OSTEOPOROZ

CURS 8 DR.UNGURIANU
SORIN
 RUCIE
RECONST
ARE
DISTRUGER
E BMU FORM
IE
RESORB

OSTEOPOROZ
Definiie: boal scheletic caracterizat prin compromiterea rezistenei
osoase care predispune la un risc crescut de fracturi (rezistena osoas =
densitatea mineral osoas i calitatea osului).
(Dempster DW., 2002)
 Cadrul discuiei
Osteoporoza problem de maxim
actualitate medical prin: morbiditate/mortalitate n
cretere, implicaii socio-economice enorme.

n societatile occidentale moderne, cu o populaie
vrstnic foarte numeroas:
- caracter pseudoendemic al osteoporozei: 10-
13% la F, 3-18% la B

cretere exponenial a riscului de osteoporoz tip I
II (15-20%) i al complicaiilor (fracturi 6-50%)
pentru perioada 2000-2010
 DEFINITIE
Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de volum
osos in raport cu valoarea normala a grupei de varsta si sex.
Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin scaderea
masei osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului osos si in
consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea riscului de
fractura. (Amsterdam, 1996)
O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin
compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea riscului
de fractura. (Chicago, 2000)
Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la Conferinta de
la Haga Kong din 1993, reflecta obiectiv modificarile tesutului osos
care se produc in osteoporoza, completata cu criteriile de clasificare ale
osteoporozei in functie de valorile densitometrice.
SPERANTA DE VIATA A FEMEII:

23 ani in IMPERIUL ROMAN

33 ani in EVUL MEDIU
49 ani la inceputul SECOLULUI XX
in jur de 80 ani IN PREZENTIN TARILE DEZVOLTATE
73 ani in ROMANIA

MENOPAUZA
........... cu alte cuvinte...........
TRAIM MAI MULT DECAT ALTA DATA
FEMEILE TRAIESC CEVA MAI MULT DECAT
BARBATII
TOT MAI MULTE FEMEI ISI PARCURG TOATE ETAPELE
VIETII,
de la nastere pana la batranete
 in 1960 populatia celor de peste 60 de ani din lume nu
depaseste 250 milioane
in 2020 peste 1 miliard de indivizi vor avea peste 60 de ani
speranta de viata actuala a femeilor face ca acestea sa
traiasca actualmente aproximativ 30 de ani dupa ce li se instaleaza
menopauza

AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA

In prezent traiesc:
cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA
cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTA
in ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca
4.040.000
 MENOPAUZA:

FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR:

* bufeuri de caldura 60-70% dintre femei

* tulburari de somn 55-60%
* iritabilitate 50-55%
* crestere in greutate 45-50%
* dureri osteoarticulare 50%
* diminuarea memoriei 45-50%
* astenie generala 45%
* cefalee 35-40%
*stari depresive 30%

MULTE DINTRE ACESTE NECAZURI SE POT ASOCIA

 OSTEOPOROZA

SUA peste 5 milioane de persoane afectate;

proportia pe sexe 10/1 in favoarea femeilor, cca 25%
dintre femeile la postmenopauza sufera de osteoporoza

ANGLIA, FRANTA statistici proportional

identice
FACTORII DETERMINANTI AI ACHIZITIEI DE MASA OSOASA
FACTORII GENETICI 75% receptori pentru vitamina D (VDR)
o mare variatie in functie de originea etnica
- riscul mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la adult =
10-20%> decat la rasa alba
- riscul major la asiatice = BMD mult mai scazuta
Diferenta etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos!

PERIOADA PUBERTARA la ambele sexe cresterea rapida a

densitatii osoase.
- 9-18 ani : 11-15 ani vertebral
15-18 ani femural determinism genetic
- 11-17 ani (mai rapid decat la )
Diferenta de rasa se manifesta tardiv std3 Tanner
- diferenta neta BMD vertebrala negre/albe
Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv
Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase
FACTORII FAMILIALI
BMD mama/fiica relatie pozitiva.
RISC OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada
Pubertata pick-ul de masa osoasa potential GENETIC
DETERMINANT + factori de mediu
FACTORII DE MEDIU
- activitatea fizica
- factorii nutritionali aport calciu perioada de crestere
pubertate aport calcic
1500mg/zi; BMD + 12%
OSTEOPOROZA un fenomen multifactorial complex
 FACTORII DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA

FACTORI FACTORI FACTORI

ALTII
GENETICI CONSTITUTIVI HORMONALI

deficitul hormonilor
fumat
antecedente gonadici
sex feminin alcool
familiale menarha tardiva
longevitatea imobilizare
etnicitate/ rasa alba menopauza precoce
talie mica medicamente
anovulatia/infertilitat
greutate (cortizon, heparina,
ea
varsta > 45 ani tiroxina, agonisti
defecte genetice in anorexia nervoasa
nutritie deficitara LH- RH, acetatul de
sistemul vitaminei D hiperparatiroidism
cyproteron)
hipertiroidism
FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA MASEI
OSOASE:

