Sunteți pe pagina 1din 109

UNIVERSITATEA DIN BUCURETI

Facultatea de Biologie

LUCRARE DE ABSOLVIRE

MARKERI MOLECULARI N
CANCERUL DE SN

Coordonator tiinific: Prof. Dr. Marieta COSTACHE

Bucureti
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
2005

Motto : Istoria medicinii nu a cunoscut nici o alt afeciune n


care sa se fac un numr mai mare de erori de diagnostic i
tratament ca n boala canceroas.
M. Ratner

2
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

CUPRINS

Introducere....................................................................................................................... 4

1. Aspecte generale ....................................................................................................... 6


1.1. Scurt istoric al cancerului ................................................................................ 6
1.1.1. Apariia cancerului ............................................................................... 6
1.1.2. Definiia cancerului .............................................................................. 8
1.1.3. Clasificarea ...........................................................................................10
1.1.4. Factorii care influeneaz apariia cancerului .......................................18
1.2. Epidemiologie ................................................................................................. 24

2. Cancerul mamar ....................................................................................................... 31


2.1. Anatomia snului ............................................................................................. 31
2.2. Noiuni generale .............................................................................................. 34
2.3. Epidemiologie ................................................................................................. 42
2.4. Factorii de risc n cancerul de sn.................................................................... 44

3. Markeri moleculari ................................................................................................. 49


3.1. Generaliti ..................................................................................................... 49
3.2. Tinat biologic a celului canceroase ............................................................. 52
3.3. HER-2/neu ...................................................................................................... 63
3.4. RAS ................................................................................................................. 67
3.5. P53.................................................................................................................... 77

4. Tratament i rezistena ............................................................................................ 81


4.1. screening-ul............................................................................................................. 82
4.2. chirurgia ................................................................................................................. 87
4.3. chimioterapia ......................................................................................................... 89
4.4. radioterapia ............................................................................................................ 90
4.5. transplantul de maduv osoas autolog i de celule stem sangvine din sngele
periferic .................................................................................................................. 92
4.6. hormonoterapia....................................................................................................... 93
4.7. terapiile biologice .................................................................................................. 94

Incheiere ....................................................................................................................... 101


Bibliografie.................................................................................................................... 104

3
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Introducere

Cancerul constituie n ntreaga lume o problema major de sntate public. Aceat boal
se prezint ca o afeciune care apare cu o inciden din ce n ce mai mare n ultimii ani i a
devenit a doua cauz de mortalitate n lume, dup bolile cardiovasculare.
ntr-o lume n care vindectorii cu puteri paranormale i medicamentele lor
miraculoase cstig tot mai mult teren n rndul populaiei neinformate, programele de educaie
sanitar, prevenie i depistare precoce par insuficiente.
Astfel, lucrarea de faa i propune s abordeze problematica cancerul, cu precdere
cancerul de sn, a markerilor moleculari n cazul cancerului de sn.
Cancerul de sn ocup un loc aparte n istoria i evoluia tiinei medicale i a oncologiei
n particular. Nici un alt tip de cancer nu i-au fost consacrate un numr att de mare de lucrri.
Cancerul mamar a reprezentat un model i un motor pentru evoluia cancerologiei n general, n
sensul c este primul cancer al crui tratement a fost codificat pe la jumtatea secolului al XVII-
lea de ctre Helvetius i elevul su Le Dran. Tot pentru cancerul de sn se introduce pentru
prima dat clasificarea tumorilor maligne n sistemul TNM.
Studierea cancerului de sn a condus la conceptul de depistare n mas a maladiei
canceroase i la descoperirea relaiei complexe dintre hormonii sexuali i carcinogenez.
Cancerul mamar este primul care impune necesitatea unei abordri terapeutice
multidisciplinare ce implic chirurgia, radioterapia, cimioterapia i homonoterapia ca principii de
baz ale terapiei oncologice.
Astfel, lucrarea trateaz un subiect de real interes. Prima parte a lucrrii abordeaz
problematica cancerului n general. Sunt prezentate att informaii privind apariia i ncercarea
de definire a cancerului, ct i o prezentare a clasificrii cancerului i a factorilor care
influeneaz apariia acestuia. De asemenea, capitolul prezint i epidemiologia cancerului, cu
statistici din anul 2002.

4
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Al doilea capitol al lucrrii este consacrat cancerului mamar. Subiectele tratate n acest
capitol privesc aspecte generale ale anatomiei snului i noiunile de baz ale cancerului de sn.
Am ncercat s expun i o clasificare att a tipurilor de cancer de sn ct mai explicit ct i a
factorilor de risc. De asemenea, capitolul prezint i epidemiologia cancerului mamar, cu
statistici ct mai recente.
n capitolul al treilea al lucrrii de fa am discutat despre inata biologic a celului
canceroase i am abordat detaliat problematica markerilor moleculari n cancerul de sn, axndu-
m n special pe HER-2/neu, RAS i P53.
Ultimul capitol al lucrrii, al patrulea, este dedicat tratamentului i rezistenei la cancerul
de sn. Progresele moleculare au fcut posibil investigarea mecanismelor dezvoltrii
neoplazice, mergnd pn la nivelul expresiei genetice. Am tratat subiecte precum screening-ul,
autoexaminarea snilor, mamografia, chirurgia, chimioterapia, radioterapia, transplantul de
maduv osoas autolog i de celule stem sangvine din sngele periferic, hormonoterapia i
terapiile biologice.
Dei cancerul de sn rmne cea mai frecvent neoplazie a sexului feminin, crend
anxietate i cancerofobie, datorit premizelor favorabile descoperite pn n prezent exist reale
motive de optimism.
Lucrarea reprezint tentativa de a oferi cititorilor o imagine ct mai real a cunotinelor
multidisciplinare n acest domeniu, n scopul de a informa i de a sintetiza un material
bibliografic.

5
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

1. ASPECTE GENERALE

Cancerul este, pe buna dreptate, denumit flagelul umanitii. Aceast boal se


rspndete fr ncetare i nu tim nc s o stpnim n totalitate. Milioane de persoane sunt
atinse. Zeci de mii de medici i savani caut cauza acestei boli. n fiecare an sunt alocate sume
foarte mari pentru cercetrile asupra cancerului, se experimenteaz fr ncetare n laboratoare
pentru gsirea unor soluii i tratamente ct mai eficiente.
Pentru o ct mai bun nelegere a problematicii lucrrii de fa n cele ce urmeaz am s
fac o ct mai scurt prezentare a apariiei i descoperirii cancerului i a factorilor care
influeneaz apariia acestuia.

1.1. SCURT ISTORIC CANCERULUI


1.1.1. Apariia cancerului

Cancerul a ridicat probleme i a ndurerat omenirea de-a lungul istoriei. Nu este nici o
surpriz c nc de la ncepuri doctorii au scris despre cancer. Cancerul nu este o boal a epocii
moderne aa cum ar crede unii.
Cea mai veche meniune a cancerului a fost gsit ntr-un papirus egiptean scris ntre
3000-1500 .c. Se refer la 8 cazuri de tumori la sn care au ncercat s fie tratate, ns se
menioneaz c pentru bolile respective nu exist tratament.
Cele mai vechi urme ale cancerului au fost gsite la rmiele unui craniu de femeie
datnd din epoca bronzului (1900-1600 .c.). Scheletul mumificat dezvluie leziuni evidente ale
cancerului de oase.

6
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Hipocrate (460-370.c.), considerat tatal medicinei, este primul care s-a referit la cancer
denumindu-l n termenul de carcinos. El a folosit termenii de carcinos i carcinom pentru a
descrie formaiunile tumorilor care ar putea provoaca ulcer, fcnd astfel diferena ntre tumorile
beligne i maligne. Celsus (28 .c. -50 d.c.), un doctor roman, a tradus cuvntul grecesc n latin,
cancer.1
In perioada Renaterii, ncepnd cu secolul al XV-lea, oamenii de tiin italieni
progreseaz mult n privina nelegerii corpului uman. In 1761, Giovanni Morgagni de Padua a
fost primul care a efectuat o autopsie pentru a arta boala pacientului, a realizat o constatare
patologic postmortem. Acesta a pus bazele cercetrii tiinifice oncologice, studiul cancerului.
Faimosul chirurg John Hunter (1728-1793) a sugerat c anumite forme ale cancerului ar
putea fi vindecate prin operie i a descris cum ar trebui sa decid chirurgul care cancer s fie
operat. Acesta considera c daca tumoarea nu a atins esuturi din apropiere i nu este fix, nu
exist nici un dubiu n a fi extirpat.
Un secol mai trziu progresele realizate privind anestezia au permis chirurgiei s se
dezvolte i operaia clasic de cancer precum mastectomia radical a progresat.
Secolul al XIX-lea a nregistrat apariia oncologiei tiinifice o dat cu descoperirea
micoscopului modern. Rudolf Virchow, considerat fondatorul patologiei moderne, studiaz
substraturile anatomo-patologice ale bolilor i emite cunoscuta teorie a patolgiei celulare, punnd
astfel bazele studiilor moderne despre patologia cancerului. Acest metod nu doar c a condus
la o nelege mai bun a rului pe care l poate produce cancerul la un pacient dar n acelai timp
a pus bazele dezvoltrii chirurgiei moderne asupra cancerului. esuturile scose de ctre chirurg
puteau fi examinate acum i se putea da un diagnostic precis. De asemnea, patologul putea spune
chirurgului daca prin operaie s-a extras toata tumoarea2.
Cancerul a fost considerat nti o boal de oase, apoi drept una a esuturilor i n cele din
urm a fost considerat o boal a nucleului celulelor datorat multiplicrii dezorganizate a
celulelor. De la nceputul secolului al XX-lea, numrul de centre i organizaii de cercetare a
cancerului n Europa a crescut, i pentru prima dat n istorie, cercetarea cancerului este
considerat o multidisciplin, adic adunarea informaiilor din mai multe discipline pentru a
lupta mpotriva bolii(chirurgie, Raze X, cercetri n laboratoare, chimeoterapie etc)

1
Diamandopoulus GT., Cancer: An historical perspective. Anticancer Res, 1996, cap16, p.1595-1602
2
Gallucci, Betty B, Selected concepts of cancer as a disease: From the Greeks to 1900. Oncol Nurs Forum, 1985,
cap. 12, p. 67-71

7
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Cunoaterea i tratamentul cancerului s-au dezvoltat relativ repede: n 1895, descoperirea
razelor X i 1898, descoperirea radioactivitiia a adus multe schimbri privind tratamentul, mai
trziu chimeoterapia, care folosete o medicamentaie vast pentru a omor celulele maligne, a
progresat i nc se dezvolt.
Un tratement care este destul de recent, imunoterapia, ajut organismul s omoare
celulele neoplastice.
Markeri biologici, reprezentnd substane gsite n umorali la pacienii care au avut
diferite tipuri de cancer sunt de asemenea folositori.
Exist de asemenea ncercri n a determina patternuri genetice ale tumorii pentru a se
putea garanta eficinea tratamentelor, se ncearc, astfel, o individualizare a tratementului3.

1.1.2. Definiia cancerului

Clasicul aforism al lui Peyrilhe din Lyon cel care, n secolul XVIII, a facut primele
cercetari experimentale cancerul este tot att de greu de definit, pe ct este de greu de tratat
ramne valabil i n prezent. Exist multe ncercri de a defini cancerul, ns nu exist nici una
universal acceptat.
Cancerul, ca fenomen biologic, este situat ntre principalele entiti morbinde, ca o boal
degenertiv, cu o evoluie grav, care nu se rezolv spontan. Avnd cea mai larg rspndire n
rndul vieuitoarelor, cancerul are o etiologie multipl, ceea ce face ca acesta s reprezinte cea
mai grav maladie, att ca morbiditate, ct i ca mortalitate. Ca manifestare patologic, cancerul
a fost evideniat de la cele mai simple vieuitoare nevertebrate, pn la organismele cu cea mai
complex organizare, aa cum sunt mamifere.
Toate definiiile ncearc s cuprind cele dou caracteristici: capacitatea multiplicrii
dezordonate si dezorganizate a celulelor din esuturi iniial normale i capacitatea de a omor
gazda prin invazia i/sau rspndirea esutului atacat(metastaz).
Cancerul este o boal comun omului i animalelor i se manifest identic din punct de
vedere al patologeniei, evoluiei i al capacitii de invazie si metastazare. El poate fi astzi

3
Diamandopoulus GT., op cit, p. 1595-1602

8
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
etichetat ca o boal a ntregului organism avnd o evoluie multistadial i o etiologie
multifactorial.4
Unii au definit cancerul drept o cretere autonom care nu este receptiv la creterea
factorilor obinuii. Alii au accentuat ireversibilitatea cu care celulele canceroase pierd
caracteristicile i funciile fiziologice ale esuturile mature de origine. Alii au pus accentul pe
anatomia microscopic a tumorii sau pe creterea i proprietatea antigenetic cu care ele se
mpart cu celule fatale5.
Cea mai simpl definiie este dat de the American Cancer Society (ACS), potrivit crei
cancerul este un grup de boli caracterizate prin creterea raspandirea neecontrolat a celulelor
anormale. Daca rspndirea este necontrolat se poate ajunge la deces6.
In urm cu civa ani, definirea cancerului era dominat de aspectul proliferativ i
versiunea lui R.A. Willis, n forma ei original sau modificativ, cunotea acceptabilitatea cea
mai larg. Conform acestei concepii cancerul este o mas anormal de esut, a crei cretere n
exces i fr coordonare fa de de esuturile normale persist i dup dispariia stimulilor care
au declanat-o.7
Cercetrile din ultimii ani au adus elemente care, clarificnd unele din aspectele
patogenici cancerului, au relevat complexitatea mecanismelor moleculare ce guverneaz
proliferarea i difereierea celular, fcnd i mai dificil elaborarea unei definiii care s includ
trsturile eseniale, comune tuturor neoplazilor.8
Astzi cancerul se poate defini ca o boal genetic a celulelor somatice care se manifest
printr-o acumulare de celule, ca rezultat al unui expansiuni clonale i totodat ca o boal a
diferenierei celulare, deoarece aceste celule care continu s prolifereze rmn relativ imature
funcional, ieind de sub controlul mecanismelor care n mod normal regleaz funciile i
structura organismului.
Exist multe forme de cancer. Manifestarea acestuia reprezint o cretere a celulelor i
esuturilor, care difer n diferite aspecte de esuturile din mprejurimi. Celule canceroase sunt
foarte asemnatoare cu celule organismului originar i au ADN i ARN asemntor dar nu

4
Nicolae Manolescu, Introducere n oncologia compart, Ed. Universala Carol Davila, Bucureti, 2003, p. 4
5
Pitot, HC, Fundamentals in Oncology, 4th edition, New York: Marcel Dekker, 2002, p. 998
6
American Cancer Society. 2003. Cancer Facts & Figures, 2003. www.cancer.org
7
Oncologia general, Ed medical, Cap III, p. 49, apud. R.A. Willis, Pathology of tumours, Butterworth &Co,
Londra, 1953
8
M.D.Vincent, The definition of neoplasm, Med Hypothesis, 1987, cap 24, pp. 151-160

9
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
identic. Spre deosebire de celulele normale, cele cancerigene sunt atipice n structur i nu au
funcii specializate. Acesta este motivul pentru care de multe ori nu sunt detectate de sistemul
imunitar Celule canceroase au o abilitate de a se nmuli rapid i numrul lor de divizare nu se
limiteaz, ceea ce de multe ori poate duce la formaiuni mari de esuturi bolnave i n cele din
urm distrug organele sau structuri vitale din organism9.

1.1.3. Clasificarea cancerului

Mircea Eliade scria cancerul este provocat de o proliferare excesiv i anarhic a


celulelor unui esut sau organ10. Procesul de diviziune i de regenerare a corpului exist, numai
c este dat peste cap de ritmul accelerat n care diviziunea celulara are loc.
Putem ntelege acest lucru, cercetand procesele ce au loc n celulele sanatoase. Corpul
uman este alcatuit din numeroase esuturi diferite spre exemplu pielea, plmni, rinichii i
ficatul fiecare din ele fiind formate din milioane de celule. Acestea sunt dispuse ntr-o manier
ordonat, fiecare esut n parte avnd propria sa structur celular.
Astfel, corpul uman este format din bilioane de celule care se nmulesc permanent printr-
un proces de diviziune. In toate tesuturile, celulele se pierd in mod constant din cauza uzurii
generale si sunt inlocuite printr-un proces de diviziune celulara. In toate tesuturile normale,
actiunea unei celule este controlata, aceasta divizandu-se in doua si creand doua noi celule,
identice cu cea originala. In cazul in care organismul prezinta rani, rata productiei de celule
creste automat pana la vindecarea acestora, apoi revine incet la normal. In unele cazuri, celulele
corpului omenesc se pot nmuli anormal n anumite zone ale organismului, dnd nastere aa-
numitelor tumori. Pe langa inmultirea extreme de rapida, celulele canceroase sunt incapabile sa
se organizeze intr-un mod adecvat, iar masa de tesut care ia nastere nu are unui tesut normal.
Termenul de tumoare vine din latin de la tumere nsemnnd a se umfla. Pentru o
vreme termenul a fost folosit pentru a desemna orice fel de umflatur (traumatic, inflamatorie,
neoplastic). Astzi este des folosit ca sinonim pentru termenul neoplasma. Compus din

9
Marek Roland-Mieszkowski, M.Sc., Ph.D., Cancer - Biophysicist Point of View, Digital Recordings Copyright
1992-2005
10
Mircea Eliade, Les trois graces, editie ngrijita de Eugen Simion, Editura Fundatiei Culturale Romane, Bucuresti,
1992, p. 130

10
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
neo(nou) i plasma (formaiune), cuvantul neplasm se refer la o creterne anormal a
esuturilor a cror celule au o cretere rapid. Neoplazia este un proces patologic ce apare n
urma formrii creterii neoplasmei (tumorii).
Nu toate tumorile sunt canceroase. Desi celulele unei tumori se inmultesc intr-un mod
necontrolat, exista doua categorii de tumori: benigne (necanceroase) si maligne (canceroase).
Tumorile beningne pot avea aproape aspectul unui esut normal, atunci cand sunt privite
la microscop. Acestea tind sa indeparteze tesuturile sanatoase, nu se inmultesc in interiorul lor.
Tumorile beningne de marimi mai reduse sunt neglijate, cele mai mari insa sunt
indepartate, in special daca nu exista nici o indoiala cu privire la diagnostic.
Tumorile benigne pot genera anumite disfunctionalitati ale unor organe, disfunctionalitati
care pot fi tratate nsa destul de usor.

Tumoare begnin la piele

Tumorile maligne pun nsa in pericol viaa pacientului. Printr-un proces numit metastaza,
celulele din tumorile canceroase se extind la nivelul sangelui si al limfei, formand noi tumori
maligne, localizate in diverse zone ale corpului omenesc.
Celule tumorii maligne(cancerul) se inmultesc in apropierea unui tesut sanatos, proces
denumit invazie. Aceste procese ale celulelot canceroase, patrund in tesuturi sanatoase. Ele
sunt cele care declanseaza cancerul, dandu-i posibilitatea de a se extinde in organism, daca nu
este depistat, cauzand in final moartea.
Cuvantul malign nseamna rau, n contrast cu benign care nseamn inofensiv.
Ambele descriu aparitia celor doua tipuri de tumori fara tratament. Celule canceroase iau nastere

11
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
din celule sanatoase ale organismului, o singura celula canceroasa fiind suficient pentru
dezvoltarea unei tumori. Cu toate acestea, transformarea unei celule sanatoase ntr-una
canceroasa se realizeaza treptat, cuprinzand mai multe etape de-a lungul mai multor ani de zile.
Cu trecerea fiecarei etape celula se modifica din ce in ce mai mult si devine din ce in ce mai
putin receptiva la mecanismul normal de control al organismului.
Procesul cancerului11

Cancerele sunt clasificate n funcie de celula din care provin. Cele care sunt provocate de
celulele situate n membranele exterioare ale corpului, cum ar fi pielea i intestinele sunt
11
adapatere dup Clinton SK. 1997. Dietary lipids and the cancer cascade. In: Dietary Fat and Cancer: Genetic and
Molecular Interactions, Plenum Press, New York, pp. 21-37.

12
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
denumite carcinoame, cele localizate n structurile interne ale organismului, spre exemplu
cartilajul osos i muschi, poarta numele de sarcomuri.
Carcinoamele sunt mult mai des ntalnite decat sarcomurile. Acestea probabil datorita
faptului ca celulele din membranele exterioare trebuie sa se divida mai des pentru a le pastra pe
acestea intacte. Capacitatea celulelor canceroase de a se raspandi in interiorul organismului este
cea care are loc procesul de raspandire sunt ordonate, cancerul extinzandu-se initial in tesuturile
din apropiere. Acest lucru produce leziuni locale care, cu trecerea timpului cauzeaza simptome.

Tumore malign la plmn


(Carcinoma)

In aceast categorie intr


adenocarcinom form pe epiteliu glandular, precum plamn, sn, prostat, ovar sau
rinichi
cancer baocelular (carcinoid cutanat) - se ridic n celule mici rotunde din partea
exterioar a pielii
Carcinom n situ(intraepitelial) - cretere anormal a celulelor, care rmn unde s-au
format i nu se rspndesc n organism.
Carcinom de etiologie primar necunoscut poziia de baz nu poate fi depistat.
Carcinom parimentos (spinocelular) apare pe piele i pe suprafaa interioar a corpului.
Carcinom tranzitocelular se dezvolt n interiorul veziculei, uretrei i pelvisului renal.

13
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Sarcomurile apar din celule sngelui, mduva oaselor i sistemul imunitar (inclusiv limf). Se
regsete n oase, muchi, cartilaj, grasime i fibrele esuturilor. In aceast categorie intr:
Angisarcom(angioblastom) seamn cu esuturile limfatic i al sngelui. Include i
hemangiosarcom and limfangiosarcom.
Sarcom alveolar al structurii moi o foarte rar sarcoma a copilriei.
Condrosarcom apare n celulele care formeaz catilajul.
Sarcom epitelial se obicei se gsete in mn sau picior.
Ewings Sarcom apare in esuturi moi sau oase.
Fibrosarcom apare in esuturi fibroase precum tendoane sau ligamente. Celule sunt
denumite histocite sau fibrocite.
Tumoarea gastrointestinala sarcoma apare n celule tesuturilor de legtur a parii
gastrointestinal .
Kaposi sarcom idiotipic multipic hemoragic, se dezvolt n celule endotermice ale
pielii.
Leiomiomsacrom se gsete n esuturile netede ale muchiilor.
Liposarcom apare n adncime esuturilor de grasime.
Neurinom malign (neurosacrom, neurofibrosacrom) apare n nervii periferici.
Mezenchimom o tumoare malign care apre la brae, picioare i mini
Sacrom osteogen apare n celulele care formeaz oasele.
Rabdomiom malign (rabdomiosarcom) se dezvolt atingnd musculature
organismului.
Sarcom sinovial apare la celule articulaiei .

Hematologicale apare n celulelor sngelui.


Leucemia prezinta un proces malign care se dezvolta din celule hemopoietice ale
maduvei oaselor. Primar se malignizeaza o singura celula hemopoietica, din care ulterior deriva
toate celulele maligne, ultimele fiind celule fiice ale primei celule tumorale. Astfel leucemiile
sunt tumori monoclonale.
Exista attea forme de leucemii, cte specii de celule hemopoietice sunt n prezent
cunoscute. Se disting leucemii:acute sau cronice. Aceste denumiri nu deriva din evoluia clinic
a leucemiilor. Ele sunt nite noiuni morfologice.

14
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Leucemii acute sunt leucemiile care se dezvolta din celule blastice. Leucemiile acute nu
se transform n leucemii cronice.
Leucemii cronice sunt cele ce se dezvolt din celule hemopoietice precursoare, care i
pstreaz proprietile sale de maturizare pna la celule mature. Astfel c diagnosticarea
leucemiilor se reduce la depistarea substratului morfologic al formei respective de leucemie.
Se pot deosebi urmatoarele forme de leucemii:
Leucemii acute
- Leucemie acut limfoblastic;
- Leucemie acut mieloblastic;
- Leucemie acut promielocitar;
- Leucemie acut mielomonoblastic;
- Leucemie acut monoblastic;
- Leucemie acut eritroblastic;
- Leucemie acut megacarioblastic;
- Leucemie acut nedifereniat.
Leucemii cronice
- Leucemie granulocitar cronic;
- Mielofibroza idiopatic;
- Leucemie limfocitar cronic;
- Leucemie monocitar cronic;
- Eritremie (Policitemia Vera);
- Leucemie megacariocitar cronic;
- Mielom multiplu;
- Boala Waldenstrom.
Limfoma afecteaz ganglioni limfatici i prim urmare sistemul imunitar al organismului.
limfogranulomatoza (boala Hodgkin) se gsete n celule albe ale sngelui. Se
caracterizeaz printr-o proliferare de tip tumoral a histiocitelor i celulelor reticulare din diverse
organe, afectnd mai ales ganglionii limfatici;
limfoamele nehodgkiniene sau non-Hodgkin (LMNH) sunt neoplazii ale celulelor B sau T,
de agresivitate variabil. Afectarea intestinului subtire n LMNH poate determin: malabsorbie,

15
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
stenoz, ocluzie, invaginaie, perforaie Chiar dac prezena determinrilor secundare intestinale
n LMNH este sugerat clinic i imagistic, diagnosticul preoperator este dificil12.
Mielomul multiplu este o boala malign, caracterizata prin expansiunea unei populaii de
celule plasmocitare monoclonale la nivelul maduvei osoase hematogene. Mielomul multiplu se
dezvolt ca o boala "n trepte" n care MGUS ar constitui, cel putin pentru o categorie de
pacieni, o prima manifestare de boala si consta in acumularea progresiva a unor anomalii
cromozomiale structurale. Evenimentul citogenetic initial este reprezentat de translocatia
cromozomului ce include gena lantului greu de imunoglobulina. Celulele mielomatoase secreta
citokine care stimuleaza celulele stromale, iar acestea asigura supravietuirea si cresterea celulelor
tumorale. Interleukina 6 este un factor proliferativ pentru celulele mielomatoase imature, fara a fi
implicata in diferentierea acestora. Interleukina 6 promoveaza cresterea celulelor mielomatoase
via fosforilare pRB. Moleculele de adeziune intercelulare mediaza actiunile dintre celulele
maligne si cele stromale.13

Tipuri mixte- anumite feluri de cancer care nu in de o singur categorie.


Creier i CBS cancer include:
Astrocitom- implic tulpina creierului, cerebelul i creierul mare. Poate fi pineal,
anaplastic, difuz sau fara inflitraie (pilocytic, subependymal).
Ependimom este compus din celule ependimare unifrome, dispuse n rozete,
canale i pseudorozete perivasculare. Rozetele au valoare diagnostic. Evoluia obinuit este cea
a unei tumori cu cretere lent, timp de civa ani, dar se admite existena unor forme anaplazice.
Celula germinal include germinoma, teratoma, carcinomul embrional,
coriocarcinomul etc
Glioblastom multiform (GBM) gradul IV, foarte puin diferit de astrocitoma.
Gliom orice tumoare dezvoltat pe seama nevrogliei
Meduloblastom de obicei se gsete n maduv la copiii sau adolesceni.
Malig Meningiom se dezvolt din celulele meningelor. Sunt de regul aderate
la dura mater, mai ales n zonele in care vilozitile arahnoidiene sunt numeroase.

12
Vldreanu, A.M., Actualitti n limfoamele maligne nonhodgkiniene. Ed. Amaltea ,Bucureti, 2002
13
Prof. dr. Gabriel Gaman, Conf. dr. Amelia Gaman, Dr. Carmen Besliu, Elemnete de etopatogenie i fiziopatologie
n mielomul multiplu, Infomedica 8 (126)/2004

16
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Mixt oligoastrocitom
Neuroblastom o form rapid de extindere a tumorii, format din neuroblati
nedifereniai. Se observ mai ales la copil, avnd vrst sub 4 ani, n asociere cu glanda
medulosuprarenal sau cu lanul simpatic.
Central Neurocitom crete n arises in the fluid cavities of the brain.
Oligodendroglioma de dezvolt n oligodendrocite, incluznd anaplezie, foarte
difereniat i celule mixte.
Tumoarea Primitiv Neuroectodermal apare mai ales la copii
Melanom tumoare format din celule capabile s elibereze melanin
(melanoblaste) i care se localizeaz mai ales la piele i ochi, excepional la centrii nervoi i
meninge.
etc

Cancere ginecologice
Malign Mullerian Mixt Compus din adenocarcinom i sarcomuri in celule .
Mixet Adenoscuamos Carcinom Este tumoare malign glandular i has malignant
glandular and celule epiteliale scuamos.

Lista celor mai comune forme de cancer include acele forme de cancer care sunt cele mai
ntlnite la pacieni i, prin urmare, cele mai studiate. Societatea american de cancer 14 realizeaz
anual o statistic a formelor de cancer cel mai des ntlnite.
Astfel c cele mai des ntlnite forme sunt la vezic, sn, colon i rect, rinichi, leucemia,
cancerul la plmni, melanoma, cacerum limfatic, cancerul la pacreas, de prostat, la piele i
tiroidian.
Diferitele tipuri de cancer se difereniaz n funcie de simptome, de rapiditatea de
rspndire, de modalitatea de rspndire i cum reacioneaz la diferite feluri de tratament.
Diferitele tipuri de cancer sunt denumite dup locul unde a izbucnit la nceput n
organism. Denumirea nu schimb chiar daca cancerul se extinde i la alte pri ale corpului. Spre
exemplu, dac un cancer de sn se extinde (metastaza) i la plmni, rmne totui clasificat
drept cancer mamar, i este tratat ca i cancer de sn.

