INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
afri-
J.F. Garca Rodrguez y M.V. Lorenzo Garca*
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
*Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos.
Ferrol. A Corua.
Introduccin
Las micobacterias pertenecen a la familia
Mycobacteriaceae del orden Actinomyceta-
les. Son bacilos de configuracin alargada
o cocceas, curvos o rectos que poseen la
propiedad de la acidorresistencia en las
tinciones. Por la importancia clnica de la
tuberculosis se ha diferenciado el complejo
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculo-
sis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M.
canetti y bacilo de Calmette-Guerin) de las
dems micobacterias: Mycobacterium le-
prae y micobacterias no tuberculosas1.
Las micobacterias no tuberculosas son ubi-
cuas en el medio ambiente y su aisla-
miento en una localizacin anatmica no
estril no suele tener valor diagnstico de
enfermedad2. Se han clasificado en fun-
cin de la velocidad de crecimiento, la
morfologa y la pigmentacin de las colo-
nias en medios slidos (clasificacin de
Runyon), as como a partir de sus reac-
ciones bioqumicas en: a) grupo I: foto-
cromgenas, de crecimiento lento (ms de
7 das), color pardo cuando se desarrollan
en la oscuridad, pero que se vuelven de
color amarillo limn brillante cuando se
exponen a la luz (M. kansasii, M. marinum,
M. asiaticum, M. simiae); b) grupo II: es-
cotocromgenas, de crecimiento lento y
pigmento de color anaranjado indepen-
dientemente de las condiciones luminosas
(M. scrofulaceum, M. gordonae, M. flaves-
cens, M. szulgai); c) grupo III: no fotocro-
mgenas, crecimiento lento que no reac-
cionan con rapidez a la luz y que no suelen
estar pigmentadas, pero que pueden de-
sarrollar cierto pigmento con el envejeci-
miento (M. avium, M. intracellulare, M. xe-
nopi, M. malmoense, M. haemophilum,
M. gastri, M. terrae, M. triviale), y d) gru-
po IV: las de crecimiento rpido en me-
nos de 7 das y que pueden mostrar todo
Medicine 2002; 8(67): 3553-3565
el espectro de posibilidades de pigmenta-
cin (M. fortuitum, M. chelonae, M. pere-
grinum, M. abscesus). Cada grupo contie-
ne especies con potencial patgeno, pero
las que con mayor frecuencia producen
enfermedad son las del grupo III.
Formas atpicas
de la infeccin
Las micobacterias no tuberculosas tienen
una virulencia baja. Pueden producir in-
fecciones localizadas en el pulmn (M. in-
tracellulare, M. avium y M. kansasii) en
pacientes con neumopata previa (enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], cncer, tuberculosis previa, bron-
quiectasias, fibrosis qustica y silicosis);
linfadenitis, generalmente en nios y lo-
calizada en el cuello; enfermedad cutnea
(granuloma de las piscinas y acuarios por
el M. marinum), lcera de Buruli por M. ul-
cerans, infecciones de tendones, articula-
ciones, huesos, y endocarditis por conta-
minacin de vlvulas de origen porcino
(M. fortuitum)2. Las infecciones disemina-
das se observan casi siempre en pacien-
tes con inmunodepresin grave (sida,
receptores de trasplantes, inmunodefi-
ciencias congnitas, leucemia, linfoma) y
otros problemas mdicos asociados.
Infecciones por
Mycobacterium tuberculosis
El complejo Mycobacterium tuberculosis es
el que produce la tuberculosis. De las es-
pecies patgenas que pertenecen al mis-
mo, el agente que con ms frecuencia pro-
duce enfermedad humana es el propio M.
tuberculosis. El M. bovis es raro como cau-
sa de enfermedad en los pases desarro-
llados desde que se realiza la pasteuriza-
cin de la leche, aunque tiene inters
conocer su resistencia natural a la pirazi-
namida de cara al tratamiento. El M.
canum se aisl en algunos casos en frica
occidental y central.
La tuberculosis parece una enfermedad tan
antigua como la humanidad al haberse en-
contrado indicios de espondilitis tubercu-
losa en momias de 5.000 aos a. J.C, del
antiguo Egipto y Mayas. Pero el concepto
de contagiosidad de la enfermedad no se
tuvo hasta el siglo XVIII y R. Koch identi-
fic el agente etiolgico en 1882. Los avan-
ces en el conocimiento de la etiopatoge-
nia, la microbiologa, la introduccin de la
vacunacin con bacilo de Calmette-Guerin
(BCG) y de la quimioterapia en el siglo XX
hicieron pensar en una enfermedad pre-
venible y curable, y augurar su elimina-
cin a principios del siglo XXI (alcanzar
un solo caso bacilfero por milln de ha-
bitantes).
Pero la tuberculosis sigue siendo una en-
fermedad infecciosa muy importante. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estimaba en 1990 que se producan 8 mi-
llones de casos nuevos cada ao, ms de
la mitad de ellos bacilferos, 3 millones de
defunciones al ao y que un tercio de la
poblacin mundial estaba infectada. En los
ltimos aos se ha producido una inver-
sin en el descenso constante de la inci-
dencia favorecido por la mejora de las con-
diciones sociosanitarias en los pases
desarrollados. En los Estados Unidos la in-
cidencia disminuy de 53 casos por
100.000 en 1953 a 9,3 casos en 1985. A
partir de 1985 y hasta 1992 se observ un
incremento del 20% (10,5 casos por
100.000), que afectaba sobre todo a las
grandes ciudades y a las personas de raza
negra, hispanos e inmigrantes de pases
con alta incidencia3.
Al aumento de la incidencia de la tuber-
culosis se han aadido un aumento de las
resistencias al tratamiento, que conlleva
una mayor mortalidad y mayor coste del
tratamiento, y la existencia de brotes no-
socomiales. A todo ello han contribuido
los movimientos migratorios desde zonas
con alta incidencia, la infeccin por el vi-
rus de la inmunodeficiencia human (VIH)
y sin duda una relajacin de los progra-
mas de prevencin y control4. Estos pro-
gramas deben asegurar el tratamiento co-
rrecto de todos los casos de enfermedad
activa, la prevencin de la infeccin en los
contactos no infectados y la prevencin
de nuevos casos de tuberculosis adminis-
trando tratamiento a los contactos con in-
feccin latente.
3553
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
En 1995 la estimacin de la OMS era de
8,8 millones de casos nuevos y en el ao
2000 de 10,2 millones, lo que nos da idea
de un problema creciente5. Pero existen
grandes diferencias en la incidencia de en-
fermedad segn las zonas geogrficas, y
el problema ms importante se asienta en
los pases en vas de desarrollo del frica
Subsahariana, sudeste asitico, Europa del
este, y en los ncleos marginales de las
grandes ciudades en los pases desarro-
llados (el llamado cuarto mundo) con in-
cidencias mayores de 200 casos por
100.000 habitantes. Son reas geogrficas
con programas de prevencin y control
deficientes, y/o con altos porcentajes de
coinfeccin por el VIH (en frica Subsa-
hariana de hasta el 30%-75%).
En Estados Unidos el refuerzo de los pro-
gramas de prevencin y control ha con-
tribuido a que la incidencia est descen-
diendo de forma constante desde 1992
hasta menos de 7 por 100.000 en los l-
timos aos3; incidencias bajas tienen tam-
bin Canad, Holanda y pases de Escan-
dinavia6.
En Espaa la tuberculosis respiratoria es
una enfermedad de declaracin obligato-
ria del tipo nominal, pero la realidad del
problema no es bien conocida por la de-
ficiente notificacin de la enfermedad. En
1990 se estim una incidencia de 19.840
casos (tasa de 49,6 por 100.000) y en
1991 fueron declarados un total de 9.007
casos (tasa de 23,1 por 100.000 habitan-
tes). Un estudio realizado en trece comu-
nidades autnomas7 mediante bsqueda
activa de casos entre mayo de 1996 y abril
de 1997 encontr una incidencia global de
38,5 casos por 100.000 (incidencia de ba-
cilferos 13,8), con oscilaciones desde 16,2
en Castilla-La Mancha y 70,7 en Galicia y
una coinfeccin por el VIH del 17,7%
(8,7% en Galicia y 27,2% en Andaluca).
Factores predisponentes
El M. tuberculosis se transmite a travs de
pequeas gotas de secreciones respirato-
rias que son aerosolizadas por la tos, el
estornudo o el habla de una persona con
tuberculosis pulmonar infecciosa. Tambin
puede transmitirse por los aerosoles uti-
lizados en tratamientos (por ejemplo, pen-
tamidina), induccin de esputos o durante
una broncoscopia en salas poco acondi-
cionadas, y por la manipulacin o proce-
sado de tejidos o muestras contaminadas
3554
en el hospital o laboratorio. Las gotas con
un tamao inferior a 5 m pueden per-
manecer suspendidas en el aire durante
varias horas y pueden acceder direc-
tamente a los alvolos. Otras vas de con-
tagio como a travs de la piel, la placenta
o la leche no pasteurizada son infrecuen-
tes.
El riesgo de infectarse depende del n-
mero de bacilos expulsados al aire; la
concentracin de bacilos en el aire, de-
terminada por el volumen del espacio, su
ventilacin, humedad y la exposicin a la
luz solar; del tiempo de exposicin al aire
contaminado y de la susceptibilidad indi-
vidual y estado inmunitario del contacto8.
Los pacientes que presentan baciloscopia
de esputo positiva (bacilferos) pueden eli-
minar hasta 105 bacilos/l y son los que
contribuyen fundamentalmente a la dise-
minacin de la enfermedad. En estos ca-
sos suele tratarse de formas de tubercu-
losis pulmonar cavitada, endobronquial o
larngea. En menor medida pueden con-
tagiar los pacientes que presentan baci-
loscopia negativa y cultivo positivo, y
aqullos con baciloscopia y cultivo de es-
puto negativos o con formas extrapulmo-
nares no son contagiosos.
De los contactos infectados un 10% de-
sarrollarn la enfermedad a lo largo de su
vida. La mitad de ellos lo hacen durante
el primer o segundo ao tras la infeccin,
lo que se clasifica como tuberculosis pri-
maria, que es frecuente en nios menores
de 5 aos de edad y no suele ser conta-
giosa. Pero la infeccin puede permane-
cer silente durante aos hasta que el ba-
cilo se activa y producir una tuberculosis
secundaria, que con mayor frecuencia es
contagiosa. Esta reactivacin tarda es ms
propia de los pases con baja incidencia
de enfermedad, donde sta se asienta en
edades ms avanzadas, pero se conoce a
partir del anlisis de polimorfismo de res-
triccin de la longitud de fragmentos de
ADN (PRLF) del M. tuberculosis, que in-
cluso en estas zonas un 33%-40% de los
casos de tuberculosis activa se deben a
una transmisin reciente. En los pases
con incidencia alta de enfermedad, sta
asienta sobre todo en los grupos de edad
de 14-34 aos y en menor medida puede
darse un pico de incidencia en los ancia-
nos.
Adems de la edad, el riesgo de desarro-
llar una enfermedad activa es mayor en
los contactos recientes, cuando existe un
deterioro de la inmunidad celular o pro-
cesos crnicos asociados (tablas 1 y 2). El
factor de riesgo ms importante para de-
sarrollar tuberculosis es la coinfeccin por
el VIH que suprime la inmunidad celular
y el riesgo est directamente relacionado
con el grado de inmunodepresin del pa-
ciente (el riesgo de desarrollar enferme-
dad se eleva a 35-162 por 1.000 personas-
ao)9.
Aspectos patognicos de
relevancia clnica o diagnstica
El flujo de aire en los bronquios favorece
que los bacilos inhalados se depositen en
los segmentos basales de los lbulos infe-
riores, lbulo medio, lngula y segmento
anterior de los lbulos superiores. Cuan-
do los bacilos tuberculosos alcanzan los
alvolos son ingeridos por los macrfagos
alveolares. Se establece un equilibrio en-
tre la actividad bactericida del macrfago
y la virulencia del bacilo. Las bases mole-
culares de la virulencia y de los mecanis-
mos por los que la micobacteria puede mo-
dificar su metabolismo en funcin de las
condiciones del medio y permanecer
quiescente durante aos sin llegar a ser
destruida son poco conocidas10. En la vi-
rulencia deben influir el nmero de baci-
los, factores genticos como la actividad
catalasa-peroxidasa, el factor colonizador
del macrfago (mce), el factor sigma (sigA),
y la composicin de la pared bacteriana
rica en lpidos, glucolpidos y polisacri-
dos, que le confieren resistencia frente al
complemento y los radicales libres del fa-
gocito11. El M. tuberculosis posee adems
varios antgenos proteicos y son los se-
cretados los que tienen importancia en la
estimulacin de la inmunidad. Entre los
antgenos proteicos se encuentran las mo-
lculas de 30 y 32 kDa del complejo co-
mn BCG85, que pueden mediar la adhe-
sin e invasin de los bacilos, as como el
antgeno de 10 kDa (BCG-a) que estimula
la proliferacin de linfocitos. La protena
del shock trmico de 65 kDa se conside-
ra un antgeno dbil.
En esta fase inicial el macrfago por su
habilidad microbicida innata puede impe-
dir la multiplicacin de los bacilos me-
diante la produccin de enzimas proteo-
lticas y citocinas. Es posible que los
factores genticos puedan desempear un
papel clave en la resistencia innata no in-
munitaria a la infeccin por M. tuberculo-
sis, lo que podra explicar, de existir en el
 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

