Sunteți pe pagina 1din 160

STANDARDELE

SISTEMULUI NAIONAL
DE ASISTEN
MEDICAL,
PSIHOLOGIC
I SOCIAL
A CONSUMATORILOR DE DROGURI

AGENIA NAIONAL ANTIDROG


Romnia, 2005

1
Editat de AGENIA NAIONAL ANTIDROG
Bucureti, Romania, 2005
ISBN 973-9463-79-7

Reproducerea total sau parial a acestui material este permis n


condiiile legii

2
Dezvoltarea Standardelor sistemului naional de asisten medical,
psihologic i social a consumatorilor de droguri a fost realizat de
ctre Agenia Naional Antidrog cu sprijinul susinut al grupului
consultativ, n cadrul Proiectului ntrirea managementului
programului naional de droguri, program finanat de Fondul Global de
combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei.

Aceast lucrare a fost dezvoltat i redactat de:


Dr. Gabriel Cicu
Dr. Dana Podaru
Psih. Ana Maria Moldovan

sub coordonarea
Prof. Dr. Pavel Abraham, Preedintele Ageniei Naionale Antidrog.

La dezvoltarea Standardelor a participat un numr crescut de profesioniti


din domeniu, n cadrul grupului consultativ organizat n acest scop.

Membrii grupului consultativ:


Dr. Teodora Ciolompea Direcia de sntate public Bucureti
Dr. Florin Ene Spitalul clinic de psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia,
Bucureti
Psih. Daniela Georgescu Agenia Naional Antidrog
Dr. Eugen Hriscu ONG ALIAT
Dr. Cristina Hudi Centrul de Evaluare i Tratament a
Toxicodependenelor pentru Tineri Sf. Stelian, Bucureti
Bioing.med. Ruxanda Iliescu ORDT / Agenia Naional Antidrog
Dr. Luminia Mihai Spitalul de psihiatrie Constantin Gorgos Titan,
Bucureti
Dr. Andrei Radu Spitalul clinic de psihiatrie Socola, Iai
Psih. Diana erban Agenia Naional Antidrog
Dr. Lucian Vasilescu Spitalul clinic de psihiatrie Prof. dr. Alexandru
Obregia, Bucureti
As. soc. Cristina Pdean Unitatea de Management a Proiectului Fondului
Global i Bncii Mondiale

3
Constantin Manoloiu, Director Direcia evaluare coordonare din Agenia
Naional Antidrog i Rodica Mitoiu din cadrul aceleiai direcii i-au adus
aportul tehnic i profesional susinut n dezvoltarea acestui material.

Alturi de acetia, din echipa de lucru a Ageniei Naionale Antidrog a mai


fcut parte Dorina Dimofte i Bogdan Ianic care i-au dus contribuia prin
sprijinirea derulrii ntregului proces.

Coordonarea instituional i implicarea profesional a fost permanent


susinut de Directorul general al Ageniei Naionale Antidrog, Vasile Popa i
Directorul Direciei prevenirea consumului, Lucian Fuic.

Pentru dezvoltarea unei concepii integrate asupra sitemului de asisten a


consumatorilor de droguri, buna colaborare cu Ministerul sntii,
concretizat prin sprijinul profesional consecvent al dr. Victoria Jugravu i
farm. Georgeta Zmescu, a fost esenial.

Expertiza profesional a prof. dr. Petre Boiteanu, conf. dr. Dan Prelipceanu,
dr. Cristian Bellu Bengescu a facilitat stabilirea liniilor profesionale
directoare.

Carmela Pavon de Paula, consilier de pre-aderare din partea Plan Nacional


sobre Drogas din Spania, a sprijint n mod consecvent acest demers prin
facilitarea mprtirii experienei specialitilor spanioli. Printre experii
spanioli care au participat implicit n conceptulizarea acestui document
menionm pe dr. Jose Salvador Casanova, director programe Plan Nacional
sobre Drogas, Spania.

UNAIDS a sprijinit tehnic i profesional dezvoltarea acestui document.

La elaborarea acestui material am integrat reglemetrile n vigoare


dezvoltate de ministerele cu atribuii n acest domeniu: Ministerul sntii,
Ministerul muncii, solidaritii sociale i familiei, Ministerul educaiei i
cercetrii, Ministerul justiiei, Ministerul administraiei i internelor,
Ministerul finanelor publice precum i al altor autoritii publice.

4
Cuvnt nainte
Aa cum menionam i cu alte ocazii nu se poate afirma c, la ora actual,
traficul i consumul de droguri au depit stadiul de simplu fenomen,
manifestndu-se ca unele dintre cele mai grave i ngrijortoare probleme cu
care se confrunt civilizaia uman, ci mai degrab se poate spune c, n
prezent, fenomenul drogurilor a depit nivelul de toleran rezonabil fa
de nelegerea i standardele actuale ale umanitii, numai n consum fiind
implicate un numr de persoane de circa 3% din populaia globului.

Aceste dou elemente ne ndreptesc s credem c tiina este arma cu cea


mai mare eficien n lupta mpotriva criminalitii n general i a traficului
i consumului de droguri n special, numai cunoaterea i nelegerea, n
ntreaga sa dimensiune, a pericolului pe care-l reprezint acest fenomen,
fiind de natur s ofere soluiile adecvate pentru gestionarea de o manier
rezonabil a acestei boli a secolului XXI.

Este o realitate faptul c de mii de ani drogurile au fost folosite legal sau
ilegal, de la o etap la alta a evoluiei societii, ns dincolo de acceptarea
sau de respingerea drogurilor de ctre societate, efectele negative ale
acestora asupra strii individului i asupra relaiilor lui sociale au devenit
incontestabile. Acest adevr a determinat fr ndoial un transfer al
mentalitilor prin deplasarea accentului pe tratarea bolii individului, prin
tratament, asisten, consiliere i reintegrare social i numai n subsidiar
pe tratarea bolii societii, prin pedeaps, prin izolarea din comunitate a
celor care au nclcat ordinea de drept.

Un exemplu, poate nu cel mai elocvent, n acest sens l-ar putea constitui
campania promovat anul trecut de Organizaia Naiunilor Unite Drogurile:
tratamentul funcioneaz la lansarea creia directorul executiv al Oficiului
Naiunilor Unite pentru Droguri i Criminalitate, domnul Antonio Maria
Costa afirma c: Este o idee fals c, cel care devine toxicoman, rmne
toxicoman toat viaa. Aceast idee, ca i oprobiul public asociat abuzului de
droguri i dependenei, mpiedic societatea s anticipeze rspunsul potrivit
nevoilor toxicomanilor i s i trateze. n realitate tratamentul toxicomaniei este
eficace i poate avea un enorm impact asupra indivizilor, familiilor acestora i
societii n ansamblu.

Fa de aceast stare de fapt existent la nivel mondial, este arhicunoscut


adaptarea societii romneti, prin construcia instituional i legislativ
de natur a permite abordarea consumului de droguri din perspectiva
necesitii furnizrii unui tratament medical adecvat, a unui asistene
psihologice i sociale de calitate de o manier integrat, finalizat prin
reinseria social.

Aa cum era i firesc, fa de aceste elemente de absolut noutate pentru


societatea romneasc, urmtorul pas l-a constituit elaborarea sistemului
de oferire a asistenei bazate pe ultimele evidene tiinifice i care
nlocuiete vechiul sistem, longitudinal, de tipul cur de dezintoxicare i

5
postcur, devenit anacronic i insuficient, fa de abordrile actuale a
nevoilor consumatorilor de droguri.

De asemenea, n acest context al asistenei consumatorilor de droguri, a


devenit necesar definirea structurii sistemului de asisten, ncepnd de la
resurse, servicii, centre etc., precum i a modalitii de oferire a asistenei:
integrat, adecvat problemelor depistate n urma evalurilor,
multidisciplinar (echip terapeutic), concomitent i/sau consecutiv.

Totodat, prin utilizarea unor instrumente cum ar fi: identificarea


multidimensional a riscurilor i nevoilor individuale prin intermediul
evalurii multiple, aplicarea criteriilor de orientare, dezvoltarea abordrii
integrate n cadrul celor patru programe integrate de asisten,
individualizarea abordrii prin stabilirea de comun acord cu consumatorul a
unui plan individualizat de asisten, asigurarea concomitenei, continuitii
i adecvrii continue a asistenei oferite de managerul de caz se faciliteaz
ntmpinarea i rspunsul la multiplele nevoi ale consumatorului de
droguri.
Mai mult, pentru atingerea scopurilor propuse era absolut necesar
elaborarea unui cadru naional pentru acordarea serviciilor de asisten
medical, psihologic i social adresate consumatorilor de droguri, n
limitele cruia factorii de decizie, de coordonare, dar i specialitii s
dezvolte sisteme eficiente i eficace de asisten.

Rspunsul la toate aceste cerine l constituie lucrarea de fa, rodul


colaborrii unui grup de specialiti din cadrul Ageniei Naionale Antidrog,
Ministerul Sntii. Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei,
Ministerul Educaiei i Cercetrii, UNAIDS, societatea civil i, mai ales, a
profesionitilor cu experien n asistena consumatorilor de droguri, care
i-au unit eforturile animai de cea mai nalt expresia a solidaritii umane,
grija pentru semenul lor.

Nu n ultimul rnd, a dori s precizez faptul c Standardele sistemului


naional de asisten medical, psihologic i social a consumatorilor de
droguri vor fi supuse aprobrii Guvernului Romniei sub forma
regulamentului de aplicare a Legii nr.522/2004 de modificare i completare
a Legii nr.143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de
droguri, precum i a celorlalte acte normative secundare ce deriv din
acesta, i prin aceasta puterea legii acionnd n beneficiul individului i al
societii.

Prof. Univ. Dr. Pavel ABRAHAM

PREEDINTELE AGENTIEI NATIONALE ANTIDROG

6
CUPRINS

INTRODUCERE 8

Cap.I: SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMULUI DE 13


DROGURI

Cap.II: EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE 31


DROGURI

Cap. III: CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI 43

Cap.IV: PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT) 64

Cap.V: PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA) 72

Cap.VI: MANAGEMENT DE CAZ 91

Cap.VII: REINSERIA SOCIAL A CONSUMATORILOR DE DROGURI 121

Anexa 1: Raport evaluare 126


Anexa 2: Evaluarea de proces i nainte de ieire 129
Anexa 3: Acord de asisten medical, psihologic i social 135
Anexa 4: Plan individualizat de tratament 136
Anexa 5: Acord de ieire la cerere mpotriva recomandrii 137
profesionistului
Anexa 6: Criterii de orientare 138
Anexa 7: Foaie individual de urgen pentru consumul de droguri 146
Anexa 8: Foaie individual de admitere la tratamentpentru consumul 148
de droguri
Anexa 9: Cazuri nregistrate de HVC/HVB n rndul consumatorilor de 152
droguri injectabile
Anexa 10: Prevalena infeciilor cu HIV, HVB/HVC n rndul 153
consumatorilor de droguri injectabile
Anexa 11: Fia de nregistrare individual a decesului ca urmare a 155
reaciei acute la substane psihoactive (deces RASP)
Glosar de termeni 157
Referine 159

7
INTRODUCERE

Consumul i traficul de droguri constituie un element de preocupare pentru


toate rile lumii. Dat fiind complexitatea, caracterul multidimensional i
caracteristicile de dinamism i schimbare, dificultile n abordarea
terapeutic, structurat i eficient sunt evidente. n mod particular, este
important s se acorde prioritate n oferirea unei asistene comprehensive
problemelor asociate consumului, dependenei i altor consecine.

O astfel de abordare a asistenei reprezint o component strategic a


politicilor de reducere a cererii, prin definirea sistemului de intervenii
planificate i monitorizate n scopul atingerii eficienei maxime, n timpul
programat, cu resursele minime posibile i n modul cel mai puin restrictiv
pentru pacient.

Scop: dezvoltarea unui model pentru organizarea serviciilor de


asisten a dependenei de droguri, astfel nct acestea s rspund
n mare msur nevoilor beneficiarilor, s permit abordri
structurate i sistematice, care pot fi evaluate pe baza unor
parametrii obiectivi, care ulterior s permit implementarea unor
standarde minime de calitate i bune practici.

Raiunea introducerii standardelor

n perioada 2004-2005 Agenia Naionala Antidrog a iniiat proiectul de


modificare a Legii 143/2000 privind combaterea traficului i consumului
ilicit de droguri, n scopul reconsiderrii poziiei fa de consumatorul de
droguri, n sensul asigurrii pentru acesta a unei asistene medicale,
psihologice i sociale, finalizat prin adoptarea Legii nr. 522/2004 pentru
modificarea i completarea Legii nr. 143/2000.

Prin noul act normativ s-a creat posibilitatea includerii consumatorului de


droguri, cu acordul su, ntr-un program integrat de asisten care cuprinde
servicii de natur medical, psihologic i social. Aceast posibilitate este
consacrat de lege i n cazul consumatorilor care au svrit infraciuni
legate de consum, legea instituind, n acest sens, obligativitatea evalurii
nvinuitului/inculpatului n scopul includerii acestuia n circuitul integrat
de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. Pentru atingerea
finalitii urmrite prin introducerea noilor prevederi legale, este necesar ca
serviciile de asisten pentru consumatori s se aplice n mod integrat, sens
n care a fost constituit circuitul terapeutic.

Astfel, devine necesar dezvoltarea cadrului organizatoric i instituional de


desfurare integrat a serviciilor de asisten a consumatorilor de droguri.

8
n acest sens, Agenia Naional Antidrog, a dezvoltat, n cadrul Proiectului
Fondului Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei, Standardele
sistemului naional de asisten medical, psihologic i social a
consumatorilor de droguri.

Acestea vor fi aprobate prin Hotrrea Guvernului sub forma


regulamentului de aplicare a Legii 522/2004, precum i a celorlalte acte
normative secundare care deriv din acesta.

Standardele reflect n mod pregnant consensul profesional n ceea ce


privete modul cel mai adecvat de acordare a asistenei, fiind rezultatul unui
proces consultativ extensiv de lung durat, utilizat n dezvoltarea acestui
document. Cadrul consultativ a fost iniiat n anul 2003 i a devenit o
permanen a modului de lucru n stabilirea liniilor directoare n dezvoltarea
unei structuri organizatorice operaionale, dar i a instituirii abordrii
profesioniste, integrate, comprehensive a problematicii consumului de
droguri n Romnia. Activitile consultative s-au desfurat prin
organizarea unui grup de lucru, la iniiativa Ageniei Naionale Antidrog i
prin colaborarea cu reprezentanii Ministerului Sntii, Ministerului
Muncii Solidaritii Sociale i familiei, Ministerului Educaiei i Cercetrii,
UNAIDS, societatea civil. Un rol deosebit de important l-a avut implicarea
profesionitilor cu experien n asistena consumatorilor de droguri. Fiecare
din aceste pri i-au adus aportul, n funcie de mandatul i expertiza
profesional i instituional a fiecruia. Diferitele perspective exprimate n
cadrul acestui demers i-au adus un aport fundamental n conceptualizarea
abordrii integrate, complementare i comprehensive a rspunsului la
fenomenul consumului de droguri, concretizate prin actele legislative
menionate mai sus i prin definirea documentului actual.

Acest document reglementeaz cadrul naional pentru acordarea serviciilor


de asisten medical, psihologic i social adresate consumatorilor de
droguri i care se ateapt a fi implementate n toate regiunile rii, pentru a
veni n ntmpinarea necesitilor specifice fiecrei populaii locale. Pe baza
acestora se vor dezvolta att programele naionale, ct i cele locale.

Ce sunt standardele?

Standardele ofer cadrul general pentru obinerea consistenei, echitii,


continuitii ofertei de asisten adresate consumatorilor de droguri. Acestea
sprijin factorii de decizie, de coordonare, dar i specialitii n dezvoltarea
unui sistem eficient i eficace de asisten a consumatorilor. Prin
intermediul acestora se ofer direciile necesare de sprijinire a coordonrii
asistenei consumatorilor i managementul general al fiecrui caz de-a
lungul diferitelor servicii oferite pe niveluri de asisten.

Totodat, conform celor mai recente date n domeniu, standardele


promoveaz abordarea care permite ntmpinarea i rspunsul la multiplele
nevoi ale consumatorilor de droguri. Acesta se obine prin utilizarea unor
instrumente cum ar fi identificarea multidimensional a riscurilor i nevoilor

9
individuale prin intermediul evalurii pe cele cinci arii, aplicarea criteriilor
de orientare, dezvoltarea abordrii integrate prin intermediul celor patru
programe integrate de asisten (PIT), individualizarea abordrii prin
stabilirea de comun acord cu pacientul a unui plan individualizat de
asisten (PIA), asigurarea concomitenei, continuitii i adecvrii continue
a asistenei oferite prin intermediul managementului de caz. De asemenea,
creterea accesului i facilitarea rspunsului integrat se obine prin
recomandrile referitoare la diversificarea serviciilor i importana acordat
serviciilor de asisten de tip comunitar, dar i prin promovarea continu a
msurilor de reabilitare i reinserie social.

Un alt fapt important este dezvoltarea reelei de coordonare local, ceea ce


maximalizeaz rezultatele obinute n tratamentul i asistena
consumatorilor de droguri, prin stabilirea unor legturi specifice cu serviciile
medicale primare i de specialitate, serviciile sociale i sistemul de justiie.
Acest fapt devine posibil prin introducerea serviciilor de evaluare i
management de caz, la nivelul CEPCA, cu rol de coordonare, monitorizare i
planificare la nivel local a asistenei consumatorilor de droguri.

Dezvoltarea standardelor se bazeaz pe cele mai noi evidene, privind


calitatea i bunele practici n domeniul tratamentului i asistenei
consumatorilor de droguri. Au fost luate n considerare att documentele i
materialele tiinifice publicate n ar, rezultatele cercetrilor naionale i
internaionale, modelele de asisten dezvoltate de ri cu experien i
rezultate promitoare n tratamentul consumatorilor de droguri, cum ar fi
SUA, Marea Britanie, Irlanda sau Spania. Considerm c, dei experiena
acestor ri este covritoare, comparativ cu noutatea, nc, a fenomenului
consumului de droguri n Romnia, aplicarea liniilor directoare definite n
documentul de fa, ca i dezvoltarea n intervalul imediat urmtor a
standardelor de calitate ale sistemului de asisten a consumatorilor de
droguri, reprezint un pas semnificativ n actualizarea i uniformizarea
rspunsului terapeutic romnesc la cel internaional.

Cui se adreseaz?

Acest document se adreseaz factorilor de decizie i executivi,


coordonatorilor i implementatorilor de programe i servicii de asisten, ct
i profesionitilor a cror activitate se desfoar n acest domeniu.
Necesitatea standardizrii interveniilor rezid clar din caracterul complex al
fenomenului consumului de droguri, care implic abordarea
multidisciplinar, plurifactorial, integrat i comprehensiv. Pe lng
aceast realitate, confirmat prin evidene tiinifice i reglementat de
legislaia n vigoare, necesitatea dezvoltrii unei abordri eficace n relaia
cost-eficien este un obiectiv de baz al politicilor n asistena
consumatorilor de droguri.

10
Ce nu acoper standardele?

Alcoolul
n etapa iniial, de concepie a standardelor ne-am focalizat asupra
tratamentului consumatorilor de droguri. n parte standardele, aa cum
sunt dezvoltate n prezent au relevan i asupra modalitilor de asisten a
consumatorilor de alcool, dar nu ofer linii directoare specifice, att n ceea
ce privete serviciile, ct i funcionarea integrat. Totui, este important ca
n acordarea asistenei consumatorilor de alcool s se in cont de
orientarea pacienilor conform evalurii i criteriilor prezentate n
standardele actuale. Totui, n viitor este important s ne asigurm de
dezvoltarea unor standarde pentru asistena consumatorilor de droguri i
alcool sau, global, consumatorilor de substane de abuz.

Substane administrate cu prescripie


Standardele actuale nu ofer consideraii detaliate privind consumul de
substane administrate cu prescripie medical, n special benzodiazepine,
steroizi, dar i a substanelor volatile (solveni). Oricum, n orice evaluare se
urmrete problema policonsumului, situaie n care se depisteaz i
adreseaz i problemele generate de consumul substanelor administrate cu
prescripie medical.

Tinerii sub 18 ani


Standardele descriu n general modalitatea de acordare a serviciilor adresat
pacienilor aduli, peste 18 ani. Modalitatea de acordare a serviciilor pentru
tinerii sub 18 ani trebuie s asigure conexiunile necesare cu reglementrile
i standardele de asisten adresate minorilor. De asemenea, o alt
provocare o reprezint modalitatea de trecere de la serviciile adresate
minorilor la cele ale adulilor, cu ocazia schimbrii statutului social i
juridic.

Tratamentul i asistena n condiii de detenie


Standardele nu fac referiri specifice la asistena consumatorilor de droguri
aflai n penitenciare. Regulamentul de aplicare a Legii 522/2004 face
referire la alternativa la detenie i la posibilitatea consumatorului, n
condiiile acordului su, de a beneficia de asisten medical, psihologic i
social, n etapele i modalitile general reglementate. n ceea ce privete
consumatorii aflai n detenie, este de ateptat ca acetia s beneficieze, n
mod echitabil de servicii eficiente i de calitate, bazate pe o evaluare
multidimensional i planificare, n care rolul comunitii s reprezinte un
aport semnificativ.

Principiile standardelor

1. ntreaga varietate a serviciilor trebuie s fie disponibil n toate


regiunile rii. Nu toi consumatorii de droguri vor avea nevoie de acces
la toate serviciile, sau la toate programele integrate de asisten, dar n
fiecare zon va fi necesar accesul la fiecare serviciu la un anumit
moment n timp.

11
2. Modalitile de asisten nu sunt alternative, acestea trebuie s fie
disponibile la nivel local. Modalitile de asisten sunt complementare.
Fiecare este necesar pentru construirea unui sistem comprehensiv de
asisten.
3. Serviciile de asisten nu sunt specifice n mod necesar diferitelor
modaliti de asisten.
4. Consumatorii de droguri vor necesita acces la servicii, constituite n
diferite modaliti de asisten i niveluri de asisten. Managerul de
caz trebuie s se asigure asupra posibilitii oferirii complementaritii
asistenei n funcie de necesitile acestora.
5. Decidenii/managerii de caz vor trebuie s asigure posibilitatea
adaptrii la tendinele fenomenului consumului de droguri (ex.
creterea consumului de stimulente, sau apariia consumului la alte
grupuri populaionale).
6. Funcionarea sistemului integrat de asisten trebuie privit strategic.
Aceasta nseamn c din punct de vedere al standardizrii asistena nu
trebuie privit ca un lan de servicii i funcii, ci const n
implementarea i funcionarea programelor integrate de asisten.
7. Managerii de caz trebuie s se asigure c n regiunea, judeul n care i
desfoar activitatea nu sunt grupuri cu acces mai redus la asisten,
indiferent de zon, etnie, sex sau tipul de drog consumat (datorit
locaiei, criteriilor de orientare, procedurilor de evaluare, timpului de
ateptare).
8. Managerii de caz ca i furnizorii de servicii trebuie s fie contieni c
munca de cretere a motivaiei poate s fie crucial n angajarea
pacienilor i progresele fcute de acetia n tratament. Lipsa motivaiei
nu trebuie s fie un criteriu de excludere a pacienilor, din contr
fiecare furnizor de servicii trebuie s acioneze n sensul creterii
acesteia.
9. Managerii de caz trebuie s se asigure c, att accesul, ct i asistena
structurat sunt disponibile. Modalitile mai puin structurate tind s
fie mai accesibile i s funcioneze ca puncte de plecare ctre modaliti
de asisten mai intensive. Unele cazuri necesit o asisten de
intensitate mai mare; de asemenea de multe ori se trece de la o
structur de intensitate mai mare, ctre una de intensitate mai redus
n scopul obinerii eficienei ateptate.
10. Gradul de pregtire al personalului, ca i gradul de utilizare a
serviciilor nu sunt n mod necesar n relaie direct cu intensitatea
modalitii de asisten.

12
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

I. SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A


CONSUMATORILOR DE DROGURI

INTRODUCERE

Natura tulburrilor determinate de consumul i dependena de substane


implic o serie de aspecte specifice i care trebuie considerate n orientarea
politicilor adresate asistenei acestei categorii de pacieni. Enumerarea
principalelor aspecte specifice include:

- caracterul unic n cadrul tulburrilor medicale;


- disfuncii ale controlului comportamental i ale autoconservrii;
- consumul ntrete n mod direct comportamentul care exacerbeaz
tulburarea;
- o abordare mai solicitant pentru sistemul de asisten comparativ cu
afeciunile cronice sau alte tulburri cognitive sau comportamentale;
- submineaz consistena interveniilor de advocacy.

Din aceste motive, tratamentul i asistena dependenei de droguri trebuie


considerat ca un continuum de servicii, ncepnd un continuum de servicii,
ncepnd de la servicii de minima complexitate, adresate cazurilor n care
complicaiile generate de uzul de droguri sunt minime, pn la cazuri de
mare complexitate.

PRINCIPII

Nici un tratament nu este valabil pentru toi pacienii. Adecvarea


interveniilor, a modalitii de desfurare a acestora i a serviciilor la
problemele i nevoile particulare ale fiecrui individ este esenial pentru
succesul final de revenire la o funcionare productiv n familie, la locul
de munc i n societate.
Nevoile de tratament trebuie s fie rapid disponibile. Datorit faptului
c indivizii dependeni pot fi nesiguri n legtur cu intrarea ntr-un
program de tratament, este esenial utilizarea momentului cnd acetia
sunt gata s nceap. Aplicanii poteniali pentru tratament pot fi
pierdui dac tratamentul nu este disponibil imediat i nu este
accesibil.
Tratamentul eficient se adreseaz necesitilor multiple ale
individului, nu doar consumului de droguri. Pentru a fi eficient,
tratamentul trebuie s se adreseze consumului de droguri al individului
i oricror probleme asociate, de natur medical, psihologic, social,
vocaional i juridic.

13
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Un plan de tratament i servicii trebuie evaluat continuu i


modificat, atunci cnd este necesar, pentru asigurarea faptului c
planul rspunde nevoilor individuale de schimbare. Un pacient poate
necesita diverse combinaii de servicii i componente terapeutice n
timpul tratamentului i recuperrii. n completare la consilierea
psihologic i psihoterapie, un pacient poate necesita medicaie n
anumite etape, sau alte servicii medicale, terapie familial, consilierea i
ndrumarea prinilor, reabilitare vocaional i servicii sociale sau
juridice. Este esenial ca abordarea de tratament s fie adecvat vrstei,
sexului, etniei, culturii individuale.
Rmnerea n tratament pentru o perioad adecvat de timp este
esenial pentru eficiena tratamentului. Durata adecvat de timp
pentru un individ depinde de problemele i nevoile individuale.
Cercetrile arat c pentru majoritatea pacienilor o mbuntire
semnificativ apare dup aproximativ 3 luni de tratament. Dup ce se
atinge acest prag, interveniile suplimentare pot produce, n continuare,
progrese ctre vindecare. Datorit faptului c de obicei indivizii prsesc
prematur tratamentul, programele trebuie s includ strategii de
angajare i meninere a pacienilor n tratament.
Consilierea (individual sau de grup) i alte terapii comportamentale
sunt componente eseniale ale tratamentului eficient pentru adicii.
n terapie, pacienii lucreaz asupra unor teme legate de motivaie,
dezvoltarea abilitilor de a rezista consumului de droguri, nlocuirea
activitilor legate de droguri cu activiti constructive i plcute, fr
drog i mbuntirea abilitilor de rezolvare a problemelor. Terapia
comportamental faciliteaz, de asemenea, dezvoltarea relaiilor
interpersonale i capacitatea indivizilor de a funciona n familie i
societate.
Medicaia este un element important al tratamentului pentru muli
pacieni, mai ales atunci cnd este combinat cu consilierea
psihologic i psihoterapia comportamental. Metadona sau alt
medicaie substitutiv sunt foarte eficiente n sprijinirea indivizilor
dependeni de heroin sau alte opiacee, permind stabilizarea vieii
acestora i reducerea utilizrii drogurilor ilicite. Pentru pacienii cu
probleme psihice att terapia comportamental, ct i tratamentul
medicamentos sunt de importan esenial.
Indivizii cu dependen i afeciuni mintale coexistente trebuie
tratai ntr-o modalitate integrat. Deoarece afeciunile mintale i
tulburrile adictive coexist adesea la unii indivizi, pacienii care se
adreseaz pentru oricare din cele dou condiii trebuie evaluai i tratai
pentru ambele afeciuni.
Dezintoxicarea fizic este doar o prim etap n tratamentul
adiciilor i, n absena altor abordri, ofer puin pentru schimbarea
pe termen lung a comportamentului de consum. Dezintoxicarea fizic
asist n sigurana managementul simptomelor acute fizice asociate cu
ntreruperea consumului de droguri. Chiar dac dezintoxicarea este
rareori suficient pentru sprijinirea meninerii abstinenei pe termen

14
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

lung a persoanelor dependente, totui pentru anumii indivizi este un


precursor foarte indicat pentru tratamentul eficient al adiciei.
Tratamentul nu trebuie s fie voluntar pentru a fi eficient. Motivaia
puternic poate facilita progresul tratamentului. Sanciunile sau
pedepsele aplicate n familie, la locul de munca sau prin justiie pot duce
la creterea semnificativ att a cererii de intrare n tratament, ct i a
ratei de meninere i n consecin, a ratei de succes a tratamentului.
Posibilitatea de reluare a consumului de droguri n timpul
tratamentului trebuie monitorizat continuu. Posibilitatea de reluare
a consumului de droguri poate apare pe parcursul tratamentului.
Monitorizarea obiectiv a pacienilor pe parcursul tratamentului, prin
discuii, teste urinare sau alte teste, poate ajuta pacienii s-i controleze
nevoia de a consuma droguri. O astfel de monitorizare poate evidenia
timpuriu reluarea consumului i astfel planul de tratament poate fi
ajustat. Feedback-ul adresat pacienilor care au consumat un drog ilicit
este un element important de monitorizare.
Programele de tratament trebuie s asigure evaluarea pentru
HIV/SIDA, hepatita B i C, tuberculoza i alte boli infecioase, ca i
consilierea pentru sprijinirea pacienilor n schimbrile
comportamentelor cu risc pentru ei nii sau pentru alii.
Consilierea poate ajuta indivizii n evitarea comportamentelor cu risc. De
asemenea poate sprijini pacienii infectai n managementul bolii.
Recuperarea dup o adicie este un proces pe termen lung i
necesit frecvent multiple trane de tratament. Ca i n cazul altor
boli cronice, recderile pot aprea n cursul sau dup o etap de
asisten eficient. Persoanele cu adicie pot necesita tratament prelungit
sau mai multe trane de tratament pentru meninerea abstinenei i
recuperarea total a funcionrii individuale. n meninerea abstinenei,
adeseori este util participarea la grupuri de auto-suport.
(Principles of Drug Addiction Treatment, NIDA)

OBIECTIVELE ASISTENEI CONSUMATORILOR

Conform Asociaiei Americane de Psihiatrie asistena tulburrilor rezultate


n urma consumului de droguri sau alte substane are trei scopuri:

1. Pacientul ntrerupe sau reduce consumul de droguri i efectele


acestuia
2. Pacientul reduce frecvena i severitatea recderilor
3. Pacientul dezvolt abiliti psihologice i emoionale necesare
recuperrii i meninerii funciilor sale personale, ocupaionale i
sociale.

Astfel, n primul rnd, tratamentul dependenei de droguri trebuie


considerat ca un continuum de servicii, pornind de la servicii de minim
complexitate, pn la necesitatea folosirii tehnologiei avansate, a unei echipe

15
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

profesionale cu grad nalt de specializare, adresate acolo unde consumul de


droguri i dependena sunt att de severe nct rezultatele pozitive pot fi
ateptate numai prin implicarea acestui tip de resurse. Continuumul
asistenei se refer nu numai la acoperirea tuturor fazelor tulburrii
adictive, dar i la disponibilitatea unui spectru larg al opiunilor terapeutice
aplicate n concordan cu nevoile individuale sau nevoile specifice unui
grup de populaie, n scopul obinerii celor mai bune rezultate.

n al doilea rnd asistena este definit ca un cadru de referin constnd


n dezvoltarea unor criterii aplicabile n planificare n arii cheie cum ar fi
evaluarea prealabil a pacientului, selecia opiunilor terapeutice,
includerea, trimiterea, ieirea, concomitena, durata; dar i n evaluarea
procesului de asisten i a rezultatelor.

n al treilea rnd, cadrului de referin dezvoltat i se va asocia ntr-un viitor


apropiat, un set de recomandri practice, sub forma unui ghid al
managementului clinic.

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASISTEN

Aspecte generale

Organizarea sistemului de asisten reprezint o combinaie de intervenii


terapeutice, sub forma unui continuum, acoperind tot spectrul de servicii
(centre, programe, tipuri de asisten disponibile pentru consumatorul de
droguri n concordan cu nevoile acestuia i ntr-o perioada de timp dat;
ca i totalitatea serviciilor oferite subsecvent pe parcursul evoluiei
tulburrii, ca parte a procesului de recuperare a tulburrii datorate
consumului.

Fiecare component este considerat extrem de important pentru


integralitatea i operaionalitatea sistemului de asisten, cu toate c
acestea nu au o importan/valoare terapeutic similar i rareori se
regsesc n totalitate, n timp sau ntr-un anumit loc.

Sistemul de asisten include cteva componente sau arii de intervenie,


aflate n legtur cu stadiile distincte ale adiciei, cum ar fi cazul urgenelor
sau necesitii asistenei imediate, tratamentul i asistena dependenei n
sine sau reintegrarea social. n toate cazurile, interveniile terapeutice se
desfoar ntr-un anumit centru, integrat operaional cu centrele/unitile
n care se desfoar intervenii generale, de specialitate i specifice, posibil
i cu serviciile sociale sau comunitare.

Caracterizarea sistemului ca un continuum de asisten se refer la


abordarea complementar sau/i la dimensiunile (paleta) de servicii oferite:
abordarea longitudinal i abordarea ncruciat.

16
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

n cadrul abordrii longitudinale ce implic secvenialitatea interveniilor


terapeutice ntr-o modalitate istoric/cronologic n mare msura
procesul de recuperare al consumatorilor de droguri este divizat n secvene
distincte. Msurile luate n cadrul fiecrei secvene pot fi asigurate n centre
de asisten diferite, dar necesit o secvenialitate logic, ce abiliteaz
pacientul s fac progrese stabile ctre recuperare i reabilitare, bazate pe
diferite perspective innd cont de programarea interveniilor i pornind de
la prevenire, pn la managementul recderilor i reintegrarea social.

Abordarea ncruciat se refer la coordonarea diferitelor servicii i


intervenii necesare i disponibile pe cte un nivel. Aceste opiuni pot lua
forma unui set de intervenii complementare, simultane sau pe termen
scurt, care reflect diversitatea necesar adecvrii la diferitele faete i nevoi
asociate tulburrilor datorate consumului de droguri.

Asistena integrat sistematic se bazeaz pe intersectarea celor dou


abordri. Astfel, pacienii pot fi orientai ctre o singur instituie, ntr-o
modalitate de abordare centralizat sau, cel mai adesea, asistena este
coordonat ntre diferite centre, instituii, prin intermediul trimiterilor i n
scopul acoperirii mai multor nevoi de asisten i al continuitii.

Abordarea integrat, ca modalitate opus celei tradiionale, ctig din ce n


ce mai mult credit n asistena consumatorilor de droguri.

Ca parte a abordrii integrate, programele de asisten i serviciile de


asisten nu sunt integrate numai ntre ele, dar i cu reeaua general de
servicii de asisten, primar i de specialitate. Serviciile comunitare joac,
n acest context, un rol cheie.

n cadrul unui sistem sau reea de asisten este important s definim


elementele structurale sau componentele de baz, relaia funcional dintre
acestea i diferitele procese aplicate n cadrul asistenei. De exemplu, ntr-o
clinic se pot desfura mai multe servicii i programe, care se pot
desfura simultan sau paralel, chiar dac acestea corespund unor
componente de baz diferite, cum ar fi cazul programelor ambulatorii de
prevenirea recderilor, terapiei de grup, ambele putndu-se derula n cadrul
aceluiai centru, cu aceeai echip terapeutic.

Diferitele componentele ale asistenei, acionnd n coordonare cu reeaua


general de tratament, se constituie n sistemul de asisten adresat
consumatorilor de droguri. Interveniile terapeutice coordonate simultan
sau secvenial se constituie n procesul terapeutic.

Adecvarea asistenei oferite la nevoile pacienilor

Dei criteriile orienteaz activitatea de adecvare a planului terapeutic


conform programelor integrate de asisten stabilite, nevoile pacienilor
primeaz iar cunoaterea acestora prin intermediu evalurii desemneaz
integrarea ntr-o modalitate de asisten predefinit. Dac s-ar lua n

17
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

considerare n primul rnd gruparea pacienilor dup nivelul de asisten,


aceast ipostaz ar conduce la formarea unor grupuri heterogene de
pacieni cu o serie de necesiti individuale. Apare a fi mai avantajoas
orientarea pacienilor n funcie de programele definite pentru a rspunde
ct mai adecvat necesitilor pacienilor dect adaptarea la solicitrile
nivelurilor de asisten. Potrivirea ofertei de servicii la nevoile pacienilor
este util din punct de vedere clinic, fie c este realizat formal n cadrul
unei structuri de cercetare, fie c este realizat informal n clinic. Aceasta
implic:

1) considerarea necesitilor pacientului pe mai multe arii de evaluare


2) oferirea de servicii pentru a rspunde acestor necesiti.

McLellan i alii (1993) au artat c potrivirea serviciilor clinice conform


necesitilor pacientului produce, n general, cele mai bune rezultate n aria
problematic respectiv (de exemplu, psihiatric sau familial/social).

Pe lng severitatea n sine a consumului de substane, cteva alte arii de


severitate au fost identificate ca avnd un efect n prognoza i necesitatea de
tratament (Gerstein i Harwood 1990; Institute of Medicine 1990). McLellan
i alii (1983) utiliznd Indexul de Severitate al Adiciilor (ASI; McLellan i
alii 1985, 1982) a artat c subiecii dependeni de alcool i droguri crora
le erau adecvate serviciile adresate unor arii care artau severitate crescut,
au avut rezultate care erau cu 27% mai bune dect rezultatele subiecilor
care nu erau potrivii, cu economii n medie de 3,700$ n costurile
tratamentului per pacient. Ulterior, s-a efectuat un studiu prospectiv, n
care 130 de pacieni dependeni de alcool i 256 de pacieni dependeni de
droguri au beneficiat n mod aleator, fie de tratament adecvat necesitilor,
fie de tratament convenional, fr adecvarea la necesitile acestora, n
cadrul a dou structuri cu regim nchis i dou structuri ambulatorii fcnd
parte din programe publice i din sectorul privat (McLellan i alii, 1983).
Pacienii crora l-i s-a oferit asisten adecvat au primit mai multe servicii
adresate familiei, angajrii n munc i de psihiatrie, n funcie de necesiti,
avnd ca rezultat o retenie mai mare n tratament dar rezultatele pe 6 luni
erau cu 19% mai bune dect cele ale pacienilor care au primit doar
consiliere pentru consumul abuziv de droguri. Rezultate similare au fost
raportate ntr-un studiu la pacienii care primesc metadon (McLellan i
alii, 1993). Tratamentul multidimensional a generat rezultate substanial
mai bune dect tratamentul de baz cu metadon i consilierea separat.

