MDULO 3 PARTICULARIDADES DE LA

ANESTESIA INHALATORIA EN CIRUGA MAYOR

AMBULATORIA
MDULO 3: PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA INHALATORIA
EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

301112SAN01 Anestesia inhalatoria Objetivos de una unidad

de from Anestesia inhalatoria on Vimeo.

A la hora de elegir una tcnica anestsica, nuestra eleccin debe hacerse

basndonos en los principios de beneficio y satisfaccin para el paciente,
de seguridad, y tambin, de gasto sanitario. De las tcnicas anestsicas
disponibles en la actualidad, la anestesia intravenosa, la anestesia
inhalatoria, las tcnicas locorregionales y las tcnicas balanceadas o
combinadas, debemos escoger para nuestro paciente la apropiada segn
los criterios previos, individualizando en cada caso segn la presencia de
factores dependientes del paciente y del tipo de ciruga.

3.1 CONCEPTOS REVISADOS CON LOS

HALOGENADOS ACTUALES
Algunas caractersticas y efectos secundarios propias del perfil
farmacocintico y farmacodinmico de los primeros halogenados han
originado una resistencia al uso y conocimiento de los nuevos
anestsicos inhalatorios, sevoflurano y desflurano. Se han extrapolado
clsicamente ciertos conceptos errneos que no se corresponden con la
realidad actual. Actualmente debemos desechar ideas como la de que los
anestsicos inhalatorios solo sirven para el mantenimiento anestsico y
que son de eliminacin lenta retrasando el despertar. Es tambin comn
achacarles un precio elevado, la atribucin de toxicidad y
teratogenicidad, e incluso su no idoneidad en ciruga mayor ambulatoria
o ciruga de larga duracin. Ideas todas, cuanto menos, discutibles, y que
pueden disuadir de la prctica de la anestesia inhalatoria en
circunstancias en que, sin embargo, el paciente podra beneficiarse de
sus ventajas.
3.1.1 MALOS INDUCTORES ANESTESICOS?

De todos los anestsicos inhalatorios, tan solo el halotano y el

sevoflurano estn indicados para la induccin anestsica, pues ofrecen
un buen perfil farmacodinmico, una adecuada tolerancia por parte del
paciente sin irritabilidad a nivel de la va area. Adems, como se
comento previamente, ambos tienen propiedades broncodilatadoras.

El sevoflurano, por sus mejores caractersticas farmacocinticas,

representa un excelente inductor anestsico, que brinda una adecuada
estabilidad hemodinmica en la induccin, con unos adecuados tiempos
de respuesta anestsica en la prdida de conciencia[i], ofreciendo una
facilidad de uso junto a una serie de ventajas respecto a otros inductores
intravenosos.

Con la administracin de sevoflurano como agente nico, es posible

conseguir la introduccin de una mascarilla larngea a los 90 segundos
de haber iniciado la induccin. Incluso permite la intubacin orotraqueal,
sin relajante neuromuscular entre los 3,6 y 5,7 minutos post-induccin.[ii],
[iii] Estos tiempos pueden ser incluso reducidos mediante el uso de
diversas tcnicas, como el uso conjunto de xido nitroso, la modificacin
de la asistencia ventilatoria para incrementar la velocidad de aumento de
concentracin alveolar mediante una presin de soporte manual, as
como la aplicacin de otros frmacos de manera coadyuvante, ya sea de
manera intravenosa o local para mejorar las condiciones de
intubacin [iv],[v]. En definitiva, el sevoflurano es una alternativa real
frente a la clsica induccin intravenosa con hipnticos, mrficos y
relajantes musculares.

Anestesia inhalatoria Ventajas de la VIMA from Anestesia

inhalatoria on Vimeo.

3.1.1.1 Factores en la induccin inhalatoria

Para el conocimiento de la induccin inhalatoria es preciso comprender
sus caractersticas, as como las diferencias que existen respecto a la
induccin intravenosa.

El efecto anestsico del sevoflurano se consigue cuando se alcanza una

concentracin determinada del frmaco a nivel cerebral, aunque ya
hemos visto que tambin ejerce una accin a nivel medular, para
provocar la inconsciencia. La concentracin de los gases anestsicos
tiende al equilibrio entre todos los tejidos del organismo, distribuyndose
desde el comienzo de la induccin a partir de la concentracin
administrada al paciente a travs del vaporizador.

La distribucin desde el primer compartimento implicado (central o

pulmonar) hacia los todos los rganos, se basa principalmente en la
diferencia de la presin parcial del gas entre los compartimentos en los
que se distribuye el gas, que a su vez es dependiente de la diferencia de
concentracin, de la solubilidad del gas en ese tejido (o su coeficiente de
particin) y del flujo sanguneo que recibe el rgano, fenmenos ya
explicados en el presente captulo.

