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Contenidos
Problemtica del infarto de miocardio
Factores protectores y precipitantes
Angina previa, valor de los antecedentes clnicos, relacin con el ejercicio y el estrs
Epidemiologa y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la ltima dcada
Presentacin clnica
La fisiopatologa y la presentacin clnica
Evaluacin clnica al ingreso
Diagnstico diferencial
Factores de riesgo
Examen fsico
Evaluacin del electrocardiograma
Aspectos fisiopatolgicos
Cambios evolutivos del electrocardiograma en el IAM
Electrocardiograma en el IAM del ventrculo derecho
IAM inferior: oclusin de la arteria Cx versus la CD
Marcadores de lesin miocrdica
Marcadores de uso actual en nuestro medio
Estratificacin del riesgo por variables clnicas
Definicin universal del infarto y propuesta del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiologa
Los aspectos de esta nueva definicin
Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiologa sobre la aplicacin prospectiva de esta
definicin
Consideraciones finales
Referencias
Abreviaturas
AI Angina inestable FV Fibrilacin ventricular
ATC Angioplastia transluminal coronaria IAM Infarto agudo de miocardio
BCR Bloqueo de rama izquierda IMVD IAM del ventrculo derecho
CD Arteria coronaria derecha MS Muerte sbita
CRM Ciruga de revascularizacin miocrdica PCI Procedimiento intervencionista
CK Creatinfosfocinasa SCA Sndrome coronario agudo
CK-MB Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa SCAST Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
Cx Arteria circunfleja SC Shock cardiognico
DA Arteria descendente anterior TnI Troponina I
ECG Electrocardiograma TnT Troponina T
ECG-PH Electrocardiograma prehospitalario UCO Unidad coronaria
1
Director Mdico del Instituto de Medicina y Ciruga Cardiovascular (IMECC). Director del Comit de Docencia e Investigacin del
INCOR, La Rioja. Director asociado de la Revista Argentina de Cardiologa
2
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Italino de Buenos Aires. Profesor de Medicina
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa
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te por error diagnstico. Las importantes conse- cias. En ambos casos, la mortalidad fue signi-
cuencias de este fenmeno son altamente ficativamente mayor que la de los pacientes con
predecibles. IAM ingresados al hospital.(5-7)
La prevalencia real de la omisin diagnstica Existe una variedad de situaciones que ex-
en el IAM no se conoce, aunque la mayora de las plican la omisin del diagnstico inicial del IAM
estimaciones han derivado de los seguimientos y en la sala de emergencias. El error de interpre-
las auditoras de compaas de seguros, as como tacin del ECG ocurre en el 23% a 40% de los
de estudios prospectivos de evaluacin de pacien- casos de omisin diagnstica. Si bien la falla en
tes con dolor de pecho en las salas de emergen- reconocer los cambios isqumicos puede dar por
cias. A pesar de estas limitaciones, es razonable resultado el alta inapropiada, a la inversa, la in-
presumir que los porcentajes relativos reflejan terpretacin errnea de patrones normales o
en forma aproximada el amplio espectro del pro- cambios inespecficos implica la admisin inne-
blema. cesaria en la UCO. Los factores ms comunes
Uno de los primeros estudios amplios, reali- involucrados en la omisin del diagnstico son
zado en Israel, comunic el seguimiento de 1.578 la edad menor, la inexperiencia del mdico y la
pacientes vistos al menos una vez en la sala de presentacin clnica atpica.
emergencias durante un ao. Fueron internados Un problema importante es el alta de pacien-
ms del 70% de los pacientes, de los cuales al tes con sntomas isqumicos tpicos. McCarthy y
70% se les diagnostic un IAM u otro tipo de cols. encontraron que el 35% de los pacientes con
emergencia cardaca. Sin embargo, un 7,6% de falla en el diagnstico de IAM fueron dados de
los pacientes con diagnstico final de IAM no alta a pesar de haber sido interpretados como
fueron identificados o internados en la primera sndrome isqumico agudo. Estos hallazgos su-
consulta.(4) gieren que, aunque el entrenamiento apropiado
Estudios posteriores realizados a partir de en el reconocimiento de patrones definidos del
1980 encontraron frecuencias similares de omi- ECG puede ayudar a reducir la incidencia de fa-
sin diagnstica del IAM: Lee y cols. 4%, Tierney lla diagnstica, la identificacin ms adecuada
y cols. 10%, Pozen y cols. 7% y 5% en un estudio de pacientes con cuadros atpicos requiere esfuer-
de 1994. De estos datos relativamente uniformes zos dirigidos a mejorar las herramientas diag-
podra inferirse que a pesar de una flexibilizacin nsticas. Por ello, la evaluacin de pacientes con
de los criterios de ingreso, un aumento en la in- dolor de pecho debera incluir una interpretacin
cidencia de presentaciones clnicas atpicas y una apropiada del cuadro clnico y el ECG de presen-
interpretacin ms adecuada de los riesgos de tacin, junto con una estratificacin efectiva del
reclamo legal, no ha habido cambios significati- riesgo merced a la valoracin de los parmetros
vos en la incidencia de omisin diagnstica del disponibles al ingreso y la implementacin de
IAM en los ltimos aos. protocolos sistemticos, que incluyan tcnicas
Una de las consecuencias ms importantes diagnsticas confiables con valor aditivo a los
de la falla en la identificacin del IAM es la ma- elementos clnicos considerados tradicionalmen-
yor mortalidad en el grupo de pacientes en los te; todo esto llev a la creacin de la unidad de
cuales se retarda el diagnstico. En este sentido, dolor precordial.(8)
Lee y cols. encontraron una mortalidad del 26%
en 35 pacientes externados desde la sala de guar-
dia habindose omitido el diagnstico de IAM, Factores protectores y precipitantes
___________
mientras que McCarthy y cols. comunicaron que
el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se Angina previa, valor de los antecedentes clnicos,
diagnostic inicialmente fallecieron o tuvieron relacin con el ejercicio y el estrs
complicaciones potencialmente fatales dentro de En alrededor del 50% de los pacientes con infar-
las 24 horas de la consulta a la sala de emergen- to agudo de miocardio se puede identificar un
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factor precipitante o un sntoma inicial. Se ha entre los 213 pacientes que recibieron fibri-
comunicado que los episodios de angina de pe- nolticos, la reperfusin se alcanz con ms fre-
cho que ocurren como prdromos en las horas cuencia en aquellos con angina prodrmica (76%
previas al comienzo del IAM se asocian con re- versus 56%; p = 0,01). La presencia de angina
duccin del tamao del infarto y preservacin de en las 24 horas previas se asoci con menor mor-
la funcin ventricular. En estudios de experimen- talidad hospitalaria (6% versus 14%; p = 0,02)
tacin en animales se observ que los episodios y mayor sobrevida a los 5 aos. Por otro lado, el
breves de isquemia en las horas previas a la oclu- anlisis multivariado demostr que la angina
sin coronaria prolongada reducen el tamao del prodrmica en las 24 horas previas al IAM fue
infarto y este fenmeno se ha explicado en fun- un predictor independiente de mejor supervi-
cin del preacondicionamiento isqumico. Sin vencia a los 5 aos (odds ratio 0,49; p = 0,04)
embargo, estudios clnicos recientes han postu- (Cuadro 1).
lado otros mecanismos, como el hecho de que el En relacin con los mecanismos que pudie-
tratamiento fibrinoltico puede producir una ran explicar este efecto beneficioso de la presen-
reperfusin ms rpida en pacientes con angi- cia de angina en las 24 horas previas al IAM, en
na previa. Por otro lado, tambin se ha sugeri- el estudio de Ishihara se mostr que la permeabi-
do una relacin entre la angina prodrmica y la lidad de la arteria del IAM era ms frecuente en
oclusin intermitente de la arteria responsable pacientes con angina prodrmica. Estudios pre-
del IAM. vios comunicaron que la oclusin coronaria con
En relacin con este tema, Ishihara y cols. frecuencia es intermitente en la fase hiperaguda
revisaron los hallazgos angiogrficos agudos y la del IAM. Una gran proporcin de estos pacien-
evolucin a largo plazo de pacientes con angina tes tiene angina previa. Aunque no est aclara-
y sin ella en las 24 horas previas al comienzo del do por completo si la existencia de una arteria
IAM. Estudiaron 350 pacientes consecutivos con inicialmente permeable se debe a oclusin inter-
infarto anterior que fueron sometidos a angio- mitente o a reperfusin espontnea, la presen-
grafa en las primeras 24 horas del inicio de los cia de arteria permeable puede contribuir al pro-
sntomas. Los pacientes con angina en las 24 nstico favorable en los pacientes con angina
horas previas al IAM presentaron la arteria res- prodrmica. Andreotti y cols. demostraron que
ponsable permeable con ms frecuencia que el tratamiento tromboltico da por resultado una
aquellos sin angina (34% versus 22%; p = 0,03) y reperfusin ms rpida en los pacientes que tu-
gravedad del infarto ha declinado en funcin del flejo de la presentacin inicial y/o de la evolucin
tiempo. En este sentido, la proporcin de infartos del infarto. Por ejemplo, en un extremo del es-
con anormalidades significativas del ECG, ele- pectro, el ECG con elevacin del ST y el shock
vacin del segmento ST y aparicin de ondas Q cardiognico reflejan la presentacin inicial del
ha disminuido, as como los niveles de elevacin infarto durante las primeras 24 horas y es alta-
de biomarcadores y la incidencia de shock. El mente improbable que puedan modificarse en su
puntaje PREDICT tambin mejor a travs del evolucin por el tratamiento intrahospitalario.