 Multiplii factori predispun individul la fracturi

osteoporotice:
 varsta
 fracturi anterioare vertebrale
 - col femural
 istoric matern de fracturi de col
 functie neuro-musculara deficitara
 pierdere in greutate dupa 50 ani
 BMD scazut
 Nu exista un prag al BMD care sa influenteze
frecventa si locul fracturilor.
Aceste se pot produce oricand (si oriunde :
vertebre, col femural, pumn) cand BMD este
scazuta/medie

 Factori ce traduc forta (taria) osului:

 BMD
 rata turnoverului osos
 gradul conexiunilor trabeculare
 marimea osului cortical si periostal
 morfometria scheletala
OSTEOPOROZA
CLASIFICARE (Franke, Ringe modificata)

1. Primare (sistemice):
- osteoporoza juvenila
- osteoporoza idiopatica a adultilor
- osteoporoza de involutie:
- tip I - osteoporoza postmenopauza
- tip II osteoporoza senila

2. Secundare : a. hormonodependente
b. de cauza intestinala
c. iatrogene
d. in bolile medulare ale scheletului

3. Locale: - de inactivitate
- inflamatorii
OSTEOPOROZA CLASIFICARE

OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA
hipofizara: - boala Cushing
- acromegalia
- hiperprolactinemiile
- anorexia nervoasa
- insuficienta hipofizara
ovariana: - sindrom Turner
- postmenopauza
- alte hipogonadisme
testiculara: - hipogonadisme (Sindromul Klinefelter)
tiroidiana - hipertiroidiile
- hipertiroidia iatrogena
paratiroidiana: - hiperparatiroidiile
pancreas tisular: - diabetul zaharat
OSTEOPOROZA CLASIFICARE

OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE

- sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie
- icter obstructiv cronic - ciroza biliara primitiva
- malnutritia severa
OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE
- diabet zaharat - hemocromatoza
OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE
OSTEOPOROZA COSMONAUTILOR
OSTEOPOROZA GENETICA
- osteogenesis imperfecta - tezaurismoze
- sindromul Ehlers Danlos si sindromul Marfan
- anemie cu eritrocite in secera
OSTEOPOROZA DE CAUZE DIVERSE
- unele tratamente prelungite - mielom multiplu
- metastaze carcinomatoase in maduva osoasa
- alcoolism - hemocistinurie
- boala lanturilor grele M
OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA
FIZIOPATOLOGIE
descrisa in 1940 de F.Albright
carenta estrogenica = cauza favorizanta esentiala stimuleaza remodelarea
trabeculara si a osului compact (creste turnoverul osos) favorizand deteriorarea
arhitecturii osoase;
pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti actiunea directa a
Estrogenilor pe os:
- creste sinteza de: - colagen tip I
- proteoglicanmi
- eliberare de factori de crestere TGF si IGF1
scaderea concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct prin
actiune pe osteoclast unde exista receptor specific pentru CT)
rolul esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin:
- Sd. Turner BMD
- pierderea osoasa rapida in menopauza precoce
- sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op
ESTROGENOTERAPIA DE SUBSTITUTIE mentine capitalul osos -
(Womens Health Initiative Iulie 2002)
 Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la
nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 1. Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol

 determina cresterea cantitatii de os spongios si compact si
inhiba turn-overul osos si a resorbtiei osoase
 determina reducerea apoptozei osteoblastelor
 determina inhibitia sintezei si actiunii fosfatazei alkaline in
osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si determina
stimularea actiunii acesteia in stadiul de postmineralizare
 cresc continutul de calciu in oase
 reduc efectele citokinelor (IL-6) prin care osteocitele stimuleaza
activitatea osteoclastelor
 efect antirezorbtiv
 Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la
nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 2. Calcitonina produsa de celulele c din tiroida

90%
 reglarea secretiei de calcitonina prin intermediul
receptorilor sensibili la calciu
 eliberarea calcitoninei mai este stimulata de
colecistokinina, glucogen, secretina
 omeprazolul (inhibitor de pompa protonica) creste
secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de
calcitonina
 estrogenii cresc secretia de calcitonina
 Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la
nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 3. Androgenii
 stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta
 nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii
 stimuleaza in osul matur componenta nedocorticala (castrarea
determina rapid pierderea osoasa)
 4. Parathormonul
 efect anabolic imediat asupra osului
 PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical,
crescand grosimea osului trabecular si rezistenta lui
 5. Glucocorticoizii Cresc resorbtia osoasa
 6. Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici)
 Diagnostic clinic
Anamneza: momentul apariiei, continuitatea simptomelor,
medicaie, vrst sex, antecedente, mod de via, noxe acceptate,
etc