TABLA 1 leucina 2 (IL-2) que aumentan la actividad

Incidencia de tuberculosis activa en personas con Mantoux positivo, segn la existencia de factores micobactericida del macrfago, y de otras
de riesgo
linfocinas como la IL-3 que induce la for-
Factor de riesgo Casos de TB/1.000 personas-ao macin de clulas gigantes. Los linfocitos
Infeccin TB reciente CD8 citotxicos y los linfocitos con res-
puesta Th2 produciran la destruccin de
Menos de 1 ao 12,9
los macrfagos no activados y el dao ti-
Entre 1-7 aos 1,6
sular. Estos dos tipos de respuesta, de des-
Virus de la inmunodeficiencia humana 35-162 truccin tisular y de activacin de los ma-
ADVP crfagos, pueden inhibir el crecimiento
VIH positivo 76 micobacteriano y ser el equilibrio resul-
VIH negativo o desconocido 10 tante entre ambas lo que determina la for-
Silicosis 68
ma de tuberculosis que aparecer con pos-
terioridad. Algunos estudios sugieren que
Tractos fibrocicatriciales de TB previa en Rx trax 2,0-13,6
las cepas virulentas de M. tuberculosis po-
Dficit ponderal dran inhibir la secrecin de TNF- por el
15% 2,6 macrfago y que en las formas disemina-
Entre 10%-14% 2,0 das de enfermedad podra existir un des-
Entre 5%-9% 2,2 censo de clulas sensibles a la accin de
Menos del 5% 1,1
IL-2.
Tras el desarrollo de la inmunidad espe-
TB: tuberculosis; ADVP: adictos a drogas por va parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Rx: radiografa. Modificada de
ATS/CDC. Am J Respir Crit Car Med 2000;161:S221-47. cfica se forman las lesiones granuloma-
tosas constituidas por la acumulacin de
macrfagos activados, clulas epitelioides,
hombre un control gentico similar al des- ta de esta forma su capacidad para des- clulas gigantes y linfocitos. Esta respuesta
cubierto en los ratones, las diferencias en truir las micobacterias ingeridas de forma da lugar a la aparicin de necrosis en la
la resistencia a la enfermedad entre algu- temprana durante la infeccin. parte central del tubrculo, que adopta el
nos grupos raciales. En ratones se ha lo- Si el macrfago no destruye los bacilos, aspecto de queso blando (necrosis caseo-
grado clonar y secuenciar el gen que estos empiezan a multiplicarse, el macr- sa). Aunque el M. tuberculosis puede so-
determina la proteccin natural a la en- fago se lisa y los bacilos liberados son in- brevivir, su crecimiento queda inhibido en
fermedad; este gen se denomina Bcg y se geridos por otros macrfagos y monocitos este ambiente necrtico debido a la baja
localiza en el cromosoma 1, se expresa en que son atrados desde el torrente san- presin de oxgeno, el pH cido y otros
los macrfagos maduros y controla una guneo hasta la zona de infeccin por la factores. Llegado a este punto algunas le-
protena (Nramp) transportadora de radi- accin de diversos factores quimiotcti- siones en el parnquima pulmonar y en
cales nitrogenados en el macrfago y afec- cos, y los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos hiliares pueden cu-
los ganglios linfticos regionales, desde rar mediante fibrosis y calcificacin (com-
donde se diseminan hacia otras zonas del plejo de Ghon), esta serie de eventos cons-
TABLA 2 cuerpo. tituye la tuberculosis primaria. Pero incluso
Riesgo relativo para desarrollar tuberculosis Estas fases iniciales de la infeccin suelen cuando tiene lugar la curacin pueden per-
activa, segn la existencia de factores de riesgo
ser asintomticas, los macrfagos proce- manecer bacilos quiescentes en el interior
Condicin clnica Riesgo relativo* san los antgenos proteicos secretados por de los macrfagos por la habilidad de la
Silicosis 30
la micobacteria, estimulan los linfocitos y micobacteria para inhibir la fusin de fa-
despus de 2 a 4 semanas de la infeccin gosomas y lisosomas, o en el material ne-
Diabetes mellitus 2,0-4,1
se pone en marcha la respuesta inmune crtico durante aos e incluso durante
Insuficiencia renal
crnica/hemodilisis 10,0-25,3
del husped frente a M. tuberculosis. La toda la vida del paciente.
respuesta inmune de proteccin vendra En algunos casos la respuesta de activa-
Gastrectoma 2-5
dada por la inmunidad mediada por clu- cin de los macrfagos es dbil y la ne-
Derivacin yeyunoileal 27-63
las y de hipersensibilidad retardada, la in- crosis y la destruccin tisular siguen evo-
Trasplante de rgano slido munidad humoral no desempea ningn lucionando. En el centro de la lesin el
Renal 37 papel definido12. Para que se desarrolle material caseoso presenta licuefaccin, va
Cardaco 20-74 una respuesta eficaz se requiere la pre- destruyendo las paredes de los bronquios
Carcinoma de cabeza y cuello 16 sencia de linfocitos CD8 citotxicos y de y de los vasos sanguneos, y se drena en
linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1. ellos el contenido formndose las caver-
Neoplasias hematolgicas 2-3
La respuesta Th1 conlleva la produccin nas. En las paredes de las cavidades los
Corticoides e inmunosupresores ?
de interfern gamma (IF-) y factor esti- bacilos se pueden multiplicar exponen-
Etilismo crnico ? mulador de colonias de granulocitos y ma- cialmente y diseminarse por las vas res-
* Riesgo relativo respecto a la poblacin general y no estratificado crfagos (GM-CSF) que son potentes acti- piratorias a otras partes del pulmn pro-
por el resultado del Mantoux.
Modificada de ATS/CDC. Am J Respir Crit Car Med 2000;161:S221-
vadores de los macrfagos, del factor de vocando nuevas lesiones (diseminacin
47. necrosis tumoral alfa (TNF-) y de inter- broncgena), hacia el exterior a travs del

