Explorarea imagistic a sistemului osteoarticular reprezint unul din elementele

indispensabile de diagnostic n aproape toate disciplinele medicale. Cel puin ortopedia i

reumatologia nu pot fi concepute fr aportul imagisticii centrate pe explorare sistemului
osteomuscular (? osteoarticular).
n cursul de astzi vom discuta despre:
Tehnicile imagistice utilizate n evaluarea sistemului osteo-articular
Noiuni de anatomie radiologic normal a segmentelor osoase
Precum i despre explorarea articulaiilor i a muchilor (?)

Tehnicile de explorare utilizate n imagistica osteoarticular se pot mpri n funcie

de agentul fizic utilizat n radiologice (razele X) i neradiologice (izotopi radioactivi, semnale
de radiofrecven)

Explorrile radiologice sunt reprezentate de:

Radiografia standard
Tomografia plan
Angiografia
Tomografia computerizat
Dintre acestea cea mai utilizat este radiografia.
Pentru a furniza maximum de informaii, o radiografie de segmente osoase trebuie s
ndeplineasc o serie de criterii:
Parametri electrici optimi
Dou incidene perpendiculare
Radiografia trebuie s cuprind cel puin o articulaie
Iar regiunile simetrice trebuie radiografiate bilateral
i acum le vom lua pe fiecare n parte:

n primul rnd s fie efectuat cu parametri electrici optimi ca o radiografie s fie

de bun calitate este necesar evidenierea prilor moi nconjurtoare, dar i a detaliilor de
structur ale osului. Pentru aceasta este penetrana fasciculului nu trebuie s fie foarte mare,
deci KV nu trebuie s fie deosebit de muli, dar pe de alt parte avem nevoie de un fascicul
bogat n fotoni, deci un mA destul de mare (Ca este un element cu numr atomic mare
absorbie crescut).
Pe radiografia din dreapta nu vom putea niciodat aprecia existena unei patologii la
nivelul sinusurilor maxilare, de exemplu datorit parametrilor electrici greit utilizai.
n cazul acestor radiografii nu vom putea aprecia existena unor modificri de pri
moi la nivelul braului.

Este obligatorie realizarea a minim dou radiografii n incidene perpendiculare.

Radiografia este o reprezentare bidimensional a unei structuri tridimensionale, pentru a putea
reconstrui mental structura original i a evalua localizarea i dimensiunile unei leziuni avem
nevoie de dou incidene perpendiculare.

Importana realizrii a minim dou incidene perpendiculare se poate observa n

urmtorul exemplu unde fractura de la nivelul extremitii distale a fibulei este evident doar
pe radiografia de profil. Ea se poate bnui pe radiografia de fa, dar n nici un caz nu poate fi
evaluat traiectul su. De asemenea o radiografie trebuie s cuprind cel puin o articulaie
pentru a permite evaluarea modificrile de poziie i ax ale segmentelor osoase. Ideal ar fi s
avem o radiografie ambele articulaii ale femurului de exemplu, dar aceasta nu este posibil din

1
punct de vedere practic, avnd n vedere c dimensiunile maxime ale unui film radiologic sunt
de 43 de cm.

Regiunile simetrice trebuie radiografiate bilateral pentru a se putea analiza

modificrile incipiente de structur ale osului.

Tomografia plan este un examen complementar, se realizeaz dup efectuarea celor

dou incidene standard nu se va ncepe niciodat examinarea unor segmente osoase cu
tomografie plan.
A fost prima metod prin care s-a reuit eliminarea sumaiei de planuri, comarul
radiologilor.
Are avantajul c se poate elimina sumaia de planuri, n cazul regiunilor complexe,
unde indiferent de poziionare nu se pot evalua corect leziunile. Poate evidenia detalii de
structur ale osului, punnd n eviden leziuni de mici dimensiuni suspicionate pe radiografii.