tiempo. Estos hallazgos demostraron una mejo- Los cambios en la frecuencia de shock
ra consistente en todos los indicadores de gra- cardiognico deberan interpretarse a la luz de
vedad, lo que sugiere entonces que la disminu- las tendencias de la mortalidad extrahospitalaria
cin de la gravedad del infarto contribuy a la por enfermedad coronaria. Entonces, la dismi-
reduccin de la mortalidad por enfermedad nucin de la incidencia de mortalidad extrahos-
coronaria. En razn de que el lmite superior de pitalaria podra derivar en un nmero mayor de
edad en los pacientes del estudio ARIC fue de 74 pacientes hospitalizados (que en el pasado po-
aos, estos datos no incluyen un nmero crecien- dran haber fallecido fuera del hospital), lo que
te de infartos de miocardio. No obstante, una cambiara en consecuencia la composicin pobla-
fortaleza distintiva del estudio ARIC reside en cional del infarto hospitalizado y las tendencias
que se trata de una cohorte de pacientes muy temporales en la presentacin del shock cardio-
amplia y diversa, lo cual permiti el anlisis de gnico. Estas consideraciones se correlacionan
las tendencias en la poblacin de raza negra, que con una declinacin temporal favorable en la in-
fue similar a la tendencia global. cidencia de shock cardiognico notada en el es-
Los datos del ARIC resultan relevantes por tudio ARIC y otras comunidades.(22)
varias razones. En primer lugar, sus resultados En otro sentido, dado que los cambios del
convalidan y extienden las comunicaciones pre- ECG son dependientes del tiempo entre el co-
vias de una declinacin en la gravedad del infar- mienzo de los sntomas y la admisin, este pa-
to de miocardio en otros estudios.(20-22) Los datos rmetro afecta fundamentalmente la capacidad
del ARIC comunicados en Circulation son los ms de evidenciar elevacin del ST en el ECG. De esta
contemporneos y surgen de la cohorte de po- manera, los cambios temporales entre el comien-
blacin ms amplia, lo cual fundamenta que las zo de los sntomas y la admisin pueden ser una
tendencias observadas en perodos anteriores y variable confundidora en la proporcin de pacien-
con muestras ms pequeas pueden ser confir- tes con elevacin del ST y deberan considerarse
madas y sostenidas. Por otro lado, los hallazgos para interpretar la incidencia de esta presenta-
de este estudio son independientes de los cam- cin electrocardiogrfica. En el estudio ARIC, el
bios en biomarcadores porque la prctica recien- perodo sntomas-admisin no vari a lo largo
te de utilizacin de troponina se ajust analti- de los aos, mientras que slo un tercio de los
camente. pacientes se presentaron con menos de dos ho-
En segundo lugar, estos datos brindan la ras del comienzo de los sntomas. Este hallaz-
oportunidad de realizar una reflexin profunda go trascendente replantea la necesidad de re-
sobre la significacin y las implicaciones de me- ducir el tiempo total de isquemia mediante la
dir la gravedad del infarto de miocardio, una modificacin de los tiempos de consulta y de
construccin compleja que refleja el resultado atencin prehospitalaria e intrahospitalaria.(23)
compuesto de indicadores de gravedad de la en- De manera inversa, dado que el tiempo snto-
fermedad, pautas o guas de atencin y segui- mas-admisin no cambi en el perodo de estu-
miento y estado del sistema de cuidado de la sa- dio, es poco problable que existan factores con-
lud. Para facilitar la interpretacn y la discusin, fundidores para la interpretacin de la propor-
los indicadores de gravedad del infarto se pue- cin de infartos que se presentan con eleva-
den interpretar esquemticamente como un re- cin del ST.
Infarto agudo de miocardio 7
Un hallazgo importante del estudio es la re- tiempo y puede estar influida por el tratamiento
duccin de la proporcin de infartos con eleva- de reperfusin; por otro lado, tambin pueden
cin del ST en la comunidad, lo cual ha sido con- verse en pacientes con miocardio atontado o
sistente a travs de otros estudios e independien- hibernado y sin necrosis, con recuperacin total
te del tiempo de presentacin. Aunque las razo- en horas o incluso das luego de la reperfusin.
nes de esta observacin pueden ser meramente Sin embargo, la importancia pronstica de las
especulativas, una posible explicacin sera el ondas Q ha sido confirmada por un estudio fun-
incremento del uso de medicacin para la pre- damental del DANISH-2 Trial,(27) por lo cual las
vencin primaria de la enfermedad coronaria. En ondas Q constituyen un indicador adecuado de
este sentido, a travs del tiempo es ms proba- gravedad en virtud de su implicacin sobre el
ble que los pacientes que se presentaron con in- pronstico.
farto estuvieran recibiendo medicaciones cardio- En resumen, el estudio de Meyerson y cols.
protectoras como betabloqueantes y aspirina enfatiza la importancia de los seguimientos de
antes del evento agudo.(24) Est ampliamente re- comunidades para entender la evolucin de las
conocido que estos agentes pueden reducir el ta- tendencias en la enfermedad cardiovascular y su
mao y la gravedad del infarto.(25) influencia en el cuidado de los pacientes. Este
Independientemente de estas consideracio- estudio reconoce tambin el incremento progre-
nes hipotticas, el reconocimiento de la declina- sivo de la incidencia de los infartos sin elevacin
cin temporal de la proporcin de pacientes con del ST como base para el progreso de la terapu-
elevacin del ST resulta esencial para optimizar tica aplicada a estos pacientes, que en la actuali-
las estrategias de tratamiento. Por lo tanto, dado dad constituyen la mayora del espectro de pa-
que el infarto sin elevacin del ST constituye en cientes con IAM.
la actualidad la gran mayora de los infartos, las
intervenciones teraputicas deberan disearse
sobre la base del reconocimiento de esta reali- Presentacin clnica
___________
dad epidemiolgica. Esto es de particular impor-
tancia en virtud de que los infartos sin elevacin El mdico se enfrenta con la problemtica de
del ST podran estar recibiendo un tratamiento evitar las admisiones innecesarias y al mismo
menos adecuado que aquellos con elevacin del tiempo minimizar la posibilidad de dar de alta a
ST.(26) un paciente en forma inapropiada. En este sen-
Otros indicadores de gravedad, como los tido, la evaluacin clnica pormenorizada de los
biomarcadores (CK-MB y troponinas) y el desa- antecedentes, factores de riesgo, sntomas y sig-
rrollo de ondas Q en el ECG reflejan la evolucin nos de presentacin clnica, junto con los pa-
intrahospitalaria del infarto y pueden estar in- rmetros habituales de diagnstico objetivo
fluidos particularmente por el tratamiento de (ECG, determinacin de marcadores sricos)
reperfusin. La evaluacin de la gravedad del constituyen la estrategia inicial.
infarto por biomarcadores est sujeta a los erro- Sin embargo, es conocido que ciertos subgru-
res de mediciones y a la variabilidad en el tiem- pos de pacientes se presentan con sntomas inu-
po y en la frecuencia de estas mediciones. Ade- suales o atpicos. Las mujeres experimentan fre-
ms, los cambios recientes en la utilizacin de cuentemente dolor de pecho atpico, mientras
biomarcadores con especial nfasis en las tropo- que los pacientes ancianos pueden referir disnea
ninas genera variaciones considerables en el uso como equivalente anginoso. Varios estudios han
seriado de estos biomarcadores para evaluar la sugerido algunas diferencias en el diagnstico y
gravedad del infarto a travs del tiempo. La in- el manejo de estos pacientes; Goldberg y cols.(28)
terpretacin de las ondas Q en el ECG tambin estudiaron las diferencias en los sntomas de pre-
est cambiando en cuanto a que su aparicin, sentacin del IAM relacionadas con el sexo en
as como la elevacin del ST, es dependiente del una poblacin de pacientes hospitalizados con
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grficos, clnicos y bioqumicos basales se com- con la edad sera la presencia de alteraciones en
pararon en los grupos con angina inestable (n = la funcin endotelial y mayor trombogenicidad;
478) e infarto de miocardio (n = 633). El riesgo el anciano muestra un incremento pronunciado
de IAM relativo a la angina inestable aument en el nivel de fibringeno circulante y de factor
por la edad mayor de 70 aos (odds ratio 2,21), VII en comparacin con el paciente joven. El de-
el sexo masculino (OR 1,56) y el tabaquismo (OR terioro de la funcin renal relacionado con la edad
1,49). Los valores elevados de creatinina al in- tambin puede contribuir a la trombogenicidad
greso tambin se asociaron con un incremento aumentada a travs del efecto deletreo sobre la
del riesgo de IAM (OR 1,30). A la inversa, el ries- funcin endotelial y afectar de manera adversa
go de IAM respecto de la angina inestable se re- la actividad fibrinoltica y la respuesta vasodi-
dujo por el tratamiento previo con aspirina (OR latadora coronaria.(36, 37) Existen otros factores
0,37), la hipertensin arterial (OR 0,64) y el an- que pueden influir en la manifestacin clnica
tecedente de sndromes coronarios previos (OR del accidente de placa; por ejemplo, en la hiper-
0,36) y por procedimientos de revascularizacin tensin arterial, el aumento de la demanda de
(OR 0,36). En conclusin, los autores sugieren oxgeno por la hipertrofia ventricular provoca-
que la presentacin clnica de los sndromes ra que algunos eventos de placa habitualmente
coronarios agudos puede ser alterada por distin- asintomticos se manifiesten como angina ines-
tos factores que tienen la potencialidad de modi- table. En los pacientes diabticos, aunque la fun-
ficar la coagulabilidad sangunea, la magnitud cin endotelial puede estar deteriorada, esto no
de la circulacin colateral y la masa miocrdica. parece afectar el modo de presentacin clnica.
