LUCRARE PRACTICĂ 6

DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE ŞI COMPLICATE

6.1. INSTRUMENTAR
Trusa de consultaţie: oglinda, pensa şi sonda.
6.2. METODE DE DIAGNOSTIC
A. anamneza
- date de identificare
- antecedente heredo-colaterale (generale şi buco-dentare)
- antecedente personale fiziologice şi patologice (generale şi buco-
dentare)
- date pentru evaluarea riscului la carie
B. examen subiectiv
• prezenţa/nu a durerii
- durere prezentă: în caria simplă, pulpitele acute, parodontitele
apicale acute şi cronice acutizate
- durere absentă/redusă: caria simplă, în pulpitele cronice, în
necroza/gangrena simplă, parodontita apicală cronică
• intensitatea durerii (mică/mare):
- în pulpitele reversibile există dureri de mică intensitate, inconstante
- în pulpitele ireversibile acute şi parodontitele apicale acute durerea este de
mare intensitate
- în parodontitele apicale cronice durerea este redusă (jenă) sau absentă
• durata durerii:
- durere care încetează odată cu încetarea excitantului ex. în caria
simplă
- prelungită în timp, intermitentă ex. în pulpitele reversibile
durerea încetează la câteva minute după încetarea excitantului
- continuă ex. pulpite seroase sau purulente totale, parodontitele
apicale acute seroase, purulente
• caracteristicile durerii:
 provocată/spontană
- în caria simplă durerea este provocată (de agenţi fizici şi/sau
chimici) care încetează odată cu încetarea excitantului
- în pulpitele reversibile durerea este provocată care durează un
timp după încetarea excitantului. Cu cât durează mai mult cu atât
afecţiunea este mai gravă.
- în pulpitele acute totale durerea este spontană şi provocată
(exacerbată) la agenţi fizici / chimici
- în parodontitele apicale acute durerea este spontană şi
exacerbată de masticaţie
 caracterul durerii-lancinantă/pulsatilă
- în pulpitele acute seroase, parodontitele apicale acute seroase durerea
este lancinantă
- în pulpitele purulente şi în parodontitele apicale acute purulente este
pulsatilă (zvâcneşte)
 localizată/iradiată
- în caria simplă, pulpitele reversibile durerea este localizată
- în pulpitele seroase şi purulente totale durerea este iradiată
 - în parodontitele apicale acute este iradiată
 factori de exacerbare/calmare a durerii
- în pulpita seroasă totală durerea este excerbată la rece şi parţial calmată la
cald şi la antialgice
- în pulpita purulentă durerea este exacerbată la cald şi parţial
calmată la rece şi la antialgice
- în parodontitele apicale acute durerea este exacerbată la
masticaţie
C. examen obiectiv
a. metode tradiţionale
• sunt imprecise şi destul de nesigure dar sunt simple şi ieftine
• inspecţia, palparea cu sonda, percuţia în ax, teste complementare
(radiografia, testele de vitalitate, probele terapeutice)
 inspecţia (detectarea vizuală)
- caria simplă / complicată: fără / cu lipsă de substanţă dentară
(se apreciză cantitatea şi calitatea dentinei alterate pentru a evalua
viteza de evoluţie a procesului de carie)
- obturaţii noi / vechi, cu/ fără carie secundară
- caria simplă / pulpită: modificări de culoare localizate ale
smalţului: brun sau alb (smalţ subminat)
- necroză / gangrena pulpară: modificări de culoare ale întregului
dinte în gri-brun din cauza mortificării pulpare
- caria simplă / complicată: modificări de culoare şi volum ale
papilelor / marginii gingivale (culoare roşie şi tumefierea gingiei);
polip gingival
- pulpite cronice deschise: polip pulpar / ulceraţii pulpare
 palparea cu sonda
- pentru obiectivarea lipsei de substanţă pe suprafeţe dentare
puţin vizibile sau în jurul unor obturaţii (caria secundară)
- consistenţa dentinei alterate (moale – evoluţie rapidă; dură –
evoluţie lentă)
- eventuale deschideri ale camerei pulpare (în caria complicată)
- mobilitate patologică în parodontite apicale acute
- mobilitate fiziologică la DT în funcţie de gradul RR şi la DPI în
funcţie de gradul creşterii radiculare
- obiectivarea bazei de implantare a unui polip pentru
diagnosticul diferenţial dintre polipul pulpar şi cel gingival
 radiografia (bitewing/periapicală) (vezi LP 4)
 se poate adăuga eventual transiluminarea simplă (lumina din încăpere
reflectată pe dinte prin intermediul oglinzii dentare)
- procesul de carie se observă ca o pată neagră pe dinte
b. metode moderne
• sunt mult mai precise dar sunt mai complexe şi mai scumpe.
• metode:
- inspecţia vizuală cu magnificaţie (lupă)
- măsurarea fluorescenţei laser cu KaVo DIAGNOdent
- măsurarea conductivităţii electrice
- transiluminarea cu fibre optice FOTI
- radiografia şi transiluminarea digitală
- videodiagnosticul
 - metoda evaluării riscului la carie (identificarea factorilor etiologici
principali ai cariei dentare precum şi a celor favorizanţi).

