Editorial

Calidad de la Atencin Mdica, Evento adverso, Error Mdico y Autocuidado de la Seguridad del paciente. 3
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI

Contenido
Artculos Originales
Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
DR. HCTOR AGUIRRE-GAS

Epidemiologa del pie diabtico: base de datos de la CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

DR. HEBERTO ARBOLEYA-CASANOVA, DR. EDUARDO MORALES-ANDRADE

Comprensin del consentimiento informado en pacientes que requieren extraccin del tercer molar . . . . . 24
M. C. GUILLERMO MUOZ-ZURITA, DR. JOS ANTONIO SNCHEZ-HERNNDEZ, DRA. NORMA ELENA ROJAS-RUIZ,
DR. JOS ANTONIO RIVERA-TAPIA Y DR. EMMANUEL MENDOZA-LPEZ

Artculos de Revisin
Consentimiento bajo informacin y reproduccin asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
DR. ALFREDO RAMOS-RAMOS, M.C.S.P. ARMANDO MORALES-FERNNDEZ, M.C.S.P. ROSA MARA VALDEZ-LPEZ,
M.C.S.P. CARLOS G. GONZLEZ-ROMERO

La proteccin al usuario de servicios de salud en el marco de los derechos humanos

de cuarta generacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, DR. CLICERIO COELLO-GARCS, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA

Recomendaciones
Recomendaciones al paciente para el autocuidado de la herida quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, LIC. MIGUEL NGEL CRDOBA-VILA, M.C. EVANGELINA VZQUEZ-CURIEL,
DR. HCTOR G. AGUIRRE-GAS, LIC. JUANA JIMNEZ-SNCHEZ, LIC. SEVERINO RUBIO-DOMNGUEZ,
DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ, DRA. MAHUINA CAMPOS-CASTOLO

Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
DRA. MARA DEL CARMEN DUBN-PENICHE

Noticias CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Editorial
Quality of medical care, adverse events, medical error and patients safety selfcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI

Original articles
Patient safety: guide line for patient self-care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
DR. HCTOR AGUIRRE-GAS
Contents

Epidemiology of diabetic foot: experience of CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

DR. HEBERTO ARBOLEYA-CASANOVA, DR. EDUARDO MORALES-ANDRADE

Understanding of informed consent in patients

submitted to surgical third molar extraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
M. C. GUILLERMO MUOZ-ZURITA, DR. JOS ANTONIO SNCHEZ-HERNNDEZ, DRA. NORMA ELENA ROJAS-RUIZ,
DR. JOS ANTONIO RIVERA-TAPIA Y DR. EMMANUEL MENDOZA-LPEZ

Review articles
Informed consent and asisted reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
DR. ALFREDO RAMOS RAMOS, M.C.S.P. ARMANDO MORALES-FERNNDEZ, M.C.S.P. ROSA MARA VALDEZ-LPEZ,
M.C.S.P. CARLOS G. GONZLEZ-ROMERO

The protection of the user of health services in the frame of the human rights of fourth generation . . . . . . 35
DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, DR. CLICERIO COELLO-GARCS,
DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA

Recomendations
Recommendations for the patient for the surgical wound self-care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, LIC. MIGUEL NGEL CRDOBA-VILA, M.C. EVANGELINA VZQUEZ-CURIEL,
DR. HCTOR G. AGUIRRE-GAS, LIC. JUANA JIMNEZ-SNCHEZ, LIC. SEVERINO RUBIO-DOMNGUEZ,
DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ, DRA. MAHUINA CAMPOS-CASTOLO

CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
DRA. MARA DEL CARMEN DUBN-PENICHE

CONAMED News . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 1

 Editor
D r. G e rm n Fajard o D o lci

Editor Adjunto
D r. Javie r Ro d rgu e z Su re z

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D ra. Mah u in a C am p o s C asto lo O le o so bre lie n zo . 0 ,8 0 x 0 6 5 m .;
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REVISTA CONAMED, Ao 13, No. 1 enero-marzo 2008, es una publicacin trimestral editada por la Secretara de Salud,
a travs de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, calle Lieja No. 7, Col. Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P.
06600, Tel. 52 (55) 5062-1600, www.salud.gob.mx. Editor responsable: Dr. Jos Meljem Moctezuma, Comisionado
Nacional de Arbitraje Mdico. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. en trmite, ISSN: en trmite, ambos otorgados
por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la ltima actualizacin de este Nmero, Direccin
General de Difusin e Investigacin CONAMED, Dr. Javier Rodrguez Surez, calle Mitla, No. 250, esq. Eje 5 Sur
(Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Delegacin Benito Jurez, C.P. 03020. Tels. 52 (55) 5420-7103,
www.conamed.gob.mx, revista@conamed.gob.mx, fecha de ltima modificacin, 31 de marzo de 2008.

Los artculos firmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente
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2 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008


Calidad de la atencin mdica, evento adverso, error mdico
y autocuidado de la seguridad del paciente
Quality of medical care, adverse events, medical error and patients selfcare
Se han dado numerosas definiciones de calidad, que van
desde las industriales que refieren la calidad en funcin del
cumplimiento de los estndares previstos; los conceptos de
Donabedian que relacionan la calidad con el logro de los
propsitos de la atencin y el equilibrio adecuado entre los
riesgos y los beneficios, que se alcanzan a travs de ella; los
conceptos de I. S. O. 9000, en que la calidad se encuentra
como consecuencia de la normatizacin y alineacin de los
procesos, la difusin y cumplimiento de las normas, y as
sucesivamente. Sin embargo poca atencin se ha puesto a
preguntarle a nuestros pacientes (la opinin del usuario),
qu es para l la calidad en la atencin mdica.
La calidad conforme a los preceptos del Sistema I. S. O.
9000, implica la necesidad de que todos los procesos estn
perfectamente normatizados y alineados, en conocimiento
de todo el personal y con un cumplimiento estricto a la
letra. Indudablemente este concepto de calidad sera de-
seable para cualquier institucin de salud, aun cuando con
frecuencia, ante un enfermo, la norma no se puede cum-
plir a la letra. Estos elementos de calidad, como premisa
nicamente nos indican que la calidad es posible, pero no
garantizan que as suceda*.
A travs de encuestas de opinin, en trabajos previos, se
logr identificar cules son las expectativas de los pacientes
y sus familiares (especialmente los familiares de nios y an-
cianos que no pueden manifestarse), en cuanto a la aten-
cin mdica que debera otorgrseles. Se propone una
definicin que contiene los requerimientos principales de
calidad de la atencin mdica, desde el punto de vista de
los pacientes:
Otorgar al paciente atencin mdica con oportunidad,
competencia profesional, seguridad y respeto a los princi-
pios ticos de la prctica mdica, que permita satisfacer sus
necesidades de salud y sus expectativas
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Editorial
Editorial
Si estuviramos hablando de instituciones mdicas del
Sector Privado, deberamos agregar: con costos razonables.
Cuando por otra parte, estuviramos hablando de servicios
del Sector Pblico, habra que agregar: con una adminis-
tracin racional de los recursos institucionales y satisfaccin
de los prestadores de servicios.
Uno de los elementos de la calidad de la atencin mdi-
ca con mayor vigencia en la actualidad, es la seguridad del
paciente, que implica la ausencia de eventos adversos como
consecuencia del proceso de atencin. A partir de este ele-
mento, se tratar de precisar los conceptos al respecto:
Evento adverso: dao sufrido por el paciente, como
consecuencia del proceso de atencin.
Al reflexionar en esta definicin, podramos recordar a
Arthur Bloomfield cuando deca: Hay algunos pacientes a
los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no po-
damos daar.
Cuando el dao sufrido por el paciente es particularmente
grave, como para poner en riesgo crtico su salud o su vida
y dejarle secuelas temporales o permanentes, se denomina
evento centinela y se puede definir de la siguiente manera
(modificado de la Joint Commission on Health Care
Accreditation):
Evento centinela: dao severo para la salud o la vida del
paciente, con riesgo de muerte y de consecuencias graves,
o de sufrirlas a futuro.
Como consecuencia de su gravedad, un evento centine-
la, debe hacer que se movilice toda la institucin, para limi-
tar el dao, minimizar las consecuencias, resolver los
problemas del paciente, darle una explicacin o una satis-
faccin y si procede una disculpa, en conciencia de que
estamos ante un posible dao grave para el paciente y una
probable queja o demanda.
3
 Al enfocarnos en las causas raz de un evento adverso o
centinela (usar como genrico evento adverso para refe- tructurado y es predecible, en tanto que el paradigma bio-
rirme a ambos), advertimos que stas pueden estar ubica-
das en: la estructura o en el proceso de la atencin, como
productoras de resultados adversos.
Las causas raz cuyo origen radica en la estructura, pue-
den relacionarse con equipo insuficiente, en malas condi-
ciones, con fallas en el mantenimiento; disposicin
insuficiente o con calidad deficiente de materiales y me-
dicamentos, para otorgar la atencin, organizacin defi-
ciente y supervisin ausente o de mala calidad. A esta
circunstancia se le puede denominar como:
Evento adverso por deficiencias en la estructura y orga-
nizacin de los servicios.
Al enfocar el origen de los eventos adversos en el proce-
so mismo de la atencin, se hace necesario caracterizar las
fallas que pueden presentarse, atribuibles al personal de
salud y que dan lugar a la denominacin genrica de Mala
prctica, misma que puede ser definida como:
Mala prctica: es el desarrollo incorrecto del proceso de
atencin, como consecuencia de deficiencias en la compe-
tencia profesional del personal de salud.
Si bien un evento adverso puede ocurrir por deficiencias
en la estructura y la organizacin de los servicios o por mala
prctica, debemos tener en cuenta que la enfermedad mis-
ma implica riesgos de que se presenten resultados adversos.
El proceso mismo de la atencin tiene riesgos inherentes
que pueden dar lugar a eventos adversos, que no depen-
den de la estructura ni del personal de salud, as como por
las condiciones particulares del paciente que tambin impli-
can riesgos, tanto por sus condiciones de enfermo, como
por lo impredecible de su respuesta a los estudios o al trata-
miento.
Pero: qu es un riesgo? Nuevamente el Diccionario de
la Real Academia de la Lengua, nos dice que es una: situa-
cin que hace probable que ocurra una contingencia, con
lo cual, con relacin a los eventos adversos, se puede pro-
poner el concepto de:
Riesgo: situacin latente, que puede dar lugar a que
ocurra un evento adverso.
Dentro del proceso de prevencin de los eventos adver-
sos, el control de los riesgos, debe ser una actividad priori-
taria.
Como paso siguiente en este anlisis, est el concepto
del error mdico, aunque con esa denominacin se incluye
a los errores de todo el personal de salud, que tiene que
tomar decisiones y por lo tanto est en riesgo de equivocar-
se y caer en el error.
Para establecer el concepto de error mdico, se presenta
una diseccin de los elementos que se encadenan en su
gnesis, conforme a los siguientes conceptos:
Los fenmenos de la naturaleza estn sujetos a dos gran-
des paradigmas: uno fsico y uno biolgico; el paradigma
4 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
fsico est sujeto a las leyes matemticas, se encuentra es-
lgico es impredecible, adaptativo, reactivo y creativo. La
medicina est incluida en el paradigma biolgico, por lo
tanto su prctica est sujeta a cambios y a incertidumbre
que estimulan la creatividad y la innovacin; la medicina no
es una ciencia exacta. En la prctica mdica cada paciente
es una situacin indita, que requiere de todos los conoci-
mientos, habilidades y experiencia de quien la practica.*
El maestro de muchas generaciones, el Doctor Don Ig-
nacio Chvez, lo deca con toda claridad: no existen enfer-
medades, sino enfermos, queriendo significar que una
misma enfermedad es diferente en enfermos distintos.
Por otra parte es necesario tener en cuenta que en el
acto mdico el paciente es una persona que participa acti-
vamente y que dependiendo de su interaccin y de la res-
puesta de su organismo, muchas veces impredecible, va a
depender un resultado bueno o malo.
En la prctica mdica es necesario tomar decisiones. Si
contamos con una decisin evidentemente correcta o una
decisin evidentemente incorrecta, sin dudarlo tomaremos
la correcta y desecharemos la incorrecta; sin embargo cuan-
do no se cuenta con una decisin evidentemente correcta
o una evidentemente incorrecta, tendremos que aplicar el
criterio mdico para tratar de tomar la mejor decisin o la
menos mala, situacin que nos coloca ante el riesgo de
equivocarnos, con lo cual estaramos en posibilidad de co-
meter un error, al haber aplicado un criterio equivocado.
En este punto se ha introducido un concepto adicional:
el criterio mdico. Cmo podemos establecer este concep-
to? Segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua,
el criterio: es un juicio o discernimiento o una norma para
conocer la verdad. Conforme a esto, se puede proponer el
siguiente concepto:
Criterio mdico: es el juicio clnico tendente a la toma
de la decisin correcta en la prctica mdica, con base en
los conocimientos mdicos vigentes, las evidencias disponi-
bles, las habilidades y la experiencia.
Con frecuencia en la prctica mdica se hace necesario
desarrollar la iniciativa y la creatividad, redefinir criterios,
romper paradigmas y con ello exponerse al error, especial-
mente en situaciones crticas.*
En 1999 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos
de Norte Amrica, public su reporte: To err is human:
building a safe health system, haciendo referencia al dere-
cho que los humanos tenemos a equivocarnos, sin que por
ello se deba desatender el grave problema de la seguridad
del paciente.
Ahora procede establecer el concepto de error. Para ello
es necesario acudir nuevamente al Diccionario de la Real
Academia de la Lengua que dice: error es un concepto
equivocado, un juicio falso y una equivocacin de buena
fe. Con base en ello se propone el concepto de:
 Error mdico: es una conducta clnica incorrecta en la
prctica mdica, como consecuencia de la decisin de apli-
car un criterio equivocado.
Es necesario diferenciar el concepto de error mdico de
los conceptos de ignorancia, incompetencia, exceso de
confianza, negligencia y dolo, y separarlos con toda clari-
dad.
En la prctica mdica existen riesgos que no se traducen
en mala prctica y existen errores que no se traducen en
eventos adversos, no fueron advertidos, o que el evento
adverso que se ocasion, se autolimit; en estos casos se
da lugar al concepto de cuasi falla, que no requiere un
anlisis adicional, pero que nos hace recordar a la reflexin
de Santiago Ramn y Cajal cuando deca: Lo peor no es
cometer una error, sino tratar de justificarlo, en vez de apro-
vecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ig-
norancia.
Si volvemos a la definicin de calidad, propuesta al prin-
cipio de este escrito:Otorgar al paciente atencin mdica
con oportunidad, competencia profesional, seguridad y res-
peto a los principios ticos de la prctica mdica, que per-
mita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas
y nos enfocamos nuevamente en el concepto de seguri-
dad, podremos aplicar con mayor propiedad los conceptos
* Pedro J. Saturno. Master en Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud. Murcia, Espaa, 2000.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
antes propuestos, dentro de los cuales est la participacin
fundamental del paciente en el proceso de atencin.
Dentro de la participacin del paciente en el proceso de
atencin, en tiempos recientes, ha adquirido relevancia el
concepto de autocuidado de la salud, que la enfermera
Dorothea Orem define como:
Prctica de actividades que los individuos inician y reali-
zan, para el mantenimiento de su propia vida, salud y bien-
estar.
Con la creacin de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, se ha generado el concepto de autocuidado
de la seguridad del paciente, como elemento coadyuvan-
te importante, en la prevencin de los eventos adversos. Se
propone el siguiente concepto:
Conjunto de actividades que el paciente y sus familiares
pueden realizar, en forma coordinada con el personal, para
la prevencin de eventos adversos.
El paciente ya no puede ser un mero espectador, es el
actor del proceso de atencin, que est ms interesado en
que no ocurran eventos adversos, convive e interacta con
el personal y sabe bien cules son los problemas de seguri-
dad y cmo prevenirlos.
En el contenido de este nmero de la REVISTA CONAMED,
se presenta a su consideracin el Plan para el Autocuidado
de la Seguridad del Paciente.
Dr. Germn Fajardo Dolci
5
Artculo Original

Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente

Patient safety: guideline for patient self-care

Dr. Hctor Aguirre-Gas1

Resumen

Introduccin. Para lograr que el paciente y su familia se interesen y se involucren en el autocuidado de su seguridad,
es necesario informarles sobre cul es su responsabilidad en ello y cules son los aspectos que deben observar y comentar
con los prestadores de los servicios.
Material y mtodos. Investigacin cualitativa del tipo investigacin-accin participativa.
Resultados. Se identific a los principales actores involucrados en la autoseguridad de los pacientes, las interacciones
que ocurren entre ellos, las recomendaciones que hace la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes de la
Organizacin Mundial de la Salud, las causas raz que generan los eventos adversos prevenibles y la forma en que el
paciente y sus familiares, pueden participar para mejorarla.
Se propone un Plan de Autocuidado de la Seguridad del Paciente, el cual contiene la informacin necesaria que
indique las responsabilidades del propio paciente y su familia, las del personal y las de la direccin del Hospital.
Conclusiones. El proyecto continuar con la difusin del Plan de Autocuidado de la Seguridad del Paciente entre
pacientes y familiares, para verificar su aplicacin y evaluar sus resultados. Rev CONAMED. 2008; 13: 6-14.
Palabras clave. Seguridad del paciente, eventos adversos, autocuidado de la salud, calidad de la atencin mdica.

Abstract

Introduction. In order to meet the goal that the patients and their families will be interested and become involved in
their self security, it is necessary to inform them about their responsibilities and which are the aspects that they will must
take care in the lenders of the services.
Material and methods. Qualitative research, based in participative-research action.
Results. We have identified the principal actors involved in patients self security, the interactions that occur between
them, what are de root causes that produce adverse events, the recommendations of World Alliance for Patient Security
and in what manner the patients and their family may participate.
A Plan for the Patients Self-Care is developed; it contains the information necessary that it indicates the responsibilities
of the own patient, his family, personnel and the direction of the Hospital.
Conclusions. This project will be continuate with promotion it between patients and relatives, to verify its application
and to evaluate its results.
Key words. Patient safety, adverse events, self-healthcare, healthcare quality.

1
Director de Investigacin, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).

Correspondencia: Dr. Hctor G. Aguirre-Gas. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, CP 03020, Mxico
DF, Mxico. Telfono: (55) 54207030. Fax (55) 54207109. Correo electrnico: haguirregas@conamed.gob.mx.

6 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008


Introduccin
Los esfuerzos para otorgar a los usuarios de los servicios
de salud, una atencin mdica cada vez con mayor cali-
dad, han conducido a poner en prctica diferentes estrate-
gias, que van desde la Evaluacin de la Calidad de la
Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud,1,2 la
edicin y distribucin del Manual de Evaluacin de la Cali-
dad de la Atencin Mdica por el Sistema Nacional de Eva-
luacin en 19923 y la publicacin de la tercera edicin del
libro Calidad de la Atencin Mdica4 en 2002, hasta la Cru-
zada Nacional por la Calidad,5 la Certificacin de Estableci-
mientos de Atencin Mdica6 y la creacin de los Comits
de tica de las Unidades de Atencin Mdica.5
Recientemente se ha hecho un nfasis muy importante
en la seguridad del paciente, para la prevencin de los even-
tos adversos y en las estrategias para evitar el error mdico,
desde muchos aos atrs se ha venido trabajando en las
instituciones de salud, en la prevencin y control de uno de
los principales eventos adversos de la prctica hospitalaria,
las infecciones adquiridas en el propio hospital.7-11
Los resultados, en la mayora de los casos no han sido
satisfactorios, como consecuencia de mltiples factores,
desde la falta de criterios uniformes, para definir lo que es
una infeccin adquirida en el hospital, hasta un subregistro
muy importante de las infecciones ocurridas, falta de pre-
vencin de su presentacin y mecanismos deficientes de
control, y falta de cumplimiento y seguimiento de los acuer-
dos de los comits de infecciones.
La falta de cumplimiento de las normas para la preven-
cin de infecciones intrahospitalarias, se da en diferentes
niveles, desde la omisin de la prctica del lavado de ma-
nos, por falta de participacin del propio personal y la ca-
rencia de jabn y toallas, hasta la inexistencia de lavabos
para hacerlo. Evidentemente el compromiso para lograr los
propsitos del Comit de Infecciones, es insuficiente o inexis-
tente en los diferentes niveles de operacin de la mayora
de los hospitales.
Para lograr los objetivos relativos a la prevencin de in-
fecciones intrahospitalarias, se requerira una vigilancia
policaca, misma que deberamos reforzar si pretendemos
prevenir la ocurrencia de los diferentes eventos adversos.
Ante la falta de inters y la vigilancia insuficiente, se hace
necesario desarrollar nuevas estrategias, para identificar al
personaje que pueda asumir la defensa del paciente hospi-
talizado, frente a los riesgos de infecciones hospitalarias y
eventos adversos. La conclusin es que son el paciente mis-
mo y en su caso, su familia, quienes pueden asumir el
autocuidado de su seguridad, en lo que a eventos adversos
e infecciones se refiere.
En los Estados Unidos de Norteamrica, Martin Hatlie,
abogado que inicialmente asumi la defensa legal de mdi-
cos que haban sido demandados por mala prctica, deci-
di formar la Alianza para la Seguridad de los Pacientes,12
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Aguirre-Gas H.
habiendo tenido que enfrentarse a las protestas de los pro-
pios pacientes, por no haber sido convocados como inte-
grantes de esta Alianza, situacin que fue corregida de
inmediato.
Para lograr que el paciente y su familia se interesen y se
involucren en el autocuidado de su seguridad, es necesario
informarles sobre cul es su responsabilidad en ello y cules
son los aspectos que los prestadores de servicios deben
cuidar. Para ello se requiere de la elaboracin de un trptico
que contenga la informacin necesaria que indique las res-
ponsabilidades del propio paciente, las del personal y las de
la Direccin del Hospital, difundirlo entre directivos de la
unidad mdica, personal, pacientes y familiares, verificar su
aplicacin y evaluar sus resultados.
Material y mtodos
Mediante la metodologa de investigacin cualitativa,
conocida como investigacin-accin participativa, el Plan
de Autocuidado de la Seguridad del Paciente se desarroll
con la siguiente secuencia metodolgica:13-15
A) Fase de diagnstico. En esta fase se pretende caracteri-
zar el fenmeno de los eventos adversos, a travs de
identificar cules son los factores involucrados en su apa-
ricin. Para lograr este propsito es necesario desarro-
llar en forma progresiva varias etapas que involucran
este anlisis:
a) Identificar los principales eventos adversos que ocu-
rren en el Sistema Nacional de Salud.
b) Identificar los principales motivos de insatisfaccin de
los pacientes.
c) Identificar las prioridades propuestas por la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente.
d) Identificar las causas raz que generan eventos ad-
versos, en el proceso de atencin mdica, en el Siste-
ma Nacional de Salud.
e) Seleccionar los eventos adversos, en los que el pa-
ciente y familiares puedan participar para su preven-
cin.
f) Informar y capacitar al paciente, familiares y al perso-
nal de salud, para participar como agentes de cam-
bio, en la prevencin de los eventos adversos.
B) Anlisis de redes y de conjuntos de accin. Se pretende
caracterizar a los sectores sociales, a los que pertenecen
los actores involucrados en los eventos adversos; dicha
caracterizacin debe incluir tres momentos:
a) Identificacin de la visin y la actitud que cada uno
de los actores tiene ante el problema de los eventos
adversos.
b) Identificacin de las interacciones, sinergias y anta-
gonismos que se producen entre ellos.
c) Construccin de propuestas integradoras que permi-
tan prevenir los eventos adversos.
7
 A travs de este anlisis se pretende concretar un plan
de accin, que incluya las propuestas de participacin de
cada uno de los actores involucrados, para desarrollar reco-
mendaciones eficaces, que armonicen la participacin de
todos.
C) Anlisis de las propuestas de los actores respecto al pro-
blema de los eventos adversos y a las acciones a reali-
zar. En esta fase se aplican tcnicas cualitativas de
recoleccin de datos, tales como la revisin documen-
tal de las estadsticas institucionales, entrevistas a perso-
najes representativos de este fenmeno, como la
representante para Mxico del movimiento Pacientes por
la Seguridad de los Pacientes.
La iniciativa de la Alianza Mundial por la Seguridad de
los Pacientes fue lanzada por la Organizacin Mundial
de la Salud y est dirigida y sustentada por pacientes y
familiares de pacientes, que han sufrido eventos adver-
sos, quienes analizan los sistemas de salud desde su
visin de usuarios, con el propsito de identificar las
fallas o debilidades y sumarse a las propuestas de pre-
vencin de eventos adversos.12
A travs de este anlisis se pretende observar cules son
las afinidades y discrepancias existentes entre las partes
involucradas, conocer su percepcin y la explicacin
causal de esas diferencias.
D) Plan de accin concreto. A partir de la informacin
situacional obtenida en las fases anteriores, se caracteriza-
r el Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Pacien-
te, que reflejar las acciones que se encuentran al alcance
y responsabilidad de cada uno de los tres actores funda-
mentales en el fenmeno de los eventos adversos.
Cuadro 1. Principales eventos adversos reportados en el sistema VENCER (en unidades mdicas del IMSS).
El siguiente paso a la ejecucin del Plan para el
Autocuidado de la Seguridad del Paciente, requerir lle-
var a cabo actividades educativas, organizacionales y
directivas, que permitan monitorear su aplicacin por
cada uno de los actores; reconocer y resolver las dificul-
tades no previstas, evaluar y mejorar continuamente
los procesos de atencin, a travs de un proyecto de
investigacin que ser diseado para tal fin.
Resultados
A) Fase de diagnstico.
Como resultado de la revisin de la informacin estadsti-
ca disponible en nuestro medio, relativa a la frecuencia de
los eventos adversos, se determinaron las prioridades por
atender, en funcin de su magnitud, trascendencia, vulne-
rabilidad y factibilidad.
A travs de la revisin de la bibliografa nacional e inter-
nacional disponible, relacionada con eventos adversos y las
prioridades vigentes, conforme a la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente, se establecieron las acciones por
realizar.
Se llevaron a cabo reuniones de trabajo con la Represen-
tante para Mxico de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, con el propsito de promover su participa-
cin.
Con base en los resultados informados por el Sistema
VENCER16 aplicado en el Instituto Mexicano del Seguro So-
cial (IMSS), en los Hospitales de Segundo y Tercer Nivel de
Atencin, en el Cuadro 1 se presentan los principales even-

Eventos adversos Segundo Tercer

nivel nivel
1 Cada de pacientes 162 57
2 Trauma al nacimiento 24 0
3 Complicaciones de procedimientos 20 0
4 Retraso en el tratamiento 16 0
5 Prescripcin incorrecta de medicamentos 12 0
6 Complicaciones quirrgicas graves 8 1
7 Reacciones adversas graves a medicamentos 8 0
8 Lesin vaginal durante el parto 7 0
9 Accidente anestsico 5 0
10 Retencin de material o instrumental quirrgico 5 1
11 Ciruga en paciente, regin u rgano equivocado 2 1
12 Fuga de pacientes 2 0
13 Alta de paciente con familiar equivocado 2 0
14 Robo de infante 1 0
15 Administracin errnea de medicamentos 0 12
16 Accidente anestsico 0 3
17 Otros 32 0
Total 317 75

8 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Aguirre-Gas H.

tos adversos informados. Es necesario advertir que entre los
eventos adversos no se consider a las infecciones hospita-
larias, mismas que desde el punto de vista normativo pue-
den representar hasta 15% en los hospitales de tercer nivel
de atencin y hasta 6% en los del segundo, representando
un problema grave de morbimortalidad, incremento de
costos por consumo de medicamentos y prolongacin
de la estancia hospitalaria.
En 2006 se publicaron las experiencias de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico, desde 1996 hasta febrero de
2006, en que a travs de las quejas, se identifica y caracteriza
a las inconformidades de los pacientes, con la atencin recibi-
da; una proporcin de ellas, como consecuencia de eventos
adversos, la forma en que fueron resueltas, los motivos de las
quejas y sus causas; su origen en el servicio pblico, la seguri-
dad social o los servicios privados; la edad de los pacientes, las
especialidades involucradas y su nivel de atencin.17
Este trabajo fue actualizado por los autores, incluyendo:
el origen de las quejas por entidad federativa y por institu-
Cuadro 2. Alianza Mundial por la Seguridad (Global Patient Safety) y la OMS.
cin, el nmero y tipo de pretensiones del promovente; un
anlisis de los gastos que implicaron las quejas resueltas por
conciliacin y aquellas que requirieron un arbitraje y dicta-
men, tomando en cuenta estos gastos como marco de refe-
rencia, para los gastos derivados de demandas legales.18
En la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico est en cur-
so un estudio sobre Epidemiologa de las quejas, que est
aportando informacin interesante, sobre la existencia o no
de mala prctica en las quejas; las resueltas por orientacin
y gestin, conciliacin, laudos y convenios de transaccin;
as como las evidencias de ausencia de dao, dao tempo-
ral, permanente o muerte del paciente.19
Conforme a lo sealado por la Alianza Mundial para la Se-
guridad del Paciente, en el Cuadro 2 se presentan las priorida-
des a atender en las Unidades de Atencin Mdica.
Como resultado del anlisis de los principales eventos
adversos y teniendo en cuenta los principales problemas de
seguridad, propuestos por la Alianza Mundial para la Segu-
ridad de los Pacientes, se determinaron las causas raz mis-
mas que se muestran en el Cuadro 3.

