Tratamiento de

la hepatopata
alcohlica

18 Nursing2015 | Volumen 32 | Nmero 4

 Dolores Morrison, MSN, RN, ACNS-BC; Justine Sgrillo, BA, RN,
y Lauren H. Daniels, MSN, RN, ACNS-BC

La seora J., de 54 aos de edad, tiene entre sus antecedentes mdicos personales un
trastorno del consumo de alcohol y un cuadro de esteatohepatitis. Esta maana ha sido
hospitalizada con un diagnstico de cirrosis alcohlica.
La paciente se mantiene alerta y orientada respecto a las personas, los lugares y el
tiempo, pero muestra una agitacin leve. Tambin sufre fatiga, debilidad, anorexia, nuseas,
molestias abdominales y prurito. En la exploracin fsica, la enfermera observa ictericia en
la piel y las esclerticas, petequias y equimosis en las extremidades superiores e inferiores,
edema perifrico, distensin abdominal con matidez que se desplaza y oleada lquida
positiva, y dilatacin de las venas paraumbilicales.
Los resultados del estudio analtico indican un aumento de las concentraciones sricas de la
aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT), con un cociente AST/ALT
de 2:1, as como un incremento de las concentraciones de la J-glutamiltranspeptidasa (GGT),
el amoniaco y la bilirrubina. La enfermera tambin observa alteraciones analticas indicativas de
trombocitopenia, hipoalbuminemia y prolongacin del tiempo de protrombina (TP).
El caso de la seora J. es un ejemplo de cirrosis alcohlica secundaria a hepatopata
alcohlica. En este artculo vamos a ver la fisiopatologa, la incidencia y la etiologa de esta
enfermedad, sus posibles complicaciones, sus tratamientos de tipo mdico y farmacolgico,
y las prioridades enfermeras. En el cuadro Funciones bsicas del hgado: una revisin rpida
se muestran las caractersticas normales de la anatoma y la fisiologa del hgado, incluyendo
las numerosas funciones que desempea el hgado en el organismo.

Una causa importante de hepatopata

Una consecuencia grave del consumo de alcohol es la hepatopata alcohlica, que conlleva
una serie de dificultades mdicas y psicolgicas complejas tanto para el paciente como para
sus familiares y los equipos asistenciales. La hepatopata alcohlica es una causa importante
de hepatopata prevenible en Estados Unidos y en el resto del mundo. En 2003 se atribuy
al alcohol el 44% de los fallecimientos por hepatopata en Estados Unidos1. Adems, en
2004, el consumo de alcohol fue el responsable del 3,8% de la mortalidad mundial2,3.
Los distintos estudios de investigacin han dejado constancia de que las mujeres muestran
una predisposicin doble a la lesin heptica asociada al consumo de alcohol. En comparacin
con los hombres, las mujeres muestran una tendencia mayor a la hepatopata alcohlica grave
incluso con el consumo de dosis bajas de alcohol4. Las explicaciones ofrecidas respecto a las
disparidades entre ambos sexos se refieren a las diferencias en la absorcin y el metabolismo
del alcohol. Las mujeres alcanzan concentraciones sanguneas mayores de alcohol y muestran
una proporcin tambin mayor de tejido adiposo corporal, lo que incrementa la absorcin y la
distribucin del alcohol5. El impacto sinrgico de los estrgenos sobre la sobrecarga oxidativa y
Carolthacker/istock

la inflamacin tambin puede desempear una funcin3.

En las mujeres, el riesgo de cirrosis aumenta con el consumo de 20 g de alcohol al da a lo
largo de 10 o ms aos. En los hombres hay un riesgo elevado de cirrosis con la ingestin de
60-80 g al da de alcohol durante el mismo espacio de tiempo1. La cantidad de alcohol existente