14
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2005. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2005

17
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

1.1.4. Factorii care influeneaz apariia cancerului

Un factor de risc reprezint orice ar putea crete ansele unei personae de a se mbolnvi
de cancer. Unii factori de risc pot fi schimbai alii nu. n factori de risc pentru cancer se poate
include varsta, sexul i istoria medicala familiei. Altii sunt legati de modul de viaa i alegerile
pe care le facem privind anumite ticuri, precum fumatul sau consumul de alcool, dieta sau
expunerea la soare.
A avea un factor de risc nseamna c acea persoan este aproape sigur de a dezvolta boala
intr-un anumit stadiu al vietii. Totusi, a te expune la unul sau mai multi factori de risc nu
inseamna neaparat ca acea persoana va i avea cancer. Unii oameni cu unu sau mai multi factori
de risc nu vor ajunge niciodata sa aiba cancer n timp ce altii ce vor avea cancer nu au avut nici
un simptom ca ar putea avea vreodata aceasta boala. Chiar daca o persoana are un factor de risc
i este diagnosticat cu cancer, nu este nici o dovada ca acel factor de risc chiar a cauzat aparitia
cancerului.
Diferite tipuri de cancer au diferiti factori de risc. Civa factori majori includ
urmatoarele:
- cancerul de plmani, gura, laringe, vezic, rinichi, gt i pancreas sunt legai de
consumul de tutun ;
- cancerul de piele este legat de expunerea neprotejat la soare ;
- cancerul de sn include mai muli factori precum vrsta, schimbri hormonale n
timpul vieii, precum vrsta primei menstruaii, numrul sarcinilor, vrsta cnd se ajunge la
menopauz femeia, obezitate i activitate fizic, de asemenea factorul genetic s-a dovedit destul
de important ;
- n timp ce majoritatea barbatilor sunt expui la cancer de prostate, civa factori
pot ncuraja apariia cancerului, precum vrsta, rasa sau dieta. Posibilitatea de a avea cancer de
prostat crete o dat cu vrsta. De asemenea, cancerul de prostat s-a observat a fi mai comun la
barbaii afro americani (nu tim nca de ce). O diet strict poate cauza cancerul de prostat. De

18
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
asemnea barbatul al crui tata sau frate au avut cancer de prostat sunt expui de a avea de
asemnea ei nii
- mai mult, factori de mediu, printre care sunt inclui fumatul, poluarea chimica si
expunerea la rediatii. De exemplu unele cazuri de cancer pot fi produse de virusi ce afecteaza
structura genetica a celulelor. In alte cazuri, sistemul imunitar este de vina. S-ar parea ca celulele
canceroase sunt produse constant in interiorul organismiului, insa sunt distruse de obicei de catre
sistemul imunitar. Din unele motive, acest sitem poate sa nu functioneze uneori cum ar trebui,
permitand inmultirea celulelor canceroas.
- Unele forme de cancer sunt legate de virui i pot fi prevenii prin vaccine sau
schimbarea comportamnetal.Mai mult de 1 million de cazuri de cancer de piele care au fost
diagnosticate in 2003 au putut fi prevenite prin protecia razelor solare.15
Factorii de risc sunt acele categorii de factori care nu par a fi direct legai de apariia
bolii, dar par a fi asociai cu aceasta ntr-un fel sau altul. Lista cu factorii de risc menionai
pentru cancer n diferite tipuri cuprinde:
Tutun:Fumatul, consumul de cigarette, fumatul pipei, mestecatul tutunului, prizarea
Dieta
Radiaii cu ultraviolete
Alcoolul
Expunerea la radiaii
Anumite chimicale
Substane toxice
Terapia hormonal
Istoria familiei privind cancerul 1
Civa factori de risc pot fi evitai, alii, precum cei inhalatori, nu pot fi evitai, dar este util
cunoterea acestora. Oamenii se pot ajuta singuri protejndu-se de aceti factori att ct este
posibil.
Aa cum am mai menionat printre cei mai cunoscui factori sunt:
Tutunul. Fumul de igar contine 4000 de substane nocive, dintre
care peste 40 sunt cancerigene; la cateva secunde dup primul fum

15
American Cancer Society 2005 Cancer (General Information) What Are the Risk Factors for Cancer?

19
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
substanele cancerigene intr n plamni, iar dup cteva minute ritmul inimii i tensiunea
cresc, laringele i ochii se irit i monoxidul de carbon intr n snge.
Peste 80% din cazurile de cancer pulmonar apar la fumatori, al cror risc de a face
aceasta boal este de 10 ori mai crescut decat la nefumtori. Cei care triesc n preajma unei
persoane fumtoare sunt de 4 ori mai predispui s moar de cancer pulmonar, datorit
fumatului pasiv.
Fumatul favorizeaz apariia cancerului de buze, limb, laringe, esofag, vezic, stomac. O
igare arde n medie 12 minute, timp n care polueaz mediul nconjur, obligndu-i pe cei din
jur sa "fumeze" pasiv.
Dependena de tutun este o stare cronic care necesit intervenii repetate i actualmente
exist cteva tratamente eficiente care pot ajuta la obinerea unei abstinene pe termen lung sau
chiar permanente.
Statistic cancerul reprezint att n lume, ct si n Romnia a doua cauz de deces dup
bolile cardiovasculare. Cancerul pulmonar este cel mai frecvent neoplasm datorat fumatului,
constituind prima cauz de mortalitate prin cancer n lume (17% din neoplasmele la barbai i
12% la femei). Dac incidena neoplasmului pulmonar a sczut la barbai cu 4.4%, la femei a
crescut cu 6.2% n SUA, unde n ultimii 20 de ani numrul supravieuitorilor a crescut la 14%.
In ciuda acestor date statistice nefavorabile, ultimele succese n tehnicile de diagnostic
molecular (folosite n elucidarea fazei preclinice a bolii) i n mbunatatirea posibilitatilor
terapeutice ofer o sperana pentru un pronostic mai bun. In Romnia se constata aceeai
tendin existet pe plan mondial, n plus cu o accentuare a obiceiului de a fuma n rndul
tinerilor i chiar a minorilor.
Datorita ignoranei i lipsei de educaie sanitar diagnosticul bolii se realizeaz n stadii
avansate, cnd tratamentul ramne adesea numai paliativ i extrem de costisitor att pentru
societate, ct si pentru individ.
Dieta. Cercetrile actuale ncearc s explice rolul jucat de factrorul dietetic n
dezvoltarea cancerului. Cteva cerceti arat o evident legtur ntre o diet cu grsimi i
anumite tipuri de cancer, precum cancerul de colon, uter sau prostat. Some evidence suggests
a link between a high-fat diet and certain cancers, such as cancers of the colon, uterus, and
prostate. Fiind cu o greutate supraponderat se poate provoca la cancerul de sn la femei n
vrst sau cancerul de prostat, pacreas, uter, colon sau ovare. Pe de alt parte, unele studii

20
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
arat c anumii factori nutritive pot constitui o modalitate de evitare a anumitor tipuri de
cancer. Oamenii pot reduce factorul de risc a cancerul avnd o diet sntoas.
Fibrele continute de plantele leguminoase i de alimentele fabricate din fain integral
ajut la eliminarea estrogenului din organism. Prea mult estrogen produs de proprii nostri
hormoni i substane asemanatoare hormonilor coninute de diverse produse (medicamente,
bauturi) pot mpiedica divizia celular din esutul snilor. Si asta pentru c fibrele solubile au
creat "bacteria prietenoas" de care avem nevoie pentru a lupta mpotriva bacteriilor
dunatoare - ceea ce nseamn c organismul va fi mai puin expus n faa toxinelor periculoase
care pot provoca apariia cancerului.
Pestele gras cum ar fi macroul, sardinele, pastravul i somonul este recunoscut pentru
scderea razei de aciune a cancerului. Cercetarile au aratat faptul ca eschimosii care mananc
foarte mult peste gras sunt mai puini expui apariiei cancerului. Acest lucru se datoreaz
coninutului de grasimi omega-3 rivaliabout thezeaza cu grasimile omega-6 (care se gsesc n
uleiurile pentru gtit care ncurajeaz divizia celular) Ultimele cercetari au aratat faptul ca
aceste grasimi omega-3 pot preveni sau pot ncetini dezvoltarea tumorilor canceroase i, de
asemenea, poate contribui la intensificarea sistemului nostru imunitar.
Acizii linoleici combinai se gsesc n lapte i n toate alimentele pe baz de lapte. Un
studiu facut de revista "Nutrition and Cancer" a comparat consumul de lactate i nivelul din
snge al acizilor linoleici combinai al unui grup de femei cu cancer de san, cu acela al unui
grup de femei care nu sufereau de aceast boal. Aceste cercetari au scos la iveal faptul c
riscul sczut al apariiei cancerului este asociat nivelului ridicat din sange al acizi linoleici
compui i cu un consum ridicat de lactate.
Curcumina blocheaz ritmul de apariie al cancerului de colon, iar studiile realizare au
artat c aceasta poate suprima dezvoltarea celulelor canceroase n organismul uman.
Consumul de alimente bogate n fibre, cum ar fi fructele, legumele, orezul i graul pot
stopa riscul dezvoltarii cancerului n organele interne cu mai mult de 40%, spun specialitii16.
Ultraviolet (UV) radiation. Radiaiile solare dunatoare sunt ultravioletele i infraroiile.
Radiaia ultraviolet din lumina solar reflectat de apa, nisip sau zapad poate afecta ochiul.
Exista trei tipuri de radiaii ultraviolete UV A, UV B, UV C. Primele dou pot cauza afeciuni

16
Bingham S i colaboratorii,Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study, The Lancet, Vol 361, 2003, p.
1496-1501

21
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
oculare i la nivelul pielii. Factorii favorizani ai actiunii nocive a ultravioletelor sunt
altitudinea mare, strat subtire de nori, expunere la soare ntre orele 10 am 4 pm, n special
primavara i vara.
Se poate descoperi ct de puternic va fi soarele n fiecare zi ascultnd prognoza meteo.
Indexul de ultraviolete (UV) zilnic prezice puterea razelor solare. In general cu ct este mai
mare numrul cu att soarele este mai puternic. Cu ct indexul ultravioletelor (UV) este
moderat sau mai mare este cu att mai mai important s se reduc timpul petrecut la soare i s
se urmeze Ghidul SunSense.
Cu timpul expunerea la radiaiile ultraviolete (UV) ale soarelui n special n timpul
arsurilor de solare poate cauza cancer de piele. Riscul de cancer de piele astazi este mult mai
mare decat a fost cu douazeci de ani in urma. Principalul motiv pentru aceasta este stilul nostru
de via petrecut afar. Petrecem mai mult timp lucrnd sau jucndu-ne afar, deseori fr o
adecvat protecie mpotriva soarelui. Suntem expui la radiatii ultraviolente mai puternice din
cauza c stratul protector de ozon n jurul pmntului a devenit mai subire, datorit efectelor
polurii i chimicalelor.
Alcool. Spre deosebire de mncare, alcoolul nu este digerat exclusiv n stomac i n
intestine: o parte din el patrunde n celulele stomacului, iar restul trece n intestinul subire i
apoi direct n snge. Alcoolul poate afecta esuturile care protejeaz stomacul i laringele. El
este concomitent sedativ si depresiv: incetinete activitatea creierului, poate provoca halucinaii
(delirium tremens) i chiar apoplexie.
Consumat constant i excesiv, alcoolul cauzeaz pierderea memoriei, ciroza hepatic,
afectarea creierului, boli de inim, malnutriie i, n definitiv, scurtarea duratei de via.
Consumarea alcoolului n cantiti mari face s creasca riscul apariiei cancerului la ficat,
stomac, pancreas, gura, laringe sau esofag.
Chimicale i alte substane. Expunerea la anumite chimicale, metale, pesticide pot
crete riscul apatriiei cancerului. Asbest, nichel, cadmiu, uranium, radon, clorur, neofelin,
benzen sunt doar cteva exemple bine cunoscute ca fiind cancerigene. Acestea pot aciona
singure sau cu altele precum, fumatul igrilor, pentru a crete riscul expunerii la cancer. Este
extrem de important a se urma regulile de munc pentru a evita sau minimaliza contactul direct
cu materiale sau substane periculoase.

22
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Terapia de nlocuire hormonal. Doctorii pot recomanda aceast terapie, folosind
estrogen sau astrogen n combinaie cu progesterone, pentru a controla simptomele care duc la
menopauz. Estrogenul este un hormon secretat de ovare i actioneaza ca mesager chimic cu
rol important n dezvoltarea glandelor mamare, uterului si ovarelor. n cursul vietii intrauterine,
glanda mamara pare a fi foarte sensibil la aciunea acestui hormon. Studiile au artat c
administrarea doar a estrogenului crete riscul apariiei cancerului uterin. De aceea majoritatea
doctorilor includ progesteronul n tratament. Progesteronul contraatac efectul negative al
estrogenului asupra creterii cptuelii uterului.
Capacitatea grasimilor alimentare de a influena concentraia hormonilor estrogeni este
cunoscut de mai mult timp i a fost atestat de mai multe studii umane, care au aratat ca o
reducere a consumului de grasimi (sub 25% din totalul caloriilor consumate) produce o scdere
a nivelurilor serice de estradiol (o forma de estrogen) cu 7,4-23%. Scaderea estradiolului a fost
cu att mai mare cu ct limitarea consumului de grasimi a fost mai mare.
Dei transpunerea concluziilor studiilor pe animale la oameni trebuie facut cu multa
pruden, exist deja indicii care sprijin ipoteza c legatura cauzal dintre expunerea
intrauterin la concentratii excesive de estrogen i cresterea riscului de cancer mamar la
progenitur este valabil i la om. Spre exemplu: nou-nascuii de sex feminin care au greutate
excesiv la natere (peste 4 kg) au un risc mai mare de cancer mamar n cursul vieii adulte.
Excesul ponderal la natere se asociaz adesea cu un exces de estrogen n mediul intrauterin;
fiicele mamelor care au suferit de hipertensiunea de sarcina (preeclampsie sau eclampsie) au un
risc de cinci ori mai mic de cancer mamar. Acest efect nu se datoreaz, evident, tensiunii
crescute, care uneori amenin sarcina, ci concentraiilor sczute de estrogen caracteristice
aceastei boli; riscul de cancer mamar este mai mare la gemenii dizigoi, care se pare c se
dezvolt ntr-un mediu intrauterin cu niveluri mai mari de estrogen, dect la femeile nscute
din sarcini unice; expunerea intrauterin la concentraii crescute de estrogen pare a afecta riscul
de cancer mamar la fiice i prin apariia mai precoce a pubertii, prelungind astfel intervalul
total de expunere a glandei mamare la efectul estrogenilor.
Rude apropiate cu anumite tipuri de cancer. Diferite tipuri de cancer (inluznd
melonomul i cancerul de sn, ovarian, prostat i colon) par s se dezvolte mult mai mult n
unele familii dect n tot restul populaiei. Nu este nc clar stabilit dac este vorba de ereditate,
factori din modul de via al familiei respective sau doar o ntmplare.

23
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Cercetrile au demonstrat c boala cancer este cauza de schimbri (mutaii) n gene care
controleaz creterea normal a genelor sau moartea acestora. Multe gene care cauzeaz
cancerul sunt un rezultat al factorilor ce in de modul de via sau a mediului. Totui, anumite
schimbri care pot duce la cancer sunt motenite; adic se transmit din parinte la copil. Si totui
fiind ereditare aceste gene nu nseamn n mod necesar c vor i declana cancerul, nseamn
doar c riscul este mare.17

1.2. EPIDEMIOLOGIE

Dei incidena cancerului, att n general, ct i n particular, este foarte crescut, cauzele
lui rmn, nc, din multe puncte de vedere, un mister.
Studiile epidemiologice, ale cror nceputuri se situeaz cu cteva sute de ani n urm, dar
mai ales, studiile realizate n ultimii 30-50 de ani au permis identificarea treptat a diverilor
fatori inductori ai bolii, ca i a bazelor moleculare ale bolii: identificarea oncogenelor, a genelor
supresoare de tumori sau a altor factori genetici au reprezentat pai incontestabili nu numai n
nelegerea mecanismelor de apariie i progresie a bolii, dar au oferit i noi posibiliti de
diagnostic i de tratament.
Studiile care compar modurile de via i genetica- care au condus la apariia unui nou
domeniu, denumit epidemiologie molecular ale celor afectai de boal sugereaz c sunt
implicai, n diversele momente ale cancerului; iniiere, promoie, transformare i progresie
(metastaz), o multitudine de factori, de natur genetic i familial, hormonoli, de diet i
metabolici sau de mediu nconjurtor, care includ:
Particulariti individuale ale persoanei, n primul, cel de tip hormonal i genetic, fie
motenite, fie achiziionate de-a lungul vieii
Factorii de mediu, cei mai incriminai fiind cei de natur chimic, dar de tip
alimenmtar, radiaii ionizate
Factorii de stres nc puin analizai i greu de depistat

17
Malcolm H. Goyns Cancer and You: How to Stack the Odds in Your Favour, Harwood Academic Publishers, 1999

24
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Din multitudinea de factori ce pot conduce la declanarea cancerului, numeroas studii
sunt de acord c cei cu o pondere maxim sunt cei din mediu18.
Epidemiologia s-a nscut din necesitatea studiului epidemiilor, de unde si-i provine
denumirea. Notiunea epidemie nseamna nu altceva decat manifestari morbide de masa. In
acest sens se vorbeste despre epidemii de variola, pesta, malarie, scorbut, pelagra etc., care de
obicei, aveau raspandire larga printre oameni si care se caracterizau prin morbiditate si letalitate
inalta. Deoarece etiologia epidemiilor nu era cunoscuta, ele erau considerate drept fenomene ale
naturii, invazii sau nenorocire asupra poporului (de la cuvintele grecesti epi -pe, peste, demos -
popor).
Ca documente istorice de o deosebita valoare in acest sens, care atesta existenta
epidemiologiei ca stiinta despre patologia de masa, pot servi tratatele lui Hipocrate (460-377
i.e.n), cele 7 carti "Despre epidemii" si "Despre aeri, apa si locuri", influentate de experienta
trecutului in lupta cu epidemiile19.
Epidemiologia este studiul statistic al sntii populaiei (din grecescul epi= printre i
demos= popor), este una din cile principale de cunoatere a cancerului20.
Epidemiologia cancerului urmrete identificarea tuturor factorilor implicai n apariia
bolii i are rol esenial pentru elucidarea mecanismelor de producere ca i pentru combaterea sau
supravieuirea ei.
Studiile epidemiologice au contribuit considerabil la cunoaterea multor aspecte ale
etiopatologenezei cancerului prin identificarea unor fenomene sau corelaii sau prin formularea
unor ipoteze care ulterior au fost verificate experimental sau critic.
Incidena cancerului a avut o cretere impresionant n ultimii ani, n prezent situndu-se
impreun cu bolile cardiovasculare i accidentele n primele 3 locuri in ce priveste mortalitatea n
toate arile lumii, fara excepie. Anual, se nregistreaz cc 6 milionae de cazuri noi, cu
localizrile cele mai frecvente la stomac(680.000), plmn (590.000), sn (540.000), colon i rect
(510.000), col uterin (460.000), cavitate bual i faringe (340.000), esofag(300.000) i ficat
(260.000)21.
Numrul de decese prin cancer dup datele OMS se ridic la 4, 3 milioane anual.

18
Maurice Tubiana, Cancerul , Ed Corint, Bucureti, 2002, Cap 1, p 1
19
David Schottenfeld i Joseph F Fraumeni, Cancer Epidemiology and Prevention, Second Edition, Oxford
University Press, New York, 1996, 383-388
20
Maurice Tubiana, op cit
21
N. Ghilezan, Oncologie General, Ed Medical, Bucureti, 1992, Cap.1, p.15

25
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Diferitele localizri tumorale prezint importante variaii geografice i temporale care n
mod firesc au trezit interesul epidermiologilor pentru studiul i explicarea acestui fenomen. De
fapt, existena unor forme de cancer specifice pentru anumite populaii umane constituie un vast
experiment natural care, bine analizat, ofer informaii deosebit de utile asupra modului de
apariie i de producere a bolii.
In tabele urmtoare sunt expuse statisticile realizate de ctre International Agency for
Research on Cancer (IARC) pe anul 200222.

Toate tipurile de cancer (2002)


Barbai, vrst [0-85+]

22
http://www-depdb.iarc.fr/who/menu.htm

26
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Tari Mortalitate Ritm Brut23 ASR(W)24
Armenia 2365 153.3 143.8

Austria 9745 249.8 146.8

Bulgaria 9190 240.0 140.8

Croaia 7076 330.9 205.2

Republuca Ceh 15978 321.8 211.7

Estonia 1863 297.6 204.0

Finlanda 5344 210.3 123.3

Ungaria 18668 386.7 251.7

Kazacstan 10173 142.2 175.7

Kuwait 272 19.1 59.8

Kirgizstan 1591 64.8 100.5

Latvia 3099 287.9 198.2

Lituania 4389 270.8 196.1

Luxembourg 496 225.5 147.2

Malta 414 211.1 140.0

Polonia 50272 271.5 205.9

Portugalia 13201 263.5 147.8

Republica Moldova 2700 155.4 148.5

Romania 25132 236.1 165.0

Rusia 159546 239.0 192.8

Slovenia 2809 287.8 193.8

UK, Anglia i Wales 71031 276.9 146.2

Irelanda 1908 230.2 150.6

Scotia 7770 319.5 175.3

Ucraina 53455 240.9 172.3

Anglia 80709 279.2 148.8

23
datele despre inciden sau mortalitate sunt adesea prezente n ritm. Pentru o tumoare sau populatie, ritmul brut se
calculeaza prin impartirea numarului nou de cancere observate pe o anumita perioada de timp cu numarul
corespunzator al persoanelor din cadrul populatiei expuse. Pentru cancer, rezultatul este de obicei exprimat ca un
ritm annual de 100,000 persoane expuse riscului
24
Ritmul de vrsta standardizat este o masur rezumata dintr-un ritm al populatiei care ar avea daca ar avea o
structura de varsta standard. Standardizarea este necesar atunci cnd se compar mai multe populatii. Cea mai
folosit standardizare este World standard population.

27
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Toate tipurile de cancer (2002)


Femei, vrst [0-85+]
Tari Mortalitate Ritm Brut ASR(W)
Armenia 1868 111.9 87.0

Austria 8878 213.8 88.6

Bulgaria 6595 163.2 82.1

Croaia 4998 216.9 101.1

Republica Ceh 12731 243.1 115.4

Estonia 1562 213.3 98.7

Finlanda 4877 183.4 78.3

Ungaria 14345 269.1 128.6

Kazakstan 8674 112.7 97.5

Kuwait 243 25.9 60.5

Kirgizstan 1407 56.0 66.2

Latvia 2567 203.4 96.7

Lituania 3481 188.3 97.9

Luxembourg 420 185.6 86.4

Malta 309 154.6 88.5

Polonia 37459 190.0 106.6

Portugalia 9072 169.3 78.5

Republica Moldova 2101 111.1 84.6

Romania 17807 159.7 93.4

Rusia 130635 171.6 94.4

Slovenia 2169 212.7 97.6

UK, Anglia i Wales 65747 245.1 106.3

Irelanda 1744 201.0 102.1

Scoia 7281 277.6 120.9

Ucraina 40856 158.4 86.8

Anglia 74772 246.6 107.5

28
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Romnia (2002)
Barbai, vrst [0-85+]
Cancer Mortalitat Ritm brut ASR (W)
Toate tipurile de cancer 25132 236.1 165.0

Vezic 930 8.7 5.6

Cavitatea bucal i faringe 1506 14.2 10.7

Colon, rect i anus 2326 21.9 14.3

Vezica biliar 205 1.9 1.3

Limfoamele Hodgkin 114 1.1 0.8

Intestin 2373 22.3 14.6

Rinichi 348 3.3 2.3

Laringe 808 7.6 5.5

Leucemie 619 5.8 4.4

Plamni 7070 66.4 47.2

Mielonul de piele 202 1.9 1.4

Mielonom multiplu 142 1.3 0.9

Limfoamele non-Hodgkin 395 3.7 2.8

Esofag 471 4.4 3.2

Pancreas 1246 11.7 7.9

Prostat 1560 14.7 9.0

Rect i anus 1054 9.9 6.5

Stomac 2776 26.1 17.5

Tiroid 46 0.4 0.3

An Mortalitate Ritm brut ASR(W)


2001 24850 227.0 161.9
2002 25132 236.1 165.0

29
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Romnia (2002)
Femei, vrst [0-85+]
Cancer Mortalitate Ritm brut ASR (W)

Toate tipurile de cancer 17807 159.7 93.4

Vezic 290 2.6 1.2

Sn 3013 27.0 16.3

Cavitatea bucal i faringe 229 2.1 1.3

Col uterin 1881 16.9 11.5

Colon, rect i anus 1959 17.6 9.0

Vezica biliar 254 2.3 1.1

Limfoamele Hodgkin 73 0.7 0.5

Intestin 1995 17.9 9.1

Rinichi 206 1.8 1.0

Laringe 68 0.6 0.4

Leucemie 493 4.4 3.2

Plamni 1517 13.6 7.8

Mielonul de piele 160 1.4 0.9

Mielonom multiplu 115 1.0 0.6

Limfoamele non-Hodgkin 247 2.2 1.4

Esofag 82 0.7 0.4

Pancreas 883 7.9 4.1

Rect i anus 756 6.8 3.6

Stomac 1312 11.8 6.0

Tiroid 100 0.9 0.5

Uter 2522 22.6 14.9

An Mortalitate Ritm brut ASR(W)


2001 17616 153.7 92.3
2002 17807 159.7 93.4

30
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

2. CANCERUL MAMAR

La nceput de secol i de mileniu, cancerul continu s fie una dintre cele mai grave boli
cu care se confrunt omenirea.
Datorit consecinelor economice i sociale, imaginea cancerului este cea mai sumbr
dintre bolile cunoscute i un mit al incurabilitii i suferintelor ce o nconjoar.
Cancerul de sn reprezint cea mai frecvent form de cancer la femei, el continu s fie
o problem de mare actualitate prin frecvena sa n continu cretere i prin gravitatea evoluiei
sale. Boala apare i la brbai, dar mult mai rar dect n cazul femeilor.

2.1. Anatomia snului25

Dei sunt prezente la ambele sexe, snii au dezvoltare i atribuii funcionale complet
diferite. La barbai sunt organe rudimentare, cu o structur simpl, lipsite de activitate secretorie,
n schimb la femei sunt organe
deoseit de importante, fiind
dependente hormonal.
Glanda mamar se afl n
regiunea mamar care se ntinde de
la coasta a 2-a sau a 3-a pn la al 6
sau 7-lea cartilaj costal, i de la
marginea sternului pn la linia
axiar anterioar. In realitate esutul
glandular mamar depete aceste
limite, extinzandu-se, sub forma unui

25
Birkenfeld A, Kase NG. Functional anatomy and physiology of the female breast. Obstet Gynecol Clin North Am.
1994, p 433-444.

31
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
strat subire, pe faa anterolaternal i marginea anterioar cuprins ntre clavicul, regiunea
epigastric, linia mediosternal i marginea anterioar a dorsalului mare.
Structura snului prezint urmroarele straturi:
1. pielea;
2. esutul celulo-adipos pre- i retromamar;
3. fascia glandei mare i fascia axilar;
4. glanda mamar.
1. Pielea snului, este fin, subire, cu puini foliculi sebacei. Pilea snului din anul
mamar i pierde mobilitatea i este fixat la fascia pectoralului prin fibre conjunctive.
Areola mamar, de culoare roz, e delimitat la periferie de o linie neregulat circular,
avnd un diametru ntre 15-25 mm. Ea conine glande sudoripare, sebacee i chiar glande
mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectndu-se adesea sun
form de mici noduli de suprafa areolei, numii tuberculii lui Morgagni. Acetia se mresc n
volum n timpul sarcinii sunt cunoscui sub denumirea de tuberculii lui Montgomery.
Zona central a areolei prezint o proeminen cilindric sau conic, numit mamelon
(papila mamar), care are o lungime de 10-12 mm i o lime de 8-10 mm, avnd pe
extremitatea liber un numr de 15-20 orificii mici, denumite pori galactofori, prin care se
deschid canalele galactofore.
In regiunea areolo-mamelonar, subdermic, se gsesc muchiul areolar alctuit din fibre
musculare netede, dispuse ntr-un grup circular i altul longitudinal, care prin contradicie
micoreaz suprafaa areolar i alungete mamelonul.
2. Tesutul celulo-adipos nconjor glanda mamar n totalitate cu excepia zonei
areolo-mamelonare. El este dispus ntr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia
glandei, unde fuzioneaz cu stratul retromamr. Stratul pre-mamr este format dintr-o serie de
lobuli adiposi situai n mici fosete adipose, delimitate astfel: pe faa anterioar a glandei mamare
se gsesc nite proeminene fibroglandulare, cu aspect triungiular pe seciune, numite crestele
Duret, i care contin fascia mamar, tesutul fibros i parenchim glandular, avnd aspect de valui.
De pe crestele lui Duret se desprind tractusuri conjuctive, numite ligamentele lui Cooper,
care le leag pe fa profund a dermului, delimitnd astfel lojele adipoase subcutanate. Retracia
ligamentelor Cooper se reflect clinic prin apariia aspectului de coaj de portocal, care este
mai accentuat, cnd se asociaz i un edem al tegumentelor.

