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Rev Dor.

So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51 ARTIGO DE REVISO

A dor como um problema psicofsico*


Pain as a psychophysical problem
Jos Aparecido da Silva1, Nilton Pinto Ribeiro-Filho2
*Recebido do Laboratrio de Psicofsica e Percepo. Ribeiro Preto, SP.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A quantificao da obvious association of pain to a set of emotional, motiva-


dor enfrenta dificuldades especiais. Elas surgem devido tional and cultural factors. However, pain measurement is
bvia associao das sensaes de dor com um conjunto essential to evaluate and treat its effects. This study aimed
de fatores emocionais, motivacionais e culturais. Apesar at showing that psychophysical methods might be adequa-
disso, a mensurao da dor essencial para a avaliao e tely used to measure both clinical and experimental pain.
o tratamento dos seus efeitos. O objetivo deste estudo foi CONTENTS: In addition, the methodology may be use-
mostrar que os mtodos psicofsicos podem ser adequada- ful to analyze pain mechanisms, analgesia, methodologi-
mente empregados para a mensurao, tanto da dor clnica cal biases inherent to pain verbal records, and to dissociate
quando da dor experimental. sensory and cognitive components from pain sensation/
CONTEDO: Em adio, a metodologia pode ser til perception.
para analisar os mecanismos da dor, a analgesia, os vieses CONCLUSION: The psychophysical methodology may
metodolgicos inerentes aos registros verbais da dor e dis- be a trustworthy and valid measurement of the fifth vital
sociar os componentes sensoriais e cognitivos da sensao/ sign, which is pain, in all its dimensions.
percepo de dor. Keywords: Clinical pain, Experimental pain, Pain evaluation,
CONCLUSO: A metodologia psicofsica pode ser uma Pain measurement, Pain perception, Pain psychophysics.
medida fidedigna e vlida do quinto sinal vital, que a dor,
em todas as suas dimenses. INTRODUO
Descritores: Avaliao da dor, Dor clnica, Dor experimen-
tal, Mensurao da dor, Percepo da dor, Psicofsica da A sensao de dor fundamental para a sobrevivncia.
dor. Dor o primeiro indicador de qualquer leso tecidual.
Qualquer estmulo que resulta em leso ou ferimento
SUMMARY conduz a uma sensao de dor, entre eles o calor, o frio,
a presso, a corrente eltrica, os irritantes qumicos e
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain quanti- at mesmo os movimentos bruscos. Diferente de outros
fication faces special difficulties. They appear due to the sistemas sensoriais, todavia, o sistema sensorial para
a dor extremamente amplo; uma sensao dolorosa
pode ser iniciada em qualquer parte do corpo ou no
1. Professor Titular do Departamento de Psicologia da Uni- prprio sistema nervoso central (SNC). Vrios locais
versidade de So Paulo, Campus da USP. Ribeiro Preto, SP, so emparelhados aos vrios tipos de sensaes de dor.
Brasil. A sua percepo claramente uma rica e multidimen-
2. Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universida-
de Federal do Rio de Janeiro, Praia Vermelha. Rio de Janeiro, sional experincia, a qual varia tanto em qualidade
RJ, Brasil. quanto em intensidade sensorial, assim como em suas
caractersticas afetivo-motivacionais.
Endereo para correspondncia: Sem dvida, a sensao de dor um importante dom-
Jos Aparecido da Silva nio da experincia humana e, talvez, aquela que tenha,
Avenida dos Bandeirantes, 3900
14040-901 Ribeiro Preto, SP. continuamente e com mais sucesso, iludido inmeras
Fones: (16) 3602-3728 - (16) 9991-8443 tentativas de conceituao consistente, de quantifica-
E-mail: jadsilva@ffclrp.usp.br o, ou mesmo de documentao sistemtica, por ge-

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raes de especialistas de diferentes reas do conheci- soriais, hednicos e cognitivos da dor, tem sido muito
mento. Infelizmente, ela ainda possui o mesmo status, importante para o melhoramento da avaliao da dor,
apesar do renovado interesse no entendimento de sua principalmente no sentido de fornecer mtodos para a
natureza, agora agregado com a aplicao de uma quan- mensurao diferencial dessas variadas dimenses psi-
tidade enorme de diferentes e inovados mtodos de ex- colgicas da experincia e percepo da dor.
perimentao e anlises. Sua complexidade e natureza De fato, as aplicaes da psicofsica tm sido relevan-
multidimensional, as quais so evidentes mesmo nas tes tanto para o tratamento, quanto para a manipulao
anlises mais elementares dos vrios tipos de dor, tm, da dor aguda e da dor crnica. A psicofsica da dor tem
contudo, obstrudo virtualmente o desenvolvimento de tido um papel destacado em clarificar os mecanismos
uma definio adequada de dor, ou o que, talvez, seja o da dor e, tambm, em fornecer uma base cientfica para
mais importante, dificultado a construo de uma teoria os modernos mtodos de avaliao e mensurao da
geral da dor, bem como a derivao de tcnicas de tra- dor. Como as medidas da dor so essenciais para a ava-
tamento claramente eficazes. liao, bem como para o tratamento dos efeitos da dor,
Uma parte do dilogo mantido entre um mdico de um time o rigor das ferramentas da psicofsica pode contribuir
de futebol, e um grupo de jornalistas, que cobria o dia a dia para este processo de mensurao e avaliao tanto da
dos jogadores, revela como o estudo da dor complexo e dor clnica quanto da dor experimental. Elas tambm
intrigante. ... Eu sempre aceitei a dor desse jogador, mes- podem ser teis para analisar os mecanismos da dor,
mo achando que os exames clnicos eram normais. Mas a a analgesia, assim como para investigar os inmeros
dor um artefato subjetivo..., comentou o mdico. vieses inerentes aos registros verbais da dor. Alm dis-
No obstante essa complexidade e dificuldades para en- so, a metodologia psicofsica pode contribuir para a
tender a natureza do fenmeno da dor, sua anlise deve, anlise e acompanhamento das tcnicas e estratgias
necessariamente, ser concebida dentro do contexto fun- de tratamentos usadas para alvio da dor1. H, porm,
damental de uma relao, ainda que incompleta, entre inmeros problemas metodolgicos referentes aos di-
estmulo e sensao. O problema pode ser colocado de ferentes mtodos ou procedimentos utilizados para a
maneira mais simples, ater-se em apenas duas alterna- sua adequada avaliao. Apesar disso, a metodologia
tivas para o aparecimento do estmulo adequado (pre- psicofsica pode gerar uma medida fidedigna e vlida
sente ou ausente) e, tambm, em duas alternativas para do quinto sinal vital - a dor - em suas trs principais
o registro da experincia da dor (presente ou ausente). dimenses, ou seja, sensorial, avaliativa e afetiva.
Assim, o problema da avaliao e da mensurao da
dor torna-se genuinamente um problema psicofsico, DEFINIO DA DOR
envolvendo a deteco, a discriminao e a magnitude
da sensao a estmulos dolorosos. Como j descrito, a dor pode ser definida como uma
A mensurao da dor provavelmente uma das reas experincia subjetiva que pode estar associada le-
mais importantes no vasto domnio do estudo da dor. so real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita
Os pioneiros na pesquisa acerca da dor, interessados tanto em termos destas leses quanto por ambas as
em sua mensurao, adaptaram a metodologia psicof- caractersticas. Independente da aceitao e da ampli-
sica com o propsito de avaliar e mensurar a dor clnica tude dessa definio, a dor considerada como uma
e a dor experimental. De fato, os mtodos atuais utili- experincia, uma sensao, genuinamente subjetiva e
zados para a mensurao e avaliao da dor tm razes pessoal. A dor tem aspectos sensoriais, afetivos, auto-
histricas na psicofsica, um campo da psicologia ex- nmicos e comportamentais. Alm disso, a sensao
perimental que de longa data se preocupa com as rela- de dor no necessariamente necessita ser baseada em
es entre as propriedades dos estmulos e as respostas qualquer experincia prvia com ela. A despeito disso
ou reaes comportamentais, ou percepes sensoriais. muitos estudiosos tratam a dor como uma simples di-
A psicofsica tem como suposio central que o sistema menso variando apenas na magnitude sensorial. Mas,
perceptual um instrumento de mensurao, a gerar descrev-la somente em termos de sua intensidade
resultados (experincias, julgamentos, respostas) que o mesmo que especificar o mundo visual apenas em
podem ser sistematicamente mensurados e analisados. termos da intensidade luminosa, sem considerar o pa-
Os estmulos podem ser mtricos (tm unidades fsi- dro, a cor, a textura. Apenas uma definio que inte-
cas definidas) e no mtricos (sem unidades fsicas). gra todas estas caractersticas da sensao de dor pode
Por isso a psicofsica, analisando os componentes sen- ser significativa no contexto clnico e de pesquisa.