Por tanto, de una manera esquemtica, la aplicacin de una

concentracin alta de sevoflurano al 8% en el vaporizador favorece un
rpido aumento de concentracin a nivel alveolar, ejerciendo una presin
parcial de gas elevada rpidamente, presin parcial que tiende
a escapar hacia los otros tejidos buscando equilibrarse a travs del
compartimento circulatorio hasta que las presiones se igualen en todo el
sistema. Por ello hay que valorar la capacidad residual pulmonar o la
presencia de shunt cardiacos, que influir en la velocidad del aumento de
la concentracin o de la presin parcial de gas en elalveolo. Situaciones
fisiolgicas como la edad infantil condiciona una disminucin de la
capacidad pulmonar residual funcional y suponen una dilucin menor del
agente a nivel pulmonar y por tanto, un aumento de la velocidad de
induccin.

El coeficiente sangre-gas no es el nico factor clave en la velocidad de

induccin, puesto que las solubilidades de los distintos tejidos y el flujo
de perfusin son factores claves para incrementar rpidamente la presin
parcial de gas a nivel cerebral. Existen tambin otros factores que
modifican la velocidad de induccin como es la tcnica utilizada y la
concentracin inspiratoria aplicada.

Influencia de los circuitos anestsicos en la induccin

El tipo de circuito anestsico tiene implicaciones en la induccin

inhalatoria, siendo necesario su conocimiento prctico y las medidas que
podemos adoptar para acelerar y mejorar la induccin.

Es importante conocer la constante de tiempo del circuito anestsico (Kt),

factor que modifica los tiempos de induccin anestsica, pues se
considera que las concentraciones inspiratorias alcanzan un 95% de la
ofrecida por el vaporizador al cabo de unas tres constantes de tiempo, lo
que debe ser tenido en cuenta en el manejo habitual de la tcnica
inhalatoria.

El circuito abierto ms empleado en ventilacin espontnea es el

Mapleson D. Este circuito tiene una constante de tiempo (Kt) mnima que
permite que los cambios que hacemos en la mezcla de gases lleguen
con rapidez al paciente, y por tanto aceleran la velocidad de
adormecimiento. Un problema de este tipo de circuitos es el alto flujo de
gas fresco (FGF) necesario para evitar la reinhalacin (2 a 3 veces el
volumen minuto del paciente en el caso de la ventilacin espontnea), lo
que provoca un consumo de agente inhalatorio mayor que con otros
circuitos. Adems, estos circuitos suelen carecer de sistemas de
evacuacin de gases, que sumado al alto FGF necesario provoca una
mayor contaminacin del quirfano que cuando se usan los circuitos
circulares.

Para evitar contaminacin e incremento innecesario de costes se

aconseja el empleo de circuitos circulares en la induccin inhalatoria.
Con los circuitos circulares la concentracin inspiratoria aportada al
paciente depende de la concentracin proporcionada por el vaporizador
(FD), as como tambin del FGF que atraviesa el vaporizador junto al
volumen del circuito y la cantidad de flujo reinhalado. Este tipo de
circuitos, en ventilacin manual/espontnea tienen pocas diferencias
funcionales entre unas casas comerciales y otras, y suelen colocar la
entrada del FGF, tanto en manual como en espontnea, en la rama
inspiratoria con el fin de acortar el tiempo que tardan en llegar los
cambios en la mezcla de gases al paciente. Esto es importante tanto a la
hora de la induccin como en el momento del despertar, as como para la
administracin de bolos inhalatorios[vi].

En el modo de emplear el FGF por parte del circuito, s encontramos

diferencias entre las distintas casas comerciales, siendo este un factor de
suma importancia. Existen circuitos que en ventilacin mecnica cortan el
FGF hacia el paciente en la parte inspiratoria del ciclo por seguridad, a
costa de prolongar al doble la Kt, ya que a menor FGF efectivo, mayor
ser la Kt. Consecuentemente esto origina una prolongacin en los
tiempos de despertar y en el tiempo de respuesta a variacones en la
fraccin inspirada de los anestsicos inhalatorios, ya que durante ese
tiempo inspiratorio en el que no existe un aporte de FGF, hay una mezcla
diluyente con los gases espirados del paciente en el reservorio del
circuito.

Es importante no olvidar que estos circuitos precisan de un tiempo para

el cebado del sistema y as alcanzar el equilibrio en el mismo. En el caso
de la induccin inhalatoria, los gases espirados pueden contribuir a dicho
cebado si el acoplamiento de la mascarilla facial es adecuado. Por otro
lado, este tipo de circuitos suelen tener un correcto sistema de
evacuacin de gases de desecho, disminuyendo la contaminacin
ambiental del quirfano frente a los sistemas tipo Mapleson.

Existe otro factor en la velocidad de induccin, y es la del propio

vaporizador. Los vaporizadores convencionales suelen tener su
rendimiento ptimo con 4-5 L/min de FGF. Con un FGF por encima de 7
L/min, el halogenado que sale del vaporizador es diluido y disminuye su
concentracin en el gas aportado al paciente, razn por la cual, es
errnea la prctica de aplicar flujos superiores a los 7 L/min para
 conseguir una induccin ms rpida, y adems conlleva a sobrecostes
innecesarios.

