Foro Trauma Grave

Foro 2 Trauma grave
ANDRES AQUEVEDO SALAZAR (aaqueved) (nov 7, PM 4:16 ) - Ledo por: 10 Contestar
Estimados: En orden de prioridad pueden indicar los problemas que tiene este paciente?
Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave
??????
LISSETTE CUADRA MONTECINO (licuadra) (nov 7, PM 4:27 ) - Ledo por: 6 Contestar
Hola a todos! Como prioridad va area eventual intubacin pero previo a esto o en paralelo
identificar y tratar un posible neumotrax a tensin. Luego identificacin y control de sangrados,
los evidentes y externos comprimirlos mientras se buscan sangrados internos toracoabdominales.
Fijar lesiones seas slo para estabilizar sangramiento mientras se buscan lesiones potencialmente
letales.
Muy bien Lissette

VERNICA ERBER WILHELM (veerber) (nov 7, PM 4:30 ) - Ledo por: 7 Contestar
Yo creo que los problemas principales del paciente son la alteracin en la respiracin dada por la
disminucin del MP a derecha asociada a desaturacin, est en shock, con hipoperfusin distal y
compromiso de conciencia que no sabemos si se debe a alguna lesin cerebral (aunque no se asocia
a dficit focal), y tiene el abdomen distendido asociado a varios signos de alto riesgo de trauma
abdominal (como por ejemplo la marca del cinturn de seguridad) y una fractura de fmur
sangrante. Me parece que son todas igual de importantes, pero si tengo que priorizar su manejo
dira que
1 hay que intubarlo a pesar de no estar estrictamente en GCS menor a 8 pero tiene alto riesgo de
empeorar
2 hay que descomprimir el neumotrax
3 hay que comprimir sangrados visibles lo cual incluye la inmovilizacin y traccin de la fractura de
fmur y la estabilizacin de la pelvis
4 hay que evaluar dirigidamente lesiones intraabdominales, por lo que se puede hacer una Eco FAST
mientras se realizan el resto de los procedimientos y no perder tiempo para llevarlo a pabelln ya
que est inestable y tiene indicacin de laparotoma.
Bien Veronica. Descomprime el trax primero y varios problemas se solucionaran

JORGE ARDILES GONZALEZ (joardiles) (nov 7, PM 4:39 ) - Ledo por: 5 Contestar
Hola a todos:
Primero que todo, estamos frente a un paciente grave, politraumatizado de alta energa, con
fallecidos en el accidente.
La va area se ve permeable, pero tiene elementos de pneumotorax a tensin, por lo tanto la

ventilacin esta comprometida..
Tiene inestabilidad hemodimica que pudiese ser solo por el pneumotorax, pero adems con zonas
de sangrado activo tanto externas y muy probablemente internas por trauma abdominal cerrado,
asociado a shock hipovolmico.
Esta comprometido de conciencia por lo que el TEC no se descarta como diagnstico. Pude ser solo
causal del shock tambin.
Coagulopata asociada a trauma/shock, acidosis metabolica, hipotermia
Fractura de fmur erecho con sangrado activo y posible lesin del paquete neurovascular asociada.
Bueno como ya comentan, comparto que lo primordial aqu es manejar el pneumotorax a

tensin, que es la pataloga de riesgo vital en la primera evaluacin y que le confiere la mayor
mortalidad.
ASTRID CALDERON HIDALGO (ascalderon) (nov 7, PM 4:49 ) - Ledo por: 6 Contestar
Creo que la prioridad en este caso es corregir el esfuerzo ventilatorio con una intubacin y
descartar la existencia de un neumotrax a tensin, luego preocuparme de comprimir zonas
sangrantes y controlar hemorragia par luego complementar estudio en busqueda de algn posible
trauma abdominal y tener cuidado con la hipotermia del paciente
KARIM ABDALA PINO (kaabdala) (nov 7, PM 4:53 ) - Ledo por: 6 Contestar
el neumotorax a tension dira que hay q resolver primero, junto con ello o seguido estabilizar y
detener la hemorragia activa externa de su pierna derecha, asegurar la va area con incubacin.
manejar su hemodinamia partiendo con la administracin de cristaloides y realizar imagen para
revisin de lesiones internas para eventual ciruga de control de daos.. y seguir evaluando..
Muy bien Karim. Muy de acuerdo contigo en tus prioridades.