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DOR CLNICA VERSUS DOR EXPERIMENTAL Mesmo naquelas observaes clnicas onde aspectos
intensivos da dor so de interesse, algumas vezes, cer-
Comparao sistemtica entre a dor produzida no labo- tas medidas so obtidas indiretamente como, por exem-
ratrio a dor experimental e a dor clnica tem atrado plo, o nmero de pacientes que solicita medicao, a
vrios pesquisadores, tanto por razes tericas quan- quantidade de narcticos ou de outros analgsicos re-
to prticas. A dor experimental e a dor clnica diferem queridos, o nmero de queixas, de remoes, etc., no
pelo menos na fonte do desconforto, e pelas reaes lugar de ocorrerem avaliaes explcitas. Esta diferen-
afetivas e cognitivas do indivduo. De fato, a dor expe- a que, pode ser bvia e fcil de ser negligenciada (e de
rimental no implica qualquer envolvimento psicolgi- fato ela ) do ponto de vista tradicional, substancial
co significativo para o sujeito e no h um sofrimento do ponto de vista de uma abordagem psicofsica que
real, tal como ocorre com a dor clnica. Alm disso, considera tanto a avaliao (aspectos qualitativos va-
a durao da dor experimental segundos, minutos, riados) quanto mensurao (aspectos quantitativos)
talvez um perodo to longo quanto duas horas , da dor, tanto em ambientes clnicos como em ambien-
invariavelmente, muito menor do que a dor clnica, a tes de pesquisa. Talvez, tenha sido por esta razo que,
qual pode durar por muitos anos. A intensidade da dor atualmente, em alguns pases, a dor foi declarada como
experimental usualmente muito menor do que a seve- o quinto sinal vital, a qual deve sempre ser mensurada,
ridade da dor clnica. registrada, ou anotada de alguma forma.
Embora seja tecnicamente possvel manipular a dor ex- Apesar das diferenas entre dor clnica e dor experi-
perimental para que ela produza padres de sofrimento, mental, certamente h relaes diretas e indiretas entre
angstia, ansiedade, durao e nvel de intensidade os elas, as quais justificam a importncia dos estudos de
mais similares queles que ocorrem com a dor clni- dor em laboratrio. A metodologia psicofsica moderna
ca, tais manipulaes, felizmente, no so ticas e nem criada por Stevens, quase que exclusivamente no con-
mesmo legais. No obstante, a induo da dor possui texto de laboratrio com outras modalidades sensoriais,
algumas vantagens, pois permite um maior controle muito contribuiu para o desenvolvimento dos mtodos
dos estmulos e das condies experimentais, combi- escalares diretos que, atualmente, so freqentemente
nados com um registro cuidadoso das respostas dos utilizados na mensurao das diferentes dimenses da
sujeitos. Isto certamente no ocorre com a dor clnica. dor clnica.
Embora essas diferenas sejam extremamente valiosas, A psicofsica clssica, com sua nfase nos estmulos,
elas fracassam, por no destacarem a mais importante. foi muito til para o desenvolvimento da mensurao
Do ponto de vista psicofsico, isto se refere nature- da dor experimental, enquanto, ao contrrio, a psicof-
za dos julgamentos que tipicamente aparecem nos dois sica moderna, com sua nfase na sensao, muito con-
contextos ou ambientes. No ambiente clnico, alm do tribuiu para a mensurao da dor clnica. Na dor clni-
questionamento necessrio para a documentao m- ca, o estmulo exato no conhecido, ou se conhecido,
dica lidando especificamente com os aspectos qualita- no facilmente manipulado, de maneira que o expe-
tivos da experincia da dor, um paciente tpico rara- rimentador no tem controle direto sobre ele. Devido
mente, faz se em algum momento o faz, um julgamento a essa interao, os resultados experimentais podem,
explcito sobre a intensidade de sua sensao dolorosa. eventualmente, contribuir para a avaliao objetiva e a
Em contraste, os estudos de laboratrio da dor, quase predio das reaes de dor, enriquecendo-as, especial-
que por definio, requerem que o sujeito concentre-se mente no entendimento da dor crnica. Sem dvida,
sobre seus sentimentos de dor e julgue a intensidade inmeros estudos tm revelado que os mesmos fatores
dos mesmos. Explicitamente, e de certa forma exclusi- que modelam as respostas aos estmulos que provocam
vamente, o julgamento dos aspectos intensivos de uma dor experimental, tambm contribuem para a experi-
dada experincia de dor claramente distingue a dor ncia da dor clnica, por exemplo, mais sensibilidade
clnica da dor induzida em laboratrio. Em adio, no dor associada com maior intensidade de dor clnica1-3.
contexto de laboratrio possvel requerer do sujeito
que ele faa julgamentos de vrias intensidades de dor, POR QUE MENSURAR A DOR?
apresentadas, aleatoriamente, em situaes controladas
de estimulao, enquanto no ambiente clnico o sujeito Por ser uma experincia subjetiva, a sensao de dor
julga, se isso eventualmente ocorrer, uma dada dor que no pode ser objetivamente determinada por instru-
ele est vivenciando naquele momento vivenciando. mentos fsicos que, usualmente, mensuram diretamen-

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te o peso corporal, a temperatura, a altura, a presso avaliao independente desses diferentes componentes
arterial e a pulsao. Em outras palavras, no existe um ou dimenses da dor. Todavia, no passado, um grande
instrumento padro nico e invarivel, tal como uma nmero de estudos acerca da dor e da analgesia, e ain-
rgua, que permita a um observador externo mensurar da atualmente realizados, consideram a dor como uma
de forma objetiva essa experincia interna, complexa e dimenso unitria que varia apenas na magnitude de
genuinamente pessoal. A despeito destas dificuldades sua intensidade. Mas, como os resultados de um expe-
intrnsecas, por que importante mensurar a dor? rimento sobre a dor podem depender de qual dimenso
A mensurao da dor extremamente importante no de dor est sendo no momento da avaliao, o fato de
ambiente clnico, pois se torna impossvel manipular usar de uma simples medida da sensao dolorosa pode
um problema desta natureza sem ter uma medida sobre introduzir significativa variabilidade sobre os mecanis-
a qual basear o tratamento ou a conduta teraputica. mos e tambm sobre o tratamento eficiente da dor.
Sem tal medida, torna-se difcil determinar se um tra- O que os pacientes entendem quando eles descrevem
tamento necessrio, se o tratamento prescrito efi- a magnitude de dor que esto sentindo? Eles referem-
caz, ou mesmo quando deve ser interrompido um dado -se intensidade sensorial, presena de qualidades
tratamento. Com uma mensurao apropriada da dor sensoriais especficas, ou ao seu sofrimento, ansiedade,
torna-se possvel determinar se os riscos de um dado angstia? So os registros de dor usualmente associa-
tratamento superam os danos causados pelo problema dos a uma dessas dimenses, ou os seus significados
clnico e, tambm, permite escolher qual o melhor variam entre indivduos? Se o estudo da sensao da
e o mais seguro entre diferentes tipos de conduta te- dor precisa ter uma fundamentao cientfica, essen-
raputica. Ao lado disso, pode-se fazer um melhor cial mensur-la. Por exemplo, caso necessite conhecer
acompanhamento e anlise dos mecanismos de ao de a eficcia de diferentes frmacos analgsicos, precisa-
diferentes drogas farmacolgicas. Em outras palavras, -se de nmeros para dizer que a dor diminuiu de algu-
possvel aperfeioar a escolha. Considerar apenas a ma forma. Alm da importncia de conhecer que um
caracterstica sensorial da dor, especialmente a sua in- frmaco diminuiu a sua intensidade, tambm impor-
tensidade, ignorando suas propriedades afetivas e mo- tante conhecer se o frmaco especialmente diminuiu a
tivacionais olhar para apenas parte do problema, e, qualidade de queimao da dor, ou se os sentimentos
talvez, nem mesmo para a parte mais importante dele. de desconforto e de desprazer, associados com a dor,
H tempos destacou que a experincia subjetiva de dor sumiram de alguma forma5.
mais importante do que qualquer outro aspecto asso- Ora, a avaliao da dor clnica , usualmente, basea-
ciado a ela4. da nos registros verbais ou nos descritores comumen-
Uma avaliao eficaz da intensidade da dor possibilita te usados pelos pacientes para descreverem a dor que
examinar sua natureza, suas origens e os seus corre- esto vivenciando naquele momento. Um problema
latos clnicos em funo das caractersticas emocio- que existe relaciona-se ao grau em que esses descri-
nais, motivacionais, cognitivas, e de personalidade tores verbais, comumente utilizados, compartilham os
do cliente/paciente. Algumas vezes, apenas medidas mesmos significados entre as principais dimenses da
grosseiras, tais como dor presente ou dor ausente, dor. Isto porque um dado descritor de dor pode ter mais
so necessrias para as intervenes clnicas; mas, para do que um significado associado a ele. Isto levou, por
completamente entender o fenmeno e para avaliar a exemplo6, a desenvolverem o questionrio de avaliao
eficcia destas intervenes, necessitamos de medidas de dor McGill como um instrumento para avaliar as
mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das res- qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas da dor, jun-
postas afetivas associadas dor. tamente com vrios outros aspectos, tais como intensi-
dade, padro e localizao. Este questionrio tem sido
A LINGUAGEM DA DOR traduzido e padronizado para diferentes culturas, raas
e sexos, haja vista a grande variabilidade no significado
Como j descrito, a dor uma experincia descrita em dos diferentes descritores de dor usados pelos pacien-
termos de caractersticas sensoriais, motivacionais e tes para descrever tanto a dor clnica aguda quanto a
cognitivas e, muitas vezes, com sequelas emocionais. crnica7,8.
Por isso a utilidade de muitas medidas da dor, como, De fato, aparentemente, todos concordam que a dor
por exemplo, as escalas e os questionrios multidimen- constitui-se numa experincia subjetiva, pessoal e mul-
sionais, resultam parcialmente do reconhecimento e da tidimensional que envolve dimenses psicolgicas,

