AUTORES

Antnio Albuquerque de Matos

Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular dos
Hospitais da Universidade de Coimbra, desde 1999
Ex-Presidente do Colgio de Angiologia e Cirurgia
Vascular da Ordem dos Mdicos
Scio-fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa
de Angiologia e Cirurgia Vascular

Armando Mansilha
Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto
Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular
no Hospital de So Joo - Porto
Coordenador da Unidade de Angiologia e Cirurgia
Vascular do Hospital CUF Porto
Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa de Angiologia
e Cirurgia Vascular
Secretrio-Geral da Seco de Cirurgia Vascular da UEMS

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

(Unio Europeia de Mdicos Especialistas)

Eduardo Serra Brando

Angiologista e Cirurgio Vascular
Consultor de Angiologia e Cirurgia Vascular
Fellow da Academic Surgical Unit do Saint Marys
Medical School-Londres
Fellow do American College of Angiology
Diretor do IRV - Instituto de Recuperaco Vascular - Lisboa
 Isabel Cssio
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretora do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do
Hospital de Ponta Delgada
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
Cirurgia Vascular

Joaquim Barbosa
Coordenador do Ncleo de Cirurgia Vascular do Hospital
Particular de Lisboa e Cirurgio Vascular do Hospital dos
SAMS - Lisboa
Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
Membro Fundador da Seco de Cirurgia Vascular da
UEMS (Unio Europeia de Mdicos Especialistas)
Ex-Presidente do Colgio da Especialidade de Angiologia
e Cirurgia Vascular
Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Cirurgia Vascular

Jos Frana
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular
do Hospital Dr. Nlio Mendona - Funchal
 AUTORES

Mrio Macedo
Cirurgio Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa
Cirurgio Vascular da Clinica de S. Sebastio - Ponta
Delgada
Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa
Coordenador do Ncleo de Flebo-Linfologia da
Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
Ex-membro da Direo do Colgio da Especialidade de
Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Mdicos

Paulo Correia
Mdico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular
Diploma Interuniversitrio Europeu de Lasers Mdicos
Mestrado em Lasers Mdicos pela Universidade Rovira
i Virgili (Reus)
Membro da Comisso Cientfica da SPILM (Ordem dos
Mdicos)
Diretor Clnico do Instituto Vascular do Porto

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Rui Almeida
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do
CHP HSA
Professor Convidado do ICBAS-UP
Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e
Cirurgia Vascular
 Recomendaes no diagnstico e tratamento
da doena venosa crnica

Edio, Junho 2011

Depsito Legal: 329979/11

Produo e edio:
Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Rua de Gondarm, 956 - r/c, 4150-375 Porto - Portugal

Telefone: 226 199 687 - Fax: 226 199 689
E-mail: spacv@sapo.pt

Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Todos os direitos reservados. Nenhuma

parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por qualquer forma nem
por qualquer processo eletrnico, mecnico, de fotocpia, de registo ou outro tipo sem a
autorizao por escrito do titular do copyright.

Esta publicao foi possvel atravs do apoio, sem qualquer tipo de condies, da Servier Portugal.

Obra escrita segundo o acordo ortogrfico de 1990

 NDICE

PREFCIO 2

EPIDEMIOLOGIA 3
Perspetiva nacional .... 4
Perspetiva internacional 5

ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES 7

Veias superficiais . 9
Veias profundas . 9
Veias perfurantes . 10

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO 13

FISIOPATOLOGIA 17
Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa 18
Alteraes na parede e vlvulas venosas 20
Microcirculao 21
Mediadores inflamatrios 22

CLASSIFICAO 23
Perspetiva do mdico Classificao CEAP 24
Perspetiva do doente Questionrio CIVIQ 27

DEFINIES ESPECFICAS 29
Conceitos clnicos 30

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Conceitos fisiolgicos 31
Conceitos descritivos 32

DIAGNSTICO 23
Anamnese .... 34
Deteo de refluxo e obstruo 34
Eco-Doppler . 34

TRATAMENTO 23
Medidas higieno-dietticas .. 38
Compresso . 40
Frmacos venoativos 41
Ablao trmica, qumica e mecnica .. 46

BIBLIOGRAFIA 48 1
 PREFCIO

A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutiva

que afeta uma grande parte da populao mundial. Portugal, pela sua localizao
e clima, no exceo, estimando-se que cerca de um tero da nossa populao
sofra de alteraes da macro e microcirculao dos membros inferiores.
Consequentemente, estes doentes apresentam diversos graus de incapacidade
fsica, psicolgica e social, que nas fases mais graves da doena implicam elevados
custos para o sistema de sade portugus.

Face a todo este cenrio e misso que esteve na base da criao da Sociedade
Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, h cerca de 11 anos, promover a
investigao e a atualizao do conhecimento e da prtica clnica diria, para
melhor servir os doentes, a comunidade mdica e a opinio pblica em geral,
acreditamos ser esta a altura certa para publicar as primeiras recomendaes
portuguesas na rea da doena venosa crnica.

Esta obra cumpre o objetivo de ser um apoio a todos os colegas e contribuir para
estabelecer um melhor diagnstico e tratamento da doena venosa crnica, com
base numa viso atualizada da patologia. Ao folhear este livro, poder encontrar
recomendaes importantes e informaes prticas sobre os doentes que padecem
desta patologia.

Resta-nos saudar todos os colegas que, atravs do seu trabalho e dedicao,

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

tornaram possvel esta publicao. No futuro, procuraremos implementar

novos projetos, estudos e outras iniciativas para, deste modo, despertar
espritos e criar hbitos de crtica cientfica.

O grupo de trabalho

2
 EPIDEMIOLOGIA

3
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
 EPIDEMIOLOGIA
Perspetiva nacional
Dados epidemiolgicos:1
2 milhes de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doena venosa crnica
(DVC);
7 em cada 10 mulheres com mais de 30 anos sofrem de problemas de
circulao venosa e metade ainda no est tratada;
1/3 da populao portuguesa, no geral, sofre de DVC.

Dados socioeconmicos, relativos doena venosa:2

8% dos doentes reformam-se antecipadamente devido patologia;
a lcera venosa apresenta elevadas repercusses sociais, principalmente ao
nvel da suspenso temporria da atividade profissional (55,4%), tendendo a
agravar-se com a idade.

