Sunteți pe pagina 1din 2

ANEX

CERERE DE RESTITUIRE
a sumelor reprezentnd taxa special pentru autoturisme i autovehicule, taxa pe poluare
pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule i timbrul
de mediu pentru autovehicule

Ctre ...............................................................
(organul fiscal competent)

Subsemnatul/Subscrisa, ................................................................., cu domiciliul/sediul n


localitatea ..........................., str .................................................. nr. ..........., bl. ....., sc. ........, ap.
......, judeul/sectorul ..........................., avnd C.N.P./C.U.I. ........................................., n temeiul
prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 52/2017 privind restituirea sumelor
reprezentnd taxa special pentru autoturisme i autovehicule, taxa pe poluare pentru
autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule i timbrul de mediu
pentru autovehicule i ale art. 168 din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu
modificrile i completrile ulterioare, solicit/solicitm restituirea sumei de ......................... Iei,
reprezentnd1):
1. ( ) taxa special pentru autoturisme i autovehicule, precum i dobnzile calculate
pn la data plii integrale;
2. ( ) taxa pe poluare pentru autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data
plii integrale;
3. ( ) taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, precum i dobnzile
calculate pn la data plii integrale;
4. ( ) timbrul de mediu pentru autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data
plii integrale;
5. ( ) tax special pentru autoturisme i autovehicule/tax pe poluare pentru
autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru
autovehicule, dobnzile calculate pn la data plii integrale, cheltuielile de judecat, precum i
alte sume stabilite potrivit Hotrrii judectoreti nr. ............./........................ emise de
........................................................ , executorie, anexat n copie la prezenta.
Declar/Declarm c suma achitat iniial, cu titlu de tax special pentru autoturisme i
autovehicule/tax pe poluare pentru autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la
autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule, prin Chitana/Ordinul de plat pentru
Trezoreria Statului nr. ................/................., n cuantum de ........................... Iei, a fost achitat
ca urmare a intervenirii uneia dintre situaiile prevzute de Legea nr. 571/2003 privind Codul
fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, Ordonana de urgen a Guvernului nr. 50/2008
pentru instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, aprobat prin Legea nr. 140/2011, Legea
nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, cu modificrile
ulterioare, sau Ordonana de urgen a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru
autovehicule, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 37/2014, cu modificrile i
completrile ulterioare, n cazul nmatriculrii autoturismului/autovehiculului marca
..........................................., tipul/varianta ............................................, fabricat n anul ............,
avnd numrul de nmatriculare ....................................., numrul de identificare
................................................................, seria crii de identitate .............................. .
Menionez/Menionm c am luat cunotin c din sumele de restituit vor fi compensate
de ctre organul fiscal competent eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data
restituirii.
Solicit/Solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze
n contul bancar nr......................., cod IBAN ........................................................................,
deschis la ..................................................... .
Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente2):
- documentul doveditor al plii taxei speciale pentru autoturisme i autovehicule, taxei pe
poluare pentru autovehicule, taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule sau
timbrului de mediu pentru autovehicule, respectiv chitana fiscal/ordinul de plat i extrasul de
cont, dup caz, care atest efectuarea plii acesteia, n original sau n copie;
- copia crii de identitate a vehiculului;
- copia certificatului de nmatriculare.

Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului,


.....................................................................................
(numele i prenumele)

Semntura ........................

Data ................................

_________________
1
) Se bifeaz situaia in cauz.
2
) Nu se anexeaz in cazul restituirii sumelor stabilite prin hotrre judectoreasc.