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comportamentais, afetivas, cognitivas e sensoriais. Por ciente. Uma avaliao global considerando todas as
ser um fenmeno multifacetado, a dor tambm afe- mltiplas dimenses da sensao de dor imprescin-
tada pela experincia passada e pela cultura. Assim, dvel, especialmente em contextos clnicos. Mas a
medir a intensidade da dor de suma importncia sensao de dor mensurvel? Certamente .
para os pesquisadores e para os clnicos, pois a sua
mensurao essencial para a avaliao dos mtodos A mensurao da sensao de dor
que a controlam. A avaliao/mensurao da dor A dor tem sido considerada uma experincia sensorial
um pr-requisito fundamental para o seu tratamento e emocional subjetiva desagradvel, difcil de quantifi-
e manipulao eficazes9-11. Visto que a dor uma ex- car e qualificar. um fenmeno complexo, derivado de
perincia genuinamente subjetiva, apenas aqueles que estmulos sensoriais ou de leses neurolgicas, e que
a sentem podem determinar sua severidade e tambm pode ser modificado pela memria, pelas expectativas
a adequao de seu alvio. Em outras palavras, ape- e pelas emoes dos indivduos. Alm disso, a dor pode
nas a perspectiva do paciente a correta e, portanto, ser influenciada por uma variedade de outros fatores,
suas autoavaliaes so as mais acuradas e as mais incluindo as habilidades para manuse-la e control-la,
confiveis12,13. Por consequncia, razovel questio- os sinais vitais, a histria mdica e cirrgica, as condi-
nar como tal fenmeno pode ser avaliado ou mensu- es socioeconmicas, o contexto cultural, o sexo e as
rado. Pelo fato da dor ser uma experincia subjetiva habilidades intelectuais ou cognitivas.
possvel somente avali-la ou mensur-la por meio A dor usualmente associada com leso ou a um pro-
das variadas respostas ou reaes manifestadas pelas cesso patofisiolgico que causa uma experincia des-
pessoas que a vivenciam. Entretanto, qual aspecto da confortvel e desagradvel sendo, geralmente, descrita
dor deve ser primariamente considerado, avaliado em tais termos. Por ser assim definida, ela constitui-se
ou mensurado? Sua intensidade ou os seus variados uma experincia multidimensional e, portanto, sua ava-
componentes hednicos? Para isso, torna-se essencial liao engloba a considerao de inmeros domnios,
definir ou esclarecer o que significam os termos ava- incluindo o fisiolgico, o sensorial, o afetivo, o cog-
liao e mensurao no contexto da dor. nitivo, o comportamental e o sociocultural. Em outras
palavras, a dor afeta o corpo e a mente, e sua complexi-
AVALIAO VERSUS MENSURAO dade torna-a difcil de ser mensurada.
Embora no haja qualquer marcador biolgico da dor,
Os termos avaliao e mensurao da dor so fre- a descrio individual e o autorregistro geralmente for-
quentemente usados como sinnimos, mas muitos necem evidncias acuradas, fidedignas e suficientes
autores entendem que importante distingui-los14. A para detectar a presena e a intensidade da dor. De fato,
mensurao uma tentativa de quantificar a expe- no h qualquer marcador biolgico disponvel at o
rincia individual da sensao de dor em compara- presente momento para indicar a presena ou o grau
o com outros indivduos experienciando a mesma da dor, exceto os indicadores manifestados por aqueles
sensao, enquanto avaliao parte de um processo vivenciando dor.
global e muito mais ampla que uma simples men- De acordo com o Instituto Nacional de Sade (NIH),
surao. dos Estados Unidos, a autoavaliao o indica-
Certamente os mesmos instrumentos escalares po- dor mais confivel da existncia e da intensidade da
dem ser utilizados tanto para a avaliao quanto para dor. As medidas da dor que podem ser quantificadas
a mensurao, mas os usos das informaes geradas incluem a intensidade, a localizao a distribuio, a
diferem. As escalas de mensurao so essenciais na durao e periodicidade, a qualidade, sinais associados
pesquisa, mas elas so tambm teis na prtica clni- e sintomas, o impacto e o significado pessoal2,16,17. O
ca onde esteja envolvida uma grande equipe. instrumento ideal para avaliao da dor, portanto, deve
Categoricamente afirmam que apenas uma simples incluir a identificao da presena de dor bem como o
medida da dor no suficiente quando so conside- progresso da dor com o tempo ou em funo do trata-
radas as mltiplas facetas da experincia da dor15. mento. Este instrumento deveria tambm ser aplicvel
Do mesmo modo, sugere que a mensurao envolve a qualquer indivduo, independente das caractersticas
quantificar a dor, enquanto avaliao envolve uma fisiolgicas, emocionais ou culturais.
compreenso global da experincia dor9. Em resumo, Tambm, para manuseio e controle eficientes da dor,
perguntar apenas se um paciente tem dor no sufi- torna-se necessrio avali-la de forma regular e consis-