Qualidade de vida:3
48% da populao portuguesa sofre regularmente de dor nos tornozelos e/ou
pernas;
58% da populao feminina, com mais de 40 anos de idade, sente a sua
qualidade de vida significativamente afetada pela DVC;
64% da populao feminina, com mais de 50 anos de idade, sente a sua
qualidade de vida significativamente afetada pela DVC.
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

A B

FIGURA 1. Diminuio da qualidade de vida da populao portuguesa total (A) e da populao

portuguesa feminina e masculina (B), medida que a idade aumenta.
4
 EPIDEMIOLOGIA

Perspetiva internacional
Tendo em conta os principais dados epidemiolgicos estima-se que:4,5
a incidncia anual de varizes de 2,6% nas mulheres e 1,9% nos homens;
25 a 33% das mulheres e 10 a 20% dos homens adultos apresentam varizes;
3 a 11% da populao apresenta edema e/ou alteraes trficas
(hiperpigmentao e eczema);
0,3 a 1% da populao adulta nos pases ocidentais apresenta lceras venosas;
a DVC tem um custo anual entre os 600 e os 900 milhes de euros, o que
representa cerca de 1-2% do oramento total para a sade.

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

5
6
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
 MEMBROS INFERIORES
ANATOMIA DAS VEIAS DOS

7
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
 ANATOMIA DAS VEIAS
DOS MEMBROS INFERIORES
As veias dos membros inferiores esto divididas em trs sistemas superficial,
profundo e perfurante localizados em dois compartimentos principais: o
compartimento superficial e o compartimento profundo.
O compartimento profundo limitado superficialmente pela fscia muscular e
contm as veias profundas.
O compartimento superficial limitado profundamente pela fscia muscular e
superficialmente pela derme.6
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

FIGURA 2. Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos),
representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e
apenas em comunicao atravs das veias perfurantes (c).
Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A
doena venosa dos membros inferiores

8
 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

Veias Superficiais
Designao atualmente aceite
Veia grande safena
Confluncia das veias inguinais superficiais
Veia grande safena acessria anterior
Veia grande safena acessria posterior
Veia grande safena acessria superficial
Extenso cranial da veia pequena safena
Veia pequena safena
Veia pequena safena acessria superficial
Veia circunflexa anterior da coxa
Veia circunflexa posterior da coxa
Veias intersafenas
Sistema venoso lateral
Veias do p
Antiga designao
Veia safena interna, veia safena longa,
veia safena maior
Crossa da veia safena interna
Veia safena acessria
Veia safena acessria
(o seu segmento da perna foi muitas vezes chamado
de veia de Leonardo ou veia do arco posterior)
Veia safena acessria
Veia de Giacomini (se comunicao desta extenso
com a veia grande safena atravs da veia circunflexa
posterior da coxa)
Veia safena externa, veia safena curta, veia menor

TABELA 1. Designao das veias superficiais dos membros inferiores.7

Veias Profundas

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Designao atualmente aceite Antiga designao
Veia femoral comum Veia femoral comum
Veia femoral Veia femoral superficial
Veia femoral profunda Veia profunda da coxa
Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa medial
Veia femoral circunflexa lateral Veia femoral circunflexa lateral
Veias femorais comunicantes profundas Veias perfurantes
Veia citica Veia citica
Veia popltea Veia popltea
Veias surais Veias soleares Veias surais
Veias gastrocnmias Gastrocnmia medial
Gastrocnmia lateral
Intergemelar 9
 Veias Profundas
Designao atualmente aceite Antiga designao
(continuao)
Plexo venoso genicular Veias geniculares
Veias tibiais anteriores Veias tibiais anteriores
Veias tibiais posteriores Veias tibiais posteriores
Veias peroniais Veias perionais
Veias plantares mediais
Veias plantares laterais
Arco venoso plantar profundo
Veias metatrsicas profundas (plantar e dorsal)
Veias digitais profundas (plantar e dorsal)
Veia pediosa

TABELA 2. Designao das veias profundas dos membros inferiores.7

Veias Perfurantes
Designao atualmente aceite Antiga designao
Perfurantes do p Perfurante dorsal do p
Perfurante medial do p
Perfurante lateral do p
Perfurante plantar do p
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Perfurantes do tornozelo Medial do tornozelo

Anterior do tornozelo
Lateral do tornozelo
Perfurantes da perna Mediais da perna Paratibiais Perfurante de Boyd
e perfurante de
Sherman
Tibiais posteriores Perfurantes
Superior de Cockett
Mdia
Inferior
Anteriores da perna
Laterais da perna
Posteriores da perna Gastrocnmia medial
10
Gastrocnmia lateral
 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

Veias Perfurantes
Designao atualmente aceite Antiga designao
(continuao)
Intergemelar
Para-aquiliana Perfurante de Bassi
Perfurantes do joelho Medial do joelho
Lateral do joelho
Suprarrotuliana
Infrarrotuliana
Fossa popltea
Perfurantes da coxa Medial da coxa Do canal femoral Perfurante de Dodd
Perfurante de
Hunter
Inguinal
Anterior da coxa
Lateral da coxa
Posterior da coxa Posteromedial
Posterolateral Perfurante de Hach
Citica
Pudenda
Perfurantes Glteas Gltea superior
Gltea inferior

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Gltea mdia
TABELA 3. Designao das veias perfurantes dos membros inferiores.7

11
12
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

13
 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

O principal objetivo da circulao venosa fazer regressar o sangue ao corao

para que ocorra a reoxigenao e a respetiva recirculao.8

B*

FIGURA 3. (A) Rede venosa dos membros inferiores; (B) Esquema do sistema venoso dos membros
inferiores (segundo Cid dos Santos), em corte transversal, representando as redes superficial (s)
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicao atravs das
veias perfurantes (c).
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro
A doena venosa dos membros inferiores

Dependendo do nvel de atividade e postura, 60-80% da totalidade do nosso

sangue reside no sistema venoso, sendo que 25-50% deste volume se encontra nas
pequenas vnulas ps-capilares e respetivos sistemas coletores.7
Para que o sangue retorne ao corao so necessrias vrias estruturas, das quais
se destacam: 8
Bomba central (corao);
Bomba venosa perifrica (msculos da regio gemelar);
Plexo venoso plantar;
14
Vlvulas venosas.
 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

A* B* C* D* E

FIGURA 4. Esquema evidenciando os fenmenos fisiolgicos sucedidos durante: a contrao

muscular (A) com expulso do sangue para os coletores venosos profundos e durante a
descontrao (B) em que no h refluxos para a rede venosa do msculo, porque as vlvulas,
cerrando, a isso se opem; (C) a contrao muscular (m) com compresso das veias profundas (v)
e (D) descontrao muscular (m) com descompresso das mesmas veias (v). Evidencia-se a
funo das vlvulas situadas distalmente na veia profunda (v) e na veia perfurante (c).
Evidencia-se a aponevrose superficial (a) e o sistema venoso superficial (s); (E) Representao do
plexo venoso plantar.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A
doena venosa dos membros inferiores

Todas estas estruturas contribuem para a criao de um gradiente de presso que

permite que o sangue chegue ao corao contrariando a fora da gravidade.8
O sangue venoso proveniente da pele e dos tecidos subcutneos recolhido
atravs de vrias vnulas e veias superficiais, as quais drenam o sangue para o

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

sistema venoso profundo atravs de trs vias principais: 9
(1) Veias grande e pequena safena, que drenam no sistema venoso profundo
ao nvel das junes safeno-femoral e safeno-popltea;
(2) Veias perfurantes originrias nas veias grande e pequena safena e suas
tributrias;

(3) Diretamente no sistema venoso profundo ou no sistema plvico.