1.Durerea
SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la aparitia
fracturii care da durere
o Rezultatul cresterii resorbtiei osoase fragilitate osoasa=
microfracturi vertebrale
O Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari vertebrale
prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza)
o Durere cronica : = deformari vertebrale + compresiune
nervoasa.
Tensiuni ligamentare + musculare = modificari de postura
 Diagnostic clinic

Durere cronica
o Intensitate variabila
o Accentuata de unele manevre
o Localizata sau iradiaza anterior
o Sensibilitate la palpare
o Contractura pareavertebrala
o Tine 4-6 saptamani
 Diagnostic clinic
2.fatigabilitate - senzaie de oboseal permanent, abuz de
antalgice, vitamine, stimulente;

3.diformitile
- prin tasri progresive ale structurilor spongioase
- manifestate prin:
- cifoz n regiunea dorsal
- scdere n nlime;
- scurtarea trunchiului;
- tibia vara, geru varum gonartroz secundara
- picior plat
 Diagnostic paraclinic

 Radiologia clasic

- deceleaz osteoporoza cnd modificrile densitii osoase

>25-35%;
- unele regiuni au semne de demineralizare osoas precoce:
colul femural (test Hatman), bazin, cap humeral, radius distal, corpi
vertebrali
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC:
La nivelul coloanei vertebrale
trasaturi multiple
localizare lombara sau la jonctiunea dorso-lombara
demineralizarea difuza, omogena
in rest cu textura osoasa normala
tasari anterioare corp vertebral a 25% din inaltimea normala
aspect concav al platoului vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste
arc posterior respectat 2. Biopsia osoas
La nivelul oaselor lungi - prin puncie osoas din cresta iliac;
- realizeaz ex. histopatologic,
corticala subtire fluorescen n UV,
canal medular larg contrast de faz, autoradiografia,
microradiografia
 3.Tomografia cantitativ computetizat (QCT)
- evideniaz reeaua venoas i venectaziile n zonele osteoporotice
n raport cu osul normal;
4.Dozri hormonale:
- bilan calcic, enzime (fosfataze)
5.Studiul markerilor biochimici ai turn-over-ului osos
- metod nespecific i costisitoare
6.Densimetria osoas (DEXA)
- examen util i concludent, mai ales asociat desimetriei cu
ultrasunet;
- excelent mijloc de urmrire dinamic i evoluie a osteoporozei i a
eficienei tratamentului
 Densitometria osoasa -metode
Tehnici radiologice:
Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu placuta de
aluminiu)
Radiogrametria masurare directa X-ray (a largimii
corticale) (datele obtinute sunt convertite intr-un scor de
masa osoasa)
SXA single X-ray absorbtiometry: cu raze X
DXA dual energy X-ray absorbtiometry masoara aria zonei
pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural
QCT - quantitative computed tomography
pQCT (masurare volumetrica g/cm3)
QCT microcomputer tomografia
QUS quantitative ultrasonography
 DXA
Gold-standard pentru masurarea DMO
Masoara situsuri scheletale centrale sau axiale:
coloana si sold
Se pot masura si alte situsuri: intregul schelet si
antebrat
Exista date epidemiologice numeroase
Coreleaza cu rezistenta osoasa masurata in-vitro
Validata in multiple studii clinice
Relativ accesibila
 Tehnologia DXA

Detector (detecteaza 2 tipuri de tesuturi osos si moi)

Radiatie f. scazuta la pacient.

Iradiere f. scazuta pentru tehnician

Pacient

Fotoni Colimator
(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)

Sursa de raze X (produce

2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)
 Importanta masurarii DMO (BMD)
Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in SUA
au densitate minerala osoasa scazuta
Osteoporoza este o problema - fracturile determina
morbiditate si mortalitate crescute
Osteoporoza se poate diagnostica usor masurarea DMO
poate detecta osteoporoza inaintea aparitiei fracturilor
Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi
osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%
 Importanta masurarii DMO (BMD)

DMO (BMD) prezice riscul de fractura asa

cum TA prezice riscul de accident vascular
cerebral sau colesterolul prezice riscul de
infarct
 Masurarea DMO se face pentru:

Diagnosticul osteoporozei

Aprecierea riscului de fractura osteoporotica

Monitorizarea terapiei
 Ce masoara de fapt DXA:
Continutul mineral osos (BMC) in
grame si aria in cm2

DMO ariala se calculeaza in g/cm2

Scorul T compara DMO a pacientului cu DMO
medie a tanarului normal si exprima diferenta ca
scor de deviatie standard (SD)
DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata
DMO normala
DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata
DMO scazuta; osteoporoza
DEXA L2-L4 incidenta laterala, corect efectuata
DMO normala
DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata
DMO normala
DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata
DMO redusa, osteopenie
DEXA extremitate distala antebrat, corect efectuata
DMO normala
 Scorul T