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tentemente, tal como usualmente feito com os outros vital juntando-se a frequncia respiratria, presso ar-
sinais vitais. Porm, temperatura, pulso, respirao e terial, frequncia cardaca e temperatura.
presso sangunea podem ser objetivamente mensura-
das, enquanto a sensao de dor considerada como o As dimenses da sensao de dor
quinto sinal vital inerentemente subjetiva. Antes do sculo XIX, a dor era definida como um fe-
Todavia, no suficiente perguntar, quo intensa sua nmeno da mente e poucas tentativas foram feitas para
dor numa escala de zero a 10?. O clnico deve ava- tentar explic-la em termos de seus mecanismos anat-
liar cuidadosamente os aspectos multidimensionais do micos e fisiolgicos. Com a evoluo do pensamento
fenmeno da dor para desenvolver um compreensivo cientfico houve grandes progressos no conhecimento
programa de atendimento ao paciente, pois uma avalia- da anatomia e fisiologia do corpo humano e, por con-
o precisa e confivel da dor crucial para um plane- sequncia, uma escola de pensamento emergiu, a qual
jamento eficiente para o seu tratamento. impossvel considerava a dor como um sistema sensorial huma-
manipular um problema clnico sem ter uma medida so- no, similar audio ou viso, com os seus prprios
bre a qual basear o tratamento. Sem mensurao, no se substratos neurolgicos. A transmisso da informao
pode determinar se o tratamento necessrio, se o tra- da dor foi considerada como estando ao longo de uma
tamento prescrito eficiente, ou quando interromp-lo. via direta, indo desde os receptores perifricos at o
No se pode determinar se os riscos de um tratamento centro de dor no crebro. Esta viso reducionista da
superam os malefcios causados pela condio fsica e, experincia da dor supunha que a dor era uma sensao
alm disso, no se pode escolher logicamente entre os especfica e que sua intensidade era proporcional ex-
diferentes tipos de tratamentos. A mensurao habilita- tenso da leso dos tecidos. Este modelo nociceptivo
-nos a examinar a natureza, as origens e os correlatos da experincia da dor ainda permanece como padro
da dor. Em algumas circunstncias, medidas grosseiras, em muitas intervenes clnicas.
como dor presente ou dor ausente, so necessrias Porm, recentemente, o conceito de dor tem mudado
para intervenes clnicas, mas para um completo en- de um simples sinal neurofisiolgico para um fenme-
tendimento do fenmeno e para avaliar a eficcia das no psicofisiolgico complexo, com muitos correlatos
intervenes tornam-se necessrias medidas sofistica- inter-relacionados, ainda que pouco entendidos. Esta
das da intensidade e da dimenso afetiva da dor. mudana ocorreu, em parte, por causa das recentes pes-
A avaliao incorreta da dor a causa principal do ma- quisas demonstrando que a gravidade da dor registrada
nejo inapropriado da dor. O motivo mais comum para o pode estar relacionada a sintomas fisiolgicos espec-
tratamento incorreto da dor nos hospitais norte-america- ficos, combinados com o efeito de uma ou mais vari-
nos tem sido o fracasso dos clnicos em avaliarem a dor veis psicolgicas. Fatores culturais, influncias sociais
e o seu alvio. Para minimizar isso tem havido inme- moduladoras, assim como, fatores de personalidade e
ros esforos e campanhas para elevar a conscincia dos comportamentos instrumentais podem influenciar o re-
clnicos sobre a importncia da avaliao e mensurao gistro da dor. Desde que a experincia da dor possa ser
da dor. Como consequncia direta desses esforos, em influenciada por uma composio destes fatores, torna-
1996, A Sociedade Americana de Dor (American Pain -se evidente que qualquer tentativa sria para avali-la
Society) introduziu o conceito dor como o quinto si- deve incluir medidas que sejam sensitivas a tal modu-
nal vital. Esta iniciativa enfatiza que a avaliao da dor lao. Todavia, surpreendente que o progressivo en-
to importante quanto a avaliao dos outros quatro tendimento dos fatores psicolgicos, que modulam a
sinais vitais padro e que os clnicos necessitam agir sensao de dor, no tenha apresentado grande influ-
quando os pacientes registram dor. Tambm reconhecen- ncia nos procedimentos utilizados para avaliar a dor
do a importncia da avaliao da dor, outras sociedades clnica. Em muitos contextos, como mencionado, a dor
norte-americanas ligadas sade, reconheceram o valor ainda mensurada ao longo de uma dimenso unitria
de tal abordagem e incluiu a dor como o quinto sinal vi- da intensidade. A mensurao da dor, baseada exclu-
tal em suas campanhas nacionais acerca do seu manejo sivamente nessa dimenso, fracassa em reconhecer as
e o seu controle. Da mesma forma, em 14 de junho de caractersticas reativas (emocionais) e sensoriais (sen-
2003, a Direo Geral de Sade, em Portugal, estabele- timentos) da dor.
ceu como norma de boa prtica nos servios prestadores Claramente, no h uma correspondncia um a um en-
de cuidados de sade, o registro sistemtico da intensi- tre leso nos tecidos e sensao de dor. A dor uma
dade da dor, elevando-a a dignidade de 5 quinto sinal experincia perceptual, subjetiva, e a caracterstica que

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a diferencia de uma simples sensao exatamente sua Anlise estatstica multivariada


qualidade afetiva. Assim, a dor parece ter duas proprie- A estatstica multivariada tem sido introduzida com o
dades genunas: (a) uma sensao corporal e (b) um propsito de verificar se de fato os descritores de dor
efeito afetivo de natureza aversiva. Por sua vez, cada se enquadram ao longo de dimenses rotuladas como
uma dessas propriedades pode ser caracterizada ao lon- sensorial e afetiva. A metodologia tem envolvido prin-
go de outras dimenses: sensaes podem ser externas cipalmente a anlise fatorial (Factor Analysis - FA) e
(por exemplo: presso, temperatura) ou internas (do- em menor extenso a anlise multidimensional (Mul-
lorido, queimao), e o afeto pode pertencer ao nvel tidimensional Scaling - MDS) e a anlise de conglo-
de excitao ou a emoes qualitativamente diferentes merados (Cluster Analysis). Comum, a todos estes
(por exemplo: medo, raiva, tristeza). H tambm fe- procedimentos, a anlise simultnea de um nmero
nmenos associados, tais como antecedentes neurais e de variveis sem design-las como independente ou
conseqentes comportamentais18. Mas, categoricamen- dependente, com o propsito de descobrir a estrutura
te, a dor vivenciada em um nvel fsico e em um nvel latente destas variveis. Tomados em conjunto, estes
afetivo. Como enfatizada pela Associao Internacio- procedimentos revelam indicaes que permitem supor
nal para o Estudo da Dor19, a dor inquestionavelmen- claramente a existncia da separao dos componen-
te uma sensao numa parte ou partes do corpo, mas ela tes sensorial e afetivo da dor. H, porm, dois grandes
tambm sempre desagradvel e, portanto, sempre problemas metodolgicos nestes procedimentos. Em
uma experincia emocional (S 217). primeiro lugar, as amostras tm sido sempre pequenas.
Entretanto, apesar do aparente consenso de que a dor Para gerarem dados confiveis, estes procedimentos
tem componentes sensoriais e afetivos, nem todos es- requerem amostras com, pelo menos, 200 sujeitos, ou
to convencidos da separao entre estes componentes. uma amostra pelo menos cinco vezes maior que o n-
De um lado, alguns autores20 argumentam que impos- mero de variveis englobadas pelos fatores esperados,
svel, introspectivamente, separar sensao, percepo alm de uma rotulao criteriosa dos fatores e a incor-
e cognio, e que seria mais apropriado falar de cau- porao de uma srie sistemtica de estudos em que a
sas contribuintes em lugar de componentes separados estrutura dos fatores progressivamente refinada. Em
da dor. Para estes autores, a ideia dos componentes de segundo lugar, h limitaes inerentes na anlise mul-
sensao e reao como partes distinguveis da expe- tivariada que usualmente impem constrangimentos no
rincia no bem corroborada e, tambm, no possui problema focalizado. Por exemplo, os tipos de estmu-
uma justificativa convincente, podendo, portanto, pode los selecionados e a tarefa designada influenciam as
ser provavelmente descartada. De outro lado, outros respostas dos sujeitos.
autores21 propem que dor e emoo so processados
separadamente e em paralelo. Para eles, os eventos sen- Aplicaes da Teoria da Deteco de Sinal (TDS)
soriais e a informao afetiva so processados quase Em contraste com a anlise estatstica multivariada do
simultaneamente, e a separao dos componentes sen- vocabulrio da dor, a teoria da deteco de sinal tem
soriais e afetivos aparece no incio da codificao do frequentemente permitido a demonstrao experimen-
estmulo, de acordo com o tipo de especializao do tal dos componentes da dor. A identificao desses com-
receptor. Porm, muitas dessas abstraes no so fa- ponentes tambm tem sido problemtica. A interpreta-
cilmente testveis, embora algumas delas possam ser o de d e em termos unitrios aberta a desafios. O
consistentes com evidncias neurofisiolgicas. critrio de respostas , representa o grau de prontido
Assim, a comprovao da questo da separao entre para registrar a dor, e esta razo de verossimilhana
dimenso sensorial e dimenso afetiva da dor deve um produto de multifacetadas variveis psicolgicas
necessariamente ser baseada em evidncias emp- (tais como atitude, recompensa, caractersticas da de-
ricas, e recentemente h vrios estudos que a sus- manda e personalidade) da qual emoo um dos in-
tentam. Tais estudos, realizados com este propsito, gredientes. Algumas intervenes, como manipulaes
podem ser agrupados em quatro grandes grupos: (1) mdicas e psicolgicas, envolvendo o uso de tranquili-
anlise estatstica multivariada, (2) aplicaes da Te- zantes e expectativas (atravs da sugesto ou placebo),
oria da Deteco de Sinal (TDS), (3) escalonamen- claramente identificam um componente afetivo como
tos psicofsicos unidimensionais e (4) imageamento distinto das propriedades sensoriais da dor. Num senti-
cerebral para identificar um substrato neural comum do estrito, a TDS faz uma substancial distino entre os
da dor. constituintes sensorial e psicolgico da dor.