Julio/Agosto | Nursing2015 | 19
en una bebida estndar de 14 g depende del
tipo de alcohol (vase el cuadro Cantidades
estndar de alcohol segn el tipo de alcohol).
En un metaanlisis publicado
recientemente se observ un incremento
en el riesgo de mortalidad por cirrosis en
los hombres y las mujeres que consuman
12-24 g de alcohol al da4. Por otra parte,
el consumo de alcohol fuera de las comidas
incrementa el riesgo de hepatopata
alcohlica, en comparacin con el consumo
de alcohol nicamente durante las comidas3.
Tres fases de la enfermedad
La hepatopata alcohlica es un espectro de
lesin hepatocelular que incluye tres fases de
lesin: hepatopata grasa (esteatosis), hepatitis
alcohlica y hepatitis crnica con fibrosis
heptica o con cirrosis. Estas fases de la
enfermedad pueden aparecer simultneamente
y no son mutuamente excluyentes1,3.
La esteatosis simple, que representa el
elemento caracterstico de la hepatopata
alcohlica temprana, puede evolucionar sin
aparicin de signos ni sntomas clnicos.
Es un problema potencialmente reversible
a travs de la interrupcin del consumo de
alcohol1,6. La esteatosis es frecuente en las
personas que consumen de manera habitual
60 g o ms de alcohol al da (p. ej., media
botella de vino o ms de 1 l de cerveza),
aunque tambin se puede desarrollar
en personas con un consumo menor de
alcohol. En algunas personas que estn
en fase de recuperacin de un cuadro de
abuso del alcohol, la hepatopata puede
evolucionar hacia la fibrosis y la cirrosis a
pesar de la abstinencia del alcohol1.
La hepatitis alcohlica se caracteriza por
la aparicin de inflamacin y necrosis en
el hgado, con edema y congestin. Estos
cambios comprometen la funcin de los
Cantidades estndar de alcohol segn el tipo de alcohol
Una bebida alcohlica estndar contiene 14,0 g (1,2 cucharadas soperas) de alcohol1.
El nmero de gramos de alcohol que contiene una bebida estndar depende del tipo
de alcohol.
Tipo de alcohol Cantidades estndar en gramos
Cerveza
Licor de malta
Vino
Licores y bebidas
destiladas de 80 grados
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheets: alcohol use and health. 2012.
http://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-use.htm
20 Nursing2015 | Volumen 32 | Nmero 4
hepatocitos y la excrecin de la bilis3. La
aparicin rpida de ictericia es un signo clave
de la hepatitis alcohlica. Otros signos y
sntomas son anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal, palpacin abdominal dolorosa,
fiebre, ascitis e insuficiencia heptica6. La
hepatitis alcohlica tambin es potencialmente
reversible cuando el paciente interrumpe su
consumo de alcohol, pero en los casos en
los que ello no es as puede producirse una
progresin de la enfermedad desde la hepatitis
alcohlica hasta la cirrosis alcohlica3.
En la cirrosis aparece tejido fibroso
cicatrizal que sustituyen al parnquima
heptico normal, con alteracin del flujo
sanguneo. Esta fase de la hepatopata
alcohlica se acompaa de un aluvin de
manifestaciones clnicas. Estos pacientes
deben ser considerados en situacin clnica
crtica y habitualmente son hospitalizados
con cuadros de fracaso o insuficiencia de
mltiples sistemas u rganos7. Los signos
y los sntomas de la cirrosis son variables y
pueden incluir anorexia, disminucin del
peso corporal, ictericia, dolor epigstrico
o en el cuadrante abdominal superior
derecho, prurito, diarrea, eritema palmar,
hemangiomas capilares, edema perifrico
y dilatacin de las venas paraumbilicales
(cabezas de medusa). Los pacientes con
cirrosis alcohlica pueden experimentar
una descompensacin clnica debido a
la hipertensin portal y a la insuficiencia
heptica, al tiempo que presentan riesgo de
ascitis, hemorragia originada en las varices
esofgicas, encefalopata heptica (EH) y
carcinoma hepatocelular1,3,6,8.
Complicaciones de la
hepatopata alcohlica
Las complicaciones de todas las formas de
hepatopata, tanto de las relacionadas con
Contenido de alcohol
340 g 5%
227 g 7%
142 g 12%
42 g 40%
el alcohol como de las de origen distinto, se
deben a las alteraciones en la estructura celular
y en las funciones metablicas bsicas.
Hipertensin portal. La cirrosis
avanzada da lugar a hipertensin portal,
con alteracin del flujo sanguneo que
llega al hgado desde el intestino y los
rganos abdominales. (Vase el cuadro La
hipertensin portal.) El desarrollo de la
hipertensin portal depende de muchos
factores, como el incremento de la resistencia
dentro del sistema circulatorio portal con
aumento del flujo sanguneo portal y con
disfuncin endotelial. Como mecanismo de
compensacin respecto al incremento de la
presin en la circulacin portal aparece una
circulacin colateral que permite a la sangre
pasar por alto los vasos afectados.
A pesar de que en su inicio es un
mecanismo de compensacin, el flujo
colateral que circunvala el hgado se
acompaa de varias consecuencias
negativas. Por ejemplo, tal como se
detalla ms adelante en este artculo,
la disminucin de la eliminacin de
las bacterias intestinales puede causar
infecciones potencialmente mortales, como
la peritonitis bacteriana espontnea.
La hipertensin portal da lugar a la
aparicin de varices (venas dilatadas) en el
tracto gastrointestinal, con riesgo de rotura
y hemorragia. Como consecuencia del flujo
sanguneo colateral, las venas paraumbilicales
pueden experimentar dilatacin y se hacen
visibles en el abdomen (las denominadas
cabezas de medusa). Tambin pueden
aparecer derrames pleurales en el lado
derecho y alteraciones respiratorias6,8.
El tratamiento de la hipertensin portal
persigue la prevencin de las varices
gastroesofgicas y de las hemorragias
acompaantes, mediante la aplicacin de
procedimientos endoscpicos como la
escleroterapia y la ligadura de las varices9.
Tambin se pueden prescribir en esa situacin
medicamentos antihipertensivos, diurticos y
el consumo de una dieta con contenido bajo
en sodio. El tratamiento enfermero incluye la
valoracin de la hemorragia gastrointestinal y
los cuidados de urgencia, tal como se describe
a continuacin.
Varices. Definidas como venas que
muestran una distensin y dilatacin
permanentes como consecuencia de la
hipertensin portal, las varices son ms
frecuentes en el tracto gastrointestinal,
especficamente en el esfago y el recto, y en
Funciones bsicas del hgado: una revisin rpida
El hgado es el rgano de mayor tamao del cuerpo y lleva a cabo numerosas funciones que son clave para el mantenimiento de la homeostasis.

Diafragma

Hgado

Vescula biliar Bazo

Conducto cstico Conducto heptico

Coldoco

Ampolla de Vater Cola del

pncreas
Esfnter de Oddi
Duodeno Conducto pancretico

Cabeza del pncreas

Funcin Manifestaciones de la funcin alterada

Produccin de sales biliares Malabsorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles

Eliminacin de la bilirrubina Incremento de la concentracin srica de la bilirrubina e ictericia

Metabolismo de las hormonas esteroideas

Hormonas sexuales Alteraciones de la funcin normal, incluyendo ginecomastia en los hombres
Glucocorticoides Signos de incremento de las concentraciones del cortisol (p. ej., sndrome de
Cushing)
Aldosterona Signos de hiperaldosteronismo (p. ej., retencin de sodio e hipopotasemia)

Metabolismo de los medicamentos Disminucin del metabolismo de los medicamentos

Metabolismo de los carbohidratos Puede aparecer hipoglucemia cuando estn alteradas la glucogenlisis y la
gluconeognesis

El hgado almacena el glucgeno y sintetiza la glucosa a Puede aparecer una curva de la tolerancia a la glucosa alterada debido a la
partir de los aminocidos, el cido lctico y el glicerol disminucin de la captacin y liberacin de la glucosa por parte del hgado

Metabolismo de las grasas

Formacin de las lipoprotenas Alteraciones de la sntesis de las lipoprotenas

Conversin de los carbohidratos y las protenas en grasas

Sntesis, reciclado y eliminacin del colesterol Alteracin de las concentraciones sricas del colesterol
Formacin de cetonas a partir de los cidos grasos

