obligatorie.
Dozele utilizate sunt cele din tabelul 6, in volum maxim de 15-20ml.
Tabel 6. Anestezice locale in blocul paravertebral toracic
bupivacaina 0,25-0,5% 1 mg/kg
ropivacaina 0,2-0,5% 2 mg/kg
lidocaina 1% 1 mg/kg

-asociat cu epinefrina 2,5/ml

Hipoxemia asociata anesteziei pe un singur plaman


Hipoxemia intraoperatorie a reprezentat timp de decenii principala pro-
blema cu care s-a confruntat anestezia in chirurgia toracica. Incidenta hi-
poxemiei in timpul ventilatiei pe un singur plaman a scazut de la 25% (chiar
40-50%) in anii 70 la mai putin de 10% astazi (25).
La aceasta contribuie factori fiziologici, factori care tin de patologia pul-
monara si cea asociata preexistenta precum si factori care tin de actul anes-
tezico-chirurgical in sine. Factori fiziologici sunt suntul transpulmonar ge-
nerat de plamanul neventilat, compresia mediastinului pe plamanul decliv,
neventilat, s.a.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


Cel mai important mecanism activ de adaptare la hipoxemia din cursul
ASP este vasoconstrictia pulmonara hipoxica care determina o scadere a
fractiei de sunt pana la valori acceptabile de 20-25% (26,27,28).
Exista si alti factori (afectiunea pulmonara preexistenta, alte tare asoci-
ate, sediul operatiei, varsta etc) care influenteaza in mod diferit hipoxemia
intraoperatorie. (tabel 7).
Cea mai frecventa cauza de hipoxemie este cea legata de modificarea po-
zitiei sondei cu lumen dublu, datorata manipularii chirurgicale a tesuturilor
pulmonare.
Efectul substantelor anestezice este limitat si a fost subliniat la recoman-
darile legate de tehnicile anestezice din cursul ASP.
143
Tabel 7 Factori de hipoxemie in cursul ASP

- Corelatie inversa cu FEV1 preoperator


- Toracotomia pentru chirurgie non-pulmonara
- Gradul de perfuzie in plamanul colabat
- PaO2 scazut preoperator.
- Gradientul crescut A-aO2
- DC scazut
- HTP
- Anemia
- Altele: Varsta, partea operata, pozitia supina
- !Modificarea pozitiei sondei cu lumen dublu!

Diversitatea factorilor care influenteaza oxigenarea intraoperatorie pre-


supune doua strategii importante. Una legata de prevenirea hipoxemiei si o
a doua privind masurile de interventie in cazul desaturarilor acute.
Recomandarile generale sunt cele referitoare la monitorizarea minima a
respiratiei si cuprind: pulsoximetrie, capnografie si gaze sangvine, volume si
presiuni ventilatorii.
Recomandarile conventionale privind instituirea si conducerea ASP sunt
sistematizate in tabelul 8 (2, 29-31).

Timisoara 2009
Tabel 8. Strategii conventionale (traditionale) de optimizare a oxigenarii
Management initial
- Mentinerea ventilatiei pe doi plamani pana cand pleura este deschis sau cat mai mult
posibil
- FiO2 = 1
- Volum Tidal = 8-10-12 ml/Kg
- Ajustarea frecventei respiratorii pentru a mentine PaCO2 = 40 mmHg
- PEEP = 0 (sau <5) mm Hg
- Monitorizarea continu a SpO2, ET CO2, gaze sanguine
Hipoxemia moderata (90-95%)
- Se verifica pozitia sondei cu dublu lumen
- Se verifica statusul hemodinamic
144
- CPAP (5-10 cm H2O, 5 L/min) pe plamanul non-dependent
- HFJV pe plamanul dependent (sincron) sau pe cel operat
- PEEP (5-10 cm H2O) pe plamanul dependent
- Se ia in considerare reducerea profunzimii anesteziei inhalatorii sau a TIVA
- Se asigura un nivel adecvat al hemoglobinei
Hipoxemie severa (<90%) sau refractara:
- Ventilatie intermitenta a ambilor plamani
- Clamparea chirurgicala a arterei pulmonare
- Vasoconstrictoare (ex.almitrina 12 g/kg/min)
- Oxid nitric
- Suport extracorporeal pentru transplantul pulmonar (ECMO, bypass cardio-pulmonar)

In ultimii ani s-au acumulat tot mai multe date privind efectul benefic
asupra oxigenarii, dar si asupra complicatiilor postoperatorii (atelectazie,
injurie acuta pulmonara, etc.) a metodelor de recrutare alveolara si de ven-
tilatie protectiva in cursul ventilatiei pe un singur plaman (32, 33).
Recrutarea alveolara se poate efectua fie prin cresteri incrementale ale
presiunilor de inspir si PEEP pana la valori de 40/20cmH2O si apoi ventilatie
de tip protectiv cu Pmax de 25cmH2O si PEEP de 5cmH2O (32), fie prin men-
tinerea unui suspin inspirator de 35cmH2O timp de 5-15 secunde si repetare
timp de 6-8 respiratii. Dupa manevrele de recrutare se instituie un PEEP
de 5-10cmH2O si ventilatie protectiva cu VT de 4-8ml/kgcorp. Exista studii
care recomanda ca manevrele de recrutare sa se efectueze inainte de trece-
rea ventilatiei pe un singur plaman (32).
Recomandarile ventilatiei de tip protectiv valabile in ASP sunt prezentate
in tabelul 9.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


Tabel 9. Principiile ventilatiei protective pulmonare in ASP
- FiO2 cat mai mic posibil (uzual 0,5-0,8; pacient hipoxemic 1)
- Volum Tidal variabil:
cu scop protectiv: 4- 6- 8 ml/Kgc
hipoxemie sau hipercapnie severa: 6-10 ml/Kgc
- minut-volum pentru a mentine PaCO2 = 50-70 mm Hg (mai mare in obstructia severa)
- manevre de recrutare alveolara
- regim presional: Pplatou < 25 cm H2O (< 15-20); Ppeak <35-40 cm H2O
- ventilatie controlata in presiune pentru toti pacientii (pressure-control ventilation -
PCV)
- aplicarea de PEEP pentru mentinerea capacitatii reziduale functionale si dupa manevrele
de recrutare alveolara
145
- ventilatie protectiv pe plaman normal sau afectiuni toraco-pulmonare restrictive: 5-10
cm H2O boli obstructive: 3-8 cm H2O (exista si PEEP intrinsec)

O mentiune aparte trebuie facuta la recomandarea ventilatiei controlata
in presiune, PCV vs IPPV in cursul ASP. PCV este indicata fiindca, indeosebi la
pacientul cu BPCO, asigura presiuni de ventilatie mai mici.(31)
In concluzie recomandarile pentru asigurarea ventilatiei adecvate si cele
pentru prevenirea si combaterea hipoxemiei in decursul ASP sunt sintetizate
in tabelul 10.

Timisoara 2009
Tabel 10. Recomandri de ventilatie pentru anestezia pe un singur plaman
- Prevenirea hipoxemiei
Mentinerea ventilatiei mecanice pe doi plamani pana cand se deschide pleura, sau cat mai
mult timp posibil
Utilizarea de rutina a bronhoscopiei pentru plasarea si pozitionarea corecta a sondei de
intubatie traheala dublu-lumen, precum si in momentul aparitiei hipoxemiei sau creterii
presiunilor de ventilatie
FiO2 cat mai mic posibil: 0,5-0,8 (preferabil < 0,6)
0,8 in primele 15-20 min dup instituirea VSP
1 in caz de hipoxemie severa
Utilizarea de rutina a presiunii pozitive continue (CPAP) de 4-5 cm H2O pe plamanul
neventilat
146
alternativ in hipoxemia moderata/severa: HFJV (sincrona sau pe plamanul neventilat)
Se va asigura un nivel al hemoglobinei si un status hemodinamic adecvate
In cazul hipoxemiei severe:
Perioade scurte de ventilatie pe doi plamani, daca anestezia pe un singur plaman nu
are indicatie absoluta
Resetarea valorilor PEEP si CPAP
Manevre de recrutare pentru plamanul inainte sau dupa instituirea VSP
Ocluzia arterei pulmonare (chirurgical sau prin cateter in artera pulmonara)
- Asumarea ventilatiei intraoperatorii pe un singur plaman ca o variatie a tehnicilor de
ventilatie specifice ARDS (ventilatie protectiv):
Volume curente mici pentru a evita injuria pulmonara: 4-6 ml/Kgc (6-10 ml/Kgc doar in
hipoxemie sau hipercapnie severa)
Hipercapnie permisiv: a se mentine PaCO2 = 50-70 mm Hg
Utilizarea de rutina a PEEP-ului de 5 cm H2O pe plamanul ventilat dependent - strategie
de prevenire a hipoxemiei si injuriei pulmonare acute (5-10 cm H2O pe plaman normal
sau afectiuni restrictive; 3-8 cm H2O in cazul bolilor obstructive)
Ventilatie controlata in presiune (PCV) pentru a evita presiunea crescuta in caile aeriene:
regim presional: Pplatou < 25 cm H2O (< 15-20); Ppeak <<35-40 cm H2O
- Anestezie generala inhalatorie sau TIVA cu sau fra asociere cu anestezia peridurala to-
racica (nu sunt evidente care s indice, contraindice sau care s arate superioritatea unei
metode in privinta hipoxemiei)
- Nu sunt evidente pentru restrictia lichidiana perioperatorie

Bibliografie

1. Benumof JL. Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd Ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 1995;cap. 4, p.122-
152.
2. Stoica R. Anestezia in chirurgia toracica, in Tratat de Chirurgie, vol IV, sub red. Irinel Popescu, Editura
Academiei Romane, Buc. 2008, p. 55-111.
3. Gosh S, Latimer RD. Thoracic anaesthesia: principles and practice. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999.
4. Deslaurier J, Mehran R. Handbook of Perioperative Care in General Thoracic Surgery, Elsevier Mosby
2005, p. 159-168.
5. Dunn PF, et al. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 7-th edition, p.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen


367-70.
6. Departement dAnesthesie-Reanimation de Bicetre. Protocoles 2007, 11-th edition, 255-7.
7. Benumof JL. The position of a double-lumen tube should be routinely determined by fiberoptic broncho-
scopy. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7:513-14.
8. Harvey SC, Alpert CC, Fishman RL. Independent placement of a bronchial blocker for single-lung ventila-
tion: an alternative method for the difficult airway. Anesth Analg 1996; 83:1330-1.
9. Campos JH. An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg
2003; 97:126674.
10. Culp WC, Kinsky MP. Sequential one-lung isolation using a double arndt bronchial blocker technique.
Anesth Analg 2004; 99:9456.
11. Cohen E. The Cohen Flexitip Endobronchial Blocker: an alternative to a double lumen tube. Anesth
Analg 2005; 101:18779.
12. Mohan VK, Darlong VM, Kashyap L, Mishra SK, Gupta K. Fiberoptic-guided fogarty catheter placement
using the same diaphragm of an adapter within the single-lumen tube in children. Anesth Analg 2002;
95:12412.
13. Yaney LL. Double lumen endotracheal tube for one lung ventilation through a fresh tracheostomy
stoma. AANA Journal 2007; 6 (75). 147
14. Grichnik KP. Advances in the management of One-lung Ventilation, in: Thoracic Anesthesia, Ed. FD
Slinger, Lippincott Williams & Williams 2004, p.47-80.
15. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treat-
ment. Anesthesiology 2009;110(6):1402-11.
16. Brodski JB. Approaches to hypoxemia during single-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2001,
14:71-76.
17. De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, et al. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory
response to one-lung ventilation. Anesthesiology 2009; 110(6):1316-26.
18. Bassi A, Milani WR, El Dib R, Matos D. Intravenous versus inhalation anaesthesia for one-lung ventilati-
on. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2).
19. Von Dossow V, Welte M, Zaune U, et al. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia:
the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesthesia & Analgesia 2001; 92(4):848-54.
20. Garutti I, Olmedilla L. searching the preferred anesthetic technique during one-lung-ventilation. Anesth
Analg 2002; 94:10405.
21. Mineo TC. Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
2007; 32: 1319.
22. Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, et al. Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined
versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 89:132634.
23. Garutti I, Quintana B, Olmedilla B, et al. Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined
versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:4949.
24. Richardson J, Sabanthan S, Jones J, et al. Prospecive randomized comparision of preoperative and conti-
nous balanced epidural and paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function
and stress response. Br J Anaesth 1999; 83:387-392.
25. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treat-
ment. Anesthesiology. 2009; 110(6):1402-11.
26. Kerr JH, Smith AC, Prys-Roberts C, et al. Observations during endobronchial anesthesia. Oxygenation. Br
J Anaesth 1974; 46:84.
27. Torda TA, McCulloch CH, OBrien HD, et al. Pulmonary venous admixture during one-lung anesthesia.
The effect of inhaled oxygen tension and respiration rate. Anaesthesia 1974: 29:272.
28. Khanom T, Branthwaite MA. Arterial oxygenation during one-lung anesthesia. A study in man. Ana-
esthesia 1973; 28:132.
29. Brodski JB. Approaches to hypoxemia during single-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2001,
14:71-76.
30. Sentrk M. New concepts of the management of one-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol
2006;19(1):1-4.
31. Unzueta MC, Casas JI, Moral M. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-
lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg 2007;104:1029 33.
32. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and
gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004; 98:1604 9.
33. Lyt FT. Appropriate ventilatory settings for thoracic surgery. Intraoperative and Postoperative Seminars
in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2008; 2: 97-10.

Timisoara 2009
ANESTEZIA SPINALA SI EPIDURALA
Informatii generale
1. Contraindicatii ale anesteziei peridurale
A. Contraindicatii absolute: absenta consimtamantului pacientului, in-
fectie la locul punctiei, alergie la anestezicele locale, hipertensiune
intracraniana, coagulopatii, diateze hemoragice, hipovolemie seve-
ra, stenoza mitrala sau aortica severa.
B. Contraindicatii relative: infectie localizata in apropierea locului in-
jectarii, demielinizari la nivelul sistemului nervos central, antiagre-
gantele plachetare
C. Controverse: interventii chirurgicale in antecedente in zona injecta-
rii, pacient necooperant, interventie chirurgicala dificila.
2. Anatomie
A. Canalul vertebral: se intinde de la foramen magnum la hiatul sacrat
B. Maduva spinarii: se intinde pe toata lungimea canalului vertebral in
timpul vietii fetale si se termina la nivelul L3 la nastere. Pana la varsta
de 2 ani se deplaseaza spre polul cefalic pana ce atinge nivelul L1-
L2.
C. Spatiul subarahnoidian: se situeaza intre pia mater si arahnoida si se
intinde intre S2 si ventriculii cerebrali.
D. Spatiul epidural: contine radacini nervoase, grasime, vase limfatice
si sanguine, tesut conjunctiv
E. Straturile anatomice: tegument, tesut subcutanat, ligamentul su-
praspinos, ligamentul interspinos, ligamentul galben, spatiul epidu-

Anestezie loco-regionala
ral si dura.
3. Modificari fiziologice datorate anesteziei spinale si peridurale
A. Blocul nervos
Secventele blocului:
o Bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si temperatura cutana-
ta ridicata
o Pierderea durerii si senzatiei termice
o Pierderea proprioceptiei
o Pierderea senzatiei tactile si presionale
o Paralizie motorie
Secventa de mai sus apare datorita fibrelor C care sunt blocate
mai rapid decat fibrele senzitive, care la randul lor sunt blocate
mai usor decat fibrele motorii. Ca urmare, blocada autonoma
pentru un anestezic local se intinde deasupra celei senzitive cu
2-3 segmente, in timp ce blocada motorie cu 2-3 segmente sub
blocul senzorial. In cadrul anesteziei peridurale, nu exista o dife-
renta clara intre aceste zone ale blocului, iar dermatoamele blo-
cate motor se situeaza cu 4 segmente sub nivelul senzitiv.
In anestezia epidurala, anestezicul actioneaza direct asupra rada-
cinilor nervilor spinali, localizate in partea laterala a spatiului. Di-
fuziunea anestezicului din spatiul epidural in cel subarahnoidian
are efecte asupra maduvei. Ca urmare, instalarea blocului e mai
lenta decat in anestezia spinala, iar intensitatea blocului motor si
senzitiv e mai mica.
B. Cardiovascular
Hipotensiunea: gradul hipotensiunii e direct proportional cu gra-
dul blocului simpatic
Blocul ascendent de T4 intrerupe fibrele simpatice cardiace, du-
cand la bradicardie, debit cardiac scazut si hipotensiune.
C. Respirator
Odata cu ascensiunea blocului la nivelul regiunii toracice, se pro-
duce o paralizie a musculaturii respiratorii intercostale.
189
Ventilatia diafragmatica e asigurata de nervul frenic si, tipic, va
ramane neafectata chiar si in timpul blocului cervical inalt.
D. Efecte viscerale
Vezica urinara: Blocul sacral determina atonia vezicii
Intestin: Odata cu simpatectomia, tonusul vagal domina si rezulta
un intestin subtire contractat, cu peristaltism activ.
4. Complicatii
A. Hipotensiunea: Prehidratarea cu 500-1000 ml de cristaloid inaintea
realizarii blocului previne aparitia hipotensiunii.
B. Parestezia sau leziunea de nerv: In timpul plasarii acului sau in tim-
pul injectarii, trauma directa asupra nervului poate sa apara.
C. Leziune vasculara: Acul poate punctiona unul din vasele epidurale.
D. Greata si varsaturi: In general ca rezultat al hipotensiunii sau al sti-
mularii vagale excesive.
E. Bloc spinal total: Poate sa apara apneea odata cu blocul C3-C5.
F. Durere de spate: Incidenta durerii post anestezie spinala nu este di-
ferita de cea post o anestezie generala.
G. Cefaleea post-punctie: Apare la 6-48 ore dupa punctia durala.
H. Retentie urinara: Aceasta poate persista si dupa remisia blocului.
I. Infectie: meningita, arahnoidita, abces epidural.

Nivele si efecte ale blocului


Nivel cutanat Segment Efecte
Deget cinci C8 Blocul tuturor fibrelor
Anestezie loco-regionala

cardioacceleratoare
(T1-T4)
Interiorul bratului si ante- T1-T2 Bloc variabil al reflexului
bratului cardioaccelerator
Varful axilei T3
Mamelon T4-T5 Posibil bloc al reflexului
cardioaccelerator
Varful xifoidului T7 Nivelul splanhnic (T5-L1)
poate fi blocat
Ombilic T10 Bloc simpatic limitat la
membrele inferioare
Ligament inghinal T12 Nu exista bloc simpatic
Partea laterala a piciorului S1

ANESTEZIA SPINALA
1. Factori care influenteaza anestezia spinala
Factori primari: baricitatea anestezicului, pozitia pacientului, doza
de anestezic, locul injectarii.
Alti factori: varsta, cantitatea de lichid cefalo-rahidian, curbura
coloanei, volumul de anestezic, presiunea intraabdominala, di-
rectia acului, inaltimea pacientului, sarcina.
2. Vasoconstrictoarele
Sporesc calitatea si durata anesteziei spinale prin scaderea ab-
sorbtiei si clearance-ului anestezicului local din LCR
Agentii: epinefrina (0.1-0.2 mg) si fenilefrina (1-2 mg)

ANESTEZIA EPIDURALA
1. Factori ce influenteaza anestezia epidurala
Tipul de anestezic local
Cantitatea de anestezic injectata (doza, volum, concentratie)
190
Aditia vasoconstrictorilor pentru reducerea absorbtiei sistemice
Locul injectarii
Pacientii peste 40 ani
Sarcina (factori hormonali sau mecanici)
2. Nivelul epidural de insertie: spatiile intervertebrale cervicale pana la
nivelul T4 sunt cel mai bine accesate printr-o abordare mediana, la
fel si pentru T9-L5, pe cand pentru T4-T9 abordarea cea mai potrivita
e paramediana.
3. Complicatiile anesteziei epidurale (adaugare la cele listate anterior)
Punctia durala: perforarea neintentionata a durei apare in aproxi-
mativ 1% din injectarile epidurale efectuate
Complicatiile legate de cateter:
o Imposibilitatea insertiei cateterului
o Insertia cateterului intr-un vas epidural
o Cateterele se pot rupe sau innoda in spatiul epidural
o Injectarea neintentionata in spatiul rahidian
o Injectarea in vas: poate rezulta o supradoza in cazul folosirii
unei cantitati mari de anestezic
o Traumatism direct la nivelul maduvei
o Hematom: rezultat din perforarea unui vas epidural
4. Farmacologia clinica a agentilor epidurali
A. Dozare:
Adulti: 1-2 ml de anestezic per segment pentru a se produce
blocul
Timpul regresiei a doua dermatoame: timpul necesar blocu-

Anestezie loco-regionala
lui senzorial sa scada cu doua dermatoame. Cand regresia se
produce, se poate injecta o treime pana la jumatate din doza
initiala (prin cateterul epidural)
B. Opioidele hidrosolubile (morfina, hidromorfona)
Proprietati: debut lent, durata lunga, solubilitate crescuta in
LCR, distributie crescuta in LCR
Avantaje: analgezie indelungata dupa o singura doza, analge-
zie toracica chiar si cu administrare lombara, doza mica in com-
paratie cu administrarea intravenoasa
Dezavantaje: debut analgezic intarziat, durata impredictibila,
incidenta crescuta a efectelor secundare, depresie respiratorie
intarziata
C. Opioidele liposolubile (fentanil, sufentanil)
Proprietati: debut rapid, durata scurta, solubilitate scazuta in
LCR, distributie scazuta in LCR
Avantaje: analgezie rapida, efecte secundare putine, ideal pen-
tru infuzie continua
Dezavantaje: absorbtie sistemica, analgezie scurta dupa o
singura doza, analgezie toracica limitata in cazul administrarii
lombare
D. Aditivi
Epinefrina: poate fi adaugata pana la o concentratie de maxim
1:200.000
Bicarbonat: 1 ml pentru fiecare 10 ml de anestezic local, poate
fi adaugat pentru accelerarea debutului actiunii
E. Efectele adverse ale opioizilor la nivel neuraxial (tabel)

191
Opioide: Efecte secundare si tratament
Simptom Optiuni de tratament Atentionari
Prurit Nalbufina 5-10 mg iv/im Poate aparea dupa
Difenhidramina 25-50 mg iv morfina intratecal
Naloxona 40-80 mcg iv
Greata / voma Metoclopramid 5-10 mg iv
Nalbufina 5-10 mg iv/im
Naloxona 40-80 mcg iv
Depresie respira- Naloxona 0.1 mg iv Atentie la sinergis-
torie mul cu alte sedative
Retentie urinara Cateterizare vezicala
Modificari ale tensi- Hidratare cu fluide Cel mai posibil dupa
unii arteriale Efedrina meperidina (efect al
Fenilefrina anestezicului local)

COMPLICATII ALE BLOCULUI NEURAXIAL


1. Durere de spate: in general benigna, moderata si auto-limitata; se
poate trata cu Tylenol, AINS, comprese reci sau caldute; poate fi un
semn clinic ce prevesteste aparitia complicatiilor serioase, cum ar fi
hematomul sau abcesul epidural.
2. Cefaleea post punctie durala: componenta posturala (durerea se
inrautateste in sezut), localizare frontala sau occipitala, tinitus, di-
plopie, se intalneste mai frecvent la paciente tinere, dupa folosirea
Anestezie loco-regionala

acelor groase.
Mecanism: datorita unei scurgeri continue de LCR prin gaura de
la nivelul durei mater, rezultand presiune scazuta la nivelul coloa-
nei de LCR, ceea ce cauzeaza tractiune asupra vaselor si nervilor
meningeali.
Incidenta: aproximativ 5-10%
Tratament:
Analgetice orale
Hidratare (fluide iv, fluide oral, bauturi care contin cafeina)
Infuzii cu cafeina (500 mg cafeina si benzoat de sodiu intr-un litru
de cristaloid izotonic pe parcursul a 1-2 ore)
Blood-patch-ul epidural (injectarea a 10-20 ml sange autolog in
spatiul epidural). Rata de succes e de aproximativ 95% (90% ras-
pund dupa primul blood patch; 90% din cei ce nu raspund dupa
primul, raspund dupa al doilea blood patch).
3. Retentia de urina
Blocul S2-S4 scade tonusul vezicii urinare si inhiba reflexul de
mictiune
Opioidele neuraxiale interactioneaza cu mictiunea
4. Febra materna: Cel mai des aparuta in cadrul anesteziei epidurale
pentru sarcina, se datoreaza frisonului sau inhibitiei transpiratiei si
hiperventilatiei.
5. Simptome neurologice tranzitorii: Caracterizate prin dureri lombare
care iradiaza la nivelul membrelor inferioare, insa fara deficit mo-
tor sau senzitiv; apar dupa rezolutia blocului; in general se rezolva
spontan pe parcursul catorva zile.
6. Blocul spinal total: Poate cauza hipotensiune, bradicardie si insufici-
enta respiratorie; tratamentul consta in suport ventilator si circula-
tor.
7. Perforarea durei cu injectare: Simptome asemanatoare blocului spi-
nal, dar cu debut mai lent; tratamentul este suportiv.

192
8. Toxicitate sistemica: Nivelele extrem de mari de anestezic afecteaza
sistemul nervos central (crize si inconstienta) precum si sistemul car-
diovascular (hipotensiune, aritmii, colaps cardiovascular).
9. Sindrom de coada de cal: Caracterizat prin disfunctii ale vezicii uri-
nare impreuna cu leziuni nervoase multiple.
10. Meningita si arahnoidita
11. Abces epidural: incidenta: 1:6500 pana la 1:500,000 epidurale
Prezinta patru stadii clinice:
o Durere vertebrala descoperita odata cu percutia coloanei
o Durere la nivelul radacinii nervoase
o Deficit motor, senzitiv sau disfunctie de sfincter
o Paraplegie sau paralizie
Daca se suspecteaza, se indeparteaza cateterul, se recolteaza cul-
turi din sange, RMN sau CT.
12. Hematom spinal sau epidural
Incidenta: 1:150,000 pentru epidurale si 1:220,000 pentru spinale
Majoritatea apar la pacientii cu tulburari ale coagularii

Anestezie loco-regionala

193
Ghid de evaluare si recomandare a
tehnicilor de anestezie loco-regionala
la adult si copil
Anestezia locoregionala (ALR) s-a dezvoltat considerabil n ultimii cinci-
sprezece ani prin aplicarea tehnicilor de anestezie regional n tratamen-
tul durerii acute intraoperatorii, postoperatorii i a durerii cronice.
Multitudinea de tehnici si indicatii nu face obiectul acestui ghid, el avand
rolul mai mult de a sustine punctele forte si slabe ale fiecarei ALR.
In tabelul de mai jos, s-a alocat un scor de la 1 la 10 pentru gradul reco-
mandarii, acesta, in functie de valoare, poate fi luat si ca o prioritate in
procesul de invatare.

Acest tabel functioneaza ca un ghid, medicul urmand a lua decizia corecta


in functie si de experienta.

1. Blocuri la nivelul capului si gatului


Blocuri Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare globala
oftalmice Indicatii Nota 1-10
Peribulbar Risc mai mic de- Malpozitie a Tehnica de Recomandare
cat retrobulbar acului referinta pentru 9/10
Eficacitate Perforatie, toata chirurgia
similara leziune de n. intraoculara
optic,strabism,
Anestezie loco-regionala

difuzeaza in
trunchiul cere-
bral, hemoragie
retrobulbara
Subtenoni- Eficienta supe- La fel ca Altenativa Bloc de secunda
ana cu ac rioara tehnicii la tehnica tehnicii peribul- intentie
peribulbare peribulbara bare
prin malpozitia Recomandare
acului 6/10
Subte- Eficienta supe- Complexitate Alternativa Bloc de secunda
noniana rioara tehnicii interventie tehnicii peri- intentie
prin abord peribulbare chirugicala, bulbare pentru
chirurgical Siguranta: inser- sterilitate supe- toata chirurgia Recomandare
tia acului dupa rioara intraoculara 4/10
disectie
Retrobul- Eficienta ca si Complicatii E intrata in Nu se recoman-
bar tehnica peribul- mai frecvente istorie da
bara decat tehnica
peribulbara:
Perforatie, Recomandare
leziune de n. 1/10
optic,strabism,
difuzeaza in
trunchiul cere-
bral, hemoragie
retrobulbara

194
Blocuri Beneficii Riscuri Comentarii, Indicatii Evaluare
la nivelul globala
fetei Nota 1-10
Nerv su- Eficienta buna Ptoza Chirurgie cutanata Recomandare
praorbital Putine compli- tranzitorie Se asociaza cu blocul 9/10
catii (difuzeaza supra-trohlear
in muschiul
orbicular)
Nerv sub- Eficienta buna Hematom Chirurgie cutanata Recomandare
orbital Putine compli- prin punctia Analgezia buzei 9/10
catii venei faciale superioare la copii
Nerv men- Eficienta buna Chirurgie cutanata Recomandare
tonier Putine compli- 9/10
catii
Plex Reperare Punctionarea Chirurgia gatului Recomandare
cervical simpla venei jugula- (carotida) 8/10
superficial Suplimentare re externe Unele incizii la nivelul
anestezica de Difuziune umarului (suplimen-
catre chirurg interscalenica tare cu interscalenic)
Peri/Rahi Analgezie in chirur-
cervical gia tiroidei
Nerv Superior Tulburari de Endoscopie in chirur- Bloc de
laringian pulverizarii cu deglutitie gia corzilor vocale secunda
superior spray a corzilor Intubatie dificila intentie

Anestezie loco-regionala
vocale
Complicatii Recomandare
putine 7/10
Nerv ma- Repere osoase Risc de Abord suprazigoma- Bloc de
xilar precise pentru punctie tic pentru evitarea secunda
punctie intracraniana complicatiilor intentie
sau orbitala Chirurgie maxilara si
daca nu se nasopalatina Recomandare
respecta Dureri cornice 6/10
procedura
Nerv man- Alternativ Punctiona- Reperare osoasa Bloc de
dibular la blocurile rea arterei stricta +/-neurosti- secunda
intraorale maxilare mulare intentie
Pareza faciala Chirurgie mandibula-
tranzitorie ra, linguala si dentara Recomandare
prin difuziune Dureri cronice 6/10
Plex cervi- Monitorizare Bloc de nerv Chirurgia carotidei
cal profund neurologica recurent si Recomandare
facila frenic prin 4/10
(pacient con- difuziune
stient) Peri/rahi
cervical
Nerv nazal Bloc de nerv Hematom Chirurgia canalului
intern etmoidal retrobulbar lacrimal Recomandare
anterior (punctie Se asociaza cu tam- 4/10
de artera ponament endonasal
etmoidala Alternativa a aneste-
anterioara) ziei generale pentru
Diplopie si chirurgia nasului
ptoza tran- (bilateral)
zitorie prin
difuziune

195
2. Blocuri la nivelul trunchiului
Beneficii Riscuri Comentarii, Indicatii Evaluare
globala
Nota 1-10
Bloc ilio- Eficienta buna Perforatie Anestezia in hernia
inghinal intestinala inghinala
(rar) Analgezie la apen- Recomandare
dicectomie si la 8/10
incizia Pfannenstiel
pentru cezariana
Bloc periom- Eficienta buna Perforatie Anestezie si anal- Recomandare
bilical intestinala gezie pentru hernia 7/10
(rar) ombilicala
Bloc subpu- Evitarea blocu- Minime Circumcizie, chirur- Recomandare
bian lui penian gia penisului 7/10
(risc de ische-
mie peniana)
Paraverte- Peridurala Pneumotorax Analgezie-alternati- Bloc de secun-
bral unilaterala Risc de va la peridurala da intentie
Eficienta fara difuziune pe- (toracotomie,
punctie rahi- rimedulara trauma toracica, Recomandare
diana lobectomie) 6/10
Injectare unica Anestezie doza
cu montare unica)
cateter -chirurgia sanilor
Anestezie loco-regionala

Pozitionare sau a peretelui


verificata de toracic
catre chirurg
Bloc puden- Facil Hematom, Analgezie perineala Recomandare
dal leziune de (hemoroizi, epizio- 4/10
sciatic, perfo- tomie)
ratie rectala
(rar)
Bloc de nerv Analgezie Pneumotorax Analgezie dupa Recomandare
intercostal unilateral la Eficienta toracotomie 3/10
nivelul unui redusa
metamer
toracic
Interpleural Absorbtie sis- Indicatii excepti- Recomandare
temica mare onale 1/10
si rapida

196
3. Blocurile perimedulare
Bloc Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare
Indicatii globala
Nota 1-10
Rahianestezie Rapiditate in Hipotensiune, In toate Recomandare
Doza unica executie bradicardie interventiile 10/10
Instalare rapida retentie urinara subombilicale
Cefalee
Hematom Tehnica peri-
perimedular medulara de
(in tulburari de referinta
hemostaza)
Meningite
Anestezie Stabilitate Hipotensiune, In toate Recomandare
peridurala hemodinamica bradicardie interventiile 10/10
lombara +/- buna retentie urinara chirurgicale
cateter Anestezie si Hematom subombilicale
analgezie buna perimedular ce necesita
(in tulburari de analgezie
hemostaza) postoperato-
rie peridurala
Toxicitate siste- Travaliu
mica

Tehnica Titrarea anes- Tehnica dificila Se invata Recomandare

Anestezie loco-regionala
combinata teziei Timp de realiza- dupa rahi- 10/10
Rahi-Peri Nivelul blocului re prelungit anestezie si
mai bine con- Retentie urinara peridurala
trolat Hematom peri-
Stabilitate dural (tulburari
hemodinamica de hemostaza)
buna Verificarea cate-
Instalare rapida terului tardiva

Rahianestezia Titrarea anes- Tehnica dificila In toate Bloc de secun-


cu cateter teziei Timp de realiza- interventiile da intentia
Nivelul blocului re prelungit chirurgicale
mai bine con- Complica- subombilicale Recomandare
trolat tii identice Alternativa a 6/10
Prelungirea rahianesteziei rahianesteziei
anesteziei monodoza monodoza
Stabilitate
hemodinamica
buna
Peridurala Nivel prelungit Tehnica mai Analgezie de
toracica cu al anesteziei dificila decat referinta pen- Recomandare
cateter (titrare) cea lombara tru chirurgia 5/10
Complicatii toracica si
asemanatoare abdominala
celei lombare (supramezo-
colica)

197
4. Blocuri periferice ale membrelor inferioare
Plex lombar Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare
Indicatii globala
Nota 1-10
Bloc femural Eficient si putin Riscuri minime Anestezia Recomandare
prin abord invaziv (hematom prin si analgezia 10/10
anterior para- punctia arterei femurului si
vascular femurale) tibiei
Extensie la obtu- In asociere cu
rator si cutanat blocul sciatic
lateral Bloc de refe-
rinta pentru
analgezia dia-
fizei femurale

Bloc femural Alternativa a Riscuri minime Anestezia Recomandare


prin abord blocului femural (hematom prin si analgezia 9/10
ilio-fascial prin abord an- punctia arterei femurului si
terior paravas- femurale) tibiei
cular Extensie la obtu- In asociere cu
rator si cutanat blocul sciatic
lateral Bloc de refe-
(rar) rinta pentru
analgezia dia-
fizei femurale
Anestezie loco-regionala

Bloc de nerv Completare la Complicatii Chirurgia cuta- Recomandare


cutanat late- blocul femural minime nata a coapsei 8/10
ral al coapsei Simplu de Infiltrare in
executat orb=>esec
Bloc de nerv Asociat blocului Riscuri minime Completare Bloc de secun-
obturator de nerv femural la blocul de da intentie
prin abord +/- sciatic nerv femural
anterior in chirurgia Recomandare
genunchiului 6/10

Bloc de nerv Ramura termi- Riscuri de esec la Chirurgia Bloc de secun-


safen nala a nervului infiltrarea in orb gleznei da intentie
femural
Completare a Recomandare
blocului sciatic 6/10
Bloc lombar Cuprinde Difuzeaza peri- Anestezia sol-
prin abord teritoriului celor medular cu risc dului, coapsei
posterior 3 trunchiuri: fe- de bradicardie, si genuchiului Recomandare
mural obturator hipotensiune si Instabilitate 4/10
si cutanat lateral stop cardiac hemodina-
Injectie unica Punctie retro- mica
plus cateter peritoneala si A nu se
renala directiona
Hematom pro- niciodata acul
fund inaccesibil medial sau
hemostazei ascendent
compresive (in
tulburari de
hemostaza)

198
Bloc Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare
de plex Indicatii globala
sacrat Nota 1-10
Bloc de Bloc de refe- Riscuri minime Anestezie si anal- Recomandare
nerv rinta (hematoame) gezie (genunchi, 9/10
sciatic Eficienta mai mica gamba, glezna,
prin abord in injectie unica picior)
posterior Se asociaza cu
blocul femural

Bloc de Sciatic distal Riscuri minime Anestezia si anal- Recomandare


nerv Risc gezia gleznei 9/10
sciatic minim(punctie
prin abord artera popli-
popliteu tee)
Cateter prin
abord poste-
rior

Bloc distal Chirurgia Complicatii Buna cunoastere Recomandare


de glezna piciorului minime a anatomiei 8/10
Simplu si Durere la injectare
eficient
Completare la
alta anestezie

Anestezie loco-regionala
Bloc de Eficienta mare, Risc de punctie Alternativa a Bloc de secun-
nerv simplu de pelvina blocului de nerv da intentie
sciatic efectuat Risc de punctie sciatic prin abord
prin abord arterial (artera posterior Recomandare
parasacrat nervului sciatic, Anestezie si 7/10
ischiatica si iliaca analgezie a mem-
interna) brului inferior
Asociere cu
blocul de nerv
femural
Bloc de La pacientul Risc de leziune Alternativa a Bloc de secun-
nerv imobilizat nerv femural si blocului de nerv da intentie
sciatic dorsal punctie artera sciatic prin abord
prin abord femurala posterior Recomandare
anterior Dificil de realizat 6/10
Bloc de La pacientul Riscuri minime Alternativa a Bloc de secun-
nerv imobilizat (hematoame) blocului de nerv da intentie
sciatic dorsal sciatic prin abord
prin abord Posibilitate posterior Recomandare
lateral montare 6/10
cateter

199
5. Blocuri periferice de membru superior
Bloc de plex Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare
brahial Indicatii globala
Nota 1-10
Axilar Eficienta exce- Nu se poate Tehnica de Recomandare
lenta efectua la umar referinta 10/10
blocat Anestezie si
Risc de punctie analgezie buna
arteriala (hema- (brat, cot, ante-
tom) brat si mana)
Malpozitie de
cateter
Interscalenic Eficienta exce- Punctie perime- Chirurgia uma- Recomandare
lenta dulara rului si bratului 8/10
Anestezia si an- Bloc de nerv fre- zona superiora
algezia umarului nic si recurent De evitat la
Injectare unica Punctie artera pacientii cu
(de regula)+/- vertebrala insuficienta
cateter respiratorie
De evitat punc-
tia mediala si
ascendenta
Humeral Eficienta exce- Risc de punctie Alternativa a Bloc de secun-
(brahial) lenta arterial blocului axilar da intentie
Viteza de instala- Malpozitie Anestezia cotu-
Anestezie loco-regionala

re buna cateter lui, antebratului Recomandare


Siguranta si a mainii 7/10
Infraclavi- Eficienta buna Punctie vascula- Alternativ blo- Bloc de secun-
cular Utila la pacienti ra (compresiune cului axilar da intentie
imbolizati (tra- imposibil de Anestezie si
uma) efectuat) analgezie la Recomandare
Injectare unica Pneumotorax nivelul bratului, 6/10
+cateter cotului, ante-
Cateter usor de bratului si a
fixat mainii
Bloc la nive- Eficient si sigur Risc minim Mai mult pentru Bloc de secun-
lul cotului Combinatii (punctie arte- anestezie da intentie
multiple cu alte riala) decat pentru
blocuri proxima- analgezie Recomandare
le si distale 6/10
+/- cateter
Bloc la Eficient si sigur Superpozitia Cunoasterea Bloc de secun-
nivelul Combinatii zonei operate anatomiei da intentie
incheieturii multiple cu alte fata de zona de Chirurgia mainii
mainii blocuri proxi- punctie Recomandare
male 6/10
Supraclavi- Eficient la Bloc Se recomanda Recomandare
cular intreg membrul frenic(frecvent) abordul superfi- 4/10
superior Punctie vascu- cial si lateral
Injectare uni- lara Chirurgia mem-
ca+/- cateter Pneumotorax brului superior
Nivelul de
recomandare
poate creste
in reperarea
ecografica

200
6. Blocuri in anestezia pediatrica
Blocuri Beneficii Riscuri Comentarii, Evaluare
Indicatii globala
Nota 1-10
Bloc ilio- Tehnica de Complicatii Analgezie posto- Recomandare
inghinal referinta rare (perforatii peratorie in 10/10
Eficient, simplu intestinale) cura herniei
de efectuat inghinale si
Injectare unica apendictectomie
Asociata aneste-
ziei generale

Bloc penian Eficient, sigur Complicatii Alternativa a Recomandare


prin abord Evita blocul pe- minime blocului caudal 10/10
subpubian nian prin abord De evitat Analgezie
suprapubian folosirea de postoperatorie
(risc de ischemie adrenalina in chirurgia
peniana) si cau- peniana
dal (bloc motor Asociata cu anes-
membre inferioa- tezia generala
re, incontinenta
urinara)
Injectare unica
Membru Tehnica de Riscuri minime Anestezia si Recomandare
superior: referinta (punctii arte- analgezia chirur- 10/10

Anestezie loco-regionala
Bloc axilar Simpla de efec- riale) giei membrului
tuat superior(cot,ante
Eficienta(de pre- brat,mana)
ferat altor tehnici Se asociaza
de bloc de plex cu anestezie
brahial) generala
In urgente si
la pacientii cu
stomac plin
Membru in- Tehnica de refe- Complicatii Analgezie (in Recomanada-
ferior:Bloc rinta (femural) rare asociere cu anes- re 10/10
ilio-fascial Difuzeaza la n. Artera e la dis- tezia generala)
obturator tanta de locul Chirurgia
Injectare unica de punctie femurului si
plus cateter genunchiului
Alternativa la pe-
ridurala lombara
Membru Simplu de Punctie peri- Chirurgia uma- Recomandare
superior: efectuat medulara rului si bratului 8/10
Bloc in- Util in chirurgia Bloc de nerv zona superiora
terscalenic umarului si bra- frenic si recur- De evitat la
tului (necuprinsa rent pacientii cu
de axilar) Punctie artera insuficienta
vertebrala respiratorie
De evitat punctia
mediala si ascen-
denta
Se asociaza
cu anestezie
generala

