UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA

PROGRAMA DE EXTENSION
"CURSO - SEMINARIO SOBRE ACTIVIDAD FISICA TERAPEUTICA"

CUESTIONARIO DE APTITUD PARA EL EJERCICIO FSICO ( C-AEF)

PAR-Q Validation Report. Brtish Columbia of Hhealth (Junio de 1975)

1 Alguna vez su mdico le ha dicho que tiene un

SI NO
problema cardaco?

2 Tiene usted dolores frecuentes en el pecho?

SI NO

3 En alguna ocasin su mdico le ha dicho que su

SI NO
tensin Arterial es demasiado elevada?

4 Alguna vez su mdico le ha dicho que usted padece

de problema seo o articular (p.e: artrosis) que empeora SI NO
o se agrava con el ejercicio fsico?

5 Existe alguna razn fsica no mencionada aqu por la

cual usted NO DEBIERA seguir un programa de SI NO
ejercicio fsico

6 Tiene usted ms de 65 aos y NO ESTA

ACOSTUMBRADO (A) a la prctica de ejercicio SI NO

fsico intenso

Si responde que S a algunas de estas preguntas, los Ejercicios Fsicos Intensos

o las Pruebas de Esfuerzo han de posponerse. Adems debe buscar Autorizacin
Mdica.

Luguzma. U. T. P. 1999.
1 Toma actualmente algn medicamento? SI NO

2 Est usted embarazada? SI NO

3 Es usted diabtica (o)? SI NO

4 Sigue usted una dieta de reduccin de peso? SI NO

5 Est usted lesionada (o)? SI NO

6 Ha sido sometida (o) a alguna intervencin quirurgica

durante los ltimos seis (6) meses SI NO

7 Tiene usted prohibido realizar algn tipo de ejercicio? SI NO

8 Sabe usted cul es su Tensin arterial en Reposo? SI NO

Si es as, Cul es?

9 Tiene los Tobillos Inflamados? SI NO

10 Ha experimentado dolores en el pecho durante perodos

de esfuerzo o de ejercicio? SI NO

11 Se ha mareado usted durante perodos de esfuerzo o de

ejercicio? SI NO

12 Ha sufrido usted alguna vez de Apopleja? SI NO

13 Es usted Anmica (o)? SI NO

14 Fuma usted cigarrillos? SI NO

15 Alguien en su familia ha sufrido de enfermedades

cardiovasculares, incluidos Ataques al Corazn, Apopleja
o Hipetnsin? SI NO

16 Se ha sometido usted alguna vez a un

Electrocardiograma (ECG) en reposo? SI NO

En caso afirmativo, Con qu resultados:

17 Lleva usted un Marcapasos? SI NO

Utilice el siguiente espacio para describir cualquier necesidad especial

o preocupacin que pueda tener usted en relacin con el inicio de un
Programa de Actividad Fsica o Ejercicio; o con el hecho de someterse
a una Prueba de Fittness (Evaluacin de las Capacidades Fisiolgicas
y Motrices Actuales y Potenciales)
 UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE EXTENSIN

Curso-Seminario Actividad fsica Teraputica

Como parte de este Curso-Seminario sobre Actividad Fsica Teraputica, entiendo que se me
pedir llevar a cabo varias pruebas para evaluar mi nivel de Fitness. Entiendo que estas
pruebas sern administradas por m mismo y/o por otros estudiantes de la clase. Soy asimismo
consciente que dicha administracin y la ejecucin de tales pruebas se han diseado co mo
una experiencia educativa.

Entiendo que tengo libertad para formular cualquier pregunta sobre la(s) prueba(s) llevada(s)
acabo en el laboratorio de mi clase. Si por algn motivo no puedo realizar alguna prueba,
informar al instructor de mi laboratorio. Asimismo, informar si no puedo administrar alguna
prueba.

Existen ciertos riesgos asociados con toda Evaluacin del Fitness. Entre ellos, respuestas
anormales de la Tensin Arteria (o de la Frecuencia Cardiaca, Trastornos en los Latidos
Cardacos, Desmayos y, en raros casos, Apopleja o Muerte. e harn todos los esfuerzos por
minimizar estos riesgos mediante la evaluacin de la informacin preliminar relacionada con el
estado de salud y mediante la observacin de los sntomas durante la realizacin de pruebas
de esfuerzo y/ de las prcticas desarrolladas.

Puesto que mi estado de salud puede afectar la seguridad durante el ejercicio, pondr al
corriente a mi instructor de laboratorio de todos mis problemas de salud. Asimismo, se
informar con prontitud sobre cualquier molestia o dolor asociados con una determinada prueba
a los estudiantes asociados o a mi instructor de laboratorio.

Durante la realizacin de la(s) prctica(s), se pedir que comparta los resultados de mis
pruebas con otros miembros de la clase. Sin embargo, la informacin sobre m no ser revela a
nadie extrao a la clase sin mi autorizacin escrita.

Mi inscripcin y consentimiento para participar de las prcticas es voluntaria y entiendo que soy
libre de retirarme de cualquier prueba, en cualquier momento, por razones de salud. Si tengo
alguna. otra pregunta que formular relativa a las prcticas soy libre de contactar con:
_____________________________________________ (Director del Programa) en este nmero
de telfono ____________________ y/o con: _____________________________________________
(Coordinador del Curso-Seminario) en este nmero de telfono __________________________

Certifico que he ledo este formulario y he dado mi consentimiento escrito para participar de las
prcticas y evaluacin de mi Fitness. Se firma en la ciudad de Pereira el _______ del mes de
_______________ del ao _________

Firma del Participante Firma de Testigo

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PROGRAMA DE EXTENSIN
"CURSO - SEMINARIO SOBRE ACTIVIDAD FISICA TERAPEUTICA"

HISTORIA PERSONAL

Ciudad y Fecha de Evaluacin:

Cdigo

Nombres y Apellidos

O+ O- Otro, Cul?
Fecha Nacimiento Edad (Aos) Grupo y Factor Sanguineo

Direccin de Residencia Telf.

Nombre y Apellidos de persona a contactar en caso de emergencia Telf.

Peso Corporal Total (Kg.) Porcentaje de Grasa (%)

Peso Observado Grasa Observada

Adecuado Mnimo Adecuada mnima
Adecuado Mximo Adecuada Mxima

Practica alguna actividad fsica en la actualidad?

NO SI Cul?
Si su respuesta es NEGATIVA, cundo fue la ltima vez que realizo de forma regular?

Si su respuesta es AFIRMATIVA, describa los hbitos actuales de ejercicio:

A Qu Intensidad? Con qu Frecuencia?

1 Bajo o Leve 1 Vez/semana.
2 Ligero o M oderado 2 Veces/semana.
3 M edio 3 Veces/semana.
4 Submximo 4 Veces/semana.
5 M ximo 5o+ Veces/semana.
Se ha sometido en alguna ocasin a una Prueba de Esfuerzo? SI
NO

Si su respuesta es AFIRMATIVA Qu tipo de Prueba fue y cules sus resultados?

Alguna vez le han realizado pruebas de laboratorio para medir los niveles de: SI
Colesterol, Triglicridos, HDL y/o LDL? NO

Si su respuesta es AFIRMATIVA, Cules fueronlos resultados?

Cules son sus metas y/o expectativas actuales de Ejercicio fsico?

Evaluador