Deplasarea tubului i a casetei se realizeaz n direcii opuse. Ne alegem o distan f la

care dorim s efectum seciunea. Toate punctele din planul situat la distana f vor rmne fixe
n timpul micrii tubului i a casetei deoarece vor fi n centrul axului de rotaie. Planurile
situate cranial i caudal de planul f vor avea proiecii diferite i se vor terge.

Tehnica presupune o iradiere mare a pacientului, deoarece necesit un miliamperaj

crescut i un timp de expunere foarte lung. n plus sunt necesare seciuni multiple. n
momentul actual, acest tip de explorare a fost nlocuit de tomografia computerizat

Tomografia computerizat este o metod complementar n imagistica sistemului

osteo-articular. Permite explorarea unor regiuni complexe, cu reconstrucia multiplanar i
tridimensional a structurilor osoase examinate.
Tehnica permite evidenierea unor detalii de structur ale osului, precizeaz raporturile
anatomice i extensia de vecintate a leziunilor. Totodat metoda permite efectuarea unor
manevre intervenionale, att diagnostice, ct i terapeutice.
De asemenea utilizarea substanelor de contrast furnizeaz informaii despre tipul de
vascularizaie a proceselor tumorale, cele benigne fiind paucivasculare, iar cele maligne
prezentnd o hipervascularizaie de tip anarhic.
Radiografie de genunchi, bilateral. Se observ la nivelul epifizei tibiale stngi o
leziune de tip osteolitic, care sufl corticala. Nici pe radiografia de profil nu se pot face
aprecieri asupra extensiei leziunii la nivelul prilor moi.
Tomografia computerizat aduce informaii suplimentare prin datele densitometrice
precise, putem afirma c este o leziune de tip solid (40 UH) i nu un chist simplu. Se observ
ntreruperea corticalei cu extensia procesului lezional la nivelul prilor moi.
Metoda permite reconstrucii tridimensionale, cu este cazul acestei fracturi complexe
de coxal, unde se observ multiple traiecte de fractur la nivelul aripii iliace, precum i la
nivelul ramului superior al pubisului.

Arteriografia este un examen complementar, rmnnd gold-standard n evaluarea

axului vascular i mai ales a tipului de vascularizaie a procesului tumoral. Este o tehnic
invaziv, avnd un raport cost / beneficiu destul de ridicat. Permite realizarea unor manevre
intervenionale, cum ar fi embolizarea unor tumori hipervascularizate n vederea reducerii
complicaiilor intraoperatorii.

2
 Formaiune tumoral de pri moi care determin modificri de contur la nivelul
radiusului. Formaiunea nu este vascularizat, aspectul angiografic plednd pentru caracterul
benign al acesteia.

Fistulografia const n introducerea substanei de contrast printr-un orificiu preformat

de la nivelul unei soluii de continuitate a procesului patologic, permind aprecierea
caracterelor traiectului fistulos. Tehnica are indicaii limitate.

Tehnicile de explorare imagistic a sistemului osteo-articular care folosesc ali ageni

fizici dect razele X sunt reprezentate de:
Scintigrafie
IRM
Ultrasonografie (ecografie)
Scintigrafia utilizeaz ca radiotrasori n principal Tc99 cuplat cu radiofarmaceutice cu
tropism pentru esutul osos de tipul: metildifosfonat sau hidroximetildifosfonat.
Metoda are indicaii n diagnosticul precoce al tumorilor maligne, diagnosticul
distrofiilor osoase i mai ales al bilanului complet al leziunilor osoase. Dac la un examen
radiografic se descoper o leziune sugestiv pentru determinare secundar la nivelul unui
segment osos, la un pacient cu antecedente de neoplazie, bilanul complet al determinrilor
secundare se va face prin scintigrafie. Este absurd s ne apucm s facem radiografii din cap
pn n picioare unui pacient pentru a cuta toate metastazele.
Examen scintigrafic la un pacient cu leziune hipercaptant la nivelul femurului stng.