FABIAN DIAZ TERRAZAS (fadiazt) (nov 7, PM 4:56 ) - Ledo por: 8 Contestar
- Va area - Asegurar va area por evidente caida de Glasgow y muy probable profundizacin del
mismo al corto plazo. descomprimir neumotrax. Garantizar ventilacin e intercambio
- Hemodinamicamente .- comp puede estar generado por neumotrax. Evitar progresin de

sangrado especialmente por probable compromiso de huesos largos. Inmovilizar, estabilizar.-
Neurologicamente.- con caida de Glasgow ( an sobre 8) pero se puede profundizar. Proteger va

area. Mantener variables hemodinamicas y respiratorias estables o controladas para evitar
profundizar eventuales injurias de SNC
Collar cervical/inmobilizacin en tabla/ pelvis y EID

Muy bien Fabian. Gracias

GUILLERMO CASTRO GUERRA (gucastrog) (nov 7, PM 5:08 ) - Ledo por: 5 Contestar
se puede contestar la primera pregunta aun? recin integrando por viaje en avin.
FRANCISCO ABBOTT VASQUEZ (frabbott) (nov 7, PM 5:10 ) - Ledo por: 5 Contestar
Estamos lidiando con un paciente politraumatizado grave (TEC Grave + neumotrax a

tensin + fractura de fmur con lesin vascular asociada).
Lo primero que uno debe hacer en este contexto sera descompresin del neumotrax dado
que el colapso hemodinmico es el factor que va a provocar el fallecimiento del paciente.
Luego sera el manejo del TEC grave (IOT, evitar hipotensin, evitar hipotermia), trauma
abdominal cerrado con mecanismo de alta energa (imgenes--> Eco FAST seriada),
fractura de fmur con probable lesin vascular (estabilizacin fractura + compresin
externa).
MIRIAM CANALES AVELLO (micanales) (nov 7, PM 5:16 ) - Ledo por: 5 Contestar
la cinematica del trauma nos permite hacernos una idea de las caracteristicas de las lesiones
del paciente, creo que como primera intervencin el manejo de la via aerea debe ser la
prioridad, nos encontramos frente a un patron ventilatorio deficiente y un compromiso de
conciencia significativo el cual lo mas probable se torne progresivo, asegurar la via aerea con
TET, luego con lo evidenciado en la evaluacion proceder a la descompresion del pulmon derecho
puede ayudarnos a mejorar la hemodinamia inestable y el patron ventilatorio. una reevaluacion
se signos vitales y evaluacion pulmonar nos permitirar identificar el beneficio de nuestra
intervencion. Luego evidenciar los sitios de sangrado cohibir hemorragias externas importantes,
administrar una terapia de fluidos prudente y transfundirlo podria ser la segunda opcion.
Muy bien, la gran mayora de ustedes, por no decir todos, nombraron bien los problemas del
paciente:
1. Politraumatizado grave.
2. Trauma de trax y Pneumotorax a tensin.
3. Va area no protegida.
3. Shock hipovolmico
4. Posible TEC.
5. Fractura y lesin vascular de extremidad inferior.
6. Posible lesin intraabdominal

Profe me integre tarde por viaje habrn mas preguntas?, siguen respondiendo despus de 5.08 su
respuesta... respondo igual ?
Bueno responder igual prosaica aun no hacen la segunda pregunta aunque ud haya respondido
la primera, creo que lo primordial aqu fue que no integraron el equipo y menos los signos
vitales, impresionaba claramente que el paciente estaba con un tec en glasgow bajo, que
necesitaba proteger su via area y en conjunto con esto que tenia un neumotorax o
hemoneumotorax, que deba ser resuelto idealmente en conjunto con la intubacin. ademas
de controlar la hemorragia del paciente de su extremidad con compresin externa. todo
realizandose en conjunto con la volemizacion idealmente con SRL y si procede luego tener
avisado a Banco de sangre para eventual transfusin.
Si tranquilo. Gracias por preguntar

si el foro dura hasta las 20:00.. continua participando ;)

Bien. Ahora que ya sabemos los problemas del paciente, necesito que formulen un plan con los
pasos a seguir de forma secuencias para resolver los problemas del paciente, sabiendo que
buena parte de ellos se hacen en forma simultnea.

Un paciente en estas condiciones necesita proteccin de su via aerea, intubacin

orotraqueal con secuencia rpida, con Oxigeno a 100% para evitar la hipoventilacion,
asociado a esto y en conjunto con la posibilidad de un neumotrax hipertensivo
instalara un trocar toraxico linea media clavicular 2 espacio intercostal, administracin
de ringer lactato en bolo de 500 luego 200 cc hr en espera de la transfusin de sangre si
es necesaria en realacion 1:1 rojos:plasma siempre limitando el aporte de fluidos
mientras no se haya controlado el sangrado para realizar una reanimacin hipotensin
si tengo posibilidad en estas condiciones solo realizo un eco fast, ya que las causas de
muerte en este tipo de paciente seria el trauma de torax que haga un hemotorax masivo
o neumotrax hipertensivo, el trauma abdominal con lesin hepato esplnica y no
tomara radiografas de extremidades por ahora. Adems de vendar la pelvis con
sabanas hasta poder tomar imgenes, aunque el caso no lo indique siempre es la lesin
de pelvis la que puede matar. Realizar compresin sobre zona sangrante en muslo,
hasta estabilizacin en pabello En general todo se realiza en conjunto con el equipo
quirrgico avisando siempre paralelo a todas mis maniobras la necesidad de pabelln.
Una vez en pabellon completar la descompresion torcica con una pleurostomia, si el
ecofast fue positivo laparotomia exploradora, si no se realizar ecofast o no tengo quien
lo haga, como cirujano con esa clnica, laparotomia exploradora y ciruga de control de
daos, de la parte traumato vascular de la pierna, me parece que tutores externo pueden
controlar la hemorragia, ademas de poder realizar una arteriografia femoral prximal
para ver si efectivamente hay lesin vascular ( si por la clnica aun me quedan dudas )
<o:p></o:p>
ASTRID CALDERON HIDALGO (ascalderon) (nov 7, PM 5:34 ) - Ledo por: 7 Contestar
- Descompresin de neumotrax
- Manejo y permeabilizacin de va area
- Evaluar hipoperfusin, necesidad de volumen con metas hemodinmicas y de trasfusin de