Scorul T = diferenta intre DMO a pacientului si cea a adultului

tanar normal, divizata prin DS a DMO a adultului tanar (raportare la
valorile normale ale tanarului)

DMO pacient DMO medie adult tanar

1 SD a DMO medie adult tanar
Exemplu:
0,7 g/cm2 1,0 g/cm2
T-score = = - 3,0
0,1 g/cm2
 Scorul Z

Scorul Z = diferenta intre DMO a pacientului si media celor de

aceeasi varsta, sex, rasa, divizata prin deviatia standard a populatiei
normale (raportare la aceeasi grupa de varsta)

DMO pacient DMO medie a varstei

1 SD a DMO medie a varstei in g/cm2

Scor Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de osteoporoza

secundara, dar. . .
 Nu este validata in studii clinice
 Indice crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza la toti
pacientii
 Clasificarea diagnostica
(criteriile OMS de osteoporoza)

Clasificare Scor - T

Normal -1 sau mai mare

Osteopenie Intre -1 si -2,5
Osteoporoza -2,5 sau mai mic
Osteoporoza -2,5 si fractura de fragilitate
severa
WHO Study Group, 1994
 Dificultati diagnostice

Scor T -2.5 nu inseamna intotdeauna osteoporoza

 Exemplu: osteomalacia
Diagnosticul de osteoporoza poate fi sustinut si in cazul
unui scor T mai mare de -2,5
 Exemplu: fracturi vertebrale nontraumatice si un scor
T -1,9
Scorul T scazut nu identifica si cauza
 Evaluarea medicala
 Exemplu: boala celiaca cu malabsorbtie
 De ce 2,5 ?
John Kanis :

Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women

as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm.
This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.
Aceast valoare prag identific aproximativ 30% din femeile
aflate n postmenopauz ca avnd osteoporoz prin msurtori
efectuate la nivelul coloanei, oldului sau antebraului. Prin
aproximaie acest procent reprezint riscul de a face cel puin o
fractur pna la sfrsitul vieii la aceste niveluri

Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

 De ce scorul T si nu scorul Z ?

Scorul T este legat de rezistenta osoasa

Scorul T este legat de riscul de fractura
Utilizarea scorului Z ar duce la considerarea multor
pacienti normali cu fracturi de fragilitate si ar sugera
ca osteoporoza nu creste cu varsta
 Densitometria cu ultrasunete
(QUS= Quantitative Ultrasound)

Diversitate tehnologica mai mare decat DXA

Non iradianta: utilizeaza undele ultrasonice (vibratii mecanice)
Nu masoara direct DMO
Masuratorile QUS sunt influentate nu doar de continutul mineral
osos, dar si de alte proprietati materiale ale osului - acuratetea este
greu de determinat
Precizia QUS este mai slaba ca a DXA
OSTEOPOROZA
PROBLEM DE SNTATE

pierderea de mas crete
riscul fracturilor; morbiditatea /
mortalitatea asociat

40% din femei > 50 ani au risc
de fracturi de-a lungul vieii

n Europa se produce o fractur
osteoporotic la fiecare 30 sec.

incidena /impactul vor crete
n viitor odat cu mbtrnirea
populaiei

cteva terapii sunt disponibile
pentru osteop.
 APEL LA ACIUNE CONTRA
OSTEOPOROZEI
12 noiembrie 2003 - Grupul de interes al Parlamentului
European asupra osteoporozei (preedint: Doamna Mel
Read, membr a Parlamentului European).

In Europa, creterea speranei de via se nsoete de

o cretere a populaiei n vrst i dac msurile nu sunt
luate astzi, europenii vor trebui s fac fa unei
epidemii de osteoporoz, care se va traduce printr-un
numr considerabil de fracturi osteoporotice
 APEL LA ACIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI

Cuprinde 6 etape:
- etapa 1 campania de sensibilizare a
persoanelor cu risc si a personalului medical prin
difuzarea de materiale si prin site ul IOF
- etapa 2 strategiile preveniei i modul de
via: exercitiul fizic, alimentatie corecta,
abstinenta la fumat, exces de alcool - cafea
- etapa 3 directive pentru prevenirea
fracturilor legate de osteoporoz directive
naionale
- etapa 4 ngrijirea fracturilor, readaptarea i
prevenirea cderilor prioritara identificarea
persoanelor cu risc si elaborarea registrului national a
fracturilor de sold

- etapa 5 analiza economica

- etapa 6 evaluarea activitatilor de planificare si

fondurile de sanatate
 TRATAMENTUL ANTI-SENESCEN
(ANTIAGING)
ANTI-OSTEOPOROZ

estrogenii

Androgenii

GH

DHEA (creterea IGF1)

Rolul alimentaiei suplimentarea n calciu + vit. D

Analogii vit. D

Calcitoninele

SERMs

hPTH

BISFOSFONAII
Tratamentul medicamentos complex n
osteoporoz

Afeciune pluridisciplinar, beneficiind de:
* tratament profilactic;
* tratament curativ al maladiei instalate;
* msuri terapeutice complexe consecutive
traumatismului.