3555
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
esputo expectorado o a travs de la san-
gre (diseminacin hematgena), estos
eventos son propios de la tuberculosis se-
cundaria.
Despus de la infeccin primaria se pue-
de producir una reactivacin en cualquier
momento a lo largo de la vida y de forma
excepcional se puede adquirir una rein-
feccin exgena (ms probable en pa-
cientes VIH positivos) 13. La reactivacin
suele localizarse con ms frecuencia en los
segmentos anteriores o posteriores de
los lbulos superiores, probablemente por
las elevadas presiones parciales de oxge-
no existentes en las porciones superiores
de los pulmones. Las lesiones reactivadas
pueden evolucionar tambin a la curacin
y dejar tractos fibrocicatriciales residuales
o progresar a la cavitacin y diseminacin.
Diagnstico diferencial en la fase
inicial de estado de la infeccin
La fase de infeccin tuberculosa latente
ocurre cuando una persona ha estado ex-
puesta al contagio con M. tuberculosis y
ha desarrollado una respuesta inmune ca-
paz de controlar y forzar la micobacteria
a entrar en un estado no replicativo, per-
sistente, sin causar enfermedad. Son per-
sonas sanas, que no transmiten la en-
fermedad, pero que son portadoras de
micobacterias viables y tienen un riesgo
de desarrollar la tuberculosis en cualquier
momento de su vida.
El diagnstico de infeccin tuberculosa la-
tente se establece por la ausencia de sn-
tomas clnicos de enfermedad, y una prue-
ba cutnea de tuberculina (PPD o derivado
proteico purificado) positiva y/o la exis-
tencia de tractos fibrocicatriciales en el es-
tudio de radiografa de trax, sugestivos
de tuberculosis antigua. La principal limi-
tacin del PPD es su falta de especificidad
con respecto a la especie de micobacte-
ria, debido a que entre los constituyentes
del PPD hay un elevado nmero de pro-
tenas que son comunes a diferentes es-
pecies de micobacterias. La prueba de la tu-
berculina puede dar falso positivo por la
infeccin por otras micobacterias o por
la vacunacin previa con BCG, y falso ne-
gativo en caso de formas graves de en-
fermedad activa (miliares), por desnutri-
cin proteica, insuficiencia renal crnica,
alteracin de la inmunidad celular, otras
infecciones vricas, bacterianas o fngicas
simultneas, sarcoidosis, enfermedades re-
3556
ticuloendoteliales, tratamiento con corti-
coides o inmunosupresores. Por ello, en
espera de poder disponer de otros mar-
cadores (por ejemplo, interfern gamma
en sangre) que presenten mayor sensibi-
lidad y especificidad a la hora de identifi-
car una verdadera infeccin por M. tuber-
culosis14, se debera realizar la prueba de
tuberculina a las personas con factores de
riesgo de desarrollar tuberculosis activa y
que podran beneficiarse de un trata-
miento de la infeccin latente9.
La prueba de la tuberculina se realiza me-
diante la tcnica de Mantoux, con la ad-
ministracin intradrmica de 2 unidades
de tuberculina PPD RT-23 (o dosis equi-
valente) en la cara anterior del antebrazo
y se debe medir la induracin cutnea, en
sentido transversal, a las 48-72 horas. En
caso de resultar negativo se debe repetir
a la semana para valorar la existencia de
un posible efecto Booster, prueba de tu-
berculina negativa por descenso de la re-
actividad cutnea en un paciente infecta-
do que al volver a estimularlo se hace
positiva. La presencia de un efecto Boos-
ter, que es ms frecuente en ancianos y
personas vacunadas con BCG, permite des-
cartar la interpretacin errnea de una po-
sible conversin de la prueba de tubercu-
lina, si sta se repite tiempo despus y
resulta positiva.
Basado en la sensibilidad y especificidad
del PPD y en la frecuencia de tuberculo-
sis en los diferentes grupos de personas,
se definen tres puntos de corte para con-
siderar positiva una prueba de tuberculi-
na: mayor o igual a 5 mm de induracin
en personas con riesgo alto de desarrollar
tuberculosis si estn infectadas (por ejem-
plo personas infectadas por el VIH, con-
tactos con enfermos bacilferos, a trata-
miento inmunosupresor o con lesiones
fibrocicatriciales en el estudio radiolgico
de trax), mayor o igual a 10 mm para
personas con una probabilidad alta de con-
tagio reciente y/o con otros factores de
riesgo asociados, y mayor o igual a 15 mm
para personas con riesgo bajo de enfer-
mar, para las que la realizacin de la prue-
ba de tuberculina no est generalmente
indicada9. El estar vacunado con BCG no
debe influir ni en la indicacin ni en la in-
terpretacin del resultado de la prueba de
tuberculina.
A las personas con infeccin tuberculosa
latente se les debe realizar una historia cl-
nica, una radiografa de trax y bacilos-
copia y cultivos de esputos, si la clnica lo
sugiere, para descartar la presencia de en-
fermedad. Para evitar el desarrollo de tu-
berculosis se les debe pautar tratamiento
preventivo con isoniacida diaria (300
mg/da) o intermitente (de forma supervi-
sada en dosis de 900 mg dos veces por
semana) durante al menos 6-9 meses se-
gn el riesgo de enfermar, dado que la efi-
cacia de la prevencin est en relacin con
la duracin de la misma (6 meses previe-
ne un 65% y 9 meses un 90%). Se deben
realizar controles clnicos y analticos para
descartar toxicidad heptica. Las pautas
alternativas son dar rifampicina y pirazi-
namida durante 2-3 meses, isoniacida y
rifampicina durante 3 meses. En los con-
tactos con casos de tuberculosis resisten-
te a isoniacida se puede dar rifampicina
(tabla 3).
Formas clnicas
La tuberculosis se suele clasificar en pul-
monar y extrapulmonar. La tuberculosis
pulmonar constituye un 75% de todas las
formas de tuberculosis15, seguida de las
formas pleurales y ganglionares (tabla 4).
Los pacientes con infeccin por el VIH pre-
sentan una afectacin extrapulmonar en
el 25%-66% de los casos; su frecuencia
se correlaciona con el grado de inmuno-
depresin y cifras bajas de CD4. En estos
pacientes son ms frecuentes las formas
miliares, ganglionares y menngeas.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la tuberculosis suelen ser
inespecficos y de duracin variable en
funcin de la agudeza e intensidad de los
mismos1,8,16. Consisten en manifestacio-
nes sistmicas, en las que estaran im-
plicadas las propias citoquinas produci-
das en el proceso inflamatorio, como
fiebre entre un 37% a 80% de los casos
(en relacin con IL-1), sudacin noctur-
na, un sndrome general de malestar, as-
tenia, anorexia y prdida de peso (en re-
lacin con TNF-). Otras manifestaciones
van a depender de la localizacin de la
enfermedad, de la edad y del estado in-
munitario del paciente1,17. Los hallazgos
de la exploracin fsica son inespecficos
y propios de la semiologa de cada loca-
lizacin de la tuberculosis.
Entre las alteraciones hematolgicas pue-
de encontrarse leucocitosis ligera (se han
descrito en algunos casos reacciones leu-
 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

TABLA 3
Criterios de positividad del derivado proteico purificado por grupos de riesgo y criterios de indicacin de tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

Reaccin 5 mm de induracin Reaccin 10 mm de induracin Reaccin 15 mm de induracin

Personas con infeccin por el VIH Inmigracin reciente (en los ltimos 5 aos) Personas sin ninguno de los criterios anteriores
de pases con alta prevalencia
Conductas de riesgo para VIH y que rechazan una Residentes y empleados en residencias de ancianos, TITBL si edad < 35 aos, isoniacida al menos
analtica para deteccin del VIH hospitales y otros centros sanitarios, manicomios, 6 meses
centros de minusvlidos profundos, prisiones,
correccionales, albergues de indigentes, centros para
la deshabituacin de toxicmanos
TITBL en todos, isoniacida 9 meses Personal del laboratorio de micobacteriologa
TITBL si edad < 35 aos, isoniacida al menos 6 meses
Contactos recientes de un caso de tuberculosis bacilfera ADVP
Cambios fibrocicatriciales en Rx de trax compatible con Pacientes con silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia
tuberculosis previa, no tratada de forma adecuada renal crnica, carcinoma de cabeza y cuello, neoplasias
hematolgicas, sndrome de mala absorcin intestinal,
o bajo peso (un 10% o menos del peso ideal),
gastrectoma, derivacin yeyunoileal
TITBL en todos, isoniacida 9 meses Nios menores de 5 aos de edad
Nios y adolescentes en contacto con adultos
Pacientes con trasplante de rgano slido pertenecientes a los grupos con riesgo ms elevado
Pacientes con tratamiento esteroideo prolongado TITBL en todos, isoniacida 9 meses
(equivalente a 15 mg o ms de prednisona durante
1 mes o ms) u otro tratamiento inmunosupresor
TITBL en todos, isoniacida 9 meses
Tambin est indicado TITBL en los nios, adolescentes y en pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo que han estado en contacto prximo con un paciente bacilfero en los 3 ltimos meses (hasta repetir y conocer
el resultado de la prueba de la tuberculina a las 12 semanas del contacto), y en los convertores recientes de la prueba de tuberculina ( 10 mm de aumento de la induracin dentro de un perodo de 2 aos para los meno-
res de 35 aos de edad y 15 mm para los mayores de 35 aos).
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TITBL: tratamiento de la infeccin tuberculosa latente; Rx: radiografa; ADVP: adictos a drogas por va parenteral; PPD: derivado proteico purificado.

cemoides), leucopenia, anemia, tromboci- cales y posteriores de los lbulos superio- Tuberculosis pleural
tosis, monocitosis y eosinofilia. La hipo- res y en segmentos apicales de lbulos in-
natremia se ha descrito en alguna serie feriores. La extensin de la lesin es La tuberculosis pleural suele ser una for-
hasta en un 11% de los casos, en relacin variable, desde un infiltrado pequeo a ma de tuberculosis primaria en personas
con una secrecin inadecuada de ADH. formas consolidativas (neumona tubercu- jvenes, propia de zonas con alta inci-
losa), formas cavitadas (fig. 2) o con di-
seminacin broncgena. En las formas ex- TABLA 4
Tuberculosis pulmonar
tensas puede haber afectacin simultnea Localizaciones de la tuberculosis en 1.465
La tuberculosis pulmonar primaria se ob- de laringe, faringe y/o epiglotis. pacientes diagnosticados en Ferrol en el perodo
serva con frecuencia en nios y se locali- En la tuberculosis pulmonar, adems de las 1990-2000
za a menudo en zonas perifricas de los manifestaciones sistmicas, el sntoma ms VIH negativo VIH positivo
Localizacin
lbulos pulmonares medios e inferiores, comn es la tos. La tos puede ser ini- n.o (%) n.o (%)
acompaada de adenopata hiliar o para- cialmente seca y despus hacerse produc- Pulmonar 867 (64,1) 54 (47,8)
traqueal (fig. 1); la mayora de las veces tiva con esputos de cuanta y caractersti- Pleural 210 (15,5) 2 (1,8)
cura de forma espontnea, sin sntomas y cas variables, en ocasiones hemoptoicos o
Ganglionar 121 (8,9) 16 (14,1)
se hace evidente por el complejo de Ghon. con hemoptisis masiva. Puede existir dolor
Miliar 27 (2) 32 (28,3)
En otras ocasiones la tuberculosis puede torcico de tipo muscular por tos persis-
progresar hasta dar clnica y manifestar- tente o pleurtico por irritacin pleural, y Genitourinaria 30 (2,2) 2 (1,8)
se de diferentes formas: derrame o em- en las formas extensas puede existir dis- Osteoarticular 28 (2,1) 1 (0,9)
piema pleural, obstruccin bronquial y co- nea. En casos de afectacin de vas respi- Menngea 21 (1,5) 3 (2,6)
lapso segmentario por crecimiento de ratorias altas pueden darse disfona, ron- Peritoneal 14 (1) 1 (0,9)
adenopatas hiliares, cavitacin de la le- quera y/o disfagia dolorosa. La exploracin
Cutnea 14 (1) 0 (0)
sin pulmonar primaria o diseminacin fsica puede ser completamente normal o
Gastrointestinal 9 (0,7) 2 (1,8)
hematgena en forma de tuberculosis mi- evidenciar estertores, roncus, sibilancias,
liar con o sin meningitis1,8. sonidos anfricos en las reas con cavita- Otras 11 (0,8) 0 (0)
La tuberculosis secundaria, tambin lla- ciones grandes y acropaquias. En los casos Total 1.352 (92,3) 113 (7,7)
mada postprimaria o de reactivacin, es de afectacin de laringe la imagen de la- En 81 casos exista afectacin simultnea de pulmn y pleura y se
propia del paciente adulto y se debe a una ringoscopia puede ser indistinguible de un incluyeron en el grupo de pulmonares. En 33 casos exista afectacin
pulmonar y extrapulmonar simultnea y fueron incluidos en el grupo
reactivacin endgena de una infeccin la- carcinoma y es necesaria la realizacin de de extrapulmonares.
tente. Suele localizarse en segmentos api- biopsias para su diagnstico1,8. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

