WABAH "ZOMBIE" YANG DISEBABKAN OLEH CANNABINOID SINTETIS AMB-

FUBINACA DI NEW YORK

LATAR BELAKANG
Zat psikoaktif baru berkembang dengan dinamis menjadi obat-obatan terlarang yang
disalahgunakan di Amerika Serikat. Pada 12 Juli 2016, cannabinoid sintetis menyebabkan
keracunan masal pada 33 orang di satu lingkungan di New York City, dalam sebuah acara
dijelaskan pers bahwa telah terjadi wabah "zombie" karena munculnya keadaan klinis seperti
orang yang sedang mabuk.
METODE
Kami memperoleh dan menguji serum, darah lengkap, dan sampel urin dari 8 pasien dari 18
orang yang dilarikan ke rumah sakit setempat; Kami juga menguji sampel dari produk "dupa"
herbal "AK-47 24 Karat Gold", yang terlibat dalam wabah tersebut. Sampel dianalisis dengan
liquid chromatography-quadrupole time-of-flight mass sepctrometry.
HASIL
Cannabinoid sintetis metil 2-(1-(4-fluorobenzyl)-1H-indazol-3-karboksamido)-3-
methylbutanoate (AMB-FUBINACA, yang juga dikenal sebagai MMB-FUBINACA atau
FUB-AMB) diidentifikasi dalam AK-47 24 Karat Gold dengan konsentrasi rata-rata 16,0 3,9
mg per gram. Metabolit asam de-esterifikasi ditemukan dalam serum atau sampel darah
lengkap pada delapan pasien, dengan konsentrasi berkisar antara 77 sampai 636 ng per mililiter.
KESIMPULAN
Potensi cannabinoid sintetis yang diidentifikasi dalam analisis ini mirip dengan efek depresan
kuat yang menyebabkan perilaku "seperti zombi" yang dilaporkan dalam keracunan massal ini.
AMB-FUBINACA adalah contoh dari kelas cannabinoid sintetis ultrapoten yang
menimbulkan masalah kesehatan masyarakat. Kolaborasi antara staf laboratorium klinis,
tenaga kesehatan profesional, dan lembaga penegak hukum untuk memfasilitasi identifikasi
dari senyawa ini memungkinkan pihak kesehatan yang berwenang untuk mengambil tindakan
yang tepat.