32
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Tesutul celulo-adipos retrommar este mai subire ca cel premamar, nu este divizat adipos
i este solidarizat prin cteva trame fibroase de fascia mamar.
3. Fascia glandei mamare. Glanda mamar este nvelit de o fascie (capusl) fibroas,
dependent de fascia superficial, care la nivelul snului se mparte intr-un strat superficial i
altul profund, care fuzioneaz la periferia glandei i se continu n sus pn la clavicul, printr-un
fel de lam conjunctiv imprecis delimitat, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei
iar n jos fuzioneaz cu fascia pretoracic. Fascia superficial are o structur foarte fin, e
fenestrat ca un ciorap, dar bine delimitat, ader intim cu masa glandular. Fascia e mai
dezoltat n partea inferioar a snului i trece ntre reteaua de vase mici din corion i cea
vasculo-limfatic juxafascial.
Intre foia retromamar a fasciei glandei mamare i fascia de nveli a pectoralului mare
se gsete uneori un strat subire de esut areolar clivabil.
In regiunea mamar n afar de fascia glandei mamare pe care am descris-o, mai exist un
ntreg sistem de fascii
fibro-conjunctive care
nvelesc muchii
pectorali i iau parte
la structura axilei. In
operaii radicale
fascia axiar denumit
de unii i fascia clavi-
coraco-pectoro-
axilar, trebuie
extirpat. Sistemul
fascial axilar are 2
fascii importante:
fascia care nvelete
muchiul marele
pectoral i un strat mai profun format din fascia muchiului micului pectoral.

33
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
4. Glanda mamar de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar
convex i una posterioar plan.Volumul glandei variaz, att n funcie de cantitatea esutului
celulo-grsos ct i de dezoltarea parenchiului glandular in cursul vieii, sub influena factorilor
neuro-endocrinari sau constituionali.
Glanda mamar este alctuit din dou elemente disctincte:
Parenchiul glandular, format la rndul lui din canale galactofore i acini;
Tesutul conjunctiv care constituie stroma organului respectiv.
Parenchiul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispui radial n jurul
areolei, fiecare constituindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul
mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentnd la baza mamelonului o dilataie
fuziform, denumit sinus galacto-for. Fiecare lob glandular, unitate morfofuncional a snului,
se mparte n lobuli, iar acetia n acini.
Acinii, formai dintr-un epiteliu cu un singur rnd de celule cubice sau cilindrice, au la
exterior celule turtite, ramificate, de natur mioepitelial, formnd un dispozitiv contractil sub
form de coule.
Stroma este format din esutul conjunctivo-vascular, care compartimenteaz parenchiul
epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli. Se disting dou feluri de esut conjunctiv: lax
intralobular, bogat n vase i elemente celulare i esutul conjunctiv dens, bogat n fibre colagene
situat perilobular, formnd septuri care separ lobii i lobulii.

2.2. Noiuni generale

Aa cum am menionat n primul capitolul, majoritatea cancerelor sunt numite dup


partea corpului pe care o afecteaz cnd se declaneaz. Cancerul mamar se dezvolt n tesutul
snului. El apare att la femei, ct i la barbati n tesutul mamar, dar cancerul snului la barbai
este mai rar.
Cancerul glandei mamare se refer la un grup de afeciuni caracterizate prin creterea
anormal i necontrolat a unor celule, care invadeaza esuturile nconjuratoare i pot metastaza
la distanta de organul din care s-au format, pe cale sangvin, limfatic sau pe alte ci.

34
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Denumirea medical a cancerului mamar este carcinom mamar. Punctul su de plecare
este tesutul glandular sau epiteliul canalelor galactofore. In ambele situaii, esuturile epiteliale,
de acoperire sau glandulare, sunt separate de esutul conjunctiv aflat sub el de o formaiune
acelular numit membrana bazal. Aceast membran bazal este prima barier care limiteaz
extensia cancerului aprut n esutul epitelial la esuturile din jur. Cancerul care nu a depit
membrana bazal se numete carcinom in situ, este o form incipient, tratabil, iar cancerul care
a depsit membrana bazal este un carcinom invaziv, mai avansat i mai greu tratabil.
Cnd celulele canceroase ajung n ganglionii limfatici, ele continua s creasc i cauzeaz
marirea acestor ganglioni. Daca celulele canceroase au atins acesti ganglioni, este foarte
probabil mprastierea lor i n alte pri ale corpului.
Cancerul de sn este un adenocarcinom scleros care ncepe cel mai adesea n ducte i
invadeaz parenchimul.

Celula cancerului la sn

Plecnd de la o singur celul 26, celulelor crora le d natere se divid la intervale egale,
rezultnd celule fiice, cu un volum egal cu al celulei mam. Astfel, volumul tumorii crete n
mod exponential cu timpul, adic tumoarea i dublez volumul la intervale egale de timp. Se
consider c, dup 30 de dublri, tumoarea atinge diametrul de 1cm, diametru minim la care o
tumoare mamar poate fi decelat clinic i mamografic. Astfel, adesea tipul comun de tumoare
mamar are o evoluie de 5 ani nainte de a deveni clinic palpabil. Ca i creterea local, invazia
esutului glandular din vecintate se asociaz de fibroz cu tendin de scurtare a ligamentelor lui
Cooper, producnd retracia tegumentelor. Cordoanele de celule tumorale se dezvolt de-a lungul

26
V.P. Collins, H.K. Loeffler, Observations on growth rates of human tumors. Am J. Roentgenology Radium Ther.
Nucl. Med., 1956, p.76

35
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
limfaticelor, ultima fiind invadat pielea de desupra. Aceast invazie este precedat de edm
localizat al pielii, pe cnd cele mai multe limfatice sunt blocate i drenajul lichidului interstiial
de la piele este mpiedicat. n cele din urm celule tumorale nlocuiesc pe cele ale pielii
culmineaz cu formarea unei ulceraii. Tumoarea primar crete n volum i noi arii cutanate pot
aprea invadate, pezentndu-se sub form de mici noduli satelii adiaceni craterului ulcerat. n
timp ce distrucia cutanat progreseaz, vasele sanguine pot fi invadate de celule tumorale, care
ptrund n circulaie i, trecnd prin vena axilar sau vene intercostale, vor fi diseminate prin
circulaia pulmonar n plmni sau calea venelor vertebrale de deasupra sau de desubt. Cnd
aceast diseminare este precoce i redus cantitativ, majoritatea celulelor, nu se grefeaza i sunt
distruse prin mecanismele implicate n interaciunea tumor gazd.
Migrarea celulelor dintr-un cancer mamar se face concomitent i prin vasele limfatice,
indiferent de localizarea tumorii primare, la ganglionii axilari, unde ele se pot fixa i s creasc.
Dei ganglionii axilari se mresc, exist o prim etap cnd au o consisten relativ moale, apoi
devin de consisten ferm. Pe msur ce cresc n volum, structura va fi nlocuit de esut
tumoral. n cele din urm, ganglionii ader unii la alii ntr-o mas conglomerat i tumora rupe
capsula ganglionar i masa ganglionilor devine fix la peretele intern al axilei. Ganglionii
axilari fiind nnecai de tumor, celulele trec n lanul ganglionilor supraclavicular, ganglioni
care de asemenea se mresc n volum. Pacientelor care au invadat ganglionii axilari prezint de 3
ori mai mare riscul invaziei ganglionilor mamari interni.27
Alteori, celule canceroase trec calea trunchiului limfatic drept sau a canalului toracic n
ciruclaia sanguin inim i plmni. Dimensiunea sistemic este de regul i 95% din paciente
care mr prin cancer de sn au metastaze la distan. n ordinea frecvenei aceste metastaze se
produc n plmni (655), ficat (56%), oase (56%).Indiferent de localizarea tumorii n sn, ansa
de metastazare n ganglionii mamari interni este identic.28
n ceea ce privete metastazarea n ganglionii mamari externi, exist posibilitatea ca
unele grupe axilare s fie scurtciruitate sau chiar toi ganglionii axilari s fie scurtciruitai,

27
Veronesi U, Cascinelli N, Greco M, Bufalino R, Morabito A, Galluzzo D, Conti R, Lellis RD, Donne VD, Piotti P,
Sacchini V, Clemente C and Salvadori B, Prognosisofbreastcancerpatientsaftermastectomyanddissectionof
internalmammarynodes. Ann surg. 202,1985, p.6
28
ibidem, p 702-707

36
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
metastazele fcndu-se n ganglionii interpectorali Rotter i de aici n ganglionii
supraclaviculari.29

Tipuri de tumori

Exist mai multe tipuri


de tumori ale snului. Marea
majoritate sunt benigne, ceea ce
nseamn ca nu sunt canceroase.
Aceste tumori (umflturi) sunt
deseori cauzate de modificari
fibrochistice.Chisturile sunt
pungi pline cu fluid. Termenul
de "fibros" se refer la faptul c
acesta formeaz esutul de
legtur sau esutul cicatrizat.
Modificrile fibrochistice
determin apariia tumorilor i a
durerii. Acestea sunt tumori
benigne, deci tumori care apar n
interiorul snului, dar nu
metastazeaz. Ele trebuie nsa
tratate chirurgical.
Pe de alta parte, cancerul mamar implic tumorile maligne. n cele ce urmeaz am descris
mai multe tipuri histologice (n funcie de tipul celular) de cancer.
LEZIUNILE MALIGNE ALE SNULUI
DCIS - Carcinomul ductal n situ. Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima
faz), stadiul 0. Se limiteaz la ducte. Toate femeile cu cancer n acest stadiu se pot vindeca. Cea
mai buna metod pentru a depista DCIS este mamografia.

29
Haagensen, C. D., Diseases of the Breast, W. B. Saunders Company , Philadelphia, London, Toronto, 1971, pp
14471452

37
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
IDC - Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvolt pe traseul laptelui n
duct, sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al snului. De aici se poate ntinde si n
alte parti ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparnd la
aproximativ 80% din cazuri.
LCIS - Carcinomul lobular n situ. O tumora care nu s-a mprtiat mai departe de aria n
care s-a dezvoltat se numete in situ. Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de
mbolnavire de cancer mai trziu. Din aceasta cauza, este important pentru o femeie cu LCIS sa
faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de importanta este si realizarea unei
mamografii n fiecare an.
ILC - Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvolta n lobul. El poate
metastaza catre alte parti ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

LEZIUNILE BENIGNE ALE SNULUI


Aa cum am menionat mai sus, snul are doua tipuri de tesuturi - glandular i stromal.
Tesutul glandular
include lobulii si
ductele. n
lactatie, celulele
lobulilor produc
laptele, care este
transportat prin
ducte (canale)
catre
mamelon. Tesutul
stromal este
alcatuit din tesut
gras si
fibroconjunctiv
(ligamente care
sustin snul).

38
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Oricare dintre aceste structuri pot s prezinte schimbari care s determine apariia de
semne i simptome de boal. Cele dou mari grupuri de modificri ale snului sunt tumorile
benigne i cancerele snului.
Cele mai frecvente leziuni benigne ale snului sunt modificarile fibrochistice, tumorile
benigne ale snului i inflamatiile snului.
Modificarile benigne ale snului sunt foarte frecvente. Daca tesuturile snului ar fi
examinate sub microscop, aceste leziuni ar fi gasite la 9 din 10 femei. Spre deosebire de cancere,
leziunile benigne nu amenin viaa, dar pot da o simptomatologie neplacuta, iar cteva dintre
acestea se asociaza cu un risc tardiv de dezvoltare a cancerului.
Aceste modificri produc tumori sau zone sensibile i dureroase pe care le gsete
femeia la autoexaminarea snului sau medicul la examenul clinic al snilor. Durerea, scurgerile
anormale - altele dect laptele - la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice modificrilor
benigne. Unele leziuni pot s nu produc simptomatologie i s fie descoperite ntmplator la
mamografie.
Modificrile fibrochistice cuprind cele doua componente ale snului glandular i
stromal. n trecut erau denumite boala fibrochistic, deoarece aceste modificri afecteaz cel
putin jumatate din toata populatia feminin, este mai corect s fie denumite modificri,
schimbri, dect boal. Afeciunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot aparea
la orice vrst.
Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi, tumefactii, arii de
ngrosare, sensibilitate sau durere. Acestea devin mai accentuate premenstrual, fiind influenate
hormonal. Cteodat aceste leziuni sunt n mod particular mai ferme, crescnd posibilitatea de a
ascunde un cancer.
Microscopic, aceste modificri reflect modul n care esuturile snului raspund lunar la
modificrile hormonale, modificri care pot s indice cresterea moderat sau rapid a riscului de
a dezvolta un cancer.
Modificrile descrise sunt:
Fibroza - se refer la predominenta esutului fibros, acelai cu tesutul din ligamente i din
esutul cicatricial. Aria de fibroz are la palpare o consistent ferm i dur. Fibroza nu are
impact asupra riscului de cancer i nu necesit un tratament special.

39
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Chisturile sunt spaiile pline cu lichid, tapetate de celule glandulare. Acumulrile crescute de
lichid determin apariia macrochisturilor. Ele pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea
este rotund, elastic, mobil, ultrasonografia confirmnd existena chistului. nlturarea
fluidului prin aspiraie reduce durerea si tensiunea. Prezena chisturilor nu crete riscul de cancer.
Hiperplazia epitelial (boala proliferativ a snului) este o cretere a celulelor care tapeteaz
ductele si lobulii. Cnd hiperplazia afecteaz ductele este numit hiperplazie ductal, iar cnd
afecteaz lobulii, hiperplazie lobular. n funcie de examenul microscopic, hiperplazia este
uzual (fr atipii celulare) sau atipic.
Hiperplazia uzual crete foarte usor riscul pentru cancerul de sn (1,5-2 ori - fa de riscul
femeilor din ntreaga populaie), n timp ce hiperplazia atipic indic o cretere moderat (4-5
ori). Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductal atipic vor dezvolta un
carcinom invaziv n 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din biopsiile fcute pentru condiii
benigne nu conin elemente de hiperplazie; 26% au hiperplazie uzual si numai 4% hiperplazie
atipic.Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgical sau puncie aspirativ cu acul.
Un diagnostic de hiperplazie i n mod particular de hiperplazie atipic necesit urmrirea
atent (examen clinic, mamografie) - mai frecvent dect cea recomandat n general.
Adenoza - se refer la lrgirea lobulilor care conin mai multe glande dect uzual. Dac mai
muli lobuli se gsesc unul lnga altul, aceast colecie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de
mare pentru a fi simtit.
Sunt mai multe denumiri pentru aceasta condiie de precancer, ce includ agregate
adenomatoase sau adenoza tumoral. Chiar dac este folosit cuvntul tumor, aceast leziune
este complet benign. Adenoza scleroas este o alta form n care exist distorsiuni ale lobulilor
prin esut fibros. Calcificrile (depozitele de material mineral) pot s apar n adenoz, n
adenoza scleroas, dar i n cancere. Biopsia aspirativ cu ac fin, dar mai ales cea efectuat pe
cale chirurgical sunt necesare. Adenoza crete riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.
Fibroadenomul este o tumor benign care se dezvolt din esut glandular si stromal. Este
foarte frecvent la femeia tnar (20-30 de ani), ns poate aprea la orice vrst.
Unele fibroadenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea dimensiuni mari - cu
tendint la rotunjire - i sunt bine delimitate. Pot fi unice sau multiple i foarte uor diagnosticat
mamografic sau prin biopsie.

40
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Majoritatea medicilor recomand nlturarea lor chirurgical. Cteodat este posibil ca
unul sau mai multe fibroadenoame s creasc dupa nlturarea chirurgical a altora.
Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolt, la fel ca fibroadenomul, din esut
stromal si glandular, diferena dintre ea i fibroadenom rezultnd din creterea accelerat a parii
fibroconjunctive, celulele care formeaz acest esut putnd avea aspecte anormale microscopic.
n funcie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potenial de malignizare.
Tumora benign se trateaz cu succes chirurgical, prin nlturarea ei mpreun cu esut
sntos de 2 cm de jur mprejur. Tumora maligna se trateaz tot chirurgical, dar cu verificarea
marginilor sau prin mamectomie, daca este necesar. Aceste tumori maligne nu raspund la
tratamentul hormonal, dar raspund la chimio i radioterapie.
Papilomul intraductal este determinat de creterea esutului glandular, dar i fibrovascular
(fibros i al vaselor sangvine). Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi n apropierea
mamelonului, ceea ce determin secreii sangvinolente la nivelul mamelonului. Ele se pot afla i
la distana de mamelon, n ductele mici, dar nsoite de hiperplazie epitelial. Tratamentul este
chirurgical - nlturarea papilomului i a segmentului unde se afl situat.
Tumora cu celule granulare apare rar n sn i mai frecvent pe piele i n gura. n
majoritatea cazurilor leziunea este benign, de consistena dur i dimensiuni de 1-2 cm.
Fermitatea ridic suspiciunea de cancer, dar biopsia sau puncia poate s fac distincia. Aceast
leziune se trateaz chirurgical prin nlturarea leziunii mpreun cu margini cu structur normal,
verificate histologic, din esut sntos, iar tratamentul este curativ si fr risc pentru cancerul de
sn.
Necroza gras apare atunci cnd esutul gras al snului sufer modificri datorit unor injurii
- de exemplu intervenie chirurgicala sau radioterapie. Leziunea devine ferm i, deoarece
cancerul de sn este ferm, aceasta nu poate fi difereniata clinic de cancer. n acest caz, numai
biopsia sau excizia chirurgical pun diagnosticul.
Mastitele sunt infecii care afecteaz n general snul femeii care alpteaz. Infecia
bacterian se face de la nivelul pielii, determinnd atracia celulelor inflamatorii. Celulele
inflamatorii elibereaz substane care lupt mpotriva infeciei. Acestea dau snului un aspect
edemaiat (umflat), rou. Snul este dureros si cald. Mastita se trateaz cu antibiotice. Anumite
cazuri de mastite sunt nsoite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

41
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Ectazia ductal este condiia comuna care tinde s afecteze femeile n deceniul al patrulea i
al cincilea de viaa. Cel mai comun simptom este scurgerea verde sau gri, anormal, la nivelul
mamelonului, care devine dureros i rou. Cteodat esuturile nconjurtoare ductelor capt un
aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul. Aceste condiii pot disparea cu tratament
antibiotic, iar daca simptomatologia persist, este necesar ndeprtare chirurgical.

2.3. Epidemiologie

Cancerul mamar la femei este una dintre neoplaziile cele mai studiate, prezentnd un
excepional interes epidemiologic.
n majoritatea rilor, cancerul glandei mamare se afl pe primul loc, la femei, att ca
inciden, ct i ca mortalitate.
n Comunitatea European sunt diagnosticate 135.000 de cazuri noi de cancer de sn i
60.000 de femei mor anual.
Pe plan mondial, cifra mortalitii prin cancer mamar, se situeaz n jur de 15/oooo
locuitori, Europa cunoscnd cifre mai ridicate (20. 6/oooo locuitori).
Un studiu OMS estimeaz c un sfert de milion de femei decedeaz anual pe glob
datorit cancerului de sn . Frecvena bolii este foarte variat la diverse arii geografice, incidena
cea mai ridicat ntlnindu-se la femeile din Hawai 939/oooo femei pe an. Nivele ridicate sunt i
n majoritatea rilor dezvoltate i din punct de vedere economic(cu excepia Japoniei), dar i n
Brazilia sau n Argentina, unde se situeaz ntre 60-90 /oooo femei. Nivele medii sunt n arile
vecine rilor dezvoltate, America de Sud, Europa Oriental( 40-60/oooo) i sunt sczute n
America central, Africa i Asia (n general intre 10-40 /oooo femei)30.
Datele statistice comunicate de Laboratorul de Epidemiologie ale IOB, obinute prin
prelucrarea informaiilor Anuarului de Statistic al Centrului de calcul Statistic Sanitar i
Documentare Medical al Ministerului Sntii i Familiei (CCSSDM-MSF) indic urmtoarele
rezultate:

30
Dr Doru Herghelegiu, Cancerul mamar, Ed. Universitatea carol Davila, Bucureti 2003, Cap1. pp. 1-3.

42
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
pentru anul 1993 incidena cancerului mamar a fost de 33,4 /oooo pe ar i de 56,5 /oooo
n Bucureti; prevalena cancerului mamar a fost de 252,22 /oooo pe ar i 524,60/oooo n
Bucureti, mortalitatea a fost 20,67 /oooo, fa de 15,6 /oooo n 1978, pe ansamblu rii i
respectiv 31, 39 /oooo, fa de 26,2 /oooo n 1978, n Bucureti;
n 1995 s-a constatat o cretere semnificativ a incidenei cancerului mamar pe ansamblu
rii, valoarea sa fiind de 40, 94 /oooo;
n 1999 s-au nregistrat 5017 cazuri noi de cancer la sn la femei, indicele brut de inciden
fiind de 43, 73 /oooo, i un numr de 2904 decese prin cancer mamar, indice de mortalitate brut
fiind de 25, 31/oooo, iar cel standardizat cu populaia standard a Europei de 22,9 /oooo;
n 2000 numrul cazurilor de cancer de sn la femei a fost de 6047 cu un indice brut de
inciden de 52, 74 /oooo31

Romnia
Cancerul de sn, vrst[0-85+]
An Mortalitate Ritm brut ASR(W)
1993 2475 21.4 14.9
1994 2552 22.0 15.3
1995 2696 23.3 16.0
1996 2682 23.3 15.7
1997 2682 23.3 15.4
1998 2791 24.3 16.0
1999 2904 25.3 16.3
2000 2949 25.7 16.4
2001 2999 26.2 16.3
2002 3013 27.0 16.3

Toate aceste date subliniaz n mod evident faptul c n ara noastr incidena cancerului
mamar este n continu cretere.

31
ibidem

43
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

2.4. Factorii de risc n cancerul de sn

1. Factori genetici i familiali32


Dintre acetia, o parte au implicare cert n apariia cancerului mamar(sexul, vrsta,
factorii hormonali i genetici etc), alii (rasa) avnd un rol discutabil n acest proces.
1.1. Factorii cu implicare cert
a) factori direci
- sexul reprezint factorul de risc major n cazul cancerului de sn.Cancerul mamar este
specific sexului feminin, fiind relativ neobinuit la brbai, raportul dintre cazurile deceselor la
aceste dou sexe fiind aproape 100/1
- factori hormonali numeroase argumente, unele directe, altele indirecte, pledeaz n
favoarea idei potrivit creia cancerul de sn face parte din categoria cancerelor hormono-
dependente. Principalele categorii de hormoni care sunt implicai sunt: Hormonii estrogeni i
progesteronul
- factori individuali
Menarha. Se apreciaz c vrsta la care apare menarha este un factor critic foarte probabil prin
modificri hormonale induse asupra iniierii procesului de cancerizare mamar. n general,
studiile apreciaz c instalarea precoce a menarhi e un factor de risc, riscul scznd cu 20%
pentru fiecare an de ntrziere a menstruaiei. Astfel s-a ajuns la concluzia c femeile la care
regularizarea ciclului s-a produs n primul an de instalare a menstruaiei au un risc dublu de
cancer mamar fa de femeile la care ciclul menstruaiei s-a regulizat la 5 ani sau mai mult de la
apariia primei menstruaii
Vrsta primei sarcini. Ca i n cazul menarhi, existena i numrul sarcinilor precum i vrsta
la care acestea se produc sunt determinani ai unor modificri majore hormonale, cu consecine
asupra generrii cancerelor mamare.
Vrsta de apariie a menopauzei. Menopauza este caracterizat prin insuficien ovarian.
Asemntor unor momente de via menionate anterior, menarha, sarcina- menopauza

32
Corneliu Diaconu, Lucian Miron, Eugen Carasevici, Cancerul mamar, Ed. Cariatide, Iai, 1991, pp7-13

44
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
declaneaz modificri hormonale masive n organismul femeii, presupunndu-se i
confirmndu-se c menopauza e un factor de risc pentru cancerul mamar.
- factori genetici
Toate teoriile actuale privind etiologia cancerului n general, i n particular a cancerului
de sn, includ printre factorii de risc recunoascui i pe cei de natur genetic.
Exist mai multe categorii de gene ce pot fi implicate n etiologia cancerului mamar, dar cele mai
(re)cunoscute sunt:
Oncogenele reprezint acele gene care favorizeaz instalarea i dezoltarea caracterului
neoplastic. Muli cercettori consider c nu exist oncogene pure, ci ele ar fi rezultatul
transformrii unor gene cu funcii normale n organism denumite proto-oncogene, ce codeaz
diverse proteine: factori de transcripie, proteine cu rol de receptor, proteine implicate n
transmisia semnelor etc.
Genele supresoare de tumori (denumite i anti-oncogene) sunt i ele prezente n organism, avnd
o funcie opus oncogenelor i anume protejeaz, prin mecanisme extrem de diverse i subtile, a
organismului mpotriva eventualelor efecte exercitate de oncogene sau de proteine transcrise de
acestea.
b) factori indireci
- tumorile benigne ale glandei mamare cu risc sunt fibroadenomul, adenomul juvenil,
chisturile care au proliferri intra sau perichistice.
- vrsta femeii prezint un anumit risc de dezvoltare a cancerului mamar, dar nivelul acesteia
se modific n funcie de vrst. Riscul se menine ridicat pn la 70 ani, vrsta medie a
diagnosticrii fiind la 64 de ani
- greutatea. Relaia dintre greutate i risc de cancer este deosebit de critic dependent de
vrst. Femeile sub 50 de ani au un risc mic i chiar absent de cancer mamar asociat cu greutatea
n schimb femeile peste 60 de ani, o cretere cu peste 10 kg fa de greutatea normal determin
o cretere a riscului de cancer mamar cu pn peste 80%. Astzi este cunoascut c celula gras
elaboreaz un precursor al estronei, hormon care, n experiment, s-a dovedit a avea efect
carcinogenetic.
Unii autori includ i rasa ca unul dintre factorii de risc n cancerul de sn. Astfel, primele
studii, bazate pe investigaii epidemiologice, au apreciat c femeile albe au un risc mai ridicat de

45
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
a dezvolta cancerul de sn comparativ cu femeile afro-americane, aceast diferen nu pare a fi
important nainte de 40 de ani, ns devine marcat dup 40 de ani.
Pentru a salva teoria diferenelor rasiale, s-a postulat ideea c exist factori biologici
care influeneaz incidena, prognosticul i mortalitatea cancerului mamar n rndul diferitelor
rase de populaie.
Ins in a meniona c aceast concepie nu are o baz real, aceasta mai ales innd cont
de recenta descifrare a structurii ADN-ului uman, strudiu ce a inclus persoane de rase diferite i
pentru care nu s-a decelat nici o difereniere a structurii genomice: ADN-ul are aceleai litere
indiferent de ras.
2. Factori de risc care pot fi influentai i care in de stilul de viata si obiceiuri 33:
- Utilizarea pilulelor contraceptive. Ramne nca neclar rolul pilulelor contraceptive ca factor
de risc pentru cancerul de sn.Totui, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale cu
cel putin 10 ani n urma au acelai risc ca i cele care nu au folosit niciodata pilule. Femeile
trebuie s discute riscurile i beneficiile pilulelor contraceptive cu medicii lor curanti. De
asemenea i n ce privete tratamentul de substituie cu estrogeni sau estroprogestative.
- Terapia de substituire cu estrogeni (ERT). Folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai
mult, a tratamentului cu hormoni estrogeni (numita i terapie de substituire), pentru a atenua
efectele secundare ale menopauzei, poate s induc o cretere usoar a riscului pentru
cancerul de sn. Dei beneficiile ERT sunt numeroase, incluznd un risc sczut pentru
afeciunile cardiovasculare i osteoporoza, este necesar o cercetare intens pentru a
mbunati nelegerea relaiei dintre ERT i cancerul mamar, att n beneficiul femeilor care
nu au avut cancer mamar, ct i al celor tratate pentru aceast boal. Hormonoterapia de
substituire cu durat ndelungat la femeile n perioada postmenopauzala poate fi corelat cu
o cretere uoar a riscului pentru cancerul de sn, impunnd o utilizare de scurt durat;
folosirea tratamentului combinat cu progesteroni, cu estrogeni, sub denumirea de
hormonoterapie de substituire, necesit investigaii. Din aceste motive medicul curant trebuie
s explice pacientelor avantajele i dezavantajele terapiei de substituire.
- Inducerea avortului. Dei unele studii au sugerat c un avort indus n antecedente poate spori
riscul de cancer mamar, alte studii nu au evideniat aceast asociere. Datele din literatura de
specialitate i un studiu prospectiv recent sugereaz c riscul pentru cancerul mamar probabil

33
Dr. Dana Lucia Stanculeanu, Totul despre cancerul mamar, Bucuresti, 2004

46
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
nu este corelat cu inducerea avortului. Deci nu exist o legatur direct ntre avort i cancerul
mamar.
- Exerciiile fizice. Activitatea fizic poate modifica nivelurile hormonilor naturali care
afecteaz esutul mamar i astfel reduce riscul de apariie a cancerului de sn. Sunt necesare
studii suplimentare pentru determinarea nivelului activitii fizice necesare reducerii riscului
i efectelor asupra ciclului menstrual.
- Dieta. Relaia dintre diet i riscul pentru cancerul de sn se afl nc n stadiul de cercetare,
deoarece datele actuale publicate sunt controversate. Este posibil s existe o legatur ntre
obezitate i riscul de cancer mamar n special pentru femeile aflate la menopauz. Legtura
dintre greutatea corporal i cancerul de sn este foarte complex. De exemplu, se tie c
riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut n greutate fiind adulte, dar nu i pentru
acelea care au fost supraponderale nca din copilrie. O analiz combinat a 7 studii tip
cohort n SUA a sugerat c riscul pentru cancerul de sn nu a fost asociat cu aportul de
grasimi alimentare, spre deosebire de alte studii de control care au ajuns la o concluzie opus.
Pe de alt parte, este evident incidena mai scazut a bolii n rile unde alimentaia
tradiional este mai srac n grsimi.Oricum, sunt necesare studii noi pentru a clarifica
impactul grsimilor i al greutii corporale asupra riscului de cancer i, n spe, al
cancerului mamar.
- Consumul de alcool. Literatura de specialitate sugereaz c ingestia de alcool poate fi
corelat cu o uoar cretere a riscului de aparitie a cancerului de sn. n prezent, mecanismul
biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru cancerul de sn
nu este cunoscut, dei unele studii clinice sugereaz c alcoolul ar putea crete nivelurile
estrogenilor circulani. Femeile care consum zilnic o bautur alcoolic au o cretere mic a
riscului, spre deosebire de cele care consum dou pna la cinci porii de buturi alcoolice, la
care riscul crete de 1,5 ori fa de cele care nu consum alcool.
- Lipsa alptrii la sn. Anumite studii au artat c alptarea copilului la ambii sni pn la
vrsta de 1,5-2 ani poate scdea riscul apariiei cancerului mamar. Exist i n acest domeniu
studii contradictorii.
- Expunerea la pesticide,precum DDT, a fost privit cu o atenie crescnd de ctre cercettori,
deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel nct pot mima activitatea estrogenilor
naturali.