201
Membru Tehnica de refe- Complicatii Analgezie (in Bloc de secun-
inferior: rinta (sciatic) rare asociere cu anes- da intentie
Bloc sciatic- Injectare unica tezia generala)
popliteu plus cateter Chirurgia gleznei Recomanda-
si piciorului re7/10
Completare cu
bloc safen
Alternativa la pe-
ridurala lombara
Peridurala Eficienta, simpla Rahianestezie Analgezie posto- Recomandare
caudala de efectuat totala acciden- peratorie 7/10
Injectare unica tala
Risc septic
pentru cateter
Poate fi inlocu-
ita de blocuri
periferice

Rahianes- Stomac plin Complicatii Practica rara la Bloc de secun-


tezie Urgente rare copii da intentie
Rar hipotensi- Recomandare
une inainte de 6/10
8 ani
Bloc para- Eficient, simplu Complicatii Anestezie si Recomandare
Anestezie loco-regionala

ombilical Injectare unica rare(perforatie analgezie 6/10


intestinala) Hernie ombili-
cala
Se asociaza
cu anestezie
generala
Peridurala La fel ca la adulti La fel ca la Analgezie peri si Recomandare
lombara si adulti postoperatorie 5/10
toracica Pot fi inlocuite
de blocuri
periferice
de membrul
inferior

202
BLOCURI PERIFERICE: EFECTE ADVERSE,
COMPLICATII, CONTRAINDICATII GENERALE
REACTII ADVERSE SI COMPLICATII:
- toxicitate locala - cauza cea mai frecventa este injectia intravascu-
lara accidentala. Riscurile pot fi diminuate prin:
- folosirea dozelor recomandate
- injectari fractionate si aspiratii repetate
- injectari lente, pe parcursul carora se observa si se mentine con-
tactul verbal cu pacientul (NB: o aspiratie negativa nu exclude
injectia intravasculara)
- leziuni nervoase (foarte rar) - riscurile pot fi diminuate prin:
- incercarea de a evita aparitia de parestezii la insertia acului
- utilizarea corecta a simulatorului (>0.3-0.5 mA/0,1 ms)
- folosirea de ace atraumatice
- hematoame - riscul poate fi diminuat daca nu se ia decizia
- efectuarii unui bloc in cazul unei tulburari a echilibrului fluidoco-
agulant sau a unui tratament anticoagulant.
- infectia (mai ales pentru tehnicile continue) minimalizarea riscu-
lui prin:
- respectarea stricta a asepsiei
- verificarea regulata a locului de insertie al cateterului (cel putin o
data pe zi)
- cel mai sigur indicator: - sensibilitatea la locul de intrare al catete-

Anestezie loco-regionala
rului (necesita indepartare imediata)

CONTRAINDICATII GENERALE
- refuzul pacientului
- tulburari de coagulare clinic manifeste
- infectie sau hematom la locul injectarii
- contraindicatie relativa sunt deficitele neurologice (necesita docu-
mentatie prealabila)

203
BLOCURI PERIFERICE. ASPECTE GENERALE
- preoperator, se evalueaza pacientul la fel ca pentru anestezia regio-
nala sau generala: - este obligatorie determinarea statusului anti-
coagulant
- se respecta tehnicile de asepsie si antisepsie
- ori de cate ori se efectueaza un bloc sau o anestezie regionala e obli-
gatoriu ca echipamentul de resuscitare sa fie pregatit si la indema-
na
- se administreaza anestezic local subcutanat
- acele de stimulare de preferat sunt cu bizou scurt de 20-30 de grade
(mai putin traumatice la contactul cu nervul) si izolate electric pe
toata lungimea, cu exceptia varfului (ultimul milimetru din bizou)
- localizarea nervilor se poate face prin tehnici multiple: producere de
parestezii, tehnica tecii perivasculare, plasare transarteriala, stimula-
re electrica, ghidare cu ultrasunete
- stimularea electrica se face pornind de la 1-1,5 mA, urmarind apari-
tia contractiilor in aria inervata. Se reduce apoi intensitatea curentu-
lui pana la 0,3-0,5 mA/0,1ms - contractiile trebuie sa se mentina
- se vor practica aspiratii repetate inainte si pe toata durata injectarii;
o aspiratie negativa nu exclude complet plasarea intravasculara a
acului
- se injecteaza titrat, monitorizand verbal pacientul pentru depistarea
precoce a unei posibile injectari intravasculare
- la pacientii necooperanti, la cei puternic sedati sau la cei care au
Anestezie loco-regionala

deja un bloc central instalat dar necesita si efectuarea unui bloc


distal trebuie utilizat un neurostimulator. Exceptie fac anestezia
infiltrativa si nervii pur senzoriali.
- in tehnicile cu cateter, acesta se lasa 3-5 cm peste varful acului intro-
ductor, dupa injectarea dozei totale de anestezic pe ac. Se va con-
trola zilnic locul de insertie al cateterului, se va consemna in foaia de
urmarire
- monitorizarea standard include: EKG, pulsoximetrie, tensiune arteri-
ala, gradul de constienta

204
Posologia anestezicelor locale
Anestezic Infiltratii ALRIV Bloc de plex Peridurala Rahianes-
0,5 25-40 ml (ex: pt a obtine nivel T7: tezie
ml/kgc 10 ml la 80 ani; 25 ml la
25 ani)
Lidocaina - 5 mg/ 15mg/ml-20 20mg/ml+adrenalina Interzisa
ml mg/ml Instalare 15-20 min
adrenalina Durata:1,5-2h

Mepivaca- - NI (nu 1,5-20 20mg/ml,echivalent 20 NI


ina este mg/ml mg/ml lidocaina
indicat)
Bupivaca- - Inter- 3,75mg/ml Anestezie 5mg/ml 7,5-12,5
ina zisa adrenalina +adrenalina mg adju-
Instalare Analgezie: 1,25 vant
30 mi mg/ml6-10 ml/h +
Durata 3-8h adjuvant
Ropivaca- 5-7,5 NI 7,5mg/ml Anestezie: 7,5 mg/ml, 15-20 mg
ina mg/ml clonidina 20-30 ml (max 25
Doza Instalare Analgezie: 2 sau (1) mg)
max = 15-20 min mg/ml6-10 ml/h
300mg Durata 3-8h +adjuvant
(sufentanyl 0,5g/ml)
Levobupi- 2,5-5 NI 2,5-5mg/ml Chirurgie: 5 mg/ml 7,5-12,5

Anestezie loco-regionala
vacaina mg/ml Instalare Analgezie postoperato- mg
Doza 15-20 min rie: 0,25-1,25 mg/ml adjuvant
max Durata 3-8h Obstetrica: 1,25mg/ml-
=150mg 0,625 mg/ml
Clonidina - 0,5/ 0,5/kgc Bolus: 1 g/kgc 0,5 g/kg
kgc
Morfina - NI NI Bolus: 2-4 mg(30- 100-400 g
50g/kgc) + perfuzie
continua: 30 g/ml,
ritm 6-10ml/h
Sufen- - NI NI Bolus: 0,2 g/kg fara 2,5-5 g
tanyl a se depasi 30 g +
perfuzie continua:
0,5g/ml, ritm 6-10
ml/h
Fentanyl Nu este NI NI 25-100 g 25 g
indicat
(NI)

205
MEMBRUL INFERIOR
MEMBRUL INFERIOR
Este inervat de :
1 inervat
Este - plexuldelombar
: 1- plexul lombar
2- plexul sacrat
2 - plexul sacrat
PLEXUL LOMBAR
PLEXUL LOMBAR
Este
Este format dinramurile
format din ramurileventrale
ventrale ale
ale nervilor
nervilor spinali
spinali L1-L4
L1-L4
Relevanti pentruanestezie
Relevanti pentru anesteziesunt:
sunt:
- nervul
- nervulfemural
femural sisi ramura
ramura sa
sa terminala, nervulsafen
terminala nervul safen
- nervul
- nervulcutanat
cutanat femural lateral
femural lateral
- nervul
- nervulobturator
obturator
Tehnici anestezice:
Tehnici anestezice:
- blocul
- bloculde
deplex
plex lombar
lombar
- blocul
- bloculde
denerv
nerv femural in regiune
femural in regiunea inghinala
inghinala (bloc
(bloc 3 in31)
in 1)
- bloculnervului
- blocul nervului femural
femural cutanat
cutanatlateral
lateral
- bloculnervului
- blocul nervului obturator
obturator
Anestezie loco-regionala

1 n. iliohipogastric
1 n.2iliohipogastric
n. ilioinghinal
2 n.3ilioinghinal
n. genitofemural
3 n.4genitofemural
n. femural cutanat lateral
4 n.5femural cutanat lateral
n. femural
5 n.6femural
n. obturator
6 n.7obturator
n. sciatic
7 n.8sciatic
n. pudendal
8 n. pudendal

PLEXUL SACRAT
PLEXUL
Este SACRAT
format din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4 si L5 si ale nervilor
spinali S1-S3.
Este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4 si L5 si ale nervilor
Relevanti pentru anestezie sunt:
spinali S1-S3.
- nervulpentru
Relevanti sciaticanestezie
(cu ramurile
sunt:sale: - nervul tibial

- nervul sciatic (cu ramurile sale-:-nervul
nervulperoneal)
tibial
- nervul femural cutanat posterior- nervul peroneal)
Tehnici anestezice:
- blocul de nerv sciatic proximal (abord transgluteal, dorsal, anterior)
- blocuri selective de nerv tibial, peroneal
- blocul de nerv sciatic (abord lateral)
- blocul gleznei

206
- blocul de nerv sciatic (abord lateral)
- blocul gleznei

1 n. femural cutanat posterior


1 n.2 femural
n. sciatic
cutanat posterior
2 n.3 sciatic
n. iliohipogastric
3 n.4 iliohipogastric
n. ilioinghinal
4 n.5 ilioinghinal
n. femural cutanat lateral
5 n.6 femural
n. genitofemural
cutanat lateral
6 n.7 genitofemural
n. obturator
7 n.8 obturator
n. femural
8 n. femural
INERVATIA SENZORIALA A MEMBRULUI PELVIN (DERMATOAME)
INERVATIA SENZORIALA A MEMBRULUI PELVIN (DERMATOAME)

Anestezie loco-regionala

1 n. femural cu
2 n. femural
3 n. peroneal
4 n. safen
5 n. sciatic
6 n. femural cu
7 n. obturator
8 n. tibial post
9 n. peroneal
10 n. sural
11 n. peronea
12 n. medial p
13 n. lateral pl

1 n. femural cutanat lateral 8 n. tibial posterior


2 n. femural 9 n. peroneal superficial
3 n. peroneal 10 n. sural
4 n. safen 11 n. peroneal profound
Aria de distributie senzoriala:
5 n. sciatic 12 n. medial plantar
6-albastru: n.femural
n. femural cutanat si ramurile
posterior 13 sale
n. lateral plantar
7-galben: n.sciatic si ramurile sale
n. obturator
-gri: n.femural cutanat lateral 207
-verde: n.obturator
Aria de distributie senzoriala:
- albastru: n.femural si ramurile sale
- galben: n.sciatic si ramurile sale
- gri: n.femural cutanat lateral
- verde: n.obturator
INERVATIA SENZORIALA A STRUCTURILOR OSOASE (SCLEROTOAME)
INERVATIA SENZORIALA A STRUCTURILOR OSOASE (SCLEROTOAME)

1 n. sciatic
1 n. sciatic
2 n. obturator
2 n. obturator
Anestezie loco-regionala

3 n. tibial
3 n. tibial
4 n. femural
4 n. femural
5 n. peroneal comun
5 n. peroneal comun

Aria de distributie senzoriala:


Aria de distributie senzoriala:
- albastru: n.femural si ramurile sale
- albastru: n.femural si ramurile sale
- galben:
- galben: n.sciatic
n.sciatic si ramurile
si ramurile sale sale
- verde:
- verde: n. obturator
n. obturator (distributie
(distributie variabila)
variabila)

Raspunsul motor corect trebuie cautat la nivelul piciorului si este de tip:


- flexie
Raspunsul plantara
motor (inversiune
corect trebuie cautatalapiciorului) - n.tibial
nivelul piciorului si este de tip:
- flexie
- flexie dorsala
plantara (eversiune
(inversiune a piciorului)
a piciorului) - n.peroneal
- n.tibial
- flexie dorsala (eversiune a piciorului) - n.peroneal

208
BLOCUL DE PLEX LOMBAR
(BLOCUL COMPARTIMENTULUI PSOAS)
POZITIE:
- pacient in decubit lateral cu membrul inferior de blocat situat supe-
rior, cu spatele in pozitie cifotica
REPERE:
- apofiza spinoasa a vertebrei L4. Caudal de ea, la distanta de 3 cm
se marcheaza un prim punct. De la acesta, lateral la 5 cm si in unghi
drept se marcheaza al doilea punct. Se infiltreaza local si se introdu-
ce un ac de 10-12 cm in plan sagital. Dupa ce este intalnit un plan
osos (care este procesul transvers al lui L5) se retrage acul cativa cm
si se redirectioneaza mai cranial. Se avanseaza pana cand contracti-
ile muschiului cvadriceps femural apar la o amplitudine de 0,3 mA/
0,1ms si la o profunzime a acului de 7-11 cm, ceea ce indica situarea
varfului acului in imediata vecinatate a nervului femural. Se injec-
teaza o doza test, pentru a exclude o pozitionare a acului in spatiul
subarahnoidian
COMENTARII:
- cea mai eficienta metoda de abord a plexului lombar
- injectarea la nivel L3 nu imbunatateste calitatea anesteziei dar e
grevata de riscul aparitiei unui hematom renal subcapsular
- injectarea intraperitoneala apare la profunzimi mai mari de 12 cm
- blocul complet al plexului sacrat nu se poate obtine, chiar cu volu-

Anestezie loco-regionala
me foarte mari de anestezic

a-creasta iliaca 1-plexul lombar


b-apofiza spinoasa a vertebrei L4 2-muschiul psoas mare
c-spina iliaca postero-superioara 3-fascia iliaca
d-locul de insertie al acului 4-procesul transvers
(3 cm caudal si 5 cm lateral 5-m.erector spinae
de apofiza spinoasa L4)
209
INDICATII:
- in combinatie cu blocul proximal de nerv sciatic permite toate tipu-
rile de interventii la nivelul membrului inferior, inclusiv protezari
- tratamentul plagilor situate in zona dorsala si laterala a coapsei,
plastii de piele in portiunea superioara a coapsei
- fizioterapie
- terapia durerii (ex: postoperator, dupa protezarea de sold si ge-
nunchi)
CONTRAINDICATII:
- terapie anticoagulanta (aceleasi recomandari ca pentru blocurile
neuroaxiale)
REACTII ADVERSE/COMPLICATII:
- anestezie spinala
- anestezie epidurala, datorita raspandirii in spatiul epidural
- hematom
ANESTEZIC LOCAL:
- bolus - ropivacaina 0,75%-30 ml
- lidocaina sau mepivacaina 1% 40-50 ml
- continuu - ropivacaina 0,2-0,375% - 6ml/h (5-15 ml/h), fara a depasi
37,5 mg/h sau 20 ml/6h
Anestezie loco-regionala

210
BLOCUL DE NERV SCIATIC LA NIVEL PROXIMAL
- ABORD LATERAL
POZITIE:
- pacient intins, cu membrul de anesteziat in pozitie neutra. Sub pi-
cior se poate plasa o perna mica
REPERE:
- trohanterul mare, diafiza femurala. Se traseaza o linie paralela cu
femurul, in directie caudala, pornind de la nivelul celei mai proemi-
nente parti a marelui trohanter. Locul injectiei este la aproximativ
3 cm sub aceasta linie si 5 cm distal de marele trohanter. Acul intra
practic la nivelul marginii posterioare a femurului si este directionat
aproximativ 30 grade caudal si 30-45 grade cranial. Nervul sciatic
este interceptat la aproximativ 8-10 cm.

Anestezie loco-regionala
a. trohanterul mare si linia
trasata paralel cu femurul

b. locul insertiei acului: 5 cm


distal de marela trohanter si
3 cm sub nivelul liniei a.
(chiar in spatele femurului)

1 trohanterul maren
2 nervul sciatic

Directia acului : aproximativ


30 grade dorsal si cranial

COMENTARII:
- pozitia corecta a acului este confirmata prin aparitia raspunsului
motor de tip flexie dorsala sau plantara la nivelul piciorului, contrac-
211
tii mentinute la un curent de 0,3mA/0,1 ms. Injectarea anestezicului
nu trebuie facuta la aparitia contractiilor musculare in portiunea
posterioara a coapsei. De retinut ca nervul peroneal este plasat mai
anterior ca urmare primul raspuns motor este de obicei de tip flexie
dorsala. Daca nu apare vreun raspuns motor, acul trebuie retras si
reorientat anterior.
INDICATII:
- toate operatiile la nivelul membrului pelvin in combinatie cu blocul
de plex lombar
- terapia durerii
- simpaticoliza
CONTRAINDICATII SPECIALE: nu exista
ANESTEZICE LOCALE:
- bolus - lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml
- ropivacaina 0,75 % 20-30 ml
- continuu - ropivacaina 0,2-0,375% 6 ml/h(5-15 ml/h) sau bolusuri
20ml/6h
Anestezie loco-regionala

212
BLOCUL DE NERV SCIATIC LA NIVEL DISTAL
- ABORD POSTERIOR
POZITIE
- pacient in decubit lateral cu membrul ce urmeaza a fi blocat situat
superior, intins, iar celalalt picior semiflectat atat din articulatia sol-
dului cat si a genunchiului. Intre genunchi se plaseaza o perna
- alternativa: pacient in decubit dorsal cu membrul ce urmeaza a fi
blocat flectat la nivelul genunchiului si soldului si sustinut de un su-
port
REPERE:
- plica de flexie in fosa poplitee. Lateral muschiul biceps femural.
Medial muschiul semimembranos, semitendinos si artera poplitee.
Policele si mediusul se plaseaza pe epicondili iar indexul cranial in
asa fel incat sa formeze un triunghi echilateral. Practic, laturile tri-
unghiului corespund cu limitele fosei poplitee, varful lui fiind la
aproximativ 8-12 cm de plica de flexie. Locul insertiei este la 1-2 cm
lateral de varful triunghiului, imediat medial de tendonul bicepsului
femural. Acul este avansat in directie craniala sub un unghi de 30-45
grade cu pielea si usor medial. Raspunsul motor de tip flexie dorsala
sau plantara apare cam dupa 4-6 cm. Mentinerea raspunsului la un
curent de 0,3mA/0,1 ms indica plasarea corecta a acului in vecinata-
tea nervilor.
COMENTARII:

Anestezie loco-regionala
- nervul sciatic merge de-a lungul arterei poplitee. Dispozitia anato-
mica in fosa poplitee este urmatoarea pornind dinspre lateral spre
medial: muschiul biceps femural, nervul peroneal comun, nervul
tibial, artera poplitee. In cazul in care interventia necesita plasarea
unui tourniquet sub genunchi, este necesar sa fie blocat si nervul
safen. Acest tip de bloc se preteaza foarte bine si unei tehnici conti-
nue
- de retinut ca o mare proportie din fibrele nervului sciatic constau in
fibre vegetative simpatice, deci simpaticoliza este o optiune terape-
utica.
INDICATII:
- toate operatiile la nivelul articulatiei gleznei si piciorului
- anestezie/analgezie postoperatorie distal de genunchi
- terapia durerii /simpaticoliza (achillodinie, gangrena diabetica, plagi
in curs de vindecare, ulcere varicoase)
CONTRAINDICATII SPECIALE: - nu exista
ANESTEZICE LOCALE:
- bolus - lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml-40ml
- ropivacaina 0,75 % 30 ml
- continuu - ropivacaina 0,2-0,375% 6 ml/h (5-15 ml/h) sau bolusuri
de 20 ml/6h

213
Anestezie loco-regionala

a. tendonul
a tendonul muschiului
muschiului bicepsbiceps al coapsei
al coapsei 1 muschiul
1 muschiul semimembranos
semimembranos
b. artera
b artera poplitee
poplitee 2 muschiul
2 muschiul semitendinos
semitendinos
c.locul
c locul insertiei:
insertiei: aproximativ
aproximativ 8-10 cm
8-10 cm 3 artera
3 artera poplitee
poplitee
proximal de plica
proximal de flexie
de plica a fosei
de flexie popliteale
a fosei popliteale 4 muschiul biceps
4 muschiul femural
biceps femural
orientare craniala,
orientare sub un
craniala, subunghi de 45de
un unghi de45
grade
de grade 5 nervul sciatic
5 nervul sciatic
6 nervul tibial
6 nervul tibial
7 nervul peroneal
7 nervul peroneal

214
BLOCUL DE NERV SCIATIC LA NIVEL PROXIMAL
- ABORD ANTERIOR
POZITIE:
- pacient intins, cu membrul de anesteziat in pozitie neutra.
REPERE:
- spina iliaca antero-superioara (SIAS), jumatatea simfizei, marele tro-
hanter, spatiul intermuscular dintre muschiul sartorius si muschiul
drept femural. Se traseaza o linie intre SIAS si jumatatea simfizei care
se imparte in trei segmente egale. Se traseaza prin marele trohanter
inca o linie, paralela cu prima. De la nivelul jonctiunii treimii mediale
cu cea mijlocie a primei linii se coboara o perpendiculara. Punctul
unde aceasta intersecteaza cea de-a doua linie reprezinta locul de
insertie al acului. Se palpeaza la acest nivel spatiul intermuscular
dintre sartorius si dreptul femural. Se avanseaza acul sub un unghi
de 60 de grade in directie craniala 8-15 cm, evitand contactul osos.
Raspunsul motor de tip flexie dorsala sau plantara la nivelul picioru-
lui indica plasarea corecta a acului in vecinatatea nervului sciatic.

Anestezie loco-regionala
Direct
a linia ce uneste spina iliaca
antero-superioara si
jumatatea simfizei
b trohanterul mare
c locul de insertie al acului

1 muschiul drept femural


2 muschiul sartorius
3 nervul femural
4 artera femurala
5 vena femurala
6 nervul sciatic

Directia in care se insera


acul: de notat two finger-
grasp,cele doua degete
plasate in spatiul
intermuscular: sciaticul este
intalnit la o profunzime de 8-
15 cm

215
COMENTARII:
- palparea spatiului intermuscular dintre sartorius si dreptul femural
este foarte importanta pentru ca impinge medial vasele femurale si
scurteaza distanta pana la locul injectiei ca urmare a presiunii verti-
cale exercitate (two finger grasp)
INDICATII:
- toate operatiile la nivelul membrului pelvin in combinatie cu blocul
de plex lombar
- terapia durerii (mai ales tehnica continua)
- simpaticoliza
CONTRAINDICATII SPECIALE: nu exista
ANESTEZICE LOCALE:
- bolus - lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml
- ropivacaina 0,75 % 20-30 ml
- continuu - ropivacaina 0,2-0,375% 6ml/h(5-15 ml/h) sau bolusuri de
20 ml/6h
Anestezie loco-regionala

216
BLOCUL DE NERV SCIATIC
(ABORDUL SUBGLUTEAL)
POZITIE
- pacient in decubit dorsal, cu membrul care urmeaza a fi blocat flec-
tat la nivelul coapsei si gambei, in unghiuri de 90 grade, gamba fiind
sustinuta de un ajutor.

Anestezie loco-regionala

a locul insertiei:jumatatea liniei dintre 1 nervul sciatic


a locultrohanterul mare si tuberozitatea
insertiei:jumatatea liniei dintre ischiadica 1 nervul
2 trohanterul
sciatic mare
b trohanterul
trohanterul mare mare
si tuberozitatea ischiadica 2 trohanterul
3 tuberozitatea
mare ischiadica
c tuberozitatea
b trohanterul mare ischiadica 3 tuberozitatea ischiatica
c tuberozitatea ischiatica
REPERE
- trohanterul mare, tuberozitatea ischiadica. Se traseaza o linie intre
cele doua si se marcheaza mijlocul ei. Acest punct reprezinta locul
217
de insertie al acului, care trebuie avansat perpendicular pe piele
intr-o directie craniala. Dupa 5-10 cm apare raspunsul motor (flexie
plantara sau dorsala a piciorului) - persistenta lui la 0,3mA/0,1 ms
indica plasarea corecta, in vecinatatea nervului sciatic.
COMENTARII
- are avantajul ca pacientul ramane intins, tehnica e usor de invatat si
se preteaza si unei tehnici continue
INDICATII
- majoritatea interventiilor pe membru pelvin in combinatie cu blo-
cul de plex lombar
- terapia durerii
- simpaticoliza
CONTRAINDICATII SPECIALE - nu exista
ANESTEZICE LOCALE
- bolus - lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml
- ropivacaina 0,75 % 20-30 ml
- continuu - ropivacaina 0,2-0,375% 6ml/h(5-15ml/h) sau bolusuri re-
petate 20 ml/6h
Anestezie loco-regionala

218
BLOCUL DE NERV SCIATIC LA NIVEL DISTAL
- ABORD LATERAL
POZITIE:
- pacient intins, cu membrul de anesteziat sustinut la nvelul piciorului
astfel incat coapsa sa atarne liber.
REPERE:
- marginea superioara a rotulei, capul lung al bicepsului femural, vas-
tul lateral. Locul insertiei acului este la aproximativ 12 cm proximal
de marginea superioara a rotulei, intre marginea superioara a bi-
cepsului femural si marginea inferioara a vastului lateral. Acul este
directionat aproximativ 20-30 de grade cranial. La o profunzime de
6-9 cm apare raspunsul motor de tip flexie dorsala - nervul peronier
sau plantara - nervul tibial. Mentinerea raspunsului la un curent de
0,3mA/0,1 ms indica plasarea corecta a acului in vecinatatea nervu-
lui.

1 muschiul vast lateral


2 tractul iliotibial
3 nivelul sectiunii anatomice
4 rotula

Anestezie loco-regionala
5 muschiul biceps femural
(capul lung) si tendonul sau
6 muschiul biceps femural
(capul scurt)
7 nervul sciatic cu diviziunile
sale: peroneala (mai subtire,
lateral) si tibiala (mai groasa,
medial)

a muschiul biceps femural


(capul lung)
b tendonul muschiului biceps
femural (capul lung)
c tendonul muschiului biceps
femural (capul scurt)
d muschiul vast lateral
e rotula

Directia acului: 20-30 de grade


dorsal, 45 de grade cranial

COMENTARII:
- palparea tendonului bicepsului femural este mai usoara daca se cere
pacientului sa ridice usor piciorul si sa-l flecteze. Pentru o anestezie
219
completa la nivelul gambei si a piciorului va fi nevoie si de blocarea
nervului safen.
- se preteaza si la tehnica continua
- avantajul fata de abordul posterior este ca pacientul poate ramane
in decubit dorsal
INDICATII
- toate operatiile la nivelul gleznei si piciorului
- analgezie postoperatorie distal de genunchi
- terapia durerii/simpaticoliza (achillodinie, gangrena diabetica, plagi
in curs de vindecare, ulcere varicoase)
CONTRAINDICATII SPECIALE: - nu exista
ANESTEZICE LOCALE
- bolus - lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml-40ml
- ropivacaina 0,75 % 30 ml
- continuu-ropivacaina 0,2-0,375% 6 ml/h(5-15 ml/h) sau bolusuri de
20 ml/6h
Anestezie loco-regionala

220
BLOCUL DE NERV SCIATIC
ABORDUL TRANSGLUTEAL
POZITIE:
- pacientul in decubit lateral, cu membrul de anesteziat situat superi-
or, flectat la nivelul soldului si al genunchiului
REPERE:
- trohanterul mare, spina iliaca posterosuperioara (SIPS). Se traseaza
o linie intre SIPS si marele trohanter. De la jumatatea acestuia se co-
boara o perpendiculara caudal. Punctul de insertie al acului este la
4-5 cm pe aceasta perpendiculara. Se mai poate trasa si o a treia
linie, intre trohanter si hiatul sacrat: punctul de insertie al acului este
la intersectia ultimelor doua linii trasate. Acul este avansat perpen-
dicular pe piele. La aproximativ 5-10 cm adancime apar contractii
ale muschilor flexori dorsali (nervul peroneal comun) sau ale flexori-
lor plantari ai piciorului (nervul tibial). Persistenta lor la un curent de
0,3mA/0,1 ms indica plasarea corecta a acului in vecinatatea nervu-
lui sciatic.

Anestezie loco-regionala

a trohanterul mare 1 muschiul piriform


b spina iliaca postero-superioara 2 nervul sciatic
c locul insertiei: directia acului
perpendiculara pe piele, 5-10 cm
profunzime

221
COMENTARII:
- punctia accidentala a arterei gluteale inferioare
- stimularea directa a muschiului gluteu mare nu trebuie confundata
cu stimularea nervului sciatic; raspunsul motor trebuie obtinut la ni-
velul piciorului
- se recomanda infiltrarea prealabila de anestezic local
INDICATII:
- toate operatiile pe membrul pelvin, in combinatie cu blocul de plex
lombar
- terapia durerii in articulatia genunchiului (partea de flexori) si gam-
ba
CONTRAINDICATII ABSOLUTE: nu exista
CONTRAINDICATII RELATIVE:
- tulburari de coagulare (risc de punctie arteriala accidentala)
ANESTEZICE LOCALE
- lidocaina 1% sau mepivacaina1% 30-40 ml
- ropivacaina 0,75 % 30 ml
Anestezie loco-regionala

222
BLOCUL DE NERV OBTURATOR
Nervul obturator prezinta doua ramuri: cea anterioara (superficiala),
inerveaza adductorii anteriori, articulatia soldului si o zona variabila din
pielea de la nivelul regiunii interne a coapsei; cea posterioara (profunda)
inerveaza adductorii profunzi si, in proportie variata, regiunea mediala a
articulatiei genunchiului.

a artera femurala
b tendonului mus-
chiului adductor
lung
a artera femurala
b tendonului muschiului
adductor lung

1 nervul obturator, ramura

Anestezie loco-regionala
1 nervul obturator,
anterioara
(superficiala)
ramura
2 nervulanterioara
obturator, ramura
(superficiala)
posterioara (profunda)
2 nervul obturator,
3 muschiul adductor lung
ramura posterioara
4 muschiul adductor scurt
(profunda)
5 muschiul adductor mare
3 muschiul
6 muschiuladductor
gracilis
lung
7 locul de insertie al acului
4 muschiul adductor
scurt
Insertia acului: la nivelul
5 muschiul
tendonuluiadductor
adductorului lun
mare
intr-o directie cranio-dorsala
6 muschiul gracilis
(nervul este situat la 4-8 cm
7 locul de insertie al
profunzime)
acului

Insertia acului: la nivelul tendonului adductorului lung,


intr-o directie cranio-dorsala (nervul este situat la 4-8 cm
profunzime)

223
POZITIE:
- pacientul e plasat in decubit dorsal cu membrul inferior in abduc-
tie.
REPERE:
- se palpeaza tendonul muschiului adductor lung. Se insera acul ime-
diat lateral de insertia tendonului pe simfiza pubiana. Se avanseaza
acul spre spina iliaca antero superioara si intr-o directie usor dorsala,
sub un unghi de 45 cu axul longitudinal al corpului. Dupa aproxima-
tiv 4-8 cm, apar contractii ale muschiului adductor, acestea trebuie
sa persiste la un current de 0,3 mA/0,1ms .Se poate plasa la acest
nivel un cateter pentru bloc continuu. Acesta va fi avansat 3-4 cm
dincolo de varful acului, in directie craniala.
INDICATII:
- TUR pentru tumori vezicale
- supliment al unui bloc 3 in 1 insuficient
- terapia durerii la nivelul soldului
- spasmul adductorilor
CONTAINDICATII ABSOLUTE: - nu exista
ANESTEZICE LOCALE:
- lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 10-15 ml
- ropivacaina 0,75% 10-15 ml
Anestezie loco-regionala

224
BLOCUL DE NERV FEMURAL
IN REGIUNEA INGHINALA (BLOCUL 3 IN 1)
POZITIE:
- pacient in decubit dorsal cu membrul inferior in abductie si rotatie
externa
REPERE:
- plica inghinala, artera femurala cu vena femurala medial si nervul
femural in lateral. Locul punctiei este la 2 cm sub plica inghinala si la
1,5 cm lateral de artera. Acul este avansat in directie craniala, sub un
unghi de 30o pana la aparitia unui dublu click ce indica trecerea prin
fascia lata femurala si fascia iliaca. Raspunsul cautat este contrac-
tia muschiului cvadriceps femural si dansul patelei la o intensitate
a curentului de 0,3 mA/0,1 ms indicand plasarea varfului acului in
imediata vecinatate a nervului femural.

Anestezie loco-regionala
a artera femurala
b locul de insertie
1 nervul femural cutanat
lateral
2 muschiul psoas mare
3 nervul femural
4 nervul obturator
5 artera femurala

Directia acului : cranial, sub


un unghi de 30 grade, lateral
si paralel cu artera femurala

COMENTARII:
CONTRAINDICATII ABSOLUTE: - nici una
- stimularea directa a muschiului sartorius poate mima un raspuns al
cvadricepsului,
CONTRAINDICATII dar va duce
RELATIVE: la bypass
- dupa esec al femuro
anesteziei, deci e obligatoriu sa
popliteal
se obtina acel dans patelar
- limfom in regiunea inghinala
- este de preferat ca injectarea sa se faca dupa reperare cu stimulator,
pentru LOCALE:
ANESTEZICE a evita lasarea acului intraneural
-initial: lidocaina1% sau mepivacaina 1% sau ropivacaina 0,375% 30-40 ml
-continuu: ropivacaina 0,2-0,375 % 6ml/h (5-15 ml/h), fara a depasi 37,5 mg/h 225
sau bolus 20 ml/6h
INDICATII
- in combinatie cu blocul de nerv sciatic, majoritatea interventiilor pe
membrul inferior
- tratamentul plagilor, plastii de piele in regiunea ventrala a coapsei,
mobilizare, fizioterapie
- terapia durerii (fracturi de diafiza femurala, postoperator dupa pro-
tezare de genunchi, sinovectomii, reconstructie de LIA, analgezie in
fracturile de col femural)
CONTRAINDICATII ABSOLUTE: - nici una
CONTRAINDICATII RELATIVE:
- dupa bypass femuro popliteal
- limfom in regiunea inghinala
ANESTEZICE LOCALE:
- initial: lidocaina1% sau mepivacaina 1% sau ropivacaina 0,375% 30-
40 ml
- continuu: ropivacaina 0,2-0,375 % 6ml/h (5-15 ml/h), fara a depasi
37,5 mg/h sau bolus 20 ml/6h
Anestezie loco-regionala

226
BLOCUL DE NERV SAFEN
POZITIE:
- pacient in decubit dorsal
REPERE:
- tuberozitatea tibiei, capul medial al muschiului gastrocnemian. Se
palpeaza tuberozitatea tibiei si se practica o infiltratie subcutanata
in directia capului medial al muschiului gastrocnemian.
COMENTARII:
- punctia accidentala a venei safene poate fi evitata daca manevra se
realizeaza executand aspiratii continue.
INDICATII:
- se realizeaza in cazul unui bloc incomplet de plex lombar sau nerv
femural
- in combinatie cu blocul distal de nerv sciatic, cand se intentioneaza
folosirea unui tourniquet sub nivelul genunchiului
CONTRAINDICATII SPECIALE: nu exista
ANESTEZICE LOCALE:
- lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 5-10 ml
- ropivacaina 0,75% 5-10 ml

Anestezie loco-regionala

a tuberozitatea tibiei 1 ramuri infrapatelare ale n.safen


b capul medial al muschiului gastrocnemian 2 muschiul sartorius
c locul de insertie al acului (injectie subcutanata) 3 nervul safen

227
BLOCUL DE GLEZNA
- inervatia piciorului e asigurata de 5 nervi
- unul e ramura terminala a nervului femural - nervul safen
- alti patru provin din nervul sciatic: - nervul peroneal superficial
- nervul peroneal profound
- nervul tibial
- nervul sural
POZITIE: pacient in decubit dorsal
NERVUL PERONEAL SUPERFICIAL
- se practica o infiltratie intre marginea anterioara a tibiei si extremi-
tatea superioara a maleolei laterale (5-10 ml anestezic local).
- aria de distributie acopera fata dorsala a piciorului si degetele, ex-
ceptand o mica portiune intre haluce si degetul doi
NERVUL SURAL
- se infiltreaza intre tendonul lui Achille si maleola laterala (5 ml)
- aria de distributie se intinde pe marginea laterala a piciorului pana
la degetul cinci
NERVUL SAFEN
- se infiltreaza de la marginea anterioara a tibiei spre tendonul Achille,
la aproximativ o latime de palma distanta de maleola mediala (5-10
ml)
- aria de distributie acopera pielea portiunii mediale a piciorului de la
glezna pana la haluce
COMENTARII
Anestezie loco-regionala

- daca aceste blocuri se efectueaza primele, sub forma unei infiltratii


in inel, urmatoarele punctii vor fi nedureroase

Infiltrarea subcutanata in
inel, deasupra articulatiei
gleznei, pentru blocarea
nervilor
Infiltrarea sural, in
subcutanata peroneal
inel,superficial
deasupra articulatiei
(lateral) si safen
gleznei, pentru blocarea
(medial)
nervilor sural, peroneal
superficial (lateral) si safen
(medial)
1. nerv sural
2-nerv
1. nerv sural peroneal superficial
3. peroneal
2-nerv nerv peroneal
superficialprofund
3. nerv peroneal profund

NERVUL PERONEAL
NERVUL PERONEAL PROFUND
PROFUND
- acul se- acul se insera
insera intreintre tendonul muschiului
tendonul muschiului extensor lung allung
extensor policelui si artera si arte
al policelui
pedioasa, la nivelul fetei dorsale a piciorului.
228 pedioasa, la nivelul fetei dorsale a piciorului.
- directia acului e perpendiculara pe piele, avansand usor sub artera, se
- directiainjecteaza
acului e5 ml,
perpendiculara penegativa
daca aspiratia a fost piele, avansand usor
(risc de punctie sub artera, se
a arterei
injecteazapedioase)
5 ml, daca aspiratia a fost negativa (risc de punctie a arterei
NERVUL PERONEAL PROFUND
- acul se insera intre tendonul muschiului extensor lung al policelui si
artera pedioasa, la nivelul fetei dorsale a piciorului.
- directia acului e perpendiculara pe piele, avansand usor sub artera,
se injecteaza 5 ml, daca aspiratia a fost negativa (risc de punctie a
arterei pedioase)
- aria de distributie acopera pielea dintre haluce si degetul doi
NERVUL TIBIAL
- punctul de insertie al acului este situat imediat posterior arterei tibi-
ale, la nivelul maleolei mediale.
- directia acului e perpendiculara pe piele
- reperarea se face cu acul stimulator, raspunsul motor este flexia
plantara a degetelor, mentinuta la un curent de 0,3 mA/0,1 ms
- aria de distributie senzoriala cuprinde talpa, mai putin portiunea la-
terala extrema si portiunea proximala

Anestezie loco-regionala
a tendonul muschiului lung
extensor al policelui
b artera pedioasa dorsala

1 nervul peroneal superficial


2 nervul safen
a tendonul muschiului lung
3 artera
extensor pedioasa dorsala
al policelui
nervul dorsala
4 pedioasa
b artera peroneal profund
1 nervul peroneal superficial
2 nervul safen
3 artera pedioasa dorsala
4 nervul peroneal profund

INDICATII
- bloc de plex lombosacrat incomplet
- chirurgia piciorului
- terapia durerii
CONTRAINDICATII SPECIALE - nu exista
ANESTEZICE LOCALE
- pentru fiecare punctie: - lidocaina 1% 5-10ml
- mepivacaina 1% 5-10 ml
- ropivacaina 0,75% 5-10 ml

a artera tibiala posterioara

Insertia acului este dorsal de 229


a artera tibiala
artera, perpendicular pe piele posterio
a tendonul muschiului lung
extensor al policelui
b artera pedioasa dorsala

1 nervul peroneal superficial


2 nervul safen
3 artera pedioasa dorsala
4 nervul peroneal profund

a artera tibiala posterio

Insertia acului este dor


artera, perpendicular p
a artera tibiala posterioara

Insertia acului este dorsal de


1 nervul safen
artera, perpendicular pe piele

2 artera tibiala posterio


1 nervul safen
2 artera tibiala posterioara
3 nervul tibial
Anestezie loco-regionala

3 nervul tibial

INDICATII
- bloc de plex lombosacrat incomplet
INDICATII
- bloc de plex lombosacrat incomplet

230
ANESTEZIA LOCOREGIONALA INTRAVENOASA
- BLOCUL BIER
MEMBRUL SUPERIOR
INDICATII:
- chirurgia mainii si antebratului cu o durata a interventiei mai mica
de 90 min
- beneficiul pacientului: stomac plin, alergic, astmatic, ASA 3 sau 4
- chirurgia in ambulator
CONTRAINDICATII:
- posibila ocluzie arteriala: marele obez, calcificari arteriale
- arterita sau ischemia acuta a membrului de operat
- fistula arterio-venoasa (in acest caz se recomanda folosirea unui
shunt Scribner)
CONTRAINDICATII RELATIVE:
- patologie septica a mainii sau antebratului (scade eficacitatea tehni-
cii)
- BAV gr.II sau III
- drepanocitoza
EXSANGVINAREA:
- se obtine un abord venos periferic pe membrul opus si un alt abord
de 20 G la nivelul unei vene distale a membrului de operat
- presiunea arteriala se masoara la nivelul membrului de operat si se
aplica dublul garou deasupra cotului

Anestezie loco-regionala
- membrul superior se ridica si exsangvinarea este asigurata prin apli-
carea unei benzi Biflex sau Velpeau infasurata de la mana spre du-
blul garou (banda Esmarch in prezent nu mai este recomandata)
- garoul proximal se umfla inaintea garoului distal la o presiune peste
presiunea sistolica a pacientului cu 100 mmHg.
INJECTAREA ANESTEZICULUI LOCAL:
- dupa verificarea fiabilitatii mansetei proximale si disparitia pulsului
radial, se injecteaza lidocaina, in minim 2 min (risc de hiperpresiune
venoasa), cu atat mai lent cu cat este mai aproape de cot
- doza recomandata este de 0,5ml/kg lidocaina 0,5%
- bupivacaina este strict contraindicata
- mepivacaina, ropivacaina si levobupivacaina nu sunt recomandate
- ceteterul venos periferic se indeparteaza dupa injectarea anestezi-
cului
- incizia este posibila la 10-15 min dupa injectare
GAROUL:
- se umfla garoul distal, aflat in zona anesteziata; se verifica fiabilita-
tea lui, iar apoi se dezumfla garoul proximal (! niciodata inainte de
20 min)
- timpul de mentinere al garoului se raporteaza la momentul umflarii
primului garou
- riscul de accidente toxice este maxim la dezumflarea mansetei;
supravegherea pacientului in acest moment si in minutele care ur-
meaza este obligatorie + O2 pe masca faciala
- membrul operat trebuie sa ramana imobilizat timp de 30 min pen-
tru a evita difuziunea in circulatie a lidocainei
OBSERVATII:
- daca aplicarea benzii Biflex sau Velpeau este dureroasa (fractura Po-
uteau-Colles), membrul este mentinut ridicat 5 min si apoi se aplica
manseta la distanta de zona dureroasa
- absenta analgeziei reziduale la indepartarea garoului constituie
principalul inconvenient al acestei tehnici, astfel initierea peropera-
231
torie a analgeziei postoperatorii este indispensabila.
- pentru a creste toleranta la garou, unii autori recomanda folosi-
rea clonidinei ca adjuvant, in doze de 0,5 g/kgc
RISCURI:
- principalul risc este indepartarea garoului, cu difuzarea intravenoa-
sa a anestezicului local
- gravitatea este in functie de volumul de anestezic injectat, de la acu-
fene pasagere pana la criza convulsive generalizate, stop cardiac.
MEMBRUL INFERIOR:
- indicatiile sunt limitate la glezna si picior, cu un garou plasat la ni-
velul moletului, obligatoriu la 5 cm sub capul peroneului pentru a
evita compresiunea nervului peronier comun
- volumul injectat este acelasi ca pentru membrul inferior, 0,5ml/kgc
lidocaina 0,5%
- durata mentinerii garoului este de 90-100 min
Anestezie loco-regionala

figura 1 figura 2

figura 3 figura 4

232
figura 3 figura 4

figura 5 figura 6

Anestezie loco-regionala

233
PROFILAXIA, DIAGNOSTICUL
SI TRATAMENTUL TOXICITATII SISTEMICE
A ANESTEZICELOR LOCALE
Anestezicele locale au o larga utilizare in toate specializarile chirurgicale,
inclusiv in medicina dentara. Desi cazurile de complicatii severe sunt rela-
tiv rare (intre 0-25 / 10 000 cazuri, in functie de tipul de bloc efectuat), pot
aparea simptome de gravitate medie in cazul intoxicatiei datorate absorb-
tiei sistemice a anestezicului local intr-o anestezie corect executata, pana
la simptome de gravitate majora la nivelul sistemului nervos central (SNC)
si sistemului cardiovascular (SCV), cele mai multe datorate injectarii intra-
vasculare accidentale, putandu-se solda chiar cu decesul pacientului.
Exista o serie de factori ce pot influenta severitatea toxicitatii sistemice a
anestezicelor locale, incluzand:
factori de risc individuali, ce tin de statusul clinico-metabolic al paci-
entului,
medicatia asociata,
tehnica si localizarea blocului,
anestezicul local folosit,
doza totala de anestezic local (produsul dintre concentratie si vo-
lum),
timpul scurs de la injectare la aparitia simptomelor,
promptitudinea tratamentului.
Anestezie loco-regionala

Recomandari pentru prevenirea toxicitatii sistemice a anestezicelor lo-


cale
De maxima importanta este prevenirea injectarii intravasculare prin
detectarea imediata a plasarii intravasculare a cateterului sau acului
de punctie folosit;
Nu exista o masura unica ce ar putea elimina in totalitate acest risc;
Se va folosi o doza minima efectiva de anestezic local (doza = volum
x concentratie);
Se va injecta titrat anestezicul local, administrandu-se bolusuri de
3 5 ml cu pauza de 15 30 sec intre injectari. Atunci cand se folo-
sesc tehnici in care acul este fix (tehnica neuro stimularii, a generarii
paresteziilor etc.) timpul dintre injectari trebuie sa reprezinte timpul
circulator (30 45 sec), necesar ca anestezicul local sa ajunga de la
locul de injectare la organele tinta, acest interval de timp fiind pre-
lungit in cazul blocurilor realizate la nivelul membelor inferioare sau
in cazul in care se injecteaza bolusuri mai mari.
Atunci cand se foloseste tehnica ghidajului ecografic, injectarea titrata nu
mai este indicata.
Se va aspira pe ac sau pe cateter inainte fiecarei injectari, desi si
aceasta manevra poate fi in proportie de 2 % fals negativa
Atunci cand se injecteaza doze potential toxice de anestezic local
este indicat a se utiliza un marker intravascular:
desi epinefrina este un maker imperfect se pare ca beneficiul uti-
lizarii sale depaseste riscurile
injectarea intravasculara de epinefrina in doza de 10 15 mcg/ml
la adulti produce o crestere a ritmului cardiac cu 10 batai/minut si
o crestere cu mai mult de 15 mmHg a tensiunii arteriale sistolice
la copii, injectata in doza de 0, 5 micrograme /kgc produce o cres-
tere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 15 mmHg
nu este indicat a se folosi la pacientii care au primit beta-blocan-
te, la pacientele in travaliu, la pacientii cu anestezie generala sau
neuraxiala sau la pacientii cu varsta inaintata;
234
Doze subtoxice de anestezic local pot produce simptome precum
tulburari auditive, gust metalic, agitatie psihica, mai ales la pacientii
nepremedicati
Injectarea intravasculara a 100 mcg Fentanyl produce sedare la pa-
cientele aflate in travaliu
Utilizarea tehnicilor echoghidate poate duce la reducerea frecventei
injectarilor accidentale intravasculare.