15
16
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
 FISIOPATOLOGIA
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

17
 FISIOPATOLOGIA

A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutiva,

qual est associado um processo fisiopatolgico complexo, que tem na sua origem
um ciclo vicioso entre a hipertenso e a inflamao venosa crnica.10,11

Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa

A hipertenso venosa e a reao inflamatria so dois processos indissociveis da
degradao das paredes e vlvulas venosas.12
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

A B

FIGURA 5. (A) Vlvula venosa normal, perfeitamente adaptada sua funo de possibilitar o
transporte do sangue no sentido ascendente, impedindo o refluxo venoso no sentido
descendente. (B) A hipertenso venosa responsvel pelo incio da reao inflamatria,
resultando no enfraquecimento, distenso e dilatao da parede venosa.

Hoje, considera-se que a hipertenso venosa , na sua maioria, o resultado da

incompetncia valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a uma
18
alterao no fluxo sanguneo venoso. Esta alterao do fluxo desencadeia a
libertao de mediadores da inflamao ao nvel das clulas endoteliais. A cascata
 FISIOPATOLOGIA

inflamatria inicia-se com a ativao, adeso e migrao dos leuccitos atravs do

endotlio venoso, com posterior produo de citoquinas e fatores de crescimento,
que levam alterao da matriz extracelular.12,13

FIGURA 6. Representao da inflamao venosa: uma etapa crucial da progresso da DVC.

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Os processos inflamatrios resultantes da interao leuccito-endotlio
desempenham um papel importante na gnese da disfuno venosa.
Consequentemente, a leso contnua das vlvulas, induzida pelos leuccitos,
origina a incompetncia valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por sua
vez, ao aumento da presso venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que est
na base da doena venosa crnica (DVC). 11

19
 Fatores de risco para a doena venosa crnica
Fatores genticos
Sexo feminino (progesterona)
Gravidez
Idade
Elevada estatura
Obesidade
Posio ortosttica prolongada

Alteraes valvulares
Hipertenso venosa Dilatao venosa
e extravaso capilar

Fluxo sanguneo
Inflamao
alterado

Alteraes nas
Refluxo crnico
paredes e vlvulas
venosas

Extravasamento
Hipertenso capilar Edema
capilar

Inflamao
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Alteraes
lcera venosa
trficas

FIGURA 7. Esquema do processo fisiopatolgico da DVC, com a representao do ciclo vicioso da

hipertenso/inflamao venosa, proposto por John Bergan.11

Alteraes na parede e vlvulas venosas

A parede e as vlvulas venosas conseguem resistir ao aumento da presso venosa
durante um perodo limitado de tempo, a partir do qual surgem efeitos adversos.

Vlvulas venosas
Atravs de angioscopias realizadas na veia grande safena durante intervenes
20 cirrgicas, tem sido possvel observar profundas alteraes ao nvel das vlvulas
 FISIOPATOLOGIA

venosas, tais como desgaste, alongamento, separao ou rompimento,

espessamento, retrao e adeso dos folhetos valvulares, bem como a ausncia de
vlvulas subterminais. Tambm foi observada uma diminuio do nmero de
vlvulas venosas na veia grande safena em doentes com varizes.12,13

Parede venosa
Ao nvel da parede venosa, devido presso macrocirculatria e s alteraes
hemodinmicas, tm sido detetadas vrias alteraes ao nvel do colagneo,
elastina e tecido muscular liso, com a consequente alterao das propriedades
viscoelsticas da parede venosa.14 Em estudos histolgicos, foram observadas reas
de hipertrofia, com um elevado contedo em colagneo, que alternam com
segmentos hipotrficos com uma baixa quantidade de tecido muscular liso e
matriz extracelular.11,15 So todos estes processos que levam alterao das
propriedades elsticas das veias dos doentes com DVC. 4

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

FIGURA 8. Representao do processo inflamatrio atravs da interao leuccito-endotlio ao
nvel das vlvulas venosas.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Comerota.

Microcirculao
Quando existe uma insuficincia valvular ao nvel das veias superficiais e
perfurantes, a hipertenso venosa diretamente transmitida rede capilar ao
nvel da derme e dos tecidos subcutneos, o que leva a que os capilares se tornem
mais permeveis a molculas grandes.9
Adicionalmente, ao nvel do sistema linftico, existe uma fragmentao e
destruio da rede linftica cutnea com a respetiva diminuio do fluxo linftico,
o que leva a uma situao em que a filtrao transcapilar excede o fluxo linftico.
21
 So estas alteraes que levam progresso da patologia para estdios mais graves
e podem, mesmo, originar leso do tecido subcutneo e formao de lcera
venosa.14,16

Adeso Alterao do Hipertenso

leucocitria endotlio capilar

Glbulos
vermelhos
Leuccitos
Extravaso
de plasma

Molculas
de adeso

Radicais
livres
Enzimas
proteolticas

FIGURA 9. Leso capilar e inflamao.

Mediadores inflamatrios
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Quando se instala uma situao crnica de refluxo venoso, surge uma hipertenso
venosa com alterao do fluxo sanguneo e ativao leucocitria precoce.16 Aps a
sua ativao, os leuccitos rolam, aderem e migram atravs do endotlio
localizado nas paredes e vlvulas venosas.17
Durante este processo, vrios tipos de mediadores inflamatrios, fatores de
crescimento, enzimas proteolticas e radicais livres so libertados, degradando a
matriz extracelular e conduzindo ao alongamento e tortuosidade das veias
afetadas com separao, perfurao, rutura e destruio definitiva das vlvulas
venosas.18 Ao mesmo tempo, a sntese de colagneo, estimulada pelos fatores de
crescimento, leva a alteraes nas paredes das veias.13
Todos estes fenmenos inflamatrios ao nvel da parede e vlvulas venosas
contribuem para a progressiva insuficincia e respetiva destruio valvular, o que
demonstra que a inflamao venosa um passo crucial na degradao da parede
venosa, insuficincia valvular e consequente agravamento da hipertenso
22
venosa.10,14,18
 CLASSIFICAO
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23
 CLASSIFICAO

Perspetiva do mdico
A classificao CEAP um mtodo internacionalmente aceite para classificar a
doena venosa, consoante a sua gravidade, estando publicada em 25 jornais e
livros internacionais e em 8 lnguas diferentes. Esta classificao tem como objetivo
servir de guia sistemtico para um melhor diagnstico clnico e caraterizao dos
doentes venosos, permitindo tambm encontrar uma melhor racionalizao de
tratamento para cada perfil de doente.4,19
As iniciais CEAP significam: C Clnica; E Etiolgica; A Anatmica; P
Fisiopatolgica.

