Sunteți pe pagina 1din 14

SUPORT TEORETIC CURS 12

Particularităţile morfo-structurale ale dinţilor permanenţi imaturi: implicaţii clinice


Morfologie
Coroana
- morfologie ocluzală retentivă → accentuează retenţia plăcii bacteriene în special
în perioada cât dintele este în erupţie şi deci este afuncţional → intensificarea
igienei buco-dentare şi sigilare
- defecte de coalescenţă a cuspizilor sunt frecvent întâlnite la pluriradiculari →
grefarea precoce şi evoluţia mai rapidă a proceselor de carie (vezi caria ocluzală)
→ sigilare
Camera pulpară
- cameră pulpară mare şi coarne pulpare mai aproape de suprafaţă → se deschide
mai uşor camera pulpară → coafaj natural, tehnica excavaţiilor succesive
Rădăcinile
- rădăcini scurte în formare şi canale radiculare sunt largi → instrumentarea
canalelor pretinde o tehnică aparte
- pereţii radiculari sunt subţiri având la început o direcţie divergentă spre apex, apoi
paralelă şi în final convergentă → tratament mecanic de canal este dificil şi
vizează doar debridarea pulpei de pe pereţii radiculari şi nu lărgirea canalului care
deja este foarte larg.
- pereţii radiculari subţiri → constituie surse de iritaţie pentru parodonţiul apical
îmbolnăvit → secreţii
- pereţii meziali şi distali ai rădăcinii cresc mai repede decât cei vestibulari şi orali
→ pe Rx se observă doar pereţii meziali şi distali care sunt mai lungi → atenţie la
instrumentarea canalului să nu se depăşească zona apicală spre vestibular/oral
- apexul deschis este de formă ovoidală
După ce rădăcina a atins lungimea sa definitivă teaca lui Hertwig se dezintegrează
lăsând astfel dentina radiculară primară în contact direct cu ţesutul conjunctiv
înconjurător al sacului folicular. În acest moment apexul este încă larg deschis (2-3
mm).
Dentina radiculară are influenţă inductoare asupra ţesutului mezenhimal
înconjurător pe care-l diferenţiază cu apariţia celulelor înalt specializate:
cementoblaştii pentru formarea cementului, osteoblaştii care vor produce os alveolar,
fibroblaştii care vor produce ligamentele periodontale.
Regiunea apicală largă este bine vascularizată şi are un potenţial celular activ care
contribuie în câţiva ani la creşterea treimii apicale a rădăcinii şi închiderea apexului
→ apexogeneză (proces fiziologic care presupune existenţa pulpei vii) → în cadrul
tratamentului endodontic trebuie să fie păstrate resturile pulpare vii.
Prin apexul larg se produce în cazul parodontitelor apicale contaminarea permanentă
cu germeni din canal a zonei apicale şi invadarea permanentă a canalului cu secreţii
din zona periapicală → dificultatea reducerii secreţiilor prelungeşte tratamentul
medicamentos şi amânarea obturaţiei de canal.