Aceste rezultate sunt asemntoare cu rezultatele anterioare obinute de Joe


i alii (1991), care au studiat programele publice de tratament pentru
dependena de droguri; de Moos i Finney (1995) care au studiat programele
rezideniale de tratament pentru dependena de alcool; i de Ball i Rodd
(1991) care au studiat programele de meninere pe metadon. Aceste studii
indic faptul c adecvarea la nevoile pacienilor are validitate predictiv.

Dar dei adecvarea asistenei la nevoile pacienilor este un punct de plecare


logic i demonstrat pentru un nou model de planificare a asistenei, este n

18
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

continuare necesar s se ia n considerare structura n care, sau nivelul de


asisten la care serviciile pot fi cel mai bine oferite. O abordare foarte
flexibil, individualizat de desemnare pe program integrat de asisten pare
esenial pentru calitatea clinic i eficiena costurilor. Gastfriend (1994) a
propus Modelul Cumulative Block Increment (CBI). Bazat pe conceptul
unitilor mici de servicii ca uniti de baz (de exemplu, uniti de asisten
cu program pe ore), aceast abordare a recomandat o evaluare amnunit a
necesitilor individului, urmat de o grupare a acestor necesiti pentru a
determina cea mai bun structur organizatoric pentru multitudinea de
servicii necesare. Acest model va integra consideraiile cu privire la nivelurile
de asisten cu adecvarea serviciilor la nevoile pacienilor. Dei modelul CBI
pare a oferi validitate la fel ca i celelalte modele de criterii pentru plasarea
pacientului, i acesta ateapt validarea empiric.

Furnizori de servicii medicale, psihologice i sociale, pot rspunde


problemelor pacienilor cu consum de substane cu ajutorul criteriilor de
orientare a pacientului.

Componentele/resursele i obiectivele acestora n cadrul


sistemului integrat de asisten

A. Niveluri de asisten

Nivelurile de asisten reprezint cadrul instituional sau programatic n


interiorul cruia au loc interveniile terapeutice. Complexitatea sau modul
de operare al unui centru poate s corespund unui singur nivel; altele pot
include componente integrate corespunznd mai multor niveluri. Un nivel
de asisten reprezint o combinaie de elemente structurale sau tipuri de
centre care ofer sau coordoneaz servicii ca rspuns la nevoile identificate
i care, va determina complexitatea serviciilor necesare unei asistene
adecvate a consumatorilor de droguri. n a cest moment un continuum
dezirabil de asisten se afl doar n stadiul de planificare.

Teoretic, de la un anumit nivel de asisten se pot atepta rezultate mai


bune n ceea ce privete economia costurilor dect de la altele. Totui,
studiile cu privire la rezultate nu au artat convingtor c reabilitarea sau
dezintoxicarea n regim nchis sunt mai eficace din punct de vedere al
costurilor dect reabilitarea sau dezintoxicarea n ambulator (Annis, 1988;
Hayashida i alii, 1989; Litt i alii, 1989; Miller i Hester 1986). De fapt,
ncercarea de a demonstra c structurile de tratament mai intensive ofer
pacienilor rezultate mai bune dect cele mai puin intensive a fost un eec
consecvent. Organizaiile de management al sntii au utilizat acesta
modalitate pentru a justifica eliminarea nivelurilor mai nalte de asisten
cum ar fi dezintoxicarea intraspitaliceasc sau reabilitarea rezidenial. Un
punct critic, totui, este c aceste studii nu ncearc s determine care sunt
pacienii care au avut cele mai bune rezultate i de la ce nivel de asisten
sunt obinute acestea.

19
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Nivelurile de asisten au fost delimitate n funcie de gradul pn la care


erau oferite managementul medical, structura, securitatea i intensitatea
tratamentului.

Sistemul de asisten medical, psihologic i social, este structurat pe trei


niveluri de intervenie, incluznd sistemul de asisten medical
ambulatorie (primar i de specialitate) i spitaliceasc, serviciile psihologice
i serviciile sociale. Sistemul include componente publice, private sau mixte
acreditate/autorizate i este coordonat i monitorizat de ctre Agenia
Naional Antidrog pe baza standardelor de calitate i n conformitate cu
legislaia n vigoare.

Nivelul 1

Primul nivel al sistemului presupune identificarea, atragerea, motivarea i


trimiterea consumatorilor de droguri spre serviciile specializate, abordarea
necesitilor sociale i medicale de baz ale consumatorilor de droguri i
coordonarea necesar cu resursele din nivelul 2 i 3.

Obiective:

Minimalizarea riscurilor asociate consumului de droguri, prin oferirea de


material steril (seringi, dezinfectani i ap distilat).
Oferirea de prezervative pentru prevenirea apariiei infeciilor cu
transmitere pe cale sexual.
Oferirea de informaii specifice i consiliere psihologic pentru
dezvoltarea motivaiei pentru schimbare i pentru promovarea accesului
i/sau reluarea contactului cu resursele specializate de asisten a
consumatorilor de droguri.
Oferirea de informare i sprijin pentru schimbarea modului de
administrare i/sau a tipului de drog n scopul prevenirii apariiei
afeciunilor asociate consumului.
Intervenii n criz (supradoz, crize convulsive).
Oferirea de intervenii medicale de baz.
Informarea i trimiterea ctre resursele specifice.
Abordarea necesitilor primare cu scopul facilitrii dezvoltrii unei
atitudini favorabile fa de asistena specializat.
Acoperirea necesitilor sociale de baz: alimentaie, igien,
mbrcminte, odihn.
Consilierea juridic.

Forma de acces: direct, la cererea consumatorilor.

Nivelul 2

Nivelul doi este constituit din uniti specializate din sistemul de Sntate
Publica i din Centrele de prevenire, evaluare i consiliere antidrog i
asigur asistena specializat, monitorizarea i trimiterea spre cel de-al

20
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

treilea nivel ca i coordonarea necesar ntre toate nivelurile de intervenie.


Reprezint nivelul central pentru ntreg sistemul de asisten.

Obiective:

Obiectivul este oferirea unui tratament individualizat prin includerea


ntr-un program integrat de asisten.
Realizarea evalurii pe cele cinci arii i managementul de caz
Realizarea planului individualizat de asisten
Coordonarea n vederea realizrii programelor integrate de asisten
Implementarea programelor integrate de asisten n centre specifice, n
sistem ambulatoriu sau n regim nchis

Forma de acces: Centrele de prevenire, consiliere i evaluare antidrog sunt


centre de primire direct, cu caracter ambulatoriu, la care pot apela toate
persoanele dependente de droguri, cu condiia de a avea domiciliul n aria de
influen a centrului respectiv i care fac referire ctre centrele de asisten,
conform planului individualizat de asisten, stabilit cu acordul informat al
pacientului.

Nivelul 3

Cel de-al treilea nivel asigur reinseria social prin intervenii specifice i
prin servicii cu nivel crescut de specializare care sprijin nivelul 2.

Obiective:

Realizarea dezintoxicrii fizice a pacienilor cu tulburri datorate


consumului de substane psihoactive, n regim spitalicesc, atunci cnd
echipa tehnic a centrului de referin consider imposibil o
dezintoxicare ambulatorie.
Oferirea unui mediu sigur i de sprijin acelor subieci care, n procesul de
dezintoxicare necesit acest mediu din anumite motive.
Realizarea interveniilor sociale i psihologice specifice sau specializate.
Obinerea abilitilor personale necesare pentru reabilitarea ulterioar n
regim ambulator.
Facilitarea unei asistene individualizate n populaiile care, prin
caracteristicile lor, au nevoie de centre de tratament specific.
S distribuie metadon populaiei dependente de droguri aflate n
tratament n alte servicii medicale, servind ca sprijin pentru acestea.

S sprijine reeaua de asisten medical, psihologic i social pentru


consumatorii de droguri prin intervenii specifice i specializate.
S ajung n cartierele mai ndeprtate de centrele de distribuire
existente n comunitate sau n acele cartiere n care acest tip de centre
lipsesc.
S ofere tratamente specifice medicale sau psihiatrice n cazurile n care
aceasta nu se poate realiza n reelele normalizate.

21
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Asisten la domiciliu dintr-o perspectiv bio-psiho-social, pentru


pacienii cu patologii grave i/sau imobilizai care se afl n tratament cu
metadon, sau cu indicaii de includere i care nu pot s se deplaseze.

Forma de acces: n cadrul unui program integrat de asisten, prin trimitere


din partea echipei de profesioniti a CPCEA.

NIVELURI DE ASISTEN, FUNCII I RESURSE ALE ACESTORA

NIVELURI FUNCII RESURSE

Primul nivel Identificare, atragere, motivare i Asisten medical


(Principala trimitere. primar.
cale de acces Asistena necesitilor medicale i sociale Servicii Sociale
la sistemul de de baz. Generale.
asisten)
Coordonare cu resursele nivelului 2. Resurse care dezvolt
programe de reducere a
riscului.
Servicii de urgen
Alte resurse medicale i
sociale ce ofer
asisten de baz.
Sistem public, privat, mixt
sau nonguvernamental

Nivelul doi Planificarea i realizarea evalurii Resurse specializate cu


(Centre de multidisciplinare (bio-psiho-social) caracter general
asisten (asisten primar,
Elaborarea i dezvoltarea de Planuri
integrat specializat sau
individualizate de asisten n cadrul
pentru adicii sntate mintal -
Programelor integrate de asisten.
psihiatrie).
- centrele de Garantarea asistenei specializate,
referin - concomitena i continuitatea serviciilor, Resurse specifice.
precum i trimiterea ctre servicii din
Sistem public
nivelul 3.

Nivelul trei Asisten specific i cu grad nalt de Resurse de


specializare dezintoxicare
intraspitaliceasc.
ACCES: doar prin trimitere din
resurse ale nivelului 2. Resurse
Rezideniale,
Comuniti
Terapeutice etc.
Sistem public, privat, mixt
sau nonguvernamental

22
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

ORGANIZAREA PE NIVELURI A SISTEMULUI DE ASISTEN A


CONSUMATORILOR DE DROGURI

N
I RESURSE FARMACII Uniti
V SPECIALIZATE mobile
E
L

III

N
I
Centre de asisten integrat pentru adicii
V
E
Programe integrate de tratament
L

II

N
I Uniti
V Mobile
Programe mobile Centre de
E
de schimb de asisten
L
seringi psiho-social
I
Centre de criz

23
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

B. Servicii

n cadrul Standardelor sistemului de asisten pentru consumatorii de


droguri urmtoarele servicii de mai jos au urmtorul neles:

a) servicii medicale: ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a


rspunde nevoilor medicale generate de consumul de droguri, n vederea
ntreruperii consumului, nlturrii dependenei i/sau reducerii riscurilor
asociate consumului;

b) servicii psihologice: ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a


rspunde nevoilor psihice generate de consumul de droguri n scopul
eliminrii dependenei psihice i dezvoltrii unor abiliti personale care s
permit integrarea social a consumatorului;

c) servicii sociale: ansamblu complex de msuri i aciuni destinate


integrrii sociale i profesionale a persoanelor consumatoare de droguri,
precum i pentru prevenirea i combaterea consumului ilicit de droguri;

d) urgene: servicii medicale oferite cnd condiia medical a unui


consumator de droguri, n legtur sau nu cu consumul, i pune n pericol
viaa;

e) reducerea riscurilor asociate consumului: ansamblul de msuri i


aciuni orientate spre reducerea consecinelor negative individuale i/sau
sociale generate de consumul de droguri, fr a avea ca obiectiv principal
ncetarea total a consumului de droguri;

Obiective:
Intrarea n contact cu populaia aflat n afara reelei de tratament.
Vigilen i intervenii cu privire la afeciunile emergente n colectivele
marginale aflate n afara reelelor medicale (vigilen epidemiologic).
Reducerea impactului i consecinelor consumului la dependentului:
(malnutriie, tulburri ale ritmului somn-veghe, afeciuni fizico-medicale,
psihice, probleme sociale, destructurare) acoperirea necesitilor de baz.
Intervenii pentru reaciile acute cu risc vital.
Diminuarea conflictualitii sociale. Diminuarea incidenelor judiciare la
consumatori i consumatori dependeni.
Facilitarea practicilor de injectare mai sigure la persoanele dependente.
Facilitarea schimbrii de la o cale de administrare cu risc crescut la una
cu risc minim.
Facilitarea stabilizrii consumatorului dependent n scopul iniierii unui
tratament adecvat.
Facilitarea motivrii consumatorului dependent n scopul iniierii unui
tratament adecvat

24
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

f) dezintoxicare: procesul terapeutic ce are ca scop ntreruperea


consumului pentru acele substane capabile s produc dependen fizic i
prevenirea sau tratamentul sindromului de abstinen;

g) testarea prezenei drogurilor: analiza fluidelor organismului (snge,


urina sau saliva) sau a prului sau altor esuturi pentru depistarea
prezentei uneia sau mai multor substane psihoactive sau metaboliilor
acestora;

h) meninere cu agoniti de opiacee (metadon, LAAM, buprenorfin


etc.): ansamblul de msuri terapeutice care are ca obiectiv stabilizarea
consumatorului, prin nlocuirea drogului consumat cu un agonist adecvat
de la caz la caz, pe o perioada de timp ndelungat, n vederea reducerii
consumului drogurilor i a riscurilor asociate i facilitarea reabilitrii i
reinseriei sociale;

i) susinerea abstinenei cu antagonist opiaceu (de tip naltrexon):


ansamblul de msuri terapeutice care au ca scop blocarea efectelor drogului
utilizat;

j) schimb de seringi: ansamblul activitilor i msurilor adresate


consumatorilor de droguri injectabile, care au ca scop asigurarea injectrii
n condiii de siguran medical i prevenirea mbolnvirilor ce pot surveni
din acest mod de administrare (distribuire i colectare de seringi, oferirea
altor materiale utilizate la injectare tampoane dezinfectante, garouri,
substane de dizolvare, altele oferirea de referine i informaii, consiliere
pentru reducerea riscurilor utilizrii drogurilor, intervenii destinate creterii
motivaiei pentru schimbarea comportamentului, consiliere pretestare i
posttestare pentru infecii cu virusul HIV i al hepatitelor virale, al altor
infecii cu transmitere sexual, testare HIV, hepatit B i C, vaccinare,
distribuire de prezervative etc.).

j) reinserie: procesul de normalizare a situaiei personale i sociale a


consumatorilor de droguri i de integrare n societate ca cetean
responsabil, autonom i n mod nediscriminatoriu.

k) consiliere i psihoterapie: ansamblu de metode, tehnici specifice


destinate s faciliteze schimbri ale comportamentului, eliminarea
dependenei psihice i dezvoltarea unor abiliti personale care s permit
integrarea social a utilizatorului.

C. Furnizorii de servicii

Furnizorii de servicii medicale, psihologice i sociale pentru consumatorii de


droguri pot fi persoane fizice sau juridice, publice, private sau mixte,
autorizate, iar prestarea serviciilor se face pe baza standardelor de calitate.
Criteriile i metodologia de autorizare precum i standardele de calitate
sunt stabilite prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii,
solidaritii sociale i familiei i ministrului administraiei i internelor.

25
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Furnizorii publici de servicii pentru consumatori sunt:

a) serviciul public de asisten psiho-social, prevenire, evaluare i


consiliere antidrog;
b) serviciul public de asisten medical (de urgen, primar,
ambulatorie i de specialitate etc.);
c) serviciul public de asisten social;
d) alte servicii publice.

Furnizorii privai de servicii pot fi, n condiiile legii:

a) asociaii i fundaii i orice alte forme organizate ale societii


civile;
b) persoane fizice i juridice autorizate n condiiile legii;
c) organisme internaionale care desfoar activiti n domeniu,
potrivit legii.

Furnizorii de servicii de asisten pentru consumatorii de droguri pot


ncheia convenii de parteneriat, contracte i contracte cadru de servicii
medicale i/sau sociale.

Conveniile de parteneriat constituie cadrul de cooperare stabilit n urma


negocierilor, n scopul organizrii i dezvoltrii serviciilor pentru
consumatorii de droguri i pentru a se asigura o asisten medical,
psihologic i social concomitent. Convenia de parteneriat se refer la:

a) responsabilitile furnizorilor;
b) serviciile implementate de furnizori;
c) contractele de acordare a serviciilor ncheiate ntre diferiii
furnizori;
d) sursele de finanare i estimarea nivelului acestora;
e) resurse umane implicate n acordarea serviciilor;
f) sanciuni.

Contractul de acordare servicii cuprinde obligatoriu: serviciile oferite, natura


i costurile acestora, drepturile i obligaiile prilor, perioada i condiiile de
furnizare, cu respectarea standardelor de calitate, sanciuni n cazul
nerespectrii condiiilor de calitate.

Contractul cadru de servicii medicale se ncheie cu casele de asigurri de


sntate n condiiile prevzute de Normele metodologice de aplicare a
Contractului Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate.

D. Centre

Serviciile se acord n urmtoarele tipuri de centre:

a) centru de evaluare, prevenire i consiliere antidrog;

26
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

b) centru de zi: acord servicii de asisten n regim ambulator, pe o


perioad de 12 ore;
c) centru tip comunitate terapeutic, locuin protejat, locuin
social etc.: acord servicii de asisten n regim hotelier;
d) centru de tratament al adiciilor (centru de asisten integrat
pentru adicii): acord unul sau mai multe servicii de tratament n
regim ambulator;
e) centre, secii i compartimente de dezintoxicare de tip spitalicesc:
acord servicii medicale de dezintoxicare ntr-o structur aprobat de
Ministerul Sntii;
f) centru de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri:
acord servicii de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri
n regim ambulator sau uniti mobile;
g) laborator de sntate mintal cu staionar de zi;
h) alte categorii de instituii publice sau private, prevzute de lege.

Standardele minime obligatorii de organizare i funcionare ale centrelor


sunt stabilite i actualizate, dup caz, prin ordin comun al ministrului
sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului
administraiei i internelor.

E. Echipa terapeutic

Echipa multidisciplinar joac un rol esenial n tratamentul dependenei de


droguri. Complexitatea problemei i varietatea sarcinilor profesionale ce
necesit a fi desfurate implic stabilirea unei echipe profesionale
multidisciplinare i a unei echipe tehnice care acioneaz n diferite locaii
la nivel comunitar, clinici, spitale, centre de asisten rezidenial, altele.

Funciile echipei terapeutice:

- dezvoltarea i meninerea motivaiei pacientului de a participa la


tratament,
- evaluarea condiiei pacientului pe parcursul procesului de asisten,
- oferirea de sprijin n obinerea i meninerea abstinenei,
- reducerea impactului consumului de droguri, acolo unde nu poate fi
obinut abstinena,
- managementul oricror complicaii acute care pot aprea,
- tratamentul condiiilor bio-medicale i psiho-sociale concomitente,
- ncurajarea pacientului n continuarea asistenei,
- prevenirea, depistarea i asistarea recderilor,

27
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

- oferirea instrumentelor prin intermediul activitilor de contientizare


psihologic, care s sprijine pacienii i familiile acestora n
nelegerea problemelor legate de consumul de droguri,
- minimalizarea invaliditii, morbiditii i mortalitii n legtur cu
consumul de droguri i mbuntirea nivelului general de funcionare
al pacienilor,
- reabilitarea familial, profesional/educaional, social i
interpersonal, comunitar n scopul integrrii sociale ct mai facile,
progresive i realist posibil de obinut.

Calitatea serviciilor de asisten medical, psihologic i social i a celor de


reducere a riscurilor asociate consumului de droguri este mbuntit prin
programe de formare, documentare i cercetare n acest domeniu, dezvoltate
de Centrul Naional de Formare i Cercetare n Adicii din cadrul Ageniei
Naionale Antidrog care colaboreaz pentru ndeplinirea acestui deziderat cu
mediul universitar dar i cu alte asociaii profesionale, instituii i centre de
formare, cercetare, perfecionare din domeniile medical, psihologic i social.

Personalul implicat n furnizarea de servicii de asisten a consumatorului


de droguri trebuie s aib, n afara pregtirii de baz i autorizrii, conform
legii, o formare profesional iniial i continu n domeniul drogurilor.

MODALITATEA DE OFERIRE A ASISTENEI INTEGRATE

Procesul de acordare a serviciilor de asisten medical, psihologic i


social are urmtoarele etape:

a) evaluarea;
b) includerea ntr-un program integrat de asisten (PIT);
c) elaborarea planului individualizat de asisten (PIA);
d) implementarea i monitorizarea msurilor prevzute n planul
individualizat;
e) evaluarea implementrii msurilor prevzute n planul individualizat i
a rezultatelor acestora.

Obiectivul evalurii este identificarea caracteristicilor individuale ale


consumatorului, n vederea selectrii programului integrat de asisten i
individualizrii serviciilor terapeutice, psihologice i sociale.

Evaluarea se realizeaz pe urmtoarele arii:

a. Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de


abstinen bazat pe istoricul personal i de consum i pe semnele
specifice ale acestora;

28
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

b. Condiii bio - medicale i complicaii curente care, dei nu au legtur


cu sindromul de abstinen sau intoxicarea, necesit tratament deoarece
pot genera riscuri sau pot complica procesul de asisten i reabilitare;
c. Condiii psihologice i/sau psihiatrice i complicaii, precum i alte
condiii care pot genera riscuri sau pot complicaii procesul de asisten
i reabilitare, cum sunt: acceptarea /rezistena la tratament, potenial
de recdere, continuarea utilizrii etc.
d. Condiii sociale i familiale care pot fi surse de suport individual, familial
sau comunitar sau pot ngreuna/mpiedica procesul de asisten i
reabilitare;
e. Situaia juridic anterioar i prezent

Stabilirea programului integrat de asisten n care este inclus


consumatorul se face n funcie de criteriile de orientare. Criteriile de
orientare sunt specifice ariilor de evaluare. Pentru includerea ntr-unul din
cele 4 Programe sunt necesare unul sau mai multe din criteriile enumerate
la fiecare arie. Acestea au caracter de orientare pentru selecia programului
adecvat profilului fiecrui consumator. Acolo unde criteriile sunt similare
sau opuse se vor lua n considerare cele potrivite cazului i orientarea se va
face pe baza cumulului criteriilor particulare ale consumatorului de pe toate
ariile. n tot cazul, criteriile specifice i cele caracteristice vor fi considerate
cele pe baza crora managerul de caz va face selecia.

Planul individualizat de asisten cuprinde o serie de componente


funcionale, ce constau n totalitatea activitilor destinate asistenei
consumatorilor de droguri, n concordan cu nevoile depistate, a cror
aplicare se desfoar n centre, servicii sau programe, de-a lungul unui
continuum de servicii. Componentele de constituie n general din doua
tipuri de intervenii:

a. farmacologice: acestea se desfoar sub controlul i responsabilitatea


echipei medicale i este dezvoltat n sensul restabilirii echilibrului
consumatorului de droguri prin intermediul mijloacelor farmacologice.
Obiectivele includ:

- tratamentul intoxicaiei acute sau a sindromului de abstinen


- atenuarea efectelor pozitive (plcute, de cretere a energiei) a drogului
de abuz
- inducerea unor efecte indezirabile la consumul de drog (efect adversiv)
- nlocuirea drogului de abuz cu un altul, cu efect antagonic
- tratamentul complicaiilor sau a altor probleme concomitente.

b. psiho-sociale: termenul acoper o serie de intervenii de diferite tipuri,


adresate dezechilibrelor funcionale rezultate din tulburarea adictiv.
Acest tip de intervenii include terapiile cognitive-comportamentale,
comportamentale, de familie, de grup, psihodinamic, interpersonale,
grupuri de auto-suport, suport mutual.

29
SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Procesul de acordare a serviciilor n toate etapele sale este evaluat i


monitorizat prin intermediul managementului de caz. Managementul de caz
urmrete pentru fiecare pacient n parte, urmtoarele elemente specifice:

realizarea evalurii pe cele cinci arii de identificare,


utilizarea criteriilor de orientare, pentru identificarea PIT cel mai
adecvat nevoilor depistate n urma evalurii
includerea ntr-un PIT i stabilirea unui plan individualizat de
asisten
monitorizarea implementrii planului individualizat urmrind:

concomitena,
trimiterea,
ederea
ieirea,
durata,
evaluarea procesului,
evaluarea rezultatului i
coordonarea.

Istoric personal i de consum, semne de

b MC
EVALUARE

intoxicaie i/sau sindrom de abstinen
Condiii bio-medicale i complicaii
-INSTRUMENTE Condiii psihologice sau psihiatrice i
complicaii. Acceptarea/rezistena la
tratament. Potenial de recdere,
continuare a consumului, alte probleme

CRITERII DE ORIENTARE Condiii sociale i familiale


Situaia juridic

PIT

PLAN INDIVIDUALIZAT DE
TRATAMENT

OBIECTIVE I ACIUNI
SMART

30
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

II. EVALUAREA N PRETRATAMENT A


CONSUMATORILOR DE DROGURI

INTRODUCERE

Atunci cnd realizm o evaluare ncercm s evideniem fiecare dintre


relaiile funcionale care se produc, pentru a contura programul integrat de
asisten, att n ceea ce privete interveniile specifice ct i resursele i nu
n sens contrar, aa cum se ntmpl n unele situaii, n care se aplic
pachete de programe i resursele sunt utilizate n form standard, fr a
ine cont de necesitile individuale. Programele i serviciile vor fi eficace
doar n cazul n care sunt utilizate n cadrul unei intervenii adaptate la
acestor necesiti.

Evaluarea, privit ca o form de analiz funcional este instrumentul care


permite urmrirea n mod mai eficient a acestor obiective, ceea ce va face
posibil:

- Depistarea comportamentelor problem


- Cunoaterea elementelor sau variabilelor funcionale care adapteaz
interaciunea: funcie de stimul funcie de rspuns
- Determinarea celorlalte variabile, care nu fac parte din interaciune i
nu sunt specifice acesteia, fiind variabilele dispoziionale n care se
afl att pacientul, ct i mediul su, i care afecteaz probabilitatea
ca intervenia s se produc.
- Crearea interveniei specifice pentru fiecare individ:
o Stabilirea obiectivelor
o Determinarea planului individualizat de asisten
o Stabilirea tehnicilor specifice de intervenie.
o Alegerea celei mai adecvate structuri.
o Determinarea necesitii de utilizare a resurselor de sprijin.
o Selecionarea modalitilor de asisten.
- Monitorizarea i evaluarea rezultatelor interveniei realizate

n consecin, sarcina noastr va fi de a realiza, n primul rnd, o analiz a


secvenei sau interaciunii funcionale i, n al doilea rnd, de a ntmpina
condiiile date, n ceea ce privete subiectul i mediul, pentru care aceast
interaciune a fost (explicaie) sau va fi (predicie) foarte probabil, puin
probabil sau absent (Segura, Sanchez i Barbado, 1991).

31
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

A fost deja semnalat complexitatea tulburrii adictive i multiplele


intervenii care trebuie realizate n diferite medii, n funcie de obiectivele
programului integrat de asisten care este selectat i momentul n care se
implementeaz. Evaluarea n pretratament, pentru programului integrat de
asisten (PIT) i ulterior a planului individualizat de asisten (PIA), urmare
a complexitii tulburrii adictive, este multidimensional, iar ponderea
diverselor variabile care trebuie luate n considerare variaz. Astfel, spre
exemplu, dac trebuie determinat modalitatea cea mai adecvat de
dezintoxicare, variabilele care vor cntri cel mai mult vor fi cele biologice i
sociale; n schimb, variabilele psihologice i sociale vor fi cele care vor
determina modalitatea de tratament i programele specifice de intervenie n
faza ulterioara dezintoxicrii.

OBIECTIVELE EVALURII

Consecina imediat a unui proces de evaluare este stabilirea unui program


integrat de asisten i crearea unei intervenii individualizate, n care se
concretizeaz obiectivele ce urmeaz a fi atinse. Prin determinarea
obiectivelor se dorete clarificarea fiecruia dintre comportamentele care
trebuie modificate i stabilirea prioritilor n abordarea acestora.

Planificarea tratamentului va cuprinde toate obiectivele medicale,


psihologice i sociale. Structura unor astfel de obiective se poate stabili prin
mprirea evalurii i a rezultatelor acesteia n arii, dezvoltarea obiectivelor
mici operaionale i prioritizarea n timp n funcie de severitate, dar i de
potenialul de prognosticare a unora dintre rezultate.

Aspecte urmrite n procesul de evaluare multidimensional n


pretratament

Evaluarea de constituie n piesa esenial n tratamentului dependenei de


droguri, att n ceea ce privete diagnosticul, ct i gradul de
disfuncionalitate n ariile biologic, psihologic, social i juridic.

Cele cinci arii de evaluare sunt propuse n scopul determinrii celui mai
adecvat program integrat de asisten fa de necesitile/problemelor
individuale depistate. Descrierea acestor arii intenioneaz s acopere
multitudinea aspectelor ce necesit a fi abordate n problematica
consumatorilor de droguri.

Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau


sindrom de abstinen

Existena riscurilor asociate intoxicaiei acute a pacientului sau


simptomelor severe de abstinen sau convulsii, bazate pe: istoricul personal
i de consum, semne specifice.

32
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Aspectele cuprinse n aceast arie includ:

Riscul potenial asociat cu nivelul actual de intoxicaie acut


Posibilitatea simptomelor severe de sevraj sau convulsii, bazat pe:
- simptomele prezentate la ntreruperea consumului n antecedente
- cantitatea, frecvena, caracterul cronic, reducerea recent a
consumului
- prezena semnelor curente de sevraj
- disponibilitatea surselor externe de sevraj pentru asistarea pacienilor
pentru a primi asisten n regim ambulator
n aceast arie rspunsul terapeutic intenioneaz s:
Minimalizeze riscul potenial asociat cu ntreruperea consumului
Faciliteze dezintoxicarea sau accesul la meninerea cu agoniti de
opiacee, ca i adresarea concomitent sau consecutiv a condiiilor
depistate n alte arii.
Promoveze respect fa de pacient prin minimalizarea disconfortului
din timpul perioadei de ntrerupere a consumului

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Existena n mod curent a unor afeciuni fizice care nu au legtur cu


sindromul de abstinen sau intoxicarea sau care necesit tratament
deoarece genereaz riscuri sau pot complica sau bloca procesul de asisten
i reabilitare al consumatorilor.

Aspectele cuprinse n aceast arie includ:

Depistarea oricrei afeciuni fizice, care nu este n legtur cu sevrajul


sau intoxicaia;
Determinarea tratamentului necesar pentru evitarea sau
minimalizarea riscului ca mbolnvirea curent s interfereze cu
procesul de recuperare;
Depistarea condiiilor cronice, care pot afecta evoluia tulburrii
determinate de dependen sau a tratamentului acesteia;

Aria 3. Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii;


Acceptarea/rezistena la tratament; Potenial de recdere, continuarea
utilizrii, alte probleme

Existena unor tulburri psihologice i psihiatrice care genereaz riscuri sau


complicaii n tratament sau probleme cronice care pot afecta progresul n
tratament, n legtur sau nu cu consumul de droguri.

33
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Existena capacitii de rezolvare a activitilor zilnice, dorinei de angajare


n tratament, de schimbare i prevenire a recderilor

n aceast arie evaluarea urmrete:

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii

Depistarea existenei unor tulburri psihologice sau psihiatrice, care


nu sunt n legtur cu sevrajul sau intoxicaia. Aceste tulburri
includ afeciuni psihiatrice sau probleme comportamentale,
emoionale, cognitive;
Depistarea oricror afeciuni cronice psihologice sau psihiatrice care
pot interfera cu procesul de recuperare;
Explorarea poziionrii acestor probleme ca fiind de tipul: consecin,
parte sau independent fa de tulburarea de consum;
n cazul n care condiia psihologic sau psihiatric este n legtur cu
consumul, determinarea msurii n care pentru acestea este necesar
tratament psihiatric specific;
Determinarea capacitii curente de a face fa activitilor zilnice i
propriilor probleme emoionale, comportamentale sau cognitive;

Acceptarea/rezistena la tratament

Evaluarea acceptrii/rezistenei la tratament merge mai departe dect


evaluarea gradului de negare sau opoziie la tratament. Dorina pacientului
de a se angaja n tratament este determinat n scopul schimbrii stilului de
via i creterii gradului de funcionare individual i social. n explorarea
aspectelor acoperite de aceast dimensiune, scopul este de a stabili:

Gradul ateptat de cooperare n tratament


Msura n care pacientul este contient de impactul negativ al
consumului de droguri asupra calitii vieii sale

Cunoaterea msurii dorinei pacientului pentru schimbare este mult mai


util n selectarea tratamentului adecvat i a intensitii folosirii
interveniilor de cretere a motivaiei, dect de a lurii n considerare doar a
alegerii de ctre pacient a unei forme de tratament, ca unica modalitate de
adecvare la necesitile acestuia i orientarea ctre un program integrat de
asisten.

O data ce aceste aspecte au fost evaluate, se poate trece la stabilirea


gradului n care strategiile programelor existente stimuleaz creterea
angajamentului n tratament i a motivaiei i participrii, pentru selecia
programului i dezvoltarea planului individualizat de asisten.

34
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Potenial de recdere, continuarea utilizrii, alte probleme

Evaluarea n aceast arie are caracter prognostic i se refer la


probabilitatea revenirii la consum sau a continurii consumului, ca i a
evoluiei altor probleme n special cele psiho-sociale, dar fr excluderea
tulburrilor psihiatrice sau altor probleme de sntate. Este evaluat de
asemenea msura n care aceste circumstane afecteaz progresul
pacientului n recuperare.

n cazul recderii, decizia de orientare a pacientului ctre un anumit


program trebuie s se bazeze pe istoricul prealabil al tulburrii, situaia
pacientului i a familiei i o analiz detaliat a situaiei curente i a
determinanilor pentru consum. Eecul terapeutic sau agravarea tulburrii
nu indic n mod necesar schimbarea, necesitatea trecerii ntr-un program
n care condiia de consum este considerat mai sever sau a creterii
nivelului de intensitate al interveniilor.

Aspectele care trebuie considerate n evaluarea n aceast dimensiune


includ:

Pericolul imediat al unor probleme severe urmare a consumului


Capacitatea pacientului de a realiza, recunoate i confrunta
problema dependenei sau a tulburrii psihiatrice, de a face
schimbrile necesare pentru prevenirea recderilor, ntreruperii
consumului, sau prevenirii continurii problemelor asociate.
Severitatea problemelor care trebuie confruntate i stresul
suplimentar asociat care poate rezulta n cazul n care pacientul nu se
angajeaz cu succes n tratament, n acest moment.
Gradul de contientizare de ctre pacient a mecanismelor
declanatoare a recderilor, a alternativelor de a face fa dorinei
intense de consum, i gradul de control asupra impulsului de a
consuma sau de a fi un risc pentru sine sau pentru alii.

Aria 4: Condiii sociale i familiale

Acestea se refer la mediul de recuperare i mediul de via. n aceast arie


se evalueaz mediul exterior pacientului i impactul acestuia asupra
recuperrii. Existena pericolului potenial pentru sigurana pacientului sau
angajarea n tratament, a surselor de suport individual, familial sau
comunitar.

Evaluarea const din:

Examinarea mediului pacientului pentru a identifica orice ameninare


la sigurana pacientului sau a continuitii angajrii acestuia n
tratament. Aceste riscuri pot fi depistate n mediul de via, familie,
relaii personale, slujb, coal, altele.

35
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Explorarea surselor poteniale de suport: oameni, resurse financiare,


posibiliti educaionale sau de angajare aceasta va ajuta la
mbuntirea pronosticului de succes al tratamentului.
Evaluarea condiiilor sociale care mresc motivaia pacientului de a
solicita tratament, cum ar fi presiunea familiei, a serviciului sau cea
juridic.
Determinarea disponibilitii suportului comunitar pentru procesul de
recuperare, cum ar fi facilitile de transport, de supraveghere a
copiilor, locuina sau gzduirea i angajarea.

Aria 5: Situaia juridic

Situaia juridic reflect, n ansamblu, atitudinea pacientului fa de


ordinea de drept. O eventual nclcare a normelor de drept exprimat n
antecedentele penale n legtur sau nu cu drogurile constituie un reper
important n orientarea interveniilor specifice.

n mod concret, criteriile din aceast arie sunt informaii/date determinate


despre pacieni, nscriindu-se n istoricul comportamental al acestora.
Situaia general este cea n care aria juridic este pozitiv privind din
perspectiva respectrii normelor juridice. n aceast situaie, atunci cnd
pacientul nu are contact cu sistemul judiciar ntruct nu a nclcat prin
actele sale nici o lege, n aria juridic nu va fi nregistrat nici un criteriu.

Exist i situaia n care pacientul a adus o vtmare valorilor sociale


protejate prin lege, caz n care poate avea antecedente penale sau poate fi n
momentul evalurii subiect al procesului penal.

Criteriile ariei juridice sunt de fapt, infraciuni, pedepse, msuri de


siguran. Unele dintre criteriile constnd n infraciuni sunt indicate n
mod concret i anume infraciunile de trafic de droguri i cele legate de
consumul ilicit. Acestea vor fi menionate expres, conform legii speciale n
materie sau Codului penal. Vor fi indicate, de asemenea, infraciunile cu
violen.

n funcie de momentul evalurii, criteriile acestei arii arat situaia juridic


anterioar sau cea care l caracterizeaz pe pacient n momentul respectiv.

Cu referire la situaia prezent (pct. b), care este cea ulterioar primei
evaluri este important de reinut c aceasta este susceptibil de modificare,
criteriile acestei seciuni fiind condiionate de faza procesual n care
pacientul - implicat ntr-un proces penal - se afl precum i de atitudinea
acestuia n diferitele faze ale procesului. Spre exemplu, n cazul unui
pacient inculpat ntr-un proces penal pentru infraciuni n legtur cu
consumul - , n contextul noilor dispoziii legale care prevd posibilitatea
amnrii aplicrii pedepsei, unul dintre criterii este nsui termenul de
ncercare, respectiv termenul fixat de instan pentru a se pronuna.

36
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Evaluarea este coordonat i/sau efectuat de managerul de caz sau de


personalul de specialitate cu competene n domeniul asistenei sociale,
psihologie, medical din cadrul CPECA sau din alte servicii autorizate n
cadrul unor echipe interdisciplinare de specialiti.

Problema plasrii pacienilor cu diagnostic dual

n general, s-a constat o cretere a numrului pacienilor cu probleme


psihiatrice n concomiten cu tulburarea de consum ceea ce face necesar
dezvoltarea unei abordri unitare i specifice.

