LUMBALGIAS Y LUMBOCIATALGIAS.

Modelo diagnstico y enfoque teraputico

Maria Rull. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Unidad de Tratamiento del Dolor y
Medicina Paliativa. Hospital Universitario de Tarragona JUAN XXIII. Profesor Asociado.
Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili.
INTRODUCCIN
Entre el 70 y el 85% de la poblacin adulta sufre de dolor de espalda alguna vez en su vida. La
prevalencia anual se coloca entre el 15 y el 45% (1) y es mayor en mujeres de ms de 60 aos.
La mayora de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la segunda
causa
ms frecuente de visita mdica por dolor crnico despus de la cefalea(2). Lumbalgia aguda la
que cura en 6 semanas. Dolor de espalda crnico el que se prolonga ms de 7- 12 semanas.
La etiologa es compleja. Hay un nmero importante de pacientes cuyas quejas de dolor no se
acompaan de datos objetivos que las justifiquen, lo que ha motivado que autores como
Fordyce
introduzca el concepto de Dolor Lumbar no especfico (3). En este grupo de pacientes se
encuentra una intolerancia a la actividad; los factores emocionales y sociales desempean un
importante papel. Stress, ansiedad,insatisfaccin con el trabajo, depresin son factores
predisponentes. Pocos pacientes se reincorporan al trabajo despus de una baja superior a 6
meses y ninguno despus de dos aos (1) Hay que evaluar factores no mdicos tanto en el
diagnstico como en el tratamiento.
DATOS HISTRICOS DE INTERS
En 1934 los neurocirujanos norteamericanos Mixter y Barr publican los buenos resultados de la
extirpacin del disco que comprima las races. Fu tal la influencia de este hecho que en un
ao
un solo neurocirujano lleg a operar 400 casos. Se establece la relacin entre degeneracin
2
discal y hernia de disco y entre sta y la ciatalgia. Durante muchos aos ha sido la nica
explicacin para el dolor cervical y lumbar.
Se olvidan los trabajos de Putti de 1920 en que habla de la hiperlordosis como causa del
dolor lumbar. Los de Ghromley (1933) que describe el sndrome de las facetas articulares (facet
syndrome). Los de Kellengren (1938) que demuestra el dolor referido al inyectar suero salino
en
los ligamentos de la columna.
Los fallos de la ciruga discal con solo un 60% de alivio de los pacientes hacen valorar
aquellos trabajos olvidados y Ress publica 2.000 secciones percutneas del ramo posterior
del
nervio raqudeo, Shearly en 1975 propone la radiofrecuencia como tratamiento y Lazorthes la
termocoagulacin. Mooney en 1976 destaca el sndrome de las facetas articulares como
causante habitual del dolor en la columna. Fassio (1981) recomienda la denervacin quirrgica
de las facetas y Maigne la escisin de las cpsulas de estas articulaciones.
En base a estudios anatmicos (4) y su correlacin con la clnica, actualmente se aceptan los
dos
conceptos, el de la patologa discal y el de la patologa de las articulaciones. Los dos tienen
distinto protagonismo y tratamiento en la patologa lumbar.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
La orientacin diagnstica puede y debe hacerse inicialmente por la clnica, de la clnica
deducir
las pruebas complementarias a pedir. Consideramos fundamental la concordancia entre la
clnica, exploracin e imgenes para llegar al diagnstico etiolgico.
Desde 1980 venimos utilizando un modelo diagnstico para el dolor de espalda basado en la
interpretacin de su origen segn la inervacin de la columna.
Hay tres vas a travs de las cuales nos llega la informacin clnica del dolor en la
columna. Son el nervio sinovertebral de Luschka, la rama posterior del nervio raqudeo
(R.P.N.R.), y el ramo anterior (R.A.N.R.).
Recuerdo anatmico
El nervio sinovertebral (fig. 1) es un ramo recurrente del nervio raqudeo que sale del
tronco comn fuera del agujero de conjuncin, se dirige hacia dentro otra vez, e inerva la cara
posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral comn posterior y las capas ms
3
perifricas del nulus (5).Forma una red neural dentro del canal vertebral, siendo la inervacin
multisegmentaria y bilateral a cada nivel. Se trata de un nervio sensitivo.
El Ramo Posterior del Nervio Raqudeo es la rama posterior del tronco comn y mucho
ms delgada que el ramo anterior. A la salida del foramen se dirige hacia atrs y se divide en
tres ramas: la medial que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior
(sensitiva),
la media los msculos y aponeurosis (motora), y la lateral que es cutnea (sensitiva) (6,7). Cada
ramo medial inerva dos articulaciones (fig. 2).
El Ramo Anterior del Nervio Raqudeo es grueso, se inclina hacia abajo y delante
formando el plexo cervical, ramas anteriores torcicas y plexo lumbosacro. Sus ramas se
dirigen
a la extremidad superior o inferior inervandolas de forma metamrica, sin dar ninguna
inervacin para el raquis. Es sensitivo y motor.
Clnica
Desde el punto de vista clnico la afectacin del nervio sinuvertebral se manifiesta por
un dolor profundo, medio, ligado a los pequeos movimientos del raquis. No irradia y no existe
alteracin neurolgica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se
desvanece encubierto por el dolor provocado sobre el R.A.N.R.Puede haber dolor referido a
nalgas y cadera. Sera el dolor de origen discal en una primera fase de protusin y antes de que
la hernia irrite la raz.
Desde un punto de vista teraputico tiene poca incidencia, aunque es til saberlo
identificar ya que podemos preveer la aparicin de una clnica frecuentemente de RANR .
La clnica de la afectacin del Ramo Posterior del Nervio Raqudeo se da a cualquier
edad y es un dolor medio o frecuentemente lateral del raquis, se modifica con los movimientos
de mayor amplitud. Aparece entre la flexin, bien tolerada, y la extensin. Se provoca
presionando a nivel articular, a dos/ tres centmetros de la lnea media y llevando al paciente a
un movimiento de hiperextensin (Signo del Arco, fig. 3), esta maniobra llega a reproducir
exactamente el dolor y su irradiacin. Predomina la clnica sensitiva, aunque tambin sus ramos
motores son los responsables de la contractura muscular de defensa. Puede irradiar por su zona
4
metamrica, pero solo de forma proximal. El de origen lumbar alto por la cara lateral del
abdomen. El de origen lumbar bajo por el glteo, muslo y pierna, sin llegar al taln y el pi.
En ningn caso existe clnica neurolgica. Un falso Lasgue de ms de 50 puede
aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular. En la exploracin se valorar la actitud
(plano frontal la bscula de pelvis, en el sagital la existencia de hiperlordosis, y en el
transversal
la escoliosis) y los signos neurolgicos.
La clnica de Ramo Anterior del Nervio Raqudeo es frecuente entre los 25 y 50 aos.
Se manifiesta con dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad, segn patrn anatmico de
distribucin (dermatomo o esclerotomo), llegando a los dedos de los pies cuando se trata de una
afectacin de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente
aumenta con la flexin, o flexin y rotacin. La contractura muscular no es especifica ya que
tambin la vemos en la afectacin del ramo posterior.
Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasgue o Lasgue invertido)
que no es especifico de ninguna raz, pero seala compromiso radicular.
La afectacin sensitiva o motora delimitar de forma precisa una metmera. Lo ms
importante es determinar si la afectacin es de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario
(hipoestesia o anestesia, y debilidad muscular). Este dato ser importante para la indicacin
teraputica.
Podemos encontrarnos con una clnica de afectacin simultnea de Ramo Anterior y
Posterior (hablaramos de Ramo Mixto). Se trata de pacientes mayores con una larga historia de
Ramo Posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clnica
neurolgica como la descrita anteriormente por afectacin de una o varias races. El patrn del
dolor puede ser bilateral y multi o monosegmentario, aparece tras 10 / 20 minutos caminando.
Esta sera exactamente la clnica de estenosis de canal. La claudicacin neurgena es
caracterstica de este cuadro.
Es necesario precisar, en cada caso, si domina la clnica de ramo Posterior o de ramo
Anterior, y si ste es iritativo o deficitario.
5
La patologa ms frecuente es la afectacin articular (RPNR). La clnica de Ramo Mixto
se observa en un 11% de los dolores lumbares. La radiculopata lumbar es una causa poco
frecuente de dolor lumbar (9%) (8), pero hay que detectarla rpidamente ya que tiene
potencialmente tratamiento quirrgico.
Nos referimos a la clnica de dolor de espalda de etiologa mecnico - degenerativa, que
es la ms frecuente. El dolor de espalda puede ser tambin manifestacin de patologa
inflamatoria (espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, artropata psorisica y artropata
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal),infecciosa (espondilodiscitis) y tumoral
(primaria
o metastsica).
Aunque poco frecuente, la enfermedad origen del dolor lumbar puede estar fuera de la
columna y puede ser grave.
Puede tratarse de dolor referido de origen visceral por lo que a la clasificacin de R A,
R P o R Mixto hay que aadirle el diagnstico etiolgico. De ah la importancia de una buena
historia clnica y de la seleccin de las pruebas complementarias.
Entre la patologa que produce dolor de espalda referido encontramos: ulcera duodenal
posterior, carcinoma de pancreas, patologa renal, patologa del aparato genital femenino,
neoplasias de colon y recto-sigmoideas, linfomas retroperitoneales y aneurisma de aorta
abdominal( Tabla 1).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la actualidad el clnico dispone de un gran nmero de tcnicas complementarias para
la exploracin; la eficacia diagnstica depende del acierto de la indicacin. No siempre existe
correlacin entre sintomatologa, exploracin y hallazgos de imagen y laboratorio. Una gran
parte de la poblacin de edad avanzada, asintomtica, tiene alteraciones de imagen lo que
conlleva dificultades diagnsticas. La Agency for Health Care Policy and Research
norteamericana no aconseja los test diagnsticos de entrada a menos que el paciente presente
signos o sntomas de cncer, infeccin, fractura o dficit neurolgico asociado a lumbalgia
6
aguda o los sntomas excedan cuatro semanas de duracin. As se reducira el nmero de
diagnsticos basados en hallazgos radiolgicos.
La radiologa simple nos dar datos sobre desalineaciones de la columna en el plano
frontal y lateral, acortamientos de extremidades , bscula plvica, y mala orientacin de las
articulaciones interapofisarias. La altura de los discos es un dato de valor, pero dentro de un
contexto, no de forma aislada.
La radiografa dinmica (mxima flexin-mxima extensin) nos orienta hacia la
apertura asimtrica de los discos, signo de inestabilidad. La presencia de osteofitos no indica
ms que la inestabilidad se est empezando a estabilizar, y eso puede ser positivo.
Ante una sospecha de patologa articular (RPNR) la radiologa simple es suficiente. Se
buscar la alteracin de la forma, y en la proyeccin oblicua la artrosis interapofisaria. Si se
sospecha una patologa radicular lo ms habitual es que sea de origen discal para lo cual la TAC
es una buena exploracin.
La mielografa tiene una tasa de 25%-30% de falsos negativos, sobre todo cuando la
hernia es muy lateral o el canal es muy ancho. Actualmente es una prueba con indicaciones
muy
limitadas. El TAC tiene una fiabilidad del 70% y aporta elementos de juicio sobre el
edema de la raz, el dimetro del canal y compresiones no discales (9). Valorar la imagen en
trbol de estenosis lateral
La discografa en discos histologicamente degenerados da falsos negativos en el 32% de
las protusiones y en el 56% de los prolapsos (10), por lo tanto se muestra como una exploracin
muy pobre para detectar realmente el estado del disco. Se ha revalorizado con las tcnicas
percutneas para evidenciar rupturas del anulus.
La discografia asociada al TAC ( Disco-TAC) tiene entre un 87% y un 94% de valor
predictivo, algo ms que la RM (un 10% ms fiable) (11) sobre todo en los estadios precoces de
la degeneracin. Tiene una ventaja y es que puede reproducir exactamente el tipo de dolor.
Adems permite diferenciar entre recidiva de la hernia y fibrosis periradicular.
La RM da una informacin tanto transversal como longitudinal y est especialmente
indicada en la deteccin de degeneracin discal y en la valoracin de los dimetros del canal.
7
Entre los 20 y los 35 aos se encuentra un 35% de degeneracin discal o protusin del disco en
sujetos sin clnica.
La RM con gadolinio, en los pacientes intervenidos, permite diferenciar la recidiva de
una hernia discal ( el fragmento discal no capta el gadolinio) de la fibrosis ( el tejido fibroso es
muy vascularizado y lo capta).
Es muy importante correlacionar la imagen con la clnica La neurofisiologa
(EMG, velocidad de conduccin, reflejo H) se utilizar en caso de diagnstico diferencial
(afectacin de la raz, plexo, tronco nervioso o polineuropatas) o para evaluar el grado de
afectacin neurolgica y existencia de signos de reinervacin.
La gammagrafa y el laboratorio son exploraciones complementarias para
descartar patologa tumoral e inflamatoria.
ENFOQUE TERAPEUTICO
Nos centraremos en el tratamiento del dolor lumbar de causa mecnicodegenerativa,
que es la ms frecuente; las lumbalgias de otra etiolofa tienen un tratamiento distinto y
especfico .
Una vez etiquetado al paciente dentro de este grupo, el planteo terapeutico debe hacerse
de forma ordenada y consecuente. Pocos son los pacientes tributarios de intervencin. Tablas II
, III y IV.
Es primordial seguir la evolucin del enfermo, siendo cuidadosos en la exploracin
neurolgica. Si el dolor no mejora con todos los mtodos de tratamiento conservador, el dficit
neurolgico persiste o se agrava, hay que plantear el tratamiento quirrgico.
En el ao 87 se reunieron en QUEBEC un grupo de expertos para analizar la validez de
los distintos tratamientos empleados y consensuar sus indicaciones despus de analizar los
objetivos que pretendan conseguir(12). Dichos objetivos siguen hoy vigentes. Son:
1) Reposo de las estructuras anatmicas afectadas. 2) Disminucin del espasmo muscular.
Aunque al principio ste tiene una finalidad protectora, despus aumenta el crculo
8
vicioso espasmo- dolor. 3) Tratar el componente inflamatorio. 4) Tratar el dolor. 5)
Aumentar la fuerza muscular, muchos dolores de espalda son causados o agravados por
la debilidad de los musculos espinales o abdominales. 6) Aumentar resistencia. La
inactividad continuada produce perdida de adecuacion muscular. 7) Actuar sobre
estrucutras neurolgicas.8) Aumentar la capacidad fsica y funcional para el trabajo. 9)
Modificar las condiciones de trabajo y del entorno social. 10) Tratar los aspectos
psicolgicos del problema.
En el momento agudo lo ms importante son el reposo y los analgsicos.
Generalmente un reposo relativo es suficiente; permite cierta actividad mientras sea tolerable.
En una revisin de 150 publicaciones indexadas(13) se encontr fuerte evidencia de que el
reposo en cama no es una opcin en el dolor lumbar agudo. El reposo prolongado es
contraproducente; como promedio se recomienda entre 2 y 7 das y no se aconseja sobrepasar
un mximo de dos semanas.
El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo tratar el dolor, la inflamacin y el
espasmo muscular. Los analgsicos y los antinflamatorios no esteroideos (AINES) son los
frmacos ms indicados; todos los AINES son igual de efectivos. En el dolor lumbar agudo
estn indicados los relajantes musculares que han demostrado estadisticamente su efectividad
frente al placebo; segn el tipo de relajante hay que considerar los efectos sedantes secundarios.
Los antidepresivos tricclicos se utilizan como coadyuvantes, estaran indicados en el dolor
neuroptico ( radicular), potenciando el efecto de otros analgsicos y mejorando el insomnio.
Los opioides son una opcin razonable siempre que el dolor supere el techo terapeutico de
otros
recursos analgsicos. Cuando se indiquen como tratamiento en el dolor lumbar crnico es
importante la seleccin cuidadosa del paciente, la seleccin del opioide y la va de
administracin, respetando las directrices recomendadas para la indicacin de opioides en el
dolor crnico no maligno. No existe evidencia cientfica para indicar la traccin, que obtiene
relajacin muscular y analgesia por estmulo de los mecanoceptores. Los ejercicios han
demostrado su efectividad en el dolor lumbar crnico. Se inician en la fase aguda con
contracciones isomtricas de la musculatura abdominal seguidas de reeducacin postural en la
9
fase subaguda y progresivamente ejercicios de flexibilizacin, de potenciacin muscular y
reeducacin dinmica. La cinesiterapia no debe ser dolorosa, ni producir fatiga. Puede ser til
la
hidrocinesiterapia. Hay que considerar tambin las otras opciones de terapia fsica:
termoterapia y electroterapia. Ni el TENS( estimulacin elctrica transcutnea), ni la
acupuntura han evidenciado su utilidad(13). La manipulacin en el dolor lumbar crnico ha
demostrado ser ms efectiva que el placebo (13). La escuela de columna debe considerarse
como parte del tratamiento, tanto en su vertiente terapeutica como preventiva de nuevas
recadas
(14).
Las ortesis tienen como objetivos la descarga de la columna, la disminucin de la
movilidad en uno o varios ejes y la modificacin de la curva vertebral. Deben usarse
temporalmente (19).
Las infiltraciones pueden utilizarse en el dolor lumbar con finalidad diagnstica y
teraputica. Se busca tratar el dolor, la inflamacin y el espasmo muscular para que el paciente
se incorpore ms precozmente al programa de rehabilitacin y a las actividades laborales.
Para el dolor articular estn indicadas las infiltraciones del RPNR. Pueden hacerse a
nivel de sus ramas terminales cutneas muchas veces atrapadas entre las aponeurosis o las
fibras
musculares contradas. Infiltraciones periarticulares, infiltraciones del ramo medial bajo control
de escopia y si el resultado es bueno pero de corta duracin se indica la termocoagulacin por
radiofrecuencia ( fig. 4 y 5). La mejora valorada entre un 60-80% tiende a disminuir con el
tiempo. Para mejorar los resultados hay que asociar siempre la correccin postural y la
fisioterapia.
Las infiltraciones epidurales (fig 6) con anestsicos locales y corticoides estn indicadas
en las lumbociatalgias con clnica irritativa de ramo anterior.No sobrepasar las tres
infiltraciones. Los buenos resultados oscilan entre el 60 y el 90%, segn se trate de casos
crnicos o agudos, de la edad del paciente, del tiempo de baja laboral y del perfil de
personalidad (15).
10
La clnica deficitaria de Ramo Anterior tiene indicacin quirurgica. Tambin se valorar
la indicacin quirurgica en aquellos pacientes que despus de un tratamiento conservador
correcto no mejoran y el dolor persiste o aumenta.
Existe un cuadro clnico de compresin medular con indicacin quirurgica urgente. Es
el Sindrome de la cola de caballo con dolor, que puede tener una irradiacin atpica,
acompaado de debilidad motora manifiesta en miembros inferiores, transtornos sensitivos