Structură
1. Smalţul la erupţie în cavitatea bucală este imatur, maturizarea posteruptivă
continuând încă 2 ani după erupţie. În această perioadă smalţul imatur este poros
şi are o structură minerală deficitară → este mai vulnerabil la atacul acid carios.
→ tratamentul de remineralizare al smalţului cu preparate fluorate locale (geluri,
soluţii, paste) este foarte eficace în această perioadă.
2. Dentina prezintă canaliculi dentinari largi → permeabilitate crescută a dentinei
pentru germenii microbieni (favorizează progresia rapidă a cariei spre pulpă),
Ca(OH)2 şi pentru monomerii RDC. Dentina de reacţie (secundară) începe să se
depună după atingerea relaţiei ocluzale caria însă poate să apară înainte de
atingerea planului de ocluzie.
3. Cementul Cementoblastele vor forma cementul primar care acoperă dentina pe
toată lungimea rădăcinii. Cementul secundar (osteocement) acoperă cementul
primar în porţiunea apicală a rădăcinii. Cementul secundar continuă să se formeze
şi după intrarea în funcţie a dintelui având rol important la închiderea orificiului
apical
4. Pulpa conţine numeroase celule nediferenţiate de tip tânăr cu potenţial de
transformare, la nevoie, în celule înalt diferenţiate ceea îi conderă o mare putere
de apărare. Procesele patologice pulpare pot depăşi capacitatea de apărare a pulpei
doar dacă sunt foarte agresive şi îndelungate. Pulpa conţine:
• Celule nediferenţiate numeroase cu mare capacitate de transformare în
celule înalt diferenţiate cu diferite funcţii (fibroblaşti cu talie mare,
odontoblaşti), după necesităţi (rol în apărare, reparaţie-depunere de
dentină de reacţie sau reparaţie etc) → autonomie funcţională.
• Fibrele colagen sunt în număr scăzut în raport cu numărul crescut de
fibroblaşti
• Zona subodontoblastică Weill este bogat vascularizată având
capacitate funcţională crescută → eliminarea toxinelor şi a produşilor
de degradare se face rapid
• Substanţă fundamentală cu mare grad de hidratare ceea ce explică
pasajul rapid al substanţelor nutritive şi a lichidelor rezultate din
procesele inflamatorii pulpare → cu păstrarea constantă a presiunii
intrapulpare multă vreme; substanţa fundamentală conţine molecule
înalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt în cantitate
mare (de ex. acidul hialuronic şi condroitin sulfuric)
• Zona pulpară terminală a rădăcinii largă are un grad mare de
autonomie funcţională care poate asigura dintelui funcţiile esenţiale,
chiar în condiţiile compromiterii restului pulpei.
• În zona periapicală există ţesut embrionar în cantitate mare care poate
acţiona la un moment dat autonom păstrând multă vreme vitalitatea
pulpei şi implicit funcţiile esenţiale pulpare
5. Periapical există un ţesut conjunctiv tânăr (celule nediferenţiate), autonom care
contribuie la edificarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii. Diferenţierea de
celule de diferite origini producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement
(cementoblaşti), dentină (odontoblaşti) sau ţesut conjunctiv (fibroblaşti) realizând
modelarea zonei apicale fără creşterea rădăcinii → apexificare (proces indus
terapeutic care presupune apariţia unei bariere apicale. Apexificarea se realizează
în lipsa pulpei vii cu contribuţia ţesutului autonom periapical → menajarea
ţesutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic.
Particularităţile patologiei prin carie şi a tratamentului la dinţii permanenţi imaturi
Patologia prin carie
- patologia prin carie la DP tineri nu se aseamănă cu cea de la dintele adult datorită
structurii din momentul erupţiei şi a condiţiilor de erupţie
- procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorită puterii
mari de apărare a pulpei tinere
Tratamentul
- trebuie să exploateze la maximum capacitatea de apărare a pulpei cu păstrarea
vitalităţii pulpare; păstrarea vitalităţii pulpare este o garanţie a continuării formării zonei
apicale prin apexogeneză.
- selecţionarea de metode de tratament cât mai conservatoare pentru pulpă (coafaje,
pulpotomii)
- selecţionarea de metode de tratament pulpar vitale
- în cazul pierderii vitalităţii pulpare trebuie să fie selecţionate metode de tratament
care să menajeze ţesutul autonom din porţiunea terminală a rădăcinii → edificare
apicală