Classificao CEAP
Clnica
C0: Sem patologia venosa
C1: Telangiectasias ou varizes reticulares
C2: Varizes tronculares
C3: Edema
C4: Alteraes trficas
C5: lcera cicatrizada
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C6: lcera ativa

Etiolgica
Ec: Congnita
Ep: Primria
Es: Secundria (ps-trombtica)
En: Sem etiologia identificada
Nota: As varizes primrias resultam da dilatao venosa e de leses das vlvulas venosas sem trombose venosa
profunda (TVP) anterior. As varizes secundrias so consequncia de uma TVP ou, em casos raros, de uma
tromboflebite superficial. 4

Anatmica
As: Sistema venoso superficial
Ad: Sistema venoso profundo
Ap: Sistema venoso perfurante
24 An: Sem localizao identificada
 CLASSIFICAO

Classificao CEAP
(Continuao)

Fisiopatolgica
Pr: Refluxo.
Po: Obstruo.
Pr,o: Refluxo e obstruo.
Pn: Sem processo fisiopatolgico identificado.

TABELA 4. Resumo da classificao CEAP.

Para uma avaliao inicial do doente com DVC, a classificao clnica a mais
importante podendo ser feita pela simples observao, sem recurso a qualquer tipo
de teste mais especfico.

Classificao clnica
C0: Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa.
C1: Telangiectasias ou varizes reticulares.
C2: Varizes tronculares.
C3: Edema.
C4a: Pigmentao e/ou eczema.
C4b: Lipodermatosclerose e/ou atrofia branca.

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C5: lcera venosa cicatrizada.
C6: lcera venosa ativa.
S: Sintomtico, incluindo dor, sensao de aperto, irritao, sensao de peso nas
pernas, cibras musculares e outras queixas atribudas doena venosa.
A: Assintomticos.

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6

FIGURA 10. Representao dos diversos estdios clnicos da classificao CEAP: Apenas sintomas,
25
telangiectasias, varizes, edema, alteraes trficas, lcera cicatrizada e lcera ativa.
 Telangiectasias ou varizes telangiectsicas Confluncia de vnulas intradrmicas
dilatadas, com menos de 1 mm de dimetro. Termos usados pelo doente: derrames,
raios, aranhas ou manchas.
Varizes reticulares Veias subdrmicas azuladas e dilatadas, geralmente tortuosas
com 1 a 3 mm de dimetro. Esto excludas as veias normais e visveis em pessoas
com pele muito branca.
Varizes tronculares Veias subcutneas dilatadas com 3 mm ou mais de dimetro,
medidas em posio ortosttica. Podem incluir as veias safenas, as veias tributrias
das veias safenas ou as veias superficiais da perna no safenas. As varizes so
normalmente tortuosas, no entanto, as veias safenas de forma tubular que tenham
refluxo confirmado tambm podem ser classificadas como varizes. Termos usados
pelo doente: veias varicosas.
Edema Aumento percetvel no volume dos tecidos cutneos e subcutneos,
caraterizado pela deformao aps presso. O edema venoso ocorre normalmente
na regio do tornozelo, mas pode estender-se perna e ao p.
Pigmentao Escurecimento acastanhado da pele, resultante da extravaso
sangunea. Normalmente ocorre na regio maleolar, mas pode estender-se perna
ou ao p.
Eczema Dermatite eritematosa, que pode evoluir para vesculas pruriginosas ou
para erupes da pele em forma de escamas. Normalmente localiza-se junto das
varizes, mas pode ocorrer em qualquer zona do membro inferior. O eczema pode
ser provocado pela doena venosa crnica ou pela sensibilidade teraputica local.
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Lipodermatosclerose (LDS) Inflamao crnica e localizada, com fibrose da pele e

dos tecidos subcutneos, por vezes associada cicatrizao ou contratura do tendo
de Aquiles. A LDS por vezes precedida de um edema inflamatrio difuso do tecido
cutneo, o qual pode ser doloroso e se designa por hipodermite. Distingue-se da
linfagite, erisipela ou celulite pelos seus sinais diferenciadores e pelas suas
caratersticas sistmicas, estando associada a manifestaes graves de DVC.
Atrofia branca rea de tecido cutneo atrfico, esbranquiado, normalmente
circular, rodeada por capilares dilatados e, por vezes, hiperpigmentao. Sinal
severo de DVC, no entanto, no deve ser confundido com as cicatrizes de lceras
cicatrizadas. As cicatrizes de lceras cicatrizadas podem apresentar tecido cutneo
com alteraes de pigmentao, mas diferenciam-se pelo seu historial de ulcerao
e aspeto.
lcera venosa Soluo de continuidade da pele e tecido celular subcutneo que
surge mais frequentemente na regio maleolar, causada e agravada pela DVC.19
26
 CLASSIFICAO

Perspetiva do doente
Nos ltimos tempos, tm sido desenvolvidos vrios instrumentos com o intuito de
avaliar o estado de sade ou doena, percecionado pelo prprio doente.
O uso destes instrumentos que avaliam diretamente a perspetiva do doente, tem
sido considerado um avano crucial na rea da doena venosa, uma vez que se
trata de uma patologia complexa, crnica e evolutiva. Neste caso, os instrumentos
que mais se utilizam so os questionrios de qualidade de vida, que permitem
recolher informaes importantes sobre o impacto que a patologia tem no dia
a dia dos doentes que, de outra forma, no seria possvel contabilizar. Destes,
destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ) que um
questionrio especfico para a DVC, estando validado internacionalmente
(relevncia, aceitabilidade, fiabilidade, validade de construo e sensibilidade) em
diversas lnguas. Trata-se de um questionrio de autoavaliao com 20 perguntas,
cada uma pontuada de 1 a 5, compreendendo 4 dimenses: fsica (4 questes),
psicolgica (9 questes), social (3 questes) e dor (4 questes). O resultado final
tanto maior, quanto mais for o impacto da DVC na qualidade de vida do doente.20

Perguntas includas no questionrio CIVIQ:

1) Nas ltimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas pernas?
2) Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto se sentiu afetado(a) ao
trabalhar ou nas suas atividades quotidianas, devido aos seus problemas nas

SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

pernas?
3) Durante as ltimas quatro semanas, sentiu dificuldade em dormir, devido aos
seus problemas nas pernas?
Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto os problemas nas suas pernas
o(a) afetaram/limitaram nas atividades abaixo referidas?
4) Permanecer um longo perodo de tempo de p ou sentado(a)
5) Subir escadas
6) Dobrar-se/Ajoelhar-se
7) Caminhar depressa
8) Viajar de carro, autocarro, avio
9) Atividades domsticas como cozinhar, transportar uma criana ao colo,
passar roupa a ferro, limpar cho ou mobilirio, executar trabalhos manuais
27
 10) Eventos sociais (casamentos, batizados, discotecas)
11) Desportos com esforo fsico importante
Os problemas nas pernas podem tambm afetar o seu estado de esprito. At que
ponto as seguintes frases correspondem forma como se sentiu durante as
ltimas 4 semanas?
12) Sinto-me nervoso(a), tenso(a)
13) Canso-me facilmente
14) Sou um fardo para os outros
15) Tenho sempre de tomar certas precaues (esticar as pernas, evitar
permanecer longos perodos de p)
16) Tenho vergonha de mostrar as pernas
17) Irrito-me facilmente
18) Sinto-me incapacitado(a)
19) Tenho dificuldade em iniciar as atividades pela manh
20) No me apetece passear (sair de casa)

Pontuao:
1 - Nunca
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2 - Ocasionalmente
3 - Regularmente
4 - Frequentemente
5 - Sempre

Dimenso fsica: Questes 5, 6, 7 e 9.

Dimenso psicolgica: Questes 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20.
Dimenso social: Questes 8, 10 e 11.
Dimenso dor: Questes 1, 2, 3 e 4.

28
 DEFINIES ESPECFICAS
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29
 DEFINIES ESPECFICAS

Em 2009, foi publicado um documento de consenso internacional sobre

terminologia, o qual foi desenvolvido por um grupo internacional de peritos
interdisciplinares sob os auspcios do American Venous Forum (AVF), European
Venous Forum (EVF), International Union of Phlebology (IUP), American College of
Phlebology (ACP) e International Union of Angiology (IUA). Este documento
forneceu importantes recomendaes quanto terminologia a utilizar, de forma a
promover o uso de uma linguagem cientfica comum na investigao, diagnstico,
tratamento e seguimento de doentes com DVC. 21

Conceitos clnicos
Doena venosa crnica Qualquer alterao morfolgica e funcional do sistema
venoso, manifestada a longo prazo por sintomas e/ou sinais, indicando a
necessidade de investigao e/ou tratamento.
Insuficincia venosa crnica (C3-C6) Conceito reservado para os estdios
avanados de DVC, que se aplica s alteraes funcionais do sistema venoso que
originam edema, alteraes trficas ou lceras venosas.
Sintomas venosos Queixas relacionadas com a doena venosa, que incluem a
sensao de formigueiro, dor, ardor, cibras e sensao de pernas pesadas,
inchadas e/ou cansadas. Estes sintomas indiciam a presena de doena venosa
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crnica, particularmente se forem agravados pelo calor ou ao longo do dia e

aliviados com a elevao e/ou descanso dos membros.
Sinais venosos Manifestaes visveis de alteraes venosas, que incluem veias
dilatadas (telangiectasias, varizes reticulares e/ou varizes tronculares), edema,
alteraes trficas e/ou lcera venosa, de acordo com as descries da classificao
CEAP.
Varizes recorrentes Reaparecimento de varizes numa rea previamente tratada
com sucesso.
Varizes residuais Varizes que permanecem aps tratamento.
Sndrome ps-trombtico Sintomas e/ou sinais venosos crnicos relacionados com
uma trombose venosa profunda e respetivas leses.
Sndrome de congesto plvica: Sintomas crnicos, os quais podem incluir dor
30 plvica, sensao de peso perineal, mico imperiosa e dor ps-coital, causados por
 DEFINIES ESPECFICAS

refluxo e/ou obstruo das veias plvicas e/ou ovricas. Todos estes sintomas
podem estar associados existncia de varizes vulvares, perineais e/ou dos
membros inferiores.
Varicocelo Presena de varizes escrotais.
Aneurisma venoso Dilatao localizada, sacular ou fusiforme, de um segmento
venoso com um calibre pelo menos 50% maior do que o tronco normal.

Conceitos fisiolgicos
Incompetncia valvular venosa Disfuno das vlvulas venosas, da qual resulta
um fluxo venoso retrgrado de durao anormal.
Refluxo venoso Fluxo venoso retrgrado de durao anormal em qualquer
segmento venoso.
Primrio: Provocado por disfuno valvular venosa idioptica.
Secundrio: Provocado por trombose ou trauma de etiologia mecnica,
trmica ou qumica.
Congnito: Provocado pela ausncia ou desenvolvimento anormal das
vlvulas venosas.
Refluxo axial Fluxo venoso retrgrado ininterrupto desde a virilha at barriga
da perna.
Superficial: Limitado ao sistema venoso superficial.

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Secundrio: Limitado ao sistema venoso profundo.
Combinado: Qualquer combinao dos trs sistemas venosos (superficial,
profundo e/ou perfurante).
Refluxo segmentar Fluxo retrgrado localizado nos segmentos venosos de
qualquer um dos trs sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante) e
em qualquer combinao coxa e/ou barriga da perna, mas no na continuidade da
virilha at barriga da perna.
Perfurante incompetente Veias perfurantes com fluxo retrgrado de durao
anormal.
Neovascularizao Presena recente de vrias veias, pequenas e tortuosas, na
proximidade de uma interveno venosa anterior.
Ocluso venosa Eliminao total do lmen venoso. 31
 Obstruo venosa Bloqueio parcial ou total do fluxo venoso.
Recanalizao Desenvolvimento de um novo lmen numa veia anteriormente
obstruda.