Metabolismo de las protenas

Desaminacin de las protenas
Formacin de urea a partir del amoniaco Incremento de las concentraciones sanguneas del amoniaco
Sntesis de las protenas plasmticas Disminucin de las concentraciones de las protenas plasmticas,
especialmente de la albmina, lo que contribuye al edema
Disminucin de la unin de los medicamentos a las protenas plasmticas
como consecuencia de la reduccin de la produccin de albmina
Sntesis de los factores de la coagulacin Tendencia a la hemorragia
(bringeno, protrombina, factores V, VII, IX, X)

Almacenamiento de minerales y vitaminas Signos de deciencia de las vitaminas liposolubles y otras que son
almacenadas en el hgado

Filtracin de la sangre y eliminacin de las bacterias Aumento en la exposicin del organismo frente a las bacterias colnicas y a
y de las partculas por parte de las clulas de Kupffer otras sustancias extraas
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011:730,732.

Julio/Agosto | Nursing2015 | 21
el abdomen. Las varices esofgicas muestran
una tendencia importante a la rotura debido
a que sus paredes son muy finas6.
Se ha estimado que presenta varices
esofgicas el 35-80% de los pacientes
en los que se establece el diagnstico de
cirrosis8,10. En un estudio se observ que
estos pacientes muestran un riesgo del 6%
de hemorragia a partir de las varices durante
el primer ao desde que se establece el
diagnstico, adems de una mortalidad del
20% a lo largo de este primer ao11.
A medida que la sangre circunvala la
circulacin portal, el incremento de la
presin da lugar a la dilatacin de las venas
de calibre pequeo existentes en el tracto
gastrointestinal, con un riesgo adicional
de rotura con presiones hipertensivas. La
hemorragia tambin puede estar asociada
a la reduccin de los factores de la
coagulacin que tiene lugar a medida que se
deteriora la funcin del hgado.
Los bloqueadores beta no selectivos como
el propranolol y el nadolol disminuyen
la hipertensin portal y se prescriben a
menudo en los pacientes con varices de gran
tamao y en los que muestran un riesgo
elevado de hemorragia12. Sin embargo, el
propranolol puede estar contraindicado
en los pacientes con ascitis refractaria. Es
importante una vigilancia estrecha de la
presin arterial y de la funcin renal en los
La hipertensin portal
Normalmente, la sangre
procedente del tracto
gastrointestinal, el bazo y el
pncreas alcanza el hgado
a travs de la vena porta y,
despus, discurre hasta la vena
cava para su retorno al corazn.
El aumento de la resistencia
del ujo sanguneo portal y
el incremento sostenido de
la presin venosa portal son
caractersticos de la hipertensin
portal. Aparecen las varices
(venas situadas antes de la zona
de obstruccin y que presentan
dilatacin) y se desarrollan
conductos de ujo sanguneo
colateral. Las complicaciones de
la hipertensin portal son ascitis,
esplenomegalia congestiva,
derivaciones portosistmicas y
hemorragia a partir de las varices.
Fuente: Porth CM. Essentials of
Pathophysiology. 3. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2011:747-748.
22 Nursing2015 | Volumen 32 | Nmero 4
pacientes con ascitis que estn recibiendo
propranolol o algn otro bloqueador beta13.
Tambin se pueden prescribir
medicamentos vasoactivos, como octreotida,
somatostatina y vasopresina, en el
tratamiento de la hemorragia aguda por
varices, debido a que disminuyen el flujo
sanguneo portal. La ligadura endoscpica
de las varices (que implica la aplicacin
de pequeas bandas elsticas alrededor de
las varices esofgicas) y la escleroterapia
endoscpica son procedimientos que
pueden prevenir la rotura de las varices o
que pueden interrumpir la hemorragia13,14.
Los pacientes que sufren una hemorragia
resistente al tratamiento farmacolgico y a
los procedimientos endoscpicos pueden
ser tratados mediante un procedimiento
denominado derivacin portosistmica
intraheptica transyugular (TIPS,
transjugular intrahepatic portosystemic
shunt), con el que se crea un conducto
de baja resistencia entre la porcin
intraheptica de la vena porta y la vena
heptica. Este conducto sanguneo permite
descomprimir la vena porta y las varices
secundarias a la hipertensin portal15. Con
la TIPS, la sangre del tracto gastrointestinal
circunvala el hgado y por esta razn
se incrementan las concentraciones de
toxinas circulantes y el paciente muestra un
aumento en el riesgo de EH16.
Varices
esofgicas
Al corazn
derecho
Hgado
Estmago
Vena
coronaria
(gstrica)
Vena
porta
Ascitis. La ascitis es un exceso de
lquido en la cavidad peritoneal que se
debe en este contexto a hipertensin portal,
vasodilatacin sistmica, hipoalbuminemia
y disfuncin renal17. El aumento de la
circulacin colateral para circunvalar las
zonas de presin elevada en la hipertensin
portal da lugar a la migracin del lquido
hacia el abdomen, las extremidades
inferiores, el escroto y la vulva. Son signos
y sntomas de la ascitis la distensin
abdominal progresiva, el aumento del peso
corporal, la sensacin temprana de saciedad
y la disnea18. La ascitis es la complicacin
ms frecuente de la cirrosis13.
El tratamiento enfermero est dirigido
hacia la potenciacin del bienestar del
paciente, con una vigilancia diaria del peso
corporal, los consumos y las eliminaciones,
y las concentraciones sricas de los
electrlitos, y con preparacin del paciente
para una posible paracentesis. Para facilitar
una respiracin efectiva, el paciente debe
ser colocado con el cabecero de la cama
elevado o hay que ayudarle a que se levante
de la cama y se acomode en una silla. El
tratamiento de tipo mdico puede incluir
el abordaje de la causa subyacente, la
evitacin de los medicamentos que sabemos
son nefrotxicos y la administracin de
oxigenoterapia13. Tambin est indicado
el consumo de una dieta con contenido
bajo en sodio y con contenido elevado
en caloras, protenas y carbohidratos.
El tratamiento farmacolgico incluye
la potenciacin de la diuresis mediante
furosemida, espironolactona o ambas, as
como la administracin de antimicrobianos
si aparece una infeccin17,19.
Encefalopata heptica (EH). Cuando
un paciente con hepatopata alcohlica
muestra confusin, desorientacin o
letargo, la etiologa ms probable es la
EH. La EH es un cuadro de disfuncin
cerebral que se debe a la insuficiencia
heptica, la derivacin portosistmica o
ambas16. Este trmino engloba un amplio
espectro de alteraciones neurolgicas
que afectan a la funcin motora, la
cognicin, la personalidad y el nivel
de consciencia, incluyendo el coma. Se
desconoce su patogenia precisa, pero
est relacionada con la acumulacin de
amoniaco y otros productos txicos.
Normalmente, el amoniaco es eliminado
por el hgado, de manera que en los
casos de disfuncin heptica se puede