Obat yang banyak disalahgunakan sedang dalam proses periode proliferasi dan
diversifikasi, seiring dengan meningkatnya tantangan yang dihadapi oleh tenaga kesehatan di
bidang kegawatdaruratan dan kritis, tenaga profesional terkait penyalahgunaan zat, psikiater,
dan ahli toksikologi. Zat psikoaktif yang baru menjadi alternatif bagi pengguna menggantikan
zat yang lebih tua seperti amfetamin, heroin, kokain, dan ganja. Dari lebih dari 540 zat
psikoaktif baru yang telah dilaporkan ke United Nation Office on Drugs and Crime,1
cannabinoid sintetis merupakan kelas yang paling cepat berkembang, dimana lebih dari 177
jenis yang telah diidentifikasi oleh agensi pada tahun 2014 dan 24 kannabinoid sintetis baru
dilaporkan oleh Europol pada 2015.1-3 Pada awalnya, cannabinoid sintetis dikembangkan oleh
ahli kimia dan ilmuwan farmasi di Amerika Serikat dan Eropa sebagai ligan untuk mempelajari
sistem endocannabinoid, cannabinoid sintetis tidak memiliki kesamaan struktural dengan
tanaman cannabinoid 9-tetrahydrocannabinol (9-THC) yang ditemukan pada cannabis4
(Gambar 1). Cannabinoid sintetis kemudian disalahgunakan dari tujuan awalnya yaitu sebagai
dari alat penelitian pada tahun 2008 saat campuran herbal yang dikenal sebagai merek "Spice"
(di Eropa) dan "K2" (di Amerika Utara) ditemukan mengandung JWH-018 dan CP 47,497-
C8.9 Sejak saat itu, cannabinoid sintetis mulai dikembangkan di laboraturium klandestin di
China dan Asia Selatan dan didistribusikan oleh pengecer "darknet" (misalnya, Silk Road, Silk
Road 2.0, dan Pandora), pengedar narkoba jalanan, dan kelompok kriminal terorganisir sebagai
alternatif dari obat tradisional yang biasa disalahgunakan penggunaannya.10-13 Gambar 1
menyajikan ringkasan perubahan struktural yang ditemukan dalam obat ini sejak mulai diawasi
pada tahun 2009.
Biasanya, cannabinoid sintetis dilarutkan menjadi bentuk larutan, dimasukkan pada
substrat herbal inert, dan dikonsumsi dengan cara dibakar seperti rokok yang mirip dengan
ganja.13 Dalam 8 tahun terakhir, cannabinoid sintetis dikaitkan dengan efek samping yang
serius. Efek buruk yang paling sering dilaporkan oleh pengguna diantaranya rasa kantuk, rasa
ringan seperti melayang, dan detak jantung cepat atau tidak teratur.13-15 Manifestasi klinis yang
lebih parah, diantaranya psikosis, delirium, kardiotoksisitas, kejang, cedera ginjal akut,
hipertermia, dan kematian.16-18
Depresi sistem saraf pusat (SSP) mirip dengan aktivitas agonis reseptor cannabinoid
yang poten 1 yang dilaporkan pada banyak cannabinoid sintetis, kardiotoksisitas mungkin
disebabkan oleh penghambatan subunit kanal alfa kalium pada kardiomiosit, dan gejala otonom
mungkin disebabkan oleh afinitas dari beberapa cannabinoid untuk reseptor serotonin 2B.19
Beberapa cannabinoid sintetis juga memiliki aktivitas agonis terhadap reseptor dopamin in
vitro,19 dan perubahan substansial pada sinyal dopamin dijumpai pada pengguna cannabinoid
di tengah sindrom penghentian yang parah.20
Cannabinoid sintetis AB-FUBINACA (Gambar 1) dikembangkan oleh Pfizer dan
dipatenkan di tahun 2009.21 AB-FUBINACA pertama kali diidentifikasi dalam produk
cannabinoid sintetis di Jepang pada tahun 201222 dan ditetapkan sebagai zat terkontrol Jadwal
I di Amerika Serikat pada bulan Januari 2014.23 Pada tanggal 3 Juli 2014, sebuah analog ester
dari AB-FUBINACA, metil 2-(1-(4-fluorobenzyl)-1Hindazole-3-karboksamido)-3-
metilbutanoat (AMBFUBINACA), ditemukan dalam sebuah produk yang disebut "Train
Wreck 2" di Louisiana dan segera dilarang melalui peraturan darurat yang dikeluarkan oleh
Louisiana.24 Baru-baru ini, AMB-FUBINACA muncul di sebuah produk yang ditemukan di
New York yang mengakibatkan tingginya jumlah pasien rawat inap pada pagi hari tanggal 12
Juli 2016, dan membuat sebuah blok di daerah Bedford-Stuyvesant di Brooklyn menjadi apa
yang digambarkan oleh pers awam sebagai "zombieland."25,26

