Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Artigo
original
Resumo
Objetivo: avaliar a implementao da assistncia pr-natal em unidades de Sade da Famlia (SF) no municpio de
Cuiab-MT, Brasil. Mtodos: estudo de avaliao normativa, com estratgia de pesquisa de estudo de caso realizado em
duas unidades de SF caso I e caso II ; adotou-se a dimenso de conformidade do pr-natal ao Programa de Humanizao
no Pr-natal e Nascimento (PHPN); utilizaram-se parmetros para classificao do grau de implementao implementado
(80%), parcialmente implementado (40 a 79,9%) e implementao crtica (<40%). Resultados: participaram do estudo
69 gestantes; 19/30 (caso I) e 17/39 (caso II) tiveram seis ou mais consultas de pr-natal; 27/30 (caso I) e 10/39 (caso II)
tiveram VDRL realizado na 1 consulta; os casos I e II apresentaram, respectivamente, 67,9% e 64,3% de implementao no
elemento insumo, e 69,7% e 70,0% no elemento atividade. Concluso: a assistncia pr-natal apresentou implementao
parcial nos dois casos, sinalizando necessidade de melhorar sua qualidade.
Palavras-chave: Cuidado Pr-Natal; Ateno Primria Sade; Avaliao em Sade.
Abstract
Objective: to evaluate antenatal care implementation in Family Health (FH) facilities in Cuiab/MT. Methods:
normative evaluation study using two FH centres as case studies (Case I and Case II). The extent of antenatal com-
pliance was evaluated according to Antenatal and Birth Humanization Program standards. Degree of implementation
was classified using the following parameters: Implemented: 80%; Partially implemented: 40%-79.9%; Implementa-
tion Critical: <40%. Differences between cases were checked using Fishers exact test. Results: 69 pregnant women
were recruited. 19/30 (Case I) and 17/39 (Case II) had six or more antenatal consultations. 27/30 (Case I) and 10/39
(Case II) had VDRL screening at the 1st consultation. Case I had 67.9% input implementation and 69.7% activity
implementation. Case II had 64.3% and 70%, respectively. Conclusion: antenatal care was partially implemented in
both cases, indicating the need to adopt measures to improve its quality.
Key words: Prenatal Care, Primary Health Care, Health Evaluation.
* Artigo elaborado a partir da dissertao de Mestrado Profissional em Vigilncia em Sade de Ingrid Botelho Saldanha Handell
apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz ENSP/Fiocruz em Braslia-DF,
no ano de 2010.
O estudo abordou unidades selecionadas de Sade dimenso de conformidade, foram adotadas as seguin-
da Famlia, nos anos de 2008 e 2009. Para a seleo tes subdimenses de disponibilidade, oportunidade,
dessas unidades de sade, realizou-se uma reunio qualidade tcnico-cientfica e adequao:17
entre a responsvel pela pesquisa e representantes da a) disponibilidade a relao entre os servios e
rea tcnica da Sade da Mulher, da Secretaria Mu- recursos existentes e a necessidade dos usurios,
nicipal de Sade, que forneceram informaes-chave ou seja, a oferta de exames fundamentais ;17
para a definio das unidades. b) oportunidade a existncia dos recursos no lugar e
Como critrio de incluso de uma unidade no no momento em que so requeridos e necessrios
estudo, foi considerado o tempo transcorrido desde no atendimento aos usurios ;17
sua implantao. E como critrio de excluso, foram c) qualidade tcnico-cientfica a ateno sade
desconsideradas pelo estudo as unidades no cadastra- enquanto aplicao apropriada do conhecimento
das e/ou no credenciadas como de Sade da Famlia. mdico disponvel, no cuidado com o paciente ;18 e
Isto posto, decidiu-se avaliar duas unidades: o caso I, d) adequao a relao entre a forma como os
justamente a unidade de Sade da Famlia com mais servios de sade se organizam para receber o
tempo de existncia e funcionamento (10 anos); e o usurio e como o usurio deve-se adaptar a essa
caso II, correspondente unidade de implantao mais organizao.18
recente (2 anos). Estas subdimenses da conformidade representam
O caso I localizava-se no Bairro Jardim Vitria e pontos fundamentais para o pr-natal, pois abrangem
contava, em 2009, com uma populao residente de a disponibilidade de exames e aes de preveno,
3.848 habitantes15 e uma equipe de nove profissionais promovendo interface da usuria com o servio.
registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos Desenvolveu-se um modelo lgico, adaptado da-
de Sade (CNES): uma enfermeira; um auxiliar de en- quele proposto por Hartz,19 priorizando-se os aspectos
fermagem; um tcnico de enfermagem; e seis agentes relacionados com a assistncia pr-natal, prestada
comunitrios de sade. No momento da pesquisa, a pelas unidades de Sade da Famlia selecionadas, e
equipe no contava com um profissional mdico. sua conformidade com o padro das normas e reco-
O caso II, por sua vez, estava localizado no Bairro mendaes do PHPN (Figura 1).