Conceitos descritivos
Laqueao da juno safeno-femoral Laqueao e seco da veia grande safena
(VGS) na sua confluncia com a veia femoral comum.
Stripping Remoo de um longo segmento da veia, normalmente da veia grande
safena (VGS) ou da veia pequena safena (VPS) por meio de um dispositivo.
Ablao venosa Remoo ou destruio de uma veia por meio mecnico, trmico
ou qumico.
Miniflebectomia Remoo de um segmento venoso atravs de uma pequena
inciso na pele.
Escleroterapia Supresso de uma veia por injeo de uma substncia qumica
(lquido ou espuma).
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32
 DIAGNSTICO
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

33
 DIAGNSTICO

Anamnese
Quando um doente apresenta sintomas e sinais sugestivos de doena venosa, o
mdico dever investigar aspetos relacionados com a DVC, nomeadamente
sensao de pernas pesadas ou cansadas, dor, edema, presena de varizes ou
hiperpigmentao cutnea da perna.4

Deteo de refluxo e obstruo

A avaliao feita atravs de um exame fsico, que, no mbito de uma consulta de
angiologia e cirurgia vascular, pode j incluir uma primeira avaliao com Doppler
porttil ou Eco-Doppler colorido (angiodinografia ou triplex scan). Esta avaliao
ajuda a identificar a presena e os locais de refluxo e potencial ocluso das veias
proximais. Podero existir doentes que necessitem de uma investigao adicional.4

Eco-Doppler
O Eco-Doppler considerado o mtodo gold standard para a deteo de refluxo
em qualquer segmento venoso. O Eco-Doppler permite distinguir o fluxo
sanguneo atravs da utilizao de diferentes cores, utilizando-se sondas de alta
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frequncia para as veias superficiais e sondas de baixa frequncia para as veias

profundas. Dever ser examinada a totalidade do sistema venoso superficial e
profundo, bem como as veias comunicantes e perfurantes. Atravs de um exame
com Eco-Doppler pode ser avaliado: 4
1. Veia femoral e safena em posio ortosttica e veia popltea e da regio
gemelar em posio sentada;
2. Durao do refluxo;
3. Tamanho das veias perfurantes;
4. Dimetro das veias safenas;
5. Tamanho e competncia das maiores veias tributrias da veia safena.

34
 DIAGNSTICO

Exames a realizar tendo em conta o tipo de doente

Uma forma simples de organizar o diagnstico de doentes com DVC utilizar um
dos seguintes trs nveis, dependendo da gravidade da doena: 4
Nvel I: Consulta mdica com avaliao do historial clnico e exame fsico, o qual
pode incluir o uso de Doppler porttil ou Eco-Doppler.
Nvel II: Realizao de exames vasculares no invasivos, com utilizao obrigatria
de um Eco-Doppler, com ou sem pletismografia.
Nvel III: Realizao de exames invasivos ou estudos imagiolgicos complexos,
incluindo a flebografia ascendente e descendente, varicografia, medio da
presso venosa, TAC, Doppler venoso helicoidal, ressonncia magntica ou
ultrassonografia intravascular.
Nota: A passagem ao nvel seguinte, pressupe sempre a realizao dos exames descritos no nvel anterior.

Tendo em conta o parmetro clnico da classificao CEAP, podemos propor um

guia simplificado para avaliao da DVC. As indicaes em cada um dos estdios
podem ser modificadas de acordo com as circunstncias clnicas e a prtica clnica
local.

Classe 0s/1 - Doentes com sintomas, sem sinais visveis ou palpveis de doena
venosa

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- Doentes com telangiectasias ou varizes reticulares
O nvel I de investigao normalmente suficiente. No entanto,
a presena de sintomas como a dor, sensao de pernas pesadas,
cansao e cibras musculares, na ausncia de varizes visveis ou
palpveis, so um alerta para a realizao de um exame com
Eco-Doppler de forma a excluir uma possvel situao de refluxo
venoso, que geralmente precede a manifestao clnica de varizes.

Classe 2 - Doente com varizes, sem edema e sem alteraes trficas

O nvel II de investigao (exame com Eco-Doppler) deve ser seguido
para a maioria dos doentes, sendo obrigatrio nos doentes
referenciados para interveno cirrgica. Em certos casos, pode ser
necessrio passar para o nvel III de investigao.
35
 Classe 3 - Doentes com edema, com ou sem varizes, mas sem alteraes
trficas
O nvel II de investigao deve ser realizado para determinar se
existe uma situao de refluxo ou obstruo ao nvel do sistema
venoso profundo, o qual pode ser responsvel pelo edema. Se o
exame com Eco-Doppler demonstrar ou revelar alguns indcios
de obstruo, devero ser considerados os exames de nvel III
relativamente ao sistema venoso profundo.

Classes 4, 5, 6 - Doentes com alteraes trficas resultantes de doena venosa,

incluindo lcera venosa cicatrizada ou aberta, com ou sem
edema e/ou varizes
O nvel II de investigao necessrio em todos os doentes,
sendo que o nvel III dever ser considerado para uma
interveno ao nvel do sistema venoso profundo.
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36
 TRATAMENTO
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37
 TRATAMENTO

Medidas higieno-dietticas
A Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) validou e tem
vindo a distribuir, anualmente, entre os mdicos de medicina geral e familiar,
folhetos com 10 conselhos teis para serem entregues a todos os doentes com DVC.
Neste captulo poder encontrar esses 10 conselhos, bem como a sua descrio, de
forma a recomend-los sempre que o seu doente necessite.

1) Exercitar as pernas em todas as circunstncias

As posies prolongadas de p e sentada (em particular as pernas cruzadas)
devem ser evitadas, uma vez que o peso do sangue e a falta de exerccio
favorecem a estagnao do sangue nas veias. Caso a atividade profissional o
obrigue a estar sempre sentado ou de p, necessrio andar um pouco
durante o dia ou fazer movimentos circulares com os ps. Do mesmo modo,
durante as viagens longas de carro, comboio ou avio, e sempre que possvel,
ande um pouco para permitir a circulao do sangue nas veias.

2) Escolher um desporto apropriado

A prtica regular e com sapatos apropriados da marcha a p a atividade mais
benfica para a circulao venosa. A planta dos ps, devido a estar bastante
irrigada por vasos venosos, funciona como uma bomba que movimenta o
sangue. A cada passo, vai comprimir as veias dos ps, o que impulsiona o
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sangue para cima at s pernas. Depois, a contrao dos msculos da perna

favorece a subida do sangue at ao corao. Por estas razes, a prtica de
ginstica, ciclismo, dana, natao ou golfe, facilita a circulao venosa. Pelo
contrrio, so desaconselhados os desportos que obrigam a movimentos
bruscos, como o tnis, basquetebol, squash, entre outros. Estes desportos
provocam variaes na presso do sangue nas veias, o que vai provocar a
dilatao dos vasos e menor circulao de sangue at ao corao.

3) Evitar lugares quentes

As variaes de temperaturas modificam o comportamento das veias. Um
aumento do calor nas pernas favorece a dilatao das veias, diminuindo a
circulao venosa. Devem ser evitadas, ou diminudas, todas as exposies ao
calor: sol, depilao com cera quente, banhos quentes, sauna e vesturio muito
quente.
38
 TRATAMENTO

4) Procurar lugares frescos

A influncia do frio importante porque favorvel contrao das veias. Um
duche de gua fria nas pernas, ativa a funcionalidade das veias e alivia a
sensao de peso e dor nas pernas. Caminhar beira da gua na praia muito
til porque associa o exerccio temperatura baixa.