DESKRIPSI INDEKS PASIEN

Pada 12 Juli 2016, New York City Emergency Medical Services (EMS) diluncurkan ke
lokasi insiden beberapa korban di wilayah selatan Brooklyn di New York. Responden pertama
melaporkan bahwa ada beberapa orang di tempat kejadian, yang semuanya memiliki perubahan
status mental yang digambarkan oleh para pengamat sebagai "mirip zombie." Laporan media
selanjutnya dari wabah pada tanggal 12 Juli 2016, dari 33 orang yang teridentifikasi terpapar
obat yang tidak diketahui 18 diantaranya (jumlah yang dikonfirmasi oleh penegak hukum)
dibawa ke dua pusat kesehatan setempat. Usia orang yang membutuhkan transportasi adalah
25 sampai 59 tahun (rata-rata 36,8 tahun), dan semua pasien adalah laki-laki. Delapan orang
yang diidentifikasi petugas medis darurat adalah tuna wisma.
Gambaran klinis dalam wabah ini ditandai dengan indeks pasien, seorang pria berusia
28 tahun dan yang digambarkan oleh penyedia EMS di tempat kejadian, nampak lambat dalam
merespon pertanyaan dan menunjukkan "tatapan kosong". Intervensi pra rawat inap meliputi
pemberian oksigen tambahan dan pemantauan kerja jantung. Di departemen gawat darurat
pasien nampak letargi namun masih merespon terhadap rangsangan taktil. Detak jantungnya
88 kali per menit, tekanan darah 101/61 mmHg, laju pernafasan 21 kali per menit, suhu tubuh
36,7C(98F) yang diukur secara oral, dan saturasi oksigen 95% dengan keadaan pasien
menghirup udara sekitar. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan adanya bukti trauma. Pupil di
kedua mata berukuran 4 mm dan reaktif; tidak ditemukan asimetris pada wajah atau produksi
air liur berlebihan. Pasien berkeringat. Suara paru-paru pada saat auskultasi bersih, dan bunyi
jantungnya terdengar normal. Suara usus normoaktif, dan pemeriksaan kulit tak menunjukkan
bukti adanya keringat berlebih, kemerahan, atau lesi. Pada pasien juga tidak ditemukan adanya
gangguan neurologis fokal dan tidak ada hiperfleksia atau peningkatan tonus otot. Skor
keseluruhan berdasarkan Glasgow Coma Scale adalah 13 (skor berkisar antara 3 sampai dengan
15, dimana skor 15 adalah normal); skor untuk respon mata dan respon verbal adalah 4, dan
skor untuk respon motorik 5. Pasien memiliki periode intermiten mengerang "seperti zombi"
dan gerakan mekanis yang lambat pada tangan dan kaki.
Analisis laboratorium meliputi darah lengkap, panel metabolik yang komprehensif,
urinalisis, dan skrining immunoassay urin untuk amfetamin, kokain, phencyclidine, opiat,
metadon, THC, barbiturat, benzodiazepin, antidepresan trisiklik, dan kadar etanol serum tidak
menunjukkan kelainan. Elektrokardiogram menunjukkan ritme sinus normal tanpa bukti
adanya cedera miokard akut atau kelainan konduksi. Hasil normal dari uji laboratorium
ditemukan pada 7 pasien lainnya yang dirawat di rumah sakit yang sama.
Pasien ditempatkan di unit observasi; letargi pada pasien mulai menghilang dan
perilakunya mulai berubah menjadi normal dalam waktu sekitar 9 jam setelah kedatangannya
ke rumah sakit. Pasien tidak memberikan klarifikasi lebih jauh selain mengonfirmasi paparan
secara inhalasi yang pertama kali dari zat yang terkandung dalam sebuah paket, dan kemudian
pasien dibolehkan pulang.
Deskripsi dari kerja sama yang dilakukan antara klinisi dan berbagai instansi yang
dilakukan dari saat wabah muncul hingga agen penyebab yang teridentifikasi dirangkum dalam
Gambar 2. Drug Enforcement Administration (DEA) dan Kantor Urusan Kesehatan
Departemen Keamanan Dalam Negeri menjadi siaga akan wabah ini karena skalanya yang
besar dan evolusinya yang cepat dan karena liputan media. Berlandaskan fakta bahwa kejadian
ini adalah sebuah wabah dalam skala cukup besar dan cara pemaparan dengan inhalasi dari
rokok, nampaknya sangat mungkin bahwa agonis sintetis cannabinoid-lah yang terlibat, tapi
dari hasil wawancara pasien tidak memberikan indikasi adanya identitas senyawa tersebut.
DEA selanjutnya mengumpulkan 8 sampel biologis dari 18 pasien pada saat wabah terjadi yang
diberikan perawatan medis, termasuk pasien yang dideskripsikan di atas, dan kemudian DEA
mengirim sampel mereka untuk dilakukan analisis obat yang komprehensif dengan
penggunaan spektrometri massa beresolusi tinggi. Selain itu, sampel produk yang pernah
dihisap oleh pasien lain yang dibawa ke departemen gawat darurat dan yang kemudian
diserahkan ke Departemen Kesehatan dan Kebersihan Mental New York dan kemudian
diberikan ke Laboratorium Kriminal Departemen Kepolisian New York juga dianalisis. Produk
yang dicurigai-"AK-47 24 Karat Gold," yang ditunjukkan pada Gambar 3 -terdiri dari bahan
herbal teraglutinasi yang dibagi menjadi bagian-bagian kecil dalam delapan kantong biru kecil.