Pentru practician, ansamblul de msuri se poate
sistematiza astfel:
* terapie medicamentoas individualizat in funcie
de: tipul afeciunii de baz, etiologie i gravitatea
osteoporozei, boli asociate, vrst, sex
 * de principiu, schema de tratament este dat de
endocrinolog i/nutriionist;
* are drept obiectiv: asocierea unor droguri care
combinate i poteniaz reciproc aciunea i nu i anuleaz
unul altuia aciunea benefic;
* medicaia este n principiu aceeai pentru toate
tipurile de osteoporoz dar variabile sunt: dozele, ordinea,
durata i combinaiile lor;
* medicaia trebuie judicios administrat fiind extrem
de costisitoare, la fel ca i investigaiile pentru diagnostic;
* Tratamentul profilactic mbuntete calitatea
osoas i cel curativ mbuntete recuperarea masei osoase
pierdute
 Scheme i algoritme de
tratament
Frost (1973)- terapia coerent bazat pe ciclul
fiziologic al rezorbiei i reconstruciei osoase:

la nceput ageni care cresc titrul calciului
(parat hormon, fosfai, fluoruri);

apoi ageni antirezorbtivi (bisfosfonaii, calcitonina)
ueanu (1996) terapie modern, pe etape:
1. Studierea factorilor de risc
2. Profilaxia osteoporozei i a complicaiilor
3. Evaluarea gravitii afeciunii
4. Instituirea tratamentului complex al osteoporozei
 Traumatism Ph. Z. Wirganowicz (1996)
(Minim ?)
NU DA
EXISTENA SIGUR A
TRATAMENT
UNEI TUMORI OSOASE ?
SPECIFIC
DA NU
TRATAMENT MDUVA OSOAS
SPECIFIC ANORMAL ?
DA NU
PUNCIE MEDULAR ENDOCRINOPATIE

DA DA NU

TRATAMENT TRATAMENT OSTEOMALACIE ?

SPECIFIC SPECIFIC
NU
DA
FRACTUR
OSTEOPOROTIC
DOZAREA SERIC A: DA
CALCIULUI, FOSFAILOR, TRATAMENT SPECIFIC
SRURILOR, FOSFATAZEI ORTOPEDIC I MEDICAMENTOS
ALCALINE, PTH, VITAMINA D COMPLEX
 Scheme de medicaie
De principiu: - Regim
alimentar i via raional asociate cu:
* aport de Ca (1000-1500 mg/zi);
* vitamina D (400-800 UI/zi);
* proteine cu greutate molecular mic;
* sruri (fluoruri) (20-40 mg/zi);
* estrogeni, steroizi anabolizani, progesteron;
* bifosfonai alendronat (Fosavance 5600 ui) -
70mg/sptmn cu 30 de minute nainte de mdejun
* calcitonina n administrare prelungit, mai mult cu
rol antalgic
Reginster (1993):

Calciu i vitamina D:
- sunt categoric n deficit;
- acioneaz printr-un mecanism necunoscut i
controversat n regenerarea masei osoase;

Calcitonina:
- aciune benefic, dar putin eficienta pe matricea osoas
n osteoporoza postmenopauz;
- aciune antalgic i de scdere a riscului de fracturi
doar la nivel vertebral;

Preparate de fluor: RANELATUL DE STRONTIU
- scad aria de rezorbie a osteoclastelor;
- adjuvant n osteoporozele secundare
 Biofosfonatii

 FOSAVANCE 5600 UI: o tableta/sapt.

 ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic 1200mg.
Ca si 600 ui Vitamina D
 BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic 1200mg.
Ca si 600 ui Vitamina D
 BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg. Ca
si 600 ui Vitamina D
 TRATAMENTUL
DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT)

efecte asupra BMD si fracturilor

efect antiresorbtiv:
o crestere initiala cu 3-5% a BMD
o stabilizare dupa 18 luni 2 ani de tratament
o reducerea semnificativa a nr. fracturilor

atentie:
efectele se observa pe durata tratamentului
dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la
nivelul femeilor netratate
E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT (life-long)
 SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica

efecte:
pozitive de agonist estrogenic la nivel
o osos
o sistem cardiovascular
antagonist estrogenic la nivel
o uterin
o glanda mamara

utilizari clinice:
prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza
(raloxifen)
prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)
 SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR
MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica

efecte: pozitive de agonist  prevenirea si

estrogenic la nivel tratamentul
 o osos osteoporozei de
 o sistem cardiovascular
postmenopauza
(raloxifen)
 antagonist estrogenic la
nivel uterin, glanda  prevenirea si
mamara tratamentul cancerului
mamar (tamoxifen)
 SERM ideal
agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive:
uter, glanda mamara
 TAMOXIFEN  RALOXIFEN
generatia 1 generatia 2
(tripheniletilen)  estrogenic pe uter si glanda
 tratamentul cancerului mamara
mamar  agonist pe os
 - efecte benefice (de tip  Nu induce hiperplazie
estrogenic) pe os si LDL endometriala; produce
 efecte- : - stimulare regresia hipertrofiei
endometriala (risc crescut de uterine induse de estrogeni
polipi si cancer)
 SERM ideal