5) Prevenir a priso de ventre e o excesso de peso

A priso de ventre e o excesso de peso so dois fatores responsveis pelo
aumento da presso sangunea nas veias, por isso, e para evitar estes
problemas, deve fazer uma alimentao rica em fibras (ex.: vegetais), uma boa
hidratao (consumo dirio de 1,5 litros de gua) e consumir menos gorduras
saturadas (ex.: manteiga, carne de porco).

6) Usar vesturio apropriado

O vesturio apertado comprime as veias e bloqueia a circulao do sangue nas
pernas. Deve escolher um vesturio confortvel e largo, evitando as calas
muito estreitas, meias com elstico ou cintos apertados.

7) Usar sapatos apropriados

Os sapatos de salto alto reduzem a superfcie de apoio do p, tal como os
sapatos planos sem salto que aumentam demais essa superfcie, o que vai
diminuir a circulao do sangue dos ps para as pernas. Por isso, os sapatos
devem ter idealmente 3 a 4 cm de altura.

8) Facilitar a circulao sangunea durante o sono

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Para melhorar a circulao do sangue durante o sono, deve fazer alguns
movimentos de pedalar antes de dormir e levantar os ps da cama 10 a 15 cm.

9) Reconhecer as situaes que podem agravar os seus problemas venosos, como

a gravidez ou a contraceo oral
A doena venosa mais frequente na mulher devido influncia das hormonas
(progesterona e estrognio). Os estrognios aumentam a permeabilidade das
veias e a progesterona responsvel pela sua dilatao. Durante a gravidez,
estas hormonas existem em grande quantidade, da o elevado risco de doena
venosa nestas mulheres. Estas hormonas existem tambm nas plulas
contracetivas. Deste modo, indispensvel uma superviso mdica regular.

10) Massajar as pernas o mais frequentemente possvel

A massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulao do sangue
para o corao.
39
 Compresso
A compresso elstica uma componente fundamental no tratamento da doena
venosa crnica.

Meias de compresso elstica

As meias de compresso so feitas de material txtil elstico e podem ser:
A-D Meias at ao joelho;
A-G Meias at raiz da coxa;
A-T Collants.
Dentro de cada tipo, existem vrios tamanhos standard, no entanto as meias
tambm podem ser feitas por medida.
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FIGURA 11. Representao dos diversos tipos de meias elsticas.

Tendo em conta o grau de compresso, existem 4 tipos de meias:

Grau 1 (compresso ligeira) 15-21 mmHg;
Grau 2 (compresso mdia) 23-32 mmHg;
Grau 3 (compresso forte) 34-46 mmHg;
Grau 4 (compresso muito forte) >49 mmHg.
40
Para obter melhores resultados as meias devem ser caladas logo de manh.
 TRATAMENTO

Outras formas de compresso

Em situaes especiais, como na lcera venosa, podem-se utilizar bandas (ligaduras
ou cola de zinco).

As aplicaes clnicas
Na seguinte tabela poder encontrar um resumo das indicaes baseadas na
evidncia para a teraputica compressiva.

I II III
Indicao Bandas
(15-21) (23-32) (34-36)
C0s x
C1 x x
C2 x x
C3 x
C4 x
C5 x x
C6 x
TABELA 5. Indicao do grau de compresso a utilizar, tendo em conta a gravidade da patologia.

Frmacos venoativos
Vrios estudos tm demonstrado a eficcia de frmacos venoativos nos diferentes

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estdios da doena venosa. Em diversos pases europeus, estes medicamentos so
j considerados uma teraputica complementar escleroterapia e a outros
procedimentos.5
No seu conjunto existem dois grandes grupos de medicamentos venoativos:
agentes de origem natural e sintticos.5
Grupo Substncia Origem
Melilot (Melilotus officinalis)
Alfa-benzopironas Cumarina Woodruff (Asperula odorata)
Diosmina Citrus spp. (Sophora japonica)
Frao Flavonica
Rutaceae aurantiae
Gama-benzopironas Purificada Micronizada
(flavonides)
Rutina e rutosido Sophora japonica
0-(-hidroxietil)-rutosido Eucalyptus spp.
(troxerrutina, HR) Fagopyrum esculentum 41
 Grupo Substncia Origem
(continuao)
Horse chestnut (Aesculus
Escina
hippocastanum L)
Saponinas
Butchers broom (Ruscus
Extrato de ruscus aculeatus)

Antociansidos Bilberry (Vaccinium myrtillus)

Outros extratos de plantas Proantocianidinas (oligomeros) Maritime pine (Pinus maritime)
Extrato de Ginkgo, heptaminol
Ginkgo biloba
e troxerrutina
Dobesilato de clcio Sinttico
Produtos sintticos Benzarona Sinttico
Naftazona Sinttico

TABELA 6. Classificao dos principais frmacos venoativos. 22

Modo de ao
O modo de ao dos diferentes frmacos venoativos pode ser avaliado com base
em diferentes parmetros, ao nvel da macro e micro circulao, tais como:

Tnus venoso
Efeito ao nvel das paredes e vlvulas venosas:
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Proteo das clulas endoteliais da hipoxia

Preveno do refluxo venoso
Permeabilidade capilar
Sistema linftico
Efeito anti-inflamatrio:
Inibio da interao leuccito-endotlio
Reduo dos radicais livres
Parmetros hemorreolgicos

O quadro seguinte resume o modo de ao dos diferentes frmacos venoativos, de

acordo com as evidncias disponveis na base de dados MEDLINE e as orientaes
do European Venous Forum Management of chronic venous disorders of the
42
lower limbs: guidelines according to scientific evidence:
 Parede e vlvulas venosas Efeito anti-inflamatrio
Grupo Tnus Proteo cl. Preveno Permeabilidade Sistema Inibio inter. Parmetros
Grupo qumico
qumico venoso endoteliais do refluxo capilar linftico leuccito-
Reduo dos hemorreolgicos
radicais livres
da hipxia venoso -endotlio

Frao +
Flavonica + (32) (33) (34) (35) (36) + +
(23) (24) (25) (26)
+ + (37) (38) (39) (40) (41)
+ (54) (55) (56) (57) (59) (60) (61) (62)
+
Purificada (29) (30) (31) (51) (52) (53) (65) (66) (67)
(27) (28) (42) (43) (44) (45) (46) (58) (63) (64)
Gama- Micronizada (47) (48) (49) (50)
-benzopironas
Diosmina ND ND ND ND ND ND ND ND
+ + +
Rutina e Rutosido (68) (69) (70) (71) ND ND ND ND (76)
ND
(73) (74) (75)
(72)

+ + +
Extrato de ruscus (77) (78) (79) (80) ND ND ND ND ND
(84) (85) (86) (87)
(81) (82) (83)
Saponinas

Escina + + ND
+ ND ND + ND
(88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97)

Outros Antociansidos e
extratos de ND + ND + ND ND + +
Proantocianidina (98) (99) (100) (101) (102)
plantas
Dobesilato de + + + + +
ND ND ND (112) (113) (114)
clcio (103) (104) (105) (106) (107) (108) (109) (110) (111) (116) (117)
Produtos (115)
sintticos Benzarona,
ND ND ND ND ND ND ND ND
Naftazona
+: Evidncia disponvel; ND: Evidncia no disponvel.
TRATAMENTO

TABELA 7. Modo de ao dos principais frmacos venoativos.