Explorarea prin rezonan magentic permite evidenierea tuturor structurilor

anatomice, cu realizarea achiziiei n practic oricare plan al spaiului, cu posibilitatea
reconstruciilor 2D i 3D. IRM permite explorarea unor regiuni complexe, furniznd
informaii detaliate att despre structurile osoase, ct i despre cele ale prilor moi.
Medulara osoas bogat n grsime apare n hipersemnal fa de osul cortical, capsula,
fibrocartilajele apar n hiposemnal n secvenele ponderate T1.
n secvenele ponderate T2 lichidele prezint un semnal mai intens dect al grsimii i
cartilajul de conjugare apare n hiposemnal ca n T1.
!!!Semnalul osului este intermediar att n T1 ct i n T2.

Seciuni frontale, ponderate T1 n care se observ femurul cu semnal intermediar. De

asemenea bilateral, la nivelul capetelor femurale se evideniaz importante modificri de
structur. Observai acurateea cu care se pot evalua prile moi structurile musculare de la
nivelul coapsei.
Se observ:
mm. psoas
mm. fesieri (mijlociu i mic)
m. iliac
grupul mm. Adductori (lung, scurt,mare)
obturator intern i extern ??

Seciuni frontale ponderate T1 articulaia genunchiului:

m. semimembranos
m. popliteu
m. solear
m. gastrocnemian

3
 cartilajul rotulian
tendonul cvadricepsului
corpul adipos infrapatelar
bursa sinovial suprapatelar

Examenul ecografic este util n studiul prilor moi, al axelor vasculare, putnd aprecia
uneori tipul de vascularizaie al unor leziuni, precum i n studiul articulaiilor. De asemenea
se pot efectua diverse manevre intervenionale sub control ecografic.
Examen ecografic seciuni transversale i longitudinale prin antebraul distal unde se
evideniaz suprafaa radiusului care apare ca o linie ecogen i regulat, atenuarea
posterioar este bine vizualizat pe seciunea trasnversal, M = muchi, T = tendon

Imaginea radiologic normal a scheletului:

n aceast a doua parte a cursului vom discuta despre structura esutului osos, tipurile
de esut osos, precum i despre aspectul radiologic normal al segmentelor osoase dup tipul
anatomic (oase lungi, oase scurte) sau dup vrsta pacientului (copil, adult).

esutul osos este o varietate de esut conjunctiv dur, alctuit din matrice proteic,
sruri minerale i celule: osteoblaste, osteoclaste i osteocite.

Matricea proteic se mai numete i osteoid, este produs de osteoblaste, fiind

alctuit n proporie de 90% din fibre de colagen ntre care se gsete substana fundamental
compus din proteoglicani, glicoproteine, peptide i lipide.
Srurile minerale sunt reprezentate de fosfatul tricalcic cristalizat sub form de
hidroxiapatit. Aspectul radiologic al osului este consecina impregnrii cu sruri de calciu a
matricei proteice.
Imaginea radiologic a oricrei piese scheletice este dat de prezena srurilor
minerale care determin modularea fascicolului de radiaie incident, tiparul este realizat de
matricea proteic.

Osteoblastele au ca funcie proliferarea osoas, fiind dispuse n fronturi de celule pe

suprafeele formatoare de os.
Osteocitele se formeaz prin maturarea osteoblastelor ncastrate n matricea osoas i
au rol de susinere i metabolic.
Osteoclastele sunt celule responsabile de remanierea osoas. Ele sunt mobile i se
deplaseaz pe suprafaa osoas, resorbind osul i lsnd lacune de resorbie.

Ceea ce trebuie reinut este c osul reprezint un esut viu, n permanent remaniere
osoas !!!

Tipurile de esut osos, aa cum deja tii, sunt reprezentate de:

esut osos compact
esut osos spongios
esut osos embrionar
Periost
esutul osos compact este alctuit din sisteme Havers cu lamele dispuse concentric,
intersectate de altele dispuse radiar fa de canalul Havers central.