Distribuţia leziunilor de carie la DP tineri


• sexul feminin prezintă mai multe carii, cel puţin în perioada de început, după
pubertate se şterg diferenţele
• primele carii apar la mandibulă în categoria dinţilor omologi şi apoi la maxilar
• respectă caracterul simetric de afectare
• la dinţii vecini apare caria în oglindă
• evoluţia în smalţ se desfăşoară pe o perioadă de timp lungă (3-4 ani)
• ordinea de afectare a DP în dentiţia mixtă până la 12 ani este:
o cel mai afectat M1 inf şi în general M1. Predomină caria ocluzală în şanţuri şi
fosete. Caria suprafeţelor netede aproximale apare mezial datorită contactului cu
molarii II temporari cariaţi şi distal la erupţia M2 permanent prin stabilirea şi
strângerea punctelor de contact
- la 7 ani - 25% din M1 inf. şi 12% din M1sup. au carii
- la 9 ani – 50% din M1 inf. şi 30% din M1sup. au carii
- mai târziu – 75% dintre M1 inf. au carii.
o incisivii superiori sunt afectaţi:
- în regiunea vestibulară apar zone de demineralizare caracteristice cariei
incipiente. Ele pot apărea precoce înainte de atingerea planului de ocluzie ca
urmare a igienei deficitare (I şi M1).
- incisivii pot fi afectaţi şi supracingular şi aproximal.
o premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori
Forme clinice de carie
Formele clinice de carie sunt:
- afectarea pulpei: simple/complicate
- topografie: carii pe suprafeţele netede/pe suprafeţele accidentate
- structura dură interesată: carii doar în smalţ/în S+D
- carii simple necavitare/cavitare
- carii active/inactive
- carii primare/ secundare/recidiva de carie
1. CARIA OCLUZALĂ este favorizată de:
- relief anfractuos, retentiv care favorizează apariţia cariei. Fosetele şi şanţurile în
V, larg deschise şi puţin adânci nu favorizează caria. Şanţurile în I, omega,
picătură, amforă, înguste şi adânci favorizează caria prin faptul că nu pot fi
curăţate artificial sau autocurăţate.
- dacă şanţul este mai adânc atunci aici grosimea smalţului până la joncţiunea
smalţ-dentină este mai mică faţă de alte zone
- suprafeţele ocluzale au o concentraţie de fluor mai mică decât celelalte suprafeţe
caria debutează specific prin câte un proces carios pe fiecare pantă cuspidiană.
Leziunea avansează de-a lungul prismelor de smalţ. Fundul şanţului rămâne
mineralizat. Când cariile comunică între ele sub joncţiunea smalţ dentină atunci se
produce şi demineralizarea fundului şanţului. De aceea când se depistează o carie
ocluzală şanţul pare nedemineralizat dar se observă 2 modificări de tentă de o
parte şi de alta a şanţului.
2. CARIA DE PE SUPRAFEŢELE NETEDE APROXIMALE
- cariile aproximale debutează la nivelul punctului de contact
- papila gingivală devine turgescentă, tumefiată
- coloraţia crestei marginale (aspect de smalţ subminat → carie în dentină)
- Rx bite-wing (depistează carii proximale sub punctul de contact care au afectat
aprox. ½ din grosimea smalţului)
3. CARIA DE COLET
- cariile V şi O apar în 1/3 cervicală când igiena este deficitară.
4. CARIA RAMPANTĂ (în floare, galopantă)
Definiţie: este o carie cu tipar neobisnuit, cu evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime
care afectează un număr mare de dinţi şi suprafeţe dentare; apare la orice vârstă afectând
ambele dentiţii
Etiologie: la factorii obişnuiţi ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogenă, timpul
cât coexistă cei trei factori anteriori) se adaugă modificările cantitative şi calitative ale
salivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afectează glandele salivare. Igiena
orală este deobicei absentă sau incorectă
Patogenie (vezi şi patogenia cariei la DT):
- S mutans colonizează dinţii, se multiplică pe suprafaţa dentară şi la adăpostul
plăcii bacteriene începe să producă acid
- S mutans + dietă cariogenă = producere de acid; Lactobacilii şi actinomicetele
prin producţia de acid continuă procesul iniţiat de S mutans. La pH de sub 5,5
începe demineralizarea superficială a smalţului adică caria incipientă (pata albă
cretoasă). Procesul este reversibil prin implementarea metodelor de profilaxie
primară.
- În lipsa tratamentului procesele de demineralizare depăşesc procesele de
remineralizare şi apare stadiul de carie cavitară simplă → carie complicată prin
afectarea pulpei (pulpite, gangrene)
Clinic:
- debut pe suprafeţele netede la colet şi aproximal (unde placa bacteriană este mai groasă
şi deci mai veche) prin pata albă cretoasă (culoare albă, smalţul este opac, suprafaţa
smaţului este rugoasă)
- ordinea de afectare a dinţilor: (vezi mai sus)
- în scurt timp sunt afectaţi toţi dinţii şi toate suprafeţele inclusiv dinţii şi suprafeţele
rezistente la carii (dinţii şi suprafeţele rezistente la carie- incisivii inferiori şi suprafeţele
netede) → dinţii se transformă în resturi radiculare; cariile conţin o bogată cantitate de
dentină de aspect umed care reflectă evoluţia rapidă a cariei (carie cu evoluţie acută)
- simptomatologia este ştearsă la început devenind semnificativă pe măsură ce caria
profundă afectează pulpa
- celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicată cu gangrenă şi parodontită apicală
acută)
- tulburări funcţionale ale aparatului dento-maxilar: afectarea masticaţiei, fonaţiei,
fizionomiei, deglutiţie
- tulburări generale: agitaţie, insomnie, inapetenţă, uneori febră, uneori malnutriţie.