Problemas de seguridad que requieren atencin prioritaria

1 Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

2 Identificacin correcta de pacientes
3 Comunicacin durante la entrega de pacientes
4 Realizacin correcta del procedimiento correcto, en el paciente y lugar del cuerpo correctos
5 Control de las soluciones concentradas de electrlitos
6 Asegurar la precisin de la medicacin durante las transiciones asistenciales
7 Evitar los errores de conexin de catteres y tubos
8 Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin
9 Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin a la salud

Cuadro 3. Causas raz de los problemas de seguridad.

1a Falta de seguridad en los traslados de pacientes

2a Omisin del lavado de manos
3a Omisin en la identificacin correcta del paciente
4a Incumplimiento de los procedimientos normados para la atencin segura del paciente
5a Integracin deficiente u omisin en la integracin del expediente clnico
6a Informacin insuficiente al paciente y familiares
7a Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del mdico tratante
8a Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares
9a Falta de informacin al mdico de las alergias o reacciones adversas por medicamentos o transfusiones
10a Falta de un sitio en el hospital donde recibir atencin en caso de dudas o inconformidades

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 9

B) Anlisis de redes y de conjuntos de accin.
En los procesos de mejora continua de la calidad de la
atencin mdica y del autocuidado de la seguridad del pa-
ciente, los tres actores principales: el paciente y sus familia-
res por una parte, personal por otra y cuerpo directivo por
la otra, se encuentran comprometidos estrechamente.
El cuerpo directivo, como responsable de la calidad y
seguridad, con que se otorgan los servicios en la uni-
dad mdica a su cargo, debe proveer los recursos nece-
sarios, para que esto sea factible, en beneficio tanto de
los pacientes, como del personal; as como emitir, di-
fundir y evaluar el cumplimiento de las normas, los ins-
tructivos y los manuales de procedimientos, necesarios
para otorgar una atencin mdica dentro de los ms
altos estndares de calidad, e instar al personal para
que cumpla su parte.
El personal que requiere de los insumos necesarios y las
guas normativas, para cumplir el compromiso con los
pacientes y cuerpo directivo, de otorgar una atencin
con alta calidad y eficiencia, dentro de los estndares
vigentes; rendir las cuentas pertinentes a ambos, y re-
querir de la participacin del paciente en el autocuidado
de su salud y en la atencin a sus indicaciones.
El paciente y sus familiares que esperan recibir una aten-
cin de calidad y con todos los recursos necesarios para
lograrla, con el apoyo de un personal comprometido,
con los conocimientos necesarios para otorgarla y parti-
cipante en el cuidado de su seguridad, al mismo tiem-
po que est comprometido a cumplir con los
compromisos que les corresponden.
Para que se logre la calidad y seguridad deseadas, los
tres actores deben interactuar en forma armnica, pues en
caso de faltar uno de los tres pilares, el proceso se vendra
abajo.
C) Estudio de las posiciones y planteamientos de los acto-
res respecto a la problemtica de los eventos adversos,
detectando los problemas y necesidades y elaborando
propuestas a implementar.
Se analiz la perspectiva de los diferentes protagonistas
del proceso de atencin mdica, como son mdicos, pa-
cientes y directivos de las instituciones, las cuales se reflejan
directamente en el plan de accin.
Es necesario tener en cuenta que debe existir apoyo
asistencial adicional para grupos vulnerables como: pacien-
tes inmunocomprometidos, ancianos, enfermos graves o
en estado terminal, nios, grupos tnicos marginados y
cualquier persona que lo requiera.
El paciente y familiares deben solicitar al personal y al
Cuerpo Directivo el cumplimiento de los compromisos que
10
fueron asignado en el trptico y as, cada uno de los tres
participantes del acto mdico.
Existe riesgo de oposicin del personal de salud al sentir-
se vigilado por los propios pacientes, para lo cual proba-
blemente contarn con el apoyo de los sindicatos, problema
que habr que atender y negociar en su momento.
Es muy probable que, como lo mencionaba Juan Siso en
el reciente Simposio 2007 CONAMED12, que el paciente no
se atreva a solicitarle a su mdico que se lave las manos
antes de atenderlo, o al camillero que le coloque los
barandales a la camilla antes de trasladarlo, embargo en la
medida que todos saben lo que cada uno tiene que cum-
plir, sera de esperar que esto se de en forma espontnea y
que cuando decida hacerlo, siempre sea con respeto y buen
modo.
En la interaccin de pacientes y familiares, es importante
que dentro del Hospital exista un lugar especfico donde el
paciente pueda presentar sus quejas e inconformidades, que
permita a los directivos y al personal tomar medidas inme-
diatas, antes que surja una queja o una demanda fuera del
Hospital, con pocas posibilidades de resolver el problema a
tiempo y sin dao para todos. En CONAMED se tiene la
experiencia de que la mayor parte (90%) de las quejas, se
resuelven con informacin y dialogo17-19.
D) Plan de accin concreto.
Se dise un trptico con informacin e instrucciones para
el paciente y sus familiares, para el personal y para la Direc-
cin del Hospital, cuyo contenido se presenta en los Cua-
dros 4, 5 y 6.
Vale la pena hacer nfasis en que a travs de este trptico,
cada uno de los actores responsables de la seguridad del
paciente, estar enterado de las responsabilidades propias,
de las de los otros dos actores, adems de que es conscien-
te de que los otros dos, tambin lo estn y que la mejor
forma de prevenir los eventos adversos y por ende los con-
flictos, es cumplir cada quien con la propia responsabilidad.
En atencin a las premisas establecidas como resultado
de la revisin bibliogrfica, resumida en los cuadros previos,
el trptico se construy con la intencin de informar al per-
sonal de salud, sobre las acciones que son su responsabili-
dad primaria en la prevencin de los eventos adversos
(Cuadro 4).
Dentro de las acciones que pueden asumir el paciente y
sus familiares, adems de solicitarle al personal el cumpli-
miento de las que les corresponden, tienen compromisos
propios que cumplir, para mejorar su seguridad y facilitar la
actuacin del personal, mismas que son de su responsabili-
dad, las que se mencionan en el Cuadro 5.
Para que las acciones anteriores puedan llevarse a cabo,
es necesario el apoyo decidido de la Direccin del Hospital,
mediante la determinacin y aplicacin de las polticas de
seguridad conducentes, de la disponibilidad de documen-
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
 Aguirre-Gas H.

Cuadro 4. Medidas de seguridad del paciente que son responsabilidad del personal de salud.

1a El personal que presta la atencin a la salud, debe lavarse las manos antes de atender al paciente y
usar material nuevo, desechable o esterilizado.
2a Antes de trasladar un paciente en cama o camilla, el personal debe cerciorarse que se cuente con
recursos de seguridad: barandales, piecera, cabecera y correas sujetadoras y aplicarlos.
Cada paciente debe contar con una pulsera en la mueca derecha y una tarjeta de identificacin en
3a la cabecera de su cama, que indiquen su nombre, el de su mdico, su grupo sanguneo y Rh,
alergias y reacciones graves por medicamentos.
Antes de realizarse cualquier procedimiento, el personal de salud debe confirmar la identidad del
4a paciente: verbalmente, con la pulsera de identificacin, la tarjeta de la cabecera y/o el expediente
clnico.
5a Cada paciente debe contar con un expediente clnico personal, elaborado conforme a la Norma
Oficial Mexicana 168.
El personal de salud debe informar al paciente y familiares acerca de su padecimiento, de su trata-
6a miento y de los procedimientos que se le realizarn, y ste podr hacer las preguntas que desee,
tendr derecho a que se le contesten y aceptar con su firma que se realicen o negarse a ello.

Cuadro 5. Medidas para la autoseguridad del paciente que son responsabilidad del paciente y su familia.

1a El paciente debe conocer a su mdico, identificarlo por su nombre, presentarse con l, plantearle
sus dudas y atender a sus respuestas y sus indicaciones.
2a El paciente y sus familiares deben conocer el reglamento del hospital y respetarlo.
El paciente debe informarse con su mdico, sobre los medicamentos que est recibiendo, los
3a cuidados que debe tener, posibles molestias y signos de alarma, para poder avisar en caso de
reacciones adversas.
Si alguno de los puntos previos para la seguridad del paciente no hubiera sido atendido, el pacien-
te o sus familiares deben informarlo a su mdico y solicitarle que se les aclaren sus dudas y en su
4a defecto presentar su inconformidad, en el sitio y con la persona que el hospital haya determinado
para ello y tienen derecho a ser atendidos.
El paciente es responsable de participar con el mdico y el personal en sus cuidados y en la
5a recuperacin de sus necesidades de salud, mediante el cumplimiento de las instrucciones que se
le den.
El paciente y sus familiares deben tener en cuenta que el mdico y el personal de salud, son
6a profesionales dedicados a satisfacer sus necesidades de salud y por ello deben tratarlos con la
debida consideracin.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 11

 Cuadro 6. Medidas para la autoseguridad del paciente que son responsabilidad de la Direccin del hospital.

1a Promover el lavado de manos por el personal antes de atender a los pacientes y proveer las
facilidades e insumos necesarios para hacerlo y verificar que se cumpla esta norma.
Implantar un sistema de seguridad para prevenir cadas y proveer el equipo requerido para la
2a seguridad de los pacientes durante los traslados, incluyendo: barandales, pieceras, cabeceras y
sujetadores y verificar que se utilicen.
Implantar un sistema de identificacin de pacientes y proveer los insumos necesarios para la
3a elaboracin de pulseras y tarjetas de identificacin en la cabecera de las camas y verificar que se
utilicen.
4a Asegurarse que cada paciente cuente con un expediente clnico propio y que ste se utilice
conforme a la Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clnico.
Contar en el mbito de su competencia, con una instancia responsable de la identificacin,
5a prevencin, registro y seguimiento de los eventos adversos y a disposicin de pacientes y sus
familiares, para aclarar sus dudas o presentar sus quejas e inconformidades.
6a Tiene la responsabilidad de proveer las facilidades necesarias, para que el paciente y sus familiares
puedan conocer el reglamento de operacin del hospital y estn en condiciones de cumplirlo.
Debe garantizar que en las reas operativas se cuente con los documentos normativos e instruc-
7a tivos de operacin necesarios para prevenir las fallas de seguridad, asegurar su conocimiento
por el personal y supervisar su cumplimiento.

tos normativos e instructivos dirigidos a garantizar la seguri-
dad de los pacientes, de su difusin y aplicacin por el per-
sonal y supervisin del Cuerpo Directivo que garantice su
cumplimiento; a travs de la provisin de los recursos y de
las facilidades necesarias que permitan la aplicacin de las
medidas de seguridad (Cuadro 6).
Discusin
Si tenemos en cuenta que dentro de los objetivos de la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, se encuentran: Lo-
grar un impacto efectivo en la mejora de la calidad de la
atencin mdica y Promover una cultura de la prevencin
y la seguridad del paciente, a travs del aprovechamiento
de la informacin que se obtiene de las quejas, como pun-
to de partida para la prevencin de los eventos adversos, a
travs de la identificacin de los problemas que afectan la
calidad de la atencin, la generacin de acciones de mejo-
ra de la calidad de la atencin y finalmente a travs de con-
tribuir a resolver las controversias entre pacientes y
prestadores de servicios.
Como una lnea de trabajo para lograr los objetivos
institucionales y concretar estas acciones en propuestas fac-
tibles que permitan resolver los problemas y necesidades
mencionados, se propone este Plan para el Autocuidado
de la Seguridad del Paciente, que busca prevenir la presen-
tacin de eventos adversos, mediante la participacin com-
prometida de todos los actores: los pacientes y sus familiares,
el personal de salud y la Direccin del Hospital.
El desarrollo del Plan para el Autocuidado de la Seguri-
dad del Paciente constituye la primera fase de una lnea de
investigacin institucional, que se encuentra orientada a la
Educacin para la Salud de los Pacientes, a partir del mode-
lo de investigacin cualitativa denominada investigacin-
accin, el cual representa una espiral continua: diagnstico
de la necesidad percibida de cambio-propuesta-aplicacin-
reevaluacin diagnstica.
La participacin de cada uno de los actores (personal,
paciente y familiares y Direccin del Hospital) se llevar a
cabo a travs de acciones que debern ser difundidas entre
el personal, el paciente y sus familiares, colocndolas en un
trptico en la cabecera de la cama de los pacientes, con
anuencia del Cuerpo Directivo y a la vista tanto del perso-
nal, como de los pacientes.
Antes de su ingreso y al ingresar, deber informarse a los
pacientes y sus familiares, acerca de las acciones que deben
llevar a cabo para cuidar su seguridad y aquellas que el
personal de salud est comprometido a realizar y que ellos
estarn en posibilidades de solicitarles que se cumplan. Para
ello se pretende otorgarles una capacitacin especfica, an-

12 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Aguirre-Gas H.

tes y durante el proceso de ingreso, haciendo nfasis que la
solicitud deber ser respetuosa y amable.
La siguiente fase consistir en la realizacin de un pro-
yecto de investigacin, que incluir una premedicin, se-
guida de la intervencin educativa, caracterizada por la
capacitacin al personal y difusin a pacientes del Plan para
el Autocuidado de la Seguridad del Paciente, para que lue-
go de seis meses, se realice una postmedicin, con el pro-
psito de conocer el impacto logrado en la disminucin de
los eventos adversos como consecuencia de las medidas
tomadas. Los resultados de esta segunda fase se presenta-
rn en un trabajo que ser motivo de una publicacin pos-
terior.
En la medida que los resultados de la aplicacin del Plan,
permitan una mejor calidad de la atencin mdica, con dis-
minucin significativa de los eventos adversos, as como de
las quejas y demandas, tanto en nmero como en grave-
dad, se propondr su implantacin en el Sistema Nacional
de Salud, con carcter normativo, a travs de la Secretara
de Salud y del Consejo de Salubridad General, que sera el
responsable de su evaluacin a travs del proceso de Certi-
ficacin de Hospitales.
El Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente
no ofrece una respuesta final y definitiva para evitar los even-
tos adversos, sino que propicia la corresponsabilidad del
paciente con los profesionales de la salud, para que me-
diante el dilogo y la participacin, se aporten soluciones a
estos problemas.
Al elaborar las respuestas con todos los sectores sociales
de la localidad aumentan las posibilidades, pero las respues-
tas, soluciones y propuestas de accin se ajustarn ms a la
realidad concreta, en la medida en que han sido parti-
cipadas, compartidas y asumidas por la ciudadana en el
proceso de investigacin accin.

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14 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Artculo Original

Epidemiologa del pie diabtico: base

de datos de la CONAMED

Epidemiology of diabetic foot: experience of CONAMED

Dr. Heberto Arboleya-Casanova1, Dr. Eduardo Morales-Andrade1

Resumen

Introduccin. Se calcula que en el ao 2025 existirn 300 millones de pacientes diabticos, quienes, por tratarse de un
padecimiento incurable, deben recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determina que muchos de ellos, con el
transcurso del tiempo, manifiesten una baja adherencia al tratamiento, causando un deficiente control metablico y
mltiples complicaciones como neuropata, pie diabtico y ceguera. El objetivo del estudio es identificar la frecuencia de
pie diabtico en los pacientes que acuden a presentar quejas por atencin mdica en la CONAMED.
Material y mtodos. Estudio descriptivo transversal. Se revisaron las quejas atendidas en la CONAMED de 1996 a 2007.
Resultados. De un total de 1 253 pacientes identificados en la base de datos con el diagnstico de diabetes, 87 (6.94%)
padecan pie diabtico: 31 (36%) mujeres y 56 hombres (64%). Promedio de edad 58 13 aos; 14 (16.0%) pacientes
fueron atendidos en instituciones privadas y 73 en pblicas.
Conclusiones. La elevada prevalencia de pacientes diabticos en nuestro pas, hace necesario incrementar la promo-
cin de la salud, as como el diagnstico y tratamiento oportuno en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de
cambiar los estilos de vida as como evitar las complicaciones de la diabetes mellitus. Rev CONAMED. 2008; 13: 15-23.
Palabras clave. Diabetes mellitus, pie diabtico, adherencia teraputica, queja mdica, negligencia mdica.

Abstract

Introduction. It is calculated that in year 2025, there will be exist 300 million of diabetic patients, that is a chronic
disease and have to recive treatment during all his life. This makes that many of them, with the course of the time, show
a non-compliance to the treatment, causing a deficient metabolic control and multiple complications as neuropathy,
diabetic foot and blindness. The objective of this study is to identify the frequency of diabetic foot in the patients who go
to make complaints by medical attention in CONAMED.
Material and methods. Transversal and descriptive study. We review the complaints atended in CONAMED between
1996 to 2007.
Results. The total of patients identified in the data base with the diagnosis of diabetes were 1 253 patients, 87 (6.94%)
suffered diabetic foot: 31 (36%) women and 56 men (64 %). Age average: 58 13 years; 14 (16.0%) patient were
attended in healthcare private institutions and 73 in public services.
Conclusions. The high prevalence of diabetic patients in our country, makes necessary to increase the health promotion,
as well as the opportune diagnosis and treatment in the different levels of healthcare attention, in order to change the life
styles as well as to avoid the complications of the diabetes mellitus.
Key words. Diabetes mellitus, diabetic foot, therapeutic adherence, medical compliants, medical negligence.
1
Mdico Cirujano con Maestra en Salud Pblica. Direccin de Difusin, Direccin General de Difusin e Investigacin, CONAMED.
2
Mdico especialista en Epidemiologa, Investigador de Ciencias Mdicas de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Correspondencia: Dr. Heberto Arboleya-Casanova. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte,
Deleg. Benito Jurez. CP 03020. Mxico DF. Tel. (55) 54207032. Fax. (55) 54207109. Correo electrnico: harboleya@conamed.gob.mx.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 15

Introduccin

El concepto moderno de vigilancia epidemiolgica, se define como un sistema de inteligencia capaz de identificar y
estudiar factores de riesgo, as como de construir tendencias; cuantificar la enfermedad y la muerte; evaluar el impacto de
las intervenciones en salud, el cual deber brindar informacin y facilitar la toma de decisiones, que permita medir los
cambios en el tiempo relacionados con intervenciones especficas. Bajo esta perspectiva, se debe considerar la necesidad
de hacer cambios en la forma de realizar la vigilancia epidemiolgica, considerando la transicin demogrfica, la transi-
cin epidemiolgica, la transicin de los servicios de salud, as como, la transicin de la nutricin; en la que indiscutible-
mente, se deber contemplar el desarrollo tecnolgico, los avances cientficos, el descubrimiento de nuevos agentes que
antes eran desconocidos.
Los elementos a tomar en cuenta sern ahora los cambios ordenados por los enfoques de riesgos y la distribucin de
enfermedades por reas geogrficas, rurales y urbanas, pues se comportan bajo patrones diferentes.
La transicin demogrfica y epidemiolgica juegan un papel importante en el comportamiento de la morbilidad y de
la mortalidad; por ejemplo, en reportes estadsticos de mortalidad, publicados por la Secretara de Salud, en 1922, el
predominio correspondi a las muertes por enfermedades infecciosas, en primer lugar la neumona e influenza, seguida
por la muerte por diarreas y enteritis y en tercer lugar la fiebre y caquexia paldica, entre otras; en tanto que dentro de las
10 principales causas de muerte para el 2005 lo ocuparon las enfermedades crnicas no transmisibles, la diabetes mellitus,
seguida por las enfermedades isqumicas del corazn y la cirrosis y otras enfermedades del hgado (Fig. 1). Es necesario
sealar que la diabetes mellitus ha incrementado su incidencia de manera significativa, ya que, en 1995 ocupaba el
cuarto lugar y en 1998 ya se encontraba en el tercero.1

Figura 1. Diez principales causas de mortalidad general en Mxico, 1922-2005.

Hoy sabemos que estos cambios en el comportamiento de las enfermedades, son atribuidos a las modificaciones en la
estructura poblacional, es decir, a los cambios demogrficos. La poblacin total del pas, al inicio del siglo XX, era de tan
slo 13 millones 545 mil habitantes y de acuerdo al ltimo censo de poblacin del CONAPO, somos poco ms de 107
millones en el pas; la mayor proporcin se concentra entre los menores de 20 aos de edad (52.4%); sin embargo, se
estima que para el ao 2030 esta poblacin ser de 25.4% (Fig. 2).

16 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Arboleya-Casanova H.

Figura 2. Proporcin de la poblacin de menos de 20 aos y de 20 y ms aos de edad, 1990 a 2050, Mxico.
Fuente: Proyecciones CONAPO, ao 2007.

Los cambios demogrficos han sido favorecidos, entre otros elementos, por el incremento en el promedio de la espe-
ranza de vida. En el ao de 1930 la esperanza de vida al nacimiento era tan slo de 33.2 aos, en el ao 2000 fue de
75.4 aos, es decir, se observ un incremento de 127%; se espera que, para el ao 2030 la esperanza de vida sea de 81.8
aos, un incremento proporcional de aos de vida ganados de 146% con relacin a 19302 (Fig. 3).

Figura 3. Esperanza de vida al nacimiento y su incremento proporcional 1930 a 2030, Mxico.

Fuente: Proyecciones CONAPO, ao 2007.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 17

 La conceptualizacin de las enfermedades crnicas, implica la descripcin de padecimientos de evolucin lenta y de
larga duracin. Si bien es cierto que esta definicin es simple, hasta el momento no se ha podido clasificar a los padeci-
mientos en base a su duracin; por ejemplo, un infarto agudo al miocardio puede llevar a la muerte a una persona
inmediatamente o provocar secuelas que le provoquen limitaciones en su calidad de vida durante meses o aos.3
Lo cierto es que estos padecimientos as clasificados han formado la parte ms importante de la transicin demogrfica
y epidemiolgica en nuestro pas.
Distintas Encuestas Nacionales han descrito el peso que tienen algunos factores de riesgo para enfermedades crnicas;
por ejemplo, la prevalencia de la ingesta de carbohidratos de acuerdo con la Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutri-
cin 2002 (ENURBAL)7 fue de 43.5%, lo que implica un riesgo para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus,
el cncer y las afecciones respiratorias (Cuadro 1).

Cuadro 1. Factores de riesgo para enfermedades no transmisibles, en Mxico

3
Preval. % 1
Enf. Diabetes Cncer Afec. resp
2
Cardiovasc

Aumento ingesta de CH 43.5

Inactividad fsica 4 81.0

Sobrepeso y obesidad * 63.8

Glucemia * 8.5-14.5 _

Lpidos sanguneos * 8.8 _

Hipertensin arterial * 27.8 _ _

Tabaquismo 5 54.0

Consumo de alcohol 5 35.8 _ _

1.- Por ciento en Mxico

2.- Comprende enfermedad cardiaca, accidente cardiovascular, grado arterial elevada
3.- Comprende enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma
4.- Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin ENURBAL 2002
5.- -Escuela Nacional de Adicciones SSA 1998

*Fuente: Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000

Asimismo, el comportamiento que se ha estimado de acuerdo a los datos registrados desde 1930 indican que, en su
conjunto, la diabetes mellitus, la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades del corazn y los tumores malignos
tenan un peso de 8% con relacin al total de defunciones ocurridas en el pas y que el peso porcentual que se proyect
para el 2030 ser de 58%; sin embargo, es preciso sealar que, slo para el Distrito Federal para el ao 2003 ya represen-
taba el 65.2%4-6 (Fig. 4).

18 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Arboleya-Casanova H.

Figura 4. Tendencia de la mortalidad por enfermedades crnicas en Mxico, 1930-2030.