La presentacin clnica de IAM se ve favorecida Es posible que la naturaleza crnica y difusa de
por el tabaquismo, la edad avanzada y el dete- la enfermedad coronaria en los diabticos pro-
rioro de la funcin renal, mientras que la angina mueva la formacin de circulacin colateral que,
inestable se presenta con ms frecuencia en pa- a su vez, parece tener un efecto protector contra
cientes en tratamiento con aspirina, hipertensos la lesin isqumica en el evento de oclusin
y con antecedentes coronarios y de revascula- coronaria trombtica.(38)
rizacin previa. Los efectos protrombticos del
tabaquismo estn bien documentados e incluyen Evaluacin clnica al ingreso
el incremento del nivel de fibringeno circulante Con el advenimiento de la teraputica de reper-
y el efecto adverso sobre la funcin endotelial, fusin y la necesidad de reducir al mximo el
con activacin de las plaquetas y alteracin de la tiempo para la administracin de los trombo-
secrecin de t-PA y su inhibidor (PAI-1), que se lticos o la seleccin inmediata de una estrategia
combinan para reducir la actividad fibrinoltica. de intervencin, se plantea un claro requerimien-
Por otro lado, en los fumadores est comprome- to de mejorar los mtodos para la identificacin
tida la vasodilatacin dependiente del endotelio, precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del
lo que reduce el dimetro luminal y favorece la IAM. CONFERENCIA DR. BARRERO
probabilidad de oclusin coronaria por una res- El objetivo inmediato para la evaluacin de
puesta trombtica dada. De esta manera, el efecto los pacientes con dolor anginoso agudo es la iden-
pronstico adverso del tabaquismo puede rela- tificacin diagnstica y la estratificacin del ries-
cionarse no slo con el mayor riesgo ateros- go. De esta manera, los pacientes se deben eva-
clertico, sino tambin con el favorecimiento de luar rpidamente para identificar a aquellos que
la trombosis oclusiva y el desarrollo de IAM. Es son candidatos para tratamiento de reperfusin,
as como en individuos jvenes el tabaquismo se ya sea con trombolticos o angioplastia prima-
ha asociado con oclusin coronaria trombtica ria. La importancia del tratamiento precoz de los
aun en ausencia de enfermedad aterosclertica pacientes con IAM est bien documentada. Los
angiogrficamente significativa.(34, 35) Una posi- estudios previos con fibrinoliticos demostraron
ble explicacin para los hallazgos relacionados claramente que el tiempo desde el comienzo de
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los sntomas hasta el inicio del tratamiento se posicin de sntomas deriva en una estrategia
relaciona estrechamente con la mortalidad. El inicial de diagnstico que presume que el dolor
estudio MITI encontr una mortalidad de alre- es cardaco, a menos que existan otras causas
dedor del 1% cuando los trombolticos se admi- muy evidentes. Es importante considerar otras
nistran dentro de los 70 minutos del comienzo numerosas causas de dolor de pecho para evitar
de los sntomas, con un incremento de hasta el la omisin diagnstica de otras patologas gra-
8% cuando el tratamiento se retrasa entre 70 y ves, como la diseccin artica y la embolia de
120 minutos.(39) pulmn. Otras causas de dolor de pecho pueden
El ECG posee un valor diagnstico y prons- confundirse con la isquemia miocrdica, como el
tico importante. La presencia de elevacin del dolor de la pericarditis que ms comnmente es
segmento ST identifica a una poblacin con IAM pleurtico pero que tambin puede ser intenso y
que puede ser tratada efectivamente, lo que se retroesternal. Algunos datos tiles para el diag-
traduce en una reduccin de la mortalidad. La nstico incluyen la mejora del dolor con la posi-
presencia de otras anormalidades del ECG pue- cin sentada, su agravamiento con el decbito,
de identificar a pacientes con mayor riesgo de la respiracin profunda y los movimientos. La
IAM y tambin a aquellos con mayor morbilidad presencia de un frote a la auscultacin es suges-
y mortalidad. Esto tiene implicaciones importan- tivo de pericarditis, aunque siempre se debe con-
tes, como permitir la identificacin de pacien- siderar la posibilidad de que la pericarditis est
tes de riesgo bajo para una estrategia menos asociada con la fase inicial o tarda del IAM. Los
agresiva con un costo de internacin menor, cambios del ECG asociados incluyen la depresin
mientras que los recursos ms intensivos se re- del segmento PR, la elevacin difusa del ST en
servaran selectivamente para los pacientes de derivaciones asociadas con mltiples territorios
mayor riesgo.(40) coronarios y la ausencia de cambios recprocos
En pacientes sin cambios diagnsticos del de la repolarizacin.(41)
ECG, las caractersticas del dolor de pecho, como La confusin de los sntomas de pericarditis
su calidad y localizacin, la presencia de signos y y los hallazgos del ECG pueden generar a veces
sntomas asociados y las variables previas, como una interpretacin diagnstica errnea de IAM
la edad y los antecedentes cardiolgicos, resul- y llevar a la administracin de agentes trombo-
tan tiles para identificar a aquellos con mayo- lticos. En una pequea serie de pacientes con
res probabilidades de desarrollar isquemia pericarditis que recibieron estreptocinasa no se
miocrdica. La implementacin de nuevas tec- encontraron complicaciones serias, aunque otros
nologas, como marcadores bioqumicos cada vez han comunicado la presencia de hemopericardio.