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Silva e Ribeiro-Filho Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

Outra preocupao com a caracterizao do d. Este so obtidas em cada escala, corrobora-se a distino
ndice no apenas um indicador da sensibilidade da entre as dimenses afetivo-sensorial. As escalas de ca-
presena ou ausncia do estmulo (isto , a deteco do tegorias, as escalas analgicas visuais e as escalas de
sinal). Na pesquisa de dor, entretanto, ele representa a razo tm sido frequentemente utilizadas com este pro-
discriminabilidade entre os vrios estmulos adjacen- psito. Todavia, cada uma delas apresenta problemas
tes que causam dor, considerando que virtualmente metodolgicos que devem ser considerados.
impossvel apresentar um estmulo de intensidade zero Com o uso das escalas de categorias h dois problemas
sem evocar sensaes de tato ou de temperatura, como centrais. Primeiro, pelo fato do nmero de categorias
ocorre nesse caso. Por consequncia, d mede a sensi- com as quais os estmulos so julgados serem fixos, o
bilidade diferencial em vez da sensibilidade absoluta mtodo introduz srios vieses. Por isso, as escalas de
dor. A conceituao de d` tem sido revisada, pois h categorias so especialmente sensveis aos efeitos de
demonstrao de que este parmetro pode tambm ser contexto, tais como, a amplitude das categorias e a fre-
influenciado por variveis cognitivas tais como dficits quncia dos estmulos. No caso da mensurao da dor,
de memria e perseverana na resposta. uma maior fonte de erro tem sido o constrangimento
Assim, segue-se que d e no so medidas puras das causado ao examinando pela imposio de uma ncora
respostas sensoriais e afetivas, respectivamente, porque ou limite superior, no fim do contnuo de dor, isto , da
eles so influenciados tambm por fatores cognitivos. escala de mensurao da dor. Segundo, as escalas de
Alm disso, ambos os ndices podem no ser abertos categorias no permitem afirmaes sobre a razo de
avaliao independente. A sensao pode influenciar o diferenas entre as medidas de dor obtidas. Tem sig-
critrio de resposta e vice-versa. E como ocorre com nificado afirmar que uma medida maior do que outra
os procedimentos da anlise estatstica multivariada, ou subtrair uma da outra, mas no possvel deduzir
apesar da separao estatstica com o uso da TDS, os quantas vezes uma medida maior ou menor que outra.
dois componentes da dor podem ser funcionalmente re- Num esforo para minimizar algumas das limitaes
lacionados. das escalas de categorias, as escalas analgicas visuais
A TDS tem sido usada em vrios estudos22-24 para exa- tm atrado considervel interesse na mensurao da
minar a influncia do placebo, do xido ntrico, do dor. Devido s suas caractersticas psicomtricas e fa-
diazepam (um bloqueador neuromuscular menor), da cilidade de uso pela maioria das pessoas, estas escalas
morfina (um narctico analgsico), da acupuntura e da tm sido usadas para diferenciar dimenses sensoriais e
estimulao eltrica transcutnea no nervo. Dor, nes- afetivas da dor. Os dados usualmente tm mostrado es-
tes casos, foi evocada por estimulao eltrica da pol- timativas consistentemente mais altas para a sensao
pa dentria ou por calor aplicado pele. Os resultados do que para o afeto em condies em que a dor foi ex-
destes estudos foram consistentes com uma interpre- perimentalmente induzida. Adicionalmente, s estima-
tao de d como sensibilidade dor e o critrio de tivas obtidas nessas escalas ajustam-se perfeitamente
resposta () como um vis de resposta. A administrao funes de potncia, com um diferente expoente para
do placebo resultou em apenas uma variao no crit- a dimenso sensorial e a dimenso afetiva. Este padro
rio de resposta sem uma mudana em d, enquanto as de resultados tem sido tomado como forte suporte de
intervenes ativas reduziram d com efeitos variveis que estas escalas podem separar as duas dimenses da
sobre o critrio de resposta. Estes resultados tm des- experincia da dor.
pertado novos interesses para esta tcnica e reavivado Porm, dois problemas metodolgicos devem ser apon-
a ateno sobre a avaliao da analgesia e dos vieses tados. Primeiro, as medidas obtidas com as escalas
de resposta25-27. analgicas esto sujeito variabilidade dependendo do
comprimento da escala e do modo como as extremida-
Escalonamentos psicofsicos des da escala so rotuladas. Ademais, as instrues po-
Talvez, a metodologia psicofsica mais comumente dem influenciar como os sujeitos respondem s solici-
usada para a mensurao da sensao de dor seja as es- taes para emitir respostas diferenciais s dimenses
calas de estimao unidimensionais. Para medir o com- sensoriais e afetivas. Segundo, embora as estimativas
ponente sensorial em relao ao componente afetivo da analgicas sejam um caso especial do mtodo de em-
dor, esta abordagem tem feito uso de escalas pareadas, parelhamento intermodal entre modalidades diferentes,
onde uma dada escala usada para quantificar cada sua adaptao para a mensurao da dor contradiz as
componente em separado. Se estimativas diferenciais propriedades de razo. As estimativas analgicas esto

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Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51 A dor como um problema psicofsico