 OXIFEN generatia 3
 incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1 si 2
si sa adauge noi efecte
 Inca in studiu
 VITAMINA D SI CALCIUL

vitamina D 800 UI/zi

calciu 1200 mg/zi
metaboliti si analogi de vitamine D
o calcitriol 1,25 (OH)2D3
o calcidol - 1 OHD
doze 0,5-1 g/zi

CALCITONINA

PARHON, DEREVICI 1929

COPP 1964

actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia)

administrare parenterala
intranazala
previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza
 VITAMINA D SI CALCIUL CALCITONINA

 vitamina D 800 UI/zi  actiune: inhiba actiunea

 calciu 1200 mg/zi osteoclastelor (rezorbtia)
 administrare parenterala
 metaboliti si analogi de intranazala
vitamine D  previne pierderea osoasa
calcitriol 1,25 (OH)2D3 vertebrala la femeile in
postmenopauza
calcidol - 1 OHD
 doze 0,5-1 g/zi  MIACALCIC
 Bisfosfonaii:
- inhib rezorbia osoas,
- echilibreaz relaia dinamic ntre osteoclaste i
matricea osoas:
- se leag de cristalele de fosfat de calciu printr-o legtur
molecular PCP ceea ce confer acestor cristale o
indestructibilitate care le ngroap pur i simplu n
esutul osos.
- diferite generaii: - etidronat,
- alendronat sodic (Fosavance 5600 ui) de 100-1000 ori
mai puternic
Matricea osoas normal i n osteoporoz
Suprafaa osului - inainte de tratament cu
Fosamax
Celule care acoper suprafaa osului
Sistemul trabecular
Osteoclast
Osteoclast la
la suprafaa
suprafaa osului
osului
Adeziunea
Adeziunea osteoclast-ului
osteoclast-ului la
la suprafaa
suprafaa osului
osului
Osteoclast
Osteoclast ataat
ataat la
la suprafaa
suprafaa osului
osului
Aderena osteoclastului
Formarea lacunei
Detaarea
 FOSAMAX
construiete os de calitate normal

reduce resorbia osoas;

reduce numrul situsurilor de resorbie;

reduce substantial porozitatea corticalei osoase cu
50%;

doza cumulat dupa 10 ani de utilizare este de 70 mg,
dispersat ntr-o masa de 2 kg de matrice
(hidroxiapatita calcic);

este activ la suprafaa osului;

retenie ndelungat n os;

amelioreaz cristalinitatea probabil datorit mineralizarii
complete;

reduce turnover-ul osos crescut la valori normale
(n post-menopauz este crescut cu pna la 150%);

meninerea ndelungat a supresiei turn-over-ului osos este
necesara pentru arhitectura normala;

refacerea structurii normale a osului este confirmat de
studii histologice (biopsie osoas);
 Mecanism
Mecanism de actiune Fosavance
de actiune Fosavance
Osteoclast
Osteoclast detaat
detaat de
de suprafaa
suprafaa osului
osului de
de
alendronat
alendronat
Osteoclast
Osteoclast blocat
blocat de
de alendronat
alendronat
Osteoclast
Osteoclast inactivat
inactivat de
de alendronat
alendronat
Suprafa osoas normal dup FOSAVANCE
 Cretere mai mare de DMO,
Efect antifractur mai mare

60 1.6

Risc Relativ fracturi vertebrale

A - Alendronat
Reducere Risc Relativ (%)

40 C - Calcitonina 1.4
H - Hormoni estrogeni
20 1.2
R R - Raloxifen
0 1.0
22% C C
-20 0.8
A
A 54%
C R H 0.6
-40
R A A A A
-60 0.4

-80 C 0.2

-100 0.0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Modificare % a DMO la nivel vertebral (vs Placebo)

RD Wasnich, PD Miller. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6

n concluzie se poate afirma c:

Valoarea DMO n asigurarea rezistenei osoase este esenial

pe un os de calitate normala;