acumular en concentraciones txicas en
la sangre. El amoniaco atraviesa la barrera
hematoenceflica y da lugar a una toxicidad
del sistema nervioso central20.
La EH se observa en el 30-40% de los
pacientes con cirrosis en algn momento de
su evolucin clnica16. La enfermera debe
vigilar la aparicin de cambios poco aparentes
en el estado mental, dificultades con el
habla, agitacin y movimientos involuntarios
anmalos. Tiene que evaluar al paciente
respecto a la desorientacin y la asterixis
(tambin denominada temblor con aleteo),
que son indicadores tempranos de la EH16.
(Vase el cuadro Valoracin de la asterixis.)
En los pacientes con EH que no presentan
coma se pueden observar hipertona,
hiperreflexia y positividad del signo de
Babinski. En los pacientes que presentan
coma pueden estar disminuidos los reflejos
tendinosos profundos16.
En estos casos se prescriben medicamentos
como lactulosa (un disacrido sinttico) y
rifaximina (un antibitico no absorbible)
para reducir las concentraciones sricas
del amoniaco. Durante este tratamiento
es necesaria una vigilancia estrecha del
paciente para descartar la aparicin de
deshidratacin y de alteraciones electrolticas.
Segn lo prescrito, la dosis de lactulosa
debe ser aquella con la que el paciente
realiza la eliminacin de heces blandas en
dos o tres ocasiones al da20. La enfermera
debe ser consciente de que los pacientes
pueden presentar incontinencia de heces y
de que a menudo se sienten avergonzados
por la prdida de control de sus funciones
corporales. El establecimiento de una
relacin cariosa y de confianza con el
paciente le ayuda a preservar su dignidad.
Los cuidados de apoyo en los pacientes
con EH son el soporte nutricional y el
mantenimiento de los equilibrios hdrico y
electroltico. La enfermera debe garantizar
que existe un entorno seguro e iniciar las
intervenciones preventivas de las cadas en
lo relativo a los pacientes que presentan
desorientacin20.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Los pacientes con hepatopata alcohlica
muestran un aumento en el riesgo de
infecciones procedentes de numerosas
fuentes. La ms peligrosa es la peritonitis
bacteriana espontnea, una infeccin del
lquido asctico que puede desarrollarse
cuando las bacterias intestinales muestran
translocacin hacia los ganglios linfticos
mesentricos. En la situacin de sobrecarga
asociada a la hipertensin portal, los vasos
linfticos transportan lquido contaminado y
se pueden romper, con infeccin de lquido
asctico. De manera alternativa, las bacterias
tambin pueden infectar el lquido asctico
debido a su desplazamiento desde el sistema
linftico mesentrico hasta la circulacin Diagnstico de la hepatopata
sistmica21. Se debe sospechar una peritonitis
bacteriana espontnea en los pacientes con
hepatopata alcohlica que presentan fiebre,
dolor abdominal o sensibilidad dolorosa a la
palpacin del abdomen, alteracin del estado
mental o hipotensin22.
La peritonitis bacteriana espontnea se
diagnostica a travs del anlisis de lquido paciente y de la evidencia de una hepatopata
acumulado en la cavidad peritoneal, que
se extrae mediante paracentesis. Segn lo
prescrito, hay que iniciar de manera inmediata
un tratamiento antibitico emprico tras la
obtencin de las muestras para cultivo.
Sndrome de abstinencia alcohlica y
delirium tremens (DT). Los pacientes que
han desarrollado una dependencia biolgica
respecto al alcohol muestran riesgo de
sndrome de abstinencia alcohlica, que
se define como la presencia de dos o ms
de los signos o sntomas siguientes tras la
interrupcin o la reduccin del consumo
de alcohol: sudoracin profusa; taquicardia;
temblor; insomnio; nuseas o vmitos;
alucinaciones o ideas delirantes visuales,
tctiles o auditivas transitorias; agitacin
psicomotora; ansiedad, y convulsiones
tonicoclnicas23. El inicio del sndrome de
abstinencia alcohlica puede tener lugar
a las 6-48 horas del consumo de la ltima
bebida alcohlica, a medida que disminuye
la concentracin del alcohol en la sangre24.
A pesar de que es infrecuente, el DT
representa la complicacin ms grave de la
abstinencia alcohlica. Caracterizado por
una hiperactividad autnoma intensa y
por disfuncin cognitiva, se acompaa de
delirio, taquicardia, hipertensin arterial,
febrcula, sudoracin profusa, agitacin y
alucinaciones23,25. Su inicio tiene lugar a las
72-96 horas de la ltima bebida alcohlica y
puede persistir hasta un mximo de 7 das24.
A pesar de que el DT solamente se observa
en alrededor del 5% de los pacientes
con sndrome de abstinencia alcohlica,
aproximadamente el 50% de ellos debe ser
hospitalizado en una unidad de cuidados
intensivos (UCI)23,25,26.
Desde un punto de vista histrico,
la mortalidad asociada al DT era de
alrededor del 40%, pero las mejoras
en los cuidados mdicos han reducido
significativamente esta cifra. En la
actualidad, el reconocimiento temprano y el
tratamiento rpido del DT han disminuido
su mortalidad desde el 5-20% hasta
aproximadamente el 1-5%26.
alcohlica
Dado que no hay ningn marcador analtico
que permita determinar de manera definitiva
que el alcohol es la etiologa de un cuadro
de hepatopata, la hepatopata alcohlica
se diagnostica a travs del antecedente de
consumo excesivo de alcohol por parte del
que se manifiesta en los resultados del
estudio diagnstico. Los parmetros
analticos clave son el hemograma completo,
las enzimas hepticas, los parmetros
de la funcin renal, los electrlitos y los
parmetros de la coagulacin, tal como el
TP y el ndice internacional normalizado
(INR, international normalized ratio). Dada
la alteracin de la sntesis de las protenas
de la coagulacin, la prolongacin del TP se
ha correlacionado con el grado de fibrosis
heptica27.
El panel analtico heptico, que incluye
las concentraciones sricas de la ALT y
la AST, la GGT y la albmina, as como
el INR, se puede utilizar para evaluar los
cambios en la hepatopata alcohlica. La
AST y la ALT son enzimas hepticas que
son liberadas hacia el torrente sanguneo
por parte de los hepatocitos lesionados. Se
debe sospechar una hepatopata alcohlica
cuando el cociente AST/ALT es superior
a 2:1, tal como ocurre en el caso clnico
presentado al inicio de este artculo,
correspondiente a la seora J.1,3,28.
Los estudios de imagen son esenciales para
el diagnstico de la hepatopata alcohlica
y de sus complicaciones. La radiografa
torcica puede revelar la presencia de
derrames pleurales y la ecografa abdominal
puede ayudar a los mdicos a valorar la
permeabilidad de los vasos sanguneos
hepticos y a vigilar la posible aparicin de
ascitis. La tomografa computarizada con
contraste puede mostrar el flujo a travs de
la vena porta, la trombosis y la distorsin
parenquimatosa causada por la cirrosis27. La
