PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

ENAM 2003-2010: 7 preguntas

preguntas

Etiologa
1
Diagnstico
3
Severidad 1
Tratamiento
2

0 2 4 6 8 10

PAG ESSALUD

Diagnstico (3)

PAG RANKING ENAM

1 Etiologa
(Segn criterio de frecuencia)

2 Diagnstico
(Segn el criterio clnico )

3 Tratamiento
(Sobre nutricin)

1
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 PANCREATITIS AGUDA

1. Introduccin
Un prejuicio que tenemos en el mundo de
la Medicina es que solamente pretendemos
prestarle atencin a las publicaciones ms
recientes (la ltima revista). Pero para
decepcin de algunos en pancreatitis aguda
las definiciones que siguen vigentes son las
del Symposium de Atlanta de hace muchos
aos (1992).
Algunas definiciones como es natural han
sido cuestionadas y en un nuevo consenso
seguramente se harn los cambios
convenientes.
Crecimiento focal o difuso del
pncreas con un realce del parn-
quima (homogneo o heterogneo
luego de administrar contraste en-
dovenoso.
Coleccin de lquido
extrapancretico
Lquido pancretico que se extravasa
durante la PAG en el espacio pararenal y
otras reas. No tiene pared.

Necrosis pancretica
Areas difusas o focales de parnquima
pancretico no viable de >3cm >30%
del pncreas ,que no captan contraste.
2. Definiciones

Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio del pncreas

que puede involucrar al tejido
peripancretico y a rganos ale-
jados.

Pancreatitis intersticial
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Cuestionamiento a la
definicin

La clasificacin no da
un punto de corte que
tenga consenso.

Pseudoquiste pancretico
Coleccin de jugo pancretico
encapsulado por una pared sin
epitelio , aparece en la 4ta.se -
mana
- La prevalencia es de 80% (pancreatitis
intersticial).-A pesar que es leve el 10%
cursa con
disfuncin orgnica.
-A pesar que es leve tambin puede
ocasionar la muerte del paciente. La
mortalidad es de 3-5%.

Pancreatitis severa

Cuestionamiento a la
definicin

La clasificacin no con-
sidera el otro pseudo -
quiste que es la necro-
sis encapsulada.
Cuestionamiento a la
definicin
Absceso pancretico
La clasificacin de Atlanta no considera
Coleccin circunscrita de pus en el pncreas los niveles de severidad. La necrosis y el
o su vecindad, que aparece como consecuencia pseudoquiste son considerados como
de una PAG y contiene escaso tejido necrtico criterios de severidad , sin embardo la
en su interior necrosis es la que tiene un peor prons-
tico.

Pancreatitis leve
3
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-La necrosis pancretica sindisfuncin orgnica
tieneuna alta sobrevida.La que tiene
disfuncinmultiorgnica tiene una
mortalidad de 47%.7%.-La necrosis pancretica sin
disfuncin
orgnica puede comportarse como unaPAG leve.
Anatoma pancretica
El pancreas es un rgano aplanado. alargado,
suave de 12 a 20 cmSe divide en cabeza, cuerpo y
cola. La cabeza presenta una extensin, o proceso
uncinado (uncus pancretico), que es cruzada
anteriormente por la arteria y vena mesentrica
superior (pinza mesentrica).
Conductos pancreticos:
- Conducto principal o de Wirsung: recorre toda
la glndula y desemboca en la papila
mayor,junto con el coldoco, en la segunda
porcin duodenal.
.
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- Accesorio o de Santorini: recorre la
porcin anterosuperior de la cabeza. En
2/3 de los casos desemboca
independientemente del Wirsung, en la
papila menor, por encima de la mayor
HISTOLOGA
Conductos pancreticos:
-El pncreas exocrino produce
cimgenos, agua, y electrolitos.
-El pncreas endocrino producen
glucagn (clulas alfa), insulina
(clulas beta),somatostatina (clulas
delta), VIP (clulas D1)
polipptidopancretico (clulas
D2F).
FISIOLOGA PANCRETICA
EXOCRINA
-Secrecin pancretica: 1,5 a 3 litros/da .
Secreta bicarbonato que llega al duodeno
y crea el pH necesario para la actuacin de
las enzimas pancreticas. La secretina
regula la secrecin de agua y bicarbonato.
En PAG disminuye la
secrecin de bicarbonato lo
que predispone la
formacin de una lcera (se
debe indicar un IBP como
omeprazol )
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2. Etiologa Drogas