Diagnosticul cariei simple


Principiul de bază: diagnostic şi tratament precoce
Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamneză)
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare).
CARIA INCIPIENTĂ
1) Caria în smalţ
a. caria incipientă a suprafeţelor netede
Aspect histologic
• zonă superficială care este cel mai puţin demineralizată (1-10%)
• corpul leziunii reprezintă zona cu distrucţia cea mai mare a smalţului (25%)
• zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare
cât şi de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonele
cele mai profunde ale leziunii (6%)
• zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală
mică.
Ex. subiectiv:
- nu există dureri
Ex. obiectiv:
• inspecţie
- leziunea este vizibilă pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizată este pe
dinte uscat; culoare alb cretoasă, smalţul este opac
- leziunile incipiente de pe suprafeţele aproximale se depisteză mai greu decât cele
de pe suprafeţele netede V,O şi necesită o curăţare şi uscare atentă a suprafeţei
pentru a depista o eventuală modificare de culoare
- separarea lentă cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicată pentru
depistarea vizuală a cariilor incipiente proximale
- dacă apar condiţii favorabile pentru remineralizare (igiena corectată, pierderea
punctului de contact) se produce oprirea în evoluţie a cariei şi culoarea leziunii
devine galben-maronie
• palparea
- cu sonda ascuţită nu este permisă ci doar cu o sondă mai rotunjită evidenţiază
lipsa cavitaţiei
Teste complementare:
• transiluminarea evidenţiază leziunea
• Rx bite wing evidenţiază leziunile aproximale doar dacă 1/2 din smalţ este
demineralizat.
b. caria incipientă a suprafeţelor accidentate
Aspect clinic
• aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită modului
diferit de debut
• caria ocluzală începe prin două leziuni separate, pe pereţii laterali ai şanţului sau
fosetei; când cariile ajung la JSD cele două leziuni confluează producând
modificări vizibile ale fundului şanţului
Ex. subiectiv:
- nu există dureri
Ex. obiectiv:
Inspecţie:
- examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat
- şanţul apare colorat în maro, brun iar marginea şanţului în cretos ca urmare a
demineralizării subiacente
Palparea:
- palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalţul superficial şi inocula
germeni în leziune
Rx
- nu este util în caria incipientă deoarece compexitatea feţei accidentate poate
masca leziunea incipientă

Tratamentul cariei incipiente


1) caria incipientă a suprafeţelor netede:
- aplicarea metodelor de prevenire care favorizează sau iniţiază remineralizarea
smalţului prin precipitarea calciului şi fosforului.
- zona remineralizată devine pigmentată în maro şi este mai rezistentă la atacul acid
faţă de smalţul sănătos vecin
- remineralizarea se realizează:
• spontan
- prin corectarea şi controlarea periodică a realizării igienei orale. Efectuarea
periodică a indicilor de placă bacteriană şi de sângerarea gingivală şi corectarea
periajului şi a flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj şi adoptarea unui
ritm optim de periaj)
- corectarea dietei cu orientare către cea mai puţin cariogenă (reducerea nivelului
alimentar al hidraţilor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci
sau foarte dure-dropsuri)
- prin aport extern de agenţi remineralizanţi artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel
mai folosit agent remineralizant, el este înglobat şi în unele materiale ca CIS,
compomeri, compozit cu F. Fluorizarea pentru remineralizare: locală/generală;
acasă/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilăriei).
• prin aport de agenţi remineralizanţi naturali (dinte, os-ex Remodent)
• prin creşterea fluxului salivar şi creşterea pH-ului (ex. gumă de mestecat
cu xilitol - nu produce aciditate, stimulează fluxul salivar deci creşte PH-ul
şi este favorizată remineralizarea)
2) caria incipientă a suprafeţelor accidentate:
- sigilarea simplă cu condiţia ca pacientul să aibă risc la carie mic şi cel puţin 2
metode de diagnostic a cariei să arate că procesul de carie nu ajunge în dentină
- explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns în
dentină → realizarea de sigilări lărgite (OPR 1) sau a OPR2,3 (vezi mai jos)