perineales y de esfnteres. Es muy poco frecuente.
En el dolor lumbar crnico no hay que olvidar las terapias de apoyo psicolgico.
El dolor puede aparecer en enfermos ya intervenidos de la espalda ( dolor por cirugia
fallida de la espalda). Hay que diferenciar entre la no desaparicin de la clnica despus de la
ciruga, resultado generalmente de una indicacin quirrgica o tcnica quirrgica incorrecta y la
recidiva posterior a una ciruga primaria. La patologia psicosocial asociada, potenciando un
cuadro clnico dudoso, es la causa ms frecuente del error en la indicacin quirrgica y del
fracaso subsiguiente
Los buenos resultados de la reintervencin a corto plazo son del 80%,
pero decaen al 22% a largo plazo (16).
La indicacin de la reintervencin, al igual que la ciruga primaria debe hacerse en base
al diagnstico. Hay un dolor de espalda crnico, sin tratamiento quirrgico y con un tratamietno
mdico poco esperanzador que es el dolor neuroptico por lesin de la raz y el de la
aracnoepiduritis. Es muy importante analizar el tipo de dolor y diferenciar el dolor mecnico
del
radicular. El dolor mejorar con el reposo en el caso de inestabilidad o estenosis y no se
modificar si es por afectacin radicular, en cuyo caso tendr las caractersticas de dolor
neuroptico.
La exploracin general debe ser exaustiva para descartar las causas extraespinales.
Es importante valorar la situacin psicosocial del paciente, personalidad y capacidad
intelectual, las reivindicaciones econmicas y los conflictos laborales pero tampoco son las
nicas causas de dolor en pacientes ya operados. Despus de una intervencin correctamente
realizada puede quedar un dolor residual y cierto dficit que mejoran con el tiempo. Son
11
consecuencia del edema de la raz y de la propia manipulacin del nervio por lo que no hay que
sacar conclusiones precipitadas.
El mejor tratamiento del sndrome es la profilaxis evitando las cirugas innecesarias y
realizando una ciruga limpia y cuidadosa cuando est indicada.
Una vez establecido el cuadro de dolor crnico hay que escoger y agotar las
indicaciones de tratamientos conservadores o poco invasivos: tratamiento farmacolgico con
analgsicos, antiinflamatorios, rehabilitacin, analgesicos opioides por via oral o transdermica,
asesoramiento psicolgico y soporte psiquitrico. La estimulacin medular y el implante de
reservorios para perfusin contnua de analgsicos intrarraqudeos requiere una meticulosa
seleccin de los pacientes y enfoque multidisciplinar Las cifras de eficacia de la estimulacin
medular oscilan entre un 50% (17) y un 67%(18) de resultados favorables con un seguimiento
de 2,4 aos.
Bibliografa
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Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 244-261.
13
Dolor de Espalda. Nmero monogrfico. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor,2001;8
Suplemento II
Tabla I.- Clasificacin del dolor lumbar segn el modelo diagnstico
1. RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO
Irritativo / Deficitario
2. RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO
3. RAMO MIXTO
Ramo anterior irritativo/ deficitario
ETIOLOGA
MECANICO DEGENERATIVA
INFLAMATORIA
INFECCIOSA
TUMORAL
METABLICA
CONGNITA
VISCERAL / EXTRARRAQUDEA
DOLOR LUMBAR NO ESPECFICO
SISTEMA AFECTADO
MUSCULOESQUELTICO
NERVIOSO
VISCERAL / VASCULAR
PERSONALIDAD / AMBIENTE
14
Tabla II. RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO. TRATAMIENTO
RAMO ANTERIOR IRRITATIVO. No precipitarse
REPOSO
MEDICACIN
CURACIN PERSISTENCIA
Observacin posterior (o aparicin de dficits)
(puede reaparecer)
Fisioterapia Valoracin neurolgica
Escuela de columna Valoracin psicolgica
DEFICITARIO IRRITATIVO
Existe compresin Epidural corticoides
La raiz puede quedar lesionada definitivamente
Nuevo planteamiento teraputico. Probable intervencin
Tratamiento quirurgico segn etiologia
AL FINAL FISIOTERAPIA. Escuela de columna y reeducacin propioceptiva
15
Tabla III. RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO. TRATAMIENTO
A.-
CORRECCIN POSTURAL
REPOSO RELATIVO
MEDICACIN
B.-
ELECTROTERAPIA
INFILTRACIONES DEL RPNR ( mximo 3)
C.-
REPOSO EN CAMA CON CADERAS Y RODILLAS EN FLEXIN
TRACCIN CONTNUA EN FLEXIN
D.-
TERMOCOAGULACION DEL RAMO POSTERIOR
CIRUGIA. ARTRODESIS
- Valorar el efecto de cada gesto terapeutico, para rectificar el diagnostico o el
tratamiento, si conviene.
- Todo tratamiento ha de respaldarse en la correccin postural y fisioterapia.
- Fisioterapia correctamente realizada y constante
- Valoracin y apoyo psicolgico segn el caso.
16
Tabla IV. RAMO MIXTO DEL NERVIO RAQUDEO. TRATAMIENTO
RAMO ANTERIOR IRRITATIVO
- EPIDURALES CON CORTICOIEDS
- CORS DELORDOSANTE
- FISIOTERAPIA
RAMO ANTERIOR DEFICIATRIO
- LIBERACIN QUIRURGICA
- ARTRODESIS CON PLACA ATORNILLADA
17
DOLOR MIOFASCIAL
Los sindromes de dolor musculoaponeurtico son muy frecuentes y forman un grupo
heterogneo de estados dolorosos en los que la incapacidad es manifestada por msculos y
fascias. El sndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por reas dolorosas de la
musculatura esqueltica y por la evidencia clnica y electromiogrfica de contraccin de
bandas musculares sobre las cuales existe un punto cuya presin desencadena un dolor intenso
local y referido ( punto gatillo ). Puede ser primario , en el que la alteracin queda
completamente limitada al msculo esqueltico o a la aponeurosis o a ambas estructuras y
secundario ( = Asociado). En el SDM secundario hay un diagnstico neurolgico u ortopdico
pero las manifestaciones del dolor se encuentran en la estructura musculoaponeurtica. Por
ejemplo el dolor de la osteoartrosis frecuentemente se manifiesta como dolor
musculoesqueltico y espasmo. Otro ejemplo de SDM secundario sera el paciente intervenido
de la espalda que sigue con su cuadro de dolor que se manifiesta por una hipertona dolorosa.
El SDM puede ser agudo u crnico. Los SDM primario crnico se manifiesta por problemas
cervicales y lumbosacros de larga evolucin pero con ausencia de hallazgos patolgicos de tipo
ortopdico o neurolgico..
Las medidas teraputicas dirigidas a musculos y aponeurosis acostumbran a aliviar los
sntomas y a recuperar un estilo de vida ms normal.
Etiopatogenia.
Aunque discutida una posible explicacin sera la lesin del msculo por estiramiento o rotura
en los casos agudos o un estiramiento forzado o anormal durante un perodo de tiempo ms o
menos largo. Esta sensacin transmitida por fibras A delta llegara a la mdula y de all a la
corteza y a travs de las conexiones tlamo-hipotlamo se desencadenara un estmulo hacia el
S N autnomo que inhibir la irrigacin del rea perpetuando un circulo vicioso por acmulo de
substancias nocivas entre ellas la substancia P implicando a las fibras C y cronificando las
manifestaciones dolorosas. (Fig.7)
18
El SDM se justifica por anomalas en los elementos contractiles que originan un arco reflejo
anormal. En el microscopio electrnico se detecta un aumento de fibras rojas rotas indicativas
de distres metablico secundario a la proliferacin de mitocondrias.
Diagnstico.
Presencia de puntos gatillo (PG) y de bandas tensas palpables en el msculo. La estimulacin
del punto gatillo produce un patrn de dolor referido caracterstico de cada msculo, que no
sigue ninguna distribucin segmentaria ni territorio concreto de nervio perifrico.
Restriccin de la movilidad no debida a alteraciones anatmicas sino al dolor provocado tanto
por el estiramiento como por la contraccin. Tanto el estiramiento como la contraccin
muscular activa de la regin del punto gatillo y del rea de referencia reproduce el dolor. El
rea de referencia del dolor no tiene una distribucin anatmica o neurolgica.
Los puntos gatillo han sido descritos principalmente en los msculos implicados en el
mantenimiento de la postura del cuerpo
Debilidad de los msculos afectados sin atrofia. Esta debilidad y falta de coordinacin que le
acompaa a veces puede entorpecer las actividades diarias de algunos pacientes.
Palpacin de una banda tensa localizada en el msculo. Respuesta espasmdica local de la
banda cuando se oprime transversalmente el punto gatillo.(twich )
Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acompaantes ( aumento de la sudoracin,
palidez, aumento de la actividad pilomotora, paniculosis ). Es una manifestacin de la
disfuncin autonmica local que se detecta por termografa.
Los puntos gatillo aparecen como zonas bien circunscritas que adems son hipertrmicas (
diferencias de 1 )
En el EMG se detecta una mayor actividad de las unidades motoras que constituyen las bandas
de fibras musculares palpables, que no se capta en las zons normales del mismo sujeto.
Los datos de Laboratorio son normales.
La palpacin de los puntos gatillo se hace con la yema de los dedos, deslizandola en direccin
perpendicular a las fibras del msculo.
19
Tratamiento.-
.- Infiltracin de puntos gatillo con anestsicos locales (lidocana, bupivacana 0, 25 %.)
Actualmente se utiliza la toxina botulnica tipo A, a dosis distintas segn el musculo ( 25, 50,
100 U).
La toxina botulnica es una neurotoxina que bloquea la liberacin de acetilcolina de las
terminaciones nerviosas colinergicas presinpticas sin afectar a la conduccin neuronal. El
bloqueo alcanza su mximo a las 2-3 semanas y desaparece en tres, seis meses. Es importante
despus de la inyeccin seguir un programa de fisioterapia iniciando con estiramientos
pasivos y posteriormente ejercicios activos
.- Traccin y spray con fluorocarbono seguido de calor hmedo
.- Ultrasonidos, TENS, masaje
.- Farmacos analgsicos y coadyuvantes
ALGUNOS SINDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL
MUSCULOS CON PUNTOS GATILLO AREA DE REFERENCIA
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DOLOR DE CABEZA
MASETERO DOLOR DE CABEZA, MANDBULA O
DENTAL
TEMPORAL DOLOR DE CABEZA,CARA O DENTAL
TRAPECIO OCCIPITAL,TEMPORAL,CEFALEA,ESPA
LDA ALTA, HOMBRO
ELEVADOR DE LA ESCAPULA ESPALDA ALTA, CUELLO
ESCALENO ESPALDA, BRAZO, MANO
SUPRAESPINOSO BRAZO, HOMBRO
INFRAESPINOSO ESCPULA, BRAZO
DELTOIDES CARA LATERAL DEL HOMBRO
BRAQUIRADIAL ANTEBRAZO, MANO
20
SUPINADOR CODO DE TENISTA
VASTO FEMORAL EXTERNO GONALGIA
GASTRONEMIO PANTORRILLA, TOBILLO, EMPEINE
TIBIAL ANTERIOR ESPINILLA, DORSO DEL PI
PERONEO LARGO PANTORRILLA, CARA LATERAL DE
TOBILLO
Sindrome del psoas ilaco y sndrome piramidal.- (Fig. 8 y 9)
El dolor miofascial del musculo piramidal se manifiesta como dolor citico irradiado que
aumenta al elevar la pierna y disminuye con la aduccin y rotacin externa.
El dolor miofascial del psoas ilaco se manifiesta por dolor irradiado hasta el cuadrante superior
y externo de la nalga y a menudo tambin al muslo anterior y a la ingle y empeora con la
flexin dorsal del muslo
SINDROMES MIOFASCIALES QUE CAUSAN LUMBALGIA
MUSCULOS CON P.G. FUNCIN LOCALIZACIN.
DOLOR REFERIDO
ILIOCOSTAL EXTENSOR DE LA
COLUMNA
LUMBAR LATERAL Y
NALGA
LONGSIMO EXTENSOR Y ROTADOR LUMBAR LATERAL Y
NALGA
SERRATO ROTADOR COSTOVERTEBRAL
RECTO ABDOMEN FLEXOR COLUMNA TRASVERSAL
CUADRADO LUMBAR EXTENSOR Y ROTADOR NALGA Y SACRO
ILIOPSOAS FLEXOR DE COLUMNA LUMBAR / INGLE
GLTEO FLEXOR CADRE, ROT., SACRO, NALGA, MUSLO
21
ABD.
PIRIFORME ROTADOR EXTERNO
CADERA
SACRO, NALGA, CITICA
FIBROMIALGIA (FM)
El sndrome fibromilgico es un transtorno de la modulacin del dolor de etiologa desconocida
que se caracteriza por dolor msculoesqueltico difuso, crnico y por la existencia en el cuerpo
de multiples puntos anormalmente sensibles a la palpacin digital que se conocen como tender
points.
Se han encontrado alteraciones en el metabolismo bioqumico del Sistema Nervioso Central
como niveles bajos de serotonina, triptfano y somatomedina C y altos niveles de substancia P
y prolactina.
Probablemente la fibromialgia se produce por afectacin central acompaada de una deficiente
modulacin perifrica que producir una alteracin en la percepcin del dolor. A nivel central
existe una deficiencia del sistema inhibitorio del dolor con disminucin de los niveles de
serotonina y un aumento de substancia P. A nivel perifrico se encuentran alteraciones en la
microcirculacin muscular con disminucin del pO2 y una disfuncin simptica.
La fibromialgia se clasifica en tres grupos:
- Fibromialgia primaria, la que se presenta en ausencia de otra patologa que permita explicar
los sntomas.
- Fibromialgia concomitante, asociada a otra patologa. Por ejemplo, la artrosis puede
explicar el dolor localizado de estos pacientes, pero no explica el dolor difuso, ni la
existencia de tender points.
- Fibromialgia secundaria en presencia de una patologa subyacente y que seguramente es su
causa. Pacientes con polimialgia reumtica y polimiositis con criterios de fibromialgia.
Cuando se trat la enfermedad subyacente, los sntomas de fibromialgia desaparecieron.
22
La prevalencia de FM en la poblacin espaola es de 2,37%. Aproximadamente unas 700.000
personas mayores de 20 aos cumplen criterios diagnsticos. Por cada hombre afectado existen
20 mujeres. Los picos de prevalencia coinciden con dcadas de edad de productividad laboral,
siendo rara en ancianos.
Los determinantes ms importantes para la presencia de FM en la poblacin espaola son,: ser
mujer, tener otras enfermedades crnicas y vivir en un medio rural..
La FM se asocia con frecuencia a otros transtornos crnicos, especialmente a hipertensin
arterial, hipercolesterolemia y depresin.
La FM afecta de forma muy significativa a la capacidad funcional y la calidad de vida,
independientemente del sexo, la edad, el nivel de estudios y la presencia de comorbilidad.
Entre las personas con FM, asociada o no a otras enfermedades musculoesquelticas, el 11,5%
recibe compensaciones por incapacidad laboral..
Diagnstico
Criterios diagnsticos segn el American College of Rheumatology
1.- Historia de dolor generalizado durante al menos tres meses
El dolor se considera generalizado cuando las siguientes localizaciones estn presentes en su
totalidad: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho, dolor sobre la cintura
y dolor por debajo de la cintura. Adems debe estar presente dolor del esqueleto axial
( columna
cervical, cara anterior del trax, columna dorsal o lumbar ). El dolor lumbar es considerado
segmento inferior. El hombro y la nalga son considerados para cada lado afecto.
El dolor a menudo se inicia en una sola localizacin, frecuentemente el cuello y los hombros,
generalizandose posteriormente. El dolor se describe como quemante, pulstil, penetrante,
hormigueante y se agrava con el fro, cansancio, estrs, sueo insuficiente, humedad, ansiedad.
El dolor no sigue ninguna sistematizacin anatmica articular ni radicular
2.- Dolor en al menos 11 de los 18 puntos sensibles a la palpacin digital
Occipucio : bilateral, en la insercin de los msculos suboccipitales.
Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior del espacio intertransverso de C5-C7
Trapecio : bilateral, en el punto medio de su borde superior.
23
Supraespinoso: bilateral, en su origen sobre la espina de la escpula cercana a su borde medial
Segunda costilla : bilateral, a nivel de la segunda unin condrocostal, lateral a la articulacin de
ambas superficies.
Epicndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicondilo
Glteo: bilateral en el cuadrante superoexterno de las nalgas, en el pliegue anterior del msculo
Trocanter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocnter
Rodilla : bilateral, en el paquete de grasa, medial proximal a la interlnea articular
La palpacin digital ha de realizarse con una fuerza de 4 Kg. Para que un punto sea considerado
positivo, el paciente debe referir dolor. Una molestia no es considerada dolor.
El diagnstico de fibromialgia se har cuando se cumplan los dos criterios. Sensibilidad del
88% y especificidad del 81%.
La presencia de un segundo transtorno clnico no excluye el diagnstico de fibromialgia
Otros sntomas son: Cansancio, presente en el 75-90 % de los casos. Se trata de una fatiga
tipicamente matutina, agravandose y siendo importante por las tardes. La inactividad
prolongada, as como la actividad la empeoran. Alteracin del sueo, sueo ligero y poco
reparador ( EEG: durante el sueo aparece intrusin de las ondas alfa sobre las delta en la fase
no- REM del sueo ).No suele existir dificultad en la conciliacin, ni despertar precoz, sino un
descanso no reparador Distress emocional, mayor incidencia de ansiedad- depresin que la
poblacin general, Rigidez matutina, Parestesias y entumecimiento de las extremidades
superiores e inferiores sin neuropata, Tumefaccin subjetiva de partes blandas. Alodinia en la
espalda y pantorrillas. Este signo se encuentra en la fibromialgia como un aumento de la
sensibilidad a la palpacin de un pliegue cutneo en la zona alta del msculo trapecio.
Sntomas asociados son : colon irritable (50%), cefaleas tensionales o migraosas, sndrome
premenstrual, cistitis de repeticin, sndrome de Raynaud, hipersensibilidad al fro, sequedad
ocular, salival y vaginal, hipersensibilidad a comidas, frmacos y otros alergenos. Se puede
encontrar un dermografismo positivo. Se trata de una hiperemia reactiva cutnea provocada por
24
una presin local firme sobre la zona medio-alta de la espalda. El dermografismo se relaciona
con reflejos vasculares neurognicos asociados a una sensibilizacin nociceptiva perifrica.
Aunque se acepta que el dolor en la fibromialgia es de origen muscular, los enzimas
musculares,
la electromiografa y la biopsia muscular son normales. Existe un aumento de sensibilidad al
pellizco de la piel, que se valora por medio de un rodamiento suave y horizontal de la piel por
toda la parte posterior del cuerpo. Dermografismo ( hiperemia reactiva tras pellizcar el rodete
de
piel). Livedo reticularis sobre todo tras exposicin al fro.
Ante la sospecha de fibromialgia se aconsejan pedir las siguientes pruebas de laboratorio:
recuento, frmula, VSG, Factor reumatoide, ANA ( a ttulos bajos son positivos alredeor de un
5% de la poblacin), calcemia, T4 libre y TSH. En el paciente fibromialgico no se encuentran
alteraciones en las pruebas de laboratorio.
Etiopatogenia
Actualmente es desconocida. Por las investigaciones realizadas la teora ms aceptada es que se
trata de una disfuncin neuroendocrina que provocara una reactividad alterada del eje
hipotlamo- hipfisis- suprarrenal puesto que se ha encontrado una respuesta anormal a la
supresin de la dexametasona. Clnicamente el cansancio se ha relacionado con una deficiencia
leve de glucocorticoides. Estudiando el flujo cerebral regional ( mediante SPECT y PET ) se ha
evidenciado una disminucin de la actividad del ncleo caudado en pacientes fibromialgicos. La
disminucin de la serotonina cerebral se ha asociado clasicamente a trasntornos del sueo. La
deprivacin especfica del sueo de estado IV ( no-REM) supone fatiga y dolores musculares
en sujetos sanos.
La disfuncin neuroendocrina provocara un transtorno central del sistema nociceptor. El
transtorno en la percepcin del dolor condicionara una hiperalgesia secundaria.
Otra teora que se ha postulado sera la inmunolgica por presencia de anticuerpos en la unin
dermoepidermica.
Diagnstico Diferencial