Recomandari pentru diagnosticul toxicitatii sistemice a anestezicelor lo-


cale
Descrierea clasica a sindromului toxicitatii sistemice a anestezicelor
locale cuprinde o suita de simptome aparute pe fondul excitatiei
sistemului nervos central, cum sunt tulburari auditive, gust metalic,
parestezii periorale si ale limbii, dezorientare, confuzie, anxietate.
Este de fapt, stadiul de toxicitate moderata in care fenomenele car-
dio-vasculare lipsesc de obicei, exceptand cazul bupivacainei care
poate induce aritmii grave chiar si dupa doze relativ reduse. Reactii-
le toxice severe survin ulterior aparand contracturi muscular izolate,
tremuraturi ale fetei si extremitatilor, frison si vorbire incoerenta,
acestea precedand aparitia convulsiilor generalizate si pierderea cu-
nostintei.
Ultima etapa este depresia profunda a sistemului nervos central,
manifestata prin disparitia activitatii convulsive, coma profunda ,
depresie respiratorii si apnee.
De la un anumit punct la suita de simptome neurologice se adauga

Anestezie loco-regionala
semnele initiale ale toxicitatii cardiace (hipertensiune , tahicardie ,
aritmii diverse) urmate de depresia sistemului cardio vascular (bra-
dicardie sinusala, bloc atrioventricular, aritmii ventriculare, deprima-
rea contractilitatii miocardului cu scaderea accenutuata a debitului
cardiac si hipotensiune, in final asistolie sau fibrilatie ventriculara).
Oricum, exista variatii substantiale a acestei descrieri clasice cum ar
fi:
Simptomatologia de la nivelul sistemului nervos central si cea
cardio vasculara debuteaza simultan
Pot apare semnele toxicitatii la nivelul sistemului cardiovascular
fara a fi precedate de cele de la nivelul sistemului nervos central
Astfel, medicul practician trebuie sa fie atent la orice prezentare ati-
pica sau neasteptata a toxicitatii sistemice a anestezicelor locale.
Intervalul de timp scurs de la injectarea anestezicului local pana la
aparitia simptomatologiei toxicitatii sistemice a anestezicelor locale
este variabil:
Imediat (< 60 sec) in cazul injectarii intravasculare, cu acces direct
la nivel cerebral (blocuri la nivel cervical sau al membrelor superi-
oare)
La 1-5 min de la injectare in cazul injectarii intermitente, al blocu-
rilor la nivelul membrelor inferioare sau dupa absorbtia anestezi-
cului local de la nivelul tesuturilor bogat vascularizate
Tardiv, peste 15-30 min de la injectare sau chiar mai mult, in cazul
absorbtiei dozelor toxice de anestezic local administrate pentru
blocuri de plexuri nervoase periferice sau anestezie peridurala,
de aceea monitorizarea pacientilor trebuie sa se prelungeasca
peste acest interval de timp.
O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor varstnici, celor cu
afectiuni cardiace, neurologice, pulmonare, renale, hepatice sau
metabolice preexistente;
Tinand cont de variabilitatea simptomatolgiei, a intervalului de timp
scurs de la injectare pana la debutul acesteia, asocierii cu diverse
235
conditii clinicometabolice pre-existente trebuie monitorizati atent
toti pacientii la care s-a administrat o doza de anestezic local ce de-
paseste doza minima.

RECOMANDARI PENTRU TRATAMENTUL TOXICITATII SISTEMICE A ANES-


TEZICELOR LOCALE
Daca apar semnele si simptomele toxicitatii sistemice a anestezi-
celor locale se va institui managementul cailor aeriene cu promp-
titudine si eficienta, acesta fiind crucial pentru prevenirea hipoxiei
si acidozei, stiut fiind ca acestea potenteaza toxicitatatea sistemica a
anestezicelor locale.
Daca apar convulsiile, acestea trebuie rapid cupate prin administra-
tea de benzodiazepine. Se pot administra si doze mici de propofol
sau thiopental, in cazul in care benzodiazepinele nu sunt disponibi-
le.
Desi propofolul poate cupa convulsiile, dozele mari vor deprecia
functia cardiaca, de aceea va fi evitat atunci cand sunt deja semne
ale compromiterii functiei cardiovasculare. Daca vor persista convul-
siile in ciuda administrarii benzodiazepinelor, se vor lua in conside-
rare doze mici de succinilcolina sau de alti blocanti neuromusculari
similari acesteia, pentru a combate acidoza si hipoxemia generate
de statusul convulsivant.
Daca apare stopul cardiac, se vor initia masurile de resuscitare cardi-
aca cu urmatoarele considerente:
se vor utiliza doar bolusuri mici de 10-100 mcg (la adult) de adre-
Anestezie loco-regionala

nalina;
vasopresina nu este recomandata
se vor evita blocantii de canale de calciu si betablocantele
daca apar aritmii ventriculare se va administra amiodarona si nu
alte antiaritmice cum sunt anestezicele locale lidocaina si procai-
namida
Terapia cu emulsie lipidica 20% are rolul de a lega moleculele liposo-
lubile de anestezic local din circulatie si din tesutul cardiac, imbuna-
tatind astfel conducerea intracardiaca, contractilitatea miocardului
si perfuzia coronariana.
Se va administra la aparitia primelor semne ale toxicitatii sistemice a
anestezicelor locale, imediat dupa managementul cailor aeriane.
Propofolul nu este un substituent al emulsiei lipidice
Imposibilitatea resuscitarii cardiace dupa administrarea emulsiei
lipidice si a agentilor vasopresori necesita apelarea celui mai apropi-
at serviciu care are capacitatea de a institui bypass-ul cardiopulmo-
nar.

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL TOXICITATII SISTEMICE A ANESTEZICE-


LOR LOCALE LA PACIENTII CARE PREZINTA SEMNE SI SIMPTOME ALE TOXI-
CITATII SITEMICE A ANESTEZICELOR LOCALE
Cheama ajutor!
Masuri initiale:
- managementul cailor aeriene: ventileaza cu oxigen 100%
- combaterea covulsiilor: administreaza benzodiazepine (de prefe-
rat)
- aplica masurile de resuscitare primara si avansata cardiorespira-
torie;
Initiaza infuzia de emulsie lipidica 20% (valorile din paranteze sunt
pentru un pacient cu greutate corporala de 70 kg):
- administreaza un bolus de 1,5 ml/kgc in decurs de 1 min (aproxi-
mativ 100 ml)
236
- continua infuzia cu un ritm de administrare de 0,25 ml/kgc/min
(aprox 18ml/min)
- repeta bolusul o data sau de doua ori maxim in cazul in care per-
sita colapsul cardiovascular
- dubleaza rata infuziei la 0,5ml/kgc/min daca valoarea tensiunii
arteriale nu creste
- continua infuzia pentru inca 10 minute dupa ce s-a atins stabilita-
tea circulatorie
- limita superioara recomandata; aprox 10ml/kgc de emulsie lipidi-
ca in decursul primelor 30 de minute
Se va evita administrarea betablocantilor, a blocantilor de ca-
nale de calciu, a vasopresinei si a anestezicelor locale (lidocaina
si procainamida) ca si antiaritmice
Se va evita administrarea propofolului la pacientii ce prezinta
instabilitate cardiovasculara
Se va lua legatura cu cel mai apropiat serviciu care are capaci-
tatea de a institui bypass-ul cardio-pulmonar si ulterior, inci-
dentul se va raporta forului superior.

Anestezie loco-regionala

237
Anestezia regionala
si agentii antitrombotici
Anestezia neuraxiala la pacientii care folosesc agenti antitrombotici este
controversata datorita riscului crescut de hematom epidural spinal.

Recomandari generale:
pentru a scadea riscul compicatiilor hemoragice la tehnicile de an-
estezie regionala avuta atentie la punctia traumatica
daca apare o punctie sangeranda atunci cand se tenteaza o antico-
agulare intraoperatorie, trebuie luata in considerare amanarea ope-
ratiei (alternativa: cateterele pot fi montate preoperator cu 8-10 ore
inainte)
anestezia regionala la pacientii cu tratament anticoagulant maximal
este contraindicata
manipularea cateterelor sau extragerea lor presupune aceleasi ris-
curi ca si insertia lor, aplicandu-se aceleasi reguli
monitorizare neurologica atenta postoperatorie si dupa extragrea
cateterelor.
decizia de anestezie regionala la pacientii cu tratament ce afecteaza
hemostaza trebuie luata dupa evaluarea atenta a riscurilor individu-
ale si a beneficiilor.
Datorita raritatii hematomului spinal/epidural recomandarile legate de
anestezia neuraxiala si tromboprofilaxia concomitenta nu se bazeaza pe
Anestezie loco-regionala

studii randomizate prospective ci pe raportari de caz si opiniile experti-


lor (legate de cunoasterea farmacocineticii agentului). Ca regula generala
adoptata de majoritatea societatilor nationale se recomanda ca intervalul
de timp intre oprirea medicatiei antitrombotice si blocul neuraxial sa fie
dublul timpului de injumatatire al drogului.

Decizia de a efectua anestezie regionala necesita:
analiza atenta a riscurilor/beneficiilor notand orice sangerare in an-
tecedente
examen fizic pentru semne ce ar putea sugera o tendinta hemoragi-
ca (petesii, hematoame) - clasa I, nivel A
testele de laborator trebuie individualizate (clasa I, nivel A) pentru
ca testele de rutina nu detecteaza intotdeauna tulburarile de coa-
gulare
daca se considera ca anticoagulantul nu poate fi intrerupt este justi-
ficata schimbarea tehnicii anestezice (clasa IIa, nivel C)
aceste ghiduri nu inlocuiesc aprecierea clinica; anestezistul cand nu
urmeaza aceste ghiduri ar trebui sa noteze motivele in foaia pacien-
tului
cunoasterea factorilor de risc:
- tulburari de coagulare - 72%
- punctii traumatice
- anomalii anatomice:spina bifida si boala Bechterew
- agenti fibrinolitici,
- anestezia peridurala fata de rahidiana cu ac subtire
- extragerea cateterelor prezinta acelasi risc ca si montarea
- varsta inaintata
- afectarea renala - necesita ajustarea dozelor si intervalelor!
Precautiile valabile pentru anestezia neuraxiala trebuie aplicate si blocuri-
lor de nervi periferici profunde si daca exista o punctie sangeranda trom-
boprofilaxia trebuie amanata.

238
Orarul tromboprofilaxiei
In majoritatea tarilor europene tromboprofilaxia incepe preope-
rator (deoarece trombul incepe sa se formeze intraoperator) -
exceptie face neurochirurgia (postoperator)
LMWH se administreaza in seara dinaintea operatiei (12h pre-
op)
meta-analiza indica nemodificarea riscului de trombembolism
venos cu profilaxie la 12h preop cu LMWH fata de regimul
postop.
Administrarea preoperatorie a devenit in Germania o optiune,
nu o norma.

Intervale de timp recomandate inainte si dupa punctia neuraxiala /ex-


tragere cateter
Antitromboticul Timp anterior Timp dupa punc- Teste laborator
punctiei/manipu- tie/manipulare
larii cateterului cateter
Heparina nefractionata 4-6 h 1h Trombocite
(pentru profilaxie sub- (>5zile)
15000UI/zi s.c.)
Heparina nefractionata i.v.4-6 h 1h aPTT, ACT,
(pentru tratament) s.c.8-12 h 1h Trombocite
Heparine fractionate 12 h 4h Trombocite
(profilaxie) (>5zile)

Anestezie loco-regionala
Heparine fractionate 24 h 4h Trombocite
(tratament) (>5zile)
Fondaparinux 36-42 h 6-12 h anti-Xa, stan-
(profilaxie 2,5mg/zi) dardizat pentru
fiecare agent
Rivaroxaban 22-26 h 4-6 h (PT standardizat
(profilaxie 10mg/zi) pentru fiecare
agent)
Apixaban 26-30 h 4-6 h
(profilaxie 2,5mgx2/zi)
Dabigatran Contraindicatie 6h
(profilaxie 150-220mg/ conform produca-
zi) torului
Antagonisti vitamina K INR<1,4 dupa extragerea INR
cateterului
Hirudine 8-10 h 2-4 h aPTT, ECT
(lepirudin ,desirudin)
Argatroban 4h 2h aPTT, ECT,ACT
Acid acetilsalicilic nici unul nici unul
Clopidogrel 7 zile dupa extragerea
cateterului
Ticlopidina 10 zile dupa extragerea
cateterului
Prasugrel 7-10 zile 6 h dupa extrage-
rea cateterului
Ticagrelor 5 zile 6 h dupa extrage-
rea cateterului

239
Antitromboticul Timp anterior Timp dupa punc- Teste laborator
punctiei/manipu- tie/manipulare
larii cateterului cateter
Cilostazol 42 h 5h dupa extrage-
rea cateterului
Antiinflamatoare non- nici unul nici unul
steroidiene

ACT-timpul de coagulare activat, aPTT-timpul partial de tromboplastina activat,


ECT-timpul de coagulare la ecarina

Doze recomandate pentru profilaxia trombembolismului venos la pa-


cientii cu risc inalt
Generice Doza maxima profilactica pe zi

Heparina nefractionata 3 x 5000UI sau aPTT in limite normale


Dalteparina 1 x 5000 anti-Xa U s.c
Enoxaparina 1 x 40mg s.c.
Nadroparina 2850 anti-Xa U s.c.(0.3ml) sau ajustata la
greutate,max. 5700 anti-Xa U s.c. (0,6ml)
Reviparina 1 x 1750 anti-Xa UI s.c.
Tinzaparina 1 x 4500 anti-Xa UI s.c.
Anestezie loco-regionala

Fondaparina 1 x 2.5mg s.c.


Danaparoid 2 x 750 UI s.c.
Desirudin 2 x 15mg s.c.
Rivaroxaban 1 x 10mg p.o.
Apixaban 2 x 2,5mg p.o.
Dabigatran 1 x 220 mg p.o.(prima doza 110mg)
1 x 150mg p.o. la batrani>75 ani (prima doza 75mg)

Agentii antitrombotici
Heparinele
Heparinele nefractionate - HNF
tromboprofilaxia cu doze reduse (3 x 5000 UI s.c. sau APTT in limite
normale) nu creste riscul de hematom epidural spinal daca punctia
se efectueaza la 4-6 h dupa admimistrarea HNF
urmatoarea doza redusa la cel putin 1 h dupa punctia/mobilizarea
cateterului (clasa II b, nivel C)
nu sunt necesare analize de laborator pentru dozele profilactice de
HNF doar la 5 zile dozarea trombocitelor pentru depistarea trombo-
citopeniei indusa de heparina TIH.
dozele de HNF necesare pentru tratament contraindica punctia/ma-
nipularea cateterului (clasa III, nivel C).
daca e necesara o punctie neuraxiala/manipulare de cateter se in-
trerupe 4 h, se asteapta normalizarea APTT si/sau a activitatii anti-Xa
(clasa IIa, nivel C) - HNF au o activitate anti-Xa si anti-IIa egala, unele
laboratoare utilizand un singur test pentru HNF si HF.
Blocul neuraxial si heparinizarea intraoperatorie
heparinizarea intraoperatorie nu reprezinta o contraindicatie pen-
tru blocul neuraxial daca se administreaza la mai mult de o ora dupa
anestezia neuraxiala si ACT este la < 2 x valoarea de baza
240
coadministrarea aspirinei si a HNF creste riscul la punctie neuraxiala
la 1 h de la administrarea HNF la 1/8500 dupa peridurala si 1/12000
pentru spinala (mai ales in chirurgia vasculara).
manipularea/extragerea cateterelor epidurale trebuie realizata la
cel putin 4 h dupa administrarea HNF cu APTT, ACT si activitate anti-
Xa normale (clasa IIa, nivel C).
in caz de punctie sangeranda la un pacient planificat a fi heparinizat
intraoperator se recomanda ca doza redusa (5000UI) sa fie evitata
pentru 1-2 h si heparinizarea completa intraoperatorie sa fie evitata
pentru 6-12 h, amanand operatia pentru a 2-a zi (clasa IIa, nivel C).
pentru a evita intarzierile in aceste cazuri se monteaza cateterul epi-
dural in seara dinaintea operatiei (clasa IIb, nivel C)
Heparinele fractionate - HF
Sunt utilizate atat pentre profilaxia cat si pentru tratamentul trombembo-
lismului venos.
APTT si ACT pot fi nemodificate (clasa I, nivel A)
se monitorizeaza activitatea anti-Xa (clasa I, nivel A)
biodisponibilitate 100% (s.c.), t1/2 = 4-7 h (se administraza o doza
pe zi)
sunt de electie in tromboprofilaxia din chirurgia soldului si genun-
chiului
prezinta un risc de 10x mai redus de aparitie a TIH fata de HNF, totusi
sunt contraindicate in TIH datorita reactiilor incrucisate in 90% din
cazuri.
efect max. la 3-4 h de la administrarea s.c. (clasa I, nivel A)

Anestezie loco-regionala
in IRC severa - efectul maxim si t1/2 cresc cu pana la 16 h.
au si actiune fibrinolitica si scad interactiunea plachetara scazand
formarea trombului si accentuand regresia lui (utile in TVP - trombo-
za venoasa profunda)
sunt necesare 12 h dupa administrarea s.c. pentru a se putea realiza
anestezia nevraxiala/manipularea de cateter (clasa IIa, nivel C)
tromboprofilaxia in doza de 2x/zi (2x30mg enoxaparina) creste riscul
de hematom spinal - se va omite o doza (24 h interval liber pana la
extragerea cateterului) datorita cresterii activitatii anti-Xa (clasaIIb,
nivel C)
la doze terapeutice, manipularea cateterului este recomandata doar
la 24 h interval de la ultima doza (se sare o doza) - clasa II-a, nivel B.
in caz de risc crescut de tromboza (valva mitrala mecanica sau dubla
proteza valvulara) - se recomanda retinerea de la anestazie neuraxi-
ala (clasa III, nivel B).
Agenti anti-Xa
Fondaparinux
inhibitor sintetic indirect de factor Xa.
se foloseste in tratamentul TIH.
t1/2=18 h, deci se administreaza o data/zi
se acumuleaza semnificativ la cei cu IRC (1,5 mg/zi - la clearance de
creatinina 20-50 ml/min); contraindicat in IRC terminala (clearance
creatinina <20ml/min)
profilaxia - 2,5mg s.c. inceputa la 6-8h postop.
se recomanda 36h interval liber pentru extragerea cateterului, ur-
matoarea doza fiind la 12h dupa manipularea/extragerea lui.
dozele terapeutice contraindica anestezia neuraxiala (5-10mg/zi).
Itrabiotaparinux
t1/2>130h, se poate administra saptamanal (s.c.)
are antidot - avidin.
din lipsa de date anestezia neuraxiala este contraindicata (clasa III,
nivel C).
241
Rivaroxaban (Xarelto)
oral 10mg in profilaxia trombembolismului venos dupa artroplastii-
le de sold si genunchi.
eliminare renala (33%) si hepatica.
alungeste PT in functie de doza dar nu se monitorizeaza cu PT.
prima doza -10mg la 6-8 h postop.
t1/2=5-9h, la batrani: 11-13h.
pauza necesara extragerii cateterului: 22-26h (clasa IIa, nivelC), ur-
matoarea doza la 4-6 h.
experienta limitata cu anestezia neuraxiala (clasa IIb, nivel C).
Apixaban
inhibitor reversibil direct al factorului Xa, oral.
t1/2=10-15h, biodisponibilitate 51-85%
eliminarea: 25% renala, 75% hepato-biliara.
2,5mg x2/zi, incepand cu 12-24h postop.
nu are aprobare de utilizare.
pentru extragerea cateterului 26-30h pauza (clasa IIb, nivelC), urma-
toarea doza la 4-6h.
experienta redusa cu anestezia neuraxiala sub apixaban.
Danaparoid
contine: 84% heparinsulfat, 12%dermatan sulfat si 4%condroitinsul-
fat
pentru profilaxia TVP si tratamentul TIH II.
nu are antidot, se elimina renal
monitorizare cu activitatea anti-Xa.
Anestezie loco-regionala

t1/22h, administrare de 2x/zi,


se evita cand anestezia neuraxiala este planificata (clasa I, nivelC).
Inhibitorii directi ai trombinei
inactiveaza fibrina deja legata de trombina inhiband cresterea trom-
busului.
testare cu APTT dar ECT este mai specifica.
nu au antidot specific dar hirudinele si argatrobanul se dializeaza.
se recomanda pentru tromboprofilaxie perioperatorie si anticoagu-
lare terapeutica.
Hirudinele (desirudin, lepirudin)
desirudin (Revasc) - indicat pentru tromboprofilaxie
lepirudin - pentru tratamentul TVP la pacientii cu TIH.
profilaxia necesita un APTT prelungit - maxim la 2h dupa adminis-
trarea i.v. sau s.c. a 2x15mg/zi desirudin
t1/2=2-3h, acumulare marcata in IRC: doze profilactice monitorizate
cu APTT la Cl creatinina intre 30-90 ml/min si contraindicat < 30 ml/
min.
se recomanda 8-10h pauza pentru efectuarea punctiei neuraxiale
si evitarea combinatiilor cu alte antitrombotice(clasa I, nivel C) - se
verifica APTT.
datorita efectelor secundare rezultate din aparitia anticorpilor (ana-
filaxie la re-expunere) in unele tari au fost inlocuite cu fondaparinux
pentru tromboprofilaxie si cu argatroban pentru TIH acuta.
Argatroban (Argatra)
inhibitor reversibil direct de trombina, aprobat pentru tratamentul
TIH II
eliminare exclusiv hepatica deci indicat in insuficienta renala
0,5-2mcg/kg/min i.v. pentru a mentine APTT la 1,5-3 x N
t1/2 = 35 45 min, dupa 2-4 h de la oprire APTT se normalizeaza la
pacientul fara afectare hepatica
pentru TIH tip II sunt recomandate doze terapeutice anticoagulan-
te - nu se recomanda anestezia neuraxiala datorita riscului mare de
242
TEV la intreruperea anticoagulantului (clasa III, nivel C)
Dabigatran (Pradaxa)
inhibitor monovalent reversibil oral de trombina
recent aprobat pentru profilaxiaTVP la artroplastiile de sold si ge-
nunchi
110 mg la 1-4h postoperator, apoi 220mg in zilele urmatoare
in insuficienta renala se recomanda 75 si 150mg
prelungeste APTT, semnificativ in IR
t1/2 sugereaza un interval liber de 3-4h pentru manipularea catete-
rului, dar producatorul recomanda inceperea administrarii doar la
4-6 h dupa extragerea cateterului
Antivitaminele K (acenocumarol, fluindione, fenprocumon, warfarina)
anticoagularea terapeutica cu antivitamine K este o contraindicatie
absoluta pentru anestezia neuraxiala
punctia neuraxiala sau extragerea cateterului se poate face la
INR<1,4 (se administreaza vit.K, concentrat de complex de protrom-
bina sau plasma proaspata congelata pentru a grabi scaderea INR)
spre deosebire de Europa in SUA se accepta tromboprofilaxia perio-
peratorie cu antivitamine K

Inhibitorii agregarii plachetare


Acidul acetilsalicilic si riscul de sangerare
inhiba ireversibil functia plachetara prin inhibarea ciclo-oxigenazei.
efectul are o durata egala cu viata plachetei - 7-10zile.
in 3-4zile o maduva normala inlocuieste 30% din plachete, la un nu-

Anestezie loco-regionala
mar normal de trombocite este suficient pentru realizarea hemosta-
zei.
efectul hemoragic este dependent de doza (mai accentuat la
>100mg/zi).
riscul sangerarii spontane la pacientii medicali se dubleaza sub aspi-
rina, dar ramane mic.
in chirurgia - cardiaca, riscul sangerarii relevante creste de 1,4 ori
(mai mic decat cel datorat circulatiei extracorporeale sau insuficien-
tei renale).
- non-cardiaca, riscul sangerarii creste de 1,5 ori - cu exceptia:
- procedurilor intracraniene,
- rezectiei de prostata
- tonsilectomiilor, unde s-au raportat si sangerari severe.
in sarcina administrarea dozelor profilactice de aspirina nu creste
riscul hematomului spinal epidural.
asocierea aspirinei cu heparina in scop profilactic se recomanda a
se realiza postoperator, datorita cresterii riscului de hematom (clasa
I, nivel B).
trifusalul are actiune similara aspirinei urmand aceleasi recomandari.
Antiinflamatoarele non-steroidiene - AINS, inhiba reversibil ciclo-oxigenaza
proportional cu t1/2 al agentului (functia plachetara se normalizeaza la
12-24h dupa intrerupere - cu exceptia tenoxicamului si piroxicamului)
agregarea plachetara nu este afectata de:
- inhibitorii selectivi COX-2
- paracetamol
- metamizol
AINS - inclusiv aspirina - nu contraindica blocul neuraxial (clasa IIb,
nivel C) - se prefera spinala epiduralei (clasa IIb, nivel C).
Aspirina si riscul efectelor cardiovasculare adverse
in sindromul coronarian, acidentul vascular cerebral si arteriopatia
periferica obliteranta, aspirina reduce riscul recurentei vasculare cu
30% si mortalitatea cu15%.
243
intreruperea preoperatorie a aspirinei nu este necesara, fiind asocia-
ta cu cresterea riscului de tromboza acuta (clasa IIb, nivel C)
la pacientii cu stenturi farmacologice se intrerupe aspirina preope-
rator daca exista risc de sangerare importanta (clasa IIa, nivel C).
evaluarea functiei plachetare (timp de sangerare) inaintea unor pro-
ceduri invazive la pacientii sub aspirina nu este recomandata (irele-
vanta).
Tienopiridinele(Ticlopidina si Clopidogrel)
antagonizeaza ADP-ul la nivelul receptorilor purinici plachetari,
non-competitiv si ireversibil.
efectul apare dupa cateva zile fiind necesara conversia hepatica in
metaboliti activi si este dependent de doza .
in final apare o reducere in activarea dependenta de ADP a recep-
torilor glicoproteinei IIb/IIIa (scade fixarea fibrinogenului si aderarea
plachetara).
sunt superioare aspirinei in prevenirea mortii de cauza vasculara (in-
farct cerebral, miocardic)
administrarea asocierii de aspirina si clopidogrel se recomanda pen-
tru sindrom coronarian instabil, post interventii coronariene percu-
tane si implant de stenturi:
- metalice 4-6 saptamani
- farmacologice 12 luni
urmata de administrarea pe viata a aspirinei.
Ticlopidina
500mg/zi determina efect maxim la 8-11zile
Anestezie loco-regionala

t1/2=24-32h dar afectand ireversibil plachetele efectul este evident


si la 72h dupa intrerupere.
administrarea indelungata prelungeste t1/2 la 90h fiind necesara o
pauza de 10 zile pentru normalizarea hemostazei (si efectuarea blo-
cului neuraxial ).
neutropenie la 1% din pacienti.
Clopidogrel (Iscover, Plavix, Trombex)
efectul maxim apare dupa administrarea orala la :
- 3-7zile pentru doza de 75mg
- 12-24h pentru 300-600mg
punctia neuraxiala se face dupa revenirea functiei plachetare (6-7
zile) - clasa IIa, nivel C.
in chirurgia cardiaca creste - necesarul transfuzional de 2,5x
- riscul reinterventiei de 5-10x.
imbunatatirea hemostazei se face doar prin administrare plachetara
(clasa IIa, nivel C)
Prasugrel (Efient)
actioneaza pe receptorii P2Y12 plachetari, efectul este rapid si de
10x mai puternic decat clopidogrelul
antiplachetar potent si cu variabilitate individuala redusa.
reduce semnificativ evenimentele ischemice fata de clopidogrel dar
are un risc crescut de hemoragii majore, cu potential letal (nu se fac
punctii neuraxiale decat dupa 7-10 zile pauza clasa III, nivel C).
Ticagrelor (Brilanta)
actioneaza direct pe receptorii P2Y12 - legandu-se reversibil, rapid
(2h), mai puternic (70%) si mai consistent (30-40%) decat clopido-
grelul.
durata: 48-72h, administrare de 2x/zi oral.
efectul apare la 30 min. dupa doza de incarcare si dispare la 4,5 zile
dupa intrerupere.
scade mortalitatea de cauza vasculara, infarct miocardic si accident
vascular fata de clopidogrel.
244
incidenta crescuta a sangerarilor minore nelegate de o procedura.
anestezia neuraxiala nu se recomanda decat dupa o pauza de 5 zile
(clasa III, nivel C).
Cilostazol (Pletal)
inhiba selectiv fosfodiesteraza III A, inhiband reversibil usor agrega-
rea plachetara.
produce si vasodilatatie arteriala directa.
100mg de 2x/zi oral.
in tratamentul claudicatiei intermitente moderate-severa.
in prevenirea restenozarilor dupa stenturi farmacologice in asociere
cu aspirina si clopidogrel.
t1/2=21h, deci blocul neuraxial se poate efectua la 42h de la intreru-
pere, dar producatorul recomanda pauza de 5 zile; urmatoarea doza
administrandu-se la 5h dupa extragerea cateterului.
contraindicat la clearance creatinina<25ml/min.
Inhibitorii glicoproteinei IIb/ IIIa
blocarea receptorului glicoproteinei IIb/IIIa (calea finala a agregarii
plachetare) reprezinta cea mai potenta forma de jnhibare plache-
tara. Abciximab i.v. inhiba 80% din agregarea plachetara indusa de
ADP
se leaga foarte rapid de plachete si prezenta sa mai poate fi detecta-
ta si la 2 saptamani de la ultima administrare.
se intrerupe cat mai repede posibil in vederea unei interventii chi-
rurgicale
in caz de hemoragii severe este necesara transfuzia plachetara desi

Anestezie loco-regionala
poate afecta si plachetele proaspat transfuzate.
efecte secundare: hemoragie severa si trombocitopenie in 0,3-1%
din cazuri - de cauza imunologica in primele 24h.
Eptifibatide si Tirofibanul - mai putin eficienti ca si abciximabul
trebuie intrerupti cu cel putin 4h preop.
la 4h dupa administrarea i.v. exista 50-80% capacitate de agregare
plachetara.
inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIIa sunt folositi doar in sindroame co-
ronariene acute (in combinatie cu alte anticoagulante si aspirina) -
blocada neuraxiala este contraindicata dupa administrarea lor(clasa
III, nivel C).
daca e necesara extractia cateterului se recomanda pauza de 48h
dupa abciximab si 8-10h dupa tirofiban sau eptifibatide (sub moni-
torizarea trombocitelor pentru excluderea trombocitopeniei).
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
scad aderarea plachetara prin scaderea recaptarii serotoninei pla-
chetare ai blocarea mobilizarii calciului trombocitar.
perioperator apare o usoara tendinta la sangerare - mai ales in aso-
ciere cu alte medicamente care afecteaza coagularea (aspirina, tie-
nopiridine, AINS, antivitamine K, heparine fractionate)
nu s-a raportat hematom epidural spinal dupa administrarea lor si
efectuarea unui bloc neuroaxial si nu se recomanda intreruperea lor
preop.
Anestezia neuraxiala si tromboliza
hematomul epidural spinal apare ocazional spontan in prezenta
trombolizei
tromboliza trebuie atent hotarata daca o anestezie neuraxiala sau o
procedura neurochirurgicala a fost efectuata in ultimele saptamani
tromboliza se indica de obicei de urgenta in embolii pulmonare se-
vere sau infarct miocardic si se recomanda lasarea in situ a catete-
rului in cursul trombolizei si extragerea lui doar dupa normalizarea
coagularii (efectul asupra coagularii poate persista mult mai mult
245
decat t1/2 a agentului trombolitic).
Medicina alternativa si blocul neuraxial
cele mai utilizate: echinacea, Ginko biloba, usturoi, ginseng, efedra,
aloe si palmierul pitic.
Ginkgo, ginseng si usturoiul au fost asociate cu trombocitopenia,
inhibarea agregarii plachetare, interactiuni cu antivitaminele K si
dezvoltarea hematomului epidural spinal.
efectele secundare includ: intoxicatie cu metale grele, insuficienta
hepatica, reactii alergice, pe cand complicatiile hemoragice sunt rar
raportate.
in prezent ASRA nu recomanda intreruperea preop. sau interzicerea
punctiei neuraxiale in prezenta medicatiei alternative.
Blocurile de nervi periferici
complicatiiile sunt mai putin serioase fata de blocada neuraxiala
s-au raportat:
- hematoame retroperitoneale extinse dupa plex lombar(sub eno-
xaparina sau clopidogrel)
- transfuzii
- prelungirea spitalizarii si chiar deces datorita hemoragiei
- deficite motorii/senzoriale reversibile
- IRA.
blocurile axilar, femural si sciatic distal pot fi efectuate sub aspirina
sau anticoagulante dar manipularea cateterului trebuie sa se supu-
na regulilor pentru blocada neuraxiala (clasa IIa, nivel C).
aceleasi recomandari ca si pentru anestezia neuraxiala se recoman-
Anestezie loco-regionala

da si la blocul de plex lombar si paravertebral (datorita riscului de


hematom retroperitoneal) clasa IIa, nivel C - si pentru blocurile
profunde de nervi periferici ca interscalenic, supraclavicular, infra-
clavicular, lombar (datorita riscului de trauma arteriala sau acces
dificil).
Evitarea complicatiilor/monitorizarea pacientului
implica explicarea atenta si corespunzatoare pentru pacient a anes-
teziei neuraxiale.
monitorizarea pacientului dupa bloc trebuie efectuata pana la de-
clinul anesteziei indicata de reducerea blocadei senzoriale pe doua
segmente sau revenirea functiei motorii.
atentie particulara la :
- persistenta deficitului senzorial/motor
- durere pe traiect radicular
- sensibilitate la presiune la locul punctiei
- disfunctia vezicala
analgezia continua si cea controlata de pacient impune:
vizite regulate si atentie sporita inclusiv din partea pacientului
concentratie scazuta de anestezic local pentru a obtine bloc senzo-
rial pur astfel aparitia unor tulburari a functiei motorii pot servi ca
semne de compresiune medulara.
diagnosticul de compresiune medulara se pune cu: - RMN - de elec-
tie
- CT
- mielografie
tratamentul: laminectomie de urgenta (6-12h de la aparitia simpto-
matologiei).

246
Concluzii
blocul neuraxial sub antitrombotice perioperator este sigur daca:
- se respecta recomandarile descrise
- se foloseste tehnica atraumatica
- se analizeaza risc-beneficiul individual.
lipsa raportarilor legate de hematomul spinal si noii agenti anti-
trombotici ca hirudinele, fondaparinuxul, dabigatranul, rivaroxaba-
mul sau apixabanul este insuficienta pentru a le considera sigure,
numarul pacientilor studiati fiind prea mic.

Anestezie loco-regionala

247
Anestezie loco-regionala

248
ANTIBIOPROFILAXIA INFECTIILOR CHIRURGICALE
Dorel Sandesc, Petru Deutsch, Ovidiu Bedreag, Marius Papurica,
Ioan Nediglea, Claudiu Macarie, Agripina Vaduva, 243
Serban Bubenek, Natalia Hagau, Calin Mitre, Leonard Azamfirei

Introducere
Hemoragia digestiva superioara (HDS) si ulceratiile gastrice de stress (UGS)
au fost descrise pentru prima data de catre Lucas in 1970 (1). Acestea re
prezinta complicatii redutabile in evolutia pacientului critic si chirurgical,
aparitia lor fiind asociata cu prelungirea spitalizarii, cresterea costurilor si
cresterea mortalitatii (fara ca aceasta sa fie complet atribuabila HDS sau
UGS).
Ulceratiile gastrice de stress reprezinta leziuni superficiale care implica de
obicei stratul mucos de la nivelul stomacului, prezentandu-se ca o forma a
gastritei hemoragice, ce poate apare la pacientii cu trauma, sepsis, leziuni
termice, insuficienta de organ sau interventii chirurgicale. Leziunile sunt de
obicei multiple la nivel gastroduodenal, ceea ce le diferentiaza de ulcerul
Cushing, asociat hipersecretiei acide aparute in urma leziunilor SNC, ce se
prezinta ca o leziune singulara majora situata in duoden sau stomac si de
ulcerul Curling, asociat leziunilor termice, localizat la nivelul esofagului, sto
macului, intestinului subtire si colonului (2).
Hemoragia digestiva superioara se defineste prin pierderea de sange din
leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale tractului digestiv, si
tuate deasupra ligamentului Treitz. Hematemeza este reprezentata de var
satura cu sange rosu, rosu-brun, cu cheaguri sau in zat de cafea (sange
partial digerat). Melena scaunul negru, ca pacura, moale, lucios si urat
mirositor este rezultatul degradarii sangelui de-a lungul tubului digestiv
la un tranzit de cel putin 8 ore. In cazul in care cantitatea de sange pierduta
este mare (~ 1L) in mai putin de 8 ore, apare hematochezia sange partial
digerat, rosu lucios.