4
 n schem se observ osul compact format din multiple sisteme Havers (osteoane)
alctuite dintr-un canal Havers central care conine vasele Haversiene nconjurat de multiple
lamele concentrice cu diverse grade de nclinare fa de centru. ntre aceste se formeaz
multiple lacune care conin osteocitele. Lamelele intermediare sunt situate ntre sistemele
Havers (osteoane), iar canalele Volkmann realizeaz legtura ntre canalele Havers (acestea nu
sunt nconjurate de lamele concentrice). La periferie se evideniaz periostul la acest nivel
se produce creterea n grosime a osului, iar limita intern este dat de endost.
Fasciculul incident care traverseaz esutul osos compact se moduleaz aproape
uniform pe toat lungime osului.
n consecin aspectul radiologic al osului compact este o opacitate n band, cu
contururi bine precizate, cu structur omogen i de aceeai intensitate pe toat aria de
proiecie, compacta tibiei, compacta fibulei.

esutul osos spongios este format dintr-o reea de travee osoase cu dispoziie
tridimensional, aparent anarhic, care delimiteaz ntre ele areole coninnd esut moale
medular.
Corespondentul de imagine radiologic este o reea de opaciti liniare, bine conturate,
regulate, de intensitate mare, delimitnd ntre ele arii radiotransparente de dimensiuni
variabile.
Distribuia lamelelor osoase, dar i grosimea lor este determinat de rezultanta forelor
care acioneaz la nivelul osului, aa cum se poate observa n aceast radiografie.
La nivelul capului femural stng, format din esut osos spongios se observ dispoziia
lamelelor osoase dup liniile de for care acioneaz la acest nivel.
n acelai mod la nivelul calcaneului traveele osoase se dispun dup liniile de for.
n schema din stnga avei figurate liniile de for care acioneaz la acest nivel.

esutul osos embrionar este o structur care nu se ntlnete n mod normal la adult,
corespunde scheletului osos embrionar (fetal).
La adult poate fi ntlnit doar n faza de formare a calusului.

Periostul este o structur conjunctiv care nconjur osul, densitatea lui l face invizibil
pe radiografie n mod normal la adult. Poate fi decelat n condiii normale la copil ca o
opacitate liniar, fin, regulat care dubleaz conturul osos diafizar.

Dup dimensiuni oasele se mpart n oase lungi, plate, scurte, pneumatice.

Osului lung i se descriu: epifize, diafiz, legtura dintre ele realizndu-se prin
intermediul unei zone mai late metafiza care debuteaz la extremitatea canalului medular.
La periferie osul lung are un strat de esut osos compact, de grosime variabil, mai
bine reprezentat la nivelul diafizei unde poart denumirea de compact. esutul osos compact
se ngusteaz progresiv spre epifize, unde este mult mai subire i poart denumirea de
cortical osoas.
n treimea medie a oaselor lungi, suma grosimilor celor dou compacte trebuie s fie
egal cu grosimea canalului medular.
Conturul compactei este regulat, bine precizat extern i uor neregulat, mai ters la
interior spre canalul medular. Canalul medular delimitat de cele dou compacte diafizare este
omogen.
Epifizele conin esut osos spongios i sunt delimitate de cortical. Arhitectonica
spongioasei diafizare este structurat de liniile de for care acioneaz la acest nivel.

5
 Oasele plate sunt formate din esut osos compact la periferie (corticala), iar n interior
esut osos spongios.
Oasele coxale sunt oase plate, cu corticala vizibil doar la acest nivel unde fascicul
incident cade perpendicular, n interior se gsete esut osos spongios.

Oasele scurte, cu este cazul oaselor carpiene, sunt alctuite de asemenea dintr-un strat
subire de esut osos compact (cortical) i prezint n interior un nucleu de esut osos
spongios.

