25/09/2017 Doena vascular perifrica

DOENA VASCULAR PERIFRICA

A doena vascular perifrica (DVP) responsvel pela insuficincia arterial o

fator mais importante relacionado a evoluo de uma lcera no p. Em pacientes
diabticos, a arteriosclerose e a esclerose da mdia so as causas mais comuns
da doena arterial. A arteriosclerose causa isquemia pelo estreitamento e ocluso
dos vasos. A esclerose da mdia (esclerose de Moenckeberg) a calcificao da
camada mdia produzindo um conduto rgido sem, no entanto, invadir o lmen
arterial. Assim, a esclerose da mdia no causa isquemia, mas o conduto arterial
rgido pode interferir de forma grave nas medies indiretas da presso arterial.
Finalmente, a microangiopatia no deve ser aceita como causa primaria de leses
na pele. A doena vascular perifrica est presente por ocasio do diagnstico em
8% dos pacientes diabticos; 15% aps 10 anos e 42% depois de 20 anos.

Figura 15 - Amputao do 4 pododctilo, necrose do halux

FISIOPATOLOGIA
SINAIS E SINTOMAS DE DVP
TRATAMENTO DA DOENA VASCULAR PERIFRICA

FISIOPATOLOGIA

Os fatores associados a elevada prevalncia de arteriosclerose so o fumo, a

hipertenso e o diabetes. O acumulo de colesterol nas paredes dos vasos o
passo crucial para a aterognese. Durante este processo, placas so formadas na
camada ntima, as quais podem ulcerar e produzir subseqente trombose. Isto
estreita e obstrui as artrias reduzindo o fluxo sangneo (Hemorreologia) e a
presso de perfuso nos tecidos perifricos. O processo , na sua maioria,
segmentar, deixando segmentos distais, como as artrias crurais ou pedais abertas
e acessveis a reconstruo vascular. Aps a obstruo arterial, algumas
alteraes microcirculatrias ocorrem, a menos que a obstruo seja compensada
por vasos colaterais.

A DVP pode ser considerada como um sinal da doena ateroesclertica geral.

Assim o corao e as artrias cartidas devem tambm ser examinadas em
pacientes com DVP. Ainda no se sabe precisamente porque os pacientes
diabticos tem uma maior predisposio para desenvolver a doena
ateroesclertica vascular, mas possvel que as alteraes nas lipoprotenas
circulantes resultem em um perfil lipdico mais aterognico, com baixo colesterol
HDL e elevao nos triglicrides. O papel da hiperglicemia na aterognese ainda
menos claro e aberto a suposies.

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Os fatores de risco para a instalao da DVP incluem: predisposio gentica,

idade, durao do diabete, fumo, hipertenso (sistlica ou diastlica),
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, obesidade de tronco,
hiperinsulinemia, proteinria, dilise e medicamentos (ex. agentes inotrpicos ou
beta bloqueadores).

SINAIS E SINTOMAS DE DVP

Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstruo da

artria, pode ser que no haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda
pelo fluxo sangneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a
claudicao intermitente. Os sintomas na fase final so dor em repouso,
particularmente a noite, e ulcerao ou gangrena.

1. CLAUDICAO INTERMITENTE: A palavra claudicao procede da palavra latina

"claudicatio" que significa manquejar, porm os pacientes com claudicao
no mancam, eles param para repousar. A dor associada a claudicao
intermitente caracterizada por cibra ou dor contnua, freqentemente na
panturrilha. Ela ocorre ao andar e aliviada quando a pessoa interrompe a
marcha, sem a necessidade de sentar-se. A claudicao intermitente ocorre
mais comumente como dor na panturrilha, porm a obstruo vascular mias
alta (ex. na aorta) causar dor nas ndegas e na parte superior das coxas e
freqentemente est acompanhada de Impotncia. Isso conhecido como
"Sndrome de Leriche". A obstruo das artrias ilacas causa dor na poro
inferior da coxa.

2. PS FRIOS: uma queixa comum em pacientes com insuficincia vascular

perifrica, obrigando-os ao uso de garrafas de gua quente, almofadas
aquecidas e compressas midas quentes. Essas prticas podem ocasionar
intensa queimadura do p insensvel ao calor, devido neuropatia perifrica.

3. DOR NOTURNA: uma forma de neurite isqumica que geralmente precede a

dor em repouso. Ela ocorre a noite, j que durante o sono a circulao
geralmente do tipo central, com diminuio da perfuso das extremidades
inferiores. A neurite isqumica resultante torna-se intensa e interrompe o
sono.