Variabilitatea serviciilor pentru pacienii cu diagnostic dual se explic prin


urmtoarele:

- creterea consumului de droguri n rndul tinerilor, cu scderea


vrstei de debut
- creterea contientizrii asupra naturii tulburrii adictive, bazat pe
ample evidene tiinifice asupra mecanismelor neurofiziologice ale
dependenei de droguri;
- gradul de acceptare al abordrii farmacologice n tratamentul
dependenei de droguri, cu dezvoltarea unor alternative farmacologice
i diminuarea controverselor cu privire la aceast alternativ;
- nelegerea mai bun a dimensiunii psiho-sociale a tulburrii de
consum i folosirea strategiilor cognitiv-comportamentale psiho-
sociale, cu o cretere corespunztoare a cunotinelor privind
modalitile de rspuns la varietatea de necesiti individuale ale
pacienilor;
- creterea contientizrii legate de sntatea mintal, securitatea
sociala i sistemul de justiie, cu impact asupra tulburrilor de
consum i o angajare mai mare n interveniile precoce ca alternativ
la nchisoare.

n plasarea acestor pacieni trebuie luat n considerare severitatea


afeciunii concomitente, ca factor decizional la aceast categorie de pacieni.
Ca regul general poate fi acceptat urmtoarea conduit: n cazul n care
condiia medical sau psihiatric este sever, se va acorda prioritate
stabilizrii acesteia, amnnd tratamentul dependenei de droguri dup
obinerea stabilizrii. Iniierea tratamentului pentru dependena de droguri,
ca prim abordare trebuie s fie subiectul unei evaluri bazate pe principiul
problema cea mai sever determin prioritizarea , lsnd liber alternativa
de a de a crete sau scdea intensitatea interveniilor, n concordan cu
evoluia pacientului.

Pentru pacienii cu diagnostic dual, inclusiv cei cu schizofrenie, tulburri


emoionale sau de personalitate severe (cum ar fi borderline), sunt necesare
programe speciale pentru tratamentul dependenei. n alte circumstane,
cum ar fi schimbrile de dispoziie sau anxietatea, condiii care sunt mult

37
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

mai stabile i n care simptomele nu interfereaz semnificativ cu alte


activiti, pacienii pot fi tratai n programele integrate de asisten.

ARII DE EVALUARE - DESCRIERE


Ariile de evaluare Descrierea aspectelor ce trebuie evaluate
Aria 1 Istoric personal i de
Se evalueaz riscurile actuale ale pacientului de
consum, semne de
intoxicaie acut/cronic sau de sindrom de
intoxicaie i/sau
abstinen sau convulsii, bazate pe:
sindrom de abstinen
- Istoricul pacientului
- Cantitatea, frecvena, natura cronic sau natura
recent a reducerii sau ntreruperii consumului de
alcool sau alte droguri
- Semne curente ale sindromului de abstinen
- Surse de suport extern pentru program de
dezintoxicare n ambulator
- Pericol imediat de probleme severe ca rezultat al
consumului de droguri
Aria 2 Condiii bio-medicale
Existena unor condiii bio-medicale, fr legtur cu
i complicaii
sindromul de abstinen sau intoxicaie.
Condiiile existente, acute sau cronice, necesit
tratament deoarece prezint riscuri sau complicaii
pentru procesul de recuperare.
Existena unor tulburri cronice care afecteaz
evoluia dependenei sau tratamentului acesteia.
Aria 3 Condiii psihologice
Existena n prezent a unor condiii psihologice sau
sau psihiatrice i
psihiatrice cu risc pentru tratament, probleme cronice
complicaii;
care pot afecta progresul n tratament.
Se verific dac problemele psihologice sau psihiatrice
reprezint consecine ale consumului de droguri, fac
parte din problema consumului de droguri, sau nu
sunt n legtur cu consumul de droguri i dac
aceste condiii sunt suficient de severe pentru a
necesita tratament specific.
Gradul de risc asupra propriei persoane sau asupra
celorlali.
Capacitatea curent a pacientului de a gestiona
activitile zilnice i de a face fa problemelor psiho -
emoionale.

Acceptare/rezisten Dorina pacientului de a se angaja n tratament care


la tratament; reprezint un instrument pentru schimbare i
mbuntire a funcionrii.
Capacitatea pacientului de a recunoate i de a se
confrunta cu problema dependenei sau tulburarea
mintal, realiznd schimbrile necesare pentru

38
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

prevenirea recderilor, ntreruperea consumului sau


prevenirea continurii problemelor asociate acestuia.
Evaluarea impactului severitii problemelor actuale
i a stresului suplimentar generat de tratament care
poate conduce la eecul pacientului de a se angaja cu
succes n tratament la acest moment.

Nivelul de contientizare cu privire la mecanismele


Potenial de recdere,
care declaneaz recderile, alternative de coping fa
continuare a
de nevoia imperioasa de a consuma droguri i gradul
consumului sau alte
de control asupra impulsurilor de a consuma droguri.
probleme

Aria 4 Condiii sociale i


Stil sau condiii de viaa care reprezint un potenial
familiale
pericol pentru sigurana pacientului sau
angajamentul n tratament (situaii din viata
cotidian, relaiile cu familia sau cu persoanele
semnificative, situaia profesional sau educativ.
Surse de suport persoane, resurse economice,
posibiliti de angajare care ar putea sprijini
ntrirea motivaiei pentru tratament i creterea
posibilitii de succes terapeutic.
Disponibilitatea suportului comunitii pentru
procesul de recuperare.
Aria 5 Situaia juridic a) situaia anterioar
- antecedente penale fr legtur cu
infraciunile la regimul drogurilor
- antecedente penale n legtur cu infraciunile
la regimul drogurilor
- trafic
- consum
- violen
- altele
- pedepse aplicate privative de libertate
- pedepse aplicate neprivative de libertate
- msuri de supraveghere i obligaii impuse
- msuri de siguran
b) situaia prezent:
- proces penal fr legtur cu infraciunile la
regimul drogurilor
- proces penal n legtur cu infraciunile la
regimul drogurilor
- n urmrire penal
- n judecat
- termen ncercare
- executare pedeaps privativ de libertate
- executare pedeaps neprivativ de libertate
- msuri supraveghere i obligaii

39
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

REZULTATELE EVALURII

Din punct de vedere organizatoric, rezultatul evalurii se consemneaz


ntr-un raport de evaluare al crui model este prezentat n anex. n situaia
n care consumatorul este de acord cu includerea n program, acesta
semneaz acordul de asisten medical, psihologic i social la care este
anexat planul individualizat de asisten.

Din punct de vedere al acordrii asistenei, rezultatele evalurii sunt


colectate de ctre managerul de caz (care coordoneaz i se asigur de
efectuarea evalurii). Acesta listeaz i ierarhizeaz problemele depistate n
cele cinci arii de evaluare i, utiliznd criteriile de orientare a pacientului,
selecteaz programul integrat de asisten (PIT), care apare a adresa cel mai
bine necesitile pacientului. Foarte sintetic, procesul de selecie cuprinde
urmtoarele faze: stabilirea potenialului pacientului de a se angaja i
menine ntr-un program integrat drog 0, sau sunt necesare msuri i
intervenii pentru meninerea cu agoniti de opiacee. Dac pacientul, n
urma aplicrii criteriilor de orientare, este eligibil pentru prima alternativ
(drog 0), se va stabili gradul de intensitate al interveniilor i problematica
individual cu selectarea unuia din primele trei PIT (1-3). Selecia va urmri
depistarea criteriilor specifice i se va desfura n colaborare cu pacientul.
Dup selectarea unui PIT, urmeaz etapa de pregtire i dezvoltare a unui
plan individualizat de asisten (PIA). Pentru dezvoltarea unui PIA adecvat
necesitilor/ problemelor depistate managerul de caz, n acord cu
pacientul, va stabili tipul de servicii ce urmeaz a fi acordate i modalitatea
de asisten. Procesul terapeutic prin care urmeaz s fie atinse obiectivele
PIA cuprinde o serie de servicii desfurate ntr-una sau mai multe
modaliti de asisten, care se concretizeaz ntr-un continuum al
asistenei.

EVALUAREA DE PROCES
I EVALUAREA INAINTE I LA IEIREA DIN PROGRAM

Aa cum am menionat, procesul terapeutic este determinat de evaluarea


iniial i este urmrit prin intermediul evalurii continue, pentru stabilirea
msurii n care sunt ndeplinite obiectivelor stabilite, la intervalele de tip
stabilite, pentru fiecare pacient n parte.

n cadrul acestui continuum de evaluare, se stabilesc momente precise


pentru aprecierea progresului unui consumator n cadrul unui program
integrat de asisten.

Aceste momente sunt denumite evaluri de proces, n care, diferiii


profesioniti care intervin n procesul terapeutic al consumatorului i pe de
alta parte managerul de caz actualizeaz analiza funcional pentru a
determina progresul pacientului i pentru stabilirea adecvrilor sau

40
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

schimbrilor necesare. Aspectele cele mai relevante, apreciate n evaluarea


de proces, sunt:

Obiective individuale urmrite,


Perioada de abstinen la principalele droguri. Alunecri ocazionale.
Recderi,
Consum de alte droguri,
Aderena la tratament,
o Participare,
o Asisten,
o Punctualitate,
o Realizarea sarcinilor terapeutice,
Aprobarea coninuturilor diferitelor programe specifice,
Achiziionarea de abiliti specifice,
o Abiliti de anticipare i prevenire a recderilor,
o Abiliti de nfruntare a stresului i strilor depresive,
o Abiliti de ngrijire a propriei persoane,
Schimbri n stilul de via, analiznd n form exhaustiv ceea ce s-a
produs n urmtoarele arii:
o Convieuire,
o Relaionare,
o Destindere i petrecerea timpului liber,
o Formare de abiliti sociale, profesionale,
o Situaie juridic,
o Situaie economic,
o Status medical.

Aceeai procedur se va realiza pentru decizia de ieire din programul


terapeutic i iniierea urmririi, meninnd criteriile minime stabilite pentru
ieire.

41
EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

# PUNCTE CHEIE:

o Evaluarea se constituie n etapa esenial a acordrii asistenei


medicale, psihologice i sociale a consumatorilor de droguri.
o Caracterul mutidimensional al evalurii permite depistarea problemelor
legate de consumul de droguri n complexitatea i consecuia acestora i
contribuie esenial la adresarea individualizat a asistenei prin
intermediului planului individualizat de asisten.
o Aspectele urmrite pe cele cinci arii de evaluare vor permite utilizarea
ulterioar a criteriilor de orientare pentru stabilirea programului integrat
de asisten.
o Criteriile de selecie a serviciilor specifice i a modalitii de asisten se
constituie n aspecte ce trebuie urmrite de asemenea n cadrul evalurii
n scopul stabilirii planului individualizat de asisten.
o Stabilirea planului individualizat nu va urmri exclusiv criteriile de
selecie.

42
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

III. CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Criteriile de orientare reprezint un set de caracteristici cu funcie


normativ, stabilite n scopul standardizrii asistenei i tratamentului
adresat consumatorilor de droguri pentru obinerea unei eficiene clinice
optime i pentru alocarea eficient a costurilor. Cercetrile demonstreaz c
abordrile terapeutice integrate adresate consumului abuziv de substane
reduc consumul de alcool i droguri i amelioreaz condiiile medicale
asociate i problemele sociale, familiale i psihologice. Cu toate acestea,
eficacitatea interveniilor i programelor variaz foarte mult. Dei primele
principii privind oferirea unui program de asisten potrivit exist de mai
mult de jumtate de secol, protocoalele au devenit recent disponibile
practicienilor.

Tulburrile determinate de consumul de substane sunt heterogene i


variaz n funcie de populaie. Evaluarea standardizat poate crete
eficiena tratamentului prin faptul c permite individualizarea asistenei i
totodat permite alocarea eficient a costurilor. Criteriile se constituie ntr-o
serie de elemente specifice de descriere, avnd ca scop orientarea ctre un
program integrat de asisten adecvat gradului de severitate stabilit n urma
evalurii pe cele cinci arii. Conceptualizarea acestora implic necesitatea
unui spectru larg al continuumului asistenei, unei evaluri i asistene
comprehensive adresate nevoilor biologice, psihologice i sociale.

Dezvoltarea criteriilor a avut ca sens iniial oferirea unor linii directoare


necesare pentru plasarea pacienilor cu combinaii specifice de probleme, n
programul integrat de asisten potrivit/adecvat. Menionm faptul c
adecvarea nu se refer la un tratament sau serviciu, ci se realizeaz prin
oferirea unei palete de servicii planificate pe baza identificrii nevoilor
pacientului i concretizate n planul individual de asisten. Ulterior, am
observat c, dei, scopul principal a fost oferirea unui grad nalt de
specificitate, n sensul adresrii paletei de servicii ct mai adecvate nevoilor
individuale, parte relativ important se regsete n orientarea ctre dou
sau mai multe programe integrate de asisten. Acest fapt se datoreaz n
parte, caracterului complex al tulburrii adictive, ceea ce face ca, cel puin
teoretic, toi indivizii cu tulburri prin consum de substane s prezinte
probleme multidimensionale, iar pe de alt parte funciei de orientare a
criteriilor, fcnd astfel deosebirea fa de un set de reguli, care trebuie
urmate ntocmai.

De aici nu trebuie s se neleag faptul c aproape orice pacient poate fi


orientat n oricare din programele integrate (PIT), deoarece exist criterii
specifice pentru fiecare tip de orientare, iar pentru selectarea ct mai
adecvat a intrrii ntr-un PIT gradul de flexibilitate menionat poate fi de
real folos pentru adecvarea n funcie de intensitatea problematicii depistate

43
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

n fiecare arie, a capacitilor i limitrilor fiecrui pacient i a mediul su


de suport. Aceste elemente fac activitatea managerului de caz mai ampl,
mai complex i mai responsabil, n sensul n care cunotinele i
experiena sa, ct i lucrul n cadrul echipei multidisciplinare sunt un factor
semnificativ n cntrirea fiecrui criteriu i orientarea potrivit nevoilor
pacientului, ctre unul din cele patru PIT.

CONTINUITATEA ASISTENEI
MEDICALE, PSIHOLOGICE I SOCIALE

Un avantaj deosebit al criteriilor este c acestea ncurajeaz continuitatea,


multidisciplinaritatea, ca i abordarea multidimensional, comparativ cu
abordrile tradiionale focalizate asupra dezintoxicrii intraspitaliceti i
postcurei.

Criteriile ofer un grad de caracterizare a fiecrui program integrat de


asisten, ca i a fiecrui pacient n parte. Evaluarea pe cele cinci arii,
plasarea specific ntr-un program integrat de asisten face ca ariile
specifice ale asistenei medicale, psihologice i sociale a consumatorilor de
droguri, s devin modaliti sistematice de descriere a continuumului de
asisten.

Dei criteriile sunt definite n funcie de cele cinci arii de evaluare, acestea
au cel puin dou limitri care trebuie luate n considerare de ctre
clinicieni: dimensiunea fiecrui criteriu n scopul ierarhizrii acestora ca i
faptul c multe din acestea nu sunt specifice strict pentru un anumit
program. Lipsa de claritate generat de aceste din urm dou aspecte
permite un grad de variabilitate, dar i standardizarea excesiv ar determina
o diminuare a flexibilitii. Clarificarea acestor aspecte revine gndirii
clinice, care nu poate fi substituit de nici un instrument de standardizare.

n general, literatura cu privire la rezultatele tratamentului duce la


concluzia c nici o abordare singular nu este superioar. n dezvoltarea
criteriilor de orientare s-a inut cont de adecvarea abordrii terapeutice la
nevoile pacienilor dar i de relaia cost-eficien a interveniilor.

RAIUNEA INTRODUCERII CRITERIILOR DE ORIENTARE

Raiunea principal a dezvoltrii criteriilor de orientare este de a permite


selectarea programului integrat de asisten cel mai potrivit cu statusul i
nevoile individuale ale fiecrui pacient, obinute n urma evalurii. n cazul
n care criteriile utilizate sunt valide i este disponibil un continuum de
structuri organizatorice crearea reelei de management al cazurilor este cea
mai bun oportunitate pentru optimizarea clinic i a costurilor.

44
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

n contrast cu modalitile de asisten, programele de asisten sunt


opiuni de plasare care ofer structuri de intensiti diferite, modaliti de
abordare corelate consecutive i continue, dar i discrete restricii n
tratament. Nivelurile tipice de asisten au implicaii importante n ceea ce
privete costurile; nivelurile tipice de asisten n ordine descresctoare n
funcie de cheltuieli sunt: spitalele, structurile cu regim nchis non-
spitaliceti (sau rezideniale), tratament de zi i asisten n ambulator. Pe
de alt parte, programele integrate de asisten au implicaii n abordarea
concret, individualizat i continu a pacienilor n funcie de nevoile
depistate ale acestora, scopul fiind eficientizarea asistenei n sensul
rezultatelor ateptate.

Urmtoarea schem contureaz cele patru Programe integrate de asisten


dezvoltate de Agenia Naional Antidrog.

45
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Identificarea cazului i
pretratament

EVALUARE

ARII

1. Istoric de consum, 2. Condiii bio-medicale 4. Condiii sociale i


semne de intoxicaie i complicaii familiale
si/sau sindrom de
abstinenta 3. Condiii psihologice sau
psihiatrice i complicaii. 5. Situaia juridic

CRITERII DE ORIENTARE

Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau


semnelor/simptomelor bio-medicale sau
emoionale/comportamentale

Risc mediu crescut de


intoxicaie acuta severa,
sindrom de abstinenta de
Risc de intoxicaie
severitate moderata/cres-
acuta, sindrom de cut neabordabil medical
abstinenta abordabil imediat sau risc moderat
medical imediat i risc n aria bio-medical sau
Risc minim n minim n aria bio- psiho-emoional plus
toate ariile medical dar cu risc risc crescut n orice alt
moderat n orice alta arie.
arie

NIVEL III

NIVEL II
P P P P
NIVEL I I I I I
T T T T
1 2 3 4

46
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

ORIGINILE CRITERIILOR PENTRU PLASAREA PACIENTULUI

Criteriile specific regulile pentru orientarea pacienilor potrivit nevoilor


individuale ale acestora. Pentru a orienta un pacient, se solicit ca
evaluatorul s realizeze s stabileasc un diagnostic i apoi s evalueze
caracteristicile pacientului dup cele cinci arii.

Adecvarea asistenei se realizeaz n funcie de trei momente:


admitere/intrare, examinarea continurii ederii i terminare. Pn n acest
moment sunt stabilite numai prima categorie de criterii, celelalte dou vor fi
elaborate pe msura dezvoltrii i diversificrii sistemului integrat de
asisten, adecvat monitorizrii i evalurii implementrii standardelor.

Terapiile farmacologice cum ar fi dezintoxicarea i terapia de meninere cu


opiacee (de exemplu, terapia cu metadon) au fost separate de serviciile de
reabilitare i au fost create criterii multinivelare pentru intrarea n
structurile cu regim nchis sau ambulatorii.

Pe msura dezvoltrii i diversificrii sistemului de asisten va fi necesar


completarea criteriilor n funcie de gradul de intensitate al asistenei
(ambulatorii asisten de zi, de noapte, etc. sau n regim nchis -
internare, etc.)

AVANTAJE I LIMITRI
ALE UTILIZRII CRITERIILOR DE ORIENTARE

Dezvoltate i implementate adecvat, criteriile asigur dezvoltarea unor


abordri terapeutice unitare i standardizate, mbuntirea adecvrii
serviciilor i alocarea cost-eficien a resurselor. Aplicarea criteriilor asigur
continuitatea i consistena serviciilor de asisten oferite consumatorilor de
droguri i limiteaz posibilitatea oferirii unor msuri minime de asisten,
urmare a constrngerilor/considerentelor financiare sau absenei
alternativelor de tratament.

Un risc major al aplicrii criteriilor de orientare este posibilitatea ca acestea


s fie luate n considerare ad literam de cei care nu sunt implicai direct n
asistena consumatorilor de droguri, ceea ce conduce la oferirea unor
servicii insuficient adecvate la nevoile individuale ale consumatorilor.

Managerii de caz i clinicienii trebuie s analizeze fiecare caz n parte


naintea stabilirii unui program integrat de asisten i s propun
consumatorului un plan individualizat de asisten. Considerarea unui tip
de abordare ca fiind cel corect conduce la pierderea potenialului de
multidimensionalitate, continuitate i integralitate. Valoarea esenial a
criteriilor de orientare const n posibilitatea furnizorilor de servicii de a
identifica nevoile specifice ale fiecrui consumator, prin intermediul
procesului de evaluare detaliat, urmat de selectarea programului integrat de

47
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

asisten care s se adreseze nevoilor specifice identificate, prin intermediul


planului individualizat i intrrii n continuumul de asisten.

CRITERII DE ORIENTARE
NTR UN PROGRAM INTEGRAT DE TRATAMENT

Pentru includerea ntr-unul din cele 4 programe sunt necesare unul sau mai
multe dintre criteriile enumerate la fiecare arie. Acestea au caracter
orientativ, n general, mai puin cele specifice i caracteristice, pentru
selectarea programului adecvat profilului fiecrui consumator. Acolo unde
criteriile sunt similare sau opuse se va lua n considerare cel potrivit cazului
i orientarea se va face pe baza cumulului criteriilor particulare ale
consumatorului de pe toate ariile. Prin condiie specific descriem aspecte
relevante ale celor cinci arii de evaluare care nu se regsesc n nici un alt
grup de criterii, iar prin condiie caracteristic descriem condiiile care
definesc fiecare tip de program integrat n parte, dar care nu sunt neaprat
regsite doar n unul din cele patru PIT.

Criteriile juridice sunt aceleai n toate cele patru categorii de criterii, ceea
ce nu nseamn c acestea nu se constituie n factori de orientare, ci c
echipa de evaluare i managerul de caz vor lua n considerare potenialul
problematic att al problematicii anterioare (n sensul riscurilor actuale) ct
i al situaiei actuale n sensul planificrii i monitorizrii cazului n
coordonare cu sistemul de justiie i avnd n vedere legislaia n vigoare. De
asemenea, trebuie s se in cont i de ali factori specifici acestor situaii:
motivaia pentru schimbare poate s lipseasc n totalitate sau factorii care
determin acceptarea tratamentului s fie diferii, msurile cu caracter
juridic pot fi adesea ntr-un grad de disonan cu cele de recuperare,
dificultatea parcurgerii continuumului de asisten este crescut, fiind
semnalate frecvent cazuri n care pacientul renun i dorete s se
rentoarc n sistemul penitenciar, condiiile sociale sau cele psihologice i
comportamentale pot fi mult mai dificile sau mai complexe i multe altele,
specifice fiecrui caz.

Program integrat de asisten 1 (PIT 1): Program drog 0 de


intensitate mic

Descriere: Risc minim n toate ariile

ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau


sindrom de abstinen

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor


consumate, modalitatea de administrare, caracteristicile consumului din
ultimele dou sptmni) nu releva un potenial risc de intoxicaie acut

48
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

sau sevraj (condiie specific). Modalitatea de consum nu indic necesitatea


dezintoxicrii ca modalitate terapeutic de rspuns (condiie specific).

Criterii:

1. istoric scurt de consum;


2. monodependen;
3. istoric recent de administrare intravenoas;
4. absena consumului de droguri n ultimele 2 sptmni, dar exist
potenial de recdere i necesit asisten de prevenire a recderilor;
5. consum de droguri cu potenial mic de dependen;
6. nu prezint risc de sevraj;
7. nu este necesar un management medical pentru consumul de droguri;
8. nu este necesar dezintoxicarea.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente,


sau pot fi vindecate. Acestea nu au caracter cronic sau nu interfereaz cu
procesul de recuperare. Rspunsul terapeutic pentru condiiile bio-medicale
poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice. Nu este necesar
tratamentul n regim spitalicesc pentru condiiile bio-medicale, naintea sau
n timpul procesului de recuperare.

Criterii:

1. fr condiii medicale cronice;


2. starea de sntate nu a fost afectat de consum;
3. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau care nu
interfereaz cu procesul de recuperare;
4. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea
medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.


Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a
consumului, alte probleme.

Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaii n legtur sau asociate


consumului pot fi absente sau sunt abordabile n acest program. Acceptarea
tratamentului, ca i potenialul de recdere pot fi sau nu prezente.
Potenialul de continuare a consumului este minim sau redus. Rspunsul
terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie
de severitatea condiiilor depistate.

49
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Criterii:

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii:

1. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii;


2. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz
cu procesul de recuperare;
3. risc absent sau redus pentru sine sau alii;
4. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient
n PIT 1;
5. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim
nchis;

Acceptarea/rezistena la tratament:

6. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament;


7. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit
asisten structurat de intensitate medie sau mare.

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

8. risc redus de recdere;


9. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului pot fi


favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de recuperare sau
interfereaz, dar ntr-o msur manageriabil pentru acest program.
Rspunsul terapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent, sau va
urmri creterea capacitii de coping sau considera necesitatea sprijinului
sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis, n funcie de
intensitatea condiiilor depistate.

Criterii:

1. mediu suportiv;
2. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de
recuperare;
3. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de
coping;
4. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este
necesar acordarea asistenei n regim nchis.

50
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

ARIA 5: Situaia juridic

Prezena unor antecedente juridice face necesar evaluarea riscurilor


actuale n stabilirea modalitilor de asisten din cadrul PIT, iar cele
actuale, fac necesar considerarea impactului acestora asupra elaborrii i
implementrii planului individualizat de asisten (att din punct de vedere
al specificitilor problematicii acestor pacieni, ct i al implicaiilor
deciziilor juridice) i al colaborrii permanente cu sistemul de justiie.

Criterii:

a) situaia anterioar:
1. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul
drogurilor;
2. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul
drogurilor;
3. trafic;
4. consum;
5. violen;
6. altele;
7. pedepse aplicate privative de libertate;
8. pedepse aplicate neprivative de libertate;
9. msuri de supraveghere i obligaii impuse;
10. msuri de siguran.

b) situaia prezent:

1. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor;


2. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor;
3. n urmrire penal;
4. n judecat;
5. termen ncercare;
6. executare pedeaps privativ de libertate;
7. executare pedeaps neprivativ de libertate;
8. msuri supraveghere i obligaii.

51
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Program integrat de asisten 2 (PIT 2): drog 0

Descriere: Risc de intoxicaie/sevraj de intensitate mic i risc minim


n aria bio-medical dar cu risc moderat n orice alta arie

ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie si/sau


sindrom de abstinen

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor


consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din
ultimele dou sptmni) nu relev un risc crescut de intoxicaie sau sevraj
de intensitate sever. Modalitatea de consum sau/si simptomele de sevraj
indica necesitatea dezintoxicrii (criteriu caracteristic) n regim ambulator
sau spitalicesc n funcie de condiiile existente n celelalte arii, continuat
sau nu, de susinerea abstinenei cu antagoniti de opiacee (n cazul n care
drogul de consum este heroina).

Criterii:
1. istoric mediu sau scurt de consum;
2. monodependen;
3. perioade de abstinen semnificative (60 zile) n istoric;
4. consum de droguri n ultimele 2 sptmni;
5. recdere recent;
6. risc minim de sevraj sever, exist surse externe pentru
administrarea medicaiei;
7. semne curente ale sindromului de abstinen moderat-sever i
necesit medicaie i monitorizare n regim nchis.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente


sau pot fi vindecate. Uneori, acestea pot avea caracter cronic sau nu
interfereaz cu procesul de recuperare. Rspunsul terapeutic pentru
condiiile bio-medicale poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi
periodice. Nu este necesar tratamentul n regim spitalicesc pentru aceste
condiii, naintea sau n timpul procesului de recuperare.

Criterii:
1. absena antecedentelor medicale sau condiii bio-medicale
stabilizate;
2. starea de sntate nu este grav afectat de consum;
3. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindecate
sau nu interfereaz cu procesul de recuperare;

52
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

4. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea


medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii


Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a
consumului, alte probleme

Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaii n legtur sau asociate


consumului pot fi absente sau sunt medii i pot fi abordabile n acest
program, n timpul i dup dezintoxicare n regim ambulatoriu sau
spitalicesc (condiie caracteristic). Acceptarea tratamentului, ca i
potenialul de recdere pot fi sau nu prezente. Potenialul de continuare a
consumului este minim sau redus (condiie caracteristic). Rspunsul
terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie
de severitatea condiiilor depistate.

Criterii:

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii:

1. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate


eficient n PIT 2 n timpul dezintoxicrii;
2. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n
regim nchis dup dezintoxicare;
3. condiii psihologice instabile, care necesit monitorizare structurat
dar nu influeneaz dezintoxicarea;
4. risc absent sau redus pentru sine sau alii;
5. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care nu interfereaz cu
procesul de recuperare;
6. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.

Acceptarea/rezistena la tratament:

7. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament;


8. potenial de cretere a motivaiei dac sunt oferite intervenii
suplimentare;
9. istoric de non-complian la dezintoxicare ambulatorie i necesit
asisten n regim nchis;

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

10. risc redus mediu de recdere; potenial de recdere care face


necesar asistena n regim nchis;
11. necesit asisten pentru prevenirea recderilor.

53
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului pot fi


favorabile recuperrii i nu interfereaz cu procesul de recuperare sau
interfereaz, dar ntr-o msur medie, manageriabil pentru acest program.
Rspunsul terapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent, sau va
urmri creterea capacitii de coping sau considera necesitatea sprijinului
sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis, n funcie de
intensitatea condiiilor depistate. De asemenea, acolo unde este cazul, sunt
necesare msuri de restabilire a condiiilor necesare reabilitrii.

Criterii:

1. mediul n care asistena poate crete abilitile de a face fa


dorinei de consum;
2. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este
necesar acordarea asistenei n regim nchis, iar msurile pot
restabili condiiile necesare reabilitrii;
3. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de
recuperare;
4. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i
monitorizarea dezintoxicrii n ambulator.

ARIA 5: Situaia juridic

Criterii: Aceleai ca la PIT 1

Program integrat de asisten 3 (PIT 3): Program drog 0 cu


stabilizare

Descriere: Risc de intoxicaie/sevraj de severitate moderat sau risc


moderat n aria bio-medical sau psiho-emoional, plus risc crescut n
orice alt arie

ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau


sindrom de abstinen

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor


consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din
ultimele dou sptmni) relev un risc de intoxicaie acut sau sevraj de
intensitate moderat sau sever. Modalitatea de consum indic necesitatea
dezintoxicrii n regim ambulator sau spitalicesc dup stabilizare,
continuat sau nu cu un program de susinere a abstinenei cu antagoniti
de opiacee (n cazul drogul de consum este heroina) n funcie de condiiile
existente n celelalte arii (criteriu specific) sau stabilizarea cu agonist nainte

54
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

de dezintoxicare (criteriu specific). Stabilizarea este necesar, de asemenea,


pentru situaiile de policonsum, ce necesit gestionarea consumului pentru
drogul principal naintea propunerii programului drog 0 (criteriu specific).

Criterii:

1. istoric mediu sau scurt de consum;


2. monodependen/polidependen ce poate fi stabilizat;
3. istoric de consum de alte droguri/medicamente;
4. perioade de consum compulsiv semnificative;
5. risc de sevraj moderat - sever;
6. semne curente ale sindromului de abstinen care necesit
medicaie i monitorizare dup stabilizare;
7. i/sau necesit medicaie i monitorizare n regim nchis dup
stabilizare;
8. istoric de consum ndelungat care permite dezintoxicarea dup
stabilizare.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente


sau pot fi vindecate. Acestea nu au caracter cronic sau nu interfereaz cu
procesul de recuperare dac sunt rezolvate naintea nceperii dezintoxicrii
(condiie specific) . Rspunsul terapeutic pentru condiiile bio-medicale
implic cel mai adesea stabilizarea unor condiii bio-medicale naintea
dezintoxicrii (condiie specific). Acesta poate fi oferit n ambulator sub
forma urmririi periodice sau poate fi necesar tratamentul n regim
spitalicesc, naintea sau n timpul procesului de recuperare.

Criterii:

1. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit


stabilizare;
2. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi
vindecate/stabilizate naintea i/sau n timpul procesului de
recuperare pentru a nu interfera cu acesta;
3. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea
medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic;
4. afeciuni medicale n tratament care poate interfera cu medicaia
pentru dezintoxicare i necesit consult interdisciplinar;
5. absena condiiilor bio-medicale.

55
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii


Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a
consumului, alte probleme

Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaiile acestora n legtur


sau asociate consumului pot fi medii sau severe, stabile sau instabile,
necesitnd stabilizare naintea dezintoxicrii (condiie specific). Acestea pot
de asemenea lipsi, iar orientarea n acest PIT s fie dat de condiii ale altor
arii, ce necesit stabilizare naintea dezintoxicrii. Rspunsul terapeutic se
poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea
condiiilor depistate prin stabilizare naintea dezintoxicrii (condiie
specific). De asemenea atunci cnd aceste condiii lipsesc sau sunt medii i
stabile rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau
rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate (dup stabilizarea
condiiilor din alte arii), n timpul dezintoxicrii i dup ncheierea acesteia.

Rezistena la tratament, ca i potenialul de recdere pot fi sau nu prezente.


Rspunsul terapeutic este adesea complex i ncepe, cel mai frecvent n
acest PIT, naintea dezintoxicrii (stabilizare) condiie specific); se poate
desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea
condiiilor depistate. n cazul absenei acestor condiii, rspunsul terapeutic
adresat rezistenei la tratament sau/i potenialului de recdere se va
desfura dup stabilizarea problemelor depistate n alte arii n timpul
dezintoxicrii i dup ncheierea acesteia.

Potenialul de continuare a consumului este redus sau mediu i necesit


rspuns terapeutic naintea dezintoxicrii (stabilizare) condiie specific), n
timpul i dup ncheierea acesteia.

Criterii:

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii:

1. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu


procesul de recuperare i necesit stabilizare naintea
dezintoxicrii
2. exist condiii psihologice sau psihiatrice care necesit
monitorizare atent n regim nchis nainte de dezintoxicare;
3. condiii psihiatrice sau psihiatrice care necesit stabilizare
naintea dezintoxicrii;
4. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate
eficient n PIT 3;
5. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu
interfereaz cu procesul de recuperare;
6. risc pentru sine sau alii ce necesit stabilizare naintea
dezintoxicrii;
7. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.

56
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Acceptarea/rezistena la tratament:

8. rezistena la tratament, necesit asisten pentru creterea


motivaiei nainte de intrarea n tratament;
9. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit
asisten structurat de intensitate medie sau mare pentru
intrarea n tratament;
10. istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis
11. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

12. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis;


13. istoric de recdere la o intensitate mai redus a interveniilor;
14. necesit asisten pentru prevenirea recderilor;
15. risc redus de recdere.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului se


caracterizeaz cel mai adesea prin lipsa unui suport social minim, situaie
care interfereaz cu procesul de recuperare (condiie specific). n alte cazuri,
acestea pot fi favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de
recuperare sau interfereaz, dar ntr-o msur medie, manageriabil pentru
acest program, dup stabilizarea problemelor depistate n alte arii.
Rspunsul terapeutic se va putea sprijini pe mediul suportiv existent dup
rezolvarea unor condiii sociale de baz (condiie specific). Alteori se va lua
n considerare necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistenei n
regim nchis, mai ales n condiiile n care dup stabilizarea, prin realizarea
condiiilor minime, persist o situaie social lipsit de siguran minim
(condiie specific); sau se va desfura n funcie de intensitatea condiiilor
depistate. De asemenea, acolo unde este cazul, sunt necesare msuri de
restabilire a condiiilor necesare reabilitrii.

Criterii:

1. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a


face fa dorinei de consum;
2. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este
necesar acordarea asistenei n regim nchis;
3. necesit suport social minim naintea intrrii n tratament;
4. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de
recuperare;
5. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i
monitorizarea dezintoxicrii n ambulator;

ARIA 5: Situaia juridic

Criterii: Aceleai ca la PIT 1.

57
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Program integrat de asisten 4 (PIT 4): Program de reducere


a riscurilor asociate consumului de droguri

Descriere: Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau semnelor/


simptomelor bio-medicale sau emoionale/comportamentale

ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau


sindrom de abstinen

a. Program substitutiv cu agoniti de opiacee:

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor


consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din
ultimele dou sptmni) relev un riscul semnificativ de intoxicaie acut
sau sevraj sever (condiie caracteristic). Modalitatea de consum indic
necesitatea includerii ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee
iniiat n regim ambulator sau spitalicesc n funcie de condiiile existente
din aceast arie sau din celelalte arii (condiie specific).

b. Program de schimb de seringi i alte msuri adresate reducerii


riscurilor:

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor


consumate, modalitatea de administrare, caracteristicile consumului din
ultimele dou sptmni) i istoricul tratamentelor experimentate releva un
potenial risc sever de intoxicaie acut sau sevraj (condiie specific) i
incapacitate de a renuna la consum (condiie specific). Modalitatea de
consum i istoricul tratamentelor experimentate indic necesitatea
includerii ntr-un program de schimb de seringi, n special dac condiiile
existente n celelalte arii impun/implic aceasta.

Criterii:

1. vrsta peste 18 ani;


2. consum de heroin;
3. testare pozitiv pentru heroin sau metadon;
4. istoric lung de consum, n cantitate mare;
5. polidependen;
6. consumul de opiacee intravenos n ultimul an;
7. risc de sevraj sever;
8. eecuri repetate n programe drog;
9. perioade semnificative de consum compulsiv;
10. multiple episoade de recdere.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului sunt, n cele


mai multe cazuri, severe, pot interfera cu procesul de recuperare drog 0,
necesitnd meninerea cu agoniti de opiacee (condiie specific). n alte

58
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

situaii condiiile bio-medicale pot fi tratate i/sau vindecate n condiiile


meninerii cu agoniti de opiacee (condiie specific). Rspunsul terapeutic
poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice. Poate fi necesar
tratamentul condiiilor bio-medicale, n regim spitalicesc, naintea sau n
timpul procesului de recuperare.

Criterii:

1. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit


meninere;
2. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindecate
naintea i/sau n timpul procesului de recuperare i nu
interfereaz cu meninerea;
3. exist condiii medicale severe n legtur sau nu cu consumul de
heroin pentru a cror stabilizare este necesar intrarea ntr-un
program de meninere cu agoniti de opiacee;
4. sarcin aprut la o consumatoare de heroin.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.


Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a
consumului, alte probleme

Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaiile acestora n legtur


sau asociate consumului necesit, n cele mai multe cazuri, intrarea ntr-un
program de meninere (condiie specific) datorit prezenei
comportamentelor antisociale, tulburrilor psihiatrice, condiiilor emoionale
sau cognitive decompensate (condiie caracteristic). Acestea pot, de
asemenea lipsi, iar orientarea n acest PIT s fie dat de condiii ale altor
arii, ce necesit meninerea cu agoniti de opiacee. Rspunsul terapeutic se
poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea
condiiilor depistate.

Contientizarea problemei este cel mai adesea redus; rezisten la


tratament sau istoric de non-complian sunt semnificative (condiie
specific).

Potenial crescut de recdere sau incapacitatea obinerii abstinenei (condiie


specific). Rspunsul terapeutic este adesea complex i se poate desfura
n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor
depistate, naintea meninerii n timpul i dup ncheierea acesteia.