hemoderivados adems de tomar exmenes sanguneos
- Eco fast
- Estabilizacin de pelvis y de la fractura de fmur

Monitoreo hemodinamico
Oxigeno alta concentracin

intalacion accesos venosos/ Exs
Evaluacion 1: lesiones mas evidentes
signes de neumotorax a tension, descompresion pulmon derecho
secuencia de rapida intubacion, VM
neuroproteccion
CSV y auscultacion pulmonar
estabilizacion HDN (causas de shock, cohibir hemorragias y estabilizar lesiones, estimar

perdidas, metas hemodinamicas fluidoterapia, hemoderivados)
Eco fast

Monitorizacin continua.
Puncin en segundo espacio intercostal LMC derecha para descomprimir el torax. Instalacin de
pleurostima.
Intubacin bajo secuencia intubacin rpida para proteger VA y apoyo ventilatorio.
En lo hemodinmico, el manejo de la PAM no es una meta estricta, hay que buscar y tratar los
sitios de sangrado.
Comprimir lesin femoral.
Reanimacin por control de dao, evitando el uso excesivo de cristaliodes, privilengiando el uso
de hemoderivados en relacin 1:1 1:2.
Segn estabilidad hemodinmica realizar imgenes: ECO FAST, TC trax abdomen y plvis.
Buscar dirigidamente sangrado abdominal por trauma cerrado.
Descartar TEC con TC cerebro y evaluacin clnica seriada.
Estabilizar fractura femoral (en segundo tiempo, privilengiando las otras medidas)
No estoy de acuerdo con TC trax abad y pelvis, perdida de tiempo en paciente con
hemodinamia inestable a pesar de volemizacion " con la llave abierta "
Por eso segn estabilidad hemodinmica. Si est inestable con ECO FAST que evidencia
liquido libre, ciruga.
Si luego de manejo de pneumotorax logro estabilidad hemodinmica, instalo tubo pleural,

me da tiempo de realizar TC. Dado que tengo que descartar tambin TEC.
De acuerdo contigo Guillermo me parece que en el caso analizado nunca estuvo estable
como para un TAC, hay que identificar y actuar.
Si, yo creo que una TAC de cerebro hara rpidamente para ver si hay que intervenir
algo a ese nivel en forma especfica, porque igual hay lesiones que pueden matar al
paciente mientras est en el pabelln
Bueno, yo podra al mdico general a evaluar la va area junto con una enfermera para que al
intubarlo ella administre los frmacos y ayude con la fijacin de la columna. Al mismo tiempo
ellos tienen la visin para poder evaluar las pupilas y los movimientos de las extremidades para
evaluar la parte neurolgica. Con eso tenemos A y D. (del ABCDE). Una vez intubado la
enfermera puede adems instalar sonda naso gstrica.
Paralelamente pondra al cirujano con asistencia de un paramdico a evaluar el trax para

confirmar la presencia del neumotrax. Se puede pedir Rx de trax porttil si requiere. Una vez
confirmado debe descomprimir con aguja y luego instalar un drenaje pleural. Luego puede
mediante ECO FAST evaluar tanto el trax como el abdomen, ya que este ltimo est distendido
y tiene signos de alto riesgo de dao de rganos abdominales por trauma cerrado.
Paralelamente pondra al traumatlogo con asistencia del segundo paramdico a evaluar la zona
plvica y estabilizarla, adems de traccionar e inmovilizar la fractura de fmur, que est
sangrando activamente.
Me queda una enfermera para asegurar la adecuada exposicin del paciente, administrar fluidos
(solucin fisiolgica en bolos precalentado para PAS 90, no meta de PA normal), analgesia,
transfusiones que podr indicar el jefe del turno segn las evaluaciones hechas por el equipo,
tomar signos seriados, instalar monitor, poner vacuna antitetnica, administrar antibiticos,
tomar exmenes, instalar sonda vesical.
Mi turno funciona tal cual este caso 1 cirujano y un traumatologa con 2 med grales, no es
necesario pedir una radiografa para confirmar un neumotorax para instalar una aguja 2 EIC o
incluso tubo plural en box de reanimacion si el paciente tiene enfisema subcutneo desatura
y tiene MP disminuido a derecha con taquipnea ademas de inestabilidad hemodinamica, el
diagnostico es claro y el tubo o aguja se instala. Si esperas una radiografa para confirmar el
neumo el paciente se puede morir por un nuevo hipertensivo.
nuevo hipertensivo = neumo hipertensivo