Biliar (coledocolitiasis) Azatioprina, sulfonamidas, esteroi-

des, cido valproico, citarabina,
La ms frecuente AINES.
El clculo, en su ubicacin periampular, puede
provocar obstruccin, permitiendo reflujo de bilis hacia el
Wirsung. Trauma abdominal

Alcohlica. Cerrado (volante del automvil),

herida penetrante, post ciruga
Se cuestiona si es realmente aguda o se trata de brotes abdominal.
agudos sobre pncreas previamente daado.

Post CPRE. Vascular

Los esfnteres hipertnicos tienen mayor tendencia a Vasculitis (mesenquimopatas),

desarrollar pancreatitis luego de manipulacin de la papila. isquemia (post ciruga
Se propone terapias profilcticas, probablemente con extracorprea)
inhibidores de las enzimas proteolticas (Gabexate-
Mesylate). Incluso hay causas raras. Raras
como Melcocha , el personaje ms
Hipertrigliceridemia.
raro de Chollywood, quien suele
TG > 1000 mg / dl. decir: A I
Asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta
alcohlica. A utoinmunes
Tambin hay causas poco comunes. Poco I nfecciosas
comunes como el chinito de la foto quien es
el hombre ms alto del mundo.

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Infecciones virales
3. Diagnstico
Virus parotiditis, hepatitis, VIH, otros. Tenemos 3 criterios:

Tumores pancreticos y periampulares -Clnico

-Enzimtico
Alrededor de un 10% de -Tomogrfico
ellos debutan como PA.
Criterio clnico
Miscelneas. Hipercalcemia, pncreas divisum
(4% de la poblacin), insuficiencia renal, lcera
pptica perforada

Idioptica

En un 25% de los casos no se encuentra

etiologa.

En un grupo de pacientes, especialmente

sujetos que presentan crisis recurrentes de
PA, al analizar la bilis duodenal, se encuentran El dolor abdominal ese el sntoma ms
cristales de colesterol (microlitiasis). Al ser frecuente acompaado casi siempre
sometidos a colecistectoma, muchos de ellos de nuseas y vmitos
no vuelven a presentar sntomas. Las caractersticas de todo dolor
abdominal las podemos resumir con
la palabra ILTIDADA.
EN 08-A (45): Cul es la causa ms
I: inicio L: localizacin e
frecuente de PANCREATITIS AGUDA
en nuestro medio? irradiacin T: tipo
A.- Coledocolitiasis. I: intensidad D: duracin
B.- Hipercalcemia. A: con que aumenta o disminuye
C.- Ascariasis. D: factores desencadenantes
D.- Hiperlipidemia.
A: sntomas asociados.
E.- Alcoholismo.
En un paciente que tiene dolor en
Rpta. A
epigastrio muy intenso y que est
EN 04-A (77): La causa ms frecuente acompaado de nuseas y vmitos se
de PANCREATITIS AGUDA es : debe plantear el diagnstico clnico
A.- Obstruccin duodenal. de pancreatitis aguda.
B.- Consumo de drogas.
C.- Enfermedad biliar.
D.- Infeccin entrica.
E.- Veneno de escorpin

Rpta. C

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Criterio tomogrfico

Si el paciente tiene criterio clnico de

PAG pero las enzimas son normales se
debe solicitar TC helicoidal para
confirmar el diagnstico.