ecografa, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica se pueden utilizar para
valorar la esteatosis heptica3,28.
El grado de hepatopata puede evaluarse
mediante diversas herramientas de
valoracin. El sistema de clculo Child-
Turcotte-Pugh (CTP) (tambin denominado
Julio/Agosto | Nursing2015 | 23
puntuacin Child-Pugh) tiene en cuenta la vlida y fiable para determinar la gravedad
ascitis, la encefalopata, las concentraciones y la progresin de este sndrome es la
sricas de la bilirrubina total y de la escala Valoracin de la abstinencia del
albmina, y el TP o el INR, y permite alcohol, del Clinical Institute, revisada
determinar la gravedad de la cirrosis29,30. (CIWA-Ar, Clinical Institute Withdrawal
Considerado ms preciso que el sistema de Assessment for Alcohol, Revised)25,31.
clculo CTP, el Modelo para la hepatopata Diseada para su uso en los pacientes que
terminal (MELD, Model for End-Stage Liver han consumido recientemente alcohol y
Disease) permite cuantificar la disfuncin que pueden responder a las preguntas, la
heptica en funcin de las concentraciones CIWA-Ar est constituida por 10 secciones
sricas de la bilirrubina, el INR y la e incluye preguntas que la enfermera puede
concentracin srica de creatinina. El realizar con el objetivo de llevar a cabo
sistema MELD es utilizado en la actualidad una valoracin rpida a la cabecera del
por la United Network for Organ Sharing paciente. Las secciones son las siguientes:
para establecer las prioridades en lo relativo nuseas y vmitos, ansiedad, sudoracin
al trasplante de rganos3,7,29. paroxstica, alteraciones tctiles, alteraciones
visuales, temblor, agitacin, orientacin
Valoracin y tratamiento y obnubilacin del sensorio, alteraciones
del sndrome de abstinencia auditivas y cefalea o sensacin de pesadez
alcohlica en la cabeza. La enfermera asigna una
Las enfermeras pueden mejorar de manera puntuacin a cada seccin, en funcin de las
significativa el pronstico y la evolucin respuestas del paciente. Cada seccin puede
a travs de la valoracin del sndrome de ser valorada con una puntuacin entre 0 y 7,
abstinencia alcohlica en los pacientes con excepto en lo relativo a la orientacin
hepatopata alcohlica. Una herramienta y la obnubilacin del sensorio que se valora
en una escala de 0 a 4. La puntuacin
mxima posible es de 67 y las puntuaciones
Valoracin de mayores indican una abstinencia ms grave.
la asterixis Estas puntuaciones tienen utilidad en el
proceso de toma de decisiones teraputicas.
Para evaluar la encefalopata heptica
se debe pedir al paciente que pare
Hay un ejemplo del formulario CIWA-Ar
el trco extendiendo y girando en el sitio web https://umem.org/files/
lateralmente ambas manos con los uploads/1104212257_CIWA-Ar.pdf
dedos extendidos. Hay que decirle En los casos en los que est indicado
que intente mantener esta postura el tratamiento medicamentoso, las
durante 1 o 2 minutos. En esta postura
se puede observar una exin breve,
benzodiazepinas representan el tratamiento de
sbita y no rtmica de las manos y primera lnea en el sndrome de abstinencia
los dedos de las manos, indicativa de alcohlico debido a su eficacia para reducir
asterixis. Aparte de la hepatopata, la tanto los sntomas de abstinencia como el
uremia y la hipercapnia tambin son riesgo de convulsiones, de DT o de ambos32.
posibles causas de asterixis.
Las benzodiazepinas deben administrarse
segn lo prescrito cuando el paciente muestra
signos tempranos de abstinencia alcohlica,
con el objetivo de prevenir la progresin de
los sntomas33. Esto subraya la necesidad
de la evaluacin de los pacientes respecto al
sndrome de abstinencia alcohlico con uso de
la escala CIWA-Ar desde el primer momento.
Las benzodiazepinas de accin
prolongada como el clordiazepxido y
el diazepam pueden aliviar la intensidad
del curso de la abstinencia y tienen una
eficacia superior respecto a la prevencin
del delirio, pero los medicamentos con una
semivida intermedia como el lorazepam
y el oxazepam son ms seguros en los
Fuente: Bickley LS. Guide to Physical Examination
and History Taking. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/ ancianos y en los pacientes con hepatopata
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:704.
o nefropata preexistentes26,34.
24 Nursing2015 | Volumen 32 | Nmero 4
Los pacientes con alcoholismo
crnico posiblemente muestran tambin
malnutricin y pueden experimentar
desequilibrios hdrico y electroltico
graves durante la abstinencia del alcohol.
Para abordar estos problemas se deben
administrar complejos multivitamnicos
suplementados con folato y sueroterapia
con electrlitos, junto con las
benzodiazepinas, en el contexto del
tratamiento del sndrome de abstinencia
alcohlico25. Es necesaria la vigilancia
de los pacientes respecto a la posible
aparicin de hipovolemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Segn lo prescrito, se deben administrar
glucosa y tiamina para tratar o prevenir
la encefalopata de Wernicke. Dado que
en los pacientes con alcoholismo crnico
est alterada la funcin del sistema
gastrointestinal, en los primeros momentos
est indicada la va intravenosa24.
La seora J. present una puntuacin de
10 (abstinencia leve) en la escala CIWA-Ar.
A pesar de que en los pacientes con
puntuaciones de 9 a 14 se considera que la
medicacin es opcional, en la seora J. se
prescribi la administracin de lorazepam
debido a su hepatopata preexistente. Los
pacientes con puntuaciones inferiores a 8,
que indican un sndrome de abstinencia
alcohlico muy leve, normalmente no
requieren tratamiento farmacolgico25.
Las puntuaciones superiores a 20 son
consideradas indicativas de un sndrome de
abstinencia grave31.
Los cuidados enfermeros en los pacientes
con sndrome de abstinencia alcohlico
persiguen el mantenimiento de la seguridad
del paciente y de las personas a su alrededor.
Puede ser difcil conseguir que el paciente se
mantenga tranquilo. Cuando se ha prescrito
una benzodiazepina es necesario vigilar de
manera sistemtica la posibilidad de una
sedacin excesiva utilizando para ello una
escala de sedacin vlida y fiable. Se debe
mantener un entorno tranquilo y con bajo
nivel de estmulos, con msica relajante
de fondo si fuera posible. El personal
asistencial debe recibir instrucciones para
mantener en un nivel mnimo los ruidos
extraos. Las interacciones con el paciente
se deben limitar a las explicaciones sencillas
correspondientes a los cuidados, con pocas
preguntas (solo las estrictamente necesarias).
El enfrentamiento en situaciones de
comportamiento anmalo puede ser motivo
de provocacin del paciente, con incremento
de su agitacin y disminucin de su grado
de colaboracin35.
Con el consentimiento del paciente, hay