Pedra 90 e contava, em 2009, com uma populao de O parmetro para classificao do grau de imple-
4.211 habitantes15 e uma equipe de dez profissionais mentao foi definido por meio de tercil, baseado nos
registrados no CNES, atuantes no momento da pes- pontos de corte sugeridos por Cosendey:20 implementa-
quisa: um mdico; uma enfermeira; um tcnico de do 80% ou mais ; parcialmente implementado 40
enfermagem; e sete agentes comunitrios de sade. a 79,9% ; e implementao crtica menos de 40%.
O trabalho de campo desenvolveu-se entre dezem- Utilizou-se como fonte de dados um questionrio
bro de 2009 e janeiro de 2010. Fizeram parte do estudo aplicado a diversos atores, a anlise de pronturios e
69 gestantes residentes em Cuiab-MT e usurias das dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
duas unidades de Sade da Famlia avaliadas. (SIM) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos
Para a seleo dos pronturios dessas gestantes, Vivos (Sinasc). Optou-se pela convergncia de dados e a
procedimento encarregado ao responsvel pela unida- triangulao de mtodos. Esta triangulao consistiu na
de, promoveu-se a separao de todos os pronturios combinao e no cruzamento de mltiplos pontos de vis-
de gestantes atendidas que se encontravam no terceiro ta, de vrios informantes, e nas informaes obtidas de
trimestre de gestao ou com o atendimento pr-natal diferentes fontes, conforme Minayo e colaboradores.21
finalizado no intervalo de tempo entre 2008 e 2009. As tcnicas utilizadas compreenderam o levantamento
Assim, foram disponibilizados aos pesquisadores 30 de dados primrios (questionrios semiestruturados)
pronturios do caso I e 39 do caso II. e dados secundrios (extrados de sistemas de informa-
Para a anlise dos servios objeto desta pesquisa, es e de documentos impressos como, no caso deste
selecionou-se a dimenso de conformidade do atendi- estudo, o pronturio de pr-natal).
mento pr-natal s normas e recomendaes do PHPN, Com relao aos dados primrios, procedeu-se a
no mbito da Ateno Bsica, priorizando-se, nesta elaborao do questionrio semiestruturado, nico,
anlise, os elementos insumo e atividade. Definida a aplicado ao profissional responsvel pela direo da
104
Recursos financeiros Realizao de no mnimo 6 Nmero de profissionais que adotam o
alocados para o consultas de pr-natal protocolo do pr-natal na consulta s
programa gestantes
em Cuiab-MT
Imunizao
antitetnica Realizao de vacina antitetnica N de doses aplicadas na gestante
Ateno Bsica do municpio, ao responsvel pela tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pbli-
unidade de Sade da Famlia e aos profissionais da ca, da Fundao Instituto Oswaldo Cruz CEP/ENSP/
unidade (mdico, auxiliar administrativo, tcnico de Fiocruz , conforme o Parecer n 141/09.
enfermagem e agente comunitrio de sade), abar-
cando questes sobre disponibilidade de insumos, Resultados
nmero de consultas de pr-natal realizadas, captao
de gestantes e oferta, por esses profissionais, de ativi- A avaliao dos pronturios observou as caracters-
dades educativas em grupo. ticas sociodemogrficas e o processo de atendimento
Para a anlise de pronturios, o roteiro incluiu pr-natal. Entre os 69 pronturios avaliados, o nome
questes sobre o processo assistencial oferecido s e o endereo das gestantes estavam completos, e a
gestantes no pr-natal e dados sociodemogrficos. amplitude de idade era de 14 a 40 anos: 12 (caso I)
No mbito do elemento insumo, foram verificadas e 13 (caso II) eram adolescentes e 3 tinham 35 ou
as seguintes variveis: capacitao de profissionais no mais anos de idade. Em 24 pronturios do caso I e
atendimento ao pr-natal e disponibilidade do proto- em 36 do caso II, no havia informao sobre situao
colo do PHPN para consulta na unidade; adequao conjugal. Em nenhum dos pronturios pesquisados
da rea fsica; e disponibilidade de recursos para havia registro sobre a renda. E quanto escolaridade,
atividades educativas. Sobre o elemento atividade, 61 pronturios no apresentavam essa informao
verificou-se os seguintes registros no pronturio, sobre (Tabela 1).