METODE
 Beberapa bungkus produk (AK-47 24 Karat Gold) dan sampel darah dan urin dari 18
pasien dikirim ke Laboratorium Toksikologi Klinis dan Biomonitoring Lingkungan di
Universitas California, San Francisco. Sampel dianalisis dengan menggunakan liquid
chromatography-quadrupole time-of-flight mass spectrometry (LC-QTOF/MS) (Agilent LC
1260-QTOF/MS 6550). Analisis kuantitatif dari tiap obat atau metabolit yang dikonfirmasi
dilakukan dengan menggunakan metode pengenceran isotop dengan kalibrasi kurva 10 titik.
Rincian lebih lanjut untuk analisis toksikologi terdapat dalam Lampiran Tambahan, artikel
lengkap tersedia di NEJM.org.

HASIL
Analisis Bahan Yang Ditemukan Oleh Polisi
Analisis LC-QTOF/MS dari produk herbal menunjukkan adanya sinyal unik pada konsentrasi
1 mg per mililiter, yang berhubungan dengan AMB-FUBINACA. Sinyal tersebut
direferensikan silang dan dikonfirmasi dengan perbandingan dengan standar analitik dan
literatur yang dipublikasi.27 Konsentrasi AMB-FUBINACA pada beberapa sampel produk
berkisar antara 14,2 sampai 25,2 mg per gram, dengan konsentrasi rata-rata ( SD) 16,0 3,9
mg per gram (Tabel 1). AMB-FUBINACA dikonfirmasi dari usapan yang diambil dari bagian
dalam pembungkus foil.

Analisis Darah Dan Urin Dari Pasien

Tidak ada senyawa induk AMB-FUBINACA yang terdeteksi dalam darah atau urin pasien,
namun metabolit asam de-esterifikasinya, asam 2-(1-(4-fluorobenzyl)-1H-indazole-3-
carboxamido)-3-methylbutanoic, terdeteksi pada setiap pasien, dengan konsentrasi serum
berkisar antara 77 sampai 636 ng per mililiter (atau ppb) (Tabel 2). Konsentrasi urin dari
metabolit asam AMB-FUBINACA adalah 165 ng per mililiter pada sampel Pasien C dan
berada di bawah batas deteksi pada sampel Pasien E. Tidak ada obat terlarang lainnya yang
ditemukan pada sampel yang diperoleh dari pasien. Dalam satu rangkaian sampel serum serial
(dari Pasien C), dijumpai adanya klirens obat saat konsentrasi serum menurun dari 245 menjadi
155 ng per mililiter selama periode 14 jam.