ancoradas no topo, diferente das escalas de razo. Alm fazer ajustamentos intermodais proporcionais razo
disso, ela carrega um elemento das escalas de catego- das diferenas entre dois estmulos tambm uma fon-
rias porque descritores so comumente usados para de- te de dvida. Replicaram a estas crticas fazendo men-
marcar vrios pontos na escala e estes podem distorcer o a uma vasta literatura confirmando as escalas de
a distribuio das estimativas. razo obtidas atravs do emparelhamento intermodal28.
A escala de razo constitui o nvel mais alto de men- Afirmaram que, se estes mtodos produzem medidas
surao. Ela requer um ponto zero no-arbitrrio ou em nvel de razo das dimenses afetiva e sensorial da
origem e intervalos iguais entre as escalas. Tal escala dor, um assunto discutvel29. De fato, a constatao
comumente obtida pelas estimativas de magnitude da existncia de funes psicofsicas separadas para
(Magnitude Estimation - ME) em que os sujeitos assi- dor sensorial e dor afetiva uma evidncia insuficiente
nalam um nmero facilmente relembrado, por exemplo, para a separao dos dois componentes. Porm, o mais
10, a um estmulo padro e, ento, assinalam nmeros importante a divergncia entre as duas funes ou
aos estmulos subsequentes, de modo que a razo entre uma diferena entre suas inclinaes, e ambas tm sido
os nmeros assinalados e o nmero 10 reflita a razo invariavelmente encontradas em vrios estudos, explo-
entre a sensao produzida pelo estmulo varivel e rando tanto a dor experimental quanto a dor clnica,
a sensao produzida pelo estmulo padro; alternati- usando o mtodo do emparelhamento intermodal.
vamente, os sujeitos podem ajustar o comprimento de
uma linha ou a fora dinamomtrica para emparelhar Imageamento cerebral
mudanas proporcionais na magnitude do estmulo, O uso das tcnicas de imageamento cerebral como,
um procedimento denominado de emparelhamento in- por exemplo, Tomografia por Emisso de Psitrons
termodal (Cross-Modality Matching- CMM). Este tem (PET), Imagens por Ressonncia Magntica Funcional
sido o mtodo dominante utilizado com o propsito de (fMRI) em humanos, tem permitido aos pesquisadores
derivar escalas de razo para as dimenses afetivas e investigarem as bases neurais da experincia sensorial
sensoriais da dor. complexa e emocional da dor. Examinando a percep-
Os estudos que utilizaram estes mtodos psicofsicos o, concomitantemente com a atividade neural em hu-
tm revelado que as estimativas de magnitude, assim manos conscientes, os estudos tm permitido revelar
como os emparelhamentos intermodais dos descritores como o crebro processa a complexa sensao da dor.
de dor tm produzido uma amplitude maior para as es- De fato, uma combinao da mensurao de mltiplos
timativas da dimenso sensorial do que aquelas para a indicadores perceptuais com o imageamento cerebral
dimenso afetiva. Este padro de resultados tomado permite aos pesquisadores examinarem a determinao
como suporte da idia de que h um contnuo para a dor neural de diferentes aspectos da experincia da dor.
sensorial e um contnuo separado para a dor afetiva. Usando anlises correlacionais, diferentes substratos
Interessante notar que sob interveno farmacolgica, neurais das dimenses sensorial e afetiva da experin-
as estimativas de razo dos dois componentes da dor cia da dor tm sido comparados e elas tm revelado
revelam alterao seletiva. O fentanil que um opioide que estes dois construtos (sensorial e afetivo) no so
reduz a dor sensorial, mas no afeta a sua contrapar- isomrficos. O componente afetivo da dor, isto , o
te afetiva. De outro lado, o diazepam reduz a afetiva, quo desagradvel a experincia da dor, altamente
mas no a sensorial. Isto vai de encontro com os efeitos influenciado pela intensidade da sensao da dor. Num
documentados destes frmacos: os opioides tendem a esforo para dissociar as dimenses sensoriais e afeti-
exercer um efeito analgsico, mas os tranqilizantes vas da dor, os pesquisadores tm tambm feito uso das
menores tm seu efeito alterando o nimo28,29. sugestes hipnticas em sujeitos experimentais para
Tem havido tambm vigorosos debates sobre se as es- seletivamente alterar a intensidade percebida ou o des-
timativas obtidas com estes tipos de escalonamentos prazer de um estmulo doloroso (por exemplo, tempe-
se conformam s escalas de razo. Por exemplo, tem ratura) apresentado na mo do sujeito31. A partir de an-
rejeitado a suposio das propriedades de razo des- lises correlacionais entre as percepes dos sujeitos e
tas escalas30. Ele apontou que a exigncia de um nvel as mudanas no fluxo sanguneo cerebral evocado pela
de mensurao de razo com um ponto zero no-arbi- dor, os pesquisadores revelaram que, a ativao evo-
trrio, racional, raramente satisfeito, at mesmo nas cada da dor no crtex somatossensorial primrio (S1)
cincias naturais e, provavelmente, inatingvel em foi mais altamente relacionada dimenso sensorial da
psicologia. Apontou, tambm, que os sujeitos poderem dor, enquanto que o crtex anterior cingulado (ACC)

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Silva e Ribeiro-Filho Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

foi mais bem relacionado dimenso afetiva32,33. cos recomendam o uso das escalas multidimensionais
Tem afirmado que os estudos sobre o imageamento na avaliao de dor complexa ou persistente, pois en-
cerebral em humanos vivenciando dor indicam que h tendem que a dor mais bem avaliada quando muitos
uma rede de estruturas corticais e subcorticais que es- indicadores so utilizados.
to subjacentes a esta experincia, seja a dor originada Com as escalas multidimensionais, os estmulos so
de leso tecidual perifrica ou a partir de anormalida- representados por valores psicolgicos sob mais que
des do sistema nervoso central33. uma dimenso ou atributo. Desta forma, mltiplos in-
Pelo fato da experincia sensorial e emocional asso- dicadores das diferentes dimenses da experincia da
ciada com a dor variar amplamente entre indivduos, dor, tanto de suas dimenses primrias, a intensidade
bem como dentro do mesmo indivduo em diferentes e o desprazer, quanto de suas mltiplas dimenses, tais
momentos e em diferentes contextos, torna-se obvia- como localizao, durao, intensidade e qualidade, e
mente importante combinar rigorosos mtodos quan- que fornecem o mximo de informao possvel sobre
titativos com as tcnicas de imageamento cerebral. As as respostas individuais da dor e suas inmeras intera-
dissimilaridades vivenciadas so refletidas em vrios es, devem ser includos em qualquer escala multidi-
padres de ativao neural observada em diferentes mensional. Na realidade, as escalas unidimensionais ou
estudos experimentais. Todavia, apesar dessas diferen- bidimensionais, de estimao da magnitude da intensi-
as, muitos aspectos comuns emergem destes estudos, dade ou do desprazer da dor, podem ser classificadas
incluindo a ativao de regies sensoriais, tais como o como tcnicas restritas porque o nmero e a qualidade
crtex somatossensorial primrio e o crtex somatos- das dimenses so pr-determinadas antes que a men-
sensorial secundrio (S2) e reas lmbicas, tais como surao seja feita. As escalas multidimensionais no-
o crtex anterior cingulado e o crtex insular (IC). O -restritas permitem aos pacientes determinarem o n-
mais importante que o grau de ativao destas regies mero e o tipo de dimenses e so, portanto, supostas ser
dependente de fatores cognitivos, tais como o esta- menos enviesadas, melhor representando a realidade da
do de ateno, que altera a percepo de dor. Portan- experincia da dor. Entretanto, esta diferenciao no
to, quando um paciente vivencia dor, independente de totalmente clara porque o objetivo, mesmo das escalas
sua origem, pelo menos alguns componentes desta rede no restritivas, descobrir as dimenses reais da dor
cortical so provveis de serem ativadas e podem ter e, portanto, conduzir mensurao restritiva. Inversa-
distintos determinantes neurofisiolgicos34,35. mente, o sistema de dimenses sensoriais e afetivas foi,
em parte, descoberto atravs da categorizao emprica
Como as dimenses da dor so mensuradas? dos registros de dor17.
A experincia da dor pode ser mensurada consideran-
do duas suposies bsicas. Primeira, que a dor uma Tipos de indicadores da sensao de dor
dimenso univarivel e unitria, isto , ela conside- H trs grandes categorias nas quais podem ser agrupa-
rada como uma simples dimenso variando apenas em dos os indicadores da sensao de dor: (1) indicadores
magnitude. Segunda, a percepo da dor claramente obtidos atravs da autoavaliao (autorregistros) da dor,
uma rica e multidimensional experincia, variando na (2) indicadores observveis (comportamentais) da dor
qualidade sensorial, na intensidade sensorial e em ca- e (3) indicadores fisiolgicos (alteraes biolgicas) da
ractersticas afetivo-motivacionais. No primeiro caso a dor. s vezes, estes indicadores so agrupados em ape-
dor usualmente avaliada por meio de escalas unidi- nas duas amplas categorias: indicadores fisiolgicos e
mensionais e, no segundo caso, por meio de escalas/ indicadores psicofsicos. A figura 1 mostra, esquema-
questionrios multidimensionais. Nas escalas unidi- ticamente, um modelo de avaliao e mensurao da
mensionais, os estmulos podem ter muitos atributos, sensao de dor, considerando estas duas categorias.
mas h apenas uma dimenso psicolgica de interesse. Dentre as medidas fisiolgicas, ditas objetivas pode-
Portanto, usualmente elas avaliam uma simples e nica -se destacar a resposta galvnica da pele, os batimentos
dimenso da dor, isto , a magnitude da intensidade da cardacos, os potenciais evocados, a dilatao da pupi-
dor comumente registrada pelo paciente. Embora teis la, a presso sangunea, a sudao palmar, a saturao
para avaliarem a dor aguda de etiologia bem definida de oxignio, a presso intracraniana, o fluxo sanguneo
(por exemplo, a dor no ps-operatrio), as escalas de na pele e imagens das diferentes reas do crebro por
estimao da intensidade podem simplificar a avalia- ressonncia magntica funcional (fMRI) ou por Tomo-
o de algum tipo de dor. Para evitar isso muitos clni- grafia por Emisso de Psitrons (PET). Dentre as medi-