Congres SRATI 2010


Patogeneza HDS si UGS este multifactoriala, printre mecanismele impli
cate facand parte hipersecretia acida gastrica, reducerea fluxului sanguin la
nivelul mucoasei gastro-duodenale, alterarea mecanismelor de protectie ale
mucoasei gastro-duodenale, afectarea turn-over-ului celulelor epitaliale,
reducerea secretiei de mucus si bicarbonat, eliberarea de diversi mediatori
(citokine, metaboliti ai acidului arahidonic, radicali liberi de oxigen), rolul
Helicobacter pylori, etc.(2, 3, 4, 5).
Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical are o tendinta de
scadere importanta in ultimii ani, aceasta tendinta fiind determinata de
cresterea calitatii ingrijirilor medicale. Pe de alta parte, utilizarea metodelor
farmacologice de profilaxie a HDS si UGS s-a impus pe scara larga, fiind
244 considerata aproape unanim ca un criteriu de buna practica medicala. Exista
evidente care demonstreaza ca utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS si
UGS se face excesiv, fara beneficii pentru pacienti, cu riscul aparitiei unor
efecte secundare si cu cresterea considerabila a costurilor.
Toate aceste aspecte sustin necesitatea realizarii unor recomandari de
profilaxie adecvata a HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Trebuie
spus de la inceput ca exista putine ghiduri si recomandari in acest dome
niu in literatura de specialitate, principalele documente, de referinta, care
au constituit si sursele principale pentru realizarea acestui material, fiind
reprezentate de: ghidurile de profilaxie a UGS la pacientul critic realizate
de American Society of Health-SNVSstem Pharmacists (ASHSP) in 1999, re
comandarile de profilaxie a UGS la pacientul chirurgical realizate in 2004
de aceeasi societate stiintifica si recomandarile de profilaxie la pacientul cu
sepsis sever cuprinse in ghidurile Surviving Sepsis Campaign 2008 (6, 7, 8).

Metodologie
Grupul de lucru a realizat prezentele recomandari dupa urmatoarea me
todologie:
- documentul initial utilizat este reprezentat de conferinta pe aceasta
tema prezentata si publicata in volumul editiei a 6-a a Cursului National
de Ghiduri si Protocoale in ATI si Medicina de Urgenta (9);
- cautare pe internet in bazele de date de specialitate a articolelor rele
vante din domeniu, utilizand perechi de cuvinte cheie specifice (upper
gastrointestinal bleeding prevention, peptic ulcer prophylaxis, intensive
care, postoperative period etc.);
- realizarea unui text, care in urma analizei membrilor grupului de lucru
a capatat forma finala.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Grade de recomandare
Descrierea gradelor de recomandare conform Centrului de Medicin Baza
t pe Dovezi din Oxford (10):

Nivelul dovezii:
Nivelul 1
1.a. Sintez sistematic a unor studii clinice randomizate (RCT)
1.b. Studiu clinic randomizat (RCT).
1.c. Studiu tip toi sau niciunul (serie de cazuri).
Nivelul 2
2.a. Sintez sistematic a unor studii de cohort.
2.b. Studii de cohort individuale (sau RCT de calitate slab, de exemplu 245
cu urmrire < 80%).
2.c. Studii ecologice.
Nivelul 3
3.a. Sintez sistematic a unor studii caz-martor.
3.b. Studiu caz-martor individual.
Nivelul 4: Serii de cazuri (sau studii de cohort ori caz-martor de calitate
slab).
Nivelul 5: Opinia expertului, sau bazat pe cercetarea preclinic.

Gradele de recomandare
Gradul A : studii de nivelul 1.
Gradul B : studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolri de la nivelul 1.
Gradul C : studii de nivelul 4 sau extrapolri de la nivelul 2 sau 3.
Gradul D : dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Factori de risc


O problem n aprecierea incidenei reale a HDS/UGS o reprezint neuti
lizarea unor criterii uniforme de diagnostic n diferitele studii efectuate. n
majoritatea studiilor, HDS este clasificat n trei categorii: ocult (evidenia
t doar prin detectarea sngelui n scaun prin metode specifice de laborator);
clinic (hematemez, aspirat nazogastric hemoragic/n za de cafea, melen,
hematochezie); major (care se asociaz cu instabilitate hemodinamic, ce
impune msuri de resuscitare volemic, transfuzii sanguine sau interventie
chirurgicala). Estimarea frecventei reale a hemoragiilor clinic semnificative
este complicata de dificultatile aparute in stabilirea obiectivelor urmarite,
variabilitatea acestora si heterogenitatea pacientilor. Pe de alta parte, chiar
simpla pozitionare a unor sonde in tractul gastro-intestinal poate determina
lezarea mucoasei si conduce la o sangerare microscopica sau macroscopica.

Congres SRATI 2010


Datorita faptului ca nu toate episoadele de hemoragii microscopice sunt
relevante din punct de vedere clinic, studiile care au inclus si aceste cazuri,
tind sa supraestimeze frecventa hemoragiilor gastro-intestinale.
Intr-un studiu endoscopic se arata ca in primele 24 de ore de la interna
rea in sectia de terapie intensiva, peste 74% dintre pacienti dezvolta leziuni
gastrice decelabile endoscopic (11). Incidenta manifestarilor clinice este in
schimb mult mai mica. In studiile mai vechi acestea erau evaluate la 5 - 25%
(12, 13). Studii mai recente estimeaza incidenta acestora la 0,1% pentru pa
cientii cu risc scazut si la 2 - 3% pentru pacientii severi, ventilati mecanic
(14-16). Cresterea calitatii ingrijirilor specifice de terapie intensiva este con
siderat principalul factor ce a determinat acest trend. Studiile aparute dupa
246 publicarea, in 1999, a ghidurilor ASHP (American Society of Health SNVSstem
Pharmacists) confirma in mare aceste rezultate. Trei mari trialuri prospective
(17-19) si doua minore (20, 21) au raportat incidenta acestora la pacientii care
au primit profilaxie specifica ca fiind intre 1-2,8%, respectiv intre 0-1%.
Incidenta hemoragiilor digestive in cadrul populatiei pediatrice nu a fost
estimata anterior publicarii ghidurilor ASHP. La fel ca si in cazul adultilor,
exista o mare variabilitate in definirea sangerarilor gastro-intestinale, in ra
portari fiind incluse atat sangerarile minime observate la nivelul aspiratului
din sondele nasogastrice, cat si sangerarile insotite de alterari hemodina
mice. Astfel o serie de studii ale populatiei pediatrice si neonatale indica o
incidenta a sangerarilor intre 2.2-20% (22, 23).
Factorii de risc. Informatiile obtinute din investigatiile mari, prospective,
observationale, la copii si adulti au relevat ca factorii de risc pentru HDS sau
UGS la pacientii medicali si chirurgicali din TI sunt: coagulopatia (definita
prin scaderea trombocitelor sub 50.000 /mm3, o valoare a INR-International
Normalized Ratio-mai mare de 1,5 sau un timp partial de tromboplastina
cel putin dublu fata de valoarea de control), insuficienta respiratorie nece
sitand ventilatie mecanica pentru cel putin 48 de ore sau valori crescute ale
creatininei. Alt factor de risc in cazul copiilor este reprezentat de Pediatric
Risk of Mortality Score > 10 (19). Un numar de alti factori a fost asociat cu
hemoragia evidenta clinic, in studii izolate: internare prelungita in terapie
intensiva, hemoragii oculte, administrarea unor doze mari de corticoizi la
adulti, stare de soc prelungit, interventie chirurgicala de durata, trauma la
copii etc; nu este evident insa daca acestia constituie factori predictivi inde
pendenti pentru hemoragiile majore. Numarul de factori de risc asociati este
considerat direct proportional cu incidenta hemoragiilor majore.
Concluzii. Incidenta HDS si a UGS este mica la pacientii critici, internati
in serviciile de terapie intensiva si foarte mica la pacientii chirurgicali, fara
factori de risc asociati.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


In ultimii ani se constata o tendinta descrescatoare a acestei incidente, pe
fondul cresterii calitatii ingrijirilor medicale.

Profilaxia farmacologica a HDS si UGS: incidenta, eficienta, efecte


secundare
Utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS/UGS a devenit aproape uni
versala in anii 80 -90, constituind un fel de standard de practica acceptat
ca atare de lumea medicala, fara a exista studii sau metaanalize importante
care sa confirme eficienta acestora. In acest sens, un studiu (14) important
a fost publicat de Cook in 1994 in New England Journal of Medicine, rezul
tatele sale, surprinzatoare si pe alocuri socante, fiind de natura sa zdruncine
obiceiurile din practica clinica. Studiul, prospectiv si multicentric, a inclus 247
2252 de pacienti. Principalele rezultate au aratat urmatoarele: incidenta
HDS la pacientii critici este mica (100 pacienti/2252 evaluati, dintre care
semnificative clinic 1,5%). Mijloacele profilactice pot determina o scadere
a riscului de sangerare (pana la 50%) dar NNT (number needed to treat =
numarul de pacienti care trebuie sa primeasca profilaxie pentru a preveni o
sangerare) este foarte mare, de pana la 900 de pacienti; aparitia HDS este
asociata cu o crestere considerabila a mortalitatii (48,5% versus 9,5%), dar
fara ca aceasta sa poata fi atribuita exclusiv HDS. Principalele concluzii ale
studiului au fost: incidenta foarte scazuta a HDS la pacientii critici si eficien
ta limitata a mijloacelor profilactice. Un alt studiu (12) publicat tot in 1994
analizand 300 de pacienti dintr-un serviciu de terapie intensiva si urmarind
influenta mijloacelor profilactice farmacologice si a nutritiei enterale asupra
incidentei HDS, a evidentiat urmatoarele: mijloacele farmacologice utilizate
(ranitidina si sucralfatul) nu au influentat semnificativ incidenta HDS com
parativ cu grupul placebo; alimentatia enterala nu influenteaza incidenta
HDS la pacientul critic. Cook, autorul primului studiu din 1994 citat anterior,
revine in 1998 cu un nou studiu (24) amplu, prospectiv, multicentric, rando
mizat care a evaluat influenta mijloacelor profilactice in incidenta HDS si a
pneumoniei nosocomiale (una din complicatiile redutabile ale acestor cate
gorii de medicamente). Este de remarcat ca pacientii inclusi in acest studiu
au avut un grad de severitate crescut, toti necesitand ventilatie mecanica.
Principalele rezultate: nu exista diferente in ceea ce priveste incidenta pneu
moniei nosocomiale intre grupurile ranitidina-sucralfat; ranitidina a deter
minat o scadere mai importanta a incidentei HDS comparativ cu sucralfatul
(1,8% / 3,8%); NNT este pentru ranitidina de 47; mijloacele farmacologice
profilactice nu influenteaza mortalitatea sau durata internarii pe terapie in
tensiva. Trebuie precizat ca in toate aceste studii nu au fost inclusi pacientii
cu anumiti factori de risc (traumatisme majore, mari arsi, coagulopatie, HDS

Congres SRATI 2010


activ sau in antecedente, TCC sever, etc) la care s-a considerat din start ca se
impune profilaxia farmacologica.
Nu exista date consistente in ceea ce priveste influenta profilaxiei farma
cologice asupra incidentei mortalitatii sau a altor indicatori majori de pro
gnostic. Cel mai mare studiu (24) controlat randomizat pana in prezent, nu
a putut demonstra o diferenta semnificativa in ceea ce priveste mortalitatea
la pacientii carora li s-a administrat ranitidina si cei carora li s-a administrat
sucralfat, in ciuda unei frecvente mai reduse a HDS clinic-importanta in
cazul ranitidinei. Intr-o meta-analiza (25) din 1991 (Tryba), sucralfatul s-a
asociat cu o rata a mortalitatii mai scazuta fata de antagonistii H2 sau anti
acidele. Nu au fost gasite diferente semnificative ale ratei mortalitatii intre
248 diversii agenti farmacologici in meta-analiza din 1991 a lui Cook et al (26).
Spre deosebire de meta-analiza din 1991, alte doua meta-analize (27, 28)
efectuate de Cook et al. (1994 si 1996) au asociat sucralfatul cu o rata mai
scazuta de mortalitate decat antiacizii.
Tinand astfel cont de acumularea de evidente in ceea ce priveste incidenta
scazuta a HDS/UGS, in multe centre s-a constatat ulterior o scadere a utili
zarii profilaxiei farmacologice, asa cum evidentiaza un studiu (29) efectuat
intre 1993 - 1996 intr-un centru universitar in care profilaxia a scazut de
la 71% in 1993 la 25% in 1996. Cu toate acestea intr-un alt intr-un studiu
prospectiv publicat in anul 2000 de catre Pimentel, in care au fost analizati
peste 7000 de pacienti critici, rata administrarii medicatiei profilactice cu
ranitidina sau sucralfat a fost de 59,9-71% (16).
Dupa cum se observa, in studiile citate anterior s-a analizat eficienta a
doua grupe de medicamente in profilaxia HDS/UGS: antagonisti ai recep
torilor H2 si sucralfatul, fara includerea inhibitorilor de pompa de protoni
(IPP) aparuti mai recent in terapeutica. Desi studii ample, randomizate, mul
ticentrice asupra IPP lipsesc, o serie de studii mai mici, dar metodologic
foarte bine realizate, confirma cel putin noninferioritatea, daca nu frecvent
noi avantaje ale acestei categorii. Printre aceste avantaje ale IPP trebuie
mentionate: mentinerea intr-o proportie mai mare de timp si la un numar
mai mare de pacienti a ph-ului gastric > 4 (o conditie pentru realizarea unei
hemostaze eficiente); nu induce toleranta in timp (ca in cazul antagonistilor
H2); mai putine interactiuni medicamentoase si in general mai putine efecte
adverse; rezultate clinice cel putin egale; un bun raport cost-eficienta; sin
gura categorie recomandata in ghidurile de terapie a HDS (non-variceale)
(30-33). Trebuie precizat faptul ca utilizarea IPP pentru profilaxia HDS si a
UGS nu face parte din indicatiile oficiale ale acestei categorii de medica
mente. Pe de alta parte, incepand cu luna mai a anului 2009, esomeprazolul
a fost licentiat ca fiind primul IPP recomandat in Europa, pentru profilaxia

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


resangerarilor ce pot sa apara dupa tratamentul endoscopic al sangerarile
active din ulcerul gastric sau duodenal (34).

Efecte adverse
Majoritatea efectelor adverse atribuabile antiacizilor, inhibitorilor H2 si
sucralfatului sunt putin grave si apar la mai putin de 1% din pacienti. Frec
venta cu care apar efectele adverse poate creste atunci cand exista alte
afectiuni asociate. Desi prezentarea extensiva a profilului farmacologic al
medicamentelor nu face parte din obiectivele prezentelor recomandari, vom
face totusi o trecere rapida in revista a principalelor efecte edverse, insis
tand pe faptul ca pentru o informare corecta este necesara consultarea pro
spectelor produselor. 249
Sucralfatul poate cauza cresteri ale concentratiei aluminiului seric la paci
entii adulti sau copii cu insuficienta renala cronica sau la varstnici. Antiacizii
continatori de aluminiu si sucralfatul pot da constipatie iar antiacidele con
tinatoare de magneziu diaree. Sucralfatul si antiacizi pot obstrua sondele
de nutritie enterala.
Exista potentiale interactiuni intre produsii de nutritie enterala si me
dicatia profilactica administrata enteral ce pot cauza ocluzia tuburilor de
administrare a nutritiei sau scadea eficienta medicatiei (de ex. prin preve
nirea efectelor locale ale sucralfatului sau interferente cu absorbtia altor
medicamente). Cand se alege nutritia enterala intermitenta, interactiunile
pot fi reduse la minim prin administrarea hranei si a medicamentelor la in
tervale diferite de timp. Cand nutritia enterala este administrata continuu,
ea trebuie intrerupta in momentul administrarii medicamentelor. Sonda de
alimentatie trebuie clatita cu apa inainte de a administra medicatia si dupa
ce aceasta a fost administrata, pentru a asigura patenta sa. Probabil ca opri
rea alimentatiei administrate postpiloric (jejunal) in cazul tratamentului cu
sucralfat nu este necesara, deoarece sucralfatul se ataseaza de mucoasa gas
trica. S-a sugerat ca sucralfatul ar putea contribui la formarea de bezoari la
nivel esofagian si gastro-intestinal, mai ales daca este administrat in paralel
cu nutritia enterala la pacientii cu tulburari de motilitate. De asemenea, au
fost raportate complicatii precum ocluzie intestinala si perforatie in cazul
pacientilor pediatrici. Bezoarii, hipermagnezemia si perforatiile intestinale
au fost sesizate in cazul folosirii antiacizilor lichizi la nou-nascuti si prema
turi. Din acest motiv, sucralfatul si antiacizii ar trebui folositi cu precautie
mai ales la prematuri (35, 36, 37).
Efectele adverse ale inhibitorilor H2 includ hepatita, citopenia si toxici
tatea cardiovasculara si a sistemului nervos central, dar cu o frecventa si
severitate scazute. Lipsa studiilor la populatia pediatrica exclude o evaluare

Congres SRATI 2010


exacta a frecventei aparitei efectelor secundare. Exista posibilitatea ca pa
cientii pediatrici sa fie mai susceptibili decat adultii la cateva din efectele
adverse (de exemplu, trombocitopenia asociata cu cimetidina). Cimetidina
poate creste creatinina serica, fara a avea efect asupra ratei filtrarii glome
rulare prin competitie pentru secretia tubulara a rinichilor. Trombocitopenia
asociata administrarii de antagonisti ai receptorilor de H2 este un subiect
controversat. Factorii independenti de risc asociati cu trombocitopenia in
clud: sepsisul, sangerarile sau transfuziile de sange si un scor APACHE II de
> 15. Cele mai multe studii au sugerat ca dezvoltarea trombocitopeniei la
pacientii critici este mai degraba multifactoriala si ca probabilitatea ca blo
cantii H2 sa cauzeze trombocitopenie este relativ mica (38).
250 Antagonistii H2 si inhibitorii pompei de protoni au potential de interac
tiuni medicamentoase sau cu alimentatia. Desi unele interactiuni, media
te prin efecte asupra citocromului P-450 din ficat pot fi ingrijoratoare (de
exemplu, warfarina, ketoconazolul, fenitoina, teofilina), putine sunt clinic
importante, daca pacientul este monitorizat adecvat. Sucralfatul si antiacizii
pot afecta absorbtia de medicamente. Biodisponibilitatea chinolonelor este
redusa substantial de catre sucralfat chiar si atunci cand cele doua medi
camente se adminstreaza la distanta de doua sau mai multe ore. Chiar daca
majoritatea problemelor pot fi evitate prin separarea administrarii de sucral
fat sau antiacizi de administrarea substantelor cu potential de interactiune,
aceasta practica nu se intalneste decat rareori. Medicamente cu potential de
interactiune ar trebui administrate cu una sau doua ore inainte de adminis
trarea dozei de sucralfat.
Inhibitorii pompei de protoni au putine efecte secundare clinic importan
te. De mentionat sunt toxicitati usoare la nivel gastroduodenal sau nervos
central, un posibil risc crescut de infectie cu Clostridium difficile si aparitia
asa numitei dependente de IPP, care apare dupa administrare indelungata
si care este determinata de modificari complexe hormonale intestinale si de
cresterea (reactiva) importanta a suprafetei parietale gastrice (39).

Pneumonia nosocomiala asociata profilaxiei ulcerului de stress este in


delung dezbatuta. Pe langa morbiditate si probleme de ordin economic, rata
mortalitatii datorate pneumoniei poate atinge 70%. Colonizarea gastrica a
fost constant observata la pacientii cu continut stomacal alcalinizat. Totusi,
o corelatie pozitiva intre pH-ul gastric crescut si colonizarea bacteriana nu
dovedeste existenta unei relatii liniare intre medicamentele supresoare ale
secretiei acide si pneumonie.
Mai multe studii prospective au evaluat aparitia pneumoniei la pacientii
critici ce au primit profilaxie impotriva ulcerului de stress si a hemoragiei di

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


gestive superioare. O analiza multivariata a identificat traheostomia, inser
tiile multiple de linii venoase centrale, reintubarea si utilizarea antiacidelor
ca factori de risc independenti pentru aparitia VAP. Datele rezultate din stu
dii si metaanalize sunt contradictorii in ceea ce priveste rolul diverselor cat
egorii de medicamente in aparitia pneumoniei nosocomiale. O meta-analiza
a unor studii randomizate controlate a evaluat diferentele dintre frecventa
pneumoniei la pacientii ce au primit profilaxie impotriva ulcerului de stress
(sucralfat sau ranitidina) si cei ce au primit placebo. Aceasta a descoperit o
rata semnificativ mai mare la cei tratati cu ranitidina decat la cei tratati cu
sucralfat (24). O meta-analiza efectuata de Cook et al. in 1994 a implicat 6
investigatii si a descoperit ca pacientii tratati cu sucralfat au avut o rata mai
scazuta a pneumoniei decat pacientii carora le-a fost administrat un anti 251
acid sau un inhibitor al receptorilor H2 (27). In celelalte doua meta-analize
ale lui Cook et al. nu au fost descoperite diferente semnificative intre vari
antele de tratament (28, 40). Marea majoritate a studiilor care au investigat
o posibila legatura intre pneumonie si profilaxia ulcerului de stress s-au
efectuat la adulti. In cele cateva studii ce au inclus pacienti pediatrici ce au
primit profilaxie impotriva ulcerului de stress, nu a fost urmarita si aparitia
pneumoniei.
Cateva studii recente arata rezultate ingrijoratoare in ceea ce priveste
rolul IPP in aparitia pneumoniei. Astfel, un studiu publicat in 2007 arata ca
utilizarea IPP determina o crestere semnificativa a incidentei pneumoniei
comunitare (pe cand antagonistii H2 nu), iar un studiu publicat in 2009
raporteaza o crestere cu 30 % a pneumoniei nosocomiale datorita IPP (41,
42).
Concluzii. Aparitia HDS la pacientii critici este asociata cu o crestere
semnificativa a mortalitatii (fara a se putea considera ca aceasta crestere
a mortalitatii este atribuabila HDS).
Utilizarea mijloacelor farmacologice de profilaxie a HDS/UGS se face in
general in exces, fara utilizarea de criterii si standarde clare, atat in serviciile
de terapie intensiva cat si in alte specialitati.
Mijloacele farmacologice de profilaxie a HDS/UGS pot determina reduce
rea incidentei HDS/UGS la pacientii critici dar nu par sa influenteze semni
ficativ indicatorii majori de prognostic (mortalitate, durata de internare in
terapie intensiva). Efectul profilactic este relativ modest, necomfirmat de
toate studiile, necesitant un NNT relativ mare (45-92); efectul profilactic
este mai evident la pacientii cu factori de risc prezenti.

Congres SRATI 2010


Recomandari
La ora actuala, pe plan mondial, exista putine ghiduri care sa standardi
zeze atitudinea in acest domeniu. In acest sens la redactarea acestor reco
mandari vom utiliza ca baza de referinta Ghidurile ASHP (American Society
of Health SNVSstem Pharmacists) de prevenire a ulcerului de stress la paci
entul critic (6), Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada
postoperatorie (7), Ghidurile de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc
septic elaborate in cadrul Surviving Sepsis Campaign 2008 (8), atat pentru
pacientul adult cat si pentru cel pediatric.

V.1. Recomandari de prevenire a ulcerului de stress si HDS la pacientul critic


252
V.1.1. Utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS/UGS la pacientii critici
(internati in sectiiile de terapie intensiva)
Recomandari pentru pacientii adulti: Avand in vedere rezultatele in con
tradictoriu a diferitelor meta-analize, nu se recomanda profilaxia genera
lizata la toti pacientii din serviciile de terapie intensiva, ci una tintita la
acele categorii de pacienti ce prezinta factori de risc (tabel 1) iar alegerea
unuia dintre agenti (antagonistii receptorilor H2, sucralfatul si antiacidele)
ca si profilaxie ar trebui facuta pe baza unor ghiduri locale, ale institutiei
respective. Aceasta alegere trebuie sa tina cont de calea de administrare (de
ex. functionalitatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile
totale (Nivel de evidenta = D). Datele insuficiente privind misoprostolul si
inhibitorii pompei de protoni, nu permit formularea unor recomandari pri
vind acesti agenti.
Tabel 1. Indicatiile administrarii profilaxiei in functie de factorii de risc asociati (ASHP
Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)
Factori de risc asociati Grad de recomandare
Coagulopatie C
Ventilatie mecanica > 48h C
Istoric de UG duodenal sau HDS in ultimul an D
Cel putin doi factori de risc:
sepsis
stationare TI>1 saptamana
sangerare oculta > 6 zile
corticoterapie (HHC>250mg/zi) D
Suferinta neurologica cu GCS<12 B
Hepatectomie partiala C

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Trauma multipla (Injury Severity Score>16)
Pacient transplantat
Insuficienta hepatica
Traumatisme moderate
Arsuri > 35% BSA (Body Surface Area) D

Recomandari in pediatrie si la categorii speciale de pacienti: Lipsa unor


trialuri comparative la copii si la categoriile speciale de pacienti (de exemplu:
arsi, traumatizati, cu interventii neurochirurgicale, afectiuni neurologice sau
transplantati) privind actiunea acestor agenti (antagonistii receptorilor H2,
sucralfatul si antiacidele), exclude formularea de recomandari definitive.
Alegerea agentului farmacologic utilizat trebuie facuta conform cu specifi 253
cul institutiei respective si in functie de calea de administrare (functionali
tatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile totale. Factorii
de risc asociati HDS la pacientul pediatric includ insuficienta respiratorie,
coagulopatiile si Pediatric Risk of Mortality Score > 10.

V.1.2. Medicatie recomandata pentru profilaxie


Recomandarile ASHP pentru adulti, copii si categorii speciale sunt similare.
Pentru profilaxia HDS/UGS se recomanda trei categorii de medicamente:
antagonisti ai receptorilor H2;
sucralfat;
IPP
Tabel 2. Indicatiile tipului de profilaxie in functie de factorul de risc asociat (ASHP
Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)
Factori de risc Grad de evidenta/profilaxie
administrata
Populatia generala a sectiei de TI (medicala, chirurgicala) A/antiH2, antiacide
B/sucralfat
Trauma cerebrala (CGS<10 sau incapacitate de a executa B/antiH2
comenzi) D/antiacide, sucralfat
Arsuri >35% din BSA B/antiacide
D/antiH2, sucralfat
Hepatectomie partiala C/antiH2
D/antiacide, sucralfat
Transplant hepatic, renal D/antiH2, antiacide, sucralfat
Trauma multipla sau Injury Severity Score >16 D/antiH2, antiacide, sucralfat
Traumatisme vertebrale D/antiH2, antiacide, sucralfat

Congres SRATI 2010


Insuficienta hepatica D/antiH2, antiacide, sucralfat
Istoric de ulcer gastric sau sangerare in ultimul an D/antiH2, antiacide, sucralfat
Prezenta a cel putin doua dintre urmatoarele: sepsis, D/antiH2, antiacide, sucralfat
stationare pe TI >7 zile, sangerare oculta sau evidenta clinic
mai mult de 6 zile, corticoterapie in doza >250 mg HHC sau
echivalentul

Nu a fost raportata o doza maxima bine documentata pentru fiecare me


dicament in parte, desi in studiile care au implicat determinarea pH-ului de
multe ori s-a stabilit o limita superioara arbitrara. Studii farmacocinetice au
254 sugerat o eliminare mai rapida a antagonistilor receptorilor H2 si un volum
de distributie mai mare la copii decat la adulti, iar dozele de medicament
ar trebui administrate prin infuzie continua sau la intervale mai mici de
timp decat la adulti. Dozele de antagonisti ai receptorilor H2 sunt de multe
ori reduse (sau intervalul intre administrari crescut) in cazul pacientilor cu
disfunctie renala, datorita faptului ca aceste medicamente au o rata a elimi
narii mai lenta si un timp de injumatatire mai lung in cazul acestor pacienti.
Nu se cunoaste daca dozele sau intervalele de administrare a antagonistilor
H2 trebuiesc ajustate la pacientii cu disfunctie hepatica severa sau alte boli
care ar putea modifica proprietatile farmacocinetice ale acestor agenti. Nu
exista ghiduri de dozaj adaptate pentru copiii cu disfunctie renala. Moni
torizarea pH-ului gastric poate ajuta la dezvoltarea regimului de dozare, in
special la pacientii cu disfunctie renala sau la sugarii prematuri. In ceea ce
priveste pacientii aflati in program de dializa, este recomandata administra
rea medicamentelor dupa sedinta de dializa pentru a evita eliminarea rapida
a lor in timpul procedurii. Nu au fost identificate dovezi care sa sustina efi
cienta superioara a terapiei combinate in comparatie cu cea simpla in ceea
ce priveste profilaxia initiala, insa s-a constatat ca riscul potentialelor efecte
adverse creste in cazul terapiei combinate. Prin urmare, terapia combinata
nu este recomandata pentru profilaxia initiala.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Tabel 3. Posologie in profilaxia HDS/UGS la adulti (ASHP Therapeutic Guidelines on
Stress Ulcer prophylaxis) (6)
Medicament Functia renala normala Afectare renala
Cimetidina 300mg x 4/zi (po, ng, iv) ClCr <30ml/min
50 mg/h pev 300mg x 2/zi
25mg/h
Famotidina 20mg x 2/zi (po, ng, iv) ClCr <30ml/min
1,5 mg/h pev 20mg x 2/zi (po, ng, iv)
0,85mg/h pev
Ranitidina 150mg x 2/zi (po, ng) ClCr <50ml/min
50mg la 6-8h iv 150mg x 1-2/zi (po, ng) 255
6,25mg/h pev 50mg la 12-24h iv
2-4mg/h pev
Omeprazol 40mg incarcare, apoi 20-40mg/ nu este necesara ajustarea dozei
zi
Esomeprazol 40mg/zi, dz unica (po, ng, iv) nu este necesara ajustarea dozei
Sucralfat 1g x 4/zi (po, ng) nu este necesara ajustarea dozei

ng = sonda nazogastrica; po = per os; iv = intravenos; pev = perfuzie continua endovenoasa;


ClCr = clereance creatinina

Tabel 4. Posologie in profilaxia HDS/UGS la copii (ASHP Therapeutic Guidelines on


Stress Ulcer prophylaxis) (6)
Medicament Nou-nascuti Sugari Copii
10(5-20) mg/kg/zi iv, 20-40 mg/kgc/zi in 30-40 mg/kgc/zi (max.
Cimetidina in 2-3 dz 3-4 dz 1200 mg/zi) in 6 dz
1-2 mg/kgc/zi iv in 3-6 mg/kgc/zi iv (max.
Famotidina nerecomandat 2-3 dz 40mg/zi) in 3 dz
pev 0,0625-0,2mg/
kgc/h
iv 1,5-3mg/kgc/zi (nn
la termen)
0,5mg/kgc/zi la 3-6 mg/kgc/zi iv (max.
Ranitidina prematur 3-6 mg/kgc/zi iv in 3 dz 200mg/zi) in 4 dz
40-80 mg/kgc/zi (po,
40 mg/kgc/zi (po, ng) ng) (max. 4000mg/zi)
Sucralfat nerecomandat in 4 dz in 4 dz

Congres SRATI 2010


V.1.3 Monitorizare
Recomandari (adulti si pediatrie). Este recomandat ca toti pacientii care
primesc medicatie pentru profilaxia ulcerului de stress, sa fie montorizati in
ceea ce priveste hemoragia si efectele adverse ale medicatiei. In ciuda lipsei
de date care sa sustina acest lucru, monitorizarea pH-ului in cazul antiaci
delor poate fi utila (valoare tinta >3.5 - 4). O astfel de monitorizare poate
fi de folos si pentru antagonistii receptorilor H2, atunci cand doza standard
nu este corespunzatoare (in cazul disfunctiei renale, al unei doze crescute
datorita esecului terapeutic, la pacientii pediatrici) (Nivel de evidenta = D).

V.1.4 Alternative de profilaxie


256 Recomandari (adulti si pediatrie): Este prematura recomandarea utilizarii
unor terapii noi (de exemplu, scavenger-ii de radicali liberi), in locul agenti
lor conventionali pentru profilaxia ulcerului indus de stress, desi un numar
limitat de studii au avut rezultate promitatoare in privinta acestora (Nivel
de evidenta = D).

V.1.5 Prevenirea recurentelor


Recomandari (adulti si copii). Lipsa unor trialuri impiedica formularea
unor recomandari definitive pentru prevenirea hemoragiei recurente dupa
un episod de sangerare indusa de stress la nivelul tractului GI, desi pot fi
luate in cosiderare cresterea dozei agentului profilactic utilizat, adaugarea
altuia suplimentar sau inlocuirea lui totala cu un altul diferit. Esomeproma
zolul este singurul medicament IPP omologat in Europa pentru profilaxia
recurentelor (Grad de evidenta = D).

V.2. Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada


postoperatorie
La baza acestor recomandari stau ghidurile ASHP din 2004 care evalueaza
utilitatea metodelor de profilaxie in perioada postoperatorie utilizand cri
teriile si ghidurile aceleiasi institutii publicate in 1999, destinate pacientilor
critici (7).
Exista posibilitatea ca pacientii internati in alte sectii decat terapie inten
siva sa prezinte coagulopatie sau alte afectiuni indentificate ca factori de
risc pentru hemoragie (de exemplu, transplant). Exista un singur studiu ce s-
a adresat profilaxiei ulcerului de stress in afara sectiei de TI (43). Sangerarea
a fost mai putin frecventa in cazul profilaxiei cu antiacide, decat in cazul
placebo, dar s-a urmarit ca si factor obiectiv final scaderea Hb, indiferent
de prezenta necesitatii transfuziei. Frecventa tuturor tipurilor de sangerare
(de exemplu, evidenta clinic, importanta clinic) a fost semnificativ mai mica

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


in cazul profilaxiei doar daca au existat doi sau mai multi factori de risc
asociati inainte de initierea profilaxiei. Sondajele efectuate arata ca trata
mentul profilactic al ulcerului de stress, odata initiat, deseori este continuat
si dincolo de perioada de risc crescut. Sangerarea datorata acestuia poate
surveni si in afara sectiei de TI, dar frecventa acesteia este foarte scazuta si
nu exista dovezi ca utilizarea agentilor profilactici ar aduce vreun beneficiu
acestor pacienti.
Profilaxia de rutina a HDS/UGS in perioada postoperatorie nu este reco
mandata, neexistand date concludente care sa sustina eficienta sa. In peri
oada postoperatorie profilaxia este recomandata doar la pacienti ce prezinta
factori de risc (se adauga un singur factor de risc: creatinina crescuta peste
valorile normale), dar acestia de obicei intra in categoria pacientilor critici 257
ce necesita admisie in terapie intensiva.
Recomandare adulti: Profilaxia ulcerului indus de stres nu este recoman
dabila pacientilor adulti internati in afara sectiei de TI (Nivel de evidenta = B
pentru pacientii medicali si chirurgicali care prezinta mai putin de 2 factori
de risc pentru hemoragia clinic-semnificativa; Nivel de evidenta = D pentru
pacientii cu 2 sau mai multi factori de risc).
Recomandari pediatrice. Profilaxia ulcerului indus de stres nu este re
comandata pacientilor medicali si chirurgicali sau categoriilor speciale (de
exemplu, transplant) in afara sectiei de TI, daca sunt prezenti mai putin de
2 factori de risc pentru hemoragie (Nivel de evidenta = D). Datele stiintifi
ce sunt insuficente pentru a permite elaborarea recomandarilor in ceea ce
priveste profilaxia la copiii cu mai mult de 2 factori de risc prezenti. Daca se
administreaza profilaxie, atunci aceasta ar trebui intrerupta odata cu rezol
varea factorilor de risc. (Nivel de evidenta = D)

V.3. Ghiduri de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic


(International Guidelines for management of severe sepsis and septic
shock 2008) (8)
Recomandare: se recomanda profilaxia ulcerului de stress si a HDS cu an
tagonisti ai receptorilor H2 (recomandare 1A) sau IPP (recomandare 1B). Be
neficiul prevenirii HDS/UGS trebuie cantarit impotriva riscului de aparitie al
pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, asociate cresterii pH-ului gastric.
Nu exista grad de recomandare pentru pacientul pediatric.

Congres SRATI 2010


Bibliografie

1. Lucas C, Sugawa C, Riddle J, Rector F, Rosenberg B, Walt A. Natural History and surgical dilemma of
stress gastric bleeding. Arch Surgery 1971; 102:266-73.
2. Sloan JM, Correa P, Lindeman J, et al. The stomach: part I. Acute haemorrhagic gastritis and acute infec
tive gastritis; gastritis caused by physical agents and corrosives; uraemic gastritis. In: Whitehead R, ed.
Gastrointestinal and oesophageal pathology. New York: Churchill Livingstone; 1995; 461-85.
3. Menguy R, Desbaillets L, Masters YF. Mechanism of stress ulcer: influence of hypovolemic shock on
energy metabolism in the gastric mucosa. Gastroenterology. 1974; 66:46-55.
4. Ellison RT, Perez-Perez G, Welsh CH, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive
care unit patients: role of Helicobacter pylori. Crit Care Med. 1996; 24:1974-81
5. Van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in
stress-induced gastric mucosal injury. Intensive Care Med. 2001; 27:68-73.
6. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis American Society of Health-SNVSstem Pharma
cists, Inc. Am J Health-SNVSst Pharm 1999; 56:347-79
7. Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period Prophylaxis, American Society of Health-SNVSstem
258 Pharmacists, Inc. Volume 61(6), 2004, 588-596
8. Dellinger RP, Levy M, Carlet J, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327
9. Sandesc D, Ghiduri de profilaxie a hemoragiei digestive superioare (HDS) si a ulcerului de stress la
pacientul critic; Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta 2008, Editura Mirton;
326-333
10. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
11. Brian FM. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for
the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30(6):S351-S355.
12. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel R, Touchette M, Zarowitz B, Hadzijahic N, et al. Prophylaxis for stres
srelated gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind
study. Ann Intern Med 1994; 21:568-75.
13. Shuman R, Schuster D, Zuckerman G. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann
Int Med 1987;106:562-7
14. Cook D, Fuller H, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in
critically ill patients. N Engl J Med 1994;330:377-81.
15. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulcera
tion in the severely burned patient. Burns 1997;23:313-8.
16. Pimentel M, Roberts D, Bernstein C, Hoppensack M, Duerksen D. Clinically significant gastrointestinal
bleeding in critically ill patients in an era of prophylaxis. Am J Gastroenterol 2000; 95:2801-6.
17. Schilling D, Haisch G, Sloot N, et al. Low seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients
with stress ulcer bleeding. Intensive Care Med. 2000; 26:1832-6.
18. Stchepinsky OA, Theodose YV, Huisman JP, et al. Prevention of gastrointestinal bleeding after a cardiac
operation. Ann Thorac Surg. 1998; 66:296-7. Letter.
19. Cook D, Heyland D, Griffith L, et al. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding
in patients requiring mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999; 27:2812-7.
20. Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence
and a new nosocomial infection. Crit Care Med. 1999; 27:1276-80.
21. Devlin JW, Claire KS, Dulchavsky SA, et al. Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug
cost and frequency of major gastrointestinal bleeding. Pharmacotherapy. 1999; 19:452-60.
22. Kuusela AL, Maki M, Ruuska T, et al. Stress-induced gastric findings in critically ill newborn infants:
frequency and risk factors. Intensive Care Med. 2000; 26:1501-6.
23. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL. Occurrence of ventilator-associated pneumonia in mechanically
ventilated pediatric intensive care patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, ranitidine,
and omeprazole. J Crit Care 2002; 17:240-5.
24. Cook DJ, Guyat G, Marshall J, et al. Comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper
gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338:791-7.
25. Tryba M, Prophylaxis of stress ulcer bleeding: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1991; 13(suppl 2):
S44-55.
26. Cook DJ, Witt LG, Cook RJ et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med
1991; 91:519-27.
27. Cook DJ, Reeve BK, Scholes LC. Histamine-2-receptor antagonists and antacids in the critically ill popu
lation: stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15:437-42.
28. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discor

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


dant meta-analyses. JAMA 1996; 275:308-14.
29. Foxworth JP. Strees Ulcer Prophylaxia in Intensive Care Patients: An Evidence-Practice Mismatch?
Critical Care Quaterly 2000; 22(4):39-46.
30. Gens W, de Haas J, Sier J, et al. Effect of intravenous omeprazole 80 mg once daily and intravenous
ranitidine 50 mg qid on intragastric ph in postoperative intensive care unit patients. Gastroenterology
1996; 110; A115.
31. Somberg L, Morris JJ, Fautus R, et al. Intermittent Intravenous Pantoprazole and Continuos Cimetidine
Infusion: Effect on Gastric ph controll in Critically Ill Patients at Risk of Developing Stress Related
Mucosal Disease. Trauma 2008; 64(5): 1202-1210.
32. Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate release
omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal
bleeding in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 760-765.
33. Barkun A, Bardon M, Marshall JK, et al. Consensus Recommendations for Managing Patients with Non-
Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann of Int Med 2003; 139 (10): 843-857
34. Nexium.net. Retrieved March 2008.
35. Tryba M, Kurz-Muller K, Donner B. Plasma aluminum concentrations in long-term mechanically ventila
ted patients receiving stress ulcer prophylaxis with sucralfate. Crit Care Med 1994; 22:1769-73 259
36. Baines PB, Ratcliffe J, Petros A. Aluminum concentrations in critically ill children with renal impair
ment. Crit Care Med 1995; 23:1931.
37. Beckwith MC, Barton RG, Graves C. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes:
dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 1997; 32:57-64.
38. Dal Negro R. Pharmacokinetic drug interactions with anti-ulcer drugs. Clin Pharmacokinet 1998;
35:135-50.
39. Pittet D. Predicting nosocomial pneumonia in the ICU an ongoing challenge. Intensive Care Med 1996;
22:1139-40.
40. Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH. Chest 1991;
100:7-13.
41. Gulmeg SE, Holm E, Frederiksen H, et al. Use of PPIs and the Risk of Community Acquired Pneumonia. A
population based case control study. Archives of Internal Medicine 2007; 167(9): 950-955.
42. Herzig S, Howell MD, Ngo LH, et al. Acid - Supressive Medication Use and the Risk for Hospital Acquired
Pneumonia. JAMA 2009; 301 (20):2120-2128.
43. Estruch R, Pedrol E, Castells A, et al. Prophylaxis of gastrointestinal tract bleeding with magaldrate in
patients admitted to a general hospital ward. Scand J Gastroenterol 1991; 26:819-26.