ms sensibles, las imgenes de perfusin mio- El examen ecocardiogrfico precoz puede ser muy
crdica mediante SPECT y PET gatillados, la til, al demostrar la presencia de derrame
ecocardiografa y la TC multidetector entre otros, pericrdico o de anormalidades de la contraccin
permite un diagnstico y una estratificacin de parietal.(42, 43)
riesgo altamente eficaces. El dolor es el sntoma ms frecuente referi-
do por los pacientes con sndromes isqumicos
Diagnstico diferencial agudos. Su caracterstica es importante, pero no
Cuando los pacientes son examinados en la sala suficientemente especfica como para diferenciar-
de guardia por dolor precordial, la diferenciacin lo de otras causas no cardacas. Ciertos sntomas
entre causas isqumicas y no isqumicas a me- asociados se han descripto ms comnmente en
nudo es difcil. Esto est corroborado por el he- pacientes con IAM. La irradiacin a los brazos,
cho de que ms del 50% de los pacientes inicial- el cuello y los hombros se asocia con riesgo au-
mente admitidos por isquemia miocrdica pro- mentado de IAM o angina inestable. Las nu-
bable luego son dados de alta con diagnstico de seas y los vmitos se presentan en ms de la mi-
patologa no cardiovascular. La frecuente super- tad de los pacientes con IAM transmural y dolor
Infarto agudo de miocardio 11
Variables clnicas
Dolor precordial 740 511 12,1 25
Elevacin del ST 99 141 8,7 3,9
Inversin de la onda T 110 95 5,3 4,0
isqumico agudo en un paciente individual con como modelo experimental la ligadura coronaria
dolor de pecho admitido en la sala de guardia es en el perro. Fue estimulado para realizar este
bajo y su ausencia no debera utilizarse para ex- experimento por James B. Herrick, de Chicago,
cluir isquemia miocrdica. quien ms tarde publicara el primer ECG obte-
nido durante la fase aguda del IAM. Actualmen-
Examen fsico te se acepta que la elevacin del ST es la mani-
El examen fsico es ms til en la evaluacin de festacin de la isquemia transmural reversible
pacientes con dolor precordial cuando se sospe- al reflejar las diferencias en los potenciales de
cha una causa no isqumica, aunque puede apor- reposo y los patrones de despolarizacin entre el
tar informacin pronstica importante en aque- miocardio isqumico y el miocardio normal.(49, 50)
llos con SCA. Los signos de disfuncin ventricular
izquierda, como la presencia de tercer ruido, Aspectos fisiopatolgicos
estertores pulmonares, distensin yugular o Se han sugerido dos fenmenos electrofisiolgicos
taquicardia, identifican a un subgrupo de pacien- para explicar la elevacin del segmento ST du-
tes de alto riesgo. En pacientes con IAM, la pre- rante la isquemia transmural, resultante de la
sencia de edema pulmonar e hipotensin se aso- oclusin coronaria total que habitualmente es la
cia con un aumento de la mortalidad. En un es- causa del IAM. Durante la fase de reposo del ci-
tudio de 10.682 pacientes con dolor de pecho agu- clo cardaco (distole), las clulas miocrdicas
do, Goldman y cols. encontraron que la hipoten- sanas mantienen un potencial de membrana de,
sin sistlica menor de 110 mm Hg y los ester- aproximadamente, 80 microvolts, mientras que
tores pulmonares por sobre las bases en el exa- el potencial de reposo es menor en las clulas
men fsico inicial predicen eventos cardiovas- isqumicas. De esta manera, durante la isquemia,
culares mayores dentro de las 72 horas de la eva- una corriente de lesin se desplaza entre el
luacin.(48) miocardio isqumico y las zonas normales en la
distole, lo que origina una depresin del inter-
valo T-Q. Esta corriente desaparece durante el
Evaluacin del electrocardiograma segmento Q-T en el ECG, cuando todo el tejido
___________
ventricular est despolarizado. Esto se manifies-
Fred H. Smith fue quien por primera vez en 1918, ta como elevacin del segmento ST en relacin
como residente de la Universidad de Columbia, con los intervalos T-P y P-Q. Adems, durante la
New York, demostr que la elevacin del segmen- fase de activacin miocrdica (sstole), las clu-
to ST era un signo de oclusin coronaria; utiliz las isqumicas no se despolarizan tanto como las
Infarto agudo de miocardio 13
fueron ms comunes en los ECG prehospitalarios dencia de que la utilizacin del ECG prehos-
y hospitalarios de los pacientes con sndromes pitalario se asocia con acortamiento de los tiem-
coronarios agudos en comparacin con los que pos de reperfusin, por lo que se han desarrolla-
no los presentaron. Los pacientes que recibieron do esfuerzos sistemticos para incrementar la
tromblisis prehospitalaria presentaron resolu- disponibilidad del ECG prehospitalario en los
cin de la elevacin del ST en el ECG de ingreso Estados Unidos.(65-68) En este sentido, recientemen-
al hospital con ms frecuencia que los aleatori- te se analizaron los datos del Registro NCDR
zados a tratamiento hospitalario (14% versus 9%; (National Cardiovascular Data Registry) ACTION
p = 0,004).(61) (Acute Coronary Treatment and Intervention
En pacientes no considerados para tromb- Outcomes Network) para evaluar la utilizacin
lisis prehospitalaria, los cambios persistentes o y el impacto del ECG prehospitalario en los Es-
transitorios del ST y la onda T o la presencia de tados Unidos en una amplia cohorte de pacien-
onda Q discriminaron aquellos con sndrome tes con SCAST.(69) Se evaluaron los pacientes con
isqumico agudo y sin l e IAM. Globalmente, en SCAST del NCDR-ACTION Registry que fueron
comparacin con la presencia de alteraciones en trasladados por los sistemas de emergencia en-
un solo ECG, la evaluacin de los cambios se- tre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2007, se
riados del ST, la onda T o Q y el BCRI en el ECG estratific por el ECG prehospitalario (ECG-PH)
prehospitalario y de ingreso mejor la sensibili- y se compar el tiempo de reperfusin en ambos
dad diagnstica para detectar un sndrome co- grupos. Un total de 7.098 sobre 12.097 pacientes
ronario agudo del 80% al 87%, con una cada de (58,7%) fueron transportados por sistemas de
la especificidad del 60% al 50% (p < 0,00006). emergencias y, de ellos, el 27,4% recibieron un
Como conclusin, los autores consideran que las ECG-PH. La ATC primaria fue ms frecuente
alteraciones del ECG son una manifestacin pre- en el grupo de pacientes con ECG-PH (92,1%
coz de los sndromes coronarios agudos y pue- versus 86,3%), mientras que el tratamiento fibri-
den identificarse en el ECG prehospitalario. La noltico se realiz en alrededor del 4,5% en am-
evaluacin de los cambios evolutivos del ST, las bos grupos. La mediana del tiempo puerta-aguja
ondas T y Q o el BCRI entre dos ECG seriados en los pacientes que recibieron fibrinolticos (19
(prehospitalario y al ingreso) mejora la capacidad min versus 29 min; p = 0,003) y el tiempo puer-
diagnstica de los sndromes coronarios agudos. ta-baln para la ATC primaria (61 min versus 75
Las guas del ACC/AHA para el manejo del min; p = 0,0001) fueron significativamente me-
SCAST recomiendan que el tratamiento de reper- nores en pacientes con ECG-PH. Se observ una
fusin debera realizarse lo ms rpidamente tendencia sugestiva de menor riesgo de mortali-
posible luego del ingreso al hospital, es decir, dad hospitalaria con el uso del ECG-PH (OR ajus-
dentro de los 30 minutos para el tratamiento tado: 0,80, IC 95%: 0,63-1,01). Los autores men-
tromboltico (tiempo puerta-aguja) y en no ms cionan que en una cuarta parte de los pacientes
de 90 minutos para la angioplastia primaria transportados por servicios de emergencia con
(tiempo puerta-baln). Sin embargo, los estudios sospecha de IAM se realiz ECG-PH y en ellos
contemporneos demuestran que la mayora de hubo una tasa mayor de utilizacin y tiempos ms
los hospitales en los Estados Unidos no cumplen cortos para el tratamiento de reperfusin, con una
con este punto de referencia para la aplicacin tendencia a la disminucin de la mortalidad hos-
del tratamiento de reperfusin.(62, 63) pitalaria. Estos datos aportan evidencia actual
Un consenso reciente apoya la utilizacin del para fundamentar la utilizacin del ECG-PH como
ECG prehospitalario para acelerar la identifica- herramienta esencial de diagnstico en los pacien-
cin y el diagnstico en los pacientes que son tras- tes con sntomas isqumicos y sospecha de IAM
ladados por los sistemas de emergencias con sos- evaluados por los sistemas de emergencia.
pecha de IAM antes del arribo al hospital.(64) Por Como ya se mencion, los cambios diagnsti-
otro lado, estudios de los ltimos aos dan evi- cos del ECG se encuentran en slo el 50-60% de
Infarto agudo de miocardio 15
los pacientes con IAM, pero la presencia de cual- y progresan y alcanzan su desarrollo completo
quier cambio isqumico es predictiva de evolu- hacia el final de esta fase. A medida que cede la
cin desfavorable e identifica a un grupo de pa- corriente de lesin, el vector del complejo QRS
cientes de riesgo alto. Los pacientes con ECG se aleja del rea en riesgo, revelando o desen-
inicial normal en general tienen un riesgo bajo mascarando ondas Q anormales, disminucin o
de complicaciones mayores aunque presentan muescas de la onda R y alteracin de las fuerzas
una incidencia de IAM del 10% al 15%. Esto terminales.
enfatiza la importancia de considerar al ECG en Los cambios especficos dependen del tama-
el contexto de la presentacin clnica, incluidos o y de la localizacin del infarto. Tpicamente,
la historia previa, el examen fsico y los datos existen ondas Q prominentes y prdida de la
auxiliares de laboratorio para aumentar la pro- amplitud de la onda R; sin embargo, con la oclu-
babilidad de un diagnstico adecuado. sin de la circunfleja se produce una cada de los
vectores medios y tardos de activacin de los
Cambios evolutivos del electrocardiograma segmentos medio y basal del cuadrante poste-
en el IAM rolateral; esto da por resultado un incremento
Durante la evolucin de un IAM se observan cam- de voltaje de la porcin media y tarda de la onda
bios en el ECG que dependen del tiempo de ini- R o aparicin de onda R y disminucin de la onda
cio de la isquemia y clsicamente se clasifican en S en derivaciones precordiales anteriores V1 y
cuatro fases: hiperaguda, aguda, subaguda y cr- V2 y reduccin del voltaje de la onda R y de la
nica. relacin R/S en derivaciones izquierdas (I, V5 y
V6).
Fase hiperaguda
Como caracterstica inicial, en los primeros se- La depresin del ST en derivaciones inferiores
gundos luego de la oclusin coronaria, se obser- durante un IAM anterior se debera, primaria-
va un incremento de la amplitud de la onda T. mente, a manifestaciones recprocas a la eleva-
Estos cambios, habitualmente denominados onda cin del ST precordial.