Por lo que corresponde a la prevalencia de la diabetes mellitus, sta contina ascendiendo en todo el mundo. En 1985
se estim que existan 30 millones de personas con esta enfermedad, para 1995 esta cifra ascendi a 135 millones y se
estima que, para el ao 2025, ser de 300 millones aproximadamente.2,5
En Mxico poco ms de 8% de la poblacin entre 20 y 69 aos padece diabetes y cerca de 30% de las personas
afectadas desconoce que la tiene. Se registraron en 2001, cerca de 4.8 millones de personas enfermas, de las cuales 1.4
millones no haban sido diagnosticadas. Este hecho impide que los individuos busquen tratamiento, o sabindose enfer-
mos, acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular.
Por tratarse de un padecimiento incurable, los diabticos deben recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determi-
na que una gran parte de ellos con el transcurso del tiempo manifiesten una baja adherencia al tratamiento, lo que
conduce a un deficiente control metablico de la enfermedad. Slo una pequea fraccin de los afectados acude regu-
larmente a los servicios de salud, y de stos entre 25 y 40% tienen un control metablico de la enfermedad.2,3,6
Est demostrado que la diabetes puede prevenirse o en su defecto retardar su aparicin, si se controlan factores de
riesgo como obesidad, inactividad fsica y exceso en el consumo de grasas de origen animal, entre otros. Adems,
distintas evidencias indican que el control de estos factores es ms efectivo cuando se realiza en forma grupal, bajo un
programa mnimo y con la participacin de los propios pacientes.
Las acciones de deteccin estarn encaminadas a identificar oportunamente a las personas con factores de riesgo o que
padecen la enfermedad, para su orientacin y posterior confirmacin diagnstica e ingreso a tratamiento para control.
Se han identificado con claridad, cules son las principales complicaciones de la diabetes mellitus; se estima que por
cada 100 pacientes diabticos 14 desarrollarn nefropata, de 7 a 10 pie diabtico y que 30% de ellas terminar en
amputacin, de 2 a 5% desarrollarn ceguera y un elevado riesgo de padecer enfermedad isqumica del corazn y
enfermedad cerebrovascular.
La complicacin ms importante y temprana en el diabtico es la neuropata sensitiva, que causa la prdida de la
sensibilidad protectora, de tal manera que las reas de presin por factores mecnicos no son percibidas y ello causa
lesiones en la piel. El 60 a 70% de los diabticos no controlados padecen algn tipo de neuropata, que afecta la
sensibilidad en pies y manos. Otra es la neuropata motora, la cual produce atrofia de la musculatura intrnseca del pie,
provocando desequilibrio motor y deformidad del pie. El sistema nervioso autnomo es responsable del control glandular
y facilita la regulacin trmica; la disfuncin por neuropata autonmica, produce una piel gruesa, seca, escamosa y
deformidades en las uas.3
El segundo elemento involucrado es la vasculopata y en especial la arterioesclerosis, que es responsable de las
amputaciones. La arterioesclerosis en el diabtico es ms grave y ms generalizada, produciendo la mayor morbilidad y

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 19

mortalidad, acompaada de altos costos de hospitalizacin. Por todo ello es necesario focalizar cules son los aspectos
principales de esta complicacin asociada a la diabetes mellitus y su relacin con la queja mdica, ya sea por error o
negligencia mdica.
El pie diabtico, en particular, se define como la infeccin, la ulceracin y la destruccin de los tejidos profundos,
asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de diversa grave-
dad en las extremidades inferiores.
El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos y el menor trauma puede causar lceras o
infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es ms comn y progresa ms rpidamente en
presencia de la diabetes mellitus; tiene, asimismo, una distribucin peritibial caracterstica, a la cual se agrega la labilidad
de las arterias del pie. As, el pie diabtico se hace ms vulnerable a las heridas. La alteracin en la perfusin de la sangre
en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la alarma para que se adopte un mtodo efectivo
hacia la revascularizacin.
Al pie diabtico se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones en virtud de la insuficiencia vascular
perifrica y la neuropata. El control de la glucemia parece prevenir el desarrollo de microangiopatas de la retina y el rin
y probablemente retarda la evolucin de neuropatas, pero no parece tener suficiente efecto sobre la macroangiopata. La
insuficiencia vascular perifrica conduce a la necrosis y la amputacin. Muchas lesiones del pie diabtico se inician con
sntomas de neuropata y, si aumentan las parestesias y disminuye la sensacin de dolor, los traumatismos subsecuentes y
repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrizacin. La neuropata
puede ocasionar degeneracin articular (neuroartropata de Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que
reciclan el problema de lcera-infeccin.3,7,8
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) es un organismo desconcentrado de la Secretara de Salud
creado en 1996, que tiene como objetivo contribuir a resolver, de buena fe, los conflictos entre los servicios mdicos y
pacientes, as como, mejorar la calidad en la prestacin de servicios. Adems, cuenta con autonoma tcnica y tiene
atribuciones para recibir quejas, investigar y emitir opiniones, acuerdos y laudos. Desde su creacin la CONAMED atiende
en promedio, cerca de 18 mil asuntos por ao, de todas las instituciones pblicas y privadas del pas.
En este estudio, se analiza el comportamiento que tiene el pie diabtico de acuerdo a las quejas mdicas atendidas por
la CONAMED y se evala el impacto de la prctica mdica en la poblacin afectada.9-15

Material y mtodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, que tiene como objetivo identificar la frecuencia de pie diabtico, en
aquellos pacientes que acuden a la CONAMED en la bsqueda de un arbitraje por un inadecuado servicio de atencin
mdica.
La muestra estuvo constituida por todos los casos de pie diabtico durante el periodo de 1996 al 2007.
Fueron recibidas en la CONAMED de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2007, 87 quejas relacionadas con la mala
prctica mdica y el pe diabtico; stas fueron analizadas a travs de un estudio observacional, descriptivo de corte
transversal; los datos fueron obtenidos de la base de datos de la CONAMED, llamada Sistema de Atencin de la Queja
Mdica (SAQMED); en esta base de datos se encuentran caractersticas de la queja mdica como: la evaluacin mdica
integral (desarrollada por la CONAMED), edad, gnero, diagnstico, institucin de salud que brind la atencin mdica,
nivel de atencin, especialidad mdica que brind la atencin y la evaluacin de la calidad de la prctica mdica.
Se elabor un anlisis cualitativo de los datos relativos a la queja mdica, el diagnstico y la calificacin de la calidad de
la atencin mdica; adems, se utilizaron medidas de frecuencia, de resumen, as como medidas de asociacin. Los datos
fueron trabajados en el paquete EPI-INFO versin 3.3.2 (software estadstico para el anlisis de base de datos creado por
los Centers for Disease Control and Prevention, en Atlanta, Estados Unidos).

Resultados
De un total de 1 253 pacientes que fueron identificados a travs de la base de datos con el diagnstico de diabetes,
6.94% fueron identificados con problema de pie diabtico en el periodo de 1996 a 2007. Se observ que a partir del
ao 2000 el nmero de quejas por este problema se increment, hasta alcanzar su pico mximo en el 2006, con 14
quejas registradas (Fig. 5). El comportamiento por gnero fue: 31 fueron mujeres y 56 hombres, con diferencias
estadsticamente significativas (Chi2 de 14.37, p = 0.000.15). El promedio de edad fue de 58 13 aos; a pesar de que se
identific mayor nmero de hombres que mujeres no se encontraron diferencias significativas por grupo de edad. (Cua-
dro 2). Con respecto a la distribucin por unidad de atencin, se identific que 14 pacientes fueron atendidos en
instituciones privadas y 73 en pblicas, con diferencias estadsticamente significativas (correccin de Yates 24.86, p <
0.0001). De acuerdo con la distribucin por institucin, que atendi a los pacientes, se observ que el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) recibi el mayor nmero de quejas mdicas (Fig. 6).

20 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Arboleya-Casanova H.

Cuadro 2. Distribucin del pie diabtico, por grupo de edad y gnero, 1996-2007.

Gnero

Grupo de edad Hombres % Mujeres % Total %

De 15 a 24 1 1.8 0 0.0 1 1.1

De 25 44 8 14.3 4 12.9 12 13.8

De 45 a 64 29 51.8 17 54.8 46 52.9

De 65 y ms 18 32.1 10 32.3 28 32.2

Total 56 100 31 100.0 87 100

Chi2= 0.62 p=.089

Fuente: SAQMED/SSA

Figura 5. Distribucin de la queja mdica por pie diabtico por ao, 1996-2007.
Fuente: SAQMED/SSA.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 21

 Figura 6. Distribucin de la queja mdica por pie diabtico por institucin de salud, 1996 - 2007
Fuente: SAQMED/SSA.

El motivo ms comn relacionado entre la queja y la atencin fue el tratamiento mdico en 51 (77.3%) de los 87
pacientes, seguido del tratamiento quirrgico con 23 (34.8%) quejas. La especialidad mdica frecuentemente asociada a
la queja mdica fue el mdico internista con 37 (56.1%) quejas, en segundo lugar el mdico familiar y el mdico en el
servicio de urgencias con 18 quejas, respectivamente.
Se identific que del total de las quejas, en 18 (20.7%) casos exista evidencia de mala prctica mdica y en 79.3% no
existi evidencia de una mala prctica, encontrando que en el servicio de medicina interna se identificaron a 21.6% de los
casos con mala prctica mdica.
Por lo que corresponde al avance del arbitraje relacionado con la queja mdica y el pie diabtico, se identific que en
18.4% se concluy con una gestin inmediata y en 14.9% se obtuvo conciliacin (Cuadro 3).

Cuadro 3. Distribucin del avance y/o conclusin de la queja mdica por pie diabtico, 1996-2007.

Avance y/o conclusin del arbitraje No. %

Gestion inmediata 16 18.4

Conciliacin 13 14.9

Arbitraje 1 1.1

No conciliacin 25 28.7

Falta de inters procesal 8 9.2

En proceso (conciliacin) 24 27.6

Total 87 100

22 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Arboleya-Casanova H.

Discusin

En este estudio se identific un predominio de la queja mdica en pacientes masculinos, la institucin con el mayor
nmero de quejas fue el IMSS, con una clara atribucin en la atencin mdica y por los mdicos internistas, un porcentaje
de 20.7%, con evidencia de mala prctica mdica y con 28.7 por ciento de quejas en las que no se logr conciliacin.
Diversos autores han descrito la importancia que tiene la diabetes mellitus en nuestro pas; la Encuesta Nacional de
Enfermedades Crnicas 1993,2 identific una prevalencia de 8.3 por cada 100 habitantes y en el ao 2000, la Encuesta
Nacional de Salud6 report una prevalencia de 10.7 por cada 100 habitantes, indicando as la velocidad de incremento
de este padecimiento; por lo que se hace necesario incrementar desde el primer nivel de atencin la promocin de la
salud con el propsito de cambiar estilos de vida que juegan un papel importante en el retraso de la presencia de la
enfermedad, en aquellos pacientes con riesgos no modificables. Tambin, tanto en el primero como en el segundo nivel
de atencin, la elaboracin de un diagnstico y tratamiento oportunos, para evitar las complicaciones de la diabetes
mellitus antes descritas y en particular las relacionadas al pie diabtico, en la que se involucran dos elementos muy
importantes, la oportunidad del diagnstico y tratamiento, as como la calidad de la atencin mdica y as evitar las
discapacidades permanentes en nuestros pacientes, as como la queja mdica.
Estos indicadores, llamados de resultados, son una alarma para corregir y mejorar las estructuras y los procesos de
atencin a la salud, sin tener que recurrir a anlisis epidemiolgicos prolongados y costosos en algunos sistemas de salud
para detectar deficiencias en la calidad de la atencin a la salud y corregirlas inmediatamente con propuestas de cambio
de la conducta mdica o administrativa.
As, en la perspectiva de la evaluacin de calidad y la prevencin del error mdico, para qu?, por qu?, cul es la
razn? y cmo?, son preguntas bsicas que requieren de una respuesta antes de activar nuestros sistemas, para garan-
tizar la calidad. Cuando garantizamos, establecemos un compromiso, no slo para evaluar la calidad, sino para man-
tenerla permanentemente.16

Referencias

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Secretara de Salud.
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y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. DOF 7 de abril de 2000. Disponible en: http://
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html
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Pblica Mx. 1993; 35: 248-58.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 23

Artculo Original

Comprensin del consentimiento informado en pacientes

que requieren extraccin del tercer molar

Understanding of informed consent in patients

submitted to surgical third molar extraction

M. C. Guillermo Muoz-Zurita1, Dr. Jos Antonio Snchez-Hernndez2, Dra. Norma

Elena Rojas-Ruiz3, Dr. Jos Antonio Rivera-Tapia3 y Dr. Emmanuel Mendoza-Lpez2

Resumen

Introduccin. Estampar la firma en la hoja de consentimiento informado por parte del paciente es obligatorio antes de
realizar cualquier procedimiento estomatolgico. Los objetivos de esta investigacin fueron: conocer el nivel de compren-
sin del consentimiento informado por parte del paciente y determinar el porcentaje de pacientes que rechazan el
tratamiento al conocer los riesgos del mismo.
Material y mtodos. Participaron en el estudio 257 pacientes a los que se les extrajo el tercer molar luego de haber
firmado la hoja de consentimiento informado. Se les realiz una encuesta para comprobar si haban comprendido la
finalidad del consentimiento informado y su opinin sobre el procedimiento.
Resultados. Los datos se evaluaron mediante estadstica descriptiva. Lo interesante de este estudio es que 100% de los
pacientes firmaron el consentimiento informado y se sometieron a la intervencin quirrgica. El 99.61% entendi clara-
mente qu le haran en la intervencin. El 98% saba que se podan presentar complicaciones y 93.37% entendi que
poda negarse a la intervencin. Ms de la mitad (61.56%) pensaba que el consentimiento sirve para eximir de responsa-
bilidad al profesional. A 98.96% les parece til este tipo de informacin.
Conclusiones. El consentimiento informado fue comprendido por la mayora de los pacientes y ninguno de ellos se
neg a la intervencin al conocer las posibles complicaciones. Llama la atencin que muchos pacientes creen que el
consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al dentista. Rev CONAMED. 2008; 13: 24-28 .
Palabras clave. Consentimiento informado; ciruga; intervencin quirrgica oral.

Abstract

Introduction. The signing of an informed consent by the patient is required before any procedure. The objectives of this
original article were: to know the level of understanding of the informed consent by the patient; to determine the
percentage of patients who avoid the treatment when knowing the risks of it.
Material and methods. 257 patients, who were submitted to surgical third molar extraction after signing the informed
consent. After that, a survey was carried out to check if they had understood the aim of informed consent as well as their
opinion about this procedure.

1
Academia de tica y Prctica Profesional, Facultad de Estomatologa de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla (BUAP).
2
Departamento de Biologa Celular, Facultad de Medicina BUAP.
3
Centro de Investigaciones Microbiolgicas del Instituto de Ciencias BUAP.

Correspondencia: M.C. Guillermo Muoz-Zurita. Instituto de Ciencias de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Edificio 76 Complejo de
Ciencias, Ciudad Universitaria. C. P. 72520. Puebla, Puebla. Correo electrnico: guimuzu2003@yahoo.com.`

24 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Muoz-Zurita G.

Results. Data were processed with descriptive statistics. The most remarkable thing is that 100% of the patients signed
the informed consent and they agreed on the surgery. 99.61% understood clearly what was going to be done during the
operation. 98% knew that complications might occur and 93.37% were aware of their possibility of denying the operation.
More than half of them (61.56%) thought that informed consent serves for exempting the professional from responsibility.
This kind of information is thought to be useful for 98.96%.
Conclusions. Informed consent was understood by the majority of patients, and no one of them denied to the intervention
when they knew the possible complications. There is relevant that many patients believe than the informed consent serves
to exempt of responsibility the dentist.
Keywords. Informed consent; surgery; oral surgery.

Introduccin algunos estudios se ha comprobado que los pacientes no

Las demandas legales contra estomatlogos estn au-
mentando de forma rpida en los ltimos aos.1 La mejor
proteccin contra las demandas por mala prctica es la im-
prescindible historia clnica y la hoja de consentimiento
informado. En Mxico, el mayor nmero de demandas se
produce en los tratamientos de prtesis fija, en segundo
trmino estn las reclamaciones por endodoncias, la prte-
sis parcial removible y los tratamientos de odontologa con-
servadora. En menor proporcin se denuncian casos de
ortodoncia, ciruga, implantes, periodoncia, prtesis com-
pleta y anestesia y exodoncia simple.2 Como podemos ver
la ciruga bucal no es de las especialidades que ms de-
mandas recibe; sin embargo, cuando stas se producen
pueden acabar con facilidad en una demanda para el den-
tista.3
El problema esencial que plantea la extraccin quirrgi-
ca del tercer molar inferior es que siempre aparece, en ma-
yor o menor cuanta, una triloga sintomtica constituida
por inflamacin, dolor y trismo.4 Con menor frecuencia, la
ciruga del tercer molar inferior puede venir seguida de com-
plicaciones de tipo infeccioso, lesiones de los nervios denta-
rio o lingual, dao de dientes adyacentes y fracturas seas,
entre otras ms.
Son numerosas las investigaciones que se han realizado
sobre las complicaciones de la ciruga del tercer molar infe-
rior. En un estudio realizado en 1999 llegaron a la conclu-
sin de que el peor postoperatorio se daba cuando la ciruga
se prolongaba en el tiempo, cuando los terceros molares
estaban por debajo del plano oclusal y en mujeres.5 Esto
corrobora que los riesgos son reales y que los cirujanos
estomatlogos deben incluirlos en las hojas de consentimien-
to informado, tanto de forma oral como de forma escrita.
Con el fin de evitar posibles incidentes por mala prctica
es asegurar una excelente comprensin de los probables
riesgos, beneficios y alternativas de la extraccin del tercer
molar. Para que el consentimiento sea correcto, los pacien-
tes deben ser aptos y capaces de comprender los cuatro
puntos cardinales del consentimiento informado: a) razo-
nes del tratamiento, b) riesgos, c) beneficios y d) otras alter-
nativas. Esto quiere decir que no basta con obtener la firma
del paciente, debemos estar completamente seguros que
el paciente ha comprendido y asimilado la informacin. En
comprenden adecuadamente cada uno de los componen-
tes del consentimiento informado.6 A los pacientes se les
debe dar la informacin de acuerdo a su nivel de compren-
sin. Se les debe orientar a comprender en qu situacin
de salud est su tercer molar; asimismo las razones por las
que la extraccin ayudar o perjudicar al paciente y las
posibles complicaciones si el paciente decide no extraer su
pieza dental. Esta informacin debe ser presentada de for-
ma escrita, verbal y en ocasiones grfica, para corroborar
que el paciente comprende su forma y su contenido.
Cannavina y colaboradores7 citan algunos problemas rela-
cionados con la obtencin del consentimiento informado,
como son: a) cunta informacin dar al paciente en una
situacin especfica; b) qu capacidad tiene el paciente para
comprender la informacin dada; c) cul es el nivel de com-
prensin alcanzado por el paciente. La libertad del clnico
ha sido reducida y ahora es necesario realizar un consenti-
miento informado que no es vlido a menos que el pacien-
te comprenda la naturaleza y propsito del tratamiento. Una
vez que una persona es informada ampliamente del proce-
dimiento y da su consentimiento ste es vlido; es decir, el
profesional debe dar al paciente una completa informacin
sobre los beneficios y los riesgos. Por todo lo anterior se
plante realizar la presente investigacin cuyos objetivos
fueron: conocer el nivel de comprensin del consentimien-
to informado por parte del paciente y determinar el porcen-
taje de pacientes que rechazan el tratamiento al conocer
los riesgos del mismo.
Material y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo, transversal y prospectivo
de los casos atendidos en la Consulta de Estomatologa del
Centro de Salud Nmero 2 en el Municipio de Esperanza,
Puebla del 1 de enero al 31 de julio de 2007. Criterios de
inclusin: pacientes que requeran extraccin quirrgica de
los terceros molares parcial o completamente retenidos, que
autorizaban su consentimiento para participar en el estudio
y con edad igual o superior a 18 aos; el tamao de la
muestra fue 257 pacientes. Antes de la ciruga se le entreg
a cada paciente el consentimiento informado por escrito y
se le explic tambin verbalmente las particularidades de la
intervencin quirrgica. Se le permiti hacer todo tipo de

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 25

preguntas para subsanar posibles dudas y lo firm. Tam-
bin se le pidi que cuantificar su grado de ansiedad ante
la intervencin de 0 a 10, considerando de 0 a 3 ansiedad
baja, de 4 a 6 media y de 7 a 10 alta.
Una vez concluida la extraccin del tercer molar se le
realiz una pequea encuesta con los datos de filiacin, su
ocupacin y su nivel de estudios (sin estudios o estudios
primarios, con estudios secundarios o universitarios) y se le
hicieron diez preguntas concretas sobre el consentimiento
informado que acababa de firmar: 1Le explica claramente
qu operacin le iban a hacer? 2Entendi claramente qu
le haran en la operacin? 3Le explicaron si la operacin a
la que se sometera poda presentar algn peligro o alguna
complicacin? 4Pudo preguntar todo lo que quiso sobre
su intervencin y sus posibles consecuencias al ciruja-
no? 5Saba que poda negarse a la operacin? 6 Piensa
usted que el consentimiento exime de responsabilidad al
personal que le opera? 7Poda enumerarme alguna de las
complicaciones que le han explicado? 8Le parece til este
tipo de informacin? 9El conocer las posibles complicacio-
nes ha aumentado en usted el nivel de ansiedad? 10El
conocer las complicaciones le tranquiliza?
Resultados
Se extrajo un total de 257 piezas dentales: 18 superiores
derechos, 16 superiores izquierdos, 111 inferiores derechos
y 112 inferiores izquierdos. En cuanto a los aspectos
epidemiolgicos, la edad media de los pacientes fue de
25.84 aos con un rango comprendido entre los 18 y los
72 aos; 169 pacientes eran mujeres (65.75%) y 88 eran
varones (34.24%). El 24.55% de los pacientes tena estu-
dios secundarios, 68.76% no tena estudios o slo prima-
rios y 6.68% tena estudios universitarios. El grado de
ansiedad ante la ciruga era bajo en 21.44% de los casos,
medio en 34.67% y alto en 43.88% de las ocasiones.
En cuanto a la encuesta sobre el consentimiento infor-
mado, es de destacar que 100% de los pacientes firmaron
el consentimiento informado y se sometieron a la ciruga.
La primera pregunta le han explicado claramente qu ope-
racin le iban a hacer? fue contestada afirmativamente por
256 pacientes y slo uno negaba haber recibido informa-
cin sobre la operacin. Este mismo paciente contest tam-
bin negativamente a la segunda pregunta: entendi
claramente qu le haran en la operacin?, afirmando
haberlo entendido el 99.61% restante. Este paciente era
varn, no saba leer ni escribir y con grado de ansiedad
alto. A la tercera pregunta: le explicaron si la operacin a
la que se sometera poda presentar algn peligro o alguna
complicacin? contestaron afirmativamente 98%. No hubo
diferencias significativas en las respuestas entre hombres,
mujeres, nivel de estudios o grado de ansiedad. El 100%
de los pacientes respondieron que s pudieron preguntar
todo lo que quisieron sobre su intervencin y sus posibles
26
consecuencias. En cuanto a la quinta pregunta saba que
poda negarse a la intervencin? 93.37% de los pacientes
saban que podan no someterse a la ciruga del tercer mo-
lar al ser informados, no habiendo diferencias significativas
en cuanto al sexo, nivel de estudios o grado de ansiedad. Al
ser preguntados sobre si piensan que el consentimiento
exime de responsabilidad al personal que le opera, 61.56%
piensa que s, que el consentimiento es una forma de evitar
responsabilidad por parte del profesional. Los pacientes ms
desconfiados fueron los que no tienen estudios o slo estu-
dios de primaria. Anteriormente se mencion que 99.61%
de los pacientes entendi claramente lo que se le hara en
la operacin y que sta poda presentar complicaciones; sin
embargo, ante la pregunta podra enumerar alguna de las
complicaciones explicadas? 40.38% de los individuos en
estudio no fueron capaces de mencionar ni una sola com-
plicacin. En contraparte los pacientes universitarios s fue-
ron capaces de repetir las complicaciones ms frecuentes,
siendo enumeradas: inflamacin (35.36%), afeccin de
nervios (20.89%), dolor (17.73%), dao en dientes vecinos
(9.12%) y, ya en menor proporcin, se mencion infeccin,
alergia, hemorragia, hematoma, sinusitis, fractura sea y
ruptura de instrumentos, etc. (Fig. 1). Tambin se les pre-
gunt a los pacientes si este tipo de informacin les pareca
til y 98.96% contestaron que s. Las dos ltimas preguntas
hacan referencia a si este tipo de informacin aumentaba
en los pacientes el nivel de ansiedad o por el contrario les
tranquilizaba. La mayora de los pacientes (68.31%) afirma-
ba que el conocer las posibles complicaciones no aumenta
en ellos el nivel de ansiedad y a 46,23% le tranquiliza que le
den este tipo de informacin.
Figura 1. Tipo de complicaciones que el paciente es capaz
de recordar.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Discusin
La Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
emitida por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(CONAMED) en su cuarto apartado refiere y reconoce el
derecho del paciente a Expresar su consentimiento infor-
mado siempre por escrito, cuando deben sujetarse con fi-
nes de diagnstico a procedimientos teraputicos que
impliquen un riesgo, para lo cual debern ser informados
en forma amplia y completa sobre las complicaciones o even-
tos negativos que pudieran presentarse durante el acto
quirrgico as como los beneficios que se esperan. Lo ante-
rior incluye los casos en los cuales el paciente debe partici-
par en eventos de investigacin en humanos.8 A pesar de
la claridad de este prrafo todava son muchos los
profesionistas que intervienen a sus pacientes sin el consen-
timiento informado, tanto en estomatologa como en otras
ramas del rea de la salud.
Algunos autores examinaron los registros clnicos de 314
pacientes de ciruga y slo 78% contena formularios de
consentimiento informado; el diagnstico estaba presente
en 14.9% de estos formularios y menos de la mitad de ellos
haba sido firmado por el mdico que dio la informacin, lo
cual es obligatorio.6 Esto indica, segn el autor, que los
mdicos no estn totalmente involucrados en el proceso
del consentimiento informado. Los profesionales temen que
el paciente se asuste con la informacin suministrada. Sin
embargo, segn los resultados de este estudio, ningn pa-
ciente rechaz el tratamiento ante la explicacin de las posi-
bles complicaciones, a pesar de que prcticamente todos
saban que podan negarse a la intervencin.
En el presente estudio los pacientes venan derivados de
otros centros, especficamente para la extraccin quirrgica
de sus terceros molares; ello puede explicar que ninguno se
negara a la intervencin al conocer las posibles complica-
ciones. Sera necesario hacer un estudio similar con pacien-
tes privados de una consulta de estomatologa general a
los que se les recomienda la extraccin de los cordales, pues
quizs estos pacientes no sienten tanto la necesidad de la
extraccin. Queda la duda sobre si en este otro grupo se
produciran negativas. El consentimiento debe hacerse para
que cada paciente pueda comprender completamente los
datos suministrados de modo que est capacitado para to-
mar una decisin verdaderamente informada. En nuestra
encuesta 99.61% afirm haber entendido lo que se le hara
en la operacin y que sta poda presentar complicaciones;
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Muoz-Zurita G.
sin embargo 40.38% no fue capaz de mencionar ni una
sola complicacin. En un estudio similar sobre endoscopia
gastrointestinal, el nivel de comprensin se cifr en 90.7%.9
Esto estuvo relacionado con el nivel de educacin, pues los
universitarios fueron los que ms complicaciones eran ca-
paces de repetir. Lo mismo ocurri en el estudio de Guix
Oliver y colaboradores6 sobre pacientes sometidos a inter-
venciones quirrgicas en dos hospitales de Catalua donde
hubo menor comprensin por parte de los pacientes con
menor nivel sociocultural. Los profesionales pueden hacer
un uso positivo del consentimiento informado para ganar
la confianza de los pacientes, pues stos perciben que se
cuenta con ellos en su tratamiento. De hecho, en nuestra
encuesta, a un alto porcentaje de pacientes les parece til
este tipo de informacin. La mayora de los pacientes se po-
nen ms nerviosos por conocer las complicaciones e incluso a
casi la mitad de ellos les tranquiliza que les expliquen lo que se
les va a hacer y lo que puede ocurrir. Esto indica que el con-
sentimiento debe ser algo ms que la simple firma de un im-
preso.6 Debe ser un intercambio de informacin, comprensin,
confianza y consentimiento entre profesional y paciente. Lo
que nos pareci ms negativo de las respuestas de los pacien-
tes es que gran parte de stos creen que el consentimiento
sirve para eximir de responsabilidad al profesional. En nuestro
caso el porcentaje es mayor que el observado por la biblio-
grafa: en un estudio 61.56% de los pacientes opinaba que el
propsito del consentimiento es eximir al doctor de responsa-
bilidad.9 El profesional que informa debe saber transmitir al
paciente que esto no es as, que lo nico que se pretende es
respetar sus derechos. Por tanto debemos tener presente que
la extraccin quirrgica del tercer molar inferior es una ma-
niobra no exenta de riesgos y por ello es imprescindible un
consentimiento informado, para que el paciente comprenda
las posibles complicaciones, las alternativas teraputicas y acep-
te los riesgos de la intervencin. Segn Perea Prez,10 los ries-
gos que no asume el paciente los estamos asumiendo nosotros.
No debemos realizar ningn tratamiento de Ciruga Bucal que
no venga precedido de una correcta y completa historia clni-
ca, un consentimiento informado y las pruebas complemen-
tarias adecuadas al caso.
En conclusin, el consentimiento informado fue compren-
dido por la mayora de los pacientes y ninguno de ellos se
neg a la intervencin al conocer las posibles complicacio-
nes. Llama la atencin que muchos pacientes creen que el
consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al den-
tista.
27
Referencias