Congres SRATI 2010


260

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


B|TRNUL {I ANESTEZIA. NTREB|RI {I R|SPUNSURI

Aurel Mogo[eanu

1. CUM SE DEFINETE PACIENTUL diminuarea masei musculare:


BTRN ? consumul de O 2 DC termogeneza
crete senzitivitatea la curare (receptori
DEFINIIA btrneii a suferit modificri de-a neuromusculari mai puini)
lungul istoriei. scderea volumului plasmatic
actualmente btrneea este considerat creterea concentraiilor drogurilor dac se
ncepnd cu vrsta de 65 ani. calculeaz la kg corp
btrneea nseamn o deteriorare progresiv crete rspunsul la droguri (sensitivitate mai mare)
a funciilor organelor i sistemelor. Efectele naintrii
n vrst sunt grevate de o semnificativ diferen 4. Care sunt modificrile (n progresie)
ntre vrsta fiziologic i cea cronologic. funciei pulmonare?
De asemenea exist o mare variaie n ceea ce capacitatea vital n scdere
privete progresia pierderilor funciilor sistemelor de capacitatea pulmonar total n scdere
la un miocard la altul. VEMS n scdere
volum rezidual n cretere
2. N CE FEL COMPARTIMENTELE capacit. rezidual funcional n cretere
spaiu mort n cretere
ORGANISMULUI (ADIPOS,
Pe msur ce btrnul naineaz n vrst,
MUSCULAR, HIDRIC) mecanica toracic, funcia pulmonar, schimbul de
SUNT INFLUENATE DE VRST? gaze, reglarea ventilaiei scad prin:
creterea proporiei de esut grsos fibrozarea i calcifierea peretelui toracic
scderea musculaturii (~ 10%) diminuarea i sclerozarea discurilor inter-vertebrale
scderea masei musculare toracice
scderea apei intraceluare
- apa intravascular i deci i volumul plasmatic scderea elasticitii pulmonare: scade elastina,
sunt normale la vrstnici sntoi crete esutul fibros
- apa intravascular scade la vrstnici, bolnavi ruperea septurilor interalveolare, creterea
cronici, hipertensivi, diuretizai volumului alveolelor, scderea suprafeei de hematoza
i pierderea abilitii de a menine micile ci aeriene
deschise, colapsul alveolar determinnd: captarea de
3. CE IMPLICAII ANESTEZICE aer, distribuia neadecvat de gaze inhalatorii i
DETERMIN ACESTE MODIFICRI circulaia alveolo-capilar anormal
ALE ORGANISMULUI? raportul ventilaie/perfuzie alterat, care
determin scderea PaO2.
afectarea distribuiei i eliminrii anestezicelor rspunsul ventilator la hipercarbie i hipoxie este
esutul gras devine un rezervor de droguri diminuat (n starea de veghe)
liposolubile
creterea timpului de eliminare a anestezicelor,
deci prelungirea efectelor lor
5. CARE SUNT MODIFICRILE
DOMINANTE CARDIO-VASCULARE LA
BTRNEE?
Clinica ATI
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Victor Babe[ Timi[oara hipertrofia ventricular

184 Timi[oara, 2005


calcifierea valvular Incidena bolii coronariene la btrni este
pierderea elasticitii vasculare subestimat, dac se recurge doar la examinarea
scderea sensibilitii baroreceptorilor clinic i ECG
predispoziie la infarct miocardic Incidena infarctului miocardic silenios este mai
mare
6. CARE SUNT EFECTELE REDUCERII ECG poate decela infarcte miocardice
nerecunoscute n APP
ELASTICITII VASCULARE?
Arteritele stenozante periferice - factor de prog-
creterea postsarcinii, cu creterea presiunii sistolice nostic important pentru prezena afectrii coronariene
creterea travaliului fa de vasele necompliante
ventriculul stng se hipertrofiaz 11. TULBURRILE DE RITM I
aorta se dilat CONDUCERE LA BTRNI PROVIN
la hipertensivii necontrolai volumul intravascular DIN?
este diminuat cu consecine asupra curbei tensiunii
arteriale intraoperatorii fibroza nodulului sino-atrial
atrofia cilor excitoconductoare
7. CE ALTERRI APAR N SISTEMUL scderea numrului de celule pacemaker
NEUROVEGETATIV LA BTRNI? manifestat prin:
- Sick Sinus Syndrome
exist o beta blocare fiziologic la btrni - hemiblocuri
numrul de receptori este sczut - blocuri de ramur
afinitatea fa de receptori este afectat - extrasistolie ventricular
producia de cAMP dup activarea receptorilor
este redus Frecvente la btrni sunt:
- Consecina: - rspuns sczut al receptorilor hemibloc de ramur stng
adrenergici vasculari (deci doze mai mari de Adrenalin) prelungirea conducerii atrio-ventriculare
- rspuns sczut la crono-inotropi fibrilaie atrial

8. CARE SUNT CONSECINELE N.B. - este mai rar blocul de ramur dreapt
- extrasistolia ventricular i supraven-
-BLOCRII FIZIOLOGICE (ASUPRA
tricular sunt frecvente la btrni; dar nu
REFLEXELOR CARDIOVASCULARE)? sunt periculoase la btrnul sntos, dei
scad reflexele cardiovasculare de meninere a au la baz boala coronarian i hipertrofia
stabilitii hemodinamice ventricular la majoritatea indivizilor
scade frecvena cardiac la hipotensiune
cauzat de: postur, hemodiluie, -antagoniti 12. DE CE CLEARANCE-UL HEPATIC
drogurile anestezice sau unele tehnici (rahi- AL DROGURILOR ESTE SCZUT LA
anestezia sau anestezia epidural) reduc sau blocheaz BTRNI
funciile sistemului nervos vegetativ hipotensiune
ficatul la btrni este diminuat ca mrime (redus
9. ESTE VREO MODIFICARE A cu 40% la 80 ani)
debitul sangvin hepatic este sczut, ceea ce face
DEBITULUI CARDIAC LA BTRNI?
ca nivelul concentraiei drogurilor s fie mai mare dup
la btrnul sntos DC n repaus sau activitate prima traversare hepatic
moderat nu scade semnificativ enzimele hepatice microsomale sau non-
DC scade progresiv cu vrsta odat cu scderea microsomale sunt calitativ pstrate
frecvenei cardiace maximale
13.CE TULBURARI RENALE APAR LA
10. ESTE UOR A DECELA BOALA BTRNI?
CORONARIAN LA BTRNI?
rinichii devin mai mici (cu 30% peste 70 ani)
Arterele coronare se stenozeaz progresiv, fr numrul glomerulilor funcionali scad la ju-
evidena clinic pn la stenozare critic mtate

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 185


debitul sangvin renal scade cu 1 1,5 % la 17. CARE ESTE RELAIA DINTRE
fiecare an PROFUNZIMEA ANESTEZIEI I
clearance-ul creatininic scade cu 1% pe an dup BTRNEE?
40 ani
dozarea anestezicelor scade progresiv
Clcreatinin = 140 vrsta(ani) x greutatea(kg) anestezia inhalaional i TIVA trebuie s fie
/ 72 x Cr seric (mg/%) cu 4 -5 % mai superficial dect la pacienii sub 40
ani
creatinina seric rmne n limite normale MAC ul i ED50 este diminuat la btrni
datorit scderii produciei de creatinin din masa
muscular diminuat
creatinina seric NU este un test semnificativ 18. SUNT BTRNII MAI PREDISPUI
la btrni LA RISCUL ASPIRAIEI PULMO-
rinichii la btrni rspund mai puin la hormonul NARE?
antidiuretic i concentreaz mai slab urina
reflexele cilor respiratorii sunt diminuate
mai ales dup administrarea de sedative n
14. CARE ESTE RELAIA DINTRE preanestezie, risc de aspirare pulmonar (evident sau
ANESTEZIE I TULBURRILE RENALE silenioas)
LA BTRNI? se vor administra de rutin antiacide
se extubeaz doar dup revenirea reflexelor
crete riscul anestezic vs. insuficiena renal
(20% decese perioperator)
clearance-ul farmacokinetic sczut 19. CUM SE COMPORT BTRNUL
- Timp 1/2 al anestezicelor cu eliminare renal LA ANESTEZIA SPINAL
este sczut (RAHIANESTEZIE)?
- Durata de aciune a anestezicelor e prelun-
git debitul sangvin local i aportul subarahnoidian
de luat n seam relaia scderii performanei de snge este diminuat, ceea ce duce la o scdere a
renale cu dezechilibrul hidroelectrolitic de vrst absorbiei soluiilor anestezice
atenie la alegerea anestezicelor, echilibru hidro- volum redus de LCR, cu densitate mare
elecrolitic concentraia de soluie anestezic este mai
meninerea diurezei la valoarea de 0,5 ml/kg/h mare
difuzarea lor este modificat
15. DE CE TEMPERATURA CORPULUI cifoza toracal i lordoza lombar fac ca
LA BTRNI ESTE DIFICIL DE substana anestezic s migreze ascendent i s se
MENINUT? cantoneze la segmentele toracale
consecine:
temperatura corpului la btrni scade mult - nivelul rahianesteziei s fie mai sus
n timpul anesteziei i este greu de restabilit - instalare anesteziei poate fi mai rapid
postoperator - durata rahianesteziei prelungit
rata metabolismului bazal este mai sczut - incidena cefaleei postpuncie rahidian este
producia de cldura metabolic este mic mai rar
abilitate de a conserva cldura mai redus
(scade reflexul de vasoconstricie subcutanat i la
unii btrni esutul grsos e mai redus) 20. DINAMICA PERIDURALEI LA
BTRNI DIFER N COMPARAIE
16. DE CE FRISONUL POSTOPERATOR CU PACIENTUL TNR?
(SHIVERING) ESTE PERICULOS? - btrnii necesit un dozaj sczut
crete consumul de oxigen (pna la 400%) - atenie la relaia doz i volum anestezic local,
apare hipoxemia avnd n vedere c spaiile intervertebrale sunt mai
solicit periculos sistemul cardio-vascular nguste
poate declana infarct miocardic - doze mai mici la volum mic

186 Timi[oara, 2005


PROTOCOALE ANESTEZICE LA 5. NU s-a demonstrat superioritatea uneia sau a
BTRNI?! altei tehnici anestezice
6. n funcie de starea pacientului, amploarea
Principii: interveniei, condiiile de management anestezic
1. Nu se pot elabora reete anestezice la btrni (aparatur, droguri anestezice), este benefic, vital, a
2. Btrnii pot fi mprii n dou categorii se recurge la anestezia de tip sedare locoregional.
sntoi compensai i decompensai
3. Evaluarea preoperatorie este foarte impor- BIBLIOGRAFIE
tant pentru stabilirea riscului i a eventualelor corecii,
amnri 1. Duke S, Rosenberg GS. Anesthesia secrets, Denver Colorado,
4. Se aplic anestezia la care anestezistul are Ed.Hanley&Belfus Inc.(Philadelphia), 1996, p.412-5.
cea mai mare experien (art i experien) n funcie 2. Baker AB. Physiology and pharmacology of aging, International
Anesthesiology Research Society, 1995, p.106-9.
de condiiile spitalizrii, aparatur, brouri, particula-
3. Stiff J. Evolution of the geriatric patient, in Rogers MC, ed.
ritatea cazului: Principles and practice of anesthesiology, St.Louis, Mosby-
i. Inhalatorie? Year Book,1993, p. 440-92.
ii. TIVA? 4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia for geriatric
iii. Locoregional? patients, in: Clinical Anesthesia 2 nd ed. Philadelphia,
iv. Combinat: i.v. +/- local, sedare +/- local Ed.Lippincott, 1992, p.1353-87.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 187


Ghiduri de management al situatiilor de criza
in anestezie. Bronhospasmul
128 Gabriela Droc

Pacientul anesteziat, supus unei interventii chirurgicale, se afla prin exce-


lenta intr-o conditie de risc: riscuri legate de actul chirurgical, de actiunile
sau de lipsa actiunilor medicului anestezist, de defectiuni aparute la nivelul
echipamentelor utilizate in timpul actului anestezico-chirurgical. Pot aparea
astfel, in timpul unei interventii chirurgicale incidente critice ce pot genera
accidente sau pot avea doar potential generator de accidente, dar depistate
si remediate evolutia lor poate fi stopata.
Bronhospasmul este un asemenea incident a carui aparitie uneori poate fi
prevenita, intotdeauna trebuie recunoscuta si urgent tratata pentru a evita
evolutia spre un accident ce poate afecta prognosticul vital (1).

1. Definitie
Bronhospasmul denumit si bronhoconstrictie se defineste ca reducerea cali-
brului lumenului unui conduct bronsic prin contractia muschiului neted din
peretele bronsiei. Fenomenul poate fi agravat de procesul inflamator local
si de hipersecretie.
Tonusul bronhomotor este ajustat de variati factori: sistemul nervos,
factori umorali. Stimularea sistemului nervos parasimpatic, de exemplu a
terminatiilor nervoase situate la nivelul traheei genereaza eliberarea de ace-
tilcolina la nivelul jonctiunii neuro-musculare si fixarea ei de receptorii mus-
carinici postsinaptici (M3) cu declansarea contractiei musculare. Fenomenul
este autolimitat de receptorii muscarinici presinaptici (M2), care inhiba eli-
berarea de acetilcolina. Desi nu a fost demonstrata o inervatie simpatica la
 Clinica ATI, Spitalul Clinic Fundeni, Bucuresti

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


nivelul muschiului neted bronsic, datorita existentei receptorilor 2 adre-
nergici, catecolaminele circulante isi pot exercita efectul bronhodilatator la
acest nivel. Exista si un al treilea sistem non-adrenergic, non-colinergic a
carui mediatori sunt neuropeptide bronhoconstrictoare (substanta P) si bro-
nhodilatatoare (peptidul intestinal vasoactiv, NO) (2).

2. Epidemiologie, factori de risc si cauze de bronhospasm


intra-anestezic
Epidemiologie
Bronhoconstrictia ce apare intraanestezic este urmarea cresterii sensibi-
litatii cailor aeriene la diferiti stimuli: fizici, chimici, sau farmacologici. Hi- 129
perreactivitatea bronsica este intalnita cu o incidenta mai mare la anumite
subcategorii de populatie, cum ar fi: pacientii astmatici (hiperreactivitate
primara), cei cu rinite alergice, cei cu insuficienta ventriculara stanga (hi-
perreactivitate secundara), BPOC sau fumatorii (este vorba atat de tabagis-
mul activ, cat si de cel pasiv). In special la copii reactivitatea bronsica este
mult crescuta si in cazul infectiilor de cai aeriene.
Incidenta bronhospasmului in cursul unei anestezii este conform studiului
efectuat de Olsson (1) de 1.7/1000 la adulti si 4/1000 la copii si creste de
10 de ori daca se asociaza si o infectie de cai respiratorii superioare sau de 5
ori daca avem de a face cu o patologie obstructiva. Incidenta este mai are la
copii si la adultul tanar si mai creste odata cu clasa ASA.

Factori de risc
Aparitia unui bronhospasm este mai frecventa in cazul unor suferinte pul-
monare preexistente sau in prezenta unor factori de risc cum ar fi fumatul.
Evaluarea corecta preoperatorie a bolnavului ar trebui sa ne permita evita-
rea unor astfel de incidente.
Astfel in cazul pacientului astmatic, din cauza riscului de a provoca bron-
hoconstrictie reflexa la laringoscopie sau in timpul intubatiei traheale paci-
entii beneficiaza de administrarea de salbutamol intratraheal preinductie.
In cazul pacientului cu BPOC este importanta stadializarea bolii si evalua-
rea tratamentului prezent. Din istoric trebuiesc obtinute date privind simp-
tomatologia bolnavului, dispneea si momentele ei de instalare legate de ac-
tivitatile desfasurate de pacient. Este important de evidentiat daca bolnavul
a fost obligat sa renunte la anumite activitati din cauza dispneei sau tusei.
Determinarea efectelor unor tratamente anterioare cu bronhodilatatoare si
anti-inflamatorii ne va permite sa estimam gradul de reversibilitate a com-
ponentei bronhospastice. Examenul fizic va veni sa completeze stadializarea

Timisoara 2007
bolii. Testele functionale respiratorii trebuiesc privite ca o unealta ce permi-
te optimizarea functiei respiratorii in preoperator mai mult decat o evaluare
a riscului de bronhospasm intraoperator. Pacientii cu BPOC ar trebui tratati
agresiv in preoperator pentru a se obtine in vederea interventiei chirurgicale
cea mai buna stare posibila. Aceasta presupune intreruperea fumatului, ad-
ministrarea de bronhodilatatoare, antibiotice si fizioterapie respiratorie. Se
admite administrarea preoperatorie de corticosteroizi sistemic la pacientii
simptomatici cu tot tratamentul bronhodilatator maximal (3).
In cazul copiilor cu infectii ale cailor respiratorii la care se stie ca inci-
denta bronhospasmului este mai mare in perioada perioperatorie, intraa-
nestezic acest risc poate fi mult micsorat prin utilizarea mastii laringiene
130 (4; 5).
Cauze de bronhospasm
Din totalul episoadelor bronhospastice mai bine de jumatate se petrec
imediat postlaringoscopie si se datoreaza iritatiei produse la nivelul cailor
respiratorii de laringoscop sau de sonda de intubatie. Cu cat tentativele de
intubatie sunt mai numeroase si anestezia mai superficiala cu atat riscul de
aparitie a bronhoconstrictiei va fi mai mare. Riscul este mai mare si in cazul
intubatiei selective. Pe langa o stimulare directa, mecanica, hiperreactivi-
tatea bronsica poate fi determinata si de stimuli nociceptivi chirurgicali.
Profunzimea anesteziei trebuie sa fie suficienta si adaptata momentului chi-
rurgical pentru a evita un astfel de incident (2,6).
In general tot legat de momentul intubatie este si riscul de aspiratie tra-
heala a continutului gastric si de aparitie a bronhoconstrictiei data de irita-
tia chimica a cailor respiratorii (6).
Desi, in special la copii astmatici s-a dovedit ca masca laringiana protejea-
za de constrictia bronsica nu trebuie neglijat riscul mai mare de aspiratie de
continut gastric regurgitat pe care-l prezinta.
Deoarece principalul factor declansator al episoadelor bronhospastice o
reprezinta instrumentarea cailor respiratorii, orice tip de anestezie care evita
acest lucru este benefic. Astfel este recomandata anestezia locoregionala ori
de cate ori acest lucru este posibil sau atunci cand se recurge la anestezie
generala, sa fie utilizata masca laringiana (7).

3. Substantele anestezice si reactivitatea bronsica


Pentru pacientii la risc de aparitie a bronhoconstrictiei intraoperatorii, sub-
stantele anestezice folosite pot fi categorisite in trei clase: the good, the
bad and the ugly. Din prima categorie a substantelor cu efect bronhodila-
tator (the good) fac parte hipnotice precum propofolul sau ketamina, din

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


a doua categorie (the bad) a substantelor cu potential histaminoeliberator
fac parte miorelaxantele iar de evitat (the ugly) la acesti bolnavi este des-
fluranul din cauza iritatiei cailor respiratorii si riscul de aparitie reflexa a
bronhospasmului.
Efectul bronhodilatator al agentilor halogenati este bine cunoscut si pre-
zent la toti, la concentratii echivalente cu 1 MAC sau peste fiind semnificativ
egal. La concentratii mai mici de 1 MAC anestezicele mai noi precum sevo-
fluranul, au efect bronhodilatator mai prountat (8).
Dintre agentii de inductie tiopentalul nu da decat extrem de rar bron-
hospasm, insa din cauza lipsei profunzimii anesteziei instrumentarea cailor
respiratorii numai sub aceasta substanta poate fi generatoare de bronho-
constrictie. Efectul bronhodilatator al propofolului si ketaminei a fost pus in 131
evidenta; utilizarea acestora fiind deci de recomandat atunci cand se presu-
pune existenta unei hiperreactivitati bronsice (2,7,9).
Miorelaxantele pot fi generatoare de bronhospasm fie prin potentialul
alergogen pe care-l au si eliberarea de histamina pentru atracurium, miva-
curium, pancuroniu, succinilcolina, fie prin legarea de receptorii muscarinici
M2 si M3 precum pancuroniumul, rocuroniumul etc. (10).

Reactii alergice intraoperatorii


Incidenta reactiilor anafilactice intraoperatorii a fost estimata la 1/10000
pana la 1/20000 cu o mortalitate de 3.4%. Mai bine de 90% din reactiile
alergice generate de medicamentele administrate intravenos apar in prime-
le 5 minute. Cel mai des sunt implicate in aceste reactii, 60%, relaxantele
musculare, urmate de latex si antibiotice; inr-un procentaj mai redus s-au
descris reactii si la coloizi (11). Cele mai commune manifestari sistemice,
amenintatoare de viata, sunt bronhospasmul si vasodilatatia periferica cu
hipotensiune severa (soc anafilactic). Cele doua manifestari pot sa fie conco-
mitente sau sa apara independent. Pacientul astmatic este predispus sa faca
o forma de reactie anafilactica insotita de bronhospasm (12,13).
Fiziopatologia reactiei anafilactice: reactia anafilactica este o reactie alergi-
ca imediata sau de tip I. Complexul antigen anticorp (IgE) initiaza anafilaxia.
Expunerea anterioara la antigen genereaza sensibilizarea desi pacientul poate
sa nu aiba istoric de alergie. La reexpunere legarea complexului antigen-anti-
corp de mastocite va duce la degranularea acestora si eliberarea de mediatori
chimici: histamina, triptaza, factori chemotactici. Activarea celulara astfel ini-
tiata genereaza secundar eliberarea de derivati de acid arahidonic: kinine si
citokine. Mediatorii eliberati determina bronhospasm si edem la nivelul arbo-
relui traheobronsic, vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare la nivelul
sistemului circulator precum si eruptie cutanata de tip urticarie (14).

Timisoara 2007
4. Semne clinice si paraclinice
Tabloul clinic la bolnavul sub anestezie si intubat este mai sarac si trebuiesc
identificate alte semne decat cele clasice ale unui episod bronhospastic din
astm de exemplu. Avem de a face cu:
- cresterea rezistentei in caile respiratorii;
- scaderea volumului curent expirat;
- necesitatea utilizarii unor presiuni ventilatorii mai mari pentru atinge-
rea aceluiasi volum curent;
- scaderea EtCO2 si disparitia platoului pe curba de capnografie care este
inlocuit de o panta ascendenta;
132 - cresterea concentratiei CO2 arterial;
- ca o manifestare secundara apare si diminuarea SpO2, care raspunde
de obicei bine la cresterea fractiei inspiratorii de oxigen; exceptie face
episodul bronhospastic ce este insotit de hipotensiune;
- auscultatoriu se pot auzi raluri sibilante sau silentium respirator cu
semnificatie clinica de gravitate;
- uneori wheezing.

5. Atitudine terapeutica
In fata unui bronhospasm primul gest este de aprofundare a anesteziei si
trecerea bolnavului in ventilatie manuala cu oxigen 100% in cautarea cau-
zei generatoare. Anestezia poate fi aprofundata cu un hipnotic intravenos
precum propofolul sau cu un agent halogenat sevofluran sau isofluran (vezi
figura 1) (15). Daca agentul halogenat folosit era desfluranul se renunta
imediat la el.

Figura 1: Variatiile rezistentelor cailor aeriene secundar utilizarii diferitilor agenti anestezici
(dupa Rooke) (15)

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


In cazul in care bronhospasmul se insoteste de hipotensiune si nu este
vorba de un soc anafilactic, se poate recurge si la administrarea de ketamina
(1mg/kg timp de 10 min).
Daca se presupune ca reactia bronsica este alergica se intrerupe contactul
cu agentul suspectat (perfuzia continua cu un miorelaxant, sau coloidul etc.)
iar in caz de soc anafilactic adrenalina este medicamentul de electie.
Se administreaza substante 2 mimetice (salbutamolul) topic in caile respi-
ratorii; vaporizarea agentului este mai putin eficace deoarece aproape 80%
din substanta pulverizata ajunge pe peretii sondei de intubatie si se reco-
manda utilizarea sistemelor de nebulizare atasate in general aparatelelor de
ventilatie mecanica in terapie intensiva si mai putin in blocurile operatorii.
Se mai pot folosi in cazul lipsei de raspuns si isoprenalina sau adrenalina in 133
administrare intratraheala.
In cazul ineficacitatii tratamentului se recomanda calea intravenoasa atat
pentru salbutamol (0.1-0.5 g/kg/min) cat si pentru adrenalina (0.1 g/kg/
min cu bolus initial de 0.1 mg) (2).
Optimizarea ventilatiei prin utilizare de O2 100%, limitarea presiunilor de
insuflatie la 50cmH2O, cresterea timpului de expir si scaderea frecventei res-
piratorii (2).

Algoritm de atitudine terapeutica (dupa Westhorpe) (6)


1. Semne
- Cesterea presiunii in circuit
- Desaturare
- Scaderea EtCO2
- Reducerea volumului curent
2. Sa te gandesti la
- Alergie la substantele administrate, latex etc.
- Iritatia cailor respiratorii secundara manipularii
- Intubatie esofagiana sau endobronsica
- Pneumotorax
- Profunzime insuficienta a anesteziei
- Probleme legate de masina de anestezie si circuit
3. Tratament de urgenta
- 100% oxigen
- Incetarea stimularii
- Cere ajutor
- Aprofundarea anesteziei
- Daca este intubat exclude malpozitia gastrica sau endobronsica

Timisoara 2007
- Daca are masca laringiana gandestete la regurgitare, aspiratie
- Tratament specific cu salbutamol nebulizare, urmat de adrenalina
sistemic.

Bibliografie
1. Olsson GL. Bronchospasm during anesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1987; 31:244-52.
2. Martin P, Auboyer S, Molliex S. Bronchospasme peroperatoire. Conferences dactualisation 2000. Editions
scientifiques et medicales Elsevier, 2000: 259-77.
3. Stock C. Respiratory function in anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical
Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 790-812.
4. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al. Use of the laryngeal mask airway in children with upper respira-
134 tory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg 1998; 86(4): 706-11.
5. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the Child with an Upper Respiratory Tract Infection: Still a Dilemma?
Anesth Analg 2005; 100 (1): 59-65.
6. Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during anesthesia: bronchospasm. Qual Saf
Health Care 2005; 14.
7. Bishop MJ. Bronchospasm: successful management. ASA Annual meeting refresher course lecture. 2000:
272.
8. Eger EI, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. Inhaled anesthetic effects on breathing, airways and ventilation/
perfusion relationships. In: Eger EI, Eisenkraft JB, Weiskopf RB, editors. The Pharmacology of Inhaled
Anesthetics. 2002: 79-92.
9. Brown RH, Wagner EM. Mechanisms of bronchoprotection by anesthetic induction agents, propofol
versus ketamine. Anesthesiology 1999; 90: 822-28.
10. Jooste E, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium Preferentially Antagonizes the Function of M2 versus M3
Muscarinic Receptors in Guinea Pig Airway Smooth Muscle. Anesthesiology 2005; 102 (1):117-24.
11. Axon AD, Hunter JM. Editorial III: Anaphylaxis and anaesthesia--all clear now? Br J Anaesth 2004;
93(4): 501-04.
12. Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis During the Perioperative Period. Anesth Analg 2003; 97(5): 1381-
95.
13. Laxenaire MC, Mertes PM. Groupe dEtudes des Reactions Anaphylactoides Peranesthesiques. Anaphyla-
xis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87 (4): 549-58.
14. Levy JH. The allergic response. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia.
Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 1298-312.
15. Rooke GA, Choi J-H, Bishop MJ. The effect of isoflurane, halothane, sevoflurane, and thiopental/nitrous
oxide on respiratory system resistance after tracheal intubation. Anesthesiology 1997; 86 (6): 1294-9.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Clinical Practice Guidelines for the Management
of the Difficult Airway in Obstetric Anesthesia
356 Sonia Vaida

The purpose of this review is to discuss clinical practice guidelines for the
management of the difficult airway in obstetric anesthesia. In the obstetric
population, most anesthetic-related maternal deaths still result from com-
plications of airway management following induction of general anesthesia
for cesarean delivery (1-4).
Airway management in pregnant patients is widely accepted as being
more difficult, with a reported incidence of failed tracheal intubation of
eight to ten times higher than in the non-pregnant population (5-7).
Aspiration of gastric contents remains a clear risk during induction of ge-
neral anesthesia and this risk is increased in a situation of difficult airway.
Every parturient should be considered at risk of aspiration during induction
of general anesthesia. Prophylactic treatment to neutralize and minimize
stomach acid should be administered (2).
Having safe strategies plans is the key to avoid maternal and fetal morbi-
dity and mortality.
Why is airway management a problem in pregnant patients?
Difficult airway in obstetric anesthesia is mostly attributable to: physi-
ologic changes of pregnancy, the stressful environment of an emergency
cesarean delivery, and the relative inexperience with the obstetric airway
due to reduced incidence of general anesthesia for cesarean delivery.

 Obstetric Anesthesia, Associate Professor, Department of Anesthesiology, Penn State


College of Medicine, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, svaida@psu.edu

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Physiologic changes of pregnancy related to airway management
Airway edema
Airway edema is a result of estrogen induced fluid retention during preg-
nancy, and can be exacerbated by pregnancy-induced hypertension, flu-
id overload, head-down position, oxytocin infusion (fluid retention due to
the antidiuretic effect), prolonged Valsalva efforts during delivery, and -
adrenergic tocolytic therapy (7-8). Using photographs, Pilkington et al (9)
showed that airway edema can exacerbate during the course of pregnan-
cy, resulting in increased Mallampati score. Furthermore, Kodaly et al. (10)
described a significant increase in airway class during the course of labor,
concluding that a careful airway evaluation is essential just before adminis- 357
tering anesthesia during labor, rather than obtaining this information from
prelabor data.
In addition, vascular engorgement of the respiratory tract and oro-pha-
ryngeal mucosa during pregnancy accounts for reduced internal diameter of
the trachea and increased risk of bleeding during airway manipulation. The
edema is accentuated in cases of pregnancy induced hypertension. Laryn-
geal edema may prevent the passage of a standard size endotracheal tube,
despite adequate vocal cord visualization at laryngoscopy, and requires a
smaller internal diameter tube size (11). A 6.5 mm endotracheal tube is a
good choice for most pregnant patients.
Nasal intubation should be avoided because of the increased risk of mu-
cosal bleeding.

Increased risk of hypoxia


In pregnant patients desaturation follows even brief periods of apnea, due
to increased oxygen consumption and decreased functional residual capa-
city (resulting in airway closure and an increased alveolar- arterial oxygen
gradient during normal tidal respiration).
Therefore, the time from induction to endotracheal intubation should be
shorter and the number of attempts of laryngoscopy limited to three. The
onset of desaturation can be delayed by efficient pre-oxygenation (12).

Weight Gain
Weight gain in pregnancy may exaggerate the anatomic changes, in-
terfering with airway management. The parturient can gain 20 kg or more
during pregnancy, and obesity is frequent. In the morbidly obese parturient
the cesarean delivery rate exceeds 50% (13). Obese patients also have an in-
creased incidence of associated co-morbidities (e.g. diabetes, hypertension),

Timisoara 2008
intra-operative bleeding and longer surgical time. The incidence of failure
of regional anesthesia is higher in the obese pregnant patients due to tech-
nical difficulties (e.g identification of the epidural space and dislodgement
of the epidural catheter) (14). Furthermore, chest compliance is often poor,
and mask ventilation may prove to be difficult. Obesity and late pregnancy
predisposal to hiatus hernia, make regurgitation of gastric contents more
likely to occur.

Emergency situations
General anesthesia is more likely to be used in the stressful situation of
an emergency cesarean delivery and the need for rapid induction makes
358 endotracheal intubation more difficult. The surgeons are ready for the in-
cision, the patient is draped and the conditions for airway management are
suboptimal.
The majority of cases of failed intubation happen during an emergency
cesarean delivery, occur out of normal working hours when minimal backup
is available, and involve residents (15-16).
In an emergency situation a full airway assessment may not be performed.
Therefore it is recommended to perform a routine pre-anesthetic assess-
ment in every patient admitted to the labor and delivery unit.
Rapid sequence induction with cricoid pressure is the standard practice for
the induction of general anesthesia in obstetric anesthesia. Cricoid pressure
is used to prevent regurgitation of gastric contents into the pharynx and
subsequent aspiration into the pulmonary tree. However the effectiveness
of cricoid pressure has been questioned, especially if it is inappropriately
applied. Moreover, it has been suggested that incorrect or over-enthusiastic
application of cricoid pressure, makes tracheal intubation more difficult, by
obscuring airway anatomy (17-19). Although there are concerns regarding
the consequences of the misapplication of cricoid pressure, it remains, so
far, a standard manoeuvre during rapid sequence induction for cesarean
delivery.

Lack of experience
With the increase number of cesarean deliveries performed under regional
anesthesia, the skills required to manage a difficult obstetric airway are used
infrequently. Educators face the challenge of teaching general anesthesia
for cesarean delivery to new trainees. With the steady decrease in the use of
general anesthesia, residents may go through their training without admi-
nistering general anesthesia for a cesarean delivery.
Ideally, anesthesia trainees should have access to simulators suitable for

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


learning and practicing how to manage airway difficulties. Medical simula-
tors are becoming more sophisticated, and combined with formal teaching
may be used as a tool to acquire skills in a risk free environment. Drills are
critical elements of the emergency preparedness process; they provide trai-
ning exercises and identify weaknesses in the response plan so that shortco-
mings can be addressed. However, it remains uncertain whether simulated
training improves clinical performance.

Airway assessment
It is crucial to perform an airway evaluation, to identify the factors pre-
dictive of difficult intubation. The vast majority of difficult intubations
(98%) may be anticipated by performing a correct evaluation of the air- 359
way in advance (20). A complete airway assessment can be performed in
approximately 12 min (21). It is necessary to apply a variety of criteria to
identify potential difficult airway. No single factor reliably predicts airway
difficulties and consequently the evaluation of the airway should include,
(but should be not limited) to the following steps:
Examination of previous anesthetic records, if available in a timely
manner, may yield useful information about airway management (22).
Mallampati classification. Based on the original Malampatti classifica-
tion (23) and the Samsoon and Young (24) modification, there are four
classes to evaluate the relationship of the base of the tongue to the
oropharyngeal structures: class 1 = visualization of the soft palate, uvu-
la and tonsillar pillars, class 2 = visualization of the soft palate, and the
base of uvula with a portion of the posterior pharyngeal wall, class 3 =
visualization of the soft palate only, class 4 = only hard palate visible.
The Mallampatti class evaluation is performed while the patient is in
the sitting position, the head held in a neutral position, the mouth wide
open, and the tongue protruding to the maximum. False indicators of
the Mallampati score like evaluating the patient in supine position or
asking the patient to arch her tongue should be avoided (25). If the pa-
tient phonates, this falsely improves the view. If the patient arches her
tongue, the uvula is falsely obscured.
Mouth opening. The patient should be asked to open her mouth as wi-
dely as possible. Mouth opening can be assessed by asking the patient to
inset 2-3 fingers held vertically in the oral cavity. An opening of at least
two large finger breadths (3 cm or more) between the upper and lower
incisors is desirable, corresponding to mandible opening of 50-60 mm.
The presence of loose teeth or protruding upper teeth, a high-arched
palate or a long narrow mouth, and temporomandibular joint problems

Timisoara 2008
may predispose to difficulty with direct laryngoscopy. In the pregnant
patient, it is important to assess the severity of upper airway edema.
Thyromental distance is the distance from the mentum of the mandible
to the thyroid cartilage notch, with neck fully extended, and it evalu-
ates the mandibular space. The mandible provides the skeleton for the
floor of the mouth and is housing the compartment of the tongue and
larynx. A normal thyromental distance is considered a measurement of
> 6.5 cm.
Atlanto - Occipital Joint Extension. Extension of the head at the atlan-
to-occipital joint while the neck is moderately flexed (350) brings the
oral, pharyngeal and laryngeal axis into almost a straight line. Align-
360 ment of these axes is required to achieve the sniffing position, which
is recommended for optimizing the glottis visualization under direct
laryngoscopy. (Sniffing or Magill position = slight flexion of the neck on
the head and extreme extension of the head on the neck, which aligns
the oral, pharyngeal and laryngeal axes into a fairly straight line). Thir-
ty-five degrees of extension is normal. Reduction of this angle by one
third or more predicts difficulty with intubation.
Evaluation of the teeth. This is performed specifically for assessment of
maxillary overbite or protruding maxillary incisor teeth.

Positioning the patient


Correct positioning of the patient is very important for good glottic visu-
alization under direct laryngoscopy. The head must be extended on the neck
(extension of the atlanto-occipital joint) to achieve a sniffing position by
bringing the oral axis in line with the pharyngeal and laryngeal axis. Proper
positioning of the overweight patient (shoulders elevated with several pads,
the head and neck extended, the external auditory meatus in line with the
sternal notch) is of critical importance (26).
Brest engorgement may interfere with the placement of the laryngoscope,
necessitating use of a short handle.
The operating room table should be adjusted to the level of the laryn-
goscopists intercostals margin, and tilted 15 degree to the left, to avoid
aortocaval compression.

Management of the difficult airway Decision Making


The American Society of Anesthesiologists (ASA) difficult airway algori-
thm, does not address specific problems of the obstetric patient.
Decisions regarding airway management most consider the emergency of
the delivery of the baby and whether a difficult airway is predicted.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Recognized difficult airway
When a difficult intubation is anticipated, suitable precautions and early
communication with the obstetrician are necessary. It is important to have
a strategic back-up plan for every patient. The location of the cricothyroid
membrane should be identified for possible use in unexpected airway loss.
If a difficult airway is suspected, decision must be made between the use
of regional anesthesia or an awake fiberoptic intubation followed by gene-
ral anesthesia.
Regional anesthesia is the best choice for cesarean section in most cases
of anticipated difficulty with endotracheal intubation (4,7,8). Instituting a
prophylactic epidural anesthesia early ensures that it may be rapidly ex-
tended if cesarean delivery is necessary. The American College of Obstetri- 361
cians and Gynecologists recommends considering the placement of epidural
catheter in early labor, with confirmation that the catheter is functional, in
patients at risk for difficult airway (27).
In morbidly obese parturient, even though very controversial, a continuo-
us spinal technique can be used for urgent cesarean delivery (28).
One should be prepared for potential complications of regional anesthesia
(e.g., failed anesthesia, high block resulting in respiratory arrest, seizures)
and be fully prepared to administer general anesthesia.
In a case of recognized difficult airway, spinal anesthesia is preferred over
epidural anesthesia because of: higher success rate, faster onset, lower risk
of local anesthetic toxic reaction.
Combined spinal-epidural anesthesia provides the advantages of a spinal
anesthesia with the additional flexibility of supplementation of the block
with an epidural catheter.

Awake fiberoptic - aided intubation


Although awake fiberoptic - aided intubation can be time - consuming,
it is a very safe option, reducing airway related adverse outcomes, however,
special technical skills and experience are necessary for the successful com-
pletion of this procedure (4,29). The preference for awake fiberoptic - aided
intubation includes the following reasons: the natural airway and the nor-
mal position of the larynx are preserved, muscular tone is better maintained
facilitating the identification of anatomical landmarks of the upper airway
and spontaneous respiration is maintained (29,30).
Psychological preparation of the parturient including detailed explanati-
on of the technique is of a major importance.
Attention must be paid when performing local anesthesia of the upper
airway (selective nerve blocks or direct application of local anesthetics) due

Timisoara 2008
to increased mucosal vascularization and increased sensitivity of peripheral
nerves to local anesthetics during pregnancy (2).
The risk of causing bleeding is higher when the nasal route is used in a
pregnant patient with an engorged nasal mucosa, so that the oral route is
preferred for fiberoptic - aided intubation.

Call for help immediately!!!!!


Management of the unanticipated difficult tracheal intubation must con-
centrate on the maintenance of oxygenation and ventilation and the pre-
vention of airway trauma. Repeated attempts at intubation increase the risk
of hypoxia and aspiration. Atraumatic manipulation of the airway is crucial,
362 as with every intubation attempt, the airway edema may increase and there
is a higher risk of bleeding of the airway. A maximum of three optimal
attempts at laryngoscopy and intubation should be allowed. The intuba-
tion attempts should be done in optimal conditions by the most qualified
anesthesiologist, with good positioning, using an appropriate laryngoscope
blade, (length and type) adequate muscular relaxation, and correct external
laryngeal manipulation (BURP- Backward Upward Right Pressure on thyroid
cartilage may bring posterior larynx into view). The use of laryngoscopes of
alternative size and design (e.g. Glidescope), use of a rigid stylet, or a gum
elastic bougie (e.g. Eschmann tracheal tube introducer) can improve intu-
bation success. The recently developed Glidescope has not been evaluated,
so far, in pregnant patients. However video-laryngoscope may be useful in
obstetrics (2). It consists of a similar to Macintosh blade with a miniature
high resolution wide angle video-camera attached to its inflection point.
The addition of the video camera allows for a more pronounced 60o blade
angulation and detailed image visualization on a video monitor, which sig-
nificantly improves the view of the glottis and endotracheal intubation rate
in comparison with the standard Macintosh laryngoscope (31-33).
After three properly controlled attempts at intubation fail, further mana-
gement is dictated by whether ventilation and oxygenation can be main-
tained by mask.

Failed intubation, possible ventilation


If endotracheal intubation fails but oxygenation and ventilation can be
maintained, further management is dictated by the wellbeing of the fetus.