Bifosfonaii, respectiv alendronatul (FOSAVANCE)

contribuie esenial la reconstrucia unui os de calitate
normal, avnd o eficien mare pe termen lung si asigurand
o protectie impotriva fracturilor la toate situsurile de risc;
Tratament ortopedico-chirurgical
- pacieni n consultaie cu fracturi i diformiti osoase pe
fond de osteoporoz, diagnosticat sau nu anterior;
- caracteristicile fracturilor:
* specifice vrstei a treia;
* dup traumatisme minore casnice sau micri
musculare brusce, de redresare
* datorate scderii rezistenii osoase i a unor tare
organice caracteristice vrstei
Principalele localizri ale fracturilor
la osteoporotici
INCIDENA FRACTURILOR
1.8
1.6 400
1.4
1.2 Densitate
mineral 300
1.0
Densitate Fracturi/
0.8 +2SD 200
mineral Pragul 10.000
osoas 0.6 fracturar
pacieni/an
(g/cm2) 0.4 Medie 100
0.2
-2SD
0 0
Fracturi

10 20 30 40 50 60 70 80 90
Vrsta (ani) (Birdwood, George, 1996)

Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele >70
ani;

UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate anual de
acest tip de fracturi;

1-1,5% din bugetul sntii al SUA i UE alocat pentru
tratamentul fracturilor la persoanele cu osteoporoz;

0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de col
femural.
R iscul de fractur
Riscul

O persoan de sex feminin de 50 ani are:

 16% probabilitate de fractur de old

 32% probabilitate de fractur vertebral
 15% probabilitate de fractur de antebra
> 50% probabilitate pentru orice tip de fractur
o steoporotic
osteoporotic
 TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE COL FEMURAL

 = costul 1 miliard dolari pe an in SUA,

 200 milioane lire pe an in MAREA BRITANIE
 0,5 MILIARDE EURO in FRANTA

TRATAMENTUL.
FRACTURILOR VERTEBRALE:
estimare mai dificila a costului
(1/4 din costul fracturilor de col).
 Incidenta fracturilor de col femural la femeie
creste exponential dupa varsta de 50 de ani, se
dubleaza apoi la fiecare 10 ani si afecteaza cca 25%
dintre femei (!) la 80 de ani

SUA = 113.000 fracturi de col femural pe an la femeile

peste 50 ani (incidenta 0,5/1000/an!)

MAREA BRITANIE = 0,42/1000/an

 Principalele indicaii de tratament
1. Osteosinteza cu uruburi (Garden I, II)
2. endoprotezarea articular, parial sau total (Garden III, IV)
* SUA - 7% din pacieni > 70 ani au o protez de old;
* 80% dezvolt postoperator osteoporoz locoregional
sau generalizat;
3. Osteosinteza cu cui plac DHS, Gamma, lam-plac
monobloc, tije Ender, etc. (fracturile regiunii trohanteriene)
 Pseudartroz col femural
dup osteosintez cu
dou uruburi, euat

H.Z. 77 ani,
aspect preoperator
aspect postoperator
 Fractur col femural osteosintez cu dou
uruburi n triangulaie - pseudartroz col
femural dup osteosintez euat rezolvare
cu protez bipolar

P.A. 53 ani,
aspect preoperator f + p
3 luni postop.
P.L 69 ani
aspect postoperator
aspect preoperator

Fractur de col femural protez

intermediar bipolar
 Fractur col femural,
coxartroz secundar
protez total cimentat

C.M. 64 ani, aspect

preoperator
aspect postoperator
 2. Fracturile vertebrale

fracturi-tasare recente;

dezechilibre mecanice ale coloanei vertebrale (cifoza,
contractura musculaturii paravertebrale, spondil artroza);

durei de spate acute sau cronice care pot ascunde procese
neoplazice, zona zoster, anevrism aortic;
Managementul durerii acute:
- Repaus i imobilizare la nivelul sediului fracturii plus
medicaie analgezic
- Reeducare progresiv a poziiei eznde la marginea patului,
verticalizarea i reluarea mersului sub supravegherea
kinetoterapeutului;
Managementul dureri cronice:
- program de tonifiere muscular paravertebral abdominal
i fesier;
- terapii de mbuntire a echilibrului, flexibilitii i
coreciei posturale;
- diminuarea stresurilor asupra coloanei prin mecanisme
proprii ale organismului.
- n cazuri severe: stabilizare prin orteze
Ortezele
- Suport mecanic adecvat pentru coloan;
- Sunt funcie de: gradul durerii, tipul acesteia i
importana handicapului;
- Utilizarea lor n tratarea fracturilor vertebrale
recente diminueaz durerile i imobilizeaz
coloana, oferind linite mecanic pentru
consolidare;
- Folosirea lor pe termen lung la osteoporotici poate
suplini activitatea sczut a musculaturii
paravertebrale, diminueaz durerile cronice i
previn apariia fracturilor ulterioare
Dispozitive de ortezare pentru fracturi vertebrale la
osteoporotici
- Ortezele rigide se folosesc n fracturile recente toraco-
lombare;
- Ortezele mai puin rigide se folosesc n fracturile stabile i
sindroamele dureroase acute i cronice persistente;
1. Suportul postural (cifoorteza de ncrcare)
- dispozitiv simplu i ieftin mbuntind postura i
diminund durerile;
2.Ortezele lombo-sacrate (LSO) i toraco-lombo-sacrate
(TLSO) dispozitiv spinal lung cu fixare virtual de la
pelvis-umeri
Ortez cervicotoracic
Indicaii:
- inut vicioas i atonie
muscular datorate
osteoporozei