1. Ursu SC. Legal considerations in clinical decision making. J Dent Educ. 1992; 56: 808-11.
2. Zarandieta G. Estudio de las reclamaciones odontolgicas-legales en Mxico. Aos 2000-2006. Tesis de Licenciatura.
Facultad de Estomatologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla; 2006.
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5. Conrad SM, Blakey GH, Shugars DA, Marciani RD, Phillips C, White RP. Patientsperception of recovery after third molar
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section of Catalonia. Rev Esp Salud Pblica. 1999; 73: 669-75.
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Dent J. 2000; 188: 302-6.
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unit. Gastroenterol Hepatol. 2000; 23: 317-21.
10. Perea Prez B. Medidas para prevenir la demanda y consecuencias. Prof Dent. 2001; 4: 17-21.

28 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Artculo de Revisin

Consentimiento bajo informacin y reproduccin asistida

Informed consent and asisted reproduction

Dr. Alfredo Ramos-Ramos1, M.C.S.P. Armando Morales-Fernndez2, M.C.S.P. Rosa

Mara Valdez-Lpez2, M.C.S.P. Carlos G. Gonzlez-Romero2

Resumen.

Los mdicos tienen la responsabilidad de dar a sus pacientes, suficiente informacin sobre el propsito, mtodos,
riesgos, inconvenientes y los posibles fracasos de los procedimientos de reproduccin asistida, as como obtener de ellos
el consentimiento informado. Se requiere clarificar las estrategias necesarias y suficientes para establecer con carcter
obligatorio, el desarrollo de procesos de comunicacin interpersonal que tienen como propsito ayudar a los usuarios de
los servicios, para la toma de decisiones informadas y voluntarias acerca de su salud reproductiva, partiendo de un anlisis
conjunto de sus circunstancias individuales, de sus expectativas reproductivas, as como de sus necesidades de informa-
cin. Rev CONAMED. 2008; 13: 29-34.

Palabras clave. Consentimiento informado; reproduccin asistida; comunicacin mdico-paciente.

Abstract.

The doctors has the responsibility to give to their patients, sufficient information on the intention, methods, risks,
disadvantages and the possible failures of the asisted reproduction procedures; also they must obtain from the patients the
informed consent. There is required to clarify the strategies necessary and sufficient to establish with obligatory character,
the development of interpersonal communication processes, that they have, like intention to help the services users, for
the informed and voluntary decision making about his reproductive health, starting off of a joint analysis of his individual
circumstances, of his reproductive expectations, as well as of their necessities of information.

Key words. Informed consent; asisted reproduction; physician-patient communication.

1
Comisionado de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco y Profesor Investigador de la Universidad de Guadalajara.
2
Profesores Investigadores de la Universidad de Guadalajara. Integrantes del Cuerpo Acadmico CA-90 Sistemas de
Informacin en Instituciones de Salud y Profesores de la Especialidad de Enfermera en Salud Pblica CUCS, Universidad
de Guadalajara.
Trabajo presentado en el V Foro Regional de Reproduccin Asistida, organizado por la Comisin de Salud de la LIX
Legislatura de la Cmara de Diputados, Congreso de la Unin.

Correspondencia: Dr. Alfredo Ramos-Ramos. Morelos 1965 entre Miguel de Cervantes Saavedra y Juan Ruiz de Alarcn,
Col. Ladrn de Guevara, Guadalajara, Jalisco. Tel. y Fax 3616-1962, 3616-1801, correo electrnico: camejal@jalisco.gob.mx

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 29

Introduccin
Para ubicar nuestra intervencin, es necesario recordar
el camino difcil y largo que ha seguido la medicina para
convertirse en la disciplina cientfica que es ahora.
Del concepto mgico-religioso de la enfermedad, al con-
cepto natural de Hipcrates y Galeno, que explican las pa-
tologas como producto de la naturaleza y no de voluntades
divinas. De los tratamientos basados en plegarias y danzas,
a las sangras y los baos de vapor, hasta la biologa
molecular, la terapia gnica actual y por supuesto, las mara-
villas de la reproduccin asistida. Del diagnstico basado
exclusivamente en la interpretacin de los sntomas y los
signos generales, hasta la propuesta de Avenbrugger (1761)
que incorpora la percusin y que contina con Laennec
(1816) y su invencin del estetoscopio, hasta los tiempos
contemporneos con el cdigo gentico descifrado y el
empleo de mtodos sofisticados de diagnstico clnico: gran-
des paradigmas de la medicina.1
En contraste con la evolucin de la medicina como disci-
plina, la evolucin de sus protagonistas, mdico y paciente
no ha sido paralela, o cuando menos no en forma homo-
gnea socialmente.
La figura del mdico fue en un pasado cercano (y es
an, para algunos grupos de poblacin), un dios terrenal
no cuestionado, a quien se le confera el derecho de dispo-
sicin del cuerpo, ya que su diagnstico y sus decisiones
teraputicas, eran similares a la confesin y a la penitencia
religiosa.2
El paciente se entregaba al mdico en cuerpo y alma
como a un sacerdote. El mdico, por su dedicacin perso-
nal y por su capacitacin cientfica, genera lo que Francis
Fukoyama define como confianza subjetiva, concretando
su significado en una fe irracional y hasta en fe ciega,3 que
espera en respuesta el actuar consciente del profesional de
la medicina, con un comportamiento honesto y cooperati-
vo. Esta relacin de expectativas de mdicos y pacientes,
en Mxico la refiri el Maestro Ignacio Chvez como una
confianza frente a una conciencia, y describe lo que por
siglos signific el ideal de la relacin mdico-paciente.
Los tiempos modernos, la medicina globalizada, con los
medios electrnicos de difusin y divulgacin del conoci-
miento, han cambiado las expectativas y con ellas la rela-
cin de los mdicos con sus pacientes y de los pacientes
con sus mdicos.
El papel pasivo del enfermo, sujetndose incondicional-
mente a las decisiones del mdico, que lo conducen a cum-
plir las indicaciones, sin preguntas del por qu o para qu,
se circunscribe cada da ms, a grupos de poblacin con
niveles culturales relacionados con recursos econmicos li-
mitados. An entre estos individuos, el comportamiento no
es homogneo, dado que la actitud participativa es ms
frecuente cada da.
30
El modelo hipocrtico tradicional que funcion durante
siglos, ya no es el apropiado para una sociedad cada vez
ms participativa y tecnificada. El mdico ha cedido autori-
dad porque no es ya el nico que sabe lo que le conviene
al paciente; las dinmicas caracterizadas por las imposicio-
nes teraputicas y la obediencia incondicional, son cada
vez mas, relaciones del pasado.4
Ahora se pregunta, se discute, se explican ventajas y des-
ventajas de las acciones mdicas, se condiciona el xito del
tratamiento a la participacin de pacientes y familiares. La
prctica mdica se encuentra en franca transicin: de la
conducta paternalista a la dinmica democrtica y respon-
sabilidad compartida, basada en la comunicacin abierta
del mdico con su paciente y de ste con su mdico.
La interaccin de la religin, cultura, moral, tica, as como
el conocimiento cientfico y tecnolgico, con la comunica-
cin como complemento indispensable, tanto en el mdico
como en el paciente, es determinante para la calidad de la
prctica mdica; por lo que las variaciones de dicha
interaccin, hacen posible la variacin tambin en la rela-
cin mdico-paciente, para determinar una situacin con
una amplia gama de posibilidades, que van desde la con-
ciencia-confianza hasta lo que Alberto Lifshitz denomina
obligacin-recelo.5
El ciudadano esgrime cada vez con mayor frecuencia y
sobre todo con mayor seguridad, su derecho constitucio-
nal a la libertad de expresin y por supuesto reclama su
derecho a la salud en este contexto, lo que significa entre
otras cosas, derecho a la informacin especfica sobre su
enfermedad y a decidir sobre su cuerpo.
Esta dinmica de participacin activa del paciente en la
toma de decisiones, ha sido adoptada como acuerdos
globales que le brindan el sustento tico primero y jurdico
despus, al ejercicio profesional en salud, con aplicaciones
especficas a diferentes reas de la medicina.
Para el caso de la Reproduccin asistida, la Asociacin
Mdica Mundial en su 39 Asamblea declar, que la asisten-
cia mdica en materia de reproduccin humana se justifica
desde el punto de vista tico y cientfico, en los casos de
esterilidad que no responden al tratamiento farmacolgico
o quirrgico, en donde el mdico slo puede actuar con
pleno consentimiento informado de los interesados.
El mdico tiene la responsabilidad de suministrar a sus
pacientes, de manera comprensible para ellos, suficiente
informacin sobre el propsito, mtodos, riesgos, inconve-
nientes y los posibles fracasos del procedimiento y debe
obtener de ellos el consentimiento informado.
Por lo anterior se requiere clarificar las estrategias nece-
sarias y suficientes para establecer con carcter obligatorio,
el desarrollo de procesos de comunicacin interpersonal que
tienen como propsito ayudar a los usuarios de los servi-
cios, para la toma de decisiones informadas y voluntarias
acerca de su salud reproductiva, partiendo de un anlisis
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

conjunto de sus circunstancias individuales, de sus expecta-
tivas reproductivas, as como de sus necesidades de infor-
macin.
Implica tambin el cambiar las acciones de promocin, di-
fusin, informacin o educacin para la salud, que son con-
ceptos unidireccionales, por la de asesora profesional como
una accin de conjunto que eleve la calidad de la atencin
mdica y la humanice, respetando los principios ticos pri-
mordiales: la libertad, la autonoma, la voluntad, el respeto, el
valor y la dignidad de los pacientes en el ms estricto sentido
de la equidad con el mdico para en conjunto tomar decisio-
nes de manera responsable, de tal manera que se cubran los
principios fundamentales de la biotica: beneficencia, no
maleficencia, justicia y autonoma.6
Esta nueva relacin significa que el concepto social de
prctica mdica ha cambiado y que tanto el mdico como
el paciente identifican por igual un compromiso en su
interaccin, que se concreta en la firma de la Carta de Con-
sentimiento bajo informacin.
Es importante advertir que otras sociedades han avanza-
do mucho ms que la nuestra en este tipo de reflexiones,
de tal manera que es factible encontrar en la literatura cien-
tfica, posiciones encontradas y en franco debate.
Por un lado se manifiestan crticas profundas al consenti-
miento informado basadas en el escepticismo; se dice que
la informacin es dada despus de que la decisin est to-
mada; que la comunicacin del mdico con el paciente se
hace mediante formas complejas y terminologa tcnica que
no busca la comprensin del paciente; que por los motivos
anteriores, la informacin proporcionada nunca llega a cam-
biar la decisin del paciente; que hay burocratizacin en
instituciones pblicas o privadas por igual, que en realidad
la Carta de Consentimiento es puro ritual, que se manifiesta
mediante formatos que plantean riesgos hipotticos y be-
neficios tan generales que no dicen nada concreto para el
paciente que la firma.
Lo que es peor an, aquellos que cuestionan el fin del
paternalismo mdico, tienen ejemplos que les sirve de ar-
gumento contundente al mostrar algunos casos de la vida
cotidiana donde el Consentimiento bajo informacin slo
es utilizado como fundamento de litigio para los excesos de
la vigilancia jurdica del ejercicio profesional en salud.
Seguramente que este caso es solamente una muestra
de lo que est sucediendo en todo el mundo, como efecto
vicioso de la nueva forma de vivir la relacin mdico-pa-
ciente y es el reflejo mismo de la nueva medicina, lo cual
implica beneficios sociales importantes, pero que lgicamen-
te se acompaa de riesgos trascendentes como contravalores
de la dinmica de responsabilidad compartida.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Ramos-Ramos A.
Por otro lado se argumenta la necesidad del Consenti-
miento bajo informacin como parte de la evolucin lgi-
ca, necesaria e indispensable de la prctica mdica y es
apartado importante en la promulgacin de leyes especfi-
cas como la que Espaa tiene desde 1988, como: Ley so-
bre Tcnicas de la Reproduccin Asistida, donde se lee en
sus artculos:
6.1. Toda mujer podr ser receptora o usua-
ria de las tcnicas reguladas en la presente Ley,
siempre que haya prestado su consentimien-
to a la utilizacin de aquellas de manera libre,
consciente, expresa y por escrito.
6.2. La mujer que desee utilizar estas tcnicas
de Reproduccin Asistida deber ser informa-
da de los posibles riesgos para la descenden-
cia y durante el embarazo.
El Consentimiento bajo informacin por lo tanto, es til
para aquellos que comparten una mente ms abierta y dis-
puesta a las transformaciones que la sociedad misma nos
exige; se identifica como parte de un nuevo esquema de
relaciones entre los individuos, basadas en el usufructo de
los derechos humanos o derechos personalsimos, particu-
larmente el derecho a la vida, derecho a la informacin y el
derecho a la toma de decisiones, as como el respeto a la
dignidad del ser humano como tal, antes que como enfer-
mo y mucho antes que como paciente.
La CAMEJAL y el Consentimiento bajo informacin
Con esta perspectiva, durante los primeros meses de la
gestin de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de
Jalisco (CAMEJAL), trabajamos a la par la recepcin de
inconformidades con la elaboracin de propuestas de in-
vestigacin de las realidades de la prctica mdica. Es as
como a partir de 2002, en conjunto, los alumnos del curso
de Especialidad de Enfermera en Salud Pblica y con el
Departamento de Salud Pblica del Centro Universitario de
Ciencias de la Salud y de la Universidad de Guadalajara,
realizaron un estudio de los expedientes clnicos para eva-
luar el cumplimiento de la NOM. SSA1-168-1998, con ob-
servaciones en dos grupos: expedientes de unidades
hospitalarias de la Zona Metropolitana de Guadalajara y
expedientes clnicos de los asuntos que la CAMEJAL ha aten-
dido de Junio 2001 a Diciembre 2003.
Como parte de los resultados, entre otras cosas se en-
cuentra la descripcin del grado de cumplimiento a la Nor-
ma Oficial Mexicana del Expediente Clnico (SSA1-168-1998),
sobre la Carta de Consentimiento bajo informacin.
31
 Cuadro 1. Consentimiento bajo informacin en seis hospitales de la zona metropolitana de Guadalajara. CAMEJAL,
Guadalajara, Jalisco. Junio-Julio 2002.

Consentimiento Asistencia social Seguridad social Medicina privada Total

bajo informacin No. % No. % No. % No. %

Completa* 0 0.0 16 3.0 12 6.0 28 4.7

Incompleta** 148 73.6 106 53.0 74 37.0 328 54.6

Omitida 53 26.4 78 39.0 114 57.0 245 40.7

Total 201 100.0 200 100.0 200 100.0 601 100.0

* Cartas de Consentimiento bajo informacin con nombre y firma de quin las elabor, fecha y hora de elaboracin, as
como letra clara y sin abreviaturas.
** Cartas de Consentimiento bajo informacin sin alguna de las caractersticas de la nota completa.
Fuente: CAMEJAL CUCS, U de G. 2002.

Los resultados obtenidos son motivo de preocupacin, cuando se encontr que solamente tres de cada cinco expe-
dientes tienen un documento identificado como consentimiento bajo informacin, aunque solamente en cinco de cada
100 expedientes se identificaron las Cartas calificadas como completas, con los criterios ms generales de la norma
(Cuadro 1).
Es importante aceptar de principio, que prcticamente todas las instituciones hospitalarias, pblicas o privadas, tienen
modelos de Cartas de Consentimiento bajo informacin; sin embargo, el problema fundamental es que hay una gran
heterogeneidad entre estos modelos. Algunas cartas parecieran telegramas con unas cuantas palabras que intentan
decirlo todo y a todos, as como encontramos modelos de cartas con discursos abundantes de la generalidad de los
riesgos de cualquier acto mdico-quirrgico, que no se refieren a ninguno en particular.
Con esta serie de observaciones, avanzamos en el estudio, revisando tambin los expedientes de quejas que ha recibido la
CAMEJAL, considerando exclusivamente aquellas que corresponden a procedimientos de atencin hospitalaria.

Cuadro 2. Consentimiento bajo informacin de los casos hospitalarios atendidos como queja. CAMEJAL, Junio 2001-
Diciembre 2003.

Consentimiento Asistencia social Medicina privada Total

bajo informacin No. % No. % No. %

Completa 0 0.0 0 0.0 0 0.0

Incompleta 76 32.5 10 26.3 86 31.6
Omitida 158 67.5 28 73.7 186 68.4
Total 234 100.0 38 100.0 272 100.0

Fuente: CAMEJAL, Departamento de Estadstica.

Se estudiaron 272 expedientes clnicos, de casos atendidos como quejas por la CAMEJAL encontrando en primer lugar,
que del total de la muestra, dos de cada tres expedientes de queja, no tenan carta de Consentimiento bajo informacin;
sin embargo, en aquellos que se encontraron, no se identific ni un solo documento que pudiera calificarse como
Completo (Cuadro 2).

32 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Ramos-Ramos A.

Seguramente que todos podemos dimensionar adecuadamente la gravedad de estos hallazgos; sin embargo, no es lo
ms lamentable, dado que al hacer la observacin de los elementos que la Norma Oficial Mexicana establece como
requerimientos, encontramos resultados alarmantes que se sealan a continuacin.
De las Cartas de Consentimiento que se encontraron, solamente tres de cada 10 tenan identificado el Acto mdico que
se propuso y slo en 2.3 de cada cien se registraron los beneficios que el acto mdico le ofrece al paciente, aunque
cuando se busca la identificacin de riesgos especficos, el porcentaje aumenta a 16.3 de cada 100 cartas de consenti-
miento y la autorizacin para la resolucin de contingencia s se registra en casi nueve de cada diez cartas (Cuadro 3).

Cuadro 3. Cartas de Consentimiento bajo informacin en 86 expedientes clnicos de queja. CAMEJAL, 2001-2003.

Elementos del
consentimiento S No
No. % No. %

Acto mdico 49 57.0 37 43.0

Beneficios especficos 2 2.3 84 97.7

Riesgos especficos 14 16.3 72 83.7

Autorizacin para contingencias 74 86.0 12 14.0

Nombre y firma del paciente 76 88.4 10 11.0

Nombre y firma del mdico 42 48.8 44 51.2

Nombre y firma del testigo 9 10.5 77 89.5

Nombre y firma del testigo 4 4.7 82 95.3

Fuente: CAMEJAL, Departamento de Estadstica.

Al reflexionar sobre estos resultados, aparte de la evidente falta de atencin a la norma, pareciera que cuando se
elabora este documento se marca una tendencia, de proteccin y no de informacin, sobre todo cuando observamos los
elementos de identificacin de los protagonistas, donde tambin se encuentran aspectos que deben reflexionarse, puesto
que el porcentaje mayoritario lo encontramos en lo referente al paciente con nueve de cada diez cartas, mientras que los
datos del mdico slo se encuentran en una de cada dos.

Conclusin y propuesta

Es seguro que sobre Reproduccin asistida hay mucho que discutir y que acordar, no slo en Mxico o en Jalisco, sino
en todo el mundo; sin embargo, es claro tambin que paralelamente a la discusin cientfica de las tcnicas a utilizar,
debern establecerse las estrategias adecuadas para que su aplicacin en la poblacin mexicana se lleve a cabo con las
mejores condiciones de certidumbre para los protagonistas de estos actos de atencin a la salud; por tanto, es indudable
que se requiere la promulgacin de leyes, reglamentos y normas que as lo garanticen.
La promulgacin de documentos regulatorios, deber construirse sobre la base del convencimiento del concepto de
equidad y de responsabilidad compartida, otorgndole al binomio mdico-paciente los derechos y deberes que les corres-
ponde por su participacin activa en la toma de decisiones.
Las leyes, reglamentos o normas que con esta finalidad se construyan, debern contener como uno de sus apartados
fundamentales, la clarificacin de los puntos concretos que debe reunir un documento de Consentimiento bajo informa-
cin, de tal manera que garantice que la toma de decisiones sobre las tcnicas de Reproduccin asistida, se realiza con el
amplio dominio de los mtodos, riesgos, inconvenientes y los posibles fracasos del procedimiento.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 33

 Proponemos que el concepto de Consentimiento bajo informacin que contengan los decretos promulgados, se
construya sobre la base de las necesidades individuales y particulares de cada persona y cada procedimiento, de tal forma
que evite la elaboracin de formatos generales que al ser aplicables a todos los casos, quedan imposibilitados para
dimensionar adecuadamente a ninguno en lo particular. Estamos convencidos de que slo as sern evidencia de una
verdadera comunicacin responsable entre el mdico y el paciente.

Referencias

1. Prez Tamayo R, Kretschmer R. La estructura de la prctica mdica actual. En: Rivero Serrano O, Tanimoto M, editores.
El ejercicio actual de la Medicina. Mxico: Siglo XXI Editores, 2000. p. 3-21.

2. Restrepo-Castao PA, Weingarten C, Lovece G, Ghersi CA. Contrato mdico y Consentimiento informado. La relacin
mdico-paciente: de la confianza subjetiva a la confiabilidad cientfica objetiva. Buenos Aires: Editorial Universidad;
2001. p. 13-22.

3. Fukoyama F. Confianza. Las virtudes sociales y la capacidad de generar prosperidad. Buenos Aires: Ed. Atlntida;
1996. p. 45.

4. Alberto L. La relacin mdico-paciente en los albores del Siglo XXI. En: Rivero Serrano O, Tanimoto M, editores. El
ejercicio actual de la Medicina. Mxico: Siglo XXI Editores, 2000. p. 39-48.

5. Lifshitz A. Desarrollo tecnolgico. Memorias del Primer Congreso Nacional. Citado por: Garca Ramrez S. Responsabi-
lidad penal del mdico. Mxico: Editorial Porra-Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2001. p. 11-12.

6. Simn P. El Consentimiento informado. Historia, teora y prctica. Madrid: Editorial Triacastela; 2000. p. 87.

34 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Artculo de Revisin

La proteccin al usuario de servicios de salud en el marco

de los derechos humanos de cuarta generacin

The protection of the user of health services in the frame

of the human rights of fourth generation

Dr. Francisco Hernndez-Torres1, Dr. Clicerio Coello-Garcs2,

Dr. Javier Santacruz-Varela3,

Resumen

Se analiza el desarrollo de los derechos humanos como producto del devenir histrico, reconocidos paulatinamente
por el Estado en coherencia con el progreso de la sociedad y sus diversas reivindicaciones de proteccin social. De
acuerdo con la clasificacin de Karen Vasak, se propone una cuarta generacin de derechos humanos que considere la
proteccin al usuario de servicios de salud como uno de sus elementos centrales. Finalmente, se puntualiza el papel de la
proteccin social en el Sistema de Salud de Mxico y la atribucin legal conferida a la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico en el terrero de proteccin al usuario de servicios de salud. Rev CONAMED. 2008; 13: 35-46 .

Palabras clave. Proteccin social, proteccin social en salud, proteccin al usuario de servicios de salud y derechos
humanos.

Abstract

The evolution of the human rights is analyzed as product of to historical development, recognized gradually for the
State into coherence with the progress of the society and their diverse recoveries of social protection. In agreement with
Karen Vasaks classification, a fourth generation of human rights proposes to consider the protection to the user of health
services as one of his central elements. Finally, there is specified the role of the social protection in the Health System of
Mexico and the legal attribution awarded to the National Commission of Medical Arbitration in the protection area to the
user of health services.