No fetal distress
If endotracheal intubation fails after a maximum of three attempts, the
patient should be allowed to awaken and proceed to awake fiberoptic intu-

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Failed Intubation
(call for help)!!!!!
3 optimal laryngoscopy attempts failed

Timisoara 2008
Mask ventilation adequate Mask ventilation inadequate

No fetal distress Fetal distress ILMA, PLMA


Supreme LMA

ILMA, PLMA Back-up EAD


Awaken
Supreme LMA (ETC, LTS, etc)

Mask ventilation
Regional Awake Invasive rescue
+ cricoid pressure
anesthesia intubation technique
ILMA = Intubating Laryngeal Mask Airway , PLMA = Proseal Laryngeal Mask Airway
EAD = Extraglottic airway device, ETC = Esophageal Tracheal Combitube , LTS = Laryngeal Tube Suction

Fig.1 The Unrecognized Difficult Airway


363
bation or regional anesthesia. Cricoid pressure should be maintained until
the patient is fully awake and able to protect her airway, however, it should
be released cautiously if it interferes with intubation and ventilation.

Fetal distress
If the attempts at tracheal intubation have been unsuccessful, primary
management goals include maternal oxygenation, airway protection, and
prompt delivery of the baby (8). Management options include:
Option 1:
Larygeal Mask Airway (LMA) placement. Existing algorithms (2,7,11)
recommend the use of the classic laryngeal mask airway (cLMA) or LMA
364 variants as a rescue airway device for a cannot ventilate, cannot intubate
situation. I would suggest using one of the LMA variants, the multiple use
Proseal LMA (PLMA) or the single use Supreme LMA, as a primary rescue
airway device in obstetric anesthesia. These devices were developed in an
attempt to overcome the cLMAs shortcomings: low-pressure seal and lack
of protection for aspiration. Both devices have a modified cuff designed to
improve the seal and a drainage tube for gastric tube placement (34-36).
When placing an LMA, Proseal LMA or the Supreme LMA, cricoid pressure
needs to be released transiently. The PLMA and the Supreme LMA are defi-
nitely not a replacement for the endotracheal tube, and should not be con-
sidered as absolutely safe, regarding the increased risk of regurgitation or
aspiration. Importantly, the drainage tube tip must be positioned correctly
for it to work correctly (37). However, these LMA variants are designed to
provide superior airway protection over the LMA.
Even though the Intubating LMA (ILMA) does not protect the airway
against aspiration, it should be given a high priority in the algorithm, pro-
bably in preference to a cLMA. It has the advantage of being an effective
ventilatory device and a conduit for blind/fiberoptic intubation in patients
with abnormal airways, having similar insertion success rate and times to
the cLMA (38-40).
Option 2:
Mask ventilation may be safer than further attempts at intubation. Ano-
ther option could be to continue anesthesia via mask ventilation, while an
assistant maintains cricoid pressure with a level of anesthesia deep enough
to avoid laryngospasm.

Cannot Ventilate, Cannot Intubate. Life threatening situation!!!!!!!!


Persisting at endotracheal intubation may lead to increased maternal mor-
bidity and mortality. Dont start surgery if oxygenation and ventilation are

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


unsatisfactory. After maternal oxygenation is secured, surgery may proceed.
Allow for resumption of spontaneous ventilation, if possible.
If the patient cannot be intubated or ventilated by mask, the airway sho-
uld be secured by an LMA variant. Existing algorithms (2,7,11) propose an
emergency invasive airway access when the LMA (or other intubation choi-
ces) fails to provide successful oxygenation and ventilation. Before starting
an invasive rescue technique, maximum effort should be made to achieve
ventilation and oxygenation with non-invasive techniques, such as opti-
mum mask ventilation and use of an LMA variant or other extraglottic air-
way devices.
We suggest using a backup extraglottic airway device to the primary
rescue device (Proseal LMA or Supreme LMA ) before proceeding with an 365
invasive rescue technique. Extraglottic airway devices are developed with
increasing frequency. However, so far, the Esophageal Tracheal Combitube
(ETC) and Laryngeal Tube Suction are the best evaluated. The use of the
second generation extraglottic airway devices, that separate the alimentary
and respiratory tracts, should be encouraged.
The American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on difficult
airway management recommends ETCs among other devices for unrecogni-
zed difficult airway problems, especially in cannot ventilate, cannot intu-
bate situations (22).
It is recommended to use the extraglottic airway device, which the opera-
tor is most familiarized with.

Invasive airway choices


Transtracheal Jet Ventilation (TTJV)
TTJV is used in extreme situations, when other modalities of ventilation,
including LMA and Combitube, fail or are not available. It consists of a sim-
ple I.V. plastic cannula (14 or 16 gauge) inserted through the cricothyroid
membrane into the trachea.
A jet injector provides ventilation under high pressures with oxygen pre-
ssurized to 50 pounds per square inch (psi). The major risk of TTJV is barotrau-
ma, which may occur if the inflation pressure is not controlled by a pressure
regulator, and emptying of the lungs is not fully allowed by maintenance
of an inspiration to expiration ratio of at least 1:3 (6). Other complications
of the TTJV are: pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium,
subcutaneous emphysema and esophageal perforation. Compared with
emergency surgical cricothyrotomy or tracheostomy, establishment of per-
cutaneous TTJV is quicker and simpler.

Timisoara 2008
Cricothyroidotomy
The preferred technique is the Seldinger type needleand wire technique,
over which a guide and then a single one-step dilator is passed.

Summary
Choose regional anesthesia whenever possible,
Assume that every parturient has a potentially difficult airway,
Evaluate the airway of every parturient,
Have a back-up plan for every patient,
Call for help early,
Optimize patients position for intubation,
366 Provide adequate muscular relaxation,
Choose the rescue airway device that you are most experienced with,
Do what you do best,
Dont start the surgery if the oxygenation and ventilation are unsatis-
factory.

References

1. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the
United States, 19791990. Anesthesiology 1997; 86: 27784.
2. Goldszmidt E. Principles and practices of obstetric airway management. Anesthesiology Clin 2008; 26:
109-25.
3. Department of Health. Why mothers die 19971999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths
in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
4. Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. The difficult airway: Risk, prohpilaxis, and management in
Chestnut DH. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 3rd Edition. Mosby Inc 2004. p. 535-62.
5. Samsoon GL, Young JRB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 1987;
42:48790.
6. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited : 17-year experience in a tea-
ching maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76:6804.
7. Ezri T, Smuck P, Evron S, Geva D, Hagay Z, Katz J. Difficult airway in obstetric anesthesia: a review.
Obstet Gynecol Surv. 2001; 56:631-41.
8. Munnur U, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:617-42.
9. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA, Dore CJ, Cormack RS. Increase in Mallampati
score during pregnancy. Br J Anaesth 1995; 74: 63842.
10. Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery.
Anesthesiology 2008; 108:35762.
11. Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J
Clin Anesht 2003; 15: 552-63.
12. McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Pre-oxygenation in pregnancy: an investigation using physio-
logical modelling. Anaesthesia 2008; 63:259-63.
13. Kaiser PS, Kirby RS. Obesity as a risk factor for cesarean in a low-risk population. Obstet Gynecol 2001;
97:39-43.
14. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61:3648.
15. Barnardo PD, Jenkins J G. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region.
Anaesthesia 2000; 55:6904.
16. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching
maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76:6804.
17. Georgescu A, Miller JN, Lecklitner ML. The Sellick maneouvre causing complete airway obstruction.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Anesth Analg 1992; 74:457-9.
18. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44:414-25.
19. Vanner RG. Mechanisms of regurgitation and its prevention with cricoid pressure. Int J Obstet Anesth
1993; 2:20715.
20. Behringer EC. Approaches to managing the upper airway. in: Upper Airway and Anaesthesia. Anesthesi-
ol Clin North America 2002; 813-33.
21. Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, Burkle CM. Management of the difficult and failed airway in
obstetric anesthesia. J Anesth 2008; 22: 38-48.
22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice
guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology Practice Guidelines for the Manage-
ment of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98; 1269-77.
23. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu P. A clinical sign to predict
difficult tracheal intubation: a prospective study. Canadian Anaesthesia Society Journal 1985; 32:429-
34.
24. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study Anaesthesia 1987; 42:
487-90.
25. Hagberg CA. Handbook of Difficult Airway Management. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; 367
301-18.
26. Zvara DA, Calicott RW, Whelan DM. Positioning for intubation in morbidly obese patients. Anesth Analg
2006 ; 102:1592.
27. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG
committee opinion no. 104. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists,
1992.
28. Drasner K, Smiley R. Continuous Spinal Analgesia for Labor and Delivery: A Born - again Technique?
Anesthesiology 2008; 108:184-186.
29. Benumof JL. Management of the difficult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation.
Anesthesiology 1991; 75: 1087-110.
30. Henderson JJ, Popat M, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:67594.
31. Agro F, Barzoi G, Montecchia F. Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in
15 patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth 2003; 90:705-6.
32. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope
(GlideScope) in 728 patients. Can J Anaesth 2005; 52:191-8.
33. Lai HY, Chen IH, Chen A, Hwang FY, Lee Y. The use of the GlideScope for tracheal intubation in patients
with ankylosing spondylitis. Br J Anaesth 2006; 97:419-22.
34. Brimacombe J, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway. A randomized crossover study with the
standard laryngeal mask airway in paralyzed anesthetized patients. Anesthesiology 2000; 93:1049.
35. Gaitini LA, Vaida SJ, Somri M, Yanovski B, Ben-David B, Hagberg CA. A randomized controlled trial
comparing the ProSeal laryngeal mask airway with the laryngeal tube suction in mechanically venti-
lated patients. Anesthesiology 2004; 101: 31620.
36. van Zundert A, Brimacombe J. The LMA SupremeTM a pilot study. Anaesthesia, 2008; 63: 209-10.
37. Cook TM, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anaesth 2005;
52:739760.
38. Burgoyne L, Cyna A: Laryngeal mask vs intubating laryngeal mask : insertion and ventilation by inexpe-
rienced resuscitators. Anaesth. Intensive care 2001; 29:604-8.
39. Choyce A, Avidan MS, Shariff A, Del Aguila M, Radcliffe JJ, Chan T: A comparison of the intubating
and standard laryngeal mask airways for airway management by inexperienced personnel. Anaesthesia.
2001; 56:357-60.

Timisoara 2008
Clinical Practice Guidelines for the Management
of the Difficult Airway in Obstetric Anesthesia
356 Sonia Vaida

The purpose of this review is to discuss clinical practice guidelines for the
management of the difficult airway in obstetric anesthesia. In the obstetric
population, most anesthetic-related maternal deaths still result from com-
plications of airway management following induction of general anesthesia
for cesarean delivery (1-4).
Airway management in pregnant patients is widely accepted as being
more difficult, with a reported incidence of failed tracheal intubation of
eight to ten times higher than in the non-pregnant population (5-7).
Aspiration of gastric contents remains a clear risk during induction of ge-
neral anesthesia and this risk is increased in a situation of difficult airway.
Every parturient should be considered at risk of aspiration during induction
of general anesthesia. Prophylactic treatment to neutralize and minimize
stomach acid should be administered (2).
Having safe strategies plans is the key to avoid maternal and fetal morbi-
dity and mortality.
Why is airway management a problem in pregnant patients?
Difficult airway in obstetric anesthesia is mostly attributable to: physi-
ologic changes of pregnancy, the stressful environment of an emergency
cesarean delivery, and the relative inexperience with the obstetric airway
due to reduced incidence of general anesthesia for cesarean delivery.

 Obstetric Anesthesia, Associate Professor, Department of Anesthesiology, Penn State


College of Medicine, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, svaida@psu.edu

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Physiologic changes of pregnancy related to airway management
Airway edema
Airway edema is a result of estrogen induced fluid retention during preg-
nancy, and can be exacerbated by pregnancy-induced hypertension, flu-
id overload, head-down position, oxytocin infusion (fluid retention due to
the antidiuretic effect), prolonged Valsalva efforts during delivery, and -
adrenergic tocolytic therapy (7-8). Using photographs, Pilkington et al (9)
showed that airway edema can exacerbate during the course of pregnan-
cy, resulting in increased Mallampati score. Furthermore, Kodaly et al. (10)
described a significant increase in airway class during the course of labor,
concluding that a careful airway evaluation is essential just before adminis- 357
tering anesthesia during labor, rather than obtaining this information from
prelabor data.
In addition, vascular engorgement of the respiratory tract and oro-pha-
ryngeal mucosa during pregnancy accounts for reduced internal diameter of
the trachea and increased risk of bleeding during airway manipulation. The
edema is accentuated in cases of pregnancy induced hypertension. Laryn-
geal edema may prevent the passage of a standard size endotracheal tube,
despite adequate vocal cord visualization at laryngoscopy, and requires a
smaller internal diameter tube size (11). A 6.5 mm endotracheal tube is a
good choice for most pregnant patients.
Nasal intubation should be avoided because of the increased risk of mu-
cosal bleeding.

Increased risk of hypoxia


In pregnant patients desaturation follows even brief periods of apnea, due
to increased oxygen consumption and decreased functional residual capa-
city (resulting in airway closure and an increased alveolar- arterial oxygen
gradient during normal tidal respiration).
Therefore, the time from induction to endotracheal intubation should be
shorter and the number of attempts of laryngoscopy limited to three. The
onset of desaturation can be delayed by efficient pre-oxygenation (12).

Weight Gain
Weight gain in pregnancy may exaggerate the anatomic changes, in-
terfering with airway management. The parturient can gain 20 kg or more
during pregnancy, and obesity is frequent. In the morbidly obese parturient
the cesarean delivery rate exceeds 50% (13). Obese patients also have an in-
creased incidence of associated co-morbidities (e.g. diabetes, hypertension),

Timisoara 2008
intra-operative bleeding and longer surgical time. The incidence of failure
of regional anesthesia is higher in the obese pregnant patients due to tech-
nical difficulties (e.g identification of the epidural space and dislodgement
of the epidural catheter) (14). Furthermore, chest compliance is often poor,
and mask ventilation may prove to be difficult. Obesity and late pregnancy
predisposal to hiatus hernia, make regurgitation of gastric contents more
likely to occur.

Emergency situations
General anesthesia is more likely to be used in the stressful situation of
an emergency cesarean delivery and the need for rapid induction makes
358 endotracheal intubation more difficult. The surgeons are ready for the in-
cision, the patient is draped and the conditions for airway management are
suboptimal.
The majority of cases of failed intubation happen during an emergency
cesarean delivery, occur out of normal working hours when minimal backup
is available, and involve residents (15-16).
In an emergency situation a full airway assessment may not be performed.
Therefore it is recommended to perform a routine pre-anesthetic assess-
ment in every patient admitted to the labor and delivery unit.
Rapid sequence induction with cricoid pressure is the standard practice for
the induction of general anesthesia in obstetric anesthesia. Cricoid pressure
is used to prevent regurgitation of gastric contents into the pharynx and
subsequent aspiration into the pulmonary tree. However the effectiveness
of cricoid pressure has been questioned, especially if it is inappropriately
applied. Moreover, it has been suggested that incorrect or over-enthusiastic
application of cricoid pressure, makes tracheal intubation more difficult, by
obscuring airway anatomy (17-19). Although there are concerns regarding
the consequences of the misapplication of cricoid pressure, it remains, so
far, a standard manoeuvre during rapid sequence induction for cesarean
delivery.

Lack of experience
With the increase number of cesarean deliveries performed under regional
anesthesia, the skills required to manage a difficult obstetric airway are used
infrequently. Educators face the challenge of teaching general anesthesia
for cesarean delivery to new trainees. With the steady decrease in the use of
general anesthesia, residents may go through their training without admi-
nistering general anesthesia for a cesarean delivery.
Ideally, anesthesia trainees should have access to simulators suitable for

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


learning and practicing how to manage airway difficulties. Medical simula-
tors are becoming more sophisticated, and combined with formal teaching
may be used as a tool to acquire skills in a risk free environment. Drills are
critical elements of the emergency preparedness process; they provide trai-
ning exercises and identify weaknesses in the response plan so that shortco-
mings can be addressed. However, it remains uncertain whether simulated
training improves clinical performance.

Airway assessment
It is crucial to perform an airway evaluation, to identify the factors pre-
dictive of difficult intubation. The vast majority of difficult intubations
(98%) may be anticipated by performing a correct evaluation of the air- 359
way in advance (20). A complete airway assessment can be performed in
approximately 12 min (21). It is necessary to apply a variety of criteria to
identify potential difficult airway. No single factor reliably predicts airway
difficulties and consequently the evaluation of the airway should include,
(but should be not limited) to the following steps:
Examination of previous anesthetic records, if available in a timely
manner, may yield useful information about airway management (22).
Mallampati classification. Based on the original Malampatti classifica-
tion (23) and the Samsoon and Young (24) modification, there are four
classes to evaluate the relationship of the base of the tongue to the
oropharyngeal structures: class 1 = visualization of the soft palate, uvu-
la and tonsillar pillars, class 2 = visualization of the soft palate, and the
base of uvula with a portion of the posterior pharyngeal wall, class 3 =
visualization of the soft palate only, class 4 = only hard palate visible.
The Mallampatti class evaluation is performed while the patient is in
the sitting position, the head held in a neutral position, the mouth wide
open, and the tongue protruding to the maximum. False indicators of
the Mallampati score like evaluating the patient in supine position or
asking the patient to arch her tongue should be avoided (25). If the pa-
tient phonates, this falsely improves the view. If the patient arches her
tongue, the uvula is falsely obscured.
Mouth opening. The patient should be asked to open her mouth as wi-
dely as possible. Mouth opening can be assessed by asking the patient to
inset 2-3 fingers held vertically in the oral cavity. An opening of at least
two large finger breadths (3 cm or more) between the upper and lower
incisors is desirable, corresponding to mandible opening of 50-60 mm.
The presence of loose teeth or protruding upper teeth, a high-arched
palate or a long narrow mouth, and temporomandibular joint problems

Timisoara 2008
may predispose to difficulty with direct laryngoscopy. In the pregnant
patient, it is important to assess the severity of upper airway edema.
Thyromental distance is the distance from the mentum of the mandible
to the thyroid cartilage notch, with neck fully extended, and it evalu-
ates the mandibular space. The mandible provides the skeleton for the
floor of the mouth and is housing the compartment of the tongue and
larynx. A normal thyromental distance is considered a measurement of
> 6.5 cm.
Atlanto - Occipital Joint Extension. Extension of the head at the atlan-
to-occipital joint while the neck is moderately flexed (350) brings the
oral, pharyngeal and laryngeal axis into almost a straight line. Align-
360 ment of these axes is required to achieve the sniffing position, which
is recommended for optimizing the glottis visualization under direct
laryngoscopy. (Sniffing or Magill position = slight flexion of the neck on
the head and extreme extension of the head on the neck, which aligns
the oral, pharyngeal and laryngeal axes into a fairly straight line). Thir-
ty-five degrees of extension is normal. Reduction of this angle by one
third or more predicts difficulty with intubation.
Evaluation of the teeth. This is performed specifically for assessment of
maxillary overbite or protruding maxillary incisor teeth.

Positioning the patient


Correct positioning of the patient is very important for good glottic visu-
alization under direct laryngoscopy. The head must be extended on the neck
(extension of the atlanto-occipital joint) to achieve a sniffing position by
bringing the oral axis in line with the pharyngeal and laryngeal axis. Proper
positioning of the overweight patient (shoulders elevated with several pads,
the head and neck extended, the external auditory meatus in line with the
sternal notch) is of critical importance (26).
Brest engorgement may interfere with the placement of the laryngoscope,
necessitating use of a short handle.
The operating room table should be adjusted to the level of the laryn-
goscopists intercostals margin, and tilted 15 degree to the left, to avoid
aortocaval compression.

Management of the difficult airway Decision Making


The American Society of Anesthesiologists (ASA) difficult airway algori-
thm, does not address specific problems of the obstetric patient.
Decisions regarding airway management most consider the emergency of
the delivery of the baby and whether a difficult airway is predicted.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Recognized difficult airway
When a difficult intubation is anticipated, suitable precautions and early
communication with the obstetrician are necessary. It is important to have
a strategic back-up plan for every patient. The location of the cricothyroid
membrane should be identified for possible use in unexpected airway loss.
If a difficult airway is suspected, decision must be made between the use
of regional anesthesia or an awake fiberoptic intubation followed by gene-
ral anesthesia.
Regional anesthesia is the best choice for cesarean section in most cases
of anticipated difficulty with endotracheal intubation (4,7,8). Instituting a
prophylactic epidural anesthesia early ensures that it may be rapidly ex-
tended if cesarean delivery is necessary. The American College of Obstetri- 361
cians and Gynecologists recommends considering the placement of epidural
catheter in early labor, with confirmation that the catheter is functional, in
patients at risk for difficult airway (27).
In morbidly obese parturient, even though very controversial, a continuo-
us spinal technique can be used for urgent cesarean delivery (28).
One should be prepared for potential complications of regional anesthesia
(e.g., failed anesthesia, high block resulting in respiratory arrest, seizures)
and be fully prepared to administer general anesthesia.
In a case of recognized difficult airway, spinal anesthesia is preferred over
epidural anesthesia because of: higher success rate, faster onset, lower risk
of local anesthetic toxic reaction.
Combined spinal-epidural anesthesia provides the advantages of a spinal
anesthesia with the additional flexibility of supplementation of the block
with an epidural catheter.

Awake fiberoptic - aided intubation


Although awake fiberoptic - aided intubation can be time - consuming,
it is a very safe option, reducing airway related adverse outcomes, however,
special technical skills and experience are necessary for the successful com-
pletion of this procedure (4,29). The preference for awake fiberoptic - aided
intubation includes the following reasons: the natural airway and the nor-
mal position of the larynx are preserved, muscular tone is better maintained
facilitating the identification of anatomical landmarks of the upper airway
and spontaneous respiration is maintained (29,30).
Psychological preparation of the parturient including detailed explanati-
on of the technique is of a major importance.
Attention must be paid when performing local anesthesia of the upper
airway (selective nerve blocks or direct application of local anesthetics) due

Timisoara 2008
to increased mucosal vascularization and increased sensitivity of peripheral
nerves to local anesthetics during pregnancy (2).
The risk of causing bleeding is higher when the nasal route is used in a
pregnant patient with an engorged nasal mucosa, so that the oral route is
preferred for fiberoptic - aided intubation.

Call for help immediately!!!!!


Management of the unanticipated difficult tracheal intubation must con-
centrate on the maintenance of oxygenation and ventilation and the pre-
vention of airway trauma. Repeated attempts at intubation increase the risk
of hypoxia and aspiration. Atraumatic manipulation of the airway is crucial,
362 as with every intubation attempt, the airway edema may increase and there
is a higher risk of bleeding of the airway. A maximum of three optimal
attempts at laryngoscopy and intubation should be allowed. The intuba-
tion attempts should be done in optimal conditions by the most qualified
anesthesiologist, with good positioning, using an appropriate laryngoscope
blade, (length and type) adequate muscular relaxation, and correct external
laryngeal manipulation (BURP- Backward Upward Right Pressure on thyroid
cartilage may bring posterior larynx into view). The use of laryngoscopes of
alternative size and design (e.g. Glidescope), use of a rigid stylet, or a gum
elastic bougie (e.g. Eschmann tracheal tube introducer) can improve intu-
bation success. The recently developed Glidescope has not been evaluated,
so far, in pregnant patients. However video-laryngoscope may be useful in
obstetrics (2). It consists of a similar to Macintosh blade with a miniature
high resolution wide angle video-camera attached to its inflection point.
The addition of the video camera allows for a more pronounced 60o blade
angulation and detailed image visualization on a video monitor, which sig-
nificantly improves the view of the glottis and endotracheal intubation rate
in comparison with the standard Macintosh laryngoscope (31-33).
After three properly controlled attempts at intubation fail, further mana-
gement is dictated by whether ventilation and oxygenation can be main-
tained by mask.

Failed intubation, possible ventilation


If endotracheal intubation fails but oxygenation and ventilation can be
maintained, further management is dictated by the wellbeing of the fetus.

No fetal distress
If endotracheal intubation fails after a maximum of three attempts, the
patient should be allowed to awaken and proceed to awake fiberoptic intu-

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Failed Intubation
(call for help)!!!!!
3 optimal laryngoscopy attempts failed

Timisoara 2008
Mask ventilation adequate Mask ventilation inadequate

No fetal distress Fetal distress ILMA, PLMA


Supreme LMA

ILMA, PLMA Back-up EAD


Awaken
Supreme LMA (ETC, LTS, etc)

Mask ventilation
Regional Awake Invasive rescue
+ cricoid pressure
anesthesia intubation technique
ILMA = Intubating Laryngeal Mask Airway , PLMA = Proseal Laryngeal Mask Airway
EAD = Extraglottic airway device, ETC = Esophageal Tracheal Combitube , LTS = Laryngeal Tube Suction

Fig.1 The Unrecognized Difficult Airway


363
bation or regional anesthesia. Cricoid pressure should be maintained until
the patient is fully awake and able to protect her airway, however, it should
be released cautiously if it interferes with intubation and ventilation.

Fetal distress
If the attempts at tracheal intubation have been unsuccessful, primary
management goals include maternal oxygenation, airway protection, and
prompt delivery of the baby (8). Management options include:
Option 1:
Larygeal Mask Airway (LMA) placement. Existing algorithms (2,7,11)
recommend the use of the classic laryngeal mask airway (cLMA) or LMA
364 variants as a rescue airway device for a cannot ventilate, cannot intubate
situation. I would suggest using one of the LMA variants, the multiple use
Proseal LMA (PLMA) or the single use Supreme LMA, as a primary rescue
airway device in obstetric anesthesia. These devices were developed in an
attempt to overcome the cLMAs shortcomings: low-pressure seal and lack
of protection for aspiration. Both devices have a modified cuff designed to
improve the seal and a drainage tube for gastric tube placement (34-36).
When placing an LMA, Proseal LMA or the Supreme LMA, cricoid pressure
needs to be released transiently. The PLMA and the Supreme LMA are defi-
nitely not a replacement for the endotracheal tube, and should not be con-
sidered as absolutely safe, regarding the increased risk of regurgitation or
aspiration. Importantly, the drainage tube tip must be positioned correctly
for it to work correctly (37). However, these LMA variants are designed to
provide superior airway protection over the LMA.
Even though the Intubating LMA (ILMA) does not protect the airway
against aspiration, it should be given a high priority in the algorithm, pro-
bably in preference to a cLMA. It has the advantage of being an effective
ventilatory device and a conduit for blind/fiberoptic intubation in patients
with abnormal airways, having similar insertion success rate and times to
the cLMA (38-40).
Option 2:
Mask ventilation may be safer than further attempts at intubation. Ano-
ther option could be to continue anesthesia via mask ventilation, while an
assistant maintains cricoid pressure with a level of anesthesia deep enough
to avoid laryngospasm.

Cannot Ventilate, Cannot Intubate. Life threatening situation!!!!!!!!


Persisting at endotracheal intubation may lead to increased maternal mor-
bidity and mortality. Dont start surgery if oxygenation and ventilation are

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


unsatisfactory. After maternal oxygenation is secured, surgery may proceed.
Allow for resumption of spontaneous ventilation, if possible.
If the patient cannot be intubated or ventilated by mask, the airway sho-
uld be secured by an LMA variant. Existing algorithms (2,7,11) propose an
emergency invasive airway access when the LMA (or other intubation choi-
ces) fails to provide successful oxygenation and ventilation. Before starting
an invasive rescue technique, maximum effort should be made to achieve
ventilation and oxygenation with non-invasive techniques, such as opti-
mum mask ventilation and use of an LMA variant or other extraglottic air-
way devices.
We suggest using a backup extraglottic airway device to the primary
rescue device (Proseal LMA or Supreme LMA ) before proceeding with an 365
invasive rescue technique. Extraglottic airway devices are developed with
increasing frequency. However, so far, the Esophageal Tracheal Combitube
(ETC) and Laryngeal Tube Suction are the best evaluated. The use of the
second generation extraglottic airway devices, that separate the alimentary
and respiratory tracts, should be encouraged.
The American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on difficult
airway management recommends ETCs among other devices for unrecogni-
zed difficult airway problems, especially in cannot ventilate, cannot intu-
bate situations (22).
It is recommended to use the extraglottic airway device, which the opera-
tor is most familiarized with.

Invasive airway choices


Transtracheal Jet Ventilation (TTJV)
TTJV is used in extreme situations, when other modalities of ventilation,
including LMA and Combitube, fail or are not available. It consists of a sim-
ple I.V. plastic cannula (14 or 16 gauge) inserted through the cricothyroid
membrane into the trachea.
A jet injector provides ventilation under high pressures with oxygen pre-
ssurized to 50 pounds per square inch (psi). The major risk of TTJV is barotrau-
ma, which may occur if the inflation pressure is not controlled by a pressure
regulator, and emptying of the lungs is not fully allowed by maintenance
of an inspiration to expiration ratio of at least 1:3 (6). Other complications
of the TTJV are: pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium,
subcutaneous emphysema and esophageal perforation. Compared with
emergency surgical cricothyrotomy or tracheostomy, establishment of per-
cutaneous TTJV is quicker and simpler.

Timisoara 2008
Cricothyroidotomy
The preferred technique is the Seldinger type needleand wire technique,
over which a guide and then a single one-step dilator is passed.

Summary
Choose regional anesthesia whenever possible,
Assume that every parturient has a potentially difficult airway,
Evaluate the airway of every parturient,
Have a back-up plan for every patient,
Call for help early,
Optimize patients position for intubation,
366 Provide adequate muscular relaxation,
Choose the rescue airway device that you are most experienced with,
Do what you do best,
Dont start the surgery if the oxygenation and ventilation are unsatis-
factory.

References

1. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the
United States, 19791990. Anesthesiology 1997; 86: 27784.
2. Goldszmidt E. Principles and practices of obstetric airway management. Anesthesiology Clin 2008; 26:
109-25.
3. Department of Health. Why mothers die 19971999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths
in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
4. Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. The difficult airway: Risk, prohpilaxis, and management in
Chestnut DH. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 3rd Edition. Mosby Inc 2004. p. 535-62.
5. Samsoon GL, Young JRB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 1987;
42:48790.
6. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited : 17-year experience in a tea-
ching maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76:6804.
7. Ezri T, Smuck P, Evron S, Geva D, Hagay Z, Katz J. Difficult airway in obstetric anesthesia: a review.
Obstet Gynecol Surv. 2001; 56:631-41.
8. Munnur U, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:617-42.
9. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA, Dore CJ, Cormack RS. Increase in Mallampati
score during pregnancy. Br J Anaesth 1995; 74: 63842.
10. Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery.
Anesthesiology 2008; 108:35762.
11. Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J
Clin Anesht 2003; 15: 552-63.
12. McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Pre-oxygenation in pregnancy: an investigation using physio-
logical modelling. Anaesthesia 2008; 63:259-63.
13. Kaiser PS, Kirby RS. Obesity as a risk factor for cesarean in a low-risk population. Obstet Gynecol 2001;
97:39-43.
14. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61:3648.
15. Barnardo PD, Jenkins J G. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region.
Anaesthesia 2000; 55:6904.
16. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching
maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76:6804.
17. Georgescu A, Miller JN, Lecklitner ML. The Sellick maneouvre causing complete airway obstruction.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Anesth Analg 1992; 74:457-9.
18. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44:414-25.
19. Vanner RG. Mechanisms of regurgitation and its prevention with cricoid pressure. Int J Obstet Anesth
1993; 2:20715.
20. Behringer EC. Approaches to managing the upper airway. in: Upper Airway and Anaesthesia. Anesthesi-
ol Clin North America 2002; 813-33.
21. Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, Burkle CM. Management of the difficult and failed airway in
obstetric anesthesia. J Anesth 2008; 22: 38-48.
22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice
guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology Practice Guidelines for the Manage-
ment of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98; 1269-77.
23. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu P. A clinical sign to predict
difficult tracheal intubation: a prospective study. Canadian Anaesthesia Society Journal 1985; 32:429-
34.
24. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study Anaesthesia 1987; 42:
487-90.
25. Hagberg CA. Handbook of Difficult Airway Management. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; 367
301-18.
26. Zvara DA, Calicott RW, Whelan DM. Positioning for intubation in morbidly obese patients. Anesth Analg
2006 ; 102:1592.
27. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG
committee opinion no. 104. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists,
1992.
28. Drasner K, Smiley R. Continuous Spinal Analgesia for Labor and Delivery: A Born - again Technique?
Anesthesiology 2008; 108:184-186.
29. Benumof JL. Management of the difficult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation.
Anesthesiology 1991; 75: 1087-110.
30. Henderson JJ, Popat M, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:67594.
31. Agro F, Barzoi G, Montecchia F. Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in
15 patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth 2003; 90:705-6.
32. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope
(GlideScope) in 728 patients. Can J Anaesth 2005; 52:191-8.
33. Lai HY, Chen IH, Chen A, Hwang FY, Lee Y. The use of the GlideScope for tracheal intubation in patients
with ankylosing spondylitis. Br J Anaesth 2006; 97:419-22.
34. Brimacombe J, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway. A randomized crossover study with the
standard laryngeal mask airway in paralyzed anesthetized patients. Anesthesiology 2000; 93:1049.
35. Gaitini LA, Vaida SJ, Somri M, Yanovski B, Ben-David B, Hagberg CA. A randomized controlled trial
comparing the ProSeal laryngeal mask airway with the laryngeal tube suction in mechanically venti-
lated patients. Anesthesiology 2004; 101: 31620.
36. van Zundert A, Brimacombe J. The LMA SupremeTM a pilot study. Anaesthesia, 2008; 63: 209-10.
37. Cook TM, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anaesth 2005;
52:739760.
38. Burgoyne L, Cyna A: Laryngeal mask vs intubating laryngeal mask : insertion and ventilation by inexpe-
rienced resuscitators. Anaesth. Intensive care 2001; 29:604-8.
39. Choyce A, Avidan MS, Shariff A, Del Aguila M, Radcliffe JJ, Chan T: A comparison of the intubating
and standard laryngeal mask airways for airway management by inexperienced personnel. Anaesthesia.
2001; 56:357-60.

Timisoara 2008
Criterii de evaluare a potenialilor
donatori de organe
Carmen Panti1, Sabu Tudorel Florian 231

Succesul transplantului e strns legat de starea de sntate si de caracte-


risticile donatorului. Preocuparea comunitii pentru creterea numarului de
donatori inseamn o mai bun calitate a vieii pentru foarte muli pacieni.
Trebuie luate in considerare aspectele legate de numrul mic de donatori,
riscurile si beneficiile transplantului, timpul de viabilitate al diferitelor orga-
ne si necesitatea implementrii unor proceduri de screening obligatorii.
Selectarea adecvat a donatorilor, viabilitatea organelor ce urmeaz a fi
recoltate este inta fiecrei secii de terapie intensiv in care se ingrijesc
pacieni in stare de moarte cerebral. Obiectivele fundamentale ale evalurii
donatorului sunt minimalizarea riscului de transmitere de boli, infecioase
sau tumorale ctre receptori prin organele transplantate i garantarea func-
ionrii imediate a organelor transplantate.
Dezvoltarea si implementarea unui protocol de evaluare este esenial
pentru salvarea resurselor economice si a timpului necesar. Este obligatorie
existena unor registre cu date clare despre aceste evaluri i stabilirea unui
risc acceptabil.
Evaluarea potenialului donator trebuie s nceap cu istoricul medical i
examinarea medical a acestuia, recoltarea probelor pentru testele paracli-
nice.
Istoricul pacientului intete clarificarea tuturor problemelor medicale ale
acestuia si cauza morii cerebrale. Exista cauze de moarte cerebral rar in-
tlnite care constituie contraindicaie absolut pentru prelevarea de organe
cum sunt encefalitele virale sau tumorile maligne cerebrale primare cu risc
nalt de metastazare (III i IV).
Istoricul trebuie sa cuprind date despre: comportamentul sexual, bolile
 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Oradea

2012
preexistente autoimune, infecioase, neoplazice, consumul de droguri, bolile
cu transmitere genetic.
Date despre bolile neoplazice existente trebuie culese de la Centrul Me-
dical unde aceste boli au fost diagnosticate si tratate. Tratamentul utilizat,
statusul curent sunt de foarte mare importan.
Evaluarea medical colecteaz date despre boli transmisibile, cicatrici cu-
tanate, tatuaje, eczeme cutanate, semne de consum de droguri, interventii
chirurgicale, probleme menstruale, graviditate, istoric de avorturi spontane,
boli cardiovasculare, hipertensiune, diabet, obezitate dislipidemii, pneumo-
patii, hepatopatii, boli cronice renale, boli de etiologie neprecizat.
Este obligatorie examinarea tiroidei, testiculelor, snilor si tueul rectal
232 pentru donatorii peste 50 de ani. Promiscuitatea sexual fr protejare im-
plic un risc mrit de infectare prin HIV si hepatit viral. Tabagismul cronic
contraindic donarea de plmni dar nu presupune risc crescut pentru alte
organe.
Testele paraclinice trebuie sa cuprinda:
- hemoleucograma
- biochimie: creatinina plasmatic, ureea plasmatic, creatinkinaza, CK-
MB, glicemia, AST (GOT), ALT (GPT), fosfataza alcalin, gama glutamil
transferaza (GGT), bilirubina, amilazemia plasmatica, lipaza, cholesterol,
trigliceride, proteine totale, electroforeza la donatorii peste 50 ani, aci-
dul uric, hemoglobina glicozilat (la prelevarea de pancreas), electrolii
Na+, K+, Ca2+, Cl-, Mg,
- troponina, D-dimeri, antitrombin III
- teste de coagulare: protrombina, aPTT, fibrinogen,
- gazometria arterial,
- examinri toxicologice din snge i urin
- grup de snge cu fenotip
- anticorpi anti HVB, anticorpi anti HVC, anticorpi HIV1 si HIV2, antigen
de suprafata HVB
- VDRL si TPHA un rezultat pozitiv nu este contraindicaie pentru recolta-
rea de organe dar poate fi un marker de risc inalt de infecii
- HCG (Human Chorionic Gonadotropin) in hemoragiile cerebrale de eti-
ologie incert
- Antigen specific prostatic (PSA) pentru pacienii peste 50 de ani
- determinari imunologice pentru:
- Citomegalovirus (CMV anticorpi IgG i IgM)
- EBV (anticorpi antiVCA i anti -EBNA)
- VZV (IgG)
- Toxoplasma (anticorpi)

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


- hemoculturi, culturi din urina si sput, secretie traheal, rezultatele pot fi
validate post transplant daca donatorul nu prezint semne de infecie.

Evaluarea imagistic a potenialului donator


1. Radiografia pulmonar
2. Ecografia abdominal - standardul de aur pentru validarea hepatic
3. Ecocardiografie sau ecocordtransesofagian
4. CT craniu, torace si abdomen

Evaluarea chirurgical a potenialului donator


Investigaiile sunt necesare in toate cazurile care prezint un risc inalt de
233
transmitere a unei infecii.
Se palpeaza organele toracice, inclusiv se cauta posibili noduli limfatici,
se face inspectia si palparea organelor abdominale, se continua investigatii
complexe in cazul celei mai mici suspiciuni de potenial infecios.

BOLILE NEOPLAZICE ACCEPTATE


Carcinom in situ
Carcinom bazocelular
Carcinom cutanat scuamos fara metastaze
Carcinom in situ de col uterin
Carcinom in situ de corzi vocale
Carcinom papilar urotelial (T0 in clasificarea TNM)

Este discutabil introducerea in acest grup a adenocarcinomului de pros-


tat asimptomatic, a carcinomului folicular de tiroid sau a carcinomului
papilar de tiroid. Aceasta depinde de decizia fiecarui Centru de Transplant.
Se analizeaza punctual riscul de transmitere boala neoplazic versus benefi-
ciile post transplant i se ia decizia adecvat dupa informarea recipientului
si obinerea consimmnt informat.
O situaie special o constituie potenialii donatori cu tumori primitive
cerebrale. Se consider eligibili pentru donarea de organe pacienii diagnos-
ticai cu tumori cerebrale cu grad sczut de malignitate I si II in timp ce
pacienii cu tumori cerebrale de gradul III si IV nu pot fi eligibili ca poteniali
donatori. Enumerm in continuare tumorile primitive care se consider c
au risc minim de diseminare malign:

2012
NEOPLASM GLIAL
Astrocitom anaplastic (II)
Astrocitom pilocitic (I)
Xantoastrocitom pleomorfic (II)
Astrocitom subependimal cu celule gigante (II)
Oligoastrocitom (II)
Ependimom (II)
Ependimom mixopapilar (I)
Subependimom (I)
Papilom al plexurilor coroide (I)
NEOPLASM NEURONAL si NEUROGLIAL
234 Gangliocitom (I)
Gangliocitom dislplastic de cerebel
Astrocitom infantil gangliogliom (I)
Tumora neuroembrionala desmoplastica
Gangliogliom (I)
Neurocitom central (II)
Liponeurocitom de cerebel (II)
MENINGIOAME
Meningioame (meningoteliale, fibroase, microchistice, metaplastice) (I)
Meningioame atipice (I)
Meningioame cu celule clare
Meningioame choroide
MISCELLANEOUS
Craniofaringiom (I)
Hemangioblastom (I)
Schwannom acustic (I)
Pinealocitom (II)
Teratom matur

Tumorile primitive ale creierului cu grad inalt de malignitate III si IV nu


sunt considerate eligibile in cazul potentialilor donatori in moarte cerebral.
Nu pot fi prelevate organe de la pacienii care au diagnostice incluse in
tabelul urmator:
TUMORI GLIALE
Astrocitom anaplastic (III)
Oligodendrogliom anaplastic (III)
Oligoastrocitom anaplastic (III)
Ependimom anaplastic (III)
Tumor de plexuri coroide (III)
Glioblastom multiform (IV)

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


TUMORI EMBRIONALE
Pineoblastom (IV)
Meduloblastom (IV)
Meduloepiteliom
Ependymoblastom
TUMORI CELULE GERMINALE
Germinom
Tumori embrionale
Tumori ale sacului vitelin
Choriocarcinom
Teratoame imature
Teratoame cu transformare maligna 235
ALTE TUMORI CU RISC INALT DE METASTAZE
Meningioame maligne
Hemangiopericitoame
Sarcoame meningeale
Limfoame maligne

Daca anamneza evidentiaz existena unei afeciuni maligne din care po-
tenialul donator a fost declarat complet recuperat si vindecat organele lui
nu pot fi recoltate niciodata in 2 din urmatoarele situaii:
1. Au trecut mai putin de 10 ani de la momentul declarat al vindecarii
complete (se pot folosi doar pentru situatii de maxima urgent in care se
salveaza cert viata recipientului)
2. Diagnosticul a fost de cancer de san, melanom, leucemie sau limfom.
Declararea viabilitii unui organ nu este absolut. Procesul de evaluare
cuprinde:
- evaluarea functiei organelor;
- teste de laborator inainte cu maxim 6 ore inaintea interventiei chirur-
gicale;
- consimtamntul informat al familiei;
- localizarea potenialilor recipieni;
- stabilizarea si meninerea funciilor vitale ale donatorilor.