de acuerdo con la descomprasion inmediata del trax sin espera de Rx Tx

Si po, el diagnstico estaba hecho desde el sitio del accidente. Por eso puse si requiere.
Est claro que no se necesita para el diagnstico. Igual si yo fuera ese jefe de turno apenas
llama el SAMU llamara a rayos para que manden el equipo porttil por si acaso.
Descompresin del trax.
Instalacin de VVP gruesas, inicio de reanimacin con cristaloides y hemoderivados (usar

relacin de GR :PFC - 2:1) meta de Hb sobre 7 + drogas vasoactivas con objetivo de PAM
>80mmHg (contexto de TEC grave)
IOT usando ketamina + fentanilo.
Eco Fast abdominal
Compresin sitio de sangrado, estabilizar fractura de fmur

Lo que me deja duda es si tomara una TAC de cerebro antes de llevarlo a pabelln. Yo creo
que la tomara porque es rpido, y luego a pabelln por la inestabilidad hemodinmica y
sospecha de lesin abdominal. Pero dejara fuera una TAC de trax abdomen y pelvis por
ejemplo. Creo que sera perder mucho tiempo.
Por eso, nuevemente, creo que depende de la estabilidad hemodinmica del paciente.
De acuerdo que si sospecho sangrado activo abdominal, clnica o signos sugerentes no
debera retrasar la resolucin en pabelln.

si la estabilizacion hemodinamica es clave, pero yo creo que igual se deberia definir

compromiso neuroquirurgico.
si aria un TAC de cerebro tbn pero luego de detener una posible lesin hemorrgica
de vscera interna, la imagen abdominal podra asaltarla e ir directamente a pabelln
si persiste compromiso HD y tengo la sospecha..
Descomprimir neumotrax con aguja y poner tubo, evaluar ventilacin y compromiso

de conciencia e intubar. Segn recuperacin de hemodinamia comenzar con aporte de
cristaloides suero fisiolgico para meta de PAS 80-90 si no responde a volemen o solo
transitoriamente considerar en forma precoz la utilizacin de hemoderivados
GR:PFC:PAL:CRIOP 1:1:1:1 idealmente segn disponiblidad. Corregir hipotermia y
acidosis.Muy importante buscar sitios de sangrado activos, controlar los evidentes
esatblizar pelvis y fmur y buscar lesiones intrabdominales con examen fsico y
ecofast, altamente proabables por el mecanismo de trauma, marcas de cinturn,
hipotensin, fx de fmur concomitante, y distensin al examen fsico.SI se mantuviera
hipotenso y con distensin abdominal incluso si eco fast es negativa es altamente probable
una lesin y requerir laparotoma d urgencia. <o:p></o:p>
Si no est estable me parece que el TAC no lo considerara para buscar lesiones, solo evaluar
con ecofast y ex fsico
seguir el ABCD..
descompresion toraxica
asegurar via aerea
administrar volumen iniciando con cristaloides
estabilizacin de hemorragia externa, considerar posible uso shunt vascular
controlar hipotermia
investigar lesiones internas, eco fast.. TAC helicoidal rapido no me parece mala opcin si esta
disponible..

Me impresiona que debemos:
Estabilizar hemodinamia - idealmente una reanimacin hemosttica. Evitar en lo posible

cristaloides. Siempre guiado por objetivos de perfusin.
Buscar obsesivamente sitios de sangrado activo
Tubo pleural definitivo - descartar hemoneumotrax.
Eco FAST - bsqueda de lquido libre abdominal
Es imperioso descartar lesin de SNC ( TAC de cerebro s/ contraste) y si se estabilizara en lo

hemodinmico ( Completar estudio a PANTAC)
Imagen de EID aislada si no es factible realizar en TAC

MARIA BALANDA LIRA (mabalanda) (nov 7, PM 6:22 ) - Ledo por: 4 Contestar
- A: Va area: por el Glasgow que tiene el paciente hay que proteger de inmediato la va rea.
Iniciara con cnula mayo y una vez resuelto el neumotrax a tensin pondra TET y apoyara
con amb.<o:p></o:p>
- B: Ventilacin: trocar grueso en 2 espacio intercostal derecho para descomprimir el

neumotrax a tensin. Luego de esto debera mejorar la saturacin, si es que fuera la nica
causante. Aportara oxgeno adicional.<o:p></o:p>
- C: Circulacin: 2 vas venosas gruesas, animacin con cristaloides y hemoderivados,

cristaloides de forma cautelosa y hemoderivados para Hb meta sobre 7. PAM > 80 por TEC
con DVA de ser necesario.
- D: Neurolgico: por Glasgow bajo proteger va area. Utilizara bolos de sedacin en caso de
ser necesario. Opioides que no produzcan alteracin hemodinmica. <o:p></o:p>

