INFORME PSICOLOGICO

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

II. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General

1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

C) Memoria

1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
D) Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales

E) Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
F) Proceso del pensamiento
Que tan rpido procesa la informacin que se le da al paciente, las preguntas, propuestas
etc.
G) Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de
su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se
anotarn bajo tres grandes rubros:
1) Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.
2) Desrdenes mentales anteriores. Diagnstico, duracin, tratamiento y
respuesta del sujeto al tratamiento.
3) Daos a nivel cerebral. (Lesiones, accidentes, deformidades genticas)

4) Otros desrdenes patolgicos (uso de sustancias, etc.).

H) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de nimo).

2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).

Tono afectivo
Forma de demandar y expresar el afecto
Caractersticas de control de impulsos
Relaciones interpersonales
Auto concepto
Capacidad de insight y sus caractersticas
Mecanismos de defensas
reas libres de conflictos
III. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe
dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera
ms de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.

IV. DESCRIPCION DEL PACIENTE

Cmo se port el examinado, cooper, se esforz, su atencin, habla, fluidez verbal,
vocabulario, si ste est de acuerdo a su nivel acadmico y cultural o lo supera o est muy
por debajo de su nivel, espontaneidad, estado de nimo, manifestaciones de ansiedad,
impresin general.

V. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin

familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros

nios, cuidados recibidos y departe de quin fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios,

rendimiento acadmico, amistades durante este periodo, actividades deportivas,
recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades

sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades,

intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar
casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos

sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta,
noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

7) Genograma. Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VI. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
Aqu se anexa el resultado de las pruebas realizadas anteriormente al paciente como
evidencia de su posible patologa.
VII. PRONOSTICO
Prediccin de la evolucin del sntoma que aqueja al paciente, basado en el tipo de
alteracin, la gravedad, recursos personales y sociales.

VIII. Recomendaciones o Sugerencias de intervencin

Estas deben ser claras, concretas, individualizadas, tratamiento, pronstico.

IX. Firmas

Indica el aval profesional del cargo, responsabilidades ticas.