a gestante: nome; endereo; idade; situao conjugal; Todos os pronturios continham informao sobre
escolaridade; peso; aferio da presso arterial; bati- aferio de presso arterial, peso, registro de bati-
mento cardaco fetal; altura uterina; captao precoce; mento cardaco fetal e altura uterina. Quanto ao incio
mais de 6 consultas realizadas; imunizao; registro do pr-natal, 21 gestantes do caso I e 33 do caso II
dos exames VDRL (Veneral Disease Research Labora- comearam a ser atendidas no 1 trimestre. Entre as
tory), anti-HIV (vrus da imunodeficincia humana) e gestantes do caso I, 19 realizaram 6 ou mais consultas
de EAS (elementos anormais do sedimento exame de de pr-natal, e 8 gestantes, entre 2 e 4 consultas. No
urina), glicemia de jejum, tipagem sangunea e fator caso II , 17 gestantes realizaram 6 ou mais consultas,
RH; e registro de exame preventivo de cncer. e 19, entre 2 e 4 consultas (Tabela 1).
Os resultados, coletados em formulrios especfi- Em relao aos demais procedimentos preconiza-
cos, foram codificados e digitados em um banco de dos pelo PHPN, no caso I, o exame de VDRL foi solici-
dados, reunidos e contabilizados em planilha e expor- tado na primeira consulta, segundo 27 pronturios; j
tados para anlise pelo Minitab Statistical Software no caso II, essa solicitao consta de 10 pronturios. O
(MINITAB), verso 15. VDRL foi solicitado na segunda consulta em 1 prontu-
A anlise dos dados foi realizada sob duas perspec- rio do caso I e em 3 do caso II. Houve solicitao de
tivas: (i) anlise dos dados obtidos dos pronturios das exame anti-HIV em 26 pronturios do caso I e em 10
gestantes; e (ii) anlise dos dados obtidos dos ques- do caso II. Em 1 pronturio do caso I e em 5 do caso
tionrios respondidos pelos profissionais, segundo II, havia registros de exame preventivo para cncer
as subdimenses de disponibilidade, oportunidade, crvico-uterino. Quanto ao esquema de vacinao
qualidade tcnico-cientfica e adequao. Realizou-se antitetnica, foi observado o registro correspondente
anlise estatstica de teste de distribuio normal para em 20 pronturios do caso I e em 36 do caso II.
duas propores e o teste exato de Fisher, com nvel Encontrou-se registro de EAS em 16 pronturios do
de significncia de 0,05, para dois critrios. caso I e em 21 do caso II, de glicemia de jejum em
Foi solicitada s participantes a assinatura de 17 pronturios do caso I e em 14 do caso II, tipagem
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no sangunea e fator RH em 19 pronturios do caso I e
qual constavam os objetivos da pesquisa, informao em 12 do caso II.
sobre a garantia da no divulgao dos nomes das Tanto o caso I como o caso II apresentavam estrutu-
participantes e a confidencialidade das informaes ras fsicas adequadas, com salas limpas e confortveis
por elas oferecidas, alm de seu direito de recusa e de fcil acesso s gestantes. O protocolo do PHPN
participao. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de no foi encontrado nas duas unidades, apesar de as
Tabela 1 Dados de identificao da gestante e aes de pr-natal registrados nos pronturios avaliados em
unidades de Sade da Famlia selecionadas do municpio de Cuiab, Mato Grosso, 2010
Caso I Caso II
Critrios Valor de p
n n
Nome completo 30 39
Endereo completo 30 39
Identificao da gestante
Situao conjugal 6 3 0,163 a
Escolaridade 6 2 0,070 a
Captao precoce da gestante 21 33 0,151
Gestantes com 6 ou mais consultas 19 17 0,096
Altura uterina 30 39
VDRL 1 consulta 27 10 <0,001
VDRL 2 consulta 1 3 0,627 a
Aes de pr-natal Anti-HIV 26 10 <0,001
Preventivo de cncer 1 5 0,223 a
Imunizao das gestantes 20 36 0,008
Elementos anormais do sedimento (exame de urina) 16 21 0,966
Glicemia de jejum 17 14 0,080
Tipagem sangunea e fator RH 19 12 0,005
a) Aplicado o teste exato de Fisher
responsveis informarem que o conheciam e o adota- -se implementada (100%) no caso I e parcialmente
vam. No foi encontrado qualquer material educativo implementada (75%) no caso II. J a subdimenso de
especfico do pr-natal, como folders disposio das adequao apresentou-se implementada nos casos I
gestantes e cartazes afixados nas salas de espera. Sobre e II (Tabela 2).