3557
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
Fig. 1. Tuberculosis primaria. Tomografa axial computariza-
da torcica: adenopata hiliar con atelectasia compresiva.
dencia de enfermedad. Se desencadena
como una reaccin inflamatoria a la in-
vasin del espacio pleural por un nmero
reducido de bacilos tuberculosos. La cuan-
ta del derrame puede ser variable, desde
mnimo a masivo ocupando todo el he-
mitrax. Entre los sntomas suele predo-
minar la presencia de dolor pleurtico, fie-
bre, y disnea. La exploracin fsica puede
ser normal si el derrame es mnimo, pero
lo habitual es objetivar matidez a la per-
cusin y disminucin del murmullo vesi-
cular y de las vibraciones vocales a la aus-
cultacin. En la radiografa torcica se
objetiva el derrame y hasta en un tercio
de los casos afectacin pulmonar subya-
cente. Se debe realizar una toracocentesis
para diagnstico: el lquido suele tener un
color pajizo, en ocasiones con un compo-
nente hemorrgico, presenta caractersti-
cas bioqumicas de un exudado (protenas
superiores al 50% de las del suero), con
glucosa normal o algo disminuida, un pH
habitualmente superior a 7,2, presencia
de leucocitos entre 500-2.500/l de pre-
dominio mononuclear, aunque en las fa-
ses iniciales pueden predominar los neu-
trfilos, con clulas mesoteliales ausentes
o escasas, una determinacin de ADA (en-
zima adenosina desaminasa) superior a 45
U/l, una elevacin de interfern gamma,
deshidrogenasa lctica (LDH) y un cociente
lisozima pleura/plasma mayor de 1,2. La
baciloscopia del lquido suele ser negativa
y el cultivo positivo en un 35% de los ca-
sos, aunque los resultados estarn en fun-
cin del volumen de lquido estudiado1,8.
Dada la alta sensibilidad y especificidad
de ADA para el diagnstico de pleuritis tu-
berculosa, en un paciente joven se acep-
ta el diagnstico a partir de una prueba
de tuberculina positiva, cuadro clnico y
bioqumica de lquido sugestivas con un
3558
Fig. 2. Tuberculosis secundaria. Radiografa de trax: lesio-
nes cavitadas en lbulos superiores.
valor de ADA alto. En otros casos puede
ser necesario realizar una biopsia pleural
para demostrar los granulomas tuberculo-
sos en el estudio anatomopatolgico y au-
mentar la rentabilidad del cultivo de mi-
cobacterias hasta un 70% de los casos.
Una complicacin menos frecuente es el
empiema pleural por rotura de una caver-
na en la cavidad pleural o por la formacin
de una fstula broncopleural en relacin
con una lesin pulmonar. La radiografa de
trax puede evidenciar un pioneumotrax
con un nivel hidroareo. El derrame es pu-
rulento, espeso con un pH menor de 7,2,
habitualmente glucosa baja y alto conte-
nido de leucocitos. La baciloscopia y culti-
vo suelen ser positivos.
Tuberculosis ganglionar
La tuberculosis ganglionar es ms fre-
cuente en los nios, en las mujeres y en
los pacientes VIH positivos. Suele presen-
tarse como un bultoma indoloro, de me-
ses de evolucin y crecimiento variable,
de localizacin cervical y/o supraclavicu-
lar, aunque en pacientes VIH positivos es
frecuente la afectacin de mediastino o re-
troperitoneo. Pueden ser bien delimitados,
pero en ocasiones son como mazacotes
adenopticos que pueden abscesificarse y
fistulizar con drenaje de material caseoso.
Los sntomas sistmicos son raros salvo
en pacientes VIH positivos. La puncin as-
piracin con aguja fina puede ser sufi-
ciente para obtener el diagnstico en cen-
tros con experiencia, la baciloscopia puede
ser positiva en el 50% y el cultivo en el
80% de los casos. Pero con frecuencia en
necesario proceder a la exresis del gan-
glio (mejor que la realizacin de toma de
biopsia parcial) para estudio anatomopa-
tolgico y microbiolgico, dado que en el
contexto de algunos pacientes en el diag-
nstico diferencial del proceso puede es-
tar un linfoma o carcinoma metastsico1,8.
Tuberculosis miliar
La tuberculosis miliar debe su nombre al
patrn radiolgico tpico en la radiografa
de trax, como imagen de granos de mijo
diseminados. Se produce por una disemi-
nacin hematgena de los bacilos tuber-
culosos, que en los nios y en pacientes
con infeccin por el VIH puede ser ex-
presin de una infeccin reciente y en
otros pacientes adultos puede ser debida
a reactivacin de una infeccin remota.
En algunos casos la imagen tpica de la ra-
diologa simple puede tardar en manifes-
tarse y en casos de sospecha puede vi-
sualizarse antes mediante un estudio con
tomografa axial computarizada (TAC) to-
rcica. Suelen predominar los sntomas
sistmicos de fiebre, sudacin nocturna,
astenia, anorexia y adelgazamiento, con
clnica ocasional de afectacin pulmonar.
En la exploracin fsica puede objetivarse
hepatomegalia, esplenomegalia y adeno-
patas. En el estudio del fondo de ojo pue-
den visualizarse tubrculos coroideos en
un 30% de los casos. Hasta en un 40%
de los casos puede existir afectacin me-
nngea, si se realiza puncin lumbar sis-
temtica a todo paciente con una forma
miliar. En la analtica son ms frecuentes
la anemia, leucopenia, trombocitosis, y en
casos de afectacin heptica datos de co-
lostasis con aumento de fosfatasa alcalina
y gammaglutamiltranspeptidasa. La prue-
ba de tuberculina puede ser negativa en
el 50% de los casos y para confirmar el
diagnstico puede ser necesario recurrir a
la broncoscopia con realizacin de lavado
broncoalveolar y/o biopsia transbronquial,
al estudio de biopsia heptica (si hay da-
tos de colostasis) o de mdula sea si lo
que predominan son las alteraciones he-
matolgicas. Dentro de su presentacin
clnica puede darse una forma septicmi-
ca aguda y una forma de evolucin crni-
ca que se llama tuberculosis miliar crpti-
ca, propia de los ancianos, con fiebre de
intensidad variable y anemia1,8.
Tuberculosis genitourinaria
La tuberculosis genitourinaria suele de-
berse a una diseminacin hematgena a
partir de la infeccin primaria, que puede
afectar a cualquier parte del sistema ge-