47
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
- Ati factori de risc pentru cancerul de sn sunt: rasa alb, condiiile socio-economice
favorizate i expunerea la doze mari de radiaii ionizante.
3. Factori care nu influeneaza riscul pentru cancerul de sn:
- Fumatul. Nu a fost nc demonstrat o legatur direct ntre fumat i riscul de cancer de sn,
dei fumatul reprezint un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare i pentru
cancerul bronho-pulmonar. Din aceast cauz, femeile care fumeaz ar trebui s tot posibilul
pentru a renuna la fumat.
- Mediul nconjurtor. Cercetrile actuale nu au artat o legatur clar ntre riscul pentru
cancerul mamar i expunerea la poluani.
- Antiperspirantele. Dei Internetul a creat rumoare prin lansarea ideii c antiperspirantele ar
reprezenta un factor de risc pentru cancerul mamar prin mpiedicarea circulaiei limfatice din
axil, nu s-au gsit dovezile tiintifice care s sprijine aceast idee.

48
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

3. MARKERI MOLECULARI

3.1. Generaliti

Aprofundarea cunoaterii biologice tumorale a determinat apariia unui numr din ce n


ce mai mare de noi markeri tumorali, descoperii datorit noilor tehnologii disponibile.
Tumorile pot fi caracterizate prin diferii parametrii biochimici, citognetici, morfologici
sau imunologici care constituie grupa mare a markerilor tumorali.
Markeri tumorali sunt substane produse direct de tumoar sau ca rspuns la prezena ei
care pot fi dozate n diverse lichide biologice n special snge i urin.
Markerii tumorali pot fi grupai n dou mari categori :
produi direci ai celulei canceroase
reactivi, produi de organism ca rspuns al prezenei neoplazei
Majoritatea markerilor sunt produi ai celulelor tumorale i reprezint diferii
constitueni ai membranei celulare sau sunt sintetizai activ de celule. Markerul poate fi
constituent celular normal, dar prezent n exces, sau un produs metabolic anormal sau ectopic. n
raport cu structura sau funcia lor, se disting urmtoarele grupe de markeri:
Antigenele tumorale de difereniere, denumite i antigene oncofetale, deoarece se gsesc att
pe suprafaa celulelor unor tumori, dar sunt prezente i n timpul unei faze de difereniere
embrionar. Ele lipsesc pe suprafaa celulelor organismului adult sau se gsesc n cantiti foarte
mici, nedectabile (Oncofetal pancreatic - POA, antigenul carcinoembrionar - CEA, alfa
fetoproteina AFP);
nurcin glicoproteine: structura antigenic de greutate molecular ridicat al cror prototip e
antigenul de grup sanguin Lewis;
alte glicoproteine reprezint antigene specifice de organ sau difereniere

49
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
enzime
hormoni
oncogenele constituie categoria cea mai recent a markerilor biologici n care se pun mari
sperane pentru caracterizarea ct mai fidel a diferitelor tumori
markeri tumorali diveri: poliaminele i imunoglobulinele34
Valoarea clinic a unui marker tumoral se poate aprecia astfel:
1) markerul tumoral este absent la subiecii sntoi sau cu afeciuni benigne;
2) markerul tumoral este produs exclusiv de celulele tumorale;
3) markerul tumoral este prezent frecvent n afeciunile neoplazice;
4) markerul tumoral este detectabil n boala subclinic;
5) concentraia markerului tumoral reflect volumul masei tumorale i pronosticul;
6) concentraia markerului tumoral se coreleaz cu efectul terapeutic.
Conceptul de marker tumoral dateaz din 1930, cnd Zondek pune n eviden
gonadotrofina corionic uman n urina femeii cu coriocarcinom placentar. Din 1960, numrul
markerilor tumorali, disponibili sub form de kituri-test pentru laboratorul clinic i folosii de
clinicieni ca analize de rutin, a crescut continuu.
Markerii tumorali sunt considerai nc utili pentru:
- screening-ul pacienilor asimptomatici;
- diagnosticul pacienilor asimptomatici;
- detectarea creterii tumorii;
- monitorizarea i controlul terapiei;
- detectarea recurentelor i metastazelor;
- evaluarea pronosticului.
O caracteristic a markerilor tumorali este lipsa de specificitate a acestora; nu exist
nc un test biologic specific care s permit depistarea neoplasmului la un subiect aparent
sntos. Lipsa markerului tumoral nu nseamn absena neoplasmului. (...)35
Markerii moleculari asupra crora m voi opri sunt HER-2/ neu, RAS i P53.
n The molecular Basisi of Cancer sunt expuse figurativ dou modele de dezvoltare a
markerilor moleculari n cancer.
Markeri Moleculari inete moleculare
34
N. Ghilezan, Oncologie general, Ed. Medical, Bucureti, 1992, cap XI, pp 232-235
35
Dr. Manole COJOCARU, Laboratorul clinic central, Spitalul Colentina, Viata medicala,2004,nr 31

50
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Modelul 1: Receptor estrogen, PML, RAR, HER-2


Diagnostic Prognoz Rspunsul prezis / Alegerea Terapiei inta pentru noi terapii

Model 2: kinaze, ras, proteine metabolice


Diagnostic i Biologie inta pentru noi terapii Rspunsul prezis / Alegerea Terapiei
Prognoz
A
Rspunsul terapeutic

Biomarker +
Biomarker -
Terapie: Standard Alegere
B

A Modele diferite n dezvoltarea markerilor moleculari n cancer.


Modelul 1. progrese din folosirea unui biomarker drept diagnostic printr-un marker prognostic ctre o
int terapeutic
Model 2. indentificarea intelor prin nelegerea biologiei, care poate fi apoi folosit drept marker
prognostic sau markeri pentru alegerea terapiei
B- Beneficiile poteniale ale folosirii markerilor prognostici n terapia cancerului. Sunt prezentate dou
scenarii clinice ale rspunsului terapeutic. Prima arat un efector prognostic negativ a prezeniei unui
marker care este revers atunci cnd pacienii sunt tratai cu tratamente specifice alese din biomarkeri.
Acesta este un exemplu de marker ce este i prognostic i factor predictiv. A doua arat un marker pur
predictiv: pacienii pozitivi pentru acest marker nu rspund diferit de ceilali pacieni la tratamentul
standar, dar atunci cnd se administreaz terapii alese special ei ajung la rezultate mult mai bune 36.
36
John Mendelsohn, Peter M. Howley, Mark A. Israel, Lance A. Liotta, The Molecular Basis of cancer, illustrated.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1995, p.606

51
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

3.2. inata biologic a celulei canceroase

nainte de a analiza mai detaliat modul n care o celul sntoas d natere unui cancer
s ne amintim c e un esut normal.
Celula este unitatea structural, functional i genetic a organismului. Celula
ndeplinete funciile organismului. Celula este unitatea genetica prin ADN-ul care se gsete n
genele plasate n cromozomi. ADN-ul are rolul de a nmagazina i de a transmite informaia
genetic de la prini la urmai.
Celulele pot exista singure (spermatozoizii, ovule) iar restul sunt asociate n esuturi.
FORMA: Iniial toate celulele au form sferic iar pe parcurs i modific forma n funcie de
rolul pe care l ndeplinesc.
Pot fi: stelate, fusiforme, cilindrice, cubice.
Dimensiunile celulelor sunt microscopice (20 30 microni) iar celula muscular are
dimensiuni mari pn la 10 12 cm. Dimensiunile celulelor variaz n funcie de rolul lor i de
mediu.
STRUCTURA: celula este format din membran, citoplasm i nucleu.
Membrana definete celula ca unitate individual, separnd-o de mediul nconjurator. Pe
lng rolul structural al membranei celulare, aceasta mediaz i controleaz interaciunile celulei
cu componentele mediului extracelular, cu ioni i molecule.
Citoplasma este alctuit dintr-o component nestructurat (hialoplasma) i o
component structurat (citoplasma propriu-zis). Are n componena sa organite specifice
(neurofibrile, miofibrile, corpusculii Nissl) i organite comune (ribozomi, mitocondrii, Aparat
Golgi, lizozomi, centrozom, Reticul Endoplasmatic).
Nucleul este cel mai mare organit. Exist de obicei un singur nucleu situat central i de
form sferic. Nucleul are o membran dubl strbtut de numeroi pori prin care se realizeaz
schimbul de substan dintre nucleu i citoplasm. n interiorul nucleului se gsete citoplasma
sau nucleoplasma. In afar de aceasta se gsesc 1-2 nucleoli care sunt sferici. In nucleoplasm se
afl filamente de ADN care au rol n transmiterea informaiei genetice. ADN-ul este asociat cu
proteine i formeaz structuri permanente ce sunt vizibile doar in timpul diviziunii celulare care

52
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
se numesc Cromozomi. ADN-ul reprezint cromatina. Nucleul conine peste 90%din cantitatea
de acid nucleic. Nucleul are rol n a controla activitatea celular. Celulele pot prezenta un singur
nucleu, mononucleate, doua nuclee, binucleate, sau mai multe nuclee, polinucleate. Exist celule
lipsite de nuclei anucleate cum ar fi hematia adult si trombocitul.
Celula animal

Diferite celule se exprim prin diferite gene iar celulele canceroase frecvent manifest
diferene fie cantitativ fie calitativ in genetic. Aceaste diferene ar trebui studiate. Produsele
proteice ale acestor gene ce sunt prezente la suprafaa celulelor canceroase fac ine excelente de
studiu, de intervenii terapeutice, mai ales cele care folosesc anticorpi monoclonic.37
Virusul cancerului mamar s-a descoperit la oareci MuMTV (Murine Mammary Tumor
Virus) la care virionii abund n celulele tumorale mamare i ca o particularitate, n acelai timp,
celulele sunt lactante.
Liniile de oareci cu predispoziie special la formarea constant a cancerului mamar, aa
cum este linia C3H, prezint masiv n celulele tumorale virioni de tip A i B. Puii iau odat cu
laptele i particulele virale,care conin ARN genomic viral ce se va integra n genomul celular al
puilor, ca provirus exogen. Aceste celule dein i un provirus endogen.

37
John Mendelsohn, Peter M. Howley, Mark A. Israel, Lance A. Liotta, The Molecular Basis of cancer, illustrated.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1995, p 612

53
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Dup clasificarea lui Bernhard, oncovirusurile sunt de tip A, B i C. Particulele de tip C
sunt cele din celulele leucemice, iar cele de tip A i B sunt n celulele tumorale mamare. Paticulele
de tip B se deosebesc prin faptul c ARN genomic are dispoziie excentric n particula viral,
respectiv dispoziie toroidal38. Raportat la masa virionului, nucleoidul conine 4,4% ARN.
Genomul viral este de 70 S fiind format din dou molecule de 35 S, asemntor oricrui retrovirus
diploid. Genele standard ale virionului sunt 5'LTR-gag-pol-env-LTR 3'.
Integrarea provirusului ADN MuMTV se desfoar pe mai multe poriuni n genomul
celulelor oarecelui, reprezentnd elemente genetic stabile39.
Se presupunea c tumorogeneza la oareci rezult n urma activrii protooncogenelor
celulare de ctre un promotor ADN proviral MuMTV, aa cum este cazul i n inducerea
limfomului bursal de ctre ALV.Provirusul MuMTV se integreaz n locusuri specifice din
genomul ADN al celulei40.
n carcinomul mamar se constat amplificarea genelor HER-2/neu i PRAD-1, i mutaii
n P53. Asemenea modificri apar pe msur ce tumorile devin invazive i metastazante.
Expresia amplificat a proteinei p185.HER-2 este implicat n carcinogeneza celulelor epiteliale
mamare. Cantitatea important de p130 kD eliberat de celulele tumorale mamare corespunde
nivelelor crescute ale expresiei p185 HER-2, care este implicat n creterea malignitii
celulelor41.
Femelele transgenice multipare de la obolani, care exprim C-erb B-2 (Her-2) dezvolt o
varietate de focare hiperplazice i leziuni benigne asemntoare cu leziunile gsite la om, leziuni
ce includ hiperplazia lobular i ductal, fibroadenoame, expansiuni chistice i adenoame
papilare. Fenotipuri similare se observ la obolanii transgenici femeli MuMTV-TGF-alfa.
Femelele multipare care exprim TGF-alfa dezvolt o hiperplazie lactant dependent de sarcin,
lobuli reziduali ai epiteliului secretor hiperplazic i adenoame lactante.

38
Micalencu D., Mailat F., Oncovirusurile de tip B, MuMTV i cancerul mamar, Oncobiologie, Oncogenez viral,
Ed. Spicon, Tg.Jiu, 1998, p.124-137
39
Traian V., Taylor B., Genetic mapping of endogenous mouse mammary tumor virus: locus characterization,
segregation and chromosomal distribution. J.Virol., 1981, p 735-744
40
Etkind P. Sarkar N.,Integration of new endogenous mouse mammary tumor virus proviral DNA at common sites in
the DNA of mammary tumors of C3Hf mice and hypometilation of the mouse mammary tumor virus proviral DNA in
C3Hf mammary tumors and spleens, J.Virol., 1983, p 114-123
41
Csokay B., Papp J., Besznyak L., Bosze P., Sarosi Z., Toth J., Zalay I., Olah E., Oncogenes, tumor-supressor
genes and growth factors in breast and ovarian carcinomas. Eur. J. Surg. Oncol. 1993,p 593-599,

54
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Aceste modele de obolani transgenici confirm concluziile demonstrate la acetia, i
anume c, supraexpresia genelor erb-B-2 i TGF-alfa predispune glandele mamare la dezvoltarea
tumorii.42
Gena Ha-ras este activat prin mutaie punct de ctre N-nitrozo-N-metilen-uree,
declannd transformarea celulelor glandelor mamare. Hrnirea cu limonen a animalelor
purttoare de tumori astfel dobndite, determin inhibarea activitii oncogenei Ha-ras i regresia
tumorilor. Aceasta este o dovad sigur c oncogena Ha-ras reprezint una din cauzele principale
ale stabilirii strii neoplazice la nivelul celulelor epiteliale mamare43.
Provirusul MuMTV are mai multe locusuri de integrare n cromosomii celulelor epiteliale
mamare. Situsul int-1 n care se grefeaz un provirus MuMTV descris n diverse tumori mamare,
se dovedete activ n carcinogenez inducnd tumori via oncogenei celulare.
n tumorile mamare care apar la oarecii GR ca o consecin a expresiei provirusului
MuMTV, n stadiile iniiale, acestea sunt hormono-dependente pentru ca ulterior creterea lor s
devin hormono-independent, autonom. Declanarea transformrii se face prin activarea
oncogenelor int-1 i int-2 sau a ambelor, dar i n alte locusuri . Activarea genelor celulare este
determinat la oareci BR6, din interiorul locusului int-2, etap obligatorie n cancerizarea indus
de MuMTV n funcie i de formele conformaionale ale cromatinei nucleare i deci, n funcie
de dispunerea provirusului 44.
oarecii liniei C3Hf/sea nu au MuMTV transcris pe orizontal, dar prezint n schimb, 3
provirusuri endogene care induc tumori mamare la aproximativ 80% din efectiv. n unele tumori
se constat rearanjarea la nivelul genei int-1, iar n altele se constat translocaii n locusul int-2
care conduc la amplificarea provirusului DNA endogen MuMTV influennd astfel, dezvoltarea
tumorilor mamare pe calea aciunii oncogenelor int-1 i int-2.
La Mus musculus (oareci slbatici), provirusul MuMTV se integreaz n gena int-3
localizat n cromosomul 17, deci n alt locus dect cel pentru int-1 i int-2. Provirusul

42
Davies B. R., Platt-Higgins A. M., Schmidt G., Rudlane P. S., Development of hyperplasias, preneoplasias, and
mammary tumors in MMTV-C-erbB-2 and MMTV-TGFalpha transgenic rats. American Journal of Pathology,1999
43
Gould M., Moore C., Zhang R., Wang B., Kennan W., Hoog J., Limonene chemoprevention of mammary
carcinoma induction following direct in situ transfer of v-Ha-ras. Cancer Res.,1994, p. 3540-3543
44
Dickson C., Smith R., Brookees S., Peters G., Tumorogenesis by mouse mammary tumor virus; proviral activation
of a cellular gene in the commone integration region int-2. Cell, 1984, p.529-536,

55
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
declaneaz activarea sintezei unui ARN de 2,4 kb. Descendenii acestui provirus cu int-3 sunt
conservativi i prezeni i la alte specii de mamifere45.
MuMTVse integreaz frecvent i n gena int-6, n tumorile mamare de oarece induse de
el. Aceast gen se conserv nalt n evoluie i codific proteina p48 a complexului factorului 3
de iniiere a translaiei eucariotice (e IF-3). S-a izolat eIF-3 p48/INT-6 de la Drosophila,
constatndu-se c gena conine 3 exoni ntr-un ADN genomic de 1,8 kb localizat n poziia
citogenetic 73 C2.
Speciile de ARN de 1,5 kb codific o protein e IF-3p48/INT-6 de 364 reziduuri amino-
acizi cu 71% secvene similare cu ale secvenelor de aminoacizi eIF-3/INT-6 de oarece/om.
ARN eIF-3 p48/INT-6 este exprimat de-a lungul dezvoltrii Drosophilei i proteina codificat
este asociat cu fracia microsomal subcelular46. Plasmidele folosite care au n structur genele
int i CAT au demonstrat capacitatea genei int de activator.
n ultimii ani s-au descoperit alte gene celulare - protooncogene - care activate de
MuMTV se transform n oncogene cu potenial transformant, malignizant. Astfel WNT-1 a fost
prima protooncogen identificat, activat de inseria viral n tumorile mamare la oarece.
Expresia ei transgenic folosind un enhancer LTR MuMTV induce hiperplazia ductal extensiv
timpurie i adenocarcinom ductal la 50% din oarecii femeli transgenici (TG) de 6 luni.
Metastazele pulmonare i ale ganglionilor limfatici proximali sunt rare n timpul detectrii
tumorii, dar sunt radicale dup schimbarea neoplasmului primar.
Efectele mitogenice potente mediate de expresia Wnt-1 nu reclam stimularea cu
estrogeni la oarecii nuzi, tumorile formndu-se dup o laten crescut a receptorului alfa
estrogen. Cteva leziuni genetice precum inactivarea p53 i supraexpresia Fgf-3 colaboreaz cu
Wnt-1 n evoluia, ctre tumori mamare, dar pierderea oncogenei sky i inactivarea unei alele a
Rb nu afecteaz rata formrii tumorilor la oarecii TG Wnt-1.47
Activarea protooncogenei Wnt-1 prin inseria MuMTV cauzeaz tumori mamare la
oareci. Expresia Wnt-1 n glandele mamare stimuleaz creterea local direct a celulelor
epiteliale mamare ducndu-le la achiziia strii preneoplazice. Pe de alt parte expresia Wnt-1

45
Gallahan D., Kozak C., Gallahan R., A newcommon integration region (int-3) for mouse mammary tumor virus on
mouse chromosome 17.J.Virol, 1987, p. 218-220
46
Niyazaki S., Rasmussen S., Imatani A., Diella F., Sullivan D. T., Callahan R., Characterization of the Drosophila
ortholog of mouse eIF-3p48/INT-6. Gene, 233 (1-2), 1999
47
Li Y., Hively W. P., Varmus H. E., Use of MMTV-wnt-1 transgenic mice for studying the genetic basis of breast
cancer.Oncogene 19(8), 1002-9, 2000

56
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
induce alterri morfologice n celulele mamare normale n cultur. S-au construit vectori care
exprim Wnt-1 antisens i sens ce conin un promotor sintetic compus din elemente de rspuns
glucocorticoid de nalt afinitate (GRE 5). Acest promotor este de cel puin 50 ori mai inductibil
de ctre dexametazon dect cel care conine LTR MMTV. Vectorii au fost introdui n (R/Sa-
MT) linia de tumori mamare de oarece, linie care exprim nivele nalte endogene de mARN
Wnt-1 i induc tumori ce cresc rapid cnd sunt transplantate n gazde singeneice. Se
demonstreaz astfel c, nivelele endogene exprimate, de mARN i de protein Wnt-1 au fost
reduse semnificativ (mai mult de 80% n celulele R/Sa MT/antisens, care exprim ARN Wnt-1
antisens la nivele nalte dup expunerea la dexametazon, n comparaie cu celulele R/Sa-
MT/sens i cele de control R/Sa-MT).
Transplantarea celulelor R/Sa MT/antisens produce tumori mici n 16 sptmni, iar a
celor R/Sa MT/sens tumori mai mari n 8 sptmni. Se sugereaz c expresia Wnt-1 este
reclamat nu numai pentru transformarea celulelor mamare normale, ci i pentru meninerea
tumorogenicitii lor48.
Estrogenii au funcii importante n dezvoltarea glandelor mamare i carcinogeneza lor. S-
au folosit dou linii de oareci modificate genetic: oareci fr ERKO (estrogen receptor alfa
knock out) care deci nu au gena ce codific R alfa (ERalfa) i oareci transgenici MuMTV-Wnt-1
(Wnt-1TG) care dezvolt hiperplazie mamar i neoplazie datorate produciei ectopice de
glicoprotein secretorie Wnt-1. S-au ncruciat aceste linii n scopul stabilirii efectelor deficienei
a ERalfa asupra dezvoltrii glandelor mamare i carcinogenezei la oarecii care exprim
transgena Wnt-1. Introducerea acesteia la oarecii ERKO stimuleaz proliferarea epiteliului
mamar alveolar-like indicnd c proteina Wnt-1 poate promova mitogeneza n absena
rspunsului mediat de ERalfa. esutul hiperplazic glandular rmne limitat n regiunea
mamelonului, indicnd faptul c se impune prezena lui ER alfa pentru expansiunea ductal i c
Wnt-1 ectopic nu deine aceast proprietate. S-au detectat tumori la femele ERKO virgine care
exprim transgena Wnt-1 la vrsta de 48 de sptmni, ceea ce este dublu fa de femelele
virgine Wnt-1 TG (24 sptmni) care produc ER alfa.
Ovarectomia prepuberal a femelelor Wnt-1 TG extinde, de asemenea latena tumorilor la
42 sptmni. Totui, sarcina nu poate accelera apariia tumorilor la oarecii Wnt-1 TG, iar ratele
creterii tumorilor nu sunt detectabil afectate de ovarectomia trzie. La masculii Wnt-1 TG se
48
Li Y. X., Papkoff J., Sarkar N. H., Antisense downregulation of a mouse mammarytumor virus activated
protooncogene in mouse mammary tumor cells reverses in malignant phenotype. Virology, 255(1), 138-49, 1999

57
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
constat prezena glandelor mamare mici hiperplazice, care sunt similare ca aspect cu ale
femelelor ERKO/Wnt-1 TG. Tumori mamare apar i la masculii Wnt-1 TG, dar latena este mai
lung, la cei cu ERalfa i ERKO heterozigoi (86-100 sptmni), iar la cei cu ER alfa tip-
slbatec latena este 75 sptmni. Se conclude c expresia ectopic a protooncogenei Wnt-1
poate induce hiperplazia mamar i tumorogeneza n absena ER alfa la oarecii femele i
masculi49.
oarecii transgenici MuMTV (nu fac spontan tumori mamare dup o lung perioad de
laten), sugernd c oncogena c-neu/erb B-2 nu este suficient pentru formarea tumorii. S-a
introdus provirus inserional n oareci transgenici cu tumori spontane MuMTV/neu, infectai cu
MuMTV.
Gena Notch-1 este o int nou descoperit pentru activitatea inserional a provirusului
MuMTV. n tumorile cu Notch-1 rearanjat, gena este ntrerupt de inseria provirusului MuMTV
amonte de exonii ce codific domeniul TM, inserie care duce la superexpresia unui nou ARN de
aproximativ 7 kb trunchiat n captul 5', ARN ce codific proteina mutant de 280 kD,(numai
ectodomeniul Notch-1 N(EC) mutant) i care poate fi implicat n formarea tumorilor.
O alt consecin a inseriei este expresia trunchiat la captul 3' a genei Notch-1 (3,5-4,5
kb) i a proteinei de 185-110 kD, reprezentnd deleii ale celor mai multe secvene extracelulare.
S-a stabilit c Notch-1 trunchiat la 3' poate transforma in vitro celulele epiteliale mamare HC 11
de oarece. Sunt reclamate lipiturile ankirin i domeniul 1 (aminoacizii 1751-1821). Deci, n
acest sistem proteina Notch-1 intratrunchiat la N-terminus se comport ca o oncogen 50.
EGF-R se supraexprim n aproximativ 48 % din esutul canceros mamar uman. S-au
generat oareci transgenici care exprim hEGF-R sub controlul lui MuMTV-LTR (MHE Rc) sau
promotorul beta-lactoglobuluin (BLGHERc). Transgena BLGHERc s-a exprimat exclusiv n
glandele mamare la femele, iar transgena MHERc s-a exprimat mai mult n ovar, glande salivare
i testicule.
Femelele din ambele tulpini virgine i cele transgenice n lactaie arat afectarea
dezvoltrii glandelor mamare. oarecii transgenici virgini EGF-R dezvolt hiperplazii epiteliale,
pe cnd animalele lactante dezvolt displazii i adenocarcinom tubular. n ambele tulpini

49
Bocchinfuso W.P.,Hively W. P., Couse J. F., Varmus H. E., Korach K. S., A mouse mammary tumors virus-Wnt-1
transgene induces mammary gland hyperplasia and tumorigenesis in mice lacking estrogen receptor alpha.Cancer
Research., 1999, 1869-76
50
Dievart A., Beaulieu N., Jolicoeur F., Involvement of notch-1 in the development of mouse mammary tumors.
Oncogene, 1999,p. 5973-81

58
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
numrul displaziilor crete dup multiple gestaii. Modelul expresiei transgenei este heterogen,
restrictat n general n regiunile n care dezvoltarea glandelor mamare este afectat. Expresia cea
mai nalt a transgenei EGF-R este n adenocarcinom unde se constat un numr redus de alveole
mamare deplin dezvoltate i o cretere a proteinei acide. Deci supraexpresia EGF-R duce la un
efect dramatic al dezvoltrii glandelor mamare afectate in vitro i in vivo reducnd potenialul de
difereniere a epiteliului mamar i inducnd transformarea celulelor epiteliale.
Fosforilarea rezidului tirozin din proteine joac un rol central n reglarea funciei
celulare. Forma transmembranar a proteinei tirozin fosfataz (PTP) epsilon este suprareglat n
tumorile mamare de oarece iniiate specific de ras sau neu sugernd c aceast protein poate
juca un rol n transformare de ctre cele dou oncogene. Folosind promotorul/enhancer MuMTV
s-au creat oareci transgenici care exprimau n epiteliul mamar nivele ridicate de PTP epsilon.
Dup cteva cicluri de sarcin, femelele dezvoltau uniform hiperplazie mamar pronunat,
persistent mamar nsoit de producie de lapte. S-au detectat ulterior hiperplaziei mamare
tumori mamare solitare.
Natura sporadic a tumorilor, lunga perioad de laten dinaintea apariiei lor la nivele
sczute ale expresiei transgenei n tumori indic faptul c PTP epsilon este necesar dar
insuficient pentru oncogenez. Genetic s-a stbilit c aceast protein joac un rol accesoriu n
formarea de tumori mamare ntr-o manier legat de suprareglarea ei indus de oncogenele ras i
neu51.
Protooncogena Tp1-2/Cot codific o serin-treonin kinaz fiind iniial clonat ca un loc de
inserie proviral n limfoamele T induse de MoMuLV la obolani. Locul Tp 1-2 este, de
asemenea, afectat de inseria proviral n carcinomul mamar indus de MuMTV la oareci. S-a
evaluat implicarea lui Tp1-2 n 35 probe de tumori mamare umane, constatndu-se c
protooncogena se supraexprim n 14 din probe iar amplificarea ei s-a detectat n 8 din acestea
sugernd c numrul crescut de copii ale genei este mecanismul posibil pentru supraexpresia ei.
Supraexpresia Tp1-2 n stadiul timpuriu al tumorilor sugereaz c aceast alterare molecular
poate fi un eveniment timpuriu n dezvoltarea bolii. n premier se raporteaz c oncogena Tp1-2
este legat de tumorile mamare umane sugernd c ea poate fi o molecul cheie pentru studierea
acestui cancer la om52.
51
Elson A., Protein tyrosine phosphatase epsilon increases the risk of mammary hyperplasia and mammary tumors
in transgenic mice. Oncogene, 18(52), 1999, p.7535-7542
52
Sourvinos G., Tsatsanis C., Spandidos D. A., Overexpression of the Tp1-2/Cot oncogene in human breast
cancer.Oncogene, 18(35), 1999, p. 4968-4973