- Otros: estabilizara cadera, solicitara RxTx porttil, solicitara a personal con capacitacin
que realice un eco fast, exmenes generales. Todo lo anterior en busca de buscar causas que
alteren la hemodinamia y que puedan ser corregidas rpidamente, para poder iniciar una
evaluacin secundaria. <o:p></o:p>
ELIAS VEAS CORTES (elveas) (nov 7, PM 6:24 ) - Ledo por: 4 Contestar
A: Si bien nos encontramos en presencia de va area permeable, estamos ante un

paciente politraumatizado grave, con compromiso de conciencia (GCS 8),
presumiblemente con estmago lleno por lo que debemos asegurar y proteger la va
area a fin de mantener una oxigenacin adecuada y protegerla de eventuales
aspiraciones.<o:p></o:p>
B: Signos sugerentes para sospecha de neumotrax derecha, sin elementos suficientes

para determinar neumotrax a tensin, y con ventilacin y oxigenacin deteriorada se
debe realizar una pleurostomia a derecha a fin de corregir esta situacin, si fuera a
tension puncion aguja y luego pleurostomia.<o:p></o:p>
C-E: Reposicin de Volumen y Control de hemorragia. Colocacin de 2 vas venosas

gruesas y administracin de Cristaloides tibios, Clasificar Grupo y Rh del paciente, y
solicitud de hemoderivados segn requerimientos.. Reduccin y alineacin de lesin a
nivel extremidad inferior de derecha a fin de detener sangrado y recuperar perfusin a
distal. Eco fast para determinar sangres intraabdominal<o:p></o:p>
D: Paciente con Tec. Sedo analgesia ya realizada en proceso de intubacin y a fin de

disminuir los requerimientos metablicos. <o:p></o:p>
E: Cubrir y abrigar al paciente. monitorizacion<o:p></o:p>

GLENN HERNANDEZ POBLETE (ghernanp) (nov 7, PM 5:59 ) - Ledo por: 6 Contestar
pueden comentar algo ms con respecto a la reanimacin con fluidos? Metas etc

En el contexto de trauma, shock hemorrgico, uno debiera usar cristaloides con cuidado debido
a que son soluciones que contribuyen con acidosis, hemodilucin e hipotermia. Hay que priorizar
el uso de hemoderivados (meta de Hb sobre 7, meta de plaquetas sobre 50.000, administrar GR y
PFC en una relacin 2 es a 1), correccin de coagulopata.
Meta de PAM va a depender del contexto del paciente. En este paciente en particular el cual
est con un TEC grave se debe priorizar mantener una presin de perfusin cerebral con una
meta de PAM de 80 mmHg. Si no fuese ese el caso uno pudiese optar por resucitacin
hipotensiva (PAS 80-90mmHg).
Lo de la resucitacin hipotensiva es obviamente transitorio mientras se espera para la

resolucin quirrgica de un probable sangrado abdominal.
Ante la pregunta con que reanimar a los pacientes de trauma:
se preconiza la utilizacin de hemoderivados, por sobre el uso de cristaloides en altos

volmenes, en las relaciones 1:1 1:2 de GR PFC se ha visto mejores resultados y menos
complicaciones.
No debe ser una meta en si la PA en estos pacientes, debe ser la bsqueda del sitio del sangrado
y su correccin pronta.
Las metas con PAS 90 o PAM 60 parecen adecuadas mientras se estabiliza y se lleva a pabelln
para control de daos.
Considerar primero que todo lo principal es identificar y detener sitios de sangrado activos ms
que perseguir metas hemodinmicas en s. Por ser un trauma contuso las metas seran PAS
de 80-90mmHg comenzar con cristaloides suero fisiolgico, aporte segn prdidas estimadas
y/o aporte inicial aprox de 2000cc, si no responde a fluidos o responde transitoriamente,
transfundir precozmente hemoderivados, relacin ideal segn disponibilidad en banco de
sangre GR:PFC:Plaq:Criop 1:1:1:1. Obejtivos de Hb segn estabilidad hemodinmica (Estable
7g/dl Inesatble 9g/dl) . <o:p></o:p>Evaluar el Exceso de Base (BE) ya que es una buena
herramienta para discriminar pacientes con riesgo de transfusin y sangrado masivo.
<o:p></o:p>
Una cosa es cul fluido. Al respecto me parece que an no hay consenso, si bien se sigue
recomendando y usando ms la solucin salina al 0,9%. Algunos prefieren el Ringer Lactato para
disminuir el riesgo de acidosis metablica hiperclormica. En cuanto a los coloides se podran
usar ante hipovolemia severa por su mayor efecto en la presin onctica, pero no se ha
demostrado que mejoren la mortalidad. El sodio hipertnico tiene gran capacidad para expandir
volemia y mejora edema tisular que puede beneficiar en caso de edema cerebral, pero tampoco
ha mejorado outcomes en pacientes traumatizados. La albumina tampoco se recomienda. Al
final yo usara Suero salino al 0,9 calentado. En bolos, con metas de PA ms bajas de lo normal,
hasta que se controle el sitio de sangrado, para evitar empeorar este por presin y por
hemodilucion que favorezca la coagulopatia . Una salvedad sera tener que mantener presiones
ms altas en caso de TEC grave
Estimados, sigue con uds por un rato el dr. Hernandez, yo estoy de turno y voy a instalar un
CVC y vuelvo. Saludos, je, je
y tb sobre el laboratorio Qu haran?