nitourinario. Predominan los sntomas lo-
cales como disuria, hematuria y dolor en
flanco. En ocasiones puede ser un hallaz-
go diagnstico en un estudio de ecografa,
urografa intravenosa o TAC al observar
lesiones de calcificacin y/o destruccin
del rin, desestructuracin del sistema
pielocalicial y ureteral o disminucin de
tamao de la vejiga urinaria en un pa-
ciente asintomtico. Debe sospecharse
ante la existencia de un sedimento urina-
rio alterado o infecciones urinarias de re-
peticin, no documentadas por cultivo y
que no se resuelven con antibiticos. El
diagnstico vendr dado por el cultivo para
micobacterias en tres muestras de orina
recogidas por la maana en tres das dis-
tintos, que puede ser positivo hasta en el
90% de los casos. En las mujeres la tu-
berculosis genital puede ser causa de es-
terilidad, dolor plvico y alteraciones
menstruales. El diagnstico vendr dado
por el cultivo del flujo menstrual y/o el le-
grado de endometrio. En el hombre lo ha-
bitual es que provoque un bultoma algo
doloroso de epiddimo que puede llegar a
fistulizar, clnica de orquitis y/o prostati-
tis1,8.
Tuberculosis osteoarticular
En la tuberculosis osteoarticular se afec-
tan con frecuencia decreciente columna
vertebral dorsolumbar, caderas y rodillas.
Se produce por reactivacin de focos he-
matgenos o por la diseminacin desde
ganglios linfticos paravertebrales. El sn-
toma habitual es el dolor local y los sn-
tomas sistmicos son raros. Es caracters-
tica la afectacin del disco intervertebral
y de los cuerpos vertebrales adyacentes
con destruccin de los mismos. La exten-
sin a las partes blandas con formacin
de abscesos paravertebrales puede mani-
festarse como bultoma local, producir una
compresin medular o drenar a zonas de-
clives y dar un absceso del msculo pso-
as. Todos estos hallazgos se evidencian por
el estudio de TAC o resonancia magntica
(RM) vertebral, si bien es necesario esta-
blecer el diagnstico diferencial con otras
espondilitis bacterianas, generalmente con
ms afectacin sistmica, fiebre y cuadro
ms agudo, o con procesos tumorales. El
cultivo de muestras obtenidas por puncin
dirigida bajo TAC o mediante ciruga sue-
le ser positivo y el estudio anatomopato-
lgico ayuda al diagnstico diferencial.
La tuberculosis articular se manifiesta en
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
forma de dolor, tumefaccin de las arti- Tuberculosis gastrointestinal
culaciones y limitacin de la movilidad. El
La tuberculosis gastrointestinal puede afec-
estudio gammagrfico puede detectar cap-
tar a cualquier parte del tubo digestivo,
taciones del radioistopo, favoreciendo un
pero lo ms frecuente es la afectacin de
diagnstico ms precoz que mediante el
leon terminal y ciego. Hace aos el me-
estudio radiolgico simple: disminucin
canismo patognico ms frecuente era por
del espacio articular por destruccin del
la deglucin de esputos en formas pul-
cartlago, erosiones seas en los puntos de
monares avanzadas, pero hoy en da es
insercin de la sinovial, osteoporosis y has-
ms frecuente la diseminacin hematge-
ta destruccin completa de la articulacin.
na, y excepcional la forma debida a la in-
La TAC y la RM definen mejor las altera-
gestin de leche de vacas con tuberculo-
ciones. El estudio del lquido articular re-
sis bovina. Puede presentarse como dolor
vela aumento de leucocitos entre 2.500 a
abdominal, cuadros oclusivos, como un
100.000 por l, con predominio neutrfi-
efecto masa, sangrado digestivo, diarrea
lo en hasta un 60% de los casos, prote-
crnica o fstulas anales, acompaados de
nas elevadas y glucosa baja, baciloscopia
sntomas sistmicos variables. Es necesa-
positiva en un 20% y cultivo positivo en
rio proceder a un estudio endoscpico con
un 80% de los casos. La biopsia sinovial
toma de biopsias para su diagnstico, dado
puede aumentar la rentabilidad diagnsti-
que las imgenes de lceras de la muco-
ca al evidenciar granulomas necrotizantes
sa y efectos de masa pueden ser indistin-
en un 80% de los casos y cultivo positivo
guibles de enfermedades inflamatorias in-
en un 80%-90%. La tuberculosis de hue-
testinales o neoplasias1,8.
sos largos suele asentar en la regin epi-
fisaria, por su alta vascularizacin, y es
ms frecuente en los nios1,8. Peritonitis tuberculosa
La peritonitis tuberculosa puede producir-
Tuberculosis menngea se por diseminacin hematgena o por di-
seminacin directa desde ganglios linfti-
La tuberculosis menngea se debe a una
cos o lesiones del tubo digestivo. Suele
diseminacin hematgena de una tuber-
cursar con dolor abdominal, ascitis y fie-
culosis pulmonar o la rotura de un tubr-
bre. Las caractersticas del lquido perito-
culo subependimario en el espacio suba-
neal son las de un exudado, con un n-
racnoideo. Puede ser de comienzo agudo
mero de clulas aumentado de predominio
con un cuadro de confusin, disminucin
linfocitario, glucosa normal o baja y un va-
del nivel de consciencia y rigidez de cue-
lor de ADA elevado (35 U/l). La bacilosco-
llo, o puede iniciarse de forma subaguda
pia suele ser negativa y los cultivos son
con cefalea y trastornos mentales de una
positivos en un 20% de los casos, positi-
a varias semanas de evolucin. Es fre-
vidad que puede llegar a un 80% si se pro-
cuente la afectacin de pares craneales,
cesa hasta un litro de lquido. Para con-
sobre todo los oculares y el facial, de ar-
firmar el diagnstico con frecuencia es
terias cerebrales con cuadros de isquemia
necesario realizar una laparoscopia y/o la-
focal por la presencia de exudado basilar
parotoma con toma de biopsias, que pue-
importante, as como el desarrollo de hi-
den evidenciar granulomas necrotizantes
drocefalia obstructiva. La TAC o RM cere-
hasta en un 90% de los casos. Una situa-
bral pueden evidenciar engrosamiento de
cin de dificultad diagnstica especial pue-
cisternas basales, tuberculomas y/o hi-
de ser la peritonitis tuberculosa en el pa-
drocefalia obstructiva. Es necesario reali-
ciente cirrtico, porque las alteraciones del
zar una puncin lumbar para estudiar el
lquido pueden estar artefactadas y de-
lquido cefalorraqudeo (LCR) y establecer
morarse el diagnstico por atribuir la as-
el diagnstico. El LCR suele presentar au-
citis a la existencia de hipertensin por-
mento de leucocitos de predominio mo-
tal. Un cociente de albmina suero/lquido
nonuclear, aunque en fases iniciales pue-
asctico menor de 1,1 g/dl puede orientar
den predominar los neutrfilos, un
al diagnstico en estos casos1,8.
aumento de protenas entre 100-800
mg/dl, una concentracin baja de glucosa
y un ADA mayor de 5 U/l. La baciloscopia
Pericarditis tuberculosa
puede ser positiva en un 20% de los ca-
sos y el cultivo en un 80%, si se procesan La pericarditis tuberculosa puede ser agu-
varios mililitros de LCR para estudio1,8. da con fiebre, dolor torcico, frote peri-
3559
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
crdico y datos de taponamiento pericr-
dico en las formas exudativas con derra-
me importante, pero lo habitual es una
presentacin subaguda. El electrocardio-
grama (ECG) puede mostrar las alteracio-
nes tpicas de la pericarditis, en la radio-
grafa de trax se puede apreciar aumento
de la silueta cardiopericrdica, derrame
pleural asociado y afectacin pulmonar en
un tercio de los casos. En el ecocardio-
grama engrosamiento pericrdico, derra-
me en cuanta variable y signos de tapo-
namiento cardaco. El lquido pericrdico
suele ser un exudado, de predominio mo-
nonuclear, con frecuencia con un compo-
nente hemorrgico y con una determina-
cin de ADA alta. La baciloscopia suele ser
negativa y el cultivo es positivo en un 50%
de los casos, por lo que para agilizar y au-
mentar la rentabilidad diagnstica sera
aconsejable realizar una biopsia de peri-
cardio que puede evidenciar granulomas
necrotizantes hasta en un 83% de los ca-
sos1,8.
Otras formas clnicas de tuberculosis
Otras formas menos frecuentes de tu-
berculosis son las formas cutneas: por
afectacin directa o por reaccin inmu-
nolgica en la piel a una tuberculosis ex-
tracutnea (tuberclides). La afectacin di-
recta puede producirse a partir de una
inoculacin externa, como el chancro tu-
berculoso y la tuberculosis verrugosa, o
por una infeccin endgena secundaria a
una diseminacin hematgena o linftica,
como el lupus vulgar, tuberculosis miliar
cutnea, goma tuberculoso, tuberculosis
de los orificios y la escrofuloderma. Entre
las tuberclides pueden clasificarse las le-
siones papulonecrticas, el liquen escro-
fuloso, el eritema indurado y el eritema
nodoso1. Otras formas raras de tubercu-
losis son la afectacin ocular en forma de
coriorretinitis, uvetis, panoftalmitis y con-
juntivitis; la otitis, la afectacin de naso-
faringe, que puede confundirse con la gra-
nulomatosis de Wegener, y la afectacin
de suprarrenales que se manifiesta como
un cuadro de insuficiencia suprarrenal.
Valoracin diagnstica
La sospecha diagnstica de un caso de tu-
berculosis se plantear ante un paciente
que presenta alguno de los factores de ries-
go indicados y sntomas sugestivos. La cl-
3560
nica y los hallazgos de la exploracin fsi-
ca son inespecficos y en ocasiones la sos-
pecha diagnstica se establece por los ha-
llazgos de infiltrados en lbulos superiores
en la radiografa de trax. Pero los ha-
llazgos de la radiografa de trax son muy
variables, desde un estudio normal en un
5,8%, infiltrados alveolares mnimos, n-
dulos, adenopatas, a la presencia de ca-
vitaciones en un 43% de las formas res-
piratorias8,15. La prueba de la tuberculina
tiene un valor limitado por su poca sensi-
bilidad y especificidad.
En las formas con afectacin de serosas,
pleuritis, peritonitis, pericarditis, en la me-
ningitis y artritis las caractersticas bio-
qumicas del lquido con una determina-
cin de ADA elevada pueden orientar al
diagnstico, pero el diagnstico definitivo
lo dar el estudio bacteriolgico.
Se debe procesar el nmero y volumen de
muestras adecuado, para la deteccin de
bacilos cido-alcohol resistentes al mi-
croscopio y para cultivo. El diagnstico de
presuncin se realiza por una bacilosco-
pia positiva mediante tincin de Ziehl-Ne-
elsen o con preparados de coloracin fluo-
rescente como la auramina-rodamina (ms
sensibles).
El diagnstico definitivo lo dar el creci-
miento de la micobacteria en el cultivo,
que permitir identificar el bacilo, realizar
estudio de resistencias y genotipar la mi-
cobacteria, lo que puede ser til para la
investigacin epidemiolgica de conexin
entre los casos o descartar contaminacio-
nes en el laboratorio8. Para cultivo se uti-
lizan los medios Lwenstein-Jensen o
Middlebrook 7H10 o 7H11 que pueden tar-
dar entre 4 y 8 semanas en tener creci-
miento; la obtencin de resultados se pue-
de agilizar a 2-3 semanas con la utilizacin
de medios lquidos y deteccin de creci-
miento por mtodos radiomtricos (siste-
ma BACTEC), por el tubo indicador de cre-
cimiento de micobacterias (MGIT) que
utiliza un sensor fluorescente para detec-
tar el crecimiento de la micobacteria y por
el sistema Septi-Chek, con una rapidez de
recuperacin de la micobacteria interme-
dio, pero que no recurre a sustratos ra-
diactivos. La identificacin de los aisla-
mientos se puede agilizar con la utilizacin
de sondas de cidos nucleicos frente a tc-
nicas convencionales de tasa de creci-
miento, produccin de pigmento, morfo-
loga de las colonias y pruebas bioqumicas.
En los casos de tuberculosis pulmonar se
deben remitir tres muestras de esputo de
buena calidad, de primera hora de la ma-
ana, en das distintos. Para detectar al
bacilo en las tinciones se estima que son
necesarios 5.000 a 10.000 bacilos por l
de muestra y son suficientes de 10 a 100
para obtener un cultivo positivo. La ren-
tabilidad de la baciloscopia y cultivos es-
tn en funcin del nmero de muestras
procesadas y del grado de extensin de la
enfermedad. La baciloscopia es positiva
en un 65% de los casos cuando se proce-
san tres esputos (en las formas cavitadas
en hasta un 95%) frente a un 30% con
una muestra aislada. Si el paciente no
tiene expectoracin puede ser necesario
realizar un esputo inducido, o aspirados
gstricos a primera hora de la maana en
ayunas, o proceder incluso a realizar una
broncoscopia con broncoaspirado, lavado
broncoalveolar o biopsias de las lesiones
endobronquiales, o transbronquial en ca-
sos de sospecha de tuberculosis miliar. La
realizacin de broncoscopia en el diag-
nstico de la tuberculosis pulmonar con
baciloscopia negativa ayuda a un rpido
diagnstico entre un 10% a un 20% de
los casos en pacientes VIH negativos, por
lo que estara indicada en aquellos casos
en los que puedan existir dudas sobre el
diagnstico inicial. Las muestras de biop-
sia se remitirn para su estudio anatomo-
patolgico y tambin a microbiologa, sin
introducir en formaldehdo.
En otras localizaciones de la enfermedad,
siempre se debe tratar de confirmar el
diagnstico por cultivo y segn la locali-
zacin de la tuberculosis enviar una mues-
tra de lquido abundante (pleural, perito-
neal, pericrdico, LCR), de material
obtenido por puncin percutnea (pus de
abscesos) o proceder a toma de hemocul-
tivos ISOLATOR, de biopsias de hgado,
mdula sea, etc.
En un 15%-20% de los casos el diagns-
tico de la tuberculosis no puede confir-
marse por cultivo, se basar en una valo-
racin de todo el contexto clnico del
paciente y en una respuesta satisfactoria
al instaurar un tratamiento especfico.
Es aconsejable realizar estudio de resis-
tencias en todas las cepas aisladas para
tener un conocimiento de la frecuencia de
las mismas y orientar las pautas terapu-
ticas iniciales, y es imprescindible su
estudio en todos los casos de fracaso te-
raputico o recidiva. Las pruebas de sen-
sibilidad se pueden realizar en un medio
slido o lquido de forma directa (con la
muestra clnica) con lo que se pueden te-