Influencia clnica de las tcnicas de induccin

Por ltimo, el tipo de induccin inhalatoria es un factor dependiente del

propio anestesilogo que tambin influye en el tiempo de induccin.
Entre los distintos tipos de induccin inhalatoria tenemos:

1. Incrementos progresivos de la concentracin. Tcnica

consistente en incrementar paulatinamente la concentracin del gas
hasta alcanzar el nivel anestsico deseado. Mediante esta tcnica,
actualmente en desuso, se puede conseguir anestesiar con los
anestsicos irritantes para la va area, pero a costa de permitir un paso
lento por todos los estadios de Guedel de la anestesia general
(analgesia, excitacin, quirrgico y coma). Esta tcnica impide un paso
rpido por la fase II o excitatoria, y dicha dilatacin en el tiempo origina
una mayor presencia de fenmenos adversos, como agitacin ,
mioclonas, rigidez muscular, y arritmias.

2. Induccin con concentraciones altas de anestsico: Esta forma

de induccin se ha popularizado desde la introduccin del sevoflurano en
1996. Es la ms utilizada, ya que el paso por la fase II (excitacin) es
rpido y en la mayora de los pacientes pasa desapercibida. Se puede
realizar de dos maneras distintas:

A volumen corriente. Es la ms sencilla y requiere una corta curva de

aprendizaje. Bsicamente consiste en un cebado del circuito con
sevoflurano al 8%, pidiendo al paciente que respire sin forzar la
inspiracin a travs de una mscara facial con el mayor sellado posible
para evitar la contaminacin, aplicando un FGF suficiente para evitar la
reinhalacin pero sin superar los 7 L/min, como hemos vistos
anteriormente. Mediante esta tcnica es posible conseguir condiciones
ptimas de intubacin en unos 5 minutos y colocacin de mascarilla
larngea en menos de 2 minutos, con un porcentaje de apnea menor al
10%, claramente inferior al de otras tcnicas de induccin intravenosas.
A capacidad vital. Esta tcnica precisa de una necesaria colaboracin
por parte del paciente y es imperativo explicarle la tcnica previamente,
pues requiere que el paciente realice una o tres inspiraciones forzadas
con una expiracin forzada previa en cada una de ellas. Por tanto, no es
conveniente usarla en pacientes no colaboradores o peditricos. El uso
de un cebado previo del circuito aumenta an ms la velocidad de
induccin, con series publicadas que marcan inducciones con tiempos
de inconsciencia incluso inferiores a los de la administracin intravenosa
de propofol.

As pues, la induccin con sevoflurano presenta una alternativa eficaz y

digna de colocarse como arsenal teraputico de primera lnea en nuestra
prctica asistencial habitual.

301112SAN02 Anestesia inhalatoria Papel del sevoflurano en

C from Anestesia inhalatoria on Vimeo.

3.1.2 MAYORES TIEMPOS DE RECUPERACIN?

La recuperacin rpida de la consciencia permite al paciente un

rpido retorno a una funcin respiratoria autnoma, reduciendo el
riesgo de aspiracin de vmitos o secreciones, se conseguir una
mayor estabilidad hemodinmica por el cese precoz de los efectos
farmacodinmicos negativos de los halogenados y, por otro lado,
las funciones cognitivas ms avanzadas permitirn al paciente una
mejor relacin con su entorno ms inmediato, y una mejor
sensacin de confort. En este sentido, el desarrollo de nuevos
agentes inhalatorios, como sevoflurano y desflurano[vii],[viii], en el
ltimo cuarto del siglo veinte han servido para hacer caer en el
olvido la creencia de que la administracin de frmacos
halogenados para una anestesia general se relacionaba con un
despertar ms retrasado y menos predecible.
Las propiedades farmacocinticas de estos dos halogenados les
confieren un perfil muy adecuado para obtener una rpida
recuperacin de los pacientes. Gracias a una modificacin
molecular, con la nica adicin de un tomo de flor en la cadena
hidrocarbonada se consiguen efectos clnicos relevantes. Dentro de
las propiedades fsico-qumicas de los halogenados, los
coeficientes de particin sangre-gas y grasa-sangre son las que dan
la clave de la rapidez en comienzo de su efecto, los cambios
realizados durante la intervencin y el tiempo en el que se elimina el
agente y el paciente recupera sus funciones cognitivas. Desflurano
y sevoflurano son los halogenados con menores valores en estos
coeficientes[ix], y son los ms adecuados para su utilizacin en
pacientes en los que nos interesa que la recuperacin post-
anestsica sea lo ms veloz posible, como aquellos que van a
someterse a operaciones de un modo ambulatorio o pacientes con
peculiaridades especiales, como obesos o ancianos.

Los valores bajos del coeficiente de particin sangre/gas reflejan que la

captacin del agente por parte de la sangre va a estar reducido frente a
otros frmacos con un perfil menos favorable, con lo que la
concentracin diana podr alcanzarse con mayor prontitud, lo cual ser
de gran utilidad para la realizacin de inducciones inhalatorias,
especialmente el sevoflurano, por su escasa pungencia y sus
propiedades broncodilatadoras. Por otro lado, los valores reducidos en el
coeficiente de particin grasa/sangre indican la cantidad de agente que
se acumula en el tejido graso, que ser el que con una mayor lentitud se
elimina del organismo, en muchas ocasiones despus de haber
finalizado la intervencin[x]. Este aspecto se encuentra especialmente
acentuado en sevoflurano[xi] y, sobre todo, desflurano[xii], que es el
halogenado con unos valores menores en estos parmetros.