CARIA CU INTERESAREA DENTINEI


Metode de examinare:
• Metode de examinare clasice: minim inspecţia, palparea cu sonda şi Rx bite-wing.
Se poate completa cu transiluminarea simplă
• Metode de examinare moderne: inspecţia cu magnificaţie (lupă), măsurarea
fluorescenţei laser cu KaVo Diagnodent, măsurarea conductivităţii electrice,
transiluminarea digitală cu fibre optice, radiografia şi transiluminarea
digitală.videodiagnosticul şi metoda evaluării riscului la carie
Examenul subiectiv:
• fără dureri
• sau cu dureri provocate de agenţi fizici şi chimici care înceteză odată cu încetarea
excitantului
Examenul obiectiv:
1. inspecţia: lumina bună, câmp curat şi uscat. Se observă:
• modificările de culoare (alb, brun) ale crestei marginale aproximale relevă
subminarea smalţului caracteristică cariilor proximale cavitare care
afectează extensiv dentina
• în cariile cavitare se poate aprecia cantitatea (mare/mică) a dentinei
alterate şi calitatea ei (dentină alterată tare de culoare brună sau moale de
culoare alb-gălbuie) pt a aprecia modul de evoluţie a cariei lentă sau
rapidă (vezi caria DT)
• modificări ale papilei gingivale (vezi caria DT) .
2. palparea cu sonda
• în caria cavitară palparea cu sonda ajută la obiectivarea lipsei de substanţă (cu
sonda 17 pt cariile proximale situate sub punctul de contact)
• se evaluează consistenţa dentinei alterate moale/tare pt a aprecia tipul evoluţiei
3. Rx:
• Rx retrocoronare bite-wing - se observă caria dacă demineralizarea depăşeşte ½
din structura smalţului; la exterior se observă un strat de smalţ integru
Rx digitale au capacitatea de a modifica şi mări imaginea originară fiind mult mai
precise în diagnosticul cariei dentare. (Fig de mai jos)
Carie extinsă în dentină vizibilă la Rx digitală
Diagnosticul diferenţial al cariei simple (vezi tabelul de mai jos)
1. Hipoplazia/hipomineralizare de smalţ de cauză locală (infecţie/traumatisme)
2. Fluoroza dentară uşoară
Diagnosticul diferenţial între fluoroza uşoară / opacităţile necauzate de fluor / caria incipientă
Hipoplazia/hipomineralizarea
(opacităţi de smalţ de altă cauză decât
Caracteristica Fluoroza uşoară fluoroza sau caria) Caria incipientă
Zona afectată De obicei apare pe sau lângă vârful De obicei apar de la marginea incizală şi În apropierea marginii
cuspizilor sau muchiei incizale. vârful cuspizilor până spre centrul gingivale
suprafeţelor netede dar pot afecta şi toată
suprafaţa coroanei.
Forma leziunii - sub formă de linii ca cele desenate cu Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a lungul
creionul care urmează tiparul de creştere coletului
al smalţului,
- formă neregulată.
Demarcaţia leziunii Coloraţia se pierde imperceptibil în Demarcaţie netă faţă de smalţul Demarcaţie relativ netă
smalţul normal înconjurător. înconjurător sănătos.
Culoarea - culoare albă-ca hârtia. Marginile De obicei există pigmentaţii la momentul Alb, cretos, opac
incizale şi vârfurile cuspizilor au aspect erupţiei (de la crem-gălbui la maroniu). Dacă apare remineralizarea
“îngheţat”. culoarea devine galben
- la erupţie nu se observă pigmentaţii maronie
Dinţii afectaţi -mai frecvent la dinţii care se calcifică - poate fi afectat orice dinte Orice dinte acoperit de placă
mai încet (caninii, premolarii, molarii 2 - apar frecvent pe faţa vestibulară a bacteriană
şi 3). incisivilor mandibulari Frecvent pe feţele vestibulare
- rar pe incisivii mandibulari. De obicei - de obicei sunt afectaţi 1-3 dinţi dar pot ale oricăror dinţi
se vede pe 6-8 dinţi omologi. apărea şi doar pe un dinte
- extrem de rar apare pe dinţii temporari. - apare destul de frecvent şi pe dinţii
temporari.
Hipoplazia Nu apare în fluoroza uşoară. Suprafaţa De la absentă la gravă. Suprafaţa Lipsă de substanţă cauzată de
smalţului este lucioasă şi netedă. smalţului poate apărea demineralizată, evoluţia cariei
rugoasă la palpare. Suprafaţa smalţului este
rugoasă în cariile active şi
netedă în cele inactive
Detectare - de obicei nu este vizibilă la lumină - se observă uşor la lumină puternică care Se detecteză vizual şi prin
puternică cade perpendicular pe suprafaţa dintelui palpare cu sonda după
- mai uşor poate fi detectată de lumina curăţarea şi uscarea dintelui
care cade tangenţial la suprafaţa dintelui
Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21:143-6, adaptat.

TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CU AFECTAREA DENTINEI


Tehnici de tratament restaurator:
• tehnica clasică modificată (vezi DT) pentru cariile cu extindere laterală mare
• tehnica minim invazivă pentru cariile cu extindere laterală mică/medie
• tehnica ART: pentru controlul cariilor la adolescenţi cu nevoi speciale
(dizabilităţi) (vezi DT)
Etapele tratamentului cariei simple cavitare:
I. prepararea cavităţii: superficială, medie, profundă notate cu cifre după clasificarea
lui Black modificată (de la clasa I-V la care se adaugă clasa a VI-a). Cavităţile se
pregătesc după regulile lui Black adaptate la condiţiile particulare ale DP tineri (vezi
DT şi mai jos)
II. tratamentul plăgii dentinare:
- toaleta cu apă oxigenată în cavităţile medii şi superficiale şi ser fiziologic în cele
profunde
- bază în cavităţile medii şi coafaj în cavităţile profunde (ca la DT). Coafaje:
indirect, direct şi natural cu hidroxid de calciu pentru stimularea
neodentinogenezei. Se reintervine după 6-8 săpt. pentru a îndepărta în totalitate a
dentina alterată (tehnica excavaţiilor succesive)
III. restaurarea coronară a lipei de substanţă cu materiale plastice (metodă directă) sau
rigide (metodă indirectă).

PREPARAREA CAVITĂŢII
Principiul de bază în prepararea cavităţii este: economia de substanţă dentară dură în
scopul păstrării vitalităţii pulpare ca o garanţie a creşterii rădăcinii şi a închiderii apexului
(apexogeneza).
Reguli generale de preparare ale cavităţilor la DP imaturi:
1) Crearea accesului, a conturului extern şi a formei de convenienţă
- accesul şi conturul cavităţii cât mai limitat dar cu îndepărtarea smalţului
nesusţinut şi colorat marginal
- forma de convenienţă se face cât mai limitat pentru a fi în acord cu principiul de
bază dar în acelaşi timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu
instrumentarul atât în timpul preparării cavităţii cât şi în timpul obturării (forma
de convenienţă)
- se schiţează concomitent cu cele de mai sus şi forma de retenţie şi rezistenţă
2) Exereza dentinei alterate
- EDA se face în general până în ţesut sănătos
- la cariile profunde se foloseşte. EDA în şedinţe succesive separate în timp (6-8
săptămâni)
- tehnica excavaţiilor succesive se asociază cu coafajul natural care este o metodă de
tratament a plăgii dentinare şi de protecţie pulpară care se realizează în cazul cariilor
profunde în care peretele dentinar restant este subţire şi întrerup în dreptul unui corn
pulpar de o mică cantitate de dentină alterată pe care dacă am îndepărta-o s-ar
deschide camera pulpară
- coafajul natural se realizează cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentină de
reparaţie care se îngroaşe stratul dentinar restant
3) Extenzia preventivă
- riscul la carie, tipul relaţiilor ocluzale şi extinderea în suprafaţă a dentinei alterate
sunt criterii în funcţie de care se poate limita extenzia preventivă creându-se cavităţi
mici punctiforme
- există tendinţa de limitarea a extenziei preventive care este considerată un principiu
distructiv şi înlocuire cu conceptul de sigilare preventivă pentru caria ocluzală
(obturaţia preventivă cu răşină)
- la cavitatea cl. a II-a nu se recomandă limitarea extenziei preventive clasice în
cavitatea verticală
4) Retenţia
- cavităţile nu se adâncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpară care este
voluminoasă
- se prepară cavităţi autoretentive (conform regulilor de la DT)
- în cazul cavităţilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive
cavităţile se fac mai puţin retentive dpdv macromecanic
- ştifturile/puţuri parapulpare pentru creşterea retenţiei nu sunt recomandate la DP
imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amână procedura până
după ce se produce apexogeneza
5) Rezistenţă
- îndepărtarea cuspizilor foarte nesusţinuţi
- căptuşire cu CIS sau FOZ a celor mai puţin nesusţinuţi
- unghiul cavo-suprafaţă de 90o
- îngroşarea marginilor de smalţ foarte subţiri pentru a rezista la demineralizarea
acidă (obturaţie cu compozit) şi la forţele masticatorii
6) Finisarea
- netezirea marginilor anfractuoase de smalţ în funcţie de materialul şi tehnica de
restaurare folosită.
CAVITĂŢI CLASICE MODIFICATE
Se prepară după regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului
de bază (vezi dinţii temporari). Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS
1. Cavitatea I
- carii cu extenzie laterală mică → cavităţi mici punctiforme de diferite profunzimi cu
păstrarea crestelor oblice de smalţ la molarii superiori
- carii cu extindere laterală mare → cavităţi extinse în suprafaţă care nu mai păstrează
fisuri marginale neînglobate în preparaţie (cavitate clasică clasa I - vezi la DT)
- carii multiple → cavităţile se unesc dacă punţile de smalţ sunt nerezistente
2. Cavitatea II
- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spre
ocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul
- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi spre
ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm.
- istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa
- unghiuri interne rotunjite
3. Cavitatea III
- formă prismatică, triunghiulară
- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere
- îndepărtarea smalţului colorat de la margine
- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă
4. Cavitatea IV
- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub joncţiune S-D în
cazul unor distrucţii mari coronare (Rx în prealabil pt a observa volumul pulpei)
- compozite hibride pt obturaţia definitivă (nu compozit Flow sau CIS care nu sunt
rezistente)
5. Cavitatea V
- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui
- forma externă este aceea care rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate
- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă
- unghiuri dentinare rotunjite
6. Cavitatea VI
- formă de casetă, rotundă, ovalară
- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală
- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).