ner resultados en 3 semanas, o de forma
indirecta (con cultivos de micobacterias)
con resultados disponibles en 8 o ms se-
manas. El conocimiento actual de los ge-
nes que determinan la resistencia a los
distintos frmacos hace posible agilizar la
determinacin de resistencias con tcni-
cas de biologa molecular, como la utili-
zacin de micobacterifagos informadores
de luciferasa1.
Se han propuesto pruebas complementa-
rias de apoyo al diagnstico como: sero-
loga para deteccin de anticuerpos fren-
te a distintos antgenos bacterianos, pero
el valor predictivo es bajo en una pobla-
cin con escasa incidencia; pruebas para
detectar antgenos micobacterianos, aun-
que presentan poca sensibilidad; pruebas
bioqumicas como deteccin de cidos mi-
clicos mediante cromatografa; tcnicas
de amplificacin y deteccin de ADN me-
diante la reaccin en cadena de la poli-
merasa (PCR), que puede ser til en el
diagnstico de formas paucibacilares pul-
monares y extrapulmonares.
Criterios teraputicos
El Mycobacterium tuberculosis tiene la ca-
pacidad natural de desarrollar mutaciones
espontneas a los frmacos y la capacidad
de adaptar su metabolismo a las caracte-
rsticas del medio, lo que hace difcil su
eliminacin definitiva. La aparicin de las
resistencias espontneas est relacionada
con la densidad de la poblacin bacilar ini-
cial, su velocidad de crecimiento, la con-
centracin y tiempo de exposicin a los
frmacos, y las caractersticas propias de
cada frmaco (tabla 5). Las resistencias se
clasifican en primarias, producidas por
mutacin espontnea del germen en pa-
cientes que no han recibido ningn tra-
tamiento antituberculoso, y resistencias
secundarias o adquiridas las producidas
al establecer pautas de tratamiento in-
correctas como monoterapias, dosis insu-
ficientes o tratamientos irregulares. La
resistencia, de presentarse, es de tipo cro-
mosmico, definitiva, e irreversible y re-
presenta la prdida de la eficacia del fr-
maco para toda la vida del paciente.
Por todo ello, es necesario asociar en las
pautas de tratamiento frmacos con acti-
vidad bactericida y esterilizante. Tienen ac-
tividad bactericida isoniacida, rifampicina
y estreptomicina, que destruyen de forma
rpida las micobacterias en crecimiento ac-
TABLA 5
Poblacin bacilar necesaria para generar
un mutante resistente
Frmaco Poblacin bacilar
Isoniacida (H) 5
10 -10
Rifampicina (R) 107-108
2 4
Pirazinamida 10 -10
Etambutol 106
Estreptomicina 5
10 -10
PAS 3
10 -10
Etionamida 103
Cicloserina 10 3
Capreomicina 103
HyR 1014
tivo y evitan el desarrollo de resistencias,
dado que incluso en las formas cavitadas
de enfermedad no se alcanzan poblaciones
bacilares suficientes para desarrollar una
resistencia espontnea en presencia de los
tres frmacos (tabla 6). Los frmacos con
actividad esterilizante son la rifampicina y
pirazinamida, que administrados durante
un tiempo prolongado eliminan los bacilos
persistentes y de esta accin depender el
porcentaje de recadas.
Antes de iniciar el tratamiento se debe tra-
tar de confirmar el diagnstico mediante
la obtencin y estudio de muestras para
estudio bacteriolgico: baciloscopia, culti-
vo, identificacin de la cepa y pruebas de
sensibilidad. Pero con frecuencia es ne-
cesario iniciar tratamiento antes de tener
resultados confirmatorios. La duracin m-
nima y la intensidad del tratamiento an-
tituberculoso eficaz dependen de la carga
bacilar detectada, de la existencia o no de
resistencias a los frmacos empleados y
del estado inmunitario del husped sobre
el que se asienta la enfermedad. La ex-
periencia en el tratamiento de la tubercu-
losis se fundamenta en la localizacin pul-
monar porque las formas extrapulmonares
son menos frecuentes y con un diagns-
tico ms difcil de confirmar.
La duracin mnima de un tratamiento efi-
caz para la tuberculosis pulmonar en pa-
cientes inmunocompetentes es de 6 me-
ses con isoniacida y rifampicina, ms
pirazinamida los 2 primeros meses12,18,19.
En aquellas zonas con resistencias prima-
rias a isoniacida iguales o mayores del 4%
se debe aadir estreptomicina o etambu-
tol durante los 2 primeros meses. Estas
pautas pueden darse de forma diaria o in-
termitente y alcanzan curaciones superio-
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
TABLA 6
Poblacin bacilar segn el tipo de lesin
tuberculosa
Tipo de lesin Poblacin bacilar
6
Infeccin tuberculosa 103-104
Lesin nodular 103-104
Adenopatas 103-105
Lesin cavitaria 107-1011
6
Tuberculosis de serosas 103-105
6
Tuberculosis renal 105-107
Tuberculosis sea 106-109
Tuberculosis con baciloscopia
positiva 105-1011
Tuberculosis con baciloscopia
negativa 102-104
res al 97% de los casos si se cumple el
tratamiento. Cuando la isoniacida o la ri-
fampicina no pueden usarse por algn mo-
tivo, la duracin del tratamiento debe pro-
longarse hasta 12 18 meses. En aquellos
pacientes con riesgo alto de polineuropa-
ta se debe dar un suplemento diario de
10 mg de piridoxina.
En las formas extrapulmonares los prin-
cipios del tratamiento farmacolgico son
los mismos que para la tuberculosis pul-
monar, si bien siempre ha existido la ten-
dencia a tratar las formas ms graves con
ms frmacos y por ms tiempo. Las re-
comendaciones de la Sociedad Torcica
Americana y del Center for Disease Control
(CDC) son tratar la tuberculosis miliar, me-
nngea y osteoarticular durante 12 me-
ses 8,20 y la British Toracic Society reco-
mienda 12 meses de duracin en la
meningitis tuberculosa21.
En la tuberculosis extrapulmonar se asu-
me que la carga bacilar es menor que en
las formas pulmonares y dado que algu-
nos frmacos antituberculosos de prime-
ra lnea penetran bien en el foco de in-
feccin (meninge, hueso, abscesos), no
hay por qu pensar que sea necesario pro-
longar la duracin del tratamiento22. Ba-
sado en la cantidad y calidad de la evi-
dencia cientfica existente (tabla 7) es
posible que en algunos casos de meningi-
tis con buena evolucin clnica y bioqu-
mica de LCR en punciones de control, sea
suficiente la pauta de 6 meses de dura-
cin23. Lo mismo puede ser vlido para las
formas miliares, y para la tuberculosis os-
teoarticular cuando se asocia un trata-
miento quirrgico de desbridamiento, dre-
naje de abscesos e injerto seo24. En la
tuberculosis vertebral se aconseja realizar
3561
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

TABLA 7
Pautas de tratamiento en la tuberculosis extrapulmonar y papel de los corticoides

Frmacos antituberculosos Corticoides

Localizacin Fuerza de la Fuerza de la
Pauta recomendacin Recomendados recomendacin

Menngea H6R6Z2 B.II Estadios II y III, hipertensin intracraneal, exudado basilar, tuberculomas A.I
Miliar H6R6Z2 B.II Distrs respiratorio, gran afectacin del estado general C.III
Pleural H6R6 B.II Fiebre y/o derrame masivo persistentes B.I
Pericrdica H6R6Z2 A.II Pericarditis aguda A.I
Ganglionar H6R6Z2 A.I Dolor y/o signos inflamatorios importantes C.III
Osteoarticular H6R6Z2 A.I Compresin medular C.III
Genitourinaria H6R6Z2 B.II Obstruccin ureteral progresiva C.III
Abdominal H6R6Z2 A.I No C.I
Cutnea H6R6 B.I
H: isoniacida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina. Los valores de los subndices indican la duracin en meses de cada pauta de tratamiento. En zonas con resistencias primarias superiores al
4% se debe asociar E o S los dos primeros meses del tratamiento; en las formas pleurales y cutneas se debe asociar Z. Calidad de la evidencia: I. obtenida a partir de, al menos, un ensayo controlado y randomizado; II.
obtenida a partir de ensayos controlados no randomizados, de estudios de cohortes o de casos y controles; III. obtenida a partir de opiniones de expertos reconocidos, basadas en la experiencia clnica, en estudios des-
criptivos o en documentos de comits tcnicos. Fuerza de las recomendaciones: A. fuerte; debera indicarse siempre; B. moderada; debera indicarse de forma habitual; C. opcional.