a capacitao de profissionais para o atendimento Quanto ao elemento atividade, verificou-se que
pr-natal, esse procedimento foi confirmado por 9 a subdimenso de oportunidade obteve um grau de
profissionais do caso I e 10 do caso II. implementao parcial (58,5% no caso I e 59% no
No que concerne ao elemento insumo, a subdi- caso II). A subdimenso de qualidade tcnico-cientfica
menso de disponibilidade apresentou um grau de apresentou-se implementada (87,5% nos dois casos),
implementao parcial (55%) nos casos I e II. A sub- como tambm mostrou-se implementada a adequao
dimenso de qualidade tcnico-cientfica apresentou- (100% nos dois casos) (Tabela 3).
Caso I Caso II
Subdimenso (%) (%)
Disponibilidade 55,0 55,0
Qualidade tcnico-cientfica 100,0 75,0
Adequao 100,0 100,0
Grau de implementao total 67,9 64,3
Nota
Escala de avaliao do grau de implementao
80,0% ou mais implementado
40,0 a 79,9% parcialmente implementado
Menor de 40,0% implementao crtica
Caso I Caso II
Subdimenso (%) (%)
Oportunidade 58,5 59,0
Qualidade tcnico-cientfica 87,5 87,5
Adequao 100,0 100,0
Grau de implementao total 69,7 70,0
Nota:
Escala de avaliao do grau de implementao
80,0% ou mais implementado
40,0 a 79,9% parcialmente implementado
Menor de 40,0% implementao crtica
Constatou-se diferena entre o caso I e o caso II no pr-natal, contribuindo para o aumento da morbimor-
que tange realizao das aes de pr-natal regis- talidade materno-fetal.5,25
tradas nos pronturios, consideradas por este estudo Com relao ao processo de atendimento no pr-
como pertencentes ao elemento atividade, subdimen- -natal, apesar de 54/69 gestantes (21 do caso I e 33
so de oportunidade. O caso I, proporcionalmente, do caso II) terem iniciado as consultas no primeiro
executou mais atividades previstas no PHPN que o trimestre da gravidez, apenas 36 (19 do caso I e 17
caso II, especialmente para os testes VDRL na primeira do caso II) realizaram 6 ou mais consultas, sugerindo
consulta (p<0,001), anti-HIV (p<0,001), de tipagem despreparo dos servios de sade avaliados para captar
sangunea e de fator RH (p<0,005). O caso II realizou essas gestantes. A baixa cobertura tambm foi identi-
mais aes de imunizao das gestantes (p<0,008). ficada em outros estudos nacionais.11,12 Um nmero
maior de consultas pode significar mais oportunidade
Discusso de receber cuidados preventivos e de promoo da
sade. Entretanto, a discusso mais importante reside
No presente estudo, ao se avaliar a qualidade do na qualidade dessas consultas e desses contatos com
pr-natal em duas unidades de sade do municpio os servios de sade.11
de Cuiab-MT, evidenciou-se que o pr-natal estava Em relao aos demais procedimentos preconiza-
parcialmente implementado em ambas as unidades. dos pelo PHPN, apesar de haver registro de aferio
Foi verificada elevada proporo de gestantes da presso arterial e peso das gestantes, batimento
adolescentes (25/69). Estudo realizado no municpio cardaco fetal e altura uterina em todos os pronturios
do Rio de Janeiro-RJ22 revelou maior probabilidade avaliados, o registro de vrios exames como VDRL,
de bito no primeiro ano de vida, medida que dimi- anti-HIV, preventivo de cncer, glicemia de jejum,
nua a idade materna. Devido maior ocorrncia de EAS, entre outros foi muito baixo, semelhantemente
efeitos adversos no primeiro ano de vida em filhos de ao verificado em outra pesquisa.23 Um dos pontos
adolescentes,6,23 fica evidente a necessidade, para todo crticos para assegurar a qualidade da assistncia
o pas, de programas educacionais nessa faixa etria: pr-natal a realizao de exames complementares,5
por demais conhecida a falta de informao das cuja ausncia de registro foi observada em elevado
adolescentes, expostas no somente a uma gestao nmero de pronturios. possvel que essa ausncia
como a doenas sexualmente transmissveis.24 se deva no solicitao dos exames pelos profissio-
No foi encontrada informao sobre escolaridade nais, dificuldades para a realizao ou obteno dos
em 61 pronturios e nenhum registro sobre a renda foi resultados, ou ainda, ao fato de os exames no terem
apresentado. Pesquisas encontraram que a ausncia sido registrados nos pronturios, simplesmente, o que
dessas informaes se relaciona, no seu conjunto ou representa sria omisso por parte dos profissionais
isoladamente, com a baixa utilizao da assistncia das unidades avaliadas.5
A ausncia do registro no pronturio de 50,51% las que se encontravam registradas nos pronturios, e
no caso I e de 72,3% no caso II foi considerada como aes no realizadas, aquelas para as quais no
como no realizao do procedimento e consequente havia esse registro nos pronturios.