4. Determinacin de la
severidad
Criterio enzimtico Una vez que hemos hecho el diagnstico de PAG
debemos determinar el grado de
Amilasa y lipasa severidad
Valores encontrados estn sobre 3 Los score que se recomiendan son
veces el valor normal superior
Ranson y APACHE II .
.No tienen ningn valor pronstico. La desventaja del segundo es que
requiere 48 h horas para tener el
La lipasa es ms especfica (E: 96%) puntaje.
pero algo ms tarda en aparecer,
teniendo la ventaja que tambin Severidad temprana:
desaparece ms lentamente.
APACHE II > = 8 puntos
Si el paciente con
sospecha de PAG acude Ranson > = 3 criterios
luego de 3 das de haber
empezado le dolor se
recomienda pedir
lipasa. CRITERIOS DE RANSON

En presencia de hipertrigliceridemia la Al ingreso

amilasa puede ser falsamente normal

PAG : criterio enzimtico

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A las 48 h Marcadores de severidad

-PCR > 150 mg/dl espus de 48h

-Pptido Activador de Tripsingeno
(determinacin en orina )y
-Procalcitonina en suero
-Interleucina-8 (IL8) y MPO
(mieloperoxidasa)

Una vez establecido el diagnstico,

es indispensable conocer el
estado de la va biliar, calificar la
gravedad de la pancreatitis
(Atlanta) y vigilar la aparicin de
complicaciones.

APACHE II

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APACHE II
Ecotomografia abdominal. De valor limitado
Severidad establecida por el meteorismo existente. Permite
Cuando se presenta una mala evolucin clnica o diagnosticar litiasis biliar, seudoquistes,
disfuncin orgnica. colecciones lquidas peripancreticas.

LITIASIS vesicular

5. Imgenes Tomografa axial computada (TAC). El

Rx simple de abdomen. Permite detectar signos
de leo, presencia de aire intraabdominal y ver
calcificaciones pancreticas, propias de la
pancreatitis crnica.
mtodo de mayor rendimiento tanto en el
diagnstico inicial como en el seguimiento y
en la bsqueda de complicaciones.
La clasificacin de Balthazar que permite
establecer criterios de gravedad de
acuerdo a los hallazgos radiolgicos
Adems es una excelente gua en el
drenaje percutneo de colecciones
intraabdominales. Debe usarse TAC
dinmico con con-
traste endovenoso

ILEO metablico

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EN 06-B ( 45): Paciente de 30

aos, con el antecedente de
epigastralgia a repeticin. Llega a
emergencia con vmitos, DOLOR
EPIGSTRICO intenso. Al examen
distendido, hipersensible y tenso,
con ausencia de ruidos
hidroareos. Cul es el
L diagnstico ms probable? :
A.- Pancreatitis aguda
B.- Colecistitis aguda.
C.- Ulcera gstrica perforada.
ILEO metablico
D.- Apendicitis aguda.
Clasificacin de Balthazar E.- Gastroenteritis aguda.

Rpta A

EN 06-B ( 45): Paciente de 30

aos, con el antecedente de
epigastralgia a repeticin. Llega a
emergencia con vmitos, DOLOR
EPIGSTRICO intenso. Al examen
distendido, hipersensible y tenso,
con ausencia de ruidos
hidroareos. Cul es el
diagnstico ms probable? :
A.- Pancreatitis aguda
B.- Colecistitis aguda.
Indice de severidad tomogrfico
C.- Ulcera gstrica perforada.
EN 08-A (65): Varn de 36 aos que D.- Apendicitis aguda.
luego de ingerir alcohol y alimentos E.- Gastroenteritis aguda.
abundantes presenta dolor urente en
EPIGASTRIO, irradiado a la espalda y a Rpta A
los flancos, adems vmitos y
malestar general. En el examen fsico: Essalud 07 ( 7): Paciente con dolor
FC:120 puls/min PA: 80/60 mmHg epigstrico y en espalda con shock
.Abdomen blando depresible y muy intenso, distensin abdominal y
doloroso en mesogastrio Cul es el ligera rigidez muscular
diagnstico ms probable? abdominal. Cul es el diagnstico
A.- Pancreatitis aguda
ms probable?
B.- Clico vesicular
C.- Gastritis aguda a) Apendicitis aguda
D.- Colecistitis aguda b) Pancreatitis aguda
E. Apendicitis aguda c) Diseccin artica
d) Clico renal
Rpta A
e) Colecistitis aguda
Rpta B