La recuperacin del paciente tras la intervencin es una cuestin

estudiada clsicamente con el objeto de encontrar agentes anestsicos
de rpida eliminacin. Un aspecto recientemente analizado es la
reversin de los reflejos en la va area tras una anestesia general.
Numerosos estudios demuestran una rpida recuperacin en cuanto a
diversos aspectos tras la administracin de halogenados,[xiii],[xiv]
especialmente sevoflurano y desflurano. Esta rpida recuperacin
afectar positivamente a los reflejos protectores frente a una hipottica
broncoaspiracin, permitiendo de modo precoz la deglucin por parte del
paciente. Mckay y col.[xv] estudiaron en este sentido como se produce la
regresin del efecto anestsico de los halogenados en el entorno de la
va area, tras una anestesia en la que se empleo una mascarilla
larngea, as como el tiempo requerido para la recuperacin de funciones
cognitivas ms complejas. El estudio es de particular inters ya que se
realiz en pacientes ambulatorios, a los que en el postoperatorio
inmediato se les requiere para una deglucin precoz, como parte de los
criterios de alta hospitalaria. En este caso encontraron que el desflurano
permite una ms rpida recuperacin de los reflejos protectores que
sevoflurano. En este caso, un 55% de los pacientes que recibieron
desflurano fueron capaces de tragar dos minutos despus de responder
a rdenes sencillas, frente a los seis minutos que necesitaron un 16% de
los pacientes que recibieron sevoflurano. Segn los autores, la relevancia
clnica alcanza la proteccin de la va area, as como una menor carga
de trabajo en las unidades de cuidados postoperatorios.

En cuanto a los estudios existentes sobre el anlisis de la recuperacin

de las funciones cognitivas tras una anestesia general, un buen nmero
de ellos han tratado de buscar diferencias entre los agentes halogenados
de que disponemos, encontrndose valores menores en cuanto a
tiempos de recuperacin y mejores resultados en los test objetivos para
los agentes con menor solubilidad, como sevoflurano y desflurano,
aunque los trabajos difieren sobre la relevancia clnica que presentan
esas diferencias[xvi],[xvii]. Se ha visto que ambos halogenados son
ideales para el mantenimiento anestsico de pacientes para los que se
requiere una rpida recuperacin como los que se intervienen de un
modo ambulatorio. nicamente se encontr una mayor incidencia de tos
en el postoperatorio inmediato en los pacientes que recibieron
desflurano[xviii], aunque sin repercusiones clnicas relevantes. En
pacientes a los que se facilit el mantenimiento anestsico con la
colocacin de una mascarilla larngea, los tiempos de recuperacin
siempre fueron mejores en los que recibieron halogenados,
especialmente desflurano, aunque con una mayor incidencia de irritacin
en la va area que aquello que recibieron sevoflurano[xix], sin afectar
igualmente a la morbilidad perioperatoria de los pacientes.

Cuando la comparacin se realiza entre un halogenado de rpida

eliminacin y una anestesia intravenosa pura (TIVA), las diferencias son
aun ms acusadas. En este sentido, Rhm et al[xx] analizaron varios
aspectos de la recuperacin postanestsica, como tiempo de extubacin,
apertura de ojos, realizacin de rdenes y respuesta a cuestiones
sencillas (nombre y fecha de nacimiento), entre pacientes sometidos a
intervenciones de ms de tres horas de duracin, a los que se realiz un
mantenimiento anestsico con desflurano frente a propofol. Encontraron
que los tiempos previamente descritos eran menores de un modo
estadsticamente significativos en el grupo que recibi desflurano. Como
contrapartida, la incidencia de nuseas y vmitos fue menor en el grupo
de propofol, aunque no se realiz profilaxis frente a este efecto
secundario.

Variabilidad individual y anestesia inhalatoria

La dosificacin correcta de los hipnticos impide el incremento de

posibles efectos txicos por sobredosificacin, como el posible riesgo de
despertares intraoperatorios por infradosificacin. Es importante contar
con anestsicos que presenten amplios mrgenes teraputicos, y que su
concentracin se vea influida por el menor nmero de factores, y que
estos sean predecibles y cuantificables dependiendo lo menos posible
de la epigentica o la variabilidad individual.
Existen, por otro lado, varios grupos de pacientes que, por sus
peculiaridades fisiopatolgicas, se pueden beneficiar de un modo
especial de un mantenimiento con frmacos de escasa acumulacin
tisular y rpida eliminacin, con una menor variabilidad interindividual.

Un primer grupo es el paciente anciano que, por un lado, es

especialmente sensible a presentar episodios de delirio postoperatorio,
as como cuadros de confusin perioperatoria. El uso de halogenados de
rpida eliminacin nos ayudarn a minimizar las complicaciones en este
sentido[xxi]. Igualmente, dado que los pacientes ancianos presentan un
mayor porcentaje de tejido adiposo a causa de la prdida de masa
muscular, son ms sensibles a la influencia que puede presentar en la
recuperacin de las funciones cognitivas una posible acumulacin de
agentes anestsicos en intervenciones de una mayor duracin. Esta
posibilidad tambin ser minimizada con el uso de halogenados frente a
frmacos intravenosos.

