Certificado de Ingresos y Retenciones

Ao Gravable 2015
4. Nmero de formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.DV.

Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

9 0 0 0 6 1 6 2 4 - 1
11. Razn Social
CONFIGER S.A.S
Empleado

24. Cd. Tipo 25. Nmero de documento de identificacin Apellidos y nombres

de documento

GARCIA RUBIANO EDNA MAYERLI

13 1,032,461,596 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
34 Cd 35. Cd. Ciudad/
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio
30. DE: 2015 1 1 31. A: 2015 12 31 2016 5 4 BOGOTA 11 0 0 1
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se
consolidan:
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 11,003,952
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38
Gastos de representacin 39 -
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 700,000
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 11,703,952
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 357,000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 357,000
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 3,440,000
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 - 54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 -
Enajenacin de activos fijos 50 - 57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 - 58 -
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 -
Total retenciones ao gravable 2013 (Sume casillas 46 + 60) 61 3,440,000
Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013 64 -
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del empleado:

Certifico que durante el ao gravable de 2013:

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($120.785.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($37.577.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($75.155.000)
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($75.155.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (120.785.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2013.
 Certificado de Ingresos y Retenciones
Ao Gravable 2015
4. Nmero de formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.DV.

Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

8 6 0 0 0 4 0 0 8 - 7
11. Razn Social
RADIAL BOGOTA. S.A
Empleado

24. Cd. Tipo 25. Nmero de documento de identificacin Apellidos y nombres

de documento

URIBE OLGUIN GUILLERMO

13 19,314,119 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
34 Cd 35. Cd. Ciudad/
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio
30. DE: 2015 1 1 31. A: 2015 12 31 2016 1 25 BOGOTA 11 0 0 1
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se
consolidan:
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 69,250,000
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 5,500,000
Gastos de representacin 39 -
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 52,433,333
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 127,183,333
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 2,400,000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 3,000,000
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 3,440,000
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 - 54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 -
Enajenacin de activos fijos 50 - 57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 - 58 -
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 -
Total retenciones ao gravable 2013 (Sume casillas 46 + 60) 61 3,440,000
Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013 64 -
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del empleado:

Certifico que durante el ao gravable de 2013:

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($120.785.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($37.577.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($75.155.000)
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($75.155.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (120.785.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2013.