T hiperaguda, semejan las ondas T de la
hiperpotasemia y pueden representar diferencias
locales de potasio en el espacio extracelular.(70) Fase subaguda
Estos cambios se observan en las derivaciones Precozmente en esta fase, la porcin terminal de
precordiales anteriores (V2 a V4) cuando la oclu- la onda T se vuelve negativa y el punto J, el seg-
sin es en la arteria DA, en II, III y AVF cuando mento ST y la porcin media de la onda T vuel-
es en la CD y como imagen especular, con inver- ven a la normalidad. Los cambios tpicos regio-
sin de la onda T en V1 y V2, en presencia de nales del QRS estn bien establecidos y perma-
compromiso de la Cx. Tambin pueden eviden- necen estables a menos que se desarrolle un
ciarse retardos de conduccin isqumicos locali- reinfarto. La lesin miocrdica en general es irre-
zados, habitualmente confinados en el sitio de versible y comienza la cicatrizacin precoz. El
necrosis ms avanzada. Esta fase inicial por lo punto J y las alteraciones del segmento ST se
comn dura slo minutos, pero puede persistir si han estabilizado. El vector de la onda T se dirige
la oclusin se desarrolla en forma intermitente.(71) en forma mxima fuera de la zona de infarto
hacia el final de esta fase.
Fase aguda
La porcin terminal de la onda T comienza a dis- Fase crnica
minuir su amplitud, permanecen elevados el pun- Durante esta fase, los cambios del ECG estn
to J, el segmento ST y la porcin media de la onda estabilizados y, si no hay recurrencia de isquemia,
T. Los cambios especficos del complejo QRS como evolucionan en forma gradual hacia la resolucin.
manifestacin de infarto comienzan a aparecer El vector de la onda T permanece dirigindose
16 Mdulo 4 Fascculo N 1 2009
fuera del rea de infarto, a menos que se altere precordiales derechas, especialmente V4R, para
por isquemia recurrente local, hipertrofia el diagnstico de IMVD son superiores al 90%.
ventricular izquierda o bloqueos de rama. An La base de este hallazgo electrocardiogrfico es
no est determinado si el tiempo de este proceso el desplazamiento hacia adelante y hacia la de-
de normalizacin se relaciona con la extensin recha del vector del ST por lesin isqumica de
del miocardio infartado.(72) la pared libre del VD.
En la actualidad se utiliza el tiempo desde el En 1985, el grupo de Shah(74) demostr la pre-
inicio de los sntomas como criterio primario para sencia de elevacin del ST en V1 y derivaciones
la toma de decisiones. Sin embargo, el comienzo precordiales izquierdas en pacientes con IAM
del dolor no siempre es un marcador exacto, ya inferior y compromiso asociado del VD. Estos
que muchos pacientes experimentan sntomas cambios del ST precordial se pueden confundir
inespecficos, intermitentes o episodios de is- fcilmente con signos de IAM anterior, en espe-
quemia silente. Adems, el curso de tiempo de la cial cuando la elevacin del ST se extiende hasta
oclusin puede ocurrir en forma brusca o inter- V5 y V6. Este hallazgo se encuentra, sin embar-
mitente a lo largo de varias horas. Hay otros fac- go, slo en el 10% de los pacientes.
tores importantes del ECG que deberan consi- De esta manera, en pacientes con IAM infe-
derarse ante la decisin de administrar trata- rior y compromiso del VD, la tendencia de la co-
miento de reperfusin, como la extensin de las rriente de lesin del VD para elevar el ST
alteraciones del ST, el nmero de derivaciones precordial ser contrarrestada y opuesta por los
involucradas y la localizacin de ellas (anterior, efectos recprocos de la corriente de lesin infero-
inferior o posterolateral). La decisin clnica p- posterior y viceversa, de forma tal que la eleva-
tima requiere considerar la fase del ECG en el cin del ST en precordiales izquierdas slo pue-
proceso de isquemia, infarto y cicatrizacin. Aun- de ocurrir cuando predomina el compromiso del
que cantidades variables de miocardio en riesgo VD y la lesin inferoposterior es pequea. Sin
son potencialmente salvables en la fase precoz embargo, con ms frecuencia, la lesin del VD
del IAM, es probable que se pueda lograr un simplemente podr atenuar la magnitud de la
salvataje significativo en las fases subsiguientes. depresin precordial del ST.
El beneficio probable de la reperfusin tarda La revisin de los datos clnicos demuestra
podra ser la prevencin de la extensin y expan- que la oclusin proximal de la coronaria derecha
sin del IAM y la mejora del proceso de cicatri- se asocia a menudo con IMVD y menor depre-
zacin. sin del ST precordial. Entonces, la relacin en-
tre los cambios precordiales e inferiores del ST
Electrocardiograma en el IAM del ventrculo es un signo adicional til de oclusin proximal
derecho de la CD y compromiso del VD. Especficamente,
El IAM del ventrculo derecho (IMVD) ocurre en una depresin del ST en V2 50% de la eleva-
el 40% a 50% de los pacientes con IAM inferior y cin del ST en AVF presenta una sensibilidad
su presencia tiene implicaciones clnicas, he- del 80% y una especificidad del 90% para el diag-
modinmicas y pronsticas importantes. Habi- nstico de IMVD por oclusin proximal de la
tualmente se debe a oclusin de la arteria coro- coronaria derecha.(75)
naria derecha, a nivel proximal antes de la emer-
gencia de la rama marginal del VD. El primer IAM inferior: oclusin de la arteria Cx versus
diagnstico por ECG fue realizado por Erhardt y la CD
cols.,(73) quienes mostraron que la elevacin del El IAM inferior resulta de la oclusin de la CD
segmento ST en derivaciones precordiales dere- en el 50% a 70% de los casos y el resto se debe a
chas V3R y V4R es un signo confiable de IMVD, oclusin de la circunfleja y, rara vez, por oclu-
verificado por hallazgos de autopsia. La sensibi- sin de una descendente anterior larga que ro-
lidad y la especificidad de la elevacin del ST en dea el pex para irrigar una porcin de la pared
Infarto agudo de miocardio 17
inferior apical. El diagnstico por ECG de oclu- en el transcurso de horas, en comparacin con la
sin de la Cx puede ser particularmente difcil, troponina, que permanece elevada por 7 a 14 das.
dado que cerca del 38% de los casos presentan Los diferentes patrones de liberacin de estas
segmento ST normal o con cambios mnimos. Un enzimas se pueden utilizar para extender la ven-
estudio retrospectivo de la base de datos de in- tana temporal de diagnstico en pacientes ob-
farto y tromblisis demuestra que, cuando est servados en diferentes momentos. Por ejemplo,
presente la elevacin del ST inferior en el IAM la mioglobina es til en pacientes vistos muy
inferior, la presencia de oclusin de la Cx est precozmente, mientras que la troponina T (TnT)
sugerida por la elevacin concomitante del ST y la troponina I (TnI) alcanzan valores significa-
en derivaciones laterales (V5, V6, AVL), en aso- tivos luego de las 4 a 6 horas y por ello son tiles
ciacin con un ST isoelctrico o elevado en DI. para el diagnstico precoz, pero estas ltimas
La sensibilidad y la especificidad de estos hallaz- permanecen elevadas hasta los 7 a 14 das, por
gos retrospectivos son del 80% y del 90%, res- lo que pierden valor para diagnosticar los casos
pectivamente.(76) Estas observaciones se han con- de reinfarto.
firmado en varios estudios; uno de ellos, un es- La mayor parte de los marcadores tienen li-
tudio prospectivo de pacientes con IAM inferior, mitaciones relacionadas con los resultados bio-
en el cual la evolucin hacia una patente de in- lgicos falsos positivos o falsos negativos. Por ello,
farto posterior en V1 fue altamente especfica deben considerarse factores secundarios para su
(96%) para oclusin de la Cx, aunque la sensibi- elevacin en sangre; por ejemplo: ejercicio extre-
lidad fue de slo el 21%.(60) mo, traumatismos e isquemia mesentrica, en-
tre otras situaciones.