Ortez toracic
Indicaii:
- susinerea coloanei osteoporotice
- fracturi costale
- postoperator sau reabilitarea
respiratorie
 Ortez toracolombosacrat
Corset Boston
Indicaii:
- scolioze lombare
- afeciuni cronice sau acute
(accidente, etc.), ale coloanei
lombare pe fond de osteoporoz
care necesit imobilizare

Ortez toracolombosacrat
Corset Cheneau
Indicaii:
- toate cazurile de scolioze pe fond
de osteoporoz
- afeciuni cronice ale coloanei care
necesit immobilizare
 Ortez lombosacral
Indicaii:
- dureri lombare
cronice

- diferite afeciuni ale zonei lombare i sacrale pe

osteoporoz, discopatii lombare

Ortez toracolombosacrat
Corset Hessing
Indicaii:
- cifoza toracal din osteoporoz,
- dureri cronice dorsale i lombare
 3. Fracturile epifizei distale a radiusului
- frecvente la vrstnici, ndeosebi femei dup menopauz,
la traumatisme relativ minore (accident casnic, cdere pe
mn)
Tratament
a) Ortopedic
- imobilizare gipsat, n fracturile fr deplasare sau cu
deplasare dup reducere;
- inconvenient: deplasare sub gips, sechele
postimobilizare: algoneurodistrofia pumnului, redoare pumn,
ambele persistente;
Fractur epifiz distal radius cu
deplasare osteoporoz algic
difuz a pumnului dup
reducerea fracturi i imobilizare
gipsat
 OSTEOMALACIA

 Orice perturbare care intereseaza metabolismul

vitaminei D, al calciului si a fosforului, la care
se adauga o hiperparatiroidie reactionala, poate
sa determine osteomalacia.
 Numim osteomalacie , osteoporoza determinata
prin manevra DXA cu
 T mai mic de -3,5
 FORME CLINICE

 OSTEOMALACIA DE ELIMINARE
 OSTEOMALACIA DE APORT
- Cea mai frecventa forma, ce apare in special la femei de peste
40 de ani, care sau expus la restrictii alimentare
- Lipsa expunerii la soare
- Sarcina si alapare
- Tulburari digestive (gastrectomizati) ,din ileita
terminala,maladia Crohn, ciroza hepatica, etc.
 OSTEOMALACIA DE APORT
- SINDROMUL CLINIC:
- -bolnavi palizi astenici care scad in greutate
- Dureri osoase care apar insidios la coloana vertebrala
si centura pelvina
 Mersul este greoi, exacerbaza durerile
 Fracturi spontane ce apar la simple miscari de torsiune
 Deformari ale scheletului: cifoscolioza dorsolombara,
torace deformat in clopot, scurtarea trunchiului, coxa
vara
 OSTEOMALACIA DE APORT
EXAMEN RADIOLOGIC
-oasele apar sterse, flou, corticala prost conturata, uneori geode
-semn patognomonic: fisurile LOOSER MILKMANN:
False fracturi care se prezinta ca o banda clara, in corticala,
perpendiculara pe axa mecanica a osului, banda limitata de o
zona de condensare.
Se gasesc de obicei bilateral, peramurile ischio-ilio pubiene, pe
marginea interna a colului femural, pe coaste.
DXA cu T sub -3,5 pune diagnosticul de osteomalacie
SINDROM BIOLOGIC

 Hipocalcemie si hipofosfatemie
 Hipocalciurie
 Fosfataza alcalina crescuta
 Hidroxiprolinurie crescuta: arata
hiperparatiroidia secundara
 Test: aviditatea scheletului pentru calciu este
demonstrata de absenta cresterii calciuriei, la
proba dinamica de incarcare cu calciu si
vitamina D (testul Lichtwitz)
 TRATAMENT
 CALCIU 1200 -1500 mg/zi +
 VITAMINA D 600-800 ui/zi +
 BONVINA 1 tb/luna
Sau
FOSAVANCE 5600 UI 1 tb/sapt. +
ALFA D3 1tb de 0,5ug/zi
Sau PARATHORMON 1 fiola pe luna
TRATAMENTUL SE FACE PE 3- 5 ANI
sau pana la cresterea T-ului la -1/ -2. +
Corectarea bolii care a dus la aparitia osteomalaciei