Por la clnica de fatiga y debilidad muscular deben descartarse las miopatas metablicas e
inflamatorias.
25
La rigidez matutina y las artromialgias suponen hacer el D.D. con artritis reumatoide, lupus
eritematoso sitmico, esclerodermia, sndrome de Sjgren. La normalidad del laboratorio en la
fibromialgia permite descartar estas patologas de peor pronstico.
D.D. con el Sindrome de Fatiga Crnico que cursa con astenia persistente y dolorimiento
difuso pero encontramos cambios de laboratorio ( linfocitosis, aumento de transaminasas,
gammaglobulinas, ANA, anticuerpos antivirus del herpes, Epstein- Barr y linfocito B humano ).
Tabla V
D.D. con el Sindrome de Dolor Miofascial . Tabla V
La polimialgia reumtica produce dolor en cintura escapular y pelviana, sobre todo en
personas mayores de 50 aos, con afectacin del estado general, fiebre, anemia y aumento de la
VSG.
Tratamiento de la fibromialgia
Debe considerarse como programa teraputico :
1.- Explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad, que consiste en un estado de menor
tolerancia al dolor, por disminucin en la eficacia de los mecanismos que a todos nos protegen
del mismo. Hay que decirle cuales sntomas son debidos a la fibromialgia y cuales no y que es
benigna.
2.- Valoracin y tratamiento de alteraciones psicolgicas asociadas, porque si no se tratan , ser
ms difcil el tratamiento de la fibromialgia. El aprendizaje de tcnicas de relajacin y la
hipnosis pueden ser tiles.( entrenamiento de bio-feedback con control EMG, 5 semanas)
3.- Cambios en la conducta, que son difciles de conseguir. El paciente tiene que aceptar que
tiene un proceso doloroso crnico y que su actitud va a ser fundamental, marcndose objetivos
concretos y realistas que debe esforzarse en conseguir. Son tiles las tcnicas de tratamiento
cognitivo- conductual de dolor crnico mediante las cuales el paciente desarrolla el autocontrol
de su sintomatologa. El programa sirve para favorecer la adecuada percepcin de la
enfermedad
por parte del enfermo y su forma de afrontarla. Adems para confrontar su experiencia personal
con la de otros pacientes.
26
4.- Evitar sobrecarga mecnica, evitando esfuerzos intiles, corrigiendo alteraciones posturales.
La obesidad es una sobrecarga.
5.-Acondicionamiento fsico. Realizacin de un ejercicio fsico regular. Caminar, nadar, montar
en bicicleta por terreno llano. Posteriormente se entrar en un programa ms intenso de
ejercicio
aerbico.( entrenamiento cardiovascular aerbico, 5 meses)
6.- Tratamiento locales.- Cuando el nmero de zonas muy dolorosas es limitado y los puntos se
identifican bien puedes ser tiles las infiltraciones con a. locales , el estiramiento de la zona tras
la aplicacin de fro con spray y el masaje profundo. El a. local no debe contener epinefrina,
que
es miotxico. Tampoco es aconsejable infiltrar con corticoides. Estos deben reservarse par las
infiltraciones de fascias, cpsulas, ligamentos y bolsas serosas.
7.- Tratamiento farmacolgico. Se han usado desde hace tiempo, los analgsicos ( paracetamol,
metamizol, ibuprofeno) y AINE , sin demostrar resultados a corto plazo superiores al placebo.
Tampoco han demostrado ser eficaces los corticoides a bajas dosis.
Los frmacos ms indicados son los antidepresivos tricclicos a dosis analgsicas ( tryptizol ,10,
25 o 50 mgr., fenfluramina ), doxepina ( 25-50 mgr/ da) la ciclobenzaprina ( Yurelax, 10 mgr.
noche) solos o asociados a analgsicos entre los cuales hay que considerar el tramadol por su
accin serotoninergica. Hay que recordar los transtornos del sueo de los pacientes
fibromialgicos y la alteracin del metabolismo de la serotonina .
27
Tabla V
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SINDROME DE FATIGA CRNICO
Criterios mayores
Exclusin de cualquier enfermedad sistmica que justifique sntomas similares
Curso con fatiga grave, persistente o recidivante
Sntomas
Fatiga y debilidad de ms de seis meses
Cefaleas crnicas
Alteraciones del sueo
Sntomas neuropsiquitricos
Artralgias migratorias
Debilidad muscular inexplicable
Mialgias
Faringitis
Adenopatas dolorosas
Fatiga que precede a la actividad usual
Inicio sbito
Fiebre
Signos
Febrcula, Faringitis no exudativa, Adenopatas cervicales o axilares, palpables o molestas
Diagnstico
Criterios mayores + 6 sntomas + 2 signos
Criterios mayores+ 8 sntomas
28
Tabla VI
D.D. FIBROMIALGIA Y SINDROME MIOFASCIAL
Fibromialgia Dolor miofascial
_____________________________________________________________________
Mujer > varn Mujer = varn
Comienzo idioptico en un 50% a consecuencia de un trauma o esfuerzo
Dolor generalizado Dolor localizado
Tender points ( puntos sensibles) Trigger points ( puntos gatillo)
Asociado a sintomas generales No asociado
Curso crnico, en brotes Resolucin completa.
Bibliografa recomendada.-
- Barbero Castro N, Rodriguez de la Serna A. Dolor y fibromialgia en la asistencia primaria.
Dolor 1998; 13: 99-109.
- Carceller Malo JM, Fidalgo Prez M I. Tratamiento de la fibromialgia desde la clnica del
dolor. Dolor 1998; 13: 116-122.
- Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumticas en la poblacin
adulta espaola. MSD y Sociedad Espaola de Reumatologia. Madrid 2001.
- Mulero Mendoza J. Dolor musculotendinoso. En Torres LM. MEDICINA DEL DOLOR.
Masson S A. Barcelona 1997. Pp: 207-217.
- Sanchez Montero F, Muriel Villoria C. Dolor miofascial. Neuropatas y Neuralgias
perifricas. En Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR AGUDO Y CRNICO. Ela. Grupo ARAN. Madrid 1995.pp:453-460.
- Rodriguez de la Serna A, Figuls R. Dolor Osteoarticular. En Aliaga L, Baos JE, de
Barutell C, Molet J, Rodriguez de la Serna A. TRATAMIENTO DEL DOLOR. TEORA Y
PRACTICA. Ed MCR Barcelona. 1995 Pp: 150-156.
- Yoldi B, Alegre C. Fibromialgia. Rev Esp Reumatol 1992;19: 354-360.
- Tema monogrfico FIBROMIALGIA. Rev Esp Reumatol 2000; 27 (10) 413-450.
29
OSTEOPOROSIS
Es una perdida progresiva de la masa sea que produce osteopenia con dficit conjunto de la
substancia matriz y del mineral fosfocalcico que componen el hueso, originando dolores
dinmicos en el raquis y mayor susceptibilidad a las fracturas.
La osteoporosis constituye un enorme problema de salud pblica. Afecta al 30% de la
poblacin
femenina por encima de 65 aos de edad y se espera que su incidencia se cuadriplique durante
los prximos 50 aos. Se estima que a los 90 aos, el 33% de las mujeres y el 16% de los
hombres habrn sufrido una fractura de cadera y que a los 80 aos la mayor parte de las
mujeres
presentarn al menos una deformidad parcial en su columna. Las consecuencias econmicas,
sociales y sanitarias de estas fracturas son de gran proporcin.
Se considera hueso osteoportico aquel que tiene una densidad sea por debajo de 2,5
desviaciones estndar respecto a la del adulto jven del mismo sexo.
El pico mximo de masa sea se alcanza sobre los 20-25 aos para la cadera y a los 30-35 aos
para las vrtebras. Sobre los 35-40 aos, comienza una perdida de masa sea en torno al 0,2-1%
anual que en las mujeres se incrementa entre el 2 y el 3 % anual durante los 5 aos posteriores a
la menopausia, pudiendo llegar hasta un 10%. Un hombre puede perder aproximadamente un
30% de su masa sea y una mujer hasta un 50%.
Patogenia.- El mecanismo de su produccin se inicia en la edad del crecimiento, en relacin
con la dieta, ejercicio,y exposicin solar. Se trata de un desequilibrio en el remodelamiento
seo
con un exceso de resorcin y / o un defecto en la formacin. El balance de calcio negativo
marca la existencia de una prdida sea, con aumento de la hidroxiprolinuria. Los valores de
masa sea por debajo de un determinado nivel (umbral terico de fractura) constituyen el
sustrato anatmico que favorece la aparicin de fracturas con mnimos traumatismos.
FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS
- Dficit de estrgenos: menopausia e historia menstrual de riesgo (menopausia precoz y
amenorrea prolongada )
30
- Dietas deficitarias en calcio
- Actividad fsica disminuida
- Abuso de tabaco y alcohol
- Corticoterapia prolongada
- Edad avanzada
- Otras patologas: hipertiroidismo, diabetes mellitus, malabsorcin, hepatopata
crnica, gastrectomia, sndrome de Turner.
Clnica.- Cursa de forma asintomtica hasta que se producen las fracturas, fundamentalmente
vertebrales.
.- Dolor, manifestado como dorsalgia o lumbalgia, que pueden presentarse bruscamente una
maana al levantarse de la cama o tras hacer un esfuerzo o puede aparecer progresivamente a lo
largo de unos das. Puede irradiarse en metmera y exacerbarse con maniobras de Valsalva. No
suele acompaarse de semiologa neurolgica y cede con el reposo. Por la edad se confunde
con
espondiloartrosis.
.- Alteraciones morfolgicas: perdida de talla, cifosis dorsal, abombamiento abdominal,
acentuacin de los pliegues cutneos de abdomen y espalda.
.- Fracturas.- espontneas o con mnimos traumatismos. Las ms frecuentes son: vertebrales
(26% cursan asintomticamente), del cuello de fmur, de Colles y del cuello de hmero.Una
densidad mineral sea por debajo de dos desviaciones estndar y la existencia de una fractura
vertebral previa aumenta de 7 a 20 veces el riesgo de padecer una nueva fractura vertebral
Diagnstico.-Clnico, densitometra, laboratorio y radiologa.
INDICACIONES DIAGNSTICAS DE LA DENSITOMETRA
1. Presencia de factores de riesgo.- Menopausia precoz
Amenorrea secundaria prolongada
Hipogonadismo primario
Tratamiento corticoideo prolongado
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2.- Comorbilidad asociada a osteoporosis.- Anorexia nerviosa
Sindrome de malabsorcin
Hiperparatiroidismo primario
Postraspalnte
Osteognesis imperfecta
Hipertiroidismo
Inmovilizacin prolongada
Sndrome de Cushing
3.- Anormalidad radiolgica.- Osteopenia y/o deformidades vertebrales
Perdida importante de altura o cifosis torcica.
Laboratorio.- El perfil bioqumico que solicitaremos en un paciente osteoportico ser :
Sangre: Hemograma, VSG, recuento y frmula
Proteinograma, funcin renal y heptica
Calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas
Orina: Proteinas 24 horas
Indice hidroxiprolina / creatinina y Calcio / creatinina
En la osteoporosis el Calcio, Fosforo y Fosfatasas alcalinas sern normales. La hidroxiprolina
en orina de 24 horas y los indices Hidroxiprolina / Creatinina y Ca / Cr estarn elevados ya que
son parmetros de resorcin sea y pueden utilizarse como ndices de actividad metablica de
la
enfermedad
Valor normal de Hidroxiprolina.- 6-22 mgr / m2/ 24 horas
Hidroxiprolina / creatinina.- normal hasta 0,23
Calcio / creatinina .- normal hasta 0,2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA OSTEOPOROSIS
PROCESO CALCEMIA FOSFOREMIA FOSFATASAS
ALCALINAS
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OSTEOPOROSIS NORMAL NORMAL NORMAL
HIPERPARATIROI
DISM PRIMARIO
ELEVADA NORMAL O
DISMINUIDA
NORMAL O
ELEVADAS
OSTEOMALACIA DISMINUIDA O
NORMAL
DISMINUIDA ELEVADA O
NORMAL
MIELOMA ELEVADA NORMAL ELEVADA
Radiologia.- Se encuentra una disminucin de la densidad sea radiolgica que se manifiesta
cuando hay al menos un 30% de prdida de masa sea. Se pedir un perfil de columna dorsal y
lumbar y una anteroposterior si sospechamos proceso destructivo.
ESTADIOS EVOLUTIVOS RADIOLGICOS DE LA OSTEOPOROSIS VERTEBRAL
1.- Disminucin de la densidad de los cuerpos vertebrales con resalte de platillos
2.- Acentuacin de la trabeculacin vertical
3.- Concavidad y biconcavidad
4.- Vertebra en cua (aplastamiento vertebral anterior). Cuando el aplastamiento es
posterior hay que sospechar tumor).
5.- Fractura vertebral: es casi siempre central, afecta con ms frecuencia al platillo
superior y suele conservar la regin posterior
Niveles vertebrales ms frecuentemente afectados: D IV- VIII y D XI- LII
Diagnstico Diferencial.
Sern dos las circunstancias que van a plantear el diagnstico diferencial : una osteopenia
difusa y un colapso vertebral.
33
OSTEOPENIA DIFUSA. PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS
SECUNDARIA
M.- MIELOMA, MALABSORCIN, MALNUTRICIN
E.- ENDOCRINOPATIAS
Hipertoroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipercorticismo
Hipogonadismo
D.- DFICIT DE VIT D Y OSTEOMALACIA
DROGAS: glucocorticoides, fenitona, heparina, alcohol, tabaco
DESUSO (inmovilizacin)
FRACTURA O COLAPSO VERTEBRAL
Antecedente de traumatismo significativo SI estable? SI/NO..trat. conservador/
NO Intervencin
estabilizadora
Tomografa, RX, TAC
Tumor benigno
Estructura ntegra NO Tumor maligno primario
Metstasis
Transtorno metablico (Paget)
Osteopenia
Osteopenia
SI
Bioqumica, hemograma,
Proteinograma ,VSG Anormal Mieloma, Leucemia
34
T3, T4, TSH, PTH, Glucosa, Estrgenos, Cortisol Anormal Endocrinopata
Calcio, Fsforo, fosfatasa alcalina Osteomalacia
Calciuria, hidroxiprolina ( orina de 24 H)
Biopsia de cresta ilaca Osteoporosis
OSTEOPOROSIS PRIMARIA. Clasificacin
.- POSTMENOPAUSICA ( tipo I de Riggs). Mujeres entre 50 y 65 aos . Valorar
densitometra y radiologa. La vertebral es el tipo de fractura ms frecuente, por perdida de
hueso trabecular
.- SENIL ( tipo II de Riggs). La proporcin entre hombre/ mujer es de 2/1.La perdida de hueso
es trabecular y cortical. Fracturas vertebrales y de cuello femoral.
Tratamiento
- En la osteoporosis postmenopausica con densitometra normal se recomendarn medidas
generales de prevencin de la osteoporosis : ejercicio fsico moderado, evitar ingesta de
alcohol y caf, evitar el tabaco, normopeso, prevencin de las caidas y aporte de calcio (
1000- 1.500 mgr. / 24 horas).
- Osteoporosis postmenopausica con osteopenia u osteoporosis : adems de las medidas
generales se har tratamiento farmacolgico de prevencin de las fracturas
A) Menopausia reciente: terapia hormonal sustitutoria + bifosfonatos
B) Si la terapia hormonal est contraindicada : bifosfonatos + Calcio
Calcitonina + Calcio
35
Los estrgenos constituyen la principal alternativa en la prevencin farmacolgica de la
osteoporosis. Indicada en las mujeres con factores de riesgo y cuando se demuestra una
prdida de densidad sea en los estudios densitomtricos. Iniciar antes de los 5 aos de
la postmenopausia y prolongar durante 5- 10 aos aunque posiblemente sea
recomendable un perodo ms largo. Los estrgenos inhiben la resorcin sea por
aumento de la secrecin de calcitonina. Incrementan el riesgo de carcinoma de
endometrio y posiblemente de cancer de mama. Este tratamiento debe hacerse con
control ginecolgico.
La calcitonina inhibe directament el osteoclasto y acta preferentemente sobre el hueso
trabecular. En general es bien tolerada. Como efectos secundarios leves puede dar
nausea, vmitos y flushing. Tambien puede provocar hipocalcemia que se evita con la
toma simultnea de calcio. Las dosis recomendadas son 100 U ( 200 si es por va nasal)
y 500- 1000 mgr de Calcio 4 horas despus. Los diez primeros das de cada mes, en
ciclos de tres meses.
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorcin sea al actuar directamente
sobre los osteoclastos. Se administran por va oral junto con calcio. Se administran en
ciclos de 2 semanas seguidos de 10 semanas de calcio solo, repitiendo estos ciclos de
forma trimestral Deben administrarse 30 minutos antes de la primera ingesta del da de
alimentos slidos o lquidos. Pueden dar problemas de irritacin gastrointestinal. Los
nuevos bifosfonatos (cido risedrnico, risedronato 5 mgr. da, una sola dosis, en
ayunas y dejando transcurrir 1/2 hora antes de la primera bebida,excepto agua, o comida
y en posicin erguida) presentan menos efectos adversos. Existe una presentacin de
cido alendrnico de una sola toma semanal (70 mgr).
- En la osteoporosis senil sin antecedentes de fractura: Calcio 500 1000 mgr/ 24 h + vit D
400-800 UI / 24 h. Valorar bifosfonatos como prevencin de las fracturas.
- En la osteoporosis senil con antecedentes de fractura: Bifosfonatos + Ca+ vit D(entre 400 y
800 U / da).
36
- La fractura vertebral, en fase aguda, se trata con analgsicos, rehabilitacin y medidas
ortopdicas. Calcitonina, 200 U intranasales / da durante 30- 45 das.
En el grupo de pacientes osteoporticos con dolor dorsolumbar crnico y antecedentes
de fractura vertebral se recomienda tratamiento farmacolgico con bifosfonatos, pues ha
demostrado una disminucin importante del riesgo de nuevas fracturas con una duracin del
tratamiento de tres aos. El tratamiento con bifosfonatos debe ir complementado con Ca y vit
D.
Este cuadro de dolor dorso-lumbar crnico se produce por alteraciones de la esttica vertebral y
por la inactividad de los perodos de reposo que conducen a una disminucin de la fuerza de los
msculos erectores del raquis y a una disminucin dela masa sea vertebral. Es el sndrome
por
desuso y microfracturas.
La vertebroplastia percutnea est indicada en los casos de fractura vertebral por
osteoporosis, en los pacientes que cursan con dolor vertebral severo e incapacitante, que no
responde al tratamiento mdico y en los que al realizar una RM de columna se confirma la
presencia de una prdida de volumen del cuerpo vertebral, sobre todo a expensas del platillo
superior.
Cuando existen varias vrtebras afectadas es la localizacin del dolor por la clnica junto con la
imagen de la RM la que indica la vertebra causante del dolor. No est indicada como
tratamiento profilctico en pacientes con gran prdida de la densidad mineral sea pero sin
evidencia de fractura vertebral.
La vertebroplastia es una tcnica minimamente invsasiva que consiste en la inyeccin de un
cemento de polimetilmetacrilato en el interior del cuerpo vertebral enfermo, bajo control
fluoroscopico, con el fin de endurecer la vrtebra y darle mayor fuerza y estabilidad. El acceso
se realiza por va transpedicular en las vertebras dorsales y 5 lumbar y por va posterolateral en
el resto de la vertebras. Est contraindicada en pacientes con alteraciones de la coagulacin.
Como complicaciones se han descrito la fuga de cemento fuera de los mrgenes del cuerpo
vertebral tanto en forma directa como a travs de los plexos venosos. Si la fuga es masiva
puede
comprimir la mdula o la raz, necesitando descompresin quirrgica. Si la fuga es pequea
puede ser asintomtica o provocar una neuritis transitoria. Se han descrito otras
complicaciones:
37
fracturas costales, hematomas paravertebrales, abcesos peridurales y embolismo pulmonar por
paso masivo de cemento a la circulacin central
Los mejores resultados se obtienen en los casos de lesin aguda de menos de tres meses de
evolucin. Los peores resultados se obtienen en los pacientes con una prdida de altira de ms
del 60%. No est indicada en casos de vrtebra plana o con prdida del 90% de su altura.
Bibliografa recomendada:
- Perez del Molino Martn J, de la Fuente Gutierrez C. Enfermedades metablicas seas en el
anciano. En Alberto Salgado.- Manual de geriatra. 2 edicin
- Moleres Ferrandis R. Breviario de Reumatologa. 1992
- Fontova R. Lumbalgia de causa inflamatoria y metablica. Actualizacin del diagnstico y
tratamiento. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8 Supl II: 70-78.
- Saiz LC, Almodvar MJ. Actualizacin teraputica de la osteoporosis. Notas
farmacoterapeuticas 1999; 7 (6): 1-8.
- Prez-Higueras A, Alvarez L, Rossi R, Quinez D. Vertebroplastia percutnea. Radiologa
2002;44:00-0.