una inmovilizacin con un cors externo,
hasta la resolucin de los sntomas y la
evidencia de fusin del hueso en el estu-
dio radiolgico, cuando existe afectacin
cervical, compresin medular o inestabi-
lidad espinal. En la tuberculosis articular
se debe realizar reposo en la fase aguda
de inflamacin y dolor, seguido de movi-
lizacin activa sin cargar peso durante 4-
6 semanas.
En las formas paucibacilares como la pleu-
ritis tuberculosa, sin afectacin pulmonar
subyacente y en reas con resistencias pri-
marias bajas, es posible que la pauta de
isoniacida y rifampicina durante 6 meses
sea suficiente.
El tratamiento se realizar de forma am-
bulatoria siempre que el estado clnico del
paciente lo permita y la infraestructura sa-
nitaria asegure un rpido diagnstico y el
cumplimiento programado de las revisio-
nes. Es aconsejable realizar el tratamiento
de forma supervisada en aquellos casos
donde se prevea un incumplimiento mayor
del 10%: adiccin a drogas por va paren-
teral, VIH, alcoholismo, vagabundos, pre-
sencia de efectos secundarios, multirresis-
tencia, as como en los pacientes que no
acuden a las revisiones programadas25. Pero
es posible que el xito a la hora de conse-
guir que el paciente cumpla el tratamiento
radique ms en la formacin e inters del
mdico, la buena relacin mdico-pacien-
te establecida, la facilidad de acceso a las
consultas, en la asociacin de incentivos
etc. que en la supervisin diaria del trata-
miento, que puede ser considerada como
algo coercitivo por el paciente26.
La utilizacin de los corticoides estara in-
dicada en la meningitis tuberculosa y en
la pericarditis. En la meningitis disminu-
yen la mortalidad y las secuelas neurol-
gicas27. Se recomiendan en presencia de
hipertensin intracraneal (asociados a
otras medidas como restriccin de lqui-
dos, diurticos osmticos, punciones lum-
bares repetidas), en los estadios II (dis-
minucin del nivel de consciencia o
dficits neurolgicos focales menores: pa-
rlisis de pares craneales, hemiparesia) y
III (coma, delirio, dficits neurolgicos gra-
ves: hemipleja, parapleja, bloqueo me-
dular, convulsiones o movimientos anor-
males). Las dosis recomendadas son 0,2
mg/kg de dexametaxona o 1 mg/kg de
prednisona con reduccin progresiva du-
rante un mnimo de 2 semanas hasta 4-6
semanas. En la pericarditis la utilizacin
de corticoides reduce la cantidad de de-
rrame y su reacumulacin, la necesidad
de pericardiocentesis y de pericardiecto-
ma para prevenir el desarrollo de tapo-
namiento y la mortalidad. Pero no est
claro su papel en la prevencin del desa-
rrollo de pericarditis constrictiva.
No hay estudios aleatorizados que justifi-
quen el empleo de corticoides en otras si-
tuaciones, si bien hay que tener presente
que estn indicados en los casos de insu-
ficiencia suprarrenal, y que puede ser ne-
cesario aumentar las dosis en aquellos pa-
cientes a los que se les asocia rifampicina,
por el efecto de induccin enzimtica de
esta ltima.
La ciruga puede estar indicada en la tu-
berculosis pulmonar en casos de hemop-
tisis masivas (600 l/24 horas) o recurrente
en cuanta importante (200 l/24 horas),
previa localizacin por broncoscopia de la
zona sangrante para realizar su reseccin;
en el tratamiento de aspergilomas que
asientan en cavernas tuberculosas, de fs-
tulas broncopleurales y en el caso de tu-
berculosis resistente a mltiples frmacos,
cuando la lesin est localizada en una
zona pulmonar resecable y en aquellos pa-
cientes en los que se puede predecir por
una valoracin con espirometra y gam-
magrafa de ventilacin-perfusin que van
a quedar con una buena capacidad fun-
cional residual tras la intervencin. Puede
ser necesaria tambin en el caso de em-
piemas loculados y de paquipleuritis re-
siduales con insuficiencia respiratoria res-
trictiva, valorada meses despus de finali-
zado el tratamiento farmacolgico.
En las formas extrapulmonares la ciruga
puede estar indicada para llegar a esta-
blecer el diagnstico y para corregir com-
plicaciones de la tuberculosis. En casos de
abscesos; hidrocefalia o tuberculomas que
no responden al tratamiento mdico; ta-
ponamiento pericrdico y pericarditis
constrictiva; tractos fistulosos y extirpa-
cin de ganglios sintomticos residuales;
dficit neurolgico por compresin me-
dular y deformidad/inestabilidad espinal
en la espondilitis; sangrados, obstruccio-
nes y estenosis del tubo digestivo o de la
va urinaria, con hidronefrosis e insufi-
ciencia renal progresiva, vejiga urinaria re-
trada etc. Siempre debera realizarse, si
la situacin del paciente lo permite, tras
unas semanas de tratamiento mdico.