Potenialul de continuare a consumului este crescut sau recderea a fost


experimentat i necesit rspuns terapeutic complex cu meninerea cu
agoniti de opiacee, n regim ambulator sau n regim nchis (condiie
nespecific dar care se aplic tuturor pacienilor ce vor fi inclui n PIT 4).

59
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Criterii:

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii:

1. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu


procesul de recuperare i necesit meninere cu agoniti;
2. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit intrarea ntr-un
program de meninere cu agoniti de opiacee;
3. risc pentru sine sau alii ce necesit meninere cu agoniti;
4. exist condiii psihologice sau psihiatrice importante;
5. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate n PIT
4;
6. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu
interfereaz cu procesul de recuperare;
7. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii;

Acceptarea/rezistena la tratament:

8. rezistena la tratament, necesit asisten pentru creterea


motivaiei nainte de intrare i n timpul tratamentului;
9. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit
asisten structurat de intensitate medie sau mare;
10. istoric de non-complian ce necesit asisten n regim nchis;
11. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament de
meninere;

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

12. risc crescut de recdere;


13. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis;
14. istoric de recdere la o intensitatea mai mic a interveniilor;
15. risc crescut de recdere;
16. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului se


caracterizeaz cel mai adesea marginalizare, izolare, lipsa resurselor
materiale, sociale, profesionale sau educaionale, situaii care interfereaz
cu procesul de recuperare (condiie caracteristic). n alte cazuri, acestea pot
fi favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de recuperare sau
interfereaz, dar ntr-o msura medie, manageriabil pentru acest program.
Rspunsul terapeutic va considera necesitatea sprijinului sistematic prin
acordarea asistenei n regim nchis sau msuri psiho-sociale intensive i,

60
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

acolo unde este cazul, rapid disponibile. Ori de cte ori este posibil, se va
sprijini pe elementele suportive ale mediul existent, sau va urmri creterea
capacitii de coping, n funcie de intensitatea condiiilor depistate. De
asemenea, acolo unde este cazul, sunt necesare msuri de restabilire a
condiiilor necesare reabilitrii.

1. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este


necesar acordarea asistenei n regim nchis;
2. necesit suport social;
3. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a
face fa dorinei de consum;
4. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de
recuperare;
5. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i
monitorizarea meninerii n ambulator;

ARIA 5: Situaia juridic

Criterii: Aceleai ca la PIT 1.

CRITERII DE MENINERE SAU IEIRE DINTR-UN PROGRAM


INTEGRAT DE ASISTEN

Luarea deciziilor n privina duratei asistenei ntr-un serviciu sau program


i a factorilor care trebuie luai n considerare n trimiterea sau ieirea
pacienilor reprezint o dilem frecven.

Asistena dependenei de droguri este dezvoltat i aplicat innd cont de


problemele depistate cu ocazia procesului de evaluare, i continu sau se
ntrerupe, n funcie de caz, n funcie de rezultatele obinute. n general
discutnd, n cazul n care problemele iniiale persist sau apar altele noi,
procesul de asisten continu. Iar dac acestea dispar, se soluioneaz
conduce la terminarea asistenei. n mod specific, pentru sprijinirea acestor
decizii se va urmri gradul de atingere a obiectivelor generale i a celor
operaionale prin implementarea msurilor de asisten propuse.
Urmtoarele linii directoare vor fi utile n luarea acestor decizii:

Pacientul va rmne la programul asisten actual dac:

1. A fcut progrese semnificative dar nu a atins toate scopurile stabilite


n planul individual de tratament; sau nu a fcut progrese dar
prezint potenial s progreseze.
2. Au aprut noi probleme care pot fi tratate n mod eficient la programul
curent.

61
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Pacientul va fi exclus sau transferat din programul de asisten actual


dac:

1. Problemele care au determinat includerea pacientului au fost rezolvate


(excludere bazat pe ndeplinirea obiectivelor).
2. Problemele nu au fost rezolvate, n ciuda eforturilor fcute, datorit
incapacitii pacientului sau lipsa de resurse suficiente la programul
curent de asisten (trimitere bazat pe lipsa de progres).
3. Problemele s-au intensificat sau au aprut noi probleme care nu pot fi
tratate suficient cu resursele disponibile la programul curent de
asisten (trimitere bazat pe regres).

CIRCUMSTANE N CARE NU SE APLIC CRITERIILE DE


PLASARE A PACIENILOR

Majoritatea circumstanelor permit orientarea pacientului ntr-un program


dat, dar acesta nu este posibil n mod indefinit. Trebuie luate n considerare
situaii n care aplicarea rigid a criteriilor face dificil abordarea nevoilor
specifice ale pacientului. Iat cteva exemple:

- atunci cnd criteriile indic un anumit program n care parte


important a serviciilor nu este disponibil
- atunci cnd continuitatea n cadrul unui program sau plan a euat i
este necesar reevaluarea i trecerea ntr-un alt program
- atunci cnd exercitarea activitii profesionale sau a funcionrii unui
centru este legal restricionat.

62
CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

# PUNCTE CHEIE
o Criteriile de orientare sunt un instrument elaborat pe baza aspectelor
considerate n ariile de evaluare i care are ca scop selecia simplificat a
unui program integrat de asisten (PIT)
o Criteriile specifice i cele caracteristice sunt elementele definitorii n
selectarea unui PIT.
o Criteriile enumerate pe arii se pot regsi n selecia unuia sau mai
multor PIT-uri, dat fiind caracterul complex al tulburrii adictive, dar i
necesitii pstrrii unui grad de flexibilitate.
o Dei definitorii, criteriile specifice pot pstra acest caracter doar ntr-o
faza iniial a planificrii, pentru ca ulterior s devin semnificative
criterii mai puin selective, dar mult mai semnificative pentru progresul
fiecrui caz.
o Criteriile rezultate din aria social i juridic pot avea o importan cel
puin egal cu cele ale istoricului de consum sau cele medicale n
selecia PIT i stabilirea planului individualizat, dat fiind caracterul
mandatoriu, sau personalizat al acestora.

63
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

IV. PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

INTRODUCERE

Programele integrate de asisten implic un set comprehensiv de


programe terapeutice, psihologice i sociale, complementare,
simultane sau secveniale, care se concretizeaz ntr-un plan
individualizat de asisten.

Programele integrate de asisten (PIT) structureaz modalitatea de acordare


a serviciilor ntr-o manier integrat i continu. Caracterul integrat rezult
din corelarea abordrii longitudinale cu cea ncruciat i va lua forma unui
set de intervenii complementare, simultane sau secveniale - care reflect
diversitatea necesar adecvrii la diferitele faete i nevoi asociate
tulburrilor datorate consumului de droguri. Ca parte a acestei abordri,
programele de asisten i serviciile nu sunt integrate numai ntre ele, dar i
cu reeaua general de servicii de asisten, primar i de specialitate.

Continuumul asistenei se refer att la acoperirea tuturor fazelor tulburrii


adictive, ct i la disponibilitatea unui spectru larg al opiunilor terapeutice
aplicate n concordan cu nevoile individuale, din momentul evalurii, dar
i a celor depistate pe parcurs, n scopul obinerii celor mai bune rezultate.

n mod practic, pe baza rezultatelor evalurii i aplicrii criteriilor de


orientare este posibil selectarea unuia din cele patru PIT, ca fiind cel mai
adecvat problematicii depistate. n cadrul unui PIT, modalitile de asisten
selectate pot corespunde unuia sau mai multor niveluri de intervenie, n
funcie de complexitatea, dificultatea, severitatea, necesitatea interveniei
imediate - aspecte identificate n urma evalurii. Pe de alt parte,
secvenialitatea interveniilor va fi asigurat urmrind nu numai parcursul
evoluiei adictive, dar i o ierarhizare a problematicii care permite
dezvoltarea abordrilor succesive, cu caracter continuu.

Dezvoltarea PIT a urmrit, pe lng garantarea continuumului i


caracterului integrat al abordrilor terapeutice, severitatea adiciei dar i al
existenei i severitii problematicii bio-medicale, psihologice, sociale sau
juridice potenial existente n rndul populaiei consumatoare de droguri.
Menionm aceasta deoarece aparent, PIT-urile sunt organizate n funcie de
severitatea adiciei, care de fapt, nu este n mod necesar ntr-o corelaie
direct cu restul problematicii bio-psiho-sociale a consumatorilor de
droguri.

64
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

Desigur, scopurile generale ale fiecrui PIT pot fi separate n condiionrile


eseniale ale fenomenului adictiv: obinerea i meninerea abstinenei sau
evitarea/reducerea riscurilor asociate consumului, fie de meninere, schimb
de seringi i alte intervenii destinate acestui scop. Stabilirea scopului
general i a obiectivelor specifice fiecrui PIT se constituie n urma
coroborrii rezultatelor multidimensionale ale evalurii.

AVANTAJE I LIMITRI ALE DEZVOLTRII PIT

Avantajul esenial al dezvoltrii PIT const n garantarea caracterului


integral i continuu al asistenei acordate consumatorilor de droguri.

Pe lng acesta, abordarea individualizat, posibil n urma evalurii i


aplicabil prin intermediul planului individualizat de asisten permit prin
abordrilor ce urmeaz a fi oferite n cadru acestuia obinerea eficienei prin
atingerea rezultatelor ateptate.

Desigur, individualizarea i rspunsul n timp alocat, adecvat la nevoile


depistate este o surs semnificativ pentru planificarea i managementul
serviciilor terapeutice, cu posibilitatea planificrii eficace a resurselor
financiare disponibile. Particularizarea interveniilor, astfel nct, acestea s
se adecveze nevoilor pacienilor probabil va determina o percepere mult mai
prietenoas att pentru consumatori, ct i pentru familiile acestora.

Dezvoltarea PIT permite o structuralizare a sistemului de servicii ntr-o baz


umanist, ndreptat spre individ i nevoile acestuia, fr a neglija ns
aspectele profesionale sau manageriale. Prin comparaie, abordarea clasic,
dezintoxicare i postcur devine simplist fa de complexitatea
problematicii consumului de droguri i adesea, inadecvat nevoilor
pacienilor. Din aceste motive, alocarea ineficace a resurselor financiare i a
celor profesionale, dar i cele mai recente date cu privire la abordarea
terapeutic a consumatorilor de droguri a condus la reglementarea abordrii
integrate, comprehensive. Asemntor, abordarea longitudinal pe niveluri
de intervenie ofer o perspectiv mai degrab din partea sistemului i mai
puin a individualitii consumatorilor. Aceasta poate ntr-adevr s
determine o alocare mai eficace a resurselor, cel puin pentru moment, dar
limiteaz ntr-o msur semnificativ individualizarea i integrarea
asistenei.

Limitrile n dezvoltarea PIT constau n structurarea aparent (dar nu este


n mod necesar i o realitate) n funcie de severitatea adiciei, ceea ce ar
semnifica n consecin, meninerea unui grad excesiv de medicalizare a
asistenei adresate consumatorilor. Stabilirea imediat succesiv a planului
individualizat de asisten nltur aceast perspectiv i asigur abordarea
comprehensiv.

O alta limitare este dat de caracterul complex al abordrii terapeutice i de


asisten a consumatorilor de droguri. nelegem prin aceasta c pentru

65
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

selectarea unui PIT este absolut necesar evaluarea complex,


multidisciplinar. Este astfel, necesar dezvoltarea unei reele de instituii i
profesioniti care s rspund acestei provocri. Aceasta implic dezvoltarea
unui cadru relaional bazat pe legturi formale contracte i convenii de
parteneriat - dar i informale, aplicabile ori de cte ori se dovedete necesar
i alocarea resurselor financiare care s permit funcionarea eficace a
acestei reele. De asemenea, pregtirea specific pentru realizarea
managementului de caz este absolut necesar pentru ca, alturi de
stabilirea instrumentelor de lucru, s permit orientarea, pregtirea
profesional n scopul abordrii ct mai potrivite a fiecrui caz.

TIPURI DE PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN

Pentru fiecare din cele patru PIT au fost stabilite scopul acestuia, regsit n
denumirea programului, obiectivele specifice fiecruia, listate n sensul
atingerii scopului, dar i al rezultatului final ateptat n urma aplicrii
interveniilor i anume, reabilitarea i reinseria social. De asemenea,
suplimentar, pentru simplificarea seleciei sunt precizate tipurile de servicii
ce pot fi oferite exclusiv sau nu ntr-un PIT, n totalitate sau n parte, n
funcie de evaluare i implementate prin intermediul planului individualizat.

Program integrat de asisten 1: Program drog 0 de intensitate mic

- Descriere: acest tip de program este un program drog 0 n cadrul


cruia pot fi necesare msuri terapeutice adresate ntreruperii
consumului de droguri, dar acestea sunt minime, constnd din
intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i reintegrrii
sociale i, acolo unde este cazul, de susinere a abstinenei cu
antagoniti de opiacee.
- Mijloace: mijloace medicamentoase pentru dobndirea i meninerea
abstinenei, consiliere, psihoterapie, informare, educare
- Intensitate: intensitatea interveniilor este cel mai adesea minim,
dar, n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare, unele
intervenii pot avea caracter intensiv, n regim nchis
- Caracteristici: Risc minim n toate ariile: riscul de sevraj/
intoxicaie, cel al complicaiilor bio-medicale, psihologice i
comportamentale este absent, complian pentru schimbare,
capacitate de meninere a abstinenei, mediul de recuperare suportiv.

Obiective:

1. Dobndirea i/sau meninerea abstinenei


2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale
3. Ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament i
optimizarea dezvoltrii personale
4. Dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale

66
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

5. Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale

Servicii:

1. Servicii medicale de baz i specializate; vaccinare;


2. Susinerea abstinenei cu antagoniti de opiacee;
3. Servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul dezvoltrii
motivaiei, scderii rezistenei la tratament sau creterii acceptrii
acestuia;
4. Servicii de consiliere psihologic pre i post testare HIV, hepatite B i C;
5. Testarea prezenei drogurilor;
6. Servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul
ameliorrii problemelor psiho-emoionale i de comportament i
optimizrii dezvoltrii personale;
7. Servicii de asisten social;
8. Consiliere juridic;
9. Activiti de informare, consiliere educaional i vocaional, n scopul
creterii autonomiei i valorii sociale individuale, a dezvoltrii
responsabilitii i rectigrii abilitilor sociale;
10. Educare-formare pentru achiziionarea unor norme de coabitare,
formare profesional: mbogirea cunotinelor, obiceiurilor i tehnicilor
profesionale;
11. Consiliere pentru dezvoltarea abilitilor de cutare i obinere a unui
loc de munc;
12. Educare i formare pentru obinerea unui nivel educativ, cultural i
relaional suficient pentru a contientiza i participa la viaa social i a
accesa servicii de sprijin comunitar.

Program integrat de asisten 2: drog 0

- Descriere: acest tip de program este un program drog 0 n cadrul


cruia, sunt necesare msuri terapeutice adresate ntreruperii
consumului, dezintoxicrii i meninerii abstinenei la care se asociaz
intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i reintegrrii
sociale.
- Mijloace: mijloace medicamentoase pentru dobndirea i meninerea
abstinenei, consiliere, psihoterapie, informare, educare.
- Intensitate: intensitatea interveniilor este adesea minim, dar, n
funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii pot
avea caracter intensiv, n regim nchis.
- Caracteristici: Risc minim de intoxicaie acuta severa, sindrom de
abstinenta abordabil medical imediat i risc minim n aria bio-
medical dar cu risc moderat n orice alt arie: riscul se sevraj/
intoxicaie este minim, complicaii bio-medicale gestionabile,
complicaii psihologice i comportamentale de severitate medie,
pregtirea pentru schimbare: cooperare, dar necesit structurare,
potenial de recdere redus sau moderat, necesit monitorizare,

67
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

mediul de recuperare mai puin suportiv, structurarea va crete


capacitatea de coping.

Obiective:

1. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea


abstinenei.
2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale.
3. Ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament i
optimizarea dezvoltrii personale.
4. Dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale.
5. Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale.

Servicii:

1. n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele:

- dezintoxicare substitutiv sau non-substitutiv, n ambulator sau n regim


spitalicesc.

Program integrat de asisten 3: Program drog 0 cu stabilizare

- Descriere: acest tip de program este un program drog 0 n cadrul


cruia msurile adresate stabilizrii medicale, psihologice sau sociale
preced pe cele adresate direct ntreruperii consumului, la care se
asociaz intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i
reintegrrii sociale.
- Mijloace: medicamentoase pentru stabilizarea condiiilor medicale
asociate consumului, asistena social, juridic pentru stabilizarea
condiiilor psihologice i/sau sociale, mijloace medicamentoase pentru
dobndirea i meninerea abstinenei, consiliere, psihoterapie
informare, educare, formare, asisten social n vederea reabilitrii.
- Intensitate: intensitatea interveniilor este rareori minim, i n
funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii pot
avea caracter mediu i intensiv, n regim nchis.

Caracteristici: Risc mediu crescut de intoxicaie acuta severa,


sindrom de abstinenta de severitate moderata/crescuta neabordabil
medical imediat sau risc moderat n aria bio-medical sau psiho-
emoional plus risc crescut n orice alt arie: risc moderat - crescut de
intoxicaie acut sau sevraj de severitate moderat/crescut, pentru a cror
abordare medicala este necesar stabilizarea, condiii bio-medicale care
necesit monitorizare sau adresare n vederea stabilizrii, risc psihologic,
comportamental moderat, rezisten la schimbare, necesit intervenii
intensive, potenial de recdere crescut, incapacitate sau capacitate redus
de a controla consumul, mediul de recuperare: deficitar/non-suportiv,
periculos pentru recuperare, incapacitate de reintegrare.

68
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

Obiective:

1. Pregtirea pentru abstinen. Stabilizare bio-medical, psihologic,


social, juridic n vederea obinerii abstinenei
2. Crearea condiiilor de baz pentru mbuntirea calitii vieii.
3. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea
abstinenei.
4. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale
5. Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale

Servicii:

n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele:

1. Servicii medicale specializate pentru afeciuni coexistente i/sau cauzate


de consum i care necesit o intervenie imediat
2. Servicii psihologice sau psihiatrice specializate pentru afeciuni
coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie
imediat
3. Servicii sociale i juridice specializate pentru condiii coexistente i/sau
cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat.

Program integrat de asisten 4: Program de reducere a riscurilor


asociate consumului de droguri

- Descriere: acest tip de program urmrete reducerea impactului i


consecinelor consumului de droguri prin meninerea cu agoniti de
opiacee n cazul programelor substitutive cu agoniti de opiacee -
sau interveniilor minime sau a celor n criz n cazul programelor
de schimb de seringi i/sau alte msuri adresate reducerii riscurilor,
acolo unde este cazul, la care se asociaz intervenii psiho-sociale
destinate reducerii consumului, schimbrii cii de administrare sau a
drogului consumat sau ntreruperii consumului i meninerii
abstinenei dar i reabilitrii i reintegrrii sociale
- Mijloace: medicamentoase pentru substituie sau asigurarea
interveniilor medicale de baz sau n criz, msuri specifice de
reducere a riscurilor vitale sau de comorbiditate, consiliere,
psihoterapie, informare, educare, asisten social i juridic.
- Intensitate: intensitatea interveniilor este cel mai adesea minim, i
n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii
pot avea caracter mediu i intensiv.
- Caracteristici: Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau
semnelor/simptomelor bio-medicale sau emoionale/
comportamentale: risc de sevraj sever, condiii bio-medicale care pot
necesita monitorizare medical sau asisten intensiv n regim
nchis, complicaii psihologice sau comportamentale severe

69
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

a. Program substitutiv cu agoniti de opiacee:

Obiective:

4. nlocuirea drogului consumat cu un substitut opiaceu controlat medical.


5. mbuntirea calitii vieii.
6. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale.
7. Reducerea riscului de infectare cu HIV, hepatit B i C, tuberculoz,
BTS-uri etc.
8. Reducerea consumului de alte substane

Servicii:

n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele:

1. Prescriere i eliberare de metadon,


2. Servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii sexului protejat i
a unui consum fr risc

Cu excepia pct.2 Susinere a abstinenei cu antagoniti de opiacee

b. Program de schimb de seringi i/sau alte msuri adresate reducerii


riscurilor

Obiective:

1. Intrarea n contact i atragerea populaiei din afara reelei de tratament.


2. Asigurarea vigilenei epidemiologice; reducerea incidenei infeciilor cu
transmitere pe cale sanguin sau sexual (HIV, hepatite B i C, BTS,
tuberculoz).
3. Reducerea impactului i consecinelor negative rezultate n urma
consumului.
4. Diminuarea conflictualitii sociale i a incidenelor judiciare
5. Facilitarea practicilor de injectare sigure.
6. Facilitarea schimbrii cii de administrare n sensul scderii riscului de
transmitere a infeciilor pe cale sanguin.
7. Facilitarea stabilizrii i/sau creterea motivaiei pentru schimbare n
scopul iniierii unui tratament adecvat.

Servicii:

n plus fa de serviciile oferite n PIT 4 pot fi oferite urmtoarele:

1. Oferirea de material steril de injectare i schimbul de seringi.


2. Oferirea de prezervative.
3. Intervenii n criz, asisten medical, psihologic i social de baz,
vaccinri.

70
PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

4. Depistarea patologiilor asociate i facilitarea trimiterii ctre servicii


specializate.
5. Informare i/sau servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii
sexului protejat, a unui consum fr risc.
6. Activiti de informare cu privire la serviciile de asisten medical,
psihologic i social existente.
7. Acoperirea necesitilor de baz: alimentaie, igien, odihn,
mbrcminte.

# PUNCTE CHEIE
o Programele integrate de asisten permit o abordare umanist (bazat
prioritar pe necesitile pacienilor depistate n ariile de evaluare)
integrat, bazat pe principiile diversitii, disponibilitii, continuitii,
complementaritii medicale, psihologice i sociale.
o n aplicarea programelor integrate de asisten se urmresc obiectivele
eseniale ale asistenei consumatorilor de droguri: ntreruperea
consumului i/sau reducerea efectelor acestuia, prevenirea sau
reducerea frecvenei i intensitii recderilor, dezvoltarea capacitii
psihologice i sociale necesare refacerii funcionrii personale i sociale.
o Nici un program de asisten nu este cel mai bun, ci exist programe
adecvate nevoilor depistate.
o Chiar dac fiecare program integrat implic folosirea ntregii palete de
resurse de asisten, acestea nu vor fi toate potrivite la toi pacienii.
o Definirea fiecrui program prin descriere, mijloace, intensitate,
caracteristici, obiective i servicii are caracter orientativ n selecia PIT i
nu ine locul aplicrii criteriilor de orientare.

71
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

V. PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Planul individualizat de asisten reprezint componentele funcionale,


interveniile terapeutice, psihologice i sociale individualizate din cadrul
unui PIT, pe dou componente:

terapeutic
psiho-social

n stabilirea unui plan individualizat de asisten, rezultatele obinute prin


intermediul evalurii, vor fi utilizate nu numai n stabilirea tipurilor de
servicii adecvate necesitilor, dar i n stabilirea modalitii de asisten:

1. Asistena intensiv de urgen/imediat, n situaiile n care exist un


potenial pericol iminent pentru pacient sau pentru alte persoane;
2. Asistena ambulatorie, acolo unde nu exist un pericol potenial;
3. Orientare i stabilizare n ateptarea intrrii ntr-un serviciu formal de
asisten.

Vor fi realizate, de asemenea, alegerea celei mai adecvate structuri,


determinarea necesitii de utilizare a resurselor de sprijin i determinarea
tehnicilor specifice de intervenie.

Acest plan va trebui s reprezinte o balan ntre nevoile depistate n ariile


de evaluare (riscurile poteniale) i serviciile existente i disponibile.

Motivele indicrii unui anumit plan de tratament i asisten, ca i ale


pacientului de a accepta aceste modaliti, variaz foarte mult. Iat
cteva exemple:

- capacitatea pacientului de a participa i coopera


- resursele (medicale, psihologice i sociale) care pot permite
pacientului s beneficieze de pe urma tratamentului
- gradul de structurare i sprijin extern necesar
- capacitatea pacientului de a ntrerupe consumul de droguri i dorina
sa de a adopta un comportament care s susin abstinena
- necesitatea unui tip particular de intervenie, disponibil numai n
anumite centre de asisten.

72
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Caracteristici/aspecte considerate n elaborarea unui PIA

Caracteristici ale pacientului Caracteristici ale serviciului


intensitatea interveniilor
Vrst, sex, etnie, particulariti culturale
Intensitatea serviciului
Severitatea i istoria tulburrii adictive, Disponibilitatea serviciilor medicale,
experiena asistenei primite anterior psihologice i sociale

Potenial de recdere Varietatea disciplinelor profesionale


implicate
Nevoia de tratament medical sau al adiciei Disponibilitatea serviciilor fa de
sau de servicii farmacologice, psihiatrice, specificitatea individual sau dizabilitile
familiale sau sociale, angajare sau asisten acestuia
juridic
Componentele/ Activitile programului
Atitudinea fa de intrarea i meninerea n
program/plan Planificarea duratei diferitelor intervenii

Efectele mediului de via i influenele Gradul de ncrcare al


sociale: de ex. condiii de trai, sprijin serviciului/profesionitilor
familial, susceptibilitatea la influene, abuz
sau neglijare

n mod ideal, pacientul va trebui tratat n modul cel mai puin restrictiv, cel
mai sigur, cel mai eficient, beneficiind de o flexibilitate care s permit
trecerea atunci cnd este necesar ntr-un alt program integrat de asisten
sau ntr-un alt nivel de asisten.

Planul de asisten reprezint un instrument de ghidare, un traseu


stabilit de echipa profesional, adecvat n msura posibilului la nevoile
pacientului exprimate sau depistate prin evaluare, ca i la resursele
disponibile. Aceast abordare reprezint un efort de a obine un echilibru
ntre cererea exprimat i oferta de servicii.

La finalizarea evalurii, consumatorul este informat despre structurile


programului integrat de asisten, despre condiiile de asisten i
reabilitare proprii fiecrui serviciu sau centru medical la care poate fi trimis,
n scopul ajutrii pacientului n luarea unei decizii informate privitoare la
participarea sa activ la procesul de reintegrare social.

Planul individualizat de asisten cuprinde, n principal:

Date generale despre solicitant


Prezentarea problemelor depistate pe arii i prioritizarea acestora
Puncte tari/puncte slabe

73
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Scop
Obiective i data la care se ateapt s fie atinse
Metode/intervenii i programarea serviciilor medicale, psihologice i
sociale, personalul responsabil, precum i procedurile i protocoalele
de acordare.

n definirea unui plan, problemele identificate sunt enumerate i prioritizate;


este fcut un inventar al surselor i potenialului de sprijin extern al
pacientului, ca i a msurii n care acesta este pregtit pentru recuperare.
Planul de asisten cuprinde scopul i obiectivele specifice, rezultatele
ateptate i modalitile de atingere a acestora, ntr-un cadru temporal i
spaial dat, astfel nct, observarea progreselor ca i ajustrile necesare s
permit obinerea celor mai bune rezultate posibile.

Listarea punctelor tari i a celor slabe, dei poate aprea ca o formalitate n


plus, se constituie ntr-un instrument util n managementul de caz, n
sensul monitorizrii eficiente; acestea pot sprijini echipa multidisciplinar
n corelarea interveniilor profesioniste planificate. Acestea pot fi eficiente n
prevenirea conjuncturilor ce creeaz dificulti sau n intervenia prompt
acolo unde este cazul, dar i utilizarea tuturor modalitilor de suport
pentru a putea atinge rezultatele ateptate. Astfel, pot fi prevenite sau
atunci cnd totui se ntmpl, pot fi depite situaiile de criza sau
recderile, fie c acestea sunt generate de condiii externe, din cadrul
programului integrat (tranziii, excluderi premature sau disciplinare,
inadecvarea, golurile dintre aplicarea diferitelor intervenii planificate,
altele), sau al vieii curente (probleme ale familiei, locuinei, surselor de
venit) sau interne (situaii de facilitare sau reapariie a nevoii de consum,
stare psiho-emoional instabil).

Punctele tari depistate cu ocazia definirii planului individualizat de asisten


vor putea fi utilizate n interveniile managerului de caz ctre un serviciu i
n interaciunile sale cu pacientul n sensul ntririi progresului n
tratament, al facilitrii schimbrii, al implicrii n msurile de reabilitare i
reintegrare n comunitate. De asemenea, elementele enumerate la listarea
punctelor tari pot fi folosite de managerul de caz pentru a sprijini pacientul
n depirea situaiilor de criz sau recdere descrise mai sus, prin
adugarea unor elemente de intervenie suplimentar sau complementare.
Acestea pot fi readuse n discuiile cu pacientul n edinele programate
urmare a sesizrii unor situaii cu potenial de recdere sau criz, absena
de la programri, pierderea interesului, altele, n scopul reafirmrii
potenialului pacientului sau al mediului de sprijin.

Punctele slabe depistate se pot constitui pe msura monitorizrii


progresului pacientului n cadrul PIA n tot attea surse de cunoatere,
previzionare i rspuns la situaiile care pot determina ntreruperea
prematur a asistenei. Unele din acestea vor necesita rezolvare chiar n
etapa de pretratament, ne referim aici la necesitile bazale care pot oblitera
dorina, motivaia sau potenialul pacientului de a se angaja n PIT. Altele
nu au potenial imediat de a influena negativ intrarea sau meninerea n

74
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

tratament, dar care trebuie considerate ori de cte ori obiectivele mici
operaionale/aciunile nu par s poat fi atinse. Discuiile cu pacientul
asupra punctelor slabe n perioada de pretratament, sau atunci cnd apare
necesar n urma observaiilor din procesul de monitorizare, pot fi, dac sunt
corect utilizate, resurse de prevenire sau evitare a dificultilor ndeplinirii
obiectivelor PIA, prin creterea contientizrii i eventual a motivaiei pentru
schimbare.

Obiectivele sunt urmrite i listate n funcie de problemele depistate n


ariile de evaluare i sunt completate n definirea PIA pe msura ce pe una
din arii a fost depistat una sau mai multe probleme. Stabilirea obiectivelor
n cadrul planului este, de asemenea, un instrument util att pentru pacient
cunoaterea acestora faciliteaz participarea activ a acestuia la procesul
terapeutic, ct i pentru echipa multidisciplinar desfurarea planificat,
integrat i colaborativ a interveniilor, a succesiunii i/sau concomitenei
acestora.

Ca i n alte demersuri planificate, obiectivele trebuie s fie realiste,


pragmatice i posibil a fi ndeplinite. Acesta este o condiie esenial pentru
obinerea eficacitii abordrii terapeutice. Supradimensionarea acestora, fie
ca numr, fie ca potenial de realizare poate fi o surs de cretere a presiunii
asupra pacientului, n sensul atingerii obiectivelor propuse, sau de scdere
a ncrederii acestuia n propriul potenial sau n cel al mediului de sprijin i
asisten urmare a dificultilor, uneori chiar insurmontabile (rezultatul
lipsei de realism). De asemenea, acestea pot da pacientului perspectiva lipsei
unei finaliti sau stabiliti a eforturilor sale pentru schimbare. Obiectivele
supradimensionate pot fi rezultatul unui entuziasm excesiv fa de
rezultatele sau eforturile ce trebuie implicate n procesul terapeutic, dar i a
dorinei pacientului de a intra mai rapid n circuitul de asisten; pot fi de
asemenea, rezultatul unei evaluri ineficace sau incomplete, urmare a
limitrilor de timp, a oportunitilor de asisten ce nu se dorete a fi
pierdute sau a impunerilor generate de oricare din sistemele implicate n
consumul de droguri. O alt cauz, n legtur cu echipa de evaluare i
management de caz este evaluarea nerealist a resurselor de asisten i a
disponibilitii acestora.

Stabilirea unor obiective subdimensionate, fa de realitatea depistat, poate


fi n aceeai msur o surs de scdere a ncrederii pacientului n propriul
potenial, cel al mediului de sprijin sau de asisten, prin meninerea unor
ateptri nendeplinite, lipsa valorizrii sau lipsa unui suport pe msura
nevoilor depistate.

Gradul de pragmatism se refer la aplicabilitatea obiectivelor listate. Astfel,


lipsa unor structuri de asisten sau indisponibilitatea acestora, ca i
dificultatea (neluata n considerare) de accesare, sunt tot attea surse de
nemplinire a ateptrilor pacientului. Managerul de caz, n definirea
mpreun cu pacientul a planului individualizat pentru ndeplinirea
pragmatismului necesar, trebuie s gseasc soluii de nlocuire,
intercalare, cretere a accesului la serviciile existente. Fr discuie,

75
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

aplicabilitatea se refer i la resursele i potenialul actual, dar i al celui de


pe parcursul derulrii planului, de a face fa tranziiilor sau de a participa
la etapele i interveniile motivaionale, educative sau formative. O alt
sursa o reprezint lipsa de acuratee a evalurii.

Definirea obiectivelor trebuie sa fie n aceeai msur astfel realizat nct


s permit monitorizarea, cu msurarea periodic a progresului pacienilor,
fie prin indicatori de rezultat (ncheierea unei cure de dezintoxicare) sau de
impact (urmare a dezvoltrii abilitii de cutare a unui loc de munc,
pacientul s-a angajat i i menine serviciul).

ncadrarea n timpul alocat desfurrii interveniilor menite s asigure


atingerea obiectivelor propuse este n aceeai msur i o resurs de realism
pentru atingerea obiectivelor, dar i o surs de informare i contientizare a
intervalului n care se poate atepta obinerea unor rezultate: renunarea la
consum, construirea abilitilor individuale de coping, dezvoltarea
abilitilor de relaionare, reintegrare i reabilitare social.

Sintetiznd, dezvoltarea unor obiective adecvate n cadrul planului


individualizat se constituie ntr-un element esenial pentru dimensionarea
eforturilor pacientului de asisten, motivarea angajrii i meninerii
pacientului n program, antrenarea i utilizarea suportului existent,
monitorizarea i evaluarea progresului i rezultatelor planului individualizat
i a serviciilor oferite.

Partea final n dezvoltarea planului individual este stabilirea i planificarea


interveniilor terapeutice, n funcie de numrul, complexitatea i amploarea
problemelor depistate n cadrul evalurii i a cror soluionare a fost
stabilit prin intermediul obiectivelor enumerate pe cele cinci arii. De
asemenea, aici este locul unde se va realiza o ierarhizare n scopul
prioritizrii interveniilor ce urmeaz a fi desfurate n faza de pretratament
i n cadrul PIT n continuumul de asisten. De multe ori va fi necesar s se
rspund problemelor prioritare de baz, naintea intrrii n continuumul de
asisten. Tot n aceast etap poate fi necesar planificarea altor msuri
necesare stabilizrii, urmare a existenei unor afeciuni medicale,
psihologice/psihiatrice sau sociale, care pot mpiedica tratamentul adiciei
sau pot interfera sau ntrzia obinerea unor rezultate ale asistenei. n
planificarea interveniilor vor fi urmrite o serie de coordonate care s
asigure complementaritatea, continuitatea, consecvena i intensitatea
necesare dezvoltrii unor intervenii integrate i comprehensive, adaptate
etapei de evoluie/progres prevzute n urma evalurii pe cele cinci arii i
discuiilor pacientului cu managerul de caz pentru stabilirea obiectivelor
generale i operaionale.

Aceste coordonate pot fi structurate n funcie de:

Gradul de intensitate al interveniilor n diferite etape ale


continuumului de asisten;

76
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Prioritatea dat de nevoile individuale, cele medicale, psihologice i


sociale depistate n urma evalurii (stabilite de managerul de caz n
acord cu pacientul) i, nu neaprat n ultimul rnd, al ofertei de
servicii disponibile;
Complementaritatea necesar pe parcursul ntregului circuit al
asistenei; msurile psihologice i sociale vor iniia intrarea n
serviciile medicale, ulterior, se vor asocia acestora, i n final, vor fi
preponderente sau chiar singurele, n sensul scopului final al
reinseriei sociale;
Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor psihologice n
funcie de scopul acestora, pe parcursul pretratamentului i
continuumului de asisten de a pregti, iniia motivaia pentru
schimbare i meninerea acesteia, prevenirea i managementul
recderilor, dezvoltarea capacitii de control, negociere, rezolvarea
problemelor i alte intervenii menite s dezvolte capacitatea
individual de autogestionare; intervenii dedicate dezvoltrii
capacitii de relaionare i sprijin familial i de mediu;
Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor sociale n
funcie de scopul acestora, pe parcursul pretratamentului i
continuumului de asisten de a pregti intrarea n tratament,
meninerea i pregtirea ieirii (educarea i formarea deprinderilor de
via, a celor vocaional i de cutare a unui loc de munc, gsirea i
meninerea acestuia, gestionarea banilor, transportul, gsirea i
meninerea unei locuine, rezolvarea problemelor juridice sau a celor
familiale, altele);
Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor medicale.
Acestea, ca i cele precedente, vor fi adresate problemelor depistate n
legtur direct, asociat sau fr legtur cu consumul de droguri;
Asigurarea interveniilor necesare, ntrirea acolo unde este cazul,
pentru parcurgerea etapelor de tranziie de la un nivel de asisten la
altul, dintr-un serviciu n altul, de la o etap la alta, de la un regim de
asisten la altul;
Asigurarea interveniilor necesare de prevenire sau depire a
recderilor sau situaiilor de criz, prin stabilirea punctelor tari i
slabe ale fiecrui caz, dar i prin monitorizarea susinut i legturile
colaborative realizate de ctre managerul de caz;
Nivelul de intensitate necesar, dar niciodat mai restrictiv dect este
cazul, pentru a permite pacientului att obinerea intensitii
necesare pentru o etap anume a evoluiei sale, dar i pentru a-i
putea pstra capacitatea de funcionare individual i social;
Temporalitatea, integrarea n timp i planificarea integrat ntr-o
perioad de timp dat, dar i a momentelor de implementare
previzionate dup ncheierea evalurii i orientarea ntr-unul din cele
4 PIT;
Serviciile existente i disponibile i accesarea acestor resurse.