Por lo comn, la toma de muestra con exce-
Marcadores de lesin miocrdica siva precocidad o muy tarda puede llevar a con-
___________
fusin, por lo que se enfatiza la importancia de
El diagnstico de IAM por marcadores bioqu- las determinaciones seriadas para lograr un
micos de necrosis miocrdica se basa en el hecho diagnstico adecuado sobre la base del cuadro
de que la aparicin de estos marcadores especfi- clnico.
cos en la circulacin refleja la lesin o la muerte Muchos pacientes con sndromes coronarios
de la clula miocrdica. Los marcadores bioqu- agudos tienen un patrn intermitente (stuttering)
micos se utilizan de rutina para confirmar el diag- de desarrollo del infarto debido a la oclusin
nstico de IAM. Los marcadores, como la coronaria intermitente. Kagen y cols.(77) demos-
creatinfosfocinasa (CPK) son relativamente traron que la mioglobina puede liberarse con una
inespecficos para deteccin de dao del tejido patente intermitente (staccato), cuyos picos pue-
miocrdico, pero agregan sensibilidad al diagns- den durar slo 1 a 2 horas. Estos autores formu-
tico clnico. El desarrollo de marcadores ms es- laron la hiptesis de que esta patente represen-
pecficos, como las isoenzimas de CPK (CPK-MB) ta la naturaleza episdica de la oclusin coronaria
mejoran la sensibilidad y la especificidad. Aun- en el IAM.
que no exista confirmacin de muerte celular, el Existe claramente una diferencia entre la
aumento de estos marcadores en sangre en el agudeza analtica de una prueba y su utilidad
contexto de un SCA identifica a un grupo de pa- clnica, de manera que factores como el momen-
cientes de mayor riesgo. to de recoleccin de la muestra, el tiempo reque-
Todos los marcadores bioqumicos siguen un rido para realizar el ensayo y otros se pueden
patrn predecible de liberacin relativo al co- emplear para definir el marcador bioqumico
mienzo de la isquemia que es especfico. La va- ideal (Cuadro 4). Desde una perspectiva clnica,
riacin en la cintica de liberacin es especial- las consideraciones ms importantes consisten
mente aparente con la mioglobina, que puede en establecer si los resultados se pueden utilizar
alcanzar un pico y volver a los valores normales como herramienta auxiliar del diagnstico, como
18 Mdulo 4 Fascculo N 1 2009
que los pacientes de alto riesgo pueden benefi- La estratificacin de los pacientes con SCAST
ciarse con la identificacin y el traslado precoces del NRMI en grupos de riesgo revel una rela-
a centros de complejidad adecuada. cin significativa con la mortalidad (0,9% a 53%;
Desde un punto de vista prctico, resulta muy p < 0,0001, rea ROC 0,79). La capacidad
relevante contar con variables clnicas de fcil discriminativa del ndice TIMI fue particular-
obtencin en la cabecera del paciente que permi- mente fuerte en 81.679 pacientes que recibieron
tan estimar el riesgo de morbimortalidad intra- tratamiento de reperfusin (0,6% a 60%; p<
hospitalaria. De esta manera, un ndice de ries- 0,0001, rea ROC 0,81). En conclusin, este n-
go simple, de aplicacin sencilla y generalizable dice de riesgo simple calculado a partir de la edad,
sera de enorme valor para la evaluacin precoz la FC y la TAS result predictor de la mortalidad
de los pacientes con sospecha de IAM, aunque hospitalaria en una amplia poblacin de pacien-
no evaluara todas las variables disponibles pero tes que se presentan con SCAST en el mundo
que permitiera una estimacin preliminar pero real y se constituye en una herramienta til para
confiable del riesgo. la estratificacin inicial en la prctica clnica.
En este sentido, debe reconocerse el valor del El ndice de riesgo TIMI se dise para brin-
tradicional ndice propuesto por Killip y Kimball dar una valoracin preliminar del riesgo en el
para predecir el desarrollo de paro cardaco hace primer contacto con el paciente. Dado que no
ms de 40 aos, que logr convencer a la comu- toma en cuenta los efectos del tratamiento, las
nidad mdica de que este evento fatal se poda comorbilidades y la medicacin basal sobre la
evitar en la medida en que los pacientes fueran evolucin, debera complementarse con la eva-
internados en unidades con personal entrenado luacin dinmica de estos parmetros, especial-
y equipamiento adecuado inmediatamente dis- mente en lo que se refiere a la respuesta clnica
ponible (UCO). La clasificacin de Killip se basa al tratamiento de reperfusin. Resulta evidente,
en el grado de insuficiencia cardaca congestiva entonces, la utilidad de contar con variables cl-
(ICC), expresada por la presencia de estertores nicas sencillas que permitan identificar a pacien-
pulmonares (clase I: sin ICC; clase II: ICC mode- tes que no responden al tratamiento fibrinoltico
rada con estertores en hasta el 50% de los cam- y adoptar en ellos conductas ms interven-
pos pulmonares; clase III: edema pulmonar) o cionistas, como la angioplastia de rescate.
shock cardiognico (clase IV). Dado que se co- El problema inicial para la realizacin de ATC
rrelaciona de manera general con la gravedad de de rescate es la identificacin de los pacientes
la disfuncin ventricular izquierda, ha probado con tromblisis fallida que se beneficiaran con
que es muy efectiva, sencilla de aplicar, univer- una estrategia invasiva. Si bien el diagnstico
salmente aceptada y an en la actualidad es am- clnico de reperfusin fallida ha sido contro-
pliamente usada en todo el mundo.(85) versial,(87) existen parmetros clnicos, electro-
Recientemente, Wiviott y cols.(86) evaluaron cardiogrficos y enzimticos que han demostra-
el ndice de riesgo TIMI sobre la base de la edad do que se correlacionan con el pronstico inme-
y algunos signos vitales esenciales (FC [edad / diato postromblisis.(55) En este sentido, las guas
10]2 / TAS) en una amplia poblacin de 153.486 del ACC/AHA aceptan como parmetros de
pacientes con SCAST incluidos en el National reperfusin el alivio de los sntomas y la reduc-
Registry of Myocardial Infarction 3 and 4 (NRMI). cin 50% de la elevacin inicial del ST a los 60-
Este ndice se evalu como variable continua en 90 minutos del comienzo del tratamiento y su-
subgrupos preespecificados por la edad y el tra- gieren la monitorizacin de estos parmetros
tamiento de reperfusin. De esta manera, vali- para la evaluacin no invasiva (clase IIa).
daron la aplicacin de un ndice de riesgo clnico En conclusin, la evaluacin de variables cl-
simple derivado de los estudios aleatorizados de nicas basales, consideradas en forma individual
tratamiento tromboltico en una base de datos (edad, sexo, clase de Killip) o combinada (ndice
muy amplia, representativa del mundo real. TIMI) junto con la evaluacin de la respuesta
Infarto agudo de miocardio 21
(necrosis focal) < 10% del miocardio ventricular El marcador preferido por especificidad casi
izquierdo, moderado 10-30%; grande < 30% y por absoluta para tejido miocrdico y excelente sen-
localizacin anatmica. sibilidad es la troponina (I oT).
Tambin la histopatologa permite definirlo Un valor aumentado de troponina, como ya
respecto de la temporalidad en: en desarrollo < se mencion, se define como aquel que excede el
6 horas, agudo 6 horas a 7 das, en curacin 7-28 percentil 99 de una poblacin normal de referen-
das y curado > 29 das. cia (URL, upper reference limit). El URL se de-
En los casos de muerte sbita, los cambios signa como el nivel de decisin para el diag-
anatomopatolgicos pueden estar ausentes si no nstico de infarto de miocardio y se debe deter-
hubo suficiente tiempo de desarrollo; en ciertos minar para cada ensayo con un control de cali-
casos, el diagnstico debe hacerse indirectamen- dad apropiado. La precisin ptima debe ser un
te (sntomas, ECG, trombo fresco en la arteria coeficiente de variacin 10% del nivel del
coronaria). percentil 99.
La primera muestra debe extraerse a las 6-9
Clasificacin clnica horas, con una segunda entre las 12 y las 24 ho-
El IAM puede clasificarse en diferentes tipos: ras. Una muestra por sobre el nivel de corte es
Tipo 1: infarto espontneo relacionado con suficiente para el diagnstico de IAM: La paten-
isquemia debido a un evento coronario prima- te de ascenso o descenso puede ser til para dife-
rio, como erosin, fisura, rotura o diseccin de renciar IAM en pacientes con niveles previamen-
placa. te elevados, pero no es un requisito indispensa-
Tipo 2: secundario a isquemia por aumento ble. Los niveles permanecen elevados por 7 a 14
de demanda o reduccin de aporte: embolia coro- das.
naria, espasmo, anemia, arritmias, hipertensin La CK-MB es la segunda alternativa (valor
o hipotensin. masa) y su nivel se considera elevado por arriba
Tipo 3: muerte cardaca sbita, a menudo con del percentil 99 de una poblacin normal. Hay
sntomas previos de isquemia, acompaado por variaciones de acuerdo con el sexo y aqu es im-
presumible nueva elevacin del ST o BRI o portante la patente elevacin y cada entre las 6-
trombos frescos en la coronariografia precoz o 12 horas y las 36-48 horas.
en la autopsia (el paciente fallece antes de que Para reinfarto debe haber un incremento del
sea posible la extraccin de sangre para biomar- 20% de los valores previos en el caso de la tro-
cadores o fuera de ventana). ponina (> 3DE de la varianza de las mediciones).
Tipo 4a: IAM asociado con ATC.
Tipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent Electrocardiograma
documentada por angiografa o autopsia. En este aspecto se mantiene lo clsico; se consi-
Tipo 5: asociado con ciruga de revascu- deran las manifestaciones elctricas de isquemia
larizacin. que pueden llevar al infarto (en ausencia de HVI
Esta definicin no incluye diversas causas, o nuevo BRI).
como la necrosis miocrdica que se debe a mani- a) Nueva elevacin del segmento ST a 0,08 s
pulacin de circulacin extracorprea, insuficien- del punto J en dos derivaciones contiguas con
cia renal, cardioversin, ablacin, sepsis, miocar- dos puntos de corte: 0,2 mV en hombres y
ditis, toxinas o enfermedades infiltrativas. 0,15 mV en mujeres en V2-V3 y/o 0,1 mV en
otras derivaciones.
Biomarcadores b) Depresin del segmento ST y cambios de
Los marcadores bioqumicos como mioglobina, la onda T horizontal o descendente 0,05 mV
troponina T e I y CK, entre otros, son marcado- en dos derivaciones contiguas y/o inversin de
res de necrosis miocrdica y no aportan datos la onda T 0,1 mV en dos derivaciones conti-
precisos acerca del mecanismo de su gnesis. guas con onda R prominente (R/S > 1).
Infarto agudo de miocardio 23
los eventos que suceden a un tratamiento invasivo 5), aunque su elevacin se acompaa de peor
y determina la comparacin entre distintas estra- pronstico.
tegias de un estudio determinado. Es conocida la El consenso sugiere, por convencin arbitra-
variacin de los resultados de estudios al aplicar- ria, que el IAM se defina por una elevacin de
se diferentes definiciones de infarto, sobre todo por lo menos cinco veces el URL dentro de las
cuando se refiere al IAM posangioplastia. De all primeras 72 horas, cuando se asocia con la apa-
que la definicin de infarto posprocedimiento sea ricin de nuevas ondas Q o BRI o con nueva oclu-
uno de los temas ms relevantes del consenso des- sin (nativa o del puente) documentada angio-
tinado a una definicin universal. grficamente o bien con prdida de miocardio
Las causas de IAM en la angioplastia son previamente viable.
mltiples: oclusin de ramas secundarias, disec-
cin, embolizacin (de trombos o debris), flujo Definicin de IAM en la investigacin clnica
lento, no reflujo. La anatoma revela necrosis en Una definicin universal y utilizada por todos
islotes con inflamacin acentuada. los estudios sera de gran utilidad para compa-
El IAM asociado con trombosis del stent es racin interestudios y metaanlisis.
una entidad nueva, documentada por angiografa Este grupo de consenso sugiere la adopcin
o autopsia. generalizada de esta definicin e incluso sugiere
Tambin en la ciruga de revascularizacin un formulario universal de registro.
las causas son mltiples (trauma, diseccin, pro- En la medicin del rea de infarto, las tro-
teccin inadecuada, radicales libres, embolia cl- poninas T o I se correlacionan aceptablemente
cica o area, entre otras). La anatoma patolgi- con el estudio con radionclidos y resonancia.
ca suele evidenciar dao ms difuso y suben- Aunque es evidente que el uso de estos lmi-
docrdico en muchos de estos casos. tes de referencia aumentarn el nmero de even-
tos debido a su mayor sensibilidad, se sugiere
Criterios diagnsticos para IAM posangioplastia que el dato se informe como mltiplos del
El inflado del baln de angioplastia siempre pro- percentil 99 del marcador aplicado, para poder
duce isquemia con cambios en el ECG o sin ellos. comparar de esta manera la gravedad de los di-
La necrosis puede detectarse con el conocimien- ferentes tipos de IAM.
to del valor previo al procedimiento y el determi- El diagnstico de IAM es clnico, electro-
nado entre las 6-12 horas y 18-24 horas despus. cardiogrfico y de marcadores, apoyado en ma-
Valores por sobre el percentil 99 son indicativos yor o menor grado por imgenes; sin embargo,
de necrosis. Por convencin, el IAM posproce- es importante determinar la magnitud del dao
dimiento se diagnostica cuando los valores son miocrdico, as como la funcin ventricular y la
tres veces el percentil 99 o URL (IAM tipo 4a). extensin de enfermedad coronaria.
Si la troponina se hallaba elevada previamen- El incremento de la sensibilidad en el diagns-
te, no hay suficientes datos para recomendar un tico de infarto tendr alto impacto en recursos de
criterio de biomarcadores; debe aplicarse un cri- salud y costos, pero tambin puede tener un im-
terio clnico y/o electrocardiogrfico. pacto positivo para la sociedad, como la posibili-
El IAM tipo 4b se relaciona con la trombosis dad de una prevencin secundaria ms apropiada.
del stent documentada por angiografa o autop-
sia (debe incluirse en el criterio para infarto es- Consideraciones de la Sociedad Argentina
pontneo). de Cardiologa sobre la aplicacin prospectiva
de esta definicin
Criterios diagnsticos para IAM posciruga Un grupo de expertos de la Sociedad Argentina
de revascularizacin de Cardiologa se reuni en el mbito del rea
Los biomarcadores no pueden ser el nico dato de Consensos a fin de expedirse sobre la aplica-
en el diagnstico del IAM asociado con CRM (tipo cin prospectiva de esta definicin.(90)
Infarto agudo de miocardio 25
pontneo se utiliza como criterio cualquier ele- a considerar al procedimiento como un fracaso y
vacin enzimtica. a tener consecuencias negativas en diferentes
Este tema es debatible en varios aspectos. planos.
1. No se considera el valor de la clnica y el ECG Una posibilidad es que, frente a una eleva-
en el perodo periangioplastia: cin aislada de enzimas en ausencia de clnica
La aparicin de cambios electrocardiogr- compatible y cambios electrocardiogrficos, se
ficos evolutivos. solicite otro criterio de confirmacin del diagns-
La presencia de dolor prolongado. tico (estudio de imgenes).
La aparicin de nuevas reas acinticas. El Consenso SAC contina con un anlisis
Los cuales son marcadores definidos de in- del contexto de la investigacin clnica y las
farto periprocedimiento, con relevancia cl- implicaciones de esta definicin que, dada su
nica. Esto s se toma en cuenta en el caso de importancia, se transcriben a continuacin.
la CRM.
2. La sola elevacin enzimtica, sin otros ele- Contexto de los ensayos clnicos
mentos de respaldo, no es siquiera un mar- La definicin universal propone el uso de los cri-
cador pronstico reconocido. Se ha informa- terios mencionados anteriormente, suplementa-
do que slo elevaciones por sobre 3, 5 o 7 ve- dos con dos tablas, denominadas en ese documen-
ces el valor normal, tienen implicaciones to como Tablas 6 y 7, con descripcin amplia
pronsticas. En la bibliografa no existe la de diferentes tipos y niveles enzimticos, que se
confirmacin de que niveles menores impli- resumen en el Cuadro 5.
can necrosis con alguna relevancia que fun- Caben, sin embargo, algunas consideracio-
damente la afirmacin de los autores del ca- nes:
rcter convencional del umbral establecido. 1. Dado que el criterio adoptado para infarto
3. El problema no radicara en si los marcado- periangioplastia es declaradamente arbitra-
res se incrementan en 1, 3 o 5 veces, sino si rio, sera prudente mantener abiertos y no
realmente estamos ante un evento clnico de en gris los primeros dos renglones de la Ta-
consideracin para comunicar o consignar. bla 6 para angioplastia.
Caso contrario, es preferible configurar un 2. Dado que no existen motivos para elevacio-
modelo de diagnstico basado en distintas nes enzimticas durante la angioplastia que
variables como, por ejemplo, consignar ele- no se relacionen con dao miocrdico secun-
vacin de las enzimas pero sin cambios dario a circunstancias intracoronarias, la
electrocardiogrficos evolutivos ni trastornos multiplicacin de enzimas por 2-3 implica en
de la motilidad parietal. trminos de necrosis miocrdica lo mismo que
4. Utilizar ese criterio enzimtico puede incre- en forma espontnea. No considerar este as-
mentar la incidencia IAM, que pasa a ser una pecto puede llevar a que estudios futuros que
complicacin con implicaciones clnicas, psi- pretendan comparar tratamiento conserva-
colgicas y mdico-legales, sobre la base de dor versus invasivo en el SCA sin elevacin
un umbral autodeclarado como sin funda- del ST, por ejemplo, tengan una incidencia
mento slido. triplicada de infarto en el grupo de tratamien-
to conservador respecto del de angioplastia,
El infarto se percibe culturalmente como un sin diferencias reales en la masa miocrdica
problema grave, con consecuencias psicolgicas comprometida. Este sesgo no se corregir a
y laborales importantes; por otro lado, se debe travs de las tablas, justamente porque no
determinar la implicacin de comunicar a pacien- se prev registrar las elevaciones menores
tes y a sus familiares que han sufrido un IAM posangioplastia.