Sndrome de dolor miofascial: liberacin miofascial.

El sndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una

disfuncin neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien
diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la
fibromilgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos
claves de Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del ao 1983.

El Sndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.) es un cuadro clnico frecuente que cada vez
se diagnostica ms, porque se conoce mejor, y se trata ms eficazmente, a pesar de
que todavia existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algn desacuerdo en los
numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier msculo, pero tiene
predileccin por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Se sabe que cualquier inflamacin, traumatismo agudo, traumatismos de repeticin,

exposicin al fro y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar
mecanismos patognicos, los cuales dan origen a que la fascia, el msculo que
contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elsticos vecinos, pierdan
su elasticidad. Con ello la fascia y el msculo se acortan y duelen, generando en una
zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el
llamado "Punto Gatillo" (P.G.).

Si la tensin inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata,

y no se liberan (liberacin miofascial) la fascia y los msculos portadores del P.G.
activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es ms insoportable, dando lugar a
otros P.G. secundarios y satlites, que cada vez complican ms el cuadro. Por otra
parte, como consecuencia de la cronificacin, el msculo se acorta ms, se hace menos
elstico, esta ms limitado y dbil, duele ms, generando una gran tensin local y
regional, que es difcil de tratar.

El sndrome de dolor miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que

afecta a msculos y fascias, de forma que los msculos implicados presentan las
siguientes caractersticas:

- Dolor generado y mantenido por uno o ms P.G. activo.

- El P.G. esta situado dentro de una banda tensa de un msculo o de su fascia.

- La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido.

- El patrn de dolor referido es especfico y propio para cada msculo.

- Los msculos vecinos al afectado tambin se encuentran tensos a la palpacin.

- Existe una respuesta espasmdica a la presin firme de un P.G. activo (por
contraccin transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el
dolor que padece el paciente).

- La palpacin moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la

zona de dolor referido.

- La fuerza mxima de contraccin del msculo afectado est disminuida, con debilidad
del msculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.

- El rango de alargamiento del msculo afectado se encuentra restringido y con

frecuencia el msculo no puede llegar a extenderse del todo.

- Los P.G. se activan por traumatismo directo, presin y/o sobrecarga del msculo.

- Con los sntomas anteriores coexisten alteraciones autnomas regionales y

segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoracin; cambios en la
temperatura local y, en ocasiones, pequeos edemas locales.

EPIDEMIOLOGIA

El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se

diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G.
(latentes) hasta en el 50% de la poblacin sana adulta joven. A medida que aumenta
la edad y disminuye la actividad fsica los P.G. latentes son ms frecuentes.

El S.D.M. es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos.

Ms frecuente en mujeres que en hombres segn la mayora de los autores.

Es ms frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva

los msculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que adems, por
las caractersticas de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiolgicas y
antifuncionales, para desarrollar ms adecuadamente sus actividades laborales
habituales: mecangrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas,
relojeros, modistas, etc..

De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el msculo que con ms frecuencia se

encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "sndrome de sobrecarga
crnica del trapecio".

ETIOLOGIA

La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un msculo

determinado, todava se desconoce a pesar de las muchas hiptesis emitidas. No
obstante se han encontrado mltiples factores patognicos desencadenantes,
predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son:

- Perturbaciones del sueo. (Algunos autores creen que las perturbaciones son
consecuencia del S.D.M.).
- El estrs general.

- El estrs muscular por exceso de ejercicio fsico, deportivo o profesional, de los

msculos implicados.

- Microtraumatismos de repeticin. Son pequeos traumatismos, de muy baja

intensidad, que de manera aislada no ocasionan dao, pero que al repetirse
constantemente pueden dar lugar al S.D.M.

- Traumatismos agudos musculoesquelticos que afecten a msculos, tendones,

ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical").

- Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a

un ventilador o aire acondicionado).

- Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Sndrome de Fatiga Crnica.

- Patologa vertebral y discopatas (Alteraciones degenerativas).

- Inflamaciones articulares.

- Lesiones de una raz nerviosa.

- Inactividad parcial de un segmento corporal (collarn cervical).

- Deficiencias nutritivas.

- Obesidad.

- Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.

- Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.

- Malos hbitos posturales durante el trabajo, descanso y sueo, y ciertas actividades

como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posicin forzada.

LOS PUNTOS GATILLO (P.G.)

Por definicin, un P.G. es una zona minscula (con un dimetro entre 0.5 y 1
centmetro) altamente irritable localizada en el interior de un msculo, que se presenta
rgido a la palpacin y que produce dolor, limitacin en la amplitud del estiramiento y
debilidad sin atrofia ni dficit neurolgico. En ocasiones puede dar lugar a fenmenos
autnomos (vegetativos) y distorsin de la sensibilidad propioceptiva.

El P.G. es el generador del dolor.

Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anrquicamente

como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del msculo. Este hecho
provoca una disminucin de la elasticidad de ese msculo y de su fascia.
Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en
msculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados
secuencialmente uno a continuacin de otro, comenzando por el ms superficial, ms
activo y ms reciente).

TIPOS DE PUNTOS GATILLO:

En la prctica clnica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G.
miofasciales:

A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulacin. Siempre sensibles, el

paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el
msculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.

B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la

sobrecarga existente en la zona cuando los msculos agonistas y antagonistas del
afectado tratan de compensar o ayudar a este msculo daado.

C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de la zona de

referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades
normales. Solo son dolorosos a la palpacin. Son capaces de provocar los mismos
fenmenos motores, autnomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo
adecuado, comportndose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por fro,
calor, cambios de la presin atmosfrica, dao repetitivo, sndrome atltico del fin de
semana, etc.

El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploracin meticulosa y en los hallazgos

clnicos, fundamentalmente en la localizacin manual de los P.G. e identificacin de las
zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiolgicos objetivables que
puedan correlacionarse con los hallazgos clnicos.

COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G.

Los P.G. se identifican por medio de la palpacin, en primer lugar superficial y

posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta practica, habilidad y un buen
tacto.

1. Palpacin superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el rea sospechosa de

actividad de un P.G.

2. Palpacin profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el rea de

P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad,
inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensin, contractura muscular y cambios
fibrticos.

El P.G. se palpa como un ndulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeo, con un
tamao que oscila entre 5 y 10 milmetros de dimetro y con una consistencia como de
"arroz crujiente".
Adems se pueden encontrar cambios locales en la piel., hipersudoracin, cambios de
temperatura, edema local.

El msculo con un P.G. se presenta rgido y doloroso a la palpacin, limitado en su

amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensin del msculo implicado.
Se debe situar el msculo en posicin de relajacin para explorarlo adecuadamente y
despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuacin se realiza la
palpacin (identificacin) del P.G. que puede ser plana (en msculos planos, por ej.:
trapecio inferior), en pinza en msculos largos y redondeados (por ej.:
esternocleidomastoideo) o por presin del msculo correspondiente (en general en los
msculos ms profundos, como el angular). Se encontrar una banda tensa
aponeurtica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable
(P.G.). A continuacin es necesario explorar la posible existencia de P.G. satlites o
secundarios

Una vez realizada la localizacin de todos los P.G. (el mapeo) estaremos en
condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto ms antigua sea
la lesin ms puntos secundarios y satlites podrn generarse, por lo que ms global
ser el patrn de dolor y ms prolongado deber ser el tratamiento; por lo tanto, al
enfocar el tratamiento, el principal objetivo ser localizar el patrn de dolor y definir de
la forma ms precisa la localizacin de los P.G. que provocan dicho dolor o coexisten
con el mismo.
La distribucin y frecuencia topogrfica de los P.G. no es uniforme. Se localizan
preferentemente en los msculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular:
temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos,
romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escpula, etc. En la regin lumbar
(dorso inferior) los que se afectan con ms frecuencia son los erectores del raquis y el
cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los msculos ms afectados son el
cudriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente los msculos ms
predispuestos a la aparicin del S.D.M. con P.G. son aquellos que funcionan tambin
como msculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece tambin ms
frecuentemente cuando los T.P. se localizan en las reas del cuello y hombros.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento del S.D.M. consiste en la "Liberacin Miofascial",

con la que pretendemos conseguir:

- Recuperar la elasticidad de las fascias.

- Restaurar la longitud normal del msculo.

- Eliminar el dolor muscular.

- Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.

- Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.

- Mejorar la relajacin.

- Mejorar el control del movimiento.

- Hacer ms profundos y eficaces los estiramientos.

- Sentir los msculos ms flojos.

NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO

La pauta que venimos utilizando se basa fundamentalmente en ocho puntos, que

realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y
que son:

1. DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA.-

Presin digital sobre el P.G., realizada con el dedo pulgar, mantenida durante ms de
10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos
cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere
que el dolor en el rea de referencia ha cesado.

Esta presin, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente

es vasodilatadora.

2. FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX.-

Se realiza, segn la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda

tensa asociada a los P.G., colabora en la dispersin del foco del P.G., favorece la
analgesia y la vasodilatacin, con el consiguiente aumento del aporte de oxgeno a la
zona tratada.

A igual que la tcnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos
contar con la colaboracin y tolerancia del paciente.

3. CRIOMASAJE O CRIORREFRIGERACION.-

Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el crculo

dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y msculo.

Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de
referencia.

4. ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO.-

Su objetivo es la elongacin de los tejidos acortados: msculo y fascia; devolver al

msculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios
mecnicos.

Nosotros utilizamos primero los estiramientos pasivos analticos de pequeas porciones

del msculo implicado y a continuacin del msculo completo Posteriormente
realizamos estiramientos post-isomtricos del msculo implicado.

5. MASAJE DE AMASAMIENTO.-
Es una tcnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece
las tres circulaciones: venosa, arterial y linftica. Esta revascularizacin por
vasodilatacin arterial garantiza adems la salida de productos txicos acumulados en
el msculo -fundamentalmente en el P.G. y en la banda tensa- por va de capilares
venosos y linfticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en "esponja", tambin
tienen un efecto drenante.

6. CALOR HUMEDO.-

Por medio de bolsas, toallas o hidrocollator calientes, que se colocarn sobre la zona
tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulacin a la vez que se relaja y
elastifica la zona donde se realiz el tratamiento manual.

7. NUEVO ESTIRAMIENTO.-

Se realiza para liberar la tensin residual que pudiera haber quedado tras el anterior
tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de ms corta duracin
que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares e incluso
grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las
tensiones mioaponeurticas residuales, generalmente situadas en los msculos ms
profundos y que no haba sido posible liberar inicialmente.

8. SILENCIO PERIFERICO.-

Consiste en mantener en reposo relativo el rea tratada durante 24-48 horas, evitando
toda actividad estresante. Solo deben realizar las actividades ms elementales de la
vida diaria, por lo tanto se evitarn las actividades profesionales y deportivas.

Este punto suele descuidarse por la mayora de los pacientes. Por ello consideramos
que es muy importante que el terapeuta puntualice y reitere esta recomendacin.

El dolor residual "del da siguiente" a la liberacin miofascial es habitual como

consecuencia del trauma mecnico que se provoca al aplicar las tcnicas de liberacin.

-----------------------------------------------

En general podemos afirmar que la presin isquemiante (Tcnica del Pulgar) y la

Friccin Transversa Profunda de Cyriax son "LA PREPARACION" para la liberacin
miofascial; la criorrefrigeracin es "LA DISTRACCION"; y el estiramiento es "LA
ACCION". Ya que el estiramiento mantenido sin fro previo o sin las maniobras
isquemiantes y dispersantes, no solo es un tratamiento incompleto, sino que adems
no suele ser efectivo, no nos va a resolver el problema de manera definitiva.

La mayora de los problemas de dolor miofascial se suelen solucionar favorablemente,

empleando la tcnica correcta, con 5-10 sesiones de tratamiento realizadas a lo largo
de 3 a 5 semanas. No se debe utilizar la T.L.M. (Tcnica de Liberacin Miofascial) a lo
largo de meses y meses. Si la mejora no surge entre las 4-6 semanas ser preciso
reconsiderar el diagnstico y valorar otra pauta de tratamiento. Si se realiza el
tratamiento correctamente la mejora se puede observar ya despus de la primera o
segunda sesin.

Para mayor informacin sobre el sndrome de dolor miofascial y puntos gatillo,

naturmedicapro.com recomienda la lectura del libro escrito por los autores de este
interesante artculo. (Mirar en el apartado: bibliografa recomendada).

Dr. J. Vzquez Gallego

Especialista en Rehabilitacin, Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Lugo

Dra. R. Solana Galdmez

Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Lugo

TEMA 59. LESIONES AGUDAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

Martina Marn Gutzke. Residente 4 ao. Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Jos Ramn Castell Fortet. Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario Puerta de
Hierro (Madrid)
Xavier Santos Heredero. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital del Aire (Madrid)

HISTORIA
Hasta finales del siglo XVIII se crea que los nervios no se regeneraban. A lo largo del siglo XIX se desarroll
el debate sobre la regeneracin nerviosa. Los Monogenistas, apoyados por Waller, defendan el hecho que
tras una seccin de un nervio, los axones del segmento proximal seguan conectados al cuerpo neuronal y por
ello permanecan viables, y los del segmento distal degeneraban. Los Poligenistas por el contrario crean que
eran los axones distales los que permanecan y posteriormente se reanastomosaban con el segmento
proximal.
En 1905 Ramn y Cajal us una tcnica novedosa para la observacin directa de los axones e introduce el
concepto de la regeneracin nerviosa guiada por quimiotaxis.
Mitchell describi la causalgia secundaria a la lesin de un nervio perifrico. Tinel trat lesiones nerviosas
durante la primera guerra mundial y describi el signo de calambre de la regeneracin nerviosa que lleva
actualmente su nombre. Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos durante la segunda guerra
mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos nerviosos. Sunderland (1945) despus de la
segunda guerra mundial describi la anatoma interna del nervio y la sutura fascicular microquirrgica
conocida actualmente. Los resultados de la reparacin e injertos nerviosos mejoraron significativamente con
la introduccin de la microciruga.

ANATOMA
Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos (funculos). Cada fascculo
est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpticas, aunque todas ellas
pueden estar contenidas en un fascculo.
Cada fibra nerviosa (axn) est rodeada por una lmina de tejido conectivo denominada endoneuro cuya
funcin es la proteccin y nutricin de los axones. Los fascculos se hayan rodeados uno por uno por una
lmina de tejido conectivo definida como perineuro y que contribuye a la fuerza tensil del nervio. Los grupos
fascculares se agrupan por tejido areolar laxo denominado epineuro que los nutre y protege. El tronco
nervioso constituido por numerosos fascculos presenta una movilidad considerable dentro del epineuro. La
proporcin entre tejido nervioso y tejido conectivo vara segn el tipo de nervio y la localizacin. El tejido
conectivo entre los fascculos se denomina tejido interfascicular siendo una prolongacin del epineuro. Los
fascculos se van ramificando y anastomosando entre ellos formando un plexo nervioso intraneural que lleva a
continuas variaciones de la topografa fascicular (Sunderland). Dichas interconexiones son frecuentes en los
segmentos proximales e infrecuentes en los distales, permitiendo una diseccin interfascicular en los
segmentos nerviosos distales sin lesionar las fibras nerviosas (Jabaley y colaboradores, 1980). En trminos
generales, el mayor grado de anastomosis interfascicular aparece a nivel del plexo lumbar y braquial. En la
reparacin nerviosa es importante respetar dicha distribucin fascicular para obtener un buen resultado.