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Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51 A dor como um problema psicofsico

das psicofsicas, ditas subjetivas destacam-se as esca- Os dirios podem ser relativamente estruturados con-
las unidimensionais e multidimensionais dirigidas aos tendo a informao necessria para registro preparada
atributos sensorial, hednico e avaliativo da sensao num formato que completada em intervalos regulares
de dor. Importante no modelo a incluso de variveis e contnuos como, por exemplo, o registro contnuo ou
que modulam a percepo, a sensao, a intensidade em intervalos fixos da dor percebida durante um perodo
e a qualidade da dor vivenciada e, ento, registrada. de tempo. Estimativas da intensidade da dor, nveis de
Variveis atentivas, mnemnicas, cognitivas e motiva- repouso e de atividades, e estados afetivos, emocionais e
cionais podem diretamente afetar a dimenso sensorial, sentimentos atuais podem tambm ser registrados.
bem como o carter hednico da dor clnica e mesmo O autorregistro considerado um instrumento padro
da dor experimental percebida. De fato, provavelmen- da mensurao da dor porque ele consistente com a
te, a varivel psicolgica mais estudada que modifica a prpria definio da dor. Dor uma experincia sub-
experincia da dor, o estado atentivo. jetiva. Mas, o dilema das medidas derivadas da autoa-
Um grande nmero de estudos registra que a dor per- valiao, reside exatamente, na sua natureza subjetiva.
cebida de forma menos intensa quando os indivduos Elas so baseadas na percepo do paciente de sua dor
so distrados da dor. A distrao manipulada fazen- e esta percepo pode ser influenciada por outros fa-
do-se com que o paciente atenda a outra modalidade tores. Por exemplo, que certeza o clnico tem de que
sensorial, como a visual, a auditiva ou a um estmulo t- o paciente est dando respostas honestas, confiveis,
til, conduzindo a uma modulao sensorial intermodal ou que estas respostas no tenham sido enviesadas por
similar quela observada em outras modalidades36,37. outros fatores no inerentes percepo de dor.
Interessante observar tambm que alguns autores tm Tem havido uma controvrsia sobre a validade dos dados
usado tcnicas hipnticas31 e a tcnica de realidade vir- obtidos atravs da autoavaliao; alguns trabalhos reve-
tual imersiva para controlar e/ou modular a dor38. Alm lam que o nvel de dor registrado pelos pacientes com dor
disso, variveis culturais, raciais e de sexo, tambm po- crnica no foi relacionado com os seus respectivos re-
dem afetar a percepo e a experincia da dor39,40. gistros de incapacidade fsica41. O dilema aqui reside no
fato de que esperado que o grau de incapacidade fsica
Indicadores por autorregistros da sensao de dor seja proporcionalmente relacionado severidade da dor.
A pessoa se queixando de dor fornece informaes para Quando ambos no se relacionam deste modo, argumen-
completar a medida da dor. As autoavaliaes so usa- ta-se que o autorregistro da dor do paciente exagerado e,
das de vrias formas. Elas frequentemente envolvem a portanto, invlido. Certamente isto o esperado, mas o de-
estimao atravs de alguma escala mtrica. Um clnico sempenho fsico atual e o nvel de desempenho fsico per-
pode solicitar ao paciente para estimar a dor mais intensa cebido podem ser dois construtos inteiramente diferentes,
(a pior dor), a menor dor e a dor moderada percebida na cada um dos quais dando informao clnica vlida sobre
ltima semana. Dirios como papis e lpis ou eletrni- um paciente com dor clnica. Finalmente, as medidas do
cos, constituem outros modos de obter uma prospectiva, autorregistro baseiam-se na habilidade de uma pessoa se
viso subjetiva da dor de um paciente, se a dor per- comunicar sobre a dor. O autorregistro no possvel com
sistente ou crnica. um modo muito til de medir o infantes, crianas jovens, ou com pessoas com necessida-
impacto que a dor causa na vida funcional do paciente. des especiais que dificultam a comunicao.

Indicadores objetivos Indicadores subjetivos


Afeto, Emoo, Motivao
Medidas fisiolgicas Medidas psicofsicas
Cognio, Ateno, Memria

fMRI Escalas
Batimento cardaco Modulao unidimensionais
Potencial evocado da dor Escalas
Suor palmar multidimensionais

Figura 1 Interao entre os diferentes indicadores da sensao de dor

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Silva e Ribeiro-Filho Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

Indicadores comportamentais da sensao de dor Indicadores fisiolgicos/biolgicos da sensao de dor


Os indicadores de comportamentos observveis consti- A terceira categoria de indicadores teis para a mensu-
tuem outro conjunto de reaes capturadas pelas esca- rao da sensao de dor fisiolgica. A dor causa mu-
las de mensurao da dor. Estes indicadores, usualmen- danas biolgicas na frequncia cardaca, respirao,
te, feitos por um clnico, ou por algum muito familiar transpirao, tenso muscular, presso arterial e outras
ao paciente, consistem no registro de algum compor- mudanas associadas com o estresse, a agonia e a afli-
tamento observvel associado experincia da dor, o da resposta43. Estas mudanas biolgicas podem
usualmente referente ao comportamento ou desempe- ser usadas como uma medida indireta da dor aguda,
nho fsico. Exemplos so: o choro; as expresses fa- mas a resposta biolgica dor aguda pode estabilizar-
ciais tais como, sobrancelhas franzidas, olhos cerrados, -se ao longo do tempo como tentativas do corpo para
afundamento da prega nasolabial, lbios abertos, boca recuperar sua homeostase. Por exemplo, a respirao e
alargada verticalmente e lngua tensa e cncava; os os batimentos cardacos podem mostrar pequenas alte-
movimentos fsico-corporais dos braos e das pernas, raes no incio de uma enxaqueca, principalmente se
o tnus muscular, a agitao, a excitabilidade, a con- o incio for relativamente repentino e severo, mas com
solabilidade, etc. So frequentemente utilizados para o decorrer do tempo estas oscilaes provavelmente
avaliar a dor em recm-nascidos, crianas pr-escola- retornam s taxas anteriores ainda que possa persistir
res, idosos e em pessoas portadores de deficincia fsi- a enxaqueca. Medidas desses indicadores fisiolgicos
ca ou cognitiva. Alm disso, estes indicadores podem so teis em situaes onde as medidas comportamen-
ser teis para corroborar os autorregistros dados pelo tais observveis so mais difceis. Por exemplo, medi-
paciente. Eles so tambm teis para identificar outras das comportamentais podem ser usadas para medir a
reas preocupantes, particularmente a mensurao do dor em infantes, mas as medidas fisiolgicas tm forne-
funcionamento fsico e os fatores ergonmicos que po- cido importante informao sobre a dor ps-cirrgica
dem exacerbar ou causar dor relacionada ao trabalho. em recm-nascidos18,44. Em resumo, as medidas de au-
Os componentes subjetivos podem ajudar em determi- torregistro so consideradas o padro-ouro na mensu-
nar qual tipo de programa de tratamento mais apro- rao ou avaliao da dor. Afinal, somente o paciente
priado para qual tipo de paciente com dor42. No obs- conhece exatamente quo intensa e o quo perturbado-
tante, as medidas comportamentais, como uma tcnica, ra a dor que ele sente. As medidas feitas por outros,
por exemplo, podem ser relativamente custosas, pois o clnico ou algum prximo do paciente como o con-
requerem muito tempo de observao, alm de treino jugue, so teis, mas estas mensuraes so indiretas.
intensivo sobre as tcnicas de observao. Elas podem ainda muito importante notar que todas estas trs
tambm ser menos sensveis aos componentes afetivos categorias de medidas tm algum grau de erro. Elas
e subjetivos da experincia da dor. fornecem uma parte da configurao geral (da gestalt)
Em pesquisa, as medidas comportamentais tm-se da experincia de dor do paciente, mas elas no tm
mostrado mais acuradas para dor aguda desde que o 100% de preciso.
comportamento de dor tende a se habituar quando a Nos captulos seguintes vamos discutir os vrios pro-
dor torna-se mais crnica. Entretanto, tambm, no h cedimentos e/ou tcnicas que podem ser usadas para
qualquer comportamento que seja um indicador de dor. obter uma descrio mais completa da sensao de
Compresso do abdome, por exemplo, pode ser devido dor, clnica e experimental ou induzida. As escalas
dor, mas pode tambm ser um espasmo de nusea. unidimensionais e as escalas multidimensionais mais
Para conhecer o que cada comportamento significa, comumente usadas para mensurar e avaliar a sensao
deve-se perguntar ao paciente e isto nada mais que o de dor, tanto em adultos quanto em crianas, sero des-
prprio autorregistro. critas, incluindo suas propriedades psicomtricas quan-
Por ltimo, os indicadores observveis aparentemente do aferidas. Importante, todavia, destacar novamente
constituem uma medida mais objetiva da dor do pacien- que as medidas que descrevem a dor so, por nature-
te, mas elas podem refletir a subjetividade das mensu- za, autoavaliativas. Elas so tipicamente na forma de
raes feitas pelo clnico, ou por algum conhecido do questionrios, inventrios, formulrios, escalas de es-
paciente, da dor do paciente. Aqueles que fazem tais timao, escalas analgicas visuais e desenhos. Lem-
mensuraes devem ser necessariamente treinados a brando ainda que a sensao de dor possa ser descrita
identificar e a registrar quais comportamentos esto as- em termos de sua intensidade (isto , o quo intensa ela
sociados ou no dor. ), de sua qualidade (isto ,o quo penetrante, difusa,