inadequao do cuidado pr-natal, critrio j adotado O grau de implementao relacionado confor-
em outros estudos de avaliao.5 Ademais, a ausncia midade da assistncia pr-natal s normas do PHPN
de registro em pronturios pode dificultar a tomada nas subdimenses de adequao, disponibilidade e
de deciso pelo profissional quando ocorre algum oportunidade dos elementos insumo e atividade
problema com a gestante, comprometendo a qualidade e na subdimenso de qualidade tcnico-cientfica do
da assistncia prestada. elemento atividade, foi semelhante entre os casos
A estrutura fsica das unidades avaliadas foi conside- I e II. Contudo, para o grau de implementao do
rada adequada para o atendimento pr-natal. Contudo, elemento insumo da subdimenso de qualidade
nas duas unidades em questo, no foi encontrado o tcnico-cientfica, houve sim diferena entre o caso
protocolo do Programa de Humanizao no Pr-Natal I e o caso II.
e Nascimento PHPN , tampouco os recursos visuais Nas aes de pr-natal, verificou-se que, princi-
previstos folders e cartazes , elementos que pressu- palmente nos exames bsicos, a unidade com maior
pem baixo custo tecnolgico. O protocolo do PHPN tempo de implementao (caso I) realizou mais
de grande importncia para a qualidade do pr-natal, atividades. A unidade com menor tempo de implan-
tanto nas atividades dos profissionais envolvidos, no tao (caso II) apresentou melhores indicadores de
diagnstico e na teraputica, quanto nas atividades captao precoce da gestante e de imunizao. J a
das gestantes que procuram pelos tratamentos dis- disponibilidade e oportunidade da assistncia pr-natal
ponibilizados.26 conforme o padro PHPN foi considerada parcialmente
Outro fator importante na assistncia pr-natal a implantada, com grau de implementao semelhante
capacitao peridica dos profissionais para acolher entre as duas unidades.
e solucionar as dvidas da gestante e sua preocupao Considerando-se as subdimenses de oportuni-
com a possibilidade de gerar um recm-nascido sau- dade, disponibilidade e qualidade tcnico-cientfica
dvel, e assim diminuir sua ansiedade e insegurana dos elementos insumo e atividade da assistncia
durante o perodo de gestao at o parto.11 pr-natal, segundo as normas do PHPN, para a efetiva
O no acatamento das normas e rotinas do PHPN, implementao desses servios em conformidade com
principalmente no registro inadequado das consultas, o programa, as unidades necessitam ajustes internos
tem sido apontado como um dos obstculos para o de acordo com critrios e indicadores caractersticos,
aperfeioamento da qualidade da assistncia no pr- bem como do contexto organizacional e externo.