DISKUSI
AMB-FUBINACA tegrolong cannabinoid sintetis indazol kuat yang mencerminkan evolusi
lanjutan struktur kimia dari agonis reseptor cannabinoid (Gambar 1). Penelitian farmakologis
in vitro terbaru tentang kerja AMB-FUBINACA pada reseptor cannabinoid 1 menunjukkan
bahwa 85 kali lebih kuat daripada 9-THC dan 50 kali lebih kuat dari JWH-018, yang
ditemukan pada wabah awal produk cannabinoid sintetis K2.5-8 Potensi AMB-FUBINACA
mirip dengan efek depresan SSP yang kuat yang menyebabkan perilaku "mirip zombie" pada
pengguna yang dilaporkan dalam keracunan massal ini. Deskripsi yang ditemukan di forum
narkoba online (misal, Reddit) mengenai AMB-FUBINACA menggunakan istilah seperti
"potennya diluar dunia ini" sehubungan dengan efeknya, yang digambarkan secara subyektif
mirip dengan 9-THC.28
Meskipun berpotensi overdosis, cannabinoid sintetis yang makin poten menjadi populer
di kalangan pengedar narkoba dan pengguna karena murah dan potensi pengencerannya
menjadi produk dalam jumlah besar. Permintaan dari internet untuk pembelian bubuk AMB-
FUBINACA baru-baru ini menunjukkan harga $ 1,95 sampai $ 3,80 per gram ($ 1.950 sampai
$ 3.800 per kilogram). Seperti ditunjukkan pada Tabel 1, konsentrasi rata-rata AMB-
FUBINACA yang ditemukan dalam paket yang diperoleh dari tempat kejadian yang
diterangkan dalam laporan ini adalah 16,0 mg per gram. Untuk mendapatkan produk 16 mg
per gram, produsen dapat mencampur 1 kg AMB-FUBINACA dengan 66,7 kg bahan tanaman
dan menghasilkan sekitar 15.625 paket, masing-masing berisi 4 g produk, dengan harga online
rata-rata $ 35 per paket.
Tanpa adanya senyawa induk, AMBFUBINACA, dari sampel biologis yang dianalisis
sangat khas untuk zat psikoaktif poten kerja pendek. Untuk obat yang paling banyak
diesterifikasi, seperti AMB-FUBINACA, hidrolisis terjadi dengan cepat setelah asupan, dan
metabolit asam yang sesuai dapat terdeteksi dalam sampel biologis; namun, senyawa induk
hanya dapat dideteksi pada kadar rendah.29 Contohnya, satu-satunya nilai serum lain yang
dilaporkan dalam literatur untuk senyawa induk cannabinoid sintetis indazol yang diesterifikasi
(5F-AMB, 0,19 ng per mililiter) berada jauh di bawah kisaran yang kami temukan pada
metabolit dari sampel biologis yang diperoleh saat wabah ini.30
Konsentrasi metabolit AMB-FUBINACA yang ditemukan pada sampel serum dalam
rangkaian kasus ini mirip dengan kisaran yang ditemui pada sampel pasien dengan keracunan
yang disebabkan oleh cannabinoid sintetis indazol yang berbeda (ADBPINACA) yang
menyebabkan delirium parah saat wabah di Georgia tahun 2013.17 Perubahan perilaku berat
yang ditemukan pada pasien di New York City dan dilaporkan oleh pers sesuai dengan aktivitas
cannabinoid poten AMB-FUBINACA; keracunan akibat agen ini tidak biasa dimana depresi
SSP yang ekstrem tidak disertai takikardia, aritmia, kejang, hipertermia, kardiotoksisitas, dan
cedera ginjal akut yang biasanya ditemukan terkait dengan cannabinoid sintetis dosis tinggi
atau poten. Pada wabah New York dan Georgia, mungkin ada bias seleksi terhadap kasus yang
lebih berat karena sebagian besar sampel yang dianalisis diperoleh dari rumah sakit yang
menerima pasien yang paling terintoksikasi.
Penyebab sekelompok intokskasi serius akibat obat baru biasanya tidak asing bagi
komunitas medis hingga kasus ini pertama kali dijabarkan dalam rangkaian kasus. Identifikasi
agen penyebab memerlukan kolaborasi antara laboratorium klinis, profesional kesehatan,
lembaga penegak hukum, dan ahli kimia organik sintetis sehingga informasi tentang agen
penyebab dapat disebarluaskan. Analisis zat psikoaktif baru membutuhkan lebih dari sekadar
panel obat biasa yang digunakan di departemen gawat darurat dan sangat bergantung pada
platform analitik yang lebih canggih yang memiliki kemampuan untuk mengidentifikasi
dengan cepat senyawa yang sebelumnya belum dilaporkan. Riwayat klinis yang diberikan oleh
para profesional medis membantu analisis toksikologi dengan menyingkirkan agen yang sudah
dikenal dengan baik seperti kokain, heroin, dan metamfetamin. Lembaga penegak hukum yang
terlibat selama wabah mungkin dapat menyediakan produk dan perlengkapan yang
dikumpulkan saat intoksikasi massal untuk proses analisis. Hal ini penting sekali terutama jika
konsentrasi obat atau metabolitnya dalam sampel biologis rendah. Yang terakhir, kemampuan
untuk memprediksi dan dengan cepat menghasilkan standar referensi untuk obat baru dan
metabolitnya memungkinkan untuk proses identifikasi zat psikoaktif baru yang tidak diketahui
sebelumnya dimana standar referensi komersial tidak tersedia selama beberapa bulan setelah
identifikasi senyawa.31 Kolaborasi dalam wabah AMB-FUBINACA ini mampu
mengkarakterisasi cannabinoid sintetis penyebab hanya dalam 17 hari. Seiring bertambahnya
jumlah dan kompleksitas zat psikoaktif baru, jenis koordinasi dari berbagai lembaga ini penting
sekali untuk penyelesaian wabah yang tepat waktu di masa depan.