que incluir a sus familiares en el plan de
cuidados. El paciente y su familia deben
ser tranquilizados en el sentido de que los
profesionales asistenciales van a ofrecer
cuidados compasivos y sin emitir juicios
de valor. Se debe invitar a que se siente a
la cabecera del paciente a alguno de sus
familiares cuya presencia d lugar a un
efecto tranquilizador sobre el paciente.
Valoracin y tratamiento de
los dcits nutricionales
En los pacientes con hepatopata alcohlica
avanzada es necesaria la evaluacin relativa
a las deficiencias nutricionales. El apetito
del paciente puede ser escaso debido a su
sensacin de saciedad temprana secundaria
a la ascitis, al consumo de una dieta de
sabor desagradable sin sal o a los trastornos
gastrointestinales causados por la disminucin
de la peristalsis o la estasis de la bilis. En
varios estudios se ha demostrado que todos
los pacientes con hepatitis alcohlica sufren
alguna forma de malnutricin debido a que
obtienen del alcohol el 50% de su consumo
calrico total36. La malnutricin de protenas
y caloras es frecuente en los pacientes con
hepatopata alcohlica debido a la reduccin
de su consumo calrico y al incremento de su
catabolismo3. El sndrome de malabsorcin
y la insuficiencia nutricional tambin son
problemas que hay que tener en cuenta en
los pacientes con hepatopata alcohlica
debido a la importante funcin catablica que
desempea el hgado en el procesamiento de
los carbohidratos, los lpidos, las vitaminas
y otros nutrientes. En los pacientes con
una enfermedad grave son necesarios la
suplementacin de carcter agresivo y el
soporte nutricional1.
Hay una evidencia de carcter mixto
respecto al valor de la nutricin enteral en
la fase temprana. Los efectos a corto plazo
de la nutricin suplementaria no reducen la
mortalidad, pero en los seguimientos a largo
plazo se ha observado una disminucin
significativa de la mortalidad y una
reduccin de las infecciones3,37.
Tratamiento farmacolgico de
la hepatopata alcohlica
La evidencia basada en la investigacin
y relativa a los efectos beneficiosos del
tratamiento medicamentoso en los pacientes
con hepatopata alcohlica es indeterminada.
Corticoides. En 13 ensayos clnicos
publicados a lo largo de un perodo de
40 aos se ha obtenido una evidencia
contradictoria respecto a la efectividad
de los corticoides para disminuir la
mortalidad. En cinco de estos estudios
se ha sugerido una disminucin de la
mortalidad a corto plazo en los pacientes
tratados con esteroides, mientras que en los
ocho estudios restantes no se ha observado
ningn efecto con dicho tratamiento1.
En la revisin sistemtica publicada
ms recientemente acerca del efecto
del tratamiento con esteroides en los
pacientes con hepatopata no se observaron
diferencias estadsticamente significativas en
la mortalidad, cuando los pacientes fueron
tratados con corticoides38. Sin embargo, en
un ensayo clnico realizado previamente
con control placebo y control mediante
enmascaramiento doble, Mathurin et al.
observaron que los corticoides mejoraban
la supervivencia a corto plazo en los
pacientes con hepatopata alcohlica39.
Las recomendaciones actuales respecto
al tratamiento con esteroides en los
pacientes con esta enfermedad sugieren
un ciclo de tratamiento de 2 a 4 semanas
con administracin de prednisolona, con
disminucin progresiva de la dosis a lo
largo de 2-4 semanas o con interrupcin del
medicamento, en funcin del estado clnico
del paciente1.
Pentoxifilina. Este medicamento
disminuye la viscosidad de la sangre
y mejora la microcirculacin. En la
hepatopata alcohlica tambin da lugar a
efectos antioxidantes e inhibe la produccin
del factor de necrosis tumoral. En varios
ensayos clnicos se ha observado que la
pentoxifilina incrementa la supervivencia
a los 6 meses y disminuye la incidencia de
sndrome hepatorrenal (un cuadro
de disfuncin renal secundaria a la
reduccin de la perfusin asociada a
la hepatopata)36,40,41. Sin embargo,
en un ensayo clnico realizado con
asignacin aleatoria y control se observ
que la pentoxifilina no incrementa
la supervivencia, aunque reduce las
complicaciones asociadas a la hepatopata
alcohlica42. En un ensayo clnico ms
reciente y de gran envergadura, efectuado
con asignacin aleatoria y control sobre
270 pacientes con hepatitis alcohlica
grave, no se pudo observar un incremento
de la tasa de supervivencia a los 6 meses
con la combinacin de prednisolona
y pentoxifilina43. Las directrices de la
American Association for the Study of
Liver Diseases y del American College
of Gastroenterology recomiendan la
administracin diaria de pentoxifilina
durante 4 semanas en los pacientes con
hepatopata alcohlica grave1.
Medicamentos tiles frente
a la abstinencia
El tratamiento ms eficaz de la hepatopata
alcohlica es la abstinencia del alcohol44,45.
La abstinencia completa del alcohol se
acompaa de una supervivencia del 60% a
los 5 aos en los pacientes con cirrosis46.
Los medicamentos aprobados por la Food
and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento del alcoholismo son disulfiram,
naltrexona y acamprosato45. Sin embargo,
dados los efectos hepatotxicos de estos
medicamentos que reducen el ansia por el
alcohol, solamente se recomiendan en los
pacientes con hepatopata alcohlica en
fases iniciales44.
El disulfiram da lugar a nuseas y vmitos
intensos cuando los pacientes consumen
alcohol tras haber ingerido el medicamento.
Como consecuencia de estas reacciones
adversas, el disulfiram no tiene eficacia para
fomentar la abstinencia y en la actualidad
ha sido sustituido en gran medida por
medicamentos ms tolerables1.
El antagonista opiceo naltrexona reduce
el ansia por el alcohol y tambin el consumo
intenso de alcohol en los alcohlicos
crnicos45.
El acamprosato, que tiene propiedades
similares al efecto del cido J-aminobutrico
(GABA, gamma-aminobutyric acid)
puede disminuir el ansia por el alcohol y
tambin la sintomatologa de abstinencia
alcohlica1,47. El baclofeno es un agonista
del receptor GABA que tambin disminuye
de manera segura y eficaz el consumo de
alcohol, potenciando la abstinencia
alcohlica y previniendo la recidiva del
consumo de alcohol44,47-49.
Tratamiento del dolor
y uso de analgsicos
El dolor es frecuente en los pacientes
con hepatopata, pero no se han definido
claramente sus mecanismos. Hay muchas
variables de la enfermedad que contribuyen
al dolor en los pacientes con hepatopata;
por ejemplo, los que sufren una hepatopata
avanzada pueden presentar ascitis que
se acompaa de dolor abdominal y en la
Julio/Agosto | Nursing2015 | 25
parte baja de la espalda, y ginecomastia con Deteccin y educacin y en grupos de apoyo constituidos por
mastalgia13,50,51. En un estudio se observ de los pacientes pacientes con caractersticas similares53.