Otro grupo de especial inters es el de los pacientes con obesidad

mrbida o aquellos que presentan un sobrepeso importante. La
farmacocintica de muchos agentes anestsicos se ve afectada en
aquellos casos en los que la proporcin de tejido adiposo est
aumentado, que se presenta en aquellos pacientes en los que existe una
elevacin en el ndice de masa corporal. En estos casos, y en
intervenciones de ms de dos horas, la distribucin de los frmacos por
los diferentes tejidos va a producir un acmulo de los mismos, afectando
negativamente a la recuperacin postanestsica Este hecho es patente
al comparar la TIVA con diferentes halogenados, presentando unos
tiempos de recuperacin mayores en el grupo que recibieron
propofol[xxii]. Dentro del grupo de los halogenados, que son los agentes
anestsicos ms utilizados para el mantenimiento en los pacientes con
obesidad mrbida, nos interesan especialmente aquellos que presentan
unos menores valores de coeficiente de particin sangre/gas y,
especialmente, grasa/sangre. Este valor farmacocintico tendr una
importante repercusin clnica pues los agentes que presentan unos
coeficientes menores presentarn un menor acmulo en tejidos grasos,
con lo que tras el cese de la administracin del frmaco, la eliminacin
completa del agente halogenado menos soluble ocurrir antes, dando
lugar a unos resultados de recuperacin anestsica ms favorables,
como ocurre en el caso del desflurano[xxiii].

Finalmente, sealar que la relevancia clnica de una rpida eliminacin

de los agentes anestsicos no se limita a unos tiempos de recuperacin
ms rpidos y con un despertar de mayor calidad. Recientemente se ha
comparado la recuperacin de la funcin pulmonar postoperatoria en el
paciente con sobrepeso. Zoremba et al.[xxiv]estudiaron la diferencia
entre los efectos del mantenimiento anestsico realizado con propofol
frente a desflurano en pacientes con sobrepeso sometidos a una
intervencin de hasta dos horas de duracin. Los pacientes que
recibieron propofol presentaron unos valores menores de pulsioximetra
en las primeras dos horas del postoperatorio, as como unos resultados
ms pobres en las pruebas de funcin respiratoria estndar; incluso en
las primeras 24 horas del postoperatorio, los valores de FEV1, flujo de
pico espiratorio, flujo mesoespiratorio, CVF y flujo de pico inspiratorio se
encontraban reducidas en los pacientes que haban recibido propofol.

3.1.3 TCNICA DE MAYOR COSTE?

Hoy en da, el sevoflurano, el desflurano y en menor medida el isoflurano

son los gases anestsicos que se han implantado en los servicios de
anestesia. Su utilizacin generalmente responde a la dinmica de usar
una induccin intravenosa seguida de un mantenimiento con estos
gases. Para ello, es comn la eleccin para el mbito quirrgico de un
nico agente, mximo dos, para brindar la posibilidad de realizar
anestesia inhalatoria, realizndose dicha eleccin en base a diferencias
farmacocinticas contrarrestadas por su coste directo e indirecto, ya que
el consumo de halogenados puede representar el mayor gasto
farmacutico en un servicio de anestesia.[xxv]
La eleccin de uno y otro agente se argumenta muchas veces en base
a una simplificacin de los criterios cinticos, como la solubilidad del
agente, desechando la complejidad que encierran estos frmacos,
puesto que como vemos en el presente captulo, cada uno puede aportar
ventajas diferentes segn el tipo de paciente, derivndose tambin
diferentes efectos clnicos que pueden ayudar en situaciones tales como
la ciruga ambulatoria, la obesidad mrbida, paciente isqumico, la va
area difciletc.

Diversos autores han intentado desvelar el coste real que supone la

eleccin de un halogenado u otro, afirmando, un sobrecoste de 3,9 con la
eleccin del desflurano y de 3,3 para el sevoflurano sobre la base del
isoflurano, [xxvi] si bien otros autores afirman que tales diferencias no
son cuantificables cuando aplicamos polticas de bajos flujos, o no se
tienen en cuenta el ahorro en seguridad, o de ocupacin de la sala de
recuperacin que suponen la eleccin de uno u otro gas.