Gambar/Tabel
Gambar 1. Evolusi Struktur Cannabinoid Sintetis
Untuk masing-masing cannabinoid, dibutuhkan konsentrasi efektif in vitro untuk respon
maksimal 50% (EC50) dan struktur molekul. Struktur metabolit asam metil 2-(1-(4-
fluorobenzil)-1H-indazol-3-karboksamido)-3-metilbutanoat (AMB-FUBINACA) juga
ditampilkan disini. Tanda panah oranye dua sisi menunjukkan periode di mana cannabinoid ini
ditemukan oleh Universitas California, San Francisco, Laboratorium Toksikologi Klinik dan
Biomonitoring Lingkungan dalam proses surveilans kannabinoid sintetis. Bagian struktur
merah dalam struktur molekuler menunjukkan motif struktural baru di dalam cannabinoid
sintetis. Metabolit asam AMBFUBINACA ditunjukkan dengan lokasi hidrolisis ester yang
diberi warna hijau. Perhatikan bahwa nilai EC50 yang tersedia berasal dari pengujian
fluorometrik in vitro dari potensial membran pada sel yang ditransfeksi dengan reseptor
cannabinoid manusia 15-8 dan tidak harus sesuai dengan potensi agen-agen ini pada manusia.
9-THC adalah 9-tetrahydrocannabinol.

Gambar 3. AK-47 24 Karat Gold Yang Terbungkus Foil Mengandung Produk Herbal Yang
Diambil Dari Seorang Pasien Yang Terlibat Dalam Wabah.
Tampak juga tiga dari delapan kantung biru kecil yang mengandung bahan herbal teraglutinasi.

Tabel 1. Konsentrasi AMB-FUBINACA Dari Delapan Bungkus Kecil

Bahan Tanaman Yang Diperoleh Dari AK-47 24 Karat Gold.*
Bungkus Konsentrasi AMB-FUBINACA (mg/g)
1 14,5
2 16,1
3 14,5
4 15,2
5 14,2
6 12,5
7 25,2
8 16,1
Rata-rata (+SD) dari semua 16,0+3,9
bungkus