3562

Criterios de respuesta
teraputica
La mayora de pacientes tratados de for-
ma correcta mejoran a las pocas semanas
de iniciar el tratamiento y la desaparicin
de la fiebre suele darse entre la primera
y segunda semana.
La radiologa tiene un valor escaso para
evaluar la evolucin. Puede ser til en
aquellos casos sin confirmacin bacte-
riolgica y la periodicidad con que se
debe realizar un estudio radiolgico de-
pender de las condiciones clnicas y po-
sibles diagnsticos diferenciales en cada
paciente. Es necesario conocer que in-
cluso puede darse un empeoramiento ra-
diolgico inicial en el curso del trata-
miento, como la aparicin de un patrn
miliar, la aparicin o el aumento de un
derrame pleural etc., que no implican fra-
caso teraputico.
Cuando sea posible se realizar un segui-
miento bacteriolgico durante el trata-
miento. En los pacientes con cultivo de es-
puto positivo se debe evaluar la respuesta
al tratamiento repitiendo los cultivos20-22.
Los cultivos de esputo deben negativizar-
se entre los 2-3 meses de tratamiento. La
baciloscopia directa por s sola tiene poco
valor en el seguimiento, aunque un des-
censo en el nmero de bacilos emitidos
por el paciente en tres muestras seriadas
orienta sobre la eficacia del tratamiento,
siempre que se acompaen de una mejo-
ra de los sntomas clnicos. tratamiento de la meningitis (hasta en el
Marcadores clnicos de mala
evolucin
La persistencia de fiebre despus de la se-
gunda semana de tratamiento y la ausen-
cia de mejora de los sntomas debe hacer
replantear el diagnstico si no estaba con-
firmado, valorar un posible incumplimien-
to de la pauta o la presencia de posibles
efectos secundarios de la medicacin. Aun-
que la radiologa tiene un valor escaso para
evaluar la evolucin, la falta de mejora ra-
diolgica al tercer mes del tratamiento debe
hacer descartar otros procesos.
La baciloscopia positiva no tiene valor
como criterio de mala evolucin, dado que
puede persistir positiva un tiempo, inclu-
so tras finalizar el tratamiento, por la eli-
minacin de bacilos no viables.
La persistencia de cultivos positivos al ter-
cer mes de tratamiento o la aparicin de
2 cultivos positivos en 2 meses consecu-
tivos, despus de un perodo de negativi-
zacin de al menos 2 meses (fenmeno
de descenso y ascenso de la poblacin ba-
cilar) debe hacer pensar en un fracaso te-
raputico por incumplimiento y/o resis-
tencias20. Se debe proceder a supervisar
el tratamiento y realizar un estudio de re-
sistencias del M. tuberculosis. Si persisten
los cultivos positivos en un paciente que
cumple el tratamiento, adems de la po-
sibilidad de resistencias, se sospechar la
existencia de malabsorcin de los frma-
cos. Si se sospecha resistencia se debe mo-
dificar la pauta dejando siempre tres fr-
macos nuevos eficaces frente a la
micobacteria, en casos de sospechar ma-
labsorcin se realizar determinacin de to, es mayor en edades extremas y est
niveles de frmacos.
La presencia de reacciones paradjicas,
definidas como el empeoramiento tran-
sitorio o la aparicin de nuevos sntomas,
signos, o manifestaciones radiolgicas de
la tuberculosis que ocurren despus
de iniciar el tratamiento, se producen por
una reaccin inmune frente a los antge-
nos de la micobacteria y no implican re-
sistencia ni fracaso del tratamiento. Su
aparicin no debe hacer modificar la pau-
ta teraputica, si acaso prolongar la du-
racin del tratamiento, asociar corticoi-
des y raras veces es necesaria la ciruga.
Son manifestaciones de reacciones para-
djicas la aparicin o crecimiento de tu-
berculomas intracraneales en el curso del
8% de los casos en alguna serie) y un cre-
cimiento del ganglio, la aparicin de nue-
vos ganglios, fluctuacin, fistulizacin o
la persistencia del ganglio aumentado en-
tre un 15% y 35% de los casos de ade-
nitis tuberculosa28.
La recada se define como la aparicin de
cultivos positivos en dos exmenes sepa-
rados, en cualquier momento despus de
finalizado el tratamiento. Parece de sen-
tido comn considerar tambin recada un
cultivo positivo aislado en un paciente con
dudoso cumplimiento del tratamiento pre-
vio y que vuelve a presentar hallazgos cl-
nicos y radiolgicos sugestivos de en-
fermedad activa. En los pacientes que
cumplieron el tratamiento de forma co-
rrecta las recadas no llegan a un 1%-2%,
se suelen dar en los dos aos de finalizar
el tratamiento y suelen ser por cepas sen-
sibles, con lo que se podra reintroducir la
misma pauta inicial en espera de resulta-
dos de resistencias.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Historia natural
La historia natural de la enfermedad es a
la muerte en un 65%-70% de los casos no
tratados, pero con la quimioterapia actual
la mortalidad oscila entre un 2,7% a un
7% segn las series1. La muerte se pre-
senta antes de iniciar el tratamiento o en
las primeras semanas y los factores aso-
ciados a la mortalidad son las edades ex-
tremas, la localizacin menngea, la for-
ma miliar, la presencia de multirresistencia
no sospechada y la existencia de enfer-
medades asociadas como neoplasia y dia-
betes. Dentro de la localizacin menngea
la mortalidad se produce en el 90% de los
casos en los primeros das del tratamien-
en funcin del estadio clnico: un 4% en
el estadio I (conscientes sin dficit neuro-
lgico), un 22% en el estadio II y un 79%
en el estadio III.
La eficacia del tratamiento es superior al
97% de curaciones, aunque en ocasiones
es inevitable que queden secuelas perma-
nentes, sobre todo cuando se retrasa el
diagnstico.
Complicaciones
A pesar de instaurar pautas de trata-
miento eficaces la tuberculosis pulmonar
puede complicarse con cierta frecuencia
con una hemoptisis moderada y de for-
ma ms rara con una hemoptisis masiva
que puede precisar un tratamiento qui-
rrgico urgente. Otras complicaciones
pueden ser un neumotrax en un 0,6%-
1% de los casos, bronquiectasias, colap-
so del lbulo medio, el empiema o fstu-
la broncopleural y una insuficiencia
respiratoria en casos de destruccin ex-
tensa del parnquima. En la tuberculosis
pleural puede quedar una paquipleuritis
importante con insuficiencia respiratoria
restrictiva.
En las formas extrapulmonares es nece-
sario seguir a los pacientes durante algn
tiempo porque algunas complicaciones
pueden presentarse aos despus de com-
pletado el tratamiento, como esterilidad
hasta en el 90%-100% de los casos de tu-
berculosis ginecolgica, obstrucciones in-
testinales y de va urinaria, pericarditis
constrictiva, secuelas neurolgicas hasta
en un 25% de las meningitis (hidrocefa-
lia, focalidad neurolgica, trastornos ps-
quicos), o cifosis en la espondilitis.
3563
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
Aspectos especficos clnicos
y teraputicos por las
caractersticas del husped
Tuberculosis en el nio
La tuberculosis en el nio se descubre mu-
chas veces en el estudio de contactos de
un adulto. Suele ser una forma primaria
con afectacin endobronquial y adenopa-
ta hiliar, pero los nios pequeos tienen
ms riesgo de tener formas diseminadas
de tuberculosis y debe tenerse un alto n-
dice de sospecha de la enfermedad. Den-
tro de las formas extrapulmonares las ms
frecuentes son la linfadenitis en un 60%,
de localizacin cervical y/o supraclavicu-
lar, la meningitis en un 10%-15%, osteo-
articular en un 5% y miliar en otro 5%.
Los estudios microbiolgicos son menos
rentables que en los adultos por la difi-
cultad de obtener muestras, por lo que es
necesario realizar tomas de jugo gstrico
seriadas a la primera hora de la maana
tras 8-10 horas de ayuno, aun as la baci-
loscopia es positiva en menos del 5% y
los cultivos positivos no suelen ser supe-
riores al 50%.
Las pautas de tratamiento son las mismas
que para los adultos, con dosis ajustadas
a su peso y debera ser supervisado. No
se aconseja utilizar etambutol en los ni-
os pequeos en los que no se puedan va-
lorar posibles efectos secundarios. La res-
puesta al tratamiento debe basarse en el
seguimiento clnico y radiolgico. Pero es
necesario destacar que la resolucin ra-
diolgica de las adenopatas hiliares pue-
de necesitar hasta 2 3 aos y no es re-
quisito que el estudio radiolgico al sexto
mes sea normal para suspender el trata-
miento.
La tuberculosis congnita es muy rara,
pero no la transmisin perinatal, por lo
tanto se debera evitar la exposicin del
neonato al caso bacilfero y/o administrarle
isoniacida durante 2 meses, despus re-
petirle la prueba de tuberculina y si es ne-
gativa y la radiologa de trax normal, sus-
pender la isoniacida.
Tuberculosis durante el embarazo
y la lactancia
El embarazo no afecta la presentacin cl-
nica de la tuberculosis ni su tratamiento.
Puede utilizarse la pauta de 6 meses de
duracin con isoniacida y rifampicina, ms
pirazinamida los 2 primeros meses, dado
3564
que ninguno de los frmacos de primera
lnea ha presentado efectos teratognicos
en humanos. Deben evitarse etionamida
y protionamida por ser teratognicos y los
aminoglucsidos que pueden ser ototxi-
cos para el feto. Se recomienda aadir un
suplemento de 10 mg de piridoxina a las
embarazadas que toman isoniacida.
Puede darse lactancia materna porque los
frmacos antituberculosos se eliminan en
la leche materna a concentraciones tan ba-
jas que no perjudican al lactante.
Tuberculosis en pacientes en dilisis
Los pacientes en dilisis tienen un riesgo
mayor de desarrollar tuberculosis, pero su
presentacin clnica y respuesta al trata-
miento no difiere de otros pacientes si se
ajustan las dosis de frmacos. No es ne-
cesario modificar las dosis de isoniacida
ni rifampicina, la pirazinamida se puede
dar en dosis de 40 mg/kg administrada 24
horas antes de la dilisis (tres veces a la
semana), el etambutol en dosis de 25
mg/kg, 4-6 horas antes de la dilisis (tres
veces a la semana) y la estreptomicina en
dosis de 0,75 g tres veces a la semana, 6-
8 horas antes de la dilisis29.
Tuberculosis en el VIH positivo
El paciente VIH positivo tiene con ms fre-
cuencia tuberculosis y su presentacin
clnica guarda relacin con el grado de in-
munodepresin. En los pacientes con
inmunidad conservada la presentacin cl-
nica es similar a la de pacientes serone-
gativos: afectacin de lbulos superiores puede esperar a completar el tratamiento
en la tuberculosis pulmonar y formas ca-
vitadas, sin adenopata hiliar. Los pacien-
tes con inmunodepresin intensa, valores
de CD4 bajos, presentan un desarrollo ms
rpido de la enfermedad tuberculosa y tie-
nen con ms frecuencia formas de tuber-
culosis primaria (con adenopatas me-
diastnicas e infiltrados en campos medios
e inferiores) y entre un 25% a un 66% de
los casos formas diseminadas o extrapul-
monares: ganglionar, menngea, genitou-
rinaria, digestiva, abscesos.
Es ms frecuente la presencia de fiebre
prolongada, sudacin, astenia, anorexia,
prdida de peso y diarreas. La presenta-
cin radiolgica puede ser atpica y la ra- de nuclesido, o mantener la dosis de ri-
diografa de trax fue normal hasta en el
25% de los casos de tuberculosis pulmo-
nar en alguna serie. La prueba de tuber-
culina suele ser negativa, la rentabilidad
de los estudios para baciloscopia y culti-
vos es ms baja, en funcin del grado de
inmunodepresin, y en las muestras
de biopsia pueden no existir los tpicos
granulomas tuberculosos. Es necesario te-
ner un alto ndice de sospecha, realizar
hemocultivos para micobacterias que pue-
den ser positivos hasta en un 26%-42%
de los casos utilizando un sistema de lisis
centrifugacin en conjuncin con BACTEC.
La realizacin de broncoscopia en el es-
tudio de la sospecha de tuberculosis pul-
monar con baciloscopia negativa en es-
puto ayuda a un rpido diagnstico entre
un 23% a un 34% de los casos. En fun-
cin de las alteraciones de la analtica
(hemograma, bioqumica heptica) o los
hallazgos de los estudios radiolgicos (eco-
grafa, gammagrafa con Galio, TAC) se di-
rigir la realizacin de biopsias para estu-
dio.
La respuesta al tratamiento es buena y se
recomiendan pautas de 9 meses de dura-
cin porque algunos estudios presentan pe-
ores resultados con las de 6 meses28,30. Los
efectos adversos y toxicidad heptica pue-
den ser ms frecuentes por coexistir en
muchos casos hepatitis por virus C o B.
Hay que tener en cuenta las numerosas
interacciones farmacocinticas que exis-
ten entre la rifampicina, los inhibidores de
proteasa y los inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa inversa28. Es ms fcil
evitar las interacciones de frmacos que
su manejo en caso de presentarse. En pa-
cientes sin tratamiento antirretrovrico,
con CD4 mayores de 300 y riesgo bajo de
progresin de la infeccin por el VIH se
antituberculoso para iniciar despus el tra-
tamiento antirretrovrico; en aquellos pa-
cientes con CD4 ms bajos se puede es-
perar a completar el segundo mes de
tratamiento antituberculoso para iniciar el
antirretrovrico y disminuir as la fre-
cuencia de reacciones paradjicas. Como
opciones teraputicas estn el sustituir ri-
fampicina por rifabutina (2 semanas an-
tes de iniciar los antirretrovricos para que
ya no exista el efecto inductor de la ri-
fampicina) a dosis de 150 mg/da y utili-
zar como inhibidor de proteasa nelfinavir
(1.250 mg/12 h) o indinavir (subir dosis a
1.000 mg/8 h) asociados a dos anlogos
fabutina de 300 mg/da y utilizar nevira-
pina (400 mg/da). Otra opcin puede ser
mantener la rifampicina y seleccionar ri-
tonavir o efavirenz. En pacientes con tra-

tamiento antirretrovrico efectivo (incre-
mento de los CD4 y descenso de la carga
vrica) se realizarn los ajustes necesarios
para adecuar el tratamiento a las opcio-
nes referidas.
Los pacientes VIH positivos tienen mayor
frecuencia de reacciones paradjicas al tra-
tamiento antituberculoso28, sobre todo a
los das o semanas de iniciar el trata-
miento antirretrovrico con frmacos ml-
tiples. Se dan en un 32%-36% de los ca-
sos y la mayora tienen una infeccin por
el VIH avanzada con deterioro intenso de
la inmunidad celular, por lo que se sugie-
re que son debidas a una restauracin de
la inmunidad hacia los antgenos mico-
bacterianos. Suelen ser ms frecuentes y
ms graves cuando el tratamiento anti-
rretrovrico se inicia en los 2 primeros me-
ses del tratamiento antituberculoso. El
diagnstico ser por exclusin de fallo te- Harris D, et al. Deciphering the biology of Mycobacterium
raputico, reacciones adversas a los fr-
macos y de otras infecciones o procesos
tumorales frecuentes en el paciente in-
munocomprometido. Las reacciones lige-
ras-moderadas pueden manejarse aso-
ciando un antiinflamatorio no esteroideo
al tratamiento y las graves pueden ser ma-
nejadas con corticoides o suspensin tem-
poral del tratamiento antirretrovrico.
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