59
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Limfocitele B sunt printre primele celule infectate cu MuMTV jucnd un rol crucial n
ciclul de via al virusului. S-a analizat LTR lng locul de cuplare a glicocorticoidului receptor-
fp1-(la poziiile -139 la -146 din locul cap) i fp-2 (la poziiile -157 la -164). Ambele arat protecie
specific B n analiza in vitro cu DNA-ze I i conin locuri de cuplare pentru factorii de transcriere
ETS, o mare familie de proteine implicate n proliferare, difereniere i transformare oncogenic.
Fp1 i Fp2 cupleaz proteine heterodimerice ETS GABP (GA-binding protein) prezente n extracte
nucleare de limfocite B, care sunt identificate dup formarea de di- i tetrameri sensibili la condiii
prooxidante, la inhibarea cuplrii de antisens specific i la comigrarea complexelor cu cele
formate prin r GABP. Mutaiile ce previn formarea complexului in vitro abolesc transcrierea
stimulat de glucocorticoid dintr-un LTR MuMTV legat la o gen reporter n linii B transfectate
tranzitoriu.
Exprimarea GABP exogen duce la o cretere a nivelului rspunsului hormonal al
plasmidei reporter LTR i produce un efect sinergic cu receptorul glucocorticoid coexprimat,
modificnd cooperarea dintre acestea. n premier se arat cooperarea GABP cu un receptor steroid
oferind oportuniti pentru studierea integrrii cilor lor de semnalizare intracelular53.
Liniile de oareci transgenici TG.NK tulpina FVB exprim n esutul mamar oncogena
c-neu sub controlul promotorului MuMTV i este un model animal util pentru evaluarea
strategiilor care vizeaz prevenirea cancerului mamar 54. oarecii transgenici MuMTV-TGF-alfa
i MuMTV-TGF-alfa/neu dezvolt tumori mamare dup o lung laten, la ei detectndu-se i
sistemul de semnalizare TK-R.
Pentru testarea inhibitorului tumoral FTI-L-744,832 s-a folosit farnesyl-protein
transferaz inhibitor, care induce regresia sensibil a tumorilor mamare paralel cu scderea
nivelelor serice a TGF-alfa secretat de celulele tumorale. Nu exist diferene n rspuns la
tratamentul cu FTI, pe de o parte, ntre oarecii MuMTV-TGF alfa i oarecii n care
tumorogeneza este accelerat prin multiparitate sau cu carcinogenul 7, 12-dimetil benzantracen i
oarecii MuMTV-TGF-alfa7/neu, pe de alt parte. Regresia tumorilor este biochimic paralel cu
inhibarea activitii PK activat de mitogeni, iar biologic de o cretere n faza G1, o scdere n

53
Aurrekoetxea-Hernandez K., Buetti E., Synergistic action of GA-binding protein and glucocorticoid receptor in
transcription from the mouse mammary tumor virus promoter. Journal of Virology, 74(1), 2000, 4988-4998
54
Rao G. N., Ney E., Herbert R. A., Changes associated with delay of mammary cancer by retinoid analogues in
transgenic mice bearing C-neu oncogene. Breast Cancer Research and Treatment, 58(3), 1999, p. 241-54

60
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
fraciei fazei S, ca i n inducia apoptozei. Se sugereaz c potenialul clinic al FTI ar putea fi
extins la cancere cu TK-R activat, ca i la cele care conin ras activat55.
S-a validat un model experimental bazat pe MuMTV-neu la oareci transgenici, la care
tumorile mamare apar spontan n proporie de 100% din animale,asemntoare cu cele spontane
umane care implic oncogena neu i abilitate de a matastaza. Dimensiunile tumorilor inoculate
cu IL-4 de pe partea dreapt este semnificativ mai mic dect a celor de pe partea stng
netratate sugernd un efect local al IL-4. n plus tumorile tratate de pe partea stng sunt
semnificatv mai mici dect cele aprute la oarecii transgenici de control, sugernd astfel c IL-4
poate, de asemenea, inhiba sistemic creterea tumorilor. Se sugereaz c, transferul genei IL-4
poate reduce semnificativ rata creterii tumorilor mamare spontane i c o terapie accesorie celei
cu aceast gen ar putea completa eficient alte tentative bazate pe diferite mecanisme precum
transferul genei uciga sau tehnologia antisens.Pe de alt parte pentru ca oncoproteina ras s
transforme celulele mamaliene, acestea trebuie s fie modificate post-translaional cu gruparea
farnesyl protein transferaza (FPT-ase).56
Inhibitorii acestei enzime devin astfel ageni anticanceroi. Ei sunt compui care
reverseaz multe din fenotipurile maligne ale celulelor transformate de ras n cultur i inhib
creterea xenogrefelor tumorale la oarecii nuzi. Inhibitorii FPT-azei, respectiv (FTI)-L-
744,832 determin regresia tumorilor oarecilor transgenici (MuMTV)-V-Ha-ras i stopeaz
evoluia tumorile la cei cu MuMTV-N-ras.
Ki-ras este gena ras cu cele mai pronunate proprieti mutante n cancerul uman, ea
cuplnd mai mult la FPT-az dect Ha-ras sau N-ras. S-a obinut o tulpin de oareci transgenici
care poart cDNA Ki-ras B uman cu o mutaie activat (G12V) sub controlul promotor/enhancer
MuMTV, consecina patologic predominant fiind apariia adenocarcinomului mamar. n aceste
tumori sunt detectate nivelele nalte de ARN Ki-ras B transgenic. Tratarea oarecilor MuMTV-
Ki-ras B cu L-744,832 inhib creterea tumorii n absena toxicitii sistemice. Dei activitatea
FPT-azei este inhibat n tumorile oarecilor tratai, gena Ki-ras B neprocesat nu este
detectabil.
55
Norgaard P., Law B., Joseph H., Page D. L., Shyr Y., Maya D., Pietenpol J. A., Kohl N. E., Oliff A., Caffey R. J.
Jr., Poulsen H. S., Moses H. L., Treatment with farnesyl-protein transferase inhibitor induces regression of
mammary tumors in transforming growth factor (TGF) alpha and TGF alpha (neu) transgenic mice by inhibition of
mitogenic activity and induction of apoptosis. Clinical Cancer Research, 5(1), 1999, p 35-42
56
Sacco M., Benedetti S., Cato E. M., Caniatti M., Ceruti R., Scanziani E., Pirola B., Villa A., Finocchiaro G.,
Vezzoni P.,Retrovirus-mediated IL-4 gene therapy in spontaneous adenocarcinomas from MMTV-neu transgenic
mice. Gene Therapy, 6(11), 1999, p. 1893-1897

61
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Se subliniaz utilitatea oarecilor transgenici MuMTV-Ki-ras B pentru testarea agenilor
potenial anticancerigeni. Se sugereaz c dei FTI L-744,832 poate inhiba creterea tumorilor n
acest model, Ki-ras nu poate fi singurul mediator al efectelor biologice ale FTI 57.
CD20 este o membran proteic exprimat exclusiv n celulele B precursoare i celulele
B matur i apare a fi implicat n progresia celulelor B n ciclul celular. Restricia aceast i
blocarea CD20 semnalizat de catre anticorpii monoclonici duce la mpiedicare G1 i o inhibare
de rspuns la celulele B mitogene care afirm dezvoltarea anti-CD20, anticorpii reactivi pentru
tratamentul limfomei celulei B. Urmrirea anti-CD20 a artat concentrri de tumori specifice ale
anticorpilor. n studiile iniiale ase din nou pacieni cu recurente sau persistente limfome ale
celulei B au artat regresii ale tumorii, chiar patru au fost complet tratai. Folosind un
nonradioactiv diferit de anti-CD20 reactiv, IDEC-C2B8, McLaughlin i cooperatorii si au notat
o rat de rspuns de 50%, cu 12% rspuns complet i o durat medie de rspuns de aproape un
an.
n acela fel, celul T malign exprim suprafaa moleculelor care poate fi folosit drept
int de ctre terapia cu anticorpi. Celul T este o globul alb (limfocit) care organizeaz
reacia sistemului imunitar la celulele infectate sau maligne.Cel mai important este receptorul
IL-2 (IL-2R), care este semnalul executant pentru celul T citokin IL-2. ntr-un studiu n care
18 pacieni cu celule T infectate cu HTLV-1 au indus celule T limfome acute primind un yttirium
-90 machet anticorp, Waldmann i asociaii si au raportat 9 recuperri pariale i 2 complete.
Mai mult terapia cu anticorpi arat numai promisiuni n tratamentul limfoamelor.
Injectarea citokinelor sau stimularea in vitro, cu IL-2, a limfocitelor autologe, obinute
din sngele pacientului, are efecte stimulatoare asupra rspunsului imun. Rareori s-a produs
remisiunea complet a neuroblastomului, a carcinomului renal sau a melanomului malign, ceea
ce evideniaz c rspunsul imun fa de aceste neoplazii poate fi stimulat.
Limfocitele TS (supresoare), purttoare ale markerului CD 4, sunt inhibitoare ale
amplitudinii rspunsului imun, dup epuizarea antigenului. Ele au rolul de a diminua intensitatea
RIMC i RIMH, meninnd n limite fiziologice intensitatea reaciilor imunitare. Se pare c i
exercit rolul supresor asupra rspunsului imun, prin inhibarea activitii limfocitelor Th, dar au

57
Omer C. A., Chen Z., Diehl R. E., Conner M. W., Chen H. Y., Trumbauer M. E., Gopal-Truter S., Seeburger G.,
Bhimnathwala H., Abrams M. T., Davide J. P., Ellis M. S., Gibbs J. B., Greenberg I., Koblan K. S., Kral A. M., Liu
D., Lobell R. B., Miller P. J., Mosser S. D., O'Neill T. J., Rands E., Schaber M. D., Senderak E. T., Oliff A., Kohl N.
E., Mouse mammary tumor virus-ki-rasB transgenic mice develop mammary carcinomas that can be growth-
inhibited by a farnesyl: protein transferase inhibitor. Cancer Research, 60(10), 2000, p 2680-2688

62
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
i efect supresor direct asupra limfocitelor T i B efectoare. Limfocitele TS au rol important n
inducerea strii de toleran fa de antigenele exogene, ca i fa de moleculele self. Deficienele
funcionale ale limfocitelor TS creeaz predispoziii pentru maladiile autoimune58.

3.3. HER-2/neu

Evoluia biomarkerilor de la diagnostic la prognostic/ markeri predictivi, i n cele din


urm la inte moleculare pentru terapii, este exemplificat prin munca investit asupra
receptorului HER-2/Neu.
HER-2/neu eate un receptor al factorului de cretere epidermal din familia
tirozinkinazelor, este amplificat n 30% din cancerele de sn, inclusiv n DCIS i n carcinomul
ductual invaziv. Alterarea genetic nu e motenit, ci ctigat i este un indicativ de agresivitate
tumoral i de rezisten la terapie.
Gena HER-2/neu situat pe braul lung al cromozomului 17 (17q21) codific sinteza unui
receptor pentru un factor de cretere din familia EGF (factor de crestere epidermal) i este
protooncogena care apare amplificate n multe tipuri de cancer.
Rolul HER-2/neu n apariia i evoluia cancerului de sn este subiectul important de
investigt avnd n vedere urmtoarele aspecte:
- relaia sa cu patogenia cancerului de sn, datorit implicrii sale n proliferarea celular
- supraexpunerea sa intr-o serie de boli maligne
- prognosticul estimat ca urmare a supraexprimrii HER-2/neu59

1. Protooncogena HER-2/neu
Omologul su este gena neu, de aceea este cunoscut sub numele de HER-2/neu sau c-erb
B-2. A fost pus n eviden la soareci, la care prin mutaii induse s-a obinut forma activ a
receptorului, ceea ce a demonstrat potenialul su oncogen, capabil s transforme celulele ntr-un
numr crescut de copii.

58
John Mendelsohn, Peter M. Howley, Mark A. Israel, Lance A. Liotta, The Molecular Basis of cancer, illustrated.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1995, p. 612-617
59
ibidem, p. 609-611

63
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

2. Proteina HER-2
Gena HER-2 codeaz o glicoprotein transmembran de 185 KD cu funcii tirosin-
kinazica care e numit proteina HER-2 sau receptorul HER-2. Proteina HER-2 are trei
compartimente: intracelular cu functii de receptor; transmembran cu funcia de transmitere a
semnalului i intracelular cu activitate kinazic.

3. Funcia fiziologic a HER-2/neu


Celulele epiteliale normale prezint o expresie redus a receptorului HER-2 pe membrana
lor. HER-2 este unul din cei patru receptori pentru factorul de cretere epidermal. Acesta joac
un rol central n transducia semnalului factorului celular de cretere. Componenta stimulatoare
se leag de un complex receptor heterodimer de la suprafaa celulei, care include i proteina
HER-2.
Celulele epiteliale normale conin 2 copii ale genei HER-2. In forma sa neamplificat,
receptorul HER-2 este implicat n controlul proliferrii i diviziunii celulare.

4. Transformarea oncogenic a HER-2


Transformarea oncogenic ntr-o celul normal apre cnd receptorul proteic HER-2 este
supraexprimat la suprafaa celulei.
Secvena transformrii genetice este de obicei consecina amplificrii iniiale a genei
HER-2. n urma amplificrii rezult:
- creterea transcripiei genei HER-2
- creterea nivelului de ARN m ale HER-2
- sinteza concomitent a proteinei HER-2 reflectat la supraexprimarea sa la suprafaa celulei
Studiile in vitro au demonstrat c amplificarea genei HER-2 apare n 92% din tumorile
maligne de sn la care proteina HER-2 este supraexprimat.
Nivelele proteinei HER-2 sunt de la 10 pn la 100 de ori mai mari pe suprafaa celulelor
tumorale n cancerul de sn, n comparaie cu celulele epidermale normale adiacente.
Indiferent de cauz, supraexprimarea HER-2 are ca rezultat activarea acestor receptori
ducnd la o cretere celular necontrolat i transformarea oncogenic.

64
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
5. Incidenta supraexprimrii HER-2 n tumori
HER-2 este supraexprimat i/ sau aplificat ntr-o serie de cancere: de sn, ovarian,
endometrial, gastric, colorectal, pacreatic, esofagin, vezical.
Incidena supraexprimrii HER-2 n cancere este de 25-49%, unele studii sugernd un
procent pn la 65% n unele tipuri tumorale.
Pentru cancerul de sn incidena supraexprimrii HER-2 este de aproximativ 30%
procente mai nalte de peste 40% fiind raportate n cazul carcinomului ductual n situs (DCIS).

6. HER-2 a factor de pronostic negativ.


Estimarea pronosticului n funcie de supraexprimarea HER-2 n cancerul de sn se
bazeaz pe date morfologice i non morfologice
Prognosticul exprimat n funcie de datele morfologice se bazeaz pe urmtorele aspecte:
tipul tumorii, mrimea tumorii, gradyl tumoral, invazia vascular, statutul marginilor rezeciei.
Prognosticul exprimat n funcie de datele morfologice se bazeaz pe: receptorii estrogeni
i progesteronici, indexul proliferrii celulare, faza S determinat prin flow cytometry;
aneuploidia ADN determinat prin flow cytometry; factorii de cretere, oncogene (HER-2, myc,
RAS); gene supresoare tumorale (P53); proteaze.
Un prognostic negativ se reflect n: creterea riscului de agresivitate a bolii; recidive
rapide; capacitatea crescut de metastaze; timp de supravieuire mai scurt; scurtarea perioadei de
remisiune.
n mod special, numeroase studii clinice au investigat relaia ntre supraexprimarea HER-
2 i prognosticul n cazul cancerului de sn.

7. HER-2 ca un indicator al rspunsului la chimeoterapie.


Multe studii retrospective au investigat relaia dintre HER-2 i terapie.Concluziile au
demonstrat o relaie ntre rspunsul la terapie i statusul HER-2:
- creterea riscului de agresivitate a tumorii;
- recidive rapide;
- invazia repid a acelor tesuturi;
- speran de supravieuire sczut

65
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
- scurtarea perioadei libere de boal.
Aceste concluzii sunt msur a susceptivitilor tumorale in vitro sau in vivo la
chimioterapie.

8. HER-2 i terapia hormonal


HER-2 pare a fi un marker puternic al rezistenei la terapie hormonal n special la
pacientele cu receptori estrogeni pozitivi. Unele studii au demonstrat c supraexprimarea HER-2
n tumori confer o reziste specific la tamoxifen.

Un status HER-2 pozitiv are ca rezultat urmtoarele aspecte:


- rezistena relativ la terapia hormonal
- un rspuns satisfcut la tratamentul cu doze crescute de antracicline
- rezistena relativ la chimioterapie CMF
HER-2 este o protooncogen care codeaz receptorul proteic pentru factorul epidermal de
cretere celular.Supraexprimarea proteinei HER-2 care este nsoit de obicei de amplificarea
genei HER-2 ceea ce reflect n procesul de transformare oncogenic.
HER-2 este considerat un factor de prognostic important n cancerul de sn, devenind
astfel o int terapeutic. Ca rezultat, a fost introdus n tratamentul cancerului mamar anticorpul
monclonal recomb umaniz anti HER-2 transtuzumab (herceptin), avnd ca int amplificarea i
/sau supraexprimarea HER-2/neu.60

3.4. RAS

Proteina RAS face parte din marele grup al proteinelor G, gena ei fiind identificat n
toate esuturile animale i chiar n lumea vegetal. Proteina i gena RAS au fost descoperite de
ctre Harvey i Kirtein n virusul sarcoamelor de la diverse animale, motiv pentru care genele
60
ibidem

66
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
acestor virusuri sunt notate cu iniiala numelui autorilor, respectiv gena Ha-ras i K-ras. La
aceastea se adaug i gena N-ras din neuroblastomul uman61.
RAS se comport precum un comutator.. Cnd nu este activat (off) formeaz complexe
cu GDP . Cnd este activat (on) este legat de GTP. Ras este activat de ctre nlturarea GDP
i nlocuirea cu GTP. Acesta reacie de schimb nucleoidial este controlat i catalizat de ctre
proteinele denumite factori de schimb.
RAS deine o activitate GTP care convertete GTP n GDP prin descompune prin
hidroliz a gamei de fosfat din GTP. Ins proteina RAS are abilitatea de a deveni inactiv(off)
automat. Aceast reacie este de asemenea dirijat i de ctre alte proteine.

Ambii factori de schimb i GAP sunt dirijate de procese contra curentului ale
proteinei RAS care n cele din urm ncepe la nivelul receptorilor din celulele membranei.
Rezultatul acestei dirijri se observ atunci cnd celulele sunt stimulate exit o cretere la nivelul
celular RAS GTP.
De asemenea, activarea RAS-GTP se leag de una sau mai muli efectori moleculari.
Aceast legtur rezult atunci cnd semnalul este dat n aval moleculelor i n cele din urm la
factorii de transcriere care altereaz pattern-ul RAS n nucleu.
Cu alte cuvinte, proteina RAS funcioneaz ca o cascad de semnale a reaciilor. Nivelul
semnalului trece prin RAS i depinde de balana dintre cantitatea RAS-GTP i RAS GDP din
celule. Evenimentele care rstoarn balana ctre RAS-GDP vor opri eveimentele n aval. Invers,
evenimentele care rstoarn balana RAS-GTP vor activa evenimentele n aval.

61
ibidem, p.607

67
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Mutaiile oncogenice ale genei RAS duc la schimbri n structura proteinei RAS, care, la
rndul ei, cauzeaz o cretere la nivelul RAS- GTP n celule. Exist 2 clase de mutaii
oncogenice n RAS. Acelea care scad activitatea GTP i acelea care scad atracia nucleoidal.62
Gena RAS parental reunete patru exoni care codific proteina de 21 kD format din 188-
189 reziduri de aminoacizi. Cea mai mic modificare a structurii ei, cum este schimbarea unui
singur nucleotid (mutaie punct) o poate transforma n oncogen, devenind astfel v-Ha-ras, v-K-ras
i v-N-ras. Gena Ras din genomul viral se poate ns comporta ca oncogen i datorit factorilor de
control virali, aa cum demonstreaz o alel normal a genei N-ras. Aceasta inserat n locul
oncogenei din virusul sarcomului Harvey- codific o protein N-ras care introdus n celulele
NIH3T3 acioneaz ca o oncoprotein RAS transformnd celulele63.
Folosirea unui vector retroviral pentru introducerea ADNc cu N-ras activat, n culturile de
fibroblaste diploide din tegumentul uman produce n mod similar schimbri morfologice, care
merg progresiv pn la apariia coloniilor dense de celule transformate64.
Cum menionam, proteina RAS face parte din familia micilor proteinei G care reunete
cinci subfamilii: ras, rab, ran, rho i arf, proteine formate dintr-o singur unitate de 20kD, spre
deosebire de proteinele G mari care sunt heterotrimerice deinnd subunitile alfa, beta i
gamma. Subunitatea alfa deine situsul de legare i de hidrolizare a GTP, ceea ce-i confer
proteinelor G mari nalt activitate GTP-azic, comparativ cu proteinele mici monomerice.

Modaliti de aciune a proteinelor RAS

62
Frank R. Gorga , The Ras Oncogene Product, Ph.D. Dept. of Chemical Sciences Bridgewater State College
Bridgewater, MA 02325 USA
63
Souyri M., Vigon I., Charon M., Tambourin P., Oncogenicity of human N-ras oncogene and proto-oncogene
introduced into retroviral vectors. J. Virol., 1989, p 3944-3953
64
Kinsella A. R., Fiszer-Maliszewska L., Mitchel E., Guo Y. P., Fox M., Scott O., Introduction of the activated N-ras
oncogene into human fibroblasts by retroviral vector induces morphological transformation and tumorogenity.
Carcinogenesis, 1990, p 1803-1809

68
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Ras activat, dar nu Raf poate transforma celule RIE1 i alte celule epiteliale, sugernd
importana funciei ei de efector independent de Raf n transformarea celulelor. S-au identificat
22 gene exprimate aberant de ctre Ras, prin mecanisme independente de Raf i anume: 10
exprimate i 12 abolite. Genele suprareglate codific proteine implicate n sinteza DNA sau a
proteinelor, n reglarea activitii proteazei sau n cuplarea ligandului, n timp ce genele
subreglate codific actina citoscheletal, matricea extracelular, proteine asociate cu jonciunea
Gap ca i receptori transmembranari sau proteine asemntoare citokinelor.
S-a stabilit c transgelin este o gen a crei expresie este abolit de ras, ea pier-
zndu-se n procesul transformrii indus viral. Aceast pierdere are loc n celulele RIE1, printr-
un mecanism indus de ras, n timp ce n fibroblastele NIH3T3 pierderea proteinei se datoreaz lui
raf. n linii celulare de cancer mamar i de colon, subreglarea genei transgelineste dependent de
ras, de unde concluzia c pierderea expresiei genei transgelin poate fi un eveniment timpuriu
important n progresia tumorii i un marker de diagnostic pentru apariia celor dou tipuri de
tumori65.
Suprareglarea activitii genei RAS poate stimula progresia ciclului celular, n consecin
semnalizarea RAS fiind dependent de statutul acestuia. n celulele dormande stimulate cu factor
de cretere, ras este efectorul fosfatidilinozitol-3-kinazei activnd de dou ori tranziia din faza
G0 n faza G1 i ulterior n faza G1 trzie care promoveaz activitatea Pi3k i iniierea fazei S.
De-a lungul desfurrii ciclului celular, activitatea ras este amplificat, ceea ce stimuleaz
creterea ciclinei D exclusiv n faza G2 66.
Literatura de specialitate actual susine, n continuare, prezena fenomenului mutaiilor
punctiforme. Metilarea promotorului (MGMT) 0(6)-metil-guanin-DNA metil-transferaz la
pacienii cu carcinom gastric se asociaz semnificativ cu mutaii punct n gena K-ras la nivelul
codonilor 12 i 13, dar i cu invazia ganglionilor limfatici, asocieri care indic un rol
semnificativ al metilrii MGMT n timpul carcinogenezei gastrice. MGMT ns, poate ndeprta
aductele DNA 0(6)alkilG. Dac aductele nu sunt ndeprtate n timpul replicrii DNA aceast
duce la mutaii G R A. Astfel, metilarea promotoruli MGMT conduce la mutaii punct n K-ras, i
a fost detectat la 18 din 79 tumori, 33% mutaii K-ras n codonul 12 i 15% n codonul 1367.