Vom discuta acum despre caracterele radiologice ale oaselor n funcie de vrst.
Oasele lungi ale adultului se formeaz prin nuclei de osificare primar diafiza i
secundar epifizele i apofizele.
Creterea n lungime se realizeaz pe baza cartilajului de cretere situat ntre viitoare
epifiz i diafiz. Are aspectul unei benzi transparente, ce se ntinde pe toat limea osului cu
o grosime de aproximativ 2-3 mm., cu contururi uor neregulate, dar bine precizate. Dispare
n jurul vrstei de 22 de ani, n locul su persist opaciti liniare traducnd zone de calcificare
pn la 30-40 de ani.
Creterea n grosime se realizeaz pe baza periostului.
Oasele plate se formeaz prin osificare de membran, iar cele scurte prin nuclei de
osificare.
Oasele copilului prezint cartilajul de cretere ca o band transparent. De asemenea n
funcie de vrst pot fi prezeni unul sau mai muli nuclei epifizari. Primul care apare este
nucleul epifizar distal femural (Beclard). Nucleii epifizari apar treptat pn n jurul vrstei de
12 ani i se sudeaz cu diafiza ntr-o anumit ordine pe msur ce copilul crete.
Radiografii efectuate unor copii se observ absena nucleilor epifizari femurali
proximali, prezena nucleului Beclard, prezena cartilajelor de cretere la nivelul plantei.

Explorarea imagistic a articulaiilor:

Tehnici de explorare
Radiografia permite studiul suprafeelor articulare i a spaiului articular.
Articulaiile se clasific n sinartroze, amfiartroze i diartroze.
Sinartrozele sau articulaiile fixe leag extremitile unor segmente osoase prin
intermediul unor bandelete cartilaginoase (sincondroze) benzi transparente care devin
sionostoze pe msur ce depun calciu. articulaii oaselor neurocraniului.
Radiografie de craniu profil se vizualizeaz osul frontal separat de parietal prin
sutura coronal, respectiv sutura lambdoid ntre occipital, parietal i temporal.

Amfiartrozele sunt articulaii cu grad redus de mobilitate, ntr-un singur sens

articulaiile intervertebrale. structurile participante sunt legate printr-o structur
fibrocartilaginoas.
Radiografii de coloan cervical, respectiv lombar corpii vertebrali platourile
vertebrale reprezint suprafaa articular cu contur regulat, bine precizat, determinat de
corticala osoas.
Diartrozele sunt articulaii mobile, cu morfologie complex alctuite din capetele
articulare reprezentate de extremitile oaselor participante i structuri fibronconjunctive
mijloacele de sustentaie (burelete, meniscuri, ligamente), capsula articular i sinoviala
(plicaturat i genernd burse, secret lichid sinovial cu rol de lubrefiere).
Aspectul radiologic al unei diartroze articulaia gleno-humeral vizualizeaz doar
capetele articulare reprezentate de cavitatea glenoid a scapulei i capul humeral i spaiul

6
articular radiotransparent n mod normal (este alctuit din manonul de cartilaj hialin cu rol
protector) - structurile fibroconjunctive fiind radiotransparente n mod normal.
Explorarea complet a unei diartroze necesit utilizarea complementar a altor tehnici
imagistice.
Examenul RM evideniaz toate structurile de la nivelul articulaiei:
Cap femural
Cavitate glenoid
m. infraspinos
m. deltoid
ligamentul capsular
structura omogen a spaiului articular.
Examenul ecografic este utile n evaluarea articulaiilor, mai ales la copii.
Poate fi utilizat pentru efectuarea unor manevre intervenionale ghidate ecografic.

Ecografie a recesului posterior al umrului n timpul injectrii de antiinflamatorii. H =

humerus, D = deltoid, IS = infraspinatus, N = ac (needle). Se observ apariia de spoturi
ecogene la nivelul capsulei consecutiv instilaiei de corticosteriod / anestezic.