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PROGRAMA DE EXTENSION
"CURSO - SEMINARIO SOBRE ACTIVIDAD FISICA TERAPEUTICA"
fsico intenso
Luguzma. U. T. P. 1999.
1 Toma actualmente algn medicamento? SI NO
Como parte de este Curso-Seminario sobre Actividad Fsica Teraputica, entiendo que se me
pedir llevar a cabo varias pruebas para evaluar mi nivel de Fitness. Entiendo que estas
pruebas sern administradas por m mismo y/o por otros estudiantes de la clase. Soy asimismo
consciente que dicha administracin y la ejecucin de tales pruebas se han diseado co mo
una experiencia educativa.
Entiendo que tengo libertad para formular cualquier pregunta sobre la(s) prueba(s) llevada(s)
acabo en el laboratorio de mi clase. Si por algn motivo no puedo realizar alguna prueba,
informar al instructor de mi laboratorio. Asimismo, informar si no puedo administrar alguna
prueba.
Existen ciertos riesgos asociados con toda Evaluacin del Fitness. Entre ellos, respuestas
anormales de la Tensin Arteria (o de la Frecuencia Cardiaca, Trastornos en los Latidos
Cardacos, Desmayos y, en raros casos, Apopleja o Muerte. e harn todos los esfuerzos por
minimizar estos riesgos mediante la evaluacin de la informacin preliminar relacionada con el
estado de salud y mediante la observacin de los sntomas durante la realizacin de pruebas
de esfuerzo y/ de las prcticas desarrolladas.
Puesto que mi estado de salud puede afectar la seguridad durante el ejercicio, pondr al
corriente a mi instructor de laboratorio de todos mis problemas de salud. Asimismo, se
informar con prontitud sobre cualquier molestia o dolor asociados con una determinada prueba
a los estudiantes asociados o a mi instructor de laboratorio.
Durante la realizacin de la(s) prctica(s), se pedir que comparta los resultados de mis
pruebas con otros miembros de la clase. Sin embargo, la informacin sobre m no ser revela a
nadie extrao a la clase sin mi autorizacin escrita.
Mi inscripcin y consentimiento para participar de las prcticas es voluntaria y entiendo que soy
libre de retirarme de cualquier prueba, en cualquier momento, por razones de salud. Si tengo
alguna. otra pregunta que formular relativa a las prcticas soy libre de contactar con:
_____________________________________________ (Director del Programa) en este nmero
de telfono ____________________ y/o con: _____________________________________________
(Coordinador del Curso-Seminario) en este nmero de telfono __________________________
Certifico que he ledo este formulario y he dado mi consentimiento escrito para participar de las
prcticas y evaluacin de mi Fitness. Se firma en la ciudad de Pereira el _______ del mes de
_______________ del ao _________
HISTORIA PERSONAL
Nombres y Apellidos
O+ O- Otro, Cul?
Fecha Nacimiento Edad (Aos) Grupo y Factor Sanguineo
Alguna vez le han realizado pruebas de laboratorio para medir los niveles de: SI
Colesterol, Triglicridos, HDL y/o LDL? NO
Evaluador