Anexa nr. 7 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

22
Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
Minim : 200
| |
Mediu : 300
|__________________________|

(nr. i data nregistrrii Maxim : 500

la unitatea care primete

cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE

pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________

fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________

nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________

judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul

(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

S A A L L Z Z N N N N N C

Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru
______________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afar de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul

pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificrii

Semntura, ________________

Data ______________________

_____________________

1) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii certificatului de cazier judiciar i a unor
situaii statistice anonimizate.