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Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51 A dor como um problema psicofsico

dura, estonteante, etc. ela ), e sua localizao espacial 12. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. London:
e temporal no corpo. Churchill Livingstone; 1994.
A descrio da dor de um paciente serve a vrios pro- 13. McCaffery M. Nursing the patient in pain. Philadel-
psitos. Uma descrio de linha de base permite com- phia: JB Lippincott; 1972.
paraes de mudanas. Idealmente, a dor poderia ser 14. Dick MJ. Assessment and measurement of acute
monitorada por algum tempo antes do incio do trata- pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nur 1995;24(9):843-8.
mento, e ento durante e no final do tratamento. As es- 15. Turk DC, Melzack R. Hanbook of pain assessment.
calas resumidas, curtas, como as escalas de estimativas New York: The Guilford Press; 1992.
numricas, tm sido usadas, diariamente, por at duas 16. Gracely RH. Pain psychophysics. In: Manuk S, (edi-
semanas em programas de acompanhamento de pa- tor). Advances in behavioral medicine. New York: JAI
cientes com dor crnica e os resultados, quando com- Press; 1985. p. 191-231.
binados, so usados para aumentar a fidedignidade da 17. Gracely RH, Naliboff BD. Measurement of pain sen-
avaliao. A avaliao global, ainda que trabalhosa em sation. In: Kruger L, (editor). Pain and touch. San Diego,
tempo e esforo fornece uma linha de base para verda- CA: Academic Press; 1996. p. 243-313.
deiramente comparar as mudanas que ocorrem aps 18. Okada M, Teixeira MJ, Tengan SK, et al. Dor em
uma interveno clnica e mais do que necessria e pediatria. Rev Med (So Paulo) 2001;80(2):135-56.
desejvel em muitos contextos clnicos. H consider- 19. Associao Internacional para o estudo da dor
vel evidncia de que os autorregistros da intensidade da (IASP). 1986.
dor so tanto fidedignos quanto vlidos45. 20. Merskey H, Spear FG. The concept of pain. J Psycho-
somc Res 1967;11(1):59-67.
REFERNCIAS 21. Leventhal H, Everhart D. Emotion, pain, and phy-
sical illness. In: Izard CE, (editor). Emotions in perso-
1. Edwards RR, Sarlani E, Wesselmann U, et al. Quantita- nality and psychopathology. New York: Plenum Press;
tive assessment of experimental pain perception: multiple 1979. p. 263-79.
domains of clinical relevance. Pain 2005;114(3):315-9. 22. Chapman CR, Feather BW. Effects of diazepam on
2. Gracely RH. Pain measurement. Acta Anaesthesiol human pain tolerance and pain sensitivity. Psychosom
Scand 1999;43(9):897-908. Med 1973;35(4):330-40.
3. Fillingim RB. Sex, gender and pain: women and men 23. Clark WC, Yang JC. Acupunctural analge-
really are different. Curr Rev Pain 2000;4(1):24-30. sia? Evaluation by signal detection theory. Science
4. Livingston WK. What is pain? Scientific American 1974;184(4141):1096-8.
1953;196(1):59-69. 24. Yang JC, Clark WC, Ngai SH, et al. Analgesic ac-
5. Melzack R. Neuropsychological basis of pain measu- tion and pharmacokinetics of morphine and diazepam in
rement. Ad Pain Res Ther 1984;6: 323-39. man: an evaluation by sensory detection theory. Anes-
6. Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain. thesiology 1979;51(6):495-502.
Anesthesiology 1971;34(1):50-9. 25. Chapman CR. Sensory decision theory methods in pain
7. Verkes RJ, Van der Kloot WA, Van der Meij J. The research: a reply to Rollman. Pain 1977;3(4):295-305.
perceived structure of 176 pain descriptive words. Pain 26. Rollman GB. Signal detection theory measurement
1989;38(2):219-29. of pain: a review and critique. Pain 1977;3(3):187-211.
8. Radvila A, Adler RH, Galeazzi RL, et al. The develo- 27. Coppola R, Gracely RH. Where is the noise in SDT
pment of a German language (Berne) pain questionnaire pain assessment? Pain 1983;17(3):257-66.
and its application in a situation causing acute pain. Pain 28. Gracely RH, Dubner R. Pain assessment in humans
1987;28(2):185-95. -- a reply to Hall. Pain 1981;11(1):109-20.
9. McGuire DB. Comprehensive and multidimensional 29. Gracely RH, Dubner R. Reliability and validi-
assessment and measurement of pain. J Pain Symptom ty of verbal descriptor scales of painfulness. Pain
Manage 1992;7(5):312-9. 1987;29(2):175-85.
10. Vallerand AH. Measurement issues in the com- 30. Hall W. On ratio scales of sensory and affective
prehensive assessment of cancer pain. Semin Oncol pain descriptors. Pain 1981;11(1): 101-7.
Nurs 1997;13(1):16-24. 31. Rainville P, Carrier B, Hofbauer RK, et al. Dissocia-
11. Baillie L. A review of pain assessment tools. Nurs tion of sensory and affective dimensions of pain using
Stand 1996;7(1):25-9. hypnotic modulation. Pain 1999;82(2):159-71.

150
Silva e Ribeiro-Filho Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

32. Rainville P, Duncan GH, Price DD, et al. Pain affect Eur J Pain 2004;8(5):395-6.
encoded in human anterior cingulate but not somatosen- 40. Craft RM, Mogil JS, Aloisi AM. Sex differences in
sory cortex. Science 1997;277(5328):968-71. pain and analgesia: the role of gonadal hormones. Eur J
33. Bushnell MC. Psychophysical and brain imaging approa- Pain 2004;8(5):397-411.
ches to the study of clinical pain syndromes. Can J Ana- 41. Patrick L, DEon J. Social support and functional status
esth 2002;49:R1-R5. in chronic pain patients. Can J Rehabil 1996;9(2):195-201.
34. Hofbauer RK, Rainville P, Duncan GH, et al. Cor- 42. Strong J, Ashton R, Chant D. Pain intensity measurement
tical representation of the sensory dimension of pain. J in chronic low back pain. Clin J Pain 1991;7(3):209-18.
Neurophysiol 2001;86(1):402-11. 43. Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients re-
35. Schnitzler A, Ploner M. Neurophysiology and func- porting of pain: an integrated perspective. Lancet
tional neuroanatomy of pain perception. J Clin Neuro- 1999;353(9166):1784-8.
physiol 2000;17(6):592-603. 44. Anand KJS, McGrath PJ. Pain in Neonates. The Ne-
36. Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of therlands: Elsevier; 1999.
pain: how do attention and emotion influence pain pro- 45. Jamison RN, Rudy TE, Penzien DB, et al. Cogniti-
cessing? Pain 2002;95(3):195-9. ve-behavioral classification of chronic pain: replication
37. Petrovic P, Ingvar M. Imaging cognitive modulation and extension of empirically derived patient profiles. Pain
of pain processing. Pain 2002;95(1-2):1-5. 1994;57(3): 277-92.
38. Hoffman HG, Sharar SR, Coda B, et al. Manipula-
ting presence influences the magnitude of virtual reality
analgesia. Pain 2004;111(1-2):162-8. Apresentado em 27 de julho de 2010.
39. Keogh E, Arendt-Nielsen L. Sex differences in pain. Aceito para publicao em 01 de maro de 2011.

151