CAVITĂŢI MINIM INVAZIVE OCLUZALE


1. Lărgirea sistemului fisural marmorat şi sigilare lărgită (OPR tip 1)
Sigilarea lărgită (SL) face parte dintre tehnicile moderne de tratament restaurator
(obturaţie sigilată), ultraconservatoare.
Principii
- combină diagnosticul precoce
- preparaţii ultraconservatoare
- obturaţie cu compozit+sigilare
Descriere
- lărgirea cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu îndepărtarea strictă a
smalţului marmorat
- preparaţia se realizează printr-o metodă minim invazivă denumită enameloplastie
- obturaţie cu compozit flow a cavităţii ultraconservatoare + compozit de sigilare
care acoperă obturaţia şi sistemul fisural retentiv restant.
Indicaţii
- pacienţi cu risc mediu/mare la carie
- marmoraţii/demineralizări ocluzale
- carii cavitare ocluzale minime
- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare.
Enameloplastia (fisurotomie)
- reprezintă o „biopsie a smalţului” fiind o metodă minim invazivă de îndepărtarea a
smalţului afectat
- are valoare de diagnostic (diagnosticul cariilor ajunse în dentină) şi tratament
(realizează cavitatea permiţând obturarea preparaţiei cu compozit).
- se poate realiza cu turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze fissure dar şi cu frezele
speciale de fisurotomie
- forma şi mărimea frezei de fisurotomie (vezi LP 11) sunt desenate special
pentru scopul de a trata leziunile ocluzale mici. Dimensiunea şi forma ascuţită a părţii
active (2,5 mm pt DP de 1,5 mm pt DT) a frezei permite vârfului tăietor să secţioneze
foarte puţine canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum căldura şi vibraţiile
produse în timpul lucrului. Restrângerea utilizării frezei de fisurotomie la smalţ are
drept efect reducerea disconfortului pentru pacient şi în consecinţă eliminarea
necesităţii efectuării anesteziei.
2. Obturaţie preventivă cu răşină tip 1 sau 2 (vezi LP 11)
Tratamentul fosetelor şi şanţurilor suspecte a fost simplificat prin introducerea
conceptului de „obturaţie preventivă cu răşină”, descris pentru prima dată de Simonsen
şi Stallard în 1977.
Descriere
-tehnica combină tratamentul unei carii ocluzale minime (puţin întinsă în
suprafaţă) care a ajuns în dentină cu sigilarea (metodă de prevenire a apariţiei cariei
şanţurilor şi fosetelor susceptibile, retentive)
-principiul extenziei preventive clasice (Black) este înlocuit cu principiul sigilării
preventive.
-în cadrul OPR prepararea cavităţii clasa I este limitată la stricta îndepărtare a
ţesuturilor alterate de carie
- preparaţia este apoi obturată cu compozit/CIS sau o combinaţie CIS-RDC
- în final toată suprafaţa ocluzală este sigilată.
Indicaţii
- carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului fisural)
- carii ocluzale chestionabile care ascund carii incipiente în dentină
- dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin cavităţi tip
castă
- pacienţi cu risc mediu/mare la carii. La pacienţii cu risc la carie care sunt expuşi la a
face carii secundare este obligatoriu să fie verificată periodic integritatea obturaţiei şi a
sigilării.
Contraindicaţii:
- carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal
- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a
carii în zonele cu încărcare ocluzală mare
- marmoraţii la pacienţii cu risc mic la carie la care este recomandată sigilarea simplă.