65
Shields J. M., Rogers-Graham K., Der C. J., Loss of transgelin in breast and colon tumors and in RIE-1 cells by
Ras deregulation of gene expression through Raf-1 independent pathways. J. Biol. Chem. 2001 Dec.28
66
Stacey D., Kazlauskas A., Regulation of Ras signaling by the cell cycle. Curr. Opin. Genet. Dev. 2002, p. 44-46
67
Park T. J., Han S.U., Cho Y. K., Paik W. K., Kim Y. B., Lim I. K., Methylation of O(6)-methylguanine-DNA
methyltransferase gene is associated significantly with K-ras mutation, lymph node invasion, tumor staging, and

69
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Expunerea ocupaional la solveni organici de tipul celor aromatici i nu numai, este
asociat cu un risc crescut de cancer al pancreasului exocrin, tumor uman cu cea mai nalt
prevalen cu mutaii n gena K-ras, context n care, genele ras sunt inte DNA critice pentru
cancerizarea chimic. Astfel, mutaii n K-ras sunt foarte frecvente n cazul utilizrii solvenilor
aromatici, alifatici i benzenului, ca i a altor solveni organici. Frecvena semnificativ mai nalt
de cancer pancreatic se constat n mutaia glicin la valin. Se admite c, aceti solveni organici
ar putea fi implicai n patogeneza cancerului pancreatic exocrin, prin modularea indirect a
activrii K-ras la nivelul codonului 12 68.
La 20 de pacieni s-a urmrit diagnosticul timpuriu al cancerului pancreatic prin
detectarea mutaiilor n K-ras i p53 din sucul pancretic i din fecale. n sucul pancreatic mutaii
n K-ras, s-au gsit la 36 din 41 cazuri i la 4 din 7 afeciuni pencreatice incipiente. n probele de
fecale, asemenea mutaii s-au gsit n 66 din 75 cazuri de carcinom pancreatic, la 24 din 47 boli
incipiente i la 9 din 46 subieci normali. n sucul pancreatic mutaii n p53 s-au gsit n 18 din
38 cancere maligne i n dou din16 cazur ibenigne. n fecale, mutaii n p53 s-au detectat la 23
din 62 cancere i la 4 din 12 pancreatite cronice. Prin urmare, mutaii n K-ras din sucul
pancreatic arat nalt sensibilitate i specificitate i pot servi n monitorizarea cancerului
pancreatic69.
Mutaii n gena K-ras sunt asociate cu apariia i progresia multor altor tipuri de cancere
umane. Probe de tumori gastrice i de Helicobacter pylori-CG obinute de la 64 pacieni cu
cancer gastric cu Helicobacter pylori-CG au fost analizate n scopul stabilirii prezenei sau
absenei mutaiilor n K-ras. Astfel la pacienii cu cancer difereniat s-au gsit asemenea mutaii,
dar n nici unul din cazurile de cancer nedifereniat. n cancerele gastrice cu Helicobacter pylori
mutaii n K-ras sunt frecvente n comparaie cu cazurile fr Helicobacter pylori. Se conclude
c, mutaii n K-ras pot fi implicate n stadiile timpurii ale carcinogenezei gastrice de tip
difereniat 70.

disease free survival in patients with gastric carcinoma.Cancer, 2001, 92(11), 2760-2768
68
Alguacil J., Porta M., Malats N., Kauppinen T., Kogevinas M., Benavides F. G., Partanen T., Carrato A.,
Occupational exposure to organic solvents and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer. Carcinogenesis,
2002, 23(1), 101-106
69
Lu X., Xu T., Qian J., An application value of detecting K-ras and p53 gene mutation in the stool and pure
pancreatic juice for diagnosis of early pancreatic cancer. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2001, 81(17), 1050-1053
70
Hiyama T., Haruma K., Kitadai Y., Masuda H., Miyamoto M., Tanaka S., Yoshihara M., Shimamoto F., Chayama
K., K-ras mutation in helicobacter pylori-associated chronic gastritis in patients with and without gastric cancer.
Int. J. Cancer, 2002, 97(5), p. 562-566

70
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Sub controlul doxiciclinei, s-au creat oareci transgenici care exprim gena murin K-ras
4b(G12D) n pneumocitele tip II. La 7 zile dup administrarea doxiciclinei se observ focare cu
leziuni proliferative ale acestor celule pentru ca dup dou luni plmnul dezvolt adenoame i
adenocarcinoame (cea mai comun form de cancer pulmonar) cu invazie n pleur. Stoparea
administrrii doxiciclinei produce o rapid scdere a nivelelor de mRNA K-ras mutant i
concomitent, regresia apoptotic a leziunilor proliferative timpurii i a tumorilor, iar greutatea
tumorilor scade, de asemenea, dramatic la 3 zile. Dup o lun tumorile nu mai sunt detectabile.
Animalele deficiente n gena p53 sau n locusul ink41/Arf, dezvolt tumori cu cretere
mai rapid (ntr-o lun de expunere cu doxiciclin) i prezint clare aspecte histologice de
malignizare dar regreseaz rapid cnd doxiciclina este ndeprtat. De aici concluzia c producia
continu a mutantei K-ras este necesar pentru meninerea viabilitii celulelor tumorale att n
absena ct i n prezena genelor supresoare de tumori71.
Pentru a urmrii proliferarea celulelor n iniierea tumorilor s-a creiat la oareci un alt
model de adenocarcinom pulmonar folosindu-se alele activabile de oncogen K-ras prin folosirea
unui adenovirus recombinat care exprim recombinaza Cre (AdenoCre) ce induce K-ras G12D n
plmnii de oareci, stabilindu-se un nou tip celular care contribuie la apariia tumorii72.
Activarea transcripional amplificat a receptorului estrogenului (ER) contibuie la
transformarea celulelor NIH3T3 mediat de (12Val)K-ras. Inactivarea funcional a ER de ctre
o mutant dominant negativ a ERa(DNER) n prezena mutantei activate K-ras 4B oprete
ciclul celular n faza G0/G1, provocnd senescena celulelor replicative i n final abrogarea
procesului tumorogenic. n inducia senescenei celulelor este implicat suprareglarea p21
dependent de p53.
Alterrile MDM2 ca rspuns la DNER conteaz pentru inducia mediat de p21 a
senescenei celulelor. Mutanta oncogenic K-ras 4B crete semnificativ proteina MDM2
coprecipitat cu p53 i supreseaz activitatea transcripional a p53. n replic, DNER i
exercit funcia de a scade proteina MDM2 coprecipitat cu p53, proces urmat de stimularea
activitii p53 n prezena mutantei oncogenei K-ras 4B. n plus, supraexpresia n celulele
NIH3T3 a ER tip-slbatic, duce la creterea semnificativ a nivelului proteinei MDM2 i la

71
Fisher G. H., Wellen S. L., Klimstra D., Lenczowski J. M., Tichelaar J. W., Lizak M. J., Whitsett J. A., Koretsky
A, Varmus HE. Induction and apoptotic regression of lung adenocarcinomas by regulation of a K-Ras transgene in
the presence and absence of tumor suppressor genes. Genes Dev., 2001, 15(24), 3249-3262.
72
Jackson E. L, Willis N,Mercer K,Bronson R. T,Crowley D., Montoya R., Jacks T.,Tuveson D. A. Analysis of lung
tumor initiation and progression using conditional expression of oncogenic K-ras.Genes Dev.,2001,p.3243-3248

71
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
supresia activitii transcripionale a p53. De asemenea, i expresia c-jun este implicat n
supresia i amplificarea nivelului p21 ca rspuns la DNER. Prin urmare calea ER-AP-1 activat
de mutanta oncogenic K-ras 4B contribuie la transformarea celulelor NIH3T3 prin modularea
activitii transcripionale a p53 via MDM273.
Factorul de transcriere CCAAT leucin zipper C/EBP beta (enhancer binding protein
beta) este exprimat n numeroase tipuri celulare, inclusiv n keratinocite. Activitatea lui C/EBP
beta poate fi amplificat prin fosforilarea pe ci stimulate de oncogena ras. oarecii fr C/EBP
beta sunt complet refractari la apariia tumorilor tegumentare induse de o varietate de
carcinogeni, tumori ce conin mutanta ras.
La oarecii nuli C/EBP beta nu s-au constatat diferene semnificative n proliferarea
keratinocitelor epidermice indus de TPA,7,12-dimetilbenz(a)antracen comparativ cu cei de tip-
slbatic. Totui apoptoza este crescut de 17 ori la oarecii cu C/EBP beta tratai cu 7,12-
dimetilbenz(a)antracen n comparaie cu cei tip-slbatic.
oarecii transgenici v-Ha-ras deficieni n C/EBP beta au puine tumori tegumentare,
oferind o eviden n plus pentru existena tumorogenezei care implic Ras i C/EBP beta. Ras
stimuleaz potent C/EBP beta pentru al activa n keratinocite. De asemenea, C/EBP beta
particip la traficul indus de Ras n celulele NIH3T3. n concluzie C/EBP beta are un rol critic n
tumorogeneza mediat de Ras i n supravieuirea celulelor fiind o int pentru inhibarea
tumorii74.

1. RAS i neoangiogeneza tumoral


Neoangiogeneza este vital pentru creterea i metastazerea tumorilor; acest proces
implic calea MAP-kinazei activat de mitogeni n care alterri n K-ras i n c-mos, dou
componente pivotale ale acestei ci, sunt implicate n cancerizarea celulelor pulmonare mari.
Relaia mutual exclusiv dintre supraexpresia K-ras i c-mos mutante ntr-un subset de

73
Kato K., Horiuchi S., Takahashi A., Ueoka Y., Arima T., Matsuda T., Kato H., Nishida J. J., Nakabeppu Y., Wake
N., Contribution of estrogen receptora (Era) to oncogenic K-Ras-mediated NIH3T3 cell transformation and its
implication for escape from senescence by modulating the p53 pathway. J. Biol. Chem., 2002 Jan 7
74
Zhu S., Yoon K., Sterneck E., JohnsonP. F., Smart R.C., CCAAT/enhancer binding protein-beta is a mediator of
keratinocyte survival and skin tumorigenesis involving oncogenic Ras signaling. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2002,
99(1),p. 207-212

72
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
asemenea celule implic o cale comun de transducie a semnalului n carcinogenez pulmonar.
Neoangiogeneza pare s depind de statutul genei c-mos75.
Formarea n angiogenez a unei noi microvasculri de ctre capilare este o prerechiziie a
creterii tumorilor solide. Alterarea genetic reclamat pentru a activa programul angiogenic n
angiogeneza tumorii este nc vag cunoscut dar activarea dominant a oncoproteinei poate avea
un impact semnificativ.
Expresia VEGF (vascular endothelial growth factor) i a receptorului su (VEGF-R2) (Flk-
1), un sistem de semnalizarea central implicat n angiogeneza tumoral, apare eficient n tumorile
epiteliului mamar de oarece transformate de Ras. Pe de alt parte, TGF-beta-1 i hipoxia sunt
inductori poteni ai expresiei VEGF n celulele epiteliului mamar. Inducia VEGF la periferia
tumorilor este determinat n principal de TGF-beta-1, n timp ce expresia acestui factor de cretere
n ariile perinecrotice este reglat att de hipoxie ct i de TGF-beta-1.
Pe msur ce celulele transformate de Ras convertite n celule migratoare fibroblastoide
care ncep s produc TGF-beta n timpul progresiei tumorii, efectul asupra expresiei VEGF se
propag prin esutul tumoral. Astfel, tumorile ce progreseaz prin activarea TGF-beta-1 i
hipoxiei pot coopera pentru a induce expresia VEGF i implicit angiogeneza. Supraexpresia
VEGF n celulele epiteliale mamare netransformate de Ras nu este ns suficient pentru a
stimula vascularizarea in vivo. Se conclude c, pe lng mutaii multiple care schimb o celul
normal n una tumorogenic, oncoproteina Ras este i un partener major care n conjuncie cu
micromediul tumoral pregtete stadiul pentru invazia celulelor tumorale i angiogenez 76.

2. Relaia RAS-RAF
Cancerizarea n multe trepte implic peste 6 importante evenimente discrete ce intervin i
n comportarea normal a celulelor. Ha-ras coopereaz cu TGF-beta pentru tranziia epitelialo-
mezenhimal (EMT), caracteriznd morfologia fusiform a celulelor,pierderea markerilor
epiteliali i inducia celor mezenchimali. EMT reclam o continu semnalizare TGF-betaR i a
oncogenei Ras fiind stabilizat tocmai prin producia continu de TGF-beta. MAP-kinaza
activat de Raf/mitogen este reclamat pentru EMT n timp ce activarea Pi3kinazei determin

75
Zacharatos P., Kotsinas A., Tsantoulis P., Evangelou K., Kletsas D., Asimacopoulos P. J., Doussis-
Anagnostopoulou I., Pezzella F., Gatter K., Papavassiliou A. G., Kittas C., Gorgoulis V. G., Relationship of the K-
ras/c-mos expression patterns with angiogenesis in non-small cell lung carcinomas.Mol. Med., 2001, 7(9), 590-597
76
Breier G., Blum S., Peli J., Groot M., Wild C., Risau W., Reichmann E., Transforming growth factor- beta and
Ras regulate the VEGF/VEGF-receptor system during tumor angiogenesis. Int. J. Canecer, 2002, 97(2), 142-148

73
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
diseminarea celulelor pe care le i protejeaz de apoptoza indus de TGF-beta. Hiperactivarea
cii Pi3K sau a cii Raf/MAPK este suficient pentru tumorogenez. EMT poate fi stns
coreleat cu metastazele in vitro, ambele procese reclamnd sinergism ntre semnalizarea via
TGF-betaR i Raf/MAPK77.
Kinaza supresoare a proteinei Ras (KSR) este o component a cii Ras care activeaz ca
un schelet molecular pentru a induce transmiterea semnalului din Raf1 la MEK i MAPK. Toate
proteinele KSR conin un domeniu conservat C1 bogat n cistein i implicat n regalarea
localizrii lui KSR1 subcelular. S-a determinat structura tridimensional a acestui domeniu
constatndu-se c topologia lui este similar cu a domeniului C1 a lui Raf1 i PKCgama, regiune
prdicat pentru cuplarea ligandului i pentru localizarea membranar. Prin generarea n aceste
domenii a proteinelor himerices a observat c domeniile C1 ale Raf1, PKCgama i KSR nu sunt
interschimbabile funcional.
Domeniul KSRC1 nu cupleaz cu nalt afinitate i nu rspunde biologic la forbolaster
sau la ceramid i nici nu interacioneaz direct cu Ras indicnd c ligandul pentru acest domeniu
este distinct de cel care interacioneaz cu PKCgama i Raf1. n plus, Raf1 este o kinaz activat
de ceramid, domeniul ei C1 fiind implicat n rspunsul mediat de acesta. Deci domeniul KSRC1
este absolut necesar n medierea localizrii membranare, relevndu-se specificitatea funcional a
acestui domeniu reglator i, de asemenea, aspectele structurale ale domeniului C1 pot oferi
argumente valoroase pentru proprietile lor de cuplare la ligand78.
Activarea proteinei Ras duce la consecine multiple n virtutea traficului reglat de
semnale pe ci efectoare alternante. Proteina RIN-1 cupleaz Ras activat cu afinitate similar
proteinei Raf1. La valori apropiate cele dou proteine sunt n direct competiie pentru cuplarea
la Ras. RIN1 inhib transformarea celulelor de ctre mutanta Ras activat, ceea ce o distinge de
ceilali efectori Ras care amplific transformarea. Blocada transformrii este mediat de
domeniul de cuplare Ras dar reclam localizare membranar. RIN1 recunoate Ras endogen
dup activarea tranzitorie de ctre EGF i o poriune din ea este localizat pe plasmalem, fiind
capabil s interacioneze reversibil.

77
Janda E., Lehmann K., Killisch I., Jechlinger M., Herzig M., Downward J., Beug H., Grunert S., Ras and TGF
(beta) cooperatively regulate epithelial cell plasticity and metastasis: dissection of Ras signaling pathways. J. Cell.
Biol. 2002, 156(2), p. 299-314
78
Zhou M., Horita D. A., Waugh D. S., Byrd R. A., Marrison D. K., Solution Structure and Functional Analysis of
the Cysteine-rich C1 Domain of Kinase Suppressor of Ras (KSR). J. Mol. Biol. 2002, 315(3), p. 435-446.

74
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
RIN1 cupleaz i la proteina 14-3-3 printr-o secven care include serina 351 ce este un
substrat pentru PKD, (cunoscut i sub numele de PKCmu) att in vitro ct i in vivo. Mutaia
acestui reziduu abolete capacitatea cuplrii RIN1 la proteina 14-3-3 i duce la un blocaj mai
eficient al transformrii mediat de Ras. Proteina mutant RIN1 (S351A) are o localizarea
schimbat pe membran. Se sugereaz c, localizarea i funcia normal a RIN1, ca i abilitatea
de a competiiona cu Raf sunt reglate, n parte, de cuplarea proteinei 14-3-3 care, n replic, este
controlat de fosforilarea PKD79.
Histidin decarboxilaza este enzima cheie pentru sinteza histaminei gastrice, expresia ei
crescut fiind critic implicat n patogenia gastric inclusiv n ulcerul gasto-intestinal. Infecia
celulelor epiteliului gastric cu Helicobacter pylori activeaz cascada MEK1-2/ERK-2 prin
stimulare dependent de cAMP a Rap1 i B-Raf, dar nu Ras/c-Raf-1 ducnd la transactivarea
potent cu promotorul histidin decarbixilazei umane. Creterea activitii adenilat ciclazei induse
de H.pylori este direcionat de subunitile GaS ale proteinei G heterotrimeric. Stimularea
acestei cascade de semnalizare este dependent de contactul bacterie-celul
printr-o mic component molecular (1kD) eliberat de H.pylori i nu reclam un sistem
funcional de secreie de tip IV. n premier se relev c, calea GaS> cAMP>Rap1 >B-Raf >
MEK >ERK este critic pentru reglarea genei epiteliului gastric dependent de H.pylori, cale
care poate fi indus via unei componente bioactive separat de locul colonizrii bacteriene. Se
elucideaz astfel, mecanismul molecular care implic interaciunea lui H.pylori cu celulele
epiteliului gastric i faciliteaz definirea intelor moleculare poteniale pentru intervenia
terapeutic n contextul afeciunilor gastrice induse de bacterie80.

3. Ha-RAS
Oncomouse este un oarece transgenic care poart oncogena v-Ha-ras activat sub
controlul promotorului MMTV. Timocitele acestor oareci secret i elibereaz mai puine
molecule de IL-2R i mai mult IFN-gamma, dect cele de la oarecii FVB. Timocitele acestor
animale, cultivate cu ConA i cocain sintetizeaz i elibereaz puin IL-2R i IFN-gamma, n
timp ce ale oarecilor FVB, nu. Secreia de IFN-gamma este mai redus n splenocitele

79
Wang Y., Waldron R. T., Dhaka A., Patel A., Riley M. M., Rozengurt E., Colicelli J., The RAS effector RINI
directly competes with RAF and is regulated by 14-3-3 proteins. Mol. Cell. Biol. 2002, p. 916-926
80
Wessler S., Rapp U. R., Wiedenmann B., Meyer T. F., Schoneberg T., Hocker M., Naumann M., B-Raf/Rap1
signaling, but not c-Raf-1/Ras, induces the histidine decarboxylase promoter in Helicobacter pylori infection.
FASEB J. 2002 Jan. 14

75
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
oncooarecilor. n general, timocitele acestora rspund opus rspunsului oarecilor FVB, de unde
concluzia c rspunsul in vitro la mitogeni, cocain sau morfin depinde de modelul genetic i nu
de pretratamentul in vivo cu cocain. De asemenea, se arat rolul oncogenei
v-Ha-ras n definirea rspunsului imun al gazdei81.
Alcoolul nu amplific eliberarea de IL-2 n cazul oncooarecilor, n timp ce la oarecii
FVB eliberarea interleukinei este marcat. Secreia abundent de IFNgamma de ctre timocitele
oncooarecilor este subreglat de tratamentul cu alcool in vitro, comparativ cu oarecii FVB, iar
splenocitele tratate cu alcool secret mai puin IFNgamma, de unde autorii conclud c rspunsul
este acelai ca i n cazul tratamentului cu cocain sau morfin 82.
Tratarea tegumentului oarecilor SENCAR cu dibenz(a,1)piren, duce n etapa preneo-
plazic la apariia anumeroase alterri datorate mutaiilor n gena Ha-ras, alterri ce se cer reparate.
Dup tratarea tegumentului cu estradiol 3,4-chinon (E (2)-3,4-Q) s-a determinat nivelul aductelor
la o or, ca i spectrul mutaiilor genei Ha-rasntre 6 ore i 3 zile constatndu-se c tratamentul
induce abundente mutaii A cu G n DNA Ha-ras. De aici ideia c respectiva substan este un
carcinogen endogen, un compus genotoxic care induce mutaii83.
TGF1 poate aciona ca un represor tumoral, n funcie de caracterul celulelor maligne.
Astfel, celulele carcinomului de colon transfectate cu oncogena K-ras v12, dar nu cu Ha-ras v12
cresc i devin mai invazive dup administrarea de TGF1, proces dependent de Ras, dar
independent de smad. n celulele U9 de carcinom de colon, celule care rspund la TGF prin
stimularea creterii s-a detectat n gena smad4 o mutaie trunchiat la Q311. Proliferarea iniiat
de TGF1 n celulele U9 reclam subreglarea mediat de Ras a proteinei p21cip1, creterea
nivelului acesteia scznd rspunsul proliferativ indus de TGF184.
Semnale precum hipoxia, factori de cretere, matricea extracelular sau moleculele de pe
suprafaa celulelor adiacente ajunse n celule pot activa cile de semnalizare care informeaz
nucleul de starea mediului nconjurtor. S-au evaluat genele i cile de semnalizare ca rspuns la
densitatea celular crescut, ca un surogat in vitro pentru a proba interaciunea celul-celul in

81
Colombo L. L., Lopez M. C., Chen G., Watson R. R., In vitro response of v-Ha-ras transgenic mouse lymphocytes
after in vivo treatment with cocaine. Immunopharmacol. Immunotoxicol. 2001, p. 607-616
82
ibidem, p.597-606
83
Chakravarti D., Mailander P. C., Li K. M., Higginbotham S., Zhang H. L., Gross M. L., Meza J. L., Cavalieri EL,
Rogan EG. Evidence that a burst of DNA depurination in SENCAR mouse skin induces error - prone repair and
forms mutations in the H-ras gene. Oncogene, 2001, 20(55), p. 7945-7953
84
Yan Z., Kim G. Y., Deng X., Friedman E., TGF(beta)1 induces proliferation in colon carcinom cells by Ras-
dependent, Smad-independent downregulationof p21cip1. J. Biol. Chem. 2002 Jan 9

76
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
vivo. Creterea celulelor la variate densiti n condiii standard de cultur nu relev nivele diferite
de oxigen n preajma celulelor. Totui, hipoxia pericelular poate fi indus prin densitatea crescut
a celulelor, ceea ce poate influena profund liniile celulare int i poate explica unele aspecte
anterior atribuite interaciunii normale celul-celul.
S-a verificat hipoxia pericelular n cancerul de prostat, n ideia dac este afectat
transcrierea mediat de elementul de rspuns la hipoxie (HRE). S-au urmrit, de asemenea, cile
de transducie a semnalului, care mediaz inducia HRE ca rspuns la densitatea celular ce
induce hipoxia pericelular. Astfel, se constat c interaciunea paracrin a celulelor poate induce
localizarea nuclear a proteinei HIF-1a, translocaie asociat cu stimularea activitii lui HRE
reporter. n premier s-a relevat c, activitatea HRE induce densitatea celular dependent de
NO, care acioneaz ca un factor paracrin difuzabil secretat de celulele cultivate dens. n
concluzie, interaciunea paracrin a celulelor asociat cu hipoxia pericelular conduce la inducia
fiziologic a activitii HRE la activitatea cooperant a lui Ras, MEK-1, HIF-1a via difuziei
pericelulare a NO 85.

3.5. P53

Cele mai numeroase studii s-au focalizat asupra genei p53, ca unul dintre elementele
cardianale ce coordoneaz limitarea proceselor proliferative celulare epiteliale n cancerul
mamar, acordndu-i-se un rol protector global, n sensul protejrii celulelor fa de progresia
tumorigen. Ea intervine practic n blocarea ciclului celular dup apariia unor injurii i alterri
ale ADN-ului. n absena funcionalitii normale a p53, se acumuleaz mutaii i rearanjamente
genice la nivelul cromozomilor ce conduce spre:
Rezistena crescut fa de procentul normal de apoptoz;
Accentuarea marcat a proliferrilor celulare;
Accentuarea invazivitii celulare maligne;
Scderea gradului de difereniere histologic;
Modificarea ponderii receptorilor estrogenici;

85
Sheta E. A., Trout H., Gildea J. J., Harding M. A., Theodorescu D., Cell density mediated pericellular hypoxia
leads to induction of HIF-1alpha via nitric oxide and Ras/MAP kinase mediated signaling pathways. Oncogene,
2001, 20(52),p 7624-7634

77
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Instalarea unei instabiliti a genomului.86
Gena proteinei p53 este considerat drept una dintre cele mai frecvent alterate n cazurile
de cancer uman. Proteina p53 este una dintre liniile-cheie de aparare a organismului, capabil s
opreasc diviziunea celular, s repare materialul genetic (ADN) deteriorat sau chiar sa distrug
celulele dunatoare. Gena comand producia acestei proteine, util organismului pentru
suprimarea tumorilor.
Markerul p53 este exprimat n toate celulele normale i funcioneaz ca o reglatoare a
ciclului celular. Nivelele produselor de sintez ale p53 la celulele aflate n afara diviziunii sunt n
mod normal foarte sczute. Creterea nivelelor acestor produi se face odat cu creterea sintezei
ciclului prin intervenia la momentul progresiei celulelor n ciclu.
Markerul molecular p53 este gsit supraexprimat n cazul mamar i asociat unor
mutaii punctiforme ale zonei de codificare a acestei oncogene n 27% din cazuri cu tumori
mamare primare.
Nivelel crescute ale p53 modificate au
fost asociate cu studiile avansate de boala,
diseminarea metastatic i concentraia sczut
de receptori progesteronici87.Prezena nivelelor
ridicate de p53 poate constitui i un factor de
prognostic independent n cancerul mamar i
supraexpresia acestei oncogene pare s fie
important ca un indicator al capacitii
tumorale de a metastaza.
Cunoscut sub 1979, p53 se gsete n
cromozomul 17 i are funcia de a regal ciclul
celular. Este mai degrab inactiv n celulele
unde AND-ul este nealterat. Chiar i cnd este
ceva stricat la ADN, p53 amn ciclul celular
pn se repar ADN-ul. Dac exist o mutaie n
p53, ciclul celular continu liber i reproduc ADN-ul alterat, ducnd la proliferarea celulelor

86
Dr Doru Herghelegiu, Cancer mamar, Ed Universitii, CD, Bucureti, 2003, p. 25
87
Davidoff A. M., Herndon J. E, Glover N. S. et al: Relation between P53 overexpression and established
prognostic factors in breast cancer Surgery, 110 (2 ), 1991, p. 259-264

78
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
necontrolate i a tumorilor canceroase. Cancerul rezult din diviziunea i reproducerea
necontrolat a celulelor cu ADN alterat.
Gena se constituie din 393 aminoacizi. Denumirea de p deriv de la protein i 53
datorit faptului c masa molecular se constituie din 53.000 uniti de atomi (atomic mass
units.). Aproape jumtate din cancere la oameni sunt legate de o mutaie n gen, printre acestea
se numr cancerul la sni, colon, plmni, prostat, vezic i piele. Printre carcinogene care
afecteaz p53 sunt radiaiile cu ultraviolete i fumatul. Aceast gen cauzeaz de asemenea i
sindromul Li-Fraumeni. Sindromul Li-Fraumeni este sindromul n care tumorile sunt gsite n
multiple locuri n corp.88
P53 a fost descoperit de ctre Arnold Levine, David Lane i William Old. La nceput s-a
crezut a fi o oncogen, dar dup 10 ani echipa condus de ctre by Bert Vogelstein i Ray White
au demonstrate studiind cancerul la colon c p53 este o tumoare supresoare.
Soarecele mutant nzestrat cu proteina p53
Echipa condus de dr. Lawrence Donehower de la "Baylor College of Medicine", Huston,
a pus aceast idee n practic realiznd un oarece mutant nzestrat cu o protein p53 hiperactiv.
Rezultatele lor au artat nsa c nu e uor s gseti un echilibru ntre a preveni cancerul i a
sucomba n urma mbtrnirii premature.
Proteina p53 este una dintre liniile-cheie de aparare a organismului, capabil s opreasc
diviziunea celular, s repare materialul genetic (ADN) deteriorat sau chiar s distrug celulele
dunatoare. Aa cum se ateptau cercettorii, oarecii mutani au dezvoltat mult mai puine
tumori dect congenerii lor nemodificai. In revans, spre marea lor dezamagire, oamenii de
tiin au constatat ca animalele triau mai puin. Durata lor de via era n medie de 96 de
sptamni spre deosebire de 118 n cazul unui oarece normal, adic o reducere de aproximativ
20 la sut.
oarecii mutani prezint cteva simptome puin favorabile longevitii precum pierderea
de greutate asociat cderii muchilor, oase casante, curbarea spinrii i rni greu cicatrizabile.

Este pentru prima oara cnd cercetatorii descoper c p53 este implicat n procesul
mbtrnirii. Ei bnuiesc acum c excesul de protein oprete diviziunea celular - proces care, n

88
Carbone, D. P.; Minna, J. D. Antioncogenes and human cancer, Annual Review of Medicine, 1993, p:451-464

79
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
mod normal, permite la adult regenerarea anumitor esuturi precum pielea sau oasele - favoriznd
astfel mbtranirea prematur.
"Aceste rezultate evoc posibilitatea tulburatoare ca agenii toxici ce servesc la tratarea
cancerului la pacienii tineri s le accelereze ulterior procesul de mbtranire", sugereaz
canadianul Gerardo Ferbeyre de la Universitatea Montreal i americanul Scott Lowe de la Cold
Spring Harbor Laboratory din New York.

4. TRATAMENT I REZISTEN

80
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Continua multiplicare a mijloacelor de investigaie, creterea informaiei din toate


domeniile medicinii impun o revizuire periodic a cunoterii i o permanent completare. n
plus, prin dezvoltarea diferitelor ramuri tiinifice, n prezent sunt determinate i explicate
fenomene i aspecte aflate, pn nu de mult, n sfera enigmelor nc nedescifrate. Progresele
realizate n domeniul investigaiilor de laborator ofer medicului practician posibiliti reale de
obinere a unor date pe baza crora este posibil conturarea unui diagnostic ct mai precis n
profilaxia, diagnosticul i tratamentul multiplelor maladii cu care se confrunt omul.
Acum ceva timp n urm, majoritatea cancerelor erau tratate prin chirurgie i eventual
prin radioterapie. Tratamentul sistemic nu exista (cu execpia hormonoterapiei ablativo-
oforectomia n cancerul mamar i orhiectomia n cancerul de prostat). La ora actual arsenalul
oncologic include peste 70 de ageni farmacologici. Radioterapia a cunoscut progrese majore.
Terapia genic a obinut primele succese clinice. Au fost puse la punct strategii de tratament
multimodal. Astfel c neoplazii diseminate au devenit curabile (carcinomul, seminoamele
testiculare, limfoamele Hodgkiniene etc), iar cancerul mamar, cel ovarian, sarcoamele osoase,
sarcoamele esuturilor moi, limfoamele non- Hodgkin etc au nregistrat o rat a curabilitii dubl
sau chiar tripl.
n cazul cancerului de sn progresele moleculare au fcut posibil investigarea
mecanismelor dezvoltrii neoplazice, mergnd pn la nivelul expresiei genetice.

4.1. SCREENING-UL

81
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Screening nseamn examinarea nainte de a avea un simptom. Metodele de screening
(examenul clinic i mamografia) fac posibil diagnosticul n studii incipiente(crescnd astefel
ansele de vindecare).

1. EXAMENUL CLINIC AL SNULUI


Trebuie efectuat de ctre un medic avizat. Acesta se efectueaz odat la trei ani pentru
femeile ntre 30 i 40 ani i anual dup 40 de ani.
El presupune inspectia i palparea snilor i a regiunilor ganglionare axilare i
supraclaviculare. Examinarea se face fie n poziie vertical, fie n poziie orizontal. n
premenopauz se recomand efectuarea consultaiei la 5 - 7 zile de la debutul menstrei.

2. AUTOEXAMINAREA SNILOR
Pentru familiarizarea cu aspectul normal i consistena snilor, autoexaminarea trebuie
efectuat lunar. E important ca examenul s se fac aproximativ n aceeai zi a fiecrei luni. Dac
femeia se afl n perioada menstruaiei, examinarea se face n ultima zi a menstrei, cnd snii
sunt mai puin sensibili la palpare i mai puin tumefiai. n caz de sarcin sau menopauz, se
alege o zi la ntmplare, de exemplu prima zi din lun, n care se va face examinarea.
Pasul 1: Se face inspecia snilor n faa oglinzii, cu bratele de-a
lungul corpului. Se insist asupra unor aspecte neobinuite, cum ar fi o zon
proeminent, retracia pielii, escoriaiile, mrirea n volum a snilor, orice
modificare n aspectul unui nerv. Se verific existena unei scurgeri
mamelonare, a unor modificri n poziia i aspectul mamelonului.