-natal.5 Recursos visuais, como cartazes e folders sobre Os resultados encontrados no podem ser gene-
assistncia pr-natal, DST/aids, gravidez na adolescn- ralizados para a populao de gestantes da cidade
cia e outros temas relacionados sade da mulher, de Cuiab-MT. Porm, a anlise dos dados permite
disponveis para observao e consulta na sala de questionamentos e discusses sobre a assistncia
espera e nos consultrios, fazem parte das atividades prestada, a gesto dos servios de Ateno Bsica
educativas recomendadas para a assistncia pr-natal. e a situao da prpria Estratgia Sade da Famlia
A partir dos registros nos pronturios, em termos no municpio.
comparativos, o caso I foi melhor avaliado de manei- Entre as limitaes metodolgicas do estudo, alm
ra significativa quanto oportunidade nas seguintes do pequeno tamanho da amostra, pode-se mencionar
variveis: registro de VDRL (p<0,001); testagem a qualidade da informao nos pronturios avaliados,
anti-HIV (p<0,001); tipagem sangunea; e exame do nos quais, para algumas variveis, identificou-se uma
fator RH (0,005). O caso II foi melhor avaliado nas proporo relevante de ausncia de registro, dificul-
seguintes variveis: imunizao das gestantes (0,008); tando o entendimento quanto no realizao do
e captao precoce das gestantes (0,151). procedimento ou ausncia do respectivo registro.
Apesar de questes relacionadas quantidade e Os resultados sugerem que a assistncia pr-natal
qualidade dos registros e reiterando o que j foi dito nas unidades de Sade da Famlia selecionadas no
neste relato , aceitou-se como aes realizadas aque- municpio de Cuiab-MT, em seus componentes es-
Referncias
6. Gonalves CV, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Qualidade 15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa
e eqidade na assistncia gestante: um estudo Nacional por Amostra de Domiclio 2009: indicadores
de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude e dados bsicos/Brasil [Internet]. [citado 2010 mar
Publica. 2009 nov;25(11):2507-16. 10]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br
7. Parada CMGL. Avaliao da assistncia pr-natal e 16. Mato Grosso. Secretaria de Estado de Sade.
puerperal desenvolvidas em regio do interior do Desenvolvido pela Coordenadoria de Tecnologia
estado de So Paulo em 2005. Rev Bras Saude Matern de Informao da SES/MT [Internet]. [citado 2010
Infant. 2008 jan-mar;8(1):113-24. ago 20]. Disponvel em: http://www.ses.mt.gov.br/
aplicativo/fundoafundo
8. World Health Organization. Trends in maternal
mortality: 1990 to 2008. Estimates developed 17. Penchansky DBA, Thomas JW. The concept of access:
by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. definition and relationship to consumer satisfaction.
Switzerland: World Health Organization; 2010. Med Care. 1981 Feb;19(2):127-40.
9. Ministrio da Sade (MS). Departamento de 18. Vuori H. A qualidade da sade. Rev Divulg Saude
Informtica do SUS [Internet]. [citado 2013 set Debate. 1991 fev;3:17-24.
19. Hartz ZMA. Avaliao dos programas de sade: 23. Araujo MAL, Silva DMA, Silva RM, Gonalvez MLC.
perspectivas terico metodolgicas e polticas Anlise da qualidade dos registros nos pronturios
institucionais. Cienc Saude Coletiva. 1999;4(2): de gestantes com exame de VDRL reagente. Rev APS.
341-53. 2008 jan-mar;11(1):4-9.
20. Cosendey MAE, Hartz ZMA, Bermudez JAZ. 24. Dias ACG, Teixeira MAP. Gravidez na adolescncia: um
Validation of a tool for assessing the quality of olhar sobre um fenmeno complexo. Paideia. 2010
pharmaceutical services. Cad Saude Publica. 2003 jan-abr;20(45):123-31.
Mar-Apr;19(2):395-406.
25. Pinto LF, Malafaia MF, Borges JA, Baccaro A, Soranz
21. Minayo MCS, Assis SG, Souza ER. Mtodos, tcnicas DR. Perfil social das gestantes em unidade de sade
e relaes em triangulao. Rio de Janeiro: Fiocruz; da famlia do municpio de Terespolis. Cienc Saude
2005. Avaliao por triangulao de mtodos: Coletiva. 2005 jan-mar;10(1):205-13.
abordagens de Programas Sociais. p. 71-103.
26. Rodrigues EM, Nascimento RG, Arajo A. Protocolo na
22. Oliveira EFV, Gama SGN, Silva CMFP. Gravidez assistncia pr-natal: aes, facilidades e dificuldades
na adolescncia e outros fatores de risco para dos enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia.
mortalidade fetal e infantil no Municpio do Rio Rev Esc Enferm USP. 2011 out;45(5):1041-7.
de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2010
mar;26(3):567-78. Recebido em 27/07/2013
Aprovado em 11/01/2014