MARIA BALANDA LIRA (mabalanda) (nov 7, PM 6:25 ) - Ledo por: 4 Contestar
La anemia seguramente es por dos causas, por hemodilucin y por hemorragia interna,
posiblemente secundaria a un trauma de abdomen cerrado. La acidodosis y el BE tambin podra
estar demostrando la hemorragia interna. La plaquetopenia es secundaria a hemodilucin, dado
que la CID no es comn en trauma.
Hay que buscar activamente la triada morta. Gases arteriales a fin de determinar presencia de
acidosis, hemograma y Pruebas de coagulacion que nos evidencien palquetopenia y alteraciones
de la coagulacion, Lactato buscando hipoperfusion.
Anemia es secundario a hemorragia y aporte de volumen. Trombocitopenia leve por consumo y

hemodilucin. Trasfundir segn perdidas estimadas. Mantener plaquetas sobre 50.000 sobre todo
si va a pabelln.
correccin de acidosis con Ph < 7.0
Lactato en contexto de shock y trauma

Los resultados de laboratorio me indican que el paciente tiene una anemia severa que sumada a
un sangrado activo va a requerir de transfusin de GR. Ahora, tiene las plaquetas bajas,
probablemente por consumo, y tiene hemorragia activa y va a entrar a pabelln, por lo que sera
deseable transfundir tambin plaquetas. Adems tiene pruebas de coagulacin dentro de rango
normal, eso, sumado al conocimiento de la fisio patologa de la coagulopatia aguda del trauma
shock, me hace pensar que esto no se trata de una CID. Pero adems tengo acidosis y Lactato
elevado, el paciente est en shock, tiene hipoperfusion, eso asociado a hipotension, hipotermia,
me hace sospechar que el paciente va a requerir un protocolo de transfusin masiva, que se
beneficia de la administracin de plasma/GR/plaquetas en relacin 1:1:1. Es poco frecuente que
se requiera, pero es importante reconocer los factores de riesgo de requerir transfusin masiva
para estar preparados. Adems se debe corregir la acidosis, la hipotermia, realizar hemostasia,
controlar calcemia
No esta claro que la relacion 1:1 muestre beneficios que una 1:2 en plasma fresco/gr.
No, pero con algo hay que partir. Posteriormente se ir manejando segn los resultados del
laboratorio seriado. Lamentablemente en mi hospital no contamos con TEG, as que no nos
queda otra que empezar al ojo segn la fisio patologa (que no es al ojo en realidad) y
luego guiarnos por el hemograma y coagulacin seriados, por la cantidad de GR aportados,
por la clnica, etc. Pero para empezar, creo que no est mal un poco de cada cosa.
Efectivamente no est tan claro el tema de la relacin plasma y GR. Pero estoy de
acuerdo que 1:1 o 1:2.
Finalmente lo ms importante es que sea precoz
La anemia est explicada por sangramiento de distintos focos + hemodilucin (se han
aportado 4000 cc de cristaloides). Coemnzara tx de GR y hemoderivados. La leucocitosis est
en el contexto inflamatorio del trauma. La alteracin de las pruebas de coagulacin no est en
el contexto de una CID sino que en el contexto de una coagulopata aguda del trauma shock
dada por la hipoperfusin y el trauma, haciendo que se genere aumento de anticoagulantes
naturales como la activacin de la protena C y aumento de la fibrinolisis. MUY importante
intervenir y revertir acidosis e hipotermia. El BE -6 y el lactato: 28 son evidencias de
hipoperfusin, es importante considerar que su alteraciones son indicadores de sangrado y tx
masiva. Lo ideal es transfundir precozmente con GR/PFC/PLAQ/CRIOP en relacin ideal de
1:1:1:1. Considerar estabilidad hemodinmica y control del sangrado para metas permisivas o
estrictas de Hb y PAS.
En mi hospital tenemos la mala suerte de contar con fibringeno slo en horario hbil : ( As
que el uso del CPP viene siendo bien emprico en noches y fines de semana. Finalmente lo
que usamos aparte de los GR y las plaquetas es plasma en forma precoz. CPP casi nunca lo he
visto usar.
en laboratorio destaca:
Anemia severa
plaquetopenia moderada
Coagulacin en limite superior.
Acidosis metablica no compensada ( ventilado) con AG 20.
Evidentemente el paciente esta cursando con shock hipovolmico, donde muchos de los
trastornos que vemos son generados por hipoperfusin y pueden estar agravados por el aporte de
cristaloides SF0.9%.
Se debe iniciar reanimacin con hemoderivados ( GR) de forma enrgica. Es posible considerar
protocolos de transfusin masiva o no. Todo esto mientras se lleva a pabelln, ya que no queda
duda de que el abdomen y/o el muslo son los sitios de perdida.
Todo el trastorno metablico debera ser corregido con restitucin de la perfusin. Pero no hay
que olvidar que la acidosis es particularmente daina en este grupo de pacientes (
coagulopata). Se puede ajustar el VM para estabilizar algo el PH, mientras se optimiza el
transporte de O2.