Pasul 2: Cu minile ridicate deasupra capului, se examineaz snii


n oglind, urmrindu-se aceleai obiective ca la pasul 1. Se prind palmele
i se preseaz, cutndu-se aceleai modificri.

Pasul 3: Cu minile pe olduri, se apas puternic i se inspecteaz


snii. Se nclin uor corpul spre oglind, n timp ce umerii i coatele rmn

82
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
n poziie vertical i se inspecteaz orice proeminent sau depresiune cutanat.

Urmtorii pai urmresc modificrile de consisten ale snului

Pasul 4: Cu braul stng ridicat i mna stng pe ceaf, se


examineaz snul stng folosind mna dreapt. Cu degetele ntinse,
ncepnd de la marginea extern, se preseaz ferm n cercuri mici,
micndu-se n jurul snului n cercuri din ce n ce mai mici pn cnd se
atinge mamelonul. Se stoarce uor mamelonul pentru a vedea dac apare
vreo scurgere. Trebuie acordat atenie zonei dintre sn i axil, precum i
zonei axilare. E important s se examineze fiecare parte a snului. Se repet procedura pentru
snul drept.

Pasul 5: n poziia culcat, cu braul stng sub cap i cu o pern sau


un prosop sub umrul stng, se examineaz snul stng cu mna dreapt,
folosindu-se aceeai micare circular descris mai sus. Se inverseaz
procedura, folosind mna stng pentru snul drept.

3. MAMOGRAFIA DE SCREENING.
Screening-ul prin mamografii regulate a redus mortalitatea prin neoplasm de sn cu cel
puin 30% la femeile de 50 de ani sau mai n vrst. Totui, interpretarea rezultatelor pentru
reducerea mortalitii la femeile cu vrsta ntre 40 i 49 de ani este un subiect mult controversat.
O dat cu prelungirea duratei de supraveghere, dovezile unui beneficiu pentru femeile de 40 - 49
de ani au devenit apropiate de cele observate la femeile cu vrsta de peste 50 de ani89.

4. RECOMANDRI PENTRU SCREENING

89
N.Coja i V. Vasiliu(coord), Ginecologie, Ed medical, Bucureti, 1966, p. 595 -597

83
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Societatea American de Cancer face urmtoarele recomandri pentru depistarea
cancerului de sn la femeile asimptomatice:
vrsta de 20-39 de ani: autoexaminare lunar a snilor, examen clinic al snului la
fiecare 3 ani;
vrsta de 40 de ani: autoexaminare lunar a snilor, examen clinic al snului,
mamografie anual.
Din punct de vedere istoric, dovezile tiinifice care sprijin screening-ul cancerului
mamar de rutin au fost mai puternice pentru femeile cu vrsta de 50 de ani sau mai mult, dect
pentru cele de 40 de ani.

Dupa stabilirea diagnosticului de cancer, urmeaz pasul al doilea: stabilirea extensiei


bolii, adic a diseminrii neoplazice. Aceast etap este foarte important, deoarece tratamentul
propus i recomandrile pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Exist mai multe
sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare utilizat la noi n ar este cel al
UICC (Uniunea Internaional de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea
mai frecvent utilizat stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofer
trei noiuni cheie :
Litera T, urmat de un numr de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii i diseminarea la
tegument sau la peretele toracic subiacent snului. Un numar mare nseamn o tumor mai mare
i/sau extins la esuturile adiacente snului.
Litera N, urmat de un numr de la 0 la 3, indic dac neoplasmul a diseminat n
ganglionii limfatici din apropierea snului sau dac nodulii afectai sunt fixai pe alte structuri
din regiunea axilar (din zona subratului).
Litera M, urmat de 0 sau 1, indic dac tumora canceroas a diseminat (metastazat) n
alte organe ale organismului sau n ali ganglioni limfatici care nu sunt situai n apropierea
snului.
Pentru a face aceast informaie mai clar, descrierile TNM pot fi grupate ntr-un set de
stadii mai simplu, notate de la 0 la IV.
n general, cu ct stadiul este mai mic, cu att cancerul a diseminat mai puin. Un stadiu
mai mare, precum stadiul IV, nseamn un cancer mult mai serios diseminat n alte organe.

84
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Dup ce va vedea rezultatele testelor, doctorul v va spune stadiul bolii dumneavoastr.
Asigurai-v c ai cerut medicului dumneavoastr s v explice stadiul cancerului ntr-un mod
ce poate fi neles. Acest lucru v va ajuta s decidei asupra celui mai bun tratament pentru
dumneavoastr.
Rata de supravieuire de cinci ani reprezint procentajul pacientelor care supravieuiesc la
cinci ani dup diagnostic. Desigur, pacientele pot fi n via i la peste cinci ani de la diagnostic.
Aceste rate de supravieuire la cinci ani iau n calcul pe pacientele cu neoplasm de sn tratate
pentru prima dat cu peste cinci ani n urm. Femeile tratate astzi pot avea un prognostic mult
mai favorabil. Ratele de supravieuire la cinci ani sunt:

0 100%
I 98%
IIA 88%
IIB 76%
IIIA 56%
IIIB 49%
IV 16%

Semne clinice i simptome


Stadiile I i II
- nodul tumoral strict limitat n glanda mamar;
- consistena dur a tumorii;
- mobilitate limitat a tumorii;
- prezena semnelor cutanate
- simptomul Krauze (induraia mamelonului i areolei n glanda afectat);
- lipsa durerii n tumoare;
- prezena unui sau ctorva noduli mobili n fosa axilar, de partea afectat.
Stadiile III i IV (avansate)
- prezena unui nodul mare, strict delimitat;
- consistena dur a tumorii cu sectoare de ramolire;
- mobilitate limitat a tumorii;

85
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
- prezena semnelor cutanate (coaja de lamie, umbilicarea pielii, ulceraie, o hiperemie
uoar a pielii - limfangita specific);
- induraia exprimat a mamelonului i areolei n glanda afectat;
- refracia pielii unde este amplasat tumoarea;
- refracia i fixarea mamelonului;
- deformarea glandei mamare;
- ganglionii limfatici mrii sau mici, mobili sau imobili, sau infiltrare n regiunea axilar;
- metastaze subclaviculare, axilare de partea afectat;
- dureri n glanda mamar;
- edemul minii i dureri n ea;
- metastaze la distan.90

Tratamentul bolii canceroase este multimodal i include de obicei mai multe metode
terapeutice n funcie de stadiul clinic al bolii.
Modalitile de tratament sunt: chirurgie; chimioterapie; radioterapie; hormonoterapie;
terapia biologic i n studiu terapia genic.
Aceste metode terapeutice se pot asocia ntre ele pentru a obine cel mai bun rspuns
terapeutic posibil.
Scopul tratamentului oncologic specific poate fi vindecarea (curabilitatea), stabilizarea
bolii, prelungirea supravieuirii, prelungirea intervalului liber de boal sau paliaia (reducerea
simptomatologiei cu mbunatirea calitii vieii).
Conduita terapeutic se stabilete n cadrul comisiei de decizie terapeutic alctuit din
chirurg oncolog, chimioterapeut, radioterapeut, anatomopatolog i psiholog. Alegerea unui
anumit tip de tratament se face n funie de localizarea bolii, stadiu clinic, factorii de prognostic,
starea clinic a pacientului, vrsta, prezena altor boli asociate i de opiunea pacientului.
Pacientul trebuie s primeasc toate informaiile despre tratament, att n ceea ce privete
beneficiile acestuia, reaciilor secundare i nu n ultimul rnd riscurilor pe care i le asum n
cazul n care refuz tratamentul propus.
Tratamentul oncologic include terapie local i sistemic.

90
Conf. Dr. Florea Ion, Dr. Carmen Mihai, Dr. Ciprian Aldea, Cancetologie. El;emente de diagnostic i tratament,
Ed Naional, 1999, p 59- 61

86
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Tratamentul local acioneaz asupra tumorii primare. Terapia local presupune: chirurgie,
radioterapie, chimioterapie i imunoterapie intracavitare ( ex. intravezical ) sau intraarteriale
( ex.n artera hepatic pentru metastazele hepatice ).
Tratamentul sistemic acioneaz asupra tumorii primare i asupra celulelor diseminate
(migrate) din tumora primar n alte esuturi/organe ale organismului.Terapia sistemic poate fi:
chimioterapie, hormonoterapie sau imunoterapie.

4.2. CHIRURGIA

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de intervenie


chirurgical. Scopul chirurgiei este s ndeprteze ct mai mult posibil din tumora malign.
Chirurgia se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia.
Intervenia chirurgical poate fi practicat, de asemenea, cu scopul de a vedea dac
neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilar (disecie axilar ), de a
restabili un aspect cosmetic - mai aproape de normal (chirurgie reconstructiv) - i cu scopul de a
ameliora simptomele cancerului avansat.
Chirurgia poate fi:
curativ (ndeprtarea tumorii primare i obinerea vindecrii);
paliativ - de ameliorare a simptomelor (cu scop de mbuntire a caliii vieii i n unele
cazuri de prelungire a supravieuirii),
de urgent ( ex. ocluzii intestinale, decompresii, hemoragii) sau de reconstrucie, dupa
intervenii mutilante (ex. postmastectomie).
Efecte secundare ale chirurgiei produc infirmiti (amputaii de membre, nas, urechi,
mastectomie sau extirparea snului, enucleere sau extirparea unui ochi, cicatrici cheloide),
limfedem (al braului postmastectomie, al membrului inferior dup excizia ganglionilor pelvini),
sindrom dureros abdominal (cauzat de aderente sau bride aprute dup intervenii chirurgicale pe
abdomen)91.
Pentru tratamentul chirurgical, opiunile majore sunt la ora actual, mastecomia radicl
modificat i tratamentul conservator. Cele mai uzuale tipuri de intervenii chirurgicale sunt :

91
Chang HR, Bland KL, An overview of breast conserving surgery in breast cancer treatment, The Breast Journal.
1995, p. 91-95.

87
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Tumorectomia: ndeprtarea numai a formaiunii tumorale pn la esutul sntos.
Lumpectomia: ndepartarea numai a formaiunii tumorale mpreun cu o zona de esut
sntos adiacent. Aproape totdeauna este urmat de ase sptmni de radioterapie.
Mastectomia parial: ndeprtarea a mai mult de un sfert din sn. De obicei, dup
aceast operaie se administreaz radioterapie extern pe o durat de ase sptmni. Pentru
majoritatea femeilor, lumpectomia i mastectomia parial sunt la fel de eficiente ca i
mastectomia propriu-zis. Nu exist nici o diferen n ratele de supravieuire la pacientele tratate
prin una sau prin alta dintre aceste proceduri. Ali factori pot influena alegerea celui mai bun
procedeu chirurgical.
Mastectomia simpl sau total: n aceast intervenie chirurgical se ndeprteaz
ntregul sn, dar fr ganglionii limfatici axilari sau esutul muscular subdiacent snului.
Mastectomia radical modificat: ndeprtarea ntregului sn i a unor ganglioni
limfatici din zona axilar;
Mastectomia radical: extirparea extensiv a snului, ganglionilor limfatici i a
musculaturii peretelui toracic. Se utilizeaz pentru tumori mari care invadeaz muchi pectorali
i la care terapia sistemic este contraindicat. Totui, astzi, aceast intervenie se practic rar,
deoarece mastectomia radical modificat s-a dovedit la fel de eficace, dar cu o mutilare redus
i efecte secundare mai puine.
Biopsia ganglionar santinela : prin aceast procedur se introduce o substan
radioactiv sau colorant -marker n regiunea tumoral. Substana este transportat pe cale
limfatic la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Dac
neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca aceti ganglioni s conin celule maligne. Dac
ganglionii santinela conin celule neoplazice, se extirpeaz mai muli ganglioni. Disecia
ganglionar avansat nu este necesar dac aceti ganglioni nu conin celule maligne.
Chirurgia reconstructiv sau chirurgia implantului mamar: aceste proceduri nu se
adreseaz cancerului. Ele se practic pentru a restabili aspectul aproximativ normal al snului.
Contradiciile interveniei limiate sunt dictate fie de riscul mare de recidivitate local, fie
de rezultatul cosmetic inacceptabil92.

4.3. CHIMIOTERAPIA

92
Conf. Dr. Florea Ion, Dr. Carmen Mihai, Dr. Ciprian Aldea, op.cit., p. 61-63

88
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Chimioterapia se refer la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea


celulelor maligne. De obicei se administreaz pe cale intravenoas (cel mai frecvent), oral,
intracavitar, intraarterial, intratumoral sau intramuscular. O dat ajunse n fluxul sangvin,
medicamentele ating toate parile organismului. Dac chimioterapia se administreaz dup
chirurgie (terapie adjuvant), poate reduce ansa de reapariie a cancerului mamar.
Chimioterapia este folosit de asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm
diseminat n momentul diagnosticului sau la cele care disemineaz rapid dup tratamentul iniial.
Chimioterapia neoadjuvant: se administreaz naintea interveniei chirurgicale, adesea
cu scopul de a produce reducerea tumorii, fcnd-o astfel mai uor de extirpat.93
Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa rspunsul
tumoral la medicamente (citostatice). Dac tumora nu se reduce n dimensiuni, se folosesc alte
citostatice.
Astfel, chimioterapia poate fi:
curativ (reprezentnd principala modalitate de tratament);
neoadjuvant sau preoperatorie (cu scopul de reducere a tumorii primare, mbuntirea
controlului loco-regional al bolii i scderea riscului de diseminare la distan a bolii ),
adjuvant sau postoperatorie (pentru reducerea riscului de recidiv local sau la distan,
la pacienii cu factori de prognostic nefavorabil)
paliativ (n scop de mbuntire a calitii vieii, adic reducerea simptomatologiei ).
Chimioterapia se administreaz de obicei n cure/serii de 1 zi, 2 zile, 3 zile sau 5 zile
(exist i serii mai complexe), fiecare perioad de tratament fiind urmat de o perioad de
refacere (3-4 saptamni). Cura total dureaz de la 3 la 6 luni. Se pot utiliza unul sau mai multe
citostatice,n funcie de localizare, forma histopatologic, stadiul clinic, bolile asociate i
opiunea medicului curant.
Frecvent, este mult mai eficient s se foloseasc mai multe droguri n loc de unul singur.
Cele mai uzuale asocieri sunt:
ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);
ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);

93
Hortobagyi GN, Developments in chemotherapy of breast cancer, Cancer. 2000 Jun 15;88(12 Suppl)

89
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fr paclitaxel (Taxol) sau docetaxel
(Taxoter );
doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.
Efectele secundare ale citostaticelor sunt multiple, cu grade variate de severitate,
temporare sau permanente. Ele depind de citostatic, de doza administrat i de durata
tratamentului. Cele mai frecvente reacii adverse sunt: astenie fizic, lipsa poftei de mncare,
alopecie (caderea parului), greaa i vrsturi, risc crescut de infecii (prin scderea numrului de
leucocite), sngerri diverse (prin scderea numrului de trombocite), tulburri ale tranzitului
intestinal (diaree sau constipaie), anemie, mucozit, reacii alergice. Majoritatea efectelor
secundare pot fi ameliorate prin tratamente specifice i de obicei dispar dup terminarea
chimioterapiei.
Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are probleme
datorit efectelor secundare trebuie s se adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exist
multe modaliti de a le ameliora.94

4.4. RADIOTERAPIE

Radioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt (precum razele X) administrat


n scopul de a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiaiile pot fi emise de aparate externe
(iradiere extern) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere
intern sau implant radioactiv) - mai puin folosite la noi n ar.
Utilizarea radiaiilor ionizante n tratamentul cancerului se bazeaz pe posibilitatea de a
obine distrugerea celulelor tumorale, fr a determina alterri grave i ireversibile asupra
esuturilor sntoase din jurul tumorii.
Tehnicile de radioterapie sunt:
iradiere extern,
brahiterapie sau curieterapie ( prin plasarea unor surse radioactive n esutul tumoral )
radioterapie metabolic (cu izotopi).
Radioterapia poate fi:

94
Fisher B., Ravdin R.G., Ausman R.K., Surgical adjuvant chemotherapy in cancer of the breast, JCO, 1989, 12:
78-89

90
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
curativ,
neoadjuvant - preoperatorie (cu scopul de reducere a tumorii primare, mbuntirea
controlului loco-regional al bolii),
adjuvant - postoperatorie (sterilizarea patului tumoral cu reducerea riscului de recidiv
local sau la distant, la pacienii cu factori de prognostic nefavorabil)
paliativ (antalgic, decompresiv, hemostatic).
Frecvent, pentru tratamentul cancerului de sn este folosit iradierea extern. De obicei,
pacientele sunt tratate 5 zile pe sptmn, n ambulator, pe o perioada de 6 sptmni. Fiecare
sedina dureaz cteva minute. Tratamentul n sine este nedureros.
Radioterapia poate fi utilizat preoperator, pentru reducerea dimensiunilor tumorale, sau
postoperator, pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul snului, al peretelui
toracic i al axilei i pentru prevenirea recidivelor locale sau n tratamentul adenopatiilor
supraclaviculare.
Efectele secundare ale radioterapiei depind de localizarea tumorii, tipul de iradiere,
volumul tumoral, factorul timp, vrsta, starea clinic a pacientului, bolile asociate. Pot fi acute
(apar n timpul iradierii) sau tardive (apar dupa 6 luni de la terminarea radioterapiei).
Complicaii acute: stare de ru de raze - n primele zile de radioterapie (astenie, anorexie,
greaa, cefalee), eritem cutanat (roseaa pielii), mucita, grea i vrsaturi, diaree, dureri
abdominale, cderea prului, astenie fizic i paloare (datorit anemiei), risc crescut de infecii
(prin scderea numrului de leucocite), sngerri diverse (prin scderea numrului de
trombocite).
Efectele secundare tardive: fibroza, dermatita, ulceraii, fistule, insuficiene de organe
(plamni - fibroz, mduva osoas - aplazie, rinichi - nefrit, inima - pericardita, ficat - hepatita,
mielit radic). O categorie particular de efecte secundare sunt cele mutagene i cancerigene.
Radioterapia este ncriminat n apariia unor cancere secundare ce apar la ani de zile de
la iradiere (leucemii, mielodisplazii, limfoame, sarcoame). Radioterapia nu se efectueaz n
timpul sarcinii, deoarece poate fi nociv pentru fetus95.

95
M Paradis, KS Wilson, MA Knowling, CML Coppin, J Ragaz, AJ Coldman, SM. Jackson, IA Olivotto, N Le, H
Plenderleith, JJ Spinelli, VE Basco, Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal
women with breast cancer, Cancer/Radiothrapie,1998, p. 313

91
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

4.5. TRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS AUTOLOG I DE


CELULE STEM SANGVINE DIN SNGELE PERIFERIC

Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapie sau de iradiere extern pentru a distruge
celulele canceroase determin i distrugerea celulelor stem hematopoietice din mduva osoas.
Lezarea celulelor stem din mduva osoas reduce numrul leucocitelor, ceea ce face ca pacienta
s fie mai susceptibil la infecii, unele chiar fatale. Transplantul de mduv osoas (BMT) sau
transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit pentru a readuce aproape la normal
nivelul celulelor stem hematopoietice dup doze mari de chimioterapie.
n aceste procedee sunt ndeprtate nainte de nceperea chimioterapiei unele celule stem
ale pacientei. Celulele stem pot fi obinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din mduva
osoas. Ele sunt readministrate pacientei dup chimioterapie. Curnd celulele stem se restabilesc
i refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.
Transplantul de celule stem ofer unele avantaje fa de transplantul de mduv osoas,
deoarece BPSC poate fi folosit chiar dac celulele maligne au diseminat la nivelul mduvei
osoase.
n majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate n ambulator i pacienta nu va
necesita anestezie general.
Transplantul de mduv osoas sau de celule stem poate fi folosit ca terapie adjuvant la
unele paciente cu un risc crescut de recurena sau n tratamentul bolii avansate. Eficacitatea
acestui tratament este nc n studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt efectuate ca pri ale
trialurilor clinice96.

96
Dr. Dana Lucia Stanculeanu, Totul despre cancerul mamar, Bucuresti, 2004

92
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

4.6. HORMONOTERAPIA

Hormonoterapia este o modalitate de tratament oncologic utilizat n cancerele


hormonodependente (acele tumori ce provin din esuturi a cror cretere este controlat de
hormoni).
Terapiile hormonale pot fi supresive (suprim sursele de hormoni din organism) -
chirurgical, medicamentos sau radiologic i/ sau aditive (blocheaz aciunea hormonilor din
organism).
Cancerul mamar reprezint localizarea n care terapia hormonal este cel mai frecvent
utilizat i studiat, att ca tratament adjuvant la pacientele cu factori de prognostic nefavorabili
ct i n stadiul metastatic cu rol de paliaie.
Tratamentul hormonal determin n general diminuarea simptomelor (paliaie) cu
mbuntirea calitii vieii i influeneaz n mic msur creterea supravieuirii.
Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt foarte variate n funcie de medicamentul
utilizat, sunt relativ frecvente, dar n marea majoritate a cazurilor severitatea este minim,
neafectnd major calitatea vieii.
Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adaug sau interfereaz cu
aciunea hormonilor pacientelor. La femeile cu tumori cu teste pozitive pentru receptorii
estrogenici i progesteronici se poate administra tratament endocrin pentru a bloca efectele
estrogenilor i creterea celulelor maligne n esutul mamar.
Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea celulelor maligne A la unele
femei. Un medicament precum Tamoxifenul, care blocheaz efectul estrogenului, se
administreaz pentru a mpiedica aceast dezvoltare. Tamoxifenul se administreaz sub form de
comprimate, pe o durat de 5 ani. Studii recente au indicat c, n funcie de vrsta lor, pacientele
cu neoplasm mamar incipient beneficiaz de pe urma acestui medicament.
Exist i alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor
estrogenului.
Un alt drog, Raloxifene, blocheaz de asemenea efectele secundare ale estrogenului la
nivelul esutului mamar i al neoplasmului mamar. Actualmente, este testat pentru a observa dac
poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu este recomandat ca tratament
hormonal pacientelor care au fost deja diagnosticate cu neoplasm mamar.

93
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Hormonoterapia cuprinznd Tamoxifen, progesteroni, amino-glutetimid, estrogeni i
androgeni este mai eficient la pacientele aflate la menopauz dect la cele ce parcurg perioada
premenopauzal. Femeile aflate n perioada premenopauzal sunt supuse ovarectomiei (efectuat
chirurgical, radiologic sau farmacologic-medicamentos), dup care primesc tratament cu
Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaz atunci cnd apar metastaze.97

4.7. TERAPIILE BIOLOGICE

Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizeaz aciunea


mecanismelor naturale de aprare ale organismului mpotriva tumorii i/sau substane implicate
n diferenierea, proliferarea i activitatea celulelor imune.
Considerat a IV-a modalitate major de tratament n cancer, terapia biologic a evoluat
continuu n ultimii ani odat cu nelegerea mai profund a mecanismelor de producere i
evoluie a cancerului.
Cea mai utilizat este imunoterapia cu Interferoni sau Interleukine.

IMUNOTERAPIA

Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de suportat de sistemul de


asigurri sociale. Acest tratament nu a fost nc nregistrat la noi n ar, dar este posibil s
urmeze a fi nregistrat n foarte scurt timp.
Diferite modaliti de imunoterapie pot fi mprite n 5 categorii :
1. Activ stimularea sistemului imun al gazdei. Aceasta poate fi specific sau nespecific.
Imunoterapia activ nespecific presupune utilizarea de antigene microbiene sau sintetice pentru
a active celulele efectoare nespecifice. Imunoterapia activ specific presupune utilizarea
antigenelor tumorale specifice (celule tumorale irradiate, extracte sau lizate tumorale, peptide
sintetice). Acestea permit activarea celulelor T specifice.
2. Pasiv- trasferul de factori antitumorali. In aceast clas intr anticorpii monoclonali,
utilizai singuri sau conjugai cu toxine, citostatice sau radionuclizi.
97
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women
Study, Lancet 2003; 362: 419-427 www.thelancet.com

94
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
3. Adoptativ trasferul de celule efectoare i/ sau mediatori solubili (ca interleukinele).
4. Rastaurativ repleia rspunsului imun la gazda imunodeprimat. Aceasta se poate
realiza prin inhibiia macrofagelor supersoare sau a limfocitelor T supresoare.
5. Citomodulatorie modularea antigenelor tumorale specifice (ATS) i a antigenelor
histocompatibile, fcndu-le mai uor identificarea de ctre celulele efectoare98.
Trastuzumapul (herceptinul) se ataeaz de o proteina promotoare a creterii, ca
HER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i a
celulelor maligne. Unele neoplasme mamare au o cantitate mare din aceast protein, care
determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a cancerului. Herceptinul poate opri proteina
HER2/neu de a determina creterea celulelor neoplazice, ajutnd totodat sistemul imun s atace
mai eficient celulele canceroase.
Herceptinul se administreaz n general dup ce hormonoterapia sau chimioterapia
standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii pentru a vedea dac nu se poate
asocia i primului ciclu de chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii cuprinznd frisoane,
slabiciune, greaa, vrsturi, tuse, diaree i cefalee.
Mai recent, au intrat n practica curenta factorii de cretere hematopoietici, anticorpii
monoclonali i agenti antiangiogenetici.

Studii clinice
Un nou agent terapeutic cu totul nou ca concepie, un anticorp monoclonal umanizat s-
a artat foarte promitor n lupta mpotriva cancerului. Rezultatele obinute n 1998 n urma unui
studiu clinic cu Herceptin (cunoscut i sub numele de trastuzumab, proprietate a firmei
americane Genentech, Inc.) au artat c acesta poate mbuntai substanial eficacitatea
chimioterapiei mpotriva unor cancere de sn avansate mai ales la cele care au metastazat. Firma
Genentech nu ne face cunoscut secvena de aminoacizi a produsului sau aflat n studii clinice
dar Herceptin este desemnat n literatura de specialitate i sub numele de 4D5, ceea ce ne d o
idee asupra provenienei acestuia.
Primele studii pe scar larg implicind 469 de femei au dus la dispariia tumorilor la 8%
dintre cele care au primit o terapie combinat iar pentru alte 41% tumorile au sczut considerabil
n volum. De asemenea s-a constatat c femeile care primesc Herceptin adiional la chemoterapia

98
Florea Ion,Carmen Mihai,Ciprian Aldea,Cancerologie,elemente de diagnostic i tratament,Ed Naional, 1999,p 40

95
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
standard au reacionat mult mai bine dect cele care au mers doar cu chemoterapia clasica. n
medie femeile care au primit Herceptin au cstigat 3 luni nainte ca tumorile s nceap s
progreseze.
Genentech, Inc. a anunat n mai, 2000 rezultatele preliminare ale unui studiu clinic faza
II n care Herceptin a fost folosit ca agent terapeutic singular la femei care au dezvoltat cancer
metastatic de sin HER-2/neu pozitiv i nu au fost tratate n prealabil (cancer cu detecie trzie).
Studiul a artat c un procent de 26% din femei, (30 din 114) au rspuns pozitiv la tratament.
(date prezentate la al 36-lea meeting anual al Societii Americane de Oncologie Clinic ASCO).
Rata medie de supravieuire a fost de 24.4 luni. n acest studiu femeile au fost mprite n 2
grupe. Un grup a primit numai Herceptin o doza iniial de 4 mg/kg, urmat de doza de
meninere administrat sptmnal de 2 mg/kg, cellat grup primind o doza dubl iniial 8
mg/kg urmat de 4 mg/kg de meninere. Parametrii urmarii (rata de raspuns, timpul pn la
progresie i supravieuirea) au fost similare n cele dou grupe de studiu. n plus Herceptin a fost
bine tolerat de pacieni, ca reacii adverse cele mai frecvente fiind frisoane (25%) astenie (23%)
febra (22%) dureri (18%) greuri i vrsturi (14%), n general cu prima administrare99.

Relevana i importana Herceptin. Cnd se poate folosi Herceptin?


Herceptin a fost aprobat n Septembrie 1998 pentru a fi folosit la femei care au dezvoltat
cancer metastatic de sn care este HER-2/neu pozitiv, adica exprima proteina HER2 n cantiti
anormal crescute. Este indicat pentru tratament ca singur agent terapeutic, fie n combinaie cu
Taxol (paclitaxel), studiile clinice artnd 14% rspuns ca tratament singular i 42% n
combinaie.
Supra-expresia proteinei HER2 de ctre celulele canceroase (tumoare HER2/neu
pozitiva) este detectat printr-o metod bazat pe Fluorescence in situ hybridization (FISH), n
care se detecteaz n mod indirect amplificarea genei HER2/neu. Deasemenea se poate folosi i o
metod clasic de imunohistochimie (IHC). Ambele metode dau rezultate bune n detecia HER2,
FISH ns prezint avantajul unei dozri cantitative.
Conform datelor actuale aproape 1.6 milioane de femei au fost diagnosticate cu cancer de
sn n Statele Unite i aproape 180 000 de cazuri noi apar n fiecare an. Dintre acestea firma

99
Baselga, J., Norton, L., Albanell, J., Kim, Y. M., Mendelson, J., Recombinant humanized anti-Her2 antibody
(Herceptin) echances the antitumor activity of paclitaxel and doxorubicin against HER2/neu overexpressing human
brest cancer xenografts,Cancer Research, 1998, p.1550-1558

96
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
Genentech apreciaz c aproximativ 164 000 de femei au cancer de sn metastatic. Dintre
acestea 25-30% au tumori HER2/neu pozitive i sunt candidate la terapie folosind Herceptin. De
aceea n paralel, testarea de rutin a femeilor cu cancer de sn pentru HER2/neu este de mare
importan n indentificarea pacientelor care ar putea beneficia n urma terapiei cu Herceptin100.