2012
Bibliografie:

1. Manyalich M. Transplantes de organos y tejidos. Medicina interna Farreras-Rozman, Masson, Barcelona


2004, 2nd Edition.
2. Persson MO, PerssonNH, Kallen H, Hermeren G. Kidneys from marginal donors: views of patients on
informed consent. Nephrol Dial Transplant 2002.
3. Gayle E, Leland S. Infectious complications of tattoos. Clinical Infection Disease 1998.
4. Stratta RJ, Sundberg AK, Rohr MS, Farney AC, Hartmann EL, Roskopf JA, et al. Optimal use of older
donors and recipient in kidney transplantation. Surgery.
5. Eastlund T. Infectious disease transmission through cell, tissue and organ transplantation: reducing the
risk through donor selection. Cell Transplantation 1995; 4.
6. Kakaiya R. Tissue transplant transmitted infections. Transfusion 1991.
7. Rigotti P, Baldan N, Valente M, et al. Evaluation of 84 elderly donors in renal transplantation. Clin
trasplant 2004.
8. Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001.
9. World Health Organization. Ethics and safety in tissue and organ transplantation; issues of global
236 concerns. 2003
10. Cantarovich F. The role of ducation in increasing organ donation. Ann Transplant 2004.
11. Azamfirei L, Copotoiu S. Managementul potentialului donator de organe 2008.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


Derivatele de sange in Terapie Intensiva
Caracteristici. Indicatii. Complicatii
Florea Purcaru1, Marius Novac1, Maria Stoica1, Daniela Cernea 209

Sangele si derivatele au o importanta terapeutica din ce in ce mai mare


datorita actiunilor substitutive, hemostatice, antiinfectioase etc. Dupa ex-
perienta de multe decenii in domeniul transfuziologiei au fost decelate pe
langa avantaje incontestabile si anumite riscuri si complicatii.
Pentru a se evita riscurile si a se valorifica la maxim avantajele au fost
recomandate numeroase reguli ce se recomanda a fi respectate (7):
- o indicatie corecta
- punerea in balanta a avantajelor si riscurilor
- administrarea pe cat posbil a fractiunilor si factorilor deficitari (eritroci-
te, trombocite, factori hemostatici etc.)
- o supraveghere riguroasa si asigurarea unei compatibilitati perfecte
- rigoare in prelevare, conservare si pastrare.
In Terapie Intensiva se folosesc in mod curent in special produse sanguine
labile a caror durata de conservare este scurta, asa cum sunt concentratele
de eritrocite, trombocite, leucocite, plasma. Se folosesc totusi si preparatele
de factori de coagulare.
Utilizarea fractiunilor de sange in locul sangelui integral, ori de cate ori
se poate obtine un efect terapeutic cu o fractiune de sange este de dorit.
Administrarea de sange integral este o risipa si un risc mare pentru:
- transfuzii stimulatoare cu un singur flacon
- extinderea hepatitei virotice
- accidente posttransfuzionale imunologice si nonimunologice
- imunizari etc.
Transfuzia de sange total cand lipseste un singur factor pacientului, nu
 Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

2012
este numai o risipa ci si o greseala terapeutica (1). Cu sange integral se ajun-
ge greu la concentratii utile pentru factorul in cauza.
Transfuzia de sange total are 3 mari dezavantaje:
- este neeconomica, fiind un produs biologic ce se obtine cu dificultate
- expune la imunizari inutile
- nu are eficienta deoarece prin volumul mare de sange total nu permite
concentrarea suficienta a factorului celular sau plasmatic deficitar.
Obtinerea derivatelor de sange se poate obtine in 2 moduri:
1. Prelevarea de sange total de la donator si prin centrifugari succesive se
separa diverse derivate (concentrate de trombocite, eritrocite, leucocite
etc.)
210 2. Donarea de sange prin afereza, care se deosebeste de donarea sangelui
total prin faptul ca se realizeaza cu ajutorul unui separator celular care
selecteaza elementele sanguine (trombocite, leucocite) si restituie do-
natorului celelalte elemente sanguine.
Tehnologia de afereza permite de a se realiza un concentrat trombocitar
chiar de la un singur donator in loc de 4-6 donatori prin centrifugari succe-
sive si se reduce contaminarea leucocitara.

Principalele caracteristici, indicatii si complicatii a unor derivate


sanguine
I. Plasma proaspata congelata. Pot fi utilizate mai multe tipuri de plasma
proaspat congelata homoloaga zise si cu risc viral atenuat. In timp s-au
folosit mai multe moduri de obtinere.
- Plasma proaspata congelata viro atenuata prin solvent detergent. Se
obtine dupa un tratament cu un solvent si un detergent, a unui melanj
de plasma proaspat congelata provenita de la mai multi donatori diferi-
ti. Acest procedeu este activ pe virusi ce poseda un invelis glucido-lipi-
dic, retrovirusi si virus hepatic (B., C, G).
- Plasma proaspata congelata securizata. Nu poate fi utilizata imediat
dupa preparare. Trebuie pusa in carantina pentru o perioada cuprinsa
intre 4 saptamani si 4 luni, pana donatorul vine la o noua donare. Daca
dupa noua donare serologia virala ramane negativa, se poate utiliza
plasma recoltata in urma cu 4 luni. Se elimina in acest mod riscul de a
utiliza produsul de la un donator purtator de virusi.
- Plasma proaspata congelata asa zisa de solidaritate este plasma uti-
lizata pentru un bolnav care a fost in prealabil transfuzat cu globule
rosii de la acelasi donator. Nu creste riscul viral transfuzional, deoarece
acelasi risc a fost deja testat cu concentratele de globule rosii.
Durata de conservare a plasmei proaspete congelate este de 1 an. Dupa

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


decongelare se va transfuza imediat: conditiile de congelare 250 C. Conditii
de decongelare 30 minute la 370 C.
Se va transfuza cu viteza in functie de starea hemodinamica a pacientului,
cu filtre de 200 m.
Compatibilitatea este in sistemul O, A, B, AB.
Posologia 15-25 ml/kg. Contribuie la cresterea T. Quick. Frecventa ad-
ministrarii este in functie de durata de viata a factorilor coagularii corijati
(luand cel mai scurt timp de referinta) si de rezultatele dozarilor biologice a
factorilor substituiti sub tratament.
Indicatiile s-au impus in mod indiscutabil dupa 1991. Ea actioneaza in
mari domenii patologice (7, 8).
- Coagulopatie grava de consum cu prabusirea toturor factorilor de co- 211
agulare.
- Hemoragiile acute cu deficit global de factori de coagulare atunci cand
fractiunile de coagulare specifice nu sunt disponibile
- Profilaxia si terapia prin perturbari complexe ale coagularii cand sunt
interesati mai multi factori ai coagularii asa cum este deficitul in sinteza
factorilor coagularii din insuficienta hepatica, sau cand exista un con-
sum excesiv al factorilor coagularii.
- Purpura trombocitara si sindromul hemolitic uremic
- Exanghinotransfuzia.
Nu mai sunt de actualitate o serie de indicatii mai vechi (expansiune vole-
mica, cresterea presiunii oncotice, substitutia imunoglobulinelor sau nutritia
parenterala) pentru care exista actualmente alternative moderne mai efici-
ente. Situatii ce trebuie discutate de la caz la caz sunt:
- insuficienta hepato-celulara grava asociata cu hemoragie
- microangiopatia trombotica.
In ultima perioada utilizarea plasmei proaspete congelate s-a restrans
deoarece se prefera substituirea tinta a factorilor coagularii deficitari. Totusi
ea continua sa fie preferata in hemostaza datorita spectrului complex de
factori de coagulare.
Ca reactii adverse sunt cele ale terapiei cu sange si derivate. Se pot men-
tiona incarcarea volemica, intoxicatia cu citrat (in special la nou-nascut),
reactii anafilactice etc.
Avantajele plasmei:
se poate administra in urgenta fara probe de compatibilitate
- se poate stoca timp indelungat:
- 6 12 luni in stare lichida
- 8 10 ani sub forma liofilizata

2012
Derivatii de plasma
Ideea separarii unor componente ale plasmei dateaza din 1940 iar E. Cohn
a reusit sa puna la punct o procedura de fractionare a plasmei.
Prin fractionarea plasmei se obtin intr-o prima etapa derivati intermedi-
ari, iar apoi produsi finali utilizati in terapie.
Ca derivati de plasma pusi la dispozitia terapeutului sunt:
1. Preparate de complex protrombinic. Contin factori ai coagularii II, VII,
IX, X, proteina C si S.
Utilizarea lor s-a insotit in multe cazuri de accidente trombotice si CID.
Frecventa acestor accidente poate fi diminuata prin adaugarea de heparina
si antitrombina III. In aceste conditii indicatia cat si controlul calitatii aces-
212 tor preparate reprezinta o prioritate.
Indicatiile lor sunt limitate la situatii speciale cum ar fi: deficite congeni-
tale de F II si X; deficite castigate de FII, VII, IX si X, in care tratamentul este
de electie. Exista si indicatii relative cum sunt insficienta hepatica, deficit de
vitamina K, hemoragii neonatale. Administrarea va fi cu prudenta.
Contraindicatiile includ CID-ul si trombocitopenia indusa de heparina.
2. Preparate de factor VIII si IX. Sunt benefice in hemofilia A respectiv B.
Aceste preparate sunt sigure si eficiente .
3. Alte preparate de factori de coagulare care pot substitui deficienta
factorilor de coagulare congenitali sau dobanditi.
Factori ca: factor XI, XIII, fibrinogen.
4. Concentrate de antitrombina. Antitrombina III (AT.III).
Este un inhibitor puternic al cascadei coagularii.
Indicatiile absolute: deficit de antitrombina la nou-nascuti, accidente
tromboembolice acute, profilaxia tromboembolica pre si postoperatorie la
cei cu risc crescut de tromboembolism in timpul sarcinii.
Indicatiile relativ fac referire la dezechilibre hemostatice cu scaderea an-
titrombinei, CID-ul din sepsis, complicatii ale sarcinii (sindrom Help), he-
parino-rezistenta (insotita de AT, perioperator in transplant hepatic, pre si
postoperator la cei cu antecedente tromboembolice.
Posologia: Initial bolus de 3.000 u.i. intr-o ora urmat de 1.500 u.i. la 12
ore, timp de 5 zile. Administrarea concomitenta de heparina ii prelungeste
timpul de injumatatire cu 30 %. Aceasta asociere pare benefica in formele
severe de sepsis si MODS. Utilizarea A.T. III in sepsisul sever este superioara
terapiei cu TNF si Interleukina 1.
Daca exista C.I.D. cu sangerare sau trombocitopenie nu se va asocia he-
parina.
In CID-ul fara sangerare se pot asocia doze reduse de heparina (100 200
u/ora)

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


Ca reactii adverse se mentioneaza cefalee, ameteala, anxietate, febra, dis-
pnee.
Cu exceptia deficitului congenital de antitrombina in alte situatii decizia
de administrare trebuie bine analizata .
5. Pelicule adezive de fibrina se folosesc in hemostaza locala intr-o se-
rie de interventii chirurgicale cardio=vasculare, toracice, pe ficat, splina, in
ortopnee, chirurgie plastica, neurochirurgie. Au in compozitie fibrinogen,
factor XIII, trombina, plasminogen si fibronectina. Adaugarea de aprotinina
protejeaza pelicula de eliminare prin fibrinoliza.
Ca reactii adverse se citeaza: reactii anafilactice, tromboembolism, hipo-
tensiune si transmiteri virale.
213
II. Preparate de trombocite homoloage
Introducerea in terapia de substitutie trombocitare a ameliorat evolutia si
prognosticul unor accidente hemoragipare de cauza trombocitara.
Obtinerea preparatelor trombocitare intampina dificultati din cauza dura-
tei scazute de viata, concentratia redusa in sange si dificultatilor de izolare,
imbogatire si conservare. Perfuzia se va face in primele 6 ore de la recolta-
re.
Trombocitofereza a permis obtinerea de concentrate trombocitare de 2
5 x !011 celule pe unitate transfuzabila fata sangele integral. A fost posibila
realizarea de concentrate trombocitare de la un donator individual si redu-
cerea contaminarii leucocitare. Iradierea cu 30 Gy anuleaza riscul reactiei
grefei contra gazda si il reduce pe cel de izoimunizare (S).
Preparate trombocitare utilizate in scop terapeutic: plasma bogata in
trombocite; concentratul trmbocitar unitar de la un singur donator ce con-
tine 4 6 1011 trombocite la un volum de 300 ml; concentrat unitar de
trombocite conservat decongelat si deleucocitizat.
Indicatiile preparatelor trombocitare sunt curative si profilactice.
- Indicatii curative. Se adreseaza pacientilor cu sindroame hemoragice cu
trombocitopenie severa primara sau secundara.
- La pacientii cu hemoragie meningee, tumori sau metastaze cerebrale
- Sindrom CID sever
- Hemoragii de gr IV
- Tulburari de coagulare cu factori scazuti sub 50 %
- Heparino-terapie in doze hipocoagulante
- Gesturi terapeutice invazive (chirurgie, punctie lombara, montarea de
catetere).
La pacientii cu trombocite intre 5.000 si 20.000 mm3 decizia depinde de
toleranta clinica. In aloimunizarea trombocitara neonatala, transfuzia de

2012
trombocite va trebui recoltata de la mama din cauza riscului de distructie
trombocitara.
- Indicatii profilactice vizeaza pacientii cu trombocitopenie sub 10.000/mm3
cu risc hemoragic (interventii chirurgicale, montare de catetere) sau cu Ht
scazut.
Alti factori de risc cu predispozitie la hemoragie sunt la pacientii cu apla-
zie medulara, boli oncologice, stari septice etc.
Contraindicatiile tratamentului cu trombocite sunt puse in discutie in
purpura posttransfuzionala, purpura trombocitopenica trombotica, trom-
bocitopenia indusa de heparina (risc de activare trombocitara si tromboliza)
de asemenea nu se dau in trombocitopenia idiopatica deoarece tromboci-
214 tele sunt distruse de anticorpii circulanti.
In trombocitopeniile cronice se indica in cateva situatii deosebite: acci-
dentele hemoragice acute cu sangerari abundente sau localizare vitala (ce-
rebrala, oculara).
Concentratul trombocitar obtinut prin afereza este produsul ales pentru
transfuzie plachetara in masura in care numarul de donatori este redus.
Totusi disponibilitatea sa este limitata.
Concentratul de plachete de afereza este rezervat anumitor categorii de
donatori.
- Bolnavii aloimunizati H.L.A. pentru care transfuzia de plachete HLA
compatibila reprezinta un beneficiu. Bolnavii refractari la transfuzia de
plachete unde transfuzia de plachete H.L.A. compatibile reprezinta un
beneficiu.
- Pacientii ce prezinta prognostic superior de supravietuire peste 30 % pe
un an.
Pentru cresterea securitatii transfuziei cu trombocite se recomanda:
- vigilenta antiinfectioasa severa cu reducerea ferestrei imunologice
prin testarea acizilor nucleici virali.
- Limitarea duratei de conservare pentru scaderea contaminarii bacteri-
ene.
- Filtrarea cu depletia leucocitelor pentru reducerea mediatorilor leucoci-
tari si a agentilor virali
Administrarea: perfuzie intrravenoasa in primele 6 8 ore de la preparare.
Ritmul de administrare tine de durata de viata de 4 6 zile a trombocitelor,
frecventa fiind practic de 2 3 ori pe saptamana. Dozajul va tine cont de:
volumul sanguin, de poolingul splenic (1/3 din volumul trombocitar), pre-
cum si de alti factori (coagulopatie, infectie).
Cauzele statusului refractar la substitutia trombocitara: splenomegalia,
CID, infectie, trombocite de calitate inferioara.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


In practica o formula orientativa de calcul pentru transfuzie de plachete
cu randament de 30 % la 12 ore este: 0,6 x 1011 plachete/7 kg greutate.
Trebuie precizat ca pragurile transfuzionale plachetare si tipul de concen-
trat utilizat reprezinta subiecte de larga dezbatere.
Reactii adverse sunt identice cu ale altor tipuri de terapie transfuzionala
(alo si izoimunizari, hemoliza prin incompatibilitati minore, infiltratii pul-
monare, reactia grefei contra gazdei etc.)

III. Concentrate de globule rosii


Au ca scop cresterea capacitatii de transport al oxigenului pentru comba-
terea hipoxiei tisulare.
Se considera ca in patologia anemiilor prin hemoragie, 80 % din transfu- 215
ziile de sange total se pot inlocui cu masa eritrocitara.
Este indicata pentru cazurile de anemie, in afara unui teren de risc, cu Hb
in jur de 7 g %.
Pacientii cu hemopatie maligna, care nu dispun de resurse sanguine sa se
corecteze spontan anemia. Transfuzia este indicata cand Hb este egala sau
inferioara la 8 g %.
La pacientii cu Hb < 10 g % transfuzia de globule rosii isi gaseste o serie
de indicatii (5, 6)
- soc hipovolemic hemoragic sau septic
- pacienti varstnici
- cardiopatii cu limitarea adaptarii debitului cardiac si necesita tratament
specific
- hipoxie cronica de origine respiratorie
- accident vascular cerebral
- prescriptia concomitenta de antiaritmice bradicardizante
- prescriptia concomitenta de enzime de conversie.
Avantajele concentratelor de globule rosii fata de sangele integral (9, 10)
- Sangele total creste riscul de izoimunizare fata de trombocite, leucocite
si proteine plasmatice
- in concentratul eritrocitar cantitatea de sodiu este mult redusa fata de
sangele integral si deci riscul de incarcare circulatorie redus
- indepartarea plasmei elimina produsele de metabolism celular acumula-
te in cursul conservarii
- plasma poate fi inlaturata total de concentratele de eritrocite prin spa-
larea hematiilor cu ser fiziologic si incidentele legate de plasma sunt
eliminate. Eritrocitele spalate sunt utile in hemoglobinuria paroxistica
nocturna. In aceste cazuri hemoliza eritrocitelor este legata de un factor
plasmatic (complementul)

2012
- suspensia de eritrocite deleucocitizata este utila la pacientii cu poli-
traumatisme. Se previne izoimunizarea cu anticorpi antileucocitari si
antitrombocitari
- concentratele eritrocitare sunt utile la pacientii ce urmeaza sa primeasca
o grefa alogena, unde anticorpii antileucocitari au specificitate contra
antigenelor de transplantare.
Cantitatea de volum de concentrate de globule rosii (C.Gr) ce trebuie
transfuzat va tine seama de urmatoarea formula de calcul orientativa
Vol. de C.Gr transfuzate in ml = (Hb dorita Hb pacientului)g/100 ml x
V.ST (ml)/ 16 (CGr sol. de conservare)
sau o formula simplificata in functie de greutate
216 Vol. de CGr transfuzate (ml) = (Hb dorita Hb pacient x greutate kg) x 5.

IV. Concentrate de granulocite


Indicatiile sale vizeaza:
- Pacientii cu granulopenie care prezinta celulite bacteriene sau fungice
rezistente la antibioterapia tintita dupa 48 de ore de terapie.
- Pacientii cu insuficienta medulara cu granulopatie severa sau agranu-
locitoza.
Posologia este de 2 x 1010 granulocite/m2 suprafata corporala pe zi, repar-
tizate in 1 sau 2 transfuzii. Durata tratamentului este de minim 4 zile pana
la iesirea din aplazie medulara, sau disparitia semnelor clinice.
Utilizarea caii venoase centrale nu este recomandata deoarece creste ris-
cul de edem pulmonar lezional. Daca pacientul nu poate fi abordat printr-o
vena perfierica, se prefera un cateter femural in comparatie cu un cateter
subclavicular sau jugular. Concentratia granulocitelor de afereza trebuie sa
fie iradiata, daca bolnavul poseda un protocol de iradiere de produse san-
guine labile.
Preparatele granulocitare au timp de ramanere in circulatie scurt, de ace-
ea se vor transfuza de mai multe ori pe zi.
Leucocitele fiind fragile, la care se adauga traumatismul procedurilor de
separare, motive pentru care transfuzia trebuie sa se faca in primele ore de
la prelevarea sangelui.
Trebuie respectata compatibilitatea in sistemul A.B.O. si Rh.
Dupa transfuzia unei cantitati mari de leucocite s-a observat la primitor
un sindrom similar cu cel dupa transplantul de maduva. Este consecinta unei
reactii grefa contra gazda.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


Supravegherea administrarii de produse sanguine
Daca in cursul transfuziei de produse sanguine survine un incident sau ac-
cidnt trebuie oprita perfuzia, stabilita cauza si aplicata terapia adecvata si
anuntat centrul de transfuzie si responsabilul cu hemovigilenta. Se va pastra
produsul sanguin transfuzat minim 24 de ore dupa incident.
Incidentele si accidentele postransfuzionale de produse sanguine pot sa
survina in primele ore sau mai tardiv.
Complicatii aparute in primele ore:
- Hemoliza acuta ne este semnalata de o serie de semne clinice: anxi-
etate, dureri lombare, frison, febra, senzatie de constrictie toracice, colaps
vascular. 217
In cazul bolnavilor aflati sub anestezie generala, ne gandim la o hemoliza
acuta daca apare o hipotensiune in cursul transfuziei si sangerare in plaga
operatorie, la nivelul cateterului sau punctelor de punctie.
Semnele biologice arata hiperbilirubinemie, hemoglobinurie, semne bio-
logice de CID sau de insuficienta renala acuta (hemoglobinurie, oligoanurie
etc.).
Examenul imunohematologic al pacientului va include o serie de teste
(R.A.I., COOMBS direct, testul de anticorpi fixati la nivelul suprafetei globu-
lelor rosii.
Ca terapie se recomanda eritrofereza, exsanguinotransfuzia. In caz de soc
se va aplica terapia socului iar in caz de insuficienta renala acuta epuratia
extrarenala
- Sindromul frison/hipertermie. Apare frecvent in cursul perfuziei per-
fuziei produselor sanguine. Este rezultatul unui conflict antigen anticorp
posttransfuzional. Se manifesta prin senzatia de frig urmat de hipertermie.
Este recomandabil sa fie deleucocitate concentratele de globule rosii si
concentratele de plachete, in cazul urmatoarelor transfuzii. Cauza cea mai
frecventa este prezenta de ac. anti-HLA la pacient.
- Reactii anafilactice. Le intalnim la toate produsele sanguine. Ele se in-
talnesc mai frecvent la concentratele de plachete si plasma proaspat conge-
lata. Aceste reactii survin cel mai frecvent datorita transmiterii unui alergen
prin transfuzie. Se recomanda deplasmatizarea ulterioara a produselor unice
ce urmeaza a fi administrate. Daca reactia este semnificativa, terapia include
corticoterapie si alte produse antianafilactice.
- Contaminarea bacteriana si sepsisul
Infectiile cu germeni transmisi prin sange continua sa fie intalnite in ciuda
masurilor preventive luate. Frecventa infectiei bacteriene se estimeaza la
0,04 0,1 % (7)

2012
Sepsisul si socul septic pot imbraca forma severe si trebuie sa li se acorde o
mare atentie. Semnele clinice sunt destul de polimorfe: come, diaree, dureri
lombare si abdominale, perturbari coirculatorii si respiratorii precum si alte
semne de sepsis cu manifestari in diverse organe.
Semne biologice: hemoculturi pozitive din sangele bolnavului si al pro-
dusului sanguin transfuzat. Vor fi cercetate si endotoxinele din produsele
sanguine transfuzate.
- Supraincarcarea volemica. Este o complicatie mai frecvent intalnita la
bolnavii cu risc cardio-vascular, pulmonar, varstnici si anurici.
In cazul bolnavilor cu risc crescut prevenirea se va face prin: diminuarea
debituui de perfuzie sub 5 ml/minut fara a se prelungi transfuzia peste 4
218 ore; administrarea de diuretic inainte de transfuzie si pozitia sezut daca este
posibil.
- Tulburari metabolice. Cel mai frecvent a fost semnalata acumularea de
citrat dupa transfuzii in cantitati mari. Pentru prevenirea efectelor se reco-
manda clorura de Ca intravenos.

Complicatii tardive
- Ineficacitatea transfuzionala
Dupa concentrate de globule rosii. Apare dupa 5 6 zile si se manifesta prin
semne de hemoliza ce denota ineficienta transfuzionala. Trebuie eliminata o
anemie hemolitica autoimuna. Semnele de ineficatitate transfuzionala sunt
hipertermia, icterul dupa 6 7 zile de la transfuzie. Poate surveni si o insufici-
enta renala acuta. Bilantul biologic al hemolizei se va face prin determinarea
bilirubinemiei, dozajul lactico-dehidrogenazei, test RAI, test COOMBS direct
- Dupa transfuziile de plachete se manifesta prin hemoragie activa, CID,
hipersplenism, febra sau infectie documentata
- Aloimunizarea eritrocitara, prezinta risc de hemoliza secundara. trebuie
de la inceput sa fie eliminat diagnosticul de insuficienta renala sau de icter
inexplicabil. Un anticorp in general se dezvolta intre 8 si 15 zile. Anticorpii
de autoimunizare eritrocitara intalniti cel mai frecvent sunt anti-KELL, anti
E, anti-C si anti DUFFY.
- Aloimunizarea antigranulocitara. Prezinta risc de edem pulmonar acut
lezional. De la inceput trebuie eliminata o pneumonie interstitiala care sur-
vine fara o cauza explicabila. Examenul radiologic identifica infiltrat bilate-
ral simetric cu localizare predominanta in hil. Cauza este alterarea celulelor
endoteliale pulmonare ca o consecinta a eliberarii din polinucleare a unei
substante toxice si prin anticorpi.
- Aloimunizarea antiplachetara. Apare ca o consecinta a unui complex
antigen-anticorp specific plachetelor. Prezinta risc de purpura posttrans-

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


fuzionala. Se manifesta prin purpura cutaneo-mucoasa ce survine in mod
obisnuit dupa 8 zile de la transfuzie.
Trombocitopenia este sub 10.000 de plachete si este de tip periferic si
profund. Este intalnita mai frecvent la femei.
- Persistenta de limfocite T transfuzate. Prezinta risc de dezvoltare a
unei reactii de grefon contra gazdei dupa transfuzie. In prima etapa dia-
gnosticul trebuie sa excluda un tablou clinic asociat unei eruptii cutanate,
o diaree sau o insuficienta hepatica. Limfocitele transfuzate nu sunt distru-
se de sistemul imunitar al bolnavului. Aceste limfocite T active exprima un
raspus citotoxic impotriva celulelor bolnavului si declanseaza o reactie de
grefon contra gazdei. Aceasta reactie prezinta o mortalitate foarte crescuta
peste 90 % din cazuri (5) 219
- Transfuzia de citomegalovirus. Poate declansa boala cu citomegalovi-
rus. Survine de o maniera inexplicabila o hepatita la un bolnav transfuzat
sau o pneumopatie la un bolnav imunodepresat. Apare la produse sanguine
netestate la citomegalovirus.
- Transmiterea unui parazit, Transfuzia poate fi originea contaminarii cu
paludium falciform, P. Vivax, tripanosoma, toxoplasma etc.
- Transmiterea unui virus poate sa apara la o luna dupa transfuzie.
Riscul viral rezidual este un risc ce nu se poate detecta prin prezenta unei
boli virale, de la un donator, totusi el este in realitate purtator de virus.
Riscul viral rezidual depinde de prelevarea bolii odata cu sangele de la
persoanele selectate pentru donare in perioada de liniste serologica, si de
sensibilitate la testele de depistare.

Securitatea transfuziei
Inainte de a decide suportul transfuzional al unui pacient trebuie cercetate
antecedentele transfuzionale si obtinerea dosarului transfuzional anterior.
Inainte de a transfuza un produs sanguin este imperativ de a verifica:
- Concordanta intre identitatea bolnavului de pe eticheta produsului si
identificarea bolnavului transfuzat
- Compatibilitate imunologica a produsului
- Data si ora de pe eticheta produsului si respectarea lor
- Integritatea ambalajului (pungii)
- Aspectul produsului (culoare) iar pentru concentratele de globule rosii si
aspecte legate de coagulare si hemoliza
- Nici un alt produs (medicament sau solutie) nu rebuie injectate in punga
cu produsul sanguin.
- In caz de urgenta transfuzionala cu risc vital, trebuie luata legatura cu
centrul de transfuzie.

2012
Daca grupa bolnavului este necunoscuta 2 persoane diferite trebuie sa
preleve fiecare in 2 eprubete. Una cu citrat pentru grupa si alta uscata pen-
tru test A-A (Ac. Anti HLA) inainte de transfuzie.
Vor fi transfuzate in urgenta globule rosii O, concentrate de plachete O,
plasma proaspata congelata compatibila.
Daca bolnavul este cunoscut se va preleva inainte de transfuzie testul
R.A.I. (Ac Anti-HLA) si vom transfuza concentrate de globule rosii izogrup,
concentrate de plachete izogrup si plasma proaspata congelata compatibi-
la.
- Pentru transfuzia masiva de concentrate de globule rosii se recomanda:
- cresterea debitului pana la 100 ml/minut
220 - utlizarea unei pompe cu conditia ca presiunea sa fie sub 300 mmHg
- utilizarea unui incalzitor daca debitul de perfuzie este peste 50 ml/mi-
nut
- Pentru transfuzia plasmei proapete congelate se recomanda:
- utiizarea unui incalzitor de perfuzie
- injectarea de 10 ml de clorura de Ca i.v. la 4 5 unitati transfuzate pen-
tru a preveni accidentele metabolice ale citratului.

BIBLIOGRAFIE:

1. Apateanu V. Recoltarea, conservarea si transfuzia de sange, Ed. Medicala Bucuresti, 1977


2. Cernea D. Transfuzia de sange in Terapia Intensiva, Ed. Medicala Universitara Craiova 2009
3. Cotton BA, Gunter OL, Isbell J. et al. Damange control hematology: the impact of a trauma exasanguina-
tion protocol on survival and bloos product utilization J. Traum 2008; 64:1177
4. Grlinger K, Fries D, Dirkmann D, Weber CF, Hanke AA, Schchi H. Reduction of Fresh Frozen Plasma
Requirements by Perioperative Point-of-Care Coagulation Management with Early Calculated Goal-
Directed Therapy. Transfus Med Hemother. 2012 Apr; 39 (2): 104-113. Epub 2012 Mar 8
5. Lapierre V. Produit sanguins labiles et leur indications, in traite de Reanimation Medicale sub red. Jean-
Francois Dhainaut, Claude Perret, Ed. Flamarion 1998
6. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the
literature. Crit Care Med. 2008; 36 (9): 2667
7. Serban M, Schramn W. Hemostazeologie clinica Ed. Brumar Timisoara 2001
8. Stanworth SJ, Hyde C, Murphy MF. Evidence for indications of fresh frozen plasma. Transfus Clin Biol
2007; 14:551
9. Verghese SG. Elective fresh frozen plasma in the critically ill: what is the evidence? Crit Care Resusc 2008
Sep; 10 (3): 264-8
10. Walsh TS, Garrioch M, Maciver C, et al. Red cell reqirements for intensive care units adhering to eviden-
ce-based transfusion guidelines. Transfusion 2004; 44:1405

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


Ghiduri de management al situatiilor de criza
in anestezie. Desaturarea intraanestezica
Natalia Hagau 135


Desaturarea intraanestezica are cauze multiple, unele obscure, altele evi-
dente, grade de severitate diferite, dar lipsa unui raspuns prompt din partea
anestezistului poate sa puna pacientul intr-o situatie de risc, cu consecinte
amenintatoare de viata.
Desaturarea poate fi prezenta din perioada preoperatorie, fie din motive
de patologie preexistenta, fie indusa de premedicatie, respectiv sedare exce-
siva, fiind vizate mai ales extremele de varsta (1,2). Desaturarea apare frec-
vent in relatie cu anestezia, si mai ales anestezia generala. Poate sa apara din
motive ce tin de pacient sau de echipament. Introducerea obligatorie a pul-
soximetriei pentru monitorizarea perioperatorie, dezvaluie incidente frec-
vente de desaturare, mult mai frecvente decat era asteptat in mod obisnuit.
In situatia unui laringospasm sau a unei intubatii dificile, pulsoximetria este
masura ventilatiei adecvate. In alte situatii cum ar fi intubatia endobronsica
sau suntul intrapulmonar, puloximetria este primul semnal de alarma (3).
Desaturarea este unul din incidentele de criza intraanestezice. In 1993,
Runciman WB si colab., un grup de autori australieni (4), concepe un algo-
ritm de management al situatiilor de criza, reprezentat de o formula mne-
motehnica COVER ABCD-A SWIFT CHECK. Acest algoritm a fost propus ca
o baza de analiza sistematica pentru orice situatie de criza intraanestezica,
acolo unde nu este evident ce trebuie facut sau unde actiunile ce s-au facut
nu au remediat situtia. Algoritmul a fost validat dupa primele 2000 de in-
cidente raportate catre Australian Incident Monitoring Study (AIMS). Acest
studiu implica voluntari anonimi care au raportat orice incident neintentio-
nat, care reduce sau ar putea reduce siguranta pacientului (5).
 Catedra ATI II, Universitatea de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

Timisoara 2007
Algoritm de desaturare COVER ABCD-A SWIFT CHECK

C C1 Circulatie (circulation) se urmareste frecventa, ritmul, volu-
mul pulsului si concentratia end-tidal CO2 (pentru debit cardiac).
C2 Culoare (colour) - se urmareste culoarea mucoaselor pacien-
tului si a sangelui, cat si SaO2 pe oximetru.
O O1 Aportul de oxigen din exterior (oxygen supply) se urma-
reste rotametrul (daca bobina se misca) si FiO2 (fractia inspiratorie
de oxigen)
O2 Analizorul de oxigen de pe circuitul inspirator (oxygen ana-
lyser) se calibreaza la nevoie.
136 V V1 Ventilatie (ventilation) se urmaresc doar miscarile tora-
celui pacientului, care se coreleaza cu capnografia, presiunea din
circuitul respirator si volumul tidal.
V2 Vaporizoarele (vaporisers) se noteaza setarile vaporizoru-
lui si nivelul agentului volatil in vaporizor.
E E1 Tubul endotraheal (endotraheal tube) sau masca laringiana
se noteaza pozitia, distanta la buze, orientare si securizare.
E2 Elimina circuitul (eliminate circuit) in timpul crizei ar tre-
bui sa poti schimba aparatul de anestezie, circuitele, filtrele, tubul
endotraheal si conexiunile.
R R1 Revizuirea/Recitirea monitoarelor (review monitors) se
urmaresc monitoarele si se reciteste tot ce scrie, se verifica undele
si setarile de alarme.
R2 Revizuirea echipamentelor (review equipment) se noteaza
toate echipamentele care se folosesc in special cele care sunt in
contact cu pacientul.

A Calea respiratorie (airway) se urmareste pozitia capului si ga-


tului, cat si pozitia, patenta si securitatea oricarei cai artificiale,
precum si pe cele ale mastilor.
B Respiratia (breathing) se urmaresc toracele si miscarile abdo-
minale care se coreleaza cu frecventa respiratorie si cu paternul
ventilatiei spontane.
C Circulatia (circulation) se urmaresc trendurile pentru toti parame-
trii cardiovasculari si se coreleaza cu pierderile sanguine sau de alte
fluide. Se verifica zeroul si scalele pentru traductorii de presiune.
D Medicatia (drugs) se urmareste toata medicata care a fost admi-
nistrata si se coreleaza dozele cu efectele. Se noteaza functionarea
corecta a tuturor liniilor i.v. si a perfuziilor.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


AAA Atentie la aer, alergie si trezirea intraanestezica (Air and Allergy,
Awareness) embolism aerian, pneumotorax, alergie sau anafilaxie.
SWIFT CHECK Se observa activitatea chirurgului sau a personalului
medical, se verifica pozitia pacientului pe masa, se coreleaza para-
metrii monitorizati cu situatia clinica, se intreaba chirurgul despre
manoperele efectuate (clampare vas mare, compresiune cava, etc.),
se reverifica evaluarea preoperatorie, inregistrarile medicale de pe
sectie (foaia de observatie).
S-a ajuns la concluzia ca daca acest algoritm ar fi corect aplicat, atunci
un diagnostic functional ar fi pus in 40-60 sec, in 99% din incidente, si ca 137
actiunile recomandate de COVER ar acoperi cam 60% din problemele care
sunt relevante pentru aceasta portiune a algoritmului (4).
De asemenea, acest studiu a aratat ca 40% din problemele neacoperite de
COVER nu vor fi prompt diagnosticate si corect manageriate de ABCD - A
SWIFT CHECK (4,5,6). Astfel s-a decis ca ar fi utila dezvoltarea unor subalgo-
ritmuri intr-un manual usor de folosit (7). A aparut un management de criza
pentru laringospasm (8); apoi un management de criza in timpul anesteziei
pentru intubatie dificila (9); un management de criza pentru regurgitare,
voma si aspiratie (10); un management de criza intraanestezic pentru sepsis
(11) si un management de criza intraanestezic pentru desaturare (3). Autorii
managementului de desaturare au ajuns la concluzia ca algoritmul COVER
face diagnosticul acestui incident doar in 41% din cazuri. Mai mult 90%
din incidentele COVER au fost diagnosticate la V1 (pierderi, deconectari) si E1
(verificarea tubului endotraheal) (Fig.1)

Fig.1. Desaturarea diagnosticata prin COVER (3)

Timisoara 2007
S-a incercat ca restul incidentelor (52%) sa fie acoperite de ABCD-A SWIFT
CHECK (Fig.2). Majoritatea au fost diagnosticate la A (laringospasm, respira-
tie, intubatie dificila). Diagnosticul pentru astfel de situatii a fost simplu, dar
managementul a necesitat un subalgoritm. Incidentele diagnosticate de B,
hipoventilatie, bronhospasm si edem pulmonar, au necesitat si ele, in unele
cazuri, un subalgoritm pentru rezolvare.

138

Fig.2. Desaturarea diagnosticata prin ABCD-A SWIFT CHECK (3)

Hipoventilatia a fost responsabila pentru majoritatea situatiilor de la B, si


apare prin tuse, retinerea respiratiei, dupa intubatie sau la trezire.

Subalgoritm de desaturare
Au ramas cam 11% din incidentele de desaturare, care nu au fost acoperite
de COVER ABCD-A SWIFT CHECK, si au necesitat un subalgoritm de desa-
turare. Cele mai frecvente cauze de desaturare ce apartin subalgoritmului
sunt:
obstructia prin secretii excesive;
boli pulmonare preexistente;

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


obezitate;
eroare de monitor;
conditie cardiovasculara;
posibil embolism.
Obstructia prin secretii abundente apare la marii fumatori (chiar si la fosti
fumatori recenti), la pacienti cu infectii recente de cai aeriene superioare,
la copii cu sindrom Down sau cu alte conditii congenitale neurologice, in
timpul adenoidectomiei.
Secretiile excesive pot produce un efect de sunt, demascat prin abolirea in
inductia anestezica a mecanismului protectiv de vasoconstrictie pulmonara
hipoxica.
La cei cu obezitate, desaturarea este exacerbata de ventilatia spontana 139
intraanestezica sau de pozitia de litotomie si Trendelenburg. Desaturarea
poate fi doar o citire eronata in cazul pacientilor cu policitemie sau cei cu
extremitati foarte reci. De asemenea, valori fals scazute apar si la pacientii
cu insuficienta tricuspidiana sau cu fistula veche arteriovenoasa la care pul-
soximetrul sesizeaza pulsul venos.
La pacientii cardiovasculari desaturarea poate sa apara in context de hi-
potensiune si aritmie, sau la aparitia unui sunt dreapta-stanga.
Embolismul aerian sau grasos poate fi cauza de desaturare brusc instalata.
Exista cazuri la care cauza desaturarii nu poate fi gasita. Utilizarea corecta
a algoritmului a dus la o recunoastere precoce a problemelor si la un mana-
gement mai bun in 16% din cazuri.

Management de desaturare (preluat dupa Szekely si colab.(3))


I. Management de urgenta
1. Verifica COVER ABCD-A SWIFT CHECK
2. Ventilatie manuala cu 100% oxigen
3. Verifica daca FiO2 este convenabil
4. Verifica daca ETCO2 este convenabil
Daca este scazut atunci posibil:
a. anafilaxie
b. pneumotorax
c. embolie aeriana sau alte tipuri
5. Ascultatoric, se exclude intubatia endobronsiala

II. Revizuieste si trateaza alte posibile cauze:


1. Probleme cardiopulmonare preexistente
2. Daca secretiile bronsice sau dopurile sunt suspectate atunci:

Timisoara 2007
a. pozitioneaza si aspira sonda endotraheala/bronsiile
b. aplica inspir prelungit cu volum tidal mai mare, in special la copii
c. daca este stabil cardiovascular considera PEEP/CPAP
3. Daca este suspectat suntul intrapulmonar acut atunci:
- asigura-te ca pacientul este in pozitie supina si la nivel
4. Daca apare desaturarea la un pacient cu pneumoperitoneu,
dezumfla abdomenul si ia in considerare embolie gazoasa
5. Daca pulsoximetrul nu functioneaza atunci:
- ia in considerare: policitemie, methemoglobinemie, insuficienta
tricuspidiana acuta, fistula arteriovenoasa
140 III. Ingrijiri ulterioare
1. Reevalueaza situatia
2. Daca desaturarea persista sau pacientul este instabil atunci:
a. incheie/renunta la interventia chirurgicala
b. efectueaza radiografie toracica, masoara gazele sanguine
3. Daca pacientul este stabil si bine saturat atunci:
- trezeste pacientul si extubeaza-l
4. Daca pacientul este instabil sau desaturat atunci:
- interneaza-l in TI.