luego de una angioplastia, aun cuando no que- 3. La multiplicidad de niveles y contextos, co-
dar secuela alguna. Esto puede llevar al paciente rrecta conceptualmente desde una ptica mi-
Infarto agudo de miocardio 27
Cuadro 5. Clasificacin de los e x 99% IAM tipo 1 IAM tipo 2 IAM tipo 3* IAM tipo 4a IAM tipo 4b IAM tipo 5 Total
distintos tipos de IAM de (espontneo) (secundario) (MS) (PCI) (trombosis (CRM)
acuerdo con el biomarcador del stent)
1-2 X
2-3 X
3-5 X
5-10 X
> 10 X
Total
*
Biomarcadores no disponibles para esta situacin, ya que el fallecimiento se produjo antes de la determina-
cin. CRM: Ciruga de revascularizacin miocrdica. MS: Muerte sbita. PCI: Procedimiento percutneo
intervencionista.
nuciosa, aleja la posibilidad de que el infarto a la ausencia de stos y un grupo intermedio cuyo
contine como evento duro de los ensayos diagnstico de infarto cumpliera los criterios
clnicos, condicin que se ha diluido en los nuevos pero no los previos (p. ej., elevacin de
ltimos aos. De encontrarse discrepancias troponina a 1 sin nuevas ondas Q ni dolor pro-
(una intervencin que aumente los infartos longado luego de una angioplastia). En estos pa-
muy pequeos pero que evite los grandes), cientes, los infartos nuevos se denominaran
las interpretaciones seran muy complejas, como su cuadro clnico lo indicara con el agrega-
como lo relatado en el estudio RITA 3(91) (va- do adjetivador con troponina elevada. Esta di-
se ms adelante). El estudio ICTUS,(92) que ferenciacin permita mantener a este grupo en
ya aplic un procedimiento similar, tuvo un forma independiente, pero en caso de que se re-
incremento de infartos con la estrategia quiriera poda sumarse en forma sencilla a los
invasiva cualesquiera que fueran los criterios criterios previos para asemejarse a la bibliogra-
evaluados, pero si se evitaran los infartos fa internacional. En la prctica en la comuni-
periangioplastia de 1 a 3, el resultado hubie- dad argentina no se aplic en forma sistemtica
ra resultado diferente. aquella definicin y predomin aparentemente
una actitud ms conservadora al respecto.
El problema de la preeminencia del criterio La bibliografa internacional mantuvo en los
enzimtico ltimos aos un largo debate con series epide-
En 1999 se haba efectuado un consenso, publi- miolgicas que confirmaron lo que se prevea de
cado en el 2000, con la propuesta de nuevos cri- la nueva clasificacin: un incremento del diag-
terios para el diagnstico de infarto (Cuadro 6).(84) nstico de formas menos graves, con aumento
La discusin del escenario clnico fue menos mi- de la incidencia de infarto y disminucin de la
nuciosa que el trabajo actual y la principal nove- mortalidad. Esto llev a una postura ms cuida-
dad era la carga del diagnstico en el criterio dosa en las estrategias poblacionales de registro
enzimtico, con particular hincapi en la tropo- epidemiolgico, tal cual public el consenso al
nina. En ese momento, el Consenso de Sndromes respecto de los consejos de epidemiologa de las
Isqumicos Agudos de la Sociedad Argentina de mismas sociedades cientficas en 2003.(94)
Cardiologa propuso una lectura cautelosa de la Otro aspecto muy conflictivo fue la utiliza-
nueva definicin y sugiri mantener en forma cin de estos nuevos criterios como eventos du-
identificable a los pacientes con nuevos in- ros de ensayos clnicos, que en algunos casos
fartos.(93) triplic la incidencia de infartos no fatales, cuya
En resumen, se denominaran infartos a los relevancia clnica es mucho menor que la de las
que cumplieran los criterios clsicos, no infartos formas clsicas. Un anlisis conjunto de los es-
28 Mdulo 4 Fascculo N 1 2009
c
Cuadro 6. Propuesta de clasificacin de infarto o grados de necrosis para el sndrome coronario agudo
Circunstancia
Espontneo 22 3,7 27 4,6 0,80 (0,46-1,34) 0,45
Relacionado con PTCA-CRM 68 11,3 32 5,4 2,09 (1,4-3,4) 0,001
Comparado con otros estudios
Definicin FRISC II 73 12,1 46 7,3 1,56 (1,1-2,2) 0,52
Definicin TACTICS-TIMI 18 51 8,5 35 5,9 1,43 (0,95-2,37) 0,87
c
Cuadro 7. Infarto en el estudio ICTUS. Diferentes incidencias y efectos del tratamiento de acuerdo con el criterio de definicin utilizado
to del enzimtico, que haba propuesto el con- dos de mtodos bioqumicos cuya utilidad real
senso del 2000. en este aspecto es menor.
Esto surge de una decisin conceptual de Con frecuencia, en el lenguaje cardiolgico,
basarse sobre un sustrato bioqumico respecto se confunde la diferencia esencial entre un cua-
de la clnica cardiolgica. dro clnico y un mecanismo fisiopatolgico: por
El IAM no es una entidad anatomopatolgica, ejemplo, la angina de Prinzmetal es un cuadro
sino clnica. La mejor nocin sobre este tema es clnico y el espasmo coronario es un mecanismo
la posibilidad de abortar un infarto con estra- fisiopatolgico. Decir que el paciente tiene espas-
tegias de reperfusin, que evitan el dao ventri- mo no implica la clnica descripta por Prinzmetal.
cular y la liberacin enzimtica. El paciente tuvo Esto es claro en el caso de la angioplastia con
un cuadro clnico de infarto con elevacin del elevacin enzimtica periprocedimiento sin cl-
segmento ST, pero la necrosis miocrdica fue nica ni otros hallazgos de necrosis o en las angi-
evitada con una intervencin oportuna. En el otro nas inestables con elevacin leve de troponina
extremo, pacientes en los que se aplica una en las que s provee informacin pronstica. El
angioplastia transluminal elevan enzimas peri- mayor aporte de la troponina en la angina ines-
procedimiento sin dolor precordial, alteraciones table es distinguir a aquellos pacientes que tie-
electrocardiogrficas ni de la motilidad parietal. nen mayor riesgo aun sin estar cursando un in-
La denominacin infarto de miocardio tiene farto definido por criterios clsicos. Esto es atri-
ya una identidad cultural y popular, tanto en el buible probablemente a una mayor propensin
mbito mdico y epidemiolgico como en la po- a la recurrencia isqumica y a nuevos infartos
blacin general. La modificacin de los criterios evolutivos y no a la magnitud de la necrosis mio-
de diagnstico debe estar orientada a mejorar el crdica, que necesariamente debe ser muy redu-
abordaje clnico o los aspectos educativos y no cida para no acompaarse de elevacin pronun-
ajustarlo a niveles aparentes de precisin surgi- ciada de otros marcadores ni cambios electro-
30 Mdulo 4 Fascculo N 1 2009
cardiogrficos significativos, lo que se ha confir- pales conceptos y comentarios que, acerca de esta
mado en reiterados estudios. definicin, emitiera un grupo de expertos de la
En todo caso, de aceptarse la propuesta ac- Sociedad Argentina de Cardiologa.
tual, sera prudente, tal cual lo proponen los au- Es muy probable que todava se discuta mu-
tores, mantener durante algunos aos los crite- cho antes de la aplicacin prospectiva de sta u
rios previos. otra definicin, dadas las enormes implicaciones
En resumen, las diferencias pueden expre- que esto conlleva.
sarse de la siguiente forma: De todos modos, resulta loable el intento de
1) Mantener en el infarto con elevacin del ST generar una definicin actualizada y, sobre todo,
el uso de marcadores clsicos dadas: que se pueda aplicar universalmente, en la asis-
a) La falta de utilidad de la troponina en el tencia y la investigacin.
SCAST como para reemplazar a la CK-MB. Debemos tener en cuenta que la definicin
b) La falta de utilidad de la troponina en el diag- perfecta y que satisfaga a todos probablemen-
nstico de reinfarto. te no existe, pero el solo hecho de que se discuta
2) Proponer un lmite ms elevado para la mediante consenso es un indudable avance.
troponina en el diagnstico de infarto en los
SCA sin elevacin del ST o mantener en for-
ma paralela los criterios clsicos.
Referencias
___________
3) Aun en este contexto, mantener los dosajes
de CK en pacientes que presentan clnica de (La bibliografa en negrita es la que los autores desta-
can como lectura complementaria al texto. Se encuentra
sospecha de infarto o elevacin de troponina a su disposicin en nuestra biblioteca o a travs de
para permitir una comparacin de la utili- www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).
dad real en los prximos aos.
4) Limitar la informacin periangioplastia del 1. Committee to Develop Guidelines for the Mana-
gement of Patients with Acute Myocardial Infarction:
diagnstico de infarto a cuadros que tengan
A report of the American College of Cardiology/
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Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke
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Evaluacin prospectiva 3. Gheorghiade M, Razumma P, Borzak S, et al. Decli-
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