O peptid care mimeaz Herceptin, o alternativ?


Avnd n vedere greutatea producerii anticorpilor monoclonali n cantiti suficiente
pentru a acoperi cererea, cercettorii de la University of Pennsylvania s-au gndit la variante mai
mici i mai uor de sintetizat ale anticorpului 4D5 (Herceptin) care s aibe activitate similar n
neutralizarea receptorului p185HER2. Cercettorii au analizat numeroase modele de compleci
anticorp-antigen i au pornit de la observaia c n general dintre cele 6 regiuni hipervariabile ale
unui anticorp, poriunea CDR3 a lanului greu (heavy chain) este de cele mai multe ori implicat
n contactul direct cu antigenul. n cursul mai multor ani de studiu un numar impresionant de
peptide cu secvena derivat din regiunea CDR3 au fost sintetizate i testate pentru afinitate
pentru receptorul p185HER2. Pentru design raional s-au folosit secvene CDR3 ale anticorpului
monoclonal 4D5 dar i secvene analoge dintr-un alt anticorp desemnat 7.16.4 cu aciune
neutralizant asupra receptorului p185HER2. Peptidele cu o afinitate pentru receptorul
p185HER2 sub 200 mM nu au fost considerate suficient de active i nu au fost explorate n
continuare. Ideea de baza a acestor experimente a fost producerea unei peptide ct mai mici i
deci uor de produs pe scar larg care s mimeze anticorpul monoclonal Herceptin i deci s
neutralizeze receptorul p185HER2.
Analiza a numeroase peptide a artat c pentru a poseda activitate inhibitoare a
p185HER2 o anume conformaie structural de tip agraf (hairpin) este necesar. Peptida
ciclic cu secvena FCDGFYACYMDV are o afinitate de 300 nM pentru receptorul p185HER2,
comparat cu cea a Herceptin care este de 1nM. Aceast peptid denumit AHNP a fost testat
ntr-o serie de experimente in vitro, implicnd linii de celule SK-BR-3 sau T6-17 care supra-
exprim HER2/neu dar i in vivo, n oareci. Experimentele pe celule au artat c peptida AHNP
produce n mod specific inhibiia proliferrii celulelor care supraexprim p185HER2 pe

100
Carter, P., Presta, L., Gorman, C. M., Ridgway, J. B., Henner, D., Wong, W.L., Rowland, A. M., Kotts, C., Carver,
M. E., Shepard, M.H, Humanization of anti- p185HER2 antibody for human cancer therapy, Proc. Natl. Acad Sci.
USA,1992,p. 4285-4289

97
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
suprafaa lor. Experimentele pe animale au artat c n plus AHNP ntrzie creterea tumorilor
cnd este administrat n amestec cu doxorubicin, dar i cnd e administrat unic. Tumorile
grefate subcutanat n oareci au continuat s creasc n cele din urm n toate animalele tratate.
Cercettorii se declar multumii de rezultatele obinute i trag concluzia c au creat un
agent care este citostatic, nu citotoxic. Ei pledeaz pentru administrarea de peptide care s
constituie nlocuitori ai anticorpilor monoclonali. Astfel s-ar uura procesul de producie a
agentului terapeutic i l-ar face mai ieftin i accesibil la scar larg. Din pcate rezultatele artate
pna n prezent nu pledeaz 100% n favoarea folosirii peptidelor pentru a substitui Herceptin
nsi.101

Terapia cancerului n viitor


Terapia viitorului se va adresa oncogenelor dar i genelor tumor-supresoare. Oncogenele
sunt cele care se activeaz prin mutaii punctiforme, amplificri i disreglri i duc la
promovarea creterii celulare anormale. Oncogenele codific proteinele cu proprieti dominate
de transformare n proliferarea celular i supravieuirea celulelor. Alturi de oncogene, care au
rol predominant n declanarea i progresarea cancerului, genele cu rol n supresia tumorilor
(tumor supressor gene) contribuie i ele dar n cu totul alt mod. Produsul acestor gene au rol n a
bloca diviziunea celular n urma sesizrii de stricciuni produse n ADN, de exemplu ca urmare
a expunerii la radiaii UV. Mutaii n aceste gene sau chiar pierderea lor (deletion) duc la
proliferarea celular n absena mecanismului de reparare a ADN-ului, i deci deschid
posibilitatea unor multitudini de mutaii. Una din primele gene i proteine care au fost
descoperite i au revoluionat nelegerea procesului de apariie a cancerului a fost p53. Absena
acestei gene n sine nu este suficient pentru a declana boala dar genereaz o predispoziie ctre
cancer. oarecii transgenici care nu au aceast gen (p53) dezvolt tumori i mor n cteva luni
dup natere. Proteina p53 se afl implicat ntr-un lan extrem de complex de interaciuni care
sunt i acum n curs de descifrare. ns n acest moment sunt cunoscute i studiate mult mai
multe oncogene dect gene supresoare de tumori. Produsele oncogenelor, proteinele, au rol n
ntregul lan de transmitere al semnalului de proliferare-diviziune (signal transduction) sau
apoptotic celular (apoptosis). Sunt reprezentate de toate clasele, de la factori de cretere,

101
Park, B.W., Zhang, H.T., Berezov, A., Zhang, X., Dua, R., Wang, Q., Kao, G., O'Rourke, D. M., Greene, M.I.,
Murali, R.,Rationally designed anti-HER2/neu peptide mimetic disables p185HER2 tyrosine kinases in vitro and in
vivo, Nature Biotechnology, 2000, p. 194-198

98
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
receptori, kinaze pn la proteinele nucleare i factori de transcripie. Datorit acestei uriae
complexiti a proteinelor i interaciunilor lor, implicate n mecanismul celular putem nelege
de ce progresul n cercetarea cancerului pare c evolueaz att de greu. Totui zilnic sunt
descoperite noi gene i proteine, iar recenta finalizare a secventrii genomului uman, plus
dezvoltarea galopant a tehnicilor de screening i a biotehnologiei promite s accelereze procesul
de trecere de la cauz (oncogen) la medicament.
Se pot enumera foarte pe scurt cteva din direciile de terapie modern aflate n progres:
Terapia prin introducerea n organism a genei normale pentru a compensa gena defect
sau lipsa - gene therapy care are la baz chiar utilizarea de retrovirusuri ca ageni
purttori.
Terapia prin anticorpi monoclonali umanizai, care s inhibe cu mare eficien aciunea
unei proteine produs al unei oncogene.
Terapia prin anti-sense RNA care are ca efect blocarea transcripiei genei int, deci
anularea produsului genei (sau oncogenei).
Intensificarea gsirii de noi inte i noi ageni terapeutici convenionali (medicamente)
prin accelerarea procesului de screening folosind tehnici de high through put.
Alturi de terapie un rol foarte important l joac i detectarea ct mai timpurie a apariiei
bolii, n aceast direcie se va accelera descoperirea de referine biologice specifice -
biomarkers, care pot fi produi de degradare din urin, din snge, sput, proteine aflate n
anumite esuturi, etc.
Tehnica de spectrometrie de mas va juca un rol cheie n analiza acestor biomarkers i
firma Ciphergen (Palo Alto, CA) propune pieii americane un aparat care funcioneaz cu
ajutorul unui chip de dimensiune redus pe care se ancoreaz proba prin diferite metode (chimic,
afinitate, ionic). Chipul este citit ntr-un spectrometru de mas i poate analiza pna la 6 probe la
o singur citire. Ciphergen studiaz n prezent identificarea unui biomarker pentru cancerul de
prostat din urin102.
n concluzie, putem spune c tratamentul cancerului de sn metastatci rmne o
provocare ce nu de puine ori aduce mari satisfacii medicului curant. Alegerea unuia dintre
tratamente sistematice hormonal sau citostatic, sau combinarea lor dictat de factori att la
pacient, ct i de evoluia bolii i caracteristicile biologice ale tumorii. Asocierea tratamentului
102
Jamas F. Holland, Emil Frei III, Robert C Bast, JR, Donald W Kufe, Donald L. Morton, Ralph R. Werchselbaum,
Cancer Medicine, 3rd Edition, 1993

99
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
sistemic cu cel local are ca rezultat o paliaie satisfcatoare cu consecine att asupra creterii
supravieuirii, ct i a calitii vieii pacienilor.

Incheiere

100
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

Cancerul de sn a devenit o mare problem pe plan mondial. Dei se fac numeroase


campanii de prevenire a apariiei acestei boli i se strng numeroase fonduri n scopul depistrii
la timp, din pcate procentajul femeilor ce sufer de aceast boal este n continu cretere.
Aceast afeciune a devenit una din cele mai frecvent ntlnite forme de cancer,
reprezentnd aproximativ 45% din cancerele dezvoltate la femeie, situat pe locul doi dup
cancerul de piele, fiind a treia boal ca i frecven ntlnit n lume.
Cancerul de sn ocup un loc aparte n istoria i evoluia tiinei medicale, reprezentnd
un model i un motor pentru evoluia cancerologiei n general, n sensul c este primul cancer al
crui tratement a fost codificat pe la jumtatea secolului al XVII-lea.
Cancerul la sn are un tratament dificil i are urmri serioase asupra fizicului. Este
esenial ca aceast boal s fie descoperit nc din fazele incipiente pentru a nu se ajunge la
intervenie chirurgical i, n final, la extirparea snului.
Progresele biologiei moleculare au fcut posibil investigarea mecanismelor dezvoltrii
neoplazice, mergnd pn la nivelul expresiei genetice. Cunoaterea evenimentelor moleculare
responsabile de transformarea malign a epiteliului mamar este crucial pentru nelegerea
etiologiei, patologenezei i prognosticului bolii, precum i pentru dezvoltarea a noi metode de
profilaxie i terapie.
Tumorile mamare primitive sunt uneori asimptomatice, manifestrile clinice ale
metastazelor fiind revelatoare pentru prezena unui proces malign; examenele imagistice
moderne (CT, RMN, scintigrafie) permit identificarea tumorii primitive i a altor metastaze.
n cazurile n care este diagnosticat iniial metastaza, prognosticul este, bineneles,
rezervat, dar un tratament combinat (chirurgie, chimioterapie, radioterapie) corect condus de o
echip interdisciplinar (ortoped, oncolog, chirurg) poate asigura pacientului o supravieuire
ndelungat i o calitate superioar a vieii, chiar dac iniial orice sanciune terapeutic pare a fi
depit.
Cu toate c exist anumii factori de risc care supun unele femei unui risc mai ridicat de a
dezvolta cancer mamar, nu se tie nc cu exactitate ce anume cauzeaz cancerul de sn.
Cercettorii investigheaz posibilitatea c unele cancere mamare sunt cauzate de anumite mutaii
genetice ereditare. Se consider c 5-10 % din tumorile mamare pot fi generate de modificrile n

101
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
genele BRCA 1(Cancerulul Mamar1) si BRCA 2 (Cancerulul Mamar 2). Mutaiile care au loc n
aceste gene pot perturba capacitatea organismului de a suprima tumorile.
n prezent, unele dificulti reprezint modul n care studiile markerilor sunt duse n
laboratoare. Fiecare marker este vzut ca o cariabil independent. Folosind regresia logisic,
numrul de pacienii necesari pentru a evalua interaciunea ntre markeri sau pentru a deslui
efecte poteniale independente a unui singur marker n prezena mai multor markeri, ajuge la
rezultate uimitoare.
Este clar c tehnologia molecular nu este un factor limit n descoperirile biomarkrilor
sau medicamentelor pentru cancer. ntr-adevr investigaia clinic a noilor markeri i
medicamentelor este o problem. Avnd n vedere c tot mai multe cancere sunt tratate la diferite
stadii ale bolii, i mutaiile individuale pot altera rspunsul la terapie, conceptul unui factor
prognostic independent de terapie aproape c dispare. Cercetrile din investigaiile moleculare
dau informaii i ghideaz n alegerea terapiei optime i, de asemenea, va furniza in vivo
evidene moleculare pentru mecanismul aciunii unor medicamente.
Preocuparea pentru identificarea unui numr ct mai mare de factori prognostici n
cancerul mamar reflect imprevizibilitatea de evoluie a acestor tipuri de tumori. Interesul pentru
aceti markeri este mai crescut n formele precoce de cancer mamar, unde se ncearc
individualizarea unor subgrupe de pacieni, cu un prognostic diferit ce ar putea beneficia de
terapii mult mai complexe.
n prezent, ansele de supravieuire i vindecare de cancer pentru femeile diagnosticate cu
cancer de sn sunt mai ridicate ca oricnd. O tumoare depistat n faza sa de debut poate fi tratat
cu efecte secundare minime. Chiar i atunci cnd sunt necesare proceduri radicale de tratament
precum nlturarea unui sn, femeile pot duce un mod normal i activ de via graie progreselor
atinse n chirurgia reconstructiv.

102
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie

BIBLIOGRAFIE

1. Diamandopoulus GT., Cancer: An historical perspective, Anticancer Res, 1996


2. Gallucci, Betty B, Selected concepts of cancer as a disease: From the Greeks to 1900, Oncol Nurs
Forum, 1985

103
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
3. Nicolae Manolescu, Introducere n oncologia compart, Ed. Universal Carol Davila, Bucureti,
2003
4. American Cancer Society. 2003. Cancer Facts & Figures, 2003. www.cancer.org
5. R.A. Willis, Pathology of tumours, Butterworth &Co, Londra, 1953
6. M.D.Vincent, The definition of neoplasm, Med Hypothesis, 1987
7. Marek Roland-Mieszkowski, M.Sc., Ph.D., Cancer - Biophysicist Point of View, Digital Recordings
Copyright 1992-2005
8. Mircea Eliade, Les trois graces, editie ngrijita de Eugen Simion, Editura Fundatiei Culturale
Romane, Bucuresti, 1992
9. Clinton SK. 1997. Dietary lipids and the cancer cascade. In: Dietary Fat and Cancer: Genetic and
Molecular Interactions, Plenum Press, New York
10. Vldreanu,A.M., Actualitti n limfoamele maligne nonhodgkiniene,Ed. Amaltea, Bucureti, 2002
11. Pitot, H. C. Fundamentals of Oncology, 4th edition, New York: Marcel Dekker, 2002.
12. Prof. dr. Gabriel Gaman, Conf. dr. Amelia Gaman, Dr. Carmen Besliu, Elemnete de etopatogenie i
fiziopatologie n mielomul multiplu, Infomedica 8 (126)/2004
13. Bingham S, Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study, The Lancet, 2000
14. Malcolm H. Goyns Cancer and You: How to Stack the Odds in Your Favour, Harwood Academic
Publishers, 1999
15. Maurice Tubiana, Cancerul , Ed Corint, Bucureti, 2002
16. David Schottenfeld i Joseph F Fraumeni, Cancer Epidemiology and Prevention, Second Edition,
Oxford University Press, New York, 1996
17. N. Ghilezan, Oncologie General, Ed Medical, Bucureti, 1992
18. Birkenfeld A, Kase NG. Functional anatomy and physiology of the female breast. Obstet Gynecol
Clin North Am. 1994
19. V.P. Collins, H.K. Loeffler, Observations on growth rates of human tumors. Am J. Roentgenology
Radium Ther. Nucl. Med.
20. Veronesi U, Cascinelli N, Greco M, Bufalino R, Morabito A, Galluzzo D, Conti R, Lellis RD, Donne
VD, Piotti P, Sacchini V, Clemente C and Salvadori B, Prognosis of breast cancer patients after
mastectomy and dissection of internal mammary nodes. Ann surg. 202,1985
21. Haagensen, C. D., Diseases of the Breast, W. B. Saunders Company , Philadelphia, London, Toronto,
1971
22. Dr Doru Herghelegiu, Cancerul mamar, Ed. Universitatea carol Davila, Bucureti 2003.
23. Corneliu Diaconu, Lucian Miron, Eugen Carasevici, Cancerul mamar, Ed. Cariatide, Iai, 1991

104
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
24. Dr. Dana Lucia Stanculeanu, Totul despre cancerul mamar, Bucuresti, 2004
25. Dr. Manole Cojocaru,Laboratorul clinic central, Spitalul Colentina, Viata medicala,2004,nr 31
26. John Mendelsohn, Peter M. Howley, Mark A. Israel, Lance A. Liotta, The Molecular Basis of cancer,
illustrated. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995
27. Micalencu D., Mailat F., Oncovirusurile de tip B, MuMTV i cancerul mamar, Oncobiologie,
Oncogenez viral, Ed. Spicon, Tg.Jiu, 1998
28. Traian V., Taylor B., Genetic mapping of endogenous mouse mammary tumor virus: locus
characterization, segregation and chromosomal distribution. J.Virol., 1981
29. Etkind P. Sarkar N.,Integration of new endogenous mouse mammary tumor virus proviral DNA at
common sites in the DNA of mammary tumors of C3Hf mice and hypometilation of the mouse mammary
tumor virus proviral DNA in C3Hf mammary tumors and spleens, J.Virol., 1983
30. Csokay B., Papp J., Besznyak L., Bosze P., Sarosi Z., Toth J., Zalay I., Olah E., Oncogenes, tumor-
supressor genes and growth factors in breast and ovarian carcinomas. Eur. J. Surg. Oncol. 1993
31. Davies B. R., Platt-Higgins A. M., Schmidt G., Rudlane P. S., Development of hyperplasias,
preneoplasias, and mammary tumors in MMTV-C-erbB-2 and MMTV-TGFalpha transgenic rats.
American Journal of Pathology,1999
32. Gould M., Moore C., Zhang R., Wang B., Kennan W., Hoog J., Limonene chemoprevention of
mammary carcinoma induction following direct in situ transfer of v-Ha-ras. Cancer Res.,1994
33. Dickson C., Smith R., Brookees S., Peters G., Tumorogenesis by mouse mammary tumor virus;
proviral activation of a cellular gene in the commone integration region int-2. Cell, 1984
34. Gallahan D., Kozak C., Gallahan R., A newcommon integration region (int-3) for mouse mammary
tumor virus on mouse chromosome 17.J.Virol, 1987
35. Niyazaki S., Rasmussen S., Imatani A., Diella F., Sullivan D. T., Callahan R., Characterization of the
Drosophila ortholog of mouse eIF-3p48/INT-6. Gene, 233 (1-2), 1999
36. Li Y., Hively W. P., Varmus H. E., Use of MMTV-wnt-1 transgenic mice for studying the genetic basis
of breast cancer.Oncogene 19(8), 2000
37. Li Y. X., Papkoff J., Sarkar N. H., Antisense downregulation of a mouse mammarytumor virus
activated protooncogene in mouse mammary tumor cells reverses in malignant phenotype, Virology,
255(1), 1999
38. Bocchinfuso W.P.,Hively W. P., Couse J. F., Varmus H. E., Korach K. S., A mouse mammary tumors
virus-Wnt-1 transgene induces mammary gland hyperplasia and tumorigenesis in mice lacking estrogen
receptor alpha.Cancer Research. 59(8), 1999
39. Dievart A., Beaulieu N., Jolicoeur F., Involvement of notch-1 in the development of mouse mammary
tumors .Oncogene, 18(44), 1999

105
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
40. Elson A., Protein tyrosine phosphatase epsilon increases the risk of mammary hyperplasia and
mammary tumors in transgenic mice. Oncogene, 18(52), 1999
41. Sourvinos G., Tsatsanis C., Spandidos D. A., Overexpression of the Tp1-2/Cot oncogene in human
breast cancer.Oncogene, 18(35), 1999
42. Aurrekoetxea-Hernandez K., Buetti E., Synergistic action of GA-binding protein and glucocorticoid
receptor in transcription from the mouse mammary tumor virus promoter. Journal of Virology, 74(1), 2000
43. Rao G. N., Ney E., Herbert R. A., Changes associated with delay of mammary cancer by retinoid
analogues in transgenic mice bearing C-neu oncogene. Breast Cancer Research and Treatment, 58(3), 1999
44. Norgaard P., Law B., Joseph H., Page D. L., Shyr Y., Maya D., Pietenpol J. A., Kohl N. E., Oliff A.,
Caffey R. J. Jr., Poulsen H. S., Moses H. L., Treatment with farnesyl-protein transferase inhibitor
induces regression of mammary tumors in transforming growth factor (TGF) alpha and TGF alpha (neu)
transgenic mice by inhibition of mitogenic activity and induction of apoptosis. Clinical Cancer Research,
5(1), 1999
45. Sacco M., Benedetti S., Cato E. M., Caniatti M., Ceruti R., Scanziani E., Pirola B., Villa A.,
Finocchiaro G., Vezzoni P.,Retrovirus-mediated IL-4 gene therapy in spontaneous adenocarcinomas from
MMTV-neu transgenic mice. Gene Therapy, 6(11), 1999
46. Omer C. A., Chen Z., Diehl R. E., Conner M. W., Chen H. Y., Trumbauer M. E., Gopal-Truter S.,
Seeburger G., Bhimnathwala H., Abrams M. T., Davide J. P., Ellis M. S., Gibbs J. B., Greenberg I.,
Koblan K. S., Kral A. M., Liu D., Lobell R. B., Miller P. J., Mosser S. D., O'Neill T. J., Rands E., Schaber
M. D., Senderak E. T., Oliff A., Kohl N. E., Mouse mammary tumor virus-ki-rasB transgenic mice
develop mammary carcinomas that can be growth-inhibited by a farnesyl: protein transferase inhibitor.
Cancer Research, 60(10), 2000
47. Frank R. Gorga , The Ras Oncogene Product, Ph.D. Dept. of Chemical Sciences Bridgewater State
College Bridgewater, MA 02325 USA
48. Souyri M., Vigon I., Charon M., Tambourin P., Oncogenicity of human N-ras oncogene and proto-
oncogene introduced into retroviral vectors. J. Virol., 1989
49. Kinsella A. R., Fiszer-Maliszewska L., Mitchel E., Guo Y. P., Fox M., Scott O., Introduction of the
activated N-ras oncogene into human fibroblasts by retroviral vector induces morphological
transformation and tumorogenity. Carcinogenesis, 1990
50. Shields J. M., Rogers-Graham K., Der C. J., Loss of transgelin in breast and colon tumors and in
RIE-1 cells by Ras deregulation of gene expression through Raf-1 independent pathways. J. Biol. Chem.
2001 Dec.28
51. Stacey D., Kazlauskas A., Regulation of Ras signaling by the cell cycle. Curr. Opin. Genet. Dev.2002

106
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
52. Park T. J., Han S.U., Cho Y. K., Paik W. K., Kim Y. B., Lim I. K., Methylation of O(6)-
methylguanine-DNA methyltransferase gene is associated significantly with K-ras mutation, lymph node
invasion, tumor staging, and disease free survival in patients with gastric carcinoma.Cancer, 2001
53. Alguacil J., Porta M., Malats N., Kauppinen T., Kogevinas M., Benavides F. G., Partanen T., Carrato
A.,Occupational exposure to organic solvents and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer.
Carcinogenesis, 2002
54. Lu X., Xu T., Qian J., An application value of detecting K-ras and p53 gene mutation in the stool and
pure pancreatic juice for diagnosis of early pancreatic cancer. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2001
55. Hiyama T., Haruma K., Kitadai Y., Masuda H., Miyamoto M., Tanaka S., Yoshihara M., Shimamoto
F., Chayama K., K-ras mutation in helicobacter pylori-associated chronic gastritis in patients with and
without gastric cancer. Int. J. Cancer, 2002
56. Fisher G. H., Wellen S. L., Klimstra D., Lenczowski J. M., Tichelaar J. W., Lizak M. J., Whitsett J.
A., Koretsky A, Varmus HE. Induction and apoptotic regression of lung adenocarcinomas by regulation
of a K-Ras transgene in the presence and absence of tumor suppressor genes. Genes Dev., 2001
57. Jackson E. L, Willis N,Mercer K,Bronson R. T,Crowley D., Montoya R., Jacks T.,Tuveson D. A .
Analysis of lung tumor initiation and progression using conditional expression of oncogenic K-ras.Genes
Dev.,2001
58. Kato K., Horiuchi S., Takahashi A., Ueoka Y., Arima T., Matsuda T., Kato H., Nishida J. J.,
Nakabeppu Y., Wake N., Contribution of estrogen receptora (Era) to oncogenic K-Ras-mediated NIH3T3
cell transformation and its implication for escape from senescence by modulating the p53 pathway. J.
Biol. Chem., 2002 Jan 7
59. Zhu S., Yoon K., Sterneck E., JohnsonP. F., Smart R.C., CCAAT/enhancer binding protein-beta is a
mediator of keratinocyte survival and skin tumorigenesis involving oncogenic Ras signaling. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA, 2002
60. Janda E., Lehmann K., Killisch I., Jechlinger M., Herzig M., Downward J., Beug H., Grunert S., Ras
and TGF (beta) cooperatively regulate epithelial cell plasticity and metastasis: dissection of Ras
signaling pathways. J. Cell. Biol. 2002
61. Zhou M., Horita D. A., Waugh D. S., Byrd R. A., Marrison D. K., Solution Structure and Functional
Analysis of the Cysteine-rich C1 Domain of Kinase Suppressor of Ras (KSR). J. Mol. Biol. 2002
62. Wang Y., Waldron R. T., Dhaka A., Patel A., Riley M. M., Rozengurt E., Colicelli J., The RAS effector
RINI directly competes with RAF and is regulated by 14-3-3 proteins. Mol. Cell. Biol. 2002
63. Wessler S., Rapp U. R., Wiedenmann B., Meyer T. F., Schoneberg T., Hocker M., Naumann M., B-
Raf/Rap1 signaling, but not c-Raf-1/Ras, induces the histidine decarboxylase promoter in Helicobacter
pylori infection. FASEB J. 2002 Jan. 14

107
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
64. Colombo L. L., Lopez M. C., Chen G., Watson R. R., In vitro response of v-Ha-ras transgenic mouse
lymphocytes after in vivo treatment with cocaine. Immunopharmacol. Immunotoxicol. 2001
65. Chakravarti D., Mailander P. C., Li K. M., Higginbotham S., Zhang H. L., Gross M. L., Meza J. L.,
Cavalieri EL, Rogan EG. Evidence that a burst of DNA depurination in SENCAR mouse skin induces
error - prone repair and forms mutations in the H-ras gene. Oncogene, 2001
66. Yan Z., Kim G. Y., Deng X., Friedman E., TGF(beta)1 induces proliferation in colon carcinom cells
by Ras-dependent, Smad-independent downregulationof p21cip1. J. Biol. Chem. 2002 Jan 9
67. Sheta E. A., Trout H., Gildea J. J., Harding M. A., Theodorescu D., Cell density mediated pericellular
hypoxia leads to induction of HIF-1alpha via nitric oxide and Ras/MAP kinase mediated signaling
pathways. Oncogene, 2001
68. Davidoff A. M., Herndon J. E, Glover N. S. et al: Relation between P53 overexpression and
established prognostic factors in breast cancer Surgery, 110 (2 ), 1991
69. Carbone, D. P.; Minna, J. D. Antioncogenes and human cancer, Annual Review of Medicine, 1993
70. N.Coja i V. Vasiliu(coord), Ginecologie, Ed medical, Bucureti, 1966
71. Conf. Dr. Florea Ion, Dr. Carmen Mihai, Dr. Ciprian Aldea, Cancetologie. Elemente de diagnostic i
tratament, Ed Naional, 1999
72. Hortobagyi GN, Developments in chemotherapy of breast cancer, Cancer. 2000 Jun 15;88(12 Suppl)
73. Chang HR, Bland KL, An overview of breast conserving surgery in breast cancer treatment, The
Breast Journal. 1995
74. Fisher B., Ravdin R.G., Ausman R.K., Surgical adjuvant chemotherapy in cancer of the breast, JCO,
1989
75. M Paradis, KS Wilson, MA Knowling, CML Coppin, J Ragaz, AJ Coldman, SM. Jackson, IA
Olivotto, N Le, H Plenderleith, JJ Spinelli, VE Basco, Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-
positive premenopausal women with breast cancer, Cancer/Radiothrapie,1998
76. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million
Women Study, Lancet 2003; 362: 419-427 www.thelancet.com
77. Baselga, J., Norton, L., Albanell, J., Kim, Y. M., Mendelson, J., Recombinant humanized anti-Her2
antibody (Herceptin) echances the antitumor activity of paclitaxel and doxorubicin against HER2/neu
overexpressing human brest cancer xenografts,Cancer Research, 1998
78. Carter, P., Presta, L., Gorman, C. M., Ridgway, J. B., Henner, D., Wong, W.L., Rowland, A. M., Kotts,
C., Carver, M. E., Shepard, M.H, Humanization of anti- p185HER2 antibody for human cancer therapy,
Proc. Natl. Acad Sci. USA,1992

108
UNIVERSITATEA DIN BUCURETI
Facultatea de Biologie
79. Park, B.W., Zhang, H.T., Berezov, A., Zhang, X., Dua, R., Wang, Q., Kao, G., O'Rourke, D. M.,
Greene, M.I., Murali, R.,Rationally designed anti-HER2/neu peptide mimetic disables p185HER2
tyrosine kinases in vitro and in vivo, Nature Biotechnology, 2000
80. Jamas F. Holland, Emil Frei III, Robert C Bast, JR, Donald W Kufe, Donald L. Morton, Ralph R.
Werchselbaum, Cancer Medicine, 3rd Edition, 1993
81. http://www-depdb.iarc.fr/who/menu.htm

109

S-ar putea să vă placă și