Concluzii
Utilizarea COVER-ABCD explica 89% din incidente, iar utilizarea subalgorit-
mului de desaturare explica 9% din incidente (3).
Cea mai frecventa cauza de desaturare la pacientii anesteziati este in-
tubatia endobronsica, apoi sunt secretiile excesive la copii, desaturarea in
inductie la obezi (cand VPH este inhibata de medicamente, iar capacita-
tea reziduala functionala se reduce). In 0,8% din cazuri se suspecteaza un
embolism gazos, iar 1% din incidente sunt datorate proastei functionari a
pulsoximetrului. Cele mai frecvente desaturari apar in timpul mentinerii an-
esteziei, 52%. Cele care apar la inductie au o cauza mai evidenta: intubatia
dificila, laringospasmul, ventilatia inadecvata. Aceasta observatie subliniaza
importanta preoxigenarii (12). Desaturarea care apare in mentinere tine mai
frecvent de un singur subgrup de desaturare specific care nu este acoperit
de COVER sau ABCD. Aceste incidente sunt uneori greu de diagnosticat, si
jumatate tin de boli pulmonare nerecunoscute sau subestimate inainte de
momentul anestezic sau de sindromul de obezitate. Uneori anestezistul
poate sa nu observe cianoza pana la grade avansate de desaturare. De aici
obligatia de utilizare a pulsoximetriei pentru orice procedura care nece-
sita sedare sau anestezie.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta


Bibliografie
1. Cote CJ, Notterman DA, Karl HW, et al. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis
of contributing factors. Pediatrics 2000; 105: 805-14.
2. American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry, CJ Cote, S Wilson and the
Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and
after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006; 118: 2587-602.
3. Szekely SM, Runciman WB, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: desaturation. Qual
Saf Health Care 2005; 14: e6.
4. Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of
2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 57992.
5. Webb RK, Currie M, Morgan CA et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000
incident reports. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 5208.
6. Webb RK, van der Walt JH, Runciman WB et al. Which monitor? An analysis of 2000 incident reports.
Anaesth Intensive Care 1993; 21: 52942.
7. Runciman WB, Kluger MT, Morris RW et al. Crisis management during anaesthesia: the development of
an anaesthetic crisis management manual. Qual Saf Health Care 2005; 14:e1.
8. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. Qual 141
Saf Health Care 2005; 14:e3.
9. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: difficult intubation.
Qual Saf Health Care 2005; 14:e5.
10. Kluger MT, Visvanathan T, Myburgh JA et al. Crisis management during anaesthesia: regurgitation,
vomiting, and aspiration. Qual Saf Health Care 2005; 14:e4.
11. Myburgh JA, Chapman MJ, Szekely SM et al. Crisis management during anaesthesia: sepsis. Qual Saf
Health Care 2005; 14:e22.
12. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT et al. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal
volume breathing techniques. Anesthesiology 1999; 91: 6126.

Timisoara 2007
EVALUAREA PACIENTULUI FEBRIL N TERAPIE
INTENSIV|

Constantin Bodolea

Febra este o manifestare cardinal a unui spectru epidemiologice (prezena de germeni precum
larg de boli de cauz infecioas i neinfecioas. O Clostridium, Staphilococus Aureus meticilino-rezistent
cretere semnificativ a temperaturii unui pacient, sau enterococ vancomicino-rezistent), cteva puncte
care nu a fost prezent la internare, se definete ca o cardinale trebuie atinse ntotdeauna n cadrul
febr dobndit n spital sau nozocomial. Incidena protocolului de investigare a unui pacient febril.
febrei nozocomiale este ntre 29-36 %, ea reprezentnd n acest scop Colegiul American al Societii de
deopotriv o cauz de internare dar i de amnare a Terapie Intensiv (ACCCMS) i Societatea Ame-
externrii din terapie intensiv. 1-3 rican de Boli Infecioase (IDSA) au stabilit n cadrul
Pacienii internai n terapie intensiv i care unei conferine de consens un ghid practic de
frecvent prezint disfuncii multiple de organe sau care investigare al unui pacient adult, internat n terapie
constituie subiectul unor investigaii complexe, trebuie intensiv i a crei febr este de cauz necunos-
privii din punct de vedere al etiologiei febrei ca fiind cut. 4
febrili din cauze infecioase sau neinfecioase ntregul protocol este construit pe scheletul a 5
(Tabelele 1 i 2). Aceast mprire faciliteaz pe de- problematici majore formulate sub form de ntrebri,
o parte stabilirea mai rapid a unui diagnostic, iniierea ale cror rspunsuri exprimate au la baz un sistem
unei terapii empirice antibiotice iar pe de alt parte, de rating pe 3 nivele de recomandri (nivelul 1 avnd
evit antibioterapia inadecvat sau efectuarea unor cel mai puternic grad de recomandare, nivelul 3 cel
proceduri diagnostice inutile i costisitoare. mai puin puternic) n funcie de calitatea dovezilor i
referinelor din literatur:
Tabelul 1. Cauze infecioase de febr n terapie intensiv4 1.Care este valoarea temperaturii care impune
evaluarea pacientului?
Pneumonie indusa de ventilator
2.Cnd se recomand recoltarea hemoculturilor?
Infecia de cateter
3.Cnd se nsmneaz sau retrag cateterele
Sinuza intravasculare?
Septicemia cu germeni Gram negativi 4.Cnd este recomandat recoltarea de culturi
Diareea cu Clostridium difficile din cile respiratorii, urin, scaun sau lichid
Infecii intraabdominale cefalorahidian?
Infecii ale plgii operatorii 5.Cnd se recomand investigaii radiologice?

Dei fiecare departament de terapie intensiv i EVALUAREA FEBREI: DEFINIIE,


dezvolt propriile reguli de explorare i conduit
MSURARE, DEFINIREA PRAGULUI
terapeutic a pacientului febril n funcie de profilul
clinic (chirurgie, interne, arsuri etc.) tipul pacienilor FEBRIL CARE IMPUNE EFORT
(imunocompromii, vrstnici, copii) sau particularitile DIAGNOSTIC
Definirea febrei este arbitrar, fiind considerat
n literatura de specialitate la o temperatur corporal
ncepnd cu 38C (100,4F)-38.3C (101F).
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie I. Ha]ieganu Cluj-Napoca Conferina de consens a societilor amintite anterior

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 171


consider febra ncepnd cu valoarea temperaturii de naintea prelevrii de snge, se recomand
38,3C (101F). Cu ct valoarea febrei este cosiderat dezinfecia tegumentului cu soluii de povidone iodine
la o valoare mai sczut, cu att va fi un indicator mai (se ateapt 2 minute pentru uscare) sau tinctur de
sensibil al unui eventual proces infecios, dar mai puin iod (se ateapt 30 secunde) sau la pacienii alergici
specific n acelai timp. la iod cu alcool etilic 70 (imediat dup dezinfectare).
Temperatura normal a corpului este considerat Se recolteaz 10-15 ml de snge (1 ml de snge la 5
ca fiind de 37C (98,6F) cu variaii circadiene i fizio- ml de mediu de cultur), injectarea sngelui n mediul
logice de 0,5-1C. Intraoperator sau n terapie inten- de cultur fiind precedat de dezinfectarea dopului
siv factori de microclimat dar i factori specifici ac- flaconului cu alcool de 70.
tului terapeutic pot influena dinamica febrei: aerul con- Se recomand recoltarea a 2 eantioane de snge
diionat, saltelele speciale, lmpile de nclzire, by-pass- imediat dup ascensiunea febril, putndu-se recurge
ul cardiopulmonar, lavajul peritoneal, dializa etc.4-6 la alt pereche de probe n decursul primelor 24 de
De asemenea o serie de medicamente (antipiretice, ore, sau n caz de suspiciune ridicat de bacteriemie
imunosupresive) sau leziuni ale sistemului nervos cen- sau fungemie la alte eantioane adiionale. Sngele
tral sau autonom pot afecta sistemul termoreglrii. se recolteaz din vene periferice separate, sau dac
Procesele infecioase dar i cele neinfecioase nu este posibil identificarea unei vene, se accept
(Tabelul 2) pot induce reacii febrile. Pe de alt parte recoltarea din cea mai recent inserat canul venoas.
o proporie nsemnat de pacieni infectai sunt n urmtoarele 24 de ore hemoculturile trebuie
eutermici sau chiar hipotermici: plgi abdominale recoltate n special n virtutea rezultatelor evalurilor
deschise, arsuri extinse, circulaie extracorporal, clinice i nu automat odat cu fiecare ascensiune
vrstnici i cei tratai cu antitermice i antiin- febril.
flamatoare.
CATETERELE INTRAVASCULARE I
Tabelul 2. Cauze neinfecioase de febr6
FEBRA
Postoperator (48h) Pneumonie de aspiraie
Abstinen (alcool, droguri) Colecistit alitiazic Accesul vascular esenial pentru terapia
Posttransfuzional Pancreatit acut bolnavilor critici, se poate realiza cu ajutorul cateterelor
Medicamente Ischemie mezenteric venoase (periferice, centrale, de arter pulmonar,
Hematoame extinse Infarct miocardic acut dializ) i arteriale. La rndul lor cateterele pot fi
Tromboza venoasa/Flebite Insuficien suprarenal ac.
Embolie pulmonar ARDS
inserate direct transcutanat sau tunelizate subcutanat,
Neoplazii Hemoragii digestive sau prin ncorporarea subcutanat a unei camere-
rezervor care comunic printr-un lumen cu vena
Sistemul ideal pentru msurarea temperaturii central (cateterele Hickman sau Port a Cath).
trebuie s ofere valori de ncredere, precise, fidel Factorii de risc pentru transmiterea unei infecii
reproductibile, i s fie uor i rapid recalibrabil. via cateter venos sunt numeroi, depinznd de durata
Dintre multiplele sisteme de msurare, valorile meninerii intravasculare a cateterului, tipul acestuia,
oferite de temperatura din vezica urinar, artera tehnica utilizat pentru inserie, caracteristicile
pulmonar i intrarectal, cu anumite particulariti pacientului, modul i frecvena manipulrii cate-
specifice fiecrei locaii, ofer n general valori terulului.10-12 Sediul infeciei transmis de cateter poate
credibile i apropiate temperaturii corporale centrale. fi locul de inserie al cateterului (evideniat prin
Msurarea axilar i n general cutanat a tempe- inflamaie i secreie purulent), intravascular
raturii, se coreleaz nesatisfctor cu valorile tempe- (hemoculturi pozitive sau tromboz venoas) sau
raturii centrale i trebuie abandonat la pacienii din proximal de cateter la nivelul porturilor conectoare
terapie intensiv.5,7-9 sau robineilor. Soluia perfuzat poate fi de asemenea,
dar n rare cazuri, o surs de transmitere a infeciei.
Printre circumstanele clinice care ar trebui s
RECOLTAREA I INTERPRETAREA
ridice suspiciunea unei infecii de cateter se numr
HEMOCULTURILOR prezena unei bacteriemii sau fungemii la un pacient
Informaiile oferite de hemoculturile pozitive au imunocompetent i cu risc sczut de sepsis,
valoare terapeutic i prognostic, motiv pentru care neidentificarea altor factori de infecie, prezena n
efectuarea lor se recomand la pacienii cu un nou sine a unor catetere intravasculare, debutul supraacut
puseu febril, acolo unde examinarea clinic nu este a fenomenelor de oc septic. Probabilitatea clinic a
puternic sugestiv pentru o etiologie neinfecioas a infeciei de cateter crete dac cateterul are o
febrei. vechime > 7 zile i este apreciabil dac durata este

172 Timi[oara, 2005


> 21 zile sau dac cateterul a fost plasat n condiii de stabilete cu mare acuratee diagnosticul. O problem
sterilitate relativ (n condiii de mare urgen). Dac aparte o reprezint ns pneumonia indus de ventila-
fenomenele septice, n special hipotensiunea arterial, tor care apare cu o inciden de 25% la bolnavii
se coreleaz cu tentativele de splare a cateterului, ventilai mecanic i care se greveaz de o mortalitate
probabilitatea infeciei transmise prin cateter este ridicat.6,15 n pneumonia de ventilator criteriile clinice
foarte mare. sunt de obicei insuficiente, fiind necesare tehnici
Pentru certificarea infeciei de cateter se reco- invazive sau mini-invazive pentru recoltarea de sput
mand efectuarea a dou hemoculturi una din cateterul n scopul identificrii germenului patogen. Indiferent
central i cealalt din snge periferic, precum i din c se utilizeaz bronhoscopia, lavajul bronic sau
vrful cateterului, din segmente de cateter sau din periajul urmat de lavaj bronic, singura msur care
secreiile orificiului de inserie. Prezena bacteriemiei s-a dovedit eficient n reducerea mortalitii este
concomitente n sngele recoltat din calea central i identificarea germenului cauzator i instituirea precoce
cel periferic cu acelai agent (de obicei comensal a antibioterapiei intite. 16,17 Dac identificarea
tegumentar), stabileste diagnosticul de infecie de germenului ntrzie din diferite motive, antibioterapia
cateter. Dac bacteriemia nu este prezent, dar trebuie s acopere un spectru ct mai larg de germeni
culturile din vrful cateterului sau din fragmente de Gram negativi i pozitivi.
cateter sunt pozitive, diagnosticul de infecie de Recomandrile actuale ale grupului de experi n
cateter este posibil. privina febrei de cauz pulmonar este ca fiecare
La pacienii tratai cu antibiotice hemoculturile pacient s fie examinat Roentgen, iar radiografia
pot fi negative, dar nsmnarea vrfului sau ale unor toracic s fie pe ct posibil n poziie erect, n
segmente ale cateterului permit efectuarea unor incidene posteroanterioar i lateral. Informaiile
culturi semicantitative sau cantitative i stabilirea oferite de tomografie computerizat sunt foarte
diagnosticului de infecie de cateter. Dac la aceti importante i aceasta trebuie utilizat de cte ori exist
pacieni sindromul clinic de seps se amelioreaz n neclariti diagnostice. Examinrile biologice ale
decursul primelor 48 de ore de la extragerea secreiilor din cile respiratorii sunt necesare pentru
cateterului, n absena unei noi antibioterapii, se poate a preciza natura germenului patogen, iar odat obinute
confirma diagnosticul retroactiv de infecie de se recomand a fi trimise la laborator n mai puin de
cateter.13,14 2 ore.
Dovada infeciei de cateter sau a unor elemente Indicaia de identificare a germenilor anaerobi,
care ridic probabilitatea infeciei impune extragerea fungilor sau viruilor se face n funcie de particu-
i nlocuirea cateterelor. Se vor retrage orice catetere laritile individuale ale bolnavului i rmne la
care nu mai sunt necesare, iar cateterele periferice latitudinea medicului curant. Recoltarea, examinarea
se schimb de rutin la 96 de ore la adult i la i nsmnarea de lichid pleural se face n cazuri de
terminarea terapiei la copil (exceptnd situaiile n care asemenea selecionate, unde exist un index mare de
se impune extragerea cateterului). Cateterele inserate suspiciune al infeciei tuberculoase, sau empiem pleu-
n urgen n condiii de sterilitate ndoielnic se vor ral. 4
schimba ntr-un interval de 48 de ore. Febra, ca
manifestare izolat nu constituie o indicaie de nlocuire FEBRA LA PACIENTUL CU DIAREE
a cateterului, de asemenea bacteriemia a crei cauz
este improbabil a fi cateterul. La schimbarea Dei diareea este o manifectare frecvent la
cateterelor infectate se va schimba i locul de inserie bolnavii din terapie intensiv n mare parte provocat
i niciodat nu se va utiliza ghidul metalic pentru a de alimentaia enteral sau medicamentos, singura
inseria noului cateter.14 cauz de diaree febril este cea atribuit infeciei cu
Clostridium difficile.Infecia cu Clostridium trebuie
FEBRA I INFECIILE TRACTULUI suspectat la toi pacienii cu diaree febril care au
efectuat terapie antibiotic sau chemoterapie n
RESPIRATOR
ultimele trei spmni. Dei 20% dintre pacienii din
Pneumonia este cea mai frecvent infecie seciile de terapie intensiv se infecteaz cu
respiratorie la pacienii din terapie intensiv, fiind Clostridium, doar a treia parte dintre acetia prezint
relativ uor diagnosticat pe baza informaiilor oferite diaree, restul majoritii dezvoltnd forme uoare sau
de semne, simptome, radiografia toracic i moderate de infecie.
examinarea secreiilor din cile respiratorii. Unde Alturi de diareea cu scaune pseudomem-
exist probleme diagnostice examinarea computer branoase, pacienii infectai cu Clostridium prezint
tomografic sau prin rezonan magnetic nuclear dureri abdominale, greuri, anorexie i distensie

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 173


abdominal. Colita pseudomembranoas ca form o or, se recomand refrigerarea ei sau adugarea
dramatic de manifestare poate evolua spre toxemie unui mediu prezervant cu acid boric.4
sistemic cu necroz fulminant de colon.
Testele diagnostice ale infeciei cu Clostridium FEBRA CAUZAT DE SINUZIT
care ncearc s depisteze prin cultur prezena n
scaun a toxinelor bacteriene A i B au o mare n terapie intensiv sinuza paranazal este o
sensibilitate i specificitate, dar sunt foarte scumpe i cauz frecvent ignorat de febr la pacienii intubai
de durat. Evaluarea imunologic prin reacia ELISA, n special nazal sau purttori de sonde nazo-gastro-
dei are o sensibilitate ceva mai redus dar o intestinale. Obstrucia ostiumului de drenaj al
specificitate foarte ridicat, este rapid i mult mai sinusurilor maxilare i mpiedicarea cleareance-lui
economic. secreiilor sinusale favorizeaz staza, colonizarea i
Protocoalele comisiei de experi n cazul infecia acestora. Se apreciaz c incidena sinuzitei
pacienilor cu diaree febril recomand recoltarea a nosocomiale poate crete la 85% dup o sptmn
2 eantioane de scaun pe zi. Dac analiza primului de intubaie nazotraheal.
eantion confirm diagnosticul, se ncepe terapia cu Diagnosticul sinuzitei se realizeaz prin exa-
metronidazol. Dac starea clinic este acceptabil, i minare radiologic, computer tomografic i puncie
primul eantion este negativ, se va analiza al doilea transnazal cu nsmnarea materialului recoltat.
eantion, iar dac acesta este pozitiv se va ncepe de Retragerea sondelor sau tuburilor transnazale precum
asemenea terapia antibiotic. Dac situaia pacientului i antibioterapia cu spectru larg este necesar pentru
este critic, se ncepe terapia cu metronidazol chiar tratamentul sinuzitei nosocomiale.4,23
naintea sosirii rezultatelor eantioanelor de scaun. n
situaia unei stri generale alterate i a rezultatelor de FEBRA DE CAUZ POSTOPERATORIE
laborator negative, se recomand efectuarea unei
sigmoidoscopii flexibile n scopul vizualizrii directe a Apariia febrei n primele 48 de ore postoperator,
pseudomembranelor. Efectuarea de culturi pentru ali exceptnd situaia unui act operator aseptic sau a
germeni enterici este rar indicat (exceptnd pacienii aspiraiei pulmonare, are de obicei o cauz nein-
infectai cu HIV sau cei imunosuprimai).4,18-20 fecioas. Febra aprut n schimb, la peste 96 de ore
postoperator este cu foarte mare probabilitate de
PACIENTUL FEBRIL CU INFECII ALE cauz infecioas. ntre 48 i 96 de ore apariia febrei
TRACTULUI URINAR poate fi pus pe seama unor complicaii pulmonare
precum atelectazia, rezorbiei unor hematoame mari,
Infeciile tractului urinar reprezint 25-50% din unei infecii urinare, respectiv a infeciei plgii
totalul infeciilor la pacienii din terapie intensiv operatorii. Marile urgene septice abdominale
principalii germeni responsabili fiind cei Gram negativi (peritonite), chiar n cele mai bune condiii chirurgicale
i fungi. Trebuie fcut o distincie de fond ntre sau de antibioterapie cu spectru larg, se pot nsoi de
termenii bacteriurie i infecia de tract urinar, dei febr persistent pe durata urmtoarelor 72 de ore
cei doi termeni sunt folosii de ctre muli autori ca postoperator. Persistena febrei peste 4 zile la aceti
fiind sinonim. n primul caz, bacteriuria se definete pacieni ridic suspiciunea persistenei focarului sep-
prin prezena cantitativ a culturii de germeni cu o tic sau apariia unor noi complicaii.
densitate de >105colonii/ ml, iar infecia de tract urinar Recomandrile comisiei de experi indic c
implic n plus existena unui sindrom de rspuns toaleta pulmonar agresiv poate reduce semnificativ
inflamator din partea gazdei. incidena atelectaziei pulmonare, iar n primele 72 de
Interpretarea rezultatului unei uroculturi este ore postoperator efectuarea unei radiografii pulmonare
adesea dificil, n absena piuriei masive sau nu este obligatorie, dac numai febra este singura
a concordanei germenilor din hemocultur i indicaie. La fel, febra ca singur manifestare nu
urocultur, putndu-se cu greu stabili n ce msur impune recoltarea unei uroculturi n primele 72 de ore
febra de apariie recent poate fi atribuit infeciei la pacientul febril cu cateter vezical. Plgile
urinare.21,22 chirurgicale trebuie examinate zilnic n scopul decelrii
Protocolul conferinei de consens recomand unei eventuale infecii, iar n absena semnelor i
recoltarea de urin pentru cultur ori de cte ori situaia simptomelor sugestive nu necesit efectuarea unor
clinic impune acest lucru. Urina care urmeaz a fi culturi bacteriene. Pe lng aceasta, prezena febrei
nsmnat, se recolteaz dup prealabila pensare a trebuie s ridice i suspiciunea unei tromboze venoase
cateterului Foley i niciodat din punga colectoare. profunde sau a unei embolii pulmonare, n special la
Dac nsmnarea nu este posibil mai devreme de pacienii cu risc crescut. 4,24,25

174 Timi[oara, 2005


FEBRA LA PACIENII CU AFECIUNI and axillary methods for core temperature measurement. Crit
Care Med 1993; 21:1528-34.
ALE SISTEMULUI 6. Marik PE. Fever in the ICU Chest 2000; 117:85569.
7. Schmitz T, Bair N, Falk M, et al. A comparison of five methods
NERVOS CENTRAL (SNC) of temperature measurement in febrile intensive care patients.
Am J Crit Care 1995; 4:286-92.
Pacienii cu afeciuni neurologice din terapie 8. Milewski A, Ferguson KL, Terndrup TE. Comparison of pulmo-
intensiv pot dezvolta febr de cauz neinfecioas nary artery, rectal, and tympanic membrane tempera-tures in
adult intensive care unit patients. Clin Pediatr 1991; 30(4
(tumori, accidente vasculare, traumatisme) sau suppl):13-6.
infecioase (imunitate compromis), cu alterarea sau 9. Nierman D. Core temperature measurement in the intensive
care unit. Crit Care Medicine 1991; 19:818-823.
pstrarea statusului neurologic. Dei neuroinfeciile 10. Mermel LA, Parenteau S, Tow SM. The risk of midline
se nsoesc frecvent de modificri focale, absena catheterization in hospitalized patients. A prospective study.
Ann Intern Med 1995; 123:841-4.
acestora nu exclude infecia n special la pacienii 11. Mermel LA, Maki DG. Infectious complications of Swan-Ganz
intubai i ventilai mecanic. pulmonary artery catheters. Pathogenesis, epidemiology,
Suspiciunea unei afeciuni febrile a SNC impune prevention, and management. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149:1020-36.
efectuarea punciei lombare i examinarea computer 12. Mermel LA. Bacteriology, safety and prevention of infection
tomografic a creierului. n afeciunile neurologice associated with continuous intravenous infusions. Blood Coagul
Fibrinolysis 1996; 7 Suppl 1:S45-S51.
situate superior de foramen magna efectuarea punciei 13. Calandra T, Cohen J, et al. The International Sepsis Forum
lombare este permis numai dup ce examinarea com- Consensus Conference on Definitions of Infection in the
puter tomografic exclude prezena unui sindrom de Intensive Care Unit. Crit Care Med 2005; 33:153848.
14. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for
hipertensiune intracranian. Puncia lombar i the prevention of intravascular catheter-related infections.
examinarea lichidului cefalorahidian la un pacient cu Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm
Rep 2002; 51:129.
cateter de ventriculostomie sau unt ventricu- 15. Timsit JF, Chevret S, Valcke J, et al. Mortality of nosocomial
loperitoneal este ntotdeauna indicat la un pacient pneumonia in ventilated patients: influence of diagnostic tools.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:11623.
febril. La un asemenea pacient, prezena oricrei
16. Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. The value of routine
tulburri a strii de contien sau a semnelor de microbial investigation in ventilator-associated pneumonia.
meningit impune extragerea cateterului i ns- Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196200.
17. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on
mnarea acestuia n scopul identificrii germenului patients outcomes: implications for the antibiotic management
patogen. n funcie de situaia clinic individual, of ventilator associated pneumonia. Chest 1998; 113:41220.
18. Wilcox MH, Smyth ET. Incidence and impact of Clostridium
examinarea lichidului cefalorahidian include celu- difficile infection in the UK, 19931996. J Hosp Infect 1998;
laritate, concentraia de glucoz sau proteine, 39:1817.
examenul bacteriologic, antigeni specifici (Cripto- 19. Brazier JS. The epidemiology and typing of Clostridium difficile.
J Antimicrob Chemother 1998; 41(Suppl C):4757.
ccocus sau fungi), examen citologic (neoplasme), teste 20. Lai KK, Melvin ZS, Menard MJ, et al. Clostridium difficile
serologice pentru sifilis sau tuberculoz. 26 associated diarrhea: epidemiology, risk factors, and infection
control. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:62832.
21. Paradisi F, Corti G, Mangani V. Urosepsis in the critical care
BIBLIOGRAFIE unit. Crit Care Clin 1998; 114:16580.
22. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect
Dis Clin North Am 1997; 11:609619.
1. Arbo M, Fine M, Hanusa B, et al. Fever of nosocomial origin:
23. Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, et al. Randomized
Etiology, risk factors, and outcomes. Am J Med 1993; 95:505-
study assessing the systematic search for maxillary sinuzis in
12 nasotracheally mechanically ventilated patients. Am J Respir
2. Filice G, Wiler M, Hughes R, et al. Nosocomial febrile illnesses Crit Care Med 1999; 159:695701.
in-patients on an internal medicine service. Arch Intern Med 24. Cheadle WG. Current perspectives on antibiotic use in the
1989; 149:319-24. treatment of surgical infections. Am J Surg 1992; 164
3. McGowan J, Rose R, Jacobs N, et al. Fever in hospitalized patients. (Suppl):44S-47S.
Am J Med 1987; 82:580-6. 25. File TM, Tan JS. Treatment of skin and soft-tissue infections.
4. OGrady NP, Barie PS, Bartlett J, et al. Practice parameters for Am J Surg 1995; 169(Suppl): 27S-35S.
evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit Care 26. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis JC, et al. Neurologic
Med 1998; 26:392-408. complications of critical medical illness. Crit Care Med 1993;
5. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based, bladder, oral, 21:98-103.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 175


Evaluarea i managementul preoperator
Natalia Hagu
147

Evaluarea preoperatorie se face pentru cazurile programate ntr-un ser


viciu de evaluare clinic preoperatorie, conform unui protocol, de ctre ali
anesteziti dect cei care urmeaz s fac anestezia, iar pacientul n marea
majoritate a cazurilor se opereaz n ziua operaiei. Evaluarea n chirurgia de
urgen se face de ctre anestezistul implicat la caz.
Formularul de evaluare care se utilizeaz ntr-un anumit spital, este un
document medico-legal care ajut la identificarea potenialelor complicaii
perioperatorii, prin cunoaterea istoricului bolii pentru care se opereaz pa
cientul, istoricului de anestezie, i respectiv de alergie, istoricului pe sisteme
i aparate completat de examinarea fizic i de eventuale teste de laborator,
precum i a listei complete a medicaiei pacientului, inclusiv a preparatelor
din plante. Colectarea complet i corect a datelor pacientului conduce la
realizarea celui mai bun plan de anestezie, tolerat de pacient.

Istoricul pacientului
Istoricul general
Cunoscnd istoricul bolii pentru care se opereaz pacientul, chirurgul m
preun cu anestezistul stabilesc preoperator, gradul de urgent al procedurii,
anvergura interveniei, tehnica chirurgical abordat, necesarul de snge i
produi de snge, modalitile de conservare intraoperatorie a sngelui etc.
n cazul unui istoric de anestezie este important de aflat dac s-a pus
problema unei intubaii dificile, a unor alergii intraanestezice sau a unei
situaii de hipertermie malign. Istoricul de alergie trebuie s confirme sau
s exclud terenul atopic, alergia la factori de mediu, la alimente i medica
mente. Anestezistul afl dac pacientul a fost testat sau nu, ntr-un servi
ciu de alergologie, rezultatele testrii, i dac se impune o nou reevaluare
alergologic.

Congres SRATI 2010


Istoricul privind medicaia pacientului este esenial, deoarece muli ageni
medicamentoi pot interaciona cu medicaia anestezic. Unele medica
mente psihiatrice, inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO) pot produce n
prezena opioidelor (petidin) excitaie psihomotorie, convulsii i com, iar
n prezena agenilor simpatomimetici rspunsul presor hipertensiv poate fi
sever (se ntrerup cu 2-3 sptmni nainte de momentul operator nlocuin
du-se la indicaie psihiatric cu un alt antidepresiv). Antidepresivele tricicli
ce (rar utilizate astzi) inhib metabolismul catecolaminelor i pot produce
aritmii sau s poteneze rspunsul cardio-vascular la adrenalin.
Digoxinul accentueaz fenomenele secundare induse de hipokalemie i
crete posibilitatea aritmiilor la administrarea de calciu. Diureticele nu se
148 administreaz n ziua operaiei i se verific electroliii (n special K+).
Litiul, magneziul, antibioticele aminoglicozide produc prelungirea blocu
lui realizat de relaxantele musculare.
Contraceptivele orale se opresc cu cel puin 6 sptmni nainte de chirur
gia electiv deoarece cresc riscul trombozei venoase.

Istoricul i examinarea fizic pe sisteme i aparate


Sistemul respirator
Evaluarea sistemului respirator ncepe cu evaluarea posibilitii de abor
dare a cii aeriene, n vederea excluderii unei intubaii dificile. Astfel se
msoar distana tiromentonier, se apeciaz gradul de extensie i flexie a
capului, se examineaz cavitatea oral pentru clasificarea Mallampatti, se
examineaz coloana cervical (cu particulariti n traum, Sindrom Down
i artrit reumatoid), articulaia atlanto-occipital i articulaiile cervicale.
Clasificarea Mallampatti are ns valoare predictiv sczut. Exist condiii
predispozante pentru intubaie dificil, cum ar fi: anormaliti anatomice
(deschidere limitat a gurii, limb disproporionat de mare, anormaliti
dentare, gt scurt, mrimea mandibulei sau epiglot alungit), anomalii
congenitale (anomalii de schelet sau stenoza cii aeriene), infecii (epiglo
tit, angin Ludwig, abcese retrofaringiene, dentare sau peritonsilare), neo
plasme (carcinom supraglotic sau laringian, nasofaringian), artrite la articu
laia temporomandibular, atlanto-occipital sau cervical.
Pacientul politraumatizat pune i mai multe probleme pentru intubaie,
prin distorsiuni faciale, hematoame, infiltrarea esuturilor cu secreii, tulbu
rri de deglutiie, injuria maxilarului, mandibulei, laringelui, injuria coloanei
cervicale. Imobilizarea n linie sau gulerul cervical au impact asupra expune
rii glotice, i astfel, pn la 20% dintre aceti pacieni prezint laringoscopie
gradul 3 sau 4.
Evaluarea screening pulmonar conine ntrebri n legtur cu istoricul

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


de fumat, posibilitatea existenei dispneei, a tusei, a wheezing-ului, a stri
dorului, a sforitului sau apneei de somn. Se continu cu examinarea fizi
c care urmrete coloritul pacientului, frecvena respiratorie, efortul de
ventilaie, urmat de auscultaia pacientului. Se caut infeciile respiratorii
recurente i mai ales cele recente pentru riscul perianestezic de laringo- i
bronhospasm. Sforitul i apneea de somn cresc riscul apneei postaneste
zice. Fumatul este un important factor de risc al complicaiilor pulmonare,
fiind necesar o pauz de fumat de cel puin 8 sptmni pentru reducerea
complicaiilor postoperatorii. Fumtorii au o reactivitate crescut a cilor
aeriene fiind necesar administrarea preoperatorie a unui bronhodilatator.
O pauz de cel puin 2 zile va duce la abolirea efectelor nicotinice cardiovas
culare i creterea clearance-ului secreiilor bronice. Istoricul pacientului 149
ne poate conduce la o patologie cronic pulmonar preexistent.
Astmaticul care utilizeaz frecvent bronhodilatatorul, are necesar de cor
ticosteroizi i are internri frecvente, va avea un indice de severitate crescut.
Pentru cei sub corticoterapie n ultimele 6 luni se administreaz cortizonicul
n dimineaa operaiei, de 1,5-2 ori doza obinuit, se continu cu 50-100mg
hemisuccinat de hidrocortizon n timpul operaiei i apoi postoperator din 8
n 8 ore pn la reluarea cortizonicului per os. Pentru astmaticii care nu sunt
sub corticoterapie se poate folosi hemisuccinatul de hidrocortizon profilac
tic, n ziua operaiei cte 100mg la 8 ore.
Pacientul cu BPOC are obstrucie aerian incomplet reversibil, are em
fizem pulmonar, este posibil s aib infecie pulmonar i face insuficien
cardiac dreapt n formele severe de BPOC. Testele pulmonare funcionale
sunt rezervate celor cu rezecii pulmonare sau celor cu chirurgie major
(chirurgia aortei, chirurgia toracic sau chirurgia abdomenului superior).
Complicaiile pulmonare perioperatorii la pacientul cu trecut pulmonar
n chirurgia major non-cardiac sunt frecvente: atelectazia, bronite, pne
umonie, bronhospasm, insuficien respiratorie, pneumothorax. Scderea
n postoperator a capacitii vitale, a capacitii reziduale funcionale sau
apariia unei disfuncii diafragmatice contribuie la atelectazie i hipoxemie.
Durata anesteziei de peste 2-3 ore, crete rata complicaiilor pulmonare.
Chirurgia laparoscopic dei uneori de durat mai lung dect chirurgia des
chis face ca rata complicaiilor pulmonare postoperatorii s fie mai mic.
Sistemul cardiovascular
Evaluarea preoperatorie a unui pacient cu patologie cardiovascular n
seamn: definirea riscului, identificarea celor care beneficiaz de teste su
plimentare i a celor care beneficiaz de terapie intervenional, sau chiar
chirurgie cardiac, ct i identificarea celor cu necesar perioperator de be
tablocant. Cutm existena ischemiei miocardice, a anginei instabile (crete

Congres SRATI 2010


riscul de infarct miocardic), a anginei atipice la femei, diabetici i vrstnici,
cutm hipertensiunea arterial necontrolat cu valori mai mari de 180/100
mmHg, existena valvulopatiilor (risc de endocardit i sincop), existena
aritmiilor, ct i prezena insuficienei cardiace, acute sau cronice.
Pentru stabilirea riscului cardiac n chirurgia non-cardiac respectm ghi
durile care armonizeaz managementul clinic bazat pe evidene. Riscul car
diac n chirurgia non-cardiac este rezultatul evalurii capacitii funcio
nale a pacientului, a factorilor de risc specifici pacientului, la care se adaug
riscul chirurgical pentru evenimente cardiace.
Capacitatea funcional se msoar n echivaleni metabolici (MET) i se
afl din istoricul pacientului: 1 MET reprezint necesarul metabolic de re
150 paus, 4 MET corespunde unui efort fizic necesar pentru urcarea scrilor a
dou etaje, iar practicarea unor sporturi ca nnotul sau fotbalul reprezin
t mai mult de 10 MET. Dup aprecierea capacitii funcionale se caut
factori clinici de risc cardiac: i. prezena anginei pectorale, ii. antecedente
de infarct miocardic, iii. insuficien cardiac, iv. antecedente de accident
vascular cerebral sau atacuri tranzitorii cerebrale, v. disfuncie renal (crea
tinina > 2 mg% sau clerance-ul creatininic < 60 ml/min), vi. diabet zaharat
insulinodependent.
Condiiile cardiace instabile sunt cutate atent i obligatoriu, ele crescnd
foarte mult riscul cardiac: angin instabil, insuficiena cardiac acut, arit
miile cardiace semnificative, boli valvulare simptomatice, infarctul miocar
dic recent i ischemia miocardic rezidual ele fiind contraindicaie pentru
chirurgia electiv.
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace poate fi: i. sczut <1% n
chirurgia ortopedic minor, urologic minor, reconstructiv, oftalmologi
c, dentar sau ginecologic; ii. intermediar crescut 1-5% pentru chirurgia
abdominal, ortopedic major, neurochirurgie, chirurgie carotidian sau
transplantul de organ i iii. poate fi nalt >5% n chirurgia aortei sau chirur
gia periferic vascular.
n situaia unei chirurgii elective la un pacient cu o condiie cardiac in
stabil, chirurgia va fi reprogramat, iar pacientul va fi trimis ntr-un servi
ciu de cardiologie sau cardiologie intervenional pentru stabilizare (trata
mentul insuficienei cardiace acute, revascularizare, etc.).
Dac capacitatea funcional este 4MET, iar riscul chirurgical este in
termediar, atunci exist obligativitatea introducerii statinelor i a betablo
cantelor preoperator. La cei cu disfuncie sistolic ventricular stng, se
introduc preoperator i inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Dac capacitatea funcional este sczut 4MET i riscul chirurgical este
nalt i gsim mai mult de 3 factori de risc clinic cardiac, se consider nece

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


sar testarea cardiac non-invaziv. Dac la testarea de stres apare ische
mia, se reprogrameaz procedura chirurgical i se consider necesitatea
unui procedeu de revascularizaie coronarian care s permit ulterior in
tervenia chirurgical. Dup angioplastia cu balon, intervenia este posibil
la 2 sptmni, n timp ce un stent farmacologic activ, impune 12 luni pn
la o posibil intervenie, timp n care pacientul face terapie dual antipla
chetar.
Pentru confirmarea diagnosticului insuficienei cardiace, biomarkerii de
tip BNP (brain natriuretic peptide) i NT pro BNP (N-terminal pro BNP) sunt
importani deoarece sunt produi de miocite ca rspuns la stresul de pe
rete miocardic crescut independent de prezena unei ischemii miocardice.
De asemenea sunt indicatori de prognostic ai mortalitii pe termen lung. 151
Troponinele cardiace T i I sunt biomarkerii preferai pentru diagnosticul
infarctului miocardic acut.
Testele cardiovasculare non-invazive sunt reprezentate de ECG; testul de
efort (ECG de exerciiu); testul de stres farmacologic pentru cei cu claudi
caie sau pentru cei care nu pot face efort fizic (scintigrafia miocardic de
stres dup stimulare cu dipiridamol sau adenozin sau ecografia de stres
cu dobutamin); evaluarea funciei cardiace sistolice i diastolice prin eco
cardiografie; evaluarea aspectului i funcionalitii valvelor cardiace prin
ecografie i Doppler pulsat. Testul cardiac invaziv cel mai frecvent utilizat
este coronarografia.
Sistemul neurologic
Se ncepe cu verificare statusului mental, mai ales la pacientul vrstnic cu
posibile tulburri cognitive preanestezice. Felul n care rspunde i descrie
istoricul bolii este cea mai bun modalitate de verificare a statusului mental.
ntrebrile verific un istoric de convulsii, de injurie pe nervi periferici, o
patologie neuromuscular preexistent, un AVC sau atacuri ischemice tran
zitorii n antecedente.
Testarea reflexelor, gsirea posibilelor sechele este obligatorie mai ales
la diabeticul cu neuropatie care urmeaz a fi supus unei chirurgii de lung
durat i unde poziionarea pe mas i protejarea zonelor de contact este
foarte important.
Patologie endocrin preexistent
Diabetul zaharat este cea mai comun endocrinopatie ntlnit frecvent
la pacienii din serviciile chirurgicale. Complicaiile diabeticului microvascu
lare (retinopatie, neuropatie i nefropatie) sau macrovasculare (cardiopatie
ischemic, infarct miocardic sau accident vascular cerebral) trebuie cuta
te la evaluarea preanestezic a pacientului diabetic. Nefropatia periferic,
ct i cea autonom apare frecvent la diabetic i aceste complicaii trebuie

Congres SRATI 2010


documentate n fia de evaluare preanestezic, iar planul de anestezie se
adapteaz la complicaiile diabeticului. Controlul strns al glicemiei este
obligatoriu n perioada perioperatorie, ct i introducerea betablocantelor
perioperator. Rigiditatea articular poate afecta semnificativ articulaia
temporomandibular, atlanto-occipital, ct i articulaiile cervicale. Limi
tarea articular poate s duc la posibilitatea unei intubaii dificile.
Hipertiroidismul are manifestri clinice importante pentru evaluarea pre
operatorie. Hipertiroidianul este un pacient cu status hipermetabolic, cu
posibil furtun hipertiroidian n postoperator. O tiroid de dimensiuni
mari poate distorsiona calea aerian superioar producnd wheezing, mai
ales n poziie supin. n acest caz radiografia este obligatorie pentru a pune
152 n eviden o deviere traheal important. Pacientului cu hipotiroidism i
este caracteristic hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia, hipoventilaia i
metabolizarea tardiv a substanelor anestezice.
Hiperparatiroidismul, frecvent ntlnit la pacientul insuficent renal cronic
n stadiu de dializ, este caracterizat prin hipercalcemie preoperatorie i hipo
calcemie postoperatorie, necesitnd determinri repetate ale calciului seric.
Feocromocitomul caracterizat prin hipertensiune arterial intermitent,
cefalee, diaforez i tahicardie, se pregtete cu alfa-antagoniti n preope
rator. Introducerea alfa-antagonotilor n terapia acestuia a dus la scderea
mortalitii n chirurgia feocromocitomului.
Pacienii cu terapie cortizonic pe termen lung pot dezvolta supresie
adreno-cortical i sindrom Cushing. La acetia corecia preoperatorie a
electroliilor i fluidelor este obligatorie, iar suplimentarea cu steroizi este
indicat pentru a acoperi stresul chirurgical i anestezic.
Patologia renal preexistent
Managementul perianestezic al fluidelor i electroliilor la aceti pacieni
este n atenia anestezistului n funcie de stadiul insuficienei renale i dez
echilibrul electrolitic. n conturarea planului anestezic se ine cont de meta
bolismul i eliminarea renal a drogurilor anestezice.
Patologia hepa