Key words. Social protection, social protection in health, protection to the user of health services and human rights.

1
Profesor del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP). Director General de Calidad e Informtica en la CONAMED.
2
Profesor del Instituto Nacional de Administracin Pblica (INAP). Estudios de Doctorado en Interpretacin de Derechos
y Libertades en la Universidad Castilla-La Mancha, Toledo, Espaa.
3
Maestro en Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud Pblica y Director de Calidad en la CONAMED.

Correspondencia: Dr. Francisco Hernndez-Torres. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Deleg.
Benito Jurez. CP 03020. Mxico D. F., Mxico. Telfono: (55) 54207038. Correo electrnico: fhernandez@conamed.gob.mx.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 35

Introduccin
Esta primera aproximacin al tema, es el insumo bsico
para continuar con mayor amplitud, la revisin y anlisis de
la proteccin de usuarios de servicios de salud. Para la ela-
boracin del presente estudio, es de reconocer el apoyo
recibido por la Comisin Nacional de Biotica, el Instituto
de Investigaciones Jurdicas de la Universidad Nacional Au-
tnoma de Mxico, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdi-
co y el material de estudio de la Maestra en Administracin
Pblica del Instituto Nacional de Administracin PblicaI. Sin
duda, el acercamiento iniciado con estas instituciones y la
definicin consensuada del mapa conceptual tiene el po-
tencial de abrir lneas de trabajo que beneficien el queha-
cer del servicio pblico en salud.
Para esta etapa, se propone como hilos conductores de
la revisin y anlisis del tema, los siguientes objetivos:
a) Identificar histricamente los derechos humanos y sus
principios determinantes.
b) Analizar las caractersticas principales que presentan
actualmente los derechos humanos.
c) Identificar los derechos humanos de ltima generacin
y su impacto en la salud.
d) Definir los desafos que plantean los derechos huma-
nos con relacin a la proteccin social en salud.
Aproximacin a los derechos humanos
La evolucin del hombre a lo largo de la historia y el
impulso de la filosofa en todas sus vertientes, ha generado
mltiples concepciones sobre los derechos humanos y sus
implicaciones en la sociedad. El desarrollo de los derechos
humanos ha sido producto del devenir histrico y han sido
reconocidos paulatinamente por el Estado de manera co-
herente con el progreso de las sociedades y por las diversas
reivindicaciones de proteccin social.
El modelo de Constitucin que caracteriza al constitucio-
nalismo occidental a partir de la Segunda Guerra Mundial
se distingue por su marcada tendencia a tener declaracio-
nes de derechos humanos cada vez ms amplias, e incor-
porar en su texto, principios y valores constitucionales propios
del Estado democrtico de derechoII.1
A lo largo de la historia, han venido emergiendo dere-
chos humanos en la medida en la que surgen mbitos del
individuo que requieren de proteccin estatal, colmndose
con ello, los vacos que se generan por los nuevos supues-
I Particularmente a la Dra. Dafna Feinholz, Directora General de la Comi-
sin Nacional de Biotica, al Lic. Jos Ramn Ramrez de la CNB, la Dra.
Ingrid Brena Sesma, Investigadora del IIJ de la UNAM, la Dra. Erndira
Salgado de la Universidad Anhuac y al Lic. Fernando Ugalde, Profesor
del INAP.
II En relacin al creciente reconocimiento de derechos y libertades, vase
artculo Tribunal constitucional y derechos constitucionales no escri-
tos, referencia nmero 1.
36
tos derivados de la evolucin social. El contenido amplio y
creciente de las declaraciones de derechos y libertades en
la segunda mitad del siglo XX nos indica que los derechos
no siempre han estado ah y que requieren de la accin del
Estado para su reconocimiento, es decir, para su incorpora-
cin al derecho positivo.
Las nuevas necesidades, los avances de la ciencia y la
tecnologa, as como las nuevas circunstancias sociales y
culturales, hacen que se plantee la posibilidad de recono-
cer nuevos derechos humanos no contemplados expresa-
mente en la Constitucin. La ciencia y la tecnologa tienen
un desarrollo ms gil que el derecho, y el derecho difcil-
mente puede prever a futuro todos los supuestos que van
surgiendo producto del progreso de las sociedades y de sus
factoresIII.2 Otras veces, el cambio de las circunstancias so-
ciales hace que las sociedades consideren que deben ser
protegidas jurdicamente determinadas exigencias, que antes
no merecan tal proteccin, como es el caso de los dere-
chos medioambientales.
Para responder a las nuevas necesidades que se van ge-
nerando por el desarrollo de la ciencia, los avances de la
tecnologa y la transformacin de las circunstancias socia-
les, el Estado, a travs del orden jurdico, debe llenar los
vacos que tales aspectos conllevan, a fin de evitar la incerti-
dumbre entre los individuos y las instituciones, propia de la
ausencia de proteccin ante los supuestos emergentes.
En este sentido, Eduardo Espn considera que la Consti-
tucin ha de conciliar la necesaria estabilidad con la posibi-
lidad de adaptacin a todas esas nuevas circunstancias y
necesidades.3 Por otra parte, Luis Prieto afirma que la con-
crecin ms adecuada del concepto de derechos humanos
ser aquella que en cada momento mejor satisfaga los valo-
res morales que estn detrs de este concepto, y que lo
preocupante de los nuevos derechos humanos, no es que
obtengan un reconocimiento jurdico, sino que permanez-
can en la nebulosa de la retrica poltica.4
La sociedad es un ente dinmico, y en la medida en que
sta evoluciona debe hacerlo tambin el derecho, en la
bsqueda constante de la sincrona entre el orden jurdico
y la comunidad objeto de su regulacin. En materia de de-
rechos humanos, es indispensable que el Estado reconozca
derechos y libertades en aquellos supuestos que requieran
de proteccin, preservando al individuo que interacta en
una sociedad cambiante, y en la que la libertad, igualdad y
dignidad humana deben constituir los principios rectoresIV.5
III Partiendo de la base de que es imposible que un sistema jurdico pue-
da prever todos los supuestos con necesidad de regulacin, habr que
concluir que es innegable la existencia de casos no contemplados por
el mundo del Derecho. (Vase artculo La argumentacin en la Justicia
Constitucional y otros problemas de aplicacin e interpretacin del De-
recho referencia nmero 2).
IV Los aspectos desarrollados en el presente apartado son abordados en
el artculo Justicia constitucional y derechos humanos no escritos. (Va-
se referencia nmero 5).
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Por otra parte, el desarrollo de las estructuras estatales
para atender de manera eficaz las necesidades imperantes
de la sociedad, conlleva a la vez a una redefinicin del zoon
politicon con respecto a la res pblicaV,6 y desde luego, a la
evolucin de los mecanismos de participacin de los indivi-
duos frente al Estado.7
Desarrollo de los derechos humanos a travs de ge-
neraciones
Nikken cuando aborda el concepto de derechos huma-
nos hace una sntesis notable para diferenciar los aportes
histricos de las sociedades, previo a la formalizacin de los
derechos en la Constitucin Poltica (Fig. 1). Resalta que a
pesar de que en las culturas griega y romana es posible
Figura 1. Evolucin de los derechos humanos.
encontrar manifestaciones que reconocen derechos a la
persona mas all de toda ley y aunque el pensamiento cris-
tiano por su parte, expresa el reconocimiento de la digni-
dad radical del ser humano, considerado como una creacin
a la imagen y semejanza de Dios, y de la igualdad entre
todos los hombres derivada de unidad de filiacin del mis-
mo Padre, la verdad es que ninguna de las ideas puede
vincularse con las instituciones polticas o el Derecho de la
Antigedad o de la Baja Edad Media.8
Por su lado, Vallespn en su anlisis sobre el Estado Libe-
ral reconoce como factores histricos relevantes para el im-
pulso de los derechos humanos la gnesis del liberalismo,
atribuido directamente a las revoluciones pblico-sociales
V Mndez quien considera que en virtud de la crisis fiscal de los Estados
en las ltimas dcadas del siglo XX, el individuo y la cosa pblica han
entrado al tercer milenio con muchos retos y pocas certidumbres. (Vase
artculo Evaluacin del desempeo en Instituciones Electorales: el caso
del Servicio Profesional Electoral referencia nmero 6).
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Hernndez-Torres F.
de la edad moderna, concretamente se refiere a las inglesas
de 1648 y 1688, la americana de 1776 y la francesa de
1789, y donde el liberalismo nace como una nueva ideo-
loga capaz de dar cabida y de racionalizar las necesidades
de una nueva poca. Su fuerza responde a su mismo carc-
ter de novedad, de ruptura con una determinada concep-
cin del mundo; a la plena consciencia del protagonismo
de una nueva clase en expansin.9
Es sintomtica la influencia de la corriente del liberalismo
como filosofa predominante del Siglo XVIII y su contribu-
cin al surgimiento de las primeras constituciones en senti-
do estricto, a travs de las cuales se reconocieron a los
derechos humanos como el lmite al alcance de las compe-
tencias del poder pblico.
Aun cuando es complejo abordar a los derechos huma-
nos a travs de generaciones, en virtud de lo difcil que
resulta determinar de manera detallada cules derechos
corresponden a cada una de las generaciones, o por la fal-
ta de consenso en la doctrina sobre cuntas generaciones
de derechos han transcurrido hasta nuestros das, es de re-
conocer la gran utilidad que representan, ya que reflejan
de manera esquemtica el devenir de los derechos huma-
nos y facilitan al lector la comprensin de la evolucin que
stos han tenido a travs del tiempo.
Primera generacin de derechos humanos
Nikken refiere que en el estudio de la evolucin de los
derechos humanos, destaca sobremanera Karen Vasak,
quien en su texto Pour une troisieme gnration des droits
de lhomme, de 1984, propuso una clasificacin en la cual
dividi a los derechos humanos en tres generaciones.8
Particularmente, refiere que los aportes de las revolucio-
nes burguesas y el marco revolucionario que proporciona-
ron dio origen a que estos derechos sean reconocidos como
los de primera generacin: derechos a la libertad, la segu-
ridad y a la integridad fsica y moral de la persona, as como
su inherente derecho a participar en la vida pblica. Gene-
ralmente tambin son considerados como los derechos
humanos bsicos.
ngel Rivero, reconoce que se habla de varios tipos de
liberalismo porque las ideologas polticas son conjuntos de
creencias, valores y conceptos polticos que forman conste-
laciones heterogneas y no coherentes, en funcin de que
surgen de distintos contextos histricos, culturales o geo-
grficos. No obstante, confirma que el propsito de todo
liberalismo es asegurar las condiciones polticas necesarias
para el ejercicio de la libertad personal.10
Segunda generacin de derechos humanos
La situacin anterior se mantiene hasta finales del Siglo
XIX y la primera mitad del Siglo XX, donde se inicia la se-
gunda generacin de los derechos econmicos, sociales,
37
culturales y acceso a los bienes materiales; todos, reconoci-
dos como derechos para el desarrollo humano. Los facto-
res determinantes son los avances importantes sobre el
contenido y concepcin de los derechos humanos. Pecu-
liar caracterstica a esta generacin de derechos es el desa-
rrollo de la proteccin de los derechos humanos y sobre
todo, su internacionalizacin a travs de los acuerdos para
generar derechos humanos en el mbito internacional.
En este periodo los pases europeos ante las crisis en que
estuvieron inmersos, identifican como prioritario para el
desarrollo humano la proteccin social, es decir el dere-
cho de los ciudadanos a contar con salud, trabajo y vivien-
da, creando para ello polticas y sistemas de gobierno
dirigidos a proteger esos derechos bsicos. Esto tambin se
identifica con el impulso de la socialdemocracia europea,
por lo que en el apartado de proteccin social, se ampla el
marco de referencia que delimita el origen e impulso de la
poltica pblica en salud.
Tercera generacin de derechos humanos
Durante el Siglo XX, y ante el desastre y excesos de la
Segunda Guerra Mundial, surgen instituciones
transnacionales que preocupadas por el nivel de destruc-
cin del armamento atmico, priorizan la preservacin de
la raza humana y proponen lo que se conoce como la ter-
cera generacin de derechos humanos o tambin llama-
Figura 2. Interdependencia.
dos derechos colectivos de la humanidad entera; dentro de
ellos se impulsa el derecho al desarrollo, el derecho a un
medio ambiente sano y el derecho a la paz; todos dirigidos
a preservar la vida, la dignidad humana y la convivenciaVI.
VI Albert Einstein cuando conoci el potencial de las bombas atmicas y
sobre todo el poder destructivo de lo que podran hacer las bombas de
hidrgeno deca que si los seres humanos decidan llevar a cabo la
tercera guerra mundial, la cuarta, sera a base de palos y piedras.
38
Independientemente del origen o de la propuesta terica,
los estudiosos de los derechos fundamentales refieren que
sin duda, en primer lugar, stos responden a un momento
histrico de la humanidad, el cual es identificado en un
contexto y entorno determinado; a estos componentes, se
adiciona el ambiente natural y social en que se desarrollan
los distintos grupos humanos y en donde surgen las necesi-
dades y demandas por reconocimiento de sus derechos. A
lo anterior, se suma la trada clave que busca relacionar
armnicamente los elementos para el desarrollo humano y
sobre todo que resalta la interdependencia de cada uno de
esos valores, dando cuenta de lo trascendente que resulta
el impulso de: los derechos humanos, la paz y el desarrollo
humano (Fig. 2).
Cuarta generacin de derechos humanos
Ortega Martnez reconoce que Robert Gelman es el au-
tor de la propuesta de una Declaracin de Derechos Huma-
nos en el Ciberespacio, por medio de la cual propone
avanzar constitucionalmente hacia la cuarta generacin
de los derechos. Se fundamenta sobre todo en el impacto y
alcance logrado en tecnologas de informacin y comuni-
cacin (TIC) y que cuentan con el potencial suficiente para
modificar la sociedad y las estructuras que la conforman.11
Llama la atencin que esta propuesta no va acompaa-
da de otros temas torales de singular actualidad y que son
referidos permanentemente como desafos del Estado en
pleno siglo XXI; nos referimos concretamente a lo que se
conoce como migracin y seguridad internacional. Sin duda,
que en su conjunto las TIC y los temas sociales y econmi-
cos podran constituirse como la nueva generacin de de-
rechos, dirigidos a proteger a los seres humanos frente a la
mundializacin y a la transnacionalizacin de las economas
estatales.
A estos derechos habra que llamarlos entonces derechos
humanos de ltima generacin, referidos a la bsqueda
social de legislar las reivindicaciones del ser humano del
siglo XXI, su relacin con la tecnologa y los factores
mundializadores, as como de las repercusiones de stos en
la dignidad e integridad de los individuos.
La evolucin de los derechos humanos ha incorporado
progresivamente valores ticos y morales que en su conjun-
to forman la gua general para su implantacin y cumpli-
miento; tcnicamente se podran denominar principios
rectores de los derechos humanos. Su precisin conceptual
ha sido de suma utilidad para los organismos que han sido
creados ex profeso para su vigilancia.
Estos valores son como anota Vallespn9 producto de un
desarrollo histrico y sostenido, donde las ideas, la lucha de
los pueblos, la movilizacin social, el empuje de la opinin
pblica, conllevan un impulso internacional para universali-
zar la lucha por la dignidad humana. En estos lmites im-
puestos al poder y la subordinacin de ste a los derechos
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

humanos, se configura el Estado de Derecho como requisi-
to para su concrecin en favor de los individuos. Dentro de
estos valores, la Organizacin de las Naciones Unidas para
la Agricultura y la Alimentacin en su Declaracin de Com-
prensin Colectiva de mayo de 200312 refiere los siguientes
principios de derechos humanos (Cuadro 1):
Cuadro 1. Principios rectores de los derechos humanos.
a) Universalidad e inalienabilidad. Los derechos humanos
son universales e inalienables. Todos los seres humanos
en todas partes del mundo poseen estos derechos. No
se puede renunciar voluntariamente a ellos, ni tampo-
co pueden ser usurpados por otras personas. Segn se
establece en el Artculo 1 de la Declaracin Universal de
los Derechos Humanos, Todos los seres humanos na-
cen libres e iguales en dignidad y derechos.
b) Indivisibilidad. Los derechos humanos son indivisibles.
Ya sean de naturaleza civil, cultural, econmica, poltica
o social, son todos ellos inherentes a la dignidad de
todo ser humano. Por consiguiente, todos los derechos
poseen el mismo rango y condicin, y no pueden ser
clasificados, con anterioridad, en orden jerrquico.
c) Interdependencia e interrelacin. La realizacin de un
derecho a menudo depende, totalmente o en parte,
de la realizacin de otros derechos. Por ejemplo, la con-
crecin del derecho a la salud puede depender, en cier-
tos casos, del ejercicio del derecho a la educacin o a la
informacin.
d) Igualdad y no discriminacin. Todos los individuos son
iguales en virtud de la dignidad inherente al ser huma-
no. Todos tienen los mismos derechos sin discrimina-
cin de ninguna clase, sin distincin alguna de raza,
color, sexo, etnia, edad, idioma, religin, opinin polti-
ca, origen nacional o social, discapacidad, propiedad,
nacimiento u otra condicin.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Hernndez-Torres F.
e) Participacin e inclusin. Toda persona y todos los pue-
blos tienen derecho a una participacin activa, libre y
significativa en el desarrollo, as como a contribuir y dis-
frutar del desarrollo econmico, social y poltico.
f) Responsabilidad e imperio de la ley. Los Estados y otros
titulares de deberes deben responder por el cumplimien-
to de los derechos humanos. En este sentido tienen que
cumplir con las normas legales y estndares contenidos
en los instrumentos jurdicos. En caso de no cumplir
con sus deberes, los titulares de derechos agraviados
estn facultados para iniciar procesos judiciales para la
reparacin apropiada de daos ante un tribunal o juz-
gado competente, segn las reglas y procedimientos
legales.
La proteccin social
Actualmente en los sistemas de salud latinoamericanos
se reconoce nuevamente la necesidad de impulsar la pro-
teccin social, rescatando sus funciones principales: ofrecer
seguridad de ingresos, acceso a la asistencia mdica, a la
educacin y otros servicios sociales bsicos. No obstante,
su finalidad no es la mera supervivencia, sino preservar la
dignidad humana y el fomento a la inclusin social, para
salvaguardar y proteger a los individuos de la exclusin
social. Si bien en el desarrollo de la proteccin social partici-
pan diversos actores, desde las personas, familias, organiza-
ciones de apoyo mutuo hasta las asociaciones de
empleadores y sindicatos, es el Estado quien tiene la res-
ponsabilidad y atribucin jurdica de garantizar la fiabilidad
del entorno institucional y el suministro de proteccin social
a los ciudadanos.13
Se atribuye a Bismark haber dotado a Alemania de un
Moderno Sistema de Proteccin Social a finales del siglo XIX;
posterior a su prohibicin inicial, retomaron varias ideas so-
cialdemcratas con el fin de cubrir y satisfacer necesidades
inaplazables de la clase obrera alemana y prevenir el retor-
no de adversarios a la escena poltica. Con ello, Bismark
crea en 1883, la primera garanta mdica obligatoria para
los obreros de la industria. Al conjunto de estas medidas se
les defini como proteccin social, entendida como los de-
rechos a la \o Sanidad sanidad, \o Vivienda vivienda, \o
Educacin educacin, servicios sociales, \o Pensin pen-
siones de \o Jubilacin jubilacin y la proteccin del \o
Empleo empleo.
Por su parte, la transformacin social, poltica y econmi-
ca generada por la revolucin industrial en el siglo XIX rom-
pe con los modelos de relaciones tradicionales de autoridad;
la pobreza es liberada de la tutela de la clase superior y
pasa a ser vista como un problema poltico, institucional y
conceptual. Con ello, emerge la problemtica social y se
hace pblica la lucha por disminuir desigualdades socio-
econmicas bajo un contexto de democracia. Ello gener
un conjunto de polticas e instituciones como respuestas a
39
los problemas de pobreza y desigualdad, que en su conjun-
to dichas medidas fueron denominados Welfare State o Es-
tado de Bienestar Social, incluyendo bajo este enfoque las
polticas e instituciones as como los derechos sociales de la
ciudadana.
El Estado de Bienestar Social alter profundamente las
relaciones entre los ciudadanos, el mercado y el Estado, as
como la naturaleza misma de los Estados vigentes, en direc-
cin a una regulacin estatal de las condiciones de los tra-
bajadores.
El Estado de Bienestar Social fue producto de una situa-
cin histrica concreta y sobre todo de hechos que lo lleva-
ron a constituirse. Entre ellos tenemos a la industrializacin,
el cambio poblacional en la direccin campo/ciudad, la rup-
tura de lazos y redes tradicionales de solidaridad e integra-
cin, movilizacin y organizacin de la nueva clase
trabajadora, evolucin de la democracia con la creacin de
partidos obreros y socialistas, aumento de la productividad
del trabajo y de la riqueza acumulada, consolidacin de un
cuerpo burocrtico estatal y dominio de las tcnicas admi-
nistrativas, aumento de la intervencin del Estado y crea-
cin de mecanismos redistributivos va polticas sociales. Por
otro lado y al trmino de la Primera Guerra Mundial se cre
la Organizacin Internacional del Trabajo donde reconoce
que el hecho de que existen condiciones de trabajo que
entraan tal grado de injusticia, miseria, y privaciones para
un gran nmero de seres humanos, que el descontento
causado constituye una amenaza para la paz y armona
universal. Existe una relacin directa entre la expansin de
la autoridad del gobierno en reas como la educacin, la
legislacin del bienestar social y la salud, con los resultados
de la Primera Guerra Mundial.
En el mundo desarrollado, la conformacin de los Esta-
dos de Bienestar apareci en los aos de 1930 y la posgue-
rra, cuando al final de la Segunda Guerra Mundial la
economa europea estaba virtualmente en ruinas y no era
posible salir de la situacin si no se interviene en la econo-
ma desde los Estados. Se nacionalizan ciertos sectores que
se consideran estratgicos, se mejoran las condiciones de
trabajo, se genera la seguridad social y las prestaciones por
desempleo, se vuelve obligatoria la educacin y se da acce-
so a la justicia gratuita. Los determinantes descritos, llevan a
la elaboracin de nuevas constituciones con una base de
inspiracin democrtica y los derechos humanos como cues-
tin fundamentalVII.
En la bsqueda de proteccin social ante los riesgos pro-
pios de la poca, vinculados al papel central del trabajo en
la definicin y satisfaccin de los derechos de las personas,
se impulsa el bienestar social para permitir: la expansin del
empleo y la incorporacin a los sueldos de los incrementos
VII Todos los derechos humanos de la posguerra llevan a propuestas que
privilegian la supervivencia de la especie humana, por lo que la paz y el
desarrollo se convierten en ejes centrales de la discusin constitucional.
40
en productividad, el crecimiento del consumo de masa y el
crecimiento de la capacidad administrativa del estado.
Para el campo de la salud, es relevante que en 1944, la
Conferencia General de la Organizacin Internacional del
Trabajo (OIT) presenta la Declaracin de los fines y objetivos
de la OIT y los principios que debieran inspirar la poltica de
sus miembros, estableciendoobligacin solemne de fo-
mentar entre todas las naciones del mundo programas que
permitan extender medidas de seguridad social para ga-
rantizar ingresos bsicos a quienes lo necesiten y prestar
asistencia mdica completa.
En la dcada de 1970 se inician crticas al Estado de Bien-
estar Social, vinculadas al bajo crecimiento de la economa
europea y a una mayor presencia del pensamiento denomi-
nado neoliberal (muy vinculado a la privatizacin de las ins-
tituciones), apoyado en el reconocimiento de ineficiencia y
escasa eficacia de las instituciones de bienestar, con crticas
a la politizacin de las decisiones y argumentando haber
generado un incremento de los costos y engrosamiento
burocrtico de las intervenciones. Ello abri un debate so-
bre el alcance de las instituciones del Estado de Bienestar
Social para responder a la cuestin de la desigualdad social.
Con argumentos de exclusin social e inequidad en la dis-
tribucin de los bienes se soportan las crticas acerca de
que la cohesin social se ha debilitado y se abre la oportuni-
dad a la expresin de la violencia, inestabilidad poltica y
conflicto social.
Sin duda, que existen an argumentos a favor del Esta-
do de Bienestar, destaca el enfoque h\o Humanismo
umanitario, donde persiste la idea es que ninguna persona
debe sufrir innecesariamente. Le contina una visin d\o
Democracia emocrtica donde los ciudadanos en la ma-
yora de los pases favorecen la extensin gradual de la pro-
teccin social. Se suman los valores ticos donde la
reciprocidad es casi universal como principio moral y la
mayora de los sistemas del bienestar se basa alrededor de
patrones del intercambio generalizado. Se enfatiza en el in-
ters mutuo referido a los diversos sistemas nacionales que
han sido creados voluntariamente del crecimiento del segu-
ro mutuo. En su manejo e\o Economa conmico, los pro-
gramas sociales realizan una gama de funciones econmicas,
incluyendo la regulacin de la demanda frente a posibles \o
Fallo de mercado fallos de mercado y estructurando el
mercado de trabajo. El campo de lo social es utilizado para
promover objetivos comunes con respecto la educacin, la
familia y al trabajo. Finalmente, los partidarios del Estado
de bienestar afirman que el sector privado por si solo, no
puede solucionar objetivos sociales u organizar la produc-
cin eficientemente sin el concurso del sector pblico.
An hoy el concepto del Estado de Bienestar sigue sien-
do polmico y contina discutindose sobre la responsabili-
dad de los gobiernos del bienestar de sus ciudadanos.
Pareciera contradictorio que en pleno siglo XXI, algunos
gobiernos latinoamericanos estn iniciando la implantacin
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