Fig. 1. Anatoma del nervio

El aporte vascular lo constituye un plexo vascular complejo, compuesto por dos sistemas arteriales uno
extrnseco y otro intrnseco anastomosados entre s. El sistema extrnseco se localiza en la superficie del
nervio manteniendo una posicin relativamente constante a lo largo de toda la longitud del nervio, aportando
de forma mesoneural un nmero de arterias nutricias que varan en tamao y nmero y penetran en el nervio
a intervalos irregulares. Las porciones proximales a la articulacin del codo de los nervios mediano y cubital
presentan una vascularizacin predominantemente intraneural (Sunderland, 1945). Dichas ramas nutricias se
ramifican repetidamente y se anastomosan con el sistema arterial intrnseco, localizado longitudinalmente en
todas las lminas conectivas del nervio, creando un sistema interconectado. Los sistemas arteriales son
tortuosos para permitir un desplazamiento longitudinal amplio del nervio previa constriccin vascular
secundaria a la tensin ejercida con los cambios posturales. Los capilares endoneurales presentan las
mismas caractersticas estructurales y funcionales de los capilares del sistema nervioso central,
representando una prolongacin de la barrera vascular cerebral. Las clulas endoteliales de los capilares del
endoneuro estn interconectadas mediante uniones intercelulares (tight junctions), creando un sistema
impermeable a una gran variedad de macromolculas, incluyendo las protenas. Esta barrera se ve lesionada
por isquemia, traumatismo y toxinas, al igual que por histamina y serotonina procedente de los mastocitos.
Los vasa vasorum estn controlados por el sistema nervioso simptico.
Un nervio perifrico seccionado puede ser separado de su lecho y mesoneuro aproximadamente 8 cm. distal
o proximal a la ltima rama mesoneural sin presentar isquemia su segmento proximal (Smith, 1966), sin
seccionar se puede llegar hasta los 16 cm., una longitud mayor implicara una devascularizacin y un
comportamiento como un injerto nervioso.
 CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS
La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por
Mackinnon. Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos: neuroapraxia, axonotmesis y
neurotmesis.
Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conduccin local, con parlisis, en ausencia de
degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o semanas).
Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen segmentos
desmielinizados. Al no existir lesin axonal no existe regeneracin y con ello tampoco existe signo de
Tinel a nivel de la lesin.
Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal y una
regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La
recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.
Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del nervio
completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento.
Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva,
tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa se refleja en sentido
inverso.
Sunderland ampli la clasificacin sobre la base que la axonotmesis presenta un abanico pronstico muy
variado. Subdividi la axonotmesis de Seddon en tres grados, dependiendo del grado de lesin del
componente conectivo del nervio.
Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin funcional es completa al cabo de semanas o
meses.
Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones estn fisiolgicamente
interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal est dirigida a lo largo de
su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin funcional completa. El tiempo de
recuperacin depende del nivel de la lesin (generalmente meses), dado que los axones deben
regenerarse distalmente hasta el rgano diana.
Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La recuperacin funcional es
incompleta por una serie de razones: la primera es una lesin retrgrada de los cuerpos celulares de
mayor grado, que puede llegar a destruir la neurona o retrasar su recuperacin. En segundo lugar
aparece fibrosis interfascicular por presentar una lesin del endoneuro, lo que interfiere en la
regeneracin axonal. La tercera es el resultado de un mayor lapso de tiempo para inervar al rgano
diana que ha podido sufrir cambios secundarios a la denervacin que impidan una recuperacin
completa.
Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascculos nerviosos
interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms acusada, por lo que la
recuperacin es mnima. Presenta un signo de Tinel a nivel de la lesin que no progresa hacia distal,
se espera un lapso de tres meses previa ciruga. ste grado precisa la reseccin del segmento
lesionado y la reparacin quirrgica o la reconstruccin nerviosa.
Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre est indicada una
exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existe.
La clasificacin de Sunderland presenta una descripcin anatmica de la lesin nerviosa, estando su
utillidad clnica en debate. La mayora de las lesiones no se pueden clasificar en un slo grado dado
que las lesiones mixtas son frecuentes a nivel de los nervios perifricos. Por ello Mackinnon ha
descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo
segmento nervioso lesionado. La subclasificacin de la axonotmesis es improbable
preoperatoriamente, siendo slo realizable mediante un estudio histolgico del nervio lesionado.

FISIOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSA

La lesin nerviosa desencadena una serie de acontecimientos fisiopatolgicos predecibles a nivel del cuerpo
celular, del segmento nervioso proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos diana. Varias horas
despus del traumatismo se objetiva un proceso de cromatolisis en el cuerpo celular, secundario al aumento
de su contenido en ARN, apareciendo ms redondeado (edema), ms eosinfilo y con su ncleo desplazado
hacia la periferia. El metabolismo celular cambia hacia la sntesis de protenas de membrana (tubulina, actina)
en un intento de reconstruir el citoesqueleto axonal, disminuyendo la sntesis de neurotransmisores.
En 1850 Waller describi cambios especficos a nivel del segmento distal de nervios glosofaringeos e
hipoglosos de ranas. Dichos cambios tambin se producen en la porcin lesionada del segmento proximal,
dependiendo su extensin de la severidad del traumatismo, pudiendo sobrepasar el ndulo de Ranvier ms
prximo. El trmino de degeneracin Walleriana define los cambios del segmento distal de nervios
mielinizados, independientemente que se produzca el mismo proceso en el segmento proximal. Se inicia a las
48-96 horas de la seccin presentando una desorganizacin axonal y una degeneracin de la mielina. Dicho
proceso se ve completando con la fagocitosis por parte de los macrfagos de los detritus celulares y la
estimulacin de la proliferacin de las clulas de Schwann. Dichos macrfagos sintetizan dos importantes
citoquinas (interleuquina I y factor de crecimiento insulin-like tipo I). La interleuquinna I estimula la sntesis
local de factores de crecimiento y el factor de crecimiento insulin-like favorece la regeneracin axonal.
El tubo endoneural formado por el endoneuro intacto y la membrana basal de las clulas de Schwann se
colapsa y disminuye en dimetro, siendo rellenado por macrfagos y clulas de Schwann denominndose
bandas de Bungner. Dichas bandas crean un microambiente promotor para la regeneracin axonal.
La lesin nerviosa puede llegar a interrumpir la barrera vascular, pudiendo entrar en contacto el nervio
lesionado con protenas no conocidas y por ello iniciar una reaccin autoinmune dado que las protenas
actan como un antgeno. ste mecanismo potencia los procesos degenerativos.
Los rganos diana motores y sensitivos presentan cambios secundarios a la denervacin. Los msculos
comienzan a disminuir su volumen a la primera semana, presentando una atrofia progresiva de las fibras
musculares y una sustitucin por tejido conectivo a los tres meses. La movilizacin pasiva y la inmovilizacin
en posiciones adecuadas pueden ayudar a la prevencin de la fibrosis por denervacin. La recuperacin
funcional motora depende del lapso de tiempo denervado, siendo excelente entre 1 y 3 meses, siendo
funcional hasta el primer ao y siendo improbable pasados tres aos.
Al contrario que los msculos, los rganos sensitivos pueden llegar a ser reinervados largos periodos despus
de la denervacin. Aunque no se ha definido un periodo crtico de reinervacin sensitiva , un retraso de 6
meses en la reparacin nerviosa disminuye la recuperacin funcional (discriminacin entre dos puntos). Tras
un ao de denervacin slo se puede esperar una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva con una
discriminacin de dos puntos mnima. Los factores de crecimiento nerviosos presentan una accin sobre los
axones adyacentes no lesionados, promoviendo su ramificacin para reinervar las reas denervadas de los
axones que no presentan proceso de regeneracin.

FISIOLOGA DE LA REGENERACIN NERVIOSA

Durante las primeras seis horas se produce una regeneracin axonal de varios milmetros desde el ndulo de
Ranvier terminal a travs de los espacios creados por la retraccin de las clulas de Schwann. Dicho primer
brote axonal es sustituido durante las primeras 27 horas por un brote axonal permanente que presenta su
citoesqueleto conformado creando una unidad regeneradora delimitada por el perineuro. Inicialmente
constituida por fibras amielnicas independientemente del nervio de origen pudiendo llegar a ser mielnicas
posteriormente. A nivel del extremo distal de cada brote axonal se encuentra una filopodia rica en actina
denominada cono de crecimiento. Dicho cono es una estructura mvil especializada como aparato explorador
presentando una afinidad por la superficie interna de la lmina basal de las clulas de Schwann.
El cono segrega proteasas que disuelven la matriz a su paso para facilitar el camino hacia su rgano diana.
Un retraso en la regeneracin axonal de varios das a semanas atribuible al tejido cicatricial puede llevar a la
formacin de un neuroma secundario a la incapacidad del cono de alcanzar el rgano diana quedando
perdido en el tejido extraperineural. Clnicamente se ve reflejado por dolor crnico y ausencia de recuperacin
funcional.
El cono de crecimiento responde a cuatro clases de factores: (1) neurotrficos, (2) promotores axonales, (3)
sintetizadores de matriz y (4) metablicos.
Los factores neurotrficos son protenas macromoleculares presentes en receptores motores y sensitivos
denervados. Tambin se localizan a nivel de las clulas de Schwann. Ayudan en la supervivencia, extensin y
maduracin neuronal. El factor neurotrfico original es un factor de crecimiento que aparte de promover la
supervivencia y el crecimiento axonal tambin presenta una funcin quimiotctica como gua de la
regeneracin axonal y afecta a la morfologa del cono de crecimiento.
Otros factores neurotrficos son: factor neurotrfico ciliar y el factor de crecimiento del nervio motor, que
tambin juegan un papel importante en la supervivencia y la regeneracin neuronal. Los factores promotores
axonales son glicoproteinas unidas a algn substrato que promueven el crecimiento axonal. La laminina, uno
de los componenetes mayoritarios de la lmina basal de las clulas de Schwann, est unida al colgeno tipo
IV, a proteoglicanos y a entactina, y se ha demostrado que aceleran la regeneracin axonal. La fibronectina,
molculas de adhesin neuronal y N-cadherin son otros factores promotores axonales.
El fibrgeno es un factor sintetizador de matriz, polimeriza junto a la fibronectina para formar una matriz de
fibrina, que es un importante substrato para la migracin celular en la regeneracin nerviosa.
Los factores metablicos son un conjunto de sustancias que facilitan la regeneracin nerviosa pero no pueden
ser clasificadas en ninguno de los tres grupos anteriores. Entre ellos se incluyen factores de crecimiento
fibroblsticos cidos y bsicos, insulina, factor de crecimiento similar a la insulina, leupeptin, inhibidor de la
proteasa derivado de la gla, estimulacin elctrica y hormonas (tiroideas, corticotropinas, estrgenos y
testosterona).

REINERVACIN DISTAL
Tras la denervacin, las estructuras distales estn sometidas a una serie de cambios. En lesiones de nervios
perifricos mayores (plexo braquial) el hueso comienza a presentar osteoporosis por la ausencia de
movimiento, las articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis, retracciones y rigideces. Los
msculos comienzan a atrofiarse presentando una fibrosis intersticial pero permaneciendo viables un mnimo
de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un 30% en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el
segundo y alcanzando una atrofia muscular relativamente estable entre un 60 y 80 % al cuarto mes
aproximadamente. sta atrofia muscular se ve reflejada en los cortes histolgicos por un descenso importante
del volumen de las fibras musculares de aproximadamente un 80-90%. El nmero de placas motoras aumenta
y los msculos presentan un estado de hipersensibilidad que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la
progresin de la fibrosis disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional tras la reinervacin si sta no
ocurre a lo largo del primer ao.
Distalmente los nervios sensitivos buscan sus rganos diana (corpsculos de Meissner, corpsculos de Ruffini
y clulas de Merkel). Existe unanimidad sobre la degeneracin de los rganos sensitivos distales pero el lapso
de tiempo en el cual permanecen funcionalmente reinervables no est tan claro, presentando un rango entre
uno y varios aos. Al igual que ocurre con la reinervacin muscular, a mayor precocidad de reinervacin
mayores son las posibilidades de una recuperacin funcional completa.

NEURORRAFIA
Inicialmente se crea que se deba esperar unas tres semanas previa reparacin nerviosa para permitir el
proceso de degeneracin Walleriana. Mackkinnon y otros autores demostraron que una neurorrafia en el
momento de la seccin nerviosa se asocia a mejores resultados.
Existen una serie de requisitos para realizar una reparacin nerviosa primaria (primera semana) con cierta
garanta de xito: una herida limpia, un aporte vascular adecuado, la no existencia de un componente lesivo
de compresin y una cobertura de tejidos blandos adecuada. La estabilidad sea es imprescindible y la sutura
nerviosa debe presentar la mnima tensin.
A pesar de que la neurorrafia clsica aboga por sutura nerviosa sin tensin, Hentz y colaboradores
demostraron en un estudio con primates que una reparacin nerviosa directa bajo una tensin moderada
presenta una recuperacin funcional mejor que una sutura sin tensin gracias a la interposicin de un injerto
nervioso.
Existen distintas tcnicas de sutura nerviosa primaria:
reparacin epineural
reparacin de grupos fasciculares
reparacin de fascculos individuales
utilizacin de varias de ellas
Toda sutura nerviosa se debe realizar con sistemas de magnificacin (lupas o microscopio).
Inicialmente se realiza una escisin de la porcin lesionada de los extremos nerviosos hasta obtener un
segmento de apariencia normal.
Reparacin epineural
Indicada ante lesiones de uno o pocos fascculos. Sutura nerviosa que coapta ambos segmentos nerviosos
mediante puntos de sutura no reabsorbible a nivel del epineuro con una tensin tal que aproxime ambos
segmentos sin presentar herniacin de los fascculos a travs de la sutura. La orientacin se basa en los
vasos nutricios longitudinales de la superficie del nervio.

Fig. 2. Sutura perineural

Reparacin de grupos fasciculares
Ante un nervio grueso con mltiples fascculos se puede mejorar la reparacin mediante la sutura de los
distintos grupos fasciculares por separado. Para ello es preciso identificar los distintos grupos fasciculares en
ambos segmentos nerviosos (proximal y distal) para poder realizar una sutura epineural interfascicular.
Aplicable a aquellos nervios que presenten una topografa conocida que no presente numerosas anastomosis
interfasciculares, como por ejemplo el nervio cubital o mediano en sus porciones distales o el nervio radial a
nivel del codo.
 Fig. 3. Sutura fascicular
Reparacin de fascculos individuales
Existen diversas tcnicas para identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal del nervio
lesionado:
estimulacin elctrica intraoperatoria
tcnicas histoqumicas
La estimulacin elctrica requiere anestesia local y la colaboracin del paciente. Se estimulan los distintos
fascculos del segmento proximal percibiendo el paciente sensaciones sensitivas localizadas si es un fascculo
sensitivo o nada o dolor en caso de estimular un fascculo motor. Por el contrario la estimulacin del segmento
distal respondera con una contraccin en caso de ser un fascculo motor (slo los primeros das previa
degeneracin Walleraina) y con ausencia de respuesta en el caso de ser sensitivo.
Las tcnicas histoqumicas identifican la acetilcolinesterasa presente como neurotransmisor de los axones
motores mielnicos y la anhidrasa carbnica presente en los axones sensitivos mielnicos. Para ello se toman
pequeas muestras de tejido de ambos extremos nerviosos para aplicar las distintas tcnicas. La tincin con
la anhidrasa carbnica lleva unos doce minutos, la de la colinesterasa una hora. La tincin persiste 35 das en
el segmento proximal y 9 en el distal. Dicha tcnica es til tanto para la reparacin primaria inmediata como
tarda (reparacin despus de la primera semana).
Existen defensores de la sutura fascicular porque con ello se consigue una mejor alineacin axonal y existen
escpticos que han demostrado resultados funcionales similares con una sutura epineural y refieren un
incremento en la fibrosis y en la lesin vascular del nervio con una sutura fascicular dado que requiere una
diseccin interfascicular. Lundborg y colaboradores defienden el hecho que mediante la sutura fascicular se
asegura una orientacin axonal correcta pero no existen evidencias claras de un mejor resultado funcional
que con una sutura epineural menos exacta pero ms simple.
La sutura ideal es un nylon monofilamento por su fcil manejo y su buena tolerancia.

INJERTOS NERVIOSOS
Indicados en los casos en los que la sutura primaria de los extremos nerviosos presente una tensin excesiva.
El hecho de presentar dos suturas nerviosas no es ningn problema porque los axones son capaces de
atravesar dos lneas de sutura sin tensin que una en condiciones desfavorables. Aunque no se considera
una polarizacin de los injertos nerviosos se aconseja insertar el injerto nerviosos con una orientacin inversa
a la suya original, para disminuir las probabilidades de una dispersin axonal a travs de las ramas nerviosas
distales existentes en el injerto. El injerto debe ser aproximadamente de un 10 a un 20% ms largo que el
defecto nervioso, dado que el injerto se acorta por la fibrosis del tejido conectivo. Se ha demostrado que el
injerto nervioso como los suturas nerviosas adquieren la misma fuerza tensil que el nervio reparado a las
cuatro semanas.
Homoinjertos
El nervio donante princeps es el nervio sural (30 a 40 cm) existiendo otras posibilidades: nervio cutneo
antebraquial medial (20 cm), nervio cutneo femoral lateral (30 cm), nervio cutneo antebraquial dorsal (15 a
20 cm), nervio cutneo antebraquial lateral (15 cm), rama superficial del nervio radial (25 cm), nervios
intercostales (20 cm) y el nervio safeno (40 cm).