6.3. CLASIFICAREA CARIILOR

6.3.1. Funcţie de localizare (G.V. Black)
Black a întrodus în clasificarea sa doar cariile cavitare:

Localizare Fără cavitate Cu cavitate

Şanţuri şi fosete la oricare dinte - Clasa I
Proximal la molari şi premolari - Clasa a II-a
Proximal la frontali - Clasa a III-a şi a IV-a
La colet - Clasa a V-a

6.3.2. Funcţie de localizare şi dimensiune (Mount şi Hume)

Mount şi Hume au introdus în clasificarea lor atât cariile necavitare cât şi pe
cele cavitare:

Localizare 0 1 2 3 4
necavitară minimă moderată mare extinsă
1 Şanţuri şi fosete 1.0 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
2 Proximal 2.0. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
3 La colet 3.0. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

6.3.3. Funcţie de prezenţa / absenţa lipsei de substanţă

a) necavitare (în smalţ; în smalţ + dentină)
b) cavitare (în smalţ; în smalţ + dentină)
6.3.4. Funcţie de ţesuturile dure afectate
a) smalţ
b) smalţ + dentină
c) cement
d) cement + dentină
6.3.5. Funcţie de profunzimea leziunii
a) DT: superficiale/profunde
b) DP: superficiale/medii/profunde
6.3.6. Funcţie de afectarea / neafectarea pulpei
a) fără afectarea pulpei = carii simple
b) cu afectarea pulpei = carii complicate (pulpite/gangrene) (vezi mai
jos)
6.3.7. Funcţie de activitatea carială
a) carii active:
- carii în smalţ necavitare/cavitare
- carii în smalţ+dentină cavitare/necavitare.
b) carii inactive:
- carii în smalţ necavitare/cavitare
- carii în smalţ + dentină necavitare/cavitare.
6.3.8. Funcţie de viteza de evoluţie a cariei
a) evoluţie rapidă: acută, apare la vârste mici, prezintă multă dentină
alterată, moale, alb-gălbuie, carii cu deschideri mici şi baze largi
b) evoluţie lentă: cronică, apare la vârste mai mari, prezintă puţină
dentină alterată, dură, brună, deschideri largi
 c) oprită în evoluţie prin remineralizare spontană: fără lipsă de
substanţă, de culoare brună.
6.3.9. Carie primară / carie secundară / recidiva de carie
a) carie primară: apare pe oricare dinte/suprafaţă
b) caria secundară (recurentă): apare la marginea unei obturaţii
c) caria reziduală (recidivă): dentină alterată sub o obturaţie
6.3.10. Funcţie de tiparul carial
a) tipar carial obişnuit: debut relativ târziu (peste 3 ani), număr limitat
de dinţi afectaţi, afectarea în special a suprafeţelor cu risc crescut la
carie (suprafeţele accidentate), evoluţie acută/cronică etc
b) tipar carial neobişnuit: debut precoce imediat posteruptiv (sub 3
ani), număr mare de dinţi şi suprafeţe afectate în special suprafeţele
netede cu risc mic la carie, viteză mare de evoluţie, numeroase
consecinţe buco-dentare şi generale ex. caria de biberon, caria
rampantă, caria grefată pe hipoplazia de smalţ cunoscute sub
denumirea de carie (severă) precoce a copilăriei.