de sistemas de proteccin social, cuando en otras latitudes
los procesos de liberalizacin econmica, han disminuido
esa proteccin.14
Medina Pea refiere queel rasgo ms importante de dad y Asistencia cuyo nombre tena implcita una concep-
la transformacin en Mxico apunta al surgimiento del ter-
cer estado; superado el modelo estatista de crecimiento (re-
ferido a la bsqueda de un Estado de Bienestar), se ha
iniciado la puesta en marcha de un nuevo modelo para
avenir el libre mercado con la vocacin social del Estado
Mexicano, pero que supone adelgazar a ste y redefinir sus
compromisos y relaciones con la sociedad. El nuevo mode-
lo al que se ha llamado liberalismo social, se ech a andar
con la idea de continuar la modernizacin y el crecimiento
del Pas aunque por medios diferentes, pero sin dejar de
lado la atencin a rezagos y desigualdades sociales.14
Proteccin social en salud
La proteccin social en salud forma parte de la protec-
cin social, referida especficamente al hecho de tener ac-
ceso a la asistencia mdica. La proteccin social es un
fenmeno antagnico a la exclusin social en salud, ya que
ste significa simple y llanamente la ausencia de membresa
o el no formar parte de una red social para la atencin de la
salud.15
El indicador utilizado para identificar a la poblacin con
proteccin social en salud es el de cobertura de acceso a los
servicios. De acuerdo con un estudio publicado por la OIT
en 2004, esa cobertura vara de un pas a otro; sin embar-
go, en trminos generales, suele ser mayor en los pases
industrializados que en los pases en vas de desarrollo. En
los primeros, con excepcin de los Estados Unidos, prcti-
camente la cobertura es de 100%, lo cual se logra a travs
de diversos mecanismos de aseguramiento. En Mxico, la
cobertura de servicios de salud a travs de instituciones de
seguridad social llega a 58%, sin contar la poblacin que
recibe dichos servicios a travs de la Secretara de Salud.16
Un estudio para caracterizar la exclusin social en salud
realizado en el 2004, revela que an en la capital del pas,
la Ciudad de Mxico, haba aproximadamente 3.3 millones
de pobres y aproximadamente 2 millones de personas
(aproximadamente 20% del total de habitantes), se encon-
traban excluidas de la proteccin social en salud.17
Se reconoce que el Estado es responsable de proveer a
los ciudadanos atencin al estado de su salud, toda vez
que adems de ser un bien primario consagrado constitu-
cionalmente, permite a los individuos y a las familias el lo-
gro de otros bienes sociales como la educacin y el trabajo.
En la propuesta del Estado de Bienestar, los mecanismos de
proteccin social tienen una importancia crtica para garan-
tizar que las personas tengan capacidad de trabajar y de
hacerlo productivamente.
Mxico desde mediados del siglo XX inicia la constitu-
cin de acciones que buscan integrar la proteccin social
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Hernndez-Torres F.
en o para la salud, y ese esfuerzo se concreta en tres moda-
lidades bsicas de accin: asistencia social, seguro social y
seguridad social. En 1943 se crea la Secretara de Salubri-
cin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos
de escasos recursos. En ese mismo ao surge el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), ofreciendo servicios de
pensiones y de salud a los trabajadores de la economa for-
mal. Esto dividi a la poblacin entre los que tenan dere-
chos sociales perfectamente definidos y que se les llam
derechohabientes y aquellos que eran sujetos de la accin
de asistencia del Estado, a los que eventualmente se les
denomin como poblacin abiertaVIII. Posteriormente se
crear el ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado), para atender a los traba-
jadores del Estado. A esta integracin institucional le deno-
minamos en este trabajo como la primera etapa de las
instituciones de proteccin social en salud mexicanas. Es-
tas tres instituciones gradualmente fueron ampliando su
cobertura, para atender las necesidades de atencin como
efecto de la explosin demogrfica observada en la se-
gunda mitad del siglo XX.
Para 1997, el gobierno federal crea el Programa de Edu-
cacin, Salud y Alimentacin PROGRESA, posteriormente
conocido como Oportunidades y el cual fue concebido
como un medio de acceso a los derechos a la salud, educa-
cin bsica y alimentacin adecuada. El programa supona
Figura 3. Sistema de Seguridad Social Popular (SISSP) 2006.
brindar igualdad de oportunidades y el establecimiento de
mejores condiciones para los individuos y sus familias. En
VIII Conocida esta poblacin popularmente como no derechohabiente
ya que careca de trabajo formal, de servicios pblicos y sobre todo de
servicios a la salud. Actualmente, en buena medida los trabajadores de
la economa informal continan sin seguridad social.
41
mayo de 2003, se publica oficialmente el Decreto por el que se reforma y adiciona a la Ley General de Salud mediante el
que se crea el Sistema de Proteccin Social en Salud, que pretende ser una innovacin en el Sistema de Salud Mexicano
(SNS), el cual busca extender a toda la poblacin un sistema integrado por tres seguros pblicos de salud.18,19
En 2006, el Gobierno de la Repblica propone la creacin de un Sistema de Seguridad Social Popular, con el soporte
de las instituciones de seguridad social creadas (IMSS, ISSSTE) y agrupando tres instituciones para impulsar dicho sistema:
vivienda (CONAFI), alimentacin (Oportunidades) y salud (Seguro Popular), tomando como punto de encuentro, coordi-
nacin y racionalizacin de sus acciones el Consejo Nacional de Proteccin Social (Fig. 3). Existe poca informacin al
respecto de dicho Consejo, al parecer slo cumpli su momento de instalacin y coordinacin efmera, el mismo ao de
su creacin.
Sin embargo, el decreto que adiciona la Ley General de Salud permite que el Sistema Nacional de Salud cuente con tres
tipos de seguro pblico de salud, segn el segmento de poblacin que se atienda y las fuentes de financiamiento o
aportes; a esta nueva creacin le denominamos como la segunda etapa de las instituciones de proteccin social en salud
mexicanas.

Figura 4. Proteccin al usuario de servicios de salud.

Proteccin al usuario de servicios de salud

El Sistema de Proteccin Social en Salud en Mxico (SPSS) abre una ventana de oportunidad para impulsar la proteccin
de los usuarios del Sistema Nacional de Salud, en el sentido ms amplio posible (Fig. 4). Mxico sustenta el principio bsico
de universalidad de los servicios de salud desde tres dimensiones: proteccin financiera, proteccin de daos y riesgos y
proteccin del usuario. Es conocido que la expresin organizacional de estas tres responsabilidades recae en igual nme-
ro de comisiones nacionales: la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS), la Comisin Federal para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), respectivamen-
te.20
Tanto la CNPSS, como la COFEPRIS tienen su apoyo estatal en unidades homlogas que han sido creadas y apoyadas
financieramente para impulsar su campo de accin; asimismo, la armonizacin del trabajo de atencin a las controversias
mdicas se apoya en las Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico, a travs de la operacin desconcentrada del Modelo
nico de Arbitraje Mdico, y como un mecanismo para apoyar la universalizacin de la calidad de los servicios de salud y
seguridad del paciente, as como para el impulso de un potencial Sistema Nacional de Atencin de Controversias. En este
sentido, se identifica que existen instrumentos estatales que apoyan tanto el desarrollo de la CNPSS, como de la COFEPRIS
y CONAMED (Cuadro 2).

42 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Hernndez-Torres F.

Cuadro 2. Operacin del Sistema de Proteccin Social en Salud.

La orientacin hacia el usuario proporciona nueva perspectiva con relacin a los derechos que de ella derivan, lo cual
incluye por supuesto a los usuarios pero tambin se debe atender las necesidades de los miembros del personal o
proveedores de servicios, a quienes se les puede considerar como usuarios internosIX.
Otorgar prioridad mxima al usuario y gestionar los servicios con un enfoque centrado en el paciente, son claves para
mejorar la calidad de los servicios de salud. Los planificadores, administradores y prestadores de servicios pueden crear y
ofrecer servicios que cumplan con estndares de calidad y adems traten a los usuarios como stos desean ser tratados.
El adoptar un enfoque centrado en el usuario suele requerir un cambio de actitud. Aun cuando tratan de prestar servicios
de buena calidad, la mayora de los prestadores de servicios y dems miembros del personal de salud han dado por
sentado que ellos, como expertos en el campo de la salud, saben lo que ms le conviene al usuario. Al orientarse hacia el
usuario, se reconoce que las inquietudes y preferencias del usuario tambin son vlidas e importantes.
Las organizaciones pblicas de salud en Mxico, as como las clnicas privadas, histricamente observan al usuario
como destinatario pasivo de los servicios o productos. Los directivos se colocan al tope de la jerarqua de su organizacin,
mientras que el usuario figura al fondo. Los servicios de salud centrados en el usuario, son el tema principal en todo
momento de la planeacin, implantacin y evaluacin de la prestacin de servicios y es aqu justamente donde se aplican
los derechos humanos expresados constitucionalmente; la provisin de servicios no debe ser concebida como una
ddiva, sino como derecho fundamental establecido en la Constitucin.
Por otro lado, es el usuario el experto con respecto a sus propias circunstancias y necesidades. El personal de salud
debe reunir informacin sobre los requerimientos de atencin y poder crear y ofrecer servicios adecuados a ellas. En este
sentido las preferencias del usuario deben guiar todo aspecto de la prestacin de servicios, desde la apertura de servicios
clnicos hasta las tcnicas de orientacin y la toma de decisiones sobre su salud.
No es casual que se hayan establecido los derechos de los pacientes; entre ellos, se incluye:
a) Recibir atencin adecuada, referida a que el paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por
personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la
atencin; as como a ser informado cuando necesita ser referido a otro mdico.21,22
b) Recibir trato digno y respetuoso, que establece el derecho del paciente a que el mdico, la enfermera y el personal
que le brinden atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones perso-
nales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su
intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y ese trato se haga extensivo a los familiares o acompa-
antes.
c) Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, referida a que el paciente o en su caso el responsable, tienen
derecho a que el mdico tratante le brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se
exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento
pleno del estado de salud del paciente y adems de ser veraz se ajuste a la realidad.

IX En el periodo de 2000 a 2006 frecuentemente le llamaron clientes internos y externos por la influencia en la implantacin de sistemas de gestin
de calidad que exigen la aplicacin de la norma con esas denominaciones. El proceso de atencin a la salud es sui generis, en su lgica interna los
productos que genera un acto mdico se consumen in situ, no existe oportunidad de generar la consulta e implantarla en otro momento. Aqu
radica su complejidad, en la interaccin humana de prestador-usuario bajo un contexto determinado.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 43

d) Decidir libremente sobre su atencin. El paciente, o en
su caso el responsable, tienen derecho a decidir con
libertad, de manera personal y sin ninguna forma de
presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diag-
nstico o teraputico ofrecido, as como el uso de me-
didas extraordinarias de supervivencia en pacientes
terminales.19,23
e) Otorgar o no su consentimiento vlidamente informa-
do. El paciente, o en su caso el responsable, en los su-
puestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a
expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuan-
do acepte sujetarse con fines de diagnstico o terapu-
ticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para
lo cual deber ser informado en forma amplia y com-
pleta en qu consisten, de los beneficios que se espe-
ran, as como de las complicaciones o eventos negativos
que pudieran presentarse a consecuencia del acto m-
dico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el
paciente decida participar en estudios de investigacin
o en el caso de donacin de rganos.
) Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene de-
recho a que toda la informacin que exprese a su mdi-
co, se maneje con estricta confidencialidad y no se
divulgue mas que con la autorizacin expresa de su
parte, incluso la que derive de un estudio de investiga-
cin al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo
cual no limita la obligacin del mdico de informar a la
autoridad en los casos previstos por la ley.
g) Contar con facilidades para obtener una segunda opi-
nin. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la
informacin necesaria para obtener una segunda opi-
nin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento re-
lacionados con su estado de salud.
h) Recibir atencin mdica en caso de urgencia. Cuando
est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el
paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia
por un mdico, en cualquier establecimiento de salud,
sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar
sus condiciones.
i) Contar con un expediente clnico. El paciente tiene de-
recho a que el conjunto de los datos relacionados con
la atencin mdica que reciba sean asentados en for-
ma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expe-
diente que deber cumplir con la normativa aplicable y
cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clni-
co veraz de acuerdo al fin requerido.
j) Ser atendido cuando se inconforme por la atencin
mdica recibida. El paciente tiene derecho a ser escu-
chado y recibir respuesta por la instancia correspondiente
cuando se inconforme por la atencin mdica recibida
de servidores pblicos o privados. Asimismo, tiene de-
recho a disponer de vas alternas a las judiciales para
tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.
44
Lo anterior le da poder de decisin a los usuarios de ser-
vicios de salud y con informacin pueden valuar las habili-
dades y conocimientos especializados para tomar decisiones
informadas y garantizar, en la medida de sus posibilidades,
su seguridad ante los procesos de atencin a la salud. Esto
es lo que podramos llamar el empowerment o
empoderamiento del paciente, que es una forma de aproxi-
marse a una simetra en la relacin mdico-paciente y ade-
ms est considerado como una estrategia de salud pblica
til para reducir la inequidad en salud.24
La expresin concreta de ese empoderamiento se pre-
senta, por ejemplo, cuando una usuaria debe escoger su
propio mtodo anticonceptivo, basndose en sus planes
para tener hijos, en su situacin personal y en sus preferen-
cias individuales. Esto podr realizarlo slo despus que un
profesional de salud le haya proporcionado informacin
sobre la gama de mtodos disponibles y sobre las ventajas y
desventajas del mtodo preferido por ella. Es hasta enton-
ces que ella estar en posibilidad de tomar una decisin
informada
Enfocarse en el usuario significa que los prestadores de
servicios, en las palabras de una enfermera, ...nos ponga-
mos en el lugar del usuario y lo atendamos como si se trata-
ra de uno mismo. De hecho, en los servicios de salud
mexicanos una de las formas ms eficaces para el cambio
de actitudes de los prestadores de servicios es pedirles que
reflexionen sobre sus propias experiencias al procurar servi-
cios de salud.
No obstante, el enfoque al usuario no est libre de ries-
gos que dicho enfoque ha mantenido en el Sistema de Sa-
lud Mexicano. En ese proceso lo que ha ocurrido es que los
diseadores del proyecto han reconocido que han surgido
imprevistos que los han obligado a realizar ajustes en la or-
ganizacin y funcionamiento del Sistema de Proteccin So-
cial en Salud, sobre todo en la fase de implantacin del
proyecto a nivel estatal y municipal. Por otra parte, hay una
creciente conciencia del personal de salud en el sentido de
que los gremios pueden ser un factor decisivo y una fuerza
muy importante para revertir el proceso y apostar a una
reforma que resuelva estos problemas con un sentido dis-
tinto.
Si bien el enfoque al usuario fue impulsado primariamente
en el sector privado antes que en el sector pblico, con el
fin de obtener mayor espacio en el mercado y generar ms
riqueza como consecuencia de una mayor venta de servi-
cios y productos, lo cierto es que hoy da dicho enfoque es
muy til como estrategia para mejorar la proteccin del usua-
rio de los servicios pblicos que no tienen fines de lucro.
Nadie puede negar que las instituciones pblicas tienen
como responsabilidad y prioridad proporcionar servicios de
calidad a la ciudadana, que es quien finalmente paga de
manera directa o indirecta por esos servicios. Hoy, el enfo-
que al usuario es uno de los requisitos de todo sistema de
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

gestin de calidad y especialmente debe serlo para los siste-
mas de gestin de calidad en salud.
Reflexiones finales
Al igual que la humanidad en su travesa histrica y en
sus formas de crecimiento y organizacin, la lucha por los
derechos humanos ha tenido una clara determinacin e
impulso de los movimientos sociales que cambian el rumbo
de la historia (revoluciones independentistas y guerras mun-
diales). Es rescatable el hecho que en las civilizaciones
antiguas y en cdices y cdigos que delimitaban las organi-
zaciones al servicio de los hombres, ya se hace referencia al
respeto a los seres humanos por el simple hecho de perte-
necer a esta especie (como ejemplos clsicos se encuentra
el Cdice de Hamurabi, la Biblia y el Cdice Vadiano en
Mxico). Sin embargo, los autores y estudiosos del tema re-
conocen que es en la Constitucin Norteamericana donde
se explicitan claramente los derechos humanos, convirtin-
dose este documento en el primer referencial jurdico don-
de se reconocen los derechos humanos.
La evolucin de los derechos humanos ha dependido
de dos factores clave: la presin que la sociedad ha ejercido
en la defensa de su dignidad y derechos inalienables y el
papel del Estado ante estos procesos. Si bien la taxonoma
de primera, segunda y tercera generacin de los derechos
humanos es una propuesta que busca ordenar y sistemati-
zar los determinantes y condicionantes histricos y sociales
sobre los derechos humanos, tambin es cierto que puede
ser til para identificar-evaluar el grado de desarrollo de los
pases a travs del tipo de derechos humanos legislados e
implantados.
En Mxico el respeto a los derechos humanos de ltima
generacin y la salud, se manifiesta como poltica pblica
en la creacin de un Sistema de Proteccin Social en 2004;
sin embargo, su desarrollo an es insuficiente, ya que los
actores polticos y las instancias involucradas, se han
direccionado principalmente a estructurar y concertar la
propuesta poltica, lo cual si bien es necesario, no resulta
suficiente para avanzar realmente en la proteccin del usua-
rio de los servicios de salud, para protegerlo de los efectos
X El conocido Programa para el Desarrollo del Sistema de Proteccin Social en Mxico inclua al INFONAVIT para el asunto de la vivienda, a la Secretara
de Desarrollo Social para apoyar la alimentacin y a la Secretara de Salud para impulsar el Seguro Popular. nicamente la Secretara de Salud logr
llevarlo al rango de Ley, creando en 2004 lo que ahora se conoce como Sistema de Proteccin Social en Salud.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Hernndez-Torres F.
de la globalizacin y el impacto de la tendencia al libre
mercado en los servicios de salud, en los que se involucran
voluntaria o involuntariamente los proveedores o prestadores
de servicios de saludX. No obstante, la iniciativa del Sistema
de Proteccin Social en Salud es sin duda una ventana de
oportunidad para abordar e impulsar la proteccin al usua-
rio del sistema de salud en el sentido ms amplio posible.24
Este abordaje ha quedado expresado en la propuesta de
avance del Sistema Nacional de Salud para el 2007-2012,
donde la proteccin a la salud de la poblacin se sustenta
en el principio bsico de universalidad desde tres dimensio-
nes: proteccin financiera, proteccin de daos y riesgos y
la proteccin del usuario. En la operacionalizacin del siste-
ma, sin duda tendrn un papel relevante las Comisiones
Nacionales de Proteccin Social en Salud (CNPSS), para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y de Arbi-
traje Mdico (CONAMED). Su papel e influencia debern
ser analizados mas adelante en otros trabajos.
El enfoque de proteccin social en salud y especficamente
el referido al usuario de estos servicios, es particularmente
crucial para la orientacin orgnica-funcional del Sistema
Nacional de Salud porque provee la base para la toma de
decisiones informadas; esto es esencial en la prestacin de
servicios de buena calidad. Muchos prestadores de servi-
cios creen saber lo que ms les conviene a sus usuarios por-
que tienen ms pericia y ms educacin o pertenecen a un
nivel socioeconmico ms alto que sus usuarios (posible-
mente hasta dudan de la capacidad del usuario para tomar
decisiones). Por ello, muchos prestadores de servicios con-
trolan las sesiones de orientacin; hacen preguntas y dan
instrucciones. Como resultado, los prestadores de servicios
no aprenden lo suficiente acerca de las situaciones de sus
usuarios y pueden tomar decisiones inadecuadas.
En cambio, la orientacin centrada en el usuario requie-
re que los prestadores de servicios respeten el conocimien-
to acerca de su propia situacin y que usen su pericia
profesional para ayudarlos a tomar decisiones bien infor-
madas. El desafo de estos derechos radica en que tanto
prestadores de servicios como los usuarios personalicen la
informacin y las instrucciones de manera que cada uno
contribuya al fortalecimiento de estos derechos.
45
Referencias

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22. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 21 y 48.
Mxico: Edit. Porra; 2004.
23. Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial sobre los Derechos del Paciente del 9 de enero de 1995,
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24. World Health Organization, Regional Office for Europe. Health Evidence Network. What is the evidence on effectiveness
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25. Salgado Ledesma E. Defensa de usuarios y consumidores. Mxico: Editorial Porra; 2007. p. 169-70.

46 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Recomendaciones

Recomendaciones al paciente para

el autocuidado de la herida quirrgica

Recommendations for the patient

for the surgical wound self-care

Dr. Germn Fajardo-Dolci1, Lic. Miguel ngel Crdoba-vila2, M.C. Evangelina

Vzquez-Curiel3, Dr. Hctor G. Aguirre-Gas4, Lic. Juana Jimnez-Snchez5, Lic. Severino
Rubio-Domnguez6, Dr. Jorge Martnez-Lpez7, Dra. Mahuina Campos-Castolo8

La piel protege al cuerpo frente a las infecciones. La incisin
(corte) en la piel practicada para una intervencin quirrgi-
ca (operacin) es un evento no natural, que rompe las ba-
rreras defensivas del organismo y tiene el riesgo de infectarse.
El equipo de salud toma precauciones para prevenir las in-
fecciones, desde el lavado escrupuloso de las manos y el
uso de procedimientos e instrumental estriles (sin
microorganismos) y cuando se requiere, la administracin
apropiada de antibiticos.
En buenas condiciones generales de salud, toda herida
debe cicatrizar. Cerca de la mitad de las infecciones de la
herida quirrgica se presentan durante la primera semana
despus de la ciruga y 9 cada 10 casos, se diagnostican
dentro de las dos semanas siguientes a la ciruga, por lo
que un porcentaje significativo de infecciones de la herida
quirrgica se manifiesta cuando ya el paciente ha dejado el
hospital.
Las infecciones de la herida quirrgica son eventos ad-
versos, que incrementan considerablemente los costos por:
tiempo de hospitalizacin, administracin de antibiticos y
utilizacin de material de curacin, as como los tiempos de
mdicos y enfermeras. Adicionalmente, aumentan el riesgo
de que usted adquiera otras infecciones en el hospital (lla-
madas nosocomiales) que lo pongan en riesgo y se alargue
su posible incapacidad para trabajar, hasta por varios me-
ses.
Existen muchos factores de riesgo para desarrollar una
infeccin de la herida quirrgica, los principales son:
a) Edad avanzada.
b) Ciruga de urgencia, ciruga en heridas o lesiones con-
taminadas (sucias) y algunos tipos de ciruga como
laparotoma exploradora o ciruga de aparato digesti-
vo, entre otras.
c) Diabetes.
d) Mala nutricin.
e) Que la zona afectada no tenga una buena circulacin
(vascularizacin).
f) Alteraciones de las defensas del organismo (sistema
inmunolgico) por: cncer, infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, desnutricin y por el uso
de medicamentos como la cortisona y sus derivados.
g) Parlisis y otros problemas de movilidad (personas con-
finadas en una silla de ruedas o en la cama).
h) Hospitalizacin prolongada, que aumenta el riesgo de
infecciones por microorganismos resistentes a los
antibiticos.

1
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico; 2Jefe de Departamento de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED);
3
Campeona de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (AMSP) y Lder de Pacientes en Mxico de la AMSP; 4Director de Investigacin de
CONAMED; 5Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera; 6Director General de la Escuela Nacional
de Enfermera y Obstetricia (ENEO), 7 Mdico especialista en Ciruga General y de Trauma, 8Subdirectora de Investigacin de CONAMED.