Fig. 4. Homoinjertos fasciculares

Aloinjertos
Presentan una serie de ventajas clnicas: (1) pueden ser conservados, (2) no se precisa sacrificar nervios
donantes, (3) se reduce el tiempo quirrgico al no precisar la obtencin del injerto. Pero los aloinjertos no son
tan efectivos como los homoinjertos por el rechazo inmunolgico que desencadenan. Ansselin y Pollard
demostraron en aloinjertos nerviosos en ratas un aumento en las clulas T helper y clulas T citotxicas /
supresoras que implican un rechazo inmune. El componente celular de los aloinjertos que es el responsable
de su inmunogenicidad se puede destruir mediante la congelacin. La desventaja es que produce una serie
de detritus celulares que impiden el crecimiento axonal. Dumont y Hentz describen, mediante una tcnica de
detergente biolgico el cual elimina el componente inmunognico celular sin crear detritus celulares,
resultados funcionales similares a los homoinjertos aplicando dichos aloinjertos nerviosos en ratas.
Mackinnon y colaboradores slo obtuvieron resultados parciales con los aloinjertos en comparacin con los
homoinjertos. Berger ha estudiado los aloinjertos en pacientes con tratamiento inmunosupresor por otras
causas objetivando resultados inferiores a los obtenidos con los homoinjertos.
 Tipos de injertos nerviosos
Existen dos grandes grupos: el injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular y el injerto
vascularizado.
Injerto nervioso libre: Tras su transplante se produce una revascularizacin espontnea mediante
la anastomosis entre los vasos de la superficie del injerto nervioso y los vasos del lecho receptor. Por
ello para un resultado ptimo es preciso un lecho receptor bien vascularizado. Dado que la
vascularizacin se debe reestablecer a lo largo de los tres primeros das el injerto nervioso no debe
presentar un grosor excesivo porque sino la revascularizacin de la porcin central se produce
demasiado tarde llevando a una fibrosis del mismo.
Se subdividen en tres tipos: injerto tipo cable, injerto interfascicular, injerto subdividido
El injerto nervioso denominado tipo cable se compone de mltiples segmentos de nervios cutneos
de pequeo calibre alineados en paralelo recreando un cable del mismo dimetro que el tronco
nervioso a reparar. Esto significa que un gran porcentaje de la superficie de los distintos injertos est
en contacto con otro injerto libre y no con el lecho receptor. Dicho porcentaje (porcin central del
cable) no presenta la revascularizacin espontnea en el periodo de tiempo adecuado,
comportndose como un injerto nervioso de tronco clsico (injerto nervioso mixto motor y sensitivo)
asocindose a resultados funcionales pobres.
Los injertos nerviosos obtenidos de nervios cutneos suelen presentar el tamao adecuado para ser
aplicables como injertos libres sin presentar fibrosis central.
Para resolver el problema de la fibrosis central de los injertos tipo cable se desarrollaron los injertos
interfasciculares. Dichos injertos se transplantan individualmente para conseguir el mximo contacto
de cada uno con el lecho receptor. A nivel de las neurorrafias existe contacto entre los distintos
injertos y entre los injertos y los fascculos representando un porcentaje mnimo de toda su longitud.
En los casos en los que tengamos troncos nerviosos como donante para injerto y no presenten un
pedculo adecuado para ser un injerto vascularizado podemos subdividir dicho injerto en sus distintos
grupos fasciculares. Dichos grupos fasciculares tienen un dimetro adecuado para ser utilizados
como injertos libres sin el riesgo de fibrosis central. El nico problema es el plexo interfascicular
descrito por Sunderland. Se ha objetivado que entre las distintas anastomosis interfasciculares
existen largas distancias sin anastomosis interfasciculares utilizables como injertos libres (nervio
cubital como nervio donante en los casos de lesiones del plexo braquial irreparables).
Se han aplicado injertos nerviosos libres mediante una sutura termino lateral, el extremo proximal del
injerto se sutura a la porcin lateral del nervio funcionante y la porcin distal del injerto se sutura de
forma termino terminal al nervio a repara (nervio pectoral medial para reinervar al msculo pectoral
mayor).
Injertos vascularizados: Ante la existencia de dos troncos nerviosos lesionados (nervio mediano y
cubital) uno de ellos puede ser reparado a expensas del otro aplicando la tcnica de injerto nervioso
pediculado. El primer paso es la sutura de los dos extremos proximales de los troncos lesionados.
Una vez que se halla reestablecido la vascularizacin entre ambos troncos se secciona el nervio
donante en su porcin ms proximal y se reorienta hacia distal. Con ello conseguimos alcanzar la
porcin distal del nervio a reparar con el segmento proximal invertido pero vascularizado del nervio
donante. Los resultados fueron pobres por lo que se dej de aplicar.
En 1976 Taylor y Ham describieron el injerto vascularizado mediante la anastomosis microquirrgica
del pedculo vascular del injerto a una arteria y vena de la regin receptora. Presenta la ventaja de
ser independiente de la vascularizacin del lecho receptor y la desventaja de las complicaciones de
la sutura vasscular.
Los resultados funcionales con un injerto vascularizado son similares a las de los injertos libres, por
ello presenta indicaciones especficas: lecho receptor con una vascularizacin precaria y para
puentear prdidas de sustancia considerables.

REHABILITACIN
Los objetivos son el mantenimiento del rango de movimientos de una extremidad para el momento de la
reinervacin y as reestablecer su funcionalidad.
La inmovilizacin mediante frulas es til para prevenir las contracturas y las deformidades secundarias.
La movilizacin de la extremidad es esencial durante el periodo de espera de la regeneracin axonal, al igual
que el mantenimiento de una adecuada perfusin vascular y linftica y la prevencin de la adherencia
tendinosa. La extremidad se debe mantener a temperatura corporal en ambientes fros dado que pueden
lesionar la musculatura y llevar hacia la fibrosis de la misma. Un vendaje adecuado previene la congestin
venosa y el edema de la extremidad. La estimulacin galvnica directa reduce la atrofia muscular y puede
tener un beneficio psicolgico durante el periodo de espera hasta la fase de recuperacin, pero no se ha
demostrado que mejore o acelere la regeneracin nerviosa ni la recuperacin funcional.
Durante la reinervacin de la extremidad, son importantes la rehabilitacin sensitiva y motora de la misma. La
terapia bajo agua puede ser til para la mejora de contracturas articulares y para eliminar la fuerza de la
gravedad durante el periodo inicial de la reinervacin motora y as facilitar la accin muscular.
La fase inicial de la reeducacin sensitiva pretende disminuir los errores de localizacin del estmulo sensitivo
y la hipersensibilidad y llegar a reconocer submodalidades tactiles como la presin y la vibracin. El objetivo
final es la capacidad de reconocer objetos a travs del tacto.

EVALUACIN DE LA RECUPERACIN FUNCIONAL

El sistema de evaluacin ms utilizado mundialmente es el desarrollado por el Medical Research Council para
el estadiaje de la recuperacin motora y sensitiva (tabla I).

Recuperacin nerviosa:
M0 Ausencia de contraccin
M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal
M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal
M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder
actuar en contra de la fuerza de la gravedad
M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes
M5 Recuperacin completa de todos los msculos
Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin
S1 Recuperacin del dolor profundo
S1+ Recuperacin del dolor superficial
S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente
S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta
S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad
S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada
del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos
S4 Recuperacin completa

Tabla I. Medical Research Council Grading System for Nerve Recovery

La recuperacin motora se grada en seis grados (M0 a M5) y la sensitiva en cinco (S0 a S4) basado en la
evaluacin fsica. Un resultado excelente es la adquisicin de los grados M5 y S4, un resultado muy bueno es
M4 y S3+, uno bueno es M3 y S3, uno moderado es M2 y S2-S2+ y uno malo es M0-M1 y S0-S1.
Una evaluacin objetiva de la recuperacin sensitiva incluye la discriminacin entre dos puntos dinmica y
esttica y mediante la evaluacin del tacto con los filamentos de Frey o Semmes-Weinstein.
La medicin de la fuerza de la pinza es de utilidad limitada por la imposibilidad de discriminar entre niveles
precoces de recuperacin y el hecho que ambos nervios mediano y cubital contribuyen a la pinza.

RESULTADOS
Mackinnon y Dellon refieren muy buenos resultados (M4,S3+) en aproximadamente un 20 a 40%. Muy pocas
lesiones nerviosas se recuperan en su totalidad y las lesiones de guerra generalmente tienen un pronstico
funcional malo.
Otras series reflejan resultados buenos a excelentes en neurorrafias primarias o injertos fasciculares en
secciones del nervio mediano entre un 48 y 50%. Existe un 40% de resultados pobres en los cuales apareca:
edad superior a 54 aos, el nivel de lesin era proximal al codo, la longitud del injerto nervioso era mayor de 7
cm o que la ciruga se retras 23 meses.
Kallio y colaboradores presentan unos resultados buenos a excelentes en un 66% de reparaciones del nervio
radial mediante injerto o neurorrafia secundaria.
Vastamki refiere una recuperacin funcional til de un 52% de reparaciones del nervio cubital.
Wood repar mediante injerto nervioso 11 nervios peroneos con un resultado excelente en 2, bueno en 2,
moderado en 3 y pobre en 2. El nico parmetro estadsticamente significativo del estudio es la longitud del
injerto, aquellos con una longitud igual o menor a 6 cm. presentan un resultado bueno o excelente, en
comparacin con los resultados moderados o pobres ante injertos nerviosos mayores de 6 cm.
Sunderland ha descrito una serie de generalidades sobre la reparacin nerviosa:
los pacientes jvenes presentan un mejor pronstico
las reparaciones en el momento agudo evolucionan mejor
la reparacin de nervios puros evoluciona mejor que la de los nervios mixtos
la reparacin distal evoluciona mejor que la proximal
los injertos nervioso cortos evolucionan mejor

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS

Dado el nmero elevado de resultados moderados a pobres en la reparacin nerviosa se estn estudiando los
mecanismos de regeneracin axonal para intentar mejorar dichos resultados, existen cuatro vas de estudio:
farmacolgica
moduladores inmunolgicos
factores promotores
tubos gua
Farmacolgica
Existen sustancias que actan a nivel molecular afectando la regeneracin nerviosa. Horowitz demostr el
efecto positivo de los ganglisidos en la regeneracin del nervio citico en ratas. Los ganglisidos son
neurotrpicos (favorecen la supervivencia y la conservacin de las neuronas) y neuritignicas (aumentan el
nmero y tamao de las ramificaciones de los procesos neuronales).
Klein y colaboradores objetivaron la funcin de activador de la adenilatociclasa del forskolin que aumenta el
crecimiento axonal.
Wong y Mattox demostraron el incremento de la recuperacin funcional del nervio citico por la accin de las
poliamidas a nivel molecular.
Moduladores inmunolgicos
Disminuyen la fibrosis y/o la respuesta de los histiocitos. Se han objetivado anticuerpos antiganglisidos tras
la lesin nerviosa. Dado que los ganglisidos son neurotrficos y neuritognicoos dichos anticuerpos
interfieren en la regeneracin nerviosa. La azatioprina y la hidrocortisona disminuyen los niveles de dichos
anticuerpos protegiendo los ganglisidos tras la lesin nerviosa.
Sebille y Bondoux-Jahan han demostrado un incremento en la funcin motora del nervio citico ante la
administracin de ciclofosfamidas y Bain objetiv un incremento en la recuperacin nerviosa en primates con
la ciclosporina A.
Factores promotores
Se incluyen los factores de crecimiento nervioso, factor neurotrfico ciliar, factor de crecimiento nervioso
motor, laminina, fibronectina, molcula de adhesin neuronal, N-caderina, factor de crecimiento fibroblstico
cido y bsico, leupeptina y factor de crecimiento insulin-like. Los factores de crecimiento nervioso son
quimiotcticos para las neuronas en regeneracin (Cajal 1900). Existen estudios los cuales demuestran un
crecimiento axonal dirigido hacia los segmentos nerviosos distales, al igual que los axones motores
proximales presentan una tendencia marcada a crecer hacia los axones motores distales y no hacia los
axones sensitivos.
Tubos gua
Son cilindros huecos que sirven como una gua para extremos nerviosos aproximados, siendo el traumatismo
quirrgico menor, por el menor nmero de puntos de sutura necesarios y disminuyendo la porcin cicatricial.
Entre los extremos nerviosos se deja un espacio intencionado para permitir una redireccin de los fascculos
nerviosos. Dicho cilindros tambin permiten la administracin local de agentes farmacolgicos o moduladores
inmunolgicos o factores promotores. Existen de varios materiales, silicona, Gore-Tex, vena o dura autloga y
cido poligliclico.

Fig. 5. Reparacin nerviosa con vena autloga

Hentz y colaboradores no encuentran ninguna ventaja a los tubos gua sobre la sutura epineural.
Lundborg y colaboradores insisten en la necesidad de tubos gua con un dimetro ligeramente mayor al del
nervio a reparar para evitar la compresin nerviosa.
El objetivo de las investigaciones es la bsqueda de un material que permita la difusin de nutrientes, de
sangre y de factores introducidos localmente para prevenir las ramificacionea aberrantes y que sea
reabsorbible para prevenir la compresin nerviosa.

CONCLUSIONES
Actualmente los resultados de la reparacin nerviosa slo son satisfactorios en el 50% de los casos. El
protocolo actual ante una lesin nerviosa es la neurorrafia epidural inmediata con nylon. Ante la presencia de
tensin a nivel de la sutura se realizara un injerto en cable para puentear la prdida de sustancia.

BIBLIOGRAFA
1. Brushart TME: Preferential reinnervation of motor nerves by regenerating motor axons J Neurosci
1988;8:1026-1031
2. Diao E, MD; Vannuyen T, MD: Techniques for primary nerve repair. Hand Clinics 2000;16:1;53-66
3. Hentz VR, Rosen JM, Xiao SJ: The nerve gap dilema: Acomparison of nerves repaired end to end
under tension with nerve grafts in a primate model. J Hand Surgery (Am) 1993;18:417-425

TEMA 53. EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR. VALORACION Y TRATAMIENTO DE LOS