77
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Dezvoltarea planului cu precizarea cadrului de timp, modalitii i


intensitii (cantitate, frecven) interveniilor permite monitorizarea
progresului n cadrul de timp estimat i dezvoltarea adaptrilor n funcie de
evoluia cazului. Aceasta se aplic, de asemenea, atunci cnd se abordeaz
alte patologii asociate, acolo unde tratamentul poate fi selectat i extins, fa
de estimarea iniial, n funcie de progresul n atingerea obiectivelor
propuse i depistarea soluiilor coerente.

n efortul de a optimiza nivelul general de reabilitare al pacientului, pot fi


aduse modificri ale componentelor planului, n sensul metodelor
selectate, intensitii, frecvenei, tipurilor de servicii oferite, duratei. Aceste
modificri se vor face n acord cu gradul de eficien al interveniilor n
soluionarea situaiilor critice curente, ca i n efectul acestora pe termen
lung asupra evoluiei afeciunii. n modificarea uneia sau mai multor
componente din planul individual de asisten, managerul de caz trebuie s
realizeze o evaluare ct mai acurat a situaiei care necesit schimbarea i
s fac o balan ntre nevoile sau problemele productive sau
contraproductive pentru progresul pacientului, din punct de vedere att al
pacientului, ct i al serviciului. Urmare a acestei prime etape, realizate prin
masuri de reevaluare n arii de necesitate i prin discuii cu responsabilul de
caz sau coordonatorul centrului sau serviciului, managerul de caz va trece
la negocieri pentru obinerea alternativei celei mai productive pentru
progresul cazului. Aceast alternativ poate s nu fie n mod necesar i cea
mai dorit de pacient sau de serviciul respectiv, i aceasta deoarece sunt
multe momente pe parcursul evoluiei unui caz n care apar rezistene sau
scderea motivaiei pentru schimbare, iar pe de alt parte, din partea
serviciului, urmarea a limitrilor financiare, listelor de ateptare sau
aplicrii prea riguroase a regulamentelor interne. Aceasta nseamn,
desigur, ca nici o component din plan s nu fie schimbat, sau mult mai
puin dect prea necesar n primul moment.

n tot cazul, atunci cnd sunt aduse schimbri n PIA, managerul de caz va
trebui sa discute acestea cu pacientul, s-l informeze asupra tuturor
coordonatelor modificate, astfel nct acesta s-i exprime un acord n
cunotin de cauz (acord informat), dar i cu responsabilul de centru.

Planul individual de asisten se elaboreaz n maximum 5 zile de la data


solicitrii, iar n cazuri excepionale acest interval poate fi prelungit.

n condiiile n care planul individual de asisten cuprinde participarea mai


multor servicii sau instituii specializate n domeniul medical, psihologic sau
social acestea se vor desfura ntr-un mod integrat, pe baza conveniilor de
parteneriat, astfel nct solicitantul s poat beneficia de o asisten
concomitent i continu.

78
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

IMPLEMENTAREA MSURILOR STABILITE N PIA

Implementarea msurilor stabilite n PIA este realizat prin intermediul


serviciilor de asisten i tratament, care i desfoar activitatea n centre
uni sau multifuncionale. Procesul de acordare a serviciilor se desfoar n
cadrul continuumului de asisten, interveniile avnd loc integrat n
succesiune sau concomitent, n sensul acordrii paletei necesare de servicii,
adecvate nevoilor individuale. Managerul de caz face legturile i trimiterile
necesare ctre toate resursele precizate n PIA, n fiecare etap i ghideaz
pacientul n cadrul continuumului de asisten.

Monitorizarea, coordonarea i evaluarea rezultatelor de proces integrat a


metodelor/aciunilor planificate i implementate este efectuat de
managerul de caz. Evaluarea rezultatelor msurilor este realizat de
responsabilul serviciului care l va informa pe managerul de caz asupra
acesteia. Managerul de caz, prin intermediul legturilor stabilite cu diferitele
componente ale sistemului de asisten, precum i cu pacientul i mediul
su de suport, va fi n contact permanent cu progresul fiecrui caz. Conform
datelor consemnate n PIA acesta va urmri msura atingerii obiectivelor
mici operaionale/aciunilor, n sensul atingerii pe parcursul implementrii
a rezultatelor ateptate la datele stabilite, sau atunci cnd este cazul.
Trecerea de la un serviciu la altul, sau de pe un nivel pe altul, precum i
rentoarcerea n comunitate, conform evoluiei fiecrui pacient sunt puncte
slabe recunoscute aproape pentru toi pacienii. Desigur, la acestea se
asociaz i cele individuale, iar toate acestea reprezint situaii n care
managerul de caz trebuie s-i intensifice interveniile i interaciunea cu
pacientul i cu reeaua de servicii.

Evalurile efectuate la intervalele stabilite vor aduce precizri clare asupra


progresului individual. Rezultatele evalurilor se concretizeaz n pstrarea
sau modificarea unor elemente componente ale PIA.

Procesul terapeutic reprezint un set de activiti conduse n centre


definite prin una sau mai multe modaliti de asisten, pentru fiecare
program integrat de asisten (PIT), n scopul ndeplinirii necesitilor
pacienilor.

Procesul sau componentele funcionale constau n toate activitile stabilite


pentru adresarea problemelor pacientului, depistate n urma evalurii, prin
asigurarea continuumului de asisten. Componentele constau din cel puin
dou tipuri de intervenii:

a. medicale: intervenii aflate n controlul i responsabilitatea echipei


medicale i sunt constituite n sensul obinerii echilibrului prin mijloace
medicamentoase. Acestea includ:

- tratamentul intoxicaiei acute sau sindromului de abstinen

- atenuarea efectelor stimulente sau plcute ale drogului de abuz

79
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

- inducerea unor efecte neplcute la consumul drogului (efect aversiv)

- nlocuirea drogului de consum, cu un agonist

- tratamentul complicaiilor sau altor efecte concomitente

b. psiho-sociale: intervenii de diferite tipuri, coordonate de o echip


multidisciplinar i dezvoltat pentru adresarea disfunciilor rezultate din
tulburarea adictiv. Interveniile de acest tip care i-au dovedit eficiena
includ terapiile cognitiv-comportamentale, de grup, de familie,
interpersonale, psihodinamice, grupuri de autosuport, terapii vocaionale,
intervenii educative, formarea de abiliti sociale i relaionale, altele.

Selecia unei modaliti de asisten i a serviciilor specifice adresate


consumatorilor de droguri trebuie s in cont, n afara criteriilor enumerate
mai jos, de procesul terapeutic ca ntreg, n sensul integralitii i
continuumul de asisten. Criteriile descrise mai jos le considerm ca fiind
instrumente utile pentru managerul de caz n evaluarea fiecrui caz, dar i
n selecia PIT i stabilirea PIA. Totui, aceste criterii considerate separat,
fr s in cont de integralitatea problematicii depistate n evaluare, ca i
de continuitatea i filozofia procesului terapeutic, pot deveni factori cu
caracter de obstacol, prin pierderea continuitii sau a abordrii
multidimensionale, individuale a fiecrui pacient.

SELECIA MODALITII DE ASISTEN

Modalitatea de asisten se refer la nivelul de tehnologie i expertiza


profesional utilizate, care prin caracteristicile sale rspunde cel mai
adecvat la problema sau grupul de probleme ale consumatorului de
droguri n modul cel mai puin restrictiv, dar i cel mai sigur pentru
pacient.

Modalitatea de asisten i selecia unui centru n cadrul planificrii


depinde de o serie de factori:

- modalitatea specific de asisten selectat este disponibil atunci i


acolo unde este nevoie,
- gradul de control urmrit fa de accesul pacientului la droguri,
- resursele necesare pentru asistena comprehensiv,
- mediul de desfurare a asistenei,
- filozofia asistenei,
- riscul de afectare iminent asociat cu probleme care pot avea
consecine serioase pentru pacient sau pentru alii, care justific
intervenia imediat,
- probabilitate crescut de recdere sau continuare a consumului,

80
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

- risc semnificativ de apariie a consecinelor negative asupra


consumatorului sau altora,
- posibilitatea ca acestea s apar n viitorul apropiat,
- durata estimat a asistenei,
- posibilitatea de monitorizare toxicologic a consumului de droguri,
- continuitatea serviciilor n timp i gradul de coordonare ntre servicii
i tipuri de asisten,
- coordonarea cu alte servicii comunitare sau nu, fr limitarea
asistenei la modalitile care sunt incluse ntr-un plan specific,
- flexibilitatea i obiectivitatea n aplicarea criteriilor de orientare, n
sensul optimizrii confortului i siguranei pacientului,
- rezultatele ateptate n urma abordrii fiecrei probleme identificate,
n acord cu severitatea acesteia. Rezultatul obinut n urma
interveniei trebuie documentat pe baza literaturii medicale i
tiinifice disponibile,
- disponibilitatea alternativelor n cazul eecului unei intervenii
terapeutice.

Criterii de selecie a modalitii de asisten

Dezvoltarea i aplicarea criteriilor standardizate pentru selecia unei


anumite modaliti de tratament va sprijini mbuntirea potenialului
beneficiu obinut din intervenia terapeutic, ce depinde foarte mult de
msura n care paleta de servicii i intensitatea acestora poate fi adecvat la
necesitile pacientului.

Procedurile de evaluare sistematic vor depista necesitile de tratament ale


pacientului n diverse arii funcionale i pentru a defini capacitatea i
calificrile necesare a fi adresate la fiecare grad de intensitate a asistenei.
Scopul aplicrii acestor criterii este de a plasa pacientul la cea mai adecvat
modalitate de asisten, cea care are cea mai mare posibilitate de a atinge
obiectivele terapeutice n cel mai puin intensive i cele mai sigure servicii
posibile pentru fiecare caz. Aceste criterii se constituie ntr-un cadru
instituional i programatic n interiorul cruia se desfoar activitile de
asisten. Tratamentul afeciunilor rezultate din sindromul de abstinen i
consum compulsiv la pacienii dependeni de droguri include un grup de
intervenii realizate la diferite niveluri de intensitate a serviciilor i
complexitate tehnologic.

1. Asistena de urgen. Managementul intoxicaiei acute i


sindromului de abstinen

Aceast modalitate cuprinde interveniile necesare pentru asistena


pacienilor aflai n situaii acute ce necesit un rspuns terapeutic prompt
i n care amnarea intrrii n tratament apare defavorabil pacientului.
Acestea implica tratamentul complicaiilor consumului (intoxicaie sau

81
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

sevraj sever), urmate de orientare sau trimitere ulterioar ctre Centrele de


Prevenire Evaluare i Consiliere antidrog n vederea evalurii i stabilirii
unui PIT.

Aceste intervenii nu sunt o modalitate specific de asisten a tulburrilor


adictive, dei sunt, fr discuie, o resurs indubitabil util i care sprijin
mbuntirea prognosticului pacientului. n fapt, aceast abordare
terapeutic se adreseaz la dou condiii clinice cauzate direct de consumul
de droguri (fie a consumului curent, fie a discontinurii acestuia). Prima se
ocup de riscul iminent la adresa vieii pacientului; n aceast situaie
tehnologia este n mod esenial, i poate fi general (terapie intensiv) sau
specific (toxicologie), dar sunt necesare ntotdeauna suportul psiho-social
pentru pacient i familia acestuia, pentru a face fa circumstanelor n
sine.

Aceast modalitate de asisten poate fi oferit naintea intrrii ntr-un PIT


sau ulterior, indiferent de tip, i ori de cte ori este cazul. Serviciile care
ofer acest tip de asisten sunt: serviciile de urgen organizate n cadru
spitalicesc.

Am descris deja poziia distinct a asistenei de urgen. Modalitile


specifice de oferire a asistenei adresate consumatorilor de droguri i a
consumatorilor dependeni, pot fi clasificate n funcie de intensitatea
interveniilor n:

1. asisten ambulatorie de intensitate redus i de intensitate crescut


2. asisten n regim rezidenial i
3. asisten n regim spitalicesc

2. Asisten ambulatorie

a. de intensitate redus

n acest tip de asisten sunt oferite servicii specializate de asisten, de


diverse tipuri, n arii ca evaluare, tratament i reabilitare. Interveniile sunt
bazate pe un protocol definit i o agend programat regulat. Intensitatea
este sczut n ceea ce privete frecvena edinelor, cu scopul de a realiza
schimbri semnificative n comportament i de a stabili un stil de via fr
drog. Durata tratamentului depinde de severitatea i evoluia condiiei
particulare a pacientului. Interveniile se desfoar n regim ambulator, pe
o durat limitata de timp, pn la nivel de cteva ore.

Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd:

- condiiile clinice sau mediul de via nu necesit o intensitate mai mare a


interveniilor

82
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

- abordarea comprehensiv, incluznd intervenii psihoterapeutice i


farmacologice, monitorizare comportamental sunt posibile (The American
Psychiatric Association)

b. de intensitate crescut

Acest nivel de asisten poate fi oferit ntr-o varietate larg de structuri


ambulatorii cu program de peste cteva ore, n timpul zilei, nainte sau dup
orele de lucru sau coal i n timpul perioadelor considerate critice pentru
evitarea consumului de droguri, cum ar fi nopile, sfritul de sptmn,
vacanele sau zilele libere. Interveniile din aceasta modalitate de asisten
au caracter sistematic i structurat, mai concentrate pe nevoile pacienilor.

La acest nivel, este oferit asisten integrat care poate include evaluarea i
dezvoltarea unui plan de tratament, activiti psiho-educaionale,
management de caz, intervenii comportamentale, tratament medical
specializat, administrarea medicaiei i tratamentul comorbiditii
psihiatrice, intervenie n criz, trimiterea spre alte niveluri de asisten i
ctre serviciile de sprijin comunitar. Durata tratamentului depinde de
severitatea i evoluia condiiei clinice particulare ale pacientului.

Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd:

- exist probleme care justific interveniile de intensitate crescut


- exist posibilitatea rezonabil de a stopa consumul de substane ntr-
un mediu nerestrictiv
- pacienii sunt externai din spital sau ncheie un program rezidenial
i sunt n situaia de risc de recdere aceasta include o motivaie
redus de angajare n tratament
- n cazul comorbiditii psihiatrice
- exist istoric de recdere la ieirea dintr-o structur rezidenial sau
spitaliceasc
- mediul de via al pacientului este riscant, iar suportul psiho-social
este limitat
- pacienii prezint un nivel sczut de performan la o intensitate mai
crescut a asistenei. (The American Psychiatric Association)

3. Asisten n regim rezidenial

Acest nivel de asisten const ntr-o serie de servicii oferite ntr-o structur
rezidenial, 24 ore/zi de ctre o echip tehnic calificat de profesioniti,
urmnd un protocol clinic definit. Asisten poate fi pe termen scurt, 4-6
sptmni sau lung, peste 6 sptmni, n mod excepional chiar peste 1
an. Este oferit un mediu sigur care s conduc spre recuperare, n relaie de
continuitate cu interveniile de sprijin comunitar. La acest nivel, o structur
permanent de sprijin i participare la grup ajut pacienii s dezvolte

83
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

capacitatea de relaionare interpersonala, promovnd recuperarea i


reintegrarea n comunitate.

Pacienii tratai la acest nivel de asisten prezint tulburri funcionale


specifice care necesit o structur de tip rezidenial stabil i sigur alturi
de intervenii de tratament orientate spre o abordare integrat sau
dezvoltate separat, cu o coordonare atent. Aceste programe sunt
caracterizate printr-o abordare terapeutic bazat pe comunitate.
Componentele rezideniale pot fi combinate cu servicii ambulatorii intensive
pentru indivizi ale cror situaii de trai sunt incompatibile cu scopurile lor
de recuperare, n cazul n care rspund criteriilor de admitere pentru
asistena intensiv n ambulator. Programele de la acest nivel pot varia n
ceea ce privete intensitatea interveniei clinice conform necesitilor
pacientului.

Acest nivel de asisten este indicat pacienilor care:

- Au nevoie de timp i structur pentru a practica i integra recuperarea i


mecanismele de coping.
- Au nevoie s fie scoi dintr-un mod de via de consum sau lipsit de
pentru a diminua consumul de alcool sau droguri.
- Prezint deficiene funcionale, inclusiv probleme n aplicarea
mecanismelor de recuperare, lipsa responsabilitii personale sau lipsa
preocuprii pentru munc, educaie sau viaa de familie.
- Nu contientizeaz nc faptul c au probleme legate de consumul de
alcoolul sau droguri.
- Se afl ntr-o faz timpurie a ciclului schimbrii i necesit strategii
motivaionale i de monitorizare pentru a preveni obstacolele, consolida
angajamentul n tratament i facilita schimbarea progresiv spre recuperare.
- Au fost afectai n mod semnificativ de consum, cu un nivel crescut de
deteriorare, iar strategiile motivaionale pentru prevenirea recderilor nu
sunt posibile sau sunt ineficiente ntr-o structur ambulatorie.
- Prezint tulburri cognitive temporare sau permanente, care interfereaz
cu relaiile lor interpersonale sau cu abilitile emoionale de coping.
- Prezint probleme serioase care indic condiii cum ar fi senilitate,
tulburri cognitive sau retard n dezvoltare.
- Au nevoie de un program care s acorde timp suficient pentru asimilarea
leciilor nvate i experimentate n cadrul asistentei pentru a putea s le
aplice n viaa lor de zi cu zi.
- Prezint anumite probleme medicale i au nevoie de plasare ntr-o centru
de tip medico-social sau de un alt centru cu resurse de personal medical,
sau prezint probleme psihologice i sociale severe.
- Au relaii interpersonale haotice, chiar abuzive, sprijin inadecvat, istoric
extins de tratament, probleme juridice, performan deficitar la locul de
munc sau colar sau sistem de valori antisociale.

84
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

- Necesit tratament integrat cu durat relativ lung pentru tulburri


multiple, inclusiv deficiene educaionale sau vocaionale i probleme
interrelaionate.

Scopurile tratamentului la acest nivel (tratament rezidenial/bazat pe


comunitate) sunt sprijinirea pacientului n:

Obinerea abstinenei la consumul de substane i eliminarea


comportamentului antisocial.
Schimbarea complex n stilul de via, atitudini i valori.
Remedierea deficienelor prin intervenii focalizate.
Reducerea riscurilor de recdere.
Rentrirea comportamentului social pozitiv.
Aplicarea mecanismelor de recuperare.
mbuntirea funcionrii emoionale.
Promovarea responsabilitii personale.
Reintegrarea individului prin gsirea unui loc de munc, educaie i
viaa de familie.
Creterea gradului contientizare a problemelor legate de dependena,
depirea ambivalenei.

Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd:

- nu sunt motive suficiente care s justifice internarea


- stilul de via i interaciunea social sunt orientate ctre consumul
de substane
- pacientul nu are suficiente abiliti sociale sau vocaionale
- se remarc lipsa suportului social liber de drog pentru meninerea
abstinenei prin asisten ambulatorie. (The American Psychiatric
Association)

4. Asisten n regim spitalicesc

Procedurile de tratament la acest nivel sunt oferite n structuri dotate cu


toate tipurile de resurse ale unui spital, sau ale unui spital specializat de
psihiatrie i sunt administrate de o echip interdisciplinara de profesioniti
n medicin i din alte arii calificai n tratamentului pentru probleme de
consum de droguri. Evaluarea planificat i serviciile de tratament sunt
oferite n funcie de protocolul definit pentru intervenii clinice.

Acesta este cel mai intensiv nivel de asisten din continuumul de


tratament. Obiectivul principal este de a corecta dezechilibrele din condiia
pacientului, stabilizarea acestuia i pregtirea pacientului pentru o posibil

85
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

admitere ntr-un program de intensitate mai mic pentru pacieni


decompensai urmare a unei probleme biologice, psihologice sau sociale de
severitate suficient ct s necesite prioritar asisten medical. Durata
tratamentului depinde de severitatea i evoluia condiiei particulare a
pacientului.

Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd:

- supradoza nu poate fi tratat n condiii de siguran n ambulator


sau servicii de urgen
- exist riscul unui sindrom de abstinen sever sau al complicaiilor
medicale severe
- comorbiditatea medical interfereaz cu dezintoxicarea n condiii de
siguran
- pacientul are un istoric de recdere sau abandon ntr-o modalitate de
asisten de o intensitate mai redus
- comorbiditatea psihiatric interfereaz cu tratamentul, sau necesit
spitalizare (psihoz acut sau risc suicidal crescut)
- condiia pacientului implic un risc pentru sine sau pentru alii
- pacientul nu rspunde la o modalitate de asisten mai puin
intensiv
- cnd consumul curent prezint un risc evident pentru sntatea fizic
sau mintal. (The American Psychiatric Association)

# PUNCTE CHEIE

o Planul individualizat de asisten se realizeaz n cadrul unui PIT,


folosind n acest scop, caracteristicile i necesitile pacienilor i
mediului de suport al acestora, dar i caracteristicile mediului de
asisten n care urmeaz s se implementeze planul.
o n toate cazurile PIA este realizat cu acordul informat al pacientului.
o Realizarea PIA sub forma unui proiect permite managerului de caz,
furnizorilor de servicii i pacienilor realizarea unei abordri realiste,
aplicabile i msurabile.
o Ca multe alte decizii i deciziile privind elemente componente ale PIA pot
fi schimbate; msura schimbrilor va fi n funcie de datele obiective sau
obiectivabile aprute pe parcursul derulrii planului i de care trebuie
s se in cont pentru asigurarea meninerii pacientului n circuitul de
asisten.
o Criteriile de selecie a serviciilor i modalitilor de asisten pot fi
utilizate de managerul de caz pentru selecia mijloacelor care s permit
desfurarea aciunilor propuse i atingerea obiectivelor generale i
operaionale.

86
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

MODALITI DE ASISTEN

Modalitate Descriere Caracteristici ale pacienilor

Tratament n cadru non-rezidenial Pacieni:


edere limitat (ore) - diagnosticai cu grade de severitate care pot fi tratate cu resursele disponibile,
Frecven: (sptmnal, o dat sau sau
de dou ori) - care au primit tratament la un nivel mai intensiv i au progresat pn la
1.Ambulator
Exemplu: Serviciu de consultaie n punctul n care pot beneficia de acest nivel de asisten, sau
de intensitate
ambulator, de consiliere - care pot solicita asisten mai intensiv dar nu sunt pregtii s se angajeze
redus
complet n tratament.

Tratament ntr-un cadru non- Pacieni:


rezidenial, dar cu o intensitate - diagnosticat cu grad de severitate care poate fi tratat n cadrul unui program
crescut a interveniilor ambulator, care, n orice caz, necesit rentrirea n ceea ce privete nivelul de
edere de cteva ore, dimineaa, intensitate al asistenei care poate fi oferit zilnic n timpul unor edine cu
2. Ambulator
dup-amiaza,, ambele, noaptea, la durat de cteva ore. Acest nivel poate implica componente aflate n mod normal
de intensitate
sfrit de sptmn n programele rezideniale, mai structurate.
crescut
Frecven: zilnic
Exemplu: centru de zi

Tratament n regim nchis Pacieni:


edere de 24 de ore - pentru care timpul i structura sunt necesare pentru a integra recuperarea cu
Cadru structurat, rezidenial dezvoltarea abilitilor de coping,
Include asisten tipic oferit n - aflai n faza de negare a problemelor legate de consumul de droguri,
3. Asisten n - la care efectele tulburrilor datorate consumului de substane sunt evidente i
regim mediile rezideniale, asisten
medical, de psihiatrie, psiho- foarte semnificative, cu afeciuni multiple, fcnd strategiile de cretere a
rezidenial motivaiei i de prevenire a recderilor imposibile sau ineficiente ntr-un cadru
social, controlul medicaiei,
evaluare, tratament, reabilitare, ambulator,
abordri bazate pe familie. - cu tulburri cognitive, interfereaz permanent sau temporar cu relaiile
Exemplu: comunitate terapeutic interpersonale sau cu abilitile de coping,

87
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

- cu anumite probleme grave medicale, psihologice i sociale care necesit


tratament comprehensiv, multidimensional i pe termen lung,
- la care mediul de viata este non-protectiv sau de consum de substane, relaiile
interpersonale sunt haotice sau chiar abuzive, oferind sprijin minim,
- cu istoric lung de tratament,
- cu probleme legale,
- cu performane sczute la coal sau la serviciu, sistem de valori antisociale.

Tratament n regim nchis Pacieni


edere de 24 de ore - la care necesitile derivate din tulburrile datorate consumului de droguri
Accentul este pe asistena medical necesita suport de intensitate crescuta
specializat i specifica - cu complicaii medicale i probleme mintale moderate i severe.
Include asisten tipic oferit n - cu tulburri psihiatrice sau de sntate sub-acute care necesit toate resursele
4. Asisten n mediile rezideniale, asisten disponibile n cadrul unui spital cu caracter general sau specializat.
regim medical, de psihiatrie, psiho-
spitalicesc social, controlul medicaiei,
evaluare, tratament, reabilitare,
abordri bazate pe familie, sub
supervizarea unei echipe de
profesioniti n domeniul sntii.
Exemple: dezintoxicarea spitaliceasc
Servicii de asisten imediat Pacieni
pentru tratamentul complicaiilor - care prezint decompensare datorit unei stri biologice, psihologice sau
acute datorate consumului de sociale cu o severitate ce necesit asisten medical imediat.
droguri, n care cel mai important - cu simptome de intoxicaie sau cu sindrom de abstinen severe, prezentnd
Intervenii de este riscul iminent cu privire la un risc crescut i care necesit asisten din partea unei echipe de profesioniti
urgen viaa pacientului; n consecin, n domeniul sntii
tehnologia implicat este de tip
medical general sau specializat.
Exemplu: Camera de gard a unui
spital

88
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

CRITERII DE SELECIE A UNEI MODALITAI DE ASISTAN N FUNCIE DE REZULTATELE


EVALURII
Aria de evaluare Ambulator/intensitate Ambulator/intensitate Regim rezidenial Regim spitalicesc
redus crescut servicii de
zi
Aria 1: Nesemnificativ sau Risc moderat de Sindrom de abstinen Risc crescut,poate fi tratat
Istoric personal i de minim. sindrom de abstinen. minim, moderat sau exclusiv n regim spitaliceti.
consum, semne de sever dar poate fi tratat
intoxicaie i/sau n acest regim.
sindrom de abstinen.
Aria 2: Absente sau foarte Absente sau prezente, Absente sau condiii Prezente i necesit monitorizare
Condiii bio-medicale stabile, sub control dar pot fi vindecate; nu stabilizate sub medical 24 de ore, serviciile de
i complicaii interfereaz cu procesul supervizare medical. asisten i resursele spitaliceti
de recuperare sunt necesare.
Aria 3: Absente sau foarte Prezente de severitate Prezente de severitate Instabilitate moderat sau de
Condiii psihologice stabile, sau pacientul se medie - moderat i medie - moderat, poate severitate crescut.
sau psihiatrice i afl sub supervizare n poate interfereaz interfera semnificativ cu Necesit asisten psihiatric
complicaii. cadrul unui serviciu de semnificativ cu procesul procesul de recuperare; spitaliceasc. Se administreaz
Acceptarea/rezistena sntate mintal de recuperare, necesit sau necesit stabilizare. n paralel tratament pentru
la tratament. Potenial Severitate crescut n stabilizare Este necesar modelare dependena de droguri.
de recdere, cadrul acestei arii dar comportamental
continuare a nu i n altele. Rezisten la tratament, lipsa
consumului, alte Deschis spre recuperare controlului impulsurilor; necesit
probleme. Orientat spre schimbare Angajare minim, dar necesit cadru strategii motivaionale n
dar necesit motivaie i ambivalen structurat sau structuri cu regim de 24 ore sau
control. semnificativ, lipsa rezidenial; sau un program intensiv de ntrire
contientizrii severitate crescut n motivaional
Capacitate de meninere problemei. Sunt cadrul acestei
a abstinenei sau de a necesare intervenii dimensiuni dar nu i n Neeligibilitate pentru resurse de
controla consumul. structurate, cu suport altele. intensitate mai mic
Capacitate de a zilnic, de intensitate
progresa ctre semnificativ Necesit dezvoltare
schimbare cu un suport motivaional. Potenial de continuare a
minim Dificulti semnificative consumului periculos;
n legtur cu sau fa neeligibilitate pentru resurse de
de tratament, intensitate mai mic

89
PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

prezentnd pericol
iminent.

nelege recderile;
necesit structurare
pentru meninerea
progresului terapeutic.
Contientizare sczut a
problemelor, necesit
intervenii de tip
rezidenial pentru
prevenirea continurii
consumului, cu
consecine iminente i
serioase; deficit cognitiv
i funcional
Necesit asisten de tip
rezidenial pentru
dezvoltarea capacitii
de coping
Aria 4: Pacientul primete Pacientul necesit Periculos. Pacientul Periculos. Pacientul nu se
Condiii sociale i sprijin. Are sprijin. Prin intermediul necesit cadru ncadreaz n criteriile serviciilor
familiale instrumentele necesare unui cadru structurat, structurat 24 de ore de asisten mai puin intensive.
pentru a depi situaia cu sprijin i schimbarea pentru a nva s fac
cu succes sau severitate mediului pacientul fa situaiei cu succes
crescut n cadrul poate depi situaia cu
acestei arii dar nu i n succes.
altele.

90
MANAGEMENT DE CAZ

VI. MANAGEMENT DE CAZ

INTRODUCERE

Datele bazate pe evidene tiinifice arat c, persoanele consumatoare de


substane care primesc asisten de specialitate pentru problemele asociate
sau generate de consum i vor mbunti funcionarea social i familial,
iar simptomatologia psihiatric i cea datorat consumului va diminua n
urma acestei abordri (McLellan i alii, 1993; McLellan i alii 1982; Moss
i alii, 1982; Siegal i alii 1995). Clinicienii care dezvolt o relaie de
alian i sprijin cu persoanele cu consum abuziv de substane au avut
rezultate terapeutice mai bune comparativ cu cei care nu au avut aceast
abordare (Luborsky i alii 1985).

DE CE MANAGEMENT DE CAZ

Dat fiind faptul c dependena afecteaz att de multe faete ale vieii
consumatorului, un continuum complex de servicii promoveaz recuperarea
i permite pacientului s se integreze n societate ca individ sntos, liber de
drog. Acest continuum trebuie s fie creat astfel nct s determine
angajament i motivaie prin intermediul unor servicii de asisten adecvate
nevoilor (problematicii) depistate n urma evalurii. Asistena trebuie
structurat astfel nct s asigure tranziia uoar de la un serviciu la altul,
sau de la un nivel de intensitate la altul, n scopul evitrii golurilor
ocazionate de aceste schimbri i s rspund rapid la potenialul de risc de
recdere. Managementul de caz reprezint resursa menit s ajute la
ndeplinirea acestora.

Managementul de caz este necesar deoarece, n cele mai multe medii,


serviciile sunt fragmentate i inadecvate n ndeplinirea nevoilor populaiei
consumatoare de substane. Aceast lips de servicii coordonate rezult n
urma unei varieti de factori, inclusiv:

Surse de finanare diferite. Tratamentul abuzului de substane este


finanat dintr-o varietate de surse finanri de stat i locale, fondul
naional unic de asigurri sociale de sntate, donaii, sponsorizri, alte
contribuii din partea persoanelor fizice sau juridice din ar sau
strintate, contribuia persoanelor beneficiare ale serviciilor, fonduri
externe rambursabile sau nerambursabile.

91
MANAGEMENT DE CAZ

Centrarea preponderent pe finanarea programului i nu pe finanarea


sistemului.
Finanri centrate pe modaliti singulare mai mult dect pe un
continuum de asisten.
Finanri inadecvate create de piesele lips din continuum.
Liste de ateptare datorit finanrilor inadecvate.
Bariere ntre sisteme (de exemplu, sntatea mintal vs. consumul
abuziv de substane, poliia vs. sntatea mintal i consumul abuziv de
substane).
Lipsa de ncurajri cu privire la rezultatele pacientului; programe
recompensate prin msurarea procesului, nu prin msurarea rezultatelor
procesului.
Criteriile de eligibilitate/intrare care exclud anumii pacieni.
Lipsa unui consens cu privire la prioritatea de intrare/ modalitatea de
asisten.
Lipsa unor programe care s stimuleze munca n echip.

n experiena multor ri, datorit fragmentrii serviciilor, ineficienei


acestora i deficitului de resurse, unele forme ale managementului de caz
sunt utilizate n principiu n orice populaie care caut, de obicei, servicii
sociale. Variabilitatea configuraiei sistemului de servicii medicale,
psihologice i sociale a condus la multiple implementri ale
managementului de caz, avnd ca rezultat dispute conceptuale cu privire la
managementul de caz i dificultatea de a evalua valoarea acestuia. n mod
inevitabil, multe dintre aceste probleme apar i n cadrul structurilor ce se
adreseaz consumului de substane. Acest capitol este creat pentru a stabili
un punct de plecare comun pentru managementul de caz al persoanelor cu
consum abuziv de substane. Pentru a rspunde cel puin la unele dintre
aceste probleme, vom admite urmtoarele:

1. Managementul de caz reprezint un set de funcii care ajut pacientul s


acceseze resursele de care are nevoie pentru recuperarea dup problemele
legate de consumul de substane. Funciile cuprinse de managementul de
caz evaluare, planificare, stabilirea legturilor, monitorizare i advocacy
trebuie ntotdeauna adaptate nevoilor individuale ale consumatorilor,
dar i particularitilor unei structuri organizatorice de asisten sau ale
unui serviciu. Resursele necesare unui individ pot fi externe (de exemplu
locuin i educaie) sau interne (de exemplu, identificarea i dezvoltarea
de abiliti).
2. Advocacy reprezint una din funciile de baz ale managementului de caz.
n timp ce un profesionist conducnd terapia poate interveni n numele
pacientului, managementul de caz este orientat spre a face serviciile s se
potriveasc pacienilor mai mult dect a face pacienii s se potriveasc
serviciilor.
92
MANAGEMENT DE CAZ

3. Managementul de caz poate fi implementat de ctre o persoana care i


dedic activitatea exclusiv sprijinirii pacientului spre a accesa resursele
necesare un manager de caz - sau de ctre un profesionist care are
aceast responsabilitate pe lng funciile de terapie i consiliere
psihologica. n aceast material se pune accentul mai mult pe intervenie
dect pe profesia celui care intervine.
4. Diferena esenial dintre managementul de caz i terapie este c primul
pune accentul pe obinerea resurselor, n timp ce terapia se focalizeaz pe
schimbul intra - i interpersonal. Aceasta nu nseamn c managementul
de caz i terapia sunt incompatibile. ntr-adevr, ambele rspund n
general majoritii pacienilor consumatori de substane.
5. Atunci cnd este implementat adecvat, managementul de caz asigur
continuumul de asisten: pretratament, program integrat de tratament i
asistena continu. Acest lucru se ntmpl datorit funciei de advocacy
a managementului de caz; necesitatea ca managerii de caz s fie flexibili,
aciunile acestora s se bazeze pe comunitate i s fie orientate spre
comunitate; necesitatea ca managerii de caz s fie figurile principale n
planificarea lucrului cu pacientul.

Aceste afirmaii sunt influenate i de structura organizatoric a


Centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, resursa care
implementeaz managmentul de caz. Practicienii care lucreaz cu
persoanele consumatoare de substane acioneaz n clinicile de
meninere pe metadon, programe intraspitaliceti sau n ambulator, n
servicii sociale locale, programe de protecie a familiei i altele. Aceste
structuri organizatorice sunt influenate de numeroi ali factori, care
includ: sursele de finanare ale unui serviciu, misiunea acestuia,
formarea personalului, educaie i pregtire, principiile de tratament ale
serviciului, structura celorlalte servicii sociale dintr-o anumit zon
geografic. Astfel, legtura dintre aceste resurse devine de maxim
importan.

SCURT ISTORIC

Cu mai mult de 70 de ani n urm, cnd Mary Richmond a imaginat


cadrul vecinilor prietenoi n sensul sprijinirii celuilalt n lupta cu
vicisitudinile vieii (Richmond 1922) a creat nu numai aria serviciului
social dar i pe cel al managementului de caz. Atunci cnd aceasta a
introdus termenul de caz social n descrierea activitilor care
influeneaz adecvarea individului la mediul social dat, aceast abordare
descrie n aceeai msur funciile cheie care sunt cuprinse azi n
managementul de caz.

Una dintre primele ncadrri legislative ale managementului de caz a


aprut n SUA, n anul 1963 n Federal Community Mental Health Center
Act (Intagliata, 1982), act premergtor dezinstituionalizrii, n care
persoanele aflate n asisten psihiatric pe termen lung au fost preluate

93
MANAGEMENT DE CAZ

de structuri ale comunitii. Dezinstituionalizarea, ca rezultat al


interveniei socialului, a condus la expansiunea rapid a serviciilor sociale
bazate pe comunitate. Din pcate, aceste servicii au fost create adesea
independent unele de altele, la care s-a adugat natura categoric a
eligibilitii pentru servicii, ceea ce a creat dificulti persoanelor
obinuite s primeasc aceste servicii n mod instituional. Ulterior, s-a
dezvoltat managementul de caz ca un mecanism care s ajute pacienii s
parcurg acest sistem fragmentat de servicii. Prin accesarea acestor
resurse, persoanele consumatoare vor avea posibilitatea s triasc i s
funcioneze adecvat n comunitile din care fac parte (Intagliata, 1982;
Stein i Test, 1980; Test, 1981; Turner i TenHoor, 1978).

Persoanele cu consum de substane nu au avut acelai istoric cu privire


la frecvena instituionalizrii ca n cazul celor cu probleme de sntate
mintal astfel nct, legislaia cu privire la dezinstituionalizare nu a avut
un impact direct asupra lor. Persoanele cu consum de substane nu
reprezentau un obiectiv specific pentru sistemele de furnizare a serviciilor
i nu erau destinatari clari ai serviciilor managementului de caz. Totui,
servicii asemntoare managementului de caz erau oferite consumatorilor
de droguri sub alte denumiri, cum ar fi activiti misionare oferite de
reprezentanii bisericii sau alte figuri din comunitate sau centre de
dezintoxicare. Abia dup ce consumul de substane ncepe s fie
discriminat i considerat o boal, persoanele cu consum de substane
erau trimise ctre diferite servicii sociale.

Politicienii din Canada au fost printre primii care au tradus n practic


multe funcii generice ale managementului de caz n cmpul
tratamentului consumului de substane, subliniind elementele eseniale
ale unei combinri ntre managementul de caz i tratamentul abuzului de
substane (Graham i Birchmore Timney, 1990; Ogborne i Rush, 1983;
Rush i Ekdahl, 1990). Managementul de caz pentru persoanele cu
consum de substane a ctigat interes iniial n Statele Unite prin
programul Treatment Alternatives for Safe Communities (TASC) (cunoscut
sub numele de Treatment Alternatives to Street Crime) care a nceput s
conecteze sistemul de justiie cu sistemul de tratament al abuzului de
droguri n 1972 i care s-a dezvoltat ajungnd n prezent la peste 185 de
programe (Cook, 1992).

DEFINIII I FUNCII

Orice definiie actual a managementului de caz este inevitabil


contextual, bazat pe necesitile unei anumite structuri
organizaionale, pe realitatea nconjurtoare i pe prioritile pregtirii
persoanelor care implementeaz, asisteni sociali, asistente medicale,
psihologi, medici sau specialiti n managementul de caz. Totui, iat
cteva exemple:

94
MANAGEMENT DE CAZ

DEFINIII ALE MANAGEMENTULUI DE CAZ

Managementul de caz reprezint:

planificarea i coordonarea unui pachet de servicii de sntate i servicii sociale


individualizate pentru a rspunde necesitilor particulare ale pacientului
(Moore, 1990).
un proces sau o metod care s asigure capacitatea de a oferi pacienilor toate
serviciile de care au nevoie ntr-o manier coordonat, efectiv i eficient
(Intagliata, 1981).
sprijinirea persoanelor ale cror viei sunt nesatisfctoare sau neproductive
datorit prezenei unor probleme multiple care necesit asisten de la mai multe
servicii n acelai timp (Ballew i Mink, 1996).
monitorizarea, urmrirea evoluiei i oferirea de sprijin unui pacient n cursul
tratamentului i dup ncheierea acestuia (Ogborne i Rush, 1983).
asistarea unui pacient n recontientizarea unor resurse interne cum ar fi
inteligena, competena i abiliti de rezolvare a problemelor; stabilirea i
negocierea liniilor de operare i comunicare ntre pacient i resursele externe;
coordonarea cu aceste resurse externe pentru a mbunti continuitatea,
accesibilitatea, responsabilitatea i eficiena acestor resurse (Rapp i alii, 1992).
evalueaz necesitile pacientului i familiei acestuia, acolo unde este cazul, i
organizeaz, coordoneaz, monitorizeaz, evalueaz i ncurajeaz adresarea ctre
un pachet de servicii multiple pentru a veni n ntmpinarea necesitilor
complexe specifice ale unui pacient.

n timp ce definiiile sunt utile pentru ghidarea discuiilor generale, funciile


sunt o modalitate mai eficient de abordare a managementului de caz aa
cum este practicat n prezent.