Direccin de Correspondencia: Lic. Miguel ngel Crdoba-vila. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito
Jurez, CP 03020, Mxico DF, Mxico. Telfono (55) 54207117. Correo electrnico: acordova@conamed.gob.mx.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 47

 i) Deficiencia de vitamina C.
j) Tabaquismo.
Otros factores que influyen en la curacin o prolonga-
cin del padecimiento son el reposo indispensable, las mo-
dificaciones en la alimentacin y otros aspectos de su estilo
de vida que el paciente (y a veces, toda su familia) debe
realizar para favorecer su recuperacin, cuando ha egresado
del hospital, para lograr la cicatrizacin de su herida.
Tomando en cuenta lo antes dicho, se genera la necesi-
dad de dar conocer estas recomendaciones que emite la
CONAMED, para promover la participacin del paciente en
el autocuidado de su seguridad en el hospital, en sus cuida-
dos posteriores y a travs de ello, prevenir las complicacio-
nes y los reingresos hospitalarios por infecciones.
Puede usted participar en el cuidado
de su herida quirrgica?
S. Para ello le ofrecemos algunas definiciones.
Usted puede ayudar a cuidar
su herida quirrgica
Se prepar este folleto para ayudarle a entender su
papel, en el autocuidado de su(s) herida(s)
quirrgica(s).
Qu es una herida quirrgica?
Es una abertura o interrupcin de la continuidad
de la piel, producida por una incisin, realizada por
un cirujano, con fines de diagnstico o tratamien-
to.
Puede estar abierta, cerrada con grapas o con
suturas (costura con hilo estril de diversos materia-
les, especial para ciruga).
Cmo saber si la herida est bien
o tiene problemas?
Conociendo las caractersticas y cambios de una herida
normal.
Cmo debe ser una herida normal?
Casi siempre la herida se abulta ligeramente y se
enrojece un poco (inflamacin leve), durante las dos
primeras semanas despus de la ciruga, sin que
esto represente ningn problema.
Despus de los cuatro primeros das de la fecha
de la ciruga, los bordes deben permanecer unidos,
libres de secreciones, no percibir calor en ella, dolor
excesivo, enrojecimiento mayor a medio centme-
tro, endurecimiento, pus o fiebre.
48
Si lo operaron de las piernas o los brazos (parti-
cularmente en los dedos de las manos o pies), exis-
te el riesgo de problemas circulatorios, por lo que
debe usted vigilar con atencin los siguientes sig-
nos: piel de color plido o violceo, enfriamiento,
dolor intenso o prdida de la sensibilidad.
Qu debe hacer usted
para cuidar su herida quirrgica?
Si cuida usted debidamente su herida, la recuperacin
ser ms rpida, mejorar su estado general y evitar
posibles reingresos al hospital.
Despus de la ciruga, su mdico y su enfermera le
darn instrucciones para el cuidado de su herida. Ase-
grese de comentarles cualquier duda y hacer todas las
preguntas que quiera, tanto para el cuidado de su heri-
da, como para su tratamiento.
En la consulta con su mdico y con su enfermera, es
muy importante que usted le haga TODAS las pregun-
tas que considere necesarias. Ninguna pregunta tiene
respuesta obvia, es mejor aclarar las dudas SIEMPRE.
Siga todas las instrucciones sobre los cuidados bsicos
a la herida que el mdico y la enfermera le hayan dado
al darlo de alta.
Antes de efectuar el aseo de su herida, es importante
que usted:
1. Se lave muy bien las manos.
2. Utilice una mesa limpia donde pueda colocar todo lo
necesario para la realizacin de la curacin (gasas
estriles, jabn lquido, guantes, apsito, microporo,
etc.).
3. Retire la cinta de microporo o el apsito autoadherible
que cubre la herida, evitando jalar con fuerza; si la
cinta microporo o apsito estn muy adheridos, ten-
dr que humedecerlos con agua y jabn cuando se
bae, retirarlos muy despacio y con cuidado, en di-
reccin de la herida, deteniendo suavemente la piel
con la otra mano.
4. Retirado el apsito, deber observe el estado en que
se encuentra la herida: si hay separacin de los bor-
des, si tiene pus, si existe inflamacin excesiva, si la
piel est enrojecida, o cualquier otro signo que lo
alarmen solicite una cita o acuda al servicio de ur-
gencias.
5. En caso de que el microporo o el apsito le irriten la
piel, comntelo con su mdico o enfermera.
6. La limpieza de la herida debe hacerla con agua y
jabn lquido, de preferencia nuevo, con movimien-
tos suaves y sin frotar. Retire el exceso de jabn de-
jando caer sobre la herida un pequeo chorro de
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

agua limpia, preferentemente hervida; tambin pue-
de emplear agua embotellada, solucin salina o agua
estril.
7. Una vez limpia la herida squela suavemente con
gasas estriles.
8. Posteriormente cbrala con su apsito o gasa o dje-
la al aire, si su mdico y su enfermera se lo indicaron
as.
9. Cuando termine, lvese nuevamente las manos y
guarde el equipo y los materiales en un lugar limpio
y fresco.
10. En algunos tipos de ciruga, por su especialidad o
complejidad, recibir instrucciones especficas de su
mdico y su enfermera, para su cuidado.
La frecuencia con la que debe practicar los cuidados de
su herida, va a depender del estado en que se encuen-
tre sta y ser indicada por su mdico y su enfermera.
Qu debe usted hacer
para que su herida cicatrice bien?
Despus de que le retiren los puntos de sutura, y si no
hay una indicacin especfica de su medico y su enfermera,
usted debe:
A partir del segundo da despus de su ciruga, usted
debe baarse a diario. Sobre la herida slo hacer pre-
sin, sin frotarla; es importante secarla muy bien con
una gasa estril. Puede aplicar crema para la piel sobre
la herida.
Evite exponerse al sol durante los dos primeros meses o
utilizar bloqueador solar de alta proteccin, para evitar
que la cicatriz se obscurezca.
Debe evitar tracciones fuertes o golpes sobre la herida;
por lo tanto no deber hacer esfuerzos con las partes
del cuerpo en las que se encuentra la herida.
Las heridas quirrgicas no requieren de la aplicacin de
medicamentos, a menos que estn infectadas. En tal
caso su mdico tratante le recetar lo necesario.
Si tiene dolor, tome los analgsicos indicados por su
mdico y siga las recomendaciones de la enfermera. Si
el dolor no cede o incluso aumenta, solicite a su mdi-
co o a su enfermera que lo (la) revisen.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Fajardo-Dolci G.
Es importante mantener una alimentacin balanceada
o en su caso la dieta que su mdico le haya indicado.
Los suplementos de vitamina C, contribuyen a una mejor
cicatrizacin.
No debe usted suspender el tratamiento que tenga in-
dicado por sus mdicos, desde antes de la ciruga (para
la diabetes, presin alta, colesterol, etc.).
Si tiene diabetes, es importante que est bien controla-
da, pues una alta concentracin de glucosa (azcar) en
sangre, puede complicar la cicatrizacin de las heridas.
Como cuidados adicionales que mejoran su salud y fa-
vorecen la cicatrizacin adecuada, es recomendable re-
ducir el consumo de alcohol y eliminar el consumo de
tabaco.
Cundo acudir a revisin de su herida?
Al ser dado de alta, su mdico o su enfermera le indica-
rn cuando y donde deber acudir, para las revisiones pos-
teriores de su herida (urgencias, centro de salud o consulta
externa).
Un sangrado escaso que slo mancha el apsito, es
normal. Si la herida comienza a sangrar y no se detiene
el sangrado, acuda de inmediato a urgencias.
Para el retiro de puntos acuda con la enfermera del
centro de salud o consulta externa, en la fecha que su
mdico le hubiera indicado.
Cuando observe en la herida alguno de los siguientes
problemas o complicaciones:
Datos de alarma en heridas quirrgicas
1. Separacin de los bordes de la herida o prdida de la
sutura.
2. Inflamacin excesiva: aumento de volumen y enrojeci-
miento.
3. Signos de infeccin como: aumento del calor, dolor ex-
cesivo, aumento de la dureza en la zona, salida de pus
por la herida (lquido espeso, verde-amarillento y malo-
liente).
4. Problemas de circulacin: piel con coloracin blanque-
cina-violcea, fra y con prdida de sensibilidad en de-
dos de las manos o pies.
5. Fiebre (mayor de 38C).
6. Si despus del primer mes, la cicatriz se enrojece o se
engruesa.
49
Referencias

1. Ponce de Len S. Infecciones intrahospitalarias. Mxico: Editorial Interamericana; 1996. p. 97-105.

2. Cainzos FM. Infeccin en ciruga. Barcelona: Editorial Mosby-Doyma; 1994. p. 1-15.
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en : http://db.doyma.es/pacientes/jpg102605.pdf. Acceso 27-03-2008.
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Disponible en: http://www.facs.org/ Acceso 27-03-2008.
6. Paniagua-Contreras GL, Monroy-Prez E, Alonso-Trujillo J, Vaca-Pacheco S, Negrete-Abascal E, Pineda-Olvera J. Preva-
lencia de infecciones en herida quirrgica en pacientes dados de alta de un hospital general. Rev Med Hosp Gen Mex.
2006; 69: 78-83.
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herida quirrgica. Cir Ciruj. 2000; 68: 198-203.
8. Daz JAB, Durn ACR, Fuentes RVR, Hernndez DE, et al. Frecuencia de infeccin nosocomial de herida quirrgica en
pacientes operados de ciruga general. Rev Hosp M Gea Glz. 2000; 3: 103-6.
9. Martin HR, Leija HC. Manejo de la herida quirrgica Rev Mex Enf Cardiol. 2000; 8: 53-5.
10. Rivero TL, Cardoza MF. Estudio comparativo entre la vigilancia epidemiolgica de heridas quirrgicas de 1989 y 1998.
Cir Gen. 2002; 24: 28-33.
11. Vargas-Domnguez A, Ortega-Len LH, Rodrguez-Bez A, Lpez-Lpez JM, et al. Vigilancia epidemiolgica de infec-
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03-2008.
13. Fisterra. Informacin para pacientes sobre ciruga mayor. Disponible en: http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/
cirugiaMayorTipos.asp. Acceso 27-03-2008.

50 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

Recomendaciones
Sntesis de la queja
Se trata de un paciente del gnero
masculino, de 38 aos de edad, que
sufri fractura de tobillo izquierdo en
un accidente de motocicleta. Refiere el
paciente que el facultativo demandado
lo oper para atender fractura-luxacin
del tobillo izquierdo, procedimiento que
segn informaron otros mdicos fue
inadecuado y ocasion nueva ciruga
del tobillo para dejarlo rgido, limitan-
do la funcin y el desarrollo de sus ac-
tividades. Asimismo, seal que el
demandado durante su atencin, no
indic ni ofreci rehabilitacin alguna.
Con base en la informacin disponi-
ble en los expedientes clnicos del Hos-
pital Privado y del Hospital Pblico, se
integr el siguiente resumen.
Resumen clnico
A) Expediente clnico de la atencin
brindada por el facultativo deman-
dado en hospital privado.
1
Directora rbitro Mdico de la Primera Sala en la Direccin General de Arbitraje, CONAMED.
Correspondencia: Mara del Carmen Dubn Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Deleg. Benito Jurez. CP 03020. Mxico
D.F., Mxico. Telfono: (55) 54207069. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Dra. Mara del Carmen Dubn-Peniche1
30 de mayo de 2005
El 28 de mayo al conducir una mo-
tocicleta, sufri hecho de trnsito que
ocasion contusin por inercia de co-
lumna cervical y contusin e inversin
forzada del tobillo izquierdo. Present
dolor y deformidad del tobillo izquier-
do, equimosis, crepitacin sea y arcos
de movimiento disminuidos de ampli-
tud. Impresin diagnstica: fractura-
luxacin del tobillo izquierdo, se realiz
radiografa, se coloc frula. Se hospi-
taliz para osteosntesis y reduccin
abierta.
Nota de ingreso. Hace dos das su-
fri accidente automovilstico presen-
tando contusin e inversin forzada del
tobillo izquierdo, existe dolor e inflama-
cin del tobillo, deformidad, equimo-
sis, crepitacin sea y arcos de
movilidad disminuidos. Radiografa:
fractura-luxacin del tobillo izquierdo
(no indica cul o cules huesos esta-
ban fracturados, ni el tipo de luxacin);
se hospitaliza para osteosntesis y reduc-
cin abierta.
Caso CONAMED
CONAMED Case
31 de mayo de 2005
Nota quirrgica. Operacin realiza-
da: reduccin anatmica abierta y sn-
tesis. Diagnstico postoperatorio:
fractura-luxacin del tobillo izquierdo.
Descripcin: se realiz vaciamiento ve-
noso con Venda tipo Smarch; se reali-
z incisin medial de 4 cm, se disec
por planos, se redujo la fractura colo-
cando dos tornillos de esponjosa; pos-
teriormente se realiz incisin lateral de
5 cm, se disec por planos, realizndo-
se reduccin tibio-peroneal distal y co-
locacin de dos tornillos de situacin.
Radiografa de tobillo izquierdo
(transoperatorio), fechada el 31 de
mayo de 2005: proyeccin anteropos-
terior de tobillo izquierdo, muestra
material de osteosntesis consistente en
dos tornillos de esponjosa de 4.0 a ni-
vel de malolo tibial; dos tornillos de
cortical de 3.5 mm de dimetro utiliza-
dos como tornillos de situacin, con
reduccin anatmica de la fractura del
maleolo tibial, alineacin y sntesis es-
table.
51
 Se cerr por planos y se coloc ven-
daje.
Nota de ingreso a piso y evolucin.
Consciente, hemodinmicamente esta-
ble, ligero dolor a nivel de la herida
quirrgica, la cual est cubierta con
vendaje Jones, moderado manchado
serohemtico, sin dficit neurovascular
distal, Portovac funcionando.
Radiografa (control postoperatorio),
fechada el 31 de mayo de 2005: pro-
yeccin anteroposterior, muestra ade-
cuada reduccin de la fractura del
malolo medial, mediante colocacin
de dos tornillos de esponjosa y coloca-
cin suprasindesmal de dos tornillos.
Proyeccin lateral muestra: perfecta
congruencia de la articulacin y ade-
cuada colocacin del material de
osteosntesis.
1 de junio de 2005
Nota de evolucin. Neurolgica y
hemodinmicamente estable, miembro
plvico izquierdo con vendaje, sin da-
tos de sangrado activo, sin compromi-
so neurovascular. Contina en
observacin.
2 de junio de 2005
Nota de evolucin. Sin datos de san-
grado activo, neurocirculatorio distal
del pie izquierdo en parmetros norma-
les; retiro de Portovac. Se precribi:
cefalexina y diclofenaco.
Controles radiogrficos: muestran
reduccin de 100%.
Alta hoy con cita de control.
Notas de la atencin mdica en Con-
sulta Externa brindada por el facultati-
vo demandado.
4 de junio de 2005
Se retiran apsitos quirrgicos. Heri-
da en proceso de cicatrizacin, sin da-
tos de infeccin, edema moderado,
equimosis en reabsorcin. Antibitico,
continuar con aparatos ortopdicos.
Reduccin satisfactoria.
52
12 de junio de 2005
Herida quirrgica sin datos de infec-
cin o sangrado activo, no presenta
alteraciones neurolgicas. Continuar
con aparatos ortopdicos indicados,
antibitico y analgsico-antiinflama-
torio.
19 de junio de 2005
Cursa con dolor moderado. El pa-
ciente comenta que es indispensable
su reintegracin al trabajo, que necesi-
ta caminar y manejar. Se inician ejerci-
cios de reeducacin funcional para
dorsiflexin del tobillo, tolerados;
antiinflamatorio. Retiro de puntos tota-
les. Se explica la importancia de conti-
nuar con aparatos ortopdicos.
26 de junio de 2005
Inflamacin, limitacin en arcos de
movilidad, dolor en tendn de Aquiles.
Se inician ejercicios, antiinflamatorios,
venda elastomedic. Se indica al pacien-
te que no debe apoyar la extremidad.
10 de julio de 2005
Continuar mismo manejo. Tobillo
con mejora, ha desinflamado 60%,
continuar ejercicios musculares,
deambulacin con bastn.
16 de julio de 2005
Evolucin satisfactoria, la inflamacin
del tobillo ha disminuido paulatinamen-
te, los ejercicios del mismo han mejo-
rado la estabilidad muscular; tolera bien
deambulacin, con apoyo en rtesis
tipo bastn.
Radiografa del tobillo, en dos pro-
yecciones: proyeccin anteroposterior,
la cual muestra fractura consolidada;
perfecta congruencia articular de la
mortaja del tobillo, as como reduccin
anatmica del malolo tibial; proyec-
cin lateral, muestra reduccin satisfac-
toria de la articulacin.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Se continuar manejo con ejercicios
de rehabilitacin; venda elastomedic.
19 de agosto de 2005
Refiere dolor moderado a la marcha
(mediana distancia). Arcos de movilidad
de tobillo al 75% de su capacidad fun-
cional, no datos de movilidad sea
anormal. Se indican ejercicios de
reeducacin funcional para miembro
plvico derecho; venda elastomedic,
antiinflamatorio.
3 de septiembre de 2005
Ingresa para retiro de dos tornillos
en tibia y peron izquierdo. Se cita en
siete das para control.
18 de septiembre de 2005
Se retiraron dos tornillos hace siete
das. Asiste a retiro de puntos, se colo-
can vendoletes en herida por dehiscen-
cia. Cita en siete das a control.
25 de septiembre de 2005
El paciente no se present a su cita.
B) Notas mdicas, hospital pblico
2 de octubre de 2005
Inflamacin y dolor en malolo
peroneo.
Radiografa de tobillo izquierdo en dos
proyecciones: la proyeccin anteropos-
terior muestra fractura de ambos torni-
llos, desplazamiento del malolo
peroneo; diastasis del foco de fractura y
ruptura de ambos tornillos de esponjo-
sa de 4.0 mm de dimetro, con prdida
de la congruencia articular del tobillo; la
proyeccin lateral muestra ruptura de
ambos tornillos de esponjosa de 4.0 mm
de dimetro, desplazamiento de astr-
galo hacia anterior.
Ingresa a Urgencias para retiro de
material.
Se indica bota de fibra de vidrio,
antibitico y antiinflamatorio.
 Dubn-Peniche MC

9 de marzo de 2006
Secuelas de fractura de tobillo,
postoperado de artrodesis tibio-
astragalina. Actualmente evolucin sa-
tisfactoria, sin compromiso en miembro
plvico. Refiere dolor en regin de
medio pie y retropi, hacia tendn
aquileo y en regin astragalina cuboi-
dea; no hay compromiso neurovas-
cular, edema mnimo.
Radiografa muestra consolidacin
grado IIIII.
Se indica soporte de tobillo y
talonera, apoyo total.
19 de abril de 2006
Radiografa fechada el 19 de abril de
2006, realizada en hospital pblico,
proyeccin anteroposterior, efectuada
con tcnica radiogrfica blanda, mues-
tra: fijadores externos para estabilizar
artrodesis de tobillo y dos cuerdas de
los tornillos de esponjosa que se rom-
pieron. Proyeccin lateral efectuada
con tcnica radiogrfica blanda, mues-
tra: fijadores externos para estabilizar
artrodesis de tobillo.
No hay nota mdica correspondien-
te.
Mayo de 2006
Radiografa fechada en mayo de
2006, realizada en hospital pblico,
proyeccin anteroposterior, muestra:
fijadores externos con proceso avanza-
do en consolidacin de la artrodesis,
cuerda de ambos tornillos que se rom-
pieron. Proyeccin lateral: proceso
avanzado de consolidacin del tobillo;
fijadores externos.
No hay nota mdica correspondien-
te.
8 de junio de 2006
Radiografas en proyeccin antero-
posterior y lateral, muestran: consolida-
cin de la artrodesis, sin fijadores
externos; cuerda de ambos tornillos que
se rompieron a nivel del malolo tibial.
No hay nota mdica correspondien-
te.
12 de junio de 2006
Evolucin satisfactoria, sin compro-
miso neurovascular. Plan: uso de plan-
tilla y talonera; alta del Servicio, control
en su Unidad de Medicina Familiar.
Anlisis del caso
Para el anlisis del presente caso es
necesario hacer las siguientes conside-
raciones previas:
La literatura especializada refiere que
las fracturas del tobillo ocurren de ma-
nera frecuente y generalmente afectan
una articulacin. Si bien las fracturas del
tobillo pueden deberse a traumatismo
directo (golpe sobre el malolo, herida
por arma de fuego, etc.), la mayor par-
te de las fracturas maleolares se deben
a traumatismo indirecto, el cual origi-
na subluxacin o luxacin del astrga-
lo respecto a la mortaja articular.
La reconstruccin anatmica de la
mortaja, es necesaria para conseguir la
perfecta congruencia con el astrgalo;
para ello es necesario obtener:
a) Longitud adecuada del peron con
posicin exacta en la cavidad tibial.
b) Integridad del aparato ligamentario
tibioperoneo formado por tres es-
tructuras: ligamento anterior, liga-
mento posterior y membrana
intersea, esta ltima llamada tam-
bin sindesmosis.
La reconstruccin de la sindesmosis,
debe tener prioridad mecnica sobre
la reconstruccin del malolo medial.
Cabe mencionar, que tanto el malolo
medial como el malolo lateral, son
estructuras estabilizadoras importantes.
La clasificacin de las fracturas de
tobillo basada en la alteracin de la
sindesmosis tibioperonea seala:
a) Tipo a: fractura del peron por aba-
jo del nivel de la articulacin
tibioperonea distal.
b) Tipo b: fractura del peron a nivel
de la sindesmosis.
c) Tipo c: fractura del peron por arri-
ba del nivel de la articulacin tibio-
peronea distal o sindesmosis.
Cabe mencionar, que cualquier al-
teracin en la mortaja, por pequea
que sea, altera la biomecnica del tobi-
llo. Asimismo, el malolo lateral es de
importancia para lograr estabilidad y
congruencia articular, por ello est in-
dicada su reduccin anatmica, as
como su fijacin en forma suficiente o
estable.
El objetivo fundamental al tratar una
fractura articular, debe ser la consolida-
cin slida con reconstruccin anat-
mica, y en las fracturas intraarticulares
la reconstruccin de la superficie arti-
cular.
Atendiendo a la literatura especiali-
zada, entre los principios para el trata-
miento de fracturas en general y, de la
osteosntesis en particular, estn:
a) Reduccin anatmica de los frag-
mentos seos, sobre todo de las
fracturas articulares.
b) Osteosntesis estable adaptada a las
necesidades biomecnicas locales
de cada hueso.
c) Empleo de tcnica quirrgica
atraumtica.
d) Movilizacin precoz activa e indo-
lora.
La osteosntesis definitiva del malolo
tibial, debe realizarse con tornillos de
esponjosa de 4.0 mm., o bien, median-
te colocacin de cerclaje.
El tratamiento postoperatorio y la
cooperacin de los pacientes, es fun-
damental para evitar la enfermedad
fracturaria. En ese sentido, debe insti-
tuirse tratamiento funcional precoz, me-
diante movilizacin y carga parcial, sin
poner en peligro la fijacin de la fractu-
ra con actividad demasiado entusiasta.
La indicacin de carga al tobillo li-
bre, o inmovilizado con yeso, depen-
de de la estabilidad conseguida con la
osteosntesis y de la cooperacin del
paciente, pudiendo instaurarse un r-
gimen de carga progresiva ligera.
En el presente caso, el paciente asis-
ti con el facultativo demandado, por
presentar fractura del malolo medial
y luxacin de la articulacin tibiope-
ronea distal del tobillo izquierdo. La
nota del 30 de mayo de 2005, seala
que el 28 de mayo sufri hecho de trn-
sito con contusin e inversin forzada
de tobillo izquierdo, presentando do-

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 53

lor, deformidad, equimosis, crepitacin
sea y arcos de movimiento disminui-
dos de amplitud; se realiz radiografa
diagnosticndose fractura-luxacin del
tobillo izquierdo y se hospitaliz para
tratamiento quirrgico.
Los registros del expediente clnico
muestran que el demandado cumpli
sus obligaciones en cuanto a la prcti-
ca de los procedimientos de diagnsti-
co y tratamiento requeridos, frente al
cuadro clnico que en ese momento
presentaba el paciente, quien ingres
a hospital privado, donde fue interve-
nido quirrgicamente el 31 de mayo
de 2005.
La nota quirrgica reporta que se
efectu reduccin abierta y fijacin in-
terna de la fractura de malolo tibial,
mediante colocacin de dos tornillos de
esponjosa, reduccin abierta de la luxa-
cin y colocacin de dos tornillos de
situacin de cortical. En ese sentido, no
se observan elementos de mala prcti-
ca, atribuibles al facultativo demanda-
do, pues el tratamiento quirrgico que
brind al paciente, estaba indicado y
se realiz atendiendo a lo establecido
por la lex artis de la especialidad. Es
decir, el mtodo de fijacin empleado
por el demandado, corresponde al tra-
tamiento de eleccin para la patologa
que presentaba el enfermo.
El facultativo demandado realiz es-
tudio radiogrfico de control, el cual
segn reporta la nota quirrgica, mos-
tr reduccin satisfactoria de la
fractura.Esto se confirm mediante ra-
diografa transoperatoria del tobillo, la
cual mostr reduccin anatmica de la
fractura del malolo tibial. Lo anterior,
es un elemento ms para tener por cier-
to, que la atencin brindada se ajust
a la lex artis especializada, pues duran-
te la ciruga efectuada al paciente el 31
de mayo de 2005, se redujo satisfacto-
riamente la fractura que presentaba.
El paciente permaneci hospitaliza-
do, y fue dado de alta el 2 de junio de
2005, debido a que la evolucin era
satisfactoria, no presentaba sangrado
activo, ni compromiso neurovascular en
la extremidad intervenida quirrgica-
54
mente; conforme lo muestra la nota de
evolucin de dicha fecha.
De igual forma, de las notas mdi-
cas se desprende, que se indic al pa-
ciente deambulacin asistida con
muletas, posteriormente con bastn,
ejercicios y rehabilitacin, lo cual esta-
ba justificado para atender su estado
de salud. En esos trminos, no se ob-
servan elementos de mal praxis, por
cuanto a este rubro se refiere, pues eran
necesarios los cuidados indicados por
el demandado, para el satisfactorio res-
tablecimiento.
Lo anterior, fue acreditado median-
te las notas de Consulta Externa del 4
de junio al 18 de septiembre de 2005,
pues de las mismas se desprende, que
el demandado indic al paciente em-
plear aparatos ortopdicos para deam-
bular, as como ejercicios para
rehabilitacin.
En efecto, la nota del 4 de junio de
2005, reporta reduccin satisfactoria de
la fractura, as como indicacin para
continuar con el uso de aparatos
ortopdicos. La nota del 19 de junio
de 2005, reporta inicio de ejercicios de
reeducacin funcional para dorsiflexin
del tobillo y continuar con aparatos
ortopdicos. De igual forma, la nota del
16 de julio de 2005, refiere evolucin
satisfactoria y que los ejercicios mejora-
ban la estabilidad muscular, existiendo
tolerancia a la deambulacin asistida
con bastn, as como radiografa de tadas fechas.
tobillo, la cual mostr consolidacin de
la fractura; por ello se indic continuar
ejercicios de rehabilitacin.
La nota del 3 de septiembre de
2005, establece que en dicha fecha se
retiraron los dos tornillos de situacin,
indicndose cita para control, y la nota
del 18 de septiembre, seala que se
retiraron puntos, indicndose nueva
cita para control.
Conforme al expediente clnico se
muestra que el facultativo demandado,
cumpli sus obligaciones en cuanto a
la realizacin de los procedimientos de
diagnstico y tratamiento, en la aten-
cin brindada.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
El paciente, en su queja, argumen-
t que el demandado no indic ni ofre-
ci rehabilitacin; sin embargo, no fue
demostrada tal afirmacin, por el con-
trario, las constancias aportadas para
el estudio del caso, acreditaron que el
facultativo demandado indic ejercicios
de rehabilitacin funcional, conforme
a la evolucin del paciente.
Al respecto, la radiografa fechada el
16 de julio de 2005, confirma que la
evolucin hasta ese momento era satis-
factoria, pues en la proyeccin
anteroposterior mostr perfecta con-
gruencia articular de la mortaja del tobi-
llo, as como reduccin anatmica del
malolo tibial, y en la proyeccin lateral,
reduccin satisfactoria de la articulacin.
As las cosas, no se observan elemen-
tos de mala prctica, atribuibles al de-
mandado, pues indic y se practic el
tratamiento que el caso ameritaba.
Ahora bien, en su informe mdico,
el facultativo demandado seal que
el 19 de junio de 2005, el paciente
mencion que era indispensable la rein-
tegracin a su trabajo, en el cual nece-
sitaba caminar y manejar, indicando el
demandado que de hacerlo podra pre-
sentar complicaciones. El citado infor-
me, adems seala, que el 26 de junio
de 2005, el demandado insisti en que
el paciente no deba apoyar la extremi-
dad. Lo anterior, se confirm mediante
las notas de Consulta Externa de las ci-
Cabe mencionar, que tales afirma-
ciones no fueron desvirtuadas por el pa-
ciente, y las mismas, aportan elementos
para tener por cierto, que el paciente
no atendi debidamente el autocui-
dado a su salud, pues los hechos ha-
cen suponer indica que de manera
voluntaria y sin que mediara mora o
negativa del servicio por el demanda-
do, inici deambulacin con apoyo del
tobillo operado, generando con esto
que su fractura se complicara.
En efecto, el 2 de octubre de 2005,
el paciente asisti a consulta a Hospital
Pblico, por presentar inflamacin y
dolor en el malolo de la extremidad
 Dubn-Peniche MC

izquierda. La nota mdica de dicha fe-
cha, reporta que se efectu radiogra-
fa, misma que mostr fractura de
ambos tornillos; por ello se indic la co-
locacin de bota de fibra de vidrio, an-
tibitico y antiinflamatorio.
Se carece de registros que indiquen
la atencin que se otorg al paciente
entre el 2 de octubre de 2005 y el 9 de
marzo de 2006, tiempo en el cual se
practic la artrodesis de tobillo.
En esos trminos, fue demostrado
que la complicacin que present el
paciente, no fue a consecuencia de mal
praxis del facultativo demandado, sino
que se debi a que el paciente apoy
de manera prematura la extremidad
inferior izquierda, pese a las indicacio-
nes del demandado. Es decir, la ruptu-
ra de tornillos y la complicacin de la
fractura, no fueron generados por mala
prctica.
As mismo, fue demostrado, que el
paciente de manera voluntaria y sin que
mediara mora o negativa del servicio
por parte del demandado, asisti a
hospital pblico donde lo reinter-
vinieron, efectundose artrodesis.
Apreciaciones finales
a) No se observaron elementos de mal
praxis en la atencin brindada al
paciente por el facultativo deman-
dado, pues su actuacin se enca-
min a mantener el tobillo en
condiciones anatmicas y funciona-
les.
b) La complicacin no tuvo relacin
alguna con la atencin mdica del
demandado, pues aconteci por el
autocuidado insuficiente del pa-
ciente y no por mala prctica, se-
gn fue demostrado.
c) El paciente, de manera voluntaria
decidi atender la complicacin de
su fractura en hospital pblico, ex-
cluyendo al facultativo demanda-
do para continuar su atencin.
d) Cabe mencionar, que los pacientes
tienen el deber observar con disci-
plina el tratamiento que su mdico
indique, situacin que no ocurri
en el presente caso.
e) En el hospital pblico, la atencin
del paciente fue la requerida, debi-
do a las complicaciones que pre-
sent y no a mala prctica del
demandado.
f) En el caso a estudio, se incluy la
atencin mdica brindada en el
hospital pblico para la valoracin
integral del acto mdico; sin em-
bargo, no se hacen pronuncia-
mientos de dicha actuacin, pues
dicho hospital no fue demandado.