TRAUMATISMOS

Juan de la Vallina Martnez de la Vega. Mdico Adjunto. Hospital de la Cruz Roja (Gijn).
Jess Barn Thaidigsmann. Jefe de Servicio. Hospital de la Cruz Roja (Gijn).
 EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR
Los traumatismos de la extremidad superior son muy frecuentes principalmente los de la mano y se producen
generalmente tras accidentes laborales, del hogar y durante actividades propias del ocio. Salvo los
traumatismos graves con frecuencia no se les presta la atencin debida, ya sea por el propio paciente, o por
un examen inadecuado. Esto motiva el diagnstico tardo de lesiones de estructuras profundas condicionando
cirugas secundarias con resultados en ocasiones inferiores. Para evitarlo debera de realizarse una
exploracin y examen detallado de la extremidad superior. Sin embargo debemos de pensar en la extremidad
lesionada como una parte del paciente y ste supone la prioridad absoluta. En pacientes politraumatizados
con lesiones asociadas graves que ponen en peligro la vida del enfermo son a stas a las que se debe prestar
la atencin y tratamiento inicial hasta que el paciente se encuentre en una situacin estable y pueda ser
sometido a una exploracin y posible intervencin quirrgica.
Es fundamental realizar la exploracin en un ambiente de confianza y cooperacin, lo que no siempre es
posible como cuando nos encontramos ante pacientes inconscientes o nios. El paciente debe estar relajado
y debe comprender la importancia de su colaboracin. La exploracin ha de ser previa a la administracin de
cualquier tipo de anestesia y a la realizacin de isquemia del miembro; debe realizarse una aproximacin a las
lesiones presentes comprobando el estado vascular, sensibilidad, movilidad activa, presencia de lesiones
osteoarticulares evidentes y valoracin de los problemas de cobertura cutnea para poder anticipar el plan
quirrgico en espera de la revisin definitiva de las lesiones en el quirfano.
Examen inicial : Debe detectar todas las lesiones importantes existentes. Hasta que la experiencia lo
convierta en hbito, la exploracin debe seguir un orden sistemtico.
Exploracin vascular
Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier lugar desde
la salida de los troncos supraarticos hasta su terminacin en los dedos. Suponen hasta la mitad de
los traumatismos vasculares. En esta primera valoracin de la extremidad lesionada se debe de
evaluar la perfusin del miembro para descartar lesiones vasculares importantes que originen una
isquemia del mismo, aunque debido a la rica y compleja circulacin colateral existente en la
extremidad superior ser la localizacin de la lesin y su relacin con la salida de las colaterales
principales la que determine el grado de isquemia del miembro. Las lesiones vasculares proximales
del miembro superior, lesiones de la arteria subclavia y axilar, son autnticas urgencias porque ponen
en peligro la vida del paciente, pueden conducir a la prdida de la extremidad si la isquemia no es
compensada por la circulacin colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales
posteriores importantes, por ello es importante su diagnstico correcto y precoz, con gran frecuencia
adems se asocian a lesiones nerviosas y seas.
Las lesiones vasculares mayores responsables de la devascularizacin de los tejidos originan una
isquemia aguda cuyo diagnstico es sencillo, existen los signos clsicos, palidez, dolor, ausencia de
pulso, parestesias y paresia pero con frecuencia las lesiones vasculares de la extremidad superior no
originan una isquemia aguda y su diagnstico no es tan sencillo o puede estar oculto, en pacientes
politraumatizados, priman la urgencia vital de otras lesiones y el dolor puede ser secundario a otras
causas, la palidez a hemorragias, los pulsos pueden ser difciles de palpar por edema o
deformidades, o estar presentes a pesar de una obstruccin proximal y las lesiones nerviosas
pueden originar alteraciones sensitivas o parlisis.
Por ello la exploracin inicial ha de ser sumamente cuidadosa y ha de permitir sospecharlas o
detectarlas. Son signos mayores de lesiones vasculares la presencia de hematomas pulstiles o en
expansin, los sangrados arteriales evidentes, soplos y la isquemia distal y exigen una exploracin
quirrgica en cuanto la situacin del paciente lo permita. Adems ante la posibilidad de la existencia
de lesiones vasculares sin signos tan evidentes es til realizar comparaciones entre las dos
extremidades en busca de asimetras en la coloracin, temperatura e intensidad del pulso. El aspecto
y coloracin del miembro debe alertar en un primer momento de la posibilidad de una lesin vascular
en el miembro, as la coloracin plida de un segmento o la extremidad debe hacer pensar en la
posibilidad de una lesin de una arteria principal y una isquemia tisular, al contrario una coloracin
oscura o ciantica debe sugerir lesiones venosas con un problema de retorno venoso que a la larga
puede conducir a una isquemia secundaria. El estado vascular de la mano se comprueba con el test
de relleno capilar ungueal y del pulpejo. Cuando existe una devascularizacin total la ausencia de
relleno es muy evidente, en las lesiones parciales es til el test de Allen en la mueca para conocer
el estado de los ejes radial y cubital y la competencia de los arcos palmares en la mano, para ello se
pide al paciente que haga puo con fuerza y a continuacin se comprimen las arterias en la mueca
se pide al enfermo que extienda sus dedos, la mano quedar plida, posteriormente se libera una
arteria, la mano deber recuperar su coloracin de forma rpida, a continuacin se repite el test con
la otra arteria. Se considera positivo un test en el que la mano no recupera de forma precoz su
coloracin. Este test es vlido tambin para comprobar la competencia de las arterias colaterales de
los dedos. Cualquier herida penetrante en el trayecto de los vasos de la extremidad superior merece
una exploracin minuciosa y realizacin de arteriografas o exploracin quirrgica.
Las pruebas no invasivas no son generalmente muy tiles en caso de lesiones traumticas. La
angiografa por el contrario es de gran sensibilidad y muy especfica de lesin vascular, no es
requerida si el diagnstico es obvio, adems retrasa la revisin quirrgica prolongando el tiempo de
isquemia y puede aadir morbilidad, pero ante la menor duda y cuando la situacin del paciente lo
permita debe de realizarse una exploracin arteriogrfica del miembro que diagnosticar la lesin y
permitir su localizacin.
Lesiones vasculares proximales: La arteria subclavia izquierda es rama directa del
cayado artico mientras que la derecha sale del tronco braquioceflico derecho, ambas
arterias se continan en las arterias axilares tras cruzar bajo la clavcula y el musculo
subclavio. Por sus relaciones con el msculo escaleno anterior se la divide en tres
porciones. Por dentro de los escalenos se originan las arterias vertebral o tronco basilar, la
arteria tiroidea inferior y mamaria interna. En su segunda porcin el escaleno anterior la
separa de la vena axilar y est situada por delante del plexo braquial, esto explica la gran
incidencia de lesiones asociadas de ambas estructuras. La tercera porcin se extiende
desde el borde externo del escaleno anterior hasta convertirse en la arteria axilar. Los vasos
axilares suponen la continuacin de los vasos subclavios a nivel de la porcin media de la
clavcula y se extienden hasta el borde inferior del msculo pectoral mayor. La arteria cruza
tras el msculo pectoral menor que la divide en tres porciones, de su primera porcin, previa
al pectoral menor se desprende la arteria acromio-torcica, en la segunda porcin tras el
pectoral menor se desprende la arteria torcica inferior, la arteria escapular inferior o
subescapular y las arterias circunflejas anterior y posterior. En todo su trayecto la arteria
est en relacin con la vena axilar y los troncos nerviosos derivados del plexo braquial. Su
localizacin entre estructuras seas les brinda proteccin. An as estn expuestos a
traumatismos penetrantes aunque los graves traumatismos, o algunas fracturas cerradas
como las de clavcula, o las luxaciones y fracturas del hmero pueden lesionar directamente
los vasos subclavios y axilares. Su lesin supone una situacin de urgencia vital para el
paciente y funcional para el miembro superior, adems con gran frecuencia se asocian a
lesiones nerviosas.
Su diagnstico cuando hay una isquemia grave del miembro superior puede ser evidente,
pero en la mayora de las ocasiones debido a la abundante y compleja circulacin colateral
pueden existir pulsos distales normales y el miembro no presentar signos de isquemia, por
ello es conveniente la realizacin de una arteriografa en pacientes con heridas penetrantes
en la proximidad de los vasos subclavios y axilares, si su situacin lo permite tambin en
lesiones cerradas que podran ocasionar lesiones de estos vasos como las fracturas de
clavcula. En ocasiones por su relacin con el plexo braquial una lesin de los vasos
subclavios puede debutar como un dficit del plexo braquial secundario a una compresin
por hematomas o pseudo aneurismas. La arteriografa adems de diagnosticar la lesin la
localiza y permite trazar una estrategia quirrgica preoperatoria. La flebografa debera
realizarse en presencia de una arteriografa normal con importantes signos de sangrado,
para descartar la existencia de una lesin venosa.
El tratamiento debe ser quirrgico, y su abordaje depende de la porcin arterial implicada,
en caso de una lesin por una fractura de clavcula debera de realizarse una reseccin
subperistica de sta, en caso de lesiones ms proximales es preciso realizar
esternotomas o tracotomas.
Los resultados de las reparaciones mediante anastomosis a este nivel son muy buenos,
estando el pronstico funcional del miembro en relacin con el dao neurolgico asociado.
Lesin de los vasos humerales: La arteria humeral supone la prolongacin de la arteria
axilar, se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor a la fosa antecubital donde se
divide en las arterias radial y cubital. La arteria humeral desciende por la cara interna del
brazo y al final de su recorrido se dirige hacia fuera para ocupar en el codo la lnea media.
Su rama colateral principal es la arteria humeral profunda, que nace a nivel del borde inferior
del redondo mayor y acompaa al nervio radial en el canal de torsin. La presencia de una
devascularizacin secundaria a una lesin de la arteria humeral depende en gran medida de
si la lesin es previa o posterior al nacimiento de sus colaterales, principalmente la arteria
humeral profunda. La arteria est acompaada en toda su longitud del nervio mediano, los
nervios cubital y radial son paralelos a ella. A nivel de la fosa antecubital la arteria humeral
 junto al nervio mediano est cubierta por la aponeurosis bicipital, y esto hace que sea muy
sensible a edemas, o hematomas, lo que puede originar isquemia o alteraciones nerviosas.
Su lesin es frecuente bien sea por heridas penetrantes, o traumatismos cerrados como en
las fracturas supracondleas o luxaciones del hmero, tambin tras punciones intraarteriales
de drogas en pacientes drogodependientes, o bien yatrgenas como en punciones
arteriales para la obtencin de gases o cateterismos que pueden originar su trombosis que
en muchas ocasiones es sorprendentemente bien tolerada por la amplia circulacin de
suplencia alrededor del codo. A pesar de esto su reparacin es obligada si la situacin del
paciente lo permite.
Lesiones vasculares en el antebrazo, mano y dedos: La arteria humeral se bifurca por
debajo de la flexura del codo en las arterias cubital y radial, sta es la prolongacin de la
arteria humeral. La arteria cubital, habitualmente la de mayor calibre, da origen al tronco de
las interseas y desciende desde el centro de la flexura del codo hasta la region palmar
interna, en el que forma el arco palmar superficial tras anastomosarse con el ramo
radiopalmar rama de la arteria radial y es la principal irrigacin de los dedos largos. Por su
parte la arteria radial se extiende a la parte profunda de la palma de la mano y junto a una
contribucin de la arteria cubital, la rama cbitopalmar, formar el arco palmar profundo que
originar la principal irrigacin del pulgar y zona tenar del ndice.
Los traumatismos arteriales en el antebrazo son tambin muy frecuentes, y probablemente
muchas lesiones pasan desapercibidas, principalmente en traumatismos cerrados pues la
arteria restante es capaz de suplir la ausencia de la otra en la mayor parte de los casos,
estn al igual que la arteria humeral expuestos a lesiones yatrgenas en el curso de
punciones arteriales para gases o monitorizaciones.
Los traumatismos distales a los arcos palmares pueden producir lesiones de las arterias
digitales y colaterales de los dedos y ser causa de una isquemia en ocasiones difcil de
diagnosticar, en estos casos es til buscar la existencia de un colapso pulpar, en el cual, el
pulpejo al ser presionado no recupera su volumen o lo hace de forma muy lenta. Esto es
debido a la interrupcin del aporte arterial que debe ser restitudo con tcnicas
microquirrgicas.
En los dedos, adems en casos de lesiones circunferenciales, como ocurre en algunos
ring-finger es posible encontrar problemas de retorno venoso, para ello se necesita que se
mantenga el aporte arterial y que exista una extensa lesin del sistema de drenaje venoso
digital. El dedo toma una coloracin ciantica, con un relleno muy rpido y se vuelve
tumefacto.
La hemorragia en la sala de urgencias debe cortarse mediante elevacin y compresin
evitando realizar ligaduras o clampajes a ciegas que pueden dificultar la reparacin
quirrgica posterior de los ejes lesionados.
Exploracin nerviosa
Las lesiones nerviosas con frecuencia no son diagnosticadas en la exploracin inicial y se hacen
evidentes con posterioridad. La exploracin debe realizarse antes de la administracin de cualquier
tipo de anestesia y debe de evaluar la inervacin motora y sensitiva. Esta puede realizarse de forma
adecuada y rpida con una aguja hipodrmica alternando las sensaciones agudas y roma mientras el
paciente mira hacia otro lado.
La exploracin motora evala la existencia de contraccin muscular y con ello la inervacin del
msculo. No slo debe comprobar la existencia o ausencia de contraccin muscular sino tambin la
fuerza de ese msculo valorando la existencia de debilidades o paresias musculares. Es til colocar
la mano del explorador sobre el msculo a explorar y mandar realizar al paciente el movimiento
especfico de ese msculo para poder notar la existencia de contraccin.
El examen sensitivo debe valorar la sensibilidad epicrtica, puede realizarse frotando con un algodn,
y protoptica alternando rascado y pinchazo con una aguja hipodrmica, si existen dudas es til
realizar un test de Weber o de discriminacin entre dos puntos que puede hacerse de forma muy
sencilla con un clip para papeles comparando los resultados de la extremidad lesionada con los de la
sana.
La exploracin del sistema nervioso perifrico debe de realizarse de forma ordenada y sistemtica.
Las lesiones pueden ocurrir en cualquier lugar desde el origen de los nervios raqudeos. Por ello
debe comenzar proximalmente con la exploracin del plexo braquial.
El plexo braquial est formado por la reunin de las ramas anteriores de los 4 ltimos nervios
cervicales (C5, C6, C7 y C8) y de la primera dorsal (D1). El plexo braquial da ramas colaterales y
terminales. Las ramas colaterales son motoras para los msculos de la cintura escapular. Las ramas
terminales pueden ser sensitivas como el braquial y antebraquial cutneos internos o mixtas como lo
son el nervio msculocutneo, mediano, cubital y radial.
La exploracin de los msculos nos permiten detectar el nivel de la lesin en las races, plexo o
troncos nerviosos.
Exploracin de ramas colaterales del plexo braquial: El msculo trapecio est inervado
por el nervio espinal y las races C3 y C4, la exploracin de los haces superiores se realiza
pidiendo al paciente que eleve el hombro contra resistencia, la exploracin de su porcin
inferior puede realizarse pidiendo al paciente que empuje una pared con los codos en
extensin completa.
Romboides est inervado por el nervio escapular dorsal (C4,C5) se explora colocando el
antebrazo del paciente flexionado en su espalda y pidiendo que empuje nuestra mano
contra resistencia mientras se busca su contraccin a nivel de su insercin en la escpula.
Junto al serrato anterior es un importante indicador del nivel de la lesin.
Serrato anterior puede verse pidiendo al paciente que empuje una pared, si existe lesin del
nervio torcico largo (C5,C6 y C7), aparecer una escpula alada.
Supraespinoso, inervado por el nervio supraescapular (C5,C6) es un starter de la
abduccin del hombro y su contraccin puede explorarse pidiendo al paciente que realice
una separacin de su brazo contra resistencia.
Pectoral mayor, est inervado por los nervios pectoral externo (C5, C6) e interno (C6, C7,
C8) procedentes del asa de los nervios pectorales. Su porcin clavicular est inervada por el
nervio pectoral externo y su contraccin se hace evidente pidiendo al paciente que realice
una antepulsin contra resistencia de su brazo elevado por encima de la horizontal. Su
porcin esternocostal est inervada por los nervios pectoral interno y externo y puede ser
valorada pidiendo al paciente que realice una adduccin del brazo contra resistencia.
Dorsal ancho, inervado por el nervio tracodorsal (C6, C7, C8) su contraccin puede
palparse pidiendo al paciente que tosa o que realice una adduccin contra resistencia de su
brazo separado 90.
Deltoides inervado, por el nervio circunflejo (C5, C6) se explora pidiendo al paciente que
separe su brazo contra resistencia, si se pide al paciente que realice una retropulsin contra
resistencia de su brazo pueden valorarse la contraccin de sus fibras posteriores.
Exploracin ramas terminales del plexo braquial: El nervio musculocutneo es un nervio
mixto que inerva los msculos cracobraquial, bceps y braquial anterior, la contraccin del
bceps (C5, C6) se explora pidiendo al paciente que realice flexin de su antebrazo
supinado, para eliminar accin del supinador largo, contra resistencia. Su territorio cutneo
es la cara externa del antebrazo.
El nervio radial se origina del tronco secundario posterior, atraviesa la axila, llega al brazo y
rodea el canal de torsin del hmero, donde est expuesto a lesiones por fracturas
humerales, alcanzando la regin externa del pliegue del codo, en su recorrido da ramas
para las porciones del trceps, ancneo, supinador largo y primer radial y finalmente se
divide en sus ramas terminales anterior sensitiva y posterior motora, que inerva cerca de su
origen al segundo radial posteriormente penetra bajo el supinador corto alcanzando as la
regin posterior del antebrazo donde inerva los extensores de los dedos, cubital posterior y
separador largo del pulgar.
Las lesiones del nervio radial producen una prdida de la extensin activa de los dedos y de
la mueca que adopta una posicin cada, lo que dificulta de forma muy importante la
prensin de objetos, si se realiza la extensin pasiva de la mueca la ausencia de actividad
del extensor comn producir una flexin metacarpofalngica aunque el paciente puede
realizar la extensin activa de sus articulaciones interfalngicas por la accin de los
msculos intrnsecos.
Las lesiones proximales a la inervacin del trceps presentarn adems una debilidad en la
extensin del codo lo que se valora pidiendo al paciente que realice una extensin del codo
contra resistencia.
El supinador largo produce flexin del antebrazo contra resistencia con antebrazo en
posicin neutra entre supinacin y pronacin.
Los radiales son extensores y desviadores radiales de la mueca y su estado puede
valorarse pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia.
El supinador corto, inervado tambin por el nervio radial, produce supinacin del antebrazo
y su inervacin se valora pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia
con el codo extendido.
El cubital posterior, extiende la mueca y realiza inclinacin ulnar; est inervado por el
interseo posterior, rama de divisin motora del nervio radial, se explora pidiendo al
paciente que realice estos movimientos contra resistencia.
Los extensores de los dedos son los nicos extensores de las articulaciones
metacarpofalngicas, estn inervados por el nervio interseo posterior y se valoran pidiendo
al paciente que realice una extensin contra resistencia de la articulacin
metacarpofalngica de los dedos largos.
El extensor largo del pulgar tambin est inervado por el nervio interseo posterior, extiende
la articulacin interfalngica del pulgar contra resistencia, y es capaz de separar el primer
dedo de la mesa con la palma de la mano apoyada sobre ella.
El territorio sensitivo del nervio radial comprende la cara posterior del brazo y antebrazo, en
el que se le superponen los territorios del antebraquial cutneo interno y musculocutneo.
En la mano recoge la sensibilidad de la mitad externa del dorso excepto el dorso de las
falanges media y distal del 2 y 3 dedo.
El Nervio mediano se forma por la reunin de las contribuciones de los troncos secundarios
anteroexterno y anterointerno. Atraviesa la parte inferior de la cavidad axilar, desciende por
la cara interna del brazo y alcanza la zona central del antebrazo por el que desciende
cubierto por el flexor comn superficial hasta penetrar en la mano a travs del tnel
carpiano. En la mueca se halla en situacin muy superficial bajo el palmar menor y la
fascia antebraquial profunda lo que lo hace muy vulnerable a las heridas incisas. El mediano
inerva toda la musculatura de la regin volar del antebrazo salvo el cubital anterior y la mitad
interna del flexor comn profundo, inerva adems la musculatura tenar (excepto el haz
profundo del flexor corto y el adductor del pulgar) y los dos lumbricales radiales.
La clnica de una lesin del nervio mediano depende del nivel de la misma. Las lesiones en
la mueca producen una prdida del movimiento de oposicin del pulgar con una anestesia
en el territorio cutneo del nervio que comprende la cara volar del 1, 2, 3 y la mitad radial
del 4 as como la zona correspondiente de la palma de la mano y la piel del dorso de las
falanges media y distal de los dedos 2 y 3 y la mitad radial de la cara dorsal de las
falanges media y distal del 4. Adems con gran frecuencia se asocia a lesiones de
tendones flexores.
Las lesiones en brazo o antebrazo altas se acompaan con frecuencia de lesiones de la
arteria humeral y presentan adems de los hallazgos de las secciones en la mueca clnica
de dficit funcional del flexor comn superficial, mitad radial del flexor comn profundo,
flexor largo del pulgar y palmar mayor.
El palmar mayor produce flexin e inclinacin radial de la mueca y la realizacin de este
movimiento contra resistencia valorar el estado del nervio.
Flexor superficial de los dedos produce flexin a nivel interfalngica proximal manteniendo
fijos en extensin el resto de los dedos sobre una mesa.
Flexor profundo de los dedos 2 y 3 produce flexin de la falange distal del ndice y dedo
medio contra resistencia.
Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexin de la articulacin interfalngica del pulgar
contra resistencia.
Nervio cubital: Se origina del tronco secundario anterointerno tras su contribucin al nervio
mediano, en su origen es medial a la arteria axilar y posteriormente a la arteria humeral
hasta el tercio medio del hmero, en el cual se aproxima al vasto interno del trceps y
perfora el tabique intermuscular interno discurriendo a lo largo del vasto interno para
alcanzar el canal epitrcleo olecraniano, se introduce luego entre las cabezas humeral y
cubital del cubital anterior alcanzando la regin volar del antebrazo sobre la superficie del
flexor comn profundo. Desciende, y en la unin del tercio superior con el medio, se le une
la arteria cubital en su lado externo. Inicialmente cubiertos por la masa muscular del cubital
anterior se sitan ms tarde por fuera de su tendn de insercin, en la mueca se hallan en
situacin muy superficial. Ambos penetran en el canal de Guyon a travs del cual alcanzan
la palma de la mano.
El nervio cubital en el antebrazo inerva el cubital anterior y la mitad cubital del flexor comn
profundo y en la mano inerva toda la musculatura hipotenar, los interseos, los dos
lumbricales cubitales, el haz profundo del flexor corto del pulgar y el adductor del pulgar.
Las lesiones del nervio cubital en la mueca producen una deformidad en garra del 4 y 5
dedos, signo de Duchenne, con una hiperextensin metacarpofalngica y flexin de las
articulaciones interfalngicas proximal y distal, debido a la parlisis de los msculos
intrnsecos.
El 5 dedo se encuentra separado del eje de la mano pues la accin del extensor comn no
es contrarrestado por el tercer interseo volar paralizado.
Los interseos se exploran pidiendo al paciente que realice aproximacin y separacin de
sus dedos movimiento que no podr hacer el paciente con una lesin del nervio cubital.
Debido a la falta de accin del adductor del pulgar la pinza lateral entre pulgar e ndice est
muy debilitada y no es capaz de retener una hoja de papel.
El paciente es incapaz de colocar su mano con flexin metacarpofalngica de 90 y sus
articulaciones interfalngicas en extensin (intrnsecos plus).
El abductor del meique produce abduccin del meique y puede valorarse y palparse
pidiendo al paciente que trate de separar el meique de la palma de la mano contra
resistencia.
El nervio cubital en la mano recoge la sensibilidad de la cara volar interna al eje del 4 dedo.
Las lesiones altas adems presentan dficits sensitivos de la rama dorsal que recoge la
sensibilidad de la mitad interna del dorso de la mano, salvo la mitad interna de las falanges
media y distal del 3 dedo y la mitad externa de las falanges media y distal del 4. Los test
motores revelarn la ausencia de funcin de los msculos inervados por el cubital en el
antebrazo:
El msculo cubital anterior realiza flexin e inclinacin ulnar de la mueca y puede valorarse
su estado pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia.
El flexor profundo de los dedos 4 y 5 produce flexin contra resistencia de la articulacin
interfalngica distal de los dedos anular y meique.
La inervacin cutnea expuesta es la inervacin clsica, aunque se debe destacar que
existe gran variedad individual con superposicin de territorios cutneos nerviosos, por ello
la exploracin sensitiva debe de evaluar zonas de inervacin exclusiva de un nervio como
es para el nervio mediano la cara volar del ndice, para el cubital la cara volar de la falange
distal del 5 dedo y para el radial la cara dorsal del primer espacio interseo. La inervacin
cutnea del miembro superior se expone en la figura 1.
 Figura 1. Territorios de inervacin cutnea del miembro superior.
Exploracin tendinosa
En una primera inspeccin la actitud y posicin de la mano nos dar pistas sobre la existencia de una
prdida de la integridad msculotendinosa, la mano en posicin relajada adopta una posicin de
cascada con una flexin progresiva de los dedos desde el ndice al meique debido al tono muscular
normal, el efecto tenodsico de flexin y extensin de la mueca hace variar el grado de flexin de
los dedos pero no su relacin en flexin creciente del segundo al quinto. Esta relacin normal, Figura
2, se ver alterada en caso de existir una interrupcin en la continuidad msculo tendinosa. As si un
dedo sale de la cascada fisiolgica con flexin de la mueca sugiere una perdida de la integridad del
aparato extensor, mientras que si esto ocurre con la extensin de la mueca deberemos pensar en
una lesin de unidades muscular o tendinosa de los flexores del dedo implicado, adems esto es un
mtodo valioso de exploracin en pacientes que no colaboran o en nios.