A veces se atribuye a la anestesia inhalatoria un gasto excesivo frente a

otras, y efectivamente el precio de una anestesia inhalatoria puede
incrementarse de manera exponencial si la gestin de los gases frescos
es descuidada o bien se utilizan circuitos sin reinhalacin. Sin embargo,
esos costes son inferiores a los que se derivan de una tcnica
intravenosa total (TIVA) derivada de su coste en fungibles, bombas TCI,
tiempo de preparacin y coste de medicamentos empleados163. Con la
gestin adecuada del FGF se puede conseguir, con el sevoflurano y el
desflurano especialmente, una adaptacin teraputica rpida de las
necesidades anestsicas que condiciona un gasto realmente bajo por
anestesia. [xxvii],[xxviii],[xxix] Por otro lado, las propiedades intrnsecas
de halogenados como el sevoflurano, disminuyen las necesidades reales
de relajantes musculares y opiceos ayudando al control del gasto por
acto anestsico.
Por aadidura, la induccin inhalatoria por s misma mediante
sevoflurano condiciona un coste inferior a la induccin con propofol,
siempre que exista un control del flujo de gas fresco, como tambin est
comprobado que la utilizacin completa de inhalatoria desde la induccin
hasta el despertar disminuye el coste de halogenado, puesto que el
mayor consumo del gas se produce hasta llegar a la fase estacionaria.
Podemos incluso aplicar tcnicas como las de overcoasting, que limita la
utilizacin del halogenado a la induccin, con posterior cierre del
vaporizador a bajos flujos durante espacios de unos veinte minutos, y por
tanto sin coste en gases halogenados durante ese periodo. En definitiva,
la aplicacin de polticas de control de FGF y otras tcnicas hacen de la
inhalatoria una forma econmica de realizar anestesia en cuanto a costes
se refiere.

3.1.4 SON TXICOS Y TERATOGNICOS?

De lo ya descrito en este captulo se puede inferir que los anestsicos

halogenados modernos son frmacos con un perfil de seguridad ptimo
para la prctica clnica diaria(16,23), y que la toxicidad que se les achaca
responde en gran medida a la herencia de los primeros agentes como el
halotano[xxx],[xxxi], o en ocasiones, a una extrapolacin excesiva de los
resultados de laboratorio con escasa traduccin clnica. Los estudios
actuales avalan su seguridad, incluso exponen que sus repercusiones
hemodinmicas sobre el paciente, aunque no desdeables parecen
menos deletreas que las de otros agentes intravenosos[xxxii]. Aunque
ya se han descrito las caractersticas de la metabolizacin de los gases
inhalatorios, exponemos una serie de conceptos centrndonos en la
toxicidad y teratgenicidad clnica de los mismos.

Hepatotoxicidad y nefrotoxicidad clnica real

Aunque los anestsicos inhalatorios son capaces de disminuir el flujo

sanguneo heptico en alguna medida, lo que puede contribuir a la
disfuncin heptica postoperatoria, en general, la manipulacin quirrgica
o la alteracin del lugar de la ciruga parecen ser ms relevantes en la
disminucin del flujo heptico que el agente anestsico empleado. Algo
similar ocurre en cuanto a la afectacin renal, efectivamente hay pruebas
de que los anestsicos halogenados de mayor antigedad pueden
producir modificaciones en la fisiologa renal. El halotano y el enflurano
disminuyen el filtrado glomerular y el flujo sanguneo renal91. Pero
aunque debe conocerse esta respuesta fisiolgica a los anestsicos
halogenados, los inhalatorios actuales no representan una autntica
accin txica y en estudios clnicos no tiene ninguna trascendencia real.
Se ha comprobado que los anestsicos halogenados ms modernos
afectan en muy escasa medida a la fisiologa renal. Y tanto el
sevoflurano[xxxiii] , como el desflurano, (actualmente los agentes con
mayor uso en la prctica clnica habitual), el flujo sanguneo esplcnico
se encuentra preservado, mantenindose as el flujo heptico y renal. De
estos anestsicos, el desflurano constituye el anestsico fluorado ms
estable, esto hace que su metabolizacin sea prcticamente
despreciable y sus efectos txicos inexistentes. En cuanto al sevoflurano,
presenta una baja solubilidad gas-sangre y una rpida eliminacin que
tambin minimiza sus potenciales efectos txicos.

El nico halogenado relacionado claramente con la aparicin de toxicidad

renal tras su exposicin es el metoxiflurano ya en desuso81. En el caso de
sevoflurano, as como en el del enflurano e isoflurano, no se ha
demostrado un deterioro de la funcin renal post exposicin, a pesar de
que su metabolismo produce tericamente un aumento de la
concentracin plasmtica de flor. Esto responde a una significativa
menor exposicin a la concentracin plasmtica pico de flor, ya que
estos agentes presentan una rpida eliminacin con menor acumulacin
de los productos txicos.94,96 Algo similar ocurre con la hepatitis achacada
a los anestsicos inhalatorios, herencia de la hepatitis por halotano
mediada por fenmenos de sensibilidad alrgica, especialmente en la
poblacin adulta, y aunque se han descrito casos de hepatitis tras el uso
de isoflurano o desflurano estos han resultado de una sensibilizacin
previa con halotano. Circunstancia que no existe con el uso del
sevoflurano, pues no origina metabolitos con capacidad alergnica
cruzada.
Respecto al compuesto A, producto de la degradacin del sevoflurano, se
ha arrastrado una notoriedad sobre este gas, con abundante literatura al
respecto, y la realidad es que su relevancia clnica es mnima. El
compuesto A ha demostrado ser nefrotxico tan solo en ratas86y a
concentraciones claramente superiores a las detectadas en humanos en
condiciones clnicas87. A da de hoy, no se ha demostrado tras la
exposicin a sevoflurano, la aparicin de lesin renal clnicamente
significativa ni siquiera en pacientes con insuficiencia renal previa.