Un set de funcii larg acceptate cuprinde:

(1) evaluarea
(2) planificarea
(3) crearea de legturi de colaborare
(4) monitorizarea
(5) advocacy.

Trimiterea i coordonarea serviciilor sunt dou dintre dimensiunile


importante ale practicii managementului de caz, necesare pentru a-l

95
MANAGEMENT DE CAZ

considera eficient n problemele de dependen. Activitile care fac parte


din aceste dou dimensiuni includ:

- angajarea;
- evaluarea;
- planificarea, stabilirea obiectivelor i implementarea;
- stabilirea legturilor, monitorizarea i advocacy;
- terminarea programului.

Coordonarea serviciilor se definete astfel:

Activitile administrative, clinice i evaluative care reunesc pacientul,


serviciile de tratament, serviciile comunitare i alte resurse n sensul
focalizrii pe problemele i necesitile identificate i abordate prin
intermediul planului individualizat de tratament. Coordonarea serviciilor,
care include managementul de caz i advocacy-ul, stabilete un cadru de
aciuni adresate pacientului n vederea realizrii obiectivelor specifice.
Implic colaborarea cu pacientul i celelalte persoane semnificative,
coordonarea serviciilor de tratament i trimiteri, activitile de colaborare cu
resursele comunitii i sistemele managementului de caz, evaluarea
continu a progresului n tratament i a necesitilor pacientului (CSAT,
1998).

APLICAREA MANAGEMENTULUI DE CAZ N TRATAMENTUL


CONSUMULUI DE SUBSTANE

Managementul de caz este mult adaptabil, dar o serie de principii generale


sunt reale pentru aproape orice aplicaie. n continuare vom discuta despre
aceste principii, competenele necesare pentru implementarea funciilor
managementului de caz i relaia dintre aceste funcii i continuumul de
tratament al consumului de substane. n scopul prezentrii, managementul
de caz i tratamentul consumului de substane sunt prezentate ca aspecte
separate i distincte n cadrul continuumului de tratament, dei n realitate
acestea sunt complementare i uneori intricate.

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI DE CAZ

Managementul de caz ofer pacientului un punct unic de contact cu


sistemul de servicii medicale, psihologice i sociale. Cea mai puternic
raiune n favoarea managementului de caz poate fi aceea c se consolideaz
ntr-un singur punct de responsabilitate pentru pacienii care primesc
asisten de la mai multe centre i servicii. Managementul de caz nlocuiete
procesul dezorganizat sau complicat de trimiteri cu un singur serviciu bine
structurat. Prin acest lucru, ofer pacientului continuitate. Fiind punctul
de contact, managerii de caz au obligaii att fa de pacienii lor ct i fa
de membrii sistemului cu care acetia vor interaciona. Managerii de caz
trebuie s se familiarizeze cu protocoalele i procedurile de intervenie
96
MANAGEMENT DE CAZ

folosite de ceilali profesioniti. Managerul de caz trebuie s mobilizeze


resursele de care este nevoie, pentru acest lucru fiind necesare abiliti de
negociere n sistemele formale, de schimb informal ntre ofertanii de servicii
i de a urmri constant reelele informale. Acestea includ grupurile de auto-
suport i membrii acestora, vecinii i numeroase alte resurse care uneori nu
sunt nominalizate n listele serviciilor formale.

Managementul de caz orienteaz pacientul i este orientat de


necesitile pacientului. Prin modelele managementului de caz, n
domeniul abuzului de droguri i n alte domenii exist o credin general
conform creia pacientul trebuie s preia iniiativa n identificarea
resurselor necesare. Managerul de caz i utilizeaz experiena n
identificarea opiunilor pentru pacient, dar totodat susine dreptul
pacientului la auto-determinare. O dat ce pacientul alege dintre opiunile
identificate, experiena managerului de caz are rolul de a ajuta pacientul s
acceseze serviciile alese. Managementul de caz este bazat pe nelegerea
experienelor pacienilor i a lumii n care acetia triesc natura
dependenei i problemele pe care aceasta le cauzeaz i alte probleme cu
care pacientul se confrunt (infectarea cu HIV, probleme de sntate
mintal sau detenie). Aceast nelegere formeaz contextul muncii
managerului de caz care se centreaz pe identificarea problemelor medicale
i psiho-sociale i pe anticiparea i sprijinirea pacientului n obinerea
resurselor. Scopul managementului de caz este de a oferi nivelul necesar de
asisten, cel mai puin restrictiv, astfel nct s interfereze ct mai puin cu
viaa pacientului.

Managementul de caz implic advocacy. Scopul principal n punerea n


legtur a pacienilor cu diversele servicii, fiecare putnd avea adesea
solicitri contradictorii, este promovarea intereselor pacientului. Managerii
de caz trebuie s susin aceasta n interaciunea cu mai multe sisteme,
inclusiv servicii, familii, sistemul de justiie i de ordine. Managerul de caz
poate susine cauza pacientului prin informarea i sensibilizarea
personalului din serviciile existente despre problemele consumului de
substane n general i despre necesitile specifice ale fiecrui consumator.
Cteodat, managerul de caz trebuie s negocieze n privina regulilor unui
serviciu cu scopul de a ctiga accesul sau continuitatea pentru un pacient.
Advocacy-ul poate mbrca uneori forme dure, ca n situaiile n care un
manager de caz trebuie s insiste fa de un centru s ofere servicii unui
pacient, fcnd apel la demersurile legale sau contractuale. Pentru pacienii
aflai n sistemul de justiie, advocacy-ul poate cuprinde recomandrile i
sanciunile menite sa ncurajeze compliana i motivaia pacientului.

Managementul de caz este bazat pe comunitate. Toate abordrile


managementului de caz pot fi considerate bazate pe comunitate deoarece
acestea ajut pacientul s negocieze cu serviciile comunitare i cu resursele
de asisten informal cum ar fi familia, prietenii, grupurile de auto-suport
i biserica. n tot cazul, gradul de implicare direct a comunitii, de ctre
managerul de caz, variaz n funcie de centru. Unele centre sporesc

97
MANAGEMENT DE CAZ

eforturile n munca de teren n cadrul comunitii. n astfel de programe,


managerii de caz nsoesc pacienii n diferite ipostaze ale vieii curente a
acestora. Aceast implicare personal valideaz experienele pacienilor ntr-
un mod n care nici o alt abordare nu o poate face. Astfel, aceasta se
potrivete subculturii adiciei deoarece permite managerului de caz s
neleag mai bine lumea pacientului, s nvee care sunt strzile sigure i
unde exist trafic de droguri. Aceast familiarizare ajut profesionitii s
aprecieze realitile cu care se confrunt pacientul i s stabileasc obiective
de tratament mai adecvate, s ajute pacientul s aib ncredere i s
respecte managementul de caz. Datorit faptului c adeseori trece de
limitele facilitrii i datorit faptului c managerul de caz este mai implicat
n comunitate i n viaa pacientului, reuitele n reangajarea pacientului n
tratament i comunitate sunt, n general mai mari comparativ cu cele
obinute prin eforturi bazate pe servicii. Pentru pacienii instituionalizai,
managementul de caz implic pregtirea pacienilor pentru tratamentul
bazat pe comunitate i pentru viaa n comunitate. Managementul de caz
poate s se asigure c tranziiile sunt line i c nu exist obstacole la
intrarea n programele bazate pe comunitate. Managementul de caz poate,
de asemenea, s coordoneze obinerea datelor pentru a se asigura c nu
exist lacune n cadrul serviciului. Tipul de relaie descris aici poate uneori
s strng legturile terapeut pacient, modificnd astfel relaia
tradiional.

Managementul de caz este pragmatic. Managementul de caz ncepe acolo


unde este pacientul, rspunznd necesitilor imediate i obiective, cum ar
fi cele de hran, adpost, mbrcminte, transport sau ngrijirea copiilor.
Intrarea n tratament poate s nu reprezinte o prioritate pentru pacient n
timp ce gsirea unui adpost poate fi. Rspunznd acestor scopuri,
managerul de caz dezvolt o relaie cu angajarea efectiv a pacientului.
Aceast perspectiv centrat pe pacient este meninut n timp ce pacientul
avanseaz n tratament. n acelai timp, totui, managerul de caz trebuie s
pstreze n minte dificultatea realizrii unei balane ntre ajutorul favorabil,
util i cel care poate mpiedica angajamentul n tratament. De exemplu,
pierderea locuinei poate duce la necesitatea unei asistene rezideniale.
nvarea de ctre pacieni a abilitilor cotidiene necesare pentru avea un
mod de via adaptat n comunitate i lipsit de drog este o parte important
a managementului de caz. Aceste abiliti pragmatice pot fi educate explicit,
sau doar modelate n timpul interaciunilor dintre managerul de caz i
pacient.

Managementul de caz este anticipativ. Managementul de caz trebuie sa


dein abilitatea de a nelege cursul natural al dependenei i recuperrii,
pentru a observa o problem, pentru a ntrevedea opiunile disponibile
pentru rezolvarea acesteia i de a aciona adecvat. n unele cazuri,
managerul de caz poate interveni direct; n altele, managerul de caz va
aciona pentru a se asigura c alt persoan din echipa de asisten
intervine n funcie de necesitate. Managerul de caz, lucrnd mpreun cu

98
MANAGEMENT DE CAZ

echipa de asisten, pune bazele urmtoarei faze a planului individualizat de


asisten.

Managementul de caz trebuie s fie flexibil. Managementul de caz trebuie


s fie adaptabil la variaiile generate de o serie extins de factori, inclusiv
apariia unor probleme asociate, cum ar fi infecia HIV sau probleme de
sntate mintal, structura serviciilor, disponibilitatea sau lipsa unor
anumite resurse, gradul de autonomie i putere garantat ale managerului
de caz.

Managementul de caz este sensibil la diferenele culturale. Acomodarea


la diversitate, ras, gen, etnie, dizabiliti, orientare sexual i etapa de via
(de exemplu, adolesceni sau vrstnici), trebuie s fie cldit n cadrul
procesului de management de caz. Cinci elemente sunt asociate competenei
fa de diferenele culturale:

(1) aprecierea diversitii,


(2) realizarea unei evaluri culturale,
(3) nelegerea dinamicii interaciunilor culturale,
(4) ncorporarea cunotinelor culturale,
(5) adaptarea practicilor la diversitatea prezent ntr-o anumit structur
(Cross i alii, 1989).

PRACTICA MANAGEMENTUL DE CAZ CUNOTINE, ABILITI I


ATITUDINI

Toi profesionitii care ofer servicii persoanelor cu consum abuziv de


substane, inclusiv cei specializai n managementul de caz, trebuie s
dein cunotine, abiliti i atitudini specifice acestui domeniu, care s le
permit particularizarea, adecvarea i rspunsul consecvent la evoluia
fiecrui caz. Cerinele de baz ale practicii efective includ abilitatea de a
stabili rapid un raport, o relaie, o contientizare a modalitilor de
meninere a legturilor adecvate n relaia managementului de caz,
capacitatea de a nu judeca pacienii, i anumite competene
transdisciplinare (Addiction Technology Transfer Centers-ATTCs). Prezentm
cteva exemple de competene:

nelegerea modelelor i teoriilor explicative ale dependenei i altor


probleme asociate cu consumul de substane.
Abilitatea de a descrie principiile, practicile, politicile i rezultatele
modelelor de tratament, recuperare, prevenirea recderilor cele mai
general acceptate i validate din punct de vedere tiinific.
Recunoaterea importanei familiei, reelelor sociale i sistemelor
comunitare n procesul de asisten i recuperare.

99
MANAGEMENT DE CAZ

nelegerea diversitii de resurse disponibile, a rolului acestora i


capacitatea de a ajuta pacienii s acceseze aceste resurse.
nelegerea varietii culturale i ncorporarea necesitilor relevante ale
diverselor grupuri, n cadrul practicii clinice.
nelegerea valorii unei abordri interdisciplinare n asistena
dependenei (CSAT, 1998).

Dei managerii de caz nu s-au bucurat ntotdeauna de acelai statut


acordat altor specialiti din continuumul de tratament al consumului abuziv
de substane, acetia trebuie s aib un corp de cunotine la fel de extinse
i s dispun de un sistem complex de abiliti pentru a oferi servicii optime
pacienilor lor. Managerii de caz nu trebuie s aib numai aceleai abiliti
ca i ceilali profesioniti din domeniu ci trebuie, de asemenea, s dein
abiliti speciale legate de arii cum ar fi funcionarea interdisciplinar,
negocierea i advocacy. n recunoaterea competenelor specifice aplicabile
managementului de caz se relev dou dimensiuni fundamentale
trimiterea i coordonarea asistenei acestea implic deprinderea unor
cunotine, abiliti i atitudini eseniale pentru managementul de caz. n
continuare prezentm activitile acoperite de aceste dimensiuni.

1. TRIMITEREA

Stabilirea i meninerea relaiilor cu societatea civil, centrele/serviciile,


ali profesioniti, entiti guvernamentale sau nonguvernamentale i
comunitare, pentru a asigura trimiteri adecvate, pentru identificarea
lacunelor n servicii, pentru a extinde resursele comunitii i pentru a le
sprijini n rspunsul adresat necesitilor locale.
Evaluarea continu a resurselor pentru a determina gradul de adecvare
al acestora.
Diferena ntre situaiile n care este mai adecvat auto-referirea
pacientului la unele resurse i cele n care referinele managementului de
caz sunt necesare.
Stabilirea trimiterii ctre ali profesioniti, servicii, programe comunitare
sau alte resurse adecvate pentru a rspunde necesitilor pacientului.
Folosirea unui limbaj clar i adecvat fiecrui individ n explicarea
necesitii trimiterii i a procesului de trimitere pentru a da pacientului
posibilitatea de nelegere a demersului i, n consecin, de a urma
trimiterea.
Realizarea unui schimb de informaii relevant cu serviciul sau
profesionistul spre care se face trimiterea, ntr-o manier consistent i
pstrnd confidenialitatea i standardele de asisten profesional.

100
MANAGEMENT DE CAZ

2. COORDONAREA ASISTENEI

Implementarea planului de asisten

Iniierea colaborrii cu serviciile spre care s-ar putea face trimiterea,


Obinerea, revizuirea i interpretarea evalurii i a informaiilor relevante
pentru planificare,
Confirmarea eligibilitii pacientului (prin utilizarea criteriilor de
orientare) pentru includerea ntr-un program integrat de asisten i
continuarea pregtirii pentru includere i schimbare,
Realizarea procedurilor administrative necesare pentru includerea n
program,
Stabilirea unor ateptri realiste cu privire la tratament i recuperare
mpreun cu pacientul i celelalte persoane semnificative, dar fr a se
limita la:
- obiectivele programului
- procedurile programului
- natura serviciilor
- calendarul activitilor
- costuri
- factori care afecteaz durata asistenei
- reguli privind conduita pacientului
- drepturile i responsabilitile pacientului

Coordonarea tuturor serviciilor oferite pacientului.

Lucrul n echip

Cunoaterea istoriei personale a pacientului, a planului individualizat de


asisten, a progresului i problemelor care mpiedic derularea acestuia,
n scopul asigurrii calitii asistenei, obinerii feedback-urilor i
(re)planificrii schimbrilor n cursul asistenei.
nelegerea terminologiei, procedurilor i rolului fiecrei discipline
implicate n tratamentul tulburrilor determinate de consumul de
substane.
Implicarea i lucrul n cadrul echipei multidisciplinare de tratament.
Pstrarea confidenialitii.
Dezvoltarea i meninerea unei relaii de respect i ne-critic fa de toi
pacienii, ca i n toate contactele cu profesionitii din cadrul comunitii
sau serviciilor existente (CSAT, 1989).

101
MANAGEMENT DE CAZ

CONTINUUMUL DE ASISTEN AL CONSUMULUI DE


SUBSTANE I FUNCIILE MANAGEMENTULUI DE CAZ

Continuumul de asisten al consumului de substane

Tratamentul pentru consumul de substane poate fi caracterizat ca un


continuum dezvoltat prin intermediul msurilor i interveniilor particulare.

Continuumul descris n acest material este ordonat cronologic, de la


identificarea cazului i pretratament pn la includerea ntr-un program
integrat de asisten (PIT), rezidenial sau ambulator, asigurnd
asistena continu.

n timp ce pentru fiecare punct din continuum exist scopuri distincte i


intervenii specifice, rar se ntmpl ca necesitile pacienilor s se
ncadreze clar n acestea, la un moment dat. De exemplu, un pacient ar
putea avea nevoie de tratament rezidenial pentru probleme serioase legate
de consumul abuziv de substane, dar s fie motivat s primeasc asisten
doar pentru problema privind locuina. n acest sens, managementul de caz
este creat pentru a cuprinde necesitile pacienilor i structura
programului.

Identificarea cazului i pretratament

Activitatea de identificare a cazului este n general o problem de maxim


importan pentru programele de asisten, deoarece aceasta genereaz
fluxul pacienilor n tratament. De-a lungul timpului, n multe ri,
pretratamentul s-a schimbat ca urmare a faptului c unele programe s-au
nchis, resursele s-au diminuat i serviciile disponibile s-au diversificat, au
aprut serviciile de teren. Muli indivizi identificai ca fiind eligibili pentru
tratament nu pot fi inclui din diverse motive mai mult sau mai puin
ntemeiate, iar pretratamentul poate constitui o intervenie terapeutic de
scurt durat. Programele de management de caz pot desfura activiti de
identificare a cazurilor prin legturile formale cu poteniale surse de
referin cum ar fi angajaii, autoritile de aplicare a legii, serviciile publice,
resursele de asisten medical de urgen i cele de medicin de familie,
organizaiile non-guvernamentale. Campaniile generale media pot, de
asemenea, orienta consumatorii s contacteze programele de asisten.

Unele programe de asisten dezvolt programe intensive de teren pentru a


identifica i angaja pacienii n sistemul de asisten. Lucrtorii din serviciile
de teren contacteaz viitorii pacieni i se ofer s le faciliteze intrarea n
tratament. Dei intrarea n tratament poate fi scopul principal al
lucrtorului i al programului de asisten, acetia au frecvent alte
necesiti nainte de a consimi s participe. O mare parte din asistena
oferit de lucrtorii din serviciile de teren se aseamn cu managementul de
caz prin faptul c este bazat pe comunitate, rspunde necesitilor
imediate ale unui pacient i este pragmatic.
102
MANAGEMENT DE CAZ

O perioad de pretratament poate reprezenta rezultatul unei liste de


ateptare sau al ezitrii pacientului de a se angaja pe deplin n PIT. n
structurile sistemului judiciar, aceasta poate reprezenta o perioad de
pregtire a pacienilor pentru intrarea n PIT, prin faptul c adesea acetia
nu au modaliti de sprijin stabilite: lipsa unei locuine, a posibilitilor de
transport sau abilitilor necesare de munca sau de trai. O perioad de
pretratament este necesar n situaiile n care pacienii pierd
interesul/motivaia pentru tratament. n condiiile n care n aceast
perioad sunt oferite servicii adecvate, abordarea poate conduce la creterea
angajamentului n tratament. Numeroase intervenii i tehnici adresate
asumrii rolurilor, lucrul n grupuri de pretratament i management de caz
au fost instituite pentru mbuntirea rezultatelor asociate cu perioada de
pretratament (Alterman i alii, 1994; Gilbert, 1988: Stark i Kane, 1985;
Zweben, 1981).

Programul integrat de asisten (PIT)

Programul integrat de asisten este un termen general utilizat pentru a


defini perioada n care persoana cu consum de substane ncepe s
examineze impactul consumului de substane asupra diferitelor aspecte ale
vieii sale.

Oricare ar fi structura organizatoric, este necesar o evaluare extensiv


bio-psiho-social. Aceast evaluare ofer att pacientului ct i echipei
posibilitatea de a determina severitatea clinica, preferinele pacientului,
diagnosticele coexistente, abordarea terapeutic prioritar i ali factori
relevani n adecvarea pacient - modalitatea de tratament i nivelul de
asisten. Dac nu a fost deja stabilit n faza de dimensionare a
cazului/pretratament, aceast evaluare trebuie s ia, de asemenea, n
considerarea necesitile pacientului de a beneficia de anumite resurse,
pentru asigurarea crora managementul de caz poate oferi sprijin.

Asistena continu

Asistena continu, este etapa (cronologic) urmtoare dup realizarea


interveniilor adresate problemelor individuale ce necesit o rezolvare
rapid. Aceasta se desfoar pe ntreg parcursul circuitului integrat.

La finalizarea evalurii, pacientul este informat despre structurile circuitului terapeutic


integrat, despre condiiile de tratament i reabilitare proprii fiecrui serviciu sau centru
medical la care poate fi trimis, n scopul ajutrii pacientului n luarea unei decizii informate
privitoare la participarea sa activ la procesul de asisten. Managerul de caz colecteaz i
analizeaz datele rezultate n urma evalurii i selecteaz includerea pacientului n unul
din cele 4 PIT.

Includerea ntr-un PIT se face pe baza criteriilor de orientare, n funcie de


problemele depistate n ariile de evaluare i de serviciile existente i
disponibile. Managerul de caz stabilete mpreun cu solicitantul obiectivele

103
MANAGEMENT DE CAZ

principale pe cele cinci arii evaluate i elaboreaz planul individualizat de


asisten.

Includerea se face cu manifestarea acordului de includere a solicitantului


prin semnarea unui Acord de asisten medical, psihologic i social.

Planul individual de asisten cuprinde serviciile, msurile i interveniile


terapeutice, psihologice i sociale individualizate din cadrul unui PIT,
precum i orice alte msuri prevzute de alte reglementri.

Uneori, un pacient este capabil s funcioneze utiliznd un plan auto-


direcionat, care include interaciuni minime cu un consilier. n acest caz,
interaciunea cu un consilier preia o funcie de monitorizare. Pacienii
continu astfel s-i reorienteze comportamentul spre un stil de via pro-
social, abstinent. Asistena continu se refer i la situaiile n care
pacientul se afl ntr-o alt structur de asisten, cum ar fi asistena
periodic n ambulator, grupuri de recuperare/prevenire a recderilor,
grupurile de auto-suport i locuine protejate. Chiar dac persoanele au
ncheiat un tratament complet n cadrul unei resurse rezideniale sau
ambulatorii, acestea au n continuare nevoie de dezvoltarea unor abiliti de
meninere a abstinenei i ncep s lucreze la remedierea altor aspecte ale
vieii lor afectate de consumul de droguri. Lucrul este intrapersonal,
interpersonal i de relaie cu mediul. Ariile problematice ale mediului de
via, cum ar fi reabilitarea profesional, identificarea unui loc de munc,
angajarea i asigurarea unei locuine, intr de asemenea n definiia
managementului de caz.

Dac diferii profesioniti ndeplinesc funcia de responsabili de caz ntr-un


anumit serviciu, acetia trebuie s comunice constant n timpul asistenei
continue cu privire la implementarea i progresul tuturor componentelor de
tratament i asisten. Datorit faptului c managerii de caz interacioneaz
cu pacientul n cadrul comunitii, acetia se afl ntr-o poziie unic pentru
a observa rezultatele i progresele fiecrui pacient i pentru oferirea unei
perspective asupra funcionarii pacientului n cadrul comunitii. Relaiile
stabilite prin managementul cazului pot fi la fel de valoroase pentru pacient
n timpul stadiului de recuperare ca i cele ale consilierului n probleme de
dependen.

Asistena continu este important n completarea planului individualizat


de tratament, att din punct de vedere al finanrii (muli finanatori refuz
s plteasc pentru anumite servicii), ct i din perspectiva pacientului.

Funciile managementului de caz

n continuare vom prezenta funciile managementului de caz fa de


posibilitatea pierderii continuitii prin ieirea pacientului din cadrul
continuumului ngrijirilor pentru a sublinia relaiile dintre tratament i
managementul de caz. Principala diferen dintre cele dou este faptul c

104
MANAGEMENT DE CAZ

managementul de caz este centrat pe asistarea persoanelor cu consum de


substane n obinerea resurselor de asisten necesare. Tratamentul se
centreaz pe activiti care ajut pacienii s recunoasc extinderea
problemei legate de consumul abuziv de substane, s ctige motivaia
necesar schimbrii i instrumentele pentru a menine abstinena, acolo
unde este cazul sau pentru minimalizarea riscurilor asociate consumului.
Funciile managementului de caz oglindesc stadiile tratamentului i
recuperrii. Dac este implementat n mod adecvat, managementul de caz
sprijin pacientul n timp ce parcurge acest continuum, ncurajnd
participarea, progresul, meninerea i rezultatele pozitive. Implementarea
funciilor managementului de caz depinde de mai muli factori, inclusiv
locul pacientului n continuum i nivelul motivaiei pentru schimbare,
misiunea serviciului, pregtirea personalului, configuraia echipei de
management al asistenei, necesitile populaiei int i disponibilitatea
resurselor.

1. Angajarea

Identificarea cazului i pretratament

Angajarea, realizat n timpul fazei de dimensionare a cazului/pretratament


este n mod particular o funcie proactiv. Managerul de caz trebuie s
intervin frecvent i semnificativ, adesea ntr-o maniera non-tradiionala,
pentru a ajunge la pacient n loc s atepte pn cnd acesta caut
ajutorul. Angajarea nu nseamn numai ntlnirea cu pacienii i informarea
acestora asupra resurselor existente. Activitile de angajare au ca scop
identificarea i rezolvarea necesitilor imediate ale pacientului, adesea prin
aciuni direct pragmatice, ncepnd de la procurarea unei perechi de osete
sau transportul pn la doctor.

Aceast perioad iniial este adesea dificil. Motivaia poate fi trectoare iar
accesul la servicii poate fi limitat. n multe situaii, exist o perioad de
ateptare semnificativ pn la programarea evalurii sau stabilirii unei
programri pentru intrarea n tratament. n scopul parcurgerii cu succes a
acestei etape pot fi implicate persoane relevante din viaa pacientului, care
s ncurajeze meninerea motivaiei de schimbare, iar insistena pacientului
poate fi un factor cheie n accesarea serviciilor.

Pot aprea factori suplimentari n cazul n care pacientul este trimis din
sistemul juridic. n aceast ipostaz, pacienii pot fi refractari la tratament
i pot refuza serviciile care li se ofer. Pacienii care ncep tratamentul dup
o perioad petrecut n detenie prezint probleme semnificative de via la
care se poate rspunde simultan (cum ar fi o locuin sigur, bani sau alte
probleme). Acetia pot avea resentimente, rezistene sau alte triri ce
ngreuneaz procesul de angajare. Alii pot prezenta consum actual de
substane sau pot fi implicai n activiti ilegale. Pe de alta parte, solicitrile
impuse de sistemul de justiie trebuie, de asemenea, ndeplinite; acestea pot

105
MANAGEMENT DE CAZ

fi n relaie conflictual cu atingerea altor scopuri, inclusiv participarea la


tratamentul pentru consumul de substane.

Pacienii poteniali pot s nu fie familiarizai cu procesul de tratament.


Ateptrile lor cu privire la tratament pot s nu fie realiste i pot cunoate
foarte puine lucruri cu privire la consumul abuziv de substane i
dependen. Adeseori se ntmpl ca persoanele din acest stadiu s
minimalizeze impactul consumului de substane sau al consumului abuziv
asupra vieii lor. Aceti factori se manifest adeseori n comportamentul
pacientului prin programri pierdute, continuarea consumului, scuze,
apatie i lipsa dorinei de a realiza o schimbare.

Scopul managementului de caz n acest stadiu este de a reduce barierele,


att interne ct i externe, care interfereaz cu intrarea n tratament.
Ezitarea pacientului n a se angaja n tratament poate fi redus prin:

(1) Abordri specifice interviului motivaional;


(2) Educaie de baz cu privire la dependen i recuperare;
(3) Reamintirea consecinelor consumului abuziv de substane;
(4) Asisten pentru rezolvarea necesitile de baz ale pacientului;
(5) Angajare n dezvoltarea relaiilor manager de caz - pacient.

Evaluarea pentru orientarea ctre un program, coordonarea trimiterilor i


lucrul pentru a reduce orice bariere administrative poate facilita accesul la
servicii.

Procesul de motivare a unui pacient, nceperea procesului de educare,


identificarea necesitilor eseniale i formarea unei relaii poate ncepe din
timpul interviului de evaluare. Abordrile motivaionale sugerate de Miller i
Rollnick ncurajeaz angajarea pacientului mai mult prin msuri
exploratorii dect confruntative (Miller i Rollnick, 1991). Recunoscnd c
nu toi pacienii intr n tratament cu aceleai nivel motivaional ei
construiesc stadiile de motivaie pentru tratament descrise de Prochaska i
DiClemente. Stadiile avanseaz de la lipsa de recunoatere a existenei unei
probleme (precontemplare) la contemplarea necesitilor de tratament i
asisten, la determinare, aciune i n final la meninerea obiectivelor
ndeplinite (Prochaska i DiClemente, 1982). Managementul de caz poate
utiliza acest cadru pentru a angaja pacientul n serviciile adecvate stadiului.
Aceasta nseamn c persoanele care nu au decis s rspund consumului
lor abuziv de substane pot adeseori s fie cuprinse ntr-un tratament mai
intensiv prin oferirea de suport de baz. Oferirea acestui suport poate avea
un efect suplimentar n creterea dezirabilitii percepute sau continuarea
consumului de substane i a stilului de via asociat cu acesta.

Un interviu structurat ofer pacientului oportunitatea de a discuta despre


consumul de droguri i istoricul acestuia mpreun cu managerul de caz i
de a explora pierderile care ar putea rezulta din acest consum. Pentru unii
pacieni, acest istoric poate releva un patern de cretere a renunrii la

106
MANAGEMENT DE CAZ

control (i probabil pierderea libertii). Revizuirea i discutarea pierderilor


poate servi n motivarea pacienilor de a avansa n tratament. Ascultarea
empatic i exprimarea ngrijorrii cu privire la bunstarea pacientului
poate facilita iniierea unei relaii semnificative, suportive ntre pacient i
managerul de caz i poate servi, de asemenea, n motivarea pacientului. O
relaie iniial bun ntre pacient i managerul de caz poate fi, de asemenea,
nepreuit atunci cnd pacientul experimenteaz dificulti mai trziu, pe
parcursul procesului de asisten (Miller i Rollnick, 1991).

Pe lng informaiile cu privire la consumul abuziv de substane i procesul


de tratament, pacienii pot fi informai cu privire la solicitrile i obligaiile
managerului de caz sau programului managementului de caz i cu privire la
solicitrile care se ateapt a fi ndeplinite din partea lor o dat cu intrarea
n tratament. Acest tip de discuie prezint o alt oportunitate de ntrire a
angajrii participrii la tratament. Chiar i n stadiile timpurii, pacienilor
trebuie s li se reaminteasc faptul c pentru recuperare sunt necesare
schimbri permanente. n final, pacientului trebuie s i se rspund la
orice ntrebare. Acest lucru poate fi important n special pentru pacienii
trimii de sistemul de justiie care ar putea fi confuzi ntr-o anumit msur
cu privire la cerinele sistemului, consecinele non-complianei i
dificultile pe care le ntmpin n a rspunde acestor solicitri.

n timp ce managementul de caz n faza de pretratament poate avea ca scop


orientarea pacienilor spre un anumit program, angajarea nu este doar un
vino la tratament. Muli dintre pacienii viitori nu vor intra formal n
tratament ntr-o perioad definit dar, n limite flexibile, serviciile
managementului de caz trebuie s fie disponibile pentru aceste persoane.
Tranziia de la angajare la planificare este gradual.

Programul integrat de tratament (PIT)

Pentru pacienii care aleg s intre n tratament servete ca orientare a


acestora n program. Orientarea implic explicarea regulilor i
regulamentelor programului ntr-o msur mai mare dect era posibil sau
necesar n pretratament. Managerul de caz contureaz ateptrile
pacientului fa de program i descrie ce ateapt programul de la pacient.
Persoana responsabil cu oferirea managementului de caz unui anumit
pacient se afl n poziia unic de a asista adecvarea pacient - tratament. n
timpul PIT, managerul de caz poate fi una dintre legturile pacientului cu
lumea din exterior, asistnd pacientul n rezolvarea ngrijorrilor imediate
care i pot mpiedica concentrarea pe rezolvarea scopurilor tratamentului
principal tratamentul consumului de substane.

Pe lng orientarea pacienilor n programele integrate de asisten,


managerii de caz pot adecva serviciile la pacienii pe care i trimit.
Informaiile adunate n timpul fazei de pretratament pot oferi sprijin pentru
procesul de tratament care rezult n urma admiterii n PIT.

107
MANAGEMENT DE CAZ

Asistena continu

n timp ce se afl n tratament, cea mai mare parte din timpul pacienilor
este petrecut pentru a nfrunta situaia consumului de substane. Chiar
dac planificarea ieirii din tratament a fost luat n considerare, este util
evaluarea de zi cu zi pentru a adapta planul i serviciile la posibilele
urgene. Datorit relaiilor pe care le au cu pacienii i legturilor cu
comunitatea, managerii de caz sunt bine poziionai pentru a ajuta pacienii
s realizeze o tranziie uoar. Managerul de caz coordoneaz toate
aspectele tratamentului pacientului. Aceast coordonare apare n cadrul
unui anumit program, ntre program i servicii i ntre resurse. Capacitatea
managerului de caz de a lucra n interesul pacientului va fi ghidat n egal
msur de autoritatea formal cu care a fost investit persoana de ctre
ofertanii de servicii implicai i de relaiile informale pe care le stabilete.

Cunotinele extensive ale managerului de caz cu privire la necesitile


realitii lumii din care vine pacientul pot nsemna un sprijin pentru
pacientul care nu mai consum. Pacienii au o serie de necesiti, inclusiv
necesitatea unei locuine, a unui mediu sigur, fr droguri, a unei surse de
venit, a unor abiliti de lucru i a unui sistem de suport. Muli au amnat
asistena medical sau stomatologic; n recuperare ei o pot solicita pentru
prima dat dup muli ani. Odat ce individul se afl n recuperare,
medicaia prescris de medic mpotriva durerilor poate deveni o problem
major, o problem care poate necesita coordonare i advocacy.

2. Evaluare

Diferena cea mai important dintre tratament i evalurile managementului


de caz se reflect n faptul c cea din urma se centreaz pe necesitatea
pacientului de a avea acces la resurse comunitare. Rezultatele evalurilor,
inclusiv deficitele cu privire la anumite abiliti, necesitile de suport,
nivelul de funcionare i gradul de risc definesc scopul i orienteaz ctre un
PIT.

Identificarea cazului i pretratament

n funcie de structura centrului care ofer managementul de caz, evaluarea


poate ncepe odat cu angajarea. Rolul managerului de caz este de a explora
necesitile, dorinele, abilitile, punctele tari i deficitele pacientului i de
a utiliza aceste date n dezvoltarea unui plan individualizat de tratament,
creat pentru a rspunde n mod eficient acestor necesiti. Dac persoana
nu este eligibil pentru un anumit serviciu din planul individualizat,
managerul de caz face legtura dintre pacient i resursele de tratament
externe adecvate. Acest proces include evaluarea eligibilitii pacientului i
gradul de adecvare pentru alte servicii i pentru un nivel specific de
asisten n cadrul acestor servicii. Dac persoana este att eligibil ct i
adecvata pentru serviciu, rolul managerului de caz este de a angaja
pacientul n tratament.

108
MANAGEMENT DE CAZ

Program integrat de asisten (PIT)

Pentru pacienii care intr ntr-un program integrat, funcia de evaluare a


managementului de caz, este asociat cu o evaluare focalizat pe probleme
legate de procesul terapeutic consum de substane, probleme psihologice
i disfuncii familiale. Ambele evaluri sunt integrate n cadrul unei evaluri
bio-psiho-sociale de proces (Wallace, 1990). Aceast evaluare bio-psiho-
social trebuie, cel puin, s examineze situaia pacienilor n arii cum ar fi
existena unei locuine, situaia financiar, starea de sntate fizic i
mintal, statusul profesional/educaional, gradul de suport social, relaiile
familiale, modalitile de petrecere a timpului liber, pentru transport i
existena necesitilor spirituale. De asemenea, sunt colectate informaii
detaliate cu privire la consumul de droguri, istoricul acestuia, istoricul
problemelor de sntate, probleme medicale curente, starea sntii
mintale, consum de alcool i droguri n familie. Aceast evaluare utilizat
mpreun cu evaluarea necesitilor, asist echipa de tratament n
dezvoltarea unui plan formal de tratament (PIA) pentru a fi prezentat,
adaptat i agreat de ctre pacient. Aceste aspecte ale evalurii sunt realizate
de o persoan sau de mai multe persoane. Acolo unde exist o abordare de
echip, toi membrii echipei, inclusiv managerul de caz sau un alt
profesionist care are acest rol, trebuie s i aduc experiena n aceast
evaluare. Realizarea planificrii i identificarea necesitilor, n mod
particular cu limitele curente de finanare, ncepe la admiterea n programul
integrat de asisten.

Managerul de caz, ca persoan responsabil cu coordonarea diverselor


servicii, trebuie s aib o viziune general asupra necesitilor pacientului,
s priveasc dincolo de terapia primar, ndeosebi la impactul dependenei
pacientului n ariile de evaluare descrise, i s evalueze impactul
problematicii depistate n recuperarea pacientului. Trebuie, de asemenea, s
evalueze ariile specifice ale deficitelor la nivel de abiliti, inclusiv abiliti n
viaa personal, abiliti de gsire a unui loc de munc, abiliti sociale sau
interpersonale. Persoanele care realizeaz aceast funcie trebuie s aib
cunotine ample i experien n domeniul consumului de substane. Cu
ct este mai mare numrul de probleme identificate i depite de ctre
pacient cu ajutorul managerului de caz n timpul programului integrat de
tratament, cu att mai mic va fi numrul de probleme la care pacientul
trebuie s rspund n timpul recuperrii i cu att mai mari vor fi ansele
de succes n tratament.

O evaluare trebuie s includ o revizuire a celor cinci arii funcionale.