4. DOR AO REPOUSO: A dor em repouso, geralmente indica a presena de pelo

menos duas obstrues arteriais hemodinamicamente significantes. Trata-se
de uma dor persistente causada por isquemia do nervo. Apresenta picos de
intensidade, piora a noite e pode requerer uso de narcticos para seu alvio.
Dores noturnas e ao repouso aliviadas quando em posio pendente. Essa
posio aumenta o dbito cardaco, levando a menor perfuso das
extremidades inferiores e ao alvio da neurite isqumica.
5. AUSNCIA DE PULSACES: Caso a zona popltea esteja obstruda, possvel
que haja diferena na temperatura da pele em ambas as reas patelares. A
pele em torno do joelho, do lado isqumico, muitas vezes mais quente,
devido aos vasos colaterais que se formam em torno da artria popltea
obstruda.

6. PALIDEZ ELEVAO: A palidez do p, provocada por sua elevao e o retardo

do enchimento capilar venoso so indicativos de isquemia.

7. DEMORA DO ENCHIMENTO VENOSO APS A ELEVAO: Normalmente o tempo de

enchimento venoso e capilar inferior a quinze segundos. Esse tempo pode
ser prorrogado para minutos, quando a extremidade est gravemente

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isqumica. Um tempo de enchimento capilar venoso alm de quarenta

segundos, indica isquemia muito grave.

8. RUBOR NA POSIO PENDENTE:

1. As extremidades com DVP grave, apresentam rubor aps a permanncia

em posio pendente
2. Os pacientes com varizes tambm apresentam rubor na posio pendente
devido a estase venosa.

As alteraes isqumicas da pele so caracterizadas por pele fria, atrfica e

brilhante, perda dos plos no dorso dos ps e dedos, espessamento das unhas e
freqentemente infeces fngicas. As unhas tendem a crescer mais lentamente
quando a irrigao sangnea est diminuda. A medida que se instala nova
isquemia, o tecido subcutneo se atrofia. A pele parece brilhante e rigidamente
esticada sobre o p. Pode ocorrer ulcerao desses ps vulnerveis a pequenos
traumatismos. A DVP contribui para a amputao ao impedir o fornecimento de
oxignio, nutriente (necessrios para a cicatrizao das feridas) e de antibitico
para combater a infeco.

TRATAMENTO DA DOENA VASCULAR PERIFRICA

Em um paciente com uma lcera no p, a estimativa de probabilidade de

cicatrizao da leso deve ser baseada em exames clnicos e, se possvel, em
testes no invasivos. A revascularizao deve ser considerada quando:

1. A probabilidade de cicatrizao for demasiadamente baixa ou se o paciente

apresentar dor isqumica persistente e em repouso.
2. A claudicao intermitente ameaa as atividades profissionais do paciente ou
limita seu estilo de vida. Em todos esses casos, a rvore arterial dos
membros inferiores, incluindo as artrias pedais, devem ser visualizadas.

Vrias tcnicas podem ser utilizadas:

1. Na maioria dos servios, realiza-se a arteriografia do membro inferior a partir

da tcnica de Seldinger, combinada ou no a angiografia de subtrao digital.
Caso no se detectem sinais de doena vascular mais proximal, o exame
pode restringir-se a uma das pernas com puno da artria femural para
limitar a quantidade do meio de contraste.
2. A arteriografia pode ser substituda ou complementada pela angiografia, pela
angioressonncia magntica ou exames com ecodoppler duplex. Estas
tcnicas, no entanto, ainda esto sob avaliao e exigem experincia. A fim
de evitar a nefropatia pelo contraste, uma hidratao adequada e o controle
da glicemia antes, durante e aps a angiografia so obrigatrios.

A reconstruo arterial pode ser realizada por procedimentos abertos, tais

como bypass, ou mais raramente, uma tromboendarterectomia ou um
procedimento intravascular geralmente utilizando-se um balo de dilatao,
angioplastia transluminal percutnea. Os procedimentos intravasculares podem
apenas ser realizados se as leses arteriais forem pequenas. O bypass geralmente
requerido em ocluses longas. O uso da veia safena magna superior aos
enxertos sintticos.

Relatos mais recentes sugerem que a magnitude da durabilidade

semelhante tanto entre pacientes diabticos quanto nos no diabticos.

O procedimento de revascularizaco tecnicamente possvel na maior parte

dos pacientes que sofrem de isquemia crtica. Os resultados publicados, tanto a
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curto quanto a longo prazo, tem sido excelentes, portanto, uma abordagem mais
incisiva aos procedimentos de revascularizao deve ser efetuada. Sempre que
uma amputao em nvel maior for aventada, a opo da revascularizao deve
ser primeiramente considerada.

A terapia farmacolgica, tendo como alvo a manuteno da patncia aps a

reconstruo vascular, controversa, embora o cido acetil saliclico (AAS) seja
utilizado pela maioria dos cirurgies vasculares. Um seguimento cuidadoso dos
enxertos venosos, por meio de ecodoppler duplex, durante o primeiro ano aps
cirurgia, deve ser conduzido visando a deteco e a correo de estenoses
progressivas, como tambm a preveno de eventual ocluso. Tais medidas
melhoram a patncia do enxerto.

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