Cavitatea clasa a II-a minim invazivă


Localizare
- carii proximale pe molari şi premolari
Indicaţii:
- carii proximale mici
- pacient fără risc la carie mare
Clasificarea cavităţilor proximale conservatoare
a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal
- abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală
- abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă
- abordare vestibulară/orală: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşă
b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal
- cavitatea tip tunel.
Cavitatea verticală redusă
Indicaţii
- carii proximale mici cu creastă subminată sau întreruptă
Descrierea cavităţii
- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal,
unghiuri dentinare interne rotunjite
- istm redus de 1/3 din distanţa bicuspidiană V-Orală
- fără retenţie ocluzală sau cu o retenţie redusă ocluzală sau doar cu şanţuri de
retenţie pe pereţii proximali vestibular şi lingual (freza sferică mică ¼) .
Prepararea cavităţii vezi LP
• Cavitate tip tunel
Avantaje:
Cavitatea tip tunel şi obturaţia laminată (CIS şi răşină compozită) oferă unele
avantaje:
- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului
la dentină
- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F
din CIS
- rezistenţă la uzură bună prin compozit.
Dezavantaje
- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă
Indicaţii
- carie proximală cavitară mică cu creastă integră de cel puţin 2 mm
grosime şi dinte vecin prezent
Prepararea cavităţii tip tunel vezi LP
• Cavitate tip casetă
Indicaţii
- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin
Preparare cavitate vezi LP
Obturarea cavităţii
- se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaţii, compozit) sau
amalgam
- tehnica este simplă deoarece cavitatea este accesibilă vederii
• Cavitate tip şanţ/ fantă
Indicaţii
- carii proximale dentinare cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm)
care se extind în dentină peste 0,5 mm (Rx)
Tehnica preparării cavităţii tip şanţ/ fantă vezi LP

II. TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE


- se face în funcţie de profunzime şi topografia dintelui (frontal sau lateral)
- materiale pentru bază compatibile cu materialele de obturaţie
- materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil:
 Cav. superficiale:
- toaletă: apă oxigenată, alcool, neofalină
- lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecţia dentinei expuse
 Cav. medii:
- toaletă: apă oxigenată
- liner cu hidroxid de calciu (opţional)
- bază (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive)
 Cav. profunde:
- toaletă: ser fiziologic,
- coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural şi tehnica excavaţiilor succesive
- bază.
III. OBTURAŢIA PLASTICĂ DIRECTĂ
- amalgam – rezistent, cavităţi retentive (retenţie macromecanică), nu eliberează
fluor, inestetic
- compozite – mai puţin rezistente decât amalgamul dar mai reszistente decât CIS,
cavităţi limitate (retenţie micromecanică prin demineralizare), estetice, unele
eliberează fluor. Compozitele de posterior pot fi folosite şi în zona laterală pentru
cavităţi cu componentă ocluzală
- CIS autopolimerizabil convenţional este mai puţin rezistent la fractură şi uzură; de
aceea este indicat în cavităţi mici care să nu susţină un efort masticator mare (retenţie
chimică). CIS este un material relativ estetic, eliberează fluor (cel mai mult CIS
convenţionali autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmaţi de cei modificaţi cu
metale-Miracle Mix sau cei modificaţi cu răşini-Vitremer fotopolimerizabili)
- Compomerii – răşini cu modificări ale poliacidului Dyract sunt consideraţi mai mult
compozite decât CIS. Combină calităţile compozitelor cu cele ale CIS (eliberare de F
cea mai redusă dintre CIS-uri) dar sunt mai rezistenţi şi mai estetici decât CIS
convenţional