Teratognesis

Por una incorrecta extrapolacin desde el xido nitroso, en el que s

parece existir una cierta teratognesis, existe la creencia de que los
halogenados modernos como el sevoflurano son teratognicos. Este
hecho, no se ha podido demostrar ni en humanos, ni en animales.
Incluso en cultivos celulares no se ha observado alteraciones
cromosmicas. En la clasificacin de riesgo de la FDA estadounidense el
sevoflurano y el propofol estn clasificados como grupo B, es decir, no
hay estudios adecuados en embarazadas pero nunca se ha observado
ninguna teratogenicidad en humanos ni animales, aceptndose
comnmente el uso de frmacos del grupo B durante el embarazo.

Relacin del xido nitroso con la isquemia miocrdica

El oxido nitroso, tiene como efecto secundario una disminucin de la

actividad de la metionina, alterando la sntesis de la vitamina B12 y
causando un incremento dosis-dependiente de las concentraciones de
homocistena en sangre en los das posteriores a la ciruga.

A nivel cardiocirculatorio algunos autores expusieron la hiptesis de que

el aumento en los niveles de homocistena pudiera afectar a la funcin
endotelial y a la estabilidad de la placa de ateroma, planteando la duda
de la existencia de una relacin de este gas con la muerte cardiovascular
postoperatoria[xxxiv]. ltimos estudios han revelado que parece existir una
baja relacin a largo plazo entre el uso prolongado del oxido nitroso y el
riesgo de infarto de miocardio, pero no encontraron relacin con
fallecimiento[xxxv]. El inters en este tema ha llevado a nuevos estudios
en proceso que incluyen pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular como el estudio ENIGMA II[xxxvi] para averiguar si existe
una relevancia clnica en estos pacientes de riesgo, con un mayor riesgo
de accidente cerebro-vascular y de muerte. Dicho esto, los propios
estudios reflejan la imposibilidad de extrapolar estos datos a otras
situaciones en las que se usa el oxido nitroso, como en la ciruga menor,
ciruga peditrica o en la analgesia para el parto, por lo que su
repercusin clnica, en las situaciones de corta administracin, seria
inapreciable en este tipo de casos.

Todo lo anteriormente mencionado nos permite reafirmarnos en la

creencia de que empleando los anestsicos inhalatorios halogenados
ms modernos en nuestra prctica clnica diaria estamos proporcionando
al paciente una anestesia segura.

NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS from Anestesia

inhalatoria on Vimeo.

3.1.5 PROVOCAN MS NAUSEAS Y VOMITOS?

A lo largo de los ltimos aos, ha existido una sensacin de que los

anestsicos inhalatorios generan una tasa de nauseas y vmitos
postoperatorios que los excluyen de algunos tipos de anestesia, sobre
todo en la ciruga ambulatoria. Si bien es posible encontrar abundante
literatura cientfica que refleja una diferencia en cuanto al porcentaje de
nausea y vmito postoperatorio (NVPO) cuando se usa una tcnica
intravenosa frente a una tcnica inhalatoria, est a veces, adolece de una
adecuada inferencia estadstica y errores de diseo que contradice la
prctica asistencial habitual de anestesilogos que usan la tcnica
inhalatoria de modo habitual incluso en la ciruga ambulatoria.

Las nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO) son uno de los

argumentos ms utilizados cuando se discuten las ventajas y
desventajas de los anestsicos intravenosos y los inhalados. A su vez
son una de las complicaciones postoperatorias ms conocidas por los
pacientes, en la mayora de los casos, siendo consideradas como parte
inevitable del procedimiento quirrgico.

La mayora de los estudios muestran una reduccin de NVPO con la

utilizacin de propofol [xxxvii] pero lo que vara de unos artculos a otros
es la magnitud de esta ventaja a favor del propofol. Existen meta-anlisis
donde se observan reducciones del 20% en la incidencia de NVPO en
paciente de alto riesgo para NVPO y reducciones casi inexistentes en los
paciente de bajo riesgo.[xxxviii] Otros estudios no encuentran diferencias
ni siquiera en los pacientes de alto riesgo[xxxix]

Tambin es necesario resaltar que el efecto protector del propofol parece

concentrarse en las primeras 2-6 horas postoperatorias.[xl],[xli],[xlii],
[xliii] Por este motivo, algunos autores y en el caso de ciruga mayor
ambulatoria, concluyen que la NVPO tras el alta hospitalaria obligara a la
utilizacin de profilaxis antiemtica de manera independiente al
anestsico utilizado intravenoso o inhalatorio. Al utilizar profilaxis
antiemtica, la incidencia de NVPO con propofol y con anestsicos
inhalatorios tiende a igualarse incluso en las primeras horas
postoperatorias, siendo mucho menos evidente el efecto protector del
propofol.