que el dolor y el consumo de analgsicos Muchos pacientes hospitalizados por diversas A pesar de que no todas las enfermeras
opiceos por parte de los pacientes enfermedades de tipo mdico muestran estn formadas de manera especfica para
con hepatopata crnica se asociaban tambin un problema de dependencia del ofrecer orientacin en estos casos, en
fuertemente a los sntomas psicolgicos51. alcohol. Las enfermeras pueden desempear varios estudios se ha sealado que incluso
El control del dolor plantea aspectos una funcin importante en la identificacin intervenciones breves como la provisin
especiales de seguridad debido a los riesgos de los pacientes que sufren este problema33. al paciente de un folleto con informacin
que acompaan a ciertos analgsicos50,51. Los pacientes que presentan manifestaciones relativa a los programas de interrupcin del
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) clnicas congruentes con la hepatopata consumo de alcohol pueden dar lugar a un
estn contraindicados en la hepatopata alcohlica deben ser evaluados respecto al impacto positivo sobre la disminucin del
alcohlica debido a que pueden inducir consumo de alcohol mediante la utilizacin de consumo de alcohol36,54.
hemorragia gastrointestinal e insuficiencia herramientas validadas como el cuestionario La investigacin publicada por el National
renal, dos complicaciones que ya se asocian CAGE, un instrumento de uso comn que Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
por s mismas a la descompensacin de la incluye cuatro preguntas relativas a los signos sugiere que el tabaquismo lesiona el hgado
funcin heptica50,52. El cido acetilsaliclico de la dependencia y el abuso del alcohol. y que puede intensificar la hepatopata
(aspirina), administrado de manera aislada (Vase el cuadro Deteccin del abuso del en los pacientes con alcoholismo55. A los
o junto con otros AINE, se ha asociado a la alcohol mediante el cuestionario CAGE.) pacientes que fuman se les debe aconsejar
hemorragia a partir de las varices50. Es importante valorar la forma con la su participacin en un programa para la
El paracetamol es considerado una opcin que los pacientes perciben el consumo de interrupcin del tabaquismo o se les debe
ms segura que los AINE y que los analgsicos alcohol y tambin su grado de voluntad para sugerir que se pongan en contacto con un
opiceos para el control del dolor en los interrumpir dicho consumo. La enfermera mdico para que les indique los productos que
pacientes con hepatopata alcohlica. A pesar debe ofrecer una informacin relevante y de tienen utilidad para interrumpir el tabaquismo,
de que el paracetamol es metabolizado por carcter educativo en relacin con el impacto tal como los parches y el chicle con nicotina, o
el hgado, se puede administrar con dosis del alcohol sobre el hgado y en relacin el pulverizador nasal de nicotina56.
bajas (menos de 2 g al da), siempre y cuando tambin con las consecuencias a plazos corto Todos los pacientes con hepatopata
los pacientes se abstengan de consumir y largo de su consumo excesivo. Tiene que alcohlica deben recibir la vacuna frente a los
alcohol50,52. (La dosis mxima recomendada educar a los pacientes y sus familias para virus de las hepatitis A y B para prevenir una
de paracetamol es de 3 g al da en las personas que sean capaces de reconocer los signos lesin heptica adicional. De la misma forma,
que muestran una funcin heptica normal.) tempranos del deterioro de la funcin tambin tienen que recibir anualmente la
Los analgsicos opiceos se deben heptica, tal como los cambios en el estado vacuna contra la gripe y la vacuna frente a los
utilizar con prudencia debido a que estos de nimo, la confusin leve, los cambios en neumococos para prevenir la neumona, la
medicamentos son metabolizados en su los hbitos de sueo, el olor dulce o rancio bacteriemia y la meningitis. La enfermera de
mayor parte en el hgado. Cuando se del aliento, el letargo y el prurito en la piel. la seora J. le recuerda que necesita la vacuna
prescribe un analgsico opiceo es necesaria la Tambin debe ofrecer recursos para que antigripal debido a que este ao todava no se
vigilancia regular de la respiracin y el estado puedan saber la forma y el momento de la ha puesto.
cognitivo del paciente, con valoracin del solicitar asistencia mdica.
dolor mediante una escala validada para la La abstinencia absoluta del alcohol es Cuidados enfermeros
evaluacin de la intensidad del dolor. El dolor clave para la prevencin de la progresin compasivos
neuroptico, que es frecuente en los pacientes de la enfermedad y de la aparicin de Los pacientes que sufren hepatopata
con hepatopata alcohlica, se trata a menudo complicaciones relacionadas con la alcohlica pueden ser estigmatizados por los
mediante la administracin de antidepresivos hepatopata alcohlica45,46. Hay que animar profesionales asistenciales. Con el objetivo de
tricclicos, antiepilpticos, anlogos del GABA a los pacientes con esta enfermedad a que preservar la dignidad humana, las enfermeras
y parches de lidocana50,52. participen en programas de orientacin deben mantener una actitud objetiva al ofrecer
sus cuidados, y siempre se deben abstener
Deteccin del abuso del alcohol mediante de juzgar a los pacientes. Para ello, pueden
utilizar estrategias de autorreflexin que les
el cuestionario CAGE permitan evaluar y clarificar los valores, as
Constituida nicamente por cuatro preguntas, esta sencilla herramienta de valoracin se como identificar las fuentes de los posibles
utiliza con mucha frecuencia para la deteccin de los pacientes que presentan abuso del sesgos que pueden deteriorar los cuidados que
alcohol. Dos respuestas armativas indican que el paciente puede tener un problema con
el alcohol y que es necesaria una evaluacin ms detallada en este sentido.
requiere el paciente. Las teoras relativas a los
cuidados sealan que es necesario aceptar a
1. Ha sentido usted alguna vez que debera reducir (Cut down) su consumo de alcohol?
todos los pacientes en relacin con lo que son,
2. Le ha molestado (Annoyed) alguna vez que alguien haya criticado su consumo de alcohol?
3. Se ha sentido usted alguna vez mal o culpable (Guilty) por su consumo de alcohol? con independencia de que pueden presentar
4. Le ha ocurrido a usted alguna vez que lo primero que ha hecho por la maana al comportamientos autodestructivos como el
levantarse haya sido beber alcohol para tranquilizar sus nervios o para superar una abuso de sustancias57.
resaca (Eye-opener)? La provisin de cuidados a los pacientes
Fuente: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/inscage.htm con hepatopata alcohlica puede ser difcil