6.4. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE DE CARIE COMPLICATĂ

Inflamaţia pulpară (pulpite)
a) pulpite acute:
• hiperemia preinflamatorie (forma de debut)
• pulpita seroasă parţială (coronară) şi totală (corono-
radiculară)
• pulpita purulentă parţială (coronară) şi totală (corono-
radiculară)
b) pulpite cronice:
• pulpite cronice deschise (polipoasă/ulceroasă)
• pulpite cronice închise (propriu-zisă/granulom intern)
SAU
a) pulpite reversibile:
• hiperemia preinflamatorie
• pulpita seroasă parţială
b) pulpite ireversibile:
• pulpita seroasă totală
• pulpite purulente
• pulpite cronice
2. Necroza pulpară (mortificarea aseptică a pulpei)
3. Gangrena pulpară
a) gangrena simplă (mortificarea septică a pulpei)
• GS parţială (mortificarea septică a unei părţi din pulpă)
• GS totală (mortificarea septică a întregii pulpe)
b) gangrena complicată (trecerea infecţiei din canal dincolo de
apex unde produce inflamarea parodonţiului apical):
• Parodontite apicale frecvente la copii:
- parodontită apicală acută (hiperemică, seroasă,
purulentă endoosoasă, exteriorizată prin abces,
fistulizată)
- parodontită apicală cronică
- parodontită apicală cronică acutizată
 - toate formele de parodontite apicale pot fi:
parţiale/totale
• Alte complicaţii mai rare la copii:
- adenite
- boala de focar
- granuloame/chisturi
- supuraţii ale lojilor
- sinuzite.

6.5. DIAGNOSTICUL CARIEI COMPLICATE

1. Pulpita
a) Pulpite reversibile:
• dureri provocate de agenţi fizici şi chimici, reduse ca intensitate,
de scurtă durată, inconstante, localizate
• camera pulpară este de obicei deschisă în special la DT, pulpă vie
• palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare roşu
deschis
b) Pulpite ireversibile acute:
 Pulpita seroasă totală:
• dureri spontane, intense, iradiate care durează 30 minute-câteva
ore la DT până la o noapte întregă la DP, iradiate, nu cedează la
antialgice
• dureri lancinante, exacerbate de rece
• cameră pulpară deschisă, pulpă vie inflamată
• palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare roşu
deschis
 Pulpita purulentă:
• dureri spontane, intense, iradiate care durează mai puţin la DT (30
minute - câteva ore rar o noapte întregă) iar la DP mai mult
(frecvent o noapte), care nu cedează la antialgice
• dureri pulsatile, excerbate la cald
• camera pulpară este deschisă şi din ea se elimină o picătură de
puroi după care apare sângerarea de culoare roşu închis
c) Pulpite ireversibile cronice
• dureri spontane şi provocate surde, repetate
• camera pulpară este deschisă, pulpă vie
• palparea cu sonda a pulpei provoca o oarecare sensibilitate şi
sângerare abundentă de culoare roşu închis greu controlabilă
2. Gangrena simplă:
• lipsa durerii
• camera pulpară este deschisă, pulpa este mortificată
• palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere
• pulpa infectată are o culoare gri, miros fetid, este moale
3. Gangrena complicată (inflamaţia parodonţiului apical)
a) parodontitele apicale acute (inflamaţia acută a parodonţiului apical)
• dureri de mare intensitate, spontane, exacerbate de masticaţie,
iradiate
• cameră pulpară deschisă, pulpa este mortificată
• palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere
• percuţia în ax intens pozitivă
 b) parodontitele apicale cronice (inflamaţia cronică a parodonţiului
apical)
• durere redusă ca intensitate
• cameră pulpară deschisă, pulpa este mortificată
• palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere
• percuţia în ax negativă/jenă