Acestea nu sunt exhaustive, dar ncadreaz dimensiunile eseniale ale
necesitilor (problematicii) asociate consumului care ar trebui explorate.
Evaluarea pe arii de funcionare ofer date cu privire la gradul de afectare al
pacientului i barierele n calea recuperrii acestuia. Managerul de caz
poate desfura multe intervenii n interesul pacientului pn cnd acesta
va atinge stadiul dobndirii abilitilor necesare.

109
MANAGEMENT DE CAZ

Evaluarea din cadrul managementului de caz trebuie s includ o


examinare a indicatorilor care delimiteaz gradul de risc fa de propria
persoan sau fa de alii. Cu ct sunt mai mari deficitele n abilitile
sociale i interpersonale, cu att este mai mare probabilitatea riscului fa
de propria persoan sau fa de alii. Managerul de caz trebuie s aib n
vedere i cazierul judiciar. Dac persoana se afl n supravegherea
sistemului de justiie, ofierii de probaiune trebuie s fie contactai pentru a
determina dac exist, sau nu, un potenial pentru comportament violent,
ca i pentru a contura o msur de suport n cazul n care apare o criz.

Asistena continu

Capacitatea pacientului de reintegrare n comunitate reprezint una dintre


problemele pe care se centreaz evaluarea managementului de caz n cadrul
continuumului de tratament. Deoarece managerul de caz este adesea n
cadrul comunitii, mpreun cu pacientul, acesta se afl ntr-o poziie
excelent pentru a evalua acest indicator. Pe parcursul programului integrat
de tratament, evaluarea poate releva probleme noi, recurente sau
nerezolvate pe care pacientul trebuie s le depeasc nainte ca acestea s
interfereze cu recuperarea. Potenialul de recdere reprezint o provocare
semnificativ, iar pacientul trebuie s fie capabil s identifice determinanii
personali de recdere i s nvee cum s fac fa acestora. Datorit
faptului c managerii de caz sunt familiarizai cu comunitatea, pacienii i
problemele legate de tratamentul pentru consumul abuziv de substane, ei
pot identifica astfel de determinani i pot interveni adecvat. Dac, de
exemplu, un manager de caz se teme c hotrrea unui pacient de a se
ntoarce n cartierul su poate duce la contactarea prietenilor consumatori
de droguri, poate fi necesar o nou reziden.

3. Planificare, stabilirea scopurilor i implementare

Urmnd n mod direct i logic procesul de evaluare, planificare, stabilirea


scopurilor i implementarea cuprind fundamentele managementului de caz.
Bazndu-se pe o evaluare bio-psiho-social, pacientul i managerul de caz
identific obiectivele n cadrul fiecrei arii relevante ale vieii utiliznd
punctele tari, necesitile i dorinele anunate n procesul de evaluare.
Dezvoltarea unui plan individualizat de tratament i stabilirea obiectivelor
sunt eseniale n managementul de caz (Ballew i Mink, 1996; Rothman,
1994; Sullivan, 1991). Aceti autori sunt de acord n mai multe privine:
fiecare obiectiv din planul individualizat trebuie s fie defalcat n obiective
operaionale/aciuni i dac este posibil chiar n etape mai mici sau strategii
specifice din punct de vedere comportamental, msurabile i realiste. n
mod distinct, obiectivele msurabile ajut pacienii s nu se simt copleii
pe de o parte, iar pe de alta, ofer indicatori de etap care permit msurarea
progresului. Scopurile, obiectivele i strategiile trebuie s fie dezvoltate n
colaborare cu pacientul. Acestea trebuie ncadrate ntr-un context pozitiv
mai degrab ca ceva ce trebuie ndeplinit dect ca ceva ce trebuie evitat.
Trebuie identificat cadrul de timp pentru completarea obiectivelor i

110
MANAGEMENT DE CAZ

strategiilor. Modelele prescurtate, uor de utilizat, de planificare a


tratamentului faciliteaz participarea pacientului n dezvoltarea unui plan.
n acest context, devine esenial disponibilitatea personalului de a asista n
planificarea, stabilirea obiectivelor i implementarea aspectelor
managementului de caz cu privire la planul individualizat de tratament.

Atingerea cu succes a unui obiectiv trebuie s ofere pacientului satisfacia


de a ctiga resursele dorite i de a demonstra reuita n atingerea acestuia.
Eecul n atingerea unui obiectiv trebuie s fie privit ca o oportunitate de
reevaluare a eforturilor. n ultima situaie, managerul de caz trebuie s fie
pregtit s ajute pacientul, s vin cu abordri alternative sau s nceap
un proces de advocacy.

O abordare deliberat, atent considerat n identificarea obiectivelor unui


pacient ofer beneficii care se extind dincolo de dobndirea capacitilor
dorite. Beneficiile pot rezulta din:

nvarea unui proces prin stabilirea sistematic a obiectivelor.


nelegerea modalitilor de ndeplinire a obiectivelor dorite prin
intermediul ndeplinirii unor obiective mai mici operaionale/aciuni.
Ctigarea controlului asupra propriei persoane i asupra mediului prin
modaliti de reflecie asupra posibilelor bariere n atingerea unui anumit
scop sau obiectiv.
Experimentarea procesului de accesare i acceptare a asistenei n
stabilirea obiectivelor i ndeplinirea acestora.

Acestea i alte rezultate centrate pe individ, fac din planificare i stabilirea


obiectivelor dou procese la fel de importante ca rezultatele finale. Acesta
este stadiul de aciune al managementului de caz, n care pacientul
particip n multe activiti noi i poate avea multiple solicitri impuse de
multiple servicii. Pot fi implicate multe tranziii semnificative i stresante
de la consumul de substane la abstinen, de la instituionalizare sau
cadru rezidenial la reintegrarea n comunitate i de la grupul de egali
consumatori de droguri sau alcool, la prieteni noi, abstineni. S-ar putea
simi copleii, i se ntmpl adesea, ca n recuperare, n timp ce dezvolt
relaii i stiluri de via noi, pacienii pot experimenta sentimente de izolare
i depresie determinate de suferina legat cu ceea ce au pierdut. n plus,
presiunile reale legate de situaia material, angajare, locuin, reunirea cu
copii sau grija fa de acetia pot fi foarte stresante.

Identificarea cazului i pretratamentul

n timpul fazei de pretratament planificarea funciilor managementului de


caz se centreaz pe sprijinirea pacienilor n rezolvarea necesitilor imediate
i facilitarea intrrii n tratament. n mod ideal, profesionistul care
implementeaz managementul de caz se ntlnete cu pacientul pentru a
planifica obiectivele pentru dezvoltarea planului de servicii. Dei planificarea
111
MANAGEMENT DE CAZ

i stabilirea obiectivelor sunt importante n acest stadiu precoce al


asistenei, acestea pot fi dificile datorit interpunerii activitilor de rezolvare
a unor necesiti imediate, ca i datorit posibilitii continurii
consumului. Managerul de caz poate decide s completeze un plan formal
dup ce o activitate a fost realizat i s o abordeze n cadrul discuiilor cu
pacientul. n cazul n care capacitatea unui pacient este diminuat din
cauza consumului abuziv de substane i prezenei unor probleme multiple,
serioase, managerul de caz va trebui s ntrzie procesul de educare i
formare a pacientului i s se bazeze pe propriile contacte, resurse i
abiliti. Pe msur ce pacientul progreseaz n cadrul continuumului de
tratament, managerul de caz poate direciona din ce n ce mai mult
responsabilitatea de aciune asupra pacientului.

Pacienii care continua consumul n timp ce primesc servicii specifice


managementului de caz reprezint o dilem semnificativ pentru managerul
de caz. Pe de o parte, pacientul poate s nu doreasc sau s nu fie capabil
s participe n tratament; pe de alt parte, ofertanii de tratament n mod
normal ateapt un angajament de abstinen nainte ca persoanele s
nceap procesul de tratament. Ca urmare, managerul de caz trebuie s
negocieze cadrul comun ntre pacient i program. De exemplu, un manager
de caz poate solicita pacientului s identifice i s progreseze n obiectivele
stabilite mutual nainte de a intra n tratament. Structurat corect, o astfel
de abordare are un succes garantat. ndeplinirea acestor obiective fie
elimin necesitile pacienilor de tratament, fie i pregtete pentru a
accepta mai hotrt tratamentul. Chiar dac persoana nu dorete sau nu
poate s ndeplineasc aceste obiective, managerul de caz poate da
informaii suplimentare n ncercarea de a motiva pacientului s solicite
tratament.

Programul integrat de tratament (PIT)

n cadrul programului integrat de tratament, managerul de caz i pacientul


dezvolt un plan individualizat de servicii care identific i propune strategii
pentru a rspunde necesitilor pe termen scurt i lung ale pacientului.
Planul trebuie s reflecte nivelul i intensitatea serviciilor mpreun cu
obiectivele specifice ale pacientului. Teoretic, toi pacienii au multiple
necesiti; n consecin, planul individualizat de servicii trebuie s fie
structurat astfel nct s se centreze i s rspund problemelor pacienilor
ce particip la tratament. Perspectiva n care o persoan poate lsa la o
parte lipsa locuinei, problemele legate de un loc de munc sau un copil
bolnav pentru a se concentra exclusiv pe tratamentul pentru dependen i
recuperare este nerealist i pregtete eecul att al ofertantului de servicii
ct i al pacientului. Din acest motiv, este necesar adesea, ca att pacientul
ct i managerul de caz s realizeze o ierarhizare a problemelor n sensul
prioritizrii acestora.

n cadrul programului integrat de tratament, n faza de planificare i


implementare, managerul de caz trebuie:

112
MANAGEMENT DE CAZ

(1) s continue motivarea pacientului pentru a pstra angajarea acestuia


i pentru a progresa n tratament;
(2) s organizeze timpul i implicarea serviciilor pentru a facilita atingerea
obiectivelor;
(3) s ofere sprijin n timpul tranziiilor;
(4) s intervin pentru a evita sau s rspund la situaiile de criz
(5) s dezvolte structuri de suport extern pentru a facilita integrarea
susinut n comunitate.

Tehnicile managementului de caz trebuie s fie create pentru a reduce


barierele interne ale pacientului dar i barierele externe care pot mpiedica
progresul.

Este foarte important s se ofere constant motivaie pacientului de-a lungul


continuumului de servicii. Pacienii au nevoie de ncurajare pentru a
accepta intrarea n program, pentru a rmne n program i pentru a
continua s progreseze. Managerul de caz trebuie s caute continuu
modalitile de stimulare specifice pacientului. Pacienii sunt ncurajai de
diferii factori dar putem spune i c, acelai pacient poate rspunde n mod
diferit n funcie de situaie. De exemplu, muli pacieni trimii din sistemul
de justiie vor fi motivai iniial s ncerce tratamentul pentru a evita
pedeapsa cu nchisoarea; acetia ar putea fi motivai s rmn n
tratament din motive foarte diferite (de exemplu, ncep s se simt mai bine,
sper s-si rectige copiii). Pe de alta parte, procesul de tratament este
dificil i muli pacieni se pot descuraja dup entuziasmul iniial.
Recuperarea poate solicita explorarea unor probleme inconfortabile. Poate
rezulta disconfort fizic i depresie. Managerii de caz pot oferi sprijin n
timpul acestor perioade prin oferirea de informaii cu privire la tehnici de
coping, cum ar fi exerciii, diete, activiti de recreere. Dac depresia este
semnificativ, managerii de caz pot lucra mpreun cu consilieri psihologici,
psihoterapeui sau psihiatrii pentru a realiza o evaluare a strii de sntate
mintal i, dac este cazul, pacienii pot fi ncurajai s caute suport
terapeutic suplimentar pentru depresie. Asistena empatic continu poate,
de asemenea, s motiveze pacienii.

Pot fi utilizate de asemenea, intervenii cu caracter de descurajare. De


exemplu, managerul de caz poate reaminti pacienilor despre rezultatul
terminrii premature a tratamentului pentru unii acest lucru ar putea
nsemna ntoarcerea n nchisoare, pentru alii poate nsemna confruntarea
cu consecinele comportamentului adictiv privind sntatea sau sigurana
individual. Pentru pacienii care se afl sub controlul sistemului de justiie
ar putea fi necesare sanciuni, inclusiv revenirea n penitenciar pentru a
obine reangajarea i motivaia.

Un alt rol fundamental al managementului de caz n timpul fazei de


tratament activ este coordonarea programrilor diferitelor intervenii pentru
ndeplinirea obiectivelor. Managerul de caz trebuie s lucreze cu pacientul
113
MANAGEMENT DE CAZ

pentru a echilibra interesele concurente i pentru a dezvolta strategii care sa


rspund necesitilor de baz ale pacientului pe perioada n care se afl n
program. De exemplu, exist posibilitatea ca managerul de caz s trebuiasc
s negocieze ntre probaiune i tratament pentru a asigura posibilitatea
pacientului de a participa la edinele de tratament i s se poat ntlni cu
ofierul de probaiune. Unele activiti necesit elaborarea unui scenariu
pentru a asigura aplicarea acestora la timpul potrivit, n ordinea corect.
Pacienii care nu au un loc de munc i nu au abiliti profesionale, de
exemplu, managerul de caz trebuie s iniieze activiti de pregtire imediat
dup stabilizare. Acetia vor necesita sprijin suplimentar pentru cutarea
unui loc de munc i pstrarea acestuia. Se ntmpl foarte frecvent ca o
dat stabilizai, pacienii s se simt foarte puternici. n aceast situaie,
sarcina managerului de caz este de a ndruma pacienii s avanseze ncet,
s i asume pe rnd cte o responsabilitate. Acest lucru poate fi dificil n
mod special pentru femei care sunt nerbdtoare s revin la copii.

Tranziia ntre servicii de la programe instituionale la tratament


rezidenial; de la tratament rezidenial la ambulator; sau la niveluri de
intensitate mai mica n cadrul unei structuri ambulatorii este ntotdeauna
stresant i atrage frecvent recderea. Pentru a evita situaiile de criz n
timpul tranziiilor, managerii de caz trebuie s intensifice legtura cu
pacienii. Managerii de caz trebuie s lucreze pentru a se asigura c lanul
serviciilor nu este ntrerupt. Acolo unde este posibil, datele de ieire trebuie
s fie coordonate pentru a coincide cu intrarea n serviciul urmtor.

Dac persoana se afl sub controlul sistemului de justiie, managerul de caz


trebuie s se asigure c supervizarea activitilor rmne aceeai sau crete
pe msur ce activitatea n tratament descrete. Foarte frecvent se ntmpl
ca un pacient care ncheie ederea ntr-un serviciu de tratament s fie n
acelai timp transferat la un nivel de intensitate mai mica. Acest lucru
elimin, n acelai timp, orice suport. Dac este posibil, activitile de
supraveghere i tratament trebuie s fie coordonate pentru a promova
gradual progresul spre autonomie i pentru a reduce posibilitatea de
recdere.

Pe lng activitile desemnate pentru a evita crizele sau recderile,


managerul de caz trebuie s fie capabil s rspund crizelor i recderilor,
atunci cnd acestea apar. n multe cazuri, managerul de caz este cel care
trebuie sa preia iniiativa. Managerul de caz trebuie s fie frecvent n contact
cu serviciile de asisten pentru a verifica participarea i progresul
pacientului. Lipsa de participare i/sau progresul sczut poate semnala o
criz iminent. n aceste cazuri trebuie programat o edin n legtur cu
aceste situaii. edina poate rezolva problemele i preveni ncheierea
imediat a tratamentului.

Violena ndreptata spre personal sau ali pacieni este o situaie evident de
excludere imediat din program, dar alte nclcri ale obligaiilor pacientului
nu atrag n mod necesar excluderea. Echipa care realizeaz managementul

114
MANAGEMENT DE CAZ

de caz i pacientul trebuie s lucreze mpreun pentru a dezvolta alternative


pentru meninerea n program. Dac excluderea din tratament este sigura
alternativ, exist posibilitatea ca un pacient s fie readmis dup o
reevaluare, i dup ce pacientul i revizuiete atitudinea i se re-
angajeaz n tratament i sa respecte regulile.

S-a dezvoltate un model de edin pentru asistarea pacienilor cu


probleme juridice. La aceste edine particip managerul de caz, consilierul
psihologic/psihoterapeutul, ofierul de probaiune, pacientul i orice alte
persoane implicate n caz. Scopul edinei este de a confrunta pacientul cu
problema i de a discuta rezolvarea acesteia prin lucrul n echip. Pacientul
trebuie s i dea consimmntul n scris legat de rezolvarea propus. Acest
model ofer un avertisment clar pacientului (trei edine de acest fel pot
avea ca rezultat excluderea pacientului), reduce presiunea abordrii
pacientului din trei direcii diferite sau manipularea pacientului ca rezultat
al lipsei de coordonare a prilor i reunete abilitile i resursele
multiplelor servicii i profesioniti.

Asistena continu

Unul dintre rolurile anticipative ale managementului de caz n timpul


derulrii unui program integrat de tratament este planificarea serviciilor
care l compun, ieirea din program i reintrarea n comunitate. n timpul
programului integrat managerul de caz ajut pacientul s dobndeasc
abiliti de baz necesare pentru a funciona independent n comunitate,
inclusiv modaliti de ctigare a resurselor financiare, nvarea rolului de
printe sau de gospodrire a locuinei. Scopurile pe termen scurt sunt
treptat nlocuite cu scopurile pe termen lung de integrare a individului ntr-
un stil de via fr drog. Acolo unde este cazul, planurile serviciului trebuie
s reflecte o focalizare pe acceptarea de ctre pacient a responsabilitii
pentru propriile aciuni. Intervenia managementului de caz poate crete
sau descrete n funcie de rspunsul pacientului la autonomie i progresul
reintegrrii n comunitate.

4. Crearea de legturi, monitorizare i advocacy

Exist cercetri care sugereaz c unele persoane cu probleme legate de


consumul de substane prefer, n general, s acceseze serviciile n mod
independent, fr intervenia managerului de caz. Acestea au adesea
probleme n utilizarea eficient a serviciilor (Ashery i alii, 1995). Aici este
punctul n care crearea de legturi, monitorizarea continu i, n multe
cazuri, activitatea de advocacy pot fi valoroase. O funcie suplimentar de
maxim importan a managementului de caz este cea de coordonare a
diferiilor ofertani i de integrare a acestora ntr-un tot unitar.

Crearea de legturi nseamn mai mult dect punerea la dispoziia


pacientului a unei liste cu resursele disponibile. Managerii de caz trebuie s

115
MANAGEMENT DE CAZ

lucreze pentru a dezvolta o reea de resurse formale i informale i contacte


pentru a oferi pacienilor serviciile necesare.

Identificarea cazului i pretratament

Managerii de caz pot fi n special activi n crearea de legturi i activiti de


advocacy n timpul fazei de pretratament a continuumului de asisten. La
fel ca n cazul fiecreia dintre funciile managementului de caz, rdcinile
interrelaiei cu pacientul ncep mult mai devreme, n timpul realizrii
evalurii i al stabilirii obiectivelor. Au fost identificate cinci sarcini legate de
interrelaie nainte de contactul propriu-zis cu resursele necesare. Managerii
de caz trebuie:

(1) s stimuleze angajarea pacientului n contactarea serviciilor;


(2) s planifice contactarea serviciilor;
(3) s analizeze potenialele obstacole;
(4) s modeleze i s ntreasc aderena la servicii;
(5) s prezinte primii pai pacientului (Ballew i Mink, 1996).

Programul integrat de asisten (PIT)

Dup ce este fcut conexiunea, managerul de caz trece la monitorizarea


adecvrii relaiei pacient - resurse. Monitorizarea progresului pacientului i
ajustarea planurilor de servicii n funcie de necesiti reprezint o funcie
esenial a managementului de caz. n plus, se asociaz necesitatea de a
mprti informaiile relevante cu pacientul i cu celelalte pri implicate.
De exemplu, dac rezultatele testrii prezenei drogului n organism sunt
pozitive n cazul unui pacient provenit din sistemul de justiie, att
consilierul cat i ofierul de probaiune trebuie s tie. Dac managerul de
caz a luat la cunotin existena unor probleme ale pacientului la locul de
munc, ar putea fi necesar ca aceast informaie s fie mprtit cu
ofertantul de servicii n limitele regulilor de confidenialitate.

Managerii de caz care sunt responsabili de consumatori delincveni aflai n


tratament pot superviza testarea regulat. Aceasta este o modalitate
eficient de a obine informaii obiective cu privire la consumul de drog al
pacientului ca i pentru structurarea limitelor pentru pacient pentru a ajuta
la prevenirea recderilor. Activitatea de advocacy vorbete n interesul
pacientului. Advocacy poate fi precipitat de oricare din urmtoarele
evenimente:

Un pacient este refuzat de anumite servicii datorit discriminrii, chiar


dac discriminarea este bazat pe unele aspecte intrinseci ale pacientului,
cum ar fi gen sau etnie sau natura problemelor pacientului, cum ar fi
dependena.

116
MANAGEMENT DE CAZ

Un pacient este refuzat de servicii dei ndeplinete criteriile de


eligibilitate.
Un pacient este exclus de ctre servicii pentru alte motive dect cele
prevzute de regulamentele serviciilor respective.
Un pacient este refuzat de servicii deoarece acestea au mai fost accesate
anterior i nu au fost utilizate.
Managerul de caz crede c serviciul poate fi extins pentru a rspunde
necesitilor pacientului fr a afecta natura de baz a serviciului.

Advocacy-ul n interesul pacientului trebuie s fie ntotdeauna direcionat i


profesional. Advocacy poate lua multe forme, de la o discuie deschis cu un
coordonator de serviciu sau centru sau cu un angajat, la o scrisoare
adresat judectorului/procurorului sau ofierului de probaiune, pentru a
primi reasigurarea oferirii serviciului respectiv. Advocacy-ul, adesea, implic
educarea ofertanilor de servicii n sensul renunrii la miturile n care ar
putea crede cu privire la consumatorii de substane, sau s amelioreze
interaciunile negative care ar putea avea loc ntre pacient i ofertantul de
servicii. Acest lucru este important n mod special pentru anumite grupuri
cu care serviciile nu doresc s lucreze, cum ar fi pacienii cu HIV/SIDA sau
pacienii provenii din sistemul de justiie.

O activitate de advocacy mai complicat implic, de exemplu, atacarea unei


hotrri luate de membru al personalului serviciului, n mod ierarhic, pn
la nivelurile nalte de autoritate n cadrul unei instituii. Cele mai nalte, cele
mai implicate niveluri de advocacy includ organizarea unui rspuns
comunitar fa de o anumit situaie sau iniierea unui demers juridic.
Modcrin i colegii (1985) ofer o reea strategic de advocacy care poate
ajuta managerii de caz s planifice sistematic eforturile de advocacy. Din
aceast perspectiv, nivelurile la care advocacy poate fi efectuat (individual,
administrativ sau politic) se compar cu diverse abordri (pozitive, negative
sau naturale). La trei rspunsuri negative pe un anumit nivel conduc la
creterea efortului de advocacy, dup nelegerea punctului de vedere al
instituiei care desfoar serviciul i dup consultarea cu personalul de
supervizare. (Sullivan, 1991).

Advocacy-ul centrat pe pacient trebuie ntotdeauna s fie adaptat spre


ndeplinirea obiectivelor stabilite prin planul individualizat de asisten.
Advocacy nu nseamn c ntotdeauna pacientul obine ceea ce dorete. n
mod special n cazul pacienilor al cror consum continuu de droguri sau
ntreruperea tratamentului ar prezenta consecine negative considerabile
cum ar fi nchisoarea sau moartea, advocacy poate nsemna a face orice
pentru a-i ine n tratament, chiar dac acest lucru nseamn a-i trimite
ctre penitenciar pentru stabilizare. De fapt, adeseori se ntmpl ca, n
momentul n care tratamentul devine dificil, pacienii s declare preferina
lor pentru nchisoare. Chiar atunci cnd se realizeaz advocacy-ul pentru
pacieni, managerul de caz trebuie s respecte limitele sistemului. De
exemplu, un manager de caz poate negocia cu dificultate reinerea un
117
MANAGEMENT DE CAZ

pacient delincvent n tratamentul bazat pe comunitate, dar s fie de acord


s informeze ofierul de probaiune cu privire la testele pozitive la drog sau
comportament ilegal suspicionat. n timp ce advocacy-ul pentru anumite
grupuri de pacieni este esenial, preocuparea pentru pacient nu ar trebui
s depeasc scopurile siguranei publice. Advocacy-ul centrat pe pacient
poate pune managerul de caz n poziie de conflict cu colegii de lucru,
coordonatori de centre sau servicii sau chiar cu supervizorii. Managerul de
caz care face advocacy pentru extra-beneficii pentru pacienii lor se pot
expune unui pericol att pe ei i supervizorii lor ct i sursele de finanare.
Va fi util o infrastructur coordonat cu politicile i procedurile existente
pentru o colaborare centrat pe pacient.

5. Terminarea programului

Ieirea din structurile managementului de caz, cum ar fi finalizarea


serviciilor clinice, nu este un eveniment ci un proces. ntr-un fel, procesul
ncepe n timpul angajrii. Att pentru pacient ct i pentru managerul de
caz, aceasta implic separare att fizic ct i emoional, avnd loc o dat
ce pacientul a dezvoltat un sens al autoeficienei i este capabil s
funcioneze autonom. La un nivel semnificativ, aceast hotrre poate fi
bazat pe progresul definit de planul individualizat. Dac planul a fost
desfurat cu adevrat cu implicarea activ a pacientului, vor exista
informaii obiective semnificative care vor ajuta att managerul de caz ct i
pacientul s hotrasc momentul n care finalizarea este adecvat. Este de
preferat ca aceasta s fie planificat i deliberat dect ca relaia s se
ncheie n urma unor ntlniri pierdute, fr un rezumat al pacientului i
profesionistului cu privire la ceea ce s-a nvat. Finalizarea formal ofer
pacientului oportunitatea de a explora ceea ce a nvat despre interaciunea
cu ofertanii de servicii i despre stabilirea i realizarea obiectivelor.
Managerul de caz are ansa de a auzi de la pacieni ceea ce ei consider
benefic sau nefavorabil n relaii. Revizuirea i rezumarea progresului
pacientului poate reprezenta un aspect important de consolidare a
beneficiilor pacientului i de ncurajare a viitoarelor abiliti de a accesa
singuri resursele.

MANAGERUL DE CAZ ARE URMTOARELE ATRIBUII


PRINCIPALE:
a) primirea i informarea cu privire la serviciile pentru consumatorii de
droguri;
b) ofer evaluare i reevaluare continu pe cinci arii principale;
c) realizeaz trimiteri/planificri pentru realizarea evalurii medicale,
psihologice i sociale;
d) recunoate aspectele personale, familiale i sociale care pot sprijini
sau pot fi obstacole pentru PIT;

118
MANAGEMENT DE CAZ

e) orienteaz beneficiarul n funcie de rezultatele evalurii n vederea


includerii ntr-un program integrat terapeutic, n funcie de serviciile
existente;
f) stabilete mpreun cu beneficiarul obiectivele principale pe cele cinci
arii evaluate i elaboreaz planul individualizat de asisten;
g) realizeaz balana dintre nevoile depistate n urma evalurii i
serviciile existente;
h) face trimiterile spre resursele necesare i realizeaz demersurile
necesare obinerii includerii beneficiarului n acestea.
i) monitorizarea continu a planului individualizat;
j) ofer sprijin n pregtirea beneficiarului pentru intrarea n programul
integrat;
k) ofer servicii directe din cadrul planului individualizat n funcie de
pregtirea sa;
l) rspunde la situaiile de criz;
m) sprijin dezvoltarea resurselor informale de suport;
n) se angajeaz n advocacy pentru beneficiar;
o) se angajeaz n advocacy pentru dezvoltarea resurselor din circuitul
terapeutic integrat;
p) consilierea, orientarea i ajutorul pentru realizarea demersurilor
necesare obinerii drepturilor sociale;
q) participarea la monitorizarea, evaluarea i controlul serviciilor pentru
consumatorii de droguri;
r) particip la elaborarea strategiilor i planurilor de asisten medical,
psihologic i social naionale, judeene i, dup caz, locale.

119
MANAGEMENT DE CAZ

# PUNCTE CHEIE
o Introducerea managementului de caz n asistena consumatorilor de
droguri se constituie ntr-un mijloc de suport, att pentru pacient i
familia acestuia, prin crearea unui punct unic i sigur de legtur cu
sistemul de asisten, ct i pentru sistem i servicii, prin realizarea
unui continuum de asisten, corelarea datelor, cunoaterea istoricului
clinic i realizarea unei reele funcionale.

o Managerul de caz, prin poziia sa, ofer suport structural i funcional


fiecrui caz n parte, dar aceasta nu exclude aplicarea abilitilor clinice
n evaluare, planificare i monitorizare.

o Funciile managementului de caz sunt: evaluarea, planificarea, crearea


de legturi de colaborare, monitorizarea, advocacy. Acestea se aplica n
toate etapele evoluiei fiecrui caz: identificare i pretratament, program
integrat de asisten i asisten continu.

o Poziia managementului de caz n cadrul circuitului de asisten este


una de atragere, evaluare, coordonare i monitorizare, i nu trebuie
confundat cu alte poziii de responsabilitate: coordonare, responsabil
de program, manager sau director al unui centru sau serviciu,
supervizor sau persoana care colecteaz datele. Mici segmente din cele
enumerate se regsesc n funciile managerului de caz, dar nu au
caracter definitoriu, ci de corelare.

120
ANEXE

VII. REINSERIA SOCIAL A CONSUMATORILOR DE


DROGURI

Reinseria social a consumatorilor de droguri, ca obiectiv final, este bazat


pe trei criterii:

Face parte dintr-un plan global care nelege abordarea aspectelor


biologice, psihologice i sociale ale problemei i intervenia asupra
individului, mediului acestuia i comunitii.
Trebuie s se sprijine pe resursele personale i sociale ale subiectului,
achiziionate n prealabil, recuperate sau poteniale.
Agenii, resursele, serviciile comunitare i participarea activ a
cetenilor sunt indispensabile pentru orice aciune de socializare.

OBIECTIVE:
Normalizarea situaiei personale i sociale a persoanelor cu probleme de
dependen.
Sensibilizarea societii, transmind populaiei o viziune asupra
dependenei de droguri ajustat la realitate, pentru a facilita atitudinile
sociale cele mai eficace i solidare.
ntrirea reelelor comunitare de sprijin social i colaborare cu iniiativa
social.
Dotarea centrelor i resurselor specifice, nelese ca fiind complementare
i tranzitorii resurselor specializate.
Oferirea unui spaiu de coabitare i primire persoanelor dependente de
droguri care, intrnd ntr-un program terapeutic, rspund unui profil
tranzitoriu, sau care au un grad crescut de marginalizare care mpiedic
continuarea procesului terapeutic. Permite, de asemenea, ndeplinirea
alternativei la pedeaps.
Sprijinirea i ntrirea stabilizrii procesului terapeutic (inclusiv
tratamentul farmacologic) dezvoltnd intervenii cu caracter socio-
educativ care faciliteaz procesul de ajustare a necesitilor de baz ale
consumatorilor i integrarea progresiv n contexte normalizate a
dependenilor de droguri fr adpost, a celor care locuiesc cu
dependeni de droguri sau care au o familie destructurat.

121
ANEXE

Oferirea unui spaiu de coabitare i rezidenial normalizat care sprijin i


ntrete procesul de reabilitare-reinserie a dependenilor de droguri fr
adpost, a celor care locuiesc cu dependeni de droguri sau care au o
familie destructurat.
Oferirea unui spaiu rezidenial i de coabitare n regim de
autogestionare, pentru obinerea unei viei autonome, de sprijin pentru
reinseria dependenilor de droguri care se afl n apartamentele de
sprijin.
Facilitarea procesului de inserie/reinserie oferind un rspuns integral
prin intermediul modelelor educative, ntrind i potennd capacitile
intelectuale i cognitive de baz i superioare, adaptndu-se la
necesitile educative speciale

ARII DE INTERVENIE N PROCESELE DE REINSERIE:


1. Personal i social. Achiziionarea de norme de coabitare, ntrirea
atitudinilor pozitive fa de persoanele neconsumatoare i promovarea
utilizrii resurselor comunitare.
2. Formare profesional. Dezvoltarea i mbuntirea cunotinelor i
tehnicilor profesionale.
3. Angajare. Cutarea i obinerea unui serviciu remunerat
4. Educativ i cultural. Obinerea unui nivel educativ, cultural i ludic
suficient pentru a nelege i participa la viaa social.
5. Stabilizarea situaiei juridice penal i civile
6. Intervenie comunitar. Coordonarea, sprijinul tehnic i colaborarea
cu entiti publice i de iniiativ social. ntrirea serviciilor sociale
comunitare.

PROMOVAREA ALTERNETIVELOR PROFESIONALE PENTRU


PERSOANELE DEPENDENTE DE DROGURI
Sunt programe specifice de inserie adresate persoanelor dependente de droguri aflate n
tratament, care, din cauza situaiei personale sociale i a absenei sau insuficienei formrii
sau experienei profesionale sunt defavorizai pe piaa muncii. Obiectivul este propunerea
unui itinerariu care s faciliteze achiziionarea unor abiliti profesionale, formarea tehnic
specializat, accesul la un loc de munc. Sunt servicii de nsoire pentru ncadrarea socio-
profesional. Acest serviciu i propune s faciliteze inseria profesional a beneficiarilor,
utiliznd n special instrumentele de formare i gestionare a abilitilor personale n mediul
unei economii de pia. Se dezvolt prin intermediul sprijinului tehnic permanent al
Ageniei Naionale pentru Ocuparea Forei de Munc.

OBIECTIV GENERAL:
122
ANEXE

Articularea mecanismelor de nsoire a persoanelor dependente care


faciliteaz punerea n micare i obinerea unor procese integrate de
ncadrare social i profesional.
Facilitarea inseriei profesionale a dependenilor de droguri, intensificnd
iniiativele de auto-angajare i angajare.

OBIECTIVE SPECIFICE:

Promovarea activitilor care faciliteaz apropierea persoanelor


dependente de piaa de munc.
Facilitarea dezvoltrii atitudinilor necesare pentru integrarea socio-
profesional.
Implicarea agenilor sociali care pot facilita integrarea socio-profesional.
Dezvoltarea proceselor formative care favorizeaz formarea profesional i
inseria socio-profesional a beneficiarilor.
Structurarea proceselor de inserie socio-profesional cu scopul de a
favoriza crearea de ntreprinderi prin formarea tehnic, impresarial i de
administrare/conducere asistat.
Intensificarea potenialului de angajare prin auto-angajarea colectiv i
angajarea autonom.
Stabilirea mecanismelor de cooperare mpreun cu ageni sociali
implicai n reeaua de asisten.
Facilitarea accesului la piaa de munc a dependenilor de droguri aflai
n tratament care, din lips de formare sau experien de lucru, prezint
dificulti de ncadrare pe piaa muncii.

SERVICII:

Orientare socio-profesional

Informare i orientare socio-profesional individual i/sau de grup.


De grup: Ateliere de formare de competene cheie pentru angajare;
grupuri pentru cutarea activ a unui loc de munc

Intermediere

Burs pentru cererea i oferta de angajare.


Serviciu de depistare a ofertei de pe piaa muncii
nsoirea la locul de munc.

Educare i Formare profesional. Acestea au o funcie tripl:

- Achiziionarea unor cunotine profesionale tehnice

123
ANEXE

- Dezvoltarea de abiliti de lucru, de coabitare i de relaionare


n grup
- Orientarea profesional
Formarea tehnic n inseria socio-profesional.
Educaie i formare antreprenorial.
Conducere/administrare asistat i crearea de ntreprinderi
Asisten specializat pentru femeile dependente de droguri
Programe de iniiere: potenarea, dezvoltarea i/sau amintirea
cunotinelor deja achiziionate.
Alfabetizare: iniiere (citit-scris, numere, concepte, operaiuni de baz).
Obinerea unui nivel de baz de exprimare i nelegere a conceptelor
matematice i de limbaj. Creterea nivelului cultural.
Pregtire pentru absolvire: pregtire pentru absolvirea liceului.
Programe de sprijin: oferirea strategiilor i instrumentelor necesare
pentru sprijinirea cursurilor realizate pn n momentul actual.
Programe de cunotine deschise: canalizarea propunerilor educative
ctre interesele i solicitrile cursanilor. De exemplu: atelier de englez,
atelier de informatic.
Program de limba: cunoaterea limbii. Iniierea n cunotinele culturale.

RESURSE SPECIFICE PENTRU REINSERIE


- Centre de coabitare
- Centre de coabitare i sprijin pentru tratament i reinserie
- Centre de coabitare cu autogestionare de sprijin pentru reinserie
- Centre socio-educative
- Centre de orientare socio-profesional
- Centre de promovare a alternativelor profesionale
- Ateliere de formare profesional
- Centre de coabitare i sprijin n tratamentul i reinseria minorilor
dependeni de droguri
- Ateliere educative, de distracie i de petrecere a timpului liber
- Ateliere pentru dezvoltarea abilitilor sociale.
- Servicii de cutare a unui loc de munc.
- Centre de coabitare pentru ndeplinirea pedepsei
- Servicii de intervenie n centre penitenciare.
- Servicii de informare, orientare i evaluare direct prin telefon.

124
ANEXE

ANEXE

125
ANEXA 1

Agenia Naional Antidrog


Centrul de Prevenire Evaluare i Consiliere Antidrog:

RAPORT EVALUARE

Nr.___________________
Data: _________________

I. DATE DESPRE CONSUMATOR:

Numele/prenume: _______________________fiul lui ________ i al_____________


domiciliat n _____________________________________________________________,
posesor BI seria_______ nr.___________;

Reprezentant legal (se completeaz dup caz)


__________________________________________________

Cod. consumator ____________________________________

Rezumat/Narativ:

II. Rezultat evaluare arii:

1. Specialist:

2. Specialist:

3. Specialist:

4. Specialist:

5. Specialist:

(Semntura i, dup caz, parafa


specialistului)

126
ANEXA 1

III. Expertiza medico-legal (dup caz)

IV. Recomandri

1. Lista problemelor pe arii

1.

2.

3.

4.

5.

2. Program integrat de asisten propus _____________________

3. Modaliti/Intervenii recomandate pentru problemele active:

4. Criterii:

5. Planificare:

127
ANEXA 1

6. Furnizori disponibili i/sau necesari:

V. Alte date ___________________________________________________


_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Coordonator centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog:


___________________________________

Manager de caz: ____________________________________

128
ANEXA 2

EVALUAREA DE PROCES I NAINTE DE IEIRE

1. DATE DE IDENTIFICARE

Numele/prenume: _______________________fiul lui ________ i al_____________


domiciliat n _____________________________________________________, posesor
BI seria_______ nr.___________;

Reprezentant legal (se completeaz dup caz)


__________________________________________________

Cod. consumator ____________________________________

2. EVALUARE N CENTRU

2.1. Data de intrare

2.2. Prima evaluare

2.3. Dezintoxicare

2.4. A doua evaluare

2.5. Data semnrii acordului terapeutic

2.6. Data de includere n PIT

3. PROFESIONITI DE REFERIN

PROFESIONIST NUME

4. VARIABILE OPERAIONALE

1.1. Asisten

129
ANEXA 2

Nr. de absene ale consumatorului


Programe/Ateliere Nejustificate Justificate Nr. total de edine %

TOTAL

1.2. Punctualitate

- De obicei este punctual.