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43
 Entre os diferentes modos de ao de realar a importncia que, hoje em dia,
dada ao efeito anti-inflamatrio, particularmente na inibio da interao
leuccito-endotlio.

Eficcia teraputica
Eficcia dos frmacos venoativos nos sintomas venosos
A maioria dos frmacos venoativos est indicada no alvio dos sintomas
relacionados com a DVC (dor, sensao de pernas pesadas e cansadas, desconforto,
prurido, parestesias e cibras noturnas).8
Em 2005, foi publicada uma reviso do grupo Cochrane sobre a eficcia dos
diferentes frmacos venoativos no alvio dos sintomas, a qual abrangeu 44 estudos
e onde estes demonstraram benefcios significativos, comparativamente ao
placebo, ao nvel da dor, sensao de pernas pesadas, sensao de pernas inchadas,
cibras e parestesias, apesar da falta de homogeneidade entre os diferentes
ensaios clnicos considerados.22,118
Mais recentemente, em 2008, o European Venous Forum (EVF) publicou as
guidelines internacionais para o diagnstico e tratamento da DVC, as quais
abordaram a eficcia dos diferentes frmacos venoativos nos sintomas, edema e
cicatrizao da lcera venosa. Neste captulo, as guidelines realaram a eficcia de
vrios frmacos venoativos na reduo dos sintomas associados DVC, com
particular destaque para a frao flavonica purificada micronizada (FFPM).
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Eficcia dos frmacos venoativos no edema venoso

O edema constitui uma das queixas mais frequentes e tpicas dos doentes com DVC,
caraterizando-se por ser espordico, unilateral ou bilateral, frequentemente
localizado na regio maleolar, agravado pela posio ortosttica prolongada e
aliviado com a elevao dos membros inferiores.4,22
Vrios estudos bem desenhados e controlados contra placebo ou contra meias de
compresso elstica tm demonstrado a eficcia dos frmacos venoativos, tais
como a FFPM, os rutosidos, extrato de sementes de castanheiro, dobesilato de
clcio, proantocianidinas e rutina/cumarina. Nestes estudos, a eficcia na reduo
do edema foi avaliada atravs de medidas objetivas como a medio da
circunferncia da perna, a pletismografia e o mtodo de deslocamento de gua.4
Adicionalmente, vrias metanlises tambm confirmaram a eficcia dos frmacos
44 venoativos na reduo do edema venoso. Numa reviso publicada na revista
 TRATAMENTO

Cochrane, a anlise de 1245 doentes demonstrou um benefcio bastante

significativo dos frmacos venoativos no alvio do edema venoso.22

Eficcia dos frmacos venoativos na lcera venosa

A ltima edio (3. edio) do Handbook of Venous Disorders, publicada em 2009,
inclui um captulo sobre o tratamento farmacolgico das varizes, edema e lceras
venosas. A FFPM foi o nico frmaco venoativo recomendado no tratamento das
lceras venosas de longa durao e grande dimenso, devido a uma metanlise de
cinco ensaios clnicos aleatorizados que mostraram que esta teraputica melhora
significativamente a acelerao da cicatrizao das lceras venosas.4,119
Existem alguns ensaios com outros frmacos venoativos como o extrato de
sementes de castanheiro ou de hidroxirrutosidos; no entanto, os resultados no
permitiram concluir sobre os benefcios destes frmacos nos estdios mais
avanados da doena venosa crnica.

Riscos do tratamento com frmacos venoativos

No geral, os frmacos venoativos tm um bom perfil de segurana e tolerabilidade.
Apesar disso, alguns casos de hepatotoxicidade tm sido associados cumarina.
Por vezes, podem ocorrer alguns efeitos gastrointestinais, que podem incluir
nuseas, vmitos, clicas ou dor abdominal, insnia, sonolncia e dores de cabea.
Estima-se que estes efeitos atinjam menos de 5% dos doentes.5

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No caso particular do dobesilato de clcio, foram observados alguns casos
transitrios de agranulocitose.22
Embora alguns frmacos venoativos no sejam recomendados durante a gravidez
ou o aleitamento, existem estudos onde vem documentada a eficcia, segurana e
aceitabilidade da FFPM no tratamento da mulher grvida em situaes de DVC e
at de hemorridas, onde recomendada uma posologia superior.
desaconselhada a toma simultnea de diferentes frmacos venoativos.5

45
 Resumo das recomendaes para o tratamento
da doena venosa com frmacos venoativos

Teraputica farmacolgica no estdio C0s

Indicaes de tratamento
Nos doentes com sintomas, mas ainda sem sinais visveis de doena venosa, os
frmacos venoativos esto indicados no alvio dos sintomas como a dor, sensao
de pernas pesadas e inchadas, desconforto, comicho, sensao de pernas cansadas
e rubor.

Teraputica farmacolgica nos estdios C1s a C4s

Indicaes de tratamento
Para doentes com sinais que incluem telangiectasias, varizes reticulares, varizes
tronculares, edema e alteraes trficas, tambm se recomendam os frmacos
venoativos sempre que estes doentes apresentem sintomas associados. De igual
forma, estes frmacos esto recomendados na melhoria do edema venoso.

Teraputica farmacolgica na lcera venosa (estdio C5 e C6)

Indicaes de tratamento
A frao flavonica purificada micronizada (FFPM) e a pentoxifilina esto
recomendadas na cicatrizao das lceras venosas em associao com compresso
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elstica.

46
 TRATAMENTO

Ablao trmica, qumica e mecnica

So hoje vrias as tcnicas de ablao que se usam na prtica clnica:

Qumica:
Escleroterapia lquida
Escleroterapia com espuma
Trmica:
Vapor
Laser
Radiofrequncia
Mecnica
Flebectomia minimamente invasiva
Stripping clssico
CHIVA
ASVAL

A deciso deve ser personalizada, com base no quadro clnico especfico de cada
doente em particular e tambm na experincia do cirurgio vascular.

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