26 Nursing2015 | Volumen 32 | Nmero 4

para las enfermeras. Dado que la situacin
clnica de estos pacientes puede deteriorarse
con mucha rapidez, son necesarias
valoraciones e intervenciones enfermeras
vigilantes, y tambin una educacin detallada
de los pacientes y de sus familias. Con
independencia de las circunstancias que
rodean a la hepatopata alcohlica en un
paciente, los objetivos son el retraso de la
progresin de la enfermedad, el control de
los signos y los sntomas, y ayudar al paciente
a que tenga la mejor calidad de vida posible
en funcin de sus propios deseos.
Un momento importante para conseguir
la sobriedad de la seora J. tuvo lugar
cuando sus mdicos le explicaron que si no
dejaba de consumir alcohol su enfermedad
seguira evolucionando hasta que
posiblemente causara su muerte prematura.
La enfermera de la seora J. utiliz el
mtodo de la anamnesis motivacional,
una tcnica de orientacin basada en la
evidencia, para ayudarle a analizar y resolver
su ambivalencia respecto a sus decisiones
relativas al estilo de vida54. Tras esta
interaccin con su enfermera, la seora J.
inici un programa en 12 pasos ofrecidos en
el contexto hospitalario. El grupo de apoyo
constituido por pacientes con caractersticas
similares hizo un gran trabajo en lo relativo
a la abstinencia del alcohol y al incremento
de la autoestima de la seora J.
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En el Einstein Healthcare Network, en Philadelphia, Pa.,
Dolores Morrison es enfermera especialista, Justine Sgrill
es directora clnica, y Lauren H. Daniels es enfermera
especialista.
Las autoras y los editores declaran no tener ningn conicto
de intereses econmicos ni de otro tipo relacionados con
este artculo.
Julio/Agosto | Nursing2015 | 27