Figura 2. Cascada fisiolgica en flexin creciente de los dedos del 2 al 5

Si el paciente est en situacin de colaborar la exploracin motora de los tendones puede realizarse
pidiendo al paciente que realice movimientos activos.
La exploracin de los flexores superficiales se realiza pidiendo al paciente que realice una flexin
activa de su articulacin interfalngica proximal mientras se mantienen en extensin el resto de los
dedos, figura 3. La funcin del flexor comn profundo se realiza pidiendo al paciente que flexione de
forma activa su articulacin interfalngica distal, figura 4.

Figura 3. Exploracin del flexor comn superficial, el paciente realiza flexin de su articulacin
interfalngica proximal mientras se mantienen en exyensin el resto de los dedos.

Figura 4. Exploracin del flexor comn profundo, el paciente es capaz de realizar flexin de su
arculacin interfalngica distal.
La exploracin de los tendones extensores de los dedos largos debe realizarse con cuidado ya que
la presencia de las uniones intertendinosas en el dorso de la mano pueden ocultar una seccin
proximal a ellas de los tendones extensores, si hay una integridad de los extensores comunes el
paciente ser capaz de realizar una extensin contra resistencia de su articulacin
metacarpofalngica, figura 5, interfalngica y de la articulacin interfalngica distal con el dedo en
extensin para valorar la integridad del tendn extensor terminal.

Figura 5. Exploracin del extensor comn, el paciente es capaz de realizar una extensin contra
resistencia de su articulacin metacarpofalngica con el dedo en extensin.
La funcin de los extensores propios del 2 y 5 dedos permiten al paciente realizar la extensin
independiente de la articulacin metacarpofalngica de estos dedos.
 Por su parte la exploracin del extensor corto del pulgar se realiza pidiendo al paciente que haga una
extensin contra resistencia de la articulacin metacarpofalngica del primer dedo, el extensor largo
del pulgar se explora pidiendo al paciente que realice una extensin contra resistencia de la
articulacin interfalngica del pulgar o bien que con su palma de la mano sobre una superficie trate
de elevar su pulgar por encima del plano de la misma y adems el tendn es fcilmente visible
(Figura 6). La integridad del flexor largo del pulgar se explora pidiendo al enfermo que realice una
flexin contra resistencia de su articulacin interfalngica. (Figura 7).

Figura 6. La integridad del extensor largo del pulgar permite al paciente separar el primer dedo del
plano de la mesa, adems el tendn es fcilmente visible.

Figura 7. La integridad del flexor largo del pulgar permite al paciente realizar la flexin de su
articulacin interfalngica contra resitencia.
Lesiones seas
Pueden en ocasiones ser muy evidentes pero en la mayor parte de las ocasiones requieren
radiografas para su diagnstico, las radiografas deben realizarse siempre que exista la ms mnima
duda o de forma rutinaria cuando la intensidad o gravedad del traumatismo lo demande, en
ocasiones es til realizar tambin radiografas de la extremidad sana con fines comparativos o
proyecciones especiales para ver lesiones especficas.
El dolor es tambin un factor al que se debe prestar atencin en la valoracin inicial, especialmente a
sus dos extremos, as la ausencia de dolor puede indicar una anestesia secundaria a una lesin
nerviosa, por el contrario el dolor extremo e insoportable puede indicar la presencia de aumento de
presin en los espacios aponeurticos y la posible existencia o inicio de un sndrome compartimental.
Evaluacin y tratamiento quirrgico
Tras la anestesia adecuada, generalmente con un bloqueo axilar o anestesia general, se realiza la isquemia y
se procede a realizar la limpieza del miembro y las heridas realizando una irrigacin abundante, esto debera
de realizarlo el cirujano para evaluar el estado de los tejidos, la contusin y la contaminacin.
La herida rompe la barrera cutneo mucosa permitiendo la entrada de grmenes en ella, inicialmente son
contaminantes pero comienzan a proliferar mientras las defensas del husped tratan de impedirlo luchando
contra ellos, la contaminacin pasa a ser infeccin en funcin de la cantidad y virulencia de los grmenes,
cualquiera en suficiente nmero puede producir infeccin de la herida interfiriendo en el proceso normal de
curacin. Se considera infectado un tejido que presente ms de 100000 grmenes por gramo de tejido
apareciendo los signos clsicos de infeccin, dolor, rubor, calor y tumefaccin. Sin embargo, en situaciones
locales adversas o en presencia de algunos grmenes de mayor virulencia como el estreptococo beta
hemoltico, habr infeccin con un menor nmero de bacterias.
El objetivo del tratamiento inicial de la herida debe ser el evitar que la contaminacin se convierta en infeccin.
Para lograr esto debe de lucharse en varios aspectos, por un lado debe de removerse la mayor cantidad de
grmenes de la herida, esto se realiza con lavados e irrigacin de la herida y mediante la escisin de los
tejidos no viables o muy contaminados, mejorando las condiciones locales cuando existan zonas isqumicas
por medio de la revascularizacin, y con el empleo de cobertura antibitica adecuada.
El organigrama del actuacin teraputica debe de seguir el siguiente rden :
Desbridamiento:
Su propsito es el volver una herida infectada en otra contaminada y con tejidos sanos para que en
estas condiciones pueda seguir el proceso normal de cicatrizacin. Si no se realiza de forma
adecuada la herida podr infectarse complicando cualquier otro procedimiento quirrgico.
El desbridamiento puede efectuarse de dos formas por un lado la irrigacin-lavado y por otro con el
desbridamiento quirrgico. En el primer caso se efecta un arrastre mecnico de los grmenes y
materiales extraos. Esto se puede realizar de forma satisfactoria con suero salino fisiolgico estril
sobre la herida, sin descuidar la irrigacin bajo los colgajos cutneos y recovecos de la herida. No
est claro si el empleo de antibiticos tpicos en el lquido de irrigacin supone alguna ventaja
adicional, por ello no se emplean de forma sistemtica. La irrigacin es ms efectiva si se realiza de
forma intermitente o pulstil a baja presin.
El desbridamiento quirrgico consiste en remover todos los tejidos devascularizados e inviables,
conservando los sanos, la mejor forma de determinar esto es mediante el sangrado activo de los
tejidos. La escisin de los bordes de la herida que se realiza de forma casi sistemtica, no es
siempre necesaria, salvo que haya dudas en la viabilidad de los mismos. Siempre que haya dudas en
la viabilidad de un tejido es importante tener en cuenta el concepto de second look de los autores
anglosajones, que consiste en una segunda inspeccin 2-3 das ms tarde para comprobar el estado
de los tejidos y si es necesario completar el desbridamiento inicial, puede realizarse tambin
revisiones posteriores si el estado de la herida as lo recomienda.
Deben explorarse los tejidos de forma detallada y por planos, los tejidos devascularizados deben
resecarse pues su destino es la necrosis, los amplios despegamientos cutneos suponen la rotura de
las perforantes cutneas y el riesgo de necrosis de los tejidos. Los anglosajones prefieren emplear el
trmino desbridamiento, los autores franceses han acuado el trmino escisin electiva que lograra
remover los tejidos muertos.
Estabilizacin de las fracturas:
Debe de lograrse una estabilizacin y reduccin adecuada de las fracturas, cualquier mtodo debe
de perseguir una osteosntesis slida que permita la movilidad precoz y minimice las rigideces
articulares. Se realiza de forma precoz pues as se evita el edema, la formacin de cicatrices y
fibrosis. En presencia de fracturas muy conminutas es preferible ser conservador retirando slo los
fragmentos muy pequeos, cuando existe una prdida sea importante se precisa de un injerto seo,
con una herida limpia y una cobertura adecuada puede realizarse el injerto seo de urgencia, sino es
preferible postponer el injerto a un segundo tiempo, hasta entonces se mantendr la arquitectura y
longitud sea habitualmente con el empleo de agujas de Kirschnner acodadas o mediante fijadores
externos.
Revascularizacin:
La revascularizacin supone la reparacin de los ejes vasculares lesionados con ello evita necrosis
tisulares, aumenta su resistencia a la infeccin al permitirles luchar frente a ella, favorece la
consolidacin sea , la regeneracin nerviosa y la curacin de cualquier tejido, cuando hay algn
segmento del miembro devascularizado es obvio que se debe proceder a la reparacin vascular pero
an en presencia de una isquemia compensada debe plantearse su reparacin pues pueden
aparecer signos de dficit vascular posterior como una hipersensibilidad al fro. Cuanto ms proximal
sea la lesin vascular mayor ser la posibilidad de isquemia muscular y por tanto la urgencia de la
reparacin. El resultado final tras una lesin en la mano o el miembro superior y todas las
reparaciones que se hallan realizado dependen del aporte sanguneo de esa extremidad, por ello
debe ser la prioridad mxima en el tratamiento de una lesin de la extremidad, y slo el paciente se
encuentra por encima de esta prioridad. Los problemas vasculares de una extremidad pueden ser
primarios, por lesin arterial y una isquemia por falta de aporte, o secundarios por problemas de
retorno venoso, ya que pueden producir edema y un aumento de presin en un compartimento que
agrave la obstruccin venosa, se crea as un crculo vicioso en el que el resultado final ser la
 obstruccin al flujo arterial, aunque la reparacin venosa es requerida con mucha menor frecuencia
es habitual el realizar la apertura de los estuches aponeurticos cerrados para evitar la aparicin de
un sndrome compartimental secundario.
Reparacin de las estructuras profundas:
Las lesiones tendinosas sin prdidas de sustancia pueden ser reparadas de forma primaria, mientras
que si existe una prdida de sustancia tendinosa importante es preferible una reparacin secundaria
mediante injertos tendinosos, en el caso de los tendones flexores si la calidad de cobertura cutnea
es adecuada puede iniciarse el proceso de reconstruccin tendinosa de urgencia.
Las lesiones nerviosas limpias sin prdidas de sustancia deben ser reparadas de forma primaria
pues se obtienen resultados mejores que con una reparacin secundaria, por el contrario en
presencia de una lesin contusa del nervio con prdida de sustancia y una herida sucia es preferible
su reparacin secundaria mediante injertos cuando la situacin local lo permita.
El examen muscular debe ser minucioso, las masas musculares desvitalizadas deben de ser
resecadas de forma amplia por el riesgo de complicaciones spticas por anaerobios, adems los
msculos isqumicos se vuelven tejido fibroso originando retracciones y rigideces articulares
complicando las cirugas secundarias.
Cobertura cutnea:
Existe un amplio abanico de posibilidades para lograr el cierre de una herida desde el cierre directo,
hasta el empleo de colgajos estas opciones deben ser evaluadas por el cirujano que deber optar
por la manera ms segura y apropiada de reparacin de la herida, debe de valorarse la herida de
forma objetiva evitando realizar cierres primarios cuando no estn indicados aunque esto a priori
parezca suponer un alargamiento de la estancia hospitalaria, el cierre de una herida que no est en
condiciones de ello puede conducir a una situacin de infeccin en ocasiones con efectos
catastrficos y a la larga originar una estancia hospitalaria ms prolongada con mayor nmero de
complicaciones.

TRATAMIENTO DE HERIDAS ESPECIALES

Abrasiones
Son heridas en las que existe una prdida del espesor parcial de la piel, como ocurre en un injerto de espesor
parcial, retiene folculos pilosos y glndulas sudorparas a partir de los cuales se produce la epitelizacin y
pronta curacin de la herida. Su tratamiento debe comenzar por una limpieza adecuada y se pueden dejar a
aire o cubiertas con un apsito, inicialmente sufren una fase exudativa que conduce a la formacin de una
costra que se desprende en unas pocas semanas curando la herida. En caso de que la prdida cutnea
interese a todo el espesor cutneo pasa a ser una avulsin.
Avulsin
Su tratamiento depende de su localizacin y de las estructuras subyacentes expuestas, debe tratarse como
toda herida con una adecuada limpieza y desbridamiento, en caso de dudas es adecuado aplicar el concepto
del second look y su tratamiento puede realizarse mediante cierre primario o secundario en funcin de los
requerimientos de la herida.
Si hay lesiones de estructuras profundas como tendones o nervios que precisarn una reconstruccin
posterior es necesaria una cobertura adecuada y precoz mediante colgajos para disminuir al mximo la
formacin de cicatrices en el lecho.
Si no hay lesin de estructuras profundas y los tejidos lo permiten puede lograrse el cierre de la herida con un
injerto.
Algunas responden bien con excelentes resultados al cierre por segunda intencin como algunas heridas en
la palma de la mano o tip fingers sin exposicin osea.
Es caracterstica la avulsin de la piel digital principalmente del anular tras accidentes al engancharse el anillo
del dedo con una estructura, si la avulsin es completa perdiendo la piel todas sus conexiones con el dedo,
ste queda denudado con exposicin de huesos tendones y articulaciones, y aunque su reparacin es posible
con tcnicas microquirrgicas, sus resultados en muchas ocasiones no son satisfactorios por lo que ha de
valorarse su amputacin.
Laceracin
Son heridas profundas y por ello pueden lesionar mltiples estructuras, por ello debera realizarse una
adecuada exploracin del miembro y de la herida previa a cualquier tratamiento, as heridas en apariencia
inocentes como algunas producidas por cristales en mueca o antebrazo pueden ocultar mltiples lesiones de
tendones, arterias y nervios por lo que deberan ser siempre sometidas a una exploracin quirrgica.
Aplastamientos y estallidos
Son heridas producidas por la aplicacin de grandes fuerzas, adems de las lesiones seas que pueden
existir, el importante edema que producen puede originar un sndrome compartimental y una contractura
isqumica de Volkmann. El tratamiento requiere la reduccin y estabilizacin de las fracturas, la
descompresin de los espacios aponeurticos implicados y la elevacin del miembro.
Inyeccin de materiales a presin
Es un tipo de lesin que se produce generalmente en el mbito laboral por pistolas o sprays. No son muy
frecuentes pero requieren un tratamiento precoz y enrgico a pesar de que en estados iniciales presentan
unos sntomas muy poco llamativos. Afectan generalmente a los dedos, la puerta de entrada puede presentar
una herida muy pequea e inicialmente el paciente tiene pocas molestias pero en una o dos horas comienza
un edema progresivo que evoluciona a un dolor pulstil muy intenso y si no es tratado puede evolucionar a la
necrosis digital por trombosis de las arterias colaterales. El tratamiento exige una amplia exploracin y
descompresin quirrgica resecando tejidos inviables y restos de material extrao, la herida debe de ser
dejada abierta con drenaje, y debe iniciarse tratamiento rehabilitador de forma precoz.
Heridas por mordedura
Afectan con mayor frecuencia a la extremidad superior y la mano, el tipo de herida y gravedad vara en
funcin del animal. Deberan de limpiarse con irrigacin abundante, y realizar un cierre primario diferido o por
segunda intencin principalmente aquellas con aplastamientos o heridas punzantes por los colmillos del
animal. Las heridas incisas simples por mordedura de perro atendidas de forma precoz tras una limpieza
adecuada pueden ser cerradas de forma primaria.
Las heridas por mordeduras permiten la entrada de la flora bacteriana de la boca del animal en los tejidos del
paciente, los grmenes ms frecuentes en las mordeduras de animales domsticos son : Pasteurella
multocida, estreptococos, estafilococos y microorganismos anaerobios de la boca del animal. La profilaxis de
infeccin en las mordeduras animales se realiza con una asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500
mg va oral cada 8 horas durante 3-5 das, como alternativa puede emplearse el ciprofloxacino va oral a dosis
de 200 mg cada 12 horas aunque su empleo debe evitarse en nios y adolescentes.
Las mordeduras humanas tienden a producir ms contusin y la flora bacteriana humana tiene mayor
agresividad, la saliva humana puede contener ms de 100 millones de grmenes por mililitro y se han
identificado ms de 40 grmenes diferentes, aunque los ms comunes son Staphilococus aureus,
estreptococos y Eikenella corrodens. La presencia de sta ltima se asocia con una mayor virulencia de la
infeccin. Es tpica la herida en el dorso de la articulacin metacarpofalngica que se produce por el choque
contra un incisivo. Con frecuencia adems de la herida cutnea existe una apertura del aparato extensor y de
la cpsula articular con entrada de grmenes dentro de la articulacin. Si no se tratan de forma adecuada o
son cerradas las complicaciones en forma de artritis sptica son frecuentes y pueden conducir a
deformidades, rigideces o dolores en la articulacin. Estas heridas son tratadas con irrigacin copiosa,
desbridamiento quirrgico y debera de dejarse para cierre por segunda intencin, la cobertura antibitica
puede realizarse con amoxicilina asociada al cido clavulnico y como alternativas una cefalosporina de
segunda generacin, aminoglucsidos o tetraciclinas. Debe de evitarse en el tratamiento emprico de la
mordeduras humanas las cefalosporinas de primera generacin y la clindamicina pues E.corrodens es
resistente a ellas.

OTRAS MEDIDAS
Cobertura antibitica
Aunque las heridas limpias, no contaminadas y recientes generalmente no precisan profilaxis antibitica esta
es necesaria en el caso de heridas sucias, contaminadas o de varias horas de evolucin pero no puede
sustituir a un desbridamiento e irrigacin adecuados. Las heridas del miembro superior habitualmente estn
contaminadas por estreptococos y estafilococos y en ocasiones por grmenes Gram negativos que son
cubiertas de forma adecuada con el empleo de cefazolina a dosis de 2 gr endovenosos inicialmente
continuando luego a dosis de 1 gr cada seis horas durante 3-5 das, como alternativa puede emplearse la
clindamicina a dosis de 600 mg asociado a gentamicina a dosis de 1,5 mg/kg de forma endovenosa cada 8
horas tambin durante 3-5 das
 Profilaxis antitetnica
Ante toda herida debe verificarse si el paciente est correctamente vacunado frente al ttanos. Si el paciente
no est vacunado, presenta una vacunacin dudosa o con menos de tres dosis y nos encontramos ante una
herida limpia, escasamente tetangena bastar con la administracin de la vacuna, si por el contrario nos
encontramos ante una herida sucia, adems se deber asociar la gammaglobulina antitetnica, (250 UI en
nios y 500 UI en adultos). Si el paciente est correctamente vacunado con tres o ms dosis en presencia de
una herida limpia slo se debe vacunar si hace ms de 10 aos de la ltima dosis o cinco si la herida es sucia.

BIBLIOGRAFIA
1. Anderson CR Animal bites. Guidelines to current management. Postgrad Med. 1992 Jul;92(1):134-
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2. Belsole RJ, Hess AV Concomitant skeletal