Tabel 2. Konsentrasi Metabolit Asam AMB-FUBINACA Dan Obat Lain Yang Ditemukan
Pada Sampel Pasien.*
Pasien dan Jenis Tanggal Waktu Konsentrasi Obat Lain yang
Sampel Pengambilan Pengambilan Metabolit Terdeteksi
Asam AMB-
FUBINACA
ng/ml
Serum Pasien A 12 Juli 17:25 636 ND
Serum Pasien B 12 Juli 13:35 232 Fenilpropanolamin
Pasien C
Serum 1 12 Juli 14:23 245 ND
Serum 2 13 Juli 04:30 155 Lorazepam
Urin 12 Juli NA 165 Fenilpropanolamin
Serum Pasien D 12 Juli 16:45 377 ND
Pasien E
Serum 1 12 Juli NA 101 Mirtazapin,
difenhidramin
 Urin 1 12 Juli NA <15 Mirtazapin,
difenhidramin
Urin 2 14 Juli NA <15 Mirtazapin,
difenhidramin
Serum Pasien F 12 Juli 13:15 77 ND
Serum Pasien G 12 Juli 19:30 159 Metadon
Darah Pasien H 12 Juli 14:30 68 ND
*Sampel serum dari tujuh pasien yang diperoleh pada saat pasien datang ke departemen gawat
darurat, konsentrasi rata-rata (+SD) metabolit asam AMB-FUBINACA adalah 247,8+183,2 ng
per mililiter. Konsentrasi metabolit asam AMB-FUCINABA 15 ng per mililiter adalah batas
bawah pendeteksian. NA adalah tidak tersedia, dan ND tidak terdeteksi.
Gambar 2. Garis Waktu dan Alur Kerja Kolaborasi Sampai Resolusi Wabah.
LC-QTOF/MS singkatan dari liquid chromatography-quadrapole time-of-flight mass
spectrometry, NYC New York City, dan UCSF University of California, San Francisco.
Keterangan Gambar 2:
1. Departemen Gawat Darurat Lokal
2. Badan Pengawas Obat (DEA)
3. UCSF Laboratorium Toksikologi Klinis dan Biomonitoring Lingkungan (CTEBL)
4. Sintesis dan karakterisasi analitik dari cannabinoid sintetis potensial yang bisa
diproduksi dimasa mendatang
5. Kantor Urusan Kesehatan (OHA) Departemen Keamanan Dalam Negeri (DHS)
6. Departemen Kepolisian New York
7. 33 Kasus intoksikasi dalam radius satu blok di Brooklyn, NY
8. 18 Pasien diantar ke layanan gawat darurat
9. Surveilans DEA mengidentifikasi intoksikasi massal
10. CTEBL disiagakan
11. Ahli toksikologi medis Program Pertahanan Kimia DHS disiagakan
12. NYPD mendapatkan Ak-47 24 Karat Gold dari wabah melalui Departemen Kesehatan
dan Kebersihan Jiwa NYC
13. Sampel biologis dari 8 pasien dikirim ke CTEBL
14. Informasi klinis menyingkirkan obat yang biasa disalahgunakan atau zat psikoaktif baru
yang diketahui
15. Sampel biologis diminta dari rumah sakit yang menerima
16. Analisis dengan LC-QTOF/MS
17. Ahli toksikologi menghubungi Pusat Racun NYC terkait sampel yang diperoleh dari
pasien
18. Sampel diperoleh dari Departemen Kesehatan dan Kebersihan Jiwa NYC
19. Analisis yang ditarget dari 187 metabolit dan cannabinoid sintetis Skrining terduga
(589 metabolit dan cannabinoid sintetis)
20. DHS OHA memastikan bahwa sampel produk yang diperoleh dari pasien masih ada di
lab NYPD
21. Konfirmasi metabolit asam AMB-FUBINACA dalam sampel biologis
22. DEA meminta sampel produk dari lab NYPD
23. NYPD mengirim AK-47 24 Karat Gold ke CTEBL
24. Analisis LC-QTOF/MS dari sampel produk
25. Konfirmasi AMB-FUBINACA dalam sampel produk
26. Laporan resmi mengenai wabah ke DEA dan DHS
27. Wabah berhenti