Referencias

1. Ruedi TP, Murphy WM. Principles of fracture management. Davos Platz: Ao Publishing; 2000.
2. Crenshaw AH. Campbells Operative orthopaedics. St. Louis: Mosby Year Book; 1992.
3. Gustilo Ramonkyle R, Templeman D. Fractures and dislocations. St. Louis: Mosby Year Book; 1993.
4. Kato T. The diagnosis and treatment of inestability of the subtalar joint. J Bone Joint Surg. 1995; 77b: 400-6.
5. Lanz B, Mcandrew M, Scioll M, Fitzrandolph R. The effect of concomitant chondral injuries accompanyng operatively
reduced malleolar fractures. J Orthopaedics Trauma. 1991; 5: 125-7.
6. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. Technique recommended by AO-Asif
Group. Berlin: Springer-Verlag; 1992.
7. Prasad G, Knuth A, Nuber G. Radiographic evaluation of the position of implants in the medial malleolus in relation to
the ankle joint space: Anteroposterior compared with mortise radiographs. J Bone Joint Surg. 1999; 81a: 364-9.
8. Rockwood C, Green D. Fractures in adults. Philadelphia: JB Lippincott; 1992.
9. Seitz W, Bachner E, Abram L, Postak P, Polando G, Brooks D, Greewald S. Repair of the tibiofibular syndesmosis with a
flexible implant. J Orthopaedics Trauma. 1991; 5: 78-82.
10. Stiehl J, Schwartz H. Long-term results of pronation-external rotation ankle fracture. Dislocations treated with anatomical
open reduction, internal fixation. J Orthopaedics Trauma. 1990; 4: 339-44.
11. Xenos J, Hopkinson W, Mulligan M, Olson E, Popovic N. The tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg. 1995; 77a:
847-55.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 55

 Noticias CONAMED

CONAMED News

1ra Reunin Ordinaria del Comit Nacional por la

Calidad en Salud

Primera reunin ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en Salud.

El da 5 de Marzo del ao en curso, en la sala de juntas

de la Oficina del Secretario de Salud, se llev a cabo la 1ra
Reunin Ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en
Salud (CNCS), donde participaron por parte de la CONAMED
el Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Ar-
bitraje Mdico y Coordinador General del Comit y el Dr.
Francisco Hernndez Torres, Director General de Calidad e
Informtica.

Sesin de instalacin del Comit.

La sesin tuvo como fin instalar el comit, misma que

comenz con el mensaje de Bienvenida del Dr. Jos ngel
Crdova, seguido del Dr. Philippe Lamy, representante de la
OPS/OMS en Mxico, quien dio a conocer el compromiso
por la calidad de la OPS/OMS. Acto seguido la Dra. Maki
Esther Ortiz Domnguez, quien funge como presidenta del Participacin del Dr. Phillippe Lamy,
Comit, dio lectura a los objetivos y funciones del mismo. representante de OPS/OMS en Mxico.

56 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Previa aprobacin del orden del da, el Dr. Germn Fajardo
present las propuestas y perspectivas del Comit, citando
textualmente al Sr. Secretario de Salud, Dr. Jos ngel Crdova,
que afirma que: La calidad en salud es una prioridad nacio-
nal, un objetivo comn y una responsabilidad que debe ser
compartida sectorialmente. As mismo dio a conocer las me-
tas, que con base en el PROSESA 2007-2012 y a su Decreto
de Creacin, debe alcanzar con la agenda inmediata el CNCS.
Por su parte, el Dr. Miguel ngel Lezana, Director Gene-
ral de Calidad y Educacin en Salud, present el programa
SICALIDAD, destacando las actualizaciones de ste para el
2008. A continuacin el Dr. Francisco J. Garrido Latorre,
Director General de Evaluacin del Desempeo,present la
propuesta para la evaluacin de los servicios ambulatorios y
de infecciones nosocomiales, destacando que ser una
empresa del sector privado quien realizar dicha evaluacin.
Para finalizar el Mtro. Antonio Heras Gmez, en su cali-
dad de Secretario Tcnico del CNCS dio a conocer y some-
ti a aprobacin de los miembros, el plan de trabajo 2008,
bajo el siguiente calendario:
1ra 05 de Marzo de 2008 Instalacin del Comit
2da 06 de Junio de 2008 Participacin ciudadana en temas
de calidad: aval ciudadano
3ra 05 de Septiembre de 2008 Trabajando por la Seguridad del
Paciente: avances
4ta 05 de Diciembre de 2008 Indicadores Nacionales de Calidad
Salud
Toma de Protesta del H. Consejo de la Comisin de
Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn
Presidium Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje
Mdico, Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas, Secretario de Salud y Director
de los Servicios de Salud de Yucatn, Abog. ngel Francisco Prieto
Mndez, Presidente del Tribunal Superior de Justicia.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
El 19 de Febrero de 2008 en el saln Club de Industriales
del Sureste del Hotel Fiesta Americana en la Ciudad de
Mrida,se realiz el Acto de Toma de Protesta del H. Conse-
jo de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn
(CODAMEDY) y del Comisionado Estatal.
Presidieron este acto el Secretario de Salud y Director de
los Servicios de Salud de Yucatn, Dr. lvaro Augusto Quijano
Vivas, quien llev la representacin de la C. Gobernadora
del Estado de Yucatn, Ivonne Aracelly Ortega Pacheco, el
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico y Presidente del
Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico, Dr. Germn Fajardo
Dolci, el Presidente del H. Tribunal Superior de Justicia del
Estado, Abog. ngel Prieto Mndez, el Rector de la Univer-
sidad Autnoma de Yucatn, Dr. Alfredo Djer Abimerhi, el
Ing Carlos David Ramrez y Snchez,Regidor de Salud del H.
Ayuntamiento con la Representacin del Presidente Munici-
pal de Mrida Ing. Csar Bojrquez Zapata, la Lic. Migden
Tec Vrguez Directora de Profesiones de la Secretara de
Educacin, con la Representacin del Secretario de Educa-
cin del Estado de Yucatn Dr. Ral Godoy Montaez, y el
Comisionado de Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn,
Dr. Edgardo Jess Martnez Menndez. La entrega de nom-
bramientos de Consejeros y Comisionado Estatal estuvo a
cargo del Secretario de Salud del Estado.
III Informe de actividades de la Comisin de Arbitraje
Mdico para el estado de Aguascalientes
De izquierda a derecha Dr. Gerardo Macias Lpez,
Sra. Carmelin Lpez de Reynoso y el Dr. Germn Fajardo Dolci
El da 11 de Enero de 2008, en Palacio de Gobierno del
Estado de Aguascalientes, el Comisionado Estatal Dr.
Gerardo Macias Lpez rindi el tercer informe de activida-
des de la COESAMED (Comisin de Arbitraje Mdico para el
Estado de Aguascalientes) 2007.
Contando con la presencia del Comisionado Nacional
de Arbitraje Mdico el Dr. Germn Fajardo Dolci, la presi-
denta del DIF Estatal Sra. Carmelin Lpez de Reynoso, el
57
Director General del Instituto de Salud en el Estado Dr. Ven-
tura Vilchis Huerta, el Presidente de la Comisin de Salud
del Congreso del Estado Dip. Martn Gerardo Chvez del
Bosque, el Secretario de Gestin e Innovacin del Gobierno
del Estado, los Delegados del IMSS y del ISSSTE, el Presiden-
te de la Comisin Estatal de Derechos Humanos, el Presi-
dente del Colegio de Mdicos Cirujanos del Estado, as como
directivos de hospitales y clnicas privadas, personal directi-
vo mdico, e integrantes del Consejo de la COESAMED ade-
ms de los Comisionados de los Estados de Puebla, Jalisco,
San Luis Potos y Quertaro.

Informe de Actividades COESAMED Aguascalientes.

La queja, instrumento indispensable para la mejora

de la Calidad en la atencin de los servicios de salud

La queja mdica constituye una alternativa de la poblacin

Dr. Gerardo Macias Lpez y Dr. Germn Fajardo Dolci.
El Dr. Germn Fajardo Dolci reconoci que la cultura de
la denuncia an no se arraiga en el pas y prueba de ello es
que en la medida en que se invita a la poblacin, a travs
de los medios de comunicacin a poner una queja por un
mal servicio, sea del mbito mdico o cualquier otro, en-
tonces crece el nmero de inconformidades y cuando baja
la publicidad, tambin el nmero de asuntos.
Por su parte, el Dr. Gerardo Macias Lpez Titular de la
COESAMED, seal que se atendieron un total de 503 asun-
tos en el ao 2007, adems cit que estar cuidando la
estricta aplicacin por parte de los servidores pblicos, de
un cdigo de tica que promueva los valores de la integri-
dad, honradez, bien comn, imparcialidad, justicia, trans-
parencia, generosidad, igualdad y respeto, as como el
liderazgo y la rendicin de cuentas.
para ejercer su derecho de asegurar que ha recibido una aten-
cin mdica de calidad. Detrs de ella existe un conjunto com-
plejo de polticas de salud, organizacin, estructura y funcin
institucional que aunque orientado a proporcionar una ade-
cuada atencin, puede llegar a presentar deficiencias que se
traducen en conflictos que se atienden para dilucidar el papel
que los factores tuvieron en la misma.
Presidium.
La queja mdica constituye un punto de convergencia
entre las necesidades y expectativas de la sociedad sobre la
calidad de la atencin mdica y los recursos y disposicin
tanto de los servicios de salud como de los prestadores de
servicio. La prctica de la medicina no est exenta de pro-
blemas; el mdico siempre acta con diferentes niveles de
incertidumbre que varan de acuerdo a los problemas de
los pacientes, a los recursos disponibles, as como de su
propia preparacin y tica profesional. Por lo anterior, la
queja no debe orientarse solamente hacia el quehacer de
un individuo, sino verse como la expresin de un problema
global que atae a los servicios de salud en su totalidad. Es
por ello que resulta indispensable el anlisis de la misma
desde diferentes perspectivas, de tal manera que se entien-

58 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

dan no solamente cada uno de los factores involucrados en
la misma, sino la interrelacin que guardan entre los mis-
mos. Como consecuencia de las consideraciones anterio-
res, la CONAMED organiz y llev a cabo el Simposio La
queja, instrumento indispensable para la mejora de la cali-
dad en la atencin de los servicios de salud en el que se
pretende analizar los aspectos anotados.
Audiencia
En este evento, realizado en el World Trade Center los das
3 y 4 de diciembre de 2007, se cont con la presencia de
expertos de diferentes campos, lo que asegur un abordaje
integral de la problemtica que rodea a la queja, con el que
se pudo concretar un anlisis racional y equilibrado de la mis-
ma, dimensionndola de manera apropiada en sus aspectos
tcnicos, institucionales, sociales y culturales. Los debates se
vieron enriquecidos con la presencia de representantes de
Espaa, Argentina y Estados Unidos de Norteamrica, que
explicaron su visin en la que quedaron patentes diferencias y
coincidencias en cuanto a su estudio y manejo.
Certificacin del Sistema de Gestin
de Calidad de CONAMED por AENOR-Mxico
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, Secretario de Salud recibiendo la certifi-
cacin del Sistema de Gestin de Calidad de manos del Lic. Pedro Langre
Director General de AENOR-Mxico.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Se realiz la ceremonia de Certificacin del Sistema de
Gestin de Calidad de CONAMED por AENOR Mxico,
dentro del Simposio CONAMED.
Al considerar el problema de manera integral, se pudie-
ron identificar problemas y soluciones, haciendo propues-
tas tendientes a mejorar la calidad de la atencin mdica.
Un asunto de especial importancia fue la revisin de las
competencias que deben tener los profesionales de la salud
para realizar una prctica profesional ptima, mismas que fue-
ron tratadas desde el punto de vista de la educacin mdica.
Tambin se vio la influencia que tienen los medios de comuni-
cacin sobre la informacin de los derechos de los pacientes y
la forma adecuada de tratar la queja desde el punto de vista
social. En la participacin de las instituciones educativas y de
las academias mdicas sobre el papel que tienen los profesio-
nales de la salud ante la queja mdica, se enfatiz la impor-
tancia de la formacin del mdico y el impacto de la educacin
mdica sobre la prevencin de la queja.
Adicionalmente, la responsabilidad que tienen los profe-
sionales de la salud en el proceso de la queja mdica fue
discutida tanto desde el punto de vista administrativo como
civil y penal. En este sentido se trataron puntos relevantes
de la forma como se atiende actualmente la queja mdica,
poniendo nfasis en aspectos como los derechos humanos,
la transparencia y el derecho a la informacin, as como las
limitaciones que existen para la misma. Tambin se expuso
el papel que juega el Poder Legislativo, las Comisiones de
Salud y de Seguridad Social en la queja mdica, as como la
visin que el ciudadano tiene de la misma.
Este evento fue inaugurado por el Secretario de Salud,
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, y en los trabajos intervi-
nieron: el Rector de la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, el Defensor del Paciente de la Comunidad de Ma-
drid, el Gerente General de la Mutual Argentina Salud y
Responsabilidad Profesional, el Cofundador de Consumers
Advancing Patient Safety, el Secretario Tcnico del Consejo
de Salubridad General, el Director General de Calidad y Edu-
cacin en Salud, el Coordinador Tcnico de Atencin a Que-
jas e Informacin Pblica del IMSS, el Subdirector de Atencin
al Derechohabiente del ISSSTE, el Subdirector Corporativo de
Servicios de Salud de PEMEX, periodistas nacionales, el Presi-
dente de la Academia Nacional de Medicina, el Presidente de
la Academia Mexicana de Ciruga, el Director de la Escuela
Nacional de Enfermera y Obstetricia, el Secretario Ejecutivo
del Pleno del Consejo de la Judicatura Federal, el Titular del
rgano Interno de Control de la Secretara de Salud, el Primer
Visitador de la Comisin Nacional de Derechos Humanos, el
Comisionado Presidente del Instituto Federal de Acceso a la
Informacin Pblica, el Presidente de la Comisin de Salud
del Senado de la Repblica, Legislatura LX, el Presidente de la
Comisin de Seguridad Social de la Cmara de Diputados,
Legislatura LX y el Presidente de la Comisin de Salud de la
Cmara de Diputados, Legislatura LX.
59
 Todo lo anterior tuvo como objetivo fundamental identifi-
car los principales problemas relacionados con la queja, as
como las posibles soluciones a los mismos, principalmente para
su prevencin basada en la mejora de la calidad de la aten-
cin mdica.

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos,

Secretario de Salud.

Germn Dehesa y Dr. Germn Fajardo Dolci

Dr. Germn Fajardo Dolci, Dr. Jos Narro Robles y

Dr. Javier Rodrguez Surez.

60 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 rgano de Difusin de la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Invitamos a la comunidad de profesionales de la
salud, el derecho y reas afines, a enviar sus art-
culos para ser publicados en la Revista CONAMED.
La Revista CONAMED es la publicacin oficial
de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Se
publica con una periodicidad trimestral. Publica
artculos que permitan un avance en la descrip-
cin, comprensin e intervencin de temas rela-
cionados con el acto mdico y de enfermera en
sus dimensiones tico-deontolgicas, tcnico-cien-
tficas, jurdico-legales, calidad de atencin y so-
ciales. Por lo anterior, toma en cuenta aquellos
temas que favorezcan un mejor entendimiento de
la medicina y enfermera para la prevencin y aten-
cin del conflicto mdico.
La Revista est interesada en recibir artculos que
versen sobre seguridad del paciente, calidad de
la atencin mdica, tica profesional, error mdi-
co y su prevencin, as como temas a los medios
alternos de solucin de conflictos, derechos hu-
manos y otros afines al acto mdico.
Es necesario que se designe un autor de con-
tacto, quien deber incluir su nombre completo,
telfono, email y direccin postal.
Los textos propuestos a la Revista sern someti-
dos a la consideracin del Comit Editorial, que
evaluar el contenido de cada material. El Comit
dictaminar en un perodo no mayor a 45 das y
notificar al autor de contacto.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Secciones de la Revista CONAMED
1. Editorial
Ser escrito por el Comisionado o por el Editor
Invitado.
2. Artculos Originales
Los Artculos de Investigacin original reporta-
rn hallazgos relevantes para el profesional de la
medicina, relacionados con el acto mdico y que
contribuyan al aumento y refinamiento del conoci-
miento sobre el tema.
En los Artculos de Investigacin Original se tie-
ne como norma internacional que la contribucin
no sea mayor de 2,500 palabras. El resumen, los
cuadros, las figuras y las referencias bibliogrficas
no se incluyen en el conteo de palabras. Una ex-
tensin mayor dificulta la revisin y lectura de los
documentos por los revisores, editores y lectores.
Sin embargo, se tendr flexibilidad con los auto-
res y se discutir con ellos la presentacin de su
documento. Se podr incluir todo aquel material
de apoyo que no forme parte directa del manus-
crito. Su inclusin debe explicarse desde la carta
de presentacin.
61
 El contenido de un artculo de investigacin ampliar la informacin contenida en el texto. No
original debe incluir: repetir en el texto los datos contenidos en los cua-
dros o figuras.
Pgina inicial
Resumen en espaol y en ingls y palabras cla- Discusin. Contrastar los resultados con lo in-
ve (key words). formado en la literatura y con los objetivos del
Introduccin. estudio.
Material y mtodos.
Resultados. Referencias. Los nmeros de las referencias bi-
Discusin. bliogrficas se indicarn con nmeros arbigos
Referencias. dentro del texto en superndice; el nmero de las
Anexos (Cuadros y figuras). referencias se ordenar de acuerdo a la secuencia
de su aparicin en el texto. La bibliografa perti-
Pgina inicial. Incluir: Ttulo del trabajo en es- nente a cada artculo deber ser referenciada de
paol e ingls; nombre o nombres completos de acuerdo a los Requisitos Uniformes para Manus-
los autores (utilizar guin entre los apellidos pater- critos enviados a las Revistas Biomdicas (Comit
no y materno, si se indican ambos); cargos Internacional de Editores de Revistas Mdicas), que
institucionales; nombre y direccin del autor res- se encuentra disponible en lnea (http://
ponsable de la correspondencia; en su caso, men- www.wame.org/ urmspan.htm).
cionar las fuentes de financiamiento de la
investigacin. Revistas: Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R Ca-
lidad de la prctica mdica y medicina basada
Resmenes. Los resmenes deben construirse en evidencia. Revista CONAMED. 2007; 12: 8-12.
con los siguientes contenidos, en un mximo de
250 palabras: Introduccin (la razn del estudio), Revistas, ms de 6 autores: Rivera-Hernndez
Material y mtodos (que reflejen cmo se efectu ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Cam-
el estudio), Resultados (los hallazgos principales) pos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomen-
y Conclusiones (la interpretacin contrastada de daciones especficas para el manejo del
los resultados). Al final de los resmenes se anota- sndrome doloroso abdominal en los servicios
rn 3 a 10 palabras o frases clave (Key words en de urgencias. Rev CONAMED. 2007; 12: 4-23.
el resumen en ingls) para facilitar su inclusin en
los ndices; se recomienda emplear los trminos Revistas, volumen con suplemento: Fukugawa
de Medical Subject Headings del Index Medicus M, Nemeth EF. Frontiers in parathyroid
ms reciente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ physiology. Kidney Int. 2006; 20 Suppl 102:
entrez/ query.fcgi?db=mesh). 51-2.

Introduccin. Incluir los antecedentes, el plan- Libros: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F.
teamiento del problema y el objetivo del estudio. La Comunicacin Humana en la Relacin M-
dico-Paciente. Mxico: Prado; 2005.
Material y mtodos. Sealar las caractersticas
de la muestra, los mtodos y las pruebas estadsti- Captulos de libros: Aguirre-Gas HG. El Con-
cas utilizadas. sentimiento Bajo Informacin. En: Tena Tamayo
C, Hernndez Orozco F, editores. La Comuni-
Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, se- cacin Humana en la Relacin Mdico-Pacien-
alando los cuadros y figuras necesarios para te. Mxico: Prado; 2005. p.257-272.

62 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

 Documentos con formato electrnico: Knaul 3. Artculos de Revisin
F. Salud y competitividad. Seminario del XX Ani-
versario de FUNSALUD. (Acceso 3-10-2006). Esta seccin comprende artculos de revisin de
Disponible en http: temas relacionados con los contenidos de la Revis-
www.xxaniversario.funsalud.org.mx. ta. Los documentos sometidos a publicacin, con-
tendrn resmenes de formato libre, en espaol
Revisiones sistemticas: Hodson E, Knight J, e ingls, de extensin no mayor de 250 palabras.
Willis N, Craig J. Corticosteroid therapy for
nephrotic syndrome in children. Cochrane 4. Noticias CONAMED
Database Syst Rev. 2005 (1). Cochrane AN:
CD00 1533. Esta seccin se escribir preferentemente por el
personal de la CONAMED, sobre acontecimien-
Normas y leyes: Se presentan dos ejemplos: tos relevantes en la funcin de la CONAMED (y
Comisiones Estatales). Tambin se considerarn
a) Norma Oficial del Expediente Clnico. informes de agrupaciones acadmicas o profesio-
NOM 168 SSA2. Mxico: Secretara de Salud; nales que sean de inters para el desarrollo de la
1998. revista y sern sometidos para su aprobacin al
b) Secretara del Medio Ambiente. Ley de Consejo Editorial. Esta seccin se consagra a las
Proteccin Ambiental. Diario Oficial de la Fe- noticias de carcter informativo y no a comenta-
deracin,15 de mayo de 1999. Mxico. rios u opiniones. Estos informes deben ser breves
(no mayores de 400 palabras).
Cuadros. Los cuadros se adjuntarn en pgi-
nas por separado, indicando claramente: el n- 5. Cartas al Editor
mero del cuadro y el ttulo. Los cuadros se
indicarn con nmeros arbigos. En el texto sola- Los cartas al editor abordan comentarios sobre
mente se indicar la ubicacin de los mismos den- los artculos publicados y ser posible la publica-
tro de un prrafo. No deben remitirse cuadros cin de comentarios por invitacin. Las cartas
fotografiados. debern enviarse preferentemente en un lapso no
mayor de ocho semanas posteriores a la publica-
Leyendas o pies de figuras. Debern anotarse cin de un artculo. Otras cartas al editor con con-
en una pgina por separado, en forma secuencial, tenidos de inters general tambin sern
indicando, con nmeros arbigos, el nmero de bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmen-
la figura correspondiente. te bajo un procedimiento de revisin por pares,
pero si se toma en cuenta la trascendencia de su
Figuras. Las figuras (grficas, dibujos, fotogra- contenido, su longitud y estilo. Su extensin no
fas) se entregarn por separado, en versin debe ser superior a 250 palabras y apropiadamen-
digitalizada e impresa, una figura por pgina, in- te referenciada cuando sea pertinente hacerlo. Se
dicando claramente su nmero y con flecha su- dar oportunidad a los autores para responder.
perior la orientacin de cada una, as como la
fuente en su caso. Las figuras se indicarn con 6. El caso CONAMED
nmeros arbigos. En el texto solamente se indi-
car la ubicacin de cada figura dentro del mis- a) Casos Institucionales. Esta seccin considera la
mo texto. presentacin paso a paso, de casos que anali-

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 63

 zan el proceso de decisin clnica y que con-
dujo a un error o mala prctica, as como las
consideraciones ticas y legales que ayudan a
su comprensin, resolucin y prevencin futu-
ra. La presentacin de los casos se har en for-
ma annima por los especialistas de la
CONAMED.
b) Casos Externos. Se aceptarn aquellos casos
que en forma voluntaria, un mdico o una or-
ganizacin pblica o privada de salud, desee(n)
presentar con el objeto de estimular la cultura
de la prevencin del conflicto y mejorar la ca-
lidad en la prctica de la medicina. En todos
los casos se garantizar la absoluta confi-
dencialidad de parte de los editores.
El texto no exceder las 2500 palabras y se acom-
paar hasta por 20 referencias. La estructura de la
presentacin seguir el siguiente orden: 1) Resumen
del caso; 2) Anlisis Mdico; 3) Anlisis Jurdico; 4)
Conclusin. Se recomienda todo material clnico (vgr.
imgenes radiolgicas) que ilustre o auxilie la pre-
sentacin y comprensin del caso.
7.Presentacin del manuscrito, cuadros y fi-
guras
Los trabajos remitidos debern ser mecanogra-
fiados a uno y medio espacios (uno y medio ren-
gln) en todo su contenido (incluyendo pgina
inicial, resmenes, texto, referencias, cuadros y pies
de figuras), en tamao carta, con mrgenes de
2.5 cm. Las pginas debern numerarse conse-
cutivamente. Los trabajos debern enviarse en do-
cumento impreso y en formato electrnico en
disquete de 3 1/2 o CD escrito con el procesador
Word. Las figuras debern entregarse impresas y
en formato digital TIFF o JPEG, en alta resolucin
(250 ppp o mayor), enviarse en una imagen foto-
grafiada o impresa en alta calidad.

Los trabajos se debern enviar a:

Mitla 250, Col. Vrtiz Narvarte, Delegacin

Benito Jurez, Mxico, D.F., 03020,
Mxico. Tel: (55)5420-7143 y 7106
revista@conamed.gob.mx

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