estoy muy de acuerdo en definir meta de PAM en RR a la presencia de TEC o no. Resucitacin con
hipotensin relativa si no lo hay a PAS 80 90 mmHg antes de pabelln
La solucin inicial siempre debe ser salino pero dp de sobrecarga de ms de 3 a 4 litros +

hemoderivados el problema de la hipercloremia y acidosis inducida por la misma solucin es
progresivo sumado a lo basal del paciente Por eso a esa altura es prudente pasar a RL
Establecer una hipotension permisiva y controlada hasta no haber controlado sitios de sangrado
a nivel extremidad inferior y abdominal.
He vuelto
Me parecen adecuadas sus respuestas. Ahora, me pueden explicar porque la ciruga y las
estrategias de reanimacin con control de daos parecen ser efectivas en este tipo de
pacientes?
Porque es fin no es una resolucion final, sino limitar daos, controlar hemorragia con lo minimo
necesario para mantener con vida al paciente. Dar tiempo para que la reserva fisiologica del
paciente haga su trabajo. Nos permite obtener un tiwmpo necesario para una adecuada
estabilizacion en cuidados criticos y en el second look realizar la reparacion final.
MILTON RUIZ SEGUEL (miruizs) (nov 7, PM 7:05 ) - Ledo por: 5 Contestar
Porque la idea primordial es restablecer la fisiologia del paciente y prevenir o interrumpir la

triada de acidosis, hipotermia y coagulopatia, a traves de cirugia que evite la contaminacion y
contenga hemorragias y luego poder recuperar la fisiologia del pcte en UCI. Se evitan
procedimientos extensos que no benefician al pcte., estos se realizan a posterior
Las estrategias actuales contrastan con el enfoque tradicional en que se usaban grandes
volmenes de cristaloides y de GR con escaso aporte de plasma, lo cual empeoraba la
coagulopatia y llevaba a complicaciones graves como sndrome compartamental del abdomen,
SDRA, y FOM. En cambio ahora se intenta no tener presiones muy altas para no favorecer el
sangrado de los sitios no resueltos, controlar hemorragia rpidamente mediante cirugas de
control de dao, es decir, lo estrictamente necesario para controlar el sangrado, sin
reparaciones definitivas que requieran ms tiempo y que puedan derivar en mayor hipotermia,
mayor tiempo sin manejo adecuado de la Hemodinamia, con acidosis persistente, con
coagulopatia. Adems se realiza reanimacin hemosttica, es decir, pensando no slo en la
anemia sino tambin en la coagulacin lo que ha mejorado la sobrevida. Evitar el uso excesivo
de cristaloides que derivan en complicaciones por sobrecarga de volumen, y prevencin y
tratamiento de la hipotermia, hipo calcemia y acidosis.
Porque considera tratar inicialmente factores potencialemnte mortales como lo son el control
rpido de hemorragia y contaminacin, para luego dar lugar a la recuperacin de la fisiologa
normal optimizando la condicin global del paciente (detectando y tratando factores como
hipotermia, acidosis y coagulopata) para finalmente y en condiciones ptimas reeexplorar y
realizar las reparaciones definitivas.
Con reanimacin con cristaloides existe hemodilucion y alteracin de la formacin de cogulos,
aumento de la Pam que puede promover sangrado mas que ayudar. La Pam no es la meta en si.
Parece lgico controlar la hemorragia en una primera instancia y luego controlado el cuadro y
sin una respuesta inflamatoria tan exacerbada realizar otras cirugas y procedimientos (como
para evitar un second hit). En resumidas cuentas hay que "cerrar la llave" del sangrado, reanimar
y reporta prdidas, disminuir metabolismo, esperar reserva fisiolgica y avanzar.
Bien Jorge
El propsito de la estrategia del control de daos es que intentar una resolucin definitiva
"primaria" va asociado a un mayor tiempo quirrgico, mayor inflamacin , sin un mejor outcome.
El hecho de lograr contener el dao, dejar al paciente laparostomizado/con tutores externos,
etc... Reexplorar en 24-48h dando la oportunidad de lograr una mejor estabilidad
hemodinmica, correccin de medio interno (cido-base, coagulopata, temperatura, etc...),
tiene mejores resultados ya que el timing es ms oportuno.
porque se evita caer - controlar el circulo fisiopatologico de la acidosis, hemodilucion,