De manera habitual, los estudios comparativos se centran en la

utilizacin de uno u otro anestsico sin considerar otros aspectos
importantes en la aparicin de NVPO como son la utilizacin de
opiceos, relajantes neuromusculares y neostigmina, xido nitroso,
aporte adecuado de volumen y titulacin de la profundidad anestsica.
[xliv] La utilizacin de opioides en el intra y postoperatorio junto a los
anestsicos voltiles y el xido nitroso[xlv] son considerados como los
factores de riesgo anestsicos ms importantes en la incidencia de
NVPO. La utilizacin de opioides con anestsicos voltiles resulta en una
incidencia de NVPO del 25% y cuando los opioides se evitan la
incidencia es del 8%.[xlvi] As la no utilizacin de fentanilo en ciruga
ambulatoria con anestsicos voltiles, no aumenta el dolor postoperatorio
pero reduce la incidencia de NVPO el 20% al 5%.[xlvii] La incidencia de
NVPO por opiceos es dosis dependiente[xlviii] por lo que toda estrategia
que consiga disminuir la utilizacin de stos en el intra y postoperatorio
reducir la NVPO. As la anestesia regional y las propiedades
analgsicas de los anestsicos voltiles pueden conseguir este efecto.

En el estudio IMPACT176 se demuestra que cada estrategia farmacolgica

antiemtica por separado consegua una reduccin del 25-30% en NVPO
y que el mejor predictor de eficacia de la profilaxis es el riesgo del
paciente de sufrir NVPO. La eficacia antiemtica es similar e
independiente de utilizar anestsicos voltiles o intravenosos
reducindose la incidencia de igual manera en ambos casos. Segn
Apfel[xlix] los anestsicos voltiles probablemente no son el mayor
riesgo de NVPO.

Para reducir la incidencia de NVPO tenemos que utilizar una estrategia

multimodal que va a depender principalmente del riesgo del paciente y de
la ciruga y en menor medida del riesgo relacionado con la anestesia y
que nos llevar a modificar el plan anestsico. La disminucin de los
opioides, xido nitroso, relajantes neuromusculares, hidratacin
adecuada y la profundidad anestsica es al menos tan importante como
la eleccin de uno u otro anestsico en la aparicin de NVPO.

301112SAN03 Anestesia inhalatoria CMA en pediatria-

Ponencias from Anestesia inhalatoria on Vimeo.

3.2 VENTAJAS CLNICAS DE LOS HALOGENADOS

ACTUALES
3.2.1 MANEJO DE LA VA AREA DIFICIL

El manejo de la va area difcil es un tema que desde siempre ha

preocupado a los anestesilogos. En los ltimos aos han aparecido
mecanismos de intubacin tanto directos como indirectos que intentan
solucionar este problema. Y la aplicacin de la anestesia inhalatoria es
una tcnica que empieza a esgrimirse como pieza fundamental en los
nuevos protocolos de actuacin de va area difcil[l],[li].

La mascarilla larngea ha sido uno de los avances ms importantes que

se han aportado al manejo de la va area. Su utilizacin est cada vez
ms difundida y sin duda alguna es el mecanismo de ventilacin ms
usado en caso de pacientes con problemas de manejo orotraqueal. Sin
embargo, su utilizacin queda limitada cuando, por ejemplo, el campo
quirrgico se circunscribe a la zona orotraqueal, dejando su uso como
mero soporte ventilatorio mientras se encuentra alguna solucin, ya sea
de manera inmediata o diferida en otro momento. Tampoco debera ser el
mecanismo de eleccin en cirugas que requieran un soporte ventilatorio
con presiones inspiratorias altas (laparoscopias en trendelemburg
acentuado, compliances pulmonar bajaetc.).

Como alternativas, han surgido mecanismos de laringoscopia indirecta

que posibilitan la mejor visin de las estructuras glticas (Air track, True
View, Videoscope, Glidescope) que necesitan un plano anestsico
menos profundo para su uso que la laringoscopia directa .Todos ellos,
adems, requieren una curva de aprendizaje menor que la utilizacin
clsica de la intubacin guiada con fibrobroncoscopio (Tcnica Gold
Estndar de la va area difcil).
La induccin inhalatoria con sevoflurano nos proporciona una excelente
herramienta para el manejo de la va area difcil. Esta tcnica
proporciona unas condiciones idneas para la intubacin, sin ocasionar
la prdida de la ventilacin espontanea del paciente[lii],[liii], permitiendo
un abordaje de la va area con cualquier dispositivo, incluida una
laringoscopia directa, un vistazo anestsico que nos permite confirmar o
prevenir situaciones difciles.

Tcnica de induccin en la va area difcil

Para realizar una induccin con posibilidad de intubacin o manipulacin

de la va area, es necesario incrementar de manera efectiva y rpida
los niveles de sevoflurano hasta alcanzar una CAM-BAR que supone al
menos 1.5veces la CAM. Por ello, se administra al paciente sevoflurano
a una concentracin mxima en el vaporizador del 8%204 con un FGF de
5-6 L/min. Es til aplicar una ventilacin manual asistida, con una ligera
presin de soporte para que, sin hacer perder la respiracin espontnea,
permite elevar los niveles de sevoflurano espirado ms rapidamente.
Tras un periodo variable de unos 5-6 min, es posible llegar un estado
anestsico en el cual es posible la manipulacin de la va area con la
hipnosis asegurada (recordemos que el manejo hipntico durante la
induccin en una va area difcil es uno de los factores ms
relacionados con el despertar intraoperatorio) y la ventilacin espontanea
asegurada.

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Questions