Anexa nr.

CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE ATESTARE FISCAL

scopul eliberrii este pentru

radiere din registrul n care
am fost nregistrat

A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

1. Denumire/Nume i prenume
2. Cod de identificare fiscal
3. Numr de ordine n registrul comerului
4. Date privind domiciliul fiscal
Jude................Sector................Localitate.........
Strada................Nr................Bloc..................
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal............
Fax.....................Telefon...............................
E-mail........................................................

B. DATE DE IDENTIFICARE A DEINTORULUI DE TITLURI DE PARTICIPARE LA O

SOCIETATE COMERCIAL

1. Denumire/Nume i prenume
2. Cod de identificare fiscal
3. Numr de ordine n registrul comerului
4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa
Jude................Sector................Localitate.........
Strada................Nr................Bloc..................
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal............
Fax.....................Telefon...............................
E-mail........................................................

C. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

1. Reprezentare prin mputernicit |_|
Nr. act mputernicire................Data..............

2. Date de identificare a mputernicitului

Nume, prenume/Denumire.................................
Adresa:Jude................Sector................Localitate...
Strada................Nr................Bloc............
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal......
Fax.....................Telefon.........................
E-mail..................................................

Cod de identificare fiscal.......................................

D. DATE DE IDENTIFICARE ALE NOTARULUI

1.Date de identificare ale notarului

Nume, prenume/Denumire.................................
Adresa:Jude................Sector................Localitate...
Strada................Nr................Bloc............
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal......
Fax.....................Telefon.........................
E-mail..................................................

Cod de identificare fiscal.......................................

E. Meniuni privind obligaiile fiscale neachitate pn n ultima zi a
lunii anterioare depunerii cererii, potrivit evidenei pe care o
dein*):

Nr. crt. Denumire Obligaii Obligaii

obligaiei fiscale fiscale
fiscale de plat principale accesorii

1.
2.
3.
...

SOLICIT*):
a) eliberarea certificatului de atestare fiscal n ........ exemplare.
b) completarea sectiunii C din Certificatul de atestare fiscal
"Informaii pentru verificarea eligibilitii contribuabililor pentru
accesarea fondurilor nerambursabile:

DA NU

c) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal "ALTE

MENIUNI" cu detalierea informaiilor de la seciunile A i B i din
certificat:

DA NU

d) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal "ALTE

MENIUNI" cu sumele certe, lichide i exigibile pe care le am de ncasat de
la autoriti contractante:

DA NU
Autoritile contractante i cuantumul sumelor de ncasat sunt urmtoarele:

Denumirea autoritii Nr. i data documentului emis de Suma

contractante autoritatea contractant (lei)
............................. ................................................. ........
.............................. ................................................. .........
.............................. ................................................. .........

e) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal "ALTE

MENIUNI" cu precizri referitoare la .................................**)

Numele i prenumele........................................................

Funcia....................................................................

Semntura..................................................................

Data ............./................../..............

Se completeaz de ctre organul fiscal

Denumire organ fiscal .....................................................

Nr. de nregistrare ................. Data nregistrrii ...../....../.....

Numele i prenumele persoanei care a verificat ............................

Numr legitimaie ....................................................

*) Nu se completeaz n cazul depunerii cererii de eliberare a

certificatului de atestare fiscal de ctre deintorii de titluri de
participare sociale.
**)Se fac meniuni cu privire la starea obligaiilor fiscale, cum ar fi:
aflate n executare silit, suspendate la executare silit n condiiile
legii, obligaii fiscale aflate n situaia prevzut la art.157 alin.(3)
din Codul de procedur fiscal, etc.