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Essalud 08 : El signo de Gray - Turner

en una pancreatitis hemorrgica la
lesin equimtica se observa en:
A) Flancos subcostal
B) Periumbilical
C) Hipogastrio
D) Fosa iliaca
E) Hipocondrio derecho

Colangio-pancreatografa retrgrada
endoscpica.

Permite al extraer clculos coledocianos

mediante la papilotoma.
IST: 5 puntos
Su mayor rendimiento est en las
etapas precoces (dentro de las
primeras 24-72 horas), antes que se
5. Tratamiento
hayan desencadenado todos los
Si la enfermedad es leve (80%) , es
eventos necrticos graves.
suficiente el rgimen de ayuno, una
hidratacin parenteral adecuada y el
CPRE: uso de analgsicos parenterales
indicaciones segn necesidad y por unos pocos
Ictericia obstructiva das.

Colangitis La analgesia depende de la

Segn los resultados de un estudio
multicntrico alemn, la extraccin
de clculo libre, no obstructivo en
la va biliar, no mejora la evolucin
de la PA.
Complicaciones
Locales. Colecciones lquidas estriles,
abscesos, necrosis difusa o focal de
pncreas, fstulas, trombosis portal o
esplnica, ascitis pancretica,
hemoperitoneo.
intensidad del dolor, comenzar
con dipirona, luego opiceos
(demerol). Lo anticolinrgicos no
tienen utilidad, adems aumentan
la posibilidad del leo paraltico.
La supresin del HCl gstrico con
IBP previene la aparicin de una
lcera duodenal.
El uso de sonda nasogstrica no
mejora la evolucin de la PA, pero
ayuda en controlar el dolor en
caso de leo y/o vmitos profusos.

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Sin embargo, nutricin

parenteral total (NPT) puede ser
necesaria por un perodo corto
en algunos casos con leo
paraltico)..

Diagnstico de necrosis
infectada

Indicaciones de CPRE

Los casos graves deben tratarse en

Unidad de Cuidados Intensivos, con
monitoreo permanente, utilizando todas
las herramientas habituales. La PAG
grave es un estado catablico, siendo la
nutricin parte muy importante de su
tratamiento.

La forma preferida de nutricin es

actualmente la enteral (NE) por
sonda nasoyeyunal, que no
deteriora la PA, previene desarrollo
de atrofia intestinal, disminuye la
posibilidad de translocacin
bacteriana y adems tiene poco
riesgo y bajo costo.

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EN 06-B (75): Cul de las siguientes

afirmaciones sobre los criterios de

RANSON NO es correcta?

A.- Establece el pronstico de la

pancreatitis aguda.

B.- Paciente con 4 signos positivos tienen

mortalidad del 80 %.

C.- Se basa en 11 criterios.

D.- Es ms til en la pancreatitis aguda

no relacionada con clculos biliares.

E.- Existe una variable para aplicar a las

pancreatitis relacionadas con clculos
biliares.

Rpta D

EN 05-B (27) :En la PANCREATITIS

AGUDA la alimentacin oral se inicia
cuando:
A.- Las transaminasas de han
normalizado

B.- Ha desaparecido el dolor abdominal

C.- Desaparece la ictericia

D.- No presenta fiebre

E.- Remite la leucocitosis

Rpta C

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