6.6. PRINCIPII DE TRATAMENT

6.6.1. Caria simplă
A. Tratament preventiv (profilactic)
a. prevenţia primară (tratament etiologic)
- scop: prevenirea apariţiei primelor semne de boală (caria incipientă)
- prin punerea de bariere între agenţii etiologici şi gazdă
- prin evaluarea periodică a riscului la carie (f. etiologici se schimbă)
- prevenţia primară este necesară chiar la copiii cu risc la carie mic
OMS recomandă 4 metode de prevenţie primară:
- corectarea şi controlul igienei
- corectarea şi controlul dietei
- fluorizare sistemică şi locală
- sigilarea.
b. prevenţia secundară
- are ca scop limitarea progresiei bolii şi prevenirea apariţiei a noi cazuri
- prin intervenţia în stadiile precoce (incipiente) ale bolii
c. prevenţia terţiară
- are ca scop limitarea progresiei bolii odată ce ea a produs neajunsuri
funcţionale
- prevenirea apariţiei complicaţiilor pulpare şi periapicale.
B. Tratament curativ restaurator
Tratamentul restaurator în lipsa unui tratament preventiv susţinut este
ineficace deoarece el se adresează doar efectelor bolii şi nu şi cauzelor ei.
Tehnicile de tratament restaurator al cariei simple folosite la copii şi
adolescenţi sunt: tehnica clasică modificată, tehnica minim invazivă şi tehnica ART.
Principiile generale ale acestor tehnici de tratament restaurator diferă prin:
- momentul efectuării diagnosticului de carie: tardiv/precoce
- metodele de investigaţie în scop de diagnostic: clasice/moderne
- momentul iniţierii tratamentului: tardiv/precoce
- gradul de sacrificiu al ţesuturilor dentare dure în timpul preparării
cavităţii: moderne (cavităţi ultraconservatoare/conservatoare) şi
clasice (cavităţi cu sacrificiu mare de substanţă dentară dură)
- metode prin care este îndepărtată dentina alterată: metode
clasice/moderne
- materialele care se utilizează de predilecţie pentru obturaţia plastică:
amalgam / materiale adezive.
6.6.2. Caria complicată
A. Tratament profilactic
- presupune diagnostic şi tratament în fazele incipiente ale îmbolnăvirii
pulpare
- prevenirea agravării formelor clinice
B. Tratament curativ pulpar
a. în pulpitele reversibile incipiente (coronare) sunt indicate COAFAJELE
 b. în pulpitele reversibile (cu peste 2-3 pusee acute) este indicată PULPOTOMIA
(parţială/totală; vitală/devitală)
- pulpotomie parţială vitală (se îndepărtează doar o parte a pulpei
coronare desensibilizată prin anestezie)
- pulpotomie vitală (se îndepărtează toată pulpa coronară desensibilizată
prin anestezie)
- pulpotomie devitală (îndepărtarea întregii pulpe coronare
desensibilizată cu preparate chimice devitalizante - arsenic/înlocuitori
de arsenic)
c. în pulpitele ireversibile corono-radiculare este indicată PULPECTOMIA
(parţială/totală; vitală/devitală)
- pulpectomie (extirpare) parţială vitală (se îndepărtează toată pulpa
coronară şi o parte a pulpei radiculare sub anestezie)
- pulpectomie totală vitală (se îndepărtează toată pulpa corono-radiculară sub
anestezie)
- pulpectomie totală devitală (se îndepărtează pulpa corono-radiculară
desensibilizată cu preparate chimice devitalizante)
d. în necroza / gangrena parţială (coronară) este indicată PULPOTOMIA (non
vitală) care reprezintă îndepărtarea pulpei coronare mortificate/infectate)
e. în necroza / gangrena totală (corono-radiculară) este indicată PULPECTOMIA
(non vitală) care reprezintă îndepărtarea pulpei corono-radiculare necrozată şi
frecvent infectată)

Tabelul 6.1. Tratamentul pulpar

Diagnostic pulpar Tratament Descriere pe scurt
Coafaj Perete dentinar profund dur, normal
indirect colorat sau eventual uşor pigmentat
Pulpite reversibile Coafaj Coafaj Idem + o mică cantitate de dentină
natural alterată restantă
Coafaj Idem + o mică deschidere a camerei
direct pulpare
Parțială Excizia unei părţi din pulpa coronară
Pulpotomia vie sub anestezie
Pulpite reversibile vitală Totală Excizia întregii pulpe coronare vii sub
anestezie
Pulpotomia Totală Preparate chimice + pulpotomie
devitală
Parţială Excizia pulpei coronare vii + o parte
din pulpa radiculară vie sub anestezie
Pulpite ireversibile Pulpectomia Totală Excizia pulpei coronare şi radiculare în
vitală totalitate sub anestezie
Pulpectomia Totală Preparate chimice + pulpectomie
devitală
Necroză/gangrenă Pulpotomia Totală Excizia pulpei coronare mortificate şi
parţială simplă non vitală infectate
Necroză/gangrenă Pulpectomia Totală Excizia pulpei corono-radiculare
totală simplă non vitală mortificate şi infectate
Parodontite apicale Pulpectomia Totală Excizia pulpei corono-radiculare
non vitală mortificate şi infectate

C.Tratament restaurator
- restaurări directe (obturaţii)
- restaurări indirecte (coroane, DCR etc).