- Frecvent nepunctual
- Nu intr ocazional din cauza ntrzierilor

OBSERVAII:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Participare
PARTICIPARE Adecvat Insuficient Disruptiv Altele
Programe

Ateliere

Altele

1.4. Sarcini
BINE SATISFCTOR NESATISFCTOR
De obicei le realizeaz
Le realizeaz ocazional
Le realizeaz doar stimulat
Nu le realizeaz

130
ANEXA 2

OBSERVAII:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.5. Alunecri ocazionale

S Declarat Nedeclarat Nu asist Total


U Heroin
B Cocain
S
T
A
N

1.6. Enumerarea evalurilor

Data Motivul Recomandarea

OBSERVAII:

5. INCIDENTE
- Probleme punctuale aprute:
- Consum de alcool, hai etc:

6. URMRIREA OBIECTIVELOR
Revizuirea obiectivelor propuse:
- Pe termen scurt, mediu i lung.

- Pe arii (medical, psihologic, social).

7. OBIECTIVE DE NDEPLINIT
- Pe arii (medical, psihologic, social)
- Prioritate n timp

131
ANEXA 3

ACORD DE ASISTEN MEDICAL, PSIHOLOGIC I SOCIAL

ntre :

CENTRU DE EVALUARE, PREVENIRE I CONSILIERE ANTIDROG


SAU FURNIZOR DE SERVICII
Manager de caz sau Responsabil centru
i

CONSUMATOR
Nume/prenume:
B.I./C.I./Paaport nr.
Cod:
Data includere:
Data ieire:
1. OBIECTUL ACORDULUI:
Art. 1 - Obiectivul acordului const n stabilirea unui cadru de raporturi
ntre consumator i centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, ca
urmare a includerii consumatorului n circuitul integrat de asisten.

2. DREPTURI i OBLIGAII:
Art. 2- Consumatorul are dreptul:

a) La informaii cu privire la diferitele servicii i resurse existente.


b) La informaii cu privire la procesul terapeutic pe care l parcurge, n
orice faz a acestuia.
c) La asisten n cadrul reelei de asisten, adecvat la planul
individualizat de asisten i la includerea pe lista de ateptare n
condiiile n care unul dintre serviciile selectate este pentru moment
ocupat.
d) La alegerea uneia dintre diferitele recomandri propuse de managerul
de caz pe baza evalurii i informrii cu rezultatele acesteia sau de a
refuza ceea ce este echivalat cu consimmntul informat de ieire din
program.
e) La respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea sa.
f) La confidenialitate fa de toate informaiile referitoare la procesul de
tratament n conformitate cu prevederile legale referitoare la protecia
datelor cu caracter personal.

132
ANEXA 3

g) La eliberarea unei legitimaii gratuite care s certifice includerea n


program.
h) La participarea familiei sau a unei persoane relevante pentru
beneficiar, pe care acesta o consider util n procesul terapeutic n
conformitate cu regulamentul centrului respectiv.
i) La ntreruperea voluntar n oricare din fazele programului de
asisten n condiiile manifestrii consimmntului informat.
j) La informare n cazul n care unul din serviciile din cadrul
programului pe care le primete face parte dintr-un proiect de
cercetare.
k) La informare cu privire la regulamentele de organizare i funcionare a
furnizorilor de servicii pe care le acceseaz.

Art. 3- Consumatorul are urmtoarele obligaii:


a) S respecte msurile de asisten din planul individualizat, anex la
acord.
b) S ndeplineasc toate recomandrile primite pe parcursul
programului.
c) S respecte regulamentul de organizare interioar a furnizorului i
regimul de asisten al acestuia.
d) S se supun testelor de prezen a drogurilor solicitate i la probele
recomandate stabilirii diagnosticului sau necesare pe parcursul
tratamentului.

e) S nu induc n eroare refuznd sau nlocuind mostre de urin.

f) S participe la msurile de asisten n condiiile prevzute n planul


individualizat de tratament.
g) S semneze voluntar consimmntul informat n caz de renunare la
asisten.
h) S raspund la ntrebarile care i se pun n desfurarea tratamentului
i s ofere, cu sinceritate, toate datele i documentele necesare pentru
o desfurare mai bun a procesului terapeutic.
i) S nu manifeste comportamente agresive fizice sau verbale, s nu
posede arme de orice fel, s nu falsifice reete sau orice alt tip de
document, s nu consume droguri n incinta centrelor n care
primete asisten, s nu incite la consum sau trafic de droguri n
interiorul acestora, s ofere colaborare pentru buna funcionare a
furnizorului i pentru meninerea resurselor materiale i a mediului.
j) S se angajeze ntr-o utilizare adecvat a bunurilor la care are acces
n cadrul serviciului de asisten.

133
ANEXA 3

k) S menin un comportament bazat pe respect, toleran, colaborare


i bun convieuire.
1) S anune, dup caz, furnizorii de servicii medicale ca se afl n
tratament cu antagonist de opiacee, n cazul n care solicit astfel de
servicii.
l) S anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n
cazul n care i s-au prescris medicamente de ctre un alt doctor.

Art. 4- Managerul de caz are drepturile i obligaiile prevzute n


regulamentul de aplicare a legii i urmtoarele ndatoriri:
a) S manifeste respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea
consumatorului.
b) S informeze consumatorul cu privire la diferitele servicii i resurse
existente.
c) S pstreze confidenialitatea fa de toate informaiile referitoare la
procesul de tratament n conformitate cu prevederile legale.

3. DURATA
Art.5 - Termenul acordului este acelai cu durata planului de asisten,
putndu-se prelungi la schimbarea sau modificarea acestuia.

4. MODIFICAREA i NCETAREA ACORDULUI


Art. 6 Acordul se modific la schimbarea planului individualizat de
asisten printr-o anexa la acesta.
Art. 7 Acordul nceteaz la ieirea din programul integrat de asisten.

5. SANCIUNI
Art. 8 Nendeplinirea obligaiilor coninute n prezentul acord atrage
schimbarea programului de asisten, a furnizorului de servicii sau a
planului de asisten i, dup caz, rspunderea administrativ, civil sau
penal, potrivit legii.

Manager de caz/RESPONSABIL CENTRU Consumator

134
ANEXA 3

DISPOZIII SPECIFICE PENTRU


SUBSTITUIA CU AGONITI DE OPIACEE

(acordul terapeutic se va completa cu urmtoarele prevederi)

DREPTURI I OBLIGAII ALE CONSUMATORULUI:


2) S prezinte la fiecare administrare BI/C.I., pasaportul i/sau
legitimaia n format electronic.
3) S i se solicite de ctre personal administrarea agonistului n prezena
sa.
4) S respecte orarul stabilit pentru administrarea agonistului, n caz
contrar nu i se va elibera medicaia.
5) S i se elibereze agonsitul pentru administrare la domiciliu n cazul n
care echipa terapeutic consider aceast masur recomandabil.
6) S anune furnizorii de servicii medicale care se afl n tratament cu
agonist de opiacee, n cazul n care solicit astfel de servicii .
7) S anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n
cazul n care i s-au prescris medicamente de un alt doctor.
8) S justifice cu documente toate absenele de la administrarea de
agonist sau de la alt msur din planul individualizat de asisten.
9) S nu consume alte substane psihoactive fr recomandare
medical.
10) S solicite suspendarea acestui tratament n orice moment, i trebuie
s cunoasc faptul c dac ia aceast hotrre, i se va face o
dezintoxicare cu control medical, n funcie de evoluie i stare
11) S semneze consimmntul informat de includere n meninere cu
agonist de opiacee.

Neprezentarea la administrarea de metadon, fr o cauz justificat,


timp de 7 zile consecutive sau 10 zile alternative, ntr-o perioada de 30 de
zile, poate fi considerat ca abandon.

135
ANEXA 4

PLAN INDIVIDUALIZAT DE TRATAMENT


Numele clientului: ___________________________ Nr.Id.Client: ______________ Data admiterii: _____________ PIT:
Data de ncepere a planului: ____________________

PREZENTAREA PROBLEMELOR PE ARII


NR._1_ (Istoric de consum, semne intoxicaie, sevraj)
NR._2_ (Medical)
NR._3_ (Psihologic / Motivaie)
NR._4_ (Social / Familial)
NR._5_ (Juridic)

PUNCTE TARI PUNCTE SLABE

SCOP:

OBIECTIVE: Data la care se ateapt


s fie atinse
1
2
3

Nr. Data Metode Cantitatea Frecvena Durata Centru / Persoana


obiectiv (Servicii) Instituie responsabil

136
ANEXA 5

ACORD DE IEIRE LA CERERE


MPOTRIVA RECOMANDRII PROFESIONISTULUI

CONSIMMNT INFORMAT

Numele/prenume: B.I.
cu domiciliul n
Plan individualizat de asisten___________________
Serviciul/Furnizor_______________________________________________
Data

Acest document certific faptul c eu, ,


prsesc tratamentul de la data _____________, la insistenele mele i
mpotriva recomandrilor specialitilor (denumirea furnizorului
. Am fost informat cu privire la riscurile pe care le implic
ieirea din tratament n acest moment. mi asum responsabilitatea pentru
orice consecin negativ care ar putea apare ca urmarea a ieirii premature
din tratament.
Am neles c orice solicitare ulterioar pentru readmiterea n (denumirea
programului) va necesita evaluarea i hotrrea
echipei de tratament.

Prin semnarea prezentei, responsabilitatea deciziei mi aparine i, astfel,


echipa multidisciplinar/specialistul_______________________________________
este exonerat/ de orice responsabilitate.

Semntura: _________________________________

Martor _____________________________________

Data ______________

137
ANEXA 6

Numele pacientului Codul pacientului Data


Program integrat de tratament 1
n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului.
ARII CRITERII DE ORIENTARE Punei un semn n una dintre casuele da sau nu care indic validarea sau DA NU
lipsa validrii
Criterii program Risc minim n toate ariile
Aria 1: a. istoric scurt de consum
Istoric personal i de b. monodependen
consum, semne de intoxicaie c. istoric recent de administrare intra-venoas
i/sau sindrom de abstinen c. absena consumului de droguri n ultimele 2 saptmni, dar exist potenial de recdere i necesit asisten
de prevenire a recderilor
d. consum de droguri cu potenial mic de dependen
e. nu prezint risc de sevraj
f. nu este necesar un management medical pentru consumul de droguri
g. nu este necesar dezintoxicarea
Aria 2: a. fr condiii medicale cronice
Conditii bio-medicale i b. starea de sntate nu a fost afectat de consum
complicaii c. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau care nu interfereaz cu procesul de recuperare
d. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea
zilnic
Aria 3: a. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii
Condiii psihologice sau b. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare
psihiatrice i complicaii. c. risc absent sau redus pentru sine sau alii
Acceptarea/rezistena la d. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 1
tratament. Potenial de e. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis
recdere, continuare a f. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament
consumului, alte probleme g. grad de contientizare i/sau motivare care necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare
h. risc redus de recdere
i. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis
Aria 4: a. mediu suportiv
Condiii sociale i familiale b. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare
c. mediul nu este suportiv dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei imperioase de consum
d. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim
nchis
Aria 5: a) situaia anterioar

138
ANEXA 6

Situaia juridic a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor


b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. trafic
d. consum
e. violen
f. altele
g. pedepse aplicate privative de libertate
h. pedepse aplicate neprivative de libertate
i. msuri de supraveghere i obligaii impuse
j. msuri de siguran
b) situaia prezent:
a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. n urmrire penal
d. n judecat
e. termen ncercare
f. executare pedeaps privativ de libertate
g. executare pedeaps neprivativ de libertate
h. msuri supraveghere i obligaii

Numele Managerului de caz Semntura Managerului de caz Data:

139
ANEXA 6

Numele pacientului Codul pacientului Data


Program integrat de tratament 2

n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului.
ARII CRITERII DE ORIENTARE Punei un semn n una dintre casuele da sau nu care indic validarea sau DA NU
lipsa validrii
Criterii program Risc minim de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen abordabil medical imediat i risc minim n aria
bio-medical dar cu risc moderat n orice alt arie
Aria 1: a. istoric mediu sau scurt de consum
Istoric personal i de b. monodependen
consum, semne de intoxicaie c. perioade de abstinen semnificative (60zile) n istoric
i/sau sindrom de abstinen d. consum de droguri n ultimele 2 sptmni
e. recdere recent
f. risc minim de sevraj sever i exist surse externe pentru administrarea medicaiei i monitorizare n sistem
ambulator
g. semne curente ale sindromului de abstinen moderat - sever care necesit medicaie i monitorizare n regim
nchis
Aria 2: a. absena antecedentelor medicale sau condiii bio-medicale stabilizate
Conditii bio-medicale i b. starea de sntate nu este grav afectat de consum
complicaii c. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau nu interfereaz cu procesul de recuperare
d. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea
zilnic
Aria 3: a. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 2 n timpul dezintoxicrii
Condiii psihologice sau b. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis dup dezintoxicare
psihiatrice i complicaii. c. condiii psihologice instabile, care necesit monitorizare structurat dar nu influeneaz dezintoxicarea
Acceptarea/rezistena la d. risc absent sau redus pentru sine sau alii
tratament. Potenial de e. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care nu interfereaz cu procesul de recuperare
recdere, continuare a f. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii
consumului, alte probleme. g. potenial de cretere a motivaiei dac sunt oferite intervenii suplimentare
h. istoric de non-complian la dezintoxicare ambulatorie i necesit asisten n regim nchis
i. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament
j. necesit asisten pentru prevenirea recderilor
k. risc redus mediu de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis

Aria 4: a. mediu n care asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum

140
ANEXA 6

Condiii sociale i familiale b. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n
regim nchis iar msurile pot restabili condiiile necesare reabilitrii
c. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare
d. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulator
Aria 5: a) situaia anterioar
Situaia juridic a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. trafic
d. consum
e. violen
f. altele
g. pedepse aplicate privative de libertate
h. pedepse aplicate neprivative de libertate
i. msuri de supraveghere i obligaii impuse
j. msuri de siguran
b) situaia prezent:
a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. n urmrire penal
d. n judecat
e. termen ncercare
f. executare pedeaps privativ de libertate
g. executare pedeaps neprivativ de libertate
h. msuri supraveghere i obligaii

Numele Managerului de caz Semntura Managerului de caz Data:

Numele pacientului Codul pacientului Data


Program integrat de tratament 3

141
ANEXA 6

n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului.
ARII CRITERII DE ORIENTARE Punei un semn n una dintre casuele da sau nu care indic validarea sau DA NU
lipsa validrii
Criterii program Risc mediu crescut de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen de severitate moderat/crescut
neabordabil medical imediat sau risc moderat n aria bio-medical sau psiho-emoional plus risc crescut n orice
alt arie
Aria 1: a. istoric mediu sau scurt de consum
Istoric personal i de b. monodependen / polidependen ce poate fi stabilizat
consum, semne de intoxicaie c. istoric de consum de alte droguri/medicamente
i/sau sindrom de abstinen d. perioade de consum compulsiv semnificative
e. risc de sevraj moderat sever;
f. semne curente ale sindromului de abstinen care necesit medicaie i monitorizare dup stabilizare
g. istoric de consum ndelungat care permite dezintoxicarea dup stabilizare
Aria 2: a. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit stabilizare
Conditii bio-medicale i b. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindicate naintea i/sau n timpul procesului de
complicaii recuperare pentru a nu interfera cu acesta
c. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea
zilnic
d. afeciuni medicale n tratament care poate interfera cu medicaia pentru dezintoxicare i necesit consult
interdisciplinar
e. absena condiiilor bio-medicale
Aria 3: a. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit stabilizare
Condiii psihologice sau naintea dezintoxicrii
psihiatrice i complicaii. b. exist condiii psihologice sau psihiatrice care necesit monitorizare atent n regim nchis nainte de
Acceptarea/rezistena la dezintoxicare
tratament. Potenial de c. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit stabilizare naintea dezintoxicrii
recdere, continuare a d. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 3
consumului, alte probleme. e. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare
f. risc pentru sine sau alii ce necesit stabilizare naintea dezintoxicrii
g. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii
h. rezisten la tratament, necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrarea n tratament
i. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau
mare pentru intrarea n tratament
j. istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis
k. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament

142
ANEXA 6

l. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis


m. istoric de recdere la o intensitate mai redus a interveniilor
n. necesit asisten pentru prevenirea recderilor
o. risc redus de recdere
Aria 4: a. medidul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum
Condiii sociale i familiale b. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis
c. necesit suport social minim naintea intrrii n tratament
d. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare
e. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulator
Aria 5: a) situaia anterioar
Situaia juridic a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. trafic
d. consum
e. violen
f. altele
g. pedepse aplicate privative de libertate
h. pedepse aplicate neprivative de libertate
i. msuri de supraveghere i obligaii impuse
j. msuri de siguran
b) situaia prezent:
a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. n urmrire penal
d. n judecat
e. termen ncercare
f. executare pedeaps privativ de libertate
g. executare pedeaps neprivativ de libertate
h. msuri supraveghere i obligaii

Numele Managerului de caz Semntura Managerului de caz Data:


Numele pacientului Codul pacientului Data
Program integrat de tratament 4
n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului.
ARII CRITERII DE ORIENTARE Punei un semn n una dintre csuele da sau nu care indic validarea sau DA NU
lipsa validrii

143
ANEXA 6

Criterii program Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau semnelor/simptomelor biomedicale sau
emoionale/comportamentale
Aria 1: a. vrsta peste 18 ani
Istoric personal i de b. consum de heroin
consum, semne de intoxicaie c. testare pozitiv pentru heroin sau metadon
i/sau sindrom de abstinen d. istoric lung de consum, n cantitate mare
e. polidependen
f. consumul intravenos de opiacee n ultimul an
g. risc de sevraj sever
h. eecuri repetate n programe drog 0
i. perioade semnificative de consum compulsiv
j. multiple episoade de recdere
Aria 2: a. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit meninere
Conditii bio-medicale i b. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindicate naintea i/sau n timpul procesului de
complicaii recuperare i nu interfereaz cu meninerea
c. exist condiii medicale severe n legtura sau nu cu consumul de heroina pentru a cror stabilizare este
necesar intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee
d. sarcin aprut la o consumatoare de heroin
Aria 3: a. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit meninere
Condiii psihologice sau cu agoniti
psihiatrice i complicaii. b. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee
Acceptarea/rezisten la c. risc pentru sine sau alii ce necesit meninere cu agoniti
tratament. Potenial de d. exist condiii psihologice sau psihiatrice importante
recdere, continuare a e. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate n PIT 4
consumului, alte probleme f. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare
g. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii
h. rezisten la tratament, necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrare i n timpul
tratamentului
i. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau
mare
j. istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis
k. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament de meninere
l. risc crescut de recdere
m. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis
n. istoric de recdere la o intensitate mai mic a interveniilor

144
ANEXA 6

Aria 4: a. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim
Condiii sociale i familiale nchis
b. necesit suport social
c. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum
d. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare
e. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea meninerii n ambulator
Aria 5: a) situaia anterioar
Situaia juridic a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. trafic
d. consum
e. violen
f. altele
g. pedepse aplicate privative de libertate
h. pedepse aplicate neprivative de libertate
i. msuri de supraveghere i obligaii impuse
j. msuri de siguran
b) situaia prezent:
a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor
c. n urmrire penal
d. n judecat
e. termen ncercare
f. executare pedeaps privativ de libertate
g. executare pedeaps neprivativ de libertate
h. msuri supraveghere i obligaii

Numele Managerului de caz Semntura Managerului de caz Data:

145
ANEXA 7

FOAIE INDIVIDUAL DE URGEN PENTRU


CONSUMUL DE DROGURI

1. Nr. fiei clinice de urgen


2. Nr. de identificare al spitalului
3. Data admiterii n urgen
4. Cod
5. Sex
1.brbat
2. femeie
3. neidentificat
6. Data naterii
7. Locul naterii
1. nscut n Romnia
2. nscut n alt ar
8. Cetenie
9. Etnie
10. Judeul de reedin
11. Municipiul de reedin
12. Condiia legal a pacientului
1. deinut
2. nu este deinut sau fr referine la condiia legal
3. necunoscut
13. Diagnosticul de urgen
13.a.
13.b.
13.c.
14. Numele drogurilor care se menioneaz n fia clinic
14.a.
14.b.
14.c.
14.d.

146
ANEXA 7

14.e.
14.f.
15. Calea de administrare
1. oral
2. inhalare
3. intranazal
4. parenteral
5. intravenos
6. altele
7. necunoscut
16. Evidene ale relaiei directe ntre consumul de droguri i urgena
menionat de ctre medic
1. da
2. nu
17. Numele drogurilor pe care medicul le-a relaionat cu urgena din fia
clinic
17.a.
17.b.
17.c.
17.d.

147
ANEXA 8

FOAIE INDIVIDUAL DE ADMITERE LA TRATAMENT


PENTRU CONSUMUL DE DROGURI

1. Nr. foii de observaie


2. Data admiterii la tratament
3. Data externrii
4. Nr.de identificare al centrului
5. Cod
6. Sex
1.Barbat
2.Femeie
9.Neidentificat
7. Data naterii
8. Locul naterii
8a.Nscut n Romnia: Judeul
8b.Nscut n alt ar
9. Cetenie
10. Etnie
11. Judeul de reedin
12. Municipiul de reedin
13. Tipul contractului
1.Pacient nou
2.Pacient vechi
9.Nespecificat
14. Aflat sub tratament la alt unitate
1.Da
2.Nu
9.Nespecificat
15. Drogul principal pentru care este admis la tratament
16. Frecvena consumului drogului principal n ultimele 30 zile anterioare
admiterii la tratament
1.n fiecare zi
2.4-6 zile/sptmn
3.2-3 zile/sptmn
4.1 zi/sptmn
5.Mai puin de 1 zi/sptmn
6.N-a consumat
9.Necunoscut
17. Anul nceperii consumului drogului
18. Tratament anterior pentru acelai drog pentru care se va trata acum
1.Da
2.Nu
9.Necunoscut

148
ANEXA 8

19. Calea cea mai frecvent de administrare a drogului principal n ultimele


30 zile de consum
1.Oral
2.Inhalare(gaze sau vapori)
3.Intranazal
4.Parenteral
5.Intravenos
6.Altele
7.Fumat
9.Necunoscut
20. Alte droguri consumate n ultimele 30 zile nainte de admiterea la
tratament
20a.
20b.
20c.
20d.
21. Timpul care a trecut de cand si-a injectat ultima oara orice drog
01.Mai puin de 1 ora
02.Mai puin de 12 ore
03.Mai puin de 24 ore
04.Ultima sptmn
05.Ultima lun
06.Ultimele 3 luni
07.Ultimele 6 luni
08.Ultimul an
09.Ultimii 2 ani
10.Peste 2 ani
11.Niciodat injectat
99.Necunoscut
22. Starea HIV, HB, HC
1.Da
2.Nu
9.Nespecificat
22a. Testat pentru HIV
22b. Confirmat HIV
22c. Testat pentru HB
22d. Confirmat HB
22e. Testat pentru HC
22f. Confirmat HC
23. Patologie somatic asociat n mod direct consumului de droguri
1.Hepatita B
2.Hepatita C
3.HIV/SIDA
4.Sifilis
5.Altele
24. Patologie psihiatric asociat consumului de droguri
1.Schizofrenie
2.Tulburare afectiv
3.Tulburare de personalitate de tip antisocial

149
ANEXA 8

4.Tulburare de personalitate de tip borderline


5.Tulburare de personalitate de tip polimorf
6.Tulburare de personalitate de tip emoional-instabil
7.Schizofrenie si alte tulburri psihotice
8.Alte tipuri de tulburri de personalitate
9.Altele
10.Nu
25. Asigurare de sntate
1.Da
2.Nu
26. Statutul profesional principal n momentul admiterii la tratament
01.Cu contract pe perioad nedefinit sau autonom(Chiar daca e n
concediu)
02.Cu contract temporar(Chiar daca e n concediu)
03.Lucreaza fr salariu pentru familie
04.Somer, fr s fi lucrat nainte
05.Somer, a lucrat nainte
06.Handicapat permanent, pensionar
07.Elev
08.Student sau n alte formri
09.Realizeaz exclusiv activiti casnice
10.Fara ocupaie
11.n alt situaie
99.Necunoscut
27. Nivelul maxim de studii complete
01.Nu tie s citeasc nici s scrie
02.coal primar incomplet
03.coal primar complet
04.Gimnaziu
05.Liceu
06.coal profesional
07.Studii universitare de scurt durat
08.Studii universitare superioare
09.Altele
99.Necunoscut
28. Vrsta prsirii colii
29. Cine trimite
01.Alt serviciu de tratament al toxicodependenelor
02.Medic de familie, sistem de asisten primar
03.Spital sau alte servicii de sntate
04.Servicii sociale
05.Penitenciar, centre de internare pentru minori
06.Servicii legale
07.Firma sau angajator
08.Familia sau prietenii
09.Iniiativa proprie
10.Altele
99.Necunoscut
30. Cu cine a locuit in ultimele 30 zile nainte de admiterea la tratament

150
ANEXA 8

01.Singur/a
02.Cu partenerul/a
03.Doar cu copii
04.Cu partenerul/a si copii
05.Cu prinii sau familia de origine
06.Cu prieteni
07.Cu ali consumatori
08.Altele -
99.Necunoscut
31. Unde a locuit n ultimele 30 zile premergtoare admiterii la tratament
01.Casa, apartament
02.Penitenciar, centru de internare pentru minori
03.Alte instituii
04.Pensiuni, hoteluri, cabane
05.Locuin instabil/precar
06.Alte locuri
99.Necunoscut
32. Tratamentul aplicat
01.Dezintoxicare
02.Fara medicaie
03.Sftuire, suport
04.Trimitere n alt centru
05.Tratament neiniiat
06.Substitutie
99.Necunoscut
33. Rezolvarea cazului
01.Externare voluntar
02.n tratament RTS
03.n tratament ZI
04.Externare la cerere
05.Excludere din program
06.Externare

151
ANEXA 9

Ora..
Jude.
Unitatea cod unitate.
Numar foaie observaie..

CAZURI NREGISTRATE DE HVC/HVB N RNDUL


CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE

Cod pacient
Data internrii..
Data externrii

Sex
Feminin
Masculin

Data naterii.

Diagnostic la internare
HVB
HVC
Ambele

Tipul cazului
Acut
Cronic
Ambele

Calea de infectare:
Sanguin
Sexual
Vertical
Necunoscut

Diagnostic confirmat i prin teste de laborator


DApentru HCV-ARN
DAAg HBe
DA.ambele
NU
Utilizarea drogurilor injectabile:
Vreodat
Regulat (n ultimele 12 luni) Nu

Formular completat de

152
ANEXA 10

Ora..
Jude.
Unitatea cod unitate.
Numar foaie observaie..

PREVALENA INFECIILOR CU HIV, HVB/HVC N RNDUL


CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE

Cod pacient
Data internrii..
Data externrii
Sex
Feminin
Masculin

Data naterii.

Utilizarea drogurilor injectabile


Vreodat
Regulat (n ultimele 12 luni)
Nespecificat

Tipul de drog injectat:


Heroin
Alte opiacee (exceptnd heroina)..se specific
Non-opiacee (specificai)..

De cnd se injecteaz
Mai mult de 2 ani
Mai puin de 2 ani
Nu tiu/nu specific

Testarea s-a fcut:


cu consimmntul persoanei
fr consimmntul persoanei

Testat pentru:
Ag HBS
anti HBs
anti HBc
Ac HVC
Ac HIV

Pozitiv pentru:
Ag HBS
anti HBs

153
ANEXA 10

anti HBc
Ac HVC
Ac HIV

Confirmat pentru
HVB
HVC
HIV

Produsul testat
Saliv
Snge Urin
Altele (specificai).

Formular completat
de

154
ANEXA 11

FIA DE NREGISTRARE INDIVIDUAL A DECESULUI CA


URMARE A REACIEI ACUTE LA SUBSTANE PSIHOACTIVE
(DECES RASP)

Numele i prenumele decedatului


BI/CI al decedatului
N raportului medico-legal sau al autopsiei
N fiei toxicologice
Numrul de nmatriculare
Instituia de unde se colecteaz datele
7. Instana judectoreasc care transmite cazul
7.a. Judeul
7.b. Municipul

Localitatea unde a survenit decesul


Municipiul unde a survenit decesul
Data decesului
Cod
Sex
Data naterii
Vrst
Locul naterii
15.a. Nscut n Romnia
15.b. Nscut n alt ar
Cetenie
Localitatea de domiciliu
Municipiul/judeul de domiciliu
Starea civil (1.celibatar. 2.cstorit. 3.separat/divorat. 4.vduv)
Proveniena cadavrului (1.domiciliu. 2. hotel/pensiune. 3.strad.
4.stabiliment public. 5.spital. 6.penitenciar. 7.alt loc)
Criterii clinice de moarte prin reacie acut datorat consumului de droguri
ndeplinite
21.a Evidene ale consumului recent de droguri
1. Da 2. Nu
Dovezi clinice documentate de patologie acut datorat consumului de
droguri, imediat nainte de moarte
Semne fizice ale administrrii recente de substane psihoactive (intravenos)
sau prezena resturilor de substane psihoactive n cavitatea bucal, fose
nazale, stomac etc.
Prezena de substane psihoactive sau ustensile (seringi, folie de aluminiu,
recipiente de pastile etc) la locul decesului
Antecedente privind consumul recent menionate de familie, prieteni sau
cunoscui sau de medicul legist n expertize medico-legale anterioare
21.b. Semne la autopsie compatibile cu moartea prin reacie acut la
droguri
1.Da 2. Nu

155
ANEXA 11

22.c. Diagnosticul medico-legal al morii RAD


1. Da 2. Nu
Evidene ale suicidului
1. Da 2. Nu
Semne recente de injectare IV (mai puin de o sptmn naintea morii)
1. Da 2. Nu
Moarte a crei cauz de baz este o patologie anterioar complicat prin
consumul de droguri
1.Da 2.Nu

Anticorpi anti-HIV 1.Pozitiv 2.Negativ

Substane psihoactive sau metaboliii detectai la analizele toxicologice

26.a. Substane psihoactive sau metaboliii detectai la analizele toxicologice

26.b. Tipul mostrei biologice (0.pr.1.snge.2.urina.3.bil.4.c gastric.5.LCR.


6.viscere. 7.umoare vitroasa. 8. altele. 9 necunoscut)

26.c. Rezultatul cantitativ (n micrograme/ml, exceptnd alcoolul n


grame/litru)

Numele instituiei care a realizat analizele toxicologice adnotate

Numele drogurilor consumate imediat naintea morii

156
GLOSAR DE TERMENI

GLOSAR DE TERMENI

1. acord de asisten medical, psihologic i social: document n baza


cruia consumatorul de droguri este inclus n programul integrat de
asisten i care cuprinde drepturi i obligaii ale acestuia;
2. agonist: substana care prin aciunea sa la nivelul receptorilor neuronali
produce efecte similare celor ale drogului de referin (ex: metadona);
3. antagonist: substana care prin interaciunea cu receptorii neuronali
diminueaz sau anuleaz efectele drogului de referin sau inhib aciunea
acestuia;
4. afeciuni asociate consumului: afeciuni medicale datorate i/sau
coexistente consumului de droguri;
5. caz: persoan care se adreseaz pentru acordarea de servicii unui
furnizor din circuitul integrat, n cursul unui an calendaristic;
6. circuit integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor
dependeni de droguri - totalitatea programelor integrate de asisten
asigurate consumatorilor i consumatorilor dependeni n vederea
ameliorrii strii de sntate n sensul bunstrii fizice, psihice i sociale a
individului.
7. circuit terapeutic - ansamblul de programe terapeutice aplicate
consumatorului dependent de droguri n mod complex, multidisciplinar,
multisectorial i continuu, avnd ca scop ameliorarea strii de sntate;
8. consumator - persoana care i administreaz sau permite s i se
administreze droguri, n mod ilicit, prin nghiire, fumat, injectare, prizare,
inhalare sau alte ci prin care drogul poate ajunge n organism;
9. consumator dependent - consumatorul care, ca urmare a administrrii
drogului n mod repetat i sub necesitate ori nevoie, prezint consecine
fizice i psihice conform criteriilor medicale i sociale;
10. decese datorate consumului: decese rezultate fie direct, ca urmare a
consumului, fie indirect, ca urmare a comportamentelor determinate de
consumul de droguri;
11. dependen de droguri: nevoia imperioas sau persistent de a
continua consumul drogului, n scopul obinerii unei stri de bine sau
pentru a evita starea de ru generat de ntreruperea acestuia;
12. diagnostic dual: coexistena diagnosticului de tulburare mintal cu cel
de consum de droguri;
13. intoxicaie acut: o stare tranzitorie prezent la scurt timp de la
utilizarea drogului cu apariia efectelor specifice care pot fi detectate prin
metode de evaluare medical;

157
GLOSAR DE TERMENI

14. manager de caz: persoana din cadrul centrului de prevenire, evaluare i


consiliere care coordoneaz, planific i monitorizeaz serviciile de asisten
medical, psihologic i social n raport de necesitile individuale ale
consumatorului;
15. medicamentele care conin plante, substane stupefiante i
psihotrope sau amestecuri de asemenea plante i substane aflate sub
control naional, nscrise n tabelele nr. I-III din lege sunt considerate
droguri atunci cnd nu sunt folosite n cadrul actului medical conform
legislaiei privind circuitul legal al acestora;
16. metabolii: substanele ce apar n organism dup consumul unui drog,
ca urmare a proceselor suferite de acesta n organism, i care pot persista o
perioad ndelungat de la consumul ultimei doze de drog;
17. polidependen: consumul a cel puin dou droguri diferite n condiii
de dependen;
18. program integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor
dependeni de droguri - totalitatea serviciilor de sntate i a serviciilor de
asisten psihologic i social asigurate n mod integrat i coordonat
persoanelor consumatoare de droguri, prin unitile medicale, psihologice i
sociale, publice, private i mixte;
19. program psihologic i social - totalitatea serviciilor de evaluare,
consiliere i psihoterapie individual sau de grup i a serviciilor i msurilor
sociale, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare
continu pentru fiecare consumator n vederea nlturrii dependenei,
reabilitrii i reinseriei lui sociale;
20. program terapeutic - totalitatea serviciilor i a msurilor medicale i
psihologice integrate, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare
i adaptare continu pentru fiecare consumator dependent, n vederea
ntreruperii consumului, a nlturrii dependenei psihice i/sau fizice
i/sau a reducerii riscurilor asociate consumului;
21. registru unic codificat: baza de date care cuprinde toate nregistrrile
individuale privind cazurile, primite de la furnizorii de servicii;
22. sindrom de abstinen: reacia organismului la ntreruperea brusc a
consumului de droguri, la administrarea de antagonist specific sau la
scderea cantitii de drog fa de care s-a instalat dependena;
23. supradoz: consumul unei cantiti de drog suficient s determine
efecte care pun viaa n pericol;
24. urgen: condiia medical a unui consumator de droguri, n legtur
sau nu cu consumul, care i pune n pericol viaa;

158
GLOSAR DE TERMENI

REFERINE

1. Agencia Antidroga, Consejeria de sanidad y consume,


Comunidad de Madrid: Memoria 2003.
2. Agenia Naional Antidrog: Prevalena consumului de droguri n
Romnia. Studiu n populaia general, 2004, publicat 2005.
3. American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the
Treatment of Psychiatric Disorders, Compedium 2002.
4. Concejalia de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad,
Direccion de Servicios de Drogodependencias, Departamento de
Asistencia, Seccion de Programas Asistenciales: instrumentos
utilizados en las adicciones.
5. Dan Prelipceanu, Victor Voicu, editori: Abuzul i dependena de
substane psihoactive, 2004.
6. Department of Health Scottish Office Department of Health,
Welsh Office, Department of Health and Social Services Northern
Ireland: Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical
Management.
7. Dima Abdulrahim with Don Lavoie Sherife Hasan, TheSubstance
Misuse Advisory Service 1st Edition Summer 1999:
COMMISSIONING STANDARDS, Drug and Alcohol Treatment and
Care. Helping commissioning in Tackling Drugs to Build a Better
Britain.
8. EMCDDA: Standards and quality assurance in treatment related
to illegal drugs and social reintegration in EU Member States and
Norway.
9. European Union Strategy 2005-2012.
10. Federation of European Professionals Working in the Field of
Drug Abuse With the support of the European Commission.
Responsible Prof. Umberto Nizzoli, Collaboration Chiara Covri:
Evaluation of the Medical, Psychological, Socio-educational.
11. Ioseba Iraugi Castillo, Francisco Gonzales Saiz (editors):
Instrumentos de evaluation in drogodependencias, 2002.
12. Marc Galanter, M.D., Herbert D. Kleber, M.D.: Textbook of
Substance Abuse Treatment, Second Edition, 1999.
13. National Treatment Agency for Substance Misuse, Department of
Health: Models of Care for Treatment of Drug misusers, Promoting
quality, efficiency and effectiveness in drug misusers treatment
services in England, 2002.
14. Operation PAR, Inc. Medical Records Department: tools used in
addictions
15. Organization of American States (OAS), Inter-American Drug
Abuse Control Commission (CICAD): Practical Guide for the
Organization of a Comprehensive Drug Dependence Treatment
System, 2003.
16. Plan Nacional sobre Drogas: Servicios sociales y
drogodependencias, 1998.

159
GLOSAR DE TERMENI

17. Quality in Alcohol and Drug Services (QuADS), Alcohol Concern,


DrugScope: Organisational Standards for Alcohol and Drug
Treatment Services, 1999.
18. Rebecca Sager Ashery, D.S.W., NIDA Research Monograph 127,
1992: Progress and Issues in Case Management, 1992.
19. Substance Abuse and Mental Health Services Administration,
Center for Substance abuse treatment: Comprehensive Case
Management for Substance Abuse Treatment, Treatment
Improvement protocol (TIP) Series 27, 2001.
20. Sue Henry-Edwards, Linda Gowing, Jason White, Robert Ali,
James Bell, Rodger Brough, Nick Lintzeris, Alison Ritter, Allan
Quigley: Clinical Guidelines and Procedures for the Use of
Methadone in the Maintenance Treatment of Opioid Dependence.
21. Susana Lorenzo, Jos Joaqun Mira, Elena Snchez: Evaluacion
de las Normas de atencion en el Tratamiento de Drogas,
Documiento de sintesis. Seminario Sobre Normas de Atencion en el
Tratamiento de la Farmacodependencia, Santiago de Chile,
Caracas Venezuela, Noviembre de 1993. Total quality
management and evidence based medicine.
22. United Nations, Office on Drugs and Crime: Drug Abuse
Treatment and Rehabilitation, A practical Planning and
Implementation Guide, 2003.
23. Wouter Vanderplasschen, Promotor: Prof. Dr. E. Brockaert:
Implementation and Evaluation of Case Management for
Substance Abusers with Complex and Multiple Problems, 2004.

160

S-ar putea să vă placă și