hipotermia en este paciente que ya presenta alteraciones en este sentido... entonces se realiza
una ciruga de control de daos luego en UCI favorecemos la recuperacin fisiolgica para luego
una ciruga definitiva. como ya lo menciono un compaero, realizar un vigoroso acto quirrgico
podra ser deletreo. Es la fisiologa y no la anatoma el outcam.
y tb es cierto que se cuestiona cada vez ms la rpida administracin inicial de 2 litros propugnada
por el ATLS clsico por el efecto dilutorio sobre los factores de coag, aumento brusco de presin,
resangramientos etc
Creo que al igual que en otras esferas, ese paquete ha ido virando a bolos de cristaloides ms
acotados para metas mnimas mientras se evala y cada vez ms se describen las toxicidades de
salino, quizs excepto en TEC de base
Les comento lo que pas finalmente con el paciente en cuestin:
Fue llevado a pabelln<o:p></o:p>
El paciente tena lesin de bazo y una laceracin heptica que requiri
esplenectoma e instalacin de packing en relacin en lecho heptico. Se hizo
ciruga de contensin de daos, e ingres a pabelln en un 2 tiempo. Se
establiz femur derecho con tutores externos y 48 horas despus, cuando se
retiraron los packing se instal clavo endomedular definitivo. Adems tena
lesin de vena femoral profunda, la que se repar.

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ANDRES AQUEVEDO SALAZAR (aaqueved) (nov 7, PM 4:16 ) - Ledo por: 10 Contestar

Muy bien Lissette

2 hay que descomprimir el neumotrax

Bien Veronica. Descomprime el trax primero y varios problemas se solucionaran

La va area se ve permeable, pero tiene elementos de pneumotorax a tensin, por lo tanto la

Coagulopata asociada a trauma/shock, acidosis metabolica, hipotermia

Bueno como ya comentan, comparto que lo primordial aqu es manejar el pneumotorax a

Muy bien Karim. Muy de acuerdo contigo en tus prioridades.

- Hemodinamicamente .- comp puede estar generado por neumotrax. Evitar progresin de

Neurologicamente.- con caida de Glasgow ( an sobre 8) pero se puede profundizar. Proteger va

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Muy bien Fabian. Gracias

Estamos lidiando con un paciente politraumatizado grave (TEC Grave + neumotrax a

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Si tranquilo. Gracias por preguntar

si el foro dura hasta las 20:00.. continua participando ;)

<!--[if gte mso 9]><xml> <o:DocumentProperties> <o:Revision>0</o:Revision>

Un paciente en estas condiciones necesita proteccin de su via aerea, intubacin

- Manejo y permeabilizacin de va area

- Evaluar hipoperfusin, necesidad de volumen con metas hemodinmicas y de trasfusin de

- Estabilizacin de pelvis y de la fractura de fmur

Oxigeno alta concentracin

Evaluacion 1: lesiones mas evidentes

signes de neumotorax a tension, descompresion pulmon derecho

secuencia de rapida intubacion, VM

CSV y auscultacion pulmonar

estabilizacion HDN (causas de shock, cohibir hemorragias y estabilizar lesiones, estimar

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Si luego de manejo de pneumotorax logro estabilidad hemodinmica, instalo tubo pleural,

Paralelamente pondra al cirujano con asistencia de un paramdico a evaluar el trax para

nuevo hipertensivo = neumo hipertensivo

de acuerdo con la descomprasion inmediata del trax sin espera de Rx Tx

Instalacin de VVP gruesas, inicio de reanimacin con cristaloides y hemoderivados (usar

IOT usando ketamina + fentanilo.

Eco Fast abdominal

Compresin sitio de sangrado, estabilizar fractura de fmur

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

si la estabilizacion hemodinamica es clave, pero yo creo que igual se deberia definir

Descomprimir neumotrax con aguja y poner tubo, evaluar ventilacin y compromiso

asegurar via aerea

administrar volumen iniciando con cristaloides

estabilizacin de hemorragia externa, considerar posible uso shunt vascular

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Me impresiona que debemos:

Estabilizar hemodinamia - idealmente una reanimacin hemosttica. Evitar en lo posible

Buscar obsesivamente sitios de sangrado activo

Tubo pleural definitivo - descartar hemoneumotrax.

Eco FAST - bsqueda de lquido libre abdominal

Es imperioso descartar lesin de SNC ( TAC de cerebro s/ contraste) y si se estabilizara en lo

Imagen de EID aislada si no es factible realizar en TAC

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

- B: Ventilacin: trocar grueso en 2 espacio intercostal derecho para descomprimir el

- C: Circulacin: 2 vas venosas gruesas, animacin con cristaloides y hemoderivados,

<!--[if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:PixelsPerInch>96</o:PixelsPerInch>

A: Si bien nos encontramos en presencia de va area permeable, estamos ante un

B: Signos sugerentes para sospecha de neumotrax derecha, sin elementos suficientes

C-E: Reposicin de Volumen y Control de hemorragia. Colocacin de 2 vas venosas

D: Paciente con Tec. Sedo analgesia ya realizada en proceso de intubacin y a fin de

E: Cubrir y abrigar al paciente. monitorizacion<o:p></o:p>

Nuevo! Re: Foro 2 Trauma grave

Lo de la resucitacin hipotensiva es obviamente transitorio mientras se espera para la

se preconiza la utilizacin de